Bent Rosenbaum
Psikoz hastalarında psikanalitik psikoterapinin ilk vakalarının yayınlanmasından 100 yıldan fazla bir süre sonra (Bertschinger ve Allen, 1916; Bjerre, 1912; Waelder, 1925), psikozlu bireyler için tercih edilen psikodinamik tedavi statüsüne ulaşan tek tip bir tedavi yöntemi henüz yoktur. Ancak, psikanalitik psikoterapinin kişiye bir bütün olarak yönelmesi, her bireyin benzersiz geçmişine, öznelliğine ve psikolojik karmaşıklığına yapılan vurgu nedeniyle böyle bir tekdüzelik beklenmemiş olabilir. I. Dünya Savaşı’ndan II. Dünya Savaşı sonrası on yıla kadar olan dönemde, psikozun (çoğunlukla şizofreni) psikoterapisine ilişkin araştırmalar, vaka tanımları ve terapinin sonlandırılmasından sonra herhangi bir takip yapılmayan küçük grupların retrospektif çalışmaları olarak sunuldu (Beck, 1952; Federn, 1953; Sechehaye, 1950). 1960’lardan itibaren bir dizi sistematik karşılaştırmalı çalışma yürütüldü ve bunlardan bazıları, olağan tedaviye bireysel psikoterapinin eklenmesinin olumlu bir etki yarattığını gösterdi (Frank ve Gunderson, 1990; Karon ve VandenBos, 1981; Sjostrom, 1985). II. Dünya Savaşı’ndan sonra yayımlanan vaka çalışmalarının çoğu kronik psikoz hastaları üzerinde yapılan uzun süreli terapilerdi; ancak başarılı kısa süreli vakalar da ortaya çıktı (Beck, 1952; Donelly, 1966). Çoğu terapist için büyük değer taşıyan ve uzmanların, önerilerini kendi hastalarına uygulayabilecekleri çok sayıda kılavuz ortaya çıktı (ör., Arieti, 1974; Federn, 1953; Fromm-Reichmann, 1959; Gunderson ve Mosher, 1975; Searles, 1965), ancak bu kılavuzlar hiçbir zaman sistemleştirilmedi ve deneysel çalışmalarda test edilmedi. Bu nedenle, özellikle psikoz yelpazesi ve değişen patojenik seyirler açısından bu tür önerilerin genelleştirilebilirliği ne doğrulanmış ne de doğrulanmamıştır.
Psikozun psikodinamik psikoterapisi terimi, değiştirilmiş psikanalitik psikoterapinin geniş, kapsayıcı ve bütünleştirici bir biçimini ifade etmek üzere düşünülmüştür ve şizofreni psikoterapisinin karşılaştırmalı çalışmalarının (Summers ve Rosenbaum, 2013) veya müdahale etki büyüklüğünün hesaplanabileceği çalışmaların (Gottdiener ve Haslam, 2002) arka planını oluşturmuştur. Psikozun psikodinamik psikoterapisi terimi, değiştirilmiş psikanalitik psikoterapinin geniş, kapsayıcı ve bütünleştirici bir biçimini ifade etmek üzere düşünülmüştür ve şizofreni psikoterapisinin karşılaştırmalı çalışmalarının (Summers ve Rosenbaum, 2013) veya müdahale etki büyüklüğünün hesaplanabileceği çalışmaların (Gottdiener ve Haslam, 2002) arka planını oluşturmuştur. 1990’larda psikoz için psikodinamik psikoterapinin değerini düşüren incelemeler büyük psikiyatri dergilerinde yer aldı (örn. Lehman ve Steinwachs, 1998). Daha sonra, yalnızca bir prospektif karşılaştırmalı çalışma yayınlandı (Harder, Koester, Valbak ve Rosenbaum, 2014; Rosenbaum, Harder ve Knudsen, 2012), bu da olağan tedaviye bireysel psikodinamik psikoterapinin eklenmesinin avantajlarını gösterdi. Daha sonra, yalnızca bir prospektif karşılaştırmalı çalışma yayınlandı (Harder, Koester, Valbak ve Rosenbaum, 2014; Rosenbaum, Harder ve Knudsen, 2012), bu da olağan tedaviye bireysel psikodinamik psikoterapinin eklenmesinin avantajlarını gösterdi.
Psikodinamik yaklaşımın ortak paydalarından biri, psikozun, psişik gelişimden kaynaklanan ve zihin-beyin diyalektiğine dayanan zihin durumları olarak görülmesidir; bu görüş, 4-10 yıllık anne-bebek gözlem çalışmaları (Stern, 1985, 1994) ve sembolik bütünleşme ve psişik istikrarı ele alan gelişimsel araştırmalarla (Harder ve Rosenbaum, 2015) desteklenmektedir. Psikozun gelişimi çeşitli bilinçdışı yapısal ön koşulları kapsar. Bu, ilginin geri çekilmesi ve acı verici bir şekilde algılanan dünyaya psişik (dürtü) yatırım yapılması anlamına gelen bozulmuş ego işlevlerini içerir; bu durum genellikle travma deneyimleriyle (de Masi, 2009; Kirshner, 2015; Read, Bruce, Moskowitz ve Connolly, 2001; Read ve Ross, 2003), ego parçalanmasını ve bulanık ego sınırlarını içerir (Frosch, 1983; Robbins, 1993). Bu bozukluklar, istikrarlı hedefler ve bakış açıları olmadan narsisistik izolasyona ve tutarsız düşünceye yol açabilir. Bastırma kapasitesinin eksikliği, psişik aygıtı dışarıdan gelen algılardan ve içeriden gelen duyumlardan, düşüncelerden ve duygulardan koruyamama anlamına gelen bir başka ön koşuldur. Bu bastırma eksikliğinin sonucu, güçlü bir kaygı, öfke, umutsuzluk ve aşırı düşüncelilikle boğuşan bir zihin olabilir (Sass, 2014). Üçüncü ön koşul, sembol oluşumunun bozulmasıdır; bu, evrensel veya genel olanı özel veya tikel olandan ayırt etmede ve geçici olarak yanılsamalar oluşturmada zorlukları içerir. Ayrıca, bir şeyin hem “benim” hem de “senin” için bir anlamı olabileceğini ve bu anlamın ikimiz için tam olarak aynı olmayabileceğini anlamakta zorluklar var. Bununla ilişkili olarak, “ben” ve “sen”in hem ayrı hem de yakından bağlantılı özneler olduğunu anlamada, iletişimin içeriğinin rızaya dayalı olarak doğrulanması gerektiğini anlamada ve diğerinin zihnini ve kolektifin zihnini dikkate almada zorluklar vardır. Son ön koşul, özellikle kayıtsız-kaçıngan (dismissive-avoidant) ve düzensiz (disorganized) bağlanma olmak üzere, bozulmuş bağlanma örüntüleriyle ilgilidir. Düzensiz bağlanmanın şiddetli biçimlerinin, psikozla ilişkili çeşitli bozuk gelişim alanlarında yer aldığı varsayılmıştır; örneğin, bozuk duygu düzenlemesi, kişilerarası ilişkilerde zorluklar, öz deneyimin parçalanması ve zihinselleştirme (mentalization) veya üstbilişte (metacognition) ciddi bozukluklar ve ayrıca sanrılar ve halüsinasyonların spesifik psikotik semptomları (Harder ve Rosenbaum, 2015).
Bu olguların terapistin aklında her zaman bulunması gerekir. Terapistin deneyiminin (umarız) yaratıcı kısmının, müdahalenin belirli anına uygun sözcükler ve sözsüz tutumlarla tercih edilen tekniği oluşturacağı teorik temeli oluştururlar. Aynı zamanda, rutin ve ilham verici müdahaleleri -netleştirmeler, yüzleşmeler veya yorumlar olsun- ayırt edebilen, teorik düşünceden dile getirilen ve dile getirilmeyen göstergelere dönüşümdür.
Tedavi yaklaşımının tanımı
Psikoz için destekleyici psikodinamik psikoterapi (DPP), aşağıdakileri içeren birkaç temel ilkeye dayanmaktadır:
1. İstikrarlı, ancak esnek bir çerçeve
2. Terapistin karşı aktarıma olan dikkati
3. Hastanın öznel deneyiminin, duygularının ve kişilerarası dünyasının açıklığa kavuşturulması, psikotik semptomlara içsel ve dışsal nesne ilişkilerinde anlaşılır bir bağlam kazandırma çabaları dahil
4. Net iletişim ve farklı bakış açılarına dikkat
5. Terapistin destekleyici tutumu, müdahaleleri açıklığa kavuşturmaya ve anlamaya vurgu yapılması ve genel olarak insan durumu (iletişim, alışkanlıklar, günlük kültürel yaşam deneyimleri, vb.) hakkında anlık psikodinamik psikoeğitimin dahil edilmesi
Bireysel psikodinamik psikoterapinin çerçevesi ve ortamı (1) istikrarı ve düzenliliği, (2) terapistin empati kapasitesi ve diğer kişinin ruhsal gelişimine yönelik uzun vadeli ilgisi ve (3) terapistin yanlış anlamaları, saldırganlığı ve umutsuzluğu bütünlük, duyarlılık ve yaratıcılıkla sınırlama kapasitesi tarafından tanımlanır. Üstelik, son noktayla ilgili olarak çerçeve, terapistin terapötik seanslarda (geniş anlamda, aktarım) ve terapinin dışında kişilerarası ilişkilerin dinamiklerini kutuplaşma atmosferi yaratmadan netleştirme kapasitesiyle desteklenmektedir.
Ortam çok katı olmamalıdır, özellikle psikotik kriz zamanlarında. Seansların uzunluğu değişecektir; bazı seanslar daha sohbetvari bir atmosfer içerecektir (ancak terapistin tarafından alakasız ifadeler olmadan), diğer seanslarda ise terapist daha sessiz olabilir ve hastanın yönlendirmesine izin verebilir. Bazı seanslarda hasta hareketsiz oturamaz ve odanın içinde hareket etmek zorunda kalır ve terapist bunun nedenlerini araştırmanın yollarını bulmalı ve aynı zamanda hastayı sakinleştirmelidir. Terapistin tutumu genel olarak hastanın durumuna göre değişmelidir. Terapist, yüz ifadesi, jestler, ses, gayriresmî tavır ve genel tavırla, bir insanın (terapistin) psikozdaki bir kişiyle temas kurmak istemesi gerçeğinin otomatik olarak uyandırdığı korkuyu ortadan kaldırmak için elinden gelen her şeyi yapmalıdır. Bazı terapistler, hastanın izin vermesi halinde, önemli aile üyelerini görmenin bir avantaj olabileceğini de öne sürerler. Bu tür görüşmeler, tüm katılımcıların durum hakkındaki hislerini ve görüşlerini şimdi ve burada açıkça ifade etme şansına sahip olabileceği ve ara sonuçlara hastanın huzurunda ve onayıyla ulaşılabileceği psikoterapötik yönelimli ihtiyaç-uyarlamalı tedavi (Alanen, Rakkölainen, Laakso, Rasimus ve Kaljonen, 1986) biçimini alabilir.
Karşı aktarım tepkileri riski, psikotik zihin durumlarındaki kişilerin tedavisinde, nevrotik ve borderline zihin durumlarına sahip kişilerin tedavisinden daha fazladır (her ne kadar ikinci kategorideki hastalar sıklıkla terapiyi etkileyen büyük karşı aktarım sorunları yaratsa da). Fromm-Reichmann (1959, s. 215) sorunları şu şekilde formüle eder: “Şiddetli kaygı, içe kapanık yalnızlık, saldırgan nefret ve psikotik hastanın iyileşmemesi terapistlere bulaşıcı olabilir.” Hastanın sembol oluşumunun bozulması (yukarıya bakınız) terapistin karşı aktarım duygularını doğru şekilde kullanmasını zorlaştırır. Birincisi, terapistin bilincinde genellikle uygun şekilde ele alınamayacak kadar geç ortaya çıkarlar (saf bilinçdışı fenomenler olarak başlarlar); ikincisi, kişinin karşı aktarım karmaşasını, öfkesini ve kaygısını dönüştürme yolları, hastanın iletişim zorlukları tarafından engellenir. Terapinin tüm süreci boyunca destekleyici psikodinamik bir tutumun terapistin tarzına yerleştirilmesi gerekir. Bazı ilkeler:
1. Hastanın ifadeleri, “normal” veya “patolojik” olmalarına bakılmaksızın, düzeltilmesi gereken öznel gerçekler olarak algılanmakta ve açıklığa kavuşturulması ve araştırılması gereken bir şey olarak ele alınmaktadır.
2. Hastanın sorunu her zaman apaçık, sağduyulu ve basitçe öğrenilmemiş olandan daha fazlası olsa da, terapinin içeriği diyalogda konuşulan konulara mümkün olduğunca odaklanarak ve açık referanslarla yapılmalıdır. Terapist dilin çok anlamlı ve çağrışımsal doğasının farkındadır ancak aynı zamanda çok anlamlılığın ve çok fazla çağrışımın hasta için kafa karıştırıcı olabileceğinin de farkındadır.
3. Terapist, hastanın somut kişilerarası ilişkilerdeki duygularını, tutumlarını ve öznel niyetlerini anlamlandırmasına ve daha iyi anlamasına yardımcı olmalıdır. Çoğu zaman, etkileşimlerde adım adım netleştirmek, kişilerarası dinamikleri (örneğin, neler olup bittiği ve neyin kaçınılmış olabileceği) anlamakta yardımcı olabilir; ancak diğer zamanlarda, adım adım yöntem çok fazla bilgiye yol açabilir ve o anda hazmedilemez olabilir.
4. Hasta ile terapist arasındaki farklı bakış açıları asla yerleşik pozisyonlara, saldırgan savunmacı saplantılara veya başka herhangi bir kutuplaşma biçimine dönüşmemelidir.
5. Terapistin devam eden görevi, hastanın dinlendiğini hissetmesini sağlamak için hastayla görüşmeyi yapılandırmaktır. Bu da, içsel güvenliği artırarak, hastanın yalnızca terapistin bakış açılarını değil, aynı zamanda hastanın kendi bakış açılarını da dinlemeye başlamasına yardımcı olabilir.
6. Yapıyı güvence altına almanın amacı, dağılma ve çöküşü dengelemek ve hastanın olumsuz ve kendini aşağılayıcı tutumunu dengelemektir.
7. Son olarak, terapistin tutumu, gerektiğinde ve hastanın acı dolu zihin durumunu kontrol altına almak için, açıklamalar, onaylamalar ve öneriler gibi değiştirilmiş psikanalitik tekniklerin kullanımını; uyarlanabilir stratejileri en üst düzeye çıkarmayı ve hasta aktivitelerini teşvik etmeyi; ve hastanın psikotik mekanizmaların bireyde ve diğerleriyle belirli etkileşimlerde psikolojik olarak nasıl çalıştığını ve diğer insanların nasıl tepki vermesinin beklenebileceğini (sağduyulu tepkilerle) anlamasına yardımcı olmayı kapsamalıdır. Bu tür müdahalelere anlık psikodinamik psikoeğitim adı verilebilir.
İlk oturumlar
Başlangıç aşamasının temel hedefleri, hasta ile yapıcı bir çalışma ilişkisi kurmak, hastanın hem travmatik hem de yararlı olaylarla ilgili geçmişine dair bir anlayış geliştirmek ve hastanın semptomlarını öznel deneyimi ve sosyal işleyişi bağlamında konumlandırmaktır. İlk görüşmede, terapistin hastayı bir insan olarak ve hastanın şu anki acı verici durumuyla anlamlı bir şekilde ilişkilendirilebilecek bir geçmişe sahip bir kişi olarak anlamakla ilgilendiğine hastayı ikna etmek önemlidir.
Bana kendinizden bahsedebilir misiniz, böylece sizi olduğunuz kişi olarak daha iyi tanıyabilirim? Hayatınızın gidişatıyla ilişkili olarak, kendiniz ve hayatınızdaki sorunlar hakkında görme ve düşünme biçiminizin özellikleriyle ilgili ne hissettiğinizi duymakla ilgileniyorum.
İşbirlikçi bir atmosferde terapist ve hasta, gelişimsel psikopatoloji fikirlerine göre (Cicchetti ve Cohen, 2006) hastanın normal ve patolojik yönlerini de içeren yaşamının anlatısal bir biyografisini geliştirirler. Bunlar hastanın mevcut kişilerarası sorunlarının dinamikleri, ilişkili patolojik yas süreçleri (örneğin arkadaş kaybı, günlük işlevlerin kaybı, güvenliğin kaybı) ve kaygı nedeniyle savunma deneyimleri hakkındaki hipotezleri içerir. Yararlı sorular şunları içerebilir:
En önemli sorunlarınızın neler olduğunu düşünüyorsunuz?
Sorunlarınızın nereden kaynaklandığını düşünüyorsunuz?
Hangi durum(lar) sorunlarınızı veya semptomlarınızı kötüleştirebilir ve bunları ne hafifletebilir? Sorunları çözmeye kimin veya neyin yardımcı olabileceğini düşünüyorsunuz?
Sizce tanımadığınız profesyonellerden, başka kişilerden yardım almanız gerektiği sonucuna varmanıza yol açan durumun ne olduğunu bana söyleyin. Bu sonuca sizin ulaştığınızı mı hissettiniz yoksa başkalarının vardığı sonuçların size dayatıldığını mı hissettiniz?
Bir tarafta önemli olayların (nesnel olarak) anlatıldığı (yani, üçüncü şahıs bakış açısından görülen olaylar) ve diğer tarafta (öznel olarak) anlatıldığı bir hayat çizgisi çizmek (örneğin, “Bu anı—o anı gerçekleştiğinde nasıl deneyimlediğinizi düşünüyorsunuz ve bugün nasıl deneyimliyorsunuz? Günlük hayatınızda sizin için ne anlama geliyor?”). Nesnel ve öznel olarak tanımlanan bu olaylar, hastanın günlük yaşamında ve aktarımda neler olduğuna dair anlayışını yapılandıran ve renklendiren içsel nesne ilişkilerinin anlaşılması için kılavuz işlevi görebilir.
Semptomların hastanın gelişimsel seyri bağlamında da araştırılması ve anlaşılması gerekir. Örneğin, ses halüsinasyonlarını araştırırken terapist aşağıdakilere benzer sorular sorabilir:
Sesler ne zaman sizinle konuşmaya başladı? Ne dediler? Mesajları sizin için anlamlı mıydı? Sesler başladığında hayatınızda neler oldu? Bu yaşam olayları ile seslerin mesajları arasında bir bağlantı buluyor musunuz? Sesler en başından beri düşmanca mıydı yoksa nazik mesajlarla, hatta belki de sizin için yararlı mesajlarla mı başladı müdahalelerine? Sesler daha düşmanca ve zulüm edici hale geldiğinde hayatınızda neler oluyordu?
Bu tür sorular hastanın dünyayı halüsinasyon yoluyla algılama biçimini düzeltmek için değildir. Bilakis, halüsinasyonların dinamiklerini (potansiyel olarak içsel ve dışsal nesne ilişkilerinin dinamiklerini yansıtması açısından) anlamak için gerekli açıklamalardır. Bu açıklamalar yalnızca terapistin hayal gücünü bilgilendirmek için değil, aynı zamanda hastanın, halüsinasyonların daha az veya çok travmatik türden daha önce kaydedilmiş deneyimlere gömülü psişik fenomenler olduğu anlayışını yavaş yavaş ilerletmek için de tasarlanmıştır. Dolayısıyla böyle bir araştırmanın amacı sıradan bir psikiyatrik tanı görüşmesinin amacından farklıdır.
İlk seanslarda terapistin hastaya üzüntü, yalnızlık, saldırganlık, intihar dürtüleri ve diğer kendini yıkıcı ve şiddet içeren düşünce ve eylemlerden oluşan insani duygusal repertuarın yanı sıra aynı zamanda yaratıcı yaşam yönlerine de ilgi duyduğunu ve bu konulara gerçekten ilgi duyduğunu hissettirmek önemlidir (örneğin müzik, dans, resim, spor, tiyatro, film, edebiyat). Terapist, hastanın zihnine, terapistin hastanın günlük hayatına hakim olduğu dönemde hasta için anlamlı olsa bile, hastanın kendini yok edici yönlerin gerçekleştirilmesini önlemeye hazır olduğu fikrini koymak ister. Terapistin, hasta ile birlikte, belirli bir düzeyde istikrara sahip terapötik bir ittifakın yaratılması için olanakları ve engelleri netleştirmesi de aynı derecede önemlidir. Terapist farklı açılışlar kullanabilir, örneğin aşağıdaki gibi sorularla:
Planlanan toplantılarımıza katılmamanıza ne sebep olabilir? Şu anda sizde çok fazla iğrenme yaratacağını düşündüğünüz ve psikoterapiden uzak durmanıza sebep olabilecek konular var mı? Seanslara gelme konusunda yaşadığınız olumsuz duyguların üstesinden gelmenize yardımcı olmak için ne yapabilirim?
Elbette, tüm bu soruları tek bir araya sıkıştırılmış cümlede sormak, tedavi edici değildir. Terapist önemli olduğuna inandığı bir soru sorduğunda cevaplar araştırılmalıdır; araştırmanın derinliği hastanın ruh haline ve terapistin becerilerine bağlıdır. Başlangıç aşaması, terapistin hastanın zihin durumuna yanıt vermesini içeren yaratıcı bir çalışma biçiminin geliştirilmesini içerir; örneğin hasta bunu tolere edebiliyorsa daha keşfedici hale gelir. Bu tür keşifler terapistin deneyimine, uzmanlığına ve sezgisine bağlıdır. Hastanın bir yolculuğa başlamak için kendini yeterince güvende hissetmesini sağlamak ve hastanın zihinsel yaşamına umut getirmek için farklı metaforlar çalışma araçları olarak kullanılabilir.
Terapinin ilk aşamasında, iletişimde söylenenler, kelimelerin ne anlama geldiği ve ifadelerin ne için kullanıldığı konusunda fikir birliği ve fikir ayrılığı temel unsurlardır. Bu aşamada terapistin hasta ile yüzleşmekten ziyade, onunla bir araya gelme fırsatlarını araması gerekir. Özellikle tedavinin erken evrelerinde yaşanan anlaşmazlık, ilişkiyi sonlandırma çağrışımlarına sahip olma eğilimindedir ve sıklıkla tedavinin erken sonlandırılmasıyla sonuçlanır (Robbins, 1993). Dolayısıyla yüzleşmeler terapinin daha çok orta evresine aittir.
Orta aşama
Tedavi aşaması olarak semptomlar ve çatışmalar üzerinde daha odaklı çalışmalar yapılması ve kendini anlama, psikodinamik psikoterapinin orta aşaması için psikozlu bireylerde özellikle zor olabilir. Ne kalkış kıyılarının ne de varış kıyılarının görülemediği ve konumlandırılamadığı açık okyanusta yön bulmak, hem terapistler hem de hastalar için büyük bir zorluktur. Semptomların üstesinden gelmek, onları belli bir mesafede tutabilmek anlamına gelir; bu da semptomların güçlendirildiği veya hafifletildiği kişilerarası senaryolardaki işlevlerinin anlaşılması anlamına gelir. Terapistin semptomları her zaman kişilerarası bağlamda (aktarım dahil) netleştirmesi ve analiz etmesi önerilir. Ancak zamanlama çok önemlidir. Bazen hastalar semptomlarını sosyal bir bağlam içinde anlamak istemezler. Travma ve yetersiz bağlanma deneyimleri sonucunda duygusal olarak anlaşılamama duygusuna kapılan hastalar, semptomlarını yabancı ve acı verici, bir an önce kurtulmaları gereken, hakkında konuşmak istemedikleri bir şey olarak görmek isteyebilirler. Semptomlarından kurtulmak istemeleri ancak bunu nasıl yapacaklarını bilmemeleri ve aynı zamanda terapistin güvenilir olmadığını hissetmeleri arasındaki bu paradoks, terapistleri sıklıkla zorlayan ve çıkmazlara yol açan durumlar yaratır. Bu tür evrelerde veya anlarda psikotik deneyimlerin ve kaygı uyandıran çatışmaların araştırılmasını önemsizleştirmek ve bunun yerine hastanın daha iyi bir yeniden sosyalleşme elde etmek için mümkün olduğunca güvenlik hissini güvence altına almaya odaklanmak daha önemli olabilir.
Bu terapi anlarında karşı-aktarım duyguları merkezi öneme sahip olur. Sonuç olarak, majör psikotik semptomların baskın olduğu durumlarda bile, terapistin, kendiliğin gelişiminin hastaya ilaç etkisinin ötesinde nitelikler sağlayabileceğine güvenmesi gerekir. Terapistlerin hastanın kişiliğinde normal işleyen bazı unsurların varlığına güvenmeleri (Bion, 1957; Freud, 1940; Lotterman, 2015; Summers ve Martindale, 2013) ve bu daha aklı başında unsurları tutarlı ve açık bir şekilde desteklemeleri gerekir. Terapistin amacı hastanın sağlıklı tutum ve düşüncelerini genişletmesine ve psikotik işleyişini azaltmasına yardımcı olmaktır. Kısa bir örnek şöyle açıklanabilir:
Bir hasta seansa şiddetli halüsinasyonlar görerek geldi, muayene odasında huzursuz ve kaygılı bir şekilde dolaşıyor ve göz teması kurmuyordu. Seansa (Danca) “üzgün hissediyorum”, “Üzerime basıyorlar”, “Beni yiyorlar”, “Uzaklaşıyorlar ve üstümde yürüyorlar” diyerek geldi. Terapist sakin bir şekilde dinledi ve yumuşak bir sesle, “Kulağa korkunç geliyor.” dedi. Sana yardım edeceğim ve seni koruyacağım. Bu odada kendini güvende hissedebilirsin.” Yarım saat sonra hasta sakinleşip sandalyeye oturdu ve terapist hastadan başına gelenleri anlatmasını istedi. Arabasını (Küçük bir Morris Maskotu) büyük bir kamyonun arkasında nasıl sürdüğünü (parça parça da olsa) anlattı. Aniden, kamyonun içinde yüzlerce ölü domuzun cesedinin bulunduğu ve bunların kamyondan düşüp kendisini gömdüğü fantezisi onu ele geçirdi. Arabasını terapistin muayene odasının yakınına park etmeyi başardı ama birkaç yüz metre yürümek zorunda kaldı. Sokakta yürürken büyük siyah bir plastik poşet taşıyan bir adam gördü ve hemen bu poşetin içinde küçük parçalara ayrılmış iki çocuğunun olduğunu düşündü. Bu korkunç deneyimden sonra sokak tabelasına baktığında içinde bir kaos hissetti ve sanki dünya başına yıkılmış gibi hissetti. Terapistin olayı daha detaylı incelemesiyle, gördüğü sokak tabelasındaki ismin parçalı bir şekilde algılandığı ortaya çıktı. Kurduğu cümlelerin hepsi sokağın isminden kaynaklanıyordu ve hasta bu bilgiyle bir nebze daha sakinleşmişti. Terapist bu seansta olaya ilişkin anlayışını daha da ileri götürmedi ve hastanın cümlelerini, bedenini somut bir şekilde işgal ettiğini sık sık hissettiği çocuklarını büyütme konusunda bir önceki seansta gösterdiği korkuyla ilişkilendiren yorumlayıcı bir çağrışım yapmaktan kasıtlı olarak kaçındı.
Bu kısa öykü, terapistin öncelikle temel bir duygu düzenleme kapasitesinde işlev görmeyle ilişkili duyguları yönetmesinin ve sunulabilecek yorumun kapsamını ve derinliğini izlemesinin ne kadar önemli olabileceğini göstermektedir. (Burada terapistin hastanın cümlelerini veya anlatılarını dinlerken aklında her zaman en azından bazı olası yorumların bulunduğunu varsayıyorum.)
Psikoterapist için semptomları ilkel savunma mekanizmaları ışığında anlamak ve bu anlayışı sonraki müdahalelerde uygulamaya koymak zorlayıcıdır. Bununla birlikte, çalkantılı dönemlerde dengeyi yeniden sağlayabilecek önemli bir müdahale, hastanın savunma mekanizmalarının somut durumda onu korumak ve ona yardımcı olmak için var olduğunu hissetmesini sağlamaktır. Hastalar daha sonra savunmacı tutumlarının, kendiliğin bütünlüğünü korumada uyarlanabilir ve psikolojik açıdan değerli bir işlevi olduğunu fark edebilirler. Terapinin ilerleyen evrelerinde terapist, hastaya gelecekte başka tutumların, hatta bazı savunma örüntülerinden vazgeçmenin bile bir olasılık olabileceğini aktarabilir. Bu değişikliklerin zamanlaması dikkatle seçilmeli ve gereksiz endişe ve karışıklığa yol açmadan teşvik edilmelidir. Savunma mekanizmalarının olumlu ve olumsuz yanları, hastanın terapinin orta evresinde yavaş yavaş farkına varacağı bir şeydir. Bu, terapistin hastanın kişiliğinin sağlıklı yönlerini harekete geçirmesine yardımcı olmasıyla birlikte gerçekleşebilir. Buna hastanın sosyal iletişimin farklı durumlarında kendi gerçekliğini tanımlamasına yardımcı olmak, hastanın hayatına yönelik perspektifleri geliştirmek ve mevcut olgun savunma mekanizmalarını kademeli olarak desteklemek dahildir. Kısacası, hastanın kişilerarası tutumlarındaki değişiklikler – daha fazla açıklık, daha fazla güven, sosyal bir gelecek için daha kişisel fikirler – hastadan terapiste gelen, savunma mekanizmaları hakkında daha ayrıntılı bir şekilde konuşmanın zamanının geldiğine dair işaretlerdir.
Yukarıda da belirtildiği gibi, yüzleştirmeler birinci evreden ziyade orta evreye aittir. Yüzleştirme, hastanın kabul etmek istemediği bir şeye değinir veya hastanın kaçınma ya da küçümsemesini (minimization) tespit eder (Gabbard, 2014). İkincisi, psikoz psikoterapisinde önem taşır. Yüzleştirmeler, genellikle hastanın ve terapistin belirli durumlar ve bunların altında yatan dinamikler hakkındaki bakış açıları arasındaki anlaşmazlıkları ortaya çıkarır ve/veya bu anlaşmazlıkların altında yatar, örneğin bir hastaya şunu söyleyerek, ‘’Babanızın cenazesine katılmayarak, korkunuzun egemenliğine boyun eğebilir ve terapimizde sıkı çalışmanız sonucu elde ettiğiniz ilerleme hissini sürdürebilirsiniz. Ailenizin bakışlarının artık sizi rahatsız etmeyeceğini birkaç kez söylediniz ve bunun arkasındaki nedenleri birlikte araştırdık, öyleyse neden kendi sözlerinize karşı geliyorsunuz?’’ hastanın kaçındığı şeyi veya önceki seanslarda aldığı kendi kararlarına nasıl ters düştüğünü gösterir.
Bazen terapist hastaya destek ve yardım amaçlı ifadelerle müdahale ettiğinde, hasta terapistin sözlerini kafa karıştırıcı ve sakıncalı olarak deneyimleyebilir. Hasta, terapistin kendisine anlamsız görünen veya zararlı ifadeler dayatmasına öfkeyle bile tepki verebilir. Bu gibi durumlar, terapistin, yardım etme niyetiyle söylediği sözlerin hastada istenmeyen bir ruh haline yol açtığını kabul etmesini gerektirir.
Psikoz için DPP, hastanın çağrışımlarının seansta çalışılacak temalar ve konular için yol açtığının düşünüldüğü serbest çağrışım analitik ilkesini takip eder. Ancak geleneksel psikanalitik terapiden farklı olarak DPP’de seansları yapılandıran terapisttir. Böylece terapist, değerlendirmede ve terapinin ilk evresinde ortaya çıkan bozulmuş dinamikleri seanslara çekme sorumluluğunu üstlenir. Ayrıca, sorunların ne kadar ve hangi ölçüde çözülebileceğine seanslar sırasında karar vermek terapistin sorumluluğundadır. Terapist, hastanın kendini tekrarlamaya başladığını veya daha kaygılı hale geldiğini hissettiğinde, bazen seansın ortasında bile, “Az önce konuştuklarımız son derece önemli ve bugün de buraya kadar geldiğimizi düşünüyorum” şeklinde ifadeler kullanabilir. Elbette, bu yapılandırma müdahalesi hakkında fikir birliğine varmak önemlidir, tıpkı terapistin süreklilik yaratma becerisi gibi: “Bu önemli konuyu konuşmadan önce, ilgilenmemiz gereken başka bir konuya değindiniz…” Burada yine terapistin duyarlılığı ve dinleme kapasitesi söz konusudur: Psikotik ruh halindeki hastalarla psikoterapide olmazsa olmaz olan, doğru zamanda, doğru sözcüklerle, uygun ve sakinleştirici prozodi, beden hareketleri ve yüz mimikleriyle müdahale etmektir.
Sonlandırma aşaması
DPP’nin sonlanma aşaması, tedavi süresince yapılan çalışmaların gözden geçirilmesi ve sentezlenmesini içerir. Terapinin bitiminden 3-6 ay önce terapistin, tedavi süresince bugüne kadar yapılanları özetlemesi gerekir. Psikotik deneyimlerin aktarım ve anılarının etkisi altında olan bir kişi için uzun süreli bir terapinin çok sayıda öğesini birbirinden ayırmak ve sentezlemek zordur. Bu nedenle terapist, hastanın terapinin başlangıcındaki genel görünümü ve zihinsel durumuyla ilgili anıları, hastanın ruhsal gelişimi tamamlandıktan sonraki şu anki görünümüyle karşılaştırmaya yardımcı olabilir. Hastanın olumlu gelişiminin yörüngeleri vurgulanmalıdır. Hastanın buna verdiği yanıtlardan sonra terapist, hastanın sonlandırma sonrasında da farklı biçimlerde başa çıkması, düşünmesi ve karşılaşması gereken arda kalan sorunlar olduğunu ekleyebilir. Terapist ve hasta, hastanın kalan semptomlarla nasıl başa çıkabileceği konusunda konuşmak için zaman ayırmalı, hangi stratejilerin kullanılabileceğini ve neden kullanılabileceğini ve hangi önlemlerin neden alınabileceğini göz önünde bulundurmalıdır.
Terapist ayrıca hastaya terapistin yardımcı olma ve yardımcı olmama tarzı, dinleme biçimleri vb. hakkında yorum yapma olanağı vermelidir. Terapide sonuna kadar devam eden hasta, terapisti eleştirmekten çekinecektir. Terapist, hastayı etkilemiş olabilecek bazı hataların altını çizerek, hastanın bundan bir şeyler öğrendiğini hissettirebilir.
Psikoz yaşamış ve terapiye devam etmiş kişinin ayrışma-bireyleşme sürecini bunaltıcı ve dayanılmaz bir süreç olarak deneyimleyeceğine inanıyorum. Bunun birçok nedeni var. Birincisi, şizofrenik psikoz durumları, sembolik düzenin işlevinin hayali düzeni geçersiz kılmada başarısız olduğu simbiyotik zihin durumlarındaki bir yaşamı yansıtır (Fink, 1997, s. 87-90). Kişinin düşünceleri ve duyuları, kendi iç dünyasının bir yansımasına yakalanır ve bu yansımada kendilerini zulmedici ve kafa karıştırıcı şekillerde yansıtır ve tanımlar (yansıtmalı özdeşim). Bu simbiyotik hapishaneden (ya da Meltzer’in (1994) adlandırdığı gibi claustrumdan) çıkış yolları, ayrışma-bireyleşmeye doğru, istemli öz-yönetimin, istemli düşünce ve dikkat yönetiminin (Shapiro, 2000) ve otobiyografik benliğin genişletilmiş bilincin işlevlerine katılma kapasitesinin baskınlığının (Damasio, 1999)1 artması anlamına gelir. Gelecekteki sosyal koşullar hastanın hayatında dikkat noktasına (the field of attention) çizildiğinde ayrışma bireyleşme çalışması son derece yardımcı olabilir: iyi bir liderliğe sahip iş yerleri bulmak, cazip kabul edilen bir eğitim kursuna gitmek, normal yaşamda sosyal karşılaşmalar içeren erkek ve kız arkadaşlarla ortamlara katılmak, destekleyici eşler bulmak, kendi ailesinde olumlu değişiklikler yaşamak, vb.
Destekleyici psikodinamik psikoterapi için deneysel kanıt: Danimarka Şizofreni Projesi
Psikoz için psikodinamik psikoterapiye yönelik geçmişteki kötümser tutumlara rağmen, birçok klinisyen ve araştırmacı bu konunun kesin olmayan deneysel statüsünün farkında olmaya devam etmiştir. Psikodinamik terapinin psikozdaki rolünü keşfetme çabaları böylece devam etti. Bu tür çabalardan biri, ilk şizofreni spektrum bozukluğu olan hastalarda psikoz için psikodinamik psikoterapiyi standart tedaviyle karşılaştıran Danimarka Şizofreni Projesi’dir (DNS-II) (Rosenbaum ve diğerleri, 2012). Çalışma, seçilmemiş, ardışık olarak sevk edilen hastaların prospektif, karşılaştırmalı, boylamsal, çok merkezli bir araştırması olarak tasarlanmıştır. Hastalar, olağan tedaviye ek olarak DPP (bireysel psikodinamik tedavinin kılavuzlanmış bir biçimi) veya yalnızca olağan tedavi (TaU) ile tedavi edildi. Bu modalitelerden herhangi biri için hastaların önceden seçilmesi söz konusu değildi; tek seçici faktör hastaların ev adresleriydi. Her iki grupta da üniversite/üniversite dışı bölümler ve kırsal/kentsel bölümler yer alıyordu. Semptomlar ve fonksiyonel sonuçlar Pozitif ve Negatif Sendrom Ölçeği (PANSS) ve İşlevselliğin Genel Değerlendirmesi (GAF) ölçeği kullanılarak ölçüldü. Çalışmaya 18-35 yaş aralığında 269 yatan hasta dahil edildi ve bunların %79’u 2 yıl sonra çalışmada kalmaya devam etti. Psikoterapi grubunda (119 hasta) PANSS ve GAF puanlarının her ikisinde de önemli iyileşmeler görüldü ve katılımdan sonraki 2 yıllık takipte büyük etki boyutları elde edildi. Ayrıca, GAF fonksiyonunda (P = .000) ve GAF semptomunda (P = .010) iyileşme, TaU ile kombinasyon halindeki DPP’yi, yalnızca TaU’ya kıyasla önemli ölçüde destekledi. Bu farklı etkiler devam etti; ancak 5 yıllık takipte anlamlı bir düzeyde sürdürülemedi (Harder ve ark. 2014). Bu, diğer karşılaştırmalı, 5 yıllık takip araştırmalarının bulgularıyla tutarlıdır. Bu bulgular DPP’nin psikoz tedavisinde umut vaad ettiğini gösterirken, daha fazla araştırma için önemli soruları da beraberinde getiriyor: 2 yıllık aktif müdahale çok mu az? Bazı hastalara sadece 2 yılda önemli ölçüde yardım edilirken, diğerlerine hiç yardım edilmiyor mu ve böylece grubun homojenliğini varsayarak psikoterapi müdahalesinin farklılaştırılmış etkilerine ilişkin olası bir içgörüyü kaybediyor muyuz?
1Damasio (1999, s. 230) bu işlevleri güzelce özetler: yararlı eserler yaratma, diğerinin zihnini düşünme, kolektifin zihinlerini hissetme, sadece acıyı hissetmek ve ona tepki vermek yerine acıyla acı çekme, kendinde ve ötekinde ölüm olasılığını hissetme, hayata değer verme, haz ve acıdan ayrı bir iyilik ve kötülük duygusu inşa etme, ötekinin ve kolektifin çıkarlarını hesaba katma, sadece haz hissetmenin aksine güzelliği hissetme, duyguların uyumsuzluğunu ve daha sonra gerçeklik duygusunun kaynağı olan soyut fikirlerin uyumsuzluğunu hissetme. Genişletilmiş bilincin bu işlevleri, Lacancı sembolik düzenin işlevlerine paralel görünüyor (Fink, 1997), bunun önemi sonlandırma aşamasının bir ölçüsü olabilir.
Özet
Psikozun ciddi doğası göz önüne alındığında, bu alanda mümkün olduğunca çok sayıda potansiyel olarak yararlı müdahaleye ihtiyaç duyulmaktadır. Psikoz yalnızca düşünme, hissetme ve muhakeme işlevlerine değil, aynı zamanda, hatta daha da önemlisi, kişinin kendilik kavramına saldırır. Psikodinamik yaklaşımda, terapist ve hastanın işbirliği esas olarak kişinin hastanın kendiliğine ilişkin kavrayışı, anlayışı ve hisleriyle, aktarımda göründüğü şekliyle, öznelerarası ilişkiyle (içsel nesne ilişkisi), kişilerarası ilişkiyle (sosyal olarak iletişim kuran kendilik) ve kendiliğin sembolik bütünleşmenin daha fazla baskınlığına doğru gelişimiyle ilgilenir. Sınırlılıklara rağmen DNS-II çalışması, şizofreni birinci epizod psikozlu hastaların tedavisinde psikodinamik psikoterapinin dahil edilmesinin lehinde konuşmaktadır. Çalışma, ayrıca psikodinamik psikoterapinin genel olarak zararlı etkileri hakkındaki tekrarlanan klişeyle de çelişiyor.
Bilimsel metodolojiye gelince, sonunda kendimize iyi bir terapiyi değerlendirmek için ne tür ölçütler kullanacağımızı sormalıyız. Klinik iyileşmenin özellikleri nelerdir ve bu mutlaka hastanın kişisel yaşamındaki iyileşmeyle örtüşmeyebilir mi? Dahası, bu yaşam değişikliklerine ana katkıda bulunanları belirlemeye devam etmeliyiz: terapistin becerilerinin, aile ve/veya arkadaşlarla olan durumun ve/veya diğer istikrarlı sosyal koşulların hangi kombinasyonu? Psikodinamik yaklaşım ayrıca, psikozdan önceki kişilik gelişimi için 0 ila 16 yaş arasındaki yaşam yıllarının önemini ve psikoz gelişimi üzerindeki etkilerini göz ardı edip etmememiz gerektiğini sorgular.
Bu tür sorular, geçmişi, bugünü ve geleceği hasta için öznel olarak anlaşılabilir anlatılara bağlayan psikodinamik bir yaklaşım gibi bireysel ve bütünsel bir yaklaşımı destekler. Bazı Avrupa ülkelerinde (Danimarka, Norveç, Almanya) psikoz psikoterapisinde yıllık kurslar halihazırda mevcuttur ve psikoz hastalarına tüm farklı evrelerinde ve fenomenolojik görünümlerinde yardımcı olabilecek psikodinamik yaklaşımlar için daha fazla ampirik kanıt oluşturmak amacıyla girişimlerde bulunulmaktadır.