Çerçeveyi Belirleme ve Sınırları Oluşturma (8. Bölüm)

Çerçeveyi düzenleme

Çerçeve, bir psikodinamik psikoterapiye başlamak için esastır ve tedavinin başında, saygılı ve açık bir şekilde düzenlenmelidir. Bu bölüm, tedavi çerçevesinin öğelerini ana hatlarıyla açıklayacak ve farklı tedavi durumlarında bu çerçeveyi oluşturmak için yöntemler önerecektir.

Neden bir çerçeveye ihtiyacımız var?

Çerçeve, psikodinamik psikoterapinin tüm unsurları arasında, en çok karikatürize edilenlerden biridir. “50 dakikalık süre”, “süreniz doldu” ifadeleri ve birbirine bakan iki sandalye, çizgi filmlerden film parodilerine kadar her yerde karşımıza çıkıyor. Bunun nedeni, terapötik ilişkinin normal sosyal ilişkilerden farklı olması olabilir. Terapide olup bitenleri dışarıda olup bitenlerden ayırmak istiyoruz.

Psikoterapinin zor olduğunu biliyoruz -kırılganlıkları, güçlü duyguları ve utancı ortaya çıkarıyor- ve bunu tolere edebilmek için, hastalarımızın, terapötik ortamın (therapeutic setting) güvenliğinden emin olmaları gerektiğini biliyoruz. Hasta ofise girmeden önce, temiz, sessiz, dikkati dağıtmayan, oturmak için ayrı yerlerin olduğu bir ortam sağlamaya çalışırız ona. Hastayla başka şeyleri de düzenleriz: örneğin, program ve sınırlar. Kişisel tarzlarımız, bu şeyleri düzenleme şeklimizi etkileyecektir. Örneğin, bazı terapistler çağrı cihazı taşırken bazıları çağrı yanıtlama hizmetini kullanır; bazıları hastaların hafta sonları evde kendileriyle iletişim kurmasına izin verirken, bazıları vermemektedir. Ama ne yapmayı seçersek seçelim, bunu tüm hastalar için standart bir şekilde yaparız ve hastalarımız bundan haberdar olurlar.

Terapist, hastaya söylemeden, onun çerçeveyi bildiğini asla düşünmemelidir. En deneyimli hasta bile önceki terapist(ler)i ile farklı çerçeve(ler) ile çalışmış olabilir.

Çerçeve hakkında düşünmenin bir yolu, çerçevenin öğelerini “temel kurallar (ground rules)” olarak düşünmektir. Bir veya daha fazla kişiyle oyun oynuyorsanız, aynı/ortak kurallar setini kullanmanız gerekir; diğer türlü birlikte oynayamazsınız. Bir tenis kortunda, ikisi bir dizi çizgiyi ve ikisi başka bir dizi çizgiyi kullanan dört kişi hayal edin. Bu, kaos yaratmak ve kavga çıkarmak için iyi bir yöntem olabilir!

Çerçevenin unsurları

Çerçevenin birçok parçası vardır. Bunları bazıları somut, bazıları daha soyuttur ancak hepsi önemlidir. Çerçevenin unsurları şunlardır:

1. rol
2. zaman
3. ortam
4. ücret
5. iletişim bilgileri
6. acil bir durumda yapılması gerekenler
7. mahremiyet/gizlilik
8. staj ile ilgili konular – örneğin süpervizyon, materyal kullanımı, konferanslar vb. için [Gutheil ve Gabbard’dan (1993) uyarlanmıştır.]²

1) Rol

Gutheil ve Gabbard’ın belirttiği gibi, terapist ve hastanın rollerini tanımlamak ve bunları hastaya iletmek tedavi çerçevesinin önemli bir parçasıdır.² Rol, belirli bir durumda oynadığımız bir parça veya işlevdir. Hayatımızın her alanında rol oynuyoruz. Bazen kız-oğul, bazen hafta sonu misafiri, bazen de hastayız. Tüm bu durumlar, roller tanımlandığında ve tanımlar tüm katılımcılar tarafından kabul edildiğinde daha iyi gerçekleşir. Aynı şey psikoterapi için de geçerlidir. Psikoterapide terapist ve hastanın oynadığı rollerin bariz olduğunu düşünebilirsiniz ancak bu mutlaka doğru değildir. Her şeyden önce, farklı psikoterapistler farklı roller oynarlar. Asistan bir psikiyatrist, o gün erken saatlerde psikoterapi seansı yürüttüğü bir hastadan kan almak zorunda kalabilir. Davranışçı bir terapist, bir hastayı uçma fobisini tedavi etmek için bir havaalanına götürebilir. Bilişsel bir terapist ev ödevi hakkında direktifler verebilir. Bu terapistlerin her birinin biraz farklı bir rolü vardır.

Rol kavramının birçok farklı yönü vardır. Bunlardan biri işlev (function), yani yaptığımız şey yönüdür. Psikodinamik terapistin sahip olduğu birçok işlevi düşünebilirsiniz; bunlardan bazıları daha önce tartıştık. Değerlendirme yapmak, dinlemek ve yargılayıcı olmayan bir şekilde empati kurmaya ve anlamaya çalışmak psikodinamik terapistin rolüyle ilgili işlevlerdir. Bazı terapilerde, terapistin rolü, ilaç yazmak, ilacın yan etkilerini değerlendirmek, diğer doktorlar veya okul personeli ile konuşmak vb. dahil olmak üzere başka işlevleri de içerebilir. Bunlardan bazıları sorumluluklarla örtüşmektedir. Sorumluluk (responsibility), kelimenin tam anlamıyla bir görevdir (duty). Bu nedenle, başka bir kişinin sizin yapacağınıza güvenebileceği bir şeydir. Bunlardan bazıları o kadar açıktır ki, onlardan bahsetmemiz saçma görünebilir ancak bunlar en önemlileri arasındadır. Örnekler: randevu saatlerinize sadık kalmak, tatillerinizi hastaya önceden haber vermek, seans esnasında uyanık/dikkatli olmak, hastayla ilgilenmek, hastanın söylemiş olduklarını hatırlamak ve tedavi çerçevesine sınırları aşmadan bağlı kalmak… Bunları yapıyor olmanız, hastalar için, özellikle de hayatlarında bu tür sorumlulukları yürekten üstlenen kişilerle hiç karşılaşmamış olanlar için çok büyük anlam ifade edecektir.

Söz konusu işlevleri, ortalama bir şekilde yerine getirmeniz gerektiğini unutmayın. Koşullar yüzünden bazen geç kalabilirsiniz, yorgun olabilirsiniz veya unutabilirsiniz. Bu iyi ve insani bir şey; tüm terapistlerin başına gelir. Buradaki fikir şudur: Bu sorumlulukları ve işlevleri ciddiye alırsanız, onlardan iyi huylu (benign) bir şekilde saptığınızda, kendiniz ve hastanız hakkında bir şeyler öğrenebilirsiniz.

Örnek:

Genelde dakik olan bir terapist seansa 5 dakika geç kalır:

– Hasta: Geç kaldığınıza inanamıyorum! Seans şimdi 45 yerine sadece 40 dakika sürecek.
– Terapist: Bunu neden varsayıyorsunuz?
– Hasta: Bu, dünyada böyle. Herkes her zaman seni aldatmaya çalışır.

Terapist zaten çerçeveyi belirlediğinden ve genellikle zamanında geldiğinden, bu iyi huylu sapmayı, bu hastanın altta yatan sömürülme varsayımlarını öğrenmek için kullanabilir. Terapist ayrıca, hastanın katılığı ve 5 dakika boyunca “unutulmuş” olma darbesini dengelemek için genellikle güvenilir bir deneyime tutunamaması hakkında bilgi edinir.

Bir başka hasta, terapist bunu sorana kadar gecikmeden bahsetmez:

– Terapist: Seansa 5 dakika geç geldiğimden bahsetmediniz.
– Hasta: Bu sorun değil. Her zaman dakiksiniz ve eminim ki yatan hasta ünitesinde acil bir durum olduğu için geç kaldınız.

Burada terapist, hastanın terapistin gecikmesiyle başa çıkmak için, genel olarak ilişki hakkındaki bilgileri kullanabileceğini öğrenmiş olur ama hastanın tepkisi, aynı zamanda kendi ihtiyaçlarını son sıraya koyma eğiliminde olan bir hasta hakkında da potansiyel bilgiler vermiş olabilir.

Terapistin rolü ve sorumlulukları dinleme, anlama ve güvenilirliği içeriyorsa, hastanın rol ve sorumlulukları arasında katılma/devam (attendance), dakiklik (punctuality), ödeme (payment), konuşma (speaking) ve psikoterapiye iştirak etmek (participating) yer alır. Terapötik ikilinin her bir üyesinin rolünün bir kısmı, neyin uygun neyin uygun olmadığının kabul edilmesini içerir. Örneğin, psikodinamik psikoterapi bir konuşma terapisidir (talking therapy); bu nedenle fiziksel temas her iki taraf için de rolün bir parçası değildir. Aklına geleni söylemek hastanın rolüdür ama aklına geleni söylemek terapistin rolü değildir. Hasta, kendisine kızdığını terapiste söyleyebilir ancak öfke derecesi ne olursa olsun, hastanın terapiste karşı acımasız olması, ırksal veya etnik açıdan aşağılayıcı sözler söylemesi veya ona cinsel tacizde bulunması doğru değildir. Bunu “Sınırlar, sınır geçişleri ve sınır ihlalleri” bölümünde daha ayrıntılı tartışacağız.

İletişim rolü

Çerçeveyi belirlemenin bir kısmı, iletişim rollerini ve rol beklentilerini içerir. Aktarılanlar genellikle tedavinin türüne bağlı olacaktır, ancak bu tüm psikoterapilerde yapılmalıdır. İşte bir açığa çıkarma tedavisinin (uncovering treatment) erken bir oturumunda rolleri nasıl iletebileceğinize dair bir örnek:

Buradaki [psikodinamik psikoterapideki] temel düşünce (basic idea), akla gelenleri, mümkün olduğu kadar çekinmeden veya düzenlemeden söylemektir. Özellikle dikkat edebileceğiniz şeyler, terapi hakkındaki düşünce ve duygularınız ile rüyalarınızdır. Bununla birlikte, aklınıza gelen her şey hakkında konuşun. Sizi dinleyeceğim ve soru ve yorumlarla [gerek gördüğümde] size eşlik edeceğim. Farkındalığınızın dışında olan materyale ulaşmaya çalışıyoruz ve bunu yapmak için düşünce silsilenizi takip etme yeteneğinize güveniyoruz. Bu yüzden, siz sessiz kaldığınızda, bir sonraki düşüncenize geçmenize izin vermek için, ben de sessiz kalabilirim.

Terapistten daha fazla desteğe ihtiyaç duyan bir hastada, en azından tedavinin başlarında, roller hakkında söylediklerinizin içeriği biraz farklı olabilir. Örneğin hastanın, seanslar için genel bir yapı önermenize ihtiyacı olabilir ve/veya rüyalarına, fantezilerine veya aktarım duygularına dikkat etmesini önerirseniz daha dağınık hissedebilir. Yine de roller hakkında bazı açıklamalar yapmak önemlidir. Örneğin:

Aklınıza geleni söylemekte özgürsünüz. Söyleyecekleriniz, son görüşmemizden beri nasıl olduğunuz, ilaçla ortaya çıkabilecek herhangi bir zorluk, ya da evde yaşadığınız sorunlarla vb. ilgili olabilir. Sizi dinleyeceğim, size sorular soracağım, söylediklerinizle ilgili yorum yapacağım ve aramızda olan bitene bakacağım. Bu yüzden konuşmak istediğiniz diğer konulara zaman ayıracağımızdan emin olabilirsiniz.

Bazen hastaların tedavide ortaya çıkan rolle ilgili soruları olabilir. Örneğin, hastalar bize sıklıkla kişisel sorular sorarlar. Bu olduğunda, rolümüzü şuna benzer yorumlarla açıklayabiliriz:

– Hasta: Nasıl oluyor da, size kendimle ilgili tüm bu şeyleri anlatmak zorunda oluyorum ve sizin hakkınızda hiçbir şey öğrenemiyorum?
– Terapist: Haklısınız . Buradaki konuşma, bu odanın dışındaki insanlarla yaptığınız diğer konuşmalardan -örneğin arkadaşlarınız ve iş arkadaşlarınızla yaptıklarınızdan- farklıdır. Bu konuşma, sizinle ilgili ve sizin hakkınızda daha fazla şey anlamamıza yardımcı olmakla ilgili. Konuştuğumuz sırada, benimle ilgili, özellikle bilmek istediğiniz bir şey olmuş olabilir mi?

Terapötik rollerin normal sosyal rollerden farklı olduğunu kabul etmek, hastayı terapötik duruma getirmeye yardımcı olur ve genellikle anksiyeteyi dağıtır.

2) Zaman/süre

Zaman (time), çerçevenin en önemli yönlerinden biridir. Psikoterapötik bir ortam oluşturduğumuzda, dikkatimizin yalnızca hastaya veya hastalara odaklanacağı belirli, tutarlı bir zaman dilimi ayırırız. Düşündüğünüzde, bu inanılmaz bir şeydir. Başka kim oturur ve 45 dakika boyunca başka bir kişiyi dinler? Bununla birlikte, hastaların terapist tarafından koşulsuz veya sınırsız bakıma yönelik temel arzuları olabilir. Bu arzular, “belirlenmiş/sınırlandırılmış zaman”ın hastada “kısıtlanmışlık” duygusu yaratmasına yol açabilir.

Süre sınırlamasının veya önceden belirlenmiş tutarlı programların hastayı koruduğuna dair inancınız, terapötik çerçevenin “zaman/süre” yönünün önemini hastaya aktarmanıza yardımcı olacaktır. Ya bir gün bir terapist seansın sıkıcı olduğuna karar verir ve seansı kısa keserse? Ya terapist tatile çıkmaya karar verir ve bunu hastaya söylemezse? Ya hasta gelmemeye karar verir ve bunu terapiste söylemezse? Terapist seansı bir saat daha uzatmaya karar verirse hastaya hangi mesaj gönderilir? Oyun analojisine geri dönersek, zaman sınırlamaları kuralların bir parçasıdır. Süre sınırı, keyfimizden veya hastayı kısıtlama arzumuzdan dolayı değil, hastalarımızı korumak istediğimiz için var.

Hastaya aktarmamız gereken zaman çerçevesi (time frame), bireysel seansların süresini, seansların programını (seansların ne zaman yapılacağını) ve terapinin süresi hakkında bazı fikirleri içerir. Süre sınırlı (time-limited) tedavilerde, terapist süreyi başlangıçta aktarabilir (“24 seans görüşeceğiz”). Daha açık uçlu (open-ended) tedaviler için bu daha zordur ancak imkansız değildir (“psikodinamik psikoterapi genellikle bir yıldan fazla sürer”). [Seansların sıklığı ve süresi hakkında daha fazla tartışma için Bölüm 11’e bakınız]

Bir program belirlerken esnek olmaya çalışın ancak sınırlarınızı da bilin. Hastaya, haftada yalnızca bir veya iki saat önermek çok kısıtlayıcı olabilir ancak diğer yandan, stajyer olsanız bile “çalışma saatlerinizin” ne olduğunu bilmelisiniz. Sabah 9’dan akşam 7’ye kadar veya sabah 8 akşam 6 arası çalıştığınızı söyleyebilirsiniz. Bu durumda, o saatlerden öncesi ve sonrası için hiçbir şey teklif etmemelisiniz.

Programınızı kendi yaşamınızla ilgili nedenlerle belirliyorsunuz ve bu programdan belirli bir hastaya uyacak şekilde saparsanız, kuşkusuz bu duruma içerleyebilirsiniz. Ayrıca en iyi ne zaman çalıştığınızı da bilirsiniz. Sabah insanı değilseniz, sadece hastanız talep ediyor diye sabah 7 seansını kabul etmeyin. Ayrıca, diğer iş sorumluluklarıyla ilgili sınırlamalarınız olabilir. Programınızı düzenlemekle ilgili zorluk yaşıyorsanız, bunu bir meslektaşınızla veya bir süpervizörle tartışın.

Sıklıkla, acemiler, hastalarla makul olmayan saatlerde görüşmek için “zorbalığa” uğrarlar. Eğer sınırlarınızı bilirseniz, bunu çerçeveden bir sapma olarak düşünebilirsiniz.

Benzer şekilde, program, hasta için oldukça makul olmalıdır. Hastanın derslerde veya çalışma saatlerinde seanslara gelmesini talep etmek genellikle uygun değildir. Sizin programınız ve hastanızın programı gerçekten kesişmiyorsa, hastanızı başka bir terapiste havale etmeniz gerekebilir.

Zamanında başlamak ve zamanında bitirmek de hastanızla görüşmeniz gereken çerçevenin bir parçasıdır. “Saat 11.00’de başlayıp 11.45’te bitireceğiz” derken bunu kastediyorsunuz. Hasta 11.15’te geldiğinde -tren geç kalmış olsa bile- 11.45’te bitirmelisiniz. Bu çerçevenin önceliğini ifade eder. Hastalar buna itiraz ederse, tren için üzgün olduğunuzu ancak seansın bir zamanı olduğunu söyleyebilirsiniz. Yine, bu şekilde hastalarınız hakkında bilgi edineceksiniz. Daha yüksek işlevli hastalar hayal kırıklığına uğrasalar bile durumu anlayacaklardır. Daha talepkar hastalar, programınızı yaşamlarına göre ayarlamanız gerektiğini düşüneceklerdir.

Söylediklerim, katı olmanız gerektiği anlamına gelmiyor. Seansın sonuna gelindiğinde, ağlamakta olan bir hastaya, kendini toparlaması için fazladan birkaç dakika ayırabilirsiniz. Öte yandan, hastanın ayrılan sürenin sonunda gitmeye hazır olması için seansın koreografisini oluşturmaya yardımcı olabilirsiniz (Bkz. Bölüm 11).

3) Ortam

Terapinin gerçekleştiği yer, çerçevenin kritik bir parçasıdır. Hastanızla, parkta, kafede veya barda değil psikoterapi için tasarlanmış bir yerde buluşursunuz. Bu bir klinik odası veya özel muayenehane olabilir fakat orası sizin psikoterapiniz “alanınız”dır. Bu, terapinin sosyal bir etkileşim değil, profesyonel bir düzenleme olduğunu ifade eder. Tekraren, bu, psikoterapinin, hastanın ve terapistin korunması ve güvenliği için hayatidir. Yılın en güzel gününde bile, “Neden seansımızı ön verandada yapmıyoruz?” demek uygun değildir. Hasta ortamın oldukça rahat ve özel olmasını bekleyebilir. Kendi ofisi olan çoğu terapist, onları rahat hissedecekleri şekilde -mobilya, aydınlatma ve kendi zevklerini yansıtan resimlerle- dekore etmekten hoşlanır, ancak “rahat” bir ortam, hastanın terapistle ilgili kişisel bilgilerle bombardıman edilmesi demek değildir. Bu nedenle, arkadaş ve aile resimleri ve aşırı kişisel hatıralar genellikle hastalar için aşırı uyarıcıdır. Örneğin, birinin profesyonel lisansını asması uygun ve gerekli olsa da ve profesyonel sertifikaları ve hatta övgüleri sergilemesi iyi olsa da, bowling kupalarını veya skuba sertifikasını sergilemesi uygun olmaz.

4) Ücret/para

Ah, para! Psikodinamik bilgiye göre, birçok insan için, seks hakkında konuşmak para hakkında konuşmaktan daha rahattır! İnsanlar genellikle ne kadar az veya ne kadar fazla paraları olduğu konusunda utanırlar; terapistlerinin onları ücretsiz tedavi etmesini isterler veya paralarını dikkatli bir şekilde korurlar. Bunlar hastaların ücret hakkında konuşmasını zorlaştıran nedenlerden sadece birkaçıdır. Bunlarla birlikte ücret/para, çerçevenin bir diğer önemli unsurudur.^3-6 Tekraren, para psikoterapötik durumun bir gerçeğidir. Psikoterapi genellikle hizmet başına ücret ödenen profesyonel bir düzenlemedir.

Kariyerinizin bir döneminde, muhtemelen bir hastanızdan şunları duyacaksınız: Beni gerçekten umursasaydın, bunun için para ödemek zorunda kalmazdım. Gerçek şu ki, hiçbir beklenti gerçeklerden daha uzak olamaz.

Hastalarımızı önemsediğimiz ve mümkün olan en profesyonel şekilde tedavi ettiğimiz için ödeme konusunda ısrarcıyız. Ayrıca hastalarımızdan aldığımız ücretle faturalarımızı ödüyoruz: Psikoterapistlik bir meslektir.

Bazı hastaların ücretlerini terapist belirler ve bazılarının ise, hastalarla birlikte ayarlanması gerekir. Değişken bir ölçek olduğunda, terapist hastaların haftada ne kadar para kazandığını ve psikoterapi için ne kadar bütçe ayırabileceklerini bulmalıdır. Evet, bu, hastalara ne kadar para kazandıklarını ve başka gelir kaynakları (kira geliri, tedavi için ödemeye yardımcı olabilecek ebeveyn vb.) olup olmadığını sormak anlamına gelir. Bazı hastaların konuyla ilgili hiçbir fikri yoktur. Bu, onları, öğrenmeye ve ücreti müzakere edebilmeleri için bir bütçe yapmaya teşvik etmek için iyi bir zamandır. Bunu açık ve anlaşılır bir şekilde tartıştığımızda aslında hastalarımız için çok faydalı oluyor.

Bazen ücret tartışması, hastanın o terapist tarafından görülmeyi göze alamayacağı gerçeğiyle sona erer. Bu durumda terapist, hastanın, ücretini karşılayabileceği bir terapist/terapötikdurum bulmasına yardımcı olabilir. Bu iyi bir sonuçtur.

Psikotarapistler, randevu takviminde olduğu gibi, genellikle sınırlarını bilerek/koruyarak, biraz esnek olduklarında en iyisini yaparlar; randevu takviminde olduğu gibi, bu sınırlardan sapan terapistler kısa sürede hastalarına oldukça kızacaklardır.

Ücret belirlendikten sonra terapist, ödemenin ne zaman ve nasıl yapılması gerektiği konusunda hastayla iletişim kurmalıdır. Ödeme şartları hastayla açıkça konuşulmalı, netleştirilmelidir:

Ayın ilk günü size bir fatura vereceğim ve ayın ortasına kadar bana bir çek vermenizi isteyeceğim. Sigortaya gönderiyorsanız, ihtiyacınız olan her şey faturada olacaktır.

Çerçeve hasta ile paylaşıldıktan sonra, gerek olursa, terapide sapmalar ele alınabilir. Faturaların/seans ücretlerinin ödenmemesine izin verilmemelidir. Bu konu, her zaman mümkün olan en kısa sürede ele alınmalıdır. Seans ücretini ödememe (veya geç ödeme ) pek çok anlama gelebilir: hasta terapiste kızgın olabilir, hastanın antisosyal özellikleri olabilir, hasta kendisini gerçekten karşılayamayacağı bir psikoterapötik duruma sokmuş olabilir. Her ne olursa olsun, bunların her biri tedavi çerçevesini korumak için araştırılmalı ve ele alınmalıdır.

5) İletişim bilgileri

Terapist, hastaya, terapinin, seanslar ile sınırlı olduğunu belirtir. Hastaya, seans dışında kendisiyle iletişime geçmesinin iki gerekçesi olabileceğini açıkça belirtmelidir:

1. acil bir durum söz konusudur,
2. hastanın, bir seansın zamanını kaçırma veya değiştirme ihtiyacı gibi lojistik bilgileri iletmesi gerekmektedir.

Terapi, programlanmış seans saatlerimizde burada gerçekleşecek olsa da, acil bir durumda veya bir seans saatinizi iptal etmeniz veya değiştirmeniz gerektiğini bana bildirmeniz gerekiyorsa “… şekilde” bana ulaşabilirsiniz. . .

Bu yaklaşım, hem size nasıl ulaşacağını hem de size ulaşmaya çalışmak için uygun nedenleri hastaya aktarır. Bu nedenle, özellikle çerçevenin bir parçası olmadığı sürece, hasta sizinle sadece “görüşmek” için aramamalıdır. Daha kırılgan hastalar, özellikle tedavinin başlarında, seanslar arasında sık sık arayabilirler. Bunun nedeni, kendi kendini yatıştırma kapasitelerinin çok sınırlı olması ve herhangi bir duygusal rahatsızlığın büyük bir yangın gibi hissettirmesi veya seanslar arasında sizinle bir bağlantı hissini sürdürme yeteneklerinin zayıf olması olabilir. Bazı durumlarda, seanslar arasında kendinizi daha müsait hale getirerek veya hastaya ek süre vererek ek destek sağlamak uygun olabilir. Aynı zamanda, nihai hedefiniz, kişinin duygularını kontrol etme kapasitesini geliştirmesine ve sizinle yüz yüze konuşana kadar beklemesine yardımcı olmaktır. Bunlar terapist için kolay kararlar değildir, bu nedenle şüpheye düştüğünüzde süpervizörünüzden tavsiye almaktan çekinmeyin.

İçinde bulunduğumuz dönem, e-posta, mesajlaşma ve cep telefonu ve benzerlerinin çağıdır. Bunların hiçbiri, özellikle terapist/hasta teması için uygun değildir. E-postanın gizlilik sınırlamaları vardır ve mesajlaşma ve cep telefonu aramaları sosyal etkileşimler için daha uygundur. Tekraren, pofesyonel çerçeve sınırlar gerektirir. Hasta size bir program değişikliği talebini e-postayla gönderirse, bir gazeteden ilginç bir makaleyi veya en sevdiği bloğun bağlantısını size e-postayla göndermesini ne engelleyebilir? Hastalar e-posta adresinizi keşfeder ve size e-posta gönderirse (özellikle öğrenciler için çok zor değil) e-posta ile yanıt vermeyin – acil bir durumsa onları arayın, aksi takdirde bir sonraki oturumda e-postayı tartışın . Tedavinin başlarında, çerçeveyi tekrarlayabilirsiniz. Bu tür bir eyleme dökme (acting out) daha sonra gerçekleşirse, neden e-posta gönderme ihtiyacı hissettiklerini öğrenebilir ve böylece nasıl çalıştıklarını öğrenebilirsiniz. Muayenehaneniz için kişisel telefon hattınızdan ayrı bir telefon hattınız olmalı ve hastalarınız için kim olduğunuzu ve acil bir durumda ne yapacağınızı anlatacak bir telesekreter mesajı kaydetmelisiniz. İşte bir örnek:

Dr. John Doe’nin telesekreterine ulaştınız. Lütfen adınızı, bu aramanın tarihini ve saatini ve telefon numaranızı -bende olduğunu düşünseniz bile- bırakın, mümkün olan en kısa sürede size geri döneceğim. Bu acil bir durumsa, lütfen telefonu kapatıp 911’i [Türkiye için 112] arayın veya en yakın acil servise gidin ve oradaki doktorların benimle iletişime geçmesini sağlayın.

Uygulamalarının kapsamını bilen bireysel psikoterapistler nihayetinde bu mesajın son cümlesini eklemek zorunda olmadıklarını hissedebilirler, ancak bu genellikle kurumsal bir ortamda çalışan acemiler için yararlıdır. Bu konuyu meslektaşlarınız ve süpervizörlerinizle tartışabilirsiniz.

6) Acil bir durumda yapılması gerekenler

Yukarıda değinildiği gibi, acil bir durumda ne yapılması gerektiğini tartışmak, özellikle kendine zarar verme davranışı açısından yüksek risk altındaki hastalarda, genellikle çerçeveyi belirlemenin önemli bir parçasıdır. Sadece, siz ve hastalarınız acil bir durumda ne yapmaları gerektiği konusunda başlangıçta hemfikirseniz, terapist olarak görev yapabilirsiniz. En iyi plan, hastaların ya 911’i [Türkiye için 112] araması ya da mümkünse kendilerini en yakın acil servise götürmesi olabilir. Sizi oradan arayabilirler. Acil durumları telefonda kendiniz halletmeye çalışmayın.

7) Mahremiyet/Gizlilik

Çerçevenin bir kısmı, hastaya mahrem/gizli tedavi sağlamanızdır. Bu, süpervizyon altındaysanız (aşağıya bakın) biraz değiştirilebilir, ancak bu değişiklikler yalnızca eğitim amaçlıdır. Hastanıza, çerçeveyi belirlemenin bir parçası olarak tedavinin gizli olduğunu söylemelisiniz ve anlaşmanıza sonuna kadar bağlı kalmalısınız. Psikoterapi ofislerinizde çok ilginç şeyler duyacaksınız -birçok akşam yemeği davetlisini büyüleyecek hikayeler- ama ayartmaya karşı koyun! Altı derecelik ayrılık [(six degrees of separation) dünyadaki iki insan arasında ortalama altı veya daha az bağlantı olduğu teorisi] söylüyorlar ama bazen iki derecelik varmış gibi geliyor. Seansta olanları anlattığınız kişinin, hastanızın uzun zamandır kayıp olan kız kardeşi olabileceğini varsayın -bu kesinlikle bir çerçeve ihlalidir. Hastanız istediği kişiyle tedavi hakkında konuşabilir ama siz konuşamazsınız. Bununla birlikte, durum hakkında süpervizörünüzle (aşağıya bakınız) ve ara sıra akranlarınızla konuşmanız gerekebilir. Akran denetimi, özellikle eğitiminizden sonra profesyonel yaşamınızın hayati bir parçası olabilir. Bir akran süpervizör (peer supervisor) olarak, rolünüzü ciddiye alın ve profesyonelce davranın -ve genellikle isimlerin pek bir faydası yoktur. Vakaları yayımlanmak üzere yazarken, Gabbard’ın “ya tanınmaz hale getir ya da onay al” düsturunu kullanmanın yolu budur.⁷ Aynı şey profesyonel sunumlar için de geçerlidir.

8) Süpervizyon ve stajyerlik ile ilgili konular

Stajyer iseniz, hasta bu durumdan haberdar olmalıdır. Vakayı bir süpervizörle tartışacak olmanız çerçevenin bir parçasıdır. Bunu gizlemek için hiçbir sebep yok. Siz bir hastaysanız ve terapistiniz bir stajyer olsaydı, muhtemelen onun bir süpervizörü olmasına sevinirdiniz. Ancak bu, vakanın başka bir kişiyle düzenli olarak tartışılacağı anlamına gelir. Bir stajyer olarak, tedaviyi videoya kaydetmeniz de istenebilir, bu da daha sonra tartışmanız gereken ve onay almanız gereken çerçevenin başka bir parçası haline gelir. Öğrenciler/acemiler genellikle bu çerçeve sorunlarının hastayı üzeceğinden endişe ederler; ancak çoğu hasta bunları önceden tartışmaktan dolayı rahatlar. İşte bu konuları bir hastayla nasıl tartışacağınıza dair bir örnek:

Bildiğiniz gibi kliniğimizde tüm tedaviler ücretsizdir. Klinikteki tüm terapistler psikoloji stajyeridir -yani, lisansüstü okulu bitirdik ve klinik psikolog oluyoruz. Eğitimimizin bir parçası olarak, hastaları tedavi etme çalışmalarımızı kıdemli süpervizörlerle tartışıyoruz. Siz ve ben önümüzdeki haftalarda bir süpervizörle görüşeceğiz. Süpervizyon, tedavi için yararlı bir danışmadır; aynı zamanda görüşme ve psikoterapi hakkında bilgi edinmeme de yardımcı oluyor.

Bilgilendirilmiş onam bölümünde tartıştığımız gibi, stajyer olarak statünüzden korkmayın. Siz busunuz ve bunu hastaya bildirmelisiniz. Bu konudaki şeffaflığınız terapötik ilişkinin kurulmasına yardımcı olacaktır.

Çerçeve-düzenleme görüşmesine bir örnek:

– Terapist: Artık birlikte çalışacağımızı bildiğimize göre, nasıl ve ne zaman buluşacağımız hakkında konuşalım. Tartıştığımız gibi, bana öyle geliyor ki, haftada iki kez görüşme, ana hatlarıyla belirttiğimiz hedefler için mantıklı ve Çarşamba sabahı 9 veya 10’da ya da Perşembe öğleden sonra 2 veya 3’te müsait zamanım var.

– Hasta: Daha önceki zamanlar benim için iyi olurdu.

– Terapist: Harika. Seanslarımız 45 dakika olacak ve onlar bu ofiste olacaklar. Seanslar arasında benimle konuşmanız gerekirse, her zaman ofis hattımı arayabilirsiniz -genellikle, hasta görürken telefonu açmam, ancak mümkün olan en kısa sürede size geri döneceğim. Hafta sonları genellikle sabah ve öğleden sonra makinemi [çağrı kayıt cihazı] kontrol ederim. Klinik ücreti seans başına 90 $’dır ve bir program oluşturduğumuzda, seansları kaçırsanız bile sizden seanslar için ücret alacağız.

– Hasta: Nedenmiş o?

– Terapist: Pekala, bir seans için burada olabileceğinizi her zaman bilmeniz için bu zamanı [haftanın belirli bir gün-saatini] sizin için açık tutacağım [size tahsis edeceğim]. Rezervasyon yaptırıyorsunuz gibi düşünebilirsiniz. Bir seansa gelmemeyi seçerseniz, bu sizin seçiminizdir -gelmeme nedeninizin iyi bir neden olup olmadığını söylemek bana düşmez. Bir seansı kaçıracağınızı önceden haber verirseniz, zamanınızı/seansınızı doldurmaya çalışacağım; şayet doldurabilirsem sizden ücret alınmayacaktır.

– Hasta: Tamam , anladım. Her seferinde sana ödeme yapıyor muyum?

– Terapist: Evet. Her hafta gelmeden önce klinik resepsiyon görevlisine ödeme yapabilirsiniz.

– Hasta: Seanslarda konuşacak mısınız? Arkadaşım hiç konuşmayan bir terapiste gidiyor.

– Terapist: Elbette. İkimiz de konuşacağız. Ama bu zaman gerçekten senin için, seninle ilgili önemli olan her şey hakkında konuşmak için. Daha fazla konuşmanıza, sorular sormanıza ve ne düşündüğünüzü ve hissettiğinizi anlamanıza yardımcı olmak için dinleyeceğim ve konuşacağım.

Not: Ağırlıklı olarak açığa çıkaran (uncovering) bir duruş sergileyen terapist şunları eklemek isteyebilir:

– Amacımız farkındalığınız dışındaki düşünce ve duygulara ulaşmak olduğundan, bunu nasıl yapacağımızı en iyi bildiğimiz yol, aklınıza gelenleri söylemektir. Bunun için elinizden gelenin en iyisini yapmaya çalışmalı; duygularınıza, hayallerinize ve terapiyle ilgili şeylere özel dikkat göstermelisiniz.

Bu şekilde terapist çerçevenin birçok yönüne hitap eder: zaman, buluşma yeri ve para.

Hastaların genellikle bu unsurlar hakkında soruları olacaktır, bu nedenle bunları nasıl ele alacağınızı önceden düşünmek mantıklıdır. Çerçevenin arkasındaki mantığı anlarsanız, başkalarına açıklamak için daha kolay bir zamanınız olur.

Sınırlar, sınır geçişleri ve sınır ihlalleri

Gördüğünüz gibi, tüm tedavilerin çerçeveleri vardır ve tüm iyi tedaviler çerçevenin dikkatli bir şekilde tanımlanmasıyla başlar. Çerçeve netleştikten sonra sapmalar da belirginleşmiş olur. Bir sınır, uygun bir davranışın kenarı/eşiği olarak tanımlanabilir;⁸ sapma, çerçeve sınırını geçmek/aşmak anlamına gelir.

Bazı sınır geçişleri iyi huylu/zararsız iken diğerleri değildir. Gutheil ve Gabbard’a göre, “olağan sözel davranıştan sapmanın nihai etkisi, terapiyi hastaya zarar vermeden yapıcı bir şekilde ilerletmek ise” iyi huylu bir sınır ihlalinden bahsedilebilir.⁸ Onlar, ofisten çıkarken düşen bir hastaya yardım etmek için dokunmak veya bir çocuğun ölüm haberini aldıktan sonra kucaklaşmak için elini uzatan hastaya sarılmak gibi örnekler verirler. 11 Eylül olaylarını takiben psikanalistlerin davranışları üzerine yapılan bir araştırma, ankete katılan analistlerin çoğunun, olayın travmatik doğasıyla başa çıkmaya yardımcı olmak için, bir nebze kendini açma ve tavsiye verme gibi, bir tür iyi huylu sınır geçişleri ile meşgul olduğunu buldu.⁹

Bazen, iyi huylu bir sınır geçişine, bilinçli olarak, biz yol açarız. Mesela hastayı, kendini toparlaması için birkaç dakika daha seansta tutabiliriz; hasta zor durumdaysa, bizim için sıkıntı verici olsa da programını yeniden düzenleyebiliriz. Bazen de, bunu [bizim ihlalimizi] daha sonra fark ederiz (örneğin, süpervizyonda). Her iki durumda da bunu hastayla tartışmak iyidir. Örneğin, tatile çıkacağınızı, yola çıkmadan iki gün öncesine kadar hastaya söylemeyi unuttuğunuzu fark ettikten sonra hastaya şunu söyleyebilirsiniz: Haklısınız, bu benim hatamdı. Genellikle size daha önceden haber verirdim. Bununla ilgili ne düşündünüz? Hatanızı kabul edebilir, ancak hastanın bu konudaki duygularını ifade etmesine de izin verebilirsiniz.

Öte yandan Gutheil ve Gabbard, sınır ihlallerini “hastaya açıkça zarar veren veya hastayı sömüren” bir tecavüz/suç (transgression) olarak tanımlarlar.⁸ Hastalarla sosyalleşme, hastalarla fiziksel temas (tokalaşma dışında), hastalardan hediye almak veya onlara hediye vermek, hastalarla tuhaf saatlerde [örneğin Cumartesi günü saat 21:00 (herkesin “tuhaf saat”i farklı olabilir bence -YB)] veya uygun olmayan (kafeler, restoranlar gibi) ortamlarda görüşmek buna örnektir.

Bu alandaki çoğu araştırmacı, sık sınır geçişleri ile sınır ihlalleri arasında “kaygan bir zemin” olduğu konusunda hemfikirdir. Bu nedenle, sınır geçişleri genellikle iyi huylu, insani ve hatta terapötik olsa da, belirli hastalarla sık sık sınır geçişleri yaptığınızı fark etmek, kendi başınıza ve bir süpervizörle birlikte düşünmenizi gerektirir.

Tedavinin sağlığı ve terapist ile hastanın güvenliği için ana çerçeveniz (initial frame) kesinlikle gereklidir. Bir stajyer/acemi/öğrenci olarak “çerçeveyi belirlemeye” başlarsanız, bu, kariyerinizin geri kalanında uygulamanızın doğal bir parçası olacaktır.

Referanslar

Okuduğunuz metin Psikodinamik Psikoterapi: Klinik El Kitabı‘nın sekizinci bölümünün yer yer düzenlenmiş bir çevirisidir.

²Gutheil, T.G. and Gabbard, G.O. (1993) The concept of boundaries in clinical practice:
theoretical and risk-management dimensions. American Journal of Psychiatry, 150 (2),
188–196.

³Schlesinger, H.J. (2003) The Texture of Treatment: On the Matter of Psychoanalytic Technique,
The Analytic Press, Hillsdale, pp. 195–197.

⁴MacKinnon, R.A.,Michels, R., and Buckley, P.J. (2006) General principles of the interview,
The Psychiatric Interview in Clinical Practice, 2nd edn, American Psychiatric Publishing, Inc.,
Washington, DC, pp. 62–63.

⁵Gabbard, G.O. (2009) Professional boundaries in psychotherapy, Textbook of Psychotherapeutic
Techniques, American Psychiatric Publishing, Inc., Washington, DC, p. 818.

⁶Bender, S. and Messner, E. (2004) Setting the fee and billing, Becoming a Therapist, The
Guilford Press, New York, pp. 109–133.

⁷Gabbard, G.O. (2000) Disguise or consent: problems and recommendations concerning the
publication and presentation of clinical material. International Journal of Psychoanalysis, 81
(Pt G), 1071–1086.

⁸Gutheil, T.G. and Gabbard, G.O. (1998) Misuses and misunderstandings of boundary
theory in clinical and regulatory settings. American Journal of Psychiatry, 155, 409–414.

⁹Cabaniss, D.L., Forand, N., Roose S.P., et al. (2004) Conducting analysis after September 11:
implications for psychoanalytic technique. Journal of the American Psychoanalytic Association,
52 (3), 717–734.