Derinlemesine Çalışma (29. Bölüm)

Derinlemesine çalışma nedir?

Tutumunuzun yalnızca tek bir yönünü bile değiştirmeye çalıştığınız oldu mu? Yıllar boyunca kendinize koyduğunuz bütün o yeni yıl kararlarını düşünün -sadece sağlıklı yiyecekler yemek, düzenli egzersiz yapmak… çoğu, 1 Ocak’taki kahvaltıya oturana kadar çoktan bozulur. Şimdi, kendisiyle ilgili düşünme biçimini, başkalarıyla ilişki kurma tarzını ve strese verdiği tepkilerini değiştirmeye çalışan birini hayal edin -bu son derece zordur. Yetişkinler olarak, düşünce ve davranışlarımızın kendimize özgü kalıplarını yaşam boyu mükemmelleştiririz; bu nedenle onları değiştirmeye çalışmak en iyi ihtimalle göz korkutucudur. Psikoterapinin sinirsel devrelerimizi tam olarak nasıl değiştirdiğini hâlâ bilmiyor olsak da, bunu açıkça yaptığı kesindir ve bu değişimler zaman alır [1]. Bu yavaş ilerleyen sürece derinlemesine çalışma denir ve bu psikodinamik psikoterapinin temel bir özelliğidir [2, 3].

İster ağırlıklı olarak açığa çıkarıcı ister destekleyici bir biçimde çalışıyor olalım, derinlemesine çalışmayı psikodinamik psikoterapide değişimin gerçekleşme biçimi olarak düşünebiliriz. Spellbound gibi filmlerde dramatize edilen mucizevi psikoterapötik aydınlanmalar -bir kişinin, neden böyle davrandığını tek bir olağanüstü anda fark edip sonsuza dek değişmesi- yalnızca sinemanın ürünüdür. İnsanlar zaman zaman içgörü anları yaşasalar da, bunlar genellikle düşünce kalıplarında, kişinin kendisiyle ve başkalarıyla ilişki kurma biçimlerinde ya da strese tepki verme alışkanlıklarında kalıcı değişim yaratmaz.

Dirençte olduğu gibi, bu sürecin yavaş ilerlemesi bir engel olarak görülmemelidir; tersine, bu yavaş ilerleyişin anlaşılması ve kabul edilmesi sürecin başarısı için zorunlu ve temeldir. Aşağıdaki diyalogu bir terapist ile süpervizörü arasında geçen bir konuşma olarak düşünelim:

Bu durum bir başarısızlık göstergesi değil, sürecin işleyiş biçimidir. Bunu fark etmek, psikodinamik psikoterapiyi nasıl yürüteceğimizi öğrenmenin temelidir. Ayrıca, bu tür yavaş değişimlerin kaçınılmaz olarak yol açtığı karşıaktarım kaynaklı hayal kırıklığı duygularıyla başa çıkmamıza da yardımcı olur. Bunu düşünmenin iyi bir yolu, bir tür alıştırma olarak görmektir -hiç kimse yürümeyi, okumayı ya da bir sporu hemen mükemmel biçimde öğrenmez; doğru yapabilmek için sürekli tekrar gerekir. Psikodinamik psikoterapi için de durum aynıdır. Aynı meseleler üzerinde tekrar tekrar çalışmak, hastanın yeni düşünme ve davranma biçimlerini pratik etmesine yardımcı olur; zamanla bu yeni örüntüler otomatik hâle gelir.

Derinlemesine çalışma (working through) üç evreden oluşan bir süreç olarak düşünülebilir:

• 1. Evre – sorunun ya da sorunun nedeninin sınırlı düzeyde farkında olma.
• 2. Evre – sorunun ya da nedeninin farkındalığının artması ve/veya yeni işleyiş biçimlerini deneme.
• 3. Evre – düşünce kalıbında ya da davranışta değişim.

Farkındalığın artması bazen içgörü (insight) olarak adlandırılır ve psikodinamik psikoterapi de kimi zaman içgörü yönelimli psikoterapi (insight-oriented psychotherapy) olarak tanımlanır [4]. Ancak derinlemesine çalışmayı bu şekilde ele almak, içgörünün yararlı olmakla birlikte kalıcı değişime giden yolda yalnızca bir ara durak olduğunu fark etmemizi sağlar. Dahası, bazı değişimler açık bir içgörü olmaksızın da gerçekleşir. Psikodinamik psikoterapiye daha çağdaş bir bakış açısından bakıldığında, içgörü değişimi teşvik eden bir unsur olabilir; ancak terapistle kurulan ilişki ya da terapinin tutma (holding) işlevi gibi tedavinin diğer yönlerini deneyimlemek de değişimi sağlayabilir [5]. Tıpkı düşünce ve davranış biçimlerimizin otomatik bir parçası hâline gelmesini istediğimiz diğer her şeyde olduğu gibi, bunun gerçekleşmesi için yalnızca içgörü yeterli değildir.

Derinlemesine çalışma, psikodinamik psikoterapi süreci boyunca -ilk karşılaşmadan terapi sonrasına kadar- kesintisiz biçimde gerçekleşen bir öğrenme süreci olarak düşünülebilir. Farklı meselelerin derinlemesine çalışılması farklı hızlarda ilerler; örneğin, bir kişi kendini algılama biçiminde kalıcı ve derin bir değişim yaşayabilir, ancak başkalarının ilişkilerde nasıl davranacağına dair beklentilerini değiştirmekte geride kalabilir. Derinlemesine çalışma sürecinin evrelerine ilişkin farkındalığımız, hastalarımızın bugüne dek kim olduklarının temelini oluşturan düşünce ve davranış örüntülerini değiştirmeye çalışırken onlarla uyum içinde olmamıza yardımcı olur.

Teknik

Dinleme

Derinlemesine çalışmanın farklı evrelerinde ne duyarız? Ne dinliyoruzdur?

1. Evre – Sınırlı farkındalık

Bu ilk evrede kişi, ya bir sorunun var olduğunun farkında değildir ya da sorunun içsel nedenlerine ilişkin farkındalığı oldukça sınırlıdır. Bu iki durum şu şekilde ifade edilebilir:

Sorunun farkındalığının sınırlı olduğu durum

Burada hastanın, yaşamının diğer alanlarında da yaşadığı bir sorunu, açıkça yineleyen bir biçimde tedavinin çerçevesini tehdit etmektedir. Terapist hastayı bu davranışla yüzleştirir; ancak hasta, bunun sorunlu bir tutum olduğunun tamamen farkında değildir.

Sorunun nedenine ilişkin farkındalığın sınırlı olduğu durum

Bay B.’den farklı olarak, Bayan C. bir sorunu olduğunu -bu durumda ilişkilerinde- bilmektedir; ancak nedenini bilmemektedir. Terapist yine sorunla yüzleştirir, ancak Bayan C., nedenine ilişkin farkındalığını derinleştirme kapasitesine pek sahip değildir.

Bu evrede olduğumuzu anlamak için neye kulak veririz? Yukarıdaki örneklerde de görüldüğü gibi:

• Duygulanım: Bu aşamaya özgü duygulanımlar arasında hayal kırıklığı, öfke, umutsuzluk ve inanmazlık yer alır. Hastalar, zorluklarının farkına varmayı reddediyormuş gibi görünerek inatçı ya da dik başlı bir tonda da konuşabilirler.

• Çağrışım kurma kapasitesinin sınırlı olması: Bu evrede hastaları çağrışımlarını derinleştirmeye davet ettiğimizde, çoğu zaman yüzeysel tepkilerle karşılaşırız. Örneğin: “‘Bu konuda biraz daha konuşabilir misiniz?’ derken ne demek istiyorsunuz? Ne söylenebilir ki? Erkek arkadaşım tam bir aptal.”

• Direnç: Bu evrede belirgin direnç neredeyse kuraldır. Direnç, terapide zihnin bazı şeyleri farkındalıktan uzak tutma biçimidir; dolayısıyla kişinin 1. Evre’de kalma yolu olarak da görülebilir. Sessizlikten geç kalmaya kadar her tür direnç biçimine kulak verilmelidir.

• Dışsallaştırma: Farkındalık eksikliğinin iyi bir göstergesi, hastanın sorunların dışsal kaynaklardan kaynaklandığında ısrar etmesidir. “Her zaman geç kalıyorum çünkü bu ülkedeki toplu taşıma sistemi berbat,” “Kadınlar kararsız -bu yüzden bütün ilişkilerim bitti,” ya da “Evliliğimdeki tüm sorunlar kayınvalidemden kaynaklanıyor,” gibi ifadeler buna örnektir.

• Karşıaktarım: Hastaya yardım etme konusundaki kendi hayal kırıklığımız, öfkemiz ya da umutsuzluğumuz da bu evrenin olası göstergelerindendir.

• Örüntüler: Derinlemesine çalışma sürecinin bu evresinde örüntülere (patterns) kulak vermek son derece önemlidir.

Bu şekilde dinlemek, hastanın farkında olmadığı bir şeyin sürmekte olduğunu anlamamıza yardımcı olur.

2. Evre – Farkındalığın artması ve pratik yapma

Bu evrede, hastaların sorunlarına dair farkındalıklarının arttığına ve yeni işleyiş biçimlerini denemeye başladıklarına dair ipuçlarını dinleriz:

• İçgörü: İçgörü, kişinin sorunlarına ve/veya nedenlerine dair artan öz-farkındalığıyla kendini gösterir. “Fark ettim ki…”, “Şunu anlamaya başlıyorum…”, “Artık bana mantıklı gelmeye başladı ki…” gibi ifadeler içgörünün geliştiğini gösteren iyi işaretlerdir.

• Süregelen hayal kırıklığı: Artan içgörüye rağmen bu evre genellikle “eski” düşünce ya da davranış örüntülerinin devam etmesiyle karakterizedir. Aslında artan içgörüyle eski davranışların sürmesi arasındaki uyumsuzluk bu evrenin tam da ayırt edici özelliğidir.

Bu hastalar davranışlarının farkındadır, yani içgörü kazanmışlardır; ancak henüz davranışlarını değiştirmemişlerdir.

• Utanç ve depresyon: Artan içgörü, hastalar sorunlu düşünce ve davranışlarla yüzleştikçe sıklıkla utancı tetikleyebilir. Bu tür acı verici duygulanımlar, gerilemenin değil ilerlemenin göstergesidir; genellikle hastaların bilinçdışı, uyumsuz örüntülerin daha fazla farkına varmalarına izin verdiklerini gösterir. Örneğin:

Bay E., erkek kardeşiyle olan uzak ilişkisinin kendi kışkırtıcı davranışlarının sonucu olduğunu fark ettiğinde depresif bir ruh haline girdi.

• Anksiyete ve korku: Yeni bir şeyi denemeye başlamak her zaman bir tür ikirciklilik (ambivalans) içerir -anksiyete de bunun doğal bir parçasıdır.

• Heyecan: Artan içgörü, hastaların tünelin ucundaki ışığı görmeye başlamalarıyla birlikte heyecan ve başarma duygusu da yaratabilir. Örneğin:

Bayan F., terapistine hedef belirleme üzerine yaptıkları çalışmanın, bunun hayatının diğer alanlarında ne kadar yardımcı olabileceğini fark etmesini sağladığını anlatırken memnun ve gururlu görünüyordu.

• Yeni davranışlar ve düşünce örüntüleri: Bu evre, eski ve yeni örüntülerin iç içe geçtiği bir mozaikle karakterizedir. Gelişimin doğrusal olmadığını unutmamak gerekir -hastalar yeni düşünme ve davranma biçimlerini denedikten sonra sıklıkla eski, tanıdık örüntülerine geri dönerler. Bu durumu bir gerileme olarak görmek gerekmez; ileri ve geri gidişler bu evrenin doğal bir parçasıdır.

3. Evre – Düşünce ve davranış örüntülerinde kalıcı değişim

Değişimin gerçekleştiğini anlamak için neye kulak verebiliriz?

• Gösterişsiz değişim: Değişim gerçekleştiğinde, genellikle sessizce olur. Uyumsuz düşünce ve davranış örüntülerine eşlik eden yoğun duygulanım ya da anksiyete hâllerinin aksine, hastalar çoğu zaman değişimi sonradan fark eder. Çoğu zaman yeni bir şekilde davrandıklarını fark ettiklerinde şaşırırlar; bu yüzden dikkatle dinlemek gerekir. Örneğin:

Bayan G., tedavi sürecinin büyük bölümünde oğlunu bakıcıya bırakma konusunda takıntılı biçimde endişelenirken, bir hafta sonunu eşiyle birlikte harika bir tatilde geçirdiğini anlattı. Terapisti, oğlunu bırakmakla ilgili endişelenip endişelenmediğini sorduğunda, bakım düzenlemelerini dikkatle yapmış olsa da bu konuda hiç kaygılanmadığını fark etti.

• Daha önce yoğun duygulanım yaratan konularla ilgili anksiyete ve duygulanımın azalması: Yukarıdaki örnekte olduğu gibi, daha önce yoğun duygusal tepki uyandıran konular karşısında artık duygulanımın yokluğu, dikkatle fark edilmesi gereken bir değişim işaretidir.

• Karşıaktarım: Hastalarımızın değiştiğini fark ettiğimizde, genellikle gurur hissederiz. Ancak değişim süreci terapinin sonlanmasına yaklaşmak anlamına gelebileceği için, uzun süredir birlikte çalıştığımız birinden ayrılma beklentisi bizde kayıp duygularını da tetikleyebilir.

Düşünme

Derinlemesine çalışma süreci üzerine düşündüğümüzde, içinde bulunduğumuz aşamayı anlamaya çalışırız. Duyduğumuz anksiyete, içgörü eksikliğinin bir göstergesi mi yoksa yeni bir şeyi denemenin beraberinde getirdiği korkunun ifadesi mi? Hasta değişim sürecine dayanabiliyor mu, yoksa ego işlevini desteklememiz gerekiyor mu? Hastanın ilerlemesine dair gözlemlerimizi paylaşmak sürece yardımcı olur mu yoksa engel teşkil eder mi?
Her zamanki gibi, seçme ilkeleri karar vermemize yardımcı olabilir — duygulanıma, yüzeysel malzemeye ve karşıaktarıma yakın kalmak, hastanın nasıl hissettiğini anlamamızı sağlar. Ancak burada, hazır oluş ilkeleri ve hasta ile kurduğunuz terapötik geçmiş, en iyi yol göstericiniz olacaktır. Tedavinin neresindesiniz? Bu konuyu bir süredir mi çalışıyorsunuz? Hastanın bunu anlatma biçimi yeni mi duyuluyor? İçgörü düzeyi artmış gibi mi geliyor?
Her zamanki gibi, hastanın ego işlevine dair anbean oluşan anlayışınızı kullanarak destekleyici mi yoksa açığa çıkarıcı mı olacağınıza karar verin. Aşağıda bu duruma ilişkin iki karşıt örnek verilmiştir.

Bayan H. üçüncü psikoterapi seansına yüksek düzeyde anksiyete içinde gelir. “Geçen hafta konuştuklarımızdan sonra, ebeveynlerimin beni gerçekten mahvettiklerini fark ettim ve onlarla yüzleşmeye karar verdim. Bana bağırdılar, telefonu kapattılar ve şimdi tamamen dağılmış durumdayım.”

Bu örnekte, hasta ve terapistin bu -ya da başka herhangi bir- konuda çok az bir geçmişi vardır. İçgörü de eylem de erken görünmektedir ve bu durum hastada dayanılmaz bir anksiyete yaratmıştır. Terapist duydukları üzerine düşündüğünde, hastanın hâlâ sınırlı farkındalık aşamasında olma olasılığının yüksek olduğuna karar verir.

Üç yıldır psikoterapi görmekte olan Bay I., seansa gelir ve şöyle der: “Bugün kendimi gergin hissediyorum çünkü geçen seansın ardından size kızgın olduğumu fark ettim. Eve gidince anladım ve bunun üzerine endişelendim, ama bunca zamandan sonra, beni gergin hissettirse de bunu sizinle konuşmam gerektiğini düşündüm.”

Burada terapötik ittifak güçlü görünmektedir ve aralarındaki geçmiş oldukça kapsamlıdır. Terapist yeni bir şeyin gerçekleştiğini fark eder -genellikle terapiste yönelik olumsuz duygularını konuşmaktan kaçınan hasta, bu duygularını beraberinde getirdiği anksiyeteye rağmen ifade etmeye çalışmaktadır. Terapist, hastanın artmış farkındalık aşamasında olduğuna karar verir.

Müdahale

Derinlemesine çalışmayı kolaylaştırmak için tasarlanmış belirli müdahaleleri özetleyecek olsak da, terapistin bu süreci desteklemek için yapabileceği en önemli şeylerden biri sabırlı olmaktır. Bu kitapta tanımlanan müdahaleleri -ister destekleyici ister açığa çıkarıcı olsun- insanların alışılmış düşünme ve davranma biçimlerini değiştirmekte yaşadıkları büyük zorluklara saygı duyarak tekrar tekrar uygulamak, nihayetinde hastaların zihinsel işlevlerinde kalıcı değişim elde etmelerine yardımcı olacaktır. Terapist, sabırlı bir ebeveyn ya da koç gibi, en baştan itibaren bu tekrarlamaların sürecin bir parçası olduğunu varsaymalıdır. Böylece bunlar, hastanın inadı ya da terapistin yetersizliği sonucu değil, terapinin beklenen bir yönü olarak görülür. Bu tutum, yalnızca psikodinamik psikoterapinin etki mekanizmasını anlamayı değil, aynı zamanda karşıaktarım kaynaklı hayal kırıklığını ve aktarımsal utancı azaltmayı da sağlar. Aşağıdaki örnekleri okurken, terapistlerin hastalarına bu tekrar gereksinimini farklı şekillerde nasıl ilettiklerini düşünün:

Bu terapist örüntüyü fark eder, ancak müdahalesi hayal kırıklığından kaynaklanır. Söylemi sabırsız ve kızgındır; hastayı, muhtemelen kontrolü dışında olan bir şeyden dolayı suçlar. Aşağıda, olası başka bir müdahale örneği yer almaktadır:

Bu müdahale, yargılayıcı olmayan bir biçimde, temel, destekleyici ve açığa çıkarıcı müdahaleleri bir araya getirerek derinlemesine çalışmayı teşvik eder. Hastanın duygulanımsal yaşantısını geçerli kılar, hastanın yeni bir şey yaptığını vurgular, daha fazla çağrışım talep eder ve işbirlikçi bir sürece davet eder.

Derinlemesine çalışma sürecindeki müdahalelerimizin amacı, ya ego işlevini desteklemek -ve bu desteğin zamanla hasta tarafından içselleştirilmesini sağlamak- ya da bilinçdışı süreçleri giderek daha bilinçli hale getirerek yeni uyum biçimlerinin alışkanlık haline gelmesini sağlamaktır. Aşağıda, derinlemesine çalışma sürecini kolaylaştırmak için kullandığımız bazı özel müdahaleler yer almaktadır:

Destekleyici müdahaleler

Hastanın yeni düşünme ve davranma biçimlerini deneme çabalarını cesaretlendirmek ve onaylamak, bu süreçte son derece faydalıdır. Bu tür müdahaleler oldukça çeşitli olabilir. Örneğin:

“Bu kez sınavdan sonra kendinizi tıkınmaktan alıkoyabilmeniz harika.”

“Bugün anneniz hakkında konuşma biçiminiz oldukça yeni ve düşüncelerinizdeki gerçek bir değişimi yansıtıyor.”

Zihinsel işlevselliğin nasıl değiştiğini vurgulamak, ister destekleyici ister açığa çıkarıcı bir terapötik mod baskın olsun, her durumda faydalıdır. Bu amaca hizmet eden her türlü sağlayıcı/tedarik edici (supplying) müdahale kullanılabilir. Yardımcı (assisting) müdahaleler de sürece katkı sağlar:

“Bu projeyi ele alış biçiminizde gerçek bir değişim görüyorum. Gelin birlikte nasıl yaptığınızı adım adım gözden geçirelim ki yaklaşımınızın ne kadar yeni olduğunu daha iyi anlayabilesiniz.”

Bu, hastanın kendi ilerlemesini anlamasına ve bunu bileşenlerine ayırmasına yardımcı olmayı amaçlayan işbirlikçi bir müdahaledir.

Açığa çıkarıcı müdahaleler

Yeni düşünme ve davranma biçimlerini yüzleştirmek ve netleştirmek, hastanın, zihninde gerçekleşen değişimlerle ilgilenmesini sağlar. Örneğin:

Terapistin hastayı yeni davranışla yüzleştirmesi, hastanın çağrışımlarını davet eder ve yeni bir şeyin açığa çıkmasını -yani değişimin fark edilmesini– teşvik eder.

Farklı türdeki yorumlar da bu sürece yardımcı olabilir. Burada özellikle, değişime karşı direncin ve değişimi fark etmeye karşı direncin yorumlanması önemlidir.

İlk örnek, değişime direnci vurgular:

“Patronunuzla farklı bir şekilde başa çıktığınızı düşünmek sizin için zor, çünkü annenizle ilişkinizdekinden farklı bir biçimde davranmayı hayal bile edemiyorsunuz.”

Bir sonraki yorum, değişimi fark etmeye karşı direnci vurgular:

“Patronunuza karşı yeni biçimlerde davrandığınızı görmek sizin için zor, çünkü onunkinden farklı bir şekilde davranmanızın annenize ihanet etmek olabileceğinden endişe ediyorsunuz.”

Tüm hastaların ilerlediklerini bilmeye ihtiyaçları vardır. İster açığa çıkarıcı ister destekleyici bir biçimde çalışıyor olun, hastalarınıza değişmekte olduklarını ve bunu sizin fark ettiğinizi hissettirmek önemlidir. Peki, yeterince değişim ne zaman gerçekleşmiş olur ve ne zaman sonlandırmaya hazır hale gelirsiniz? Bu, bir sonraki bölümün konusudur.

Sonlandırma (30.Bölüm)