Giriş çalışmasının ardından bir geçiş daha var: Başlangıcın göreceli yapısından ve öykü alma sorularından, hastanın aklına geleni konuşmasına. Bu, hastanız için zor bir geçiş olabilir çünkü daha önce uyguladığınız yapı çoğu zaman güvende hissettirir; yani soruları yanıtlamak, en azından ilk başta kişinin kendi materyalini oluşturmasından daha kolay görünebilir. Bu nedenle, hastaya neler olduğunu anlatmak önemlidir: örneğin, “Şimdilik bu tür bilgilere yeterince sahibim, o yüzden bir dahaki sefere ne hakkında konuşmak istiyorsanız onun hakkında konuşalım” veya “Ben şimdi notlarımı bir kenara bırakıyorum ve geri kalan zamanda aklınıza ne gelirse onun hakkında konuşmanızı istiyorum.”
Hastanız zihinsel kayması ve uyum sağlamaya çalışması sırasında doğal bir sessizlik olabilir. Eğer hasta gerçekten zorlanıyorsa (örneğin, “Ne diyeceğimi bilmiyorum”), empatik bir şekilde bunun zor olduğu yorumunu yapabilirsiniz ya da hastaya göre neden bu kadar zor olduğunu sorabilirsiniz. Geçiş hakkında konuşmak, geçişin genellikle ikinizin de üzerinde çalışmak zorunda kalmadan gerçekleşmesine yardımcı olur. Bazı durumlarda bu, hastanızı terapide olup bitenler konusunda eğitmek için uygun bir fırsat olabilir (yani, o konuşacak, siz dinleyecek ve ikiniz de onun sorunlarını anlamaya çalışacaksınız). Her zaman, gerekirse birkaç kez söylenebilir: “Bu senin zamanın.” Terapiyi okul veya aile ortamlarıyla ilişkilendirerek, bir düzeyde onların sizin için burada olduklarını, performans göstermek ve iyi bir hasta olmak için burada olduklarını hissedebilecekleri için bu, hastanız için kavraması zor bir kavram olabilir.
Başlamaktaki zorluk devam ederse, öykü alma sırasında koyduğunuz bayrakları zihinsel aktarım dosyanızda arayabilirsiniz; hastanızı engelleyen hangi aktarım sorunlarının halihazırda devrede olabileceğini düşünebilirsiniz. Özellikle hastanızın anne ve babasına dair anlattıklarından duyduklarınıza odaklanın. Otorite figürlerinin tanımı oldukça itici (kızgın veya korkutucu) ise hastanıza güven vermeyi deneyebilirsiniz: örneğin, “Bunun tuhaf geldiğini biliyorum ve belki de sizden özel bir şey bekliyormuşum gibi geliyor ama bana ne düşündüğünüzü söyleyin, olur mu?” Bu erken noktada hiçbir aktarım gözlemi veya yorumu (örneğin, “Beni de annenizle yaşadığınız gibi mi deneyimlediğinizi merak ediyorum” gibi) uygun değildir. Erken ebeveyn ilişkileri yeterince iyi görünüyorsa, o zaman şu anda bunun peşinden gitmeye gerek yok, sadece aklınızda bulundurun.
Hala çıkmazda mısınız? O zaman şunu sorun: “Geçen sefer buradan ayrıldıktan sonra nasıl hissettiniz?” veya “Bugün içeri girerken nasıl hissettiniz?” veya “Bekleme odasında otururken ne gibi düşünceleriniz vardı?” Yine, bu kadar erken bir zamanda şunu sormayın: “Benimle konuşurken nasıl hissettiniz?” Hastanızın gerçekten ne beklendiğini bilmediği ve muhtemelen hala sosyal bir ortamdaymış gibi davranacağı tedavinin ilk aşamalarında bu çok tehdit edicidir. Zamanından önce sorarsanız, hastanız muhtemelen kibarca sizinle ve sizinle konuşmayla ilgili her şeyin yolunda olduğu cevabını verecektir ve siz bunu daha fazla inceleyemeyeceğiniz için, farkında olmadan aktarımsal olarak yüklenmiş sorulara verilecek bu tür yanıtları pekiştirmiş olacaksınız.
Bölüm 2’de bahsedildiği gibi hastanızı empatik dinlemek sanıldığı kadar kolay olmayabilir. Freud, psikanalistin dinleme duruşunu eşit biçimde askıda, eşit biçimde gezinen, dalgalı dikkat (free-floating attention) olarak tanımlamıştır (Freud, 1912b). Terapinin başlangıcında hastanızı iyi anlamak için empatik dinleme özellikle önemlidir, böylece söylediklerinin anlamını kavradığınıza dair onlara net bir işaret verebilirsiniz. Sıcak bir çalışma ittifakının oluşmasını ve hastanızın derinlemesine anlaşılma deneyimini kolaylaştırmaya çalıştığınızı unutmayın. Bu bir kez başladıktan sonra (hem hasta hem de terapistin sıkı çalışmasının ardından) ileriye dönük gözlemlere veya yorumlara devam etmek çok daha kolaydır.
Şimdi olacaklar şaşırtıcı olabilir! Hastanız, aklındaki herhangi bir şeyi söylemenize izin vermenize ve birisinin söyleyecekleriyle gerçekten ilgilendiği güvenli bir yerde tutulma hissine alışmaya başlar. Bazı insanlar için, önce ayak parmaklarını suya sokmak ve sonra yavaş yavaş daha derine inmek, bir duygu patlamasıyla balıklama dalmaktan veya acı verici olayları katartik bir şekilde anlatmaktan daha iyi hissettirir. Bazı hastalar ilk başta kendilerini oldukça tedbirli hissederler; bazıları (özellikle de herhangi bir empatik ilişki konusunda önceden deneyim sahibi olanlar) terapistin kendileri tarafında olduğunu ve artık destek aldıklarını hemen hissederler. Bu ikinci türdeki hastalar inanılmaz derecede rahatlamış hissedebilirler ve bunu ağlayarak veya başka bir şekilde duygusallaşarak gösterebilirler.
Bu bölümde terapinin akışını anlatırken, önceki bölümlerde tanıtılan ve burada daha kapsamlı örneklerle genişletilmiş olan kavramlardan bahsedeceğiz. Bu nedenle herhangi bir kavrama yeterince aşina değilseniz tanımlara tekrar göz atın.
Normalden daha kısa iki terapi
Birkaç yıl önce, 17 yaşında bir öğrencinin son sınıfta intihar ettiği bir özel lisede okuyan iki genç kadın hastayı psikoterapi için bana yönlendirdiler. Bu yönlendirmelerin zamanlaması yakın olmasına rağmen iki hasta arkadaş değildi ve ben de her ikisiyle de görüşmeyi kabul ettim. Hastalar arasında yalnızca bir yıl fark olmasına ve her ikisinin de aynı başvuru nedeniyle (ebeveynlerinin, çocuklarının bu intihara nasıl tepki verdiklerine ilişkin endişeleri) gelmesine rağmen, tedavi deneyimine çok farklı tepkiler verdiler.
Ölen öğrencinin yakın arkadaşı Hannah da lise son sınıftaydı ve eğitimine devam etmekte büyük zorluk çekiyordu. Anne ve babası yaklaşık iki yıldır ayrıydı; annesiyle birlikte okuldan oldukça uzakta bir apartman dairesinde yalnız yaşıyordu. Annesiyle ilişkisi “oldukça yakın” olarak tanımlandı. Hannah, okuldaki sosyal sorunları ve ayrıca intihar hakkındaki duygularının çoğunu annesiyle paylaşabildi. Annesine ders çalışma zamanının önemli bir kısmını ölen arkadaşıyla “konuşarak” geçirdiğini söylediğinde annesi yardım alması gerektiğini düşündü. Hannah yalnızca bir veya iki randevuyu kaçırdıktan sonra terapiye başladı ve okul veya ev dışında konuşacak birisinin olması onu rahatlatmış görünüyordu. Her ne kadar Hannah bir apartman dairesinde yaşadığı ve ebeveynleri ayrı olduğu için kendisini diğer öğrencilerden farklı hissetse de bir psikoloğa görünme zorunluluğunun bu fazladan “farkını” umursamıyor gibi görünüyordu. Annesiyle olan yakın ve tatminkar ilişkisi onu büyük bir kadınla başka bir olumlu ilişki kurma beklentisine yatkın hale getirmiş olabileceğinden, benimle bir ittifak kurma olasılığı başlangıçta yüksek görünüyordu.
Hannah, yakın arkadaşının kaybıyla ilgili derin üzüntüsünü ifade edebildikçe, yavaş yavaş kendi duygularının, babası evden ayrıldığında yaşadığı kayıp duygularına ne kadar benzediğini görmeye başladı. Onun varlığını çok özlemişti ve bu kaybın yasını hiç tutmamıştı çünkü bunun annesini üzeceğini düşünüyordu. Bu bağlantı kuruldukça Hannah babası ve onunla geçirdiği ilk anılar hakkında giderek daha fazla konuşmaya başladı. Okulda biraz daha rahatladı ve makul bir çalışma programı hazırlamak için rehber öğretmenle bir toplantı ayarladı. Babasıyla, küçükken olduğundan farklı bir şekilde yeniden bağlantı kurması için kendisine izin verdi. Ayrıca ölen arkadaşının ailesiyle, özellikle de kaybetmekten korktuğu arkadaşının annesi ve kız kardeşiyle (babasının ailesindeki halasını ve amcalarını kaybetmekten korktuğu gibi) yakın bağını sürdürmesine de izin verdi. Tüm bu kazanımlar ve Hannah’nın terapide keşfetmeye ve anlamaya devam etme isteği, verimli bir ittifakın kanıtıydı. Altı aylık kısa bir tedaviden sonra Hannah bana istediği üniversiteye kabul edildiğini ve tahmin edebileceğiniz üzere psikoloji okumak istediğini söyledi. Bana okuldan bir kartpostal göndereceğine söz verdi.
Tedavide Hannah’yla hemen hemen aynı süre boyunca görülen Ingrid hiçbir zaman tam anlamıyla bir çalışma ittifakı geliştiremedi. Ingrid 16 yaşındaydı ve Hannah kadar yakın olmasa da aynı zamanda intihar kurbanının da arkadaşıydı. Ingrid, üç kardeşli bir ailenin en küçüğüydü ve annesi ve üvey babasıyla birlikte evde yaşayan tek çocuktu. Ağabeyi üniversite için evden ayrılmış, birkaç kez psikiyatri hastanesine başvuran ablası ise yerleşemeyerek çeşitli şehirlere seyahat ediyordu. Ingrid bu kız kardeşe çok bağlı görünüyordu ve dünyaya göstermeyi seçtiği görünümün altında onun tam olarak kendisi gibi olduğunu hissediyordu; yani muhtemelen psikotik. Bu özel okulda beklentilere ayak uydurmak ve aynı zamanda küçük “psikotik” gösterisine karşı bir savunma olarak da kendini çok zorladı. Tek eğlencesi, yeterince yapılandırılmış ve gerçek benliğini başkalarından saklama arzusuyla uyumlu olan okul oyunlarında oyunculuk yapmaktı.
Terapide Ingrid ablasının sorunları hakkında çok konuştu ve kendisininkinden çok bunlarla ilgileniyormuş gibi görünüyordu. Kendi korkunç sorunlarını (özellikle kendisi hakkındaki kötü hislerini ve tam olarak kız kardeşine benzediğine dair korkusunu) açıklamaktan kendini koruma savunması, bu süre zarfında aşılamaz görünüyordu. Terapi ortamının bu korkulara bakabileceği güvenli bir yer olduğuna güvenemediği için Ingrid tedaviyi zamanından önce sonlandırdı ve telefon ederek devam etmek istemediğini söyledi.
Düşünme ve hissetme: Hassas bir denge
Hastanızın materyalini nasıl işleyeceğiniz konusunda, çalışırken kendinize dikkat ederseniz, hangi dinleme yöntemlerinin hastanızın tam olarak ne söylediğini anlamanız için size yardımcı olduğunu ve hangi tekniklerin sizi hastanızın duygularının yoğunluğunda boğulmaktan korumaya yaradığını fark edebilmelisiniz. Bazı yeni terapistler, hastayı ve sorunlarını çözülmesi gereken bir bulmaca olarak görmenin onlara yardımcı olduğunu düşünüyor. Bu temelde entelektüelleştirmenin (verimli olduğunu umduğumuz) bir kullanımıdır. Bölüm 1’de tartışıldığı gibi, zihninizde duygusal, empatik çabayla iç içe geçmiş bir tür bilişsel/entelektüel aktivitenin devam etmesi zorunludur. Seans boyunca sürekli olarak teorik (özellikle psikodinamik) düşünmenin, en azından bazı anlarda duygusal bataklıktan kurtulmama ve hastamın neden bu tür deneyimler yaşadığını, bu duyguların hastanın geçmişiyle ya da şimdiki durumuyla nasıl bağlantılı olduğu ve tabii ki bana olan aktarımlarını çözmeye yönelik merakımı tatmin etmeme olanak sağladığını görüyorum.
Hastanızla birlikte daha az düşünüp daha çok hissettiğiniz zamanlar vardır. Tamamen kafanızda kalırsanız ve duyguları, özellikle de hastanızın öfkesini veya üzüntüsünü deneyimlemenize izin vermezseniz, empati kuramayabilirsiniz. Elbette tamamen duygu seviyesinde kalırsanız, hastanızın duygularını geçmişi ve kişilik dinamikleri bağlamında anlamasına yardımcı olamayacaksınız ve ona yaklaşık olarak iyi bir arkadaşın sunabileceği şeyleri sunmuş olacaksınız. Bu kesinlikle hassas bir denge.
Yukarıda anlatılan Hannah, seanslarımızdan birinde arkadaşını kaybetmenin acısıyla hıçkırarak ağladığında, ben onun geçmişi ve şimdiki yaşam durumu hakkında zaten bir şeyler öğrenmiştim. Her ne kadar bu duyguların yoğunluğunun, en azından kısmen, babası gittiğinde yaşadığı kayıp (ve kaybolmuşluk) hislerinin yanı sıra, intihar kurbanı için yeterince iyi bir arkadaş olmamak üzerine güncel suçluluk duygusunun açığa vurmasıyla körüklendiğinin entelektüel olarak farkında olsam da onunla önemli bir süre boyunca bu duygu düzeyinde kaldım. Yaşadığı acının boyutuyla empati kurmaya ve ona bunu hissetmesi için zaman ve alan vermeye çalışıyordum. Ona ancak duygularını ifade etmek için yeterli zamanı (kesinlikle birden fazla seans) olduğundan emin olduktan sonra, duyguların birleşimine ilişkin entelektüel bir anlayış sundum.
Burada gerekli olan, terapistin iki işi aynı anda yapabilmesi, yani düşünürken hastayla empati kurabilmesidir. Daha sonra hastaya hangi müdahale türünün ve hangi noktada en faydalı olacağına karar verilir. Terapist için süreç bazen “yukarı” ve “aşağı” bir hareket gibi hissedilir: seans sırasında farklı noktalarda bilişsel seviyeye çıkar ve duygusal seviyeye iner; genellikle tüm süre boyunca belirli bir yerde kalmaz. Ancak hastanız yakın zamanda bir yakınını kaybetmişse veya travmatik bir duruma ya da krize girmişse, o zaman tüm hesaplar değişir ve hastanın ihtiyaç duyduğu süre boyunca duygu/empatik düzeyde kalırız (hala düşünürken, elbette).
Psikodinamik terapistin ihtiyaç duyduğu duygular ve biliş arasındaki bu hassas denge, çeşitli hastalarla çalışma deneyimi, hipotezlerin nasıl formüle edileceğini öğrenme ve bir terapist olarak belirli sorunların sizi nasıl etkilediğini anlamanın yanı sıra hangi tür hastalarla empati kurmanın daha kolay olduğunu ve hangilerinin daha zor göründüğünü (yani, karşı-aktarım tepkilerinizi) öğrenmekle daha da kolaylaşır. Yeni başlayan terapistlerin çoğu, psikoterapide bir hastayla bir saat (veya 50 dakika) geçirmenin ne kadar yorucu olduğunu fark etmeyi şaşırtıcı buluyor. Perde arkasında devam etmesi gereken bilişsel çalışmayı, yani hastanızın geçmiş ve şimdiki yaşamındaki karakterleri hatırlamak, aynı anda birkaç hipotezi askıda tutmak ve uygun bir zamanda sunduğunuz bir hipotezi seçmek gibi konuları hesaba katmak – bu tür bir düşünme enerji gerektirir. Elbette empati kurmak da çok fazla enerji gerektirir.
Hastanıza muhteşem bir gözlem/açıklama/yorum gibi görünen bir şey sunarsanız ve hastanız bunu ilk seferde reddederse, onu atmayın. Şimdi işiniz hangi zihinsel dosyaya girmesi gerektiğini düşünmek: Daha sonra orijinal haliyle tekrar denenmeli mi? (bkz. sayfa 35’te bahsedilen “kafasına sokmak”). Bir şekilde değiştirilmeli ve belki yakın zamanda revize edilmiş baskısında tekrar denenmeli mi? Çoğu zaman hastanız bir hipotezi reddettiğinde, bu sadece reddedilmiş olmaz. Genelde şöyle bir ifade olur: “Hayır, öyle değil, çünkü annemle hiç böyle bir deneyimim olmadı.” Bu şekilde hastanız hipotezinizi gözden geçirme konusunda yararlı bir ipucu sunar. Hastanızı dinledikten sonra yanlış olduğunu düşünerek yorumunuzu bir kenara mı atmalısınız? Eğer onu atmamaya karar verirseniz, o zaman teorinizi bir kenara saklayabilirsiniz ve daha uygun bir zaman için onu aklınızda tutmaya devam edersiniz. Zihinsel olarak serbest kalmak en iyileştirici sonuçları üretecektir. Zihinsel ekranınızda aynı anda birkaç hipotezi tutmanız, bir nevi entelektüel salınım yapma gibi kolaylıkla ileri geri hareket etmeniz gerekebilir.
Greenson’un (1967) hastalarından birini anlamakta güçlük çektiği bir durumdaki zihinsel süreçlerini açıklaması aşağıdadır. Greenson’un Marilyn Monroe’nun analisti olduğunu aklınızda tutarsanız paragrafı daha ilginç bulabilirsiniz. (Elbette burada hangi hastalarından bahsettiğini bilmiyoruz):
Bu noktada onu dinleme şeklimi değiştiriyorum. Dışarıdan dinlemekten içeriden dinlemeye geçiyorum. Bir yanımın hasta olmasına izin vermeliyim, onun deneyimlerini sanki hastaymışım gibi yaşamalı ve içimde olup bitenleri meydana geldikçe iç gözlem yapmalıyım. Anlatmaya çalıştığım şey, hastayla empati kurulduğunda ortaya çıkan süreçlerdir. Hastanın tanımladığı farklı olayları deneyimlememe izin veriyorum ve aynı zamanda analiz saatini, onun çağrışımlarını ve duygulanımlarını, kendisi bir saat içinde yaşamış gibi göründüğü şekliyle deneyimlememe de izin veriyorum. Hastanın anlattıklarını tekrar gözden geçirip, sözlerini kişiliğine uygun şekilde resim ve duygulara dönüştürüyorum. Bu resimleri onun yaşam deneyimleriyle, onun anılarıyla, onun fantezileriyle ilişkilendirdim. Yıllar boyunca bu hastayla çalıştığım için, hastanın fiziksel görünümünden, davranışlarından, hareket şekillerinden, arzularından, duygularından, savunmalarından, değerlerinden ve tutumlarından vb. oluşan bir çalışma modeli oluşturdum. Hastanın deneyimlediklerini yakalamaya çalışırken ön plana çıkardığım şey, hastanın bu çalışma modelidir. Geri kalan kısmım şimdilik önemsenmiyor ve izole ediliyor.
(Greenson, 1967, s. 367-368)
Yorumun akılcı kullanımı
39 yaşında bekar bir iş adamı olan Jeff, kadınlarla ilişkilerindeki sorunlardan bana şikayette bulundu. Geçtiğimiz birkaç yıl içinde, hepsinin kendisiyle evlenmek istediğini söylediği ancak hiçbirine taahhütte bulunamadığı birkaç kadınla yakın ilişkisi olmuştu. Bazı ilişkileri eski kız arkadaşlarının arkadaşlarıylaydı ve bu da işleri daha da karmaşık hale getiriyordu. Tedaviye başladığı sırada, hiçbir zaman uzun süreli bir ilişkisi olmayan 28 yaşında bir kadınla birlikteydi. Eski ayrılma örüntüsü ile tekrar karşılaştığında, kız arkadaşı ona profesyonel yardım almasını önermişti.
İlk oturumda Jeff işindeki başarılarıyla beni etkilemek konusunda endişeli görünüyordu ve hayatının daha kişisel alanları hakkında konuşmak konusunda isteksiz görünüyordu. Ancak bana, baskıcı bir kadın olan annesinin, üniversiteyi hiç bitirmemiş olması nedeniyle onun başarılı olduğunu düşünmediğini söylemeyi başardı. Sözünü, özellikle şu anda görüştüğü kadınla ilgili olmak üzere bağlılık sorunları üzerinde çalışmak istediğine dair bana güvence vererek bitirdi.
Jeff bir hafta sonra ikinci seansımıza yüzünde kocaman bir gülümsemeyle geldi ve nişanlandığını duyurdu! Konuşmamızı düşünmüştü ve görünüşe göre daha fazla gecikmenin bir anlamı olmadığına karar vermişti. Bu yüzden artık psikoterapinin gücüne şevkle inanan kadın arkadaşına büyük bir elmas yüzük satın almıştı.
Peki şimdi ne olacak? Bir karar noktasındaydım. Bağırmamak için kendimi tuttum: “Tebrikler! Yaptık!” Jeff’ten nişana kadar olan düşüncelerini ve duygularını anlatmasını istedim. Dinlerken nişanlanmanın olası bir eyleme dökme biçimi olduğunu düşündüm. Belki de ilk seans o kadar kaygı uyandırıcıydı ki, bu karakteristik savunmacı davranış biçimini yeniden gündeme getirme ihtiyacı duymuştu. Seansın içeriğini düşündüm: Çoğunlukla işinden, biraz da ilişki sorunlarından bahsetmişti ve annesinden bahsetmişti. Sonra, terapinin kendisi hakkında, uzak durduğu ve bu sefer gerçekten de zor durumda olduğu bilgileri öğrenmesine yol açabileceğinden korktuğunu düşündüm. Elbette her hafta terapiye gelmek, bu vakada olduğu gibi, bir kadına da bağlılık anlamına geliyordu. Sonra aktarımı düşündüm. Babası hakkında henüz hiçbir şey bilmiyordum ama annesinin beklentilerini asla karşılayamayacağını, doğru “donanımlara” sahip olmadığını (üniversite diploması) hissettiğini biliyordum. Muhtemelen onun tarafından zaten bu eleştirel anne olarak algılanıyordum. Bana haberi anlatırken yüzündeki gülümsemeyi ve heyecanı hatırladım; bu belki de doğru bir şey yaptığını düşündüğünün ve benim bundan memnun olacağımın bir göstergesiydi.
Okuyucunun şu ana kadar hastamız Jeff için endişelenmiş olabileceğini bilsem de tüm bu “düşünme” devam ederken, onun yaptığı şeyin ustalığına hayret etmek için bir dakika daha ayırdığımı itiraf etmeliyim. Eyleme dökme savunmasını bilinçsizce kullanması şunları başarmıştı: kız arkadaşıyla olan bağlılık sorunlarını çözmüştü; ona büyük bir elmas yüzük satın alarak para kazanmadaki başarısını bir kez daha gösterme fırsatı verdi; muhtemelen bunu yapamayacağını düşünen eleştirel bir anneyi memnun etti; artık iyileştiği için kendisini psikoterapiye bağlanmaktan kurtardı; ve kendisi hakkında daha fazla şey öğrenme kaygısından ve korkusundan kendini kurtardı; bunun yalnızca başarısızlıklarına ışık tutacağını umuyordu – bu kısmen erken anne aktarımından kaynaklanıyordu.
Artık zavallı hastamızda faktörlerin büyüleyici bir kombinasyonunun olduğunu düşünerek ne yapacağıma karar vermem gerekiyordu. Tüm bu düşünceleri daha sonraya saklamaya ve şu nedenlerden dolayı davranışını şu anda eyleme dökme olarak yorumlamamaya karar verdim: 1) Jeff’i hipotezlerimden herhangi birinin yardımcı olup olmayacağını bilecek kadar iyi tanımıyordum; 2) Tedavinin o kadar erken bir dönemindeydi ki, çalışma ittifakı geliştirme şansımız olmamıştı. Düşüncelerimi duyunca nasıl tepki vereceğini bilmiyordum ve onu kaybetmekten korkuyordum; 3) Bir yorum, nişan hakkındaki düşüncelerine ve duygularına ve bundan ortaya çıkabilecek içgörülere ilişkin daha fazla araştırma yapmasını zamanından önce kısıtlayabilir; 4) Terapide içgörünün, davranışları hakkında ona hızlı açıklamalar yaparak değil, bir ortaklığın yavaş ve düşünceli çalışmasıyla kazanılacağını öğrenmesini istedim.
Eyleme dökmeye dikkat çekmenin aklıma gelen tek nedeni şunlardı: 1) Jeff ve nişanlısını, daha fazla duyuru yapmadan muhtemelen nişanı iptal ederek biraz utançtan kurtarmak veya 2) hastama bu (oldukça bariz) savunma davranışını fark edecek kadar akıllı olduğumu göstermek. İkinci neden cazip gelse de buna karşıydım.
Son olarak hastamıza dönecek olursak: Jeff’i bu ikinci seansı bana nişanlanma konusundaki bilinçli düşüncelerini anlatarak geçirmesi için cesaretlendirdim. Seansın sonuna doğru, kendiliğinden annesinden ve ona telefon ederek haberler verme konusundaki kararsızlıklarından bahsetmeye başladı.
Jeff, düşündüğünü söylemesi yönündeki samimi davete yanıt vererek geri döndü ve sonraki birkaç seansta onu daha iyi tanımaya çalıştım. Duygu düzeyinde tahammül edebileceği kadar zaman harcadım, duygularını anlamama yardım etmesine yardımcı oldum ve bu süreçte onları meşrulaştırdım. Yaklaşık altı aylık terapiden sonra bana nişanlanması hakkında ne düşündüğümü sordu. Bu, konuyu kendisinin keşfetmeye hazır olduğunun bir işaretiydi ve bu nedenle önümüzdeki birkaç hafta boyunca bunun hakkında konuştuk. Olası eyleme dökme konusundaki önerim sunulduğunda, annesiyle olan ilişkisi ve savunma tarzı hakkında çok daha fazla şey biliyordum ve bu yorumun onun üzerinde yaratabileceği etkiyi daha iyi tahmin edebiliyordum. Jeff ise, annesini memnun etmek için ömür boyu süren çabalarıyla ilgili başarısızlık duygularının yoğunluğunun giderek daha fazla farkına varıyordu. Ayrıca beni memnun etmediğinden korkmuş olabileceğini de kabul etmeye başlayabildi.
Jeff iki yıl boyunca tedavide kaldı ve nişanlı kalmaya karar verip düğünü erteledi. Annesine olan öfkesi üzerinde çalışabildi ve aynı zamanda işyerindeki iddialılığının abartılmasına yol açan “yetersiz” bir babayla özdeşleşmeye karşı savunma ihtiyacının bilincine varabildi. İşini biraz daha az baskı ve statüye sahip, ancak daha çok keyif aldığı bir iş ile değiştirdi ve iki yıl sonra kendini evliliğe atılmaya hazır hissetti.
Yorumdan bahsetmeden psikodinamik psikoterapi sürecini tartışmak çoğu zaman zordur. Psikanalizde biri olmadan diğeri olamaz: Yorum, terapistin araçlarının ana bileşenidir. Hastanıza bir yorum sunarak, ona sıkıntılı düşünceleri, duyguları, hayalleri veya davranışları hakkında dinamik bir anlayış sunmuş olursunuz. Hastanızın bunları bir bağlama, o ana kadarki yaşam bağlamına ve kişilik dinamiklerine (Bölüm 1’de anlatıldığı gibi) yerleştirmesine yardımcı olursunuz.
Yukarıdaki Jeff örneğinde, hasta ile terapist arasında işleyen bir ittifak varsa, terapist tarafından iyice düşünülmüşse ve doğru zamanlanmışsa (hasta bunu duymaya hazır olduğu zaman) bir yorumun en başarılı olduğu halini görebiliriz. Daha önce de belirtildiği gibi, yorumların hasta tarafından duyulabilmesi ve üzerine düşünülebilmesi için sıklıkla birden fazla kez yapılması gerekir.
Bazen bir yorumun tamamı duyulduğunda bu durum terapinin akışını değiştirebilir. Hasta çok uzun zamandır nasıl düşündüğünün ve ne yaptığının farkına varır.
Pek çok hastanın özellikle tedavinin başlangıcında yorumları eleştiri olarak algılayacağını akılda tutmakta fayda var. Çoğumuz, yargılayıcı olmayan gözlemler yerine, bize en azından biraz eleştiri veren ebeveynlerle büyüdük. (Ebeveynler çocuklarını cesaretlendirme konusunda daha fazla bilgi edindikçe bu durum biraz değişebilir.) O halde, siz onlara kulak verirken hastanız da hipotezlerinizi (yorumlarınızı) yararlı gözlemler olarak görmeye başlamalıdır. İster terapiyi kolaylaştırmak olsun ister kendilerinde her zaman hoşlanmadıkları uyumsuz davranış modelini anlamak olsun, genellikle bu tür düşünmeyi kendi başlarına yapabileceklerini öğreneceklerdir.
Bir hastanın tedaviye nasıl direnç gösterdiğini görmesine yardımcı olmak için bir yorum da kullanılabilir. Direnç kavramı 1. Bölüm‘de açıklanmıştır. Olası bir direnci yorumlarken (bir anlayış sağlarken), sıklıkla hastamızın (genellikle) bilinçsizce terapiyi engelleme motivasyonuna dikkat çekiyoruz ve hastamızı, bunu şu anda neden yapıyor olabileceği konusunda düşünmeye davet ediyoruz. Bu tür bir müdahalenin hastaya sadece eylemleri hakkında değerli bir fikir vermekle kalmayıp tedavide ilerlemesine de yardımcı olması ümit edilmektedir. Yukarıda kız arkadaşıyla erkenden nişanlanan Jeff’in durumunda, bu eyleme dökme terapiye karşı bir direnç olarak yorumlanabilirdi; ancak bu tür bir müdahale, özellikle Jeff’in geçmiş deneyimleri dikkate alındığında şüphesiz eleştiri olarak deneyimlenirdi.
Sessizlik sağır edici olduğunda
Terapi sırasındaki sessizlikler bazen direnç, bazen de sadece duraklamalardır. Sosyal ortamlarda nadiren ortaya çıktıklarından, stajyerler için yönetilmesi özellikle zor olabilir. Psikanalizde, hasta divanda uzanıp doğrudan terapiste bakmadığında, sessizliklerle baş etmek çok daha kolaydır ve bazen nispeten uzun süreler boyunca devam eder. Ancak siz ve hastanız yüz yüze olduğunuzda sessizlik stresli, hatta utanç verici olabilir. Bazı hastalar bunun kendi “hataları” olduğunu ve sessizliği bozmak için bir an önce bir şeyler düşünmeye çalışmaları gerektiğini düşünüyor. Bu genellikle sosyal durumlardaki deneyimlerini yansıtır. Bazı hastalar sessizlik olduğunda kendilerini oldukça rahat ve güvende hissederler, kendi düşüncelerini düşünebilecekleri alandan memnun olurlar.
Psikoterapide sessizlikler her zaman değirmene (her zaman olmasa da bazen direnç değirmeni için) öğütülecek tahıl sağlar. Hastanızın sessizliklerini anlamaya çalışmadan önce (veya belki daha gerçekçi olarak, bir seanstaki ilk uzun süreli sessizlik deneyiminizden sonra), hem günlük durumlarda hem de psikoterapide sessizliklere karşı kendi tepkinizi anlamanız önemli olacaktır. Böylelikle hastanızın sessizliğinin üzerinizde nasıl bir etki bırakacağını tahmin edebileceksiniz. Bu süpervizyon altında, kişisel terapinizde veya meslektaşlarınızla yapılabilir. Sessizlik sırasında nasıl hissedersiniz? Sessizliğe ne kadar rahatça tahammül edebilirsiniz? Peki sessizlik sizi rahatsız ediyor mu?
Yeni başlayan terapistler genellikle uzun sessizliklere, yani iki veya üç dakikadan fazla süren sessizliğe tahammül etmekte zorlanırlar. Bazı terapistler, sanki hasta onlardan hoşlanmıyormuş veya onlarla konuşmak istemiyormuş gibi kendilerini tehdit altında hissedebilirler ve bu da onların berbat terapistler olduğunun kanıtıdır. Bunun böyle olmadığına dair güvenceye ihtiyaç duydukları için acele edip hastanın ne düşündüğünü keşfetme ihtiyacı hissedebilirler. Bazı terapistler sessizlik sırasında dışlanmışlık hissini yaşarlar ve bu, aile veya sosyal durumlardaki önceki deneyimlerle ilgili olabilir. Bazı hastalar sessizliğe asla izin vermez; diğerleri periyodik olarak konuşmayı bırakma eğiliminde olabilir. İkinci tipte bir hastası olan danışmanlarımdan biri, sessizlik dönemlerinde biraz daha beklemesini isteyerek ona ve hastasına gereksiz yere sert davrandığımı düşündü. Hastasının “orada oturup ter dökmesine” izin vermenin zalimce olduğunu söyleyerek kendini savundu. Bu, kendisi de sessizlikleri dayanılmaz bulan bir terapistti.
Bir hastanın sessiz kalması, bilinçli ya da bilinçdışı bir sansürleme sürecinin işlediğini gösterebilir. Durum böyleyse olası nedenler şunlar olabilir: Hastanın az önce bahsettiği şey başka ama paylaşılması kolay olmayan bir düşünceyi tetiklemiş olabilir. Aklına gelen düşüncenin, deneyimin/anının aslında farkında olabilir ama bunu yüksek sesle dile getirmeye cesaret edemeyebilir. Veya sadece “hiçbir şey” hakkında düşünmediklerinin, “boş bir zihne” sahip olduklarının farkında olabilirler ve neyin sansürlendiğinin veya bastırıldığının bilincinde olmayabilirler. Çoğu zaman bu durumlarda hastanın söylenmemiş düşünceyi düşünürken kasıtlı olarak başka tarafa baktığını veya aşağıya baktığını görüyorum. Daha sonra, bu düşünmeyi bitirdikleri zaman, tekrar doğrudan size bakacaklar ve temas kurmaya hazır olduklarının sinyalini verecekler. Bu gerçekleşene kadar, araya girmemek en iyisidir. Sessizliği kendi gündeminizle veya hastanızı rahatsız ettiğini düşündüğünüz belirli bir şeyle bozarsanız, sessizlikler sırasında hastanızın zihninde hangi bilinçli veya bilinçdışı düşüncelerin dolaştığını asla bilemeyebilirsiniz. Bazen hastanız seansın belirli ve düzenli noktalarında sessizleşebilir; örneğin tam başında veya sonuna yakın. O zaman buna neden olan başlangıçların veya bitişlerin ne olduğunu hep birlikte anlamak ilginç olur.
Eğer sessizlik çok uzun bir süre devam ederse ve klinik değerlendirmenize göre verimsizse, bir soru sormanız gerekebilir. Tedavi sırasında suskunluklara eleştirel yaklaşmamak, hastanızın suskunluğun tolere edilemeyeceğini hissetmesine neden olacak bir müdahalede bulunmamak önemlidir. “Şu anda ne düşündüğünüzü merak ediyorum”, “Şu anda nasıl hissettiğinizi bana söyleyebilir misiniz” veya “Benimle paylaşmayı deneyebileceğiniz herhangi bir düşünceniz var mı” gibi yorumların tümü hastanın deneyimine odaklanır ve hastanızın ne düşündüğünü duyunca şaşırma olasılığına imkan verir. Hastanız bilginin tamamını veya bir kısmını gönüllü olarak verdiğinde, onları susturan o belirli düşünce, duygu veya konunun ne olduğunu keşfetmek genellikle ilginç olur.
Bazı hastalar hiç susmaz. Bir hastamın, söyleyecek çok şeyi olduğunu ve bana anlatabileceği her şeyi anlatmak istediğini belirtmek için “Sanırım bugün bana aşırı hız cezası vereceksin” deme alışkanlığı var. Ve eğer yönlendirilmezse oturumun çoğunda sessiz kalabilecek bazıları da var. İlkinde, konuşmanın yoğunluğu ve derinlemesine düşünme eksikliği, daha derinlemesine araştırmaya karşı bir direnç oluşturabilir ve terapist tarafından uygun zamanda yorumlanmalıdır. Hastaların tam sessizlikte daha rahat göründükleri ikinci durumda bu, terapiden ya da terapistten korktuklarına, terapide olmak zorunda kaldıkları için kabul edilemez bir öfke duygularına ya da bazı durumlarda başkalarına karşı ciddi bir çekingenliğe işaret eden bir sosyal tarzı gösterebilir. Bunların hepsi terapi değirmeni için öğütülecek tahıldır (yararlıdır).
Serbest çağrışım
Psikodinamik/psikanalitik terapi sürecinde, hastamızın bilinçdışına aydınlatıcı bakışlarla karşılaştığımız belirli, genellikle heyecan verici anlar vardır. Bu, bu anların diğer tedavi şekillerinde meydana gelmediği anlamına gelmez, ancak nadiren fark edilir veya dikkate alınır. Psikodinamik terapist için bilinçdışından gelen her şey altındır. Bu tür terapide hastalar, akıllarından geçenleri söylemeleri teşvik edildiğinden ve belirli bir yapı verilmediğinden, divanda uzansalar da yatmasalar da genellikle serbest çağrışım yapacaklardır. Serbest çağrışım, bir hastanın belirli bir anda aklına gelen düşünceyi başka bir düşünce veya olayla bağlantılı olarak sansürsüz açıkladığı zaman ortaya çıkar (örneğin, “Annem beni her zaman çok eleştirirdi. Bu arada, ofisinizin renginin berbat olduğunu biliyor muydunuz?” Herkesi sarı gösteriyor”). Kendiliğindenlikleri ve seslerinin tonu, terapiste serbest çağrışımın gerçekliği konusunda ipucu verir. Çoğunlukla bu düşünce, özellikle hastaya, anlamsız gibi görünür, ancak akla gelmesinin nedeni çok geçmeden netleşir ve her iki tarafa da çok sayıda değerli bilgi sunar. Bu düşünce şu şekilde ortaya konabilir: “Bunu neden düşündüğümü bilmiyorum ama…,” ya da “Çok saçma görünüyor ama bu düşünce aklıma yeni geldi” ya da “Bunun pek alakası yok ama…”
Analizinin sona ermesine doğru ilerleyen 45 yaşındaki bir sosyal hizmet uzmanı olan hastalarımdan biri, birkaç haftadır kolayca tanımlayamadığı olağandışı miktarda kaygı yaşıyordu. Bir seansa sessizce başladı ve ben “Hımm?” dediğimde bir melodi mırıldanmaya başladı. (Divanda uzanırken bunu yapmanın çok daha kolay olduğunu kabul ediyorum.) Şarkıyı daha yüksek sesle mırıldandığında ikimiz de bunun Beatles’ın She’s Leaving Home şarkısı olduğunu anladık. Bu şarkı, onun anladığı şekliyle, evden ayrılan genç bir kadının ebeveynlerinin bakış açısından hüzünlü bir şekilde konuşuyor. Bu çağrışımdan, annesinin onu özlediğini düşündüğü için, onunla görüşmelerimizin bitmesini istemediğim ve onu çok özleyeceğime dair korkusunu detaylandırabildi. Hasta evlenip başka bir şehre taşındığında annesi ağır bir şekilde hastalanmış ve bir daha iyileşememişti. Yani annesini terk ederek öldürdüğünü söyleyebiliriz. Bu hastanın gidişinden sonra hayatta kalacağımı ve geri dönmek isterse gelecekte (en azından benim bildiğim kadarıyla) hâlâ onun yanında olacağımı bilmesi gerekiyordu. Bu “yeni” materyal, yani bana aktarımının, ayrılarak bana ne yapacağını hayal ettiği kısmı, onun serbest çağrışımının bir sonucu olarak ortaya çıktı.
Rüyalarla çalışmak
Elbette rüyalar, hastanızın bilinçdışına açılan ve daha önce farkında olmadığı değerli materyal ve muhtemelen içgörü sağlayabilen başka bir penceredir. Freud’un en iyi eseri olarak kabul ettiği Rüyaların Yorumu’nu (1900) yayınlamasının üzerinden 100 yılı aşkın bir süre geçti, ancak hâlâ onun orijinal fikirlerinin çoğunu kullanıyoruz. İlk zamanlarda psikanaliz tekniği rüya tabiri ile neredeyse eş anlamlıydı ve başka konular üzerinde durmakta ısrar eden hastaların analize dirençli olduğu görülüyordu. Rüyaların Yorumu kitabının ilk bölümünde Freud, 1875 yılında Alman yazar Hildebrandt tarafından yazılan rüya görmenin güzel bir tanımını aktarır:
Kendi deneyimlerimizden, rüyaların dehasının yarattığı ve dokuduğu eserlerde zaman zaman ortaya çıkan bir duygunun derinliği ve samimiyeti, bir hissin inceliği, bir görüşün berraklığı, bir gözlemin inceliği ve bir zekânın parlaklığı olduğunu onaylamayacak pek azımız vardır; bu nitelikleri uyanık hayatımızda sürekli olarak komutamız altında tutabileceğimizi asla iddia edemeyiz. Rüyalarda muhteşem bir şiir, uygun bir alegori, eşsiz bir mizah, nadir bir ironi vardır. Bir rüya dünyaya garip bir idealizmin ışığında bakar ve çoğu zaman gördüklerinin temel doğasını derinlemesine anlayarak onların etkilerini artırır. Dünyevi güzellikleri gerçek anlamda göksel bir görkemle tasvir ediyor gözlerimize, en yüksek heybetle asaleti giydiriyor, gündelik korkularımızı en dehşetli biçimde gösteriyor ve eğlencemizi tarif edilemez keskinlikte şakalara dönüştürüyor. Ve bazen, uyanıkken ve hâlâ buna benzer bir deneyimin tüm etkisi altındayken, gerçek dünyanın bize hayatlarımızda hiçbir zaman eşitini sunmadığını hissetmekten kendimizi alamayız.
(alıntılayan Freud, 1900, s. 62-63)
Bebekliğimizden ölümümüze kadar bizimle birlikte olan rüyaların psikanalitik terapide hala büyük önemi olduğu görülmektedir. Rüya görmenin nörofizyolojisi üzerine daha güncel veriler, Freud’un yaklaşımında temelde, yani rüyaların bir anlamı olduğu ve bu anlamın anlaşılabileceği konusunda haklı olduğunu ortaya koymuştur. Tıp bilimi, uykunun dört aşamasından geçerken, hepimizde rüya görmenin şaşırtıcı bir düzenliliğe sahip olduğunu buldu. Çoğumuz gecede üç ila beş rüya görüyoruz. Rüyalar REM (hızlı göz hareketi) uykusu sırasında meydana gelir; burada -eğer şanslıysak- her gece yaklaşık iki saat geçiririz. Ve rüyalar gece ilerledikçe daha uzun sürer, dolayısıyla son rüyamız en uzun ve genellikle hatırlaması en kolay olanıdır (Frayn, 2005).
Psikanalitik yönelimli terapi veya psikanaliz dışındaki terapi türlerinde hastalar elbette rüya görürler, ancak rüyalarından bahsetseler bile genellikle bu rüyalar çalışmanın odak noktası haline gelmez. Biraz dikkat edilirse bu hastaların rüyaları çok farklı şekilde ele alınabilir.
Frayn (2005) şunları belirtmektedir:
O kadar çok rüya türü vardır ki, onları tatmin edici bir şekilde sınıflandırmak zordur… rüyanın “iyi” (keyifli) mi yoksa “kötü” (tatsız) bir rüya mı olduğu, [onları] kategorize etmenin temel bir yolu gibi görünmektedir. Eğer rüyalar acı verici etkilerden kaçınmaya yardımcı olsaydı, bu kadar çok hoş olmayan rüya ya da kabus görülmezdi, ancak kötü rüyaların normal deneklerdeki normal rüyaların yaklaşık yüzde 10’unu oluşturduğunu görüyoruz. Rüyada yaşanan duyguların ve bunun anlatılmasındaki rolü çok önemlidir ve rüya anlatımının kendisinden daha önemli olabilir.
(Frayn, 2005, s. 132)
Hastalarımızın ürünü olan rüyalar değerli bir materyaldir ve dikkatle ele alınması gerekir. Hastanız size bir rüyayı anlatmaya başladığında tüm detayları dikkatle dinlemeniz ve sözünü kesmemeniz önemlidir. Rüya malzemesinin doğası gereği, hastalar genellikle rüyanın içeriğinden ya da tutarlı bir hikayenin olmayışından utanırlar. Hastanızı, rüyanın küçük bir parçası da olsa, hatırladığı her şeyi anlatmaya ve mantığı göz ardı etmeye teşvik etmek önemlidir.
Rüyalar, hastanızın bir sorun hakkında ne kadar endişeli olduğunu, tedavide ne kadar sıkışıp kaldığını veya ne kadar ilerleme kaydedildiğini, bazen bu ilerleme kişinin yaşamında pekişmeden önce farklı şekillerde tanımlayabilir. Aslında tedaviye getirilen rüyaların çoğu hasta tarafından iletişim biçimi olarak kullanılır ve bu zamanda hastanızın bu rüyayı getirerek size ne anlatmaya çalıştığını düşünmek genellikle verimli olur. Bazı hastalar, bir rüyada göründükleri gibi daha kabul edilebilir bir şekilde ifade ederek, yaşamlarının yalnızca belirli bölümleri, örneğin cinsel aktiviteler veya fanteziler (ya da aslında aktarım duyguları) hakkında konuşabilirler. Bazı hastalar için rüya terapistlerine bir hediyedir. Onlar şöyle diyorlar: “Birlikte çalışmamıza ve özellikle de sizin bu işe yönelmenize ne kadar inanıyorum bakın; size harika bir rüya getirdim.”
Freud, rüyaları özellikle erken çocukluktan itibaren dilek gerçekleştirimi olarak gördü. Rüyaların yorumlanmasının zihnin bilinçdışı aktivitelerinin bilgisine giden “kral yolu” olduğunu yazdı. Freud’un geliştirdiği serbest çağrışım tekniği (yukarıda anlatılan), rüya gören kişi için rüyanın anlamına dair bize içgörü sağlamak amacıyla rüya görmeyle ilişkili olarak da kullanıldı. Bugün rüyaların bilinçdışı çocukluk arzularının yanı sıra başka içsel mesajları da yansıtabileceğini kabul ederdik. Bunlar aynı zamanda korkuları, kaygıyı (Freud aslında 100 yıl önce “sınav kaygısı” rüyaları hakkında yazmıştı, bunu bildiğinizden emin olabilirsiniz), çatışmaları ve travma yaşayan hastalar söz konusu olduğunda travmatik deneyimlerle başa çıkmak için tekrarlanan çabaları temsil eder (Gabbard, 2010).
Her ne kadar çağdaş analitik klinisyenler ilk teorilerden bazılarını değiştirmiş olsalar da çoğu analist ve analitik terapist hâlâ ustanın kendisinden aktarılan temel kavramları kullanıyor. İlk olarak Freud, rüyanın yüzeysel içeriğini açık içerik (manifest content) olarak adlandırdı. Açık rüya, insanların hatırladığı ve başkalarına anlatabileceği “hikâye” veya rüyanın bir parçasıdır. Rüyanın altında yatan motivasyonu, rüyanın sembolik anlamını ise gizil içerik (latent content) olarak adlandırdı.
Freud ayrıca rüyayı görenin rüyayı oluşturmak için kullanabileceği birkaç “yasa” belirledi; yani rüyaya ilişkin gizil (bilinçdışı) düşünceler, çeşitli mekanizmalar aracılığıyla açık (bilinçli) düşüncelere dönüştürülür (Gabbard, 2010). Böyle mekanizmalardan biri, birden fazla arzuyu, duyguyu veya dürtüyü tek bir rüya imgesinde birleştiren veya yoğunlaştıran yoğunlaşmadır (condensation). Örneğin rüyada görülen bir kişi, rüyayı gören kişinin tanıdığı başka bir kişinin özelliklerine (saç rengi, boyu) sahip olabilir. Rüyada bu iki kişi birleşerek tek bir kişi oluşturur. Bir diğeri yer değiştirmedir (displacement); örneğin bir kişiyle (örneğin anne) ilişkilendirilen yoğunluk, hikayeyi anlatan rüya sahibi tarafından daha kabul edilebilir hale gelmek üzere duygusal açıdan daha az yüklü olan bir başka kişiye (örneğin bir arkadaş) vekil olarak yönlendirilebilir: “Rüyamda arkadaşım Judy’yi arabada ezdiğimi gördüm; bunu neden rüyamda gördüğümü bilmiyorum. Aslında Judy’den hoşlanıyorum.” Sembolik temsil (symbolic representation), rüya görenin sembolleri yoğun duyguları temsil etmek için kullanmasına işaret eder; cinsel ilişkiyi temsil eden trenlerin tünellere girip çıktığı rüyanın popüler örneği akla geliyor. Bu üç mekanizma, daha ilkel kılık değiştirme girişimlerimizde kullanılıyor. Başka bir mekanizma, ikincil revizyon (secondary revision), daha karmaşık olarak tanımlanır ve rüya görenin, uyanmadan önce rüyanın mantıksız ve tuhaf bileşenlerini düzenleyerek rasyonel bir hikaye oluşturma çabasını içerir. Aslına bakılırsa, rüyayı bir miktar revizyon olmadan asla duymayız çünkü hasta rüyayı anlatmaya başladığı anda onu revize ediyor demektir; rüyayı yazmak daha fazla revizyon içerebilir. Bununla birlikte, temel bileşenler genellikle hala fark edilebilir durumdadır.
Hastamızın bize anlattığı rüyayı dinlerken yukarıdaki mekanizmalardan herhangi birinin kullanılma ihtimalini düşünebiliriz. Savunma mekanizmalarında olduğu gibi, bazı hastaların belirli rüya kurma mekanizmalarını tekrar tekrar kullanma eğilimi olabilir. Bazı rüya mekanizmalarının işlevi savunma mekanizmalarına benzer olduğu görülebilir.
Bu rüya yasalarının veya bilinçdışının hilelerinin farkında olmalarına rağmen, kendilik psikologları bazen bir puronun sadece bir puro olduğunu düşünürler: Bir rüyanın tam olarak ne anlatıyorsa o anlama gelebileceğini düşünürler. Bu rüyalara, bir kişinin o anda nasıl hissettiğini anlatmak veya iletmek için görülen “durum rüyaları” adını verirler.
Puro içen adama dönecek olursak, neredeyse her rüyayla ilgili olarak tanımladığı bir başka kavram da gün artığı (day residue) adını verdiği kavramdır; bu, hastanın uyanık hayatındaki (genellikle bir önceki günde bulunur), rüyaya zemin hazırlayan veya hikayeyi başlatan tetikleyici faktörü ifade eder. Aşağıdaki rüyada gün artığı, hastamın bir akşam önce bir arkadaşıyla yaptığı ve bitirmekte büyük zorluk çektiği uzun bir telefon görüşmesiydi:
Uzun zamandır tanıdığı arkadaşıyla birlikteydi ve bu kadına bir konuda yanıldığını anlatmaya çalışıyordu. Arkadaşı gülümsemeye devam etti. Sonunda hastam bağırmaya başladı ve ardından arkadaşının yanağını çok sert bir şekilde çimdikledi ve çekti. Arkadaşı bu sırada gülümsemeye devam etti.
Bu vakada kendisi de duygu yüklü olan açık rüya, bu genç kadının, her zaman her konuda haklı olan ve hastam sohbeti bitirmeye çalışırken yeni ve “önemli” bir konu açmak gibi can sıkıcı bir alışkanlığı olan bir arkadaşına karşı yaşadığı güçsüzlüğü nasıl hissettiğinin hikayesiydi.
Açık içerikten gizil içeriğe geçmek için hastama rüya hakkında ne düşündüğünü sordum ve onu rüyanın karakter dışı veya alışılmadık derecede ilgi çekici görünen belirli bölümleriyle ilgili çağrışımları hakkında konuşmaya teşvik ettim. Çoğu zaman hastanın kendisi de rüyanın uymayan bir kısmı yüzünden şaşkına dönecektir.
Yukarıdaki vakada hastam ilk olarak arkadaşının her şeyi bilen tavrından bahsetmişti. Daha sonra, merhum annesinin, hasta öfkelendiğinde her zaman gülümsediğini, hatta güldüğünü ve bundan pek etkilenmemiş gibi göründüğünü fark etti. Geçmişte, bazen bu arkadaşının ona -hakkında çok az olumlu anısı olan- annesini hatırlattığı ve bunun onun arkadaşlık konusundaki kararsızlığına nasıl katkıda bulunduğuna dair belli belirsiz bir duyguya kapılmıştı. Bu onu yavaş yavaş, daha da derin bir düzeyde, annesini mevcut yaşamında hayatta tutma ihtiyacının farkına varmaya yöneltti; bu onu gerçekten şaşırtan bir farkındalıktı. Bilinçli dileği annesini ölümünden sonra mümkün olduğu kadar çabuk gömmekti. Daha sonra hayatındaki olumsuz bir insanı bırakamamasını keşfetmeye başladık.
O halde rüyanın gizil içeriğine, yani bilinçdışının kral yolu aracılığıyla ifade edildiğini düşündüğümüz şeye, hastanın rüyanın farklı unsurlarıyla serbest çağrışım yapmasıyla ulaşılabilir. Rüyaya, hastamızın benzersiz yaratımı olarak saygı duyulmalıdır; bu rüya, muhtemelen onlar için bizim anlayamayacağımız bir anlam taşır. Bu nedenle önemli olan onların çağrışımlarıdır. Hayalperest yazardır, sanatçıdır; biz gözlemciyiz. Bir terapistin, rüyayı duyduktan kısa bir süre sonra onu “yorumlamaya” başlaması, en iyi ihtimalle kristal küreye bakmaya benziyor ve en kötü ihtimalle, eğer bu kadar istekliyse, hastanın rüyayı keşfetmesini engelliyor; ayrıca elbette psikodinamik terapistin yanlış beklentilerini de oluşturur.
Stajyer olduğum dönemde, 27 yaşındaki kadın hastam tedavinin oldukça erken bir aşamasında bana bir rüya anlattı. Rüyada:
Ofisimde bir masada oturmuş sebze çorbası yiyordu. Çorba her çeşit doyurucu, iri parça yeşil sebzeyle doluydu. Ben gelip yanına oturana kadar oldukça yavaş yiyordu, bu noktada çorbayı elinden geldiğince hızlı bir şekilde ağzına götürmeye başladı. Rüyası çorbayı bitirememekle sona erdi.
Rüyanın açık içeriği bana oldukça net göründü ve sonuna rağmen, rüyayla doğrudan ilişkilendirdiğim şey, bu hastanın beni zaten harika bir şekilde besleyen, ona en besleyici gıdayı veren bir kişi olarak deneyimlediği ve ben geldiğimde artan yemek yeme hızının benimle tedavide iş birliği yapma konusundaki istekliliğiydi. Neyse ki, yeni edindiğim bilgiyi kendime saklayabildim ve hastamın kendi çağrışımları aracılığıyla gizil içeriğin mümkün olduğu kadar çoğunu ortaya çıkarmasına izin verebildim.
Rüya ona, ailedeki herkese, özellikle de annesine, her durumda ne yapması gerektiğini söyleyen baskıcı teyzesinin imgesini hatırlattı. Bu hastanın küçük bir çocukken annesine karşı tek isyanı yemek yememekti ve bu durum annesini o kadar rahatsız etmişti ki teyzesinden tavsiye istedi. Hastam okuldan öğle yemeği için eve geldiğinde teyzesi bu fırsatı değerlendirerek “bana yemek yedirmek için” hastamın evinde bulundu. Görünüşe göre bu teyze masada hastamın yanında oturuyor ve onu, tabii ki her biri oldukça korkunç bir deneyim olan her lokmada “çiğne, çiğne; yut!” diye sıkıştırıyordu.
Bu gözlemler rüyanın aktarım yorumu olasılığını ortaya çıkardı; hastamın benden olası korkusu ve/veya onu istediğinden daha hızlı yönlendireceğime dair kaygısı. Rüyalardaki aktarım tezahürleri bir sonraki bölümde tartışılacaktır.
Rüyalar, örneğin, tedaviye direnç olarak savunma işlevi görebilir. Bir rüya görmek ve onu hatırlamamak, örneğin “Dün gece oldukça ağır bir rüya gördüm ve sanırım siz de onun içindeydiniz ama hatırlayamıyorum” terapist için sinir bozucu olabilir. Bu durumda, bunu – en azından kendinize – direnç olarak tanımlamak, terapiye bir bütün olarak bakmanıza ve hastanızla birlikte, bu anda frene basmalarına neyin sebep olduğunu anlamaya çalışmanıza yardımcı olabilir. Bazı hastalar, birbirinden renkli rüyalar seli getirirler. Her ne kadar bu ilk bakışta büyüleyici ve “yıldız” bir hastanız varmış gibi görünse de eğer çok fazla rüya varsa, rüyaların olası bir direnç işlevi gördüğünü ve hastanızın daha acı verici, zor konulardan kaçınmasına yardımcı olduğunu göz önünde bulundurmalısınız. Bunun olabileceğinden şüpheleniyorsanız bunu doğrudan hastanıza sorabilirsiniz; örneğin, “Son zamanlarda çok fazla rüya getirdiğinizi fark ettiniz mi? Neler olduğunu merak ediyorum?” Veya rüya selinden önceki seansları düşünebilir ve o sırada neler konuşulduğunu daha fazla araştırabilirsiniz.
Rüyalarla ilgili bu tartışmayı bırakmadan önce, her rüyanın tamamen anlaşılmasına, hatta yakından incelenmesine gerek olmadığını belirtmeliyiz. Bazı rüyalar hastanız için daha önemli görünebilir veya terapinin belirli bir dönüm noktasında ortaya çıkabilir; diğer rüyalar ise daha “sıradan” görünebilir ya da titizlikle araştırıldığında çıkmaz sokaklara yol açabilir. Bazen bu ikinci tür rüyalar -o anda önemli görünmese de- hasta tarafından daha sonraki bir seansta hatırlanacak ve geriye dönüp bakıldığında daha iyi anlaşılabilecektir. Tekrarlayan rüyalar genellikle kaygı rüyalarıdır. Bu rüyalar genellikle zaman geçtikçe başarılı bir şekilde anlaşılabilir. Terapinin tüm aşamalarında olduğu gibi, rüyalarının altında yatan olası anlamı ortaya çıkarmak için hastalarla çalışmak empati ve hassasiyetle yapılmalıdır.
Yola devam
Terapi ilerledikçe şüphesiz ilk seanslarda ortaya çıkarılmayan yeni konular ortaya çıkacaktır. Örneğin hafıza sorunları yaşayan bir hastanın tedavisinin üzerinden birkaç ay geçtikten sonra babası tarafından cinsel tacize uğradığı ortaya çıktı. Yeni materyal ortaya çıktığında hastayla birlikte dikkatle incelenebilir ve sıklıkla daha erken ortaya çıkmamasının nedenleri de araştırılabilir. Yukarıdaki örnekte, bu hastanın babası ailede ona sevgi ve kabul gösteren tek kişiydi ve bu nedenle terapinin başlarındaki cinsel aktiviteyi “hatırlamak” onun için son derece zordu. Bunu bilmesine izin vermenin, çocukluğunda umutsuzca ihtiyaç duyduğu ve sadık hissettiği bu babaya karşı hem kendi duygularını hem de terapistinin onun hakkındaki izlenimini etkileyeceğinden korkuyordu.
Terapi ilerledikçe ortaya çıkabilecek başka bir olgu da öyküden veya daha önceki seanslardaki aynı materyali duymanızdır, ancak artık farklı gelir, hastanızı tanıdığınızda daha derin bir anlam kazanır. Örneğin sayfa 86’daki “erken nişanlanma bozukluğu olan Jeff’in durumunda, seanslarımızda farklı bağlamlarda bana eleştirel annesi ve yetersiz babası hakkında -öyküde zaten anlatılmıştı- daha fazlasını anlattığında, bu bilgi bende, sanki şu anda bildiğim ve önemsediğim Jeff’le ilgiliymiş gibi farklı bir etki yarattı. Bu genellikle hastanızın yaşamına ilişkin ayrıntıların aklınızda kalmasını sağlar. O gün kahvaltıda ne yediğimi hatırlamazken, hastalarımın arkadaşlarını ve aile üyelerini, hatta rüyalarını nasıl hatırlayabildiğim beni her zaman şaşırtıyor.
Terapi sürecinde aktarımı işaretlemek ve aktarımla başa çıkmak
Devam etmeden önce Bölüm 1‘deki Aktarım ile ilgili kısmı yeniden okumak yararlı olacaktır.
Terapötik ilişki embriyonik bir durumda olsa bile, hastanızın terapi deneyimi ve sizinle ilgili deneyimiyle ilgili sorunlar zaten olacaktır ve bunlar tedavi boyunca dişliler gibi devam edecektir. Bölüm 1’de açıklandığı gibi, bu tür temalar, hastanın geçmişinden önemli diğer kişilerle ilgili deneyimlerinin sizinle ve bazen de bir bütün olarak terapi durumuyla yer değiştirmesi olabilir. Bu ilk temalar aracılığıyla terapist, hastanın bu yeni psikoterapi süreciyle zihinsel olarak ne yaptığına, bunu nasıl kategorize ettiğine veya etiketlediğine ve buna nasıl tepki verdiğine dair bir fikir edinir. Hastalar, uyum sağlama çabalarında geçmiş deneyimlerinden bir tür şablon kullanarak geçmişlerindeki kişileri olduğu gibi durumları da kullanacaklardır.
Kaçınılmaz olarak ortaya çıkacak yansıtmaları ve yer değiştirmeleri keşfetmek terapist için süregiden bir görevdir; bunların farkına vardığınızda, onları kendiniz için işaretleyebilir ve bir gözlem veya yorum sunarak hastanızın bunların farkına varmasına yardımcı olup olmayacağınıza ve bunun ne zaman olacağınıza dair bir karara varabilirsiniz.
Terapistin kişisel figürünün hasta üzerindeki etkisini abartmak imkansızdır – uzanmış durumda olsalar ve sizi göremeseler bile! Yaptığınız ve söylediğiniz her şey onlar için büyük önem taşıyor; sanki ses gerçekten açıkmış gibi. Bir aktarım gelişiyor olsa da hastanız kişiliğinizle ilgili gerçek ipuçlarına karşı son derece duyarlı olacaktır. Hastalarınızın sizin hakkınızda yaptığı yorumlar, yansıtma gibi görünse de görünmese de aktarım yararınadır. Bunları işaretlemek ve hemen araştırılmamışlarsa terapi ilerledikçe nasıl değiştiklerini görmek her zaman ilginçtir. Bunları işaretlemek ve hemen araştırılmazlarsa terapi ilerledikçe nasıl değiştiklerini görmek her zaman ilginçtir. Daha önce de belirtildiği gibi, tedavinin erken aşamalarında ortaya çıkması ve bazen de devam etmesi en muhtemel aktarımlar ebeveyne ilişkindir. Tedavinin ortasında bazen kardeş veya diğer aktarımlar (büyükanne ve büyükbaba, öğretmenler) açığa çıkabilir.
1. Bölüm‘de bahsedilenler de dahil olmak üzere aktarım tepkilerini tanımlamanın çeşitli yolları vardır. Hastanız söylediğiniz bir şeye veya bir olaya (kısa bir tatil gibi) aşırı güçlü bir tepki verebilir veya muhtemelen az tepki verebilir. Hastanız için alışılmadık bir davranış değişikliği var; geç geliyor ya da erken geliyor, az ya da çok konuşuyor, baştan çıkarıcı ya da çapkın bir tavırla davranıyor ya da seans için fazla iyi ya da fazla kötü giyiniyor. Ofis dışındaki yaşamınıza her zamankinden daha fazla ilgi gösterebilirler; alışılmadık bir zamanda bir hediye getirebilir, onlara ne kadar yardım ettiğinizi tekrarlayarak sizi memnun etmeye niyetli görünebilir, diğer hastaların ofisinize geldiğini veya ayrıldığını gördüklerinde sert tepkiler verebilir veya seanstan sonra gereksiz derecede uzun bir süre koridorda veya ofis binasında takılabilirler.
Aktarım duygularının bu belirtilerine terapistin tepkisi kritiktir. Hatırlanması gereken en önemli şey, bir aktarım tepkisiyle karşı karşıya olduğunuzdur ve her ne kadar bilinçli ya da bilinçdışı olarak sizinle ilgili bir şey tarafından tetiklenmiş olsa da yine de şüphesiz hastanızın geçmişi ve deneyimiyle ilgilidir. Bu nedenle hastanız güzel/yakışıklı olduğunuzu söylediğinde kızarmanıza, size aşık olduğunu açıkladığında partnerinizden boşanma talebinde bulunmanıza gerek yok.
İdealleştirici bir aktarımın hissettirdiği kadar neşelendirici, değersizleştirici bir aktarımın hissettirdiği kadar moral bozucu ve erotik bir aktarımın hissettirdiği kadar rahatsız edici olsa da bu duyguların hastanızın geçmişindeki insanlardan size aktarıldığını (displaced) ve neredeyse her zaman, nihayetinde her iki tarafça, bu ışıkta anlaşılabileceğini aklınızda tutun. Hastanızın yanında kaldığınız, her zaman onu dinlediğiniz ve dünyayı onun bakış açısından kavramaya çalıştığınız sürece, terapi süreci boyunca ortaya çıkacak çeşitli aktarım tepkilerinin anlamını parça parça çözebileceksiniz.
Bununla birlikte, ne kadar gerçekdışı olursa olsun, en azından bir miktar hakikat içermeyen hiçbir aktarım tepkisinin olamayacağı, tıpkı bir aktarım fantezisinin izi olmayan hiçbir gerçekçi ilişkinin (özellikle romantik ilişkilerimiz) olmadığı gibi akılda tutulması gerekir. Geçmişten gelen yer değiştirmeler, mevcut terapist-hasta ilişkisindeki unsurlar tarafından tetiklenebilir; hatta aktarımın daha ilkel biçimlerinde bile. Aktarımın eş zamanlı işleyen iki düzeyi olduğunu söyleyebiliriz: Terapist-hasta ilişkisinin “gerçek” olan ve geçmişten gelen duyguların uyanmasına zemin hazırlayan kısmı ve bu izlenimlerin yer değiştirmesini temsil eden aktarım tepkisi.
Bazen terapistin hastayla hangi düzeyde çalışmaya başlayacağını bilmesi zordur ve bu nedenle bunu iki aşamalı bir süreç olarak tasavvur etmek yararlı olabilir; genel olarak aktarım hakkında bildiğiniz, özellikle bu hasta hakkında bildiğiniz her şeyi ve neler olup bittiğine dair kendi önsezilerinizi aklınızda tutun. İlk adım, güncel terapist-hasta ilişkisinin, hastanızın mevcut duygularına katkıda bulunuyor gibi görünen kısımları hakkında konuşmaktır. Örneğin şöyle diyebilirsiniz: “Görünüşe göre şu anda bana kızgınsın.” Bu gözlem tehdit edici olmayan bir şekilde yapılırsa ve gerçekten de durum böyleyse, o zaman hastanız bunu duyabilir ve buna katılabilir. Bu örneklerde öfke duygusunu bu kadar sık kullanmamız ilginçtir. Neden böyle olduğunu düşünüyorsunuz?
Diyelim ki hasta son seansın çok ani bittiğini düşündüğü için sinirlendi. Seans, gerçekte, hasta için çok erken bitmiş olabilir ve terapist de bir nedenden dolayı (ya acele etmiş ya da muhtemelen seansı bitirmek zorunda kalmaktan rahatsızlık duymuş olabilir), gerçekte, seansı normalden daha ani bitirmiş olabilir. Burada her iki tarafın olası katkısını görebiliriz. Hastanın seansın nasıl bittiğine dair hisleri araştırıldıktan sonra, bu durum gerçekleştiğinde hastanın sahip olduğu tanıdık hisler (herhangi bir anı) ortaya çıkarılabilir. Örneğin hasta, geçmişte önemli bir şey hakkında konuşmaya çalışırken sıklıkla babası tarafından sözünün kesildiğini hissettiğini söyleyebilir.
Daha sonra terapistle bağlantı şu şekilde kurulabilir: “Geçen haftaki seansı çok aniden bitirdiğimi hissettiğinizde (ya da gerçekten, ‘bitirdiğimde’), bu size babanız sizi kestiğinde hissettiğiniz duyguyu hatırlattı. Bu şekilde hasta şunu görebilir: 1) terapiste kızmasına “izin veriliyor” – aslında bu verimli sonuçlara yol açar; 2) terapist ve terapötik durum öfkeden sağ çıkar; 3) terapist bazen yer değiştirmenin nesnesi olabilir ve bazı duyguların kişisel olarak terapiste yönelik olmaması – bu da Bölüm 1‘de anlatılan aktarımın “-mış gibi” niteliğini artırır ve 4) terapi, geçmişten gelen ve dikkate alınması gereken önemli duyguları harekete geçirebilir.
Bazen bir hasta, özel hayatınız hakkında müdahaleci bir tavırla sorular sorarak sizi zor durumda bırakabilir. İzinsiz girişe ne kadar tahammül edebileceğimiz konusunda hepimizin kendi sınırları vardır; bu genellikle kendi aile geçmişimizle ilgilidir. Eğer gerçekten işin içindeysek, genellikle soruyu başka bir soruyla cevaplayarak bu rahatsız edici durumlardan kaçınabiliriz. Örneğin hastanız doğrudan “Şehrin hangi bölgesinde yaşıyorsunuz?” “Şehrin hangi bölgesinde yaşadığımı sanıyorsun?” veya “Bunu neden bu saatte sorduğunu merak ediyorum.” diye sorabilirsin. Sorunu bu şekilde ele almanın mantığı – ki bu doğrudur – hayatınıza değil, hastaya ve onun projeksiyonlarına odaklanmaya devam etmenizdir. Sonuçta neden sorduklarıyla gerçekten ilgileniyorsunuz; onların cevabı aktarım fantezilerinin açığa çıkmasına yol açabilir.
(i) Hediyelerde aktarım unsurları
Bir hasta hediye getirirse, yeni başlayan terapistlerin bunu idare etmesi zor olabilir. Klasik psikanaliz, hiçbir hediyenin asla kabul edilmemesini ve her hediyenin anlamının yorumlanması gerektiğini dikte ederdi. Bilinçli olarak iyi niyetli bir hastayı hediyeleriyle birlikte eve göndermek oldukça sert görünüyor ve muhtemelen bugün hiç kimse, ya da neredeyse hiç kimse, bunu yapmaz. 1. Bölüm’de hastalarımdan birinin bana hediye olarak büyük bir kum saati getirdiğini ve bunun ikimizi de çok eğlendirdiğini söylemiştim. Başka uygun hediyeler ya da en azından uygun olduğunu düşündüğüm hediyeler aldım: Noel’de çikolatalar, birinin benim denemem için bahsettiği şeyi pişirmesi. Bir keresinde, tedavi bitiminde, evli ve iki çocuk annesi olmasına rağmen kendi anne ve babasını yeni ailesinden çıkarmakta büyük zorluklar yaşayan ve bu yeni ailenin sınırlarının en önemli şey olduğunun farkına varmaya bir hastamdan, iki ebeveyn ve iki çocuğunun pirinç heykelini aldım. Yıllar önce verilen o hediye hâlâ dosya dolabımın üstünde duruyor. Bu hediyeler benim için miydi? Yoksa aktarım nesnesi olarak benim için mi?
Her şeyde olduğu gibi hediyelerde de önemli olan aktarım bileşeni, hediyenin motivasyonu ve hastanın hediyeyle ilgili fantezileridir – onu seçmek, onu alınca nasıl tepki vereceğinizi hayal etmek vb. Hediyenin dışardan göründüğü gibi olmayabileceğinin her zaman farkında olmalıyız. Kum saatini getiren hastamın seanslarımızın bitiminde mutlaka sıkıntıları vardı. Bazı hastalar “aşık olduklarında”, bazıları terapist için özel olmaya çalışırken, bazıları da (tahmin ettiğiniz gibi) yatıştırmanın, hatta terapist öfkelerinin farkında olmasa bile terapisti korumanın bir yolu olarak öfkelendiklerinde hediye getirirler. Bazı hastalar terapistten bir iyilik istemeden önce bir hediye getirirler. Bir hediye bazen bir direnç, bir pazarlık olabilir (örneğin, “Annemin ölümü hakkında konuşmaya devam etmeyeceğine söz verirsen sana bu hediyeyi vereceğim”). Yukarıdakilerden tamamen memnun kalmamanız durumunda, hediyelerin hastanız için ne anlama geldiğini de düşünebilirsiniz: Hastanın hayatında onlara kim ve hangi amaçla hediye verdi; onlar kime hediye verdi?
Hediye için hastaya teşekkür ederek sosyal açıdan doğru olanı yaptıktan sonra, eğer zaten belli değilse, “Bana bu hediyeden bahsedin” veya “Bu hediyeyi bana vermeye karar verdiğinizde ne düşünüyordunuz?” diye sormalısınız. Noel gibi “uygun” bir hediye verme zamanı olsa bile genellikle hediyeyle ilgili bir hikaye vardır ve tartışma kabul edici ve yargılayıcı olmayan bir şekilde yürütüldüğü sürece hastanız bunu anlatma şansından memnun olacaktır.
Eğer hediye son seansta verilmezse aktarım tepkilerini keşfetmek için mükemmel bir fırsat sağlayabilir. Hastanızın sizin için seçtiği hediye ve sizin vereceğinizi hayal ettiği tepki iyi bir başlangıç noktasıdır. Yine daha önce de belirtildiği gibi hediye ve hediye vermeyle olan ilişkileri genellikle aile gelenekleri ve bunların kendileri üzerindeki etkisi hakkında bilgi verir. Elbette, eğer uygun görünüyorsa her ikiniz için hediyenin anlamı sonraki seanslarda konuşulmaya devam edilebilir. Burada ortaya çıkabilecek sorunlardan biri, özellikle de hediye için çok minnettarsanız, hastanızın artık bunu yapmak istemese bile daha fazla hediye getirmesi veya her yıl hediye getirmesidir. Bildiğimiz gibi tedavinin farklı noktalarında aktarım farklı olduğu için hastalarımızın aynı ruh halinde kalmayacağını umuyoruz. Bu nedenle, hediyeyi nezaketle kabul etmek ve bunun özel ve cömert bir jest olduğunu, tekrarlanması gerekmediğini belirtmek önemlidir.
(İİ) Rüyalarda aktarım unsurları
Rüyalarla çalışmanın daha önceki psikanalitik/psikodinamik yollarını tartışmıştık. Bahsedildiği gibi rüyaların çoğunlukla aktarım anlamı vardır. Psikanalizde görüştüğüm orta yaşlı, profesyonel bir kadın, benim hakkımda pek bir şey bilmemeye dayanmakta zorluk çekiyordu. Tedavinin üzerinden yaklaşık iki yıl geçtikten sonra, onun içe dönük, yalnız bir kocayla evliliği hakkında konuşmaya başladığımızda, birlikte cinsel yaşamlarının neredeyse hiç olmadığını ortaya çıkardı. Bir gün şu rüyayı getirdi: Bir binadaydım ve senin giydiğini gördüğüm gibi kısa bir ceket giyen bir kadın vardı (bu yaklaşık altı ay önce benimle bir ofis binasında tesadüfen tanıştığı zamandı). Ceket giyiyordu ama alt kısmında bikini vardı. Bacakları, sosis köpeklere benzeyen kısa tüylü ama kat kat kırışıklarla dolu köpeklerin bacaklarıydı. [rüya].
Görüntüye hayret etmeyi bıraktıktan sonra çağrışımlarını sordum. Kocamın geçimini sağlamak için ne yaptığını anlamaya çalıştığını söyledi: “Neye sahip olduğunu bilmesem de sahip olduklarını kıskanıyorum.” Bu görüntü her ikimizin de zihnine benim cinselliğim hakkında çok ikircikli bir bakış açısı kazandırdı; en hafif tabirle: hem benim cinsel açıdan çekici/aktif olduğum yönündeki beklentisi hem de benim böyle olmamam konusundaki arzusu. Bu ikirciklilik, hastam kitaplarıyla daha çok ilgilenirken, erkek arkadaş sahibi olma yeteneğini yüzüne vuran ablasına karşı hissettiği duygunun karakteristik özelliğiydi. Ama aynı zamanda benimle ve onun analize dair beklentisiyle de ilgisi vardı. “Bana nasıl seksi bir kadın olunacağını göster” diyebilirdi. Ama o zaman bunu yapıp yapamayacağımdan, hatta seksi olup olmadığımdan bile emin değildi.
Her ne kadar gizlenmemiş bir rol üstlendiğiniz rüyalar oldukça açık görünse de bu açık içeriklerin arkasında gizlenen şeyler büyüleyici olabilir. Aslında, gerçekte hastanın, size daha çok benzemesini ya da sizin daha çok benzemenizi dilediği birinin vekili olabilirsiniz.
Yine, hastalar doğrudan konuşamadıkları duygularını terapiste iletmek için rüyalarını kullanabilirler ve bu duygular sıklıkla bir şekilde terapist veya terapi durumu hakkındaki fantezilerle ilgilidir. Tüm rüyaların aktarım bileşenleri yoktur, ancak yakından takip ederseniz ustaca gizlenmiş ipuçları bulabilirsiniz.
(İİİ) Ayrılıklarda aktarım sorunları
Bilinç ve aktarım duygularına açılan bir diğer önemli pencere, önceden planlanmış olsa bile, bir ayrılığın veya tatilin tetikleyicisidir. Kendiniz psikoterapi veya psikanaliz deneyimi yaşamadıysanız, muhtemelen ayrılıkların hastanız üzerindeki etkisini hafife alacaksınız. Uzun bir hafta sonu, öngörülebilir bir yasal tatil olsa ve hatta hastanın kendisi gidecek olsa bile, özellikle tatilin pazartesi veya cuma gününe denk gelmesi durumunda zorluklar olabilir. Tabii eğer ayrılığınız sizin hastanız geride kalırken sizin tatile gitmeniz nedeniyle oluyorsa bu çok daha zor oluyor. Ayrılıklar bir tür terk edilme şekli olarak yaşanabilir ve hastanızın sizden ayrılmayı nasıl karşıladığı, onun kayıp karşısındaki tepkisi hakkında önemli bilgiler verir.
Bu elbette hiç tatil yapmamanız gerektiği anlamına gelmiyor. Terapi çerçevesi dışında meydana gelebilecek diğer olaylar gibi, tatillere verilen tepkiler de terapi değirmenine iyi tahıl sağlar. Hastalarını Noel Günü veya diğer tatillerde görmesi gerektiğini düşünen stajyerlere danışmanlık yaptım. Bölüm 1’deki çalışma ittifakı bölümünde tartışıldığı gibi, işe olan bağlılığınızda ciddi olmanız önemlidir; ancak herhangi bir tatil yapmamak veya resmi tatilde ofise gelmek, hastanızın durumunun siz olmadan hayatta kalamayacak kadar kötü olduğunu hissettiğiniz veya aslında hastanızın bu durumu atlatamayacağı mesajını verebilir – Hatta, hastanıza o kadar ihtiyacınız var ki, onlar olmadan siz hayatta kalamıyorsunuz! Hasta, onları özleyeceğinizi, onlardan etkilendiğinizi, onlarla birlikte olmanın aileniz veya arkadaşlarınızdan daha eğlenceli olduğunu düşünebilir; bunların hepsi tehlikeli mesajlardır ve en azından tatile çıkılmasına ilişkin kötü bir rol-model oluşturur.
Terapist, hastayı yaklaşan bir ara verme konusunda makul olduğu kadar önceden uyararak seans zamanlarına bağlılığını iletebilir. Verilen süre hastadan hastaya biraz değişebilir; bu hastalardan bazıları ara vermek için çok fazla zamana ihtiyaç duyduklarını göstermiştir. Bununla birlikte, aralar genellikle acı verici olduğundan, ne kadar az veya çok önceden haber verilirse verilsin, hastaların genellikle yaklaşan arayı “unuttuğunu” unutmayın. Bazen ara verdiği için kendini suçlu hisseden terapist de bu duruma tezgah hazırlayabilir. Tatilinizin ilk gününde hastanın kilitli bir kapıyla karşılaşması her iki taraf için de çok kötü olur. Bu nedenle, genellikle yaklaşan iki veya üç haftalık bir tatili en az bir ay önceden haber veririm ve ardından son seansta hastaya hatırlatırım – genellikle yaklaşan tatil hakkında ne hissettiklerini sorarak ve tabiri caizse bir taşla iki kuşu öldürürüm.
Bazı hastalar seansları kaçırmamak için kendi tatillerini sizinle aynı zamanda planlama fırsatına sahip olmayı severler; psikanalizde bu düsturdur. Dolayısıyla bu hastaların mümkün olduğu kadar çok uyarıya ihtiyaçları vardır, çünkü kendi aileleri ve iş hayatları sizin tatil planınızdan etkilenecektir.
Resmi bir tatilin seans gününe denk geldiğini görürseniz, eğer mümkünse, yaklaşık bir ay önceden hastanıza alternatif bir zaman teklif etmelisiniz. Bu, hastanıza şunları bildirir: 1) Tedavide ara vermek istiyorsunuz; 2) Bağlılığa saygı duyuyor ve mümkünse bir seansı kaçırmak istemiyorsunuz; 3) Terapi dışındaki programlarına saygı duyuyor ve bu nedenle başka bir uygun zaman bulmaları için onlara haber vermek istiyorsunuz.
Söylediğimiz gibi tatiller ve molalar genellikle hasta için kayıp temalarını tetikler. Hastanız mantıklı bir şekilde herkesin bir tatili hak ettiğini bilse bile, çoğu zaman eski dostumuz olan öfke duyguları vardır. Şöyle bir his olabilir: “Beni özellikle şu anda nasıl bırakırsın?” Hasta çoğu zaman bu molanın hayatının özellikle uygunsuz bir döneminde, size her zamankinden daha fazla ihtiyaç duyacağı bir zamanda gerçekleştiğini düşünür. Bazen bu, ailelerini görmek zorunda kaldıkları Noel’de, boşanma sürecinde olduklarında veya sevdikleri birini kaybettikleri zamanlarda olduğu gibi gerçekliğe dayanır. Ancak bazen terapistin gidişi öyle bir panik duygusu yaratır ki sanki bir kriz çıkacakmış gibi hissedilir. Ve bazen bir hasta, siz ayrılmadan hemen önce, sizi gitmekten alıkoymak amacıyla eyleme dökebilir ve bir krize zemin hazırlayabilir.
Hastanızın molayla ilgili duygularıyla çalışırken, onları terk etmeyle ilgili kendi duygularınızın farkında olmanız gerekir, böylece onların duygularını tartışmak için daha donanımlı olursunuz. Çoğu zaman hastalar tedaviye ara vermenin kendilerini nasıl gönüllü olarak hissettirdiğinden bahsetmezler ve bu yüzden sormanız gerekir. Bu nedenle ara verme niyetinizi açıkladıktan sonra şöyle diyebilirsiniz: “İki (veya daha fazla) seansı kaçırmamız konusunda ne düşünüyorsunuz?” Alacağınız yanıt yalnızca hastanızın ilk tepkisi olacaktır. Sonraki seanslarda aranın yaklaştığını ve hastanızın davranışlarının, getirdikleri malzemenin, gördükleri rüyaların en azından bir kısmının yaklaşan ayrılıkla ilgili olabileceğini unutmayın. Bu nedenle hastanızın ara verme konusunda ne hissettiği sorusu tekrar gündeme gelmelidir. Bu, abartı gibi görünebilir ama aslında hastanıza, biraz düşündükten sonra, size duygularını daha fazla anlatma fırsatı verir.
Hastanızın geçmişinden bazı aktarım tepkileri tahmin edilebilir. Ayrıca birlikte çalışmanızda aktarımsal olarak nerede olduğunuz da size ne bekleyeceğiniz konusunda bilgi verecektir. Örneğin, halihazırda bir ebeveyn aktarımı varsa, ayrılmanız, bir ebeveynin yokluğu, hasta veya depresif bir ebeveyn, bir ebeveynin ölümü veya ihtiyaç duyulduğunda asla orada olmayan bir ebeveynin üzücü erken deneyimlerini tetikleyebilir. Hastanızın özellikle müdahaleci veya dırdırcı bir ebeveyni varsa, tatil haberini rahatlayarak karşılayabilir. Ebeveynleri her zaman eğleniyor gibi görünen ve onları dışarıda bırakan hastalarda dışlanmışlık duygusu (muhtemelen onlarsız gideceğiniz için) tetiklenebilir. Şu anda bir erotik aktarım varsa, hastanız sizinle birlikte gidecek kişinin kendisi olduğuna dair fanteziler yaşayabilir ve partnerinize ya da yanınızda olacağını hayal ettiği kişiye karşı yoğun bir kıskançlık hissedebilir. Kardeş aktarımı varsa, hastanız yaz/kış tatiline çıkabileceğinizi (örneğin: Anne seni her zaman daha çok severdi), daha fazla paranız olduğunu veya işinizden (onlardan!), onların yapabileceklerinden daha kolayca ayrılabilmenizi kıskanabilir.
Gördüğünüz gibi bunların hepsi çok zengin materyaller ve eğer hiç tatile çıkmamış olsaydınız bunlar gözden kaçardı. Bu duygular güvenli, yargılayıcı olmayan bir ortamda uyandırılıp kabul edildiğinde, araştırılıp anlaşıldığında, siz ve hastanız bu zamanda sizi nasıl algıladıkları ve ayrılık ve kayba nasıl tepki verdikleri konusunda çok şey öğreneceksiniz. Eğer hastanız tatilinizi merak ediyorsa şunu sormaktan çekinmeyin: “Nereye gittiğimi düşünüyorsunuz?” “Kiminle gideceğimi düşünüyorsunuz?” “Kaçırdığınız seans(lar)ın olduğu gün(ler)de kendinizi nasıl hissedeceğinizi düşünüyorsunuz?” “Bu zamanı atlatmanıza ne yardımcı olabilir?”
Basch’ın (1980) işaret ettiği gibi hastaya nereye gideceğinizi söyleyip söylemeyeceğiniz sorusu bir formülle cevaplanamaz. Nerede olduğunuzu bilmeme kaygısının hastanız için üretken ve yaratıcı bir teşvik olacağına inanıyorsanız, onlara gerçek bilgileri vererek bu olasılığı kısa devre yaptırmanın faydası olmayacaktır. Basch bize, hastanızın nerede olacağınızı söylemenizin, bağımsızlık kapasitelerinin azalmasına yol açabileceği durumların olabileceğini hatırlatıyor. Peki Ya Bob? filminin bir korku filmi olduğunu düşünenlerimiz için, nerede olacağınıza dair herhangi bir ipucu vermek kabul edilemez. Bununla birlikte, aşırı krizdeki hastalar için, genel olarak nerede olduğunuzu bilmek, sakinleştirici ve sakinleştirici bir etkiye sahip olabilir; onların sizin onlar için tamamen müsait olmadığınızı ve onlara ve terapiye geri dönmeyi planladığınızı anlamalarına yardımcı olabilir. Ayrıca, çoğu hasta bu bilgiyi hiç kullanmasa da güvendiğiniz bir yedek terapistin adını ve iletişim bilgilerini hastanıza vermeniz son derece yararlı olabilir.
Tedavi yeterince uzun sürerse hastanızın farklı zamanlarda verdiğiniz molalara farklı tepkiler verdiğini fark edeceksiniz. Hastanıza bir kez nerede olacağınızı söyleyebilmeniz, bir dahaki sefere bilmeye ihtiyaç duyacağı, hatta bunu isteyecekleri anlamına gelir. Hastanızdaki değişiklikleri fark etmek, her ikinize de hastanızın ilerleyişinin bir göstergesi olacaktır. Elbette nihai ayrılık, Bölüm 7’de tartışılacak olan sonlandırmadır.
(İV) Hastanızla ofis dışında görüşmek
Aktarım (ve karşı-aktarım!) tepkisinin olası bir başka tetikleyicisi de bir hastanın sizi ofisinizin dışında görmesidir. Hastanızın bir ara sizi koridorda başkalarıyla etkileşim halindeyken, onları beklerken veya gördükten sonra görmesi mümkündür. Onlar dışındaki insanlarla nasıl etkileşim kurduğunuz onlar için her zaman çok önemlidir. Başka bir hastayla etkileşime girdiğinizi gözlemlerlerse bu, kardeş rekabeti hissini uyandırabilir; örneğin, o hasta muhtemelen ondan daha ilginç veya daha sevimlidir. Bir meslektaşınızla konuşuyorsanız, hatta belki bir şaka paylaşıyorsanız ve hastanız ofisinize geliyorsa, daha hassas veya paranoyak bir hasta, bu meslektaşınıza durumunu, özellikle de ne kadar aptalca veya zor olduğunu anlattığınıza ikna olabilir. . Bazen hastanız bunun sizin hiç görmediği bir parçanız olduğuna dair düşüncelere dalabilir ve bu konuşma sırasında onu pasif bir şekilde dinlediğiniz zamana göre daha enerjik göründüğünüzü fark edebilir. Hastanız bu durumda kıskançlık hissedebilir ve meslektaşınız olmayı isteme fantezileri yaşayabilir. Hastanıza bu şekilde karşılaştıklarında nasıl hissettiklerini sormak, yukarıda bahsedilen değirmen için öğütülecek tahılın daha fazlasının elde edilmesini sağlayacaktır.
Hastanızın seans dışında deneyimlediği davranışlarınızın karşıtlığının ona sinir bozucu veya nahoş göründüğü zamanlar da vardır. Bir keresinde asansörde bir hastayla karşılaştım ve başka birinden kat numarasını tuşlamasını istedim. Seans sırasında hastama toplantımız hakkında ne hissettiğini sorduğumda “çok agresif” davrandığımı söyledi. Bunu oldukça şaşırtıcı buldum.
Hastalarla ofis binası dışında, normal günlük yaşamınızda buluşmak, aynı zamanda hastada aktarım duygularını ve terapistte de aman tanrım, bu benim hastam duygularını canlandırabilir. Bazı terapistler bu koşullar altında hastalarını görmezden gelmeyi tercih ederler ve sokakta fark edilmenin hasta için utanç verici olacağı konusunda kendilerine güvence vererek görülmeme isteklerini rasyonelleştirirler. Bu çok kabadır. Hastanızla bir restoranda ya da sinemada karşılaşırsanız yapılacak en iyi şey “merhaba” demek ve gülümsemektir. Çoğu hasta bu zamanlarda fark edilmek ve onları görmekten memnun olduğunuz hissinden fazlasını istemez; onlardan kaçınmak istediğinizi görmek değil. Sizi birlikte oldukları kişiyle tanıştırmak ya da birlikte olduğunuz kişiyle tanıştırılmak istemiyorlar.
Ancak bazı durumlarda nezaketli kalmak diğerlerine göre daha zordur. Birkaç yıl önce spor yaptığım bir kulübün ofisime yakın soyunma odasında bir hastayla tanıştım. Ben tamamen çıplaktım, havlumu elimden geldiğince çabuk tutmaya çalışıyordum, o da giyinmişti; bu oldukça çetrefilli bir olaydı. Kesinlikle rahat olmasam da onu çok kısa bir şekilde selamlayabildim. Bir sonraki seansımızda beni orada görmenin nasıl bir his olduğunu sorduğumda bunun “güzel” olduğunu düşündüğünü çünkü her zaman “ruhunu bana açtığını” söyledi ve bu durumda benim de bedenimi ona açtığımı ima etti. O zamana kadar benim ofisimin dışında bir varoluşa sahip olduğumu düşünemediği de ortaya çıktı. Bunu, yaşadığı yakınlık ve bağımlılık duygularına karşı bir savunma olarak anladık. Yukarıda da bahsettiğimiz gibi hastanıza seans dışında sizi gördüğünde ne hissettiğini sormazsanız, bunun terapinin bir parçası olmadığını veya ikiniz için de utanç verici olacağını düşünerek bunu gönüllü olarak yapmayabilir ve bu fırsat kaçırılmış olacaktır.
O halde genel olarak terapinin orta aşamasında her türlü harika ve öngörülemeyen şeyler olur. Deneyimli bir psikoterapist tarafından bile başlangıçtan ve öykü alma seanslarından tahmin edilemeyecek yeni zorluklarla karşılaşılacaktır. Tamamen yeni materyaller olacak, aktarım temaları olacak ve tedaviye karşı bazen ustaca şekillerde ortaya çıkan dirençler olacak. Bir terapist ve bir insan olarak, bilginizin ve muhakeme yeteneğinizin, sabrınızın ve temel bakım yeteneğinizin olgunluğu konusunda zorluklarla karşılaşacaksınız. Karşı aktarımınız açısından, bazen hastanızı empatik bir şekilde dinlemek son derece zor olacak, bazen de konuşmak için doğru zamanı bekleyerek kendi düşünce ve yorumlarınızı saklamak zor olacaktır. Seans sırasında kendi duygularınızı anlamanın ve bir kez anladıktan sonra onları hastanızı anlamanıza yardımcı olacak kadar erişilebilir, ancak hastanızın tüm duygularının tam ifade edilmesini engellemeyecek veya karışmayacak kadar sınırlı tutmanın zor olacağı zamanlar olacaktır. Karşı aktarımınızın yönetimi ve kullanımı hakkında bir sonraki bölümde ve yine 8. Bölüm’de daha fazla şey söylenecektir.
Psikoterapi yapma görevi zorlu ama aynı zamanda inanılmaz derecede heyecan verici ve tatmin edicidir.
