Karakteristik Adaptasyon Yöntemlerini Geliştirme (27. Bölüm)

Her sistem stresle başa çıkmanın kendine özgü yollarına sahiptir. Elektrik sistemleri, aşırı ısındığında kapanacak biçimde programlanmıştır; hayvanlar ölü taklidi yapar ve aç bebekler ağlar. Aynı durum zihinlerimiz için de geçerlidir. Herhangi bir sistem gibi, içsel zihinsel sistemimiz de homeostazisine yönelik tehditlerle başa çıkmanın kendine özgü yollarına sahiptir. Stres her şey olabilir -sistemi olağan işleyiş biçiminin ötesine taşıyan herhangi bir şey olarak düşünebiliriz. Ego işlevinin değerlendirilmesine ilişkin 4. Bölümde tartıştığımız gibi, sisteme yönelik stres, aşırı içsel ya da dışsal stimülasyon [uyarım] biçiminde olabilir. İçsel uyarım (internal stimulation), anksiyete, güçlü duygulanımlar, gelişimsel baskılar (örneğin ergenlik) veya tıbbi hastalık olabilir. Dışsal uyarım (external stimulation) ise travma, ilişki sorunları, mesleki zorluklar ve finansal stresleri içerir.

İçsel uyarım	Dışsal uyarım
Anksiyete Güçlü duygulanımlar Gelişimsel baskılar Tıbbi hastalık	Travma İlişki sorunları İş stresi/Finansal stres

İnsanların strese en adaptif biçimde uyum sağlamalarına yardımcı olmak, psikodinamik psikoterapinin temel bir terapötik amacıdır [8–10].

Bilinçli ve bilinçdışı başa çıkma mekanizmaları

Strese yönelik uyumlarımız bilinçli ya da bilinçdışı olabilir. Bazen kendimize bilinçli olarak “Bu benim için fazla -şu anda bunu düşünemem” deriz. Ancak çoğu zaman bu uyumlar bilinçdışıdır ve farkında olmadan devreye girer. Bilinçdışı uyumlar genellikle savunma mekanizmaları (defense mechanisms) olarak adlandırılır (bkz. Bölüm 4 ve 23). Savunma mekanizmaları, farkındalık dışında işleyerek bizi, başa çıkma kapasitemizi aşma tehdidi oluşturan dışsal stres etkenlerinin yanı sıra, bizi bunaltma tehdidi taşıyan içsel anksiyetelerden ve duygulardan korumaya yardımcı olur.

Savunmalar hangi biçimlerde uyumsuz olabilir?

Çoğu zaman, strese uyum sağlamanın kendimize özgü yolları kendi başlarına da ruhsal sıkıntıya yol açar. Örneğin, halka açık alanlarda anksiyete yaşayan bir kişi, karakteristik olarak insanlardan kaçınabilir ve bu durum kronik yalnızlığa neden olabilir. Ya da ağır bir travma yaşamış bir kişi, sıklıkla dissosiye olarak düşünme, hissetme ve diğerleriyle anlamlı ve sürekli biçimde etkileşim kurma kapasitesini bozabilir. Gözden geçirilecek olursa, savunmaların uyumsuz olabileceği birkaç yol vardır:

• Çok fazla ego işlevi kullanan savunmalar: Bazen, kendimizi içsel ya da dışsal uyarımlarla bunalmaktan korumak için kullandığımız manevralar o kadar çok zihinsel enerji gerektirir ki, diğer yaşamsal işlevleri kullanma kapasitemiz çok az kalır. Dissosiyasyon ve yansıtma buna örnek olarak verilebilir.

• Başkalarıyla karşılıklı olarak doyurucu ilişkiler kurma kapasitemizi engelleyen savunmalar: Eğer içsel ve dışsal uyarıcılarla bunalmayı önlemenin tek yolu bölme ise -yani bazı insanları tamamen iyi, diğerlerini ise tamamen kötü olarak görmekse- o zaman içsel stres yükümüzü başkalarıyla bütünlüklü ilişkiler kurma pahasına azaltabiliriz. Bu tür bir savunmaya örnek olarak bölme, idealleştirme, değersizleştirme ve yansıtmalı özdeşim verilebilir.

• Duyguları deneyimleme kapasitemizi engelleyen savunmalar: Bazı savunmalar bizi duygularımızdan koparır (örneğin duygulanımın yalıtılması ve entelektüelleştirme), bazıları ise diğer duygularla yüzleşmemek için belirli duyguları abartır (aşırı duygusallık). Ne hissettiğimizi bilmek, hem kendimizi tanıma hem de başkalarıyla ilişki kurma kapasitemizin merkezinde yer alır -dolayısıyla bu tür manevralar oldukça uyumsuz olabilir.

• Çok katı/rijit savunmalar: Tüm sistemlerin, çevredeki değişimlere yanıt olarak uyumlarını anlık değiştirme kapasitesine sahip olması gerekir. Aynı durum savunmalar için de geçerlidir. Her durumda aynı savunmaları kullanmak oldukça uyumsuz olabilir.

• Kendi kendine zarar veren savunmalar: Bu kulağa bir tezat (oxymoron) gibi gelebilir, ancak birçok savunma kendine zarar vericidir. Aşırı yeme ve kusma, kendine zarar verme ve güvensiz cinsel ilişki gibi eyleme dökme davranışları, bu duruma örnektir. Bu davranışlar anksiyeteyi ya da bunaltıcı duygulanımları geçici olarak azaltabilir, ancak bunu kişiye zarar verme biçiminde veya tehlike oluşturma potansiyeli taşıyan bir biçimde yaparlar.

• Bedensel sıkıntıya yol açan savunmalar: Somatizasyon ve konversiyon, duygusal stresle bedensel sıkıntıya dönüştürerek başa çıkar ve bu durum çoğu zaman ciddi hastalıklara yol açar.

Amaç

Psikodinamik psikoterapinin birincil amacı, insanların içsel ve dışsal stres etkenleriyle daha uyumlu biçimlerde başa çıkmalarına yardımcı olmaktır. Bu amacın kavramsallaştırılmasının farklı yolları vardır. Eğer savunmalar olgunluk derecelerine göre sınıflandırılırsa, en olgun savunmaları kullanmaya çalışmak hedef olur [11–13]. Diğerleri ise sistemdeki esneklik derecesine öncelik verir [14]. Temelde, her bir bireysel hastayı düşündüğümüzde, o kişi için önemli olan biçimlerde acıyı azaltmak ve işlevselliği en üst düzeye çıkarmak isteriz. Örneğin, bir kişi başkalarıyla olan ilişkilerine öncelik verebilirken, bir diğeri vermeyebilir -dolayısıyla, her biri için optimal işlevsellik farklı görünecektir. Bu bölümde, uyumsuz başa çıkma mekanizmalarının tanınmasını ve işlevselliği artırmaya yönelik terapötik stratejileri tartışacağız. Yine, hem bilinçli hem de bilinçdışı manevralara atıfta bulunmak için adaptasyonlar (adaptations) ve başa çıkma mekanizmaları (coping mechanisms) terimlerini kullanırken, farkındalık dışında işleyen mekanizmalar için savunmalar (defenses) terimini ayırıyoruz.

Sorunu tanımak

Uyumsuz başa çıkma mekanizmalarının devrede olduğunu nasıl fark ederiz? İşte bunu anlamanıza yardımcı olabilecek bazı ipuçları:

• Semptomlar: Semptomların varlığı, kişinin uyumsuz başa çıkma mekanizmaları kullandığının kesin bir göstergesidir. Yeme semptomları, anksiyete ve duygudurum semptomları, bedensel semptomlar ve fobik semptomlar bunlara dahildir. Bazen bu semptomlar, ilaç tedavileri gibi diğer tedavi biçimlerinin ölçütlerini de karşılar.

• Sıkıntı: Öznel mutsuzluk ve sıkıntı duyguları, genellikle kişinin stresle uyumlu bir biçimde başa çıkmadığı anlamına gelir.

• Başkalarıyla ilişkilerde sorunlar: Uyumsuz (maladaptive) savunmalar çoğu zaman kişinin başarılı ilişkiler kurma kapasitesini bozar -dolayısıyla, ilişkilerdeki sorunlar, stresle başa çıkmanın karakteristik biçimlerinin uyumsuz olduğuna dair iyi bir ipucu olabilir. Bu durum, kişisel ilişkilerde olduğu kadar iş yaşamına ilişkin zorluklar biçiminde de (örneğin yinelenen iş kayıpları) kendini gösterebilir.

• Karşıaktarım: Bir hastaya yönelik belirgin erken duygular (olumlu ya da olumsuz) genellikle uyumsuz savunmaların belirgin olduğunu gösterir. Bu durum, değerlendirme sürecinde bölmeye dayalı belirgin savunmaları fark etmenin oldukça iyi bir yolu olabilir.

Terapötik stratejiler

Hem açığa çıkarıcı hem de destekleyici stratejiler, hastalarımızın içsel ve dışsal uyarılara uyumunu geliştirmeye yardımcı olabilir. Her iki yaklaşımda da ilk adım, hastalara kendi uyum sağlama biçimlerinin bir sorun olduğunu fark ettirmektir. Pek çok kişi, başa çıkma mekanizmalarının uyumsuz (maladaptive) olduğunun farkında değildir. İşte bir örnek:

Bayan E., çocuklarıyla ilgili sorunlar yaşadığını söyleyerek başvurur. Onların “yaramaz” ve “söz dinlemez” olduklarını, kendisine “ülser yaptırdıklarını” ifade eder. Siz daha ilk anda, en ufak bir itaatsizlik belirtisinde bağırıp çağırmaya başvurduğunu ve bunun da çocukların uygunsuz davranışlarını artırdığını fark edersiniz. Bu durumu Bayan E.’ye sorduğunuzda ise öfkelenir ve çocukların yaramazlığını kendisine yüklememenizi söyler -o sadece reaksiyon veriyor.

Bayan E. gibi hastaların başa çıkma mekanizmalarının sorunlu yönlerinin farkına varmalarına yardımcı olmanın en iyi yolu, yüzleştirme ve işbirlikçi müdahalelerin bir kombinasyonudur. Hastalara sorunları olduğunu söylemenin yararı sınırlıdır; onların bu sonuca sizinle birlikte ulaşmalarına yardımcı olmak çok daha etkilidir. Öncelikle, hastayı bir durumu ya da sorunu farklı bir biçimde görmesini sağlayabilecek bir tutarsızlıkla ya da uyumsuzlukla yüzleştirme fırsatı arayın. Bu tür bir yüzleştirme şu şekilde ifade edilebilir:

İş yerinde herhangi bir sorun yaşamadığınızı söylediğinizi biliyorum, ancak bu yıl üç kez işten çıkarıldığınızı da söylediniz. Fark etmenin sizin için zor olduğu bir şeyin sizi engelliyor olabileceğini düşünüyor musunuz?

Burada terapist, “iş yerinde hiçbir sorun yok” ifadesini “bir yıl içinde üç kez işten çıkarılma” ile yan yana getirerek, hastanın işle ilgili bir sorunu olabileceği olasılığına ilgisini çekmeye çalışır. İşte başka bir örnek:

Yeni işin üstesinden gelmenin kolay olduğunu söylediniz ama işe başladığınızdan beri 18 kilo aldığınızı da söylediniz -bunun hakkında herhangi bir düşünceniz var mı?

Hastanın bir tutarsızlığa dikkatini çektikten sonra, ortak araştırma, birlikte alternatif düşünme ve davranma biçimlerini keşfetme ve gerçeklik testi gibi işbirlikçi müdahaleleri kullanarak durumu daha yakından inceleyebilirsiniz.

Görünüşe göre, bir ilişkiyi sürdürmekte yaşadığınız zorluklara katkıda bulunan bazı davranışlarınız olabilir. Bunu birlikte inceleyelim -son ilişkinizle başlayabiliriz. Tartışmalarınızın bir kısmında payı olabilecek herhangi bir şey yaptığınızı düşünüyor musun?

Bu tür ortak araştırma, terapötik ittifakı güçlendirir; bu, her zaman önemli olmakla birlikte, özellikle hastayı uyumsuz bir savunmayı kabul edecek kadar savunmasız hale getirmeye teşvik ettiğinizde kritik bir rol oynar. Savunmaların bizim koruyucumuz olduğunu unutmayın -uyumsuz olabilirler, ancak onlara ihtiyacımız vardır. Hastalarımızı koruyucu başa çıkma stratejilerinden tamamen yoksun bırakmak istemeyiz; bu çalışmayı olabildiğince nazik bir biçimde yürütmek, sürecin olabildiğince az acı verici olmasını sağlamak isteriz.

Hasta bir sorun olduğunu anladıktan sonra, stresle başa çıkma konusunda karakteristik mekanizmalarını geliştirmeye doğru ilerleyebiliriz. Amacımız, daha az uyumlu başa çıkma mekanizmalarına olan bağımlılığı azaltmak ve daha uyumlu başa çıkma mekanizmalarının kullanımını artırmaktır. Bazen bu, hastanın hâlihazırda kullandığı savunmaların tartışılmasını içerir; bazen de hastanın ezici uyaranlarla başa çıkmak için tamamen yeni yollar bulmasına ve denemesine yardımcı olmayı gerektirir. Kişinin ego işlevine bağlı olarak, hastalarımızın stresle daha uyumlu biçimlerde başa çıkmalarına yardımcı olmak için destekleyici ya da açığa çıkarıcı stratejiler kullanabiliriz.

Destekleyici stratejiler

Hem tedarik edici (supplying) hem de yardım edici (assisting) müdahaleler bu noktada yararlıdır. Tedarik edici olduğumuzda, hastanın yeni uyum yollarını kendi başına -ister kronik olarak ister o anda- geliştiremeyeceğini varsayarız. Uyumsuz örüntülerden caydırmak ve uyumlu örüntüleri pekiştirmek şu şekilde ifade edilebilir:

Vay -dün akşam yemeğinde olumsuz yorumlarınızı tutabildiğinizde ne kadar büyük bir fark yarattı. Görünüşe göre herkes, siz dahil, daha iyi vakit geçirmiş.

Bu ifade aynı zamanda hastayı övüyor -ancak bazı hastalar için daha açık bir övgü gerekebilir.

Gerçekten çok yol katettiniz -bu yılın büyük bir kısmında oğlunuzla konuşuyorsunuz. Bu, gerçekten önemli bir değişim.

Eğer hasta daha uyumlu yeni bir çözüm üretemiyorsa, öneride bulunmak ya da tavsiye vermek yardımcı olabilir.

Neden bunu denemiyorsunuz -bir dahaki sefere gelininiz ev işlerinizi eleştirmeye başladığında, sadece odadan çıkın.

Psikoeğitim (psychoeducation) de genellikle yararlıdır:

Birçok kişi için stresli bir günün ardından aşırı yemeyi bırakmak gerçekten zordur. Pek çok insan, okumak ya da rahatlatıcı bir banyo yapmak gibi başka tür bir etkinlik bulmanın yararlı olduğunu düşünür.

Stresle daha uyumlu biçimlerde nasıl başa çıkılacağı üzerine düşünebilme kapasitesine sahip kişiler için yalnızca yardım yeterli olabilir. Ortak araştırma ve sonuçları birlikte değerlendirme gibi işbirlikçi müdahaleler, bu tür hastalarda oldukça etkili olabilir.

Genel olarak, hastanın bu süreçte bir payı olduğu için yardım edici müdahaleler daha kalıcı olur -bu nedenle işe oradan başlayabilir ve gerekirse tedarik edici müdahalelere başvurabilirsiniz.

Açıklayıcı stratejiler

Açığa çıkarıcı stratejilerin amacı, uyumsuz savunmaları bilinçdışı durumdan bilince çıkarmaktır; böylece hastalar:

• ne yaptıklarını fark edebilirler ve
• ezici duygulanım ve anksiyeteyle daha uyumlu biçimlerde başa çıkmaya başlayabilirler.

Bu örnekte, Sara fazla yakınlaştığında Bayan F. anksiyete yaşamıştır; bu durum, Sara’nın tıpkı annesi gibi onun bağımsızlığını elinden alacağına dair bilinçdışı bir fanteziyle ilişkilidir. Bayan F. bu anksiyeteyi mutlaka deneyimlememiştir; deneyimlediyse bile, bunu bilinçdışı fanteziyle ilişkili olarak algılamamıştır. Bunun yerine, ilişkilerde yaşadığı zorluklardan rahatsızlık duymakta, ancak bu soruna nasıl katkıda bulunduğunu bilmemektedir. Bayan F.’nin anksiyetesinin ve geri çekilme eğiliminin açığa çıkarılması, anksiyeteyle başa çıkma mekanizmasının ilişkilerini derinleştirmesinin önünde nasıl bir engel oluşturduğunu görmesine yardımcı olur. Bu durum, anksiyeteyi bilinçdışı bir fanteziyle ilişkilendirir. Bağlantı bilinç düzeyine taşındığında, Bayan F. bir duygulanım yaşar (gülmeyle belirginleşen) ve farklı bir seçim yapma olanağı kazanır.

Savunmalar, psikodinamik psikoterapiyle geliştirmeyi amaçladığımız ego işlevlerinden yalnızca biridir. Bir sonraki bölümde diğer birkaçını ele alalım.