Blog

Anthony Batemanve Peter Fonagy
 

Zihinselleştirme, altta yatan zihinsel durumlara uygun olarak, yani düşünceleri, duyguları, dilekleri ve arzuları kasıtlı olarak kabul ederek, diğer insanların ve kendisinin eylemlerini anlama becerisidir. Günlük etkileşimlerin temelini oluşturan çok insani bir beceridir (Allen, Bleiberg ve Haslam-Hopwood, 2003; Fonagy, Gergely, Jurist ve Target, 2002). Başkalarının davranışlarını zihinsel durumlar (mental states) açısından anlamaya çalışmak, başkalarının ve kişinin kendi eylemlerini fiziksel dünyadaki sonuçları aracılığıyla anlamakla çelişir: biz ne yaparsak oyuz. Örneğin, birinin bir şey düşürdüğünü görüyorum, yani, o bunu bilerek yaptı. Benzer şekilde, bir şey yaptım, bu yüzden yapmak istemiş olmalıyım.
 
Zihinselleştirme tamamen kararlı, tutarlı veya tek boyutlu bir süreç değildir. İnsanların hepsi aynı ölçüde zihinselleştiremezler. Birçoğumuzun zihinselleştirmenin belirli yönlerinde güçlü veya zayıf yönleri vardır ve çoğu insanın stres veya endişe anlarında zihinselleştirmek için mücadele etme olasılığı daha yüksektir. Hepimiz başkalarının zihinsel durumları hakkındaki yanlış inançlara göre hareket edebiliriz, bu da günlük yanlış anlamalara, zorluklara ve sosyal hatalara yol açabilir. Buna ek olarak, zihinselleştirmedeki problemler, özellikle kişilik bozuklukları olmak üzere birçok psikiyatrik bozuklukta (Bateman ve Fonagy, 2012) ortak faktördür.

Zihinselleştirmenin çok boyutlu doğası

Zihinselleştirme, ya hep ya hiç olgusu değildir. Tam ve etkili zihinselleştirmeden, etkisiz zihinselleştirmeye ve zihinselleştirmemeye kadar uzanır. Günlük yaşamda, insanların zihinselleştirme becerisi dalgalanır ve kişilik bozukluğu olan kişiler zaman zaman mükemmel bir zihinselleştirme gösterebilir. Borderline kişilik bozukluğu (BKB) ve antisosyal kişilik bozukluğunun (ASKB) zihinselleştirici modeli bir eksiklik modeli değildir. Zihinselleştirmede dengesizliğe ve istikrarsızlığa karşı bir savunmasızlık modelidir. Gelişimsel bir bakış açısıyla BKB ve ASKB’nin fenomenolojisi ve kökenleri hakkında kapsamlı bir açıklama sağlar ve klinisyenlere, bozuklukların özünde olduğu varsayılan zihinselleştirici savunmasızlığı (mentalizing vulnerability) tedavide nasıl hedefleyecekleri konusunda bilgi verir (Fonagy ve Bateman, 2007, 2008). BKB’li kişiler, kişilerarası etkileşimlerde ve daha geniş bir yelpazedeki durumlarda zihinselleştirmeyi kaybetmeye diğerlerinden daha fazla eğilim gösterirler, zihinselleştirmemeyi daha uzun süreler boyunca deyimlerler ve bir kez kaybedildikten sonra zihinselleştirmeyi geri kazanmayı daha zor bulur. ASKB’li kişiler benzer zihinselleştirme dengesizliği gösterirler, ancak aynı zamanda bilişsel duygusal süreçte zihinselleştirmede kalıcı bir dengesizlik de gösterirler; hem kendinin hem de başkalarının bilişsel zihinselleştirmesi, duygusal zihinselleştirmeye baskın gelir.

Zihinselleştirmenin nörobiyolojisi

Nörobilim, zihinselleştirmenin dört farklı bileşenini tanımlamıştır (Luyten ve Fonagy, 2015), bu bileşenler terapistlerin zihinselleştirme temelli tedavinin (mentalization-based therapy: MBT) klinik uygulamasında tanımlamasına yardımcı olacak boyutlar halinde düzenlenmiştir. Bu boyutlar, otomatik zihinselleştirmeye karşı kontrollü zihinselleştirme; kendiliği zihinselleştirmeye karşı ötekileri zihinselleştirmek; iç özelliklere ilişkin zihinselleştirmeye karşı dış özelliklerle ilişkin zihinselleştirme; ve bilişsel zihinselleştirmeye karşı duygusal zihinselleştirmedir. Bunlar, terimin normal anlayışındaki boyutlar değildir. Ortak işlev temelinde bağlantı kurarlar. Etkili bir şekilde zihinselleştirmek, bireyin yalnızca zihinselleştirmenin boyutları arasında bir denge kurabilmesini değil, aynı zamanda boyutları bağlama göre uygun şekilde uygulamasını da gerektirir. Bir boyutun bir tarafının (veya kutbunun) sürekli kayırılması, kendinin veya başkalarının zihinsel durumlarının çarpık bir şekilde anlaşılmasına yol açar ve bu da derin sosyal ve duygusal zorluklarla ilişkilendirilebilir (Fonagy, Luyten ve Bateman, 2015).
 
Genellikle, boyutlardan biri veya daha fazlası bir uçta nispeten ihmal edilir ve sonuç olarak, karşı kutup, sosyal bilişe baskın hale gelir. Örneğin, aşırı duygusal düşünme, bilişsel zihinselleştirmenin yokluğunda ortaya çıkar. Klinik olarak, hasta, duygusal süreç ve duygusal olarak yönlendirilen karar verme tarafından domine edilmiş gibi görünmektedir, ancak sorun bilişsel işlem sistemlerinin kaybına bağlı olabilir. Başka bir örnek olarak, eğer hastanın öznel kendilik durumları (self-states) deneyimi azalırsa, başkalarının etkisi baskın hale gelir ve hasta sömürüye karşı savunmasız hale gelir. Bu açıdan bakıldığında, farklı psikopatoloji türleri, dört boyuttaki farklı bozukluk kombinasyonları temelinde ayırt edilebilir. Başka bir deyişle, kişilik bozuklukları (ve bir dereceye kadar diğer psikiyatrik bozukluklar) karakteristik zihinsel profillerine göre anlaşılabilir.

Otomatik zihinselleştirmeye karşı kontrollü zihinselleştirme

Zihinselleştirmenin en temel boyutu, otomatik (veya örtük (implicit)) ve kontrollü (veya açık (explicit)) zihinselleştirme arasındaki spektrumdur. Kontrollü zihinselleştirme, tipik olarak sözlü olan ve düşünme, dikkat, farkındalık, niyet ve çaba gerektiren sıralı ve nispeten yavaş bir süreci yansıtır. Bu boyutun dengeleme kutbu – otomatik zihinselleştirme – çok daha hızlı işlemeyi içerir, refleksif olma eğilimindedir ve çok az dikkat, farkındalık, niyet veya çaba gerektirir veya hiç gerektirmez.

Kendini zihinselleştirmeye karşı ötekileri zihinselleştirmek

Bu zihinselleştirme boyutu, kişinin kendi durumunu –kendiliğini (kendi fiziksel deneyimleri dahil)– ve/veya başkalarının durumunu zihinselleştirme kapasitesini içerir. İkisi yakından bağlantılıdır ve bir dengesizlik, başkalarını ve/veya kendiliği zihinselleştirmede savunmasızlığa (vulnerability) işaret eder. Zihinsel güçlük çeken kişilerin tercihen spektrumun bir ucuna odaklanmaları muhtemeldir. BKB’li bireyler, başkalarına karşı oldukça hassas ve başkalarının zihin durumlarına karşı savunmasız olma eğilimindedir; ASKB’li bireyler, daha fazla öteki yönelimli olmaktan, kendini düzensiz utançtan savunmaya ani geçişler gösterirler.

İçsel zihinselleştirmeye karşı dışsal zihinselleştirme

Zihinselleştirme, bir kişinin zihinsel durumlarının dış göstergelerine (örneğin, yüz ifadeleri, ses tonu, vücut duruşu) dayanarak çıkarımlar yapmayı veya birinin diğer kişi hakkında bildiklerinden ve diğer kişinin içinde bulunduğu durum ve duygu durumundan birinin içsel deneyimini çözmeyi içerir. BKB ve ASKB’li kişiler, içsel göstergelerden çok dış göstergelere odaklanır.

Bilişsel ve duygusal zihinselleştirme

Bilişsel zihinselleştirme, zihinsel durumları (kendinde ve ötekilerde) adlandırma, tanıma ve muhakeme etme becerisini içerirken duygusal zihinselleştirme, yine kendisinde veya ötekilerde ilişkili duyguları deneyimleme ve anlama becerisini içerir. Her ikisinin de samimi bir empati deneyimi veya gerçek bir öz-tutarlılık duygusu için entegre edilmesi gerekir.

BKB ve ASKB’nin boyutsal zihinselleştirici profil özelliği

BKB ve ASKB’li bireyler kendilerini kolayca kalıcı otomatik zihinselleştirmeye (persistent automatic mentalizing) geçerken bulurlar. Stres ve uyarılma, özellikle bağlanma bağlamında, otomatik zihinselleştirmeyi ön plana çıkarır ve kontrollü zihinselleştirme ile ilişkili sinir sistemlerini devre dışı bırakır. Bu koşullar altında, etkileşimler tam da daha kontrollü ve bağlamsallaştırılmış olmaları gerektiğinde sorgulanamaz hale gelir. Düşünme dürtüsel hale gelir; birey, başkalarının düşünceleri ve duyguları hakkında üzerinde düşünülmeyen veya test edilmeyen varsayımlarda bulunur. Mantık sezgiseldir, temelsiz ve sözsüzdür. Sonuç olarak, hastalar aşırı güvensiz (paranoid) veya, BKB’de, bazen aşırı güvenilir (naif) olabilir.
 
BKB’li hastalar kendi iç durumları hakkında aşırı endişe gösterebilirler; yani, başkalarının onları nasıl algıladığına dair bir farkındalığa sahip olmadan kendilikle ilgili olarak aşırı zihinselleştirirler. Buna karşılık, ASKB’li hastalar öz-irdelemeden (self-scrutiny) kaçınma ve başkaları hakkında aşırı zihinselleştirme eğilimindedir. Kendilik algısını (self-perception), başkaları tarafından nasıl algılandığına dair samimi merakla dengelemedeki başarısızlık (ASKB’li kişiler başkalarının onları nasıl algıladığını umursamazlar) kendilik imgesinin (self-image) olumlu (ASKB’de daha yaygın) veya olumsuz (BKB’de daha yaygın) yönde abartılmasına yol açabilir. Sosyal bağlam tarafından uygun hale getirilmiş dengeli, adaptif bir öz-zihinselleştirme (self-mentalizing) biçimi yoktur.
 
BKB ve ASKB’li hastalar, zihinsel durumların dış göstergelerine daha fazla dikkat ederler ve otomatik zihinselleştirmeden kaynaklanan ilk fikirleri, kontrollü, reflektif zihinselleştirme (reflective mentalizing) tarafından kontrol edilmez. Örneğin, klinisyen camdan dışarı bakıyorsa, bu, klinisyenin hastayı ciddiye almadığı anlamına gelir. Reflektif zihinselleştirmenin yokluğunda dış özelliklere odaklanmak, kişilerarası aşırı duyarlılık ve hipervijilans yarattığı için bireyi sosyal bağlamlarda oldukça savunmasız hale getirir.

BKB ve ASKB’de zihinselleştirici olmayan modların yeniden ortaya çıkışı

Zihinselleştirmenin boyutları mekanizmalar açısından anomalileri yansıtabilirken, klinisyen bu işlev bozukluklarının sonuçlarını zihinselleştirici olmayan modlar olarak deneyimler. Bunlar üç tipik öznellik modunda gruplandırılır: psişik eşdeğerlik modu, teleolojik mod ve rol yapma modu (Fonagy ve Bateman, 2008).
 
Zihinselleştirici olmayan modlar, danışma odasında ortaya çıkma eğiliminde oldukları ve hastanın deneyiminin temel yönlerini yansıttıklarından, klinisyenin tanıması ve anlaması için önemlidir. Bunları ele almak önemlidir çünkü bunlar kişilerarası zorluklara neden olur ve yıkıcı davranışlara yol açar. Genel anlamda, zihinselleştirici olmayan modlar BKB’de dalgalanır ve ASKB’de daha kalıcıdır. Newbury-Helps, Feigenbaum ve Fonagy (2017), ASKB’li kişilerde, suçlu olmayanlara göre suçlularda daha belirgin olan bir dizi zihinselleştirici protokol buldu.

Psişik eşdeğerlik modu

Psişik eşdeğerlik modunda (psychic equivalence mode), düşünceler ve duygular, hastanın olası alternatif bakış açılarını düşünmesinin son derece zor olduğu bir noktaya kadar “çok gerçek” hale gelir. Düşüncenin gerçek ve doğru olarak deneyimlenir, düşüncenin katılığına yol açan; yani, düşünceler gerçekler olarak ele alınır. Bu modda olan BKB ve ASKB’li hastalar, inançları hakkında ağır basan bir kesinlik duygusu tanımlarlar; örneğin, “Terapist benden hoşlanmıyor” veya “Ben çok kötü bir insanım”. Bu düşünce ve inançlarla tartışılamaz.

Teleolojik mod

Teleolojik modda (teleological mode), zihin durumları ancak sonuçları fiziksel olarak gözlemlenebilir olduğunda tanınır ve inanılır. Bu nedenle, birey zihin durumlarının varlığını ve potansiyel önemini fark edebilir, ancak bu fark fiziksel göstergelerle sınırlıdır. Örneğin, sevgi yalnızca bir dokunuş veya okşama eşliğindeyse gerçek olarak algılanır. BKB’li bir hasta, partnerinin bir kısa mesaja yanıt vermediği yakın tarihli bir olayı anlatırken, partnerinin mesaja yanıt vermemesinin “beni sevmediği anlamına geldiğini” söyleyebilir. ASKB’de, teleolojik işlev genellikle başkalarının güdülerinin nasıl anlaşıldığına yerleşmiştir (sen ne yaparsan osun); örneğin, sokakta kenara çekilmeyen biri, egemen olma ve meydan okuma kararlılığıyla kötü niyetlidir. Teleolojik mod, içsel-dışsal zihinselleştirme boyutunun, dışsal kutbuna doğru dengesizleşen hastalarda belirgindir. İnsanların (ve kendilerinin) nasıl davrandıklarını ve gerçekte yaptıkları açısından niyetlerinin ne olabileceğini anlamaya karşı büyük bir önyargıya sahiptirler.

Rol yapma modu

Rol yapma modunda (pretend mode), düşünceler ve duygular gerçeklikten kopar. Aşırıya kaçıldığında, bu derealizasyon ve dissosiyasyon duygularına yol açabilir. Rol yapma modundaki hastalar, sanki sahte bir dünya yaratıyormuş gibi, deneyimleri herhangi bir fiziksel veya maddi gerçeklikte bağlamsallaştırmadan ele alabilirler. Hasta, içsel kendilik durumlarına aşırı odaklandığı ve zihin durumları hakkında çok şey söyleyebileceği, ancak çok az gerçek anlamı veya gerçeklikle bağlantısı olan bir durum olarak, hipermentalize edebilir veya sahte zihinselleştirebilir (pseudomentalize). ASKB’de kendilik durumlarına odaklanma, paradoksal bir şekilde, örneğin şiddet içeren veya tehdit edici davranışların kendi kendine hizmet eden gerekçelendirmesiyle birlikte, başkalarının güdüleriyle ilgili olabilir. Bu modda olan hastalarla psikoterapiye girişmek, gerçek deneyimle hiçbir bağlantısı olmayan ve hiçbir değişiklik sağlamayacak olan uzun ama önemsiz iç deneyim tartışmalarına yol açabilir.
 
Özetle, zihinselleştirme boyutlarındaki dengesizlikler, tahmin edilebileceği gibi, zihinselleştirici olmayan modları üretir. Duygu (duygulanım) bilişe baskın çıkarsa psişik eşdeğerlik kaçınılmazdır. Teleolojik mod, dışsal özelliklere özel bir odaklanmadan, içsel olanın ihmal edilmesine kadar uzanır. Rol yapma modu düşünme ve hipermentalizasyon; reflektif, açık, kontrollü zihinselleştirme iyi kurulmamışsa kaçınılmazdır.

Bağlanma

Bağlanma ilişkileri bağlamında gelişen kendilik algısı ve zihinselleştirme kapasitesinin her ikisi de zihinselleştirme temelli yaklaşımın merkezi bir ilkesidir (Fonagy ve Luyten, 2018). BKB ve ASKB’li hastalarda, erken (özellikle duygusal) ihmal, bozulmuş erken sosyal çevre ve istismarcı ve hatta acımasız aile ilişkileri gibi yaygın bir öykü vardır. Bunlar, bazı bireylerin tam zihinsel kapasiteler geliştirme becerisinin zayıflamasına katkıda bulunabilir. Takip eden olumsuzluk veya travma, kısmen bireyin insanlıktan çıkaran bir psikososyal ortama maruziyetini sınırlamak için yaptığı bir adaptif manevra olarak, kısmen de bağlanma hiperaktivasyonu ve düzensiz bağlanma stratejileri tarafından oluşturulan yüksek uyarılma düzeyinin, daha az iyi uygulanan ve daha az sağlam kurulan yüksek bilişsel kapasiteleri bozmaya hizmet etmesi nedeniyle zihinselleştirmeyi daha da bozabilir. Ek olarak, genetik etkiler zihinselleştirme aracılığıyla ifade edilebilir.
 
Özetle, zihinselleştirme modeli, normalde kişilik bozukluğu terimi altında ele alınan zorluklar yelpazesini oluşturmak için bir dizi biyolojik, ailevi ve daha geniş sosyal bağlamsal etkinin alabileceği nihai bir ortak gelişimsel yola işaret eder(Fonagy ve diğerleri, 2015).

Epistemik güven

Zihinselleştirme ve terapötik değişim hakkındaki düşüncelerimizdeki en son teorik gelişmeler, klinik uygulamamıza nasıl yaklaştığımız konusunda önemli çıkarımlara sahiptir. Bu yeni düşünce, epistemik güven (epistemic trust) teorisini içerir. Kısacası, bu teori, sosyal dünya hakkında başka bir kişiden aldığımız bilgilere duyduğumuz güvenin sosyal ve duygusal önemini, yani sosyal bilgiyi gerçek ve kişisel olarak kendimizle ilgili olarak kabul edebilme derecemizi ve yollarını vurgular. Epistemik güvenin gelişimi, bağlanma süreçleriyle el ele gider; güvenli bağlanma bağı, başkalarından öğrenmeyi kolaylaştırmak için onlara güven açarken, güvensiz ve düzensiz bağlanmadaki etkileşim bu kapasiteyi azaltır. Bizim görüşümüz, BKB ve ASKB’de bu sürecin tehlikeye atıldığı yönündedir. Bu görüşün daha fazla tartışılması için bakınız: Fonagy, Luyten, and Allison (2015).

Sonuç araştırmasından MBT için kanıt tabanı

Araştırma, başlangıcından itibaren MBT ile entegre edilmiştir. Randomize kontrollü çalışmalar (RCT’ler), BKB, ASKB, yeme bozuklukları ve sınırda özelliklere sahip kendine zarar veren ergenlerde MBT’nin etkinliğini test etmiştir. Birleşik Krallık’ta kısmi bir hastane ortamında BKB için MBT’nin erken bir RCT’sinde (Bateman ve Fonagy, 1999, 2001), 18 aylık bir program, kendine zarar verme davranışında, ruh hallerinde ve kişilerarası işlevsellikte önemli ve kalıcı iyileşmeler ve hizmet kullanımında azalma ile ilişkilendirildi. BKB tedavisi, tedaviden sonra önemli maliyet tasarrufu göstermiştir (Bateman ve Fonagy, 2003) ve 8 yıllık bir takip, MBT alan hastaların, olağan tedavi (TAU: treatment as usual) gören kontrol grubundan daha iyi kaldığını bulmuştur (Bateman ve Fonagy, 2008).
 
Birleşik Krallık’ta, BKB’li yetişkinler (Bateman ve Fonagy, 2009) ve büyük çoğunluğu BKB kriterlerini karşılayan (Rossouw ve Fonagy, 2012) kendine zarar verme ile klinik hizmetlere başvuran ergenler ile ayaktan MBT ile ilgili iki iyi kontrollü tek-kör randomize çalışma gerçekleştirilmiştir. İkinci denemede, katılımcılara ergenler için tasarlanmış bir MBT formu (MBT-A) verildi. Her iki denemede de MBT, kendine zarar vermeyi (intihar eğilimi dahil) ve depresyonu azaltmada TAU’dan üstün olduğunu kanıtladı. İyileşmeye, zihinselleştirme seviyelerinin artması, bağlanmadan kaçınmanın azalması ve BKB’nin özelliklerinde azalma aracılık etti.
 
Daha yeni üç çalışma, BKB’li hastalarda MBT için daha fazla destek sağlamıştır. Danimarka’da bir RCT, BKB teşhisi konan hastalar için her ikisi de psikoeğitim ve ilaç tedavisi ile birlikte verilen daha az yoğun, manuelize destekleyici bir grup terapisine karşı MBT’nin etkililiğini araştırdı (Jørgensen ve ark., 2013). Danimarka’da yapılan başka bir çalışmada (Petersen ve ark., 2010), kısmi hastaneye yatırılan ve ardından MBT grup terapisi ile tedavi edilen bir hasta grubu, 2 yıl sonra bir dizi ölçümde önemli iyileşmeler gösterdi ve 2 yıllık takipte daha fazla iyileşme gösterdi.
 
Bales ve ark. (2012) tarafından Hollanda’da yapılan bir natüralistik çalışma, tedavinin sonunda orta ila büyük etki büyüklükleri gösterdi ve yazarlar eşleştirilmiş kontrol dizaynı kullandıklarında, MBT’nin diğer özel psikoterapötik tedavilerden daha büyük etki büyüklüklerine sahip olduğunu buldu (Bales ve ark., 2015). Hollanda’da yapılan bir başka natüralistik çalışma, 14-18 yaş aralığındaki 11 kız ergende sınırda semptomlarla yatarak MBT-A’nın uygulanabilirliğini ve etkinliğini inceledi (Laurenssen ve ark., 2014). Sonuçlar, tedavinin başlamasından 12 ay sonra semptomlarda önemli azalmalar ve kişilik işlevlerinde ve yaşam kalitesinde iyileşmeler olduğunu gösterdi.
 
TAU ile karşılaştırıldığında MBT alan ASKB’li kişiler için daha iyi sonuçlar, Birleşik Krallık’ta kesin bir çok merkezli denemeye yol açmıştır (Bateman, O’Connell, Lorenzini, Gardner ve Fonagy, 2016). Son olarak, Birleşik Krallık’ta yeme bozuklukları ve dürtüsel BKB özellikleri olan yetişkinlerin tedavisinde MBT’yi uzman destekleyici klinik yaklaşım ile karşılaştıran bir RCT bildirilmiştir (Robinson ve ark., 2016). Her iki müdahale de yeme bozukluğu semptomlarında azalma sağladı, ancak MBT, dış görünüş ve kilo endişesinde daha büyük azalma ile ilişkilendirildi.

Zihinselleştirme temelli tedavide klinik yaklaşım

MBT, birleşik bireysel ve grup terapisi olarak işlevselleştirilmiştir, ancak şimdi genellikle tek bir modda verilmektedir. BKB için kanıta dayalı program 18 aylık bir süre boyunca haftalık bireysel ve grup terapisi olarak düzenlendi. ASKB için MBT, klinisyenin veya hastanın isteği üzerine 1 yıllık bir süre boyunca ayda en fazla bir kez bireysel seans ile haftalık grup terapisinden oluşur. MBT, klinisyenin epistemik güveni kolaylaştıran bir tedavi çerçevesi ve ortamı geliştirmesini gerektirir. Bunu yapmak için, klinisyen hastanın içsel durumlarının bağıl ve belirgin bir şekilde ele alınmasına odaklanır, çünkü zihinselleştirilmiş hissetmek en güçlü açık ipucudur. Hastanın kişilerarası süreçleri ve güncel yaşam olayları bu sürecin içeriğini oluşturur.
 
Başlangıçta, MBT yönlendirici ve bilgilendirici bir yaklaşım benimser (Bateman ve Fonagy, 2016). MBT, klinisyenin ve hastanın aşağıdakileri yapmasını gerektirir:

1. Değerlendirme sürecinin başlarında işbirliği içinde bir formülasyon geliştirin (daha sonraki “İşbirlikçi süreç ve formülasyon” bölümüne bakın).
2. Hastaya özel örnekler kullanarak, boyutsal katılık ve zihinselleştirici olmayan modlar açısından zihinselleştirici güvenlik açıklarını belirleyin. Zihinsel öğrenme kaybına giden yollar, dikkatle izlenmesi gereken güvenlik açığı noktaları olarak belirlenir ve tespit edilir.
3. Tanıyı hastanın semptomları ve öyküsü açısından tartışın. Teşhis, semptomların değişkenliğinin anlaşılabileceği bir mercek üzerinde anlaşmaktan daha az önemlidir.
4. Bağlanma örüntülerini ve bunların mevcut ilişkilerde nasıl ortaya çıktığını haritalandırın. Bağlanma stratejilerinin belirlenmesi, hasta ve klinisyenin tedavi sırasında ve hastanın kişilerarası etkileşimlerinde bunların yerleşimini tanıması için çok önemlidir.
5. Hastayı, psikoeğitimi bazı kişilerarası süreçlerle birleştiren bir giriş aşamasına dahil edin. MBT-Giriş grubu (Bateman ve Fonagy, 2016) hastaya ve klinisyene BKB’yi ve tüm tedavi sürecini anlamak için ortak bir çerçeve sunar.
6. Problemlerin gelişimsel bir anlatısını oluşturun. Hastanın geçmişi ve bağlamı, sorunlara şefkatli bir bakış açısını destekler.
7. Tedavi’nin hasta için neyin önemli olduğu ile ilgili olması için hastayla ilgili hedefler üzerinde ortaklaşa anlaşın. Bu amaçla ASKB için MBT, hastanın terapiyi, terapistin veya yerleşik bir değer sisteminin dayatması olarak deneyimlememesini sağlamak için hasta ve klinisyenden birlikte çalışmasını, hastanın mevcut ve umulan değerlerini belirlemesini ister.

Özünde, tedavinin ilk aşamasında açıklamaların ve önerilerin ve değer odaklı bir klinik anlaşma geliştirme sürecinin, hastaya iletilen bilgilerin kendileriyle olan ilgisini gösteren açık ipuçları olduğunu öneriyoruz. Bunlar, hastada terapötik durumda klinisyen tarafından kişisel olarak tanınma hissini tetiklemeye hizmet eder.
 
MBT, hasta ile bir bağlanma ilişkisinin geliştirilmesi etrafında yapılandırılmış, organize edilmiş, hastanın içsel zihinsel süreçlerine anbean deneyimlendiği şekliyle dikkatli bir odak sunar ve hasta ile klinisyen arasındaki ilişkideki kopmaların aktif onarımı ile terapötik ittifakı vurgular.

İlkeler

Klinisyen, zihinselleştirmeyi artırmak ve zihinselleştirmenin iyatrojenik olarak azaltılmasını önlemek için çerçevelenmiş bir dizi ilkeyi takip eder. Bunlar Kutu 9.1’de listelenmiştir ve Bateman ve Fonagy (2016) ‘da ayrıntılı olarak tartışılmıştır.

İşbirlikçi süreç ve formülasyon

Formülasyon ağırlıklı olarak işbirlikçi bir klinik anlaşmadır. Klinisyen tarafından yazılır ve hasta ile paylaşılır ve yeni durumlar geliştikçe düzenli olarak revize edilir. Hastanın formülasyon içinde kendini tanıması önemlidir. Hastanın güçlü yönleri vurgulanarak olumlu bir bakış açısıyla yazılır. Aşağıda tanımlanan alanlardan bazılarının gelişimsel savunmasızlıklar açısından ifade edilen bilgilerini içerir (örneğin, “Tüm bu deneyimlerle hassaslaşmış olmanız ve ilişkilerinizde, duygularınızı yönetmede ve eylemlerinizi kontrol etmede sorunlar yaşamanız anlaşılabilir”).
Kutu 9.1 MBT ilkeleri
Birincil amaç, hastanın kendini ve ötekileri zihinselleştirme kapasitesini arttırmaktır.
Hastanın uyarılma seviyelerini yönetin.
Hastanın davranışlarına değil, zihnine odaklanın.
Hastanın zihinselleştirme kapasitesini izleyin ve hastanın zihinselleştirme düzeyiyle tutarlı müdahaleler kullanın.
Zihinselleştirme kutuplarındaki dengesizlikleri belirleyin ve dengeyi yeniden kazanmak için müdahale edin.
Davranışlara (örneğin, kendine zarar verme, şiddet) yol açan zihinsel kırılganlık anlarını araştırın.
Güncel olayları ve anlık zihin durumlarını ele alın.
Tüm müdahalelerde belirginliği ve bağıllığı göz önünde bulundurun.
Empatik doğrulama ile başlayıp, keşfetme, netleştirme ve meydan okuma ile devam eden, duygu tanımlama ve duygu odaklılığı ile devam eden ve klinisyen-hasta ilişkisinin kendisini zihinselleştiren aşamalı bir müdahale süreci kullanın.
Klinisyen her zaman kendi zihinselliğini sürdürmeli veya yeniden kazanmalıdır.
Yapma:
Hastadaki zihinselleştirmemeyi, klinisyendeki yüksek düzey zihinselleştirme ile karşılayın..
Hastanın zihinselleştirici olmayan davranışlarını detaylandırın.
İntihar veya şiddet içeren davranışlar veya tedaviye katılım ve tedavinin devamı ile ilgili tehditler gibi risk faktörleri
BKB’de genellikle güvensiz, endişeli-kaçınan/endişeli-kaygılı (preoccupied) ve stratejiler etkinleştirildiğinde ASKB’de belirgin düzensizlik olan bağlanma örüntüleri
Öz kimlik, yani hastanın kendini ve ötekileri nasıl gördüğü. BKB’de hasta kimlik karmaşası gösterebilir; ASKB’de kendilik durumları, gerçeklikle hiçbir bağlantısı olmayan rol yapma modunda tutulabilir; Örneğin, narsist ve gösterişli bir kendiliğe öncelik verilir ve buna yönelik herhangi bir tehdit, reddetme ile cevaplanır.
Zihinselleştirme güçleri (mentalizing strengths) ve zihinselleştirici olmayan zayıflıklar (nonmentalizing vulnerabilities), zihinselleştirme ve zihinselleştirici olmayan döngüler gibi (daha sonra bakınız)
Terapide acil kısa vadeli hedefler, dış dünyadaki hedeflerle ilişkili olarak yerleştirilir.

Zihinselleştirici olmayan sürecin tanımlanması

MBT klinisyeni, zihinselleştirici olmayan sürecin iniş çıkışlarına karşı duyarlı hale gelir. Daha önce tartışılan üç ana zihinselleştirici olmayan mod birbirini dışlayıcı değildir; aslında, kendilerini saf biçimde göstermekten ziyade iç içe geçme olasılıkları daha yüksektir. MBT teknikleri, hastanın onları daha iyi yönetmesine yardımcı olmak için zihinselleştirici olmayan modları hedef alırken aynı zamanda ortaya çıktıklarında onları neyin tetiklediğini keşfeder. Zihinselleştirici olmayan modları ele almak kısmen genel klinik duruşa gömülüdür ve kısmen özel müdahale gerektirir.

Zihinselleştirici olmayan modlar için müdahaleler

Psişik eşdeğerlikte, hastanın zihni sabittir ve alternatif bakış açılarını tanıma kapasitesi yoktur. Bu, hastanın inancının geçerliliğinin yorumlanmasını ve hatta bilişsel olarak değerlendirilmesini içeren karmaşık ifadelerin, hastanın kavrayışının dışında olacağı anlamına gelir. Bu tür müdahaleler, hasta tarafından anlaşılması için daha yüksek düzeyde bir zihinselleştirme gerektirir. Temel olarak, hasta mevcut durumu hakkında düşünebilmeli ve bu tür müdahalelerin yararlı olup olmadığını değerlendirebilmelidir. MBT klinisyeni başlangıçta psişik eşdeğerlik inancını araştırabilir ve hastanın anlayışının kesinliğini sorgulayabilir, ancak psişik eşdeğerlik ile tartışmak kontrendikedir. Bunun yerine, klinisyen bağlantılı bir zihinsel işlev alanında zihinselleştirmeyi teşvik etmeye çalışır. Örneğin, konu hastanın partneri ile ilgiliyse ve hastanın inancının katılığı sevilmemekle ilgiliyse, örneğin hastadan partneriyle olan ilişkisinin birkaç hafta önce nasıl olduğunu gözden geçirmesini istemek gibi bir dolambaçlı yol almak daha iyidir. Bu biraz düşünmeye izin verirse, mevcut ilişki bu bakış açısından keşfedilebilir. Klinisyen, hastanın zihinsel süreçleri teleolojik süreçle aşılandığında benzer bir sürece girer. Rol yapma moduyla çalışmak biraz farklıdır. Klinisyenin farkında olmadan rol yapma moduna katılma olasılığı daha yüksektir – gerçekte hiçbir temeli olmayan düşünce ve duyguları keşfetmeye girerek – ancak bunu yapmaktan kaçınmalıdır. Daha spesifik olarak, klinisyen, önce nazikçe, sonra daha ısrarlı bir şekilde rol yapma moduna meydan okumaya başlamalıdır.

Bilmeme duruşu

Bilmeme duruşu (not-knowing stance), MBT klinisyeninin eşitlik ve işbirliği perspektifinden özgün bir şekilde çalışmasını gerektirir, çünkü klinisyen kendisinin veya ötekilerin zihin durumlarında gerçekte neler olup bittiğini asla bilemez. Klinisyen bilgi birikimine sahiptir ve birçok yönden uzmandır, ancak zihinsel durumların opaklığına saygı duymalıdır. Hem hasta hem de klinisyen, ruhsal durum deneyiminin etkileyici olduğunu kabul etmelidir. Klinisyen, anlamasa bile hastanın deneyiminin geçerliliğini kabul etmek zorundadır. Klinisyenin hastayı anlaması ya da anlaşılmaz gibi görünen bir şeyi anlamlandırması gerekmez. Bu, klinisyenin hastanın ne hakkında konuştuğunu anlamaması durumunda asla endişelenmemesi gerektiği anlamına gelir. Klinisyen hastanın ne hakkında konuştuğunu bilmiyorsa, parçaları bir araya getirmeye çalışmaz, ancak “Biliyorsun, burada gerçek bir sorun yaşıyorum. Bunu takip edemiyorum, bir araya getiremiyorum. Tekrar deneyebilir miyiz?”
 
Bilmeme, zihinsel süreç ve deneyim hakkındaki merakı artırmak için önemli bir terapötik tutumdur. Merak, klinisyen tarafından kendi zihin durumları üzerinde düşünme yoluyla yargılamadan ve deneyimin empatik kabulüyle modellenir.

Zihinselleştirme kutupları

MBT klinisyeni diyalogdaki zihinselleştirmeme göstergelerine ayak uydurur; örneğin, mutlakların veya basitleştirilmiş, aşırı belirlenmiş açıklamaların aşırı kullanımı ve zihinselleştirme, zihinselleştirmenin kutuplarından birinde takılıp kaldığında ortaya çıkan zihinsel katılık. Örneğin, hasta aşırı derecede ötekine–dışa odaklanmışsa ve klinisyenin hareketlerini dikkatle izliyorsa, klinisyen diyaloğu içsel bir duruma (kendi veya başkası) yönlendirerek bunun daha fazla düşünme (reflection) aşılayıp aşılamadığını bulmaya çalışır.

Bir klinisyen arkasını döndü ve koridordan danışma odasına doğru yürürken ASKB’li hastasıyla konuştu. Oturdukları sırada hasta, klinisyenin hastaya bakmak için arkasını dönmemesi veya koridorda yürürken onunla konuşmaması gerektiğini zorlayıcı bir şekilde belirtti. Klinisyen geriye doğru bakışının hastaya ne yaptığını sordu – hastayı “öteki-dış” odağını dengelemek için “kendilik-iç” üzerine odaklamak için bir müdahale. Hasta odağını klinisyende (öteki) tuttu, bu nedenle klinisyen hastanın “diğer-dış” odağını, sadece sosyal bir jest olarak döndüğünü ve herhangi bir güncendirmeye sebep olmak istemediğini söyleyerek kabul etti. Bunu yaptıktan sonra, klinisyen, hastadan geriye doğru bir bakışla ne yaşadığını anlatmasını isteyerek zihinselleştirme odağının bir kısmını yeniden dengelemeye çalıştı.
 
Aynı müdahale ilkesi, bir hasta aşırı bilişsel ise de geçerlidir. MBT klinisyeni, örneğin pratik bir problemi çözerken, belirli zamanlarda bilişsel kutupta sabitlenmenin önemli olabileceğini kabul ederken, duygusal deneyimin kullanımından yararlanarak bunu dengeler. Duygusal kutba yapılan bu hareket, formülsel hale gelmeden, örneğin birine sürekli olarak nasıl hissettiğini sorarak zor olabilir. Bu, nasıl hissettiklerini bilmeyen hastalar için rahatsız edicidir ve genellikle daha fazla zihinselleştirmeyi teşvik etmek açısından kısır bir müdahaledir. MBT klinisyeni için önemli faktör, zihinsel işlemenin bilişsel mi yoksa duygusal mı olduğundan ziyade, zihinselleştirmenin kalitesidir – yani sabit ve katı hale gelip gelmediğidir. MBT, klinisyenin, hasta sınırlı esneklikle bilişsel rasyonel bir sürece sabitlendiğinde kişilerarası duygulanımı artırmasını ve tersine, hasta duygusal düzensizliğe hapsolduğunda bilişsel işlemeyi artırmasını önermektedir. Bilişsel kutuptan hareket etmek için, klinisyen diyalogda giderek daha fazla ilişkisel müdahaleler kullanır; diğer tarafa geçmek için, klinisyen ilişkisel bileşeni azaltır ve giderek daha pratik veya rasyonel hale gelir. Bu müdahalelerin amacı, zihinselleştirme sürecini daha esnek, bağlama daha duyarlı ve giderek daha örtük hale getirmektir.

Zihinselleştiren ve zihinsel olmayan döngüler

Klinisyen, hastayla ortak zihinsel olmayan “döngüler” (loops) belirler. Bunlar, hastanın zihinselleştirmesinin azalmasına yol açan, genellikle belirli bir psişik eşdeğerlik biçiminde olan ortak kişilerarası etkileşimlerdir; bu da kendi içinde acı verici içsel durumlara (örneğin, utanç) yol açar ve bu da diğer kişinin kontrolüne, zorlayıcı davranışa veya şiddete yol açar. Zihinselleştirme boyutlarıyla desteklenen bu döngülerde, BKB ve ASKB arasındaki zihinselleştirme farklılıkları klinisyene açıktır. BKB’li kişiler genellikle düşük bilişsel zihinselleştirme seviyeleriyle aşırı duygusal zihinselleştirme gösterirler, bu nedenle düşük bir kendilik duygusuna sahipken ötekilere karşı hassas hale gelirler. Klinik müdahale, hastanın daha güçlü zihinselleştirme geliştirerek ve duyguların bilişsel kontrolünü artırarak duygusal düzensizliği yönetmesine yardımcı olmaya odaklanır ve bunun yanı sıra daha iyi bir kendilik-diğer farklılaştırması sağlar.
 
ASKB’de, kendiliğin ve ötekinin daha yüksek bilişsel zihinselleştirmesinin, bazen ötekilerin sömürülmesi veya kontrolü ile birleştirilmesi muhtemeldir. Bu genellikle ötekiler için duygusal empati eksikliği ile bağlantılıdır. Bu nedenle klinik olarak görev, hastanın kendini duygusal olarak zihinselleştirmesini ve ötekiler için empatinin duygusal bileşenini arttırmaktır. MBT, bu zihinselleştirici olmayan döngüyü tanımlamaya ve daha zihinsel bir döngüyü artırmaya odaklanmayı önerir – kişinin kendi duygularını anlaması, diğer kişinin duygularını tanıması ve ardından kişilerarası davranışın daha yapıcı hale geldiği ölçüde diğerinin deneyimiyle empati kurması. Amaç, hastanın başkaları üzerindeki etkisiyle kısıtlanmasıdır, böylece örneğin hasta, birini üzdüğünde veya korkuttuğunda umursar. Bu, hastalardan başlangıçta kendilerinin ve birbirlerinin duygularını ve altta yatan zihinsel durumlarını tanımlamalarının istendiği grup terapisinde yapılır.

Oturumların yörüngesi

Son olarak, MBT sadece tedavi programının genel bir yapısına sahip olmakla kalmaz (Bateman ve Fonagy, 2016 tarafından ayrıntılı olarak açıklanmıştır), aynı zamanda her seans için bir yörünge (trajectory) önerir. Her seansta, destekleyici bir konumdan daha ilişkisel, öznel bir deneyimsel sürece doğru önerilen bir adım adım hareket vardır. MBT klinisyeninin, genel bir ilke olarak, daha ilişkisel bir odağa geçmeden önce empatik ve destekleyici bir konumdan başlaması gerekir. Klinisyenin öncelikle hastanın deneyiminin öznel gerçeğini bulması ve bunu hastanın bakış açısından anladığını göstermesi gerekir. Ancak o zaman klinisyen “hastanın yanında oturabilir”, böylece klinisyen ve hasta, hastanın öyküsüne ve öznel deneyimine ortak bir bakış açısından bakmaya başlar.
 
Klinisyen, kendisinin ve hastanın ortak bir duygusal platforma sahip olduğunu hisseder hissetmez, zihinsel durumların açıklığa kavuşturulmasıyla bir keşif ve detaylandırma süreci gerçekleşir. Netleştirme (clarification), olaylar sırasında deneyimlenen değişen zihinsel durumlara vurgu yaparak, sürecin zaman içinde izlenmesi ve kararların sonunda değişken olabileceği, ancak yine de değer taşıyabileceği kabul edilerek olayların yeniden yapılandırılmasını gerektirir.
 
MBT’de meydan okumanın (challenge) mantıklı kullanımı da tavsiye edilir. Meydan okuma, özellikle daha önce de belirtildiği gibi, hasta rol yapma modundayken çok önemli bir müdahaledir. Zorluk için bir dizi gösterge var. İlk olarak, bir hasta sürekli olarak zihinsel olmayan bir modda olduğunda özellikle düşünülmelidir. Bu, özellikle hasta uzun süreli rol yapma modundaysa, hastanın kendi anlatısına soru sormadan veya düşünmeden inanma tehlikesi altındaysa geçerli olabilir. MBT’de bir müdahale olarak meydan okumanın belirli tanımlanmış özellikleri vardır. Neredeyse her zaman mevcut terapi diyaloğunun dışındadır, bu yüzden “beklenmedik bir şekilde ortaya çıkar”. Amaç, hastanın şaşırması ve rol yapma modundan aniden çıkmasıdır.
 
Klinisyen ve hasta zihinselleştirici bir etkileşimi sürdürebildiğinde, MBT duygulanım ve kişilerarası alana artan bir odaklanma önermektedir. Bu, duygusal yoğunluğu arttırma etkisine sahiptir; bu koşullar altında zihinselleştirme sürdürülürse, MBT klinisyeni daha sonra ilişkiyi zihinselleştirmeye geçebilir. Bu hareketin amacı, seansta BKB’li hastanın çekirdek hassasiyetini (core sensitivity) yeniden oluşturmaktır. BKB’li kişiler, kişilerarası sürece karşı oldukça hassastır; kişilerarası alandaki uyarılma, BKB’nin karakteristiği olan duygusal düzensizliğin çoğunu tetikler ve bu da zihinsel işlemeyi daha da bozar. BKB için MBT, kişilerarası işleme, yani ilişkisel zihinselleştirme etrafında daha sağlam bir zihinselleştirme oluşturmak için bu duyarlılık alanına odaklanır. İlişkiyi zihinselleştirmenin amacı, zihinselleştirmeyi sürdürürken hastayla olan duygusal kişilerarası deneyimi arttırmaktır, çünkü bu, BKB’li kişiler için kişilerarası zorluğun özüdür.
 
Hasta, hastanın dış ilişkilerinde önemli olan hasta-klinisyen ilişkisi bağlamında çarpıcı bir şey söylerse, klinisyenin ilk görevi hastanın deneyimini doğrulamaktır. Hastanın klinisyeni nasıl gördüğünün doğruluğu ne durumda; klinisyen ne açıdan öyleydi?
 
BKB’li bir hasta klinisyenine, klinisyenin çok mütevazı olduğunu söyledi. Bu deneyimi doğrulamak için klinisyen hastaya “çok” mütevazı olan ne yaptığını sordu. Hasta, klinisyenin zaman zaman kendini savunmadığını ve özellikle zor ve sinirli olduğunu bildiğinde eleştirilerini çok kolay kabul ettiğini açıkladı. Klinisyen ve hasta birlikte bunun yakın tarihli bir örneğini belirledi ve klinisyen hastanın deneyimindeki rolünü kabul etti. Önemli olan, bunu bir çarpıtma olarak sorgulamamasıydı; klinisyenin tutumunun katkıda bulunduğu geçerli bir deneyimdi. Daha sonra, klinisyen, hastanın çok mütevazı bir klinisyenle çalışmasının nasıl bir şey olduğunu belirlemek zorundaydı – çok mütevazı gördüğü bir klinisyene sahip olmasının ne önemi vardı? Aslında önemli olmamalıydı, ancak onun için önemli görünüyordu. Hastanın internette klinisyenin bir konferansta konuştuğu videoyu izlediği ortaya çıktı ve onu o kadar mütevazı olarak deneyimlemişti ki, profesyonel eleştiriler karşısında kendini savunamayacağını hissetti. Bu deneyim onun kendine zarar vermesine yol açmıştı ve bu da sorunun onun için ne kadar ciddi olduğunu gösteriyordu.
 
MBT klinisyeninin şimdi alternatif bir bakış açısına veya en azından ne olduğuna dair daha karmaşık bir anlayışa ulaşmaya çalışmak için bu hassas alanı keşfetmesi gerekiyor. Bu senaryoda gerçekte olan şey, hastanın, klinisyenin kendi başarılarından gurur duyamaması durumunda, kendi hayatındaki başarılarını boşuna, anlamsız olaylara indirgediğini hissetmesiydi, çünkü bunları klinisyeninkilerle karşılaştırıldığında önemsiz görüyordu. Bunu psişik denklikte deneyimledi, bu yüzden başarılarını tamamen yararsız olarak deneyimlemesi, onun işe yaramaz, anlamsız ve hayatta bir hiç olduğu anlamına gelmişti. Bu, MBT’de alternatif bir bakış açısıdır. İlişkiyi zihinselleştirmek, içgörü anlamında bir yorum değildir; ilişki içinde, yavaş yavaş gelişen bir ilişkisel sürece girerek olanlar hakkında anlamlı bir karmaşıklık yaratma girişimidir. Klinisyen her zaman hastanın alternatif bakış açısına verdiği tepkiyi izler.
 
MBT’deki ilişkiyi zihinselleştirmeye dikkatle yaklaşılmalıdır. Klinisyen tarafından uyarılan yan etkiler yaygındır. Örneğin, hastanın deneyimi klinisyen tarafından bir çarpıtma olarak görülür ve hasta yabancılaşır; süreç, hem hastanın hem de klinisyenin derinlemesine çalıştıklarına inandıkları, ancak aslında akıllıca bir bilişsel çalışma içinde oldukları ama her ikisinin de gerçeklikle bağlantılarını kaybettikleri, birlikte geliştirilen bir rol yapma modu haline gelir.
 
MBT, karşı ilişkiyi (counterrelationship) (veya karşı-aktarımı) zihinselleştirmenin bileşenlerini yönetme ve bunlarla çalışma konusunda açıktır. Karşı ilişkiyi zihinselleştirmek – esasen, hastayla yapılan alışverişler yoluyla klinisyende uyandırılan duyguları kullanmak – klinisyenin öz farkındalığını gerektirir. Bazı klinisyenler, terapide deneyimlediklerinin çoğunun hastayla ilgili olduğunu düşündükleri bir öz referans durumuna geçerler. Bu varsayılan moda direnilmesi gerekir ve klinisyenlerin, kendi zihinsel durumlarının hastanın zihinsel durumlarına ilişkin anlayışlarını gereğinden fazla renklendirebileceği ve bu zihinsel durumları yeterli temel olmadan eşitleme eğiliminde olabilecekleri gerçeğine dikkat etmeleri gerekir. Bu nedenle klinisyen duygularını “karantinaya almak” zorundadır. Klinisyenin “karantinaya alma” şekli, klinisyenin seanslarda sahip olduğu ve zihinsel süreçler hakkında daha fazla anlayış geliştirebileceğini düşündüğü hem duygusal hem de bilişsel deneyimler olarak tanımlanan MBT’nin karşı-aktarıma yönelik teknik yaklaşımını etkiler. Klinisyendeki duygular başlangıçta projektif süreçlerin bir sonucu olarak kabul edilmez ve klinisyen bu deneyimleri kendi deneyimleri olarak net bir şekilde tanımlamalıdır; yani, “işaretlemelidir”. Karşı ilişkiyi ifade etmenin amacı, ikili etkileşimi daha ayrıntılı olarak keşfetmek, zihin durumlarının zihin durumlarını nasıl etkilediğini araştırmaktır. Örnek olarak, tehditkar bir tutum sergileyen bir hasta, klinisyende bir ihtiyatlılık veya korku duygusu uyandıracaktır ve hastanın ilişkilerini değiştirmesi gerekiyorsa bu etkileşimi hemen keşfetmesi önemli olacaktır.

Özet

MBT, sinirbilim ve bağlanma araştırmalarından türetilen teorik bir çerçeveye dayanmaktadır. Müdahalenin odak noktası, özellikle ilişkilerde zihinsel gelişime karşı savunmasızlıktan kaynaklanan zorlukları olan BKB ve ASKB’li hastalarda zihinselleştirme süreçlerinin istikrarını arttırmaktır. Tedavi, araştırmaya dayalı bir protokole göre yapılandırılır ve zihinselleştirici olmayan atakların tetikleyicilerinin tanımlanması etrafında düzenlenir. İlişkisel bir süreç, hastaların yakın ilişkilerde ve stresli etkileşimler sırasında duygularını ve zihinselleştirmelerini sürdürme becerilerini geliştirmek için kullanılır.

Fredric N. Busch ve Barbara L. Milrod

Giriş

Panik odaklı psikodinamik psikoterapi (PFPP), panik bozukluğu ve agorafobi ile ilişkili semptomların temel psikodinamik çatışmalarını ve anlamlarını detaylandırmak ve panik semptomlarına odaklanmak amacıyla daha açık uçlu psikodinamik yaklaşımları değiştirmek için geliştirilmiştir (Busch, Milrod, Singer ve Aronson, 2012). Bu tedavi, DSM-5 (Amerikan Psikiyatri Birliği, 2013) anksiyete bozuklukları, C kümesi kişilik bozuklukları ve travma sonrası stres bozukluğu (TSSB) gibi çeşitli bozukluklarda belirgin olarak ortaya çıkan dinamiklerin tanımlanmasıyla genişletilmiştir (Panik odaklı psikodinamik psikoterapi genişletilmiş kapsamı; PFPP-XR) (Busch ve ark., 2012). PFPP, 12 haftalık, 24 seanslık bir psikoterapi olarak randomize kontrollü çalışmalarda yeterlik testine tabi tutulmuş ve agorafobili ve agorafobisiz panik bozukluğunun tedavisinde yeterlilik göstermiştir (Milrod ve ark., 2007; Subic-Wrana, Knebel ve Beutel, 2010). Bilişsel-davranışçı terapi ve uygulamalı gevşeme eğitimi ile karşılaştırmalı olarak da çalışılmıştır (Milrod ve ark., 2016) ve kanıta dayalı tıp kriterlerini karşılamaktadır.

Panik ve anksiyete bozuklukları için psikodinamik bir formülasyon

Busch, Cooper, Klerman, Shapiro ve Shear (1991), Shear, Cooper, Klerman, Busch ve Shapiro (1993) ve Milrod, Busch, Cooper ve Shapiro (1997) panik bozukluğunun altında yatan bir dizi dinamik psikolojik kümelenmeleri ifade etmiştir. Bu psikodinamik formülasyona göre, genetik temelli kırılganlık (vulnerability) ve önemli gelişimsel deneyimlerin bir kombinasyonu, panik bozukluğunun başlangıcı ve sürekliliğinin yanı sıra bir dizi anksiyete bozukluğuna karşı psikolojik kırılganlıklara katkıda bulunur. Bu koşullardaki çocuklar özellikle ayrılık tehdidi altında hissetmekte ve güvenilmez ya da reddedici olarak deneyimledikleri (ve genellikle bazı açılardan öyle olan) bakıcılarına karşı korkulu bir bağımlılık duygusu geliştirmektedir. Özerklik geliştirmeye yönelik normal çabalar, ayrılık ve birincil bağlanma figürlerinin sembolik kaybıyla olan bağlantıları nedeniyle kaygı ve çatışma yaratır. Bu tür çabalar, kendi ayrılma ve bağlanma düzensizlikleri nedeniyle çocuklukta ebeveynler için yüksek kaygı durumları oluşturmuş olabilir. Çocuklar öfkeli duygular ve fanteziler konusunda korkuya ve suçluluğa kapılmakta, bunların bakıcıları veya ebeveynleriyle ilişkilerini bozacağından veya zarar vereceğinden korkmaktadır. İnkar, tepki oluşturma ve geri alma gibi savunma mekanizmaları, öfkeli duygu ve fantezilerden kaynaklanan tehdidi azaltmak ve temel bağlanma ilişkilerinde daha fazla güvenlik hissi sağlamak için bilinçsiz bir çabayla tetiklenir (Busch, Shear, Cooper, Shapiro ve Leon, 1995), ancak bu görünüşte yıkıcı fantezilerin potansiyel bilinçli ortaya çıkışı kalıcı kaygı ve suçluluğa neden olur.

Buna ek olarak, zihinselleştirme, yani davranışların zihinsel durumlardan kaynaklandığını kavrama kapasitesi (Fonagy & Target, 1997), bu kaygılı hastalarda bakımverenlerle yaşanan duygulardan ve korkutucu deneyimlerden kaçınma nedeniyle bozulur. Zihinselleştirme kapasitesinin eksikliği, yoğun bağlanma ilişkilerinde ortaya çıkan ilgili duygu ve düşünceleri tanımlama becerisini engeller ve genellikle çatışmaların somatik biçimde ifade edilmesine katkıda bulunur. Yetişkinlikte, algılanan bağlanma tehditleri, kolayca tanımlanamayan veya yönetilemeyen zihinselleştirme kapasitesinin kapanmasıyla birlikte gerilemeye ve öfke, kaygı ve suçluluk duygusunun artmasına neden olarak nihayetinde paniğe yol açar. Ortaya çıkan panik ataklar, öfkeli fanteziler için bir ceza, kendiliğin zayıf ve hasarlı olarak sunulması yoluyla öfkeye karşı bir savunma (bu hastalar için genellikle sakinleştirici bir fantezi) ve yardım çağrısında bulunarak çekirdek bağlanma figürlerinden daha gerilemiş, çocuksu bir bakım talep etme işlevi görebilir.

Başka DSM-5 anksiyete bozuklukları olan hastalar, panik bozukluğu olan hastalarda tipik olarak bulunanlarla çeşitli derecelerde örtüşen dinamik kümelenmelere sahiptir. Anksiyete bozukluğu olan hastalar kendilerini yetersiz ve etkisiz olarak görmeye yatkındır ve güvenlikleri ve hatta hayatta kalmaları için başka bir kişinin gerekli olduğuna inanırlar. Bu kendilik temsilleri, genellikle yakın bağlanma ilişkilerine tehdit olarak algılanan daha fazla özerklik korkusu veya öfkeli duygular tarafından tetiklenir. Ayrıca, belirli çatışmalar DSM-5 anksiyete bozukluğu olan hastalar arasında daha karakteristik olarak öne çıkabilir. Örneğin, sosyal fobisi olan hastalar genellikle telafi edici büyüklenmeci fantezileri ve teşhirci istekleri tetikleyen altta yatan bir yetersizlik duygusuyla mücadele eder. Büyüklenmeci ve teşhirci fanteziler çatışma ve suçluluk yaratabilir ve gerçek sosyal durumlarda hayal kırıklığı ve aşırı özeleştiri duygularına yol açarak kaygıyı körükleyebilir. Yaygın anksiyete bozukluğunda, hastalar genellikle çatışmalı duyguların ve fantezilerin bilinçli olarak ortaya çıkmasından korkar ve rahatlamaları halinde ortaya çıkabilecek fantezileştirilmiş tehlikeleri önleme çabasıyla sürekli bir tetikte olma halini sürdürürler. Mali durum ve somatik kaygılarla ilgili endişeler de kabul edilemez duygu ve fantezilere karşı savunma işlevi görebilir. Kronik endişe ve hipervijilans, güvensiz, korkutucu veya istikrarsız erken ilişkilerden de kaynaklanabilir. Çocuklar, başkalarıyla olan yakın ilişkilerinin kendi duyguları ve fantezileri veya başkalarının kırılganlığı nedeniyle kolayca bozulabileceğine dair kronik korkular geliştirebilirler. PFPP-XR el kitabı, çeşitli anksiyete bozukluklarının belirli dinamiklerini ve bu bozukluklara yönelik yaklaşımları daha derinlemesine açıklamaktadır (Busch ve ark., 2012).

Panik odaklı psikodinamik psikoterapinin tanımı- genişletilmiş kapsam

PFPP-XR, panik atakların, şiddetli anksiyete durumlarının ve fobik kaçınmanın duygularına, koşullarına ve anlamlarına odaklanmasıyla daha açık uçlu psikodinamik psikoterapi yaklaşımlarından farklıdır (Busch ve ark., 2012; Milrod ve ark., 1997). Bu bilgiler, hastanın anksiyete semptomlarına ilişkin psikodinamik bir formülasyon belirlemek ve geliştirmek için kullanılır. Seanslar başlangıçta terapistin hastanın gündeme getirdiği temaları keşfetmesiyle açık uçludur. Bununla birlikte, anksiyete semptomları ve etkilerine tedavi boyunca tutarlı bir şekilde odaklanılır. Hasta seans sırasında anksiyete semptomlarını veya ilgili dinamikleri ele almazsa, terapist sonunda hastanın dikkatini bunlara yöneltir. Görünüşte ilgisiz görünen ortaya çıkan temalar, aktarımda ortaya çıkmaları da dahil olmak üzere, sürekli olarak anksiyete semptomları ve bunların altında yatan dinamiklerle ilişkilendirilir. Bu süre sınırlı tedavi, panik ve anksiyetenin altında yatan anlamları çevreleyen bir formülasyonun daha geleneksel, açık uçlu psikodinamik psikoterapide tipik olarak meydana gelenden daha hızlı bir şekilde geliştirilmesini gerektirir.

PFPP-XR üç aşamaya ayrılmıştır, ancak her aşamanın unsurları tedavi boyunca ortaya çıkabilir. İlk aşamada terapötik odak panik veya şiddetli anksiyete epizodları üzerinedir; hastanın semptomları çevreleyen koşullarını, duygularını ve düşüncelerini keşfetmek; ve semptomların altında yatan fantezileri ve anlamları tanımlamaya başlamak. Terapist, semptomların aniden ortaya çıkmak yerine güçlü duygusal anlamlara ve bağlama sahip olduğunu göstermek için hastayla birlikte çalışır; bu çalışma yansıtıcı işlevselliği (reflective functioning) geliştirmeye hizmet eder. Hastanın gelişimsel geçmişi anksiyete ile ilgili olarak araştırılır ve terapist bu kapsayıcı psikolojik bağlamı semptomlarla potansiyel ilgisi açısından ele almaya başlar. Terapist bu aşamada, genellikle ilk birkaç seansta, hastanın anksiyete veya paniğinin anlamı ve dinamikleri hakkında bir ön psikodinamik formülasyon geliştirir ve sunar; tipik olarak ayrılık, öfke, cinsellik ve suçlu kendini cezalandırma ile ilgili temaları ve çatışmaları içerir. Bu formülasyon, daha ileri terapötik çalışmalar için bir çerçeve sağlar ve tedavi süresince eklenecek ve değiştirilecektir.

Terapinin orta aşamasında terapist, hastanın ek fantezilerini, çatışmalarını ve gelişimsel deneyimlerini ve bunların belirgin anksiyete semptomlarıyla ilgisini tanımlamasına yardımcı olur. Bu aşamada aktarımın yoğunlaşması, terapistin, terapistle ilişkide ortaya çıktıkça temel çatışmaları vurgulamasına olanak tanır. Hedefler, anksiyete tetikleyicilerinin, anlamlarının ve çatışmalı duygu ve fantezilerin daha iyi tanımlanmasıyla anksiyete hassasiyetini azaltmak; hastanın kendi öfkesine daha iyi tolerans göstermesi ve duygular ve anlamları üzerine düşünme becerisinin artmasıdır (yansıtıcı işlev) (Fonagy & Target, 1997).

Sonlandırma aşamasında terapist, hastanın terapiyi sonlandırma konusundaki karışık duygularını araştırır. Hasta tedavinin son üçte birlik bölümüne girdiğinde sonlandırma konusunu ele almamışsa, terapist bu noktada konuyu gündeme getirecektir. Çatışmalar ve ayrılığı çevreleyen korkular, terapistten yaklaşan ayrılık bağlamında ortaya çıktıkça daha fazla araştırılabilir. Bu korkular ve çatışmalar dile getirilebilir ve terapistle olan ilişki bağlamında anlaşılabilir ve daha iyi tolere edilebilir. Sonlandırmaya aktif odaklanma, hastanın ayrılık, öfke, suçluluk ve ilişkili fantezileri yansıtıcı işlevselliği geliştirecek şekilde yönetme kapasitesini artırır ve bu da terapi sona erdikten sonra anksiyetenin yeniden ortaya çıkmasına karşı koruyucu olabilir.

Panik odaklı psikodinamik psikoterapi çalışmaları

Weill Cornell Tıp Fakültesi’nde yürütülen açık bir klinik çalışmada, agorafobisi olan veya olmayan birincil DSM-4 (Amerikan Psikiyatri Birliği, 1994) panik bozukluğu olan 21 hasta haftada iki kez, 24 seanslık PFPP ile tedavi edilmiştir (Milrod ve ark., 2000, 2001). Tedavi sonunda, 21 hastanın 16’sında çok bölgeli panik bozukluğu çalışma kriterlerine göre tanımlanan panik ve agorafobide gerileme görülmüştür (Barlow, Gorman, Shear, & Woods, 2000). Komorbid majör depresyonu olan hastalarda depresyon gerilemiştir (N = 8). Hastalar semptomlarda ve psikososyal işlevlerde [birincil sonuç ölçütü olan Panik Bozukluk Şiddet Ölçeği’nde (PDSS) grup içi etki büyüklüğü (ES) = 2.08; Shear ve ark., 1997] 6 aylık takipte devam eden önemli iyileşmeler göstermiştir. Milrod ve arkadaşları (2007), Anksiyete Bozuklukları Görüşme Çizelgesi (Brown, DiNardo ve Barlow, 1995) ile tanı konulan, agorafobili veya agorafobisiz birincil DSM-4 panik bozukluğu olan ve PFPP veya uygulamalı gevşeme terapisine (ART) randomize edilen 49 hastayı incelemiştir (Cerny ve ark., 1984). İlaç tedavisi gören hastalar (%18) için ilaç dozu ve türü sabit tutulmuştur. Hastalar başka bir psikoterapi alıyorlarsa çalışma dışı bırakılmışlardır ve çalışmaya katılanlar tedavi sırasında çalışma dışı psikoterapi almamışlardır. Şiddetli agorafobisi, eşlik eden majör depresyonu ve kişilik bozukluğu eş tanıları olan hastalar dahil edilirken, psikoz, bipolar bozukluk ve madde bağımlılığı (6 aylık remisyon gerekli) olan hastalar hariç tutulmuştur. PFPP ve ART haftada iki kez 24 seans olarak uygulanmıştır. ART, panik bozukluğu hakkında üç seanslık bilişsel açıklama (Cerny ve ark., 1984), progresif kas gevşetme teknikleri ve anksiyete yaratan durumlara canlı maruz bırakmadan oluşmuştur. Bağlılık derecelendirmeleri her tedavinin üç seansında değerlendirilmiş ve her iki tedavide de yüksek bağlılığa işaret etmiştir.

ART grubunda erkeklerin oranı daha yüksektir (%47’ye karşı %15; iki kuyruklu Fisher kesin metni, P = 0.03), ancak bunun dışında tedavi grupları demografik ve klinik değişkenler açısından eşleşmiştir. Hamilton Depresyon Değerlendirme Ölçeği (Hamilton, 1960; P = 0.07) ve Hamilton Anksiyete Değerlendirme Ölçeği (Hamilton, 1959; P = 0.58) ile ölçülen anksiyete ve depresyon semptomları açısından gruplar arasında anlamlı bir fark bulunmamıştır. Toplam PDSS skorunda başlangıçtan itibaren %40 azalma olarak tanımlanan yanıtla (Barlow ve ark., 2000), PFPP, ART’den önemli ölçüde daha yüksek bir yanıt oranı göstermiştir (%73’e karşı %39; P = 0.016). 124 Çağdaş Psikodinamik Psikoterapi PFPP koşulundaki denekler, PDSS (P = 0.002) ile değerlendirilen panik semptomlarında ve Sheehan Engellilik Ölçeği (Sheehan, 1983; P = 0.014) ile ölçülen psikososyal işlevde önemli ölçüde daha fazla iyileşme yaşamıştır. PFPP iyi tolere edilmiş ve %7’lik (26 katılımcıdan 2’si) bir bırakma oranı görülmüştür. PFPP, bir eksen I anksiyete bozukluğunun (DSM-4 panik bozukluğu ve agorafobi) tedavisinde etkinliği gösterilen ilk psikanalitik tedavi olmuştur.

Rudden, Milrod, Target, Ackerman ve Graf (2006) yukarıda açıklanan kontrollü çalışmanın verilerini kullanarak yaptıkları pilot çalışmada yansıtıcı işlev ve paniğe özgü yansıtıcı işlev (PSRF) üzerinde çalışmışlardır. PSRF, hastaların panik ve anksiyete semptomları ile altta yatan duygusal içerik arasındaki bağlantının ne ölçüde farkında olduklarının bir ölçüsü olarak geliştirilmiştir. PFPP ile tedavi edilen hastalar, başlangıçtan tedavi sonrasına kadar PSRF’de anlamlı bir iyileşme göstermiş, ancak ART ile tedavi edilenler göstermemiştir. Bununla birlikte, gücü yetersiz olan bu pilot çalışmada, PDSS’deki panik şiddetindeki değişim derecesi, PSRF’deki değişim derecesi ile ilişkili değildi ve tasarım mekanizmaları değerlendirmek için uygun değildi.

Milrod ve arkadaşları (2016) iki merkezde (Weill Cornell Tıp Koleji ve Pennsylvania Üniversitesi) agorafobisi olan veya olmayan birincil DSM-4 panik bozukluğu olan 201 hasta üzerinde PFPP, bilişsel-davranışçı terapi (BDT) ve ART’yi karşılaştıran randomize kontrollü bir çalışma yürütmüştür. Hastalar, ADIS IV Yaşam Boyu Versiyonu (Brown ve ark., 1995) ile değerlendirildiği üzere, önceki ay haftada birden fazla panik atak geçirmişlerse çalışmaya dahil edilmişlerdir. Hastalar, ADIS IV Yaşam Boyu Versiyonu (Brown ve ark., 1995) ile değerlendirildiği üzere önceki ay haftada birden fazla panik atak geçirmişlerse dahil edilmiştir. Aktif madde bağımlılığı, bipolar bozukluk veya psikoz öyküsü, akut intihar eğilimi veya organik zihinsel sendromu olan hastalar çalışma dışı bırakılmıştır. İlaç tedavisi gören hastalar, ilaç dozları en az 2 aydır stabil ise çalışmaya dahil edilmiştir. İlaçlar tedavi süresince izlenmiş ve devam eden psikoterapi yasaklanmıştır. Hastalar 16 hafta boyunca 45-50 dakika süren 19-24 seans almıştır. BDT, Chambless ve Schwalberg tarafından bu çalışmadaki seans sayısına uyacak şekilde değiştirilen panik kontrol terapisi protokolünü (Craske, Barlow ve Meadows, 2000) takip etmiştir. Bu tedavi (1) anksiyete ve panik bozukluğu hakkında psikoeğitim; (2) anksiyete ve panik hakkındaki uyumsuz düşüncelerin belirlenmesi ve düzeltilmesi; (3) yavaş, diyafragmatik nefes alma eğitimi ve (4) anksiyete ve panik duygularını taklit etmek üzere tasarlanmış bedensel duyumlara maruz bırakmayı (interoceptive exposure) içermektedir. ART, Milrod ve arkadaşlarının (2007) çalışmasına kıyasla daha titiz bir canlı maruz bırakma protokolü ile daha aktifti ve PFPP bu bölümde açıklanan tedaviye göre kullanıldı. Yanıt, birincil sonuç ölçütü olan başlangıç PDSS skorundan (Shear ve ark., 1997) %40 azalma olarak tanımlanmıştır. Uyum derecelendirmeleri, eğitimli değerlendiriciler tarafından modaliteye özgü derecelendirme ölçekleri ile değerlendirilmiştir.

Hastaların %80’inde orta ile şiddetli agorafobi, %73’ünde birden fazla komorbid eksen I bozukluğu, %68’inde en az bir ek anksiyete bozukluğu ve %48’inde SCID-II’de eksen II komorbiditesi dahil olmak üzere yüksek komorbiditeye sahip olduğu bulunmuştur (First, Spitzer, Gibbon, Williams ve Benjamin, 1994). Cornell örneklemine kıyasla, Penn hastalarının PDSS’de daha yüksek başlangıç panik bozukluğu şiddetine sahip olduğu, daha az eğitimli olduğu, daha genç olduğu ve ırksal ve etnik olarak daha az çeşitlilik gösterdiği bulunmuştur. Psikoterapilerin etkilerinde tedaviye göre önemli farklılıklar vardı. Cornell hastaları her üç tedavi boyunca benzer oranlarda iyileşme gösterirken, Penn hastaları ART ve BDT’de PFPP’ye göre önemli ölçüde daha hızlı iyileşme göstermiştir. Tedavi sonlandırıldığında, Cornell hastaları PFPP ve BDT’ye ART’ye kıyasla daha iyi yanıt verirken, Penn hastaları tedaviler arasında farklı bir yanıt göstermemiştir. Her iki sahadaki genel yanıt oranları ART için %46, BDT için %63 ve PFPP için %59’dur. Tedaviyi bırakma oranları ART için önemli ölçüde daha yüksek olup, bu oran sahaya göre değişmemiştir ve en fazla semptomatik olan hastalar ART’yi önemli ölçüde daha fazla bırakmıştır (ART’de %69, PFPP’de %26, CBT’de %24, P = 0.013). Penn bölgesinde yedi kat daha yüksek olan ilaç kullanımı, tedavi etkisindeki tüm farklılıkları açıklamamıştır. PFPP’nin Penn’deki düşük performansı, oradaki psikodinamik terapistler için yeni olduğunu veya diğer süreç faktörlerinin etkisini yansıtıyor olabilir.

PFPP-XR vaka örneği

Bay A, bir teknoloji şirketinde bilgisayar programcılarından oluşan bir bölümü yöneten 40 yaşında bir erkekti, ikinci evliliğini yapıyordu ve ilk evliliğinden 5 yaşında bir kızı vardı. En son panik atağını 40. doğum gününden 2 gün önce, tedaviye başlamadan 6 hafta önce geçirmiştir. ADIS-IVL’de (Brown ve ark., 1995) agorafobili panik bozukluğu, sosyal fobi ve yaygın anksiyete bozukluğu tanısı konmuş ve panik bozukluğu için psikoterapiler çalışmasının bir parçası olarak PFPP ile 24 seanslık, 12 haftalık bir tedaviye randomize edilmiştir.

Aşama I

Tedaviye başlarken terapist, semptomların anlamına dikkat ederken panik başlangıcını çevreleyen koşulları ve duyguları araştırdı. Bay A, son zamanlarda işini son derece stresli bulduğunu bildirdi. Mükemmel bir patron olmak istediğini ve şirketinin birkaç çalışanını azarlaması veya işten çıkarması yönündeki beklentileriyle mücadele ettiğini beyan etti. Diğer şirketlerden gelen rekabet ve kendi şirketinin kötü yönetimine bağladığı kendi bölümündeki mali kesintiler nedeniyle bunu yapma gerekliliği artmıştı. Bölümünün başına geçtiğinde bu sorunların bazılarını tersine çevirmeyi ummuştu ama işler beklediği gibi gitmemişti. Durumu kontrol etme kabiliyetinin sınırlı olduğunu kabul etse de sorunları çözemediği için kendini sorumlu ve suçlu hissediyordu. İşindeki zorlukların birçoğu için onları suçlamasına rağmen şirket yöneticilerine kızgın olduğunu inkar etti. Panik atak geçirdiği gün birini işten çıkarması gerekmiş ve çalışanı hayal kırıklığına uğrattığı hissine kapılarak suçluluk duygusuna kapılmıştır. O günü hayatındaki en stresli gün olarak tanımladı. Kollarında ve bacaklarında uyuşma ve parestezinin yanı sıra seğirme ve şiddetli anksiyete başladığında felç geçirdiğini düşünmüş ve acil servise gitmiş, burada tıbbi sebep bulunmamış ve muhtemelen panik atak geçirdiği söylenmiştir.

Bay A’nın ilk panik atağı 4 yıl önce, yine çok stresli olan önceki işindeyken meydana gelmişti. O zamanki eşinin daha sonra evleneceği bir adamla ilişkisi olduğunu öğrendikten sonra boşanıyordu. Bay A, geçmiş ve son panik atakları arasındaki dönemde ek bir stresin de eski karısıyla kızlarının velayeti ve mali düzenlemelerle ilgili gerginlikler olduğunu bildirmiştir. Eski karısı sürekli olarak Bay A’yı kızıyla görüşmesini engellemekle tehdit ediyor, bazen de çocuğun gitmesine izin vermiyordu. Bu olaylardan birinde, yaklaşık 2 yıl önce, eski karısı özellikle şiddetli bir tartışmanın ardından polisi aramıştır. Bay A tutuklanmış ve saldırı ile suçlanmıştır, ancak kendisi bu olayı reddetmiştir. Sonunda tüm suçlamalardan aklanmış ancak önceki işini kaybetmesine yol açan uzun bir yargılama sürecinden geçmek zorunda kalmıştır. O zamandan bu yana, ziyaretlerle ilgili çatışmaları o kadar şiddetli olmasa da, eski karısını gördüğünde çok gergin ve temkinli olmaya devam etmiştir.

Bay A, iş yerinde ve eski eşiyle yaşadığı sorunlara ek olarak, annesinin kendisine daha fazla ilgi göstermesi yönündeki uzun süredir devam eden talepleriyle de mücadele ettiğini bildirdi. Bu bağlamda terapist hastanın gelişimsel geçmişini daha derinlemesine incelemiştir. Bay A, erken dönem çevresinin defalarca kesintiye uğradığını bildirdi. Ebeveynleri, büyüdüğü metropol bölgesinin güvenli olduğuna inanmadıkları için onu 4-8 yaşları arasında bir Karayip ülkesindeki büyükanne ve büyükbabasının yanına göndermiştir. Ailesiyle birlikte yaşamaya geri döndü ancak okuldaki üçüncü sınıfında kendini kaybolmuş ve kafası karışmış hissetti. Daha sonra 2 yıllığına başka bir metropol bölgesindeki teyzesi ve amcasının yanına gönderildi ve burada akademik çalışmaları gelişti. Anne ve babası 14 yaşındayken boşandı ve 8. sınıftan 11. sınıfa kadar askeri okula gönderildi.

Eve döndüğünde, kısmen babasının bir ilişki yaşamasının da etkisiyle boşanmasına gücenmiş olan annesine bakma konusunda baskı hissetti. Bay A annesinin danışmanı haline geldiğini ve ailenin erkeği olması gerektiğini hissetti. Onu korumak için kendi duygu ve düşüncelerini saklaması gerektiğine inanıyordu. Hemşire olan annesi, kendisine sözlü tacizde bulunan yaşlı bir adamın bakımını üstlendiğinde de benzer sorunlar yaşanmıştır. Bay A ve annesi bir süreliğine adamın evindeki bir odaya taşındı. Bay A sözlü tacize maruz kalmış ancak karşılık vermesine izin verilmemiştir. Bay A, kültürünün bir parçası olarak otoriteye saygı göstermesi ve şikayet etmemesi gerektiğini erken yaşlarda öğrendiğini belirtmiştir.

Bay A panik ataklarını annesiyle ilgili sorunlara oldukça kolay bir şekilde bağlayabilmiştir. Annesi, eski eşini annesini hayatlarına daha fazla dahil etmediği için eleştiriyordu ve şimdi Bay A’yı yeni eşiyle olan ilişkisine sınır koymaya çalıştığı için çok eleştiriyordu. Bay A’nın, annesinin benmerkezci olduğuna ve mağdur bir duruş sergilediğine inandığı ortaya çıktı. Annesi 10 yıl önce bacağının yaralandığı bir kaza geçirmiş ve başarılı bir şekilde dava açmıştı. Ancak, daha sonra annesinin durumunu iyileştirmek için çok az çaba gösterdiğine, eve bağlı kaldığına, kaderinden şikayet ettiğine ve Bay A’dan onunla zaman geçirmesini talep ettiğine inanıyordu.

Beşinci seansta, terapist Bay A’ya panik atakları ve yaygın anksiyetesi ile ilgili bir ön formülasyon sundu. Terapist, Bay A’nın başkalarını memnun etme arzusunun ve mükemmellik ihtiyacının, çocukken akrabalarının yanına gönderildiğinde terk edilmiş hissetmesinin ardından ebeveynlerini yatıştırma çabaları bağlamında geliştiğini öne sürdü. Ancak mükemmel olma ihtiyacı, özellikle işinin, annesinin ve eski karısının talepleri de dahil olmak üzere mevcut hayatındaki sorunlar bağlamında, üzerinde aşırı bir baskı oluşturuyordu. Terk edilme korkularını daha da karmaşık hale getiren Bay A, işyerindeki yöneticilere, annesine ve eski eşine karşı öfkeli duygularla mücadele ediyordu, ancak bu tür duyguların başkalarına saygı göstermediğine inandığı için genellikle öfkeli olduğunu reddediyordu. Terapist, Bay A’nın öfkesinden çok korktuğunu ve panik ataklarının öfkesinden ve terk edilme korkusundan kaynaklandığını öne sürdü.

Bay A, babasının talepkar olduğunu ve onunla temasının sınırlı olduğunu bildirmiştir. İngilizce öğretmeni olan Bay A’nın babası, oğlunun heceleme ve yazma konusundaki zorluklarından dolayı çok sinirliydi. Bay A, 8 yaşındayken bir kelimeyi yanlış yazdığında babasının onu masanın etrafında kovaladığı korkunç bir olayı hatırlıyor. Babası onu yakalamış, kapıyı açmış ve annesi araya girdiği sırada onu dışarı atacakmış. Yirmili yaşlarının başında, babası Bay A. tarafından önerilen bir terapi kursuna katıldıktan sonra babasıyla bir yakınlaşma yaşamış.

Bay A ilk eşini “alıngan” olarak tanımlamış ve kendisini savunmak için daha fazla çaba göstermediği için hayal kırıklığına uğradığını söylemiştir. Evlilik stresi, zamanını ve ilgisini talep eden annesiyle olan kontrol mücadelesinden kaynaklanıyordu. Eski karısı, annesine karşı daha iyi sınırlar koymadığı için ona kızgındı. Bay A, zorlukların üstesinden gelmiş kadınlardan etkilendiğini belirtmiştir. İki yıl önce evlendiği ikinci eşi annesini kaybetmiş ve babasıyla arası açılmıştı. Onu çok “açık sözlü” olarak tanımladı ve ilişkilerinin iyi gittiğini söyledi. Bay A annesine karşı sınırlar koymaya çalışmış, ancak annesinin sürekli olarak kendisini cezalandırmaya çalıştığına inanmış ve bu durum yoğun suçluluk duygusunu tetiklemiş. Anneler gününde, Bay A onu restorana götürecek vakti olmadığını söylediğinde annesi “benim için zahmete girme” tavrını benimsemiş, Bay A bu davranışı suçluluk duygusu uyandırıcı, pasif agresif ve manipülatif olarak deneyimlemiştir. Onunla daha fazla zaman geçirmeyerek onu hayal kırıklığına uğrattığını düşünüyordu.

Aşama II

Aşama II’de terapist, Bay A’nın paniğini ve ilişkilerle ilgili zorluklarını çevreleyen dinamikleri daha fazla araştırdı. Bay A bir noktada, sevilmenin en iyi yolunun “mükemmel” olmak olduğunu öğrendiğini anlattı; buna mükemmel evlat ve mükemmel patron olmak, başkalarına karşı her zaman iyi davranmak da dahildi. İnsanların kendisini seveceği düşüncesiyle onları memnun etmek için çaba sarf etmişti. Bu bağlamda, terapist ve Bay A, iş yerinde insanları disipline etme ve annesine karşı sınırlar koyma ihtiyacının yoğun kaygı yarattığını fark etti. Bay A iş yerinde devam eden mücadelelerinden bahsetti ve terapist Bay A’nın yaşadıklarına odaklandı. Patronları tarafından kabul etmediği şeyleri yapması için baskı altında hissediyordu ve bunu “it iti yer” olarak tanımlıyordu. Bay A’yı bölümünün başına getiren yönetici şirketten ayrılmıştı ve yeni lider aynı etik değerlere sahip değildi. Bay A, bölümündeki sorunlar için kendisini suçladı ve terapist de onun çok zor bir pozisyona yerleştirildiğine dikkat çekti.

Çalışanlarla en zor etkileşimler, Bay A’nın onları eleştirmesi, azarlaması veya üzerlerindeki baskıyı artırması gerektiğinde ortaya çıkmıştır. Başkalarını desteklemek yerine onlara zarar verdiğini hissediyor ve bu da kendisini suçlu hissetmesine neden oluyordu. Terapist, başkalarının onu hayal kırıklığına uğrattığını ve belki de kızgın olduğunu belirtti, ancak Bay A zor sinirlendiğini söyledi. Çalışanlarla yaptığı konuşmalar sırasında midesi sanki birinin ona yumruk atmasını bekliyormuş gibi gergindi. Terapist, Bay A’nın başkalarını yumrukluyormuş gibi hissettiğine dikkat çekti ve belki de bedensel deneyiminin bir cezayı temsil edip etmediğini merak etti.

Bay A, annesine ikinci eşiyle evlendiğini söylememeye karar verdiğini, çünkü annesinin çok eleştirel ve kontrolcü olacağını düşündüğünü anlattı. Annesine söylediğinde, annesi birkaç hafta boyunca onunla konuşmamıştı. Onu hayal kırıklığına uğratmanın ne kadar zor olduğunu anlattı. Terapist, üç kez evden gönderildiğinde terk edilmiş hissettiğini ve daha iyi ya da mükemmel bir çocuk olsaydı bunların olmayacağına inandığını öne sürdü.

Terk edilme ve kendisinden bekleneni yapmama arasındaki bağlantı 10. oturumda Bay A’nın başka bir anısını gündeme getirmesiyle keşfedildi. Yedi yaşındayken annesi ona bir kase mısır gevreği vermiş ve yemesini söylemiş. Yemediğinde annesi evi terk etmiş ve kapıyı arkasından kilitlemiş. Çocuk paniklemiş, bir sandalye almış ve pencereyi kırmış. Dışarı tırmanmaya çalışmış ve camdan kesikler almaya başladı. Dışarıda bekleyen annesi onu kurtarmak zorunda kaldı. Bay A şimdi bile bu olayı hatırlarken suçluluk ve utanç duyuyordu. Terapist, bu akut utanç ve dehşet duygusunun muhtemelen yaşadığı panikle ilgili olduğunu öne sürdü.

Panik atakları, semptomlarının tahammül edemediği öfke ve suçluluk duygularını ve başkaları tarafından terk edilme korkularını temsil ettiğini giderek daha iyi anladığı için hızla azaldı. Annesine yaptığı bir ziyareti takip eden panik nüksü 13. seansta ele alındı. Bay A’nın annesi kendisini daha sık ziyaret etmediği için onu eleştirmiş ve bu da kendisini zayıflatılmış ve suçlu hissetmesine neden olmuştu. Buna ek olarak, ertesi gün annesine çok benzediğini düşündüğü bir çalışanı işten çıkarmak zorunda kalmıştır. Çalışan ona karşı iltifatkar davranmış ancak arkasından kötü konuşmuştur. Bay A, annesine ve çalışana karşı bir miktar öfke duyduğunu kabul edebilmiştir. Terapist, Bay A’nın öfkesinin muhtemelen kaygı ve suçluluk duygusuna katkıda bulunduğunu belirtti.

Terapist, Bay A’nın kabul edilmemiş öfkesini çeşitli bağlamlarda keşfetmeye devam etti. Bu duygular, terk edilmekten kaçınmak için mükemmel ve başkalarına hoş görünme çabası içinde bastırılmak zorundaydı. Bay A, öfkesini bastırmayı öğrendiği bir durumun, Bay A lisedeyken annesinin yaşlı bir adama baktığı zaman olduğunu belirtti. Adama kötü davranışları nedeniyle kızgındı ancak annesinin isteği üzerine öfkesini ifade etmedi. Bunun kısmen ırksal bir mesele olduğunu düşünüyordu çünkü annesine göre siyahların (Bay A ve annesi gibi) beyazlara (yaşlı adam gibi) boyun eğmesi gerekiyordu. Ancak, Bay A tedavi gördüğü sırada ırksal meselelerden daha az rahatsızlık duyuyordu. Ayrıca annesinin kendisini üniversiteye gönderebilmek için bu işte kaldığına inandığı için kendini suçlu hissediyordu. Çekingenliğini ve suçluluk duygusunu anlamak, annesine, çalışanlara ve patronlarına karşı duyduğu hayal kırıklığını kabul etmesine yardımcı olmuştur.

Aşama III sonlandırma

Bay A yaklaşan sonlandırma konusunu gündeme getirmediğinden, terapist son aşamaya girdiklerinde 16. seansta tedavinin sonuna yaklaşıldığını hatırlattı. Bay A ilk başta bunun kendisi için endişe verici olduğunu reddetti çünkü paniği azalmaya devam ediyordu ve buna katkıda bulunan faktörleri çok daha iyi anladığına inanıyordu. Ancak, sonraki birkaç seansta tedavinin sona ermesi ve sonrasında iyi olup olmayacağı konusunda biraz endişe duyduğunu fark etti. Destek seanslarına ilişkin politikanın açıklığa kavuşturulmasını istedi. Terapist, çocukken defalarca “gönderilme” geçmişi göz önüne alındığında, potansiyel terk edilme endişelerini onunla birlikte araştırdı. Bu bağlantının farkına varabildi ve şimdi, çocukluğunun aksine, tedaviyi sonlandırmanın temelini ve ihtiyaç duyması halinde yeniden bağlanma yollarını net bir şekilde anladı. Birçok hasta gibi, terapiste karşı öfkesini kabul etmekte daha isteksizdi ancak tedaviyi çok değerli bulduğu için tedavinin sona ermesi gerektiğine dair hayal kırıklığını kabul etti. Bay A terapiden ayrılırken, paniği ve yaygın anksiyete bozukluğu çözülmeye devam ediyordu ve terk edilme korkularına ve öfkeli duygulara karşı tetikte olma ihtiyacının devam ettiğini fark etti. Suçluluk duygusunun azalmasıyla birlikte annesine karşı sınır koyma becerisi önemli ölçüde gelişmişti.

Sonuç

PFPP’nin agorafobili veya agorafobisiz panik bozukluğunun tedavisinde etkinliği kanıtlanmıştır. Yaklaşım, revize edilmiş bir tedavi kılavuzunda (PFPP-XR) daha geniş bir anksiyete bozukluğu yelpazesini tedavi edecek şekilde genişletilmiştir. PFPP-XR’nin diğer anksiyete bozuklukları, C kümesi kişilik bozuklukları ve TSSB üzerindeki etkisini belirlemek ve hangi hastaların bu yaklaşıma ilaçlar ve BDT’ye kıyasla daha iyi yanıt verdiğini tespit etmeye yardımcı olmak için daha fazla araştırma yapılması gerekmektedir. Buna ek olarak, hangi tedavinin veya tedavi kombinasyonunun uzun vadede hangi hastalar için en iyi sonucu verdiğini belirlemek için daha fazla çalışma yapılması gerekecektir. Yansıtıcı işlevselliğin rolü, panik ve anksiyete semptomları ve dinamiklerine odaklanmanın tutarlılığı ve/veya belirli dinamikleri ele almanın değerinin daha fazla araştırılması da dahil olmak üzere, tedavinin etkili bileşenlerini ve aracılarını belirlemek için ek çabalar gereklidir. Dr. Milrod’un çalışması kısmen DeWitt Wallace tarafından kurulan New York Community Trust’taki bir Fon ve Weill Cornell Klinik Translasyonel Bilim Merkezi Hibe/Protokol Numarası: UL1 TR000457 aracılığıyla desteklenmiştir.

Falk Leichsenring ve Christiane Steinert

Ruhsal bozukluklar, yaygınlığı, ilişkili bozulmalar ve ekonomik etkileri nedeniyle önemli bir halk sağlığı sorununu temsil etmektedir (Wittchen ve ark., 2011). Psikoterapi, bu bozuklukların çoğu için ilk tedavi seçeneğidir. Bilişsel-davranışçı terapi (BDT), kişilerarası terapi ve psikodinamik terapi gibi çeşitli psikoterapi biçimleri mevcuttur. Psikodinamik terapi klinik uygulamada sıklıkla kullanılmasına rağmen (Cook, Biyanova, Elhai, Schnurr ve Coyne, 2010; Norcross, Hedges ve Castle, 2002), ilk incelemeler belirli ruhsal bozukluklarda kullanımına ilişkin sınırlı olduğunu belirtmektedir. (Connolly Gibbons, Crits-Christoph ve Hearon, 2008; DeRubeis ve Crits-Christoph, 1998; Task Force on Promotion and Dissemination of Psychological Procedures, 1995). Bu nedenle, Psikolojik Prosedürlerin Tanıtımı ve Yaygınlaştırılması Görev Kurulu 1995 yılında “klinik olarak doğrulanmış bu tedavinin günümüz piyasasında varlığını sürdürebilmesi için belirli bozukluklara yönelik psikodinamik tedavilerin sonuçlarına ilişkin daha fazla etkililik (efficacy) kanıtı elde edilmesinin kritik önemde olduğu” sonucuna varmıştır (Task Force on Promotion and Dissemination of Psychological Procedures, 1995, p. 2). Aynı zamanda, psikodinamik terapinin ampirik durumu da önemli ölçüde ilerleme göstermiştir. Yaygın ruhsal bozuklukların çoğu için, psikodinamik terapinin etkililiğine dair kanıt sağlayan randomize kontrollü çalışmalar (RCT) mevcuttur (Abbass ve ark., 2014; Fonagy, 2015; Leichsenring, Leweke, Klein ve Steinert, 2015; Leichsenring, Luyten ve ark., 2015; Shedler, 2010).

Kanıta dayalı tıp ve ampirik olarak desteklenmiş tedaviler

Çeşitli öneriler hem medikal hem de psikoterapötik tedavilerin mevcut kanıtlarını değerlendirmek için yapılmıştır (Canadian Task Force on the Periodic Health Examination, 1979; Chambless ve Hollon, 1998; Clarke ve Oxman, 2003; Cook, Guyatt, Laupacis, Sacket ve Goldberg, 1995). Diğer farklılıkların yanı sıra, mevcut tüm önermeler RCT’leri bir tedavinin etkili olduğunun gösterilmesi için kullanılan altın standart olarak kabul etmektedir. Etkililiğin en güçlü testi, rakip tedavilerle karşılaştırılarak ve böylece spesifik ve spesifik olmayan terapötik etkenler kontrol edilerek elde edilmektedir (Chambless ve Hollon, 1998). Etkili bir değerlendirme için, ilgili tedavinin hiçbir tedaviye, plaseboya veya alternatif tedavilere üstün olmadığını veya halihazırda belirlenmiş bir tedaviye eşdeğer olduğunu gösteren, bağımsız araştırma ortamlarında gerçekleştirilmiş, orta düzeyde farklılıkları tespit etmek için yeterli güce sahip en az iki randomize kontrol deneyi, kontrollü tek vaka deneyi veya eşdeğer zaman örneklem tasarımı olmalıdır. Bunlara ek olarak, tanı ve sonuçları değerlendirmek için güvenilir ve geçerli prosedürler ve uygun veri analizi gibi bir tedavi kılavuzu veya eşdeğer bir kılavuzun kullanılması gerekmektedir. Çelişkili kanıtlar varsa, verilerin üstünlüğü tedavinin etkililiğini desteklemelidir. Bir tedavinin muhtemelen etkili olarak değerlendirilmesi için, çelişkili kanıtların yokluğunda bir randomize kontrollü çalışma (tek vakalı deneyler söz konusu olduğunda üç veya daha fazla örneklem büyüklüğüne sahip) yeterlidir. Bir tedavi, en az iki bağımsız araştırma ortamında plasebodan veya gerçek bir alternatif tedaviden daha üstün olduğu gösterilmişse etkili ve özgün olarak kabul edilebilir (Chambless ve Hollon, 1998).

Randomize kontrollü çalışma metodu altın standart olarak görülmekle birlikte hem güçlü hem de zayıf yönleri bulunur (Seshia ve Young, 2013). Örneğin, randomize kontrollü bir etkililik çalışması, bir çalışmanın iç geçerliliğini en üst düzeye çıkarır; yani gözlemlenen etkiler, uygulanan tedavilere nedensel olarak bağlanabilir. Ancak bu, dış geçerlilikten, yani klinik uygulamanın gerçek dünya koşullarına genellenebilirliğinden ödün verme pahasına olabilir. Buna karşın, etkinlik (effectiveness) çalışmaları bir müdahalenin rutin klinik tedavideki etkilerini araştırır ve bu nedenle yüksek dış geçerliliğe sahiptir, ancak olası iç geçerlilik pahasınadır. Dolayısıyla, etkililik ve etkinlik çalışmaları farklı araştırma sorularını ele almaktadır. Randomize kontrol çalışmalarında değerlendirilen tedaviler için, gerçek yaşam koşullarındaki etkinliklerini araştırmak üzere kıyaslama çalışmalarına ihtiyaç vardır (Leichsenring, 2004). Bununla birlikte, altın standart statüleri nedeniyle, bu incelemeye yalnızca RCT’leri dahil edeceğiz.

Psikodinamik Psikoterapinin Tanımı

Psikodinamik terapi, yorumlayıcı-destekleyici (interpretive-supportive) bir süreklilik üzerinde hareket eden tedaviler için bir şemsiye kavramdır (Luborsky, 1984).Yorumlayıcı müdahaleler yoluyla, isteklere, duygulanımlara, nesne ilişkilerine veya savunma mekanizmalarına ilişkin içgörü geliştirilir. Destekleyici müdahaleler kapsamında terapötik ittifakın güçlendirilmesi, hedeflerin belirlenmesi veya gerçeklik testi ya da dürtü kontrolü gibi psikososyal kapasitelerin güçlendirilmesi yer almaktadır (Luborsky, 1984). Destekleyici ya da yorumlayıcı (içgörü geliştirici) müdahalelerin kullanımı hastanın ihtiyaçlarına göre şekillendirilir (Luborsky, 1984). Yukarıda belirtilen ilkeleri uygulayan bir dizi el kitabı haline getirilmiş psikodinamik terapi mevcuttur (Leichsenring, Leweke, vd., 2015; Leichsenring, Luyten, vd.,2015). Bu terapiler, destekleyici veya dışavurumcu unsurlara ne ölçüde odaklandıklarına göre değişmektedir.

Psikodinamik terapinin ampirik durumu [statüsü]

Birçok meta-analiz psikodinamik terapinin etkinliğine dair kanıtlar sağlamıştır. Abbass ve arkadaşları (2014) tarafından hazırlanan Cochrane raporu, psikodinamik terapinin yaygın ruhsal bozukluklarda kontrol koşullarına göre daha etkili olduğunu göstermiştir. En güncel meta-analizler, psikodinamik terapinin BDT de dahil olmak üzere etkinliği kanıtlanmış tedaviler kadar etkili olduğunu göstermiştir (Steinert, Munder, Rabung, Hoyer ve Leichsenring, 2017). Meta-analizde eşdeğerlik testi mantığı uygulanmış ve hem bireysel çalışmalar hem de meta-analizin kendisi düzeyinde araştırma bağlılığı kontrol edilmiştir (Steinert, Munder, vd., 2017). Ayrıca, ilgili bozuklukta karşılaştırıcının etkinliği sağlanmıştır, yani etkinliğini gösteren RCT’ler talep edilmiştir. Sonuçlar tanı grubundan etkilenmemiştir.

Bu bölümde, belirli ruhsal rahatsızlıklarda psikodinamik psikoterapinin etkinliğine ilişkin önceki incelemeler güncellenmiştir (Abbass vd., 2014; Fonagy, 2015; Leichsenring, Leweke vd., 2015; Leichsenring, Luyten vd., 2015). Çoğu RCT’de, 8-40 seansı kapsayan kısa ile orta süreli psikodinamik terapiler incelenmiştir (Tablo 4.1). Birkaç çalışma da 12 ile 36 ay arasında değişen uzun süreli psikodinamik terapi (LTPP) içermiştir.

Depresif Bozukluklar

Birçok RCT’de psikodinamik terapi, depresyonu iyileştirme açısından bekleme listesi, kontrol koşullarından veya alternatif tedavilerden üstün bulunmuştur (Tablo 4.1) (Ajilchi, Nejati, Town, Wilson ve Abbass, 2016; Knekt ve diğerleri, 2008; Maina, Forner ve Bogetto, 2005; Thompson, Gallagher ve Breckenridge, 1987). Ayrıca, psikodinamik terapi, tedaviye dirençli depresyonda (Town, Abbass, Stride ve Bernier, 2017) ve belirli depresif hasta gruplarında (maternal depresyonu olan hastalar (Cooper, Murray, Wilson ve Romaniuk, 2003) ve meme kanseri olan hastalar (Beutel ve ark., 2014)) olağan tedavilerden üstün bulunmuştur. İnternet rehberliğinde psikodinamik öz yardımın (self-help), internet üzerinden verilen yapılandırılmış desteklerden daha üstün olduğu görülmüştür (Johansson ve ark., 2013, 2012). Ayrıca, majör depresif bozukluklarda, farmakoterapi ile birleştirilmiş psikodinamik terapi, tek başına farmakoterapiden veya destekleyici terapi ile birleştirilmiş psikodinamik terapiden daha iyi sonuçlar vermiştir (Burnand, Andreoli, Kolatte, Venturini ve Rosset, 2002; de Jonghe, Kool, van Aalst, Dekker ve Peen, 2001; Maina, Rosso, Crespi ve Bogetto, 2007). Yapılan küçük çaplı bir pilot çalışmada, psikodinamik terapi lehine, olağan tedaviye kıyasla büyük etki boyutları rapor edilmiştir, ancak çalışma bir üstünlük denemesi için yeterli güce sahip değildir ve farklılıklar istatistiksel anlamlılığa ulaşmamıştır (Connolly Gibbons ve ark., 2012).

Tablo 4.1 Spesifik ruhsal hastalıklarda manuel kılavuzlu psikodinamik psikoterapi üzerine randomize kontrollü çalışmalar.

Çalışma	N(Psikodinamik Terapi)	Karşılaştırma Grubu	Psikodinamik Terapi Süresi
Majör Depresif Bozukluk
Ajilchi et al. (2016) Barber et al. (2012) Barkham et al. Connolly Gibbons et al. (2012) Driessen et al. Connolly et al. Cooper et al. (2003) de Jonghe et al. (2004) Johansson et al. (2012) Salminen et al. (2008) Shapiro et al. (1994) Thompson et al. (1987) and Gallagher- Thompson et al. (1990) Town et al. (2017)	16 51 18 21 177 118 50 106 46 26 58 24 30	Bekleme listesi: N=16 İlaç tedavisi: N=55 Plasebo=50 BDT: N=18 TAU: N=19 BDT: N=164 BDT: N=119 BDT: N=43 Danışmanlık: N=48 TAU: N=52 Psikodinamik terapi artı ilaç tedavisi: N=86 Yapılandırılmış destek: N=46 Fluoxetine:N=25 BDT: N=59 DT: N=25 BDT: N=27 Bekleme listesi: N=19 TAU: N=30	15 seans (ort.) 20 seans 16 hafta 8 vs. 16 seans 12 seans 16 seans 16 seans 16 seans 10 hafta 16 seans 8 vs. 16 seans 16-20 seans 20
Depresif bakım verenler
Gallagher Thompson and Steffen (1994)	30	BDT: N=36	16-20 seans
Distimik bozukluk
Maina et al. (2005)	10	Destekleyici terapi: N=10 Bekleme listesi: N=10	15-30 seans M=19.6
Meme kanserli hastalarda depresif bozukluklar
Beutel et al. (2013)	78	TAU: N=79	25 seansa kadar
Majör depresif bozukluk için farmakoterapi ile psikodinamik terapi
Burnand et al.(2002) de Jonghe et al. (2001) Maina et al. (2007)	35 72 18	Comipramine: N=39 İlaç tedavisi: N=57 İlaç tedavisi ile kombine edilmiş kısa süreli destekleyici terapi: N=17	10 hafta 16 seans 15-30 seans
Majör depresif bozukluk için farmakoterapi ile birlikte psikodinamik terapi
Burnand et al. (2002) de Jonghe et al. (2001) Maina et al. (2007)	35 72 18	Comipramine: N=39 İlaç tedavisi: N=57 Farmakoterapi ile birlikte kısa destekleyici terapi: N=17	10 hafta 16 seans 15-30 seans
Depresif ve/veya anksiyete bozukluğu olan hastalardan oluşan karma örneklemler
Bressi et al. (2010) Johansson et al. (2013) Knekt et al. (2008)	30 50 STPP: 101 LTPP: 128	TAU: N=30 Destekleyici müdahaleler: N=50 Çözüm -odaklı terapi: N=97	40 seans     1 yıl 10 hafta LTPP: 232 seans STPP: 18.5 seans SFT: 9.8 seans
Komplike yas
McCallum and Piper (1990) Piper et al. (2001)	27 53	Bekleme listesi: N=27 Destekleyici Terapi: N=54	12 seans 12 seans
Sosyal Kaygı Bozukluğu
Bo¨gels et al. (2014) Knijnik et al. (2004) Leichsenring, Salzer, Beutel et al. (2013) and Leichsenring et al. (2014)	22 15 207	BDT: N=27 Bekleme listesi: N=27 İnandırıcı plasebo kontrol grubu N=15 Bilişsel Terapi: N=209 Bekleme listesi: N=79	36 seans 12 seans 30 seans
Sosyal anksiyete bozukluğu için farmakoterapi ile birlikte psikodinamik terapi
Knijnik et al. (2008, 2009)	29	Farmakoterapi: N=29	12 seans
Yaygın kaygı bozukluğu
Leichsenring, Salzer, et al. (2009) Andersson et al. (2012)	28 27	BDT: N=29 IBDT: N=27 Bekleme listesi= 27	30 seans 8 hafta
Panik Bozukluk
Milrod et al. (2007) Beutel et al. (2013) Milrod et al. (2015)	26 36 80	Uygulamalı rahatlama: N=23 BDT: N=18 BDT=81, Uygulamalı rahatlama: 39	24 seans 24 seans 19-24 seans
Panik bozukluk için farmakoterapi ile birlikte psikodinamik terapi
Wiborg and Dahl (1996)	20	Sadece farmakoterapi: N=20	15 seans
Obsesif kompulsif bozukluk için farmakoterapi ile birlikte psikodinamik terapi
Maina et al. (2010)	27	Farmakoterapi: N=30	10-16 seans
Travma Sonrası Stres Bozukluğu
Brom et al. (1989) Steinert et al. (2016, 2017)	29 53	Duyarsızlaştırma: N=31 Hipnoterapi: N=29 Bekleme listesi: 23 Bekleme listesi: N=33	18.8 seans 5 seans
Somatoform bozukluklar
Creed et al. (2003) Faramarzi et al. (2013) Guthrie et al. (1991) Hamilton et al. (2000) Guthrie et al. (1993) Monsen and Monsen (2000) Sattel et al. (2012)	59 24 50 37 50 20 107	Paroxetine: N=43 TAU: N=86 Medikal tedavi:N=25 Destekleyici dinleme: N=46 Destekleyici terapi: N=36 Destekleyici Dinleme: N=46 TAU/hiç terapi: N=20 Geliştirilmiş medikal Bakım: N=104	8 seans 16 seans 8 seans 7 seans 8 seans 33 seans 12 seans
Bulimia nervoza
Fairburn et al. (1986) Bachar et al. (1999) Garner et al. (1993) Poulsen et al. (2014)	11 17 25 34	BDT: N=11 Bilişsel terapi: N=17 Beslenme Danışmanlığı= N=10 BDT: N=25 BDT: N=36	19 46 seans 19 seans PD: 73 seans BDT: 20 seans
Tıkanırcasına Yeme
Tasca et al. (2006)	48	Grup BDT: N=47 Bekleme Listesi: N=40	16 seans
Anoreksiya nervoza
Dare et al. (2001) Zipfel et al. (2013)	21 80	Bilişsel- analitik terapi: N=22 Aile terapisi: N=22 Rutin tedavi: N=19 Geliştirilmiş BDT (e -BDT): N=80 Optimize edilmiş TAU(O-TAU): N=82	M= 24.9 seans Psikodinamik terapi: 39.9 seans e- BDT:44.8 seans O-TAU: 50.8 seans
Opiyat bağımlılığı
Woody et al. (1983, 1990) Woody, Luborsky, McLellan, and O’Brien (1995)	31 57	Uyuşturucu danışmanlığı (UD) N=35 BDT+UD: N=34 UD: N=27	12 seans 26 seans
Kokain Bağımlılığı
Crits-Christoph et al. (1999, 2001)	124	BDT+ grup UD: N=97 Bireysel UD: N=92, Bireysel UD+ grup UD: N=96	Bireysel 36 aya kadar, 24 grup seansı, 4 qy
Borderline kişilik bozukluğu
Bateman and Fonagy (1999, 2001) Bateman and Fonagy (2009) Clarkin et al. (2007) ve Levy et al. (2006) Doering et al. (2010) Giesen-Bloo et al. (2006) Gregory et al. (2008)	19 71 30 43 42 15	TAU: N= 19 Yapılandırılmış klinik yönetimi: N=63 DBT: N=30 Destekleyici psikodinamik terapi: N=30 Deneyimli toplum terapistleri tarafından tedavi: N=29 BDT: N=44 TAU: N=15	18 ay 18 ay 12 ay 1 yıl Hafta da 2, 3 yıl 24.9 seans
C Kümesi Kişilik Bozuklukları
Muran et al. (2005) Svartberg et al. (2004)	22 25	Kısa süreli ilişkisel terapi: N=33 BDT: N=29 BDT:N=25	30 seans 40 SEANS
Kaçıngan kişilik bozukluğu
Emmelkamp et al. (2006)	23	BDT: N=21 Bekleme listesi:N=18	20 seans
Heterojen kişilik bozuklukları
Abbass et al. (2008) Hellerstein et al. (1998) Vinnars et al. (2005) Winston et al. (1994)	14 25 80 25	Sınırlı iletişim: N=13 Kısa süreli destekleyici psikoterapi, N=24 Sosyal destekli psikodinamik terapi, N=76 Kısa süreli adaptif psikoterapi, N=30; bekleme listesi, N=26	27.7 seans ( mean) 40 seans 40 seans 40 seans
Psikiyatrik hizmetlerden yüksek oranda yararlananlar
Guthrie et al. (1999)	55	TAU: N=55	8 Seans
Evlilik sorunları
Snyder and Wills (1989) and Snyder et al. (1991)	30	Davranışçı evlilik/ilişki terapisi: N=29 Bekleme listesi: N=20	25 seansa kadar

DT, Davranışçı Terapi; BDT, Bilişsel Davranışçı Terapi; UD, Uyuşturucu danışmanlığı (drug counseling), ICBT, İnternet bilişsel-davranışçı terapi; USPT, Uzun süreli psikodinamik terapi; KSPT; Kısa süreli psikodinamik terapi; TAU: treatment as usual

Elde edilen veriler depresif ve anksiyete bozuklukları için ayrı ayrı değerlendirilmiştir; USPD  için herhangi bir kılavuz kullanılmadığından bu incelemeye yalnızca KSPT sonuçları dahil edilmiştir.

BDT veya farmakoterapi gibi bilinen tedavilerle yapılan karşılaştırmalarla ilgili olarak, üç çalışma eşdeğerlik veya daha alt seviyede olmama durumunu test etmek için yeterli güce sahiptir (Connolly Gibbons vd., 2016; de Jonghe vd., 2004; Driessen vd., 2013). Bu RCT’lerde sonuç bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır. Ancak, ilk çalışmada tek taraflı test prosedürü uygulanmamış, bunun yerine geleneksel iki taraflı test kullanılmıştır (de Jonghe ve ark., 2004); diğer RCT’de ise noninferiorite /üstünlük testi yapılmıştır (Driessen ve ark., 2013). Bu RCT’de, psikodinamik terapinin BDT’ye kıyasla daha iyi olmadığı remisyon oranları için gösterilmemiştir (%21’e karşı %24), ancak tedavi sonrası depresyon ölçümleri için gösterilmiştir (Driessen ve ark., 2013); remisyon oranlarındaki fark (%21’e karşı %24) klinik açıdan çok azdır. Üçüncü çalışmada, psikodinamik terapinin BDT’ye göre daha az etkili olmadığı kanıtlanmıştır (Connolly Gibbons ve ark., 2016).

Buna ek olarak, birçok RCT psikodinamik terapi ile etkililiği kanıtlanmış tedaviler arasında sonuç açısından bir fark olmadığını bildirmiştir, ancak bunlar daha önce önerildiği gibi (Leichsenring, Luyten ve ark., 2015) grup başına en az 70 hasta kriteri uygulandığında eşdeğerliği göstermek için yeterli güce sahip değildir (Barber, Barrett, Gallop, Rynn ve Rickels, 2012; Barkham, 1996; Gallagher-Thompson ve Steffen, 1994; Salminen ve ark., 2008; Shapiro ve ark., 1994).

Nispeten az sayıda çalışmanın meta-analizleri bile tek tek çalışmalardan daha yüksek bir istatistiksel güce ulaşır; bu nedenle, birkaç meta-analizin bireysel psikodinamik terapinin depresif bozukluklar için etkili olduğunu ve diğer güvenilir tedavilerle karşılaştırıldığında hiçbir fark olmadığını bulmaları dikkat çekmektedir (Abbass ve Driessen, 2010; Cuijpers, van Straten, Andersson ve van Oppen, 2008; Driessen ve ark., 2010).

Komplike Yas

Komplike yas için psikodinamik terapinin etkinliği iki RCT’de gösterilmiştir (McCallum ve Piper, 1990; Piper, McCallum, Joyce ve Ogrodniczuk, 2001). Bu çalışmalarda psikodinamik terapi, bekleme listesi koşuluna veya destekleyici tedaviye göre daha başarılı sonuçlar vermiştir.

Kaygı Bozuklukları

Çeşitli RCT’ler anksiyete bozukluklarının tedavisinde psikodinamik terapinin etkinliğine dair kanıtlar sağlamıştır (Tablo 4.1). Panik bozukluğu için psikodinamik terapi, gevşeme uygulamasından daha üstün bulunmuştur (Milrod ve ark., 2007). Milrod ve arkadaşları (2015) tarafından panik bozukluğu için psikodinamik terapi, BDT ve uygulamalı gevşemenin karşılaştırıldığı yeni bir RCT’de, BDT’nin bir bölgede daha üstün olduğu önemli bir bölge-tedavi etkileşimi bulunmuştur.Ancak genel yanıt oranları dikkate alındığında, BDT ve psikodinamik terapi arasında anlamlı bir fark bulunmamıştır (%63‘e karşı %59; uygulamalı gevşeme için %46). Panik bozukluğu için psikodinamik terapi ve BDT’nin karşılaştırıldığı bir başka RCT’de, remisyon oranlarında önemli bir fark bulunmamıştır, ancak çalışma eşdeğerliği göstermek için yeterli güce sahip değildir (Beutel ve ark., 2013). Sosyal anksiyete bozukluğu için, psikodinamik terapi inandırıcı bir plasebodan üstün veya BDT kadar etkilidir (Bögels, Wijts, Oort ve Sallaerts, 2014; Knijnik, Kapczinski, Chachamovich, Margis ve Eizirik, 2004) ve yakın tarihli bir RCT, psikodinamik terapinin bekleme listesi koşulundan üstün olduğunu ve sosyal anksiyete, genel psikopatoloji ve savunma mekanizmaları dahil olmak üzere tüm sonuçlarda BDT kadar etkili olduğunu bulmuştur (Bögels ve ark, 2014). Araştırmacıların orta düzeyde farklılıkları tespit etmek için yeterli güce sahip olduğunu bildirdiği bu son çalışmada (Bögels ve ark., 2014, s. 370), başarı oranları %50’nin üzerindedir ve 3 ve 12 aylık takiplerde istikrarlı bulunmuştur. Geniş çaplı ve çok merkezli bir RCT’de, hem psikodinamik terapi hem de BDT, bekleme listesi koşuluna göre daha üstün bulunmuştur (Leichsenring, Salzer ve ark., 2013); psikodinamik terapi ve BDT arasında yanıt oranları ve depresyonun hafiflemesi açısından herhangi bir fark bulunmamıştır. BDT, remisyon oranları, kendi kendine bildirilen sosyal anksiyete ve kişilerarası sorunlar açısından üstündü, ancak bu farklılıklar küçüktü ve klinik olarak anlamlı olarak a priori tanımlanan eşiğin altındaydı (Leichsenring, Salzer ve ark., 2013). Ayrıca, terapinin bitiminden 6, 12 ve 24 ay sonra herhangi bir sonuç ölçütü üzerinde uzun vadeli etkiler açısından hiçbir fark bulunmamıştır (Leichsenring ve ark., 2014). Başlangıçta sonuçlardaki küçük farklılıkları tespit etmek için bir üstünlük çalışması olarak tasarlanmış olsa da, bu çalışma yukarıda önerilen kriterler uygulandığında eşdeğerliği test etmek için yeterli güce sahiptir. Yakın zamanda Leichsenring ve Leweke (2017) tarafından sosyal anksiyete bozukluğuna ilişkin bir inceleme sunulmuştur.

Yaygın anksiyete bozukluğu için yapılan bir randomize kontrollü çalışmada, psikodinamik terapi ile BDT arasında birincil çıktı ölçütü (Hamilton Anksiyete Değerlendirme Ölçeği) açısından anlamlı bir fark bulunamamıştır. Ancak çalışma, eşdeğerlik denemesi için yeterli güçte değildi (Leichsenring vd., 2009). İkincil ölçütler (örneğin, endişe, depresyon) için BDT anlamlı derecede daha iyi sonuçlar elde etti (Leichsenring vd., 2009; Salzer, Winkelbach, Leweke, Leibing & Leichsenring, 2011). Tedavi etkileri, tedavinin bitiminden 12 ay sonra stabil kalmıştır (Salzer ve ark., 2011). Bir başka RCT’de, internet rehberliğinde psikodinamik kendi kendine yardımın, yaygın anksiyete bozukluğu için bekleme listesi kontrol koşuluna göre üstün olduğu kanıtlanmıştır (Andersson ve ark., 2012). İnternet destekli BDT ile karşılaştırıldığında herhangi bir fark bildirilmemiştir, ancak bu çalışma eşdeğerliği göstermek için yeterli güce sahip değildir (Tablo 4.1).

Anksiyete bozukluklarının çeşitli kategorilerini içeren karma bir örneklem için, kısa süreli psikodinamik terapi, 7 aylık takipte iyileşme açısından LTPP’den üstündür (ve çözüm odaklı terapi kadar etkilidir) (Knekt ve ark., 2008). Depresif ve/veya anksiyete bozukluğu olan hastalardan oluşan karma bir örneklemde, psikodinamik terapi olağan tedaviden (farmakoterapi) üstün bulunmuştur (Bressi, Porcellana, Marinaccio, Nocito ve Magri, 2010). Psikodinamik terapi ve farmakoterapi kombinasyonunun hem sosyal anksiyete bozukluğu (Knijnik ve ark., 2008, 2009) hem de panik bozukluğu (Wiborg ve Dahl, 1996) tedavisinde tek başına farmakoterapiden daha üstün olduğu gösterilmiştir. Panik bozukluğu için, farmakoterapi ile birlikte psikodinamik terapi, remisyon ve nüks önlem oranları açısından tek başına farmakoterapiden daha üstündür (Wiborg ve Dahl, 1996).

Yakın zamanda yapılan bir meta-analizde, psikodinamik terapi anksiyete bozukluklarında etkin olmayan kontrol koşullarına göre daha üstün bulunmuştur (Keefe, McCarthy, Dinger, Zilcha-Mano ve Barber, 2014); psikodinamik terapi ile diğer hakiki tedaviler arasında herhangi bir fark bulunmamıştır (Keefe ve ark., 2014). Araştırmacılar, bu meta-analiz için, psikodinamik terapi ile alternatif aktif tedaviler arasındaki büyük ve orta etki büyüklüklerinin, heterojenlik derecesine bakılmaksızın yaklaşık 1.00’lik bir güçle tespit edilebileceğini bildirmiştir (Keefe ve ark., 2014).

Travma Sonrası Stres Bozukluğu

Travma sonrası stres bozukluğu (TSSB) için yapılan bir randomize kontrollü çalışmadan (Brom, Kleber & Defares, 1989), psikodinamik terapi, hipnoterapi veya BDT arasında sonuç bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunamamıştır. Ancak bu çalışma, eşdeğerliği göstermek için yeterli güçte değildi (Tablo 4.1). Psikodinamik terapi, üç ölçütten ikisinde bekleme listesine göre üstün olmuş ve takip sırasında en büyük grup içi etki büyüklüklerine ulaşmıştır. Kamboçya’da yakın zamanda yapılan bir RCT’de (Steinert vd., 2016; Steinert, Bumke vd., 2017), kaynak odaklı psikodinamik terapi, bekleme listesine göre etkili olduğu kanıtlanmıştır.

Somatoform Bozukluklar veya Somatik Semptom Bozukluğu

Somatoform bozukluklar (DSM-5’te artık somatik semptom bozukluğu olarak adlandırılır) için psikodinamik tedavinin etkililiği konusunda önemli  kanıtlar bulunmaktadır (Tablo 4.1). İrritabl bağırsak sendromu (Creed vd., 2003; Guthrie, Creed, Dawson ve Tomenson, 1991; Guthrie, Creed, Dawson ve Tomenson, 1993), fonksiyonel dispepsi (Faramarzi vd., 2013; Hamilton vd., 2000) ve somatoform ağrı bozukluğu (Monsen ve Monsen, 2000; Sattel vd., 2012) için RCT’lerden kanıtlar mevcuttur. Bu RCT’lerin her birinde, psikodinamik tedavinin, her zamanki tedaviye veya destekleyici tedaviye göre üstün olduğu bulunmuştur. Bir meta-analiz, psikodinamik tedavinin somatik bozukluğu olan hastalarda etkili olduğunu bulmuştur (Abbass, Kisely ve Kroenke, 2009).

Yeme Bozuklukları

Bulimia nervoza için, yapılan bir çalışmada psikodinamik terapinin bilişsel terapi ve beslenme danışmanlığından daha başarılı sonuç verdiği bulunmuştur (Bachar, Latzer, Kreitler ve Berry, 1999). Diğer iki çalışmada, birincil sonuç ölçütü (bulimik ataklar, kusma) açısından psikodinamik terapi ve BDT arasında fark bulunmamıştır (Fairburn, Kirk, O’Connor ve Cooper, 1986; Garner ve ark., 1993); ancak yine bu çalışmalar eşdeğerliği göstermek için yeterli güce sahip değildir (Tablo 4.1). İkincil ölçeklerde BDT lehine farklılıklar bulunmuştur (Fairburn ve ark., 1986; Garner ve ark., 1993). Yakın tarihli bir RCT’de, BDT’nin psikodinamik terapiden üstün olduğu bulunmuştur (Poulsen ve ark., 2014). Çalışma tartışmalıdır çünkü psikodinamik terapi manuelleştirilmiş ancak semptom odaklı değildir, bu da potansiyel olarak psikodinamik tedaviyi dezavantajlı hale getirmektedir (Poulsen & Lunn, 2014; Tasca, Hilsenroth, & Thompson-Brenner, 2014).

İki çalışma anoreksiya nervozada psikodinamik terapi için kanıt sağlamaktadır (Dare, Eisler, Russel, Treasure ve Dodge, 2001; Zipfel ve ark., 2013). Randomize bir çalışmada anoreksiya nervoza tedavisinde manuel rehberli psikodinamik terapi, geliştirilmiş BDT ve her zamanki gibi optimize edilmiş tedavi karşılaştırılmıştır (Zipfel ve ark., 2013). Tedavi sonunda, birincil sonuç ölçütünde (vücut kitle indeksi) herhangi bir farklılık olmaksızın tüm tedavilerde önemli iyileşmeler bulunmuştur. Bununla birlikte, 12 aylık takipte, psikodinamik terapi iyileşme oranlarında her zamanki gibi optimize edilmiş tedaviden önemli ölçüde üstünken, geliştirilmiş BDT üstün değildi (Zipfel ve ark., 2013). Psikodinamik terapi için iyileşme oranları %35, geliştirilmiş BDT için %19 ve her zamanki gibi optimize edilmiş tedavi için %13’tür. Bu çalışma eşdeğerliği göstermek için yeterli güce sahipti (Tablo 4.1). Tıkınırcasına yeme bozukluğu için, psikodinamik terapinin bekleme listesi koşulundan daha üstün olduğu ve BDT kadar etkili olduğu bulunmuştur (Tasca ve ark., 2006). Çalışmalardan ikisi, aktif tedavilerle eşdeğerliği göstermek için yeterli güce sahip değildi (Tablo 4.1) (Dare ve ark., 2001; Tasca ve ark., 2006).Rutin tedavi (Dare ve ark., 2001) ve bekleme listesi koşulu (Tasca ve ark., 2006) ile karşılaştırma için, bu çalışmaların üstünlük göstermek için yeterli güce sahip olduğu görülmektedir.

Kişilik Bozuklukları

C kümesi kişilik bozuklukları

C kümesi kişilik bozuklukları için psikodinamik terapinin kullanımına ilişkin kanıtlar, BDT ile kıyaslandığında sonuç açısından bir farklılık göstermeyen iki RCT tarafından rapor edilmiştir (Muran, Safran, Samstag ve Winston, 2005; Svartberg, Stiles ve Seltzer, 2004). Bu araştırmalar eşdeğerliği göstermek için yeterli güce sahip değildir (Tablo 4.1). Bir başka RCT, kaçıngan kişilik bozukluğunun tedavisinde BDT’nin bekleme listesi kontrol koşulundan ve psikodinamik terapiden daha etkili olduğunu bildirmiştir (Emmelkamp ve ark., 2006). Bu çalışma, olası yanlılıklar (Emmelkamp, 2007; Leichsenring ve Leibing, 2007), örneğin psikodinamik terapinin bozukluğa özgü, el kitabı rehberliğinde, hakiki bir yorumunun kullanılıp kullanılmadığı gibi konular nedeniyle tartışmalara neden olmuştur (Emmelkamp, 2007; Leichsenring ve Leibing, 2007).

B Kümesi Kişilik Bozuklukları

Çok sayıda RCT, borderline kişilik bozukluğunun psikodinamik terapi ile başarılı bir şekilde tedavi edilebileceğini göstermektedir (Bateman ve ark., 1999; Bateman ve Fonagy, 2009; Clarkin, Levy, Lenzenweger ve Kernberg, 2007; Doering ve ark., 2010; Gregory ve ark., 2008; Levy ve ark., 2006). Bateman ve Fonagy (1999) gerçekleştirdikleri ilk RCT’de psikodinamik terapiyi (zihinselleştirme temelli terapi, MBT) standart tedaviden üstün bulmuşlardır. Daha sonraki bir RCT’de, MBT’nin manuel rehberli yapılandırılmış bir klinik tedaviden daha üstün olduğu bulunmuştur (Bateman ve Fonagy, 2009). MBT, intihar teşebbüsleri ve hastaneye yatış da dahil olmak üzere kendi kendine bildirilen ve klinik olarak önemli sorunlar açısından üstün bulunmuştur. Clarkin ve arkadaşları (2007) iki tür psikodinamik terapiyi (aktarım odaklı terapi, AOT ve destekleyici psikodinamik terapi, DPT) diyalektik davranışçı terapi (DDT) ile karşılaştırmıştır. Farklı sonuç ölçütlerinde üç tedavi arasında fark bulunmamış, ancak yansıtıcı işlevsellik ve bağlanmadaki iyileşmeler açısından AOT, DBT’den daha üstün olmuştur (Levy ve ark., 2006). Sadece AOT ve DPT öfke ve dürtüsellikteki iyileşmelerle ilişkilendirilmiş ve sadece AOT asabiyet ve sözlü ve direkt saldırıdaki değişimle ilişkilendirilmiştir (Clarkin ve ark., 2007). AOT 12 sonuç ölçütünün 10’unda, DDT 12 ölçütün 5’inde ve DPT 12 ölçütün 6’sında anlamlı iyileşmeler göstermiştir (Clarkin ve ark., 2007). AOT’nin etkinliği, AOT’nin deneyimli topluluk terapistleri tarafından uygulanan tedaviden daha üstün olduğunu gösteren bir başka RCT ile desteklenmiştir (Doering ve ark., 2010). Gregory ve arkadaşları (2008) psikodinamik terapinin (yapısökümcü terapi), alkol kullanım bozukluğu ile birlikte görülen sınırda kişilik bozukluğu hastaları için olağan tedavi koşulundan daha etkili olduğunu göstermiştir. Bir başka RCT, psikodinamik terapi (AOT) ile şema odaklı terapiyi karşılaştırmıştır (Giesen-Bloo ve ark., 2006).Yazarlar, her iki tedavi için de istatistiksel ve klinik olarak anlamlı iyileşmeler olduğunu belirtmişlerdir. Ancak, şema odaklı terapi çeşitli sonuç ölçümlerinde AOT’den daha başarılı bulunmuştur. Ayrıca, AOT için önemli ölçüde daha yüksek bir yarıda bırakma bildirilmiştir. Bu çalışmayla ilgili olarak, en çok da AOT’nin tedavi açısından bütünlüğü konusunda çeşitli endişeler dile getirilmiştir (Giesen-Bloo ve Arntz, 2007; Yeomans, 2007). Psikodinamik terapiyi başka bir aktif tedaviyle karşılaştıran iki çalışmanın her ikisi de eşdeğerliği göstermek için yeterli güce sahip değildi, ancak her ikisi de en azından bazı ölçümlerde psikodinamik terapinin veya karşılaştırma durumunun daha üstün olduğu rapor edildi (Giesen-Bloo ve ark., 2006; Levy ve ark., 2006).

Kişilik bozukluğu olan hastaların heterojen örneklemi

İki RCT’de, psikodinamik terapi, heterojen kişilik bozukluklarına sahip örneklem gruplarında bekleme listesi veya minimal temas koşullarına göre üstün bulunmuştur (Abbass, Sheldon, Gyra, ve Kalpin, 2008; Winston ve ark., 1994). Bir başka RCT, psikodinamik terapi ile kısa süreli destekleyici terapi arasında sonuç açısından bir fark bulmamıştır (Hellerstein ve ark., 1998). Ancak, bu çalışmalardan ikisi (Hellerstein vd., 1998; Winston vd., 1994) psikodinamik terapi ile karşılaştırma tedavileri arasındaki olası farklılıkları tespit etmek için yeterli güçte değildi. Yeterli güçte bir çalışmada, el kitabı kılavuzlu psikodinamik terapi, topluluk temelli psikodinamik terapi kadar etkiliydi (Vinnars, Barber, Noren, Gallop ve Weinryb, 2005). Yapılan birkaç meta-analiz, psikodinamik terapinin kişilik bozukluklarının tedavisinde etkili olduğunu ortaya koymuştur (Barber, Muran, McCarthy, & Keefe, 2013; Town, Abbass, & Hardy, 2011).

Madde ile İlişkili Bozukluklar

Opiyat bağımlılığı konusunda, iki RCT psikodinamik terapinin iş günleri, uyuşturucu kullanımı, yasadışı gelir, depresyon ve genel psikiyatrik semptomlar gibi çeşitli sonuçlar üzerindeki etkililiğine dair kanıtlar sunmuştur (Woody ve ark., 1983; Woody ve ark., 1995). Bu RCT’lerden birinde (Woody ve ark., 1983), hem psikodinamik terapi hem de BDT, ilaç tedavisinden (standart tedavi) daha başarılı bulunmuştur. Psikodinamik terapi ile BDT arasında herhangi bir fark bulunmamıştır, ancak çalışmalar eşdeğerliği test etmek için yeterli güce sahip değildir. İkinci çalışmada (Woody ve ark., 1995), psikodinamik terapi ilaç tedavisinden daha etkili bulunmuştur. Böylece psikodinamik terapinin opiyat bağımlılığında etkili olduğu gösterilmiştir. Bunun aksine, hem psikodinamik terapi hem de BDT’nin kokain bağımlılığı için bireysel ilaç tedavisinden daha az etkili olduğu bildirilmiştir (Crits-Christoph ve ark., 1999, 2001).

Obsesif-kompulsif bozukluk

Obsesif kompulsif bozukluk için psikodinamik terapinin incelendiği tek RCT’de, farmakoterapi ile birlikte uygulanan psikodinamik terapi, tek başına uygulanan farmakoterapiden üstün bulunmamıştır (Maina, Rosso, Rigardetto, Chiado Piat ve Bogetto, 2010).

Psikiyatrik hizmetlerden yüksek oranda yararlananlar

Psikodinamik terapi, psikiyatrik hizmetlerden yüksek oranda yararlanan hastalarda olağan tedavi koşullarından daha üstün bulunmuştur (Guthrie ve ark., 1999). Örneklemde ağırlıklı olarak depresif ve anksiyete bozukluğu olan hastalar yer almıştır.

İlişki sorunları: evlilik terapisi

Psikodinamik terapi ile davranışçı çift terapisi arasında bireysel ve ilişki işlevselliği açısından anlamlı bir fark bulunmamıştır (Snyder ve Wills, 1989). Her iki tedavi de bu açıdan bekleme listesi kontrol grubuna göre daha üstün bulunmuştur. Bu etkiler 6 aylık takipte de korunmuştur. Dört yıllık takipte, davranışsal terapi alan çiftlerin sayısı psikodinamik terapi alan çiftlerin sayısından önemli ölçüde daha fazla olmuştur (%38’e karşı %3) (Snyder, Wills ve Grady-Fletcher, 1991). Çalışma, eşdeğerliği değil ama üstünlüğü göstermek için yeterli güce sahiptir.

Karmaşık ruhsal bozukluklar için uzun süreli psikodinamik terapi (LTPP)

Çok sayıda meta-analizde, kronik ruhsal bozukluklar, kişilik bozuklukları veya çoklu komorbid bozukluklar olarak tanımlanan karmaşık ruhsal bozuklukları olan hastalarda en az 50 seans içeren veya en az 1 yıl süren LTPP’nin daha kısa veya daha az yoğun tedavi şekillerine göre daha başarılı olduğu gözlenmiştir (Leichsenring, Abbass ve ark., 2013; Leichsenring ve Rabung, 2008, 2011b). Tedavi ile hedef problemlerde, genel psikiyatrik semptomlarda, kişilikte ve sosyal işlevsellikte iyileşme sağlanmıştır. Bu sonuçlar, kronik ruhsal bozukluğu veya kişilik bozukluğu olan birçok hasta için kısa süreli psikoterapinin yeterli olmadığını gösteren doz-etki ilişkilerine dair verilerle tutarlıdır (Howard, Kopta, Krause ve Orlinsky, 1994). Bu hastalar için uzun süreli tedavilerin daha etkili olduğu anlaşılmaktadır. Bu meta-analizin sonuçları, örneğin istatistiksel analiz ve dahil edilen karşılaştırma koşulları açısından tartışmalıdır (Bhar ve ark., 2010). Bu endişelere yönelik çeşitli yanıtlar verilmiştir (Leichsenring, Abbass ve diğerleri, 2013; Leichsenring ve Rabung, 2011a,b). Önceki meta-analizin sonuçları, örneğin yalnızca aktif karşılaştırma koşulları dahil edildiğinde, daha önce dahil edilmeyen çalışmalar dikkate alındığında veya gruplar arası etki büyüklükleri analiz edildiğinde desteklenmiştir (Leichsenring, Abbass ve ark., 2013; Leichsenring ve Rabung, 2011b). Böylece, karmaşık ruhsal bozukluklarda, LTPP’nin daha kısa veya daha az yoğun tedavilerden daha üstün olduğu bir kez daha ortaya konulmuştur. Benzer şekilde, uzun süreli psikoterapinin diğer formlarının da karmaşık ruhsal bozuklukların tedavisinde bu tedavilerin daha kısa formlarından daha üstün olmasını bekleyebiliriz. Örneğin, borderline kişilik bozuklukları için DDT veya şema odaklı terapi de uzun süreli tedavilerdendir (Clarkin ve ark., 2007; Giesen-Bloo ve ark., 2006).

Tartışma

Psikodinamik terapi klinik uygulamalarda sıklıkla başvurulan bir yöntemdir (Norcross ve Rogan,2013). Ancak etkililik araştırmaları psikodinamik terapi alanında uzun süre göz ardı edilmiştir. Bazı psikodinamik terapistler ve araştırmacılar arasında, RCT metodolojisinin psikodinamik terapiye uygulanması konusunda endişeler mevcuttur (Westen, Novotny ve Thompson-Brenner, 2004). Bilinçdışı çatışmaların veya süreçlerin incelenmesinin psikodinamik terapi araştırmaları için benzersiz bir zorluk teşkil ettiği doğru olsa da, psikodinamik terapinin gözlemlenebilir iyileşme belirtileri şeklindeki sonuçları üzerinde çalışılabilir. Tedavinin manuelleştirilmesi sorunuyla ilgili olarak, tedavi kılavuzlarını kullanan mevcut RCT’ler, psikodinamik terapinin karmaşık kişilerarası sürecinin manuelleştirilebileceğini göstermekle birlikte (Tablo 4.1), tedavi kılavuzları yemek kitabı olarak algılanmamalıdır. Mevcut kılavuzlar, terapist davranışında geniş bir esneklik yelpazesine izin vermektedir (Leichsenring ve Salzer, 2014; Leichsenring ve Schauenburg, 2014; Leichsenring ve Steinert, 2017b). Bateman ve Fonagy (2009), Clarkin ve diğerleri (2007) ve Vinnars ve diğerleri (2005) tarafından yapılan RCT’lerde gösterildiği gibi, LTPP bile manuel rehberliğinde uygulanabilir. Ayrıca, psikodinamik terapi çalışmalarının metodolojik kalitesinin BDT ile karşılaştırılabilir olduğu kanıtlanmıştır (Gerber ve diğerleri, 2011; Thoma ve diğerleri, 2012), bu da RCT metodolojisinin BDT’ye olduğu kadar psikodinamik terapiye de uygun şekilde uygulanabileceğini bir kez daha göstermiştir.

Son yıllarda, psikodinamik terapiye ilişkin etkililik araştırmaları hız kazanmış ve bu konudaki kanıtlar artmaya başlamıştır (Abbass vd., 2014; Barber vd., 2013; Steinert, Munder vd., 2017). Bu derlemede sunulan sonuçlara göre, psikodinamik terapinin depresif, anksiyete, somatoform, yeme, madde ile ilişkili ve kişilik bozukluklarında etkili olduğuna dair önemli veriler bulunmaktadır. Bu durum, psikodinamik terapinin yaygın ruhsal bozukluklarda etkili olduğunu ortaya koyan yakın tarihli Cochrane Raporu ile tutarlılık göstermektedir (Abbass ve ark., 2014). Psikodinamik terapinin etkilerinin istikrarlı olduğu ve hatta izlem değerlendirmelerinde daha da arttığı saptanmıştır (Abbass ve ark., 2009, 2014; Leichsenring ve Rabung, 2008).

Psikodinamik terapinin etkililiğine dair gittikçe artan sayıda kanıt olmasına rağmen, bazı sınırlılıklar da bulunmaktadır.Alternatif bir tedaviye eşdeğer olduğunu göstermek için yeterli güce sahip yalnızca birkaç çalışma mevcuttur (Leichsenring, Luyten ve ark., 2015). Ancak bu durum BDT için de geçerlidir (Cuijpers, 2016). Psikodinamik terapi ve BDT’nin karşılaştırılmasıyla ilgili olarak, eşdeğerliği test etmek için yeterli güce sahip olan çalışmalarda etkililik açısından önemli bir fark bulunmamaktadır (Crits-Christoph ve ark., 1999; Driessen ve ark., 2013; Leichsenring, Luyten ve ark., 2015; Leichsenring ve ark., 2014; Zipfel ve ark., 2013). Psikodinamik terapinin etkililiği kanıtlanmış tedavilere eşdeğerliği yakın zamanda açıkça test edilmiş ve kanıtlanmıştır (Steinert, Munder ve ark., 2017). Gelecekteki araştırmalar, yaygın ruhsal bozukluklarda farklı biçimlerdeki tedaviler arasında sonuç açısından önemli farklılıklar olmadığını ortaya koyarsa, bir sonraki soru, Piper ve arkadaşlarının (2001) ele aldığı gibi, hangi hastaların hangi tür tedaviden daha fazla fayda sağladığı olacaktır.

Burada yer alan RCT’lerde çeşitli psikodinamik terapi yöntemleri kullanılmıştır (Tablo 4.1). Ancak, ampirik bir perspektiften bakıldığında, çeşitli yaklaşımların gerçekte ne kadar “farklı” olduğu açık değildir. Anksiyete bozuklukları ve depresif bozuklukların tedavisi için, çeşitli yöntemlerin birbirleriyle tutarlı olduğu ve yüksek derecede örtüştükleri ortaya konmuştur (Leichsenring ve Salzer, 2014; Leichsenring ve Schauenburg, 2014; Leichsenring ve Steinert, 2018). Dolayısıyla, majör ruhsal bozuklukların psikodinamik tedavisi için birleşik veya transdiagnostik protokoller geliştirmek mümkündür ve gelecekteki araştırma ve uygulamalar için önemli bir hedef olabilir.

Her şeye rağmen, psikodinamik terapi konusunda daha fazla araştırma yapılmasını gerektiren açık sorular bulunmaktadır. Bazı ruhsal bozukluklar için daha fazla RCT yapılması gerekmektedir. Bu durum örneğin obsesif-kompulsif bozukluk ve TSSB için geçerlidir. TSSB için sadece iki adet RCT mevcuttur (Brom ve ark., 1989; Steinert, Bumke ve ark., 2017). Ayrıca, yeterli güce sahip daha fazla eşdeğerlik çalışmasına ihtiyaç vardır. Gelecekte yapılacak psikodinamik terapi çalışmalarında, sadece semptom ölçümleri veya DSM kriterleri değil, psikodinamik terapiye daha spesifik ölçümler de uygulanmalıdır. Gelecekteki çalışmalar, yalnızca psikodinamik terapi ile elde edilen belirli kazanımlar olup olmadığını da incelemelidir; bu, “katma değer” sorusu olarak adlandırılmaktadır. Böyle bir katma değer, örneğin Levy ve arkadaşları (2006) tarafından psikodinamik terapi ile DDT’nin yansıtıcı işlevselliğin ve bağlanma mekanizmasının iyileştirilmesi açısından karşılaştırılmasıyla tespit edilmiştir. Araştırmalar sadece psikodinamik terapinin değil, aynı zamanda tedavi marka isimlerinin ötesinde diğer hakiki tedavilerin de değişim mekanizmalarını ele almalıdır. Bu, tedavileri daha da geliştirmek için önemlidir. Son olarak, teşhisin ötesinde hasta özellikleriyle ilgili olarak kimin için neyin işe yaradığı sorusuna daha fazla dikkat edilmesi gerekmektedir.

Şu anda hiçbir psikoterapi yöntemi altın standard olduğunu iddia edemez (Leichsenring ve Steinert, 2017a). Monokültürlerin başarılı olduğu nadiren kanıtlanmıştır. Hem tedavide hem de araştırmada (kanıta dayalı) tedavilerin çokluğu desteklenmelidir. Sadece çoğulculuk/çok kültürlülük, farklı yaklaşımlar arasındaki boşlukları doldurmaya ve ruhsal bozukluğu olan hastaların tedavisini daha da iyileştirmek için birbirlerinden öğrenmeye imkan tanıyabilir (Roy-Byrne, 2017).

Eve Caligor, John F. Clarkin and Frank E. Yeomans

Giriş

Aktarım odaklı psikoterapi (AOP) (Yeomans, Clarkin ve Kernberg, 2015), ağır kişilik bozuklukları için uzun vadeli, teoriye dayalı, psikodinamik bir tedavi yöntemidir. AOP’nin hedefleri; semptomların giderilmesi, uyumsuz davranışların çözülmesi ve öz ve kişilerarası işlevselliğin iyileştirilmesidir. AOP, Borderline Kişilik Bozukluğu (BKB) tedavisi için ampirik desteğe sahiptir ve AOP’nin tedavi ilkeleri, taktikleri ve teknikleri, narsisistik kişilik bozukluğu (NKB) olan hastalarla başarılı bir şekilde uygulanmak üzere genişletilmiştir (Diamond, Yeomans, Stern ve Kernberg, baskıda) ve ayrıca daha üst seviyede veya alt sendromal kişilik patolojisi olan hastalara da uyarlanmıştır (Caligor, Kernberg ve Clarkin, 2007). AOP, öz ve diğer işlevlerdeki patolojiye odaklandığı için, ki bu patoloji tüm kişilik bozuklukları yelpazesinde merkezi bir konumdadır (Sharp ve diğerleri, 2015), bu tedavi modeli yakın zamanda kişilik patolojisinin şiddet aralığına göre tüm hastaları kapsayan kapsamlı bir psikodinamik yaklaşım olarak daha ayrıntılı bir şekilde ifade edilmiştir; her bir hasta ve hastalığın evresine göre tedaviyi uyarlamak için değişiklikler yapılmıştır (Caligor Kernberg, Clarkin ve Yeomans, 2018). Bu bölümde, klinik örneklerde sıklıkla birlikte görülen (Diamond ve diğerleri, 2014) BKB ve NKB hastalarının tedavisine odaklanacağız.

AOP tedavi modeli, dikkatli bir tanı değerlendirmesi ve vaka formülasyonu ile başlar. Tedaviye başlamadan önce, bir sözlü tedavi sözleşmesi şeklinde tedavi çerçevesi oluşturulur. Terapide, tedavi sözleşmesinin sağladığı yapı ile birlikte, BKB’li hastaların gündelik işlevlerine dikkat edilerek psikodinamik keşfi desteklemek amacıyla kullanılır. Klinik odak noktası şimdiki zamandır. Terapist, tedavi oturumlarındaki hastanın anlık deneyimlerine ve davranışlarına dikkatlice odaklanır; bu, hem terapist ile olan ilişkide hem de hastanın mevcut ilişkilerinde görülen bozulmuş kişilerarası davranışlara özel bir dikkat gösterilerek yapılır.

Tedavi modeli ve klinik yaklaşımın tanımı

Referans çerçevesi ve patoloji modeli 

AOP, Kernberg tarafından geliştirilen psikodinamik nesne ilişkileri teorisine dayanmaktadır (Kernberg ve Caligor, 2005). Model, kendiliğin ve ötekinin duygusal olarak yüklenmiş zihinsel temsillerinin, içsel nesne ilişkileri (internal object relations) olarak adlandırılan, öznel deneyimi ve kişilerarası ilişkileri organize etmedeki rolüne odaklanır. İçsel bir nesne ilişkisi, kendilik imgesinin başka bir kişi imgesi ile etkileşimde bulunduğu bir görüntüden oluşur ve bu ilişki bir duygusal durum ile bağlantılıdır. Bu kendilik-öteki temsil çiftleri, terapideki etkileşimlerde, hastaların ötekilerle olan ilişki örüntülerini ve terapistle olan anlık deneyimlerini organize ederken, açık ya da örtük bir şekilde ortaya çıkar.

AOP modelinde, kendilik ve kişilerarası işleyişin doğası kimlik kavramı etrafında şekillenir. Normal kimlik oluşumu, zaman içinde sürekli, tutarlı, gerçekçi ve stabil bir kendilik algısıyla; buna karşılık gelen, önemli ötekilerin stabil ve zengin deneyimiyle; ve karmaşık ve iyi modüle edilmiş duygusal deneyimle ilişkilidir. Kendilik ve ötekiler hakkında tutarlı ve bütünleşik bir kavram, empati ve karşılıklı bağımlılığı içeren ilişkiler ile birlikte, kişinin kendisini ve başkalarını niyetler, motivasyonlar ve duygular açısından anlama yeteneği (mentalizasyon) sağlar. Buna karşılık, ağır kişilik bozuklukları, duygusal olarak yüklenmiş, aşırı, karikatürize edilmiş ve büyük ölçüde olumsuz kendilik ve öteki deneyimlerinin karşılıklı olarak ayrıştığı ve çekirdek karmaşık bir kendilik algısını organize etme konusunda birleşmediği kimlik oluşumu patolojisi ile karakterizedir. Bu durumda, kendilik algısı kararsız, kesintili, çarpıtılmış ve kötü bir şekilde bağlamlandırılmıştır; önemli ötekiler ile ilgili deneyimler de benzer şekilde belirsizdir ve duygular zayıf bir şekilde bütünleşmiş ve modüle edilmiştir. AOP’nin amacı, ayrışmış, duygusal olarak yüklenmiş kendilik ve öteki deneyimlerinin ve ilişkili içsel nesne ilişkilerinin entegrasyonu ile sürekli ve stabil bir kendilik algısını teşvik etmek, böylece benzer şekilde stabil ve tutarlı önemli ötekiler deneyimi ile bağlantılı olarak kimlik konsolidasyonunu sağlamaktır.

Değişim modeli

AOP modelinde, yoğun negatif duygusal durumların egemenliği, bölme temelli savunmaların ve ilgili dissosiyatif süreçlerin aktive edilmesini tetikleyici bir etken olarak görülmektedir. Özellikle, negatif duygular ve bunlarla ilişkili kendilik ve öteki temsilleri, olumlu duygusal deneyimlerden ve temsillerden ayrışmaktadır. Bu dinamikler, bütünleştirici süreçleri ve kimlik konsolidasyonunu engelleyerek kişilerarası ilişkilerde istikrarsızlık yaratmaktadır. AOP modelinin patogenezdeki merkezi rolü göz önüne alındığında, tedavi modeli klinik süreçte duygusal aktivasyonun ardından duygusal içsel durumu kontrol etmenin merkezi bir rol üstlendiğini öne sürmektedir (Caligor, Diamond, Yeomans ve Kernberg, 2009; Levy ve ark., 2006).

AOP tedavi çerçevesi ve AOP terapistinin benimsediği teknik olarak tarafsız duruş, tedavi sürecinde duygu yüklü nesne ilişkilerinin ortaya çıkmasına destek sağlar; bu ilişkiler, tedavi ortamı ve terapötik ilişki yapısı içinde güvenli bir şekilde kontrol edilebilir. Bu duygusal açıdan yüklü kendilik ve öteki temsilleri, hastanın terapistle olan etkileşimlerinde ve/veya mevcut kişilerarası ilişkileri tanımlarken ifade edilebilir ve terapide klinik dikkatin odağı haline gelir. Örneğin, bir terapist, hastanın terapist tarafından sevilmediğine ve ondan kurtulmak istendiğine dair inancına dikkat çekebilir; başka bir zamanda, aynı hastanın terapiste karşı çok özel olduğunu hissettiğini kelimelere dökebilir. Kendilik ile ötekiler arasındaki duygusal olarak yüklü algılar tanımlanıp araştırıldıkça, duygular kontrol altına alınır ve kendilik ve ötekilerine yönelik aşırı ve bozuk, paranoyak ve idealize edilmiş algılar birbirleriyle ilişkilendirilir. Aşağıda tanımlanan ve örneklendirilen yorumlama süreci, bu gelişmeleri düzenler ve duygusal içsel durumlar üzerinde farkındalık, yansıtma ve mentalizasyon gibi bütünleştirici süreçleri destekleyen klinik müdahaleleri yönlendirir. Zamanla, duygular yatıştırıldıkça ve kendilik ve ötekilerine yönelik aşırı algılar kademeli olarak değiştikçe, dissosiye olmuş kendilik ve öteki deneyimleri bir araya gelir, bu da kimlik konsolidasyonuna yol açar.

Temel müdahale strateji ve teknikleri 

Tedavi sözleşmesi 

Tedavi, sözlü bir tedavi sözleşmesinin müzakeresiyle başlar. Tedavi sözleşmesi, tedavi çerçevesini ve hasta ile terapistin karşılıklı rollerini ve sorumluluklarını tanımlar. Hasta sorumlulukları, belirlenen seanslara zamanında gelmeyi ve aklındaki konular hakkında mümkün olduğunca özgürce konuşmayı içerir. Terapistin sorumlulukları, hastanın sözel ve sözel olmayan iletişimlerine dikkat etmek ve gerektiğinde hastanın kendisini ve başkalarını anlamasına yardımcı olmak için yorumlar yapmaktır. Şiddetli kişilik bozukluğu olan hastalar, anlamlı bir işte yer almayabildikleri için, sözleşme süreci, hastanın bir tür iş veya eğitimle meşgul olmasının gerekliliğini tartışmayı da içerir. Bu genel sözleşme unsurlarının yanı sıra, hastanın klinik sunumu ve önceki tedavi geçmişine dayalı olarak bireyselleştirilmiş unsurlar eklenir. Sıkça eklenen unsurlar, tedavi çerçevesinde acil durumlar ve kendine zarar verici davranışlarla başa çıkma prosedürlerini ve önceki tedavileri kesintiye uğratan davranışların yönetimini içerir; bunlar arasında tutarsız katılım, aşırı veya rahatsız edici telefon aramaları veya mesajlaşma ve seansların saat bitiminde sona ermemesi gibi durumlar bulunur. Özetle, AOP’de tedavi sözleşmesi, tedavi için gerekli koşulları temsil eder ve hastanın kişilerarası ilişkilerinin, terapistle olan etkileşimlerinin ve içsel nesne ilişkilerinin keşfedilebileceği güvenli ve tutarlı bir ortam sağlar. Tedavi sözleşmesi yapılana kadar tedaviye başlanmaz. Terapinin başlamasından sonra, hastanın sözleşmeye verdiği tepki etrafında genellikle önemli kişilik unsurları ön plana çıkar.

Teknik Tarafsızlık 

Tedavi sözleşmesi hasta ve terapist tarafından müzakere edildikten ve kabul edildikten sonra, terapist AOP terapistinin temel duruşunu benimser; bu duruş, terapötik tarafsızlık (therapeutic neutrality) veya teknik tarafsızlık (technical neutrality) olarak tanımlanır. AOP terapistinin, tedavinin her aşamasında baskın, aktif nesne ilişkilerini teşhis etme ve keşfetme becerisi, terapistin kendisini hasta ile olan çatışmalarında tarafsız bir gözlemci olarak konumlandırmasına bağlıdır. Terapist, hastanın çatışmasının herhangi bir tarafıyla birleşmek yerine, hastanın göz ardı ettiği veya reddettiği tüm çatışan güçleri gözlemlemeye çalışır; tarafsız terapist, tüm klinik alanı değerlendirir. Teknik olarak tarafsız terapist, hastanın kendini gözlemleme kapasitesini geliştirmek ve refleks eylemin yerine reflektif öz gözlemi koyarak davranışları ve iç çatışmaları üzerine düşünmesini sağlamak amacıyla, hastanın kendini gözlemleme kapasitesine sahip olan kısmıyla işbirliği yapar. AOP terapistinin tarafsız duruşunun, terapistin hasta ile olan çatışmalara karşı tutumunu, terapistin hasta olarak kişiye karşı tutumundan ayırdığını vurgulamak önemlidir. Terapist, hasta ile olan tutumunda tarafsız değildir. Aksine, AOP terapisti, hastanın deneyimini anlamak için ilgi ve merak gösterir ve hastanın, daha üretken ve tatmin edici bir yaşam sürmesine yol açacak şekillerde değişebileceği beklentisini taşır.

Yorumlama süreci 

AOP’de klinik müdahale, hastanın terapist ve önemli ötekilerle olan mevcut ilişkilerini ve hastanın günlük yaşamındaki mevcut işlevselliğini keşfetmeye odaklanan yorumlama sürecine göre organize edilir. Yorumlama süreci, zamanla ve tedavi süresince tekrarlamalı olarak gerçekleştirilir; hastanın duygusal durumunun yükseliş ve düşüşlerine göre ayarlanır ve tedavinin farklı klinik anlarında ve aşamalarında çeşitli işlevler görür. Yorumlama süreci aracılığıyla, terapist hastanın kendilik ve nesne temsillerini tanımlar ve etiketler ve bunları hastanın kişilerarası ilişkiler deneyimine katkıda bulunan şekilleriyle izler.

Yorumlama sürecinin genel amacı, hastanın kendisini gözlemlemek, içsel deneyimi ve dışsal davranışı üzerinde düşünme becerisini genişletmek ve yoğun duygusal durumlarla ilişkili olan anlık kendilik ve öteki algılarını karmaşık bir ilişki bağlamına yerleştirmektir. Bu öz-reflektif kapasite, hastanın çalışma ve öğrenim peşinde koşma becerisini artırır ve başkalarıyla tatmin edici ilişkileri sürdürmesini kolaylaştırır. Yorumlama süreci, her bir ardışık düzeyin hastayı sonraki düzeyleri kullanmaya hazırladığı dört müdahale düzeyi açısından kavramsallaştırılabilir (Caligor ve ark., 2009). Birlikte, dört müdahale düzeyi, her hastada biraz farklı şekilde oynanan, çok fazla tekrar ve ileri geri hareket içeren karmaşık bir süreç oluşturur.

Müdahale düzeyinin ilki, hastanın kendisiyle terapist dahil ötekiler arasındaki ilişkide sahip olduğu örtük algıları tanımlamayı içerir. Terapist, seansta hastanın baskın duygusal deneyimine kelime bulmaya başlayarak, bunu bir iç nesne ilişkisi veya ilişki örüntüsü olarak tanımlar. BKB hastalarının tedavisinde baskın nesne ilişkisi genellikle bir kurbanın bir zalimin elindeki durumu şeklindedir. NKB hastalarının tedavisinde ise baskın nesne ilişkisi genellikle birinin, kendisinden daha aşağıda ve yetersiz olan birine karşı üstün ve değersizleştirici olduğu bir yapıdan oluşur. Hem BKB hem de NKB hastalarında baskın duygu çoğunlukla negatif olup, düşmanlıkla bezelidir. Baskın nesne ilişkisinin belirli özelliklerinden bağımsız olarak, AOP terapisti, hastanın seansta deneyimini organize eden kendilik ve ötekiler görüşünü netleştirmeye çalışmaya başlar. Bu süreç genellikle terapistle olan baskın nesne ilişkilerinin aktive olmasına yol açar; terapistin görevi, hastanın deneyimini kelimelere dökmesine yardımcı olmaktır. Bu süreçte terapist, hastanın deneyimini sorgulamadan, hastanın öznel durumu üzerinden konuya yaklaşır. İyi yapıldığında, hastanın terapiste veya önemli birine olan baskın nesne ilişkisini tanımlamak ve kelimelere dökmek, duygusal bir konteyner sağlar ve hastanın kendini gözlemleme yeteneğini teşvik ederken, terapistin empatisini ve anlama isteğini de iletebilir.

Müdahale düzeyinin bir sonraki aşaması, seansta aktif olan nesne ilişkileri ikilileri içinde rol değişimlerini gözlemlemek ve tanımlamaktır. Bu süreçte terapist, hastanın dissosiye olmuş, reddedilmiş ve başkalarında görülen davranış ve deneyim yönlerine (genellikle saldırgan olan) dikkat etmesine nazikçe yardımcı olur. Örneğin, hasta kendisini mağdur eden bir terapistin elinde bir kurban olarak algılarken, terapisti öfkeli bir şekilde eleştirebilir; yani terapist, hasta tarafından sözlü bir saldırının mağduru olur. Veya, NKB hastalarının tedavisinde sıkça görüldüğü gibi, hasta terapisti dikkatsiz ve ilgisiz bulurken, terapisti bir yankı tahtası olarak kullanarak, terapist konuşmaya çalıştığında onu görmezden gelir veya kesintiye uğratır. Genellikle hasta, başkaları tarafından kurban gibi hissetmek veya ilgisiz ve dikkatsiz bir terapist tarafından dışlanmak gibi bir yapıdan oldukça haberdar olur; ancak rollerin değiştiği ilişki hakkında bilinçli bir farkındalığa sahip değildir. Örneğin, ilk hasta diğerini mağdur ettiğinin farkında değildir ve ikinci hasta terapiste karşı dışlayıcı ve dikkatsiz olduğunun bilincinde değildir. Rol değişimlerini işaret ederek terapist, yeni ve farklı bir perspektif sunar ve hastayı anlık, içinde bulunduğu deneyimden daha ileri gitmeye davet eder; böylece hastanın dissosiye ve reddedilmiş davranış ve deneyim yönlerine dikkat etmesine yardımcı olur. Bu süreç, hastanın kendini gözlemleme becerisini artırarak, anlık, duygusal açıdan yoğun deneyimlerin ötesine geçmesini sağlar ve alternatif bakış açılarını değerlendirmesine olanak tanır. NKB olan bireyler genellikle bu kapasiteyi geliştirmekte zorluk çekerler ve terapötik etkileşimin tek yönlü, katı ve durağan bir görünümünde uzun süre kalabilirler (Diamond, Yeomans ve Levy, 2011).

Müdahale düzeyinin üçüncü aşaması, zaman içinde savunmacı bir şekilde dissosiye olmuş, çelişkili (genellikle idealize edilmiş ve zulmedici) kendilik deneyimleri arasında bağlantılar kurmaktır. Bu noktada terapist, hastayı deneyiminin kutuplaşmış ve çelişkili doğasını gözlemlemeye ve düşünmeye davet eder; örneğin, bugün terapistin merhametsiz olduğu ve hastanın ihmal edilmiş ve öfkeli hissettiği, oysa bir önceki seansta terapistin sonsuz bir şefkatle hastaya yaklaşarak onun sevgisinde yücelttiği (bu, BKB hastalarının tedavisinde yaygın bir çelişkidir) ya da bugün terapistin işe yaramaz, tamamen etkisiz ve sömürücü bir dolandırıcı olduğu, oysa bir önceki seansta terapistin güçlü bir dahi olarak hayranlıkla karşılandığı ve korkulan biri olduğu (bu da NKB hastalarının tedavisinde sıkça rastlanan bir çelişkidir) vurgulanır. Bu müdahale düzeyi, hastanın deneyimindeki istikrarsızlığı işaret ederek başlar; bu süreç, hastanın iç deneyimi ile dış gerçeklik arasındaki ilişki hakkında düşünme ve merak duymasını teşvik eder. Hastanın deneyiminin değişken ve çelişkili yönlerinin takdir edilmesi, nihayetinde hastanın deneyimin öznel, içsel ve inşa edilmiş olduğunu, somut olandan farklı olarak anlamasına yardımcı olur; hasta, zihninin nasıl çalıştığını ve bunun davranışları ile ilişkileri nasıl etkilediğini gözlemleme ve düşünme fırsatı bulur, bu da mentalizasyon kapasitesini geliştirmeye katkı sağlar.

Yorumlama sürecindeki dördüncü düzey, terapistin, hastanın deneyiminin kutuplaşmış ve istikrarsız kalitesini anlamak için hipotezler sunarken sembolik anlamlar ve bilinçdışı güdüler düzeyine geçiş yapar. Örneğin, terapist BKB’li hastaya, terapisti veya önemli ötekileri koruyucu bir bakış açısıyla, çelişkili ve kutuplaşmış (idealize edilmiş ve zulmedici) görüşler sürdürdüğünü, mükemmel bir bakıcı bulma olasılığını koruma arzusuyla açıklayabilir. NKB’li hastaya ise, terapistin etkili ve yardımcı olabilmesi durumunda, hastanın aşağılık duygularını utandırıcı bir şekilde onaylayacağı için, terapisti değersiz bir şekilde değerlendirdiği önerisinde bulunabilir. Yorumlama sürecindeki bu son adım, bilinçdışı anlamlar ve güdülerin anlaşılmasına odaklanarak, geleneksel psikodinamik ve psikanalitik yorumlama kavramlarıyla örtüşmektedir. Ancak, AOP’de, ağır kişilik bozukluklarının tedavisinde bilinçdışı anlamların keşfinin karmaşık bir sürecin son adımı olduğu ve daha önceki müdahalelerin hastayı deneyiminin dissosiye doğasının farkına varmasına, bu durumdan rahatsız olmasına, üzerinde düşünmesine ve merak duymasına yardımcı olmasının ardından tanıtıldığı vurgulanmaktadır.

Tedavi süreci

AOP’de ağır kişilik bozukluklarının tedavisinde belirgin aşamalar vardır. Tedavi, sunulan semptomlar ve zorluklar, iş, kişilerarası ve özel ilişkilerdeki genel işlevsellik, kişisel ilgi alanları ve boş zaman kullanımına odaklanan dikkatli bir tanısal değerlendirme ile başlar. Semptomların ve kişilik işlevselliğinin geleneksel değerlendirmesi, kimlik, nesne ilişkileri, savunmalar, ahlaki işlevsellik ve agresyon alanlarında kişilik patolojisinin ciddiyetini yansıtan kişilik organizasyonu düzeyinin değerlendirilmesi ile tamamlanır. Değerlendirme tamamlandıktan sonra terapist, tanısal izlenimini paylaşır ve tedavi seçeneklerini hasta ile tartışır.

Eğer hasta ve terapist AOP için bir yol haritası üzerinde anlaşırlarsa, bir sonraki adım sözlü bir tedavi sözleşmesinin müzakeresidir. Sözleşme, tedavinin erken aşaması için zemin hazırlar; bu aşamada tedavi çerçevesine meydan okumalar, erken ayrılma tehditleri ve hastanın terapiye yönelik eleştirileri yaygındır. BKB’li hastaların tedavisinde, bu aşamada ciddi ve potansiyel olarak ölümcül davranışların en yaygın olduğu görülürken, NKB’li hastaların tedavisinde terapistin değersizleştirilmesi veya terapistin bir birey olarak algılanmadığı bir göz ardı edici, ihmal edici tutum sık görülür. Tedavi çerçevesinin yapısı, yıkıcı davranışlara sürekli olarak odaklanma ve gerektiğinde sınır koyma kullanımı, sonuçta seans dışındaki öz yıkıcı davranışların azalmasına yol açar. Bu da klinik dikkatin, bu davranışları tetikleyen temel çatışmalı nesne ilişkilerini anlamaya kaydırılmasını mümkün kılar; bu davranışlar genellikle tedavi sürecinde ve özellikle terapötik ilişki içinde yoğunlaşır. AOP’de ilerlemenin bir işareti, hastanın günlük yaşamının yıkıcı davranışlar olmadan işlemesi ve hastanın işlevsiz kendilik ve öteki temsillerinin terapistle olan çatışmalı bir ilişkide tezahür etmesi, burada aktif olarak incelenebilmesidir.

AOP’de değişim genellikle, sorunlu davranışların azalmasıyla başlar ve ardından hastanın, başkalarına yansıtmak yerine sahiplenebileceği agresif duyguları giderek daha fazla tanımasıyla devam eder. Zamanla, kendilik ve öteki ile ilgili temsillerde bir değişim meydana gelir; idealize edilmiş ve zulmedici nesne ilişkileri daha az uç bir hale gelir, duygusal yükleri azalır ve geçici olarak birleşmeye başlar. Bu değişiklikler, terapötik ilişkinin kalitesinde yansır ve hastanın günlük yaşamındaki iş ve ilişkilerdeki artan üretken katılımla paralellik gösterir. Klinik deneyimlerimize göre, yakın ilişkilerdeki gelişim genellikle en son ortaya çıkan alan olmaktadır.

Destekleyici kanıtlar

Prensip odaklı AOP tedavi kılavuzu ilk olarak 1999 yılında tanımlanmıştır (Clarkin, Yeomans ve Kernberg, 1999). Bu, BKB hastalarını tedavi eden kıdemli klinik uzmanların video kayıtlı tedavilerini gözlemleyerek ve ardından müdahale prensiplerini çıkararak gerçekleştirilmiştir. AOP tedavi kılavuzunun tamamlanmasının ardından, erken fizibilite pilot çalışmaları yapılmış (Clarkin ve diğerleri, 2001) ve AOP ile diyalektik davranış terapisi (DBT) ve dinamik olarak yönlendirilmiş destekleyici tedavi arasında karşılaştırma yapan bir randomize kontrollü çalışma (RCT) gerçekleştirilmiştir (Clarkin, Levy, Lenzenweger ve Kernberg, 2007). BKB hastaları (N=90), ilgili tedavileri alan terapistler tarafından tedaviye rastgele atanmıştır ve sonuç değişkenleri kör değerlendiriciler tarafından güvenilir bir şekilde ölçülmüştür. Üç tedavi de 1 yıllık tedaviden sonra birçok alanda önemli değişiklikler göstermiştir. Hem AOP hem de DBT, intihar düşüncelerinde iyileşme ile ilişkilendirilmiştir. Ancak yalnızca AOP, dürtüsellik, sinirlilik, sözlü saldırı ve doğrudan saldırıdaki iyileşme ile önemli ölçüde ilişkilendirilmiştir. AOP alan hastalar, diğer tedavileri alan hastaların aksine, Yetişkin Bağlanma Görüşmesi’nde anlatı tutarlılığında önemli ölçüde iyileşme göstermiştir. Ayrıca, reflektif fonksiyon (reactive functioning), bireyin ve başkalarının davranışlarını düşünceler, duygular ve inançlar gibi niyetli zihinsel durumlarla anlamlandırma kapasitesi, AOP alan hastalarda da önemli ölçüde artmıştır. Diğer tedavilerde reflektif fonksiyonda anlamlı bir değişiklik gözlemlenmemiştir.

İkinci bir randomize kontrollü çalışma, Doering ve diğerleri (2010) tarafından Avrupa’nın iki merkezinde (Münih, Almanya ve Viyana, Avusturya) gerçekleştirilmiştir. Bu çalışmada, BKB tanısı almış kadın hastalar (N=104), 1 yıl boyunca ya AOP ya da BKB tedavisinde deneyimli topluluk terapistlerinin uyguladığı tedaviye rastgele atanmıştır. AOP grubundaki sonuçlar, tedavi sonunda DSM-IV BKB kriterlerinin sayısı, psikososyal işlevsellikteki iyileşme ve intihar girişimlerinin sayısı, yatış süresi ve 1 yıl boyunca yapılan yatışların sayısı ile birlikte erken bırakma oranı (AOP: %38.5, karşılaştırma grubu: %67.3) açısından anlamlı şekilde üstün bulunmuştur. Ayrıca, AOP alan hastalar, karşılaştırma grubuna göre kişilik organizasyonu ve işlevselliğinde olumlu değişim açısından da daha fazla iyileşme göstermiştir.

Daha yakın bir çalışmada, BKB hastalarında 1 yıl boyunca AOP’nin sinirsel işlev üzerindeki etkisi incelenmiştir (Perez ve diğerleri, 2015). Bu çalışma, tedavi öncesi ve sonrası BKB’li kadın hastaların olumsuz uyaranları işleme becerisini araştırmak için duygusal dilsel Go/NoGo görevini kullanmıştır. 1 yıl boyunca psikolojik işlevselliğin çeşitli noktalarındaki ölçümleri, tedavi öncesi ve sonrası nörokognitif işlev değerlendirmeleri ile birleştirilmiştir. Hastalar (N=10), 1 yıl boyunca önemli değişiklikler göstermiştir; bunlar arasında duygusal değişkenlikte azalma, kişilerarası hassasiyette azalma ve paranoyada azalma bulunmaktadır. Tedavi öncesi ve sonrası fMRI taramaları karşılaştırıldığında, BKB hastalarında bilişsel kontrol bölgelerinde (sağ anterior-dorsal ACC, dorsal-lateral PFC ve FPC) göreli artan aktivasyon gözlemlenmiştir. Sol ventrolateral PFC ve hipokampusta ise göreli aktivasyon azalması bulunmuştur. Araştırmacılar, AOP’nin klinik semptom iyileşmesini kısmen, dorsal ACC, posterior-medial OFC, frontopolar ve dlPFC aktivitesinin artışı aracılığıyla bilişsel duygusal kontrolü iyileştirerek sağladığını sonucuna varmışlardır. Bu etkilerin, limbik duygusal reaktivite ve anlamsal bellek işleme sistemleri üzerinde yukarıdan aşağıya frontal kontrol ile aracılı olarak gerçekleşebileceği düşünülmektedir. Bu, AOP’nin BKB’deki değişim mekanizmasının, hastanın anlık duygusal uyarılmayı, özellikle sosyal etkileşimlerde, daha nazik ve daha geniş bir bağlama yerleştirme yeteneği yoluyla artırılan duygusal düzenleme ile kısmen ilişkilendirildiği klinik hipoteziyle tutarlıdır (Levy ve diğerleri, 2006).

Borderline ve narsisistik kişilik bozukluğu için aktarım odaklı psikoterapinin klinik illüstrasyonu

Aktarım odaklı psikoterapinin (AOP) temel stratejileri

AOP terapistinin temel stratejisi, hastanın deneyimini organize eden nesne ilişkilerini anlık olarak tanımlamaktır. Baskın nesne ilişkileri tanımlandıkça müdahaleler AOP’nin yorumlayıcı sürecini anlamaya dayalı olarak yönlendirilir.

28 yaşında, belirgin narsistik özelliklere sahip BKB tanısı almış bir kadın, kişilerarası ve yakın ilişkilerde sorunlarla başvurdu. BKB özellikleri arasında duygusal dalgalanma, çalkantılı ve istikrarsız kişilerarası ilişkiler, öfke patlamaları, aralıklı dissosiyatif durumlar, boşluk hissi ve kimlik bozukluğu yer alıyordu. Narsistik özellikler ise örtük narsisizm, empati eksikliği, hak sahibi olma duygusu ve sürekli kıskanma hisleri içeriyordu. Hasta, AOP tedavisinde 6 aydır bulunmaktadır.

Hasta: Bill [hastanın erkek arkadaşı] ile bir kavga daha ettik dün gece. O kadar kendini beğenmiş ve bencil ki… Onu kaldıramıyorum. Eskiden çok ilgiliydi, ama şimdi sadece kendini düşünüyor. Çok sinirliyim… Ondan tiksiniyorum. Ve şimdi üzgünüm çünkü benimle konuşmuyor.

[Terapist netlik ister.]

Terapist: Hmm. Geçen gece ne olduğunu biraz daha anlatır mısın?

Hasta: 10:00’da eve gelmedi. Bunu hiç sevmediğimi biliyor. Her zaman aynı şey oluyor. Sonra kavga ediyoruz. Ve ben o kadar üzülüyorum ki… Uyuyamıyorum.

[Hastanın iletişimleri belirsiz, yüzeysel ve öz-referanslı kalıyor. Terapist daha fazla netlik istemeye devam ediyor.]

Terapist: Ne olduğunu adım adım anlatır mısın ki, kavga öncesinde neler olduğunu net bir şekilde anlayabileyim?

Hasta: Bana geç saate kadar çalışması gerektiğini söyleyen bir mesaj attığı için üzgündüm – yine! Ben de bekledim, bekledim, mesaj attım, mesaj attım. Sonra mesajlarıma cevap vermeyi kesti. Çok üzülmüştüm. Ne kadar üzgün olduğumu biliyordu, ona nasıl cevap vermeyi bırakabildiğini söyledim.

Terapist: Bekliyor olmak zordur ve sonra cevap vermeyi kestiğinde, bu sizi daha da kötü hissettirir.

[Terapist empati kurarken hastanın baskın nesne ilişkisindeki deneyimini kelimelere dökmüştür].

Hasta: Evet, aynen öyle. Hep aynı şey. Belki de bir ilişki yaşamaktan vazgeçmeliyim.

[Duraklama]

Hasta: Ve sonra saat 10:00’dan sonraya kadar eve gelmedi! O zamana kadar her şey için çok üzgündüm. Ama konuşarak halledebileceğimizi düşündüm. Ona sadece bana sarılmasını ve kızgın ve üzgün olmaya hakkım olduğunu söylemesini istediğimi söyledim. Bunu yaparsa kendimi daha iyi hissedeceğimi ve o zaman onun tarafını dinleyebileceğimi söyledim, ama daha önce değil. Ama bunu yapmadı! Bana kızdı ve hışımla çıkıp gitti. Tek istediğim sarılmaktı! O çok bencil.

Terapist: Sizi dinlediğini hissetmeye ihtiyacınız vardı. . . sizi duyduğunu hissetmeye.

Hasta: [Sakinleşerek] Evet.

[Şu ana kadar terapist hastanın deneyimini netleştirmiş ve kelimelere dökmüştür, bu süreçte empati ve anlama becerisini iletir. Bu müdahaleler aynı zamanda bir dereceye kadar duygulanım kontrolü sağlamıştır ve hasta daha yansıtıcı görünmektedir. Terapist, hastanın alternatif bir bakış açısı sunma davetine olumlu yanıt vermek için yeterince yansıtıcı bir durumda olabileceğini düşünür].

Terapist: Anlıyorum. Sizi duymayan, nasıl hissettiğinizi umursamıyor gibi görünen birini beklerken bu duruma düşmek üzücü ve sinir bozucu. Aynı zamanda Bill’in nasıl hissettiğini hayal etmeye çalışıyorum.

Hasta: Ne demek istiyorsun?

Terapist: Sanırım Bill ile aranızdaki bu tanıdık örüntüyü düşünüyorum. Acaba komik bir şekilde ikiniz de aynı gemiye mi biniyorsunuz?

[Duraklama]

Hasta: Ne demek istiyorsunuz?

Terapist: Bill’i bencil, sizi dinlemeyi reddeden ve ihtiyaçlarınızı önemsemeyen biri olarak deneyimlediğinizde, acaba o da sizi aynı şekilde deneyimliyor olabilir mi? Örneğin, size sarılmak istemediği halde size sarılana kadar onunla bir şeyler konuşmayı reddettiğinizde veya başka türlü hissedebileceği halde kızgın olmakta haklı olduğunuzu söylediğinizde. Önerdiğim şey hakkında ne düşünüyorsunuz?

Zaman içinde yapılan bu ve benzeri müdahalelere yanıt olarak hasta, kendisini ihtiyaçlarını karşılamayı reddeden ve esirgeyen birinin hayal kırıklığına uğramış kurbanı olarak gören katı bakış açısının ötesine geçebilmiş ve kendi hayal kırıklığı yaratan ve esirgeyen davranışlarının daha fazla farkına varmıştır.

Birkaç hafta sonra

Terapist: Diğer insanların sizi nasıl sık sık hayal kırıklığına uğrattığını, size ihtiyacınız olanı vermediğini deneyimlediğiniz hakkında çok konuştuk. Bu, hemen hemen tüm önemli ilişkilerinizde çok sık olan bir şey gibi görünüyor.

Hasta: Evet, bu konu hakkında konuştukça, nasıl her zaman o noktaya geldiğimi, hayal kırıklığına uğradığımı, hayal kırıklığına uğradığımı ve öfkelendiğimi daha iyi anlıyorum. Yanlış insanları seçiyor olmalıyım.

Terapist: Belki de. Ama her zaman umut verici duygularla başlar. Başlangıçta Bill ile olduğu gibi.

Hasta: Doğru. Ama sonra gerçek yüzlerini görüyorum.

Terapist: Evet, belki de. Ama karşınızdaki kişiye ilişkin imajınızın ne kadar istikrarsız olduğu, dramatik bir şekilde nasıl değişebildiği beni çok etkiliyor, örneğin Bill’de olduğu gibi, başlangıçta size bakabilecek biri gibi görünüyor, bu da sizi mutlu ve umutlu hissettiriyor, sonra bencil ve umursamaz birine dönüşüyor ve siz de hayal kırıklığına uğramış ve öfkeli hissediyorsunuz.

Hasta: Dediğiniz gibi değişiyor.

Terapist: Sanki siyah ya da beyaz, ya hep ya hiç gibi – sanki zihninizde diğer kişi ya tamamen ilgili ya da tamamen bencil oluyor – arada hiçbir şey yokmuş gibi. Ve sizi hayal kırıklığına uğrattıklarında ya da yüzüstü bıraktıklarında, sanki sahip olduğunuz olumlu, şefkatli ilişki buharlaşıp uçuyor.

Hasta: Olan şey bu. Her seferinde. Korkunç bir şey. Beni asla hayal kırıklığına uğratmayan ya da yüzüstü bırakmayan tek kişi sensin.

[Terapist hastanın dikkatini deneyiminin katı bir şekilde kutuplaşmış ve ayrışmış niteliğine çekmiştir. Hastanın buna verdiği yanıt oldukça somut olmuştur. Terapist, aktarıma odaklanmaya karar verir.]

Terapist: Ben de bunu düşünüyordum, bana karşı hayal kırıklığına uğradığınızı ya da hüsrana uğradığınızı hiç söylemediğinizi.

Hasta: Ne olmuş? Ben böyle hissediyorum.

Terapist: Bu bana başlangıçta Bill ile aranızdaki ilişkiyi hatırlatıyor. Böyle hissediyordun.

Hasta: Ama şimdi ona hep kızgınım.

Terapist: Evet, aynen öyle. Farkında olmadan, bir kez daha hayal kırıklığına uğramamak ve hüsrana uğramamak için ilişkimizi çatışmadan uzak, neredeyse mükemmel tutmak için çok çalışıp çalışmadığını merak ediyorum. O zaman beni de kaybedersin ve bu korkunç bir his olur.

[Terapist, hastanın terapistle ilişkisindeki herhangi bir hayal kırıklığının, aktarımda deneyimlediği olumlu bağlantı ve ilgi hissini kaybetmesine neden olabileceği korkusuyla terapistle ilişkisini idealize edilmiş bir durumda tutma ihtiyacı hissedebileceğini öne süren bir yorum sunmuştur].

Narsisistik aktarımların özel zorluğu

BKB ve NKB için aktarım odaklı psikoterapinin temel stratejileri benzer olsa da, klinik süreçte bu iki hasta grubunda öngörülebilir farklılıklar vardır, özellikle tedavinin erken aşamalarında aktive edilen nesne ilişkileriyle ilgili olarak. BKB hastaları genellikle, bir yandan yaralanmış veya terkedilmiş bir kendilik, diğer yandan ise bir zulmedici veya reddedici bir ötekiyle merkezî bir ikili sunarlar. Bu nesne ilişkileri genellikle, sevgi, nefret, bağımlılık ve korku gibi çeşitli diğer polarize ikililerle hızla birleşir. Buna karşılık, NKB hastaları genellikle başlangıçta, abartılı bir kendilik ile değersiz bir öteki arasında merkezî bir ikili ile sunulurlar ve bu merkezî ikili etrafında görünüşte kararlı bir organizasyon sergilerler. Bu organizasyon, NKB hastasının terapistle olan tutumlarında ve etkileşimlerinde tipik olarak ifade edilir. Bu “narsisistik aktarımlar” genellikle somut bir şekilde deneyimlenir, kalıcıdır ve ele alınması zordur. Daha önce örneklenen, hastanın baskın deneyimini yansıtan müdahaleler, hastanın abartılı kendiliğini tedavinin erken döneminde sorgulamak zorunda kalmadan, hastanın bu deneyimini tehdit veya aşağılanma olarak algılayabileceği bir zamanda destekleyici olabilir. NKB hastasının değersizleştirmesiyle tetiklenen genellikle olumsuz hisleri kapsama yeteneği, terapistin bu deneyimi sorgulamadan empati kurabilme kapasitesine bağlıdır.

Terapisinin ilk birkaç ayı boyunca, yukarıdaki hasta o anda aklına gelen her şey hakkında neredeyse hiç durmadan ve düşünmeden konuşmuştu. Söylemi odaklanmamış, yönlendirilmemiş ve yüzeyseldi. Terapist müdahale etmeye çalıştığında hasta sinirlenmeye başladı. Terapistin söylediği her şeyi sürekli olarak görmezden geldi, saptırdı veya çarpıttı.

Hasta: İşe zamanında geldim ama asansörlerden biri çalışmıyordu, bu yüzden beklemek zorunda kaldım. Bunun dışında ofiste iyi bir gün geçirdim. Çok şey oluyor. Oldukça fazla iş var. Ve dairemi yeniden dekore ediyorum. Patronum şehir dışında ama sürekli arıyor. Bu akşam bir konsere gideceğim. Bill benimle orada buluşacak. Grubu seviyorum.

Terapist: [Hastanın monologunu düzenlemeye ve derinleştirmeye çalışarak] İşinizin talepleri ile iş dışındaki hayatınızı dengelemek için çaba sarf ediyorsunuz gibi görünüyor.

[Hasta gözlerini devirir ancak terapistin yorumlarını görmezden gelerek monoloğuna geri döner].

Terapist: Yorumuma gözlerinizi devirdiniz.

Hasta: Fark etmedim. Eğer devirdiysem de bir anlamı yok. Ne demiştiniz?

Terapist: Sinirli gibi görünüyorsunuz.

Hasta: Sinirliyim. Beni dinlemiyorsunuz. [Hasta monologuna geri döner.]

Terapist: Burada olan şeyin, Bill ile yaşananlara benzer olduğunu düşünüyorum, yani benim dinlemediğimi hissetmeniz.

Hasta: Sen bir aptalsın! Bill’e hiç benzemiyorsun. Ve sürekli beni kesiyorsun.

[Terapist, müdahalesinin erken olduğunu fark eder. Hız değiştirir, hastanın o anki deneyimine odaklanır.]

Terapist: Kesinlikle, sizi kesen ve ihtiyaç duyduğunuz şeyin duyulmak olduğunu anlamayan bir terapistle olmak çok sinir bozucu.

[Hasta biraz rahatlar, sessiz kalır.]

Terapist: Ne düşünüyorsunuz?

[Bu tür müdahaleler, ilk düzeyde yorum yaparak, narsistik patolojiye sahip hastanın, ideal kendilik-değersizleştirilmiş terapist ikiliğindeki rolünü gözlemleme ve sonunda üzerine düşünme kapasitesi geliştirmesine yardımcı olabilir. Zamanla, bu hasta, terapisti aktif bir şekilde değersizleştirdiğini ve terapistin herhangi bir anda kendisini değersizleştireceğini beklediğini takdir etmeye başladıkça, ikinci düzey yorumlamayı kullanma yeteneği kazanmıştır.]

Son yorumlar

Aktarım Odaklı Psikoterapi, şiddetli kişilik bozuklukları için yapı temelli bir psikodinamik tedavi olup, özellikle kendilik işlevselliği ve başkalarıyla ilişkili işlevselliğin yapısal organizasyonu üzerine odaklanmaktadır (American Psychiatric Association, 2013). Tedavi süresi, kendilik ve öteki işlevselliğin ciddiyet düzeyine bağlıdır. AOT, BKB tedavisi için ampirik olarak desteklenmektedir ve tedavi ilkeleri NKB’yi (Diamond ve diğerleri, basımda) ve kişilik bozuklukları boyunca kendilik ve öteki işlevselliğin geniş yelpazesini ele almak için genişletilmektedir (Caligor ve diğerleri, 2018). AOT, nesne ilişkileri teorisine dayanmakta olup, klinik odak, her seansta anlık olarak aktif hale gelen kendilik ve ötekinin duygusal olarak yüklenmiş algılarını tanımlamak ve keşfetmek üzerinedir. AOT, şiddetli kişilik bozuklukları olan hastalarla keşif odaklı psikoterapiyi başarılı bir şekilde sürdürmek için gereken davranışsal kontrol seviyesine ulaşmak amacıyla tedavi sözleşmesinde belirlenen yapılandırılmış bir yaklaşım kullanmaktadır. Değişim için varsayılan mekanizmalar, tedavi sırasında aktive olan yüksek duygu durumlarının üst düzey, kortikal kontrolünü teşvik etmeye odaklanmaktadır.

Kenneth N. Levy, John R. Keefe ve Johannes C. Ehrenthal

Freud’dan başlayarak psikanalitik teori, benliğin ve kişilerarası ilişkilerin normatif süreçlerine ve psikopatolojinin gelişimi ve tedavisine dair anlayışımızı aydınlatan bir dizi klinik olarak zengin ve kullanışlı kavram sağlamıştır. Psikodinamiklerin merkezinde, diğer kavramların yanı sıra bilinçdışı süreçler, öznel deneyim ve savunma süreçleri gibi yapılara odaklanmak yer almaktadır. Yaygın yanlış anlamaların aksine, psikodinamik kavramlar için çok fazla deneysel destek vardır ve bu bölümde bunları inceleyeceğiz.

Temel ilkeler ve kavramlar

Psikodinamik teorinin merkezinde yer alan bir dizi temel ilke ve kavram vardır. Bunlar arasında, güdüler, arzular ve anılar gibi bazı zihinsel süreçlerin farkındalığa veya bilinçli iç gözleme açık olmadığı fikri yer alır. Bu fikir genellikle bilinçsiz zihinsel fonksiyon (unconscious mental functioning) veya bilinçsiz işleme (unconscious processing) olarak adlandırılır. Bilinçdışı zihinsel süreçler, klinik gözlemlere dayalı kavramsal bir önermeden psikodinamik araştırma alanında bir çalışma alanına evrilmiş (Westen, 1998) ve sosyal psikoloji (Dijksterhuis ve Strick, 2016) ve sinirbilimler (Soon, Brass, Heinze ve Haynes, 2008) içindeki araştırmalara entegre edilmiştir. Bilinçdışı zihinsel yaşama dikkat etmek psikanalitik veya psikodinamik psikoterapinin merkezinde yer almaya devam ederken, deneyimimizin çoğu iç gözlem (introspection), düşünme ve bilinçli karar alma için kullanılabilir ve erişilebilirdir. Wachtel’in (2005) belirttiği gibi bilinç (consciousness), bilinçli (conscious) ve bilinçdışı (unconscious) arasındaki ayrı bir bölümlemeden ziyade, erişilebilirlik ve ifade derecesi meselesi olarak kavramsallaştırılmalıdır. Psikodinamik yaklaşımın bir diğer ilkesi, bazı zihinsel süreçlerin farkındalığımızın dışında olmasına rağmen, insanların endişe verici düşünceleri veya duyguları farkındalıktan dışarı itmeye güdülenmiş olmalarıdır. Bu süreç savunma (defence) veya savunma mekanizması (defence mechanism) fikridir. Bu savunma kavramı genellikle yetişkinlerin anlatılarını, psikofizyolojik verileri ve sinirbilim verilerini inceleyen ampirik literatürde desteklenir ve genel olarak iyi kabul görür (Cramer, 2000). Psikodinamik teorinin merkezinde yer alan üçüncü bir ilke, çocuklukta bakımverenlerle ilişkilerin mevcut ilişkileri şekillendirmede bir rol oynadığı görülen gelişimsel bir bakış açısıdır. Bu, erken deneyim ile sonraki gelişim arasında doğrusal bir ilişki veya kritik bir dönem anlamına gelmez. Gelişimsel psikopatoloji perspektifiyle tutarlı olan psikodinamik teori, deterministik olmaktan çok olasılıkçıdır. Bu perspektiften, çocukluk deneyimleri, genetik (Freud’un yapısal (constitutional) olarak adlandırdığı) faktörlerle birlikte, kişinin kendi içsel deneyimi ve kişinin açık davranışları üzerindeki etkileri açısından ele alınır. Psikodinamik bakış açısının dördüncü ilkesi öznel deneyimin veya olayların bireysel veya kişisel anlamının önemini vurgular. Psikodinamik teorisyenler ve klinisyenler hastanın fenomenolojik deneyimiyle, yani hastanın kendisini, önemli başkalarını ve genel olarak dünyayı nasıl deneyimlediğiyle ilgilenirler. Bu, bilişsel-davranışçı geleneğin şema kavramlarından farklıdır çünkü psikodinamik bir bakış açısından bu şemalar hem açık, bilinçli yönlere hem de örtük, bilinçsiz yönlere sahip olarak görülür ve ikincisi hem örtük kısımları (yani, basitçe farkındalığın ötesinde) hem de savunma amaçlı olarak farkındalığın dışında tutulan kısımları içerir. Psikodinamik model ayrıca bireylerin diğer tahammül edilemez temsillere karşı savunmak için bir temsil kümesini (kendilik ve ötekilerin içsel şablonları) kullanabileceğini öne sürer. Son olarak, bu şemaların duygusal yönlerine ve temsillerin yapısal yönlerine, yani temsillerin farklılaşma ve hiyerarşik bütünleşme derecesine daha fazla dikkat edilmektedir (bkz. Blatt, Auerbach ve Levy, 1997). Gelişimsel, klinik ve nörolojik bilimlerden elde edilen kanıtlar, bu temel öncüller için doğrulama sağlar (bir inceleme için bkz. Westen, 1999). Bilinçdışı süreçler, savunma mekanizmaları, gelişimsel bir bakış açısı ve öznellik fikirlerine ek olarak, aktarım kavramı (ve ilgili karşı-aktarım kavramı) psikodinamik klinik yaklaşımların merkezinde yer alır. Psikanalizde çeşitli zamanlarda Oedipus kompleksi veya psikoseksüel aşamalar gibi diğer kavramlar vurgulanmış olsa da, bu kavramların geçmişte olduğu kadar çağdaş psikodinamik modeller için merkezi olmadığını ileri sürüyoruz.

Bu bölümde, büyük resim perspektifi geliştirmek için klasik ve son araştırmalara odaklanarak temel psikodinamik kavramlara ilişkin kanıtları gözden geçireceğiz. Özellikle, bilinçdışı ve savunma mekanizmaları, aktarım, içgörü ve zihinselleştirmeye ve bu kavramların psikoterapi süreci için bazı çıkarımlarına odaklanacağız. Gelişimsel perspektif psikodinamik bir yaklaşımın merkezinde yer almasına rağmen, artık psikodinamiklere özgü veya benzersiz olmadığı için bu bölümde buna odaklanmayacağız. Ancak, ilgili olduğu yerlerde bağlanma teorisinin bazı yönlerini ele alacağız ve ilgili okuyucuları psikodinamiğin bu yönü için ampirik destek olarak bağlanma teorisi literatürüne yönlendireceğiz (bkz. Levy ve diğerleri, 2015).

Savunma süreçleri

Savunma süreçlerinin psikodinamik kavramsallaştırmaları, ilk olarak Freud tarafından önerildiğinden beri önemli ölçüde evrimleşmiştir. Basitçe söylemek gerekirse, bir savunma mekanizması, tehdit edici düşünceleri veya duyguları farkındalıktan uzaklaştırma sürecidir. Freud, savunmanın sadece bir bastırma olarak görülmediği, aynı zamanda iki rekabet eden fikir arasındaki uzlaşma oluşumu olarak tanımlandığı dürtü teorisini geliştirmiştir: bir yandan bir dilek, bir arzu veya bir istek (itki (impulse)) ve diğer yandan, dileğe, arzuya veya isteğe karşı bir yasak. Bu, içsel bir çatışma yarattı ve savunmacı düşünceler, duygular veya davranışları içeren bir uzlaşma oluşumuyla sonuçlandı. Tipik olarak, çatışmanın bir veya her iki tarafı kısmen veya tamamen farkındalık dışındaydı. Rüyalar, unutma, parafrakslar (Freud sürçmeleri) ve nevrotik semptomların hepsi uzlaşma oluşumları (compromise formations) veya savunma süreçlerinin sonucu olarak görülüyordu. Genellikle, istek veya arzu cinsel veya saldırgandı ve içsel bir dürtüden kaynaklandığı görülüyordu. Uzlaşma oluşumunun hizmetinde, savunmacı çözümler nispeten sağlıklı ve olgun (gerçekliğe dayalı) olmaktan çok sağlıksız, olgunlaşmamış ve hatta altta yatan psikotik semptomlara kadar değişebilir. Daha yeni kavramsallaştırmalar, hoş olmayan duygular, algılar ve bilişler ışığında savunmacı işlemlerin (defensive operations) genel düzenleyici işlevini vurgular. Bu işlemler, daha az olgun mekanizmalardan daha nüanslı stratejilere (Cramer, 2015) doğru bir gelişimsel yörüngeyi takip ederek, bireyin bazı bilgilere odaklanırken diğer bilgileri silerek karmaşık bir dünyada işlevsel kalmasına yardımcı olur. Ancak savunmalar, yüksek düzeyde içsel çatışma veya düşük düzeyde kişilik bütünleşmesi koşulları altında kısıtlayıcı ve işlevsiz hale gelebilir. Klinik bir bakış açısından, savunma mekanizmaları terapistin psikodinamikleri veya “hareket halindeki zihni” gözlemlemesine yardımcı olur. Başlangıçta ağırlıklı olarak intrapsişik olarak görülse de, savunmacı fonksiyon kişilerarası ilişkilere de sızabilir (Westerman, 2018). Savunmacı fonksiyon üzerine yapılan önemli miktardaki ampirik araştırma göz önüne alındığında, örnek çalışmaları vurgulayacak ve bulguların bazılarını tartışacağız.

Savunmalar hiyerarşisi

Savunmanın en sık kullanılan kavramsallaştırması, olgundan (mature) nevrotiğe (neurotic) ve olgunlaşmamış (immature) veya sınırda (borderline) savunmalara kadar şiddette değişen bir savunma hiyerarşisi önermektedir (Perry ve Bond, 2005; Vaillant, Bond ve Vaillant, 1986). Olgun savunmalar, bir dereceye kadar, potansiyel olarak endişe verici zihinsel içeriklerle ilişkili anlamları tanır; buna örnek olarak, rahatsız edici kişilerarası haberlerle günün farklı bir noktasına kadar ilgilenmemeye bilinçli olarak karar vermek (yani, baskılama (suppression)) verilebilir. Nevrotik savunmalar, çatışmalı zihinsel içeriklerin kaçınma (örn. entelektüalizasyon (intellectualization)), yanlış atıf (örn. yer değiştirme (displacement), yansıtma (projection)) veya tehdit edici zihinsel içeriklerin engellenmesi (örn. duygulanımın izole edilmesi (isolation of affect), bastırma (repression)) yoluyla tam bilinçli farkındalığa ulaşmasını engellemeye çalışır. Olgunlaşmamış veya sınırda savunmalar, kaygıyı azaltmak (örneğin değersizleştirme (devaluation)) veya bir çatışmanın bölümlerini abartılı, patolojik bir biçimde ifade etmek (örneğin eyleme dökmek (acting out)) için kendiliğin ve ötekilerin ve/veya dış gerçekliğin temsillerini etkileyen önemli çarpıtmaları içerir. Genel olarak, kendi ve gözlemci tarafından bildirilen savunma işlevlerinin düzeyleri, hem kesitsel hem de boylamsal psikososyal işlev derecesiyle ilişkilidir (Bond, 2004). Kişilik işlevi veya bütünleşmesi düşük seviyelerde olan bireyler önemli miktarda olgunlaşmamış savunmalar kullanırken, kör gözlemcilerin belirli kişilik bozukluklarını (Perry, Presniak ve Olson, 2013) ve semptom bozukluklarını (Bloch, Shear, Markowitz, Leon ve Perry, 1993; Busch, Shear, Cooper, Shapiro ve Leon, 1995) ayırt etmesine olanak tanıyan bazı özel karakteristik savunma örüntüleri vardır.

Ek olarak, sosyal psikolojik ve diğer deneysel bulguları savunma süreçlerinin işleyişini gösterecek şekilde ilişkilendirmek için çabalar sarf edilmiştir (Baumeister, Dale ve Sommer, 1998). Bu doğrultudaki klasik bir çalışma, erkeklerde tipik olarak kendileri tarafından bildirilen uyarılma ile güçlü bir şekilde bağlantılı olan erotik görüntülere verilen penis tepkisini incelemiştir (Adams, Wright ve Lohr, 1996). Çalışmada, özellikle çok veya hiç homofobik olmadığını bildiren görünürde heteroseksüel erkekler seçildi ​​ve onlara hem heteroseksüel hem de homoseksüel erotik fotoğraflar gösterildi. İlginç bir şekilde, yüksek homofobi grubunda, deneklerin yaklaşık yarısı eşcinsel imgelere yanıt olarak penis angorjmanı deneyimlerken, bu düşük homofobik erkeklerde gözlemlenmedi. Yazarlar bunu, homofobinin bazen tepki oluşumu savunmasının bir sonucu olduğuna dair kanıt olarak yorumladılar, böylece çatışan eşcinsel arzuların farkındalığına yanıt olarak veya bu arzuların farkındalığını engellemek için güçlü anti-homoseksüel tutumlar gelişti. Penis tepkisi paradigması yerine bakış sabitlemesi kullanan yakın tarihli bir çalışma, bu bulguyu kavramsal olarak tekrarladı ve homofobik heteroseksüel olarak tanımlanan erkeklerde, daha az homofobik erkeklere kıyasla, eşcinsel erotik imgelere karşı bakış sabitlemesinin daha sık görüldüğünü bildirdi (Cheval vd., 2016). Yansıtma için kanıt olarak gösterilen başka bir çalışmada, yüksek baskılayıcılar olarak sınıflandırılan katılımcıların (Weinberger, Schwartz ve Davidson, 1979), diğer bireylere kıyasla, başkalarının belirsiz davranışlarında kötü olarak gördükleri özellikleri, özellikle de katılımcıların tanıdıklarının, katılımcıların sahip olduğunu belirttiği ancak deneycilere bildirmediği özellikleri algılama olasılıkları daha yüksekti (Newman, Duff ve Baumeister, 1997).

Ancak, genel olarak savunmanın belirli dinamik kavramsallaştırmalarını destekleyen deneysel literatür yeterince gelişmemiştir. Bu tür deneylerden biri, yer değiştirme savunmasına dair kanıt bulmadığını, bir sahte katılımcı tarafından hakarete uğrayan daha narsisistik bireylerin üçüncü bir kişiye karşı artan saldırganlık kanıtı göstermediğini, ancak hakaret eden sahte katılımcıya karşı daha fazla öfke ifade ettiğini gözlemlemiştir (Bushman ve Baumeister, 1998). Yer değiştirmenin bu deneysel işlemleştirmesinin (operationalization) yanlış belirlendiği iddia edilebilir, çünkü yer değiştirme teorik olarak bir bireyin bir nesneye karşı bir duygu konusunda çatışma içinde olmasını gerektirirken, ortalama bir birey (narsisistik bir kişinin narsisistik yaralanmaya misilleme yapmasından bahsetmiyorum bile) daha önce hiç ilişkisi olmayan hakaret eden bir bireye karşı öfke hissetme konusunda muhtemelen çatışma içinde değildir.

Başka bir açıklama ise, belirli savunma mekanizmalarının klinik durumda hastaların merkezi güdüsel konularını (yani, istekler ve korkular) tespit etmek ve anlamak için bazen çok ince göstergeler olarak oldukça alakalı olmalarına rağmen, deney görevleri üzerindeki istikrarları ve istatistiksel etkilerinin oldukça küçük olabileceğidir. Daha geniş yaklaşımların daha sağlam bulgular ürettiği görülmektedir. Örneğin, bağlanma teorisi, hiperaktivasyon ve deaktivasyon stratejilerini içeren, intrapsişik ve kişilerarası düzenleme için dinamik temelli bir model sağlar. Bağlanma teorisi, etkileşimde kendiliğin ve önemli ötekilerin içsel temsillerinin gelişimine yol açan temel bir ilişki kurma ihtiyacı veya güdüsü önermektedir. Birincil bakımverenlerle erken etkileşimlere bağlı olarak, bağlanma ile ilgili güvenli ve güvensiz zihinsel temsiller erken çocukluk döneminde gelişir ve yaşam boyu nispeten sabit kalır (Fraley, 2002; Simpson, Collins, Tran ve Haydon, 2007). Bu zihinsel temsillerle ilgili olarak, bağlanma ile ilgili algı, duygu, biliş ve davranışın hiperaktivasyonu ve deaktivasyonu düzenleyici stilleri vardır (Mikulincer, Shaver ve Pereg, 2003). Bowlby (1980), bu stillerin ardındaki mekanizmaları, çocukların olumsuz ve ihmalkar bakımverenlerle başa çıkmalarına yardımcı olmak için kullandıkları “bilinçsiz savunmacı dışlama” (unconscious defensive exclusion) olarak tanımlamıştır (yani, bakımın rahatsız edici yönlerini farkındalıktan uzak tutarak). Acı veren düşünceleri veya istekleri bilinçli deneyimin dışında tutan iki merkezi savunma düzenleyici mekanizma önerdi: deaktivasyon (deactivation) (yani, bağlanma ile ilgili duyguların ve bilişlerin kapatılması) ve bilişsel bağlantının kesilmesi (cognitive disconnection) (yani, bağlanma ile ilgili olayın ve kişinin buna verdiği duygusal tepkinin ayrılması ve sebebi yerine kişinin kendi içsel durumuyla meşgul olması). Yetişkinlerde bağlanma ile ilgili savunmalar, reddedilme, yalnızlık veya korkudan kaynaklanan sıkıntıyı düzenlemek için aktive edilir. Klasik psikodinamik terimlerle, bir güdü (bağlanma ihtiyacı) vardır ve bu güdü, olası bağlanma figürleriyle ilişki kurma gibi durumsal isteklerle sonuçlanır ve bu isteklere, bu ihtiyaçların yeterince karşılanmayacağı yönündeki gelişimsel olarak edinilmiş beklenti nedeniyle karşı koyulur.

Birincil düzenleyici strateji olarak deaktivasyonun alışkanlık haline gelmiş kullanımıyla birlikte görülen bağlanmayla ilgili kaçınma (attachment-related avoidance), çeşitli deneysel çalışmaların özellikle konusu olmuştur. Bağlanma kaçınmasının (attachment avoidance), bağlanma ile ilgili bilişleri bastırma becerisinin daha iyi olması, bağlanma ile ilgili bilgilerin daha az kodlanması ve normal işleyiş koşulları altında deri iletkenliği ile ölçülen daha düşük sempatik uyarılma seviyeleri ile ilişkili olduğu bulunmuş ve savunma stratejilerinin adaptif doğasını vurgulamıştır (Fraley ve Shaver, 1997; Fraley, Garner ve Shaver, 2000). Ancak, bilişsel veya bağlanma ile ilişkili duygusal yükler bu potansiyel olarak olumlu etkilerin ortadan kalkmasına neden olur (Gillath, Giesbrecht ve Shaver, 2009; Mikulincer, Dolev ve Shaver, 2004), düzenleyici stratejilerdeki katılığın kırılganlığını gösterir. Aynı zamanda incelenen sonuç ölçütünü dikkate almak da önemlidir. Örneğin, bağlanma kaçınmasının özellikle başkalarındaki olumsuz duyguların algılanması, tanınması ve tepkisi üzerinde ana etkileri vardır (Dan ve Raz, 2012; Dewitte, 2011; Suslow, Dannlowski, Arolt ve Ohrmann, 2010) ancak aynı zamanda romantik partnerlerde olumsuz duyguların retrospektif abartılması da vardır (Overall, Fletcher, Simpson ve Fillo, 2015). Durumsal olmayan değişkenler de bağlanma ile ilgili tepki üzerinde etkilidir; örneğin, olumsuz çocukluk deneyimleri ile bağlanma güvensizliği arasındaki etkileşimler psikobiyolojik tepkiselliği ve iyileşmeyi etkileyebilir (Ehrenthal, Levy, Scott ve Granger, 2018). Özetlemek gerekirse, bağlanma teorisi savunma süreçlerini incelemek için bir model sağlayabilirken aynı zamanda bu tür araştırmaların zorluklarına da işaret edebilir. Belirli savunmaların veya savunma düzenleyici stillerinin işleyişini anlamaya odaklanan kapsamlı psikodinamik araştırma programları, düzenleyici savunma süreçlerinin temel ve uygulamalı yönlerini çözmek için paha biçilmez olacaktır.

Psikoterapide savunma değişimi

Savunmanın genel olarak kabul görmüş özellikleri geçerliyse (savunmaların çatışmalı zihinsel içeriklerin farkındalığını önlemek için bilinçsizce hareket etmesi, hem çatışmanın hem de altta yatan semptomların ve işlev bozukluklarının çözüm işleminin engellemesi) savunma fonksiyonundaki gelişmelerin boylamsal tedavi başarısının benzersiz bir işareti olması beklenmelidir. Savunmadaki değişimin bugüne kadarki muhtemelen en titiz incelemesinde, uzun süreli psikodinamik terapi gören karma bir örneklemdeki hastaların (çoğunlukla kişilik bozukluğu olan; n = 21) savunma işlevleri, terapinin başlangıcında, tedavi ortasında (yaklaşık 6 ay) ve 2.5 yıl sonra Savunma Mekanizmaları Derecelendirme Ölçekleri (Perry ve Bond, 2012) kullanılarak kör gözlemciler tarafından derecelendirildi. Tedavinin başlangıcından 2.5 yıla kadar gözlemci tarafından derecelendirilen savunma işlevlerinde daha fazla iyileşme yaşayan hastalar, semptomatoloji ve psikososyal işlevsellikteki alım şiddetini kontrol ederek, sonraki 2.5 yıllık takipte semptomlarda (r = 0.58) ve psikososyal işlevsellikte (r = 0.60) daha iyi iyileşmeler kanıtladılar. Savunma işlevlerindeki iyileşmeler, teorik olarak daha az olgun ve daha az adaptif olduğu düşünülen savunmaların (örn. yansıtmalı özdeşim; d = 20.67) kullanımının azalmasını ve adaptif savunmaların (örn. mizah; d = 0.80) kullanımındaki artışı yansıtıyordu (Perry ve Bond, 2012). Birkaç başka çalışma da savunma işlevlerindeki eş zamanlı gelişmeler ile tıkınırcasına yeme bozukluğunda semptomatik remisyon veya işlevsel gelişmeler (Hill ve ark., 2015), C kümesi kişilik bozukluğunda (Johansen, Krebs, Svartberg, Stiles ve Holen, 2011), depresyonda (Kramer, de Roten, Perry ve Despland, 2013), uyum bozukluğunda (Kramer, Despland, Michel, Drapeau ve de Roten, 2010) ve duygudurum, anksiyete ve kişilik bozukluklarının bir karışımı olan örneklerde (Bond ve Perry, 2004; Lindfors, Knekt, Heinonen, Harkanen ve Virtala, 2015) korelasyonlar buldu.

Savunma mekanizmalarındaki değişim araştırmalarında, genellikle en çok olgun savunma mekanizmalarının ve ilkel savunmaların kullanımının tedavi sırasında değiştiği bildirilmektedir (Perry ve Bond, 2017). Ek olarak, bu savunma bantlarındaki bir değişimin (ancak nevrotik veya yüksek sınırda savunmalarda değil) semptomatik ve işlevsel iyileştirmelerle ilişkili olduğu sıklıkla bulunmuştur (Schauenburg, Willenborg, Sammet ve Ehrenthal, 2007). Bu, savunma repertuarına daha olgun savunmaları dahil ederken aynı anda en çarpıtıcı savunmaların kullanımını azaltmanın bir kombinasyonu yoluyla savunma işlevselliğinin değiştiği sonucuna yol açabilir. Ancak, bu grup düzeyindeki bulgular, savunma stilindeki ve bireyler arasındaki değişimdeki önemli klinik heterojenliği yalanlayabilir ve böylece bireyin karakteristik kullanımına özgü savunmalardaki değişikliklerin terapideki iyileştirmeleri özellikle öngörüp öngörmediğinin değerlendirilmesini davet edebilir. Örneğin, savunma kullanımı anlam oluşturmadan ziyade duygu ve eyleme yüksek oranda odaklandığını gösteren sınırda kişilik özelliklerine sahip bir birey (örn. eyleme dökme), nispeten daha takıntılı, duyguyu azaltan savunmalar (örn. entelektüalizasyon, duygunun izolasyonu) kullanmaktan özellikle faydalanabilir. Ancak, savunmaların dinamik ve statik yönlerini ve bunların duygu düzenlemesi (Aldao, Nolen-Hoeksema ve Schweizer, 2010) veya ego işleyişi (uluslararası bir bakış açısı için bkz. Ehrenthal ve Benecke, 2019) gibi işleyişin diğer yönleriyle nasıl ilişkili olduğunu hesaba katan daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır.

Aktarım

Genel olarak, aktarım (transference), önemli ve biçimlendirici ilişkilerin (örneğin ebeveynler ve kardeşlerle) temsili yönlerinin hem bilinçli olarak deneyimlenebileceği hem de/veya bilinçsizce diğer ilişkilere atfedilebileceği bir eğilim olarak kabul edilir (Levy, 2009). Savunmacı işleyişe benzer şekilde, aktarımın sosyal biliş ekonomisiyle yakından ilişkili olan normatif bir yanı vardır ancak ötekilerin algılanmasını önemli ölçüde çarpıtabilir.

Aktarımın deneysel çalışmaları

Aktarım için deneysel desteği tartışırken, genel aktarım (general transference) ve dinamik aktarım (dynamic transference) olarak adlandırılabilecek şeyler arasında ayrım yapmak faydalıdır. Genel aktarım, önemli ilişkilere dair geçmiş deneyimlerden geliştirilen ilişkisel şemaların, mevcut ilişkisel ortamda diğer insanlara yönelik algıları, hedefleri ve davranışları etkilemek üzere ne ölçüde aktive edildiğini ifade eder. Günlük yaşamda genel aktarım örüntülerinin varlığını destekleyen bol miktarda kanıt vardır (Przybylinski ve Andersen, 2012). Genel aktarımı incelemek için tipik bir deneysel paradigma iki adımı gerektirir, ikincisi ilkinden en az bir hafta sonra gerçekleşir ve görünüşte farklı bir çalışma gerektirir. İlk adımda, deneklerden en az iki önemli yaşam figürü için birkaç olumlu ve olumsuz açıklama üretmeleri istenir. İkinci adımda, aynı deneklere, özellikleri ilk adımda sağlanan önemli yaşam figürlerinin özellikleriyle eşleşen, genellikle yüzeysel veya küçük bir dereceye kadar eşleşen bir birey (sözlü açıklama yoluyla veya bir sahte katılımcı şeklinde) sunulur. Bu tür çalışmalardaki alternatif koşul, tipik olarak bir katılımcıyı diğer katılımcıların önemli kişileriyle uyumlu bireylerle eşleştirir. Literatürdeki bu ortak bulgular, sıklıkla insanların, önemli yaşam figürleriyle yüzeysel benzerliği olan bireylerin “boşluklarını” önemli yaşam figürlerinin benzerlikleriyle “doldurup” o yaşam figürlerine benzetmeye çalışırken, bu özellikleri böyle bir benzerliği olmayan bireylere atfetmediklerini göstermektedir (Przybylinski ve Andersen, 2012).

Buna karşılık, aktarımın özellikle dinamik bir anlayışı, kendiliğin diğer güdülenmiş, çatışmalı veya savunmacı bileşenlerinin, aktarımın bir tezahürünü üretmek için ilişkisel şemalarla etkileşime girme yollarını içerir. Örneğin, sevilen bir ebeveyne benzeyen birine karşı alışılmadık derecede olumsuz bir tepki gösteren bir bireyin, gerçekten hoşlanabileceği biriyle (örneğin, ebeveyn ve dolayısıyla tanıdık) çok yakınlaşma konusunda çatışma yaşaması nedeniyle, dinamik aktarım sergilediği söylenebilir.

Dinamik aktarım için mevcut ampirik kanıtların çoğu, bağlanma stillerinin farklı aktarım ifade modellerini nasıl öngördüğünü inceleyen araştırmalardan gelmektedir. Ebeveyn figürüyle ilgili aktarım indüksiyonu geçiren güvenli bir şekilde bağlanmış bireyler, daha kaygılı veya kaçınmacı bağlanan bireylere kıyasla olumlu ruh halinde göreceli bir artış bildirmektedir (Andersen, Bartz, Berenson ve Keczkemethy, 2006). Karşılaştırıldığında, daha kaygılı bağlanan bireyler aktarım indüksiyonu altında benzersiz bir kaygı artışı yaşarken, kaçınmacı bağlanan bireyler kendilerine geçmişteki olumlu bir yaşam figürünü hatırlatan bir bireyden kaçınma motivasyonu ifade eder. Bu nedenle bağlanma stilleri, diğerinin kendileri için ulaşılabilir olup olmadığı endişesi (kaygılı) veya potansiyel olarak arzu edilen bir başkasıyla duygusal temastan kaçınma arzusu (kaçınan) gibi ruh halini ve güdüsel durumları yönlendirmek için aktarım tarafından etkinleştirilen zihinsel temsillerle etkileşime girer. Aktarım süreçlerini içeren başka bir bağlanma çalışmasında, bireylerden gerçek benliklerini tanımladığına inandıkları özelliklerin ve “sahip olmadıkları için en mutlu oldukları ve sahip olmak istemedikleri” özelliklerin listelerini oluşturmaları istendi ve ardından birbiriyle ilgisi olmadığı ileri sürülen üç deneyden birine davet edildiler (Mikulincer ve Horesh, 1999). Deneyler boyunca, daha kaygılı bağlanma stillerine sahip katılımcıların, yeni kişileri katılımcıların kendileri için tanımladıkları özelliklere sahip olarak görme olasılıkları daha yüksekti, yeni kişileri bu kendilik özelliklere sahip olarak doğru bir şekilde hatırlamaları daha kolaydı ve başlangıçta bu şekilde tanımlanmamış olsalar bile yeni kişileri bu özelliklerle tanımlanmış olarak hatırlamaya yönelik bellek önyargıları sergilediler (Mikulincer & Horesh, 1999). Çarpıcı bir şekilde, daha kaçınmacı bağlanmaya sahip olan katılımcılar, kendilik için istenmeyen olarak görülen özelliklerin yeni kişilere yansıtıldığı zıt örüntüyü gösterdi. Bu sonuçlar, daha kaygılı bağlanan hastaların başkalarını kendileri gibi deneyimledikleri aktarım örüntülerine yöneldiklerini, kaçınmacı bağlanan hastaların ise başkalarını kendilerinde hoşlanmadıkları şeylere benzettikleri bir aktarım deneyimleme olasılıklarının daha yüksek olduğunu göstermektedir.

Diğer çalışmalar, geçmiş ilişkisel öykü ve mevcut ruh hali durumu gibi faktörlerin aktarım tezahürlerini ne ölçüde etkilediğini incelemiştir. Bir çalışmada, bireyler kendilerinin kronik olarak ilişkisel olarak tatminsiz hissettiği sevilen önemli bir figürle ilgili olarak aktarım indüksiyonuna tabi tutulmuştur (Berk ve Andersen, 2008). Yalnızca aktarım indüksiyonu koşulunda, bu bireylerin yeni kişiye karşı düşmanlık hissetme derecesi, bu yeni kişiden hoşlanmalarını talep etmek üzere tasarlanmış bir görevdeki davranışsal ısrarlarını öngörmüştür. Yazarlar bunu, aktarımda yaşanan, bireylerin başkalarını tatmin etmemekten dolayı hayal kırıklığına uğradıkları ancak aynı zamanda (sonunda) başkalarının dikkatini ve hoşlanmasını kazanmak için karşılıklı olarak motive oldukları bir çatışmayı göstermek üzere yorumlamışlardır. Başka bir çalışma, diğer üniversite öğrencilerine kıyasla disforik üniversite öğrencilerinin, geçmişten sevilen bir kişiyle ilgili aktarım kaynaklı olduğunda, hayal kırıklığı ve reddedilme beklentileriyle orantılı aktarım örüntüleri deneyimleyeceğini varsaydı (Miranda, Andersen ve Edwards, 2013). Sevilen önemli bir figürle ilgili aktarım indüksiyonuna giren bu disforik öğrenciler, sevilmeyen önemli bir figürle ilgili indüksiyona kıyasla, depresif ruh halinde artışlar gösterdiler ve daha fazla reddedilmiş öz tanım sundular.

Aktarım üzerine terapötik odak

Aktarım yorumu, hastanın terapi dışında başkalarıyla yaşadığı deneyimi, terapistin terapideki deneyimiyle ve hastanın bakımverenlerle yaşadığı geçmiş ilişkilerle ilişkilendiren ve açıklığa kavuşturan incelikli bir yorumdur (Levy, 2009). Psikodinamik klinisyenler ve araştırmacılar arasında baskın bir klinik hipotez, son derece işlevsiz nesne ilişkileri ve daha şiddetli kişilik patolojisi olan hastalar için aktarım yorumlarının çok istikrarsızlaştırıcı olabileceği veya bu tür hastaların bu tür yorumlarla verimli bir şekilde çalışmak için yeterli kapasiteye sahip olmadığıdır. Karşıt bir klinik hipotez, zayıf nesne ilişkileri ve kişilik patolojisi olan hastaların özellikle aktarım yorumlarının kullanımından faydalanabileceğidir. Bütünleştirici bir görüş, aktarım yorumlarının, müdahaleler bu tür hastaların tolere edebileceği şekilde uyarlanırsa, düşük kişilik işlevi seviyelerine sahip bireyler (başkalarını anlama becerilerindeki eksiklikler dahil) için özellikle yararlı olabileceğidir. Son zamanlarda, psikodinamik terapilerin üç denemesi ağırlıklı olarak terapötik ilişkiye ve aktarıma odaklanacak şekilde yapılandırılmıştır. Aktarımın İlk Deneysel Çalışması, psikodinamik terapiyi karma bir bozukluk popülasyonu için karşılaştırmış ve hastaları aktarım yorumları alacak veya almayacak şekilde rastgele belirlemiştir (Høglend vd., 2008). Zayıf kişilik işleyişine sahip hastaların alt örnekleminde (çoğunlukla C kümesi kişilik bozuklukları), aktarım yorumlamaları olmadan uygulanan terapi, hastaların çatışmalarına ve savunma örüntülerine ilişkin içgörülerini geliştirmede daha az etkiliydi (daha sonra bkz.), tutarlı bir şekilde aktarım yorumlamaları kullanan terapiye kıyasla psikososyal işlevsellikte daha kötü gelişmelere yol açtı (Hoglend vd., 2008; Høglend, Dahl, Hersoug, Lorentzen ve Perry, 2011; Johansson vd., 2010). Yukarıda belirtilen bütünleştirici görüşe uygun olarak, daha düşük kişilik işlevi seviyelerine sahip bireyler için, terapistler “ebeveyn” duruşuyla hareket ederse aktarım yorumları özellikle yardımcı olurken, daha yüksek kişilik işlevi seviyelerine sahip bireyler için bunun tersi geçerliydi (Dahl vd., 2014). Borderline kişilik bozukluğu (BKB) olan hasta örneklerinde, aktarım odaklı psikoterapi (AOP), diyalektik davranışçı terapi, dinamik destekleyici terapi ve toplum uzmanları tarafından uygulanan tedavi ile karşılaştırılmıştır (Clarkin, Levy, Lenzenweger ve Kernberg, 2007; Doering vd., 2010). Her iki çalışmada da AOP’nin, hastalarda mentalizasyon ve bağlanma güvenliğinde benzersiz bir şekilde iyileşmeleri teşvik ettiği gösterildi (Buchheim, Horz, Rentrop, Doering ve Fischer-Kern, 2012; Fischer-Kern ve diğerleri, 2015; Levy ve diğerleri, 2006), bu da aktarım yorumunun bu popülasyonda özellikle intrapsişik bütünleşmeyi teşvik etmek için benzersiz bir şekilde yardımcı olabileceği görüşüyle ​​tutarlıdır. 3. Bölüm, Çağdaş psikodinamik psikoterapide bağlanma ve mentalizasyon, psikoterapi bağlamında aktarım ve döngüsel ilişkisel örüntülerin daha kapsamlı bir değerlendirmesini sağlar.

Psikodinamik psikoterapi süreçleri

İçgörü

İçgörü, bir bireyin kendi iç çatışmalarını, savunmacı işleyişini ve uyumsuz ilişki örüntülerini ne kadar zengin bir şekilde anladığını ifade eder (Ulberg, Amlo, Dahl ve Høglend, 2017). İçgörünün psikodinamik kavramları hem bilişsel/entelektüel hem de duygusal öz-anlayış (self-understanding) düzeylerini içerir. Kendilerini, alışkanlık haline getirip, sorunlu romantik ilişkiler içinde bulan yüksek içgörüye sahip bireyler, yalnızca bu örüntüyü nasıl ve neden örneklediklerini tanımlayabilmekle kalmaz, aynı zamanda bu çatışmalarla ilişkili duyguları da deneyimlemiş ve bunları tanımayı ve hoş görmeyi öğrenmişlerdir.

Psikodinamik psikoterapi üzerine yapılan birçok çalışmada, tedavi süreci boyunca gözlemci tarafından değerlendirilen içgörüye (observer-rate insight) daha fazla ulaşan hastaların, tedavi sırasında önceki semptomatik iyileşmelerini istatistiksel olarak kontrol ederek bile, daha iyi uzun vadeli sonuçlara sahip olduğu bulunmuştur (Ulberg ve ark., 2017’deki incelemeye bakın). Tersine, içgörüsü iyileşmeyen hastalar terapiden daha az istikrarlı kazanımlar elde etme eğilimindedir ve takip boyunca daha fazla olumlu değişiklik göstermezler. Bu model, içgörüdeki kazanımların akut semptom rahatlamasından anlamlı bir şekilde farklı bir şey içeren, benzersiz, olumlu bir psikolojik değişimi temsil ettiği perspektifiyle tutarlıdır. Bu bakış açısına bir miktar destek sağlayan 22 çalışmanın (1112 kişiyi içeren) yakın tarihli bir meta-analizi, tedavi sonucu üzerinde içgörünün orta düzeyde bir etkisi olduğunu buldu (r = .31; %95 GA = .22 .40), yani çeşitli koşullarda içgörünün psikoterapide gerçekten önemli bir tedavi faktörü olduğunu buldu (Jennissen, Huber, Ehrenthal, Schauenburg ve Dinger, 2018). Yazarlar, meta-analizin moderatör etkileri güvenilir bir şekilde tespit etmek için yetersiz olduğunu ve içgörünün özellikle içgörü odaklı tedavilerde sonuçla ilişkili olup olmadığını veya farklı tedavi türlerine genel olarak uygulanabilir olup olmadığını belirlemek için daha fazla araştırmaya ihtiyaç olduğunu belirtiyorlar.

Zihinselleştirme/Reflektif Fonksiyon

Tarihsel olarak, semptomlara odaklanma ile psikodinamik uzmanların yapısal değişim (structural change) olarak adlandırdığı şeye odaklanma açısından psikodinamik tedaviler ile davranışsal ve bilişsel-davranışçı tedaviler arasında bir ayrılık olmuştur. Dinamik uzmanlar yapısal değişimle, kişinin zihninin yapısında veya organizasyonunda meydana gelen değişimi kastediyorlar; bilinçdışı olan şey artık bilinçli, farklılaşmamış olan şey artık farklılaşmış ve bütünleşmemiş olan şey artık bütünleşmiştir. Psikodinamik psikoterapide, yapısal değişim iyileşme için istenen hedef olarak görülüyordu ve semptom değişimi ikincil öneme sahipti. Buna karşılık, Bilişsel-Davranışçı Terapi (BDT) ve özellikle davranışsal tedaviler semptom değişimine ayrıcalık tanıdı. Psikodinamik terapi zamanla semptom değişimine giderek daha fazla dikkat etse de, çoğu dinamik tedavi hala yapısal değişime odaklanıyor ve sıklıkla yapısal değişimi semptom azalmasının meydana geldiği mekanizma olarak kabul ediyor.

Levy vd. (2006) BPD için randomize kontrollü bir çalışma bağlamında bağlanma ve zihinselleştirme/reflektif fonksiyondaki (RF) değişiklik olarak tanımlanan yapısal değişikliği inceledi. AOP alan hastalar, diyalektik-davranışçı terapi (DBT) veya manuelleştirilmiş dinamik-destekleyici terapi alan hastalarla karşılaştırıldığında RF’de üstün iyileşmeler gösterdi (d vs DBT = 0.56, d vs destekleyici = 0.85). Aslında, RF iki karşılaştırma tedavisinden hiçbirinde güvenilir bir şekilde değişmedi. Daha da önemlisi ve bulgulara olan güvenimizi artırarak, bunlar BKB için başka bir randomize çalışmada tekrarlandı: AOP’ye randomize edilen hastalar, RF’lerinin güvenilir bir şekilde artmadığı (Fischer-Kern vd., 2015), uzman topluluk hizmetleri sağlayıcılarıyla olağan geliştirilmiş tedavi koşulundaki hastalarla karşılaştırıldığında, RF’de önemli ölçüde daha fazla iyileşme gösterdi (d = 0.45). İlginç bir şekilde, RF kapasitelerini geliştiren hastaların aynı zamanda daha sağlıklı kişilik organizasyonları geliştirme eğiliminde oldukları görüldü (r = 0.31), bu da farklı temsil türlerini bütünleştirerek kendileri ve ötekiler hakkında karmaşık bir imajı istikrarlı bir şekilde koruma kapasitelerinin arttığını gösteriyor.

Psikodinamik Nörobilim

Psikodinamik terapinin bilişsel-davranışçı terapilerle üretilenlerle aynı oranda ancak onlardan farklı nörobiyolojik değişiklikleri teşvik ettiğine dair kanıtlar artmaktadır (Abbass, Nowoweiski, Bernier, Tarzwell ve Beutel, 2014; Roffman, Gerber ve Glick, 2012). Psikodinamik tedaviler sırasında nörobiyolojik değişiklikler majör depresif bozukluk (MDB), panik bozukluğu, BKB ve somatoform bozuklukta gözlemlenmiştir (Abbass ve ark., 2014; Perez ve ark., 2016; Roffman ve ark., 2014; Wiswede ve ark., 2014). Bu nörobiyolojik değişikliklerin genellikle hastaların terapide deneyimlediği semptomatik iyileşme derecesiyle ilişkili olduğu bulunmuştur.

Buna karşılık, psikodinamik teori, psikodinamik terapilerin çoğu incelemesinde bile, hastaların nörobiyolojik çalışmalarda geçirdikleri incelemeler ve görevler hakkında güçlü bir şekilde bilgi vermemiştir. Örneğin, MDD’nin nörogörüntüleme araştırmalarında, hastalar genellikle n-geri (n-back) çalışma belleği görevleri, Git/Gitme (Go/NoGo) tepki engelleme (response inhibition) ve sinyal algılama (signal detection) görevleri gibi temel nörobilişsel egzersizler yapar, genel yüzleri geniş duygusal kategorileri yansıtacak şekilde sınıflandırır (örn. mutlu, üzgün) veya genel pozitif, negatif veya nötr değerli cümleleri okur (Muller vd., 2017). Bu çalışmalar genellikle belirli beyin bölgelerinde örneklenen temel bir nörobilişsel işlevin MDB’li bireyler arasında yaygın olarak düzensiz olduğunu varsayar ve MDB hastalarındaki bilişsel eksiklikleri ve farklılıkları, örneğin olumsuz değerli uyaranlara yönelik dikkat yanlılığını (attentional bias) tanımlayan araştırmalara dayanır (Warren, Pringle ve Harmer, 2015).

Çarpıcı bir şekilde, MDB hastaları ile kontrol grubu katılımcıları arasında çeşitli tarayıcı görevlerinde kan oksijen seviyesine bağlı (BOLD) aktivasyonu karşılaştıran fonksiyonel manyetik rezonans görüntüleme çalışmalarının yakın zamanda yapılan büyük ölçekli bir meta-analizi (Muller vd., 2017), farklı deneyler arasında tutarlı bir şekilde hiperaktif veya hipoaktif beyin bölgelerinin tekrarlanan alanlarını bulamadı. Depresyonlu hastalar, depresif durumları için birden fazla etiyolojiye sahip heterojen bir grup oluşturur (Fisher ve Boswell, 2016) ve bu, paylaşılan semptomatoloji için ortak nöral substratları yansıtmayabilir. Bu tür nörogörüntüleme görevlerinin, depresif bir durumu ortaya çıkaran ve sürdüren daha ayrıntılı veya kendine özgü kişilerarası (interpersonal) veya zihinsel (intrapersonal) süreçleri yakalamaması mümkündür. Psikodinamik temelli, kişiselleştirilmiş nörogörüntüleme araştırmaları potansiyel olarak daha bilgilendirici, tekrarlanabilir ve klinik olarak ilginç sonuçlar üretebilir.

Depresyonda nörogörüntüleme için yeni bir psikodinamik yaklaşım, bu uyaranların hastaların kendine özgü dinamiklerinin zihinsel temsillerini harekete geçireceği hipotezi altında, hastalar için kişiselleştirilmiş psikodinamik-kişilerarası uyaranlar geliştirmeyi denedi (Kessler vd., 2011). Bu uyaranların yapısını düzenlemek için deneyimli klinisyenler, Operasyonel Psikodinamik Tanı sistemini (OPD Task Force, 2008) kullanarak yapılandırılmış bir klinik görüşme gerçekleştirdiler. Bir katılımcı için en tipik kişilerarası örüntüyü tanımlayan cümlelerden oluşan bireyselleştirilmiş uyaranlar, katılımcıyla ilgili görüşmelerin bağımsız jüriler tarafından kodlanması temelinde oluşturuldu. Örneğin, bir katılımcıya şu kişiselleştirilmiş deneysel uyaran seti atandı: “Başkaları tarafından kabul edilmek istiyorsun,” “Bu yüzden onlar için çok şey yapıyorsun,” “Bu genellikle onlar için çok yakın oluyor, bu yüzden geri çekiliyorlar,” “Böylece kendini boş ve yalnız hissediyorsun.” Hem depresif hem de psikiyatrik olarak sağlıklı denekler için uyaran setleri oluşturuldu ve hem bireysel uyaranların görüntülenmesi hem de trafikte yol bulmak ilgili stresli bir anlatıdan oluşan bir kontrol koşulu için tüm beyin BOLD aktivasyonu örüntülerini karşılaştırıldı. Kontrollerle karşılaştırıldığında, hastalar kontrol anlatısına kıyasla bireysel uyaranlarını görüntülerken özellikle yüksek limbik (örn. amigdala) ve subkortikal (örn. bazal ganglionlar) hiperaktiviteyi düşündüren aktivasyon örüntüleri gösterdiler. Yazarlar bunu, depresif hastaların kişilerarası çatışmalarını yansıtan durumlarla daha fazla duygusal ilişkiye sahip olabileceğini ve bu durumlardan daha fazla duygusal aktivasyon alabileceğini gösterdiği şeklinde yorumladılar.

İlginç bir şekilde, aynı hastalar ve kontrol katılımcıları üzerinde, hastalar 8 aylık psikodinamik terapi aldıktan sonra bir takip çalışması gerçekleştirildi. Bu çalışma, kişiselleştirilmiş deneysel uyaranlarını üretmek için kullanılan OPD’den türetilen intrapsişik çatışmalara ve işlevsiz kişilerarası örüntülere odaklandı (Wiswede vd., 2014). Tedaviden sonra, hastalarda sorunlu kişilerarası örüntüleri hakkında okumaya yanıt olarak limbik ve subkortikal yapıların hiperaktivitesi artık görülmedi. Bu, bu çatışmalarla başa çıkmanın nörobiyolojik bir sinyali olabilir. Tekrarlayan MDB için 15 aylık psikodinamik terapinin bir başka denemesinde de, bu kez Yetişkin Bağlanma Yansıtmalı Resim Sistemi tarafından üretilen bağlanma ile ilgili anlatılardan geliştirilen kişiselleştirilmiş uyaranlar nörogörüntüleme incelemeleri olarak kullanıldı (Buchheim vd., 2012). Benzer şekilde, kontrol grubu katılımcılarına kıyasla limbik normalizasyon tedavi öncesi ve sonrasında gözlemlendi. Bu çalışmaya özgü olarak, görev kaynaklı aktivitenin normalizasyonu subgenual singulat (özellikle tedaviye dirençli depresyonda rol oynar) ve medial prefrontal kortekste (istemli duygusal düzenlemede (voluntary emotion regulation) rol oynar) gözlemlendi ve bu da semptom iyileştirme derecesiyle ilişkiliydi. Bu tür araştırmalar için daha sıkı bir kontrol koşulu, katılımcıların başka bir katılımcı tarafından kişiselleştirilmiş uyaranları da görmesini sağlamak olurdu. Bu, gözlemlenen aktivite farklılıklarının genel olarak kişilerarası anlatılara mı yoksa özel olarak bireyin kendi hayatını tanımlayan sorunlu örüntüleri yansıtan kişilerarası anlatılara mı tepki verdiğini belirlemeye yardımcı olurdu.

Sonuç

Bağlanma teorisi, nörobilim de dahil olmak üzere deneysel psikoloji araştırması ve psikoterapi araştırmasından elde edilen güçlü, biriken kanıtlar, psikodinamik psikoterapinin altında yatan çeşitli yapıların (savunma süreçleri, aktarım ve karşı aktarım, içgörü ve zihinselleştirme) geçerliliğini ve klinik yararlılığını desteklemektedir. Örneğin, aktarım kavramı; şemalar ve örüntü eşleştirme, örtük bellek süreçleri ve bilişsel ve nörolojik bilimlerden gelen diğer kavramlar hakkında bilinenlerle tutarlıdır. Ayrıca, aktarımın yalnızca bir bilişsel-bilgi yanlılığı (cognitive-information bias) veya süreci değil, aynı zamanda bağlanma ve savunma süreçleriyle ilişkili dinamik bir süreç olduğuna dair ilginç ön kanıtlar da vardır. Zihnin psikodinamik modeli üretken bir araştırma çerçevesidir. Psikodinamik psikolojik mekanizmalar üzerine gelecekteki deneysel ve klinik çalışmalar, yalnızca psikoterapi ve değişim süreçlerini açıklığa kavuşturmaya yardımcı olmakla kalmayıp, aynı zamanda insan bilişini ve davranışını zengin bir şekilde tanımlamak ve öngörmek için benzersiz hipotezler ve veriler sağlayabilir.

Kevin S. McCarthy, Sigal Zilcha-Mano and Jacques P. Barber

Günümüz psikodinamik psikoterapisi (PDT), tedavi sürecinin, yani tedavinin içinde neler olup bittiğinin tanımlandığı çok sayıda ve verimli bir literatürden yararlanmaktadır. Bu bölümde, PDT’ye yönelik gerçekleşmiş olan bazı karmaşık ve yenilikçi süreç araştırmalarını sunuyoruz. Aydınlatıcı olmakla birlikte, bu özenli araştırmalar aynı zamanda terapi sürecinin karmaşıklıklarını ve terapinin iç işleyişini incelemenin zorluklarını da vurgulamaktadır. Gerçekten de, 120 yıllık tarihiyle PDT’nin etkili olduğunu biliyoruz (Abbass ve ark., 2014; Barber, Muran, McCarthy ve Keefe, 2013; bu ciltteki Bölüm 4: Psikodinamik psikoterapinin etkinliği: güncel bir inceleme), ancak PDT terapistlerinin hastalarının fayda sağlamalarına yardımcı olmak için tedavide tam olarak ne yaptığını bilmek hala ulaşılması zor bir hedef olmaya devam etmektedir, ancak süreç araştırmalarının daha karmaşık ve ince hale gelmesiyle birlikte bu hedefin daha ulaşılabilir olduğu görülmektedir. PDT’deki değişim aracılarının, çatışmaya dair içgörü, ilişki temsilleri, bilinçdışı savunmalar ve duygusal tolere etme gibi unsurlar olduğu bu kitapta (Bölüm 2, 3 ve 6) ve başka yerlerde (Barber ve ark., 2013) iyi bir şekilde gözden geçirildiği için, bu bölümdeki odak noktamız PDT müdahaleleri ve terapötik ilişki olacaktır.

PDT müdahaleleri

PDT’deki müdahaleler, destekleyici-açıklayıcı/yorumlayıcı bir süreklilik üzerinde var olan kavramsal bir çerçevede ele alınabilir (Piper, Joyce, McCallum, Azim ve Ogrodniczuk, 2002; Summers ve Barber, 2010). Destekleyici müdahaleler, genellikle yönlendirmesiz veya genel yardım becerileri olarak tanımlanır. Ancak, psikodinamik bir anlamda bu teknikler, yönlendirmesiz veya genel olarak değerlendirilemez; aksine, hastanın bireysel çatışmaları ve eksikliklerine ilişkin kapsamlı bir formülasyon temelinde hastanın ihtiyaçlarını karşılamak üzere seçici olarak hedeflenir. Örneğin, bir PDT terapisti, yakın zamanda bir kaybın ardından uyum sağlamaya çalışan bir hastaya umut aşılamaya çalışabilir, ancak değişime karşı kararsız olan bir hasta ile tarafsız kalabilir. Destekleyici müdahalelerin dört kategorisi vardır: güçlü yönleri pekiştirmek (örneğin, hastanın ihtiyaçlarını tatmin etmek, uyum sağlayıcı savunmaları desteklemek), zayıf yönleri azaltmak (örneğin, uyumsuz savunmaları zayıflatmak), davranışları ve çevreyi değiştirmek ve ego ödünç verme (örneğin, terapisti yardımcı bir problem çözücü olarak kullanmak) (Piper ve ark., 2002). Açıklayıcı teknikler, hastanın tekrar etmekte olabileceği kişilerarası örüntülerin farkındalığını açığa çıkarmak veya bu farkındalığı kolaylaştırmak için kişilerarası temalar ve duyguların keşfi yoluyla (sorgulama veya seçici dikkat), yüzleştirme (hastadan iki veya daha fazla tutarsız bilgi veya deneyimi çözmesini isteme), netleştirme (bir deneyimi hastaya açık hale getirme) ve yorumlama (hastanın yaşamındaki farklı deneyimler arasında bağlantı kurma) yoluyla gerçekleştirilir.

Son dönemde, çeşitli araçların geliştirilmesi, bir seanstaki terapist tekniklerinin kullanımını, aynı anda birden fazla teorik yönelimden değerlendirmeyi mümkün kılmıştır. Bir seanstaki tüm müdahalelerin oranına bakıldığında, modal çalışmalar PDT’de destekleyici ve açıklayıcı tekniklerin sırasıyla %25 ve %15 oranında kullanıldığını öne sürmektedir [destekleyici teknikler için aralık: %15 (McCarthy & Barber, 2009) ile %81 (Hersoug, Bøgwald ve Høglend, 2005); açıklayıcı teknikler için aralık: %11 (Trijsburg ve diğerleri, 2002) ile %96 (Hilsenroth, Blagys, Ackerman, Bonge ve Blais, 2005)]. Psikanalize yönelik araştırmalar daha nadirdir ve destekleyici müdahalelerin %18-%60, açıklayıcı müdahalelerin ise %18-%23 oranında kullanıldığını göstermektedir (McCarthy & Barber, 2009; Roy, Perry, Luborsky, & Banon, 2009; Tschuschke ve diğerleri, 2015). Karşılaştırma amacıyla, bilişsel-davranışçı terapi seanslarında kullanılan tekniklerin %18’inin destekleyici, %10’unun ise açıklayıcı olduğu belirtilmiştir [destekleyici teknikler için aralık: %15 (McCarthy ve Barber, 2009) ile %50 (Barber, Krakauer, Calvo, Badgio ve Faude, 1997); açıklayıcı teknikler için aralık: <%1 (Banon ve diğerleri, 2013) ile %31 (Barber, Morse, Krakauer, Chittams ve Crits-Christoph, 1997)].

Tekniklerin sonuçla ilişkisi

Destekleyici müdahalelerin daha yüksek seviyelerinin sonuçla tutarlı bir şekilde ilişkili olduğu gösterilmemiştir (Barber, Crits-Christoph ve Luborsky, 1996; Hersoug ve diğerleri, 2005; Milbrath ve diğerleri, 1999; Ogrodniczuk ve Piper, 1999), ancak bu, destekleyici tekniklerin etkisiz olduğu anlamına gelmez. Yukarıda belirtildiği gibi, destekleyici teknikler genellikle PDT ve diğer tedavilerde en büyük müdahale payını oluşturur, bu da onların PDT’nin çeşitli modellerinde ne kadar önemli olduğunu yansıtır. Destekleyici müdahaleler, terapötik ittifakı güçlendirebilir (Ogrodniczuk ve Piper, 1999) ve terapinin duygusal olarak zorlu yönlerini mümkün kılabilir. Ayrıca, destekleyici müdahaleler, semptom iyileşme olasılığı en düşük olan hastalarla sıkça kullanılabilir (Piper ve diğerleri, 2002). İyi uygulanmış destekleyici psikoterapi, genellikle diğer etkili manuelize tedavilerle eşdeğer sonuçlar verir (Clarkin, Levy, Lenzenweger ve Kernberg, 2007; Piper ve diğerleri, 2002). Destekleyici teknikler ile sonuç arasındaki ilişkinin, bu tekniklerin etkili kullanımını daha iyi anlamak için daha fazla ampirik araştırmaya ihtiyaç vardır.

Açıklayıcı müdahaleler de sonuçlarla karışık ilişkiler göstermektedir; bu ilişkiler pozitif, nötr ve negatif olabilir (Barber ve diğerleri, 2013; Høglend, 2014; McCarthy, Keefe ve Barber, 2016). Özellikle yorumlama gibi açıklayıcı müdahaleler ile semptom sonuçları arasındaki negatif korelasyonlar göz ardı edilemez ve bir açıklama gerektirir (Høglend, 2014). Bu durum, dinamik teorisyenler ve araştırmacıların, PDT’nin nasıl etkili olabileceğini sorgulamalarına yol açmaktadır, çünkü bu terapinin belirleyici tekniği bazı hastalar için daha kötü sonuçlarla ilişkili olabilir.

Teknik-sonuç ilişkisindeki değişkenlik

PDT’de teknik kullanımının tedavi sonuçlarıyla ilişkilerinde gözlenen değişkenliği anlamaya çalışırken dikkate alınması gereken birçok faktör vardır. Yorumlayıcı teknikler, semptomlar yerine içgörü, savunmalar, duygu toleransı ve ilişkiler gibi PDT’ye daha merkezi olan mekanizmalar ve sonuçlarla daha olumlu sonuçlar gösterme eğiliminde olabilir (Barber ve diğerleri, 2013; Høglend, 2014; Perry & Bond, 2017; Town, Hardy, McCullough ve Stride, 2012). Çoğu süreç-sonuç araştırması semptomla ilgili sonuçlara odaklanırken, PDT’de terapötik başarı sıklıkla semptomların azalmasından çok daha geniş ve karmaşıktır.

Belirli açıklayıcı teknikler, semptom iyileşmesi ile farklı ilişkiler gösterebilir. Duygusal ve kişilerarası keşif, semptom iyileşmesi ile pozitif ilişki gösterebilir (Diener, Hilsenroth ve Weinberger, 2007; Slavin-Mulford, Hilsenroth, Weinberger ve Gold, 2011) ve bu durum yüzleştirme (Town ve diğerleri, 2012) ve danışan ile terapist arasındaki şimdi ve burada ilişkisine odaklanan anlıklık (immediacy) tekniği için de geçerli olabilir (Hill ve diğerleri, 2014; Kuutman ve Hilsenroth, 2012). Bu müdahaleler, bilinçdışı duyguları ve çatışmaları açığa çıkarmak için çalışır, ancak ne kadarının ve ne zaman ortaya çıkacağına karar verme işini danışana bırakır. Diğer daha doğrudan açıklayıcı teknikler, örneğin yorumlama, danışan tarafından açığa çıkarıcı veya duygusal olarak tetikleyici olarak algılanabilir ve bu teknikler daha sık kullanıldığında, daha fazla rahatsızlık ve kafa karışıklığına yol açabilir.

Belirli hasta tipleri, açıklayıcı müdahalelere özellikle iyi yanıt verebilirken bazıları bu kadar olumlu yanıt vermeyebilir. Uzak ya da kontrolcü bir kişilerarası stile sahip bireylerin, diğer hastalara kıyasla PDT’de özellikle iyi bir ilerleme kaydedebileceğine dair bazı birleştirici kanıtlar bulunmaktadır (Barber ve diğerleri, 1997; Dinger, Strack, Leichsenring ve Schauenburg, 2007; Dinger, Zilcha-Mano, McCarthy, Barrett ve Barber, 2013; Kuutman ve Hilsenroth, 2012). Bu durum, PDT’nin ilişkiler ve duygulara verdiği önemin, bu alanlarda güçlü olmayan hastalar için özellikle faydalı olabileceğini gösterir. PDT’ye başlarken hastanın sahip olduğu psikolojik uyum seviyesi, terapi sürecini ve sonucunu etkileyebilir. Başlangıçta daha olgun savunmalara sahip olmak daha iyi sonuçları öngörebilir, ancak bu durum aynı zamanda terapistin daha az sıklıkla yorumlayıcı teknik kullanmasını sağlayabilir (Perry ve Bond, 2017). Daha düşük nitelikte nesne ilişkilerine (ilişkiler için daha az ayrıştırılmış veya doğru bir bilişsel-duygusal şemaya) sahip bireyler terapötik ilişkiyi inşa etmede daha zorlanabilir, ancak daha açıklayıcı bir tedaviye daha iyi yanıt verebilir (Høglend, 2014). Son olarak, azınlık statüsündeki erkeklerin PDT’den ilaç tedavisine kıyasla daha fazla yarar sağladığını gösteren bir bulgu (Barber, Barrett, Gallop, Rynn, ve Rickels, 2012), çok yönlü baskı ve damgalanma yaşayan bireyler için PDT müdahalelerinin iyileştirici doğası ve önemli ilişkilerin tartışılabilmesi fırsatı üzerine düşünmeye davet eder. Tedavi sürecinin moderatörleri umut verici ancak zorlu bir araştırma alanıdır, çünkü bu önemli özelliklerle ilgili çalışmalarda bireyler nadiren rastgele atanmakta ve etkileşim etkilerini test etmek için geniş örneklemler gerekmektedir.

Açıklayıcı teknikler, PDT mekanizmaları ve semptom ile davranış değişikliği arasında karmaşık bir zaman dizisinin mevcut olması muhtemeldir. Yorumlama, PDT mekanizmalarını kesinlikle etkiler; ancak aynı zamanda, kısa vadede işleyişi bozucu olabilir. Terapötik ilişkide rahatsız edici unsurları açıkça belirtmek ya da hastanın kaçınmayı tercih ettiği utanç verici veya kabul edilmesi zor deneyimlere dikkat çekmek, terapinin olumsuz ilerlemesine (Milbrath ve diğerleri, 1999; Petraglia, Bhatia, de Roten, Despland ve Drapeau, 2015; Schut ve diğerleri, 2005) veya duygusal uyarılmaya yol açabilir (Town ve diğerleri, 2012). Ancak, bu terapötik karşılaşmaların tetiklediği mekanizmalar, daha sonra semptomlarda ve işlevsellikte iyileşmeler sağlayabilir (Barber ve diğerleri, 2013). Örneğin, bir seansta hastanın terapiste kötü davrandığına dair yapılan bir yorum, hasta için duyulması zor bir şey olabilir. Ancak, bu bilgiyi bilmek (ve aşamalı olarak bu çatışma üzerinde çalışmak), hastanın bu davranış örüntüsünü değiştirmesine olanak tanır. PDT’nin etkileri, sonlandırmadan sonra bile zamanla ortaya çıkabilir (bir “uyuyan” etkisi), çünkü PDT’nin etki büyüklüğünün takip sürecinde arttığı sıklıkla gösterilmiştir (Abbass ve diğerleri, 2014).

Terapinin sonlandırılması, PDT’de teknik-sonuç ilişkisi açısından kritik bir dönem olabilir çünkü bu süreç, birçok hastanın ilişkileri sona erdirirken yaşadığı sorunları tekrar gündeme getirir (Joyce, Piper, Ogrodniczuk ve Klein, 2007). Hastalar, bu zorlukları çözmeye çalışırken bu dönemde semptomlarında lokal bir artış gösterebilir. Terapistler, sonlandırma sırasında ya da öncesinde daha fazla müdahalede bulunabilir (Nof, Leibovich ve Zilcha-Mano, 2017). Bu iki olası durum, teknikler ile tedavi sonunda daha yüksek semptom seviyeleri arasında yapay bir korelasyon oluşturabilir; bu korelasyon istatistiksel olarak geçerli olsa da klinik açıdan anlamlı olmayabilir. Sonlandırma çalışmaları zordur, çünkü birçok tedavi sona ermeden önce, tek taraflı ya da beklenmedik bir şekilde sonlanmaktadır. Ayrıca, değişim sürecini modellemek için tedavi bitiminden önce ve sonra birçok değerlendirmenin yapılması gereklidir.

Olumsuz süreç anlarını yönetmek, özellikle belirli müdahalelerin kullanımından kaynaklanan durumları başarılı bir şekilde ele almak, terapistin daha fazla yetkinliğini gerektirebilir. Yetkinlik, terapistin müdahalede bulunma becerisidir ve terapi sonuçlarıyla bağlantılıdır (Barber ve diğerleri, 2013; Killingmo, Varvin ve Strømme, 2014). Yetkinlik, sadece PDT tekniğinin uygulanması değildir. Müdahalenin uygulanma zamanlaması, terapistin danışanın anlık ihtiyaçlarına uyum sağlaması anlamına gelen yanıt verebilirlik kavramına benzeyen bir yetkinlik boyutudur (Kramer ve Stiles, 2015). Müdahalelere karşı hasta ve terapistte ortaya çıkan duyguları düzenlemek ve bunlardan yararlanmak, deneyim ve duyarlılık gerektirebilir (Dahl ve diğerleri, 2016; Fisher, Atzil-Slonim, Bar-Kalifa, Rafaeli ve Peri, 2016; Milbrath ve diğerleri, 1999; Nissen-Lie ve diğerleri, 2017; Town, Salvadori, Falkenström, Bradley ve Hardy, 2017), çünkü terapistin, etkileşimi verimli bir şekilde yönetmek için yeterli öz-farkındalığa ve kişilerarası becerilere sahip olması gerekmektedir. İttifakı izlemek ve müdahaleleri buna uygun şekilde yönlendirmek, terapistin açıklayıcı müdahalelerden en iyi şekilde yararlanması için uzmanlığını gösterebilir (Owen ve Hilsenroth, 2011; Petraglia ve diğerleri, 2015; Ryum, Stiles, Svartberg ve McCullough, 2010). Teknik esnekliği (flexibility of technique) zamanlamanın bir yönü olarak kabul edilebilir ve iki yeni yaklaşım, terapist esnekliğini anlamaya yakındır. İlk olarak, açıklayıcı teknik kullanımı ve sonuçlar arasında eğrisel bir ilişkiyi test etmek, orta düzeyde bir müdahalenin (ne çok fazla ne de çok az — “Goldilocks” etkisi) semptom iyileşmesi ile ilişkili olduğunu gösterebilir (McCarthy ve diğerleri, 2016; Ogrodniczuk ve Piper, 1999). İkincisi, terapist esnekliğini bir vaka içinde PDT müdahalesi kullanımının değişkenliği olarak tahmin etmek (yani, terapistin bir tedavi sürecinde farklı zamanlarda farklı miktarlarda teknik kullanması) ve vakalar arasında (yani, belirli hastalara diğerlerine göre daha fazla teknik uygulaması) daha iyi sonuçları öngörebilir (Barber, 2009; Owen ve Hilsenroth, 2014). Yorumlayıcı müdahalelerin doğruluğu, yani hastanın formülasyonuna ne kadar uygun olduğu da sonuçlar için önemli olabilir (Andrusyna, Luborsky, Pham ve Tang, 2006; Crits-Christoph, Cooper ve Luborsky, 1988; Stigler, de Roten, Drapeau ve Despland, 2007). Yakın tarihli bir çalışmada, terapistlerin bir hastanın formülasyonundan hareketle ideal müdahalelerini tahmin ettiklerinde ve bu müdahaleleri gerçekten uyguladıklarında, 3 ay sonra hastalarının daha iyi sonuçlar bildirdikleri bulunmuştur (Castonguay ve diğerleri, 2017). Esneklik ve doğruluk gibi yetkinlik unsurlarının incelenmesi, PDT’nin terapistin sanatsal becerilerinin başarıyı en iyi şekilde sağlamak için gerekli olabileceğini göstermektedir.

Terapötik İlişki

Terapötik ittifak (therapeutic alliance), analitik literatürde ortaya çıkmış ve zaman içinde evrilmiş bir kavramdır (Zilcha-Mano, 2017). Terapötik ittifakın en yaygın tanımı, terapinin işleyişi üzerine sağlanan mutabakat ile terapist ve hasta arasındaki ilişkinin kalitesinden oluşur. Tedavinin başlarında (yaklaşık üçüncü seansta) ölçülen terapötik ittifak, tedavinin ilerleyen aşamalarındaki iyileşmenin en güçlü yordayıcılarından biridir (Horvath, Del Re, Flückinger ve Symonds, 2011). Ancak, bu korelasyon, ittifakın doğrudan sonuca bağlı olup olmadığını, değişim için gerekli bir araç veya ortam olup olmadığını (ancak tek başına yeterli olmadığını), müdahale alımını kolaylaştırıp kolaylaştırmadığını veya sadece yardım almanın bir yan ürünü olup olmadığını bize tam olarak açıklamaz (DeRubeis, Brotman ve Gibbons, 2005). Son zamanlarda, terapötik ilişkinin zaman içindeki gelişimi ve diğer süreç faktörleri ile etkileşimi üzerine yapılan araştırmalar, özellikle ittifaka dair yeni düşünce modelleriyle birlikte, sonuçlarla olan ilişkisini daha ayrıntılı bir şekilde çözümlememize yardımcı olmuştur.

Terapötik ittifak, tedavi başlamadan önce, hastanın terapistin yardımı hakkındaki beklentilerinin bir parçası olarak veya değerlendirme sürecindeki ilk temas yoluyla var olabilir (Barber ve ark., 2014; Hilsenroth, Peters ve Ackerman, 2004). Zilcha-Mano, McCarthy, Dinger ve Barber (2014), hastalar terapistleriyle tanışmadan önceki diğer insanlara dair temsillerin, ittifak skorlarındaki değişkenliğin yarısına kadarını açıklayabileceğini göstermiştir. Diğer bazı hasta ilişkisel faktörlerinin de tedavi sürecindeki ittifaka katkıda bulunduğu görülmüştür; bunlar arasında bağlanma stili (Bernecker, Levy ve Ellison, 2014), ilişki işlevselliği (Barber, Foltz, DeRubeis ve Landis, 2002; Beretta ve ark., 2007) ve kişilerarası problemler (Dinger, Strack, Sachsse ve Schauenburg, 2009; Hersoug, Høglend, Havik, von der Lippe ve Monsen, 2009) yer alır.

Terapistin kişilerarası örüntüleri, ittifakın gelişimini etkiler (Dinger ve ark., 2009; Nissen-Lie, Monsen ve Rønnestad, 2010) ve terapistin ilişkiye dair görüş ve tutumları, hastanın ittifakı nasıl deneyimlediğini etkiler (Kivlighan, Marmarosh ve Hilsenroth, 2014; Zilcha-Mano ve ark., 2015, 2016). Bazı PDT terapistleri, hastalarına fayda sağlayacak yüksek kaliteli ilişkiler kurmada diğerlerinden daha başarılı görünse de, deneyimli terapistler arasında bile eğitimle ittifak kurma yetisinin artırılabileceğine dair güçlü kanıtlar bulunmaktadır (Crits-Christoph ve ark., 2006). Hasta ve terapistin ilişki kalitesine dair algıları benzer olduğunda (yani ittifak skorları birbirine yakın olduğunda), hastaların sonuçları daha iyi olur (Marmarosh ve Kivlighan, 2012).

PDT ve diğer kuramsal yaklaşımların eğitim ve uygulamadaki karşılıklı etkisi, terapistlerin hastalarıyla kurduğu ilişkiyi değiştirmektedir. Tedavinin başında psiko-eğitim tekniklerinin entegrasyonu, yani danışanın tedaviyi anlamasına ve hedeflerini tanımlamasına yardımcı olunması, iyi bir ittifak sağlama imkânı tanır (Goldman, Hilsenroth, Owen ve Gold, 2013). Farklı terapi türlerinde ittifak gelişimi için kendine özgü süreçler de olabilir. Bir çalışma, PDT’de duygusal bağın semptom iyileşmesiyle ilişkili olduğunu ve duygularla yüzleşildiğinde güçlendiğini, buna karşılık BDT’de duygusal uyarımdan kaçınmanın bağın güçlenmesi ve semptomların azalmasıyla ilişkili olduğunu göstermiştir (Ulvenes ve ark., 2012). Terapötik ilişkiyi tüm yönleriyle anlamak, farklı yönelimlerden gelen terapistlerin ilişki dinamiklerinin önemini daha fazla takdir edip uygulamalarında kullanmalarıyla birlikte giderek önem kazanmaktadır.

Zaman içinde giderek daha fazla araştırma ittifak gelişimini incelemektedir. İttifakın farklı seyirleri rapor edilmiştir (Dinger ve ark., 2008; Kivlighan ve Shaughnessy, 2000; Kramer, Roten, Beretta, Michel ve Despland, 2008; Stiles ve ark., 2004). Bu seyirlerin sonuçlarla nasıl ilişkilendiği henüz tamamen net değildir, ancak tedavi süresince yüksek ve stabil ittifaklar ile iyileşen ittifaklar genellikle iyi sonuçların göstergesi olmaktadır. İttifak tedavi boyunca sıklıkla istikrarsızdır ve bir birey içindeki çoklu ittifak ölçümlerini inceleme yöntemleri (örneğin, toplama, Crits-Christoph, Gibbons, Hamilton, Ring-Kurtz ve Gallop, 2011; ayırma, Falkenström, Granström ve Holmqvist, 2013; Zilcha-Mano ve ark., 2015) genellikle daha doğru bir ittifak tahmini sağlayarak sonuçları daha iyi öngörmektedir. Bu tür yöntemler ve bulgular, ittifakın statik olmadığını ve tedavi süresince izlenmesi gerektiğini hatırlatmaktadır.

İttifağın Kopması (Alliance Ruptures)

İttifak kopmaları ve bunların çözümü, PDT tedavisindeki ittifakı inceleyen araştırmaların bir başka alanını oluşturmaktadır (Eubanks, Muran ve Safran, 2018). Kopmalar artık terapi içindeki aksaklıklar olarak kavramsallaştırılmamakta, bunun yerine psikoterapide yaygın olarak meydana gelen olaylar ve önemli terapötik çalışmalar için işaretler olarak görülmektedir (Eubanks ve ark., 2018). İlişki sorunları genellikle hastaları terapiye getirir ve kaçınılmaz olarak terapistle oturumda deneyimlenir (Barber ve ark., 2002; Beretta ve ark., 2007). Kopmalar ve bunların çözümü, bu örüntüleri anlama ve başkalarıyla daha uyumlu ilişkiler geliştirme fırsatı sunar. Araştırmalar, bir kopmayı fark etmenin ve ondan uzaklaşmanın ve hastanın kendini ifade etmesine ve savunmasız hissetme ihtiyaçlarının karşılanmasına izin vermenin (Eubanks ve ark., 2018) psikoterapide daha iyi sonuçlar doğurabileceğini göstermektedir. Terapistin anlık müdahale yeteneği, çözümü tespit etme ve yönetme ile ilişkili olabilir (Hill ve ark., 2014), oysa kopmanın kişisel ilişki örüntüleri ile bağdaştırılması gereken müdahalelerin etkili olabilmesi için çözümlemeyi takip etmesi gerekebilir (Gerostathos, de Roten, Berney, Despland ve Ambresin, 2014). İttifaka ve ittifak kopmalarına dikkat eden bir tür PDT, önceki tedavisinde iyi sonuç alamayan hastalarda daha az tedaviyi bırakmaya ve karşılaştırmalı olarak daha iyi sonuçlarla ilişkilendirilmiştir (Safran, Muran, Samstag ve Winston, 2005). Ayrıca, bir meta-analiz, kopma ve onarım dizileri sonrasında mütevazı bir semptom iyileşmesi göstermiştir (Eubanks ve ark., 2018).

Yeni İttifak Modelleri

İlişkisel teori ve zaman dizisi tasarım araştırmalarından ilham alarak Zilcha-Mano (2017) bir özellik-durum (trait-state) modeli önermiştir: Hastaların, kişilerarası geçmişleri ve güdüleri temelinde bir ilişki kurma becerileri bir özellik olarak kabul edilirken, tedavi süresince ilişkinin gelişimi, ittifakın durumsal doğasını yansıtır ve tedavi sürecinde bir iyileştirici faktör olarak hizmet edebilir. Bu modelde, hastanın olumlu ilişkiler kurma eğilimi (yani yüksek özellik düzeyinde ittifak), tedavinin genellikle daha hızlı ilerlemesine olanak tanır; çünkü hasta terapiste yardım etme çabalarını daha güvenilir, duygusal olarak daha erişilebilir ve kabul edici bir şekilde yanıt verir. Hasta ve terapist arasındaki ilişkinin durumu, tedavi süresince terapistin davranışlarına ve terapi sürecine yanıt olarak değişir, gelişir ve hatta kötüleşebilir. Genellikle, ittifakın sürekli müzakeresi, hasta için kritik öneme sahiptir; çünkü (1) hasta yardım eden ilişkilerden yoksundur ve bu nedenle terapistle böyle bir ilişkinin kurulması dönüştürücü bir etki yaratır veya (2) hastanın tedaviye girmesine neden olan kişilerarası sorunlar terapi ilişkisine yansır (Barber ve ark., 2002; Beretta ve ark., 2007) ve terapistin gözlemleri ve yardımıyla bu sorunlar için yeni bir çözüm bulunur. Durumla ilgili değişiklikler (örneğin, ittifakın iyileşmesi) hastanın özellik düzeyindeki ittifak kurma becerisinde değişikliklere yol açabilir ve bu da daha iyi ve tatmin edici ilişkileri kolaylaştırır. PDT’de zamanla hastalar içindeki (durum) ve hastalar arasındaki (özellik) ittifak düzeylerinin incelenmesi, bu ilişki değişimi potansiyel yollarını doğrulayan kanıtlar sunmaktadır (Crits-Christoph ve ark., 2011; Falkenström ve ark., 2013; Zilcha-Mano ve ark., 2015).

Çağdaş psikodinamik terapi (PDT) düşüncesi ve uygulamaları, terapistin nesnelliği ya da mesafeli durumu yerine kişisel katılımını veya terapötik varlığını ön planda tutmaktadır. Bu eğilimi yansıtan Gelso (2014), ittifakın ek bir unsurunu önermiştir: bu gerçek ilişki ya da terapistin ilişkideki sahiciliğidir (authenticity). Burada, terapist sadece hastaların projeksiyonları için bir boş ekran ya da hastaların sorunlarını tespit eden bir araç değil, aynı zamanda ilişkinin gerçek bir katkı sağlayanı ve birlikte yaratıcısıdır; terapiste ait gerçek unsurları terapilere getirir. Bu sahici varlığın ölçülebilir olduğu ve diğer faktörlerin katkısının ötesinde semptom değişimini öngördüğü gösterilmiştir (Gelso, 2014).

Sonuçlar

Kaçınılmaz olarak, en akılcı ampirik çalışma PDT’nin zenginliğinin ve derinliğinin sadece küçük bir kısmını temsil edebilir. Bununla birlikte, terapist müdahaleleri ve terapi ilişkisi üzerine yapılan araştırmalar, PDT uygulamasını karşılıklı olarak bilgilendirebilir. Terapi süreç araştırmaları, (1) kliniklerin bildirdiği PDT süreçlerinin karmaşıklığını doğrulamaya; (2) destekleyici, açıklayıcı ve diğer tekniklerin kullanımını ve ittifakın zaman içindeki dalgalı karakterini belgelemeye; (3) PDT’nin yardımcı olmasını kolaylaştıran bazı zamansal ve bağlamsal faktörleri tanımlamaya; ve (4) gelişen terapötik ilişki ve iyi uygulanmış PDT müdahalelerinin iyileştirici gücünü anlamamıza katkıda bulunmuştur. PDT süreçlerinin inceliklerini ortaya çıkarmak için zaman dizileri, görev analizi, tedavi süresince çoklu gözlemler ve nitel araştırmalar gibi ek araştırmalara ihtiyaç vardır; böylece PDT’nin işleyişini daha iyi anlayabiliriz.

Psikoterapi entegrasyonunun etkisini değerlendirmek özellikle önemlidir; zira PDT açıkça ve dolaylı olarak diğer teknik yaklaşımları bünyesine dahil eder. İncelediğimiz birçok çalışmada entegre terapi unsurlarının yer alması bunun bir göstergesidir. PDT kavramlarının (örneğin ittifak kopmaları ve kişilerarası örüntülerin keşfi) diğer yaklaşımlarda yaygınlaşmasıyla (örneğin, Castonguay ve ark., 2004), bu kavramların nasıl işlediğine dair daha derin bir anlayış büyük yararlar sağlayacaktır.

Son olarak, kültürün önemi, özellikle çoklu kesişen kimlikler ve bireyler arasında ihtiyaç çatışmalarının tanınması gibi kavramlar göz önüne alındığında, PDT’nin kişinin bütünsel değerlendirmesi çerçevesinde geliştirilmesi gereken bir diğer unsurdur (Tummala-Narra, 2016; bkz. Bölüm 19: Göçmenler ve mültecilerle psikodinamik psikoterapi, bu kitapta). Kültürel faktörler terapi içinde doğası gereği karmaşıktır ve incelenmesi zorlayıcıdır. Ancak, PDT süreçlerinin detayları yeni ve gelişen çalışma modellerini doğurduğu gibi, bu modeller çoğulcu bir karşılaşmanın karmaşık durumlarını açığa çıkarma ve tanımlamada da etkili olabilir.

Mary Beth Connolly Gibbons, Katherine Crits-Christoph and Paul Crits-Christoph

Department of Psychiatry, University of Pennsylvania, PA, United States

Kısa süreli destekleyici-açıklayıcı dinamik psikoterapi (short-term supportive expressive (SE) dynamic psychotherapy) süreci araştırmalarından öğrendiklerimizi ele almak ve gerçek topluluklardaki (community) terapistlerin, tüketicilerin ve ilgili kimselerin taleplerini karşılamak için zamanla zaman içinde gelişmiştir. SE topluluğu, ilk olarak Luborsky (1984) tarafından açıklanan ve Book (1997) tarafından daha da ayrıntılı olarak geliştirilen destekleyici ve ilişki odaklı teknikler üzerine kuruludur. SE’nin özellikle depresif bozukluğu olan hastalara uygulanmasının ayrıntıları ilk olarak Luborsky ve arkadaşları (1995) tarafından ortaya konmuştur. Bu yayınlardan beri, SE psikoterapisinde toplum ruh sağlığı ortamlarında terapistlere eğitim verme ve toplumdaki hizmet tüketicileri için kısa vadeli SE’nin etkinliğini değerlendirme konusunda önemli deneyime sahibiz (Connolly Gibbons et al. 2012, 2014, 2016). Bu bölümün, SE modelini toplum ruh sağlığı ortamlarında depresyon tedavisine genişletmek ve uyarlamak amacıyla daha önceki yayınlara yardımcı olması amaçlanmıştır.

SE’yi topluma uyarlamak

Kısa süreli SE topluluğu, hem toplum SE’sinin pilot denemesinde (Connolly Gibbons ve ark., 2012) hem de depresyon için her zamanki tedavide ve toplum ruh sağlığı ortamında majör depresif bozukluk için kısa süreli dinamik terapi ile bilişsel terapinin karşılaştırmalı etkililik denemesinde (Connolly Gibbons ve ark., 2014, 2016) etkili olduğu gösterilmiştir. Depresyon için SE’nin bu topluluğa adaptasyonu, özellikle hastaların ve toplum ayakta tedavi ortamlarında çalışan terapistlerin ihtiyaçlarını karşılamak için geliştirildi.

Hasta ihtiyaçlarının karşılanması

Toplum ruh sağlığı merkezlerinde hizmet arayan depresyon hastalarının hizmetlerden erken ayrılma riski yüksektir. Hastalar genellikle iş kaybı, sevdiklerinin ölümü, istikrarsız barınma koşulları, çocuklarının velayetini kaybetme korkusu ve tıbbi sağlık yükü gibi birden fazla psikososyal stres faktörüyle bu tür merkezlere başvururlar. Amacımız, SE’yi toplum içinde kullanıma uyarlamak, böylece tüketicilerin kısa süreli bir tedaviyle ilişki sorunları üzerinde çalışabilmelerini ve aynı zamanda tedaviye müdahale edebilecek sık görülen psikososyal stres faktörlerini esnek bir şekilde ele alabilmelerini sağlamaktı.

Terapist ihtiyaçlarının karşılanması

Toplum ruh sağlığı sistemlerindeki terapistlerle yaptığımız çalışma, majör depresif bozukluk için başarılı bir tedavinin, hastaların karşılaştığı birçok psikososyal stres faktörünü doğrudan hedef alan müdahaleleri içermesi gerektiğini ortaya koydu. Terapistlerin hastaların eğitim ihtiyaçlarının terapötik sürece nasıl entegre edileceği konusunda çok az yönlendirmeye sahip olduğu açıktı. Bazı terapistler hastaların bu yaşam koşullarıyla başa çıkmak için ihtiyaç duydukları kaynaklara erişmelerine yardımcı olma konusunda oldukça yeteneklidir, ancak birçok terapist bize bu çalışmanın terapinin çoğunu kapsadığını da söyledi. Amacımız depresyona yönelik müdahalemizin tüketicileri motive etmesine yardımcı olmasını sağlamaktı. Güçlü bir sosyalleşme bileşeni dahil ederek psikoterapide kalmak, hastalara psikoterapinin nasıl faydalı olabileceğini ve eğitimsel bir bileşeni öğretmek, hastaların yaşamla başa çıkmak için ihtiyaç duydukları gerekli kaynakları edinmelerine yardımcı olmak bir yandan müdahaleyi depresif belirtilerin hafifletilmesine odaklarken, bir yandan da stres etkenlerini ortadan kaldırıyoruz. Umudumuz toplulukta, başarılı bir psikoterapi için ayrılmaz bir bütün olarak bu sorunları ele alarak ruh sağlığı merkezlerini rahatsız eden yüksek yıpranma oranını azaltmaktır. SE’nin topluma uyumu beş önemli bileşenden oluşur: ittifak kurma, ilişkiye odaklanma, kültürel duyarlılık, eğitim ve tedavi sosyalleşmesi. Her bir bileşenin temelinde yatan teknikler aşağıda ayrıntılı olarak açıklanmaktadır.

İttifak kurma bileşeni

SE topluluğunun ittifak kurma bileşeni (alliance-building component), Crits-Christoph ve arkadaşları tarafından geliştirilen ittifakı güçlendiren psikoterapi el kitabında özetlenen teknikler üzerine kuruludur (2006). İttifakı teşvik eden psikoterapi, terapistlere hastalarıyla işbirliğine dayalı (işbirlikçi) çalışma ilişkisini geliştirmek için kullanılabilecek teknikler sağlamak üzere tasarlandı. Teknikler, herhangi bir terapötik yöntemi tamamlaması için amaçlanmıştır fakat aslında depresyon için kısa süreli ilişki odaklı psikoterapi bağlamında incelenmiştir.

Terapist, tedavinin başlarında açık tedavi hedefleri oluşturmak için hastayla birlikte çalışır ve bu hedefleri tedavi boyunca düzenli olarak gözden geçirir. Terapinin görevleri üzerinde anlaşma, tedavinin ilk iki seansı boyunca hastanın açık bir şekilde sosyal uyum yoluyla teşvik edilmesidir. Terapist ve hasta, terapötik süreçteki her katılımcının görevlerini açıkça tartışır. Örneğin hastanın rolü, kendi duygularını ve aklından geçenleri tartışmaktır. Terapistle aynı fikirde olmamak ve hatta ona kızmak anlamına gelse bile, hastanın düşüncelerini sansürlememesi önemlidir. Terapistin rolü, hastanın duygularını ve ilişkilerini daha iyi anlamasına yardımcı olmak için dinlemek ve güvenli ve anlayışlı bir yanıt sağlamaktır. Terapötik ilişkiyi kurmak için terapist, tedavi boyunca hastanın tedavinin gidişatından memnun olduğundan emin olmak amacıyla tedavi boyunca bu görevleri düzenli olarak gözden geçirir. Ayrıca terapist-hasta bağı, (1) hastanın tedavi motivasyonunun düzenli olarak incelenmesini, (2) hastanın terapötik sürece katılımının düzenli olarak izlenmesini, (3) terapi görevleri ve hedefleri tartışılırken “biz” ifadesinin kullanılmasıyla gösterilen empatik duruşun sürdürülmesini, (4) konuşma tarzının kullanılmasını, (5) hastanın dinlendiğinin tekrar tekrar bildirilmesini, (6) ilgi ve saygıyı göstermek amacıyla yüz ifadelerinin kullanılmasını, (7) hastanın gerçekleştirdiği olumlu değişiklikleri düzenli olarak not etmesini, (8) yansıtıcı açıklamaların sık kullanımını içeren bir dizi teknikle güçlendirilir. Ek olarak terapist, hastanın sözlü ve sözsüz uzaklaşmasıyla kanıtlandığı gibi ilişki bağlarındaki kopmayı da izler. İttifakın koptuğu durumlarda terapist, hastanın duygularını ifade etmesine yardımcı olur ve bu tür bir tartışma için kabul edilebilir bir ortam sağlar.

Toplulukta çalışan terapistler, hastayla olumlu bir çalışma ilişkisi geliştirmeye zaten bir şekilde katılmış olsalar da, ittifakı teşvik eden tekniklerin eklenmesi, terapistin çalışma ilişkisini geliştirmek için tasarlanmış müdahaleleri daha sık ve tutarlı bir şekilde kullanmasına yardımcı olur. Hastayı terapötik sürece dahil etmek için empati ve destek sağlamak kritik öneme sahiptir. Hastanın depresyonu azalmaya başladıkça ve ittifak güçlendikçe hedefler SE’nin ilişki odağına kayacaktır. Görevler ve hedefler üzerindeki anlaşmanın gözden geçirilmesi ve devam eden depresyonla başa çıkılması, SE’nin toplumda depresyon tedavisine uyarlanması açısından kritik öneme sahiptir.

İlişki odaklı bileşen

Standart SE terapisi gibi SE topluluğu, hastalar onların şuan ki ilişkilerinin istek ve yanıt örneklerini keşfetmelerine yardım etmesi üzerine odaklanır. Hastaların uyumsuz ilişki kalıplarını keşfetmelerine yardımcı olacak temel teknikler, Luborsky (1984; ayrıca bkz. Book, 1997) tarafından tanımlanan Temel Çatışmalı (Conflictiual) İlişki Teması CCRT) yönteminden alınmıştır. CCRT modeli, tüm kişilerarası etkileşimlerin üç bileşen tarafından yönlendirildiğini kabul etmektedir: hastanın diğer kişiyi ilgilendiren istekleri veya ihtiyaçları, hastanın, diğer kişinin kendisine yönelik tepkisini algılama şeklinin basmakalıp biçimi ve hastanın diğer kişiye karşı tepkisinin basmakalıp şekli. CCRT örüntülerinin yaşam boyunca, yaşam olaylarına, bakım verenlerle erken ilişkilere, akran ilişkilerine, erken romantik ilişkilere ve hastanın başkalarına ve kendine ilişkin görüşlerini etkileyen diğer ilişki deneyimlerine tepki olarak geliştiği düşünülmektedir. SE topluluğunda terapist, hastanın istek tepkisi örüntüsünün birden fazla yönünü keşfetmesine yardımcı olur. Mevcut ilişki hikayelerinde istekleri ve tepkileri belirleme: Terapistin hastanın kişilerarası istek ve tepki örüntülerini formüle etmesindeki ilk görevi, hastanın dünyasındaki önemli insanlarla yakın zamanda yaşadığı gizli etkileşimlerin belirli hikayelerini anlatmasını sağlamaktır. Hastalar genellikle genellemelerle konuşur: “O bunu her zaman yapar” veya “O beni genellikle görmezden gelir.” Hastanın örüntülerinin zengin bir formülasyonunu edinmenin bir parçası, hastanın diğer kişinin gerçekte ne yaptığını ve hastanın nasıl tepki verdiğini açıkça anlattığı birden fazla hikaye elde etmeye bağlıdır. Terapist, belirli etkileşimlerin tam açıklamalarını ortaya çıkararak, hastanın farkına bile varmadığı, sorunlu olabilecek tepki kalıpları hakkında fikir edinebilir. Hastanın diğer kişiye nasıl tepki verdiğini ayrıntılı olarak anlatması için onu teşvik etmek önemlidir. Hastalar çoğunlukla genel olarak nasıl hissettiklerini dile getirirler (örneğin, “Bu beni çok kızdırdı”) ancak gerçekte nasıl tepki verdiklerini nadiren ayrıntılı olarak açıklarlar. Terapist, hastanın hissettiklerine karşı çok fazla anlayış göstermeli (should express a lot of sympathy) ve hastanın kendi tepkisini keşfetmesine yardımcı olmak için kabul edici bir ortam sağlamalıdır. Terapist, hastanın etkileşimini spesifik olarak yönlendiren kişilerarası isteklerini veya ihtiyaçlarını anlamak için sorular sormalı ve açıklamalar yapmalıdır. Karşısındaki kişiden ne istediği sorulduğunda hastalar, başlangıçta “sadece çöpü çıkarmasını istedim” gibi çok somut bir dilek ya da “beni yalnız bırakmasını istedim” gibi gerçek isteklerinin yalnızca bir kısmına hitap eden bir istek ifade edeceklerdir. Hastanın bundan ne sağladığını açıklığa kavuşturmak ve terapistin hikayede gördüğünden daha derin olan arzuyu, yorumlama yoluyla arzunun daha karmaşık katmanlarını hastayla birlikte keşfetmek terapistin görevidir.

Kişilerarası etkileşimlere karşı istek ve yanıt kalıplarını tanıma

Hastanın mevcut ilişkilerine müdahale eden ilişki örüntüsünün tam olarak anlaşılabilmesi için birden fazla ayrı hikayeye ihtiyaç vardır. Terapist, hikayelerde tekrarlanan istek ve tepki kalıplarını görmeye başladığında, hikayeler arasındaki istek ve tepkilerin ne kadar benzer olduğunu hastaya belirtmek için ifadeler kullanmalıdır. Hastanın, neden bir kalıbı değiştirmesi gerektiğini tam olarak anlayabilmesi için, istek ve tepkilerinin bir kalıp oluşturduğunu fark etmesi önemlidir. SE topluluğundaki amaç, tedavinin erken evrelerinde hastanın isteğini ve yanıt örüntüsünü açıkça ortaya koymaktır. Terapist, başlangıçta hastanın belirli hikayelerdeki belirli isteklerini ve tepkilerini belirtmeye yardımcı olur ve terapist-hasta işbirliği içinde, hastanın anlayabileceği bir dil kullanarak örüntüyü belirlemeye doğru ilerler. Çoğu zaman hasta, modele ilişkin kısa bir referans bulur. Bir vakada, terapist hastanın diğer insanlardan gerçekten saygı görmek istediğini, insanların onu aşağıladığını düşündüğünü ve kendisinin de diğer kişiyi aşağılayarak karşılık verdiğini vurgulayan ifadeleri hastaya tekrar tekrar açıkladı. Hasta bunun üzerine kendi modelinden “benim değersizleştirici şeyim” olarak bahsetmeye başladı. Bu, hastanın kendi kalıbına sahip olma sürecinin yararlı bir parçasıdır.

Kişilerarası modelin tarihsel kökenlerini tanımak

SE topluluğunda CCRT yöntemini, öncelikle hastanın mevcut sorunlara katkıda bulunan ilişki modellerini tanımlamasına ve anlamasına yardımcı olmak için kullanırız. Geçmiş ilişkiler biçimlendirici olarak görülse de, geçmiş ilişkilerin araştırılması, mevcut ilişkilerde tanımlandıktan sonra hastanın bu modelin kökenlerini anlamasına yardımcı olmakla sınırlıdır. Birçok hasta kendi kalıplarından utanıyor. Örneğin öfke patlaması gibi basmakalıp tepkiler veren bir hasta, kendisinde bir sorun olduğunu hissedebilir ve “Bunu neden yapmaya devam ediyorum?” diye merak edebilir. Hasta ve terapist sorunu belirledikten sonra hastanın mevcut ilişkilerinde sorunlu tepki modelinin tekrarlaması durumunda, hastanın bu şekilde tepki vermeyi nereden öğrendiğini düşündüğünü sormak faydalı olacaktır. Terapist, geçmişteki bazı ilişki deneyimlerini keşfederek sıklıkla hastanın stereotipik tepkisini normalleştirmeye ve utancı azaltmaya yardımcı olabilir. Terapist hastaya öfke tepkisinin nasıl beklendiğini ve geçmiş deneyimler bağlamında kolayca anlaşılabileceğini gösterebilir. Kendiliğin mevcut uyumsuz tepkisi, hastaya, hastanın yanlış yaptığı bir şey olarak değil, geçmiş deneyimlerde anlamlı olan ancak mevcut kişilerarası etkileşimlerde hasta için işe yaramayan bir tepki tarzı olarak tanımlanır. Bu içgörüyle, hastanın tepkisini gözden geçirmesi ve değiştirmesi alışılmadık bir durum değildir, çünkü hasta bunu daha kabullenici ve daha az utanç verici olarak hisseder.

Uyumsuz kişilerarası ilişkilerin sürdürülmesinde hastanın rolünün araştırılması

Hasta, ilişkilerde kendini tekrarlayan belirli bir kişilerarası modeli fark etmeye başladığında, bu modelin sürdürülmesinde kendi rolünü anlamaya yönelik çalışması gerekir; bu, değişiklik yapma motivasyonunun korunmasına yardımcı olabilir. Hastalar, başkalarının kendilerine kötü davranmasını beklemeyi ve kendilerini savunmak için uyumsuz bir tepki geliştirme tarzını öğrenmiş olabilirler. Örneğin hasta, diğerlerinin kendisini acıtacağını öğrendiğinde, diğerlerinden uzak durarak kendini korumayı öğrenir. Bu model, kendini korumaya ihtiyaç duyan bir çocuk için yardımcı olabilir fakat kişi bir yetişkin olarak, gerçekte böyle bir niyetleri olmadığı halde, başkalarının kendisine zarar verme niyetinde olduklarını yanlış algıladığında çok uyumsuz hale gelir. Belki başka bir önemli kişinin hastanın çıkarlarını gözetmediğine dair algısında bir miktar doğruluk payı vardır fakat hasta, diğer kişinin incitici olmasını bekler ve bu nedenle, diğerinin en küçük, önemsiz davranışlarını bile incitme niyetinde olduğunu yanlış algılar. Bunun yerine hasta, bu davranışı ortaya çıkarmak için genellikle bilinçsiz bir şekilde davrandığında, başka bir kişinin davranışlarını doğru bir şekilde algılayabilir. Bu bazen hastanın birbiriyle çelişen istekleri olduğunda ortaya çıkar. Belki hasta başka bir kişiden saygı beklediğinin farkındadır ama aynı zamanda kendisiyle ilgilenilmesini de çok ister. Eğer hasta, karşısındaki kişinin kendisini aşağıladığını algılıyorsa, karşısındaki kişinin karşısına çıkıp, saygıyı hak ettiğini kanıtlamak için kişiyi azarlayabilir. Sorun şu ki, bu davranış ilişkiye mesafe koyabilir ve karşıdaki kişinin hastayla ilgilenmek istememesine neden olabilir. Bağımsızlığı öne sürerek ve diğer kişiyi kendinden uzaklaştırarak, hasta, diğer kişiye hastaya bakmaması için ortam hazırlar. Hasta sorunu sürdürmek için ne yaptığını fark eder ve bu davranışın “çılgın” olmadığını anlar ama bu daha ziyade hastanın geçmiş deneyimleri bağlamında anlam ifade eden bir şeydir, daha sonra hasta ve terapist birlikte yeni, daha uyumlu tepki kalıplarını keşfedip uygulayabilirler.

İlişki odaklı bileşenin SE topluluğunun diğer bileşenleriyle entegre edilmesi

SE topluluğu, tedavi boyunca ihtiyaç duyulan çeşitli bileşenleri kullanarak esnek bir şekilde uygulanacak şekilde tasarlanmıştır. Hastanın bahsettiği herhangi bir şeyin ilişkideki sonuçlarını araştırmak için her fırsatı kullanmak için çaba gösterilmelidir. Örneğin, bir hasta tıbbi bakıma ihtiyaç duyabilir ve ciddi bir tıbbi sorunun yönetilmesine yardımcı olmak için eğitimsel bir müdahaleye ihtiyaç duyabilir. Terapist, hastanın tıbbi yardım almak için önemli adımları atmasına ve uygulamasına yardımcı olmak amacıyla eğitim bileşeninin tekniklerini (aşağıda açıklanmıştır) kullanırken, tıbbi yardım alma girişimlerini de ilişki etkileşimlerinin örnekleri olarak görebilir. Terapist, tıbbi personelle olan etkileşimleri, diğer önemli ilişkilerde olduğu gibi çözümleyebilir. Terapist, tekniklerin bütünleştirilmesiyle, uyumsuz kişilerarası örüntüyü çözmede ilerleme kaydederken gerekli eğitim tekniklerini uygulayabilir.

Kültürel duyarlılık bileşeni

Kısa süreli ilişki odaklı psikoterapiyi (White, Connolly Gibbons ve Schamberger, 2006) geliştirmek için kullanılabilecek belirli terapötik tekniklere kültürel duyarlılık kavramlarını entegre etmek için çalıştık. Kültürel açıdan daha hassas bir tedavi sunmak için kılavuz ilkelere (Amerikan Psikoloji Derneği, 2003) dayanarak, bu genel kılavuz ilkelerinin SE topluluğu çerçevesi içinde nasıl uygulanacağını daha ayrıntılı olarak açıklıyoruz. Aşağıdaki bölümlerde toplumsal SE’nin kültürel açıdan yetkin müdahaleleri de kapsayacak şekilde nasıl genişletilebileceği açıklanmaktadır.

Terapistin etnik azınlık hastalara yönelik önyargılarına ilişkin farkındalığın artması

İnanıyoruz ki, terapistler, azınlık hastalar hakkındaki inançlarını ve önyargılarını bir süpervizyon ilişkisi veya akran süpervizyonu altında keşfetmeye en iyi şekilde başlayabilirler. Süpervizyon seanslarında terapist, süpervizörle birlikte aşağıdaki soruları araştırabilir: Bu belirli etnik azınlık üyeleriyle ilgili önceki deneyimim nedir? Bu etnik azınlık üyelerinin değerleri ve yaşam tarzları hakkındaki varsayımlarım nelerdir? Bu etnik grup hakkında ne gibi önyargılarım var ve bu önyargılar bu hastaya dair beklentilerimi nasıl etkiliyor?

Hastanın kültürü hakkında bilgi edinilmesi ve anlaşılması

Hastanın kültürel geçmişi hakkında bilgi edinmenin birincil kaynağı hasta olmalıdır. Terapist ve hastanın, hastanın geçmişini ortak bir şekilde keşfetmesi ittifak kurma deneyimi olabilir ve terapistin hastanın kültürünü hastanın bakış açısından öğrenmesini sağlamaya yardımcı olabilir. SE topluluk modelinde, tedaviye sosyalleşme, hedef ve görev belirleme, ilişki bölümlerini keşfetme ve temel ilişki örüntüsünü geliştirme dahil olmak üzere terapötik çalışmanın her bileşeninde terapist, yalnızca hastanın benzersiz kültürel geçmişini anlamaya ilgi göstermesi için değil ama aynı zamanda hastaya kültürel değerlerin ve normların nasıl entegre edilmesi ve çalışmada nasıl dikkate alınması için teşvik edilir. Örneğin, terapist ve hasta, hastanın saygı ve özerkliğe olan ihtiyacını anlamak için birlikte çalışabilirler. Terapist, hastanın kültürünün özerkliğe nasıl baktığını, hastanın kültürel geçmişinden gelen insanların özerklik iddia etme çabalarına nasıl tepki verebileceğini ve hastanın kendi kültüründe saygı duyduğu bireylerin nasıl saygı kazandığını hastayla birlikte araştırmalıdır. Kültürel alan, işbirlikçi çalışmanın yalnızca ittifakı güçlendirmekle kalmayıp aynı zamanda olumlu ve kalıcı değişimi desteklemek için de kritik öneme sahip olduğu bir alandır.

Terapist ve hasta arasındaki kültürel farklılıkların kabul edilmesi ve araştırılması

Tüm psikoterapi süreci boyunca terapistin, hastanın kültürel değerlere veya inançlara yaptığı göndermelere dikkat etmesi önemlidir. Bu tür referanslar terapiste farklılıkları kabul etme ve bu kültürel deneyimleri keşfetme fırsatı verir. Terapist farklılıkların varlığını kabul etmeli ve hastanın deneyimini anlama isteğini ifade etmelidir.

Eğitim odaklı bileşen

Toplum ruh sağlığı sistemlerindeki çalışmalarımız aynı zamanda psikoterapötik çerçevede eğitime odaklanmamızı da sağladı. Birçok hasta tıbbi, yasal ve sosyal hizmetlere ihtiyaç duyarak terapiye gelir. Hastalar genellikle tedavinin erken dönemlerinde yaşadıkları yasal sorunları terapistlerine anlatırlar; buna çocuk velayeti sorunları da dahildir. Terapiste sunulan diğer yaygın sorunlar arasında iş kaybı, potansiyel konut kaybı ve acil müdahale gerektiren tıbbi sorunlar yer alır. Birçok hasta, gerekli hizmetleri alabilmek için gerekli bilgilere sahip değildir ve yaşamlarında istikrarlı bir yaşam sürdürebilmek için ihtiyaç duydukları hizmetleri almalarına engel teşkil eden birçok faktör bulunmaktadır. Toplum ruh sağlığı sistemlerindeki terapistler, hastaların ailelerini, işlerini, barınmalarını ve tıbbi sorunlarını istikrara kavuşturmak için ihtiyaç duydukları kaynaklara ulaşmalarına yardımcı olmak için değerli birkaç psikoterapi seansını kullanmak ile bu seansları depresyonu hafifletebilecek terapötik teknikleri uygulamak için kullanmak arasında sürekli bir çatışmayla karşı karşıya kalmaktadır. Hastaları terapiye getiren krizler çoğu zaman acil müdahaleye ihtiyaç duymasına rağmen, terapist hastanın daha fazla kişisel krizden kaçınmak için değerli bilgilere ihtiyaç duyduğunu ve ayrıca hastanın depresyonunun birçok yönden hastanın bu sorunların çoğunu bağımsız olarak çözmesini engellediğini bilir.

Toplum temelli psikoterapide terapist, hastanın daha fazla yaşam krizi yaşamaması için ihtiyaç duyduğu bilgilere ulaşmasına yardımcı olurken aynı zamanda depresif semptomların tedavisine odaklanmayı sürdürür. Toplum ruh sağlığı ortamının dışında geliştirilen birçok deneysel temelli psikoterapinin aksine, toplum SE psikoterapisi bu yasal, tıbbi ve ailevi krizlerin gerçek olduğunu ve acil ilgiye ihtiyaç duyduğunu kabul eder. Psikoterapinin erken seanslarında terapist, bireyin hayatını istikrara kavuşturmak için acil dikkat gerektiren yaşam koşullarını dinlemelidir. Terapistin görevi, olayın hastanın hayatının istikrarına müdahale edecek ve dolayısıyla hastanın terapide kalmasını engelleyecek kadar ciddi olup olmadığını değerlendirmek için bu sorunları araştırmaktır. Terapist, hastanın bu durumlarla başa çıkmak için alması gereken gerekli eylemlerin olup olmadığını çözmeye çalışmalı ve hastanın durumla başa çıkmak için gerekli bilgi ve becerilere sahip olup olmadığını değerlendirmelidir. Bazen terapistin yapabileceği en iyi şey, hastanın depresyona odaklanmasına yardımcı olmaktır; depresyonun azalmasının hastanın yaşam stresleriyle başa çıkmasına yardımcı olabileceği umulmaktadır. Terapistin görevi, hastanın yaşam durumlarını anlatırken hastaya destek olmak için empati ve ittifak kurma tekniklerini kullanmak, hastanın istikrarını sağlamak için yararlı olabilecekleri durumlarda eğitim tekniklerini değerlendirmek ve kullanmak ve ardından depresyonu hedeflemek için ilişki odaklı tekniklere geri dönmektir.

Eğitim bileşenini ittifak kurma ve ilişki odaklı bileşenlerle bütünleştirmek

Hastanın hayatını istikrara kavuşturmak için gerekli kaynaklar konusunda eğitilmesine odaklanılması, terapistin hasta ile güçlü bir destekleyici terapötik ittifak kurması ve terapistin bu yaşam koşullarına katkıda bulunan ilişki sorunları hakkında bilgi toplaması için bir fırsat sağlayarak SE topluluğu modeline entegre edilmiştir. Terapist, hastanın güncel önemli yaşam sorunlarına odaklanarak, bu sorunların hasta için ne kadar önemli olduğunu anladığı mesajını verir. Bu önemli yaşam konularını dikkate almadan, terapist farkında olmadan hastaya, terapistin daha büyük resimden habersiz olduğunu iletebilir. Hastalar, yalnızca depresif semptomlarına odaklanan ve diğer gerçek sorunları göz ardı eden bir psikoterapiye devam etme konusunda daha az motivasyona sahip olabilirler. Terapist, hastanın yaşam koşullarını dengelemesine yardımcı olarak tedaviye başlayarak, bu yaşam koşullarına katkıda bulunan uzun süreli ilişki sorunlarını ortaya çıkarmak gibi zor bir işi yapmanın temelini oluşturabilecek güçlü ve güvenilir bir terapötik bağ kurar.

Terapist, hastanın tıbbi, yasal ve sosyal kaynak gereksinimlerini keşfederken, onun değerli bilgilere ulaşmasını sağlamanın yanı sıra, bu yaşam sorunlarında ilişki örüntülerinin rolünü de anlamaya çalışmalıdır. Bu, hastanın yaşamındaki önemli kişileri, bu yaşam sorunlarıyla bağlantılı olarak, tedavinin erken döneminde tespit etmek için mükemmel bir fırsattır. Terapist bu keşfi, hastanın hayatındaki diğer önemli insanlardan ne istediği, bu diğer insanların hastaya nasıl tepki verdiği ve hastanın bu yaşam koşullarına katkıda bulunmak için nasıl uyumsuz bir şekilde tepki verebileceği hakkında bilgi toplamak için kullanabilir.

Sosyalleşme odaklı bileşen

Pek çok psikoterapi modeli hastanın psikoterapiye uyum sağlamasını önermektedir. Ancak mevcut tedavi kılavuzlarında hastanın nasıl sosyalleştirileceğine dair çok az ayrıntıya yer verilmekte ve terapistlerin hastalarını tedavi için nasıl sosyalleştirecekleri konusunda eğitime çok az önem verilmektedir. Toplum ruh sağlığı merkezlerindeki terapistlerle yaptığımız çalışmalarla terapistlerin hastanın gerçekten sürece dahil olmadığını bilmelerine rağmen terapötik sürece ne sıklıkla devam ettikleri vurgulandı. Toplum ruh sağlığı merkezlerinde tedavi arayan hastalar genellikle kaotik hayatlara sahiptir ve belirli bir kriz sırasında hizmet arasalar bile, ilk kriz geçtikten sonra psikoterapiye devam etmek için genellikle çok az motivasyonları olur. Hastalar psikoterapinin kendilerine tam olarak ne sağlayabileceği konusunda sıklıkla yanlış algılara sahip olurlar ve hiçbir işe yaramıyormuş gibi görünen bir terapiden dolayı hayal kırıklığına uğrayabilirler. Psikoterapinin nasıl yardımcı olabileceğine dair yeterli bir anlayışa sahip olmayan hastalar genellikle psikoterapinin koşullarını değiştiremeyeceğine inanırlar ve bu nedenle devam etmek için motivasyonları olmaz. Terapist, psikoterapinin nasıl yardımcı olabileceğini ayrıntılı olarak açıklayarak ve ne beklemesi gerektiğini tartışarak, hastanın psikoterapiyi denemesi için motivasyon sağlamasına yardımcı olabilir. Ayrıca hastaların bazen psikoterapiyi akut kriz yönetimi olarak görebildiğini ve düzenli olarak katılmalarının beklendiğini anlamadıklarını da tespit ettik. Terapistin, hastanın beklenen katılımını açıkça gözden geçirmesi ve her hafta katılımın neden yararlı olduğunu araştırması önemlidir.

SE topluluğunda, sosyalleşme sürecini ilk seansta bahsedilecek basit bir konu olmaktan ziyade müdahalenin ana bileşeni haline getirdik. Felsefemiz, hastanın müdahalenin önemini göreceğini umarak tedavi modeliyle ilerlemeye devam etmenin değmeyeceğidir. Bunun yerine terapistler, hastaların terapinin ne hakkında olduğunu anlamalarına yardımcı olmak, terapinin onlara nasıl yardımcı olabileceğini öğretmek ve hastayı terapiyi denemeye motive etmek üzere eğitilirler. Terapistler sosyalleşmeyi ilk seansta başlatmalı ve terapinin ilerlemediği veya hastanın psikoterapiye devam etmek için kararlı veya motive olmadığına dair işaretler olduğu her zaman, tedavi boyunca önemli bir odak noktası haline getirmelidir. Psikoterapi için sosyalleşmemiz, Book (1997) tarafından zaman sınırlı dinamik psikoterapinin bir parçası olarak özetlenen sosyalleşme bileşeni üzerine kuruludur. Book (1997) tarafından tanımlanan sosyalleşmeyi aldık ve bunu bir topluluk ortamında önemli olan ifadeleri ve bilgileri içerecek şekilde genişlettik.

SE topluluğunda sosyalleşmenin önemli unsurları arasında terapi modeline giriş, zaman sınırının belirlenmesi, ilişki odağının sunulması, hastanın öğrenilmiş ilişki kalıplarının semptomlarına nasıl katkıda bulunduğu konusunda hastanın eğitilmesi, odaklanmış hedefin açıklanması ve terapistin ve hastanın görevlerinin ayrıntılı olarak açıklanması yer alır. Sosyalleşme, terapist ve hasta arasında işbirlikçi bir tartışma olacak şekilde tasarlanmıştır. Terapistler, basit bir konuşma yapıp sonra devam etmek yerine, sosyalleşmenin her bir unsurunu ele almalı, hastayı ne düşündüğünü tartışmaya, soru sormaya, endişelerini dile getirmeye ve çatışan motivasyonları keşfetmeye davet etmelidir. Bazen, örneğin hastalar tıbbi stres faktörleri hakkında uzun bir tartışmaya geri döndüklerinde terapistin terapi boyunca sosyalleşme unsurlarına geri dönmesi gerekebilir. Terapist, hastanın taşıdığı yükleri çok desteklerken, terapist hastanın taşıdığı yükler için çok destekleyici olurken ayrıca hastanın yeniden sosyalleşmesi için hastayı sunabileceklerine yeniden adapte etmelidir.

Geç kalma veya katılmama ile başa çıkma

Toplum ruh sağlığı alanında geç kalma ve devamsızlık yaygındır. Bazı terapistler bu durumu, sık görülmesinden dolayı tedavinin kaçınılmaz bir parçası olarak görmeye başlarlar. Hastaların tedavilerine bağlı kalmaları için teşvik edilebileceğine ve teşvik edilmesi gerektiğine inanıyoruz. Toplum temelli psikoterapide terapist, öncelikle sosyalleşme bileşenini kullanarak hastalarla tedavi kurallarını belirler. Terapist, görüşme için kararlaştırılan zamanı ve hastanın her hafta katılması gerekliliğini özellikle ortaya koyar. Terapist, bazı hastaların psikoterapi seanslarına katılabilmeleri için çocuk bakımı ve ulaşım ihtiyaçlarının nasıl karşılanacağını gözden geçirmelerine yardımcı olmak amacıyla eğitim teknikleri kullanabilir. Temel kurallar belirlendikten sonra, terapist, hasta her geç kaldığında veya bir seansı kaçırdığında incelemeye geri dönmelidir. Hasta ilk defa bir seansı kaçırsa bile terapist hastanın neden seansı kaçırdığını gözden geçirmelidir. Terapist koşullara karşı çok empatik olmalı ancak aynı zamanda hastanın seanslara düzenli olarak katılmasının ne kadar önemli olduğunu da gözden geçirmelidir.

İnkar, direnç veya zayıf motivasyon

Toplum ruh sağlığı alanında inkar, direnç ve motivasyon eksikliği de yaygındır. Aslında birçok terapist bu olgularla o kadar sık karşılaşıyor ki, bunları beklemeye başlıyor ve bazen hasta buna dahil olmasa bile, tedavi ilerledikçe hastanın motivasyonunun artacağını umarak, tedaviye devam ediyor. Tedaviden kaynaklanan kayıp çok yüksek olduğundan, toplumsal destekli psikoterapinin amacı, hastayı en başından itibaren motive etmeye yardımcı olmak ve motivasyonla ilgili herhangi bir sorun ortaya çıktıkça ve ortaya çıktıkça bunları keşfetmektir. Terapist, ittifakı güçlendirme tekniklerini (örneğin, tedavi hedeflerini gözden geçirme) kullanarak hastan için tedavinin nasıl gittiğini düzenli olarak kontrol edebilir ve hastanın tekrar doğru yola girmesine yardımcı olmak için sosyalleşme görüşmesinin bölümlerini gözden geçirebilir.

Krizlerle başa çıkma stratejileri

Bir hasta seansa bir yaşam krizini anlatarak başladığında, terapist öncelikle hastayı desteklemek ve neler olduğunu bulmak için ittifak kurma tekniklerini kullanmalıdır. Kriz, tedavinin erken evresinde ortaya çıkarsa, terapist daha sonra hemen ele alınması gereken sorunları belirlemek ve hastanın çözümleri belirlemesine ve uygulamasına yardımcı olmak için bazı eğitim tekniklerini kullanabilir. Bu, ittifakı ve hastanın tedaviye olan bağlılığını sağlamlaştırmak için temel istikrarı sağlamanın hizmetindedir. Ancak kriz terapinin ilerleyen dönemlerinde, ittifak güçlü olduğunda ortaya çıkarsa, terapist hastaya krizin duygusal anlamının ne olduğunu ve hastanın şu anda sorun çözme ve destek için gidebileceği kişilerin olup olmadığını sormalıdır. Elbette bu, terapistin kriz konusunda şefkatli ve empatik olmadığı anlamına gelmez; ancak hastanın ilişkisel çalışmadan yararlanarak bir çözüm bulmak için ego gücüne ve kişilerarası becerilere sahip olduğunu görmesine yardımcı olmak önemlidir. Hastanın ilişkisel kalıpları krizle nasıl başa çıkacağını etkiliyorsa, terapötik çalışma hastanın şu ana kadar edindiği içgörü göz önünde bulundurularak alternatifleri keşfetmeye odaklanmalıdır. Örneğin bir hasta, evinden atılmış gibi bir krizle seansa başlayabilir. Olayın önemli ayrıntılarını toplarken bolca empati kurduktan sonra terapist, söz konusu ilişki sorunlarına yönelmelidir. Mevcut kriz, daha önce tedavide tartışılan ilişki sorunlarından oldukça farklı görünse bile, her yeni olay, ilişki örüntüsünün daha iyi anlaşılması için bir fırsat olarak görülmelidir. Terapist, hastanın başkalarını algılama biçiminin ve başkalarına tepki verme biçiminin stereotipik olmasının krize katkıda bulunup bulunmadığını veya krizin çözümüne müdahale edip etmediğini kendine sormalıdır. Terapist, hastanın dahil olan diğer kişilerden ne istediği, hastanın diğer kişilerin kendisine nasıl tepki verdiğini gördüğü ve hastanın da diğer kişilere nasıl tepki verdiği konusunda belirli bilgiler toplamaya çalışmalıdır. Terapistin tavsiye vermeye çekilmesinin tehlikesi dinamik psikoterapide iyi anlaşılmıştır, ancak SE topluluğu için tehlike, sınırlı kısa vadeli çerçevede önemli terapötik çalışmadan uzaklaştırılmaktır.

Tedavinin sonlandırılması

Topluluk ortamındaki gerçek şu ki, psikoterapilerin çoğu erken sona eriyor. SE topluluğu ile tedaviyi baştan itibaren süreli bir müdahale olarak kullanmanızı öneriyoruz. Zaman sınırlamaları hem terapisti hem de hastayı motive etmek açısından faydalı olabilir. Bu ortamlarda tedavi arayan birçok hasta, psikoterapinin karşılaştıkları muazzam engellerle başa çıkmada gerçekten yardımcı olup olamayacağı konusunda şüphe duyduğundan, terapist hastayla birlikte gerçekçi kısa vadeli hedefler belirlemeli ve ardından hastayı terapiye bağlı kalmaya motive etmeli ve kısa vadede bağlı kalmanın denemeye değer olabileceğini belirtmelidir. Bu zaman sınırlaması çoğu zaman hasta için güven verici olabilir ve hastanın tedaviye olan bağlılığını artırmaya yardımcı olabilir. Zaman sınırları, belirli sayıda seans konusunda anlaşılarak kesin olarak belirlenebileceği gibi, daha esnek bir şekilde, belirli sayıda seanstan sonra tedavi hedeflerinin yeniden değerlendirilmesi konusunda bir anlaşmaya varılarak da belirlenebilir. Her iki durumda da terapistin bu zaman sınırlarını hastayla düzenli olarak gözden geçirmesi önemlidir. Amaç, üzerinde anlaşılan hedeflere odaklanmayı sürdürmek için ittifak kurma tekniklerini kullanmak ve terapistle birlikte sonlandırmaya yönelik tepkileri keşfetmek için ilişki odaklı teknikleri kullanmaktır. Hastanın sonlandırmaya verdiği tepkinin incelenmesi, mevcut ilişki kalıplarının incelenmesini derinleştirebilir. Tedavinin sonuna doğru semptomların yeniden ortaya çıkması beklenebilir, çünkü hastalar terapötik ilişkiyi kaybetme konusunda kaygılı hissetme eğilimindedir. Terapist, semptomların yeniden ortaya çıkmasını, hastanın ilişki çatışmasına ilişkin anlayışını derinleştirmek için kullanabilir ve çoğu zaman bu semptomlar azalır.
Özetle, SE topluluğu, topluluk ortamlarında birlikte çalışan hastaların ve terapistlerin ihtiyaçlarını karşılamak için topluluk paydaşlarıyla işbirliği içinde geliştirilen teknikleri içerir. Bu yaklaşım, ittifak kurma, kişilerarası ilişkiler, kültürel duyarlılık, eğitim ve sosyalleşmeye odaklanmayı içerir. Terapötik ittifakı güçlendirme, kültürel farklılıkları ele alma ve hastaları sosyalleştirme tekniklerini dahil ederek, bu model hastaları terapötik sürece dahil etmeye çalışır, böylece ilişki odaklı stratejiler hastaların semptomlara yol açan uyumsuz ilişki kalıplarını keşfetmelerine yardımcı olmak için kullanılabilir.

Robert Johansson

Giriş

Bu bölüm psikodinamik tedaviler alanındaki son yeniliklerden birini anlatacaktır. Ruh sağlığı alanında teknoloji ve internet kullanımı yeni olmasa da, psikodinamik terapi ile ilgili olarak bu konu hakkında yalnızca yakın zamanda ampirik bir araştırma yapılmıştır. Önemlisi, bu bölüm internet tabanlı video hizmetleri aracılığıyla geleneksel psikodinamik veya psikanalitik terapi yürütmekle ilgili değildir. Bunun yerine, yönlendirilmiş öz yardım (guided self-help) biçimindeki internet müdahaleleriyle ilgilidir. Bu tür müdahalelerin bir tanımı şöyledir: “öz yardım kitaplarına dayalı, geri bildirim ve sorulara yanıtlar veren, yüz yüze tedaviyi yansıtan bir planlama ile belirlenmiş bir terapist tarafından yönlendirilen terapi” (Andersson ve ark., 2008, s. 164). Başka tanımlar da mevcuttur, ancak genel olarak, en yaygın haliyle internet tabanlı psikoterapi, terapist desteği ilavesiyle modül tabanlı bir formatta internet üzerinden sunulan, öz yardım metnine çevrilmiş, kılavuzlu bir psikoterapi biçiminde, genellikle e-postaya benzer bir formatta oluştuğu söylenebilir (Andersson, 2016). Bu formatta (ICBT: Internet-based Cognitive Behavioral Therapy) BDT’nin etkinliğini test eden 100’den fazla randomize kontrollü çalışma (RCT: randomized controlled trial) mevcut olsa da, psikodinamik müdahaleler ancak yakın zamanda internet üzerinden yönlendirilmiş öz yardım olarak test edilmiştir (Johansson, Frederick ve Andersson, 2013).

Bu bölüm İsveç Linköping Üniversitesi tarafından ortaya konan dört kontrollü randomize çalışma üzerine odaklanacaktır. Bu çalışmalarda yönlendirilmiş öz yardım biçiminde internet tabanlı psikodinamik terapinin iki farklı modeli araştırılmıştır. Psikanalitik bir tedaviye dayanan ve öz yardıma çevrilen ilk model, (1) Duygusal zorluklara katkıda bulunan bilinçdışı örüntüleri görmek, (2) Bu örüntüleri anlamak, (3) Bu tür yararsız örüntüleri kırmak ve (4) Gelecekteki örüntülere ve/veya nüksetmelere karşı önlem almak anlamına gelen SUBGAP’dir (Silverberg, 2005). İkinci model, internet tabanlı bir deneyimsel dinamik terapi (EDT) biçimidir (Lilliengren, Johansson, Lindqvist, Mechler ve Andersson, 2016), Frederick’in (2009) “Yaşamak istediğin gibi yaşamak” ilkesine dayanan EDT-I’dir. Bu bölüm, bu iki modeli ayrıntılı olarak tanımlamaya odaklanacaktır. İsveçli grup tarafından yürütülen çalışmaya ek olarak, Dinamik Kişilerarası Terapinin çevrimiçi grup modelinin küçük bir pilot denemesinden elde edilen ön veriler mevcuttur (Lemma ve Fonagy, 2013; Lemma, Target ve Fonagy, 2011). Son olarak, bir Alman araştırma grubu yakın zamanda, yatarak tedaviden sonra (Zwerenz, Becker, Johansson ve diğerleri, 2017) ve işe dönüşü destekleme (Zwerenz, Becker, Gerzymisch ve diğerleri, 2017) konusunda internet tabanlı psikodinamik tedavinin etkinliği üzerine yeni veriler sunmuştur.

Tedavi modellerinin/yaklaşımlarının tanımlanması

Tedavi ortamı ve terapist desteği

Modüller, e-postalar ve ölçümler dahil olmak üzere iletişim son derece güvenli bir çevrimiçi ortamda gerçekleşir. Öz yardım modülleri ek resimlerle metin tabanlıdır. Tipik bir modül yaklaşık 20 sayfa uzunluğundadır. Hastanın bu modülleri kendi bilgisayarına PDF formatında indirmesi mümkündür. Ayrıca, terapist ve hasta e-postaya benzer metin tabanlı bir ortamda iletişim halinde kalır. Hastalara, terapistle iletişimin öncelikle hastanın geçen haftanın tedavisiyle ilgili çalışmasını bildirmesine ilişkin haftada bir mesaj olacağı bildirilir. Ancak, hastalar gerektiğinde terapistle iletişime geçmeye de davet edilir ve hafta içi 24 saat içinde kısa yanıtlar alma imkanı vardır. Sohbet, görüntülü görüşme veya başka herhangi bir “canlı” iletişim kullanılmaz.

Yönlendirilmiş öz yardım tedavilerindeki yazışmaların çoğu teşvik ve destek biçiminde olma eğilimindedir. Genellikle haftada bir kez gönderilen kısa mesajlardan oluşur, bu da terapistin her hafta danışan başına yaklaşık 10-15 dakika harcayabileceği anlamına gelir (örneğin, 10 haftalık bir tedavi programında). İnternet tabanlı psikodinamik terapide bu mesajlar övgüden (örneğin, “İyi çalışma!”) terapistin hastanın çalışmasının özetlerine (örneğin, “Geçtiğimiz hafta ‘Savunmaların farkındalığı’ egzersiziyle çalıştığınızı ilgiyle okudum. Entelektüalizasyonun en önemli savunmalarınızdan biri olduğunu fark ettiniz ve şimdi bunun sizi diğer insanlardan uzak tuttuğundan endişe ediyorsunuz.”) kadar her şey olabilir. Terapist iletişimi ara sıra, öncelikle tedavinin sınırlarıyla ilgili daha zorlayıcı müdahaleleri içerebilir (örneğin, “Bu çalışmayı ertelemeye devam ederseniz, sonuç olarak size yardımcı olamayacağım ve birkaç hafta içinde yollarımız ayrılacak.”). Önemlisi, internet tabanlı terapideki temel çalışma mekanizmalarının terapistle temasta değil, öz yardım materyalinde olduğu varsayımıdır. Bu nedenle minimal terapist temasının birincil amacı, övgü ve pekiştirme yoluyla tedavi protokolüne uyumu güçlendirmektir; içgörü ve yorumlama sağlamak yalnızca ikincil bir amaçtır. Yönlendirilmiş öz yardım psikoterapisinde aktarım çalışması bir olasılıktır. Terapistlerin bu tür çalışmaları yasaklanmamıştır, ancak mevcut protokollerin bir parçası olmamıştır. İnternet tabanlı psikodinamik terapide terapistin rolüne ilişkin daha ayrıntılı bir tartışma başka bir yerde mevcuttur (Johansson, Frederick, ve ark., 2013).

SUBGAP

SUBGAP modeli Farrell Silverberg tarafından “Make the Leap” (Silverberg, 2005) kitabında tanıtılmıştır. Bu kitap psikanalitik düşünceyi öz yardım formatına çevirmeyi amaçlamaktadır. Yapılan çalışmalar için kitap İsveççeye çevrilmiş ve yönlendirilmiş öz yardım formatına uyarlanmıştır. Öz yardım kılavuzunda okuyucu dokuz tedavi modülü boyunca yönlendirilir: (1) genel olarak tedaviye ve özellikle SUBGAP yöntemine giriş, (2) kişinin kendi bilinçdışı örüntülerini keşfetmesinde sistematik uygulama, (3) örüntüleri hem tarihsel bir perspektiften hem de “şimdi ve burada” perspektifinden anlama, (4) kişinin keşfettiği örüntüleri kırmak için kullanılabilecek farklı yöntemler, (5) kişinin daha önce verimsiz olan örüntülerine geri dönme riskini en aza indirme, (6) örüntüler hakkında edindiği bilgiyi çalışma hayatının ikilemlerini çözmeye odaklanarak uygulama, (7) örüntüler hakkında bilgiyi kişisel ilişkileri iyileştirmeye odaklanarak uygulama, (8) bilinçdışı örüntüler ve klinik semptomlar arasındaki ilişki ve (9) geleceğe yönelik tedavi ve yönergelerin özeti. Metne yapılan ana uyarlamalar, tamamen yeni bir modül olan ve yaygın anksiyete bozukluğu (YAB) veya depresyonu ele alan çalışmalar arasında farklılık gösteren 8. modüldeydi. Örneğin, depresyon denemesinde modül, depresif bireylerin hayatlarına özgü bilinçdışı örüntülere dair birkaç örnek sağladı. Bu örnekler arasında çözümlenmemiş yas, yakın insanlara karşı öfke duygularıyla ilgili suçluluk ve diğer insanlar tarafından görülmeme hissi vardı. Tedavi toplamda yaklaşık 160 sayfalık metinden oluşuyordu.

SUBGAP, depresyon ve anksiyete semptomları da dahil olmak üzere yaşamdaki sorunların altta yatan bilinçdışı örüntülerle nasıl ilişkili olduğuna dair psikodinamik bir anlayış kazanmaya güçlü bir şekilde odaklanır. Böyle bir içgörü odaklı yaklaşım ile Luborsky’nin destekleyici açıklayıcı (supportive-expressive, S–E) terapisi arasında benzerlikler görebiliriz (Luborsky, 1984). Ancak, iki farklı terapiyi yürütmede yer alan süreçler temelde farklıdır. SUBGAP yöntemi, ek metin tabanlı terapist desteğiyle birlikte öz yardım materyaline dayanırken, S–E yöntemi terapistin aktif katılımına dayanır. S–E yöntemi, terapistin konuya ilişkin seans içi yorumlarına büyük ölçüde bağlıdır ve yorumlama için bir odak noktası olarak terapide gerçekleşen aktarım ilişkisine dayanır (Luborsky, 1984). Bununla birlikte, önemli olan, SUBGAP’ta hem destekleyici hem de açıklayıcı unsurların örneklerinin olmasıdır. Metindeki destekleyici unsurlar arasında olumlu beklentiler yaratma, hasta katılımı ve umut yer alır. Birinci modülden aşağıdaki pasaj bunu göstermektedir: “[Bu materyale katılarak] fırsat anlarını nasıl ortaya çıkaracağınızı ve tuzakları nasıl ayıklayacağınızı öğrenebilirsiniz. Daha başarılı ve tatmin edici bir hayat yaşamak için ne yapmanız gerektiğini gösteren bir yöntem öğrenebilirsiniz. Bu sistemi tüm hayatınızı veya muhtemelen potansiyelinizin karşılanmadığını hissettiğiniz hayatınızın özellikle bulanık bir alanını iyileştirmek için öğrenmek isteyebilirsiniz” (Silverberg, 2005, s. 8). Metindeki açıklayıcı unsurlar çoğunlukla vaka örnekleri biçimindedir; tedavi boyunca, hastaların yaşam örüntülerinin sonuçlarını açıklayan çeşitli vaka hikayeleri ve yorumlar sunulur. Bu vaka hikayelerinin nihai amacı, hastaların kendilerine benzetebilecekleri insanların deneyimlerini okuyarak kendilerini daha iyi anlamalarını sağlamaktır. Ayrıca, bölümün sonunda yer alan sorular daha fazla kendini anlamaya davet eder. Bir bakıma, bu soruların açıklayıcı müdahaleleri öz yardım formatına davet ettiği söylenebilir. Bu davet, modül 7’nin sonunda sunulan sorularla örneklendirilebilir: “Bu modülde okuduklarınıza dayanarak, yakın ilişkilerinizde sizin için hangi örüntüleri görebiliyorsunuz?” ve “İlişkiler bu örüntülerden nasıl etkileniyor?”

Özetle, SUBGAP tedavisi hem metinde hem de terapötik ilişkide, hem destekleyici hem de açıklayıcı unsurları içerir. Tedavi, temel ilkeleri bakımından S–E terapisine benzer görünse de, SUBGAP doğrudan S–E terapisini taklit etmek için tasarlanmamıştır. Ancak, SUBGAP internet tabanlı bir S–E terapi modeli için potansiyel bir temel görevi görebilir.

EDT-I

Bu bölümde anlatılan EDT-I modeli, Deneyimsel Dinamik Terapi (Experiential Dynamic Therapy) olarak bilinen kısa süreli dinamik terapilerin bir alt grubuna dayanmaktadır (Lilliengren vd., 2016) ve psikodinamik çatışmaların duygulanım fobileri (affect phobias) olarak kavramsallaştırılabileceği fikrine dayanmaktadır (Frederick, 2009; Julien ve O’Connor, 2017; McCullough ve ark., 2003).

Bu kavramsallaştırma, çatışma üçgeni (triangle of conflict) ve kişiler üçgeni (triangle of persons) adı verilen şemalar (Malan, 1995) üzerine kuruludur. Çatışma üçgeni, altta yatan adaptif duygular, uyandırabilecekleri engelleyici duygular ve çatışan duygusal durumlar arasındaki gerilimi önlemek, engellemek veya azaltmak için kullanılan savunmalar arasındaki dinamiklerin bir modelidir. Kişiler üçgeni, bu tür kaçınma örüntülerinin tipik olarak daha önceki ilişkilerde nasıl geliştirildiğini, mevcut ilişkilerde nasıl uyandırıldığını ve sürdürüldüğünü ve bir terapistle nasıl canlandırılabileceğini gösterir. Duygulanım fobilerinin bir dizi klinik sorunun ve psikiyatrik bozukluğun altında yattığı varsayılmaktadır (McCullough ve ark., 2003). Örneğin, bu bakış açısından, aşırı endişelenme (YAB’da olduğu gibi) duygusal deneyimlere karşı savunmacı bir tepki olarak anlaşılabilir. Dahası, sosyal anksiyete bozukluğu, ilişkilerde ortaya çıkan altta yatan duyguların tetiklediği öğrenilmiş ikincil anksiyete ve/veya utanç tepkilerinin bir sonucu olarak anlaşılabilir.

Deneyimsel dinamik terapilerin, psikanalitik terapiyi kısaltmaya ve etkinliğini artırmaya çalışan ilk kişilerden olan Alexander ve French’in (1946) çalışmalarından türediği söylenebilir. Alexander ve French (1946), engellenen duygulanım deneyimini önemli bir terapötik faktör olarak gördüler. Alexander ve French, duygulanıma odaklanarak terapötik görevi bilişsel düzeyde yorumlamadan, terapötik ilişki içinde gömülü duyguların ifadesini ve deneyimini aktif olarak teşvik etmeye taşıyorlardı (Osimo ve Stein, 2012). Daha önce gömülü duyguların yeni bir ortamda yoğun bir şekilde deneyimlenmesi düzeltici duygusal deneyim (corrective emotional experience) olarak adlandırıldı (Alexander ve French, 1946) ve EDT’de terapötik değişim için temel olduğu varsayıldı (Alexander ve French, 1946).

EDT-I protokolünde, hastaların sorunlarını içsel duygulanım fobileri açısından kavramsallaştırmaları, altta yatan adaptif duyguları tanımlamaları, savunmacı davranışların farkına varmaları ve mevcut kişilerarası bağlamlarda içsel çatışmaların çözümüne yönelik çalışmalarına yardımcı olunur. Engellenmiş duyguları deneyimlemenin ve ifade etmenin terapide merkezi bir faktör olduğu varsayılır. Modelin sonraki revizyonlarında, öz şefkat üzerine çalışmalar da dahil edildi.

Frederick’in (2009) “Living Like You Mean It” adlı kitabı, EDT-I modelini geliştirmek için kullanılan öz yardım materyalinin başlıca kaynağıydı. Frederick’in kitabı İsveççeye çevrildi ve internet formatına uyarlandı. Kitaptaki materyale yapılan başlıca eklemeler, ödev etkinlikleri ve kitapta zaten bulunan alıştırmaların yapılandırılmasıydı.

EDT-I modelinin temeli, “duygusal farkındalık” (Frederick, 2009) genel kavramıdır. Bu, katılımcılara çeşitli içgörü odaklı ve beceri geliştirme egzersizleri aracılığıyla duygusal deneyime bilinçli bir şekilde dikkat etmeyi öğretmeyi içerir. Materyal, danışanı duygular, kaygı ve savunmalar (çatışma üçgeni) arasındaki ilişkileri ve duygulanım fobilerinin gelişimsel teorisini (kişi üçgeni) anlaması konusunda yönlendirir. Tedavi boyunca katılımcılara duygularına bilinçli bir şekilde yaklaşmaları, savunmalarını fark edip bırakmaları ve kaygılarını düzenlemeleri öğretilir. Dokuz modülün temaları şu şekildedir: (1) duygulanım fobisi modeline giriş, (2) duygulanım fobilerinin nedenlerini anlama, (3) utancı azaltma ve öz şefkati artırma, (4) duygusal farkındalık çalışarak duyguları tanımlama ve kabul etme, (5) savunmaları tanıma ve yeniden yapılandırma, (6) kaygı düzenleme, (7) duygusal deneyimin derinleştirilmesi, (8) duygulanım ifadesi ve benlik imajının yeniden yapılandırılması ve (9) tedavi özeti, ilerlemenin değerlendirilmesi ve geleceğe yönelik tavsiyeler. Toplamda, öz yardım materyali yaklaşık 250 sayfadan oluşmaktadır.

Genel olarak EDT’ye benzer şekilde, EDT-I modeli duygusal deneyimlere yaklaşmak, kaygıyı düzenlemek ve savunmaları ele almak için çeşitli araçlar kullanır. Tedavi ayrıca, hastanın düzeltici duygusal deneyimler yaşamasına yardımcı olmak amacıyla duygusal düzeyde yapılan öz anlamayı (self-understanding) artırmayı hedefler. Yapılan denemelerde, terapötik ilişki çoğunlukla destekleyiciydi ve aktarımın kullanımı standart prosedür değildi. Önemlisi, duygulanım fobisi tedavisi aktarım çalışmasını bir olasılık olarak görür, ancak bir zorunluluk olarak görmez (McCullough ve diğerleri, 2003). EDT-I duygulanım fobisi tedavisine benzer olsa da, bu modelden esas olarak terapistin açıklayıcı çalışması yerine öz yardım tekniklerini bolca kullanması bakımından farklıdır.

Deneyimsel dinamik terapilerin amacı, duygusal düzeyde öz anlamayı kolaylaştırmaktır. Bu amaç, Alexander ve French’in (1946) düzeltici duygusal deneyim üzerine yaptığı çalışmayı takip eder: yeni duygusal deneyimler yoluyla duygusal düzeyde edinilen içgörü. Bu, genellikle terapötik ilişki içinde gerçekleşen bir şey olarak tanımlanır. Önemlisi, düzeltici duygusal deneyimler Alexander ve French (1946) tarafından terapötik ilişkinin dışında da gerçekleşen olarak tanımlanmıştır: “Eski, çözümlenmemiş çatışmayı yeni bir sonla yeniden deneyimlemek, her nüfuz eden terapötik sonucun sırrıdır. Sadece aktarım durumunda veya günlük yaşamında yeni bir çözümün gerçek deneyimi, hastaya yeni bir çözümün mümkün olduğuna dair inanç verir ve onu eski nevrotik örüntülerden vazgeçmeye teşvik eder” (s. 338, vurgular eklendi). Dahası, “Bu bağlamda, hastanın yeni duygusal deneyimlerinin terapötik durumla sınırlı olmadığını hatırlamak önemlidir; tedavinin dışında onu derinden etkileyen duygusal deneyimleri vardır” (s. 339).

Yönlendirilmiş EDT-I’deki terapötik ilişki daha destekleyici olma eğiliminde olsa da, düzeltici duygusal deneyimlerin gerçekleşmediğine inanmak için hiçbir neden yoktur. Dahası, duygusal farkındalık ve savunma çalışması yoluyla EDT-I, hastayı hastanın günlük yaşamında düzeltici duygusal deneyimler olasılığına yönlendirir. Gelecekteki araştırmalar, EDT-I ile diğer EDT formları arasında değişim mekanizmalarında herhangi bir fark olup olmadığını açıklığa kavuşturmalıdır.

Destekleyici Kanıtların Sunumu

Bu bölümde internet tabanlı psikodinamik terapiyi destekleyen kanıt tabanı özetlenmiş ve SUBGAP’a dayalı iki çalışmadan ve EDT-I modeline dayalı iki çalışmadan elde edilen sonuçlar açıklanmıştır.

SUBGAP

Linköping Üniversitesi’nde profesör Gerhard Andersson liderliğindeki internet, sağlık ve klinik psikoloji araştırma grubu, SUBGAP’ın etkinliğini test eden iki randomize kontrollü çalışma yürütmüştür: biri YAB için, diğeri depresyon için. Yukarıda belirtildiği gibi, her ikisi de Make the Leap (Silverberg, 2005) kitabına dayanıyordu, ancak sırasıyla GAD ve depresyona uyacak şekilde örnekler ve materyallerle uyarlandılar.

Andersson ve arkadaşları (2012) tarafından 2012 yılında yayınlanan YAB çalışması, SUBGAP’a (IPDT) dayalı internet tabanlı bir psikodinamik terapi protokolünü YAB için kabul görmüş bir internet tabanlı bilişsel davranış terapisi protokolüyle (ICBT) karşılaştırdı. Bekleme listesi koşulu da kontrol olarak dahil edildi. Her üç grupta da (her grupta 27 katılımcı) tedaviden sonra birincil sonuç ölçüsünde (Penn State Endişe Anketi) önemli semptom azalmaları oldu ve gruplar arasında önemli bir fark yoktu. Ancak 3 aylık takipte, hem IPDT protokolünün (d = 0.64) hem de ICBT protokolünün (d = 0.76) kontrole kıyasla önemli bir etkisi vardı. Tedavi kazanımları 18 aylık takipte korundu.

Yine 2012’de yayınlanan Johansson ve arkadaşları, depresyon için özel olarak uyarlanmış 10 haftalık bir SUBGAP tedavisinin etkinliğini test etti. Tedavi, depresyon hakkında psikoeğitim içeren destekleyici bir tedaviyle (yani, oldukça aktif bir kontrol koşulu) karşılaştırıldı. Her grupta 46 katılımcı vardı. Her iki koşul da haftalık olarak terapistle iletişim içeriyordu. Tedavinin birincil sonuç ölçüsünde (Beck Depresyon Envanteri II) IPDT lehine büyük bir etkisi vardı ve gruplar arası etki boyutu d = 1.11 idi. Tedavi kazanımları 10 aylık takipte korundu.

EDT-I

Linköping Üniversitesi’ndeki araştırma grubu ayrıca internet tabanlı EDT’nin (EDT-I) etkinliğini test eden iki randomize kontrollü çalışma yürütmüştür. Bu denemelerin ilkinde (Johansson, Björklund, vd., 2013), karma depresyon ve/veya anksiyete bozuklukları olan 100 kişi, haftalık kontrollerle EDT-I tedavisine veya bekleme listesine rastgele atandı. Sonuç ölçütleri Hasta Sağlık Anketi 9 (depresyon) ve YAB ölçeği 7’ydi (anksiyete). EDT-I tedavisinin depresyon üzerinde büyük bir etkisi (d = 0.77) ve anksiyete üzerinde orta derecede büyük bir etkisi (d = 0.48) vardı. Tedavi kazanımları, anksiyete semptomlarında önemli bir azalma ile 7 aylık takipte korundu.

Daha yakın zamanda, EDT-I modeli DSM-IV sosyal anksiyete bozukluğu olan bireyler için test edildi (Johansson ve ark., 2017). Bu çalışmada, sosyal anksiyete bozukluğu olan 72 hasta, sosyal anksiyete için uyarlanmış 10 haftalık bir EDT-I tedavisine veya bekleme listesi kontrol koşuluna rastgele atandı. Birincil sonuç ölçüsü olan Liebowitz Sosyal Anksiyete Ölçeği’nin kendi kendine değerlendirme versiyonunda, tedavi, tedavi sonrası kontrol koşuluna kıyasla büyük bir etkiye sahipti (d = 1.05). Çalışmada ayrıca, terapiden sonra önemli bir sürekli iyileşme ortaya koyan 2 yıllık bir takip gerçekleştirildi.

Araştırma özeti

Özetle, SUBGAP ve EDT-I biçimindeki internet tabanlı psikodinamik terapi üzerine mevcut ampirik araştırma, kontrol koşullarına kıyasla orta ila büyük etkilerle oldukça ümit verici görünüyor. Dört denemenin hepsi uzun vadeli takip değerlendirmesini içeriyordu ve zamanla tedavi kazanımlarının ve hatta iyileşmelerin sürdürüldüğünü gösterdi.

Klinik Örnekler

SUBGAP depresyon klinik örneği

“Bayan S.”, orta ile şiddetli depresyonu yansıtan bir Beck Depresyon Envanteri puanı ve majör depresyon tanısıyla çalışmaya girdi. Orta yaşlıydı, yetişkin çocukları olan evli bir kadındı ve prestijli bir işi vardı. 10 yıldan uzun bir süredir, hepsi en az yarım yıl süren tekrarlayan depresif dönemler yaşamıştı. Karışık sonuçlar veren çeşitli antidepresanlar denemişti ancak her zaman olumsuz yan etkiler yaşamıştı.

Tedavinin ilk haftasında, Bayan S. giriş bölümünü okudu ve terapistine hayatındaki zorluklar hakkında yazdı. Bayan S.’nin hikayesindeki merkezi tema, kendisine yüklediği yüksek taleplerdi ve buna asla yeterince şey yapmama hissi eşlik ediyordu. Tedavinin ikinci yarısında, Bayan S. kendisi için çok önemli olduğu ortaya çıkan bir içgörüye ulaştı. “Yaşam zevki” ve coşkusunun kendini eleştirmesini tetiklediği dikkatini çekti ve bunun iş durumlarında yaşadığı paradoksal kaygıyı ve tekrarlayan değersizlik duygularını anlamanın anahtarı olduğu ortaya çıktı.

Bayan S. bunu anlamak için “neredeyse şaşırtıcı bir deneyim” olarak tanımladı. Bu içgörü Bayan S.’nin iş durumlarında yeni hareket etme yolları bulmasına yardımcı oldu ve bu da onun giderek daha az depresyon semptomu yaşamasına yol açtı. Bunu terapistine yazdı ve terapisti onu hem işte hem de kişisel ilişkilerinde bu yeni anlayışı keşfetmeye teşvik etti. 10 haftalık tedaviden sonra Bayan S. semptomlarından tamamen kurtulmuştu. Bayan S. SUBGAP yöntemini çok zaman alan ancak kesinlikle çabaya değen duygusal olarak zorlayıcı bir süreç olarak tanımlıyor. Tüm tedavi materyalini ayrıntılı olarak okudu ve kocasını da sürece dahil etti. Materyale geri dönebilmek için tüm metin bölümlerini gelecek için sakladı.

EDT-I klinik örneği 1

30’lu yaşlarının sonlarında bekar bir anne olan “Maria”nın depresyon ve takıntılı endişe geçmişi vardı. İlk modülden sonra (tanıtım ve duygulanım fobisi modelini kullanarak sorun formülasyonu), genel olarak duygularından kaçınmayı ve daha özel olarak da ruminatif düşünmeyi içeren bir kontrol ihtiyacı olduğunu fark etti. Ayrıca öfke nöbetleriyle ve kendini çok fazla eleştirmeyle mücadele etti. İlk bölümle çalıştıktan sonra Maria, “Sorunlarımın duygularımla ilgili olduğunu hiç düşünmedim. Bölümü okumak heyecan vericiydi ve kendim ve çeşitli durumlarda nasıl tepki verdiğim hakkında birçok düşünceyi gündeme getirdi.” dedi. Tedavi için kendi hedeflerini şöyle yazdı: “Daha iyi hissetmek istiyorum. Sürekli endişelenmeyi ve ilişkilerden kaçmayı bırakmak istiyorum. Etrafımda sürekli bir düşünce sürüsü olmadan kendimi iyi hissetmek istiyorum.”

Üçüncü modül duygusal farkındalığı tanıttı. Bu, hem bir vücut tarama egzersizi hem de bu duyguların deneyimlendiği durumların anılarını aktive ederek kasıtlı olarak çeşitli duyguları ortaya çıkaran deneyimsel bir egzersiz kullanılarak yapıldı. Maria, vücut tarama egzersizini yaptıktan sonra terapistine şunları yazdı: “Egzersizi birkaç kez yaptım. Vücudumu ve nefesimi hissettim. Egzersizi tekrarladığımda yeni şeyler fark ettim. Sanırım bu deneyimden sonra eve götürdüğüm mesaj, vücudumda genellikle fark etmediğim çok fazla tepki olduğu gerçeğiydi.” Duygusal farkındalık egzersizinden sonra Maria şunları yazdı: “İkinci egzersizi de birkaç kez yaptım. İlk başta düşüncelerim çok fazla dönüyordu. Daha sonra gerçekten daha fazlasını hissettim. Mutluluk ve sevgiyi deneyimlemenin benim için en kolay haliydi diyebilirim. Utanç ve suçluluk gerçekten kaygı gibi hissettirdi veya belki de suçluluk bana kaygı verdi?” Son bir düşünce olarak şunları yazdı: “Muhtemelen birçok duygu hissettiğim ancak bunun farkında olmadığım tüm durumları düşünüyorum. Bunun yerine, duygularım üzerinde her zaman tüm bu kontrole sahiptim. Ve çoğu zaman, bunun farkında bile değildim! Bunu görmek gerçekten zordu. Bunu düşündüğümde çok ağladım. Başkalarına gösterdiğim şeylerin çoğu, taktığım bir maske gibi bir şey. Hafta boyunca bu konuda gerçekten üzgün hissettim ve bu, bu bölümle çalışmayı gerçekten zorlaştırdı.” Terapist, Maria’nın deneyimini doğruladı ve hayatta yıkıcı olan örüntüleri fark ettiğinizde acı hissetmenin alışılmadık bir şey olmadığını yazdı.

Tedavinin ilerleyen dönemlerinde savunma çalışması yaparken Maria, kişilerarası ve iç dünyaya ait savunmaların bir listesini içeren bir çalışma sayfasıyla çalıştı. Maria’nın tanımladığı savunma örüntülerinden biri, örneğin üzgün hissetmek yerine kendini meşgul tutması veya gülümsemesi ve kahkaha atmasıydı. Duygusal yakınlıktan kaçınmak için etrafına nasıl “duvarlar ördüğünü” de görebiliyordu. “Şimdi insanlara yakınlaştığımda ne kadar çok konuşabildiğimi de görüyorum. Şimdi düşündüğümde, muhtemelen gerçekten yakın olmak istediğim ama belki de gerçekten yakın olmaya cesaret edemediğim insanlarla bu daha sık oluyor.” diye yazdı. Daha fazla düşündü: “Gerçekten çok fazla savunmam var! Bunları listede işaretlemek gerçekten gözümü açtı. Bununla ilgili karışık duygularım var ama gerçekten her şeyi netleştirdi. Kendimi açıklanan savunmaların çoğunda görebiliyorum.” dedi. “Geçen haftadan sonra devam etmek gerçekten zordu. Bir yanım tüm bunlardan kaçmak istiyordu ve hafta boyunca devam edip etmemem gerektiğini gerçekten düşündüm. Başarabilir miydim? Ancak, en azından bu haftaki modülü okumaya karar verdim ve yaptığım için mutluyum. Tüm savunmalarımı görmek zor olsa da, geçen haftanın sonuna göre işler çok daha kolay.”

EDT-II klinik örneği 2

40’lı yaşlarının ortasında evli bir adam olan “David” sosyal kaygıyla mücadele ediyordu. Sıkıntısının öfkeyle çok ilişkili olduğunu belirtti. Öfkesini doğrudan deneyimlemekten kaçınma yollarını, bastırma, pasif agresiflik, kendine saldırı ve diğer insanları memnun etme ihtiyacı gibi belirtti. Tedavi için birincil hedefi diğer insanlarla daha yakın ilişkiler kurmaktı. David, tedavi teknikleriyle çalışırken duygular arasında ayrım yapmada zorluk çektiğini anlattı. David’in terapisti, duyguları ayırt etmek için bir araç olarak farkındalık ve vücut taramasını kullanmasını önerdi. Etkileşimlerinde ayrıca sosyal durumlarda David’in duyguları kaygıdan ayırmada sorun yaşadığını ve deneyimle başa çıkmak için kullandığı savunmaları tartıştılar. Tedavi, David’in denemesi için teşvik edildiği adlandırma aracı adı verilen bir teknik içeriyordu.

Tedavinin ilerleyen dönemlerinde David, “Hala duygularıma ulaşmanın zor olduğunu düşünüyorum. Sık sık onlarla bağlantı kurmaya çalışıyorum ama gerçekten hiçbir şey bulamıyorum. Ancak savunmalarımın olduğunu görebiliyorum. İçimdeki ‘düşünen’ kısım bazen bunu zorlaştırıyor. Önceki araçlarla devam eden çalışmalara gelince, hala farkındalıklı izleme aracını ve adlandırma aracını uyguluyorum. Ayrıca açık kalma aracını da ekledim. Bunu kullandığımda, deneyimime gerçekten açık olduğumu, yani o pozisyonda kaldığımı hissediyorum.”

Terapinin sonuna doğru David, “Yine de söylemeliyim ki, bu tür çalışmaları seviyorum. Daha önce birçok şey denedim ve bu tamamen yeni bir şey. Benim gibi düşünen bir adam için, duygularla ilgili bu şey keşfetmek için heyecan verici.” diye yazdı.

Sonuç

İnternet üzerinden yönlendirilmiş öz yardım biçiminde psikodinamik terapi, psikodinamik prensiplerin modern bir uygulamasıdır. Bu uygulama biçimi, aksi takdirde gelişmiş psikolojik müdahaleye erişimi olmayabilecek bireylere ulaşma potansiyeli açısından umut vaat etmektedir. Diğerleri için, internet uygulaması tercihlerine ve yaşam taleplerine ideal olarak uygun olabilir. Dört randomize kontrollü çalışmadan elde edilen sonuçlar, hem kısa vadede hem de uzun vadede depresyon ve anksiyete bozukluklarının tedavisinde güçlü etkilere dair teşvik edici kanıtlar sunmaktadır.

Bu bölümü sonlandırırken, Alexander ve French’in (1946) şu sözleri zamansız ve üzerinde düşünülmeye değerdir: “Kitabımızın yalnızca bir başlangıç ​​olduğuna inanıyor ve umuyoruz ki, son elli yılda bu hayati bilim dalında, insan kişiliğinin incelenmesinde biriken tüm ayrıntılı bilgileri kullanarak özgür, deneysel bir ruhu teşvik edecek ve giderek daha fazla zaman ve emek tasarrufu sağlayan ve daha fazla insan ihtiyacına uyarlanmış psikoterapi yöntemleri geliştirecektir” (s. 341).

İnternet tabanlı psikodinamik terapideki son gelişmeler, bu çalışmanın aynı deneysel ruhla, tüm dünyadaki acı çeken bireylere fayda sağlayacak şekilde sürdürülmesinin bir yolu olabilir.