Kategori: Genel

Psikoterapistler her şeyi duyar. Her türden fanteziler, önemsiz ve çok küçük olmayan suçlar, şehvet, öfke, kıskançlık hikayeleri -adını siz koyun. Hepsi bir terapistin sıradan çalışmasının bir parçasıdır. Bazılarını dinlemesi kolaydır, bazıları gıdıklayıcıdır, bazıları baştan çıkarıcıdır, bazıları tiksindiricidir ve bazıları sıkıcıdır. Hastanın veya bir başkasının tehlikede olduğunu düşündürecek bir şey duymadığımız sürece sadece dinler, anlamaya çalışır, uygun ve yardımcı müdahaleler yapmaya çalışırız. Bu bizim işimiz. Hastalarımızın bize söylediklerini karalamak, cezalandırmak, uyarmak, dönüştürmek veya başka bir şekilde yargılamak bizim işimiz değil. Tarafsız olarak duyduklarımızı ve dinlediklerimizi yargılamak yerine anlamak için kullandığımız bu duruşa teknik tarafsızlık (technical neutrality) denir.^{15, 16}

Teknik tarafsızlık

Hiçbir terapist, ne kadar deneyimli olursa olsun, asla tamamen tarafsız değildir. Tarafsızlığa ulaşmak, tıpkı özgür bir ilişki kurmaya çalışmak gibi asimptotik bir iştir -onun için çabalayabiliriz ama asla tam olarak ona ulaşamayız. Zamanla, hangi hastaların ve ne tür malzemelerin bu görevi her birimiz için özellikle zorlaştırdığını öğreniriz. Bu genellikle kendi değerlerimiz, inançlarımız, arka planlarımız ve geçmişlerimizle/ hikayemizle ilgilidir. Örneğin, ailesi Ermeni soykırımına karışmış bir terapist, Yahudi aleyhtarı bir hastayı dinlerken tarafsız kalmayı zor bulabilirken, kardeşini yeni kaybetmiş bir terapist çocuğu yeni doğmuş bir anneyi dinlemekte zorlanabilir. Süpervizyon ve kişisel terapi bu durumlarda çok yardımcı olabilir.

Teknik tarafsızlığı terapistin id, ego ve süper egodan eşit uzaklıkta olan duruşu olarak ilk tanımlayan kişi Anna Freud’du (Sigmund’un kızı).¹⁷ Bu oldukça soyut görünse de, büyük bir klinik bilgeliği vardır. Buradaki fikir, zihnin bölümlerinin sürekli olarak birbiriyle çatıştığı ve terapistin bunlardan hiçbiriyle “taraf” olmamak için çaba göstermesi gerektiğidir.

Örnek:

Ahmet, 30 yıldır evli olan 60 yaşında bir erkektir. Karısı, nazik olmasına rağmen hiçbir zaman seksi değildi ve Ahmet, hayatının büyük bir bölümünde cinsel olarak tatmin olmadı. Karısı şimdi alzaymır (alzheimer) hastalığından muzdariptir ve ona Ahmet’ten yaklaşık on yaş küçük olan bir hemşire bakmaktadır. Ahmet ve hemşire oldukça yakınlaşmıştır ve yakın zamanda cinsel bir ilişkiye başlamışlardır. Bu durum Ahmet için heyecan verici ve sevindirici olsa da, suçluluk hissetmesine yol açmaktadır. Ahmet endişesi ve suçluluğu uyumasını zorlaştırdığı için terapiye başlar.

İşte üç terapistin Ahmet’in durumuna yaklaşma şekli:

Birinci terapist: Ahmet’in yetişkin yaşamı boyunca haksız yere cinsel olarak bastırıldığını düşünüyor ve sonunda cinsel açıdan tatmin edici bir eş bulduğu için onun adına mutlu hissediyor. Ahmet’e kendini suçlu hissetmemesini, yeni ilişkisinin tadını çıkarmasını söylüyor.

İkinci terapist: Ahmet’in yanlış bir şey yaptığını bildiği için endişeli olduğunu düşünüyor. Ahmet’e, karısı ne kadar hasta olursa olsun, zina ettiğini ve bunu yaptığı sürece endişeli olmaya devam edeceğini söylüyor.

Üçüncü terapist: Ahmet’in bir çatışması olduğunu düşünüyor -bir tarafı uzun süredir reddedilen cinsel ihtiyaçlarını tatmin etmek istiyor, diğer tarafı ise karısına sadık olmak istiyor ve zina konusunda suçluluk duyuyor. Bunu Ahmet’e açıklıyor ve yaşadığı kaygının muhtemelen bu çatışmanın tezahürü olduğunu söylüyor. Ahmet’e terapide bu çatışma hakkında konuşmanın, yaptığı seçimleri anlamasına yardımcı olacağını ve nihayetinde kaygısını azaltabileceğini söylüyor -ve bunu ona öneriyor.

Üç terapistten yalnızca üçüncü terapist teknik olarak tarafsız bir duruşa sahiptir. Birinci terapist Ahmet’in cinsel arzularının yanında yer alırken, ikinci terapist onun yasaklarına çok yakın duruyor. Üçüncü terapist kendini tam ortada konumlandırıyor -çatışmayı görüyor, hasta için ana hatlarını çiziyor ancak taraf tutmuyor.

Taraf tutmak

Bazen taraf tutmak psikodinamik bir psikoterapistin yapması gereken doğru şeydir. Teknik tarafsızlığın doğru duruş olmadığı durumlara bazı örnekler:

• Hastanın kendisine veya başkalarına zarar verme potansiyeli olduğunda: Daha önce de belirtildiği gibi, hasta kendini veya bir başkasını tehlikeye attığında, teknik tarafsızlık, hastayı veya diğer kişiyi koruma ihtiyacı ile gölgelenir. Örneğin, bir hasta bir çocuğa veya eşine zarar veriyorsa, terapistin şunları yapması gerekir:
  • ona durmasını söyler
  • bunu yapmasına (durmasına) yardım eder

Bu, sosyal hizmet kurumlarına sevk veya hastaneye yatış gibi farklı türde müdahaleleri içerebilir.

• Madde bağımlılığı: Hastalardan madde kullandıklarını duyarsanız, onları tedaviye almak için teknik olarak tarafsız duruşunuzu geçici olarak bırakmanız gerekir.

Örnek:

Otuz beş yaşında bir avukat, psikodinamik psikoterapi seansına kırık bir burunla gelir. Bunu fark ediyorsunuz ve ona ne olduğunu soruyorsunuz. Emin olmadığını söylüyor. Araştırdıktan sonra, bir partide bayıldığını ve yabancı bir adamın dairesinde uyandığını söylüyor. Yüzüstü düşmüş olabileceğini düşünüyor. Hafta sonu geceleri sık sık 8-10 içki içtiğini ve daha önce birkaç kez bayıldığını dile getiriyor. Aşırı içmenin bir tür alkolizm olduğunu anlamasına yardımcı oluyorsunuz ve tedavinin devam etmesi için Adsız Alkolikler’e (AA) gitmesi gerektiğini söylüyorsunuz. Bu tarafsız olmayan müdahale hayatını kurtarabilir.

• Yüksek riskli cinsel davranış: Tüm hastalara güvenli seks uygulamaları sorulmalıdır. Hastalar size güvenli seks yapmadıklarını söylerlerse, bunu yapmaları gerektiğini onlara söylemelisiniz. Daha sonra, bu davranışın anlamlarını ve yönlendirici bir duruş sergilemenize ilişkin duygularını keşfedebilirsiniz ancak bu keşif, hastalara kendilerini korumaları gerektiğini söylemenin yerini alamaz. Yine, bu teknik olarak tarafsız değildir, ancak potansiyel olarak hayat kurtarıcıdır.

• Hastalık reddi: Hastalar sağlıklarını tehlikeye atabilecek tıbbi müdahaleden kaçınıyorlarsa, teknik açıdan tarafsız olmayan bir şekilde bunu bildirmeniz gerekir.

Örnek:

Annesi meme kanserinden ölen ve daha önce hiç mamografi çektirmemiş otuz dört yaşında bir kadın, kendi kendine meme muayenesinde sol memesinde küçük bir yumru olduğunu söylüyor. O, dokunduğunda acı duyduğu için kist olduğundan emindir. Meme kanseri korkusunu ve mamografinin neleri ortaya çıkarabileceğini keşfetmeye çalışıyorsunuz ama yine de bunun bir kist olduğundan emin olduğunu söylüyor. Daha sonra ona bir mamograma gitmesi gerektiğini ve bir sevk bulmasına yardım etmekten mutluluk duyacağınızı söyleyin.

Keşif yolunu [açığa çıkarma/ keşfetme tekniğini] denediniz ve başarısız oldunuz -teknik tarafsızlığı geçici olarak bırakmanın zamanı geldi.

• Çerçeve ihlalleri: Hastanız bir sınırı aşmaya veya çerçeveden çıkmaya çalışırsa, teknik olarak tarafsız olmanın zamanı değildir. Örneğin, bir hasta seans dışında buluşmayı veya fiziksel temasta bulunmayı önerirse, “Hayır! Bu bizim psikoterapide yaptığımız işin bir parçası değil!” demeniz gerekir. Bu, teknik olarak tarafsız değildir, ancak tedaviyi sürdürmek için gereklidir. Benzer şekilde, bir hasta ödeme yapmadığında, ödeme yapılmamasının nedenlerini araştırmanız gerekir ancak devam ederse, tedavinin çerçevesini korumak için bir ödeme tarihi belirlemeniz gerekebilir.

Terapötik perhiz

Psikodinamik psikoterapide hasta ve terapist tek yönlü bir ilişkiye sahiptir. Bu, terapistin hastaya yardım etmek için orada olduğu ve bunun tersi olmadığı anlamına gelir. Psikoterapide, terapistin, kişisel ihtiyaçlarını karşılamasının çok kolay olduğu pek çok an vardır -ancak bu olursa [terapist kendi ihtiyaçlarını karşılarsa] artık ortada bir psikoterapi kalmaz.^{3, 18-21}

Örnekler:

1) Küçük bir kasabada bir terapist, yerel hukuk fakültesinin dekanını tedavi eder. Hasta psikoterapiden büyük ölçüde yardım almıştır ve terapiste çok minnettardır. Ayrıca kızı terapistin oğluyla aynı liseye gittiği için, terapistin üniversitede hukuk fakültesine gitmeye hevesli bir oğlu olduğunu bilir. Terapiste, oğlunun hukuk fakültesine kabul edilmesine yardımcı olmak için elinden gelen her şeyi yapmaktan mutluluk duyacağını söyler. Terapist, çocuğunun zeki olduğunu ancak hukuk fakültesine giriş sınavı puanlarının biraz ortalamanın altında olduğunu biliyor. Bu yardım, kabul edilme şansı için çok değerli olabilir. Yine de hastaya teklifi için teşekkür eder, “Hayır, teşekkür ederim.” der ve bu teklifi onunla birlikte araştırırlar. Bu şekilde hastanın, minnet duyma ve “oyun alanını düzleştirme [herkese aynı fırsatı sağlama]” arzusu ile ilgili huzursuzluğunu keşfederler.

2) Yakın zamanda dul kalmış bir terapist genç bir sanatçıyı tedavi ediyor. Terapistin karısı önde gelen bir bilim insanıydı ve ölüm ilanı gazetede yer almıştı. Bu nedenle hasta onun yakın zamanda öldüğünü biliyor. Genç sanatçı birçok sanat açılışına davet edilir ve bunlardan birine terapisti davet eder. Acı verecek kadar yalnız olan terapist, genç, canlı hastasına katılmayı çok ister ancak bunun tedavinin bir parçası olmadığını bilir. Hastasına teşekkür eder; davetini reddeder ve teklifini araştırır. Konuşma, hastanın kimsesiz (yalnız) dedesi hakkındaki duygularına döner.

3) Bir psikiyatri asistanı, ikinci hastasını psikodinamik psikoterapide tedavi etmektedir. İkilinin buluşmak için bulabildiği tek zaman perşembe günü saat 19.00’dur -asistanın acil servisteki vardiyasından sonra. Hasta, bir seansta asistanın göz altı torbalarını fark eder ve kendisine bir fincan kahve getirir. Asistan o kadar yorgundur ki kahveyi kabul eder. Asistanın, bir fincan kahve içmeye bile zamanı olmadığından, seansa yetişebilmek için, acil servisten tam anlamıyla kaçması gerekir. Hasta bir sonraki seansa da kahve getirir. Asistan, bunun ihtiyaçlarını tatmin ettiğini fark eder ve hastaya bunun güzel bir düşünce olmasına rağmen kendisine kahve getirmesine gerek olmadığını söyler. Etkileşimi [hastanın terapiste kahve getirme arzusunu] araştırırlar ve hastanın annesiyle genel olarak mazoşist ilişkisini keşfederler.

4) Özel muayenehanesi olan bir araştırma psikoloğu çok zengin bir hayırseveri tedavi ediyor. Araştırmacının yeni ve çok önemli bir araştırma merkezi kurmak için beş yüz bin dolara ihtiyacı var. Hayırsever, bu miktardaki parayı ve daha fazlasını -üniversitenin diğer bölümleri de dahil olmak üzere- her zaman değerli sebepler için harcar. Hasta psikoterapiden istifade eder psikoloğa minnet duyar. Hasta başka bir araştırma girişimine bir milyon dolar verdikten sonra terapist tedirgin olur ve üzülür. Bir sonraki seansta, terapist neredeyse hastadan bir bağış isteyecek gibi olur ama kendini durdurur.

Bu örneklerin her birinde, terapötik perhizi ihlal etme çekimi yoğundur ancak tedaviyi korumak için terapist kendi ihtiyaçlarını tatmin etmekten kaçınmalıdır. Bazı durumlarda, örneğin araştırma psikoloğunun durumunda, herhangi bir zarar verilmeyeceği düşünülebilir ancak terapötik ilişkinin dengesi sonsuza kadar değişecektir. Terapinin işe yaraması için hastanın psikoterapiden yardım alan tek kişi olduğunu hissetmesi gerekir.

Örneklerde birçok komplikasyon [yan etki] var. Örneğin, stajyerseniz, hastalarınız psikoterapilerinin öğrenmenize yardımcı olduğunu bileceklerdir. Bu, durumun bir gerçeği. Hastalar terapistlerine ödeme yapar; böylece terapi, terapistin geçimini sağlamasına yardımcı olur. Eğitimsel bir fayda elde etmek ve bir ücret almak terapistin ihtiyaçlarının tatminini temsil etse de, bu tür bir tatmin çerçevenin bir parçasıdır -hastalar stajyerlerden oluşan bir kliniğe gelmeyi seçer ve psikoterapi genellikle hizmet bazında bir ücret üzerinden yapılır. Bunun dışında, terapistler insanlara yardım ettiklerini, ilginç işler yaptıklarını, hastalarından yeni şeyler öğrendiklerini bilmekten memnuniyet duyarlar ancak bunlar herhangi bir akıl sağlığı veya tıp uzmanının ortalama olarak beklenen tatminleridir.

“Ortalama beklenen” tatminden daha fazlasını yaşadığımıza dair bazı ipuçları şunlardır:

• hastayı görmekten çok heyecanlanmak
• seanslar veya süpervizyon dışında hasta hakkında çok düşünmek
• hastanın seans günü, giyilecek kıyafetlere fazladan özen göstermek
• sınır aşımına veya ihlallerine kendini kaptırmak (Bakınız: Bölüm 8)

Pek çok durumda olduğu gibi bu durumda da, süpervizyon ve kişisel terapi genellikle çok faydalıdır. Terapistler bazen hastalar hakkında güçlü duygulara sahip olmaktan utanırlar ve onları bastırmaya çalışırlar. Terapistin duygulanımlarını bastırması, bastırma, başını belaya sokmasının kesin bir yoludur. Bunun yerine, terapide ve/veya süpervizyonda bu tür duyguları tartışmak, duyguların köklerini ortaya çıkarmaya ve aynı zamanda hasta hakkında daha fazla şey anlamanıza yardımcı olabilir.

Yansızlık, perhiz ve “odunluk”

İlk kez psikoterapi gören hasta, terapistine “Bu terapide konuşacak mısınız?” diye sorar. Konuşacağınızı biliyorsunuz ama hastanın sorusu birdenbire ortaya çıkmadı. Çok sayıda film, TV şovu ve çizgi film terapistleri, neredeyse hiçbir şey söylemeyen duygusuz/ soğuk (stone-faced) ve büzgü dudaklı tuhaf ruhsuz yaratıklar olarak tasvir eder. Ne yazık ki, uzun yıllar boyunca Freud’un tarafsızlıkla ilgili ilk fikirleri, terapistlerin robotik olması gerektiği şeklinde yanlış anlaşıldı. Aksine, bir terapist olarak teknik olarak tarafsız kalarak gülümseyebilir, kaşlarınızı çatabilir, sorular sorabilir ve evet, hatta gülebilirsiniz. Şu örneği düşünün:

– Seni gözetlemiyordum ama bugün geldiğini gördüm ve en yıpranmış şemsiyenin sende olduğunu fark ettim. Bunu söylemekten nefret ediyorum ama biraz tuhaf görünüyordu.

– Terapist: (güler ve ıslak ayakkabılarını işaret eder) Evet. Bugün bana pek iyi gelmedi! Bu kadar berbat bir şemsiyem olduğu gerçeği hakkında başka düşünceleriniz var mıydı?

– Hasta: Evet. Paranızı çocuklarınızın yediğini düşündüm. Belki de benim çocuklarım sandığım kadar bencil değillerdir.

“Duygusal soğukluğa (emotional coldness)” gerek yok. Aslında, bunun gibi doğal anlar, hastaların, terapistlerinin her şeyden önce insan olduğunu hatırlamalarına yardımcı olur. Psikodinamik psikoterapist olarak, teknik olarak tarafsız ama doğal bir duruşa sahip olmanız biraz zaman alacaktır -o zamanı bekleyin.

Daha zayıf ego işlevine sahip bazı hastalar, terapist çok sessiz, sert ve anlaşılmaz ise -özellikle tedavinin ve her seansın başında- endişeli, aşağılanmış veya güvensiz hissetmeye karşı özellikle savunmasızdır. Bu hastalar için bir kucaklayıcı ortam (holding environment) yaratmak, diğer hastalar için olabileceğinizden daha kişisel, aktif, duyarlı ve konuşkan olmayı gerektirebilir. Özellikle doğal tarzınız reflektif/ yansıtıcı (reflective) ve ketum (reserved) ise, bu hastalara daha hareketli bir tavır, daha sıcak bir ton veya biraz daha yüz ifadesi ile “varlığınızı” göstermeniz gerekebilir. Bazen şaka yapmak, bir fikir paylaşmak, kendi deneyiminizden anekdotlar sunmak veya sorulara yanıt olarak kendiniz hakkında biraz daha fazla bilgi vermek bile yardımcı olabilir.

Örnek:

Ağırlıklı olarak destekleyici bir duruş (supporting stance) kullandığınız çok çekingen bir hasta, iş yerinde önemli bir sunum yapmaktan korkuyor. Size, topluluk önünde konuşurken hiç gergin olup olmadığınızı soruyor. Tedavinin başlangıcından bu yana, meslektaşlarının yüzüne zar zor bakarken, uzun bir yol kat etti ve siz onun yeni ortaya çıkan cesaretini desteklemek istiyorsunuz. “Eminim ki en yakın meslektaşlarınızın önünde konuşmak her zaman en zorudur.” diyorsunuz.

Bununla birlikte, şunu unutmayın ki, daha destekleyici bir duruş benimsemek, hasta için en iyi olanı dikkatlice düşünmeden kendiniz hakkında konuşma özgürlüğüne sahip olmak değildir. Her zaman olduğu gibi, şu anda sizinle ilgili bu bilgilere sahip olmasının hastaya en iyi şekilde yardımcı olup olmayacağına karar vermek için, hastanın özel ihtiyaçları, sorunları ve kırılganlıkları hakkında bildiklerinizi kullanın. Ne kadar açık olacağınız veya belirli bir soruyu yanıtlayıp yanıtlamayacağınız konusunda şüpheye düştüğünüzde, tepkinizi, daha fazla bilgi alana veya gözetim talebinde bulunana kadar her zaman erteleyebilirsiniz. Kişisel bilgi talepleriyle başa çıkmanıza yardımcı olabilecek bazı zarif ifadeler şunlardır:

– Bunu şimdi aklınıza ne getirdi?
– Buna cevap verebilirdim ama, öyle veya böyle bir cevap vermem sizin için ne anlama gelir?
– Bunun hakkında ne düşündünüz?
– Sorunuzun arkasında ne olduğunu söyleyebilir misiniz?

Çoğu zaman, hastanın koltuğunda olsaydınız terapistinizden ne duymak isteyebileceğinizi düşünmek, teknik olarak tarafsız fakat insani seçimler yapmanıza yardımcı olabilir.

Referanslar

Okuduğunuz metin Psikodinamik Psikoterapi: Klinik El Kitabı‘nın onuncu bölümünün yer yer düzenlenmiş bir çevirisidir.

³Schlesinger, H.J. (2003) The Texture of Treatment: On the Matter of Psychoanalytic Technique, The Analytic Press, Hillsdale, pp. 195–197.

¹⁵Moore, B.E. and Fine, B.D. (1995) Psychoanalysis: The Major Concepts, Yale University Press, New Haven.

¹⁶Gabbard, G.O. (2004) Long-Term Psychodynamic Psychotherapy: A Basic Text, American Psychiatric Publishing, Inc., Washington, DC.

¹⁷Freud, A. (1937) The Ego and the Mechanisms of Defence, Hogarth Press and the Institute of Psychoanalysis, London.

¹⁸Greenson, R.R. (1967) The Technique and Practice of Psychoanalysis, International Universities Press, Inc., New York.

¹⁹Greenacre, P. (1954) The role of transference: practical considerations in relation to psychoanalytic therapy. Journal of the American Psychoanalytic Association, 2, 671–684.

²⁰Freud, S. (1915) Observations on transference-love (Further recommendations on the technique of psycho-analysis III), The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, (1911–1913): The Case of Schreber, Papers on Technique and OtherWorks, Vol. XII, Hogath Press, London, pp. 157–171.

²¹Freud, S. (1912) Recommendations to physicians practicing psycho-analysis, The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, (1911–1913): The Case of Schreber, Papers on Technique and Other Works, Vol. XII, Hogarth Press, London, pp. 109–120.

Terapötik ittifak nedir?

Hiç, bir şeyi yapma şeklinizi değiştirmeyi denediniz mi? Herhangi bir şey olabilir -tenis raketinizi tutma şekliniz, flüt üflemeniz, meditasyon yapmanız- adını siz koyun. Cevabınız “evet” ise, bu deneyimi düşünün. Değişmek için ne kadar motive olursanız olun ve bunun sizin için ne kadar iyi olacağını bilirseniz bilin, küçük bir şeyi bile değiştirmek zor ve korkutucu olabilir.

Değişmek için önce eski bir şeyi yapma şeklinizden vazgeçmeniz ve ardından yeni yolu denemeniz gerekir. Bu, bir süreliğine serbest düşüşte olduğunuz anlamına gelir -artık güvenebileceğiniz eski alışkanlığınız yok ve henüz yenisine sahip değilsiniz. Şimdi, o tek bir şeyi değiştirmeye çalışmanın kaygısını alın ve onu bir milyonla çarpın. Belki bu şekilde, strese uyum sağlamanın ve diğer insanlarla ilişki kurmanın karakteristik yolları kadar karmaşık ve yerleşik bir şeyi değiştirmeye çalışmanın verdiği dehşete yakın hissedebilirsiniz. Böyle bir şeyi kim, neden yapsın ki? Pekala! Psikodinamik psikoterapi hastalarımızdan tam da bunu istiyoruz. Tıpkı koçlarınıza ve öğretmenlerinize güvenmeniz gerektiği gibi, psikodinamik psikoterapideki hastalarınızın da, bu potansiyel olarak zor ve üzücü macerada onlara yardım edeceğinize inanmaları gerekir. Bu güvene terapötik ittifak denir.^{10, 11} Eğer aranızda terapötik ittifak varsa, hasta, işler zorlaşsa bile ona yardım edeceğinizi bilir.

Terapötik bir ittifak oluşturmak

Terapötik ittifakın kurulması, tedaviye başlamanın en önemli unsuru olabilir. Birçok çalışma, terapötik ittifakın, psikoterapi sonucunun en iyi yordayıcısı olduğunu öne sürmektedir.^12-14 Peki terapötik ittifak nedir? Bazen çalışma ittifakı olarak da adlandırılan terapötik ittifak, hasta ve terapist arasında birlikte etkili bir şekilde çalışmalarını sağlayan güvendir. Güven temel bileşendir. Hasta, terapistin güvenilir olduğuna ve içten bir şekilde hastanın iyiliğini istediğine inanır. Bu nedenle hasta, terapiste geçici olarak kızgın olsa bile, onunla, birlikte verimli bir şekilde çalışmaya devam edebileceklerini anlar.

Hasta ile psikoterapist arasında bir güvenin gelişmesi zaman alır -ve uzun vadeli bir psikodinamik psikoterapide bu aylar alabilir- ancak ilk görüşmede terapötik bir ittifak kurmaya başlayabilirsiniz. Terapötik bir ittifak kurmaya nasıl başlarsınız? “Terapötik ittifak üçlüsünün” ilgi, empati ve anlayış göstermek olduğunu düşünebiliriz:

• İlgi gösterme (demonstrate interest): Bir akşam yemeğinde tanımadığınız birinin yanına en son ne zaman oturduğunuzu düşünün. O kişi size kendinizle ilgili sorular mı sordu yoksa kendisinden mi bahsetti? Sizinle gerçekten ilgilenen biri, onunla konuşmak istemenizi sağlar ve söylediklerinizi umursadığını hissettirir size. İlgimizi pek çok şekilde gösterebiliriz: dikkatli davranarak (telefona, çağrı cihazlarına cevap vermeyerek veya e-postayı kontrol etmeyerek), ilgili sorular sorarak (“isim, yaş, seri numarası” türünden sorular değil), dinlediğimizi göstererek (takip ederek, birkaç dakika önce söylenen şeyler hakkında, detayları hatırlayarak) ve göz teması kurarak. Terapötik ittifakı geliştirmede bir ayrıntıyı hatırlamanın ne kadar ileri gittiğine şaşıracaksınız. Örneğin, bir hasta “Dün gece A. ile dışarı çıkacaktım; o birlikte çalıştığım bir kadın. A.’yı daha önce duymuştunuz.” derse “Ah evet, A. şehrindeki’daki konferanstan meslektaşım.” diyebilirsiniz. Bir tedavinin başlangıcında bu, hastaya, onu dinlediğinizi ve onu anlamak için onunla yeterince ilgilendiğinizi gösterebilir.

• Empati gösterme (demonstrate empathy): Hastalarımız genellikle bir tür acı çekiyor: depresyondadırlar, boşanıyorlardır, yakın zamanda işsiz kalmışlardır, endişelidirler… Bize düşen, bunu anladığımızı onlara göstermektir. Bazen yüz ifademizde empati gösterebiliriz ancak aktif olarak empatik yorumlar (empathic remark) yapmak terapötik ittifakı oluşturmak için çok önemlidir. Derdinizi anlatmak için birine giderseniz ve onun tek yaptığı şey başını sallamak olursa, muhtemelen anlaşıldığınızı hissetmezsiniz.

Örnek 1:

Hasta: Sonra annem, nişanlımın önünde bana, tüm bu düğün olayından bıktığını ve hiçbir masrafı karşılamayacağını söyledi. Çok mahcup oldum.

Terapist: Kulağa korkunç geliyor. Sonra ne oldu?

Örnek 2:

Hasta: Sonra, içeri girdim. Eşim ve spor hocası oradaydılar -bizim yatağımızda. Gözlerime inanamadım!

Terapist: Aman Tanrım! Ne yaptınız?

Örnek 3:

Hasta: Öyle oluyor ki, D.’yi ne zaman iş yerinde görsem midem bulanıyor.

Terapist: Bu birkaç haftadır devam ediyor galiba! Bana en son ne zaman olduğu hakkında daha fazla bilgi verebilir misiniz?

Seçtiğimiz empatik ifade türü, hastanın söylediklerini yansıtmalıdır. Karısı bir başkasıyla seks yaparken içeri giren adam terapisti bile şaşırttı -o kadar dramatik ki dramatik bir empatik ifade gerekti. Hastanın meslektaşı hakkındaki hisleri ise daha sessiz ama aynı derecede anlayışlı bir yorum gerektirir. Empatik bir terapist olmak, uyumlu bir anne olmaya çok benzer -hastanızı dinler ve onun duygularını biraz değiştirilmiş bir şekilde ona yansıtırsınız. Biraz duygu göstermekten korkmayın. Sonuç olarak, hasta size insani bir yanıt gerektiren bir şey söylediğinde siz de bir şey söyleyin. Sessizliğin de bir iletişim olduğunu unutmayın ve tedavinin başlarında empati ve ilgi eksikliğini iletebilir karşı tarafa.

Anlayış gösterme (demonstrate understanding): “Tedavini başlangıcında nasıl bir anlayış gösterebilirim ki; gittikçe formülasyonumu geliştirmem gerektiğini düşünüyordum?” diye sorabilirsiniz. Bu doğru ancak bir şeyi anlayabilmeniz gerekiyor -hatta önce onu anlamalısınız: Birinin neden uzun süredir devam eden ilişki sorunları yaşadığını veya neden kendini baltalayacak bir şekilde davrandığını anlayamayabilirsiniz ama yaptıklarını [tutumlarını] anlayabilirsiniz. Hastayla ilk görüşmenizde bile anlayış ifade eden bir şey söylemek, birinin terapötik çabaya (therapeutic endeavor) katılmasını sağlamanın en iyi yollarından biridir. İşte ilk (veya erken) oturum için uygun olabilecek bazı “anlayışlı yorum (understanding comment)” örnekleri. Bu ilk örnekte terapist, sorunun etiyolojisini değil, mevcut durumu anladığını aktarır:

– Bu son ayrılık size, içinizde, uzun süreli bir ilişki yaşamayı zorlaştıran bir şeylerin olduğunu hissettirmiş gibi görünüyor.

Sonraki örnekte terapist, sorunun kronikliğini anladığını aktarıyor:

– Bana öyle geliyor ki, depresyonun tekrarlaması size bunun kronik bir sorun olacağını hissettirdi ve bu (tekrarlama) kafanızı toplamanızı zorlaştırdı.

Son olarak, sıradaki terapist, hastanın savunmacı katılığının bir ilişkiyi nasıl etkilediğini anladığını gösteriyor:

– Şu ya da bu nedenle, annenize, geri çekilmek dışında herhangi bir şekilde karşılık vermeyi zor buluyorsunuz ve bu, onunla ilişkinizi gerçekten zorluyor.

Bu yorumların birçok unsuru paylaştığına dikkat edin. Bunlar, kesin ifadeler olmaktan ziyade hipotezler olarak ifade edilir ve sorunun etiyolojisinden ziyade mevcut durumun anlaşılmasını sağlar. Bunun gibi yorumları formüle etmeyi öğrenmek, “terapötik ittifak tohumu ekme”nin anahtarıdır.

Hastayla iyi bir terapötik ittifak kurduğunuzu nasıl anlarsınız? İyi bir ittifakın iyi bir göstergesi, hastanın tedavide aktif ve verimli çalışabilmesidir. Bir diğer çok önemli işaret, terapistin düşük kaygısıdır; tersine, terapistteki önemli kaygı, zayıf bir ittifakın çok iyi bir göstergesi olabilir. Hastanın sağlıklı kısmıyla terapötik ittifak kurduğunuzu unutmayın. Güçlü bir ittifak oluşturmak için o parçayı bulmanız ve onunla bağlantı kurmanız gerekecek.

Güven bir sorun olduğunda

Güven konusunda güçlük çeken bir hastayla terapötik bir ittifakı nasıl geliştiririz? Şunlara benzer hastalar terapistin kendi tarafında olduğuna inanmakta güçlük çekecektir:

• paranoyaklar
• başkalarının kendileriyle ilgilendiğine inanmakta güçlük çekenler
• başkalarının onları umursadığına inanmakta güçlük çekenler
• yardıma ihtiyaçları olduğunu kabul etmeyi son derece küçük düşürücü bulanlar
• başkaları tarafından sert bir şekilde yargılanmayı bekleyenler

Bu hastalarla ittifak kurmak ve hastanın güven duygusunu geliştirmek için hem tedavinin başlangıcında hem de tedavi boyunca daha aktif çalışmamız gerekebilir. Örneğin, erken bir psikodinamik psikoterapi seansında bir hasta tarafından yapılan şu yorumu alalım:

– Bekleme salonundayken, koridordaki diğer doktorla konuştuğunuzu fark ettim. Ne hakkında konuştuğunuzu merak ettim.

Hasta genellikle diğer insanlara güveniyorsa, hastanın düşüncelerine ilgi göstererek şöyle cevap verebilirsiniz:

– Bana bu düşüncelerinizden biraz daha bahseder misiniz?

Öte yandan, kişi başkalarına güvenmekte genel olarak sorun yaşıyorsa, potansiyel paranoyayı önceden şu sözlerle ele almanız gerekebilir:

– Acaba burada konuştuklarımızı başkalarıyla paylaşıp paylaşmadığımı merak ettiğinizi mi söylüyorsunuz? Burada konuştuğumuz her şeyin tamamen gizli olduğunu unutmayın. Bununla ilgili endişeleriniz varsa, hakkında biraz daha konuşabiliriz.

Son olarak şunu söyleyebiliriz ki terapötik ittifakı teşvik etmek, bütün hasta grupları için önemlidir.

Referanslar

Okuduğunuz metin Psikodinamik Psikoterapi: Klinik El Kitabı‘nın dokuzuncu bölümünün, yer yer düzenlenmiş, bir çevirisidir.

¹⁰Bender, D.S. (2005) Therapeutic alliance, in The American Psychiatric Publishing Textbook of PersonalityDisorders (eds J.M. Oldham,A.E. Skodol, andD.S. Bender),American Psychiatric
Publishing, Inc., Washington, DC, pp. 405–420.

¹¹Ackerman, S. and Hilsenroth,M. (2003)Areviewof therapist characteristics and techniques
positively impacting the therapeutic alliance. Clinical Psychology Review, 23, 1–33.

¹²Safran, J.D., Muran, J.C., and Proskurov, B. (2009) Alliance, negotiation, and rupture resolution, in Handbook of Evidence Based Psychodynamic Psychotherapy (eds R. Levy and S.J. Ablon), Humana Press, New York, pp.201–225

¹³Horvath, A.O. and Symonds, B.D. (1991) Relation between working alliance and outcome
in psychotherapy: a meta-analysis. Journal of Counseling Psychology, 38 (2), 139–149.

¹⁴Martin, D., Garske, J., and Davis, M. (2000) Relation of the therapeutic alliance with other
outcome and other variables: a meta-analytic review. Journal of Consulting and Clinical
Psychology, 68, 438–450.

Çerçeveyi düzenleme

Çerçeve, bir psikodinamik psikoterapiye başlamak için esastır ve tedavinin başında, saygılı ve açık bir şekilde düzenlenmelidir. Bu bölüm, tedavi çerçevesinin öğelerini ana hatlarıyla açıklayacak ve farklı tedavi durumlarında bu çerçeveyi oluşturmak için yöntemler önerecektir.

Neden bir çerçeveye ihtiyacımız var?

Çerçeve, psikodinamik psikoterapinin tüm unsurları arasında, en çok karikatürize edilenlerden biridir. “50 dakikalık süre”, “süreniz doldu” ifadeleri ve birbirine bakan iki sandalye, çizgi filmlerden film parodilerine kadar her yerde karşımıza çıkıyor. Bunun nedeni, terapötik ilişkinin normal sosyal ilişkilerden farklı olması olabilir. Terapide olup bitenleri dışarıda olup bitenlerden ayırmak istiyoruz.

Psikoterapinin zor olduğunu biliyoruz -kırılganlıkları, güçlü duyguları ve utancı ortaya çıkarıyor- ve bunu tolere edebilmek için, hastalarımızın, terapötik ortamın (therapeutic setting) güvenliğinden emin olmaları gerektiğini biliyoruz. Hasta ofise girmeden önce, temiz, sessiz, dikkati dağıtmayan, oturmak için ayrı yerlerin olduğu bir ortam sağlamaya çalışırız ona. Hastayla başka şeyleri de düzenleriz: örneğin, program ve sınırlar. Kişisel tarzlarımız, bu şeyleri düzenleme şeklimizi etkileyecektir. Örneğin, bazı terapistler çağrı cihazı taşırken bazıları çağrı yanıtlama hizmetini kullanır; bazıları hastaların hafta sonları evde kendileriyle iletişim kurmasına izin verirken, bazıları vermemektedir. Ama ne yapmayı seçersek seçelim, bunu tüm hastalar için standart bir şekilde yaparız ve hastalarımız bundan haberdar olurlar.

Terapist, hastaya söylemeden, onun çerçeveyi bildiğini asla düşünmemelidir. En deneyimli hasta bile önceki terapist(ler)i ile farklı çerçeve(ler) ile çalışmış olabilir.

Çerçeve hakkında düşünmenin bir yolu, çerçevenin öğelerini “temel kurallar (ground rules)” olarak düşünmektir. Bir veya daha fazla kişiyle oyun oynuyorsanız, aynı/ortak kurallar setini kullanmanız gerekir; diğer türlü birlikte oynayamazsınız. Bir tenis kortunda, ikisi bir dizi çizgiyi ve ikisi başka bir dizi çizgiyi kullanan dört kişi hayal edin. Bu, kaos yaratmak ve kavga çıkarmak için iyi bir yöntem olabilir!

Çerçevenin unsurları

Çerçevenin birçok parçası vardır. Bunları bazıları somut, bazıları daha soyuttur ancak hepsi önemlidir. Çerçevenin unsurları şunlardır:

1. rol
2. zaman
3. ortam
4. ücret
5. iletişim bilgileri
6. acil bir durumda yapılması gerekenler
7. mahremiyet/gizlilik
8. staj ile ilgili konular – örneğin süpervizyon, materyal kullanımı, konferanslar vb. için [Gutheil ve Gabbard’dan (1993) uyarlanmıştır.]²

1) Rol

Gutheil ve Gabbard’ın belirttiği gibi, terapist ve hastanın rollerini tanımlamak ve bunları hastaya iletmek tedavi çerçevesinin önemli bir parçasıdır.² Rol, belirli bir durumda oynadığımız bir parça veya işlevdir. Hayatımızın her alanında rol oynuyoruz. Bazen kız-oğul, bazen hafta sonu misafiri, bazen de hastayız. Tüm bu durumlar, roller tanımlandığında ve tanımlar tüm katılımcılar tarafından kabul edildiğinde daha iyi gerçekleşir. Aynı şey psikoterapi için de geçerlidir. Psikoterapide terapist ve hastanın oynadığı rollerin bariz olduğunu düşünebilirsiniz ancak bu mutlaka doğru değildir. Her şeyden önce, farklı psikoterapistler farklı roller oynarlar. Asistan bir psikiyatrist, o gün erken saatlerde psikoterapi seansı yürüttüğü bir hastadan kan almak zorunda kalabilir. Davranışçı bir terapist, bir hastayı uçma fobisini tedavi etmek için bir havaalanına götürebilir. Bilişsel bir terapist ev ödevi hakkında direktifler verebilir. Bu terapistlerin her birinin biraz farklı bir rolü vardır.

Rol kavramının birçok farklı yönü vardır. Bunlardan biri işlev (function), yani yaptığımız şey yönüdür. Psikodinamik terapistin sahip olduğu birçok işlevi düşünebilirsiniz; bunlardan bazıları daha önce tartıştık. Değerlendirme yapmak, dinlemek ve yargılayıcı olmayan bir şekilde empati kurmaya ve anlamaya çalışmak psikodinamik terapistin rolüyle ilgili işlevlerdir. Bazı terapilerde, terapistin rolü, ilaç yazmak, ilacın yan etkilerini değerlendirmek, diğer doktorlar veya okul personeli ile konuşmak vb. dahil olmak üzere başka işlevleri de içerebilir. Bunlardan bazıları sorumluluklarla örtüşmektedir. Sorumluluk (responsibility), kelimenin tam anlamıyla bir görevdir (duty). Bu nedenle, başka bir kişinin sizin yapacağınıza güvenebileceği bir şeydir. Bunlardan bazıları o kadar açıktır ki, onlardan bahsetmemiz saçma görünebilir ancak bunlar en önemlileri arasındadır. Örnekler: randevu saatlerinize sadık kalmak, tatillerinizi hastaya önceden haber vermek, seans esnasında uyanık/dikkatli olmak, hastayla ilgilenmek, hastanın söylemiş olduklarını hatırlamak ve tedavi çerçevesine sınırları aşmadan bağlı kalmak… Bunları yapıyor olmanız, hastalar için, özellikle de hayatlarında bu tür sorumlulukları yürekten üstlenen kişilerle hiç karşılaşmamış olanlar için çok büyük anlam ifade edecektir.

Söz konusu işlevleri, ortalama bir şekilde yerine getirmeniz gerektiğini unutmayın. Koşullar yüzünden bazen geç kalabilirsiniz, yorgun olabilirsiniz veya unutabilirsiniz. Bu iyi ve insani bir şey; tüm terapistlerin başına gelir. Buradaki fikir şudur: Bu sorumlulukları ve işlevleri ciddiye alırsanız, onlardan iyi huylu (benign) bir şekilde saptığınızda, kendiniz ve hastanız hakkında bir şeyler öğrenebilirsiniz.

Örnek:

Genelde dakik olan bir terapist seansa 5 dakika geç kalır:

– Hasta: Geç kaldığınıza inanamıyorum! Seans şimdi 45 yerine sadece 40 dakika sürecek.
– Terapist: Bunu neden varsayıyorsunuz?
– Hasta: Bu, dünyada böyle. Herkes her zaman seni aldatmaya çalışır.

Terapist zaten çerçeveyi belirlediğinden ve genellikle zamanında geldiğinden, bu iyi huylu sapmayı, bu hastanın altta yatan sömürülme varsayımlarını öğrenmek için kullanabilir. Terapist ayrıca, hastanın katılığı ve 5 dakika boyunca “unutulmuş” olma darbesini dengelemek için genellikle güvenilir bir deneyime tutunamaması hakkında bilgi edinir.

Bir başka hasta, terapist bunu sorana kadar gecikmeden bahsetmez:

– Terapist: Seansa 5 dakika geç geldiğimden bahsetmediniz.
– Hasta: Bu sorun değil. Her zaman dakiksiniz ve eminim ki yatan hasta ünitesinde acil bir durum olduğu için geç kaldınız.

Burada terapist, hastanın terapistin gecikmesiyle başa çıkmak için, genel olarak ilişki hakkındaki bilgileri kullanabileceğini öğrenmiş olur ama hastanın tepkisi, aynı zamanda kendi ihtiyaçlarını son sıraya koyma eğiliminde olan bir hasta hakkında da potansiyel bilgiler vermiş olabilir.

Terapistin rolü ve sorumlulukları dinleme, anlama ve güvenilirliği içeriyorsa, hastanın rol ve sorumlulukları arasında katılma/devam (attendance), dakiklik (punctuality), ödeme (payment), konuşma (speaking) ve psikoterapiye iştirak etmek (participating) yer alır. Terapötik ikilinin her bir üyesinin rolünün bir kısmı, neyin uygun neyin uygun olmadığının kabul edilmesini içerir. Örneğin, psikodinamik psikoterapi bir konuşma terapisidir (talking therapy); bu nedenle fiziksel temas her iki taraf için de rolün bir parçası değildir. Aklına geleni söylemek hastanın rolüdür ama aklına geleni söylemek terapistin rolü değildir. Hasta, kendisine kızdığını terapiste söyleyebilir ancak öfke derecesi ne olursa olsun, hastanın terapiste karşı acımasız olması, ırksal veya etnik açıdan aşağılayıcı sözler söylemesi veya ona cinsel tacizde bulunması doğru değildir. Bunu “Sınırlar, sınır geçişleri ve sınır ihlalleri” bölümünde daha ayrıntılı tartışacağız.

İletişim rolü

Çerçeveyi belirlemenin bir kısmı, iletişim rollerini ve rol beklentilerini içerir. Aktarılanlar genellikle tedavinin türüne bağlı olacaktır, ancak bu tüm psikoterapilerde yapılmalıdır. İşte bir açığa çıkarma tedavisinin (uncovering treatment) erken bir oturumunda rolleri nasıl iletebileceğinize dair bir örnek:

Buradaki [psikodinamik psikoterapideki] temel düşünce (basic idea), akla gelenleri, mümkün olduğu kadar çekinmeden veya düzenlemeden söylemektir. Özellikle dikkat edebileceğiniz şeyler, terapi hakkındaki düşünce ve duygularınız ile rüyalarınızdır. Bununla birlikte, aklınıza gelen her şey hakkında konuşun. Sizi dinleyeceğim ve soru ve yorumlarla [gerek gördüğümde] size eşlik edeceğim. Farkındalığınızın dışında olan materyale ulaşmaya çalışıyoruz ve bunu yapmak için düşünce silsilenizi takip etme yeteneğinize güveniyoruz. Bu yüzden, siz sessiz kaldığınızda, bir sonraki düşüncenize geçmenize izin vermek için, ben de sessiz kalabilirim.

Terapistten daha fazla desteğe ihtiyaç duyan bir hastada, en azından tedavinin başlarında, roller hakkında söylediklerinizin içeriği biraz farklı olabilir. Örneğin hastanın, seanslar için genel bir yapı önermenize ihtiyacı olabilir ve/veya rüyalarına, fantezilerine veya aktarım duygularına dikkat etmesini önerirseniz daha dağınık hissedebilir. Yine de roller hakkında bazı açıklamalar yapmak önemlidir. Örneğin:

Aklınıza geleni söylemekte özgürsünüz. Söyleyecekleriniz, son görüşmemizden beri nasıl olduğunuz, ilaçla ortaya çıkabilecek herhangi bir zorluk, ya da evde yaşadığınız sorunlarla vb. ilgili olabilir. Sizi dinleyeceğim, size sorular soracağım, söylediklerinizle ilgili yorum yapacağım ve aramızda olan bitene bakacağım. Bu yüzden konuşmak istediğiniz diğer konulara zaman ayıracağımızdan emin olabilirsiniz.

Bazen hastaların tedavide ortaya çıkan rolle ilgili soruları olabilir. Örneğin, hastalar bize sıklıkla kişisel sorular sorarlar. Bu olduğunda, rolümüzü şuna benzer yorumlarla açıklayabiliriz:

– Hasta: Nasıl oluyor da, size kendimle ilgili tüm bu şeyleri anlatmak zorunda oluyorum ve sizin hakkınızda hiçbir şey öğrenemiyorum?
– Terapist: Haklısınız . Buradaki konuşma, bu odanın dışındaki insanlarla yaptığınız diğer konuşmalardan -örneğin arkadaşlarınız ve iş arkadaşlarınızla yaptıklarınızdan- farklıdır. Bu konuşma, sizinle ilgili ve sizin hakkınızda daha fazla şey anlamamıza yardımcı olmakla ilgili. Konuştuğumuz sırada, benimle ilgili, özellikle bilmek istediğiniz bir şey olmuş olabilir mi?

Terapötik rollerin normal sosyal rollerden farklı olduğunu kabul etmek, hastayı terapötik duruma getirmeye yardımcı olur ve genellikle anksiyeteyi dağıtır.

2) Zaman/süre

Zaman (time), çerçevenin en önemli yönlerinden biridir. Psikoterapötik bir ortam oluşturduğumuzda, dikkatimizin yalnızca hastaya veya hastalara odaklanacağı belirli, tutarlı bir zaman dilimi ayırırız. Düşündüğünüzde, bu inanılmaz bir şeydir. Başka kim oturur ve 45 dakika boyunca başka bir kişiyi dinler? Bununla birlikte, hastaların terapist tarafından koşulsuz veya sınırsız bakıma yönelik temel arzuları olabilir. Bu arzular, “belirlenmiş/sınırlandırılmış zaman”ın hastada “kısıtlanmışlık” duygusu yaratmasına yol açabilir.

Süre sınırlamasının veya önceden belirlenmiş tutarlı programların hastayı koruduğuna dair inancınız, terapötik çerçevenin “zaman/süre” yönünün önemini hastaya aktarmanıza yardımcı olacaktır. Ya bir gün bir terapist seansın sıkıcı olduğuna karar verir ve seansı kısa keserse? Ya terapist tatile çıkmaya karar verir ve bunu hastaya söylemezse? Ya hasta gelmemeye karar verir ve bunu terapiste söylemezse? Terapist seansı bir saat daha uzatmaya karar verirse hastaya hangi mesaj gönderilir? Oyun analojisine geri dönersek, zaman sınırlamaları kuralların bir parçasıdır. Süre sınırı, keyfimizden veya hastayı kısıtlama arzumuzdan dolayı değil, hastalarımızı korumak istediğimiz için var.

Hastaya aktarmamız gereken zaman çerçevesi (time frame), bireysel seansların süresini, seansların programını (seansların ne zaman yapılacağını) ve terapinin süresi hakkında bazı fikirleri içerir. Süre sınırlı (time-limited) tedavilerde, terapist süreyi başlangıçta aktarabilir (“24 seans görüşeceğiz”). Daha açık uçlu (open-ended) tedaviler için bu daha zordur ancak imkansız değildir (“psikodinamik psikoterapi genellikle bir yıldan fazla sürer”). [Seansların sıklığı ve süresi hakkında daha fazla tartışma için Bölüm 11’e bakınız]

Bir program belirlerken esnek olmaya çalışın ancak sınırlarınızı da bilin. Hastaya, haftada yalnızca bir veya iki saat önermek çok kısıtlayıcı olabilir ancak diğer yandan, stajyer olsanız bile “çalışma saatlerinizin” ne olduğunu bilmelisiniz. Sabah 9’dan akşam 7’ye kadar veya sabah 8 akşam 6 arası çalıştığınızı söyleyebilirsiniz. Bu durumda, o saatlerden öncesi ve sonrası için hiçbir şey teklif etmemelisiniz.

Programınızı kendi yaşamınızla ilgili nedenlerle belirliyorsunuz ve bu programdan belirli bir hastaya uyacak şekilde saparsanız, kuşkusuz bu duruma içerleyebilirsiniz. Ayrıca en iyi ne zaman çalıştığınızı da bilirsiniz. Sabah insanı değilseniz, sadece hastanız talep ediyor diye sabah 7 seansını kabul etmeyin. Ayrıca, diğer iş sorumluluklarıyla ilgili sınırlamalarınız olabilir. Programınızı düzenlemekle ilgili zorluk yaşıyorsanız, bunu bir meslektaşınızla veya bir süpervizörle tartışın.

Sıklıkla, acemiler, hastalarla makul olmayan saatlerde görüşmek için “zorbalığa” uğrarlar. Eğer sınırlarınızı bilirseniz, bunu çerçeveden bir sapma olarak düşünebilirsiniz.

Benzer şekilde, program, hasta için oldukça makul olmalıdır. Hastanın derslerde veya çalışma saatlerinde seanslara gelmesini talep etmek genellikle uygun değildir. Sizin programınız ve hastanızın programı gerçekten kesişmiyorsa, hastanızı başka bir terapiste havale etmeniz gerekebilir.

Zamanında başlamak ve zamanında bitirmek de hastanızla görüşmeniz gereken çerçevenin bir parçasıdır. “Saat 11.00’de başlayıp 11.45’te bitireceğiz” derken bunu kastediyorsunuz. Hasta 11.15’te geldiğinde -tren geç kalmış olsa bile- 11.45’te bitirmelisiniz. Bu çerçevenin önceliğini ifade eder. Hastalar buna itiraz ederse, tren için üzgün olduğunuzu ancak seansın bir zamanı olduğunu söyleyebilirsiniz. Yine, bu şekilde hastalarınız hakkında bilgi edineceksiniz. Daha yüksek işlevli hastalar hayal kırıklığına uğrasalar bile durumu anlayacaklardır. Daha talepkar hastalar, programınızı yaşamlarına göre ayarlamanız gerektiğini düşüneceklerdir.

Söylediklerim, katı olmanız gerektiği anlamına gelmiyor. Seansın sonuna gelindiğinde, ağlamakta olan bir hastaya, kendini toparlaması için fazladan birkaç dakika ayırabilirsiniz. Öte yandan, hastanın ayrılan sürenin sonunda gitmeye hazır olması için seansın koreografisini oluşturmaya yardımcı olabilirsiniz (Bkz. Bölüm 11).

3) Ortam

Terapinin gerçekleştiği yer, çerçevenin kritik bir parçasıdır. Hastanızla, parkta, kafede veya barda değil psikoterapi için tasarlanmış bir yerde buluşursunuz. Bu bir klinik odası veya özel muayenehane olabilir fakat orası sizin psikoterapiniz “alanınız”dır. Bu, terapinin sosyal bir etkileşim değil, profesyonel bir düzenleme olduğunu ifade eder. Tekraren, bu, psikoterapinin, hastanın ve terapistin korunması ve güvenliği için hayatidir. Yılın en güzel gününde bile, “Neden seansımızı ön verandada yapmıyoruz?” demek uygun değildir. Hasta ortamın oldukça rahat ve özel olmasını bekleyebilir. Kendi ofisi olan çoğu terapist, onları rahat hissedecekleri şekilde -mobilya, aydınlatma ve kendi zevklerini yansıtan resimlerle- dekore etmekten hoşlanır, ancak “rahat” bir ortam, hastanın terapistle ilgili kişisel bilgilerle bombardıman edilmesi demek değildir. Bu nedenle, arkadaş ve aile resimleri ve aşırı kişisel hatıralar genellikle hastalar için aşırı uyarıcıdır. Örneğin, birinin profesyonel lisansını asması uygun ve gerekli olsa da ve profesyonel sertifikaları ve hatta övgüleri sergilemesi iyi olsa da, bowling kupalarını veya skuba sertifikasını sergilemesi uygun olmaz.

4) Ücret/para

Ah, para! Psikodinamik bilgiye göre, birçok insan için, seks hakkında konuşmak para hakkında konuşmaktan daha rahattır! İnsanlar genellikle ne kadar az veya ne kadar fazla paraları olduğu konusunda utanırlar; terapistlerinin onları ücretsiz tedavi etmesini isterler veya paralarını dikkatli bir şekilde korurlar. Bunlar hastaların ücret hakkında konuşmasını zorlaştıran nedenlerden sadece birkaçıdır. Bunlarla birlikte ücret/para, çerçevenin bir diğer önemli unsurudur.^3-6 Tekraren, para psikoterapötik durumun bir gerçeğidir. Psikoterapi genellikle hizmet başına ücret ödenen profesyonel bir düzenlemedir.

Kariyerinizin bir döneminde, muhtemelen bir hastanızdan şunları duyacaksınız: Beni gerçekten umursasaydın, bunun için para ödemek zorunda kalmazdım. Gerçek şu ki, hiçbir beklenti gerçeklerden daha uzak olamaz.

Hastalarımızı önemsediğimiz ve mümkün olan en profesyonel şekilde tedavi ettiğimiz için ödeme konusunda ısrarcıyız. Ayrıca hastalarımızdan aldığımız ücretle faturalarımızı ödüyoruz: Psikoterapistlik bir meslektir.

Bazı hastaların ücretlerini terapist belirler ve bazılarının ise, hastalarla birlikte ayarlanması gerekir. Değişken bir ölçek olduğunda, terapist hastaların haftada ne kadar para kazandığını ve psikoterapi için ne kadar bütçe ayırabileceklerini bulmalıdır. Evet, bu, hastalara ne kadar para kazandıklarını ve başka gelir kaynakları (kira geliri, tedavi için ödemeye yardımcı olabilecek ebeveyn vb.) olup olmadığını sormak anlamına gelir. Bazı hastaların konuyla ilgili hiçbir fikri yoktur. Bu, onları, öğrenmeye ve ücreti müzakere edebilmeleri için bir bütçe yapmaya teşvik etmek için iyi bir zamandır. Bunu açık ve anlaşılır bir şekilde tartıştığımızda aslında hastalarımız için çok faydalı oluyor.

Bazen ücret tartışması, hastanın o terapist tarafından görülmeyi göze alamayacağı gerçeğiyle sona erer. Bu durumda terapist, hastanın, ücretini karşılayabileceği bir terapist/terapötikdurum bulmasına yardımcı olabilir. Bu iyi bir sonuçtur.

Psikotarapistler, randevu takviminde olduğu gibi, genellikle sınırlarını bilerek/koruyarak, biraz esnek olduklarında en iyisini yaparlar; randevu takviminde olduğu gibi, bu sınırlardan sapan terapistler kısa sürede hastalarına oldukça kızacaklardır.

Ücret belirlendikten sonra terapist, ödemenin ne zaman ve nasıl yapılması gerektiği konusunda hastayla iletişim kurmalıdır. Ödeme şartları hastayla açıkça konuşulmalı, netleştirilmelidir:

Ayın ilk günü size bir fatura vereceğim ve ayın ortasına kadar bana bir çek vermenizi isteyeceğim. Sigortaya gönderiyorsanız, ihtiyacınız olan her şey faturada olacaktır.

Çerçeve hasta ile paylaşıldıktan sonra, gerek olursa, terapide sapmalar ele alınabilir. Faturaların/seans ücretlerinin ödenmemesine izin verilmemelidir. Bu konu, her zaman mümkün olan en kısa sürede ele alınmalıdır. Seans ücretini ödememe (veya geç ödeme ) pek çok anlama gelebilir: hasta terapiste kızgın olabilir, hastanın antisosyal özellikleri olabilir, hasta kendisini gerçekten karşılayamayacağı bir psikoterapötik duruma sokmuş olabilir. Her ne olursa olsun, bunların her biri tedavi çerçevesini korumak için araştırılmalı ve ele alınmalıdır.

5) İletişim bilgileri

Terapist, hastaya, terapinin, seanslar ile sınırlı olduğunu belirtir. Hastaya, seans dışında kendisiyle iletişime geçmesinin iki gerekçesi olabileceğini açıkça belirtmelidir:

1. acil bir durum söz konusudur,
2. hastanın, bir seansın zamanını kaçırma veya değiştirme ihtiyacı gibi lojistik bilgileri iletmesi gerekmektedir.

Terapi, programlanmış seans saatlerimizde burada gerçekleşecek olsa da, acil bir durumda veya bir seans saatinizi iptal etmeniz veya değiştirmeniz gerektiğini bana bildirmeniz gerekiyorsa “… şekilde” bana ulaşabilirsiniz. . .

Bu yaklaşım, hem size nasıl ulaşacağını hem de size ulaşmaya çalışmak için uygun nedenleri hastaya aktarır. Bu nedenle, özellikle çerçevenin bir parçası olmadığı sürece, hasta sizinle sadece “görüşmek” için aramamalıdır. Daha kırılgan hastalar, özellikle tedavinin başlarında, seanslar arasında sık sık arayabilirler. Bunun nedeni, kendi kendini yatıştırma kapasitelerinin çok sınırlı olması ve herhangi bir duygusal rahatsızlığın büyük bir yangın gibi hissettirmesi veya seanslar arasında sizinle bir bağlantı hissini sürdürme yeteneklerinin zayıf olması olabilir. Bazı durumlarda, seanslar arasında kendinizi daha müsait hale getirerek veya hastaya ek süre vererek ek destek sağlamak uygun olabilir. Aynı zamanda, nihai hedefiniz, kişinin duygularını kontrol etme kapasitesini geliştirmesine ve sizinle yüz yüze konuşana kadar beklemesine yardımcı olmaktır. Bunlar terapist için kolay kararlar değildir, bu nedenle şüpheye düştüğünüzde süpervizörünüzden tavsiye almaktan çekinmeyin.

İçinde bulunduğumuz dönem, e-posta, mesajlaşma ve cep telefonu ve benzerlerinin çağıdır. Bunların hiçbiri, özellikle terapist/hasta teması için uygun değildir. E-postanın gizlilik sınırlamaları vardır ve mesajlaşma ve cep telefonu aramaları sosyal etkileşimler için daha uygundur. Tekraren, pofesyonel çerçeve sınırlar gerektirir. Hasta size bir program değişikliği talebini e-postayla gönderirse, bir gazeteden ilginç bir makaleyi veya en sevdiği bloğun bağlantısını size e-postayla göndermesini ne engelleyebilir? Hastalar e-posta adresinizi keşfeder ve size e-posta gönderirse (özellikle öğrenciler için çok zor değil) e-posta ile yanıt vermeyin – acil bir durumsa onları arayın, aksi takdirde bir sonraki oturumda e-postayı tartışın . Tedavinin başlarında, çerçeveyi tekrarlayabilirsiniz. Bu tür bir eyleme dökme (acting out) daha sonra gerçekleşirse, neden e-posta gönderme ihtiyacı hissettiklerini öğrenebilir ve böylece nasıl çalıştıklarını öğrenebilirsiniz. Muayenehaneniz için kişisel telefon hattınızdan ayrı bir telefon hattınız olmalı ve hastalarınız için kim olduğunuzu ve acil bir durumda ne yapacağınızı anlatacak bir telesekreter mesajı kaydetmelisiniz. İşte bir örnek:

Dr. John Doe’nin telesekreterine ulaştınız. Lütfen adınızı, bu aramanın tarihini ve saatini ve telefon numaranızı -bende olduğunu düşünseniz bile- bırakın, mümkün olan en kısa sürede size geri döneceğim. Bu acil bir durumsa, lütfen telefonu kapatıp 911’i [Türkiye için 112] arayın veya en yakın acil servise gidin ve oradaki doktorların benimle iletişime geçmesini sağlayın.

Uygulamalarının kapsamını bilen bireysel psikoterapistler nihayetinde bu mesajın son cümlesini eklemek zorunda olmadıklarını hissedebilirler, ancak bu genellikle kurumsal bir ortamda çalışan acemiler için yararlıdır. Bu konuyu meslektaşlarınız ve süpervizörlerinizle tartışabilirsiniz.

6) Acil bir durumda yapılması gerekenler

Yukarıda değinildiği gibi, acil bir durumda ne yapılması gerektiğini tartışmak, özellikle kendine zarar verme davranışı açısından yüksek risk altındaki hastalarda, genellikle çerçeveyi belirlemenin önemli bir parçasıdır. Sadece, siz ve hastalarınız acil bir durumda ne yapmaları gerektiği konusunda başlangıçta hemfikirseniz, terapist olarak görev yapabilirsiniz. En iyi plan, hastaların ya 911’i [Türkiye için 112] araması ya da mümkünse kendilerini en yakın acil servise götürmesi olabilir. Sizi oradan arayabilirler. Acil durumları telefonda kendiniz halletmeye çalışmayın.

7) Mahremiyet/Gizlilik

Çerçevenin bir kısmı, hastaya mahrem/gizli tedavi sağlamanızdır. Bu, süpervizyon altındaysanız (aşağıya bakın) biraz değiştirilebilir, ancak bu değişiklikler yalnızca eğitim amaçlıdır. Hastanıza, çerçeveyi belirlemenin bir parçası olarak tedavinin gizli olduğunu söylemelisiniz ve anlaşmanıza sonuna kadar bağlı kalmalısınız. Psikoterapi ofislerinizde çok ilginç şeyler duyacaksınız -birçok akşam yemeği davetlisini büyüleyecek hikayeler- ama ayartmaya karşı koyun! Altı derecelik ayrılık [(six degrees of separation) dünyadaki iki insan arasında ortalama altı veya daha az bağlantı olduğu teorisi] söylüyorlar ama bazen iki derecelik varmış gibi geliyor. Seansta olanları anlattığınız kişinin, hastanızın uzun zamandır kayıp olan kız kardeşi olabileceğini varsayın -bu kesinlikle bir çerçeve ihlalidir. Hastanız istediği kişiyle tedavi hakkında konuşabilir ama siz konuşamazsınız. Bununla birlikte, durum hakkında süpervizörünüzle (aşağıya bakınız) ve ara sıra akranlarınızla konuşmanız gerekebilir. Akran denetimi, özellikle eğitiminizden sonra profesyonel yaşamınızın hayati bir parçası olabilir. Bir akran süpervizör (peer supervisor) olarak, rolünüzü ciddiye alın ve profesyonelce davranın -ve genellikle isimlerin pek bir faydası yoktur. Vakaları yayımlanmak üzere yazarken, Gabbard’ın “ya tanınmaz hale getir ya da onay al” düsturunu kullanmanın yolu budur.⁷ Aynı şey profesyonel sunumlar için de geçerlidir.

8) Süpervizyon ve stajyerlik ile ilgili konular

Stajyer iseniz, hasta bu durumdan haberdar olmalıdır. Vakayı bir süpervizörle tartışacak olmanız çerçevenin bir parçasıdır. Bunu gizlemek için hiçbir sebep yok. Siz bir hastaysanız ve terapistiniz bir stajyer olsaydı, muhtemelen onun bir süpervizörü olmasına sevinirdiniz. Ancak bu, vakanın başka bir kişiyle düzenli olarak tartışılacağı anlamına gelir. Bir stajyer olarak, tedaviyi videoya kaydetmeniz de istenebilir, bu da daha sonra tartışmanız gereken ve onay almanız gereken çerçevenin başka bir parçası haline gelir. Öğrenciler/acemiler genellikle bu çerçeve sorunlarının hastayı üzeceğinden endişe ederler; ancak çoğu hasta bunları önceden tartışmaktan dolayı rahatlar. İşte bu konuları bir hastayla nasıl tartışacağınıza dair bir örnek:

Bildiğiniz gibi kliniğimizde tüm tedaviler ücretsizdir. Klinikteki tüm terapistler psikoloji stajyeridir -yani, lisansüstü okulu bitirdik ve klinik psikolog oluyoruz. Eğitimimizin bir parçası olarak, hastaları tedavi etme çalışmalarımızı kıdemli süpervizörlerle tartışıyoruz. Siz ve ben önümüzdeki haftalarda bir süpervizörle görüşeceğiz. Süpervizyon, tedavi için yararlı bir danışmadır; aynı zamanda görüşme ve psikoterapi hakkında bilgi edinmeme de yardımcı oluyor.

Bilgilendirilmiş onam bölümünde tartıştığımız gibi, stajyer olarak statünüzden korkmayın. Siz busunuz ve bunu hastaya bildirmelisiniz. Bu konudaki şeffaflığınız terapötik ilişkinin kurulmasına yardımcı olacaktır.

Çerçeve-düzenleme görüşmesine bir örnek:

– Terapist: Artık birlikte çalışacağımızı bildiğimize göre, nasıl ve ne zaman buluşacağımız hakkında konuşalım. Tartıştığımız gibi, bana öyle geliyor ki, haftada iki kez görüşme, ana hatlarıyla belirttiğimiz hedefler için mantıklı ve Çarşamba sabahı 9 veya 10’da ya da Perşembe öğleden sonra 2 veya 3’te müsait zamanım var.

– Hasta: Daha önceki zamanlar benim için iyi olurdu.

– Terapist: Harika. Seanslarımız 45 dakika olacak ve onlar bu ofiste olacaklar. Seanslar arasında benimle konuşmanız gerekirse, her zaman ofis hattımı arayabilirsiniz -genellikle, hasta görürken telefonu açmam, ancak mümkün olan en kısa sürede size geri döneceğim. Hafta sonları genellikle sabah ve öğleden sonra makinemi [çağrı kayıt cihazı] kontrol ederim. Klinik ücreti seans başına 90 $’dır ve bir program oluşturduğumuzda, seansları kaçırsanız bile sizden seanslar için ücret alacağız.

– Hasta: Nedenmiş o?

– Terapist: Pekala, bir seans için burada olabileceğinizi her zaman bilmeniz için bu zamanı [haftanın belirli bir gün-saatini] sizin için açık tutacağım [size tahsis edeceğim]. Rezervasyon yaptırıyorsunuz gibi düşünebilirsiniz. Bir seansa gelmemeyi seçerseniz, bu sizin seçiminizdir -gelmeme nedeninizin iyi bir neden olup olmadığını söylemek bana düşmez. Bir seansı kaçıracağınızı önceden haber verirseniz, zamanınızı/seansınızı doldurmaya çalışacağım; şayet doldurabilirsem sizden ücret alınmayacaktır.

– Hasta: Tamam , anladım. Her seferinde sana ödeme yapıyor muyum?

– Terapist: Evet. Her hafta gelmeden önce klinik resepsiyon görevlisine ödeme yapabilirsiniz.

– Hasta: Seanslarda konuşacak mısınız? Arkadaşım hiç konuşmayan bir terapiste gidiyor.

– Terapist: Elbette. İkimiz de konuşacağız. Ama bu zaman gerçekten senin için, seninle ilgili önemli olan her şey hakkında konuşmak için. Daha fazla konuşmanıza, sorular sormanıza ve ne düşündüğünüzü ve hissettiğinizi anlamanıza yardımcı olmak için dinleyeceğim ve konuşacağım.

Not: Ağırlıklı olarak açığa çıkaran (uncovering) bir duruş sergileyen terapist şunları eklemek isteyebilir:

– Amacımız farkındalığınız dışındaki düşünce ve duygulara ulaşmak olduğundan, bunu nasıl yapacağımızı en iyi bildiğimiz yol, aklınıza gelenleri söylemektir. Bunun için elinizden gelenin en iyisini yapmaya çalışmalı; duygularınıza, hayallerinize ve terapiyle ilgili şeylere özel dikkat göstermelisiniz.

Bu şekilde terapist çerçevenin birçok yönüne hitap eder: zaman, buluşma yeri ve para.

Hastaların genellikle bu unsurlar hakkında soruları olacaktır, bu nedenle bunları nasıl ele alacağınızı önceden düşünmek mantıklıdır. Çerçevenin arkasındaki mantığı anlarsanız, başkalarına açıklamak için daha kolay bir zamanınız olur.

Sınırlar, sınır geçişleri ve sınır ihlalleri

Gördüğünüz gibi, tüm tedavilerin çerçeveleri vardır ve tüm iyi tedaviler çerçevenin dikkatli bir şekilde tanımlanmasıyla başlar. Çerçeve netleştikten sonra sapmalar da belirginleşmiş olur. Bir sınır, uygun bir davranışın kenarı/eşiği olarak tanımlanabilir;⁸ sapma, çerçeve sınırını geçmek/aşmak anlamına gelir.

Bazı sınır geçişleri iyi huylu/zararsız iken diğerleri değildir. Gutheil ve Gabbard’a göre, “olağan sözel davranıştan sapmanın nihai etkisi, terapiyi hastaya zarar vermeden yapıcı bir şekilde ilerletmek ise” iyi huylu bir sınır ihlalinden bahsedilebilir.⁸ Onlar, ofisten çıkarken düşen bir hastaya yardım etmek için dokunmak veya bir çocuğun ölüm haberini aldıktan sonra kucaklaşmak için elini uzatan hastaya sarılmak gibi örnekler verirler. 11 Eylül olaylarını takiben psikanalistlerin davranışları üzerine yapılan bir araştırma, ankete katılan analistlerin çoğunun, olayın travmatik doğasıyla başa çıkmaya yardımcı olmak için, bir nebze kendini açma ve tavsiye verme gibi, bir tür iyi huylu sınır geçişleri ile meşgul olduğunu buldu.⁹

Bazen, iyi huylu bir sınır geçişine, bilinçli olarak, biz yol açarız. Mesela hastayı, kendini toparlaması için birkaç dakika daha seansta tutabiliriz; hasta zor durumdaysa, bizim için sıkıntı verici olsa da programını yeniden düzenleyebiliriz. Bazen de, bunu [bizim ihlalimizi] daha sonra fark ederiz (örneğin, süpervizyonda). Her iki durumda da bunu hastayla tartışmak iyidir. Örneğin, tatile çıkacağınızı, yola çıkmadan iki gün öncesine kadar hastaya söylemeyi unuttuğunuzu fark ettikten sonra hastaya şunu söyleyebilirsiniz: Haklısınız, bu benim hatamdı. Genellikle size daha önceden haber verirdim. Bununla ilgili ne düşündünüz? Hatanızı kabul edebilir, ancak hastanın bu konudaki duygularını ifade etmesine de izin verebilirsiniz.

Öte yandan Gutheil ve Gabbard, sınır ihlallerini “hastaya açıkça zarar veren veya hastayı sömüren” bir tecavüz/suç (transgression) olarak tanımlarlar.⁸ Hastalarla sosyalleşme, hastalarla fiziksel temas (tokalaşma dışında), hastalardan hediye almak veya onlara hediye vermek, hastalarla tuhaf saatlerde [örneğin Cumartesi günü saat 21:00 (herkesin “tuhaf saat”i farklı olabilir bence -YB)] veya uygun olmayan (kafeler, restoranlar gibi) ortamlarda görüşmek buna örnektir.

Bu alandaki çoğu araştırmacı, sık sınır geçişleri ile sınır ihlalleri arasında “kaygan bir zemin” olduğu konusunda hemfikirdir. Bu nedenle, sınır geçişleri genellikle iyi huylu, insani ve hatta terapötik olsa da, belirli hastalarla sık sık sınır geçişleri yaptığınızı fark etmek, kendi başınıza ve bir süpervizörle birlikte düşünmenizi gerektirir.

Tedavinin sağlığı ve terapist ile hastanın güvenliği için ana çerçeveniz (initial frame) kesinlikle gereklidir. Bir stajyer/acemi/öğrenci olarak “çerçeveyi belirlemeye” başlarsanız, bu, kariyerinizin geri kalanında uygulamanızın doğal bir parçası olacaktır.

Referanslar

Okuduğunuz metin Psikodinamik Psikoterapi: Klinik El Kitabı‘nın sekizinci bölümünün yer yer düzenlenmiş bir çevirisidir.

²Gutheil, T.G. and Gabbard, G.O. (1993) The concept of boundaries in clinical practice:
theoretical and risk-management dimensions. American Journal of Psychiatry, 150 (2),
188–196.

³Schlesinger, H.J. (2003) The Texture of Treatment: On the Matter of Psychoanalytic Technique,
The Analytic Press, Hillsdale, pp. 195–197.

⁴MacKinnon, R.A.,Michels, R., and Buckley, P.J. (2006) General principles of the interview,
The Psychiatric Interview in Clinical Practice, 2nd edn, American Psychiatric Publishing, Inc.,
Washington, DC, pp. 62–63.

⁵Gabbard, G.O. (2009) Professional boundaries in psychotherapy, Textbook of Psychotherapeutic
Techniques, American Psychiatric Publishing, Inc., Washington, DC, p. 818.

⁶Bender, S. and Messner, E. (2004) Setting the fee and billing, Becoming a Therapist, The
Guilford Press, New York, pp. 109–133.

⁷Gabbard, G.O. (2000) Disguise or consent: problems and recommendations concerning the
publication and presentation of clinical material. International Journal of Psychoanalysis, 81
(Pt G), 1071–1086.

⁸Gutheil, T.G. and Gabbard, G.O. (1998) Misuses and misunderstandings of boundary
theory in clinical and regulatory settings. American Journal of Psychiatry, 155, 409–414.

⁹Cabaniss, D.L., Forand, N., Roose S.P., et al. (2004) Conducting analysis after September 11:
implications for psychoanalytic technique. Journal of the American Psychoanalytic Association,
52 (3), 717–734.

Değerlendirmenizi tamamladıktan sonra, önerinizi hasta ile tartışmanız ve hedefler belirlemeniz gerekir. Psikodinamik psikoterapi açık uçlu bir tedavi olsa da, sizin ve hastanızın tedavinin nasıl olacağı ve neyi başarmayı hedeflediğiniz konusunda hala bir anlaşmaya sahip olmanız gerekir. Bu tartışmalar, hastanın tedaviye dahil edilmesine yardımcı olan ve hastanın aktif katılımına olan ihtiyacı gösteren açık, işbirlikçi bir şekilde yürütülebilir.

Psikodinamik psikoterapide bilgilendirilmiş onam

Hastalarla, onlara neden psikodinamik psikoterapiyi önerdiğiniz hakkında konuşmak ve aynı zamanda potansiyel alternatifleri tartışmak, tedaviye başlamak için bilgilendirilmiş onam vermelerini sağlar. Bilgilendirilmiş onamı, genellikle, cerrahların veya anestezistlerin prosedürlerini uygulamadan önce alması gereken bir şey olarak düşünürüz, ancak psikoterapi de bir prosedürdür ve ona da öyle davranmalıyız. Bilgilendirilmiş onama nelerin dahil edilmesi gerektiği konusunda farklı görüşler vardır. Rutherford ve arkadaşları, bir “asgari” bilgilendirilmiş onam ve bir de, daha “kapsamlı” bir bilgilendirilmiş onam taslağı sunarlar.¹ Asgari bilgilendirilmiş onam şunları içerir:

• problemin tanımı
• önerilen tedavinin tanımı
• tedavili ve tedavisiz olası seyir
• yaygın ve ciddi yan etkiler
• maliyet
• süpervizyon (varsa, stajyer tarafından yürütülen bir vakada olduğu gibi)

Daha kapsamlı bilgilendirilmiş onam şunları içerir:

• ayırıcı tanı olanakları ve tedavi seçenekleri hakkında daha kapsamlı tartışma
• tedavinin beklenen süresi
• gizlilik sorunları
• klinisyenin nitelikleri hakkında bilgi

Bu unsurlar hakkında net, jargon içermeyen bir şekilde konuşmayı öğrenmek, yalnızca hastanın tedaviyi anlamasına yardımcı olmakla kalmayacak, aynı zamanda öneri hakkındaki düşüncelerinizi netleştirmenize de yardımcı olacaktır.

Örnek olarak, Bay A.’yı ve tedavisinin başında onunla bilgilendirilmiş onam konusunu nasıl tartışacağımızı düşünelim. İlk olarak, Bay A.’nın değerlendirmesinden bazı bilgiler:

Bay A., kariyerinden ve ilişkilerinden belirsiz bir memnuniyetsizlik duygusuyla başvuran 45 yaşında bir erkektir. Değerlendirmeniz, Eksen I teşhisine sahip olmadığını, ancak özgüveninin düşük olduğunu ve sık sık özyıkıcı (self-defeating) kararlar verdiğini ortaya koyuyor. Ayrıca ego işlevi seviyesinin iyi olduğunu da belirlediniz: birçok arkadaşı vardır, kaygı ve duygulanımları tolere eder ve dürtü kontrolü iyidir. Siz, psikodinamik psikoterapinin tercih edilen tedavi olduğuna karar verdiniz.

Şimdi, Bay A.’nın üçüncü oturumundan bir konuşma:

– Terapist: İlk seansta tartıştığımız gibi, sizi rahatsız eden bazı şeylerden bahsettikten sonra, size en çok neyin yardımcı olabileceği hakkında konuşabilmemiz için bazı şeyleri bir araya getirmeye çalışmak mantıklı olur.

– Bay A.: Peki sizce yanlış olan nedir?

– Terapist: Pekala, tartıştığımız şeylerin çoğu, özellikle işler zorlaştığında, özsaygınızı (self-esteem) korumakta sorun yaşadığınızı gösteriyor. Görünüşte, yine de, kendinizi düşük hissetmeniz gerekmiyor gibi görünüyor: arkadaşlarınız var, akıllısınız, işinizde birçok kez iltifat aldınız. Bu yüzden neden böyle bir zorluğu yaşamaya devam ettiğinizi merak ediyorum. Çoğu zaman, insanlar dışarıdan böyle hissetmek için çok az nedenleri varmış gibi görünmesine rağmen, kendileri hakkında kötü hissettiklerinde, bu onların kendini algılama (self-perception) konusunda çelişkili oldukları anlamına gelir. Kendiniz hakkında iyi hissetme yeteneğinizi etkileyen böyle bir çatışma (conflict) yaşayabileceğinize dair bir hissim var (sorun ifadesi).

– Bay A.: Evet… Bazen kendimi iyi hissediyorum ama bazen her şey alt üst oluyor. Ama bu konuda ne yapabilirim?

– Terapist: Bu tür bir sorun, genellikle, farkında olmasanız bile özsaygınızı etkileyebilecek şeyleri öğrenmek için kendinize bakmanıza yardımcı olan bir psikoterapi ile çok iyi tedavi edilir (önerilen tedavinin açıklaması).

– Bay A.: Kulağa zor geliyor. Tek seçenek bu mu?

– Terapist: Bazı insanlar bunun için bilişsel-davranışçı terapi ve kişilerarası terapi gibi diğer psikoterapi biçimlerini de önerebilir ancak benim düşüncem, uzun süredir devam eden bu sorun, en iyi şekilde, yüzeyin altında ne olduğuna bakmaya çalışarak tedavi edilebilir (terapötiklerin ayrımsal tartışması).

– Bay A.: Bu ne kadar sürer?

– Terapist Bu tür bir tedavi tipik olarak biraz zaman alır. Bu kalıpların gelişmesi 45 yıl aldı; bu nedenle onları değiştirmeye yardımcı olmak için aylar hatta muhtemelen birkaç yıl geçmesi mantıklıdır (beklenen tedavi süresi). Şu anda bu tedavi için gelmeniz harika, çünkü bence bu, sizin için geçmişte bir sorundu ve gelecekte de sorun olmaya devam edecek (tedavisiz muhtemel gidişat).

– Bay A.: Bu mantıklı. Uzun süreceğini düşünmekten nefret ediyorum ama ne dediğinizi anlıyorum. Beni endişelendiren bir şey ,maliyet.

– Terapist: Bu tedaviyi kliniğimizde size uygun bir maliyetle sunabiliriz (maliyet). Terapistiniz ben olacağım. Psikiyatride üçüncü sınıf asistanıyım. Bu, psikiyatri asistanlığında olan bir doktor olduğum anlamına geliyor. Sizinle olan süreci, sadece, burada kıdemli bir psikiyatrist olan süpervizörüm ile tartışacağım (gizlilik ve denetim).

Dürüstlük, her zamanki gibi, en iyi politikadır. Stajyer iseniz, hastalarınızı bundan haberdar etmelisiniz. Anlaşılacağı gibi, insanlar kendilerini deneyimsiz görünen birinin eline bırakma konusunda temkinli olabilirler ancak endişelerini açık ve savunmacı olmayan bir şekilde tartışmaya istekli olmanız, genellikle endişelerini gidermek için yeterli olacaktır. Örnekten de görebileceğiniz gibi, bunu yapmanın, hastanın kendini rahat ve umursanmış hissetmesini sağlayan yolları vardır.

Bazı terapistler hastalarına bilgilendirilmiş bir onam formu imzalatsa da, bu süreci notlarınızda belgelemek genellikle yeterli olacaktır.

Hedeflerin belirlenmesi

Hastaların tedaviye başlamak için bilgilendirilmiş onamlarını verdikten sonraki adım hedefleri belirlemektir. Herhangi bir tedavi için hedef belirleme yeteneği, hasta için olduğu kadar terapist için de önemlidir. Bazen hedefler çok açıktır. Depresif hastanın semptomlarından kurtulmaya ihtiyacı vardır ve intihara meyilli hastanın güvende tutulması gerekir. Bir hasta depresyonla başvurduğunda, “Bay B., bana öyle geliyor ki büyük bir depresyon geçiriyorsunuz. Yapmamız gereken sizi daha iyi hissettirmek. İlaç tedavisi ile uykunuz ve iştahınız normale dönmeli, işinize geri dönmek için enerji ve konsantrasyonunuzu geri kazanmalısınız.” demeyi biliyoruz. Peki ya kişilerarası zorluklar, özsaygı sorunları veya iş engellenmesi sorunuyla (work inhibition) gelen kişi için hedefler ne olacak? Bu sorunlarla bile, hedeflerin ana hatlarını çizmek hala mümkündür. Bunu yaparken aşağıdakileri düşünebiliriz:

• Şikayetin aciliyeti: Şu anda bir şey yapılması gerekiyor mu? Bu, hastalar kendilerine veya başkalarına zarar verme tehlikesiyle karşı karşıya olduklarında geçerlidir. Acil hedeflere öncelik vererek ve daha sonra ulaşacağınız hedefleri tartışarak katmanlı hedefler belirleyebilirsiniz.

• Ortamın/bağlamın doğası: Siz ve hastanız, tedavinin gerçekleştiği ortam için anlamlı olan hedefler belirlemelisiniz. Örneğin, hastayı yalnızca bir yıl tedavi edebilecek bir asistansanız, belirleyeceğiniz hedefler, tedavi tamamen açık uçlu olduğunuzda belirleyeceğiniz hedeflerden farklı olacaktır. Aynı şey, hastanın bir süre sonra gideceği durumlarda da geçerlidir.

• Hasta neyin yanlış olduğunu düşünüyor? Hedefleri belirlerken hastanın masaya getirdiği şeylerle çalışmalısınız. Hedeflerin ne olması gerektiği konusunda bir fikriniz olsa bile, hastayla birleşmenin en iyi yolu, üzerinde çalışmak istediği şeyi şu anda dinlemektir. Oradan başlayın. Hastanın, bu tedavi ortamı için gerçekçi hedefler belirlemesine yardımcı olun. Bu, yüzeye çıkmak veya yüzeyi kazımak değil, hastaya yardım etmek, terapötik bir ittifak kurmak ve hastayla kendi seviyesinde çalışmaktır.

Psikodinamik psikoterapi başlangıcı için gerçekçi hedeflerin nasıl belirleneceğini düşünmek için birkaç örneğe bakalım.

Bayan C., 34 yaşında bekar, heteroseksüel bir kadındır ve kendisi hakkında “kötü hissetme” şikayetiyle terapiye başvuruyor. Tüm arkadaşlarının evli ve çocuk sahibi olduğu için üzgün olduğunu açıklıyor. Başlangıçta kendisiyle ilgileniyormuş gibi görünen ama bağlılıkla ilgilenmeyen erkeklerle ilişki kurmaya devam ettiğini söylüyor. Bu örüntü (pattern) onun kafasını karıştırıyor ve onu hayal kırıklığına uğratıyor. Duygudurum veya anksiyete bozukluğu belirtileri yok. Ailesinin yedi yaşındayken boşandığını ve babasının sonrasında da üç kez evlenip boşandığını söylüyor. Ebeveynlerinin evlilik geçmişinin yaşadığı bazı zorluklarla ilgili olabileceğini düşünüp düşünmediğini sorduğunuzda, bu olasılığa ilgi duyuyor gibi görünüyor ve bu daha fazla anıyı çağrıştırıyor.

Bayan C.’nin acil bir sorunu yok. Şu anda düzeltilecek bir şey yok; bunun yerine, uzun vadeli sorunlarda yardım istiyor. Zorluğunun bilinçdışı bir süreçle ilgili olduğunu varsayıyorsunuz ve bu fikirle ilgileniyor gibi görünüyor. Açık uçlu bir tedaviye katılmak için yeterli kaynaklara sahiptir. Psikolojik zihinlilik düzeyi ve öğrenme motivasyonu yüksek görünüyor. Haftada iki seans olmak üzere, psikodinamik psikoterapiyi şu amaçlarla öneriyorsunuz:

• benlik duygusunu ve özgüvenini geliştirmek
• erkeklerle ilişkilerini geliştirmek

ve şöyle diyorsunuz:

“Bekar olmakla ilgili duygularınızla boğuşmak, çocukluğunuzdaki ilişkilerinizin -mesela ebeveyninizle- şimdiki yaşamınızı nasıl etkileyebileceğini düşünmenize yol açtı. Bu sizin için umut ışığı oldu. Bir şeyler hakkında düşünmeye başladınız; bu da sizi buraya gelip onlar hakkında konuşmaya motive etti. İlişkilerinizle ilgili yaptığınız seçimleri etkileyen, farkında olmadığınız -bilinçdışı olan- düşünce ve hislerinizin olabileceğini düşünüyorum. Bana göre, bizim için en iyi hedef, neden sizi tatmin etmeyecek ilişki seçimleri yaptığınızı anlamaya çalışmaktır. Bunun en iyi yolunun da psikodinamik psikoterapi olduğunu düşünüyorum. Seçimlerinizin nedenlerini öğrenmenizin, kendiniz hakkında hissettiklerinize de yardımcı olacağını düşünüyorum. Bu söylediğim, sizin hedeflediğiniz şeye benziyor mu?”

Bu hedefler geneldir ve açık uçludur. Kısa sürede tamamlanamazlar. Bunun gibi hedefler belirleyebilmek için, hastanızın hazzı erteleyebilmesi (hazzın gecikmesine tahammül edebilmesi) gerekir. Terapistin hastaya, hedeflerle ilgili duygularını tartışmayı ve düşüncelerini eklemeyi teklif ettiğini unutmayın.

Hastanın ego işlevi bu düzeyde olmadığında hedef belirleme oldukça farklı olacaktır. Bu tür [ego işlevi düşük] bir hastayla ilgili hedefler daha kısa vadeli ve daha somut olmak zorunda olabilir. Terapistin bu hastalarla hedeflerin tartışılmasında çok aktif olması da gerekli olabilir. Hedef belirlemenin, psikoterapiye bir yapı sunduğu, umut aşıladığı ve kişisel olarak örgütlenebildiği için hasta için çok terapötik olabileceğini hatırlamak önemlidir. Kişi kendi hedeflerini tanımlamakta zorlanıyor olsa bile, “Burada neyi başarmak istersiniz?” gibi sorular sorarak ve olası spesifik ve gerçekçi hedefler hakkında önerilerde bulunarak bu süreci işbirlikçi hale getirebilirsiniz. Tabii ki, her zaman geribildirim -Örneğin “Bu size doğru geliyor mu?”- isteyin. Daha destekleyici bir psikodinamik tedavide genel (general) hedefler semptomları azaltmak, davranışı değiştirmek ve işleyişi iyileştirmek iken, herhangi bir birey için özel (specific) hedefler, hastanın güçlü yönlerine, zayıf noktalarına ve ihtiyaçlarına bağlı olarak büyük ölçüde değişebilir.

Ağırlıklı olarak destekleyici bir tutum kullanan bir tedavide hedef belirlemenin iki örneği şunlardır:

Bay D., bipolar bozukluğu olan 47 yaşında bir erkektir. İlaçlarını bırakmaya karar verdikten sonra meydana gelen depresyon nedeniyle yataklı servise yeni başvurdu. Onunla ilk tanıştığınızda, endişeli ve depresiftir ve taburcu edilebilmesi için bir an önce iyileşmeye heveslidir. Bir öykü aldıktan sonra, onunla şu konuşmayı yaparsınız:

– Bay D.: Sadece daha iyi hissetmek istiyorum doktor. Aklım başımdan gidiyor. Ben kötü hissediyorum.

– Terapist: Ne kadar kötü hissettiğinizi sadece hayal edebiliyorum. Yapmamız gereken ilk şey, daha iyi hissedebilmeniz için ilacınızı düzenlemek.

– Bay D.: Amacım bu. İşe geri dönebilmek için mümkün olduğunca çabuk eve gitmek istiyorum.

– Terapist: Bu konuda kesinlikle hemfikiriz. Ama, başlangıçta ilacı bırakmanıza neyin yol açtığını merak ediyorum. Bunu anlamanın işimize yarayacağını düşünüyorum.

Bay D.: Bilmiyorum. Sadece ilacı kesmeyi kafama koyuyorum ve yapıyorum. Sonra da bu karmaşaya düşüyorum.

– Terapist: Bu bizim de üzerinde çalışmamız gereken bir şey gibi görünüyor. İlaç tedavisini bırakma isteği uyandıran şeyin ne olduğunu anlamak ve gelecekte kendinizi engellemek için neler yapabileceğinizi düşünmemiz gerekiyor gibi.

Bu örnekte, birkaç kısa vadeli hedef vardır:

• semptomların giderilmesi
• hastanın ilacı neden bırakmak istediğini anlamak
• ilacını bırakmak istediğinde dürtü kontrolünü iyileştirmek

Ayrıca Bayan E’nin hedeflerini de düşünelim:

Bayan E., 40 yaşında, genel olarak ego işlevi iyi olan bir kadındır. Özellikle kötü bir boşanmanın ardından, depresyonda iken geçici olarak geriledi.

İşte terapistiyle yaptığı bir hedef belirleme konuşması:

– Bayan E.: Eskiden normal bir insanmışım gibi hissediyorum. Şimdi tamamen bu boşanmanın etkisindeyim. Bana ne oldu? Hiç daha iyi hissedecek miyim?

– Terapist: Tabii ki hissedeceksiniz. Yapabileceğiniz her şeyi hatırlamanıza yardımcı olmak için bu süre boyunca çalışmamız gerekecek.

– Bayan E.: Ama biliyorsunuz, beni en çok korkutan şey, onu en başından seçmiş olmam. Bütün bunlardan sonra -gene- başka bir pislik mi seçeceğim?

– Terapist: Bu, üzerinde çalışmamız için harika bir şey. Sizin için uygun olmayan erkekleri seçme eğiliminde olduğunuzu anlamaya gerçekten hazırsınız gibi görünüyor. Bu doğru mu?

Burada iki hedef var:

• benlik saygısını acilen artırmaya yardımcı olmak
• uyumsuz partner seçimi hakkında bilgi edinmek için işbirliği içinde çalışmak

Tüm psikodinamik psikoterapilerin -ağırlıklı olarak açığa çıkaran (uncovering) veya destekleyen (supporting), zaman sınırlı (time-limited) veya açık uçlu (open-ended)- belirleyip hastalarınızla tartışabileceğiniz hedefleri vardır. Terapi devam ettikçe hedeflerin değiştiğini unutmayın, böylece hastalarınızla terapi ilerledikçe değişen hedef belirleme konuşmaları yapmanız gerekecek. Bu hedef belirleme konuşmalarının resmi (formal) olmadığını unutmayın; bunlar terapinin doğal diyaloğunun bir parçasıdır. Bununla birlikte, açık olabilirler ve olmalıdırlar.

Bunu yaptıktan sonra, bir sonraki adım çerçeveyi ayarlamaktır. Bu konuya bir sonraki bölümde değineceğiz.

Referanslar

Okuduğunuz metin Psikodinamik Psikoterapi: Klinik El Kitabı‘nın yedinci bölümünün yer yer düzenlenmiş bir çevirisidir.

¹Rutherford, B.R., Aizaga, K., Sneed, J. et al. (2007) A survey of psychiatry residents’
informed consent practices. Journal of Clinical Psychiatry, 68, 558–565.

Ofisinizde bir hastayı değerlendiriyorsunuz. Size, “Psikodinamik psikoterapinin bu hastaya gerçekten yardımcı olacağını düşünüyorum.” dedirten şey nedir? Bu bölüm, bu tür psikoterapiyi ne zaman önereceğinizi bilmenize yardımcı olmak için bu soruyu ele alacaktır.

Psikodinamik psikoterapinin bir hastaya ne zaman yardımcı olması muhtemeldir?

Psikodinamik psikoterapiyi tavsiye edip etmemeye karar vermek için Problem → Kişi → Hedefler → Kaynaklar modelini kullanabiliriz. Bir sorunun, hastayı şu anda tedaviye getiren zorluğu ifade ettiğini, kişinin ise kişinin dünyayla başa çıkmanın temel yolunun genel yönlerini ifade ettiğini unutmayın. Bu öğelerin her birini ayrı ayrı ele alacak olsak da, psikodinamik psikoterapinin hastaya yardımcı olup olmayacağını belirlemek için nihayetinde hepsini birlikte ele almamız gerekir. Örneğin, bir hastanın, bilinçdışı materyalini ortaya çıkarmanın ona yardımcı olabileceğini düşündüğümüz bir sorunu olabilir, ancak bu tedaviyi uygulanabilir kılmak için motivasyon veya kaynaklara sahip olmayabilir. İşte bir örnek:

Bay A., 16 yaşındaki oğluyla sorun yaşadığı için bir terapiste danışır. Genelde sabırlı ve düşünceli bir adam olan Bay A., neden sürekli birbirlerine bağırdıklarını anlayamıyor. Bir öykü aldığınızda, Bay A’.nın babasının, Bay A.’nın yıllardır kendisinden ayrı olduğu, dengesiz, tacizci bir adam olduğunu görürsünüz. Bay A.’nın oğluyla olan ilişkilerinde bilinçsizce babasıyla özdeşleştiğini ve bunu ortaya çıkarmanın bu ilişkiye yardımcı olabileceğini düşünüyorsunuz. Ancak, Bay A. ile bunu ele almaya başladığınızda, üzülüyor ve “babasına hiç benzemediğini ve üç hafta içinde durumu netleştirmek istediğini” söylüyor.

Bay A.’nın bilinçdışındaki bir şeyden kaynaklanan bir sorunu olduğu hipotezinize rağmen, o, bu tür bir tedavi için motive değildir ve derinlemesine, keşfedici bir tedavi için gerekenleri yapmak istemiyor.

Aşağıdaki bölümlerde, psikodinamik psikoterapiyi ne zaman önereceğimizi düşünmek için Problem → Kişi → Hedefler → Kaynaklar modelini kullanacağız.

Sorun

Psikodinamik psikoterapinin¹, birçok sorunu tedavi etmesine rağmen, özellikle endike olduğu iki temel sorun türü vardır:

Sorun 1 – Bilinçdışı faktörlerin neden olduğu klinik durumlar

Kişilerarası zorluklar, çarpık benlik algıları ve stresle başa çıkmanın uyumsuz yolları gibi problemler, şüphesiz doğuştan gelen mizaç faktörleri, erken bağlanmaların etkisi, travmatik deneyimler, duygudurum ve kaygı bozuklukları ve bilişsel güç ve zayıflıklar dahil olmak üzere sayısız faktörün karmaşık nihai ürünleridir. Bununla birlikte, klinik deneyimlerimize dayanarak, bilinçdışı unsurlar bilinçli farkındalığa getirildiğinde düzelen belirli türde sorunlar vardır. Bunu göz önünde bulundurarak, bilinçdışı unsurların nedensel faktörler (causative factor) olabileceği sonucunu çıkarabiliriz.

Bölüm 2‘de tartıştığımız gibi, gelişimsel bir model kullanarak bu tür bir nedensellik hakkında düşünebiliriz. Biz geliştikçe, belirli duygular, arzular, fanteziler, korkular ve çatışmalar bizi dayanılmaz kaygılara neden olmakla tehdit eder. Bu modele göre, bu duygulanımları, korkuları ve arzuları, bizi dayanılmaz kaygılardan korumak için farkındalık dışında tutuyoruz ancak bunu normal gelişimin devam etmesi pahasına yapıyoruz. Neyi bastırdığımıza bağlı olarak, gelişim (development) az ya da çok etkileniyor. İşte iki örnek:

Bayan B., annesi tarafından kronik olarak istismara uğruyor. Annesiyle ilgili olumsuz duygularını farkındalıktan uzak tutması, güven, benlik saygısı yönetimi, bağlanma kapasitesi ve bir dizi başka kritik işlevde geniş çaplı sorunlar yaşamasına yol açıyor.

Bay C.’nin sevgi dolu ebeveynleri var ama annesinin dikkatini çekmek için küçük erkek kardeşiyle rekabet ediyor. Kardeşine karşı saldırgan duygularını farkındalıktan uzak tutmak, erkek akranlarıyla sağlıklı bir şekilde rekabet etme yeteneğini engelliyor ve yetişkin kariyerindeki ilerlemenin bazı yönlerini etkiliyor.

İstismarının boyutu nedeniyle, Bayan B.’nin bastırması, işleyişini Bay C.’ninkinden daha fazla etkiler.

Hastaları psikodinamik psikoterapi açısından değerlendirdiğimizde, gördüğümüz sorunların en azından kısmen gizli, bilinçdışı faktörlerden kaynaklandığını gösteren işaretler ararız. Fakat bir kez daha, farkındalığın dışında olan faktörleri nasıl bulabiliriz? Bazen bunu geçmişten belirleyebiliriz. Başka bir deyişle, hasta bize, sorunun geçmişteki bir şeyle ilgili olduğu ve şimdi uygun olmayan bir şekilde mevcut duruma aktarıldığı konusunda bir ipucu verir. İşte bir örnek:

Bay D., bir kadınla ciddileşmeye başlayan her ilişkisinde endişelendiğini anlatan, 34 yaşında heteroseksüel bir erkektir. Ego işlevini kapsamlı bir şekilde değerlendirirseniz adamın kaygı veya duygudurum bozukluğu olmadığını görürsünüz. Ayrıca genel olarak iyi bir ego işleyişine sahiptir -iyi arkadaşları vardır, zekidir, işte iyi çalışır ve iyi bir kaygı ve duygulanım toleransına sahiptir. DSM’ye göre sağlıklıdır; hiçbir sorunu yoktur. Ama size geldi çünkü çok üzgün. Uzun süreli bir ilişki yaşamak istiyor ve bunu yapamaması yaşam kalitesini büyük ölçüde etkiliyor. Genetik bir öykü aldığınızda, babasının, karısını ve oğlunu desteklemek için yazar olma isteğinden vazgeçmesi gerektiğini keşfedersiniz. Hasta, babasının kronik olarak aileden koptuğunu ve annesinin duygusal destek için hastaya güvendiğini söylüyor.

Bunu duyduğunuzda, hastanın uzun süreli ilişkilerle ilgili korkularının, şimdiki yaşamındaki gerçek kadınlardan çok, ebeveynleri hakkındaki düşünceleri, duyguları ve fantezileriyle ilgili olduğunu varsayıyorsunuz. Keşfedici psikodinamik psikoterapi (uncovering psychodynamic psychotherapy), hastanın, bunun farkında olmasına ve yaşamı boyunca ilerlemesine yardımcı olabilir.

Ama ya bu kişinin geçmişiyle bağlantısını açıkça duymazsak? Kişinin sorununun bilinçdışı faktörlerle ilgili olup olmadığını nasıl anlarız? Bu durumlarda, yeraltı oluşumlarını ararken yüzey göstergelerine güvenmesi gereken jeologlar gibiyiz. Bir kişinin sorununun bilinçdışı faktörlerle bağlantılı olup olmadığını anlamamıza yardımcı olması için ne tür ipuçları kullanabiliriz? İşte genellikle bilinçdışı unsurların rol oynadığına işaret eden birkaç temel şikayet:

• “Sıkışmışım” – Psikodinamik psikoterapistlerin hastalarından duydukları en yaygın şikayetlerden biri, bir şekilde kendilerini sıkışmış hissetmeleridir. Bazıları kariyerlerinde, bazıları romantik ilişkilerinde sıkışıp kalıyorlar… Nasıl ilerleyeceklerini bilmiyorlar. Genellikle hastalar, bunun, bir şeylerin ilerlemediğini gösterdiğini varsayıyorlar ancak biz daha iyisini biliyoruz. Sıkışmışlık hissinin genellikle farkındalık dışı çatışmalardan kaynaklandığını biliyoruz. Eğer iki at bir arabayı çekiyorsa ve biri doğuya diğeri batıya gidiyorsa, ortada çok fazla güç vardır ama araba hiçbir yere gitmiyordur. At sıkışmıştır. İki at, dört at, sekiz at olabilir -hepsi eşit ve zıt yönlerde çekiyorsa, sonuç durağanlık gibi görünür. Hastalarımız böyle hissediyor. İşte bir örnek:

Bay E., ikinci romanına başlayamadığını söyleyen, bir kitap yayımlamış 30 yaşında bir yazardır. Yüzlerce sayfa notu var ama yazmaya başlayınca donup kalıyor. Yazmak istediğini söylüyor; bununla birlikte, bunu onunla tartışırken, umutsuzca kötü bir eleştiri alacağından ve daha önceki başarısının bir “şans” olarak görüleceğinden korktuğu açıkça ortaya çıkıyor.

Bay E. sıkışmış durumda ama bunun nedeni bilinçdışında iki eşit ve zıt kuvvetin olması. İlerlemek ve ikinci romanını yazmak onun bir arzusudur. Ancak eşit ve zıt bir güç, kendisini değerlendirilmeye maruz bırakmanın içerdiği korku ve utançtır. Hiç yazmazsa, asla yargılanmaz. Bunu anlamasına yardımcı olabilirsek, bu çatışmayı çözmesine ve hayatında ilerlemesine yardımcı olabiliriz.

• “Hayatım … dışında harikadır” – Bir kişinin yaşamının yalnızca bir yönünün sorunlu olması, bazı gelişimsel gidişatın durduğunun iyi bir göstergesidir. Çoğu zaman, kariyerinde ilerlemekte olan ve birçok arkadaşı olan ancak yakın, romantik ilişkilerde sürekli zorluk yaşayan insanlar burada bulunur. Tersine, bazı insanlar ilişkilerle ilgili hiçbir sorun yaşamazlar ancak, kariyer memnuniyetsizliğine dönüşen, rekabetçilikte zorluk yaşarlar. Tabii ki, daha fazla araştırma, hikayede daha fazlasının olduğunu ortaya çıkarabilir ancak bu tür bir sunum [hikayenin böyle anlatılması] genellikle bilinçdışı bir belirleyicinin varlığına dair iyi bir ipucudur.

• “…yı neden yapmaya devam ettiğimi bilmiyorum” – Özellikle daha iyi seçimler yapma kapasitesine sahip görünen kişilerde, uyumsuz seçimlerin kalıcı kalıpları/örüntüleri, genellikle bilinçdışındaki bir şeyin durumu devam ettirdiğinin iyi bir göstergesidir. Sürekli evli erkeklerle çıkan, çok yakın kadın arkadaşları olan çekici, zeki genç bir kadın ya da sürekli olarak işlerini çıkmaza sokan bir genç baba düşünün.

Hastalarımızı dinledikçe bu ipuçlarını duymaya başlayacağız. Bize, bilinçdışı faktörlerin, hastalarımızı yetişkin yaşamlarında ilerlemekten alıkoyduğunun sinyalini veriyorlar.

Sorun 2 – Zayıflamış ego işlevi

Hastaların psikodinamik psikoterapiden fayda göreceğini gösteren diğer büyük problemler grubu, zayıflamış veya tutuk ego fonksiyonunun varlığıdır.

Söz konusu [zayıflamış ego işlevi ile ilişkili olan] sorun akut (geçici) veya kronik olabilir. Her iki durumda da, bu sorunu olan hastalar, destekleyici bir duruşla psikodinamik psikoterapiden yararlanabilir. İşte bir örnek:

“Görünüşte sağlıklı, önceden uyumlu olan, 21 yaşında ve bir kolejin son sınıf öğrencisi, mezuniyetinden birkaç ay önce büyük bir üniversitedeki öğrenci sağlık merkezine başvuruyor. Hayatının aşkı tarafından yeni terk edildiğini, depresif ve bunalmış hissettiğini, ders çalışamadığını ve sınavlardan kalma tehlikesiyle karşı karşıya olduğu için paniğe kapıldığını ve intihara meyilli olduğunu söylüyor. O da gereğinden fazla içtiğini itiraf ediyor ama kendini sakinleştirmenin başka bir yolunu bulamıyor. Kendisini her zaman “güçlü” bir insan olarak görmüştür ve “toptan çöküşü” karşısında dehşete düşmüştür ve utanç içindedir. Mezun olmayı başarırsa, tıp fakültesine gitmeyi planlıyor ancak kariyer seçiminin doğru olup olmadığından şüphe ediyor. Kendi hayali felsefe okumaktı ama ailesi, bunun “çok işe yaramaz” olduğunu düşündü ve kurslarda ve sınavlarda fark edilen yetenek eksikliğine ve orta derecedeki performansına rağmen onu tıp okumaya teşvik etti.“

Terapist, kız arkadaşını kaybetmenin şiddetli üzüntüsüne ek olarak, bu genç adamın, ebeveynlerinin beklentilerine karşı gelmenin bir yolu olarak bilinçsizce “kendi ayağına sıkıyor” olabileceğini ve açığa çıkarıcı bir psikodinamik psikoterapiden (uncovering psychodynamic psychotherapy) fayda görebileceğini düşünüyor. Bununla birlikte, meselenin gerçeği şu ki, hasta, şu anda zorluklarını derinlemesine anlamaktan çok, semptomlarının hızlı bir şekilde giderilmesi ve sınavlarını geçmek için somut bir planla ilgileniyor. Yaşam koşulları (ve belki de sağlık merkezinin politikaları) da tedavinin kısa sürmesini gerektiriyor. Bu durumda, psikodinamik psikoterapi kontrendike midir? Aslında değil, ancak hastanın akut ihtiyaçları, davranışını körükleyen bilinçdışı düşünce ve duygularının bazılarını -derinlemesine araştırmak zorunda olmadan- hesaba katan destekleyici bir yaklaşımı (supportive approach) zorunlu kılabilir.

Destekleyici bir duruşa sahip psikodinamik psikoterapi aşağıdakiler için endike olabilir:

• Stres karşısında, ego işleyişinin belirli alanlarında geçici zayıflık yaşayan, genel olarak iyi ego işlevine sahip kişiler, örneğin:
  • Yeni teşhis edilen tıbbi hastalıklar: Fiziksel işleyişimize aldığımız darbeler genellikle duygusal işleyişimizi de etkiler. Ego desteği (ego support), fiziksel olarak yeni hastalanan hastaların öfke ve kayıp gibi duyguları yönetmelerine ve değişen fiziksel işlevsellik düzeyleriyle başa çıkmak için başa çıkma mekanizmaları geliştirmelerine sıklıkla yardımcı olabilir.
  • Sosyal çalkantılar: Çevremizdeki insanlarla ilişki kurma şeklimizi keskin bir şekilde değiştiren olaylar, çoğu zaman ego işlevini önemli ölçüde etkileyebilir. Örnekler arasında boşanma, bir ebeveynin veya eşin ölümü, ayrılıklar ve ilişki kaybı, evden ayrılma, evlenme, ebeveyn olma, işini kaybetme ve emekli olma sayılabilir.
  • Diğer krizler: Başlangıçta işlev görme kapasitemizi aşırı derecede zorlayan herhangi bir şey, ego işlevini geçici olarak zayıflatma potansiyeline sahiptir. Buna ticari terslikler, finansal sorunlar, doğal afetler, fiziksel tehditler/travma ve yasal sorunlar dahildir.
  • Açığa çıkarıcı bir psikoterapi sürecindeki stresli dönemler: Bazen psikodinamik psikoterapinin duygusal çalışması, kişinin ego işlevini geçici olarak bastırabilir. Bu, çok güçlü duygulanımlar veya kaygı ile başa çıkmak için bir süre ego desteği gerektirebilir.

• Kronik ego zayıflığı olan kişiler. Örneğin:
  • Psikolojik fikirlilik ve/veya anlama motivasyonu eksikliği: Kronik olarak bilinçdışı faktörlerin yaşamlarını nasıl etkilediğini düşünmek için yetenek ve/veya motivasyondan yoksun olan kişiler, genellikle, doğrudan kendi açık işlevlerini (manifest functioning) ele alan terapiden fayda göreceklerdir.
  • Zayıf kaygı toleransı, düşük engellenme toleransı, duygulanımları düzenlemede güçlükler, ayrılıklar sırasında ezici kaygı: Bazı insanlar sıkıntılarını tolere etmekte diğerlerine göre daha zor zamanlar geçirirler ve her zaman semptomlarından derhal kurtulmaya ihtiyaç duyabilirler. Ego işlevlerini desteklemek bunu sağlayabilir.
  • Güven eksikliği ve/veya sorunlu ilişkiler geçmişi: İlişkileri ciddi şekilde bozulmuş ve başkalarına güvenme konusunda zayıf bir yeteneği olan kişiler, başkalarıyla ilişkilerini geliştirmelerine yardımcı olmak için genellikle devam eden ego desteğinden yararlanırlar.
  • Zayıf dürtü kontrolü: Dürtü kontrolü zayıf olan kişiler genellikle, en iyi şekilde, en azından başlangıçta, duygularını ve dürtülerini onlar hakkında konuşacak kadar uzun süre kontrol etmelerine yardımcı olacak destekleyici tekniklerle (supporting technique) tedavi edilirler. Bu tür hastalar duygulanım fırtınaları veya öfke nöbetleri yaşayabilirler; yiyecek, alkol veya uyuşturucuya maruz kalabilir; kendini yaralayabilir; riskli veya tehlikeli cinsel faaliyetlerde bulunabilir; veya genellikle kontrolsüz ve uyumsuz bir şekilde duygular üzerinde hareket edebilirler.
  • Kronik psikotik, duygudurum veya anksiyete bozuklukları: Kronik majör psikiyatrik bozuklukları olan kişilerde sürekli olarak gerçeklik testinde bozulma, zayıf dürtü kontrolü ve zayıf kaygı toleransı olabilir. Zayıflamış ego işlevini aktif olarak desteklemeye odaklanan psikodinamik psikoterapiden yararlanabilirler.
  • Kronik fiziksel hastalık: Devam eden fiziksel hastalık, ego işlevini kronik olarak zayıflatabilir. Bunun nedenleri arasında tedavilerin stresi, kalıcı zihinsel ve fiziksel işlev kaybı ve bir kişinin çalışma, oyun oynama/eğlenme ve ilişki kurma becerisinde meydana gelen değişiklikler yer alır. Ego desteği genellikle kanser, diyabet, nörodejeneratif bozukluklar ve HIV ile ilgili durumlar gibi sayısız hastalığın idame tedavisinin temel bir bileşenidir.

Kişi(lik)

Hastanın çeşitli alanlardaki temel işlevi, ağırlıklı olarak açıklayıcı veya destekleyici bir duruşun en yararlı olup olmayacağını belirlemeye yardımcı olacaktır. Önceki bölümlerde (ve yukarıda) tartıştığımız gibi, zayıf ego işlevine genellikle bu işlevleri desteklemek için tasarlanmış teknikler en iyi şekilde yardımcı olurken, daha güçlü ego işlevine sahip hastalar açığa çıkarma tekniklerini daha iyi tolere edebilirler.

Ayrıca hastalarımızın motivasyonunu ve psikolojik zihinlilik durumunu da değerlendirmek zorundayız. Çoğu insan, yetişkin işlevlerini bir şekilde engelleyen bilinçdışı faktörlere sahip olsa da, herkes bu bilinçdışı faktörleri keşfetmekle ilgilenmez ve herkes bunların günümüz sorunlarıyla ilgili olabileceğini düşünmez. Bu, hastaların zamanla anlayış ve motivasyon kazanamayacakları anlamına gelmez. Psikodinamik psikoterapi hastaları “doğuştan” değillerdir, onlar “üretilmişlerdir“; yani hastalarımıza psikodinamik ilkeleri öğretebilir, onlara, o ilkelerin çalıştığını gösterebilir ve bu şekilde hastamızın bu tür tedaviden yararlanma yeteneğini geliştirmesine yardımcı olabiliriz.

Hedefler

Hem uzun vadeli hem de kısa vadeli hedefler psikodinamik psikoterapi ile ele alınabilir. Çoğu insan tedavi için geldiğinde bir tür kriz içindedir ve bu nedenle kısa vadeli hedefler birincildir. Genel olarak, ya tek başına psikoterapi ile ya da ilaç ve terapinin bir kombinasyonu ile oldukça hızlı bir şekilde onlara yardımcı olabiliriz. Bununla birlikte, bu insanların çoğu, akut sorunlarının, anlamazlarsa onları tetiklemeye devam edecek çok daha uzun bir kalıbın parçası olduğunu fark edebilirler. Hastalarımızın bunu fark etmelerine ve kısa vadeli hedeflerini uzun vadeli hedeflere dönüştürmelerine yardımcı olabiliriz. İşte iki örnek:

Kısa vadeli hedef: Sadece, önümüzdeki ay, düğünümü iptal etmeden evlenebilmek istiyorum.
Uzun vadeli hedef: İlişkilerimde neden şüphe duyduğumu bulmam gerekiyor.

Kısa vadeli hedef: Babamı sırtımdan atmam gerekiyor.
Uzun vadeli hedef: Ailemle daha yetişkince bir ilişkiyi nasıl kuracağımı öğrenmem gerekiyor.

Genel olarak, psikodinamik psikoterapi için uygun hedefler, şunları iyileştirme/geliştirme (improving) ile ilgilidir:

• benlik algısı ve benlik saygısı yönetimi
• başkalarıyla ilişkiler
• dış ve iç uyaranlara (stres) uyum sağlamanın karakteristik yolları
• ego işleyişi

(Hedef belirleme hakkında daha fazla tartışma için Bölüm 7’ye bakın.)

Kaynaklar

Kendimiz hakkında düşünme, başkalarıyla ilişki kurma ve iç ve dış stres faktörlerine uyum sağlama konusunda karakteristik yollarımızı geliştirmemiz yıllar alır. Ego işlevlerimiz erken gelişir ve yetişkin olduğumuzda kesin olarak sabitlenir. Bu nedenle, kendimizin bu yönlerini değiştirmek oldukça zaman alabilir. Hastalarımızın uzun vadeli hedefleri varsa, tedaviye kendilerini adamaları için zamana ihtiyaçları vardır. Düşük ücretlerle psikodinamik psikoterapi sunan klinikler olmasına rağmen, para da bir faktördür. Son olarak, psikodinamik psikoterapi, tedaviyi yürütebilecek uygun şekilde eğitilmiş bir ruh sağlığı uzmanı gerektirir.

Tam bir değerlendirme yaptıktan ve psikodinamik psikoterapi önerdikten sonra tedaviye başlamaya hazırız. Bu, bu kılavuzun [kitabın] Üçüncü Kısmının konusudur.

***

¹ Psikodinamik psikoterapi için daha fazla ampirik sonuç araştırması gerekmesine rağmen, belirli zihinsel bozukluklarda psikodinamik psikoterapinin etkinliğine dair yeterli kanıt sağlayan 30’dan fazla randomize kontrollü çalışmanın [randomized controlled trial (RCT/RKÇ)] sonuçları şu anda mevcuttur. RKÇ’lerde psikodinamik psikoterapinin en az bilişsel davranışçı terapi (BDT) kadar etkili olduğu kanıtlanmış olan durumlar arasında depresif bozukluklar (majör depresif bozukluk, anksiyete bozuklukları (yaygın anksiyete bozukluğu, sosyal fobi), yeme bozuklukları (bulimia nervoza), madde ile ilgili bozukluklar (opiat bağımlılığı, kokain bağımlılığı, alkol kötüye kullanımı),
borderline kişilik bozukluğu ve Küme C kişilik bozuklukları yer alır. Psikodinamik psikoterapinin somatoform bozukluklar ve panik bozukluk için etkili olduğuna dair RKÇ’lerden elde edilen kanıtlar da vardır. Benzer şekilde, destekleyici psikodinamik psikoterapi için mevcut veriler, kişilik bozuklukları, tıbbi hastalıklar, şizofreni, yaygın anksiyete bozuklukları, sosyal kaygı, depresyon, uyum bozuklukları, afyon bağımlılığı ve kokain kötüye kullanımı dahil olmak üzere çok çeşitli sorunlar için etkili olduğunu göstermektedir.^24-31

Referanslar

Okuduğunuz metin Psikodinamik Psikoterapi: Klinik El Kitabı‘nın altıncı bölümünün yer yer düzenlenmiş bir çevirisidir.

²⁴Shedler, J. (2010) The efficacy of psychodynamic psychotherapy. American Psychologist, 65 (2), 98–109.

²⁵Leichsenring, F. and Rabung, S. (2008) Effectiveness of long-term psychodynamic psychotherapy: a meta-analysis. Journal of the AmericanMedical Association, 300 (13), 1551–1565.

²⁶Leichsenring, F., Rabung, S., and Leibing, E. (2004) The efficacy of short-term psychodynamic psychotherapy in specific psychiatric disorders: a meta-analysis. Archives of General Psychiatry, 61 (12), 1208–1216.

²⁷Conte, H.R. (1994) Review of research in supportive psychotherapy: an update. American
Journal of Psychotherapy, 48 (4), 494–504.

²⁸Milrod, B., Leon, A.C., Busch, F. et al. (2007) A randomized controlled clinical trial of psychoanalytic psychotherapy for panic disorder. American Journal of Psychiatry, 164 (2),
265–272.

²⁹Leichsenring, F. (2009) Applications of psychodynamic psychotherapy to specific disorders,
in Textbook of Psychotherapeutic Treatments (ed. G. Gabbard), American Psychiatric Publishing, Washington, DC, pp. 97–132.

³⁰Buckley, P. (2009) Applications of individual supportive psychotherapy to psychiatric disorders, in Textbook of Psychotherapeutic Treatments (ed. G. Gabbard), American Psychiatric Publishing, Washington, DC, pp. 447–463.

³¹Winston, A., Rosenthal, R.N., and Pinsker, H. (2004) Assessment, case formulation, goal setting and outcome research, and Applicability to special populations, Introduction to Supportive Psychotherapy, American Psychiatric Publishing, Washington DC, pp. 115–132.

Dr. Z, bir üçüncü basamak sağlık merkezinde görev yapan girişimsel bir kardiyolog olarak, günün ilk anjiyografisine hazırlanmaktadır. İlk hastası olan Bay A, bir pratisyen hekim tarafından “klasik anjina” değerlendirmesi için yönlendirilmiştir. Dr. Z, “Günaydın Bay A, nasılsınız?” diye sorar. Bay A, “İyiyim,” der, “Ancak midemdeki o ağrı hâlâ geçmedi.” Dr. Z, “Hâlâ mı?” diye sorar, ardından “Bir dinleyelim bakalım,” der. Bu hasta anjiyografi için “gönderilmiş” olsa da, Dr. Z tanıdan şüphe duyar ve kendisinden beklenen “müdahale [intervention]” başlamadan önce kendi değerlendirmesini yapar.

Psikodinamik psikoterapistler olarak bizler de aynı şeyi yapmalıyız. “Eğer bir marangozsan, sana her şey çivi gibi görünür!” diye eski bir söz vardır. Bizim psikodinamik psikoterapist olmamız, psikodinamik psikoterapinin her zaman doğru tedavi olduğu anlamına gelmez. Gördüğümüz her hastada yapmamız gereken ilk şey, o kişi için doğru tedaviyi belirlemek için tam bir değerlendirme yapmaktır. Psikodinamik psikoterapi için hasta “sevk edilen” bir pratisyen/ uygulayıcı olsanız bile, bilinçli bir tavsiyede bulunmak için yine de bir değerlendirme yapmanız gerekir.

Karikatürler, psikoterapistleri hastalarının başlamasını bekleyen pasif kişiler olarak tasvir etti. Hiçbir şey, gerçeklerden bu tasvirdekinden daha uzak olamaz. Değerlendirme aşamasına başladığımızda iki ana işimiz var: Birincisi, hastanın son derece kişisel şeyler hakkında konuşabilecek kadar rahat hissettiği bir durum [situation] yaratmaktır. İkincisi de, şunları keşfetmeye çalışmaktır:

• Bu kişi kimdir, ve
• Yardım için neden şimdi geldiği

Konuşmak için güvenli bir yer yaratmak

Yargılayıcı olmayan bir atmosferde hastanın kendini güvende, duyulmuş ve anlaşılmış hissetmesine yardımcı olmak, kucaklayıcı bir ortam [holding environment] sağlamak diye adlandırılmıştır.^{1, 2} Terapötik ilişkide tutucu bir ortam sağlamak, hastanın kendini emniyette, güvende ve güven içinde hissetmesine yardımcı olacak koşulların oluşturulması anlamına gelir. Güvenli yer, hasta ve terapist arasındaki ittifakın ana zeminidir. (Bu, terapötik ittifak [therapeutic alliance] olarak adlandırılır 9. Bölüme bakınız.)

Bu güven ortamını birkaç yolla oluşturmaya çalışıyoruz:

Empatik, yargılayıcı olmayan bir tutum sergilemek

Hastaya empatiyle ve yargılayıcı olmayan bir duruşla yaklaşmak güvenli bir yer yaratmanın anahtarıdır. Bunun bir kısmı, hastaları kendilerini tedaviye getiren sorun hakkında konuşmaya teşvik etmek için tasarlanmış açık uçlu sorularla başlamayı içerir. Hasta hakkında bilmek istediğiniz sayısız şey olsa da, ana şikayeti gerçekten anlamak için bir süre hastanın yönlendirmesini takip ederek (45-50 dakikalık bir seansta yaklaşık 5-10 dakika) değerlendirmeye başlayın. Bu mekan için hiçbir konu çok kişisel değildir. Bazı hastalar cinsel ilişkilerinden en derin korkularına kadar her şey hakkında özgürce konuşurlar. Diğer hastalar, utanma, yargılanma korkusu veya diğer insanlara güvenme zorluğu nedeniyle konuşmakta daha fazla zorluk çekebilirler. Buna hazırlıklı olun; onları dikkatlice dinleyin ve onlara, yargılayıcı olmayan ses tonunuzla, uygun sorular sorun. Tüm çabanıza rağmen bazı hastalar gergin ve rahatsız olmaya devam edeceklerdir. Anksiyetelerinin size kim oldukları hakkında önemli bilgiler sunabileceğini hatırlayarak, rahatsızlıklarını gidermeye ve azaltmaya çalışın.

Örnek:

– Terapist: Buraya Doktor A. tarafından yönlendirildiğinizi biliyorum ancak şu anda sizi buraya neyin getirdiği hakkında fazla bir şey bilmiyorum. Bana bundan bahseder misiniz?

– Bayan B.: Şey, erkek arkadaşımla ilgili. Evlenecektik ama planlar bozuldu. Günlerdir ağlıyorum. Sanırım hayatımı mahvettim. Bunun hakkında zar zor konuşabiliyorum.

– Terapist: Çok üzgün olduğunuzu görebiliyorum -bana ne olduğu hakkında daha fazla bilgi verebilir misiniz?

– Bayan B.: Bu çok utanç verici –ben çok kötü bir insanım– yaklaşık üç hafta önce çok fazla içki içtim ve başka biriyle yattım ve o bunu öğrendi –o zamandan beri perişanım. Benim korkunç bir insan olduğumu düşünüyor olmalısınız.

– Terapist: Bunun hakkında konuşmanın sizin için çok zor olduğu açık ama sizi bu kadar üzdüğü gerçeği bugün benimle konuşmaya gelmenizin nedeni. Sadece neler olduğunu duymak istiyorum, böylece daha iyi hissetmenize ve durumu anlamanıza en iyi şekilde yardımcı olabilirim. Hadi baştan başlayalım. Düğün ne zaman olacaktı?

Sıcaklık ve ilgi galip gelecektir. Tüm hikayeyi almak/ öğrenmek ilginizi hastaya iletecek ve hastanın, size en zor hikayeleri bile anlatabilecek kadar güvende hissetmesini sağlayacaktır.

Kişinin fiziksel rahatlığına dikkat etmek

Hastaya sizinle konuşabileceği temiz, sessiz bir yer sunmak çok önemlidir. Konuşmayı teşvik edecek kadar yakın, ancak terapist ve hastanın herhangi bir şekilde temasını [fiziksel] sağlamayacak kadar mesafede, rahat sandalyeler. Seansta telefonunuzu kapatmak veya bir hasta üşüyorsa sıcaklığı artırmayı önermek, hastanın kendini güvende ve rahat hissetmesine yardımcı olmak için uzun bir yol kat edebilecek küçük hareketlerdir.

Gizliliğin sağlanması

Hastaların sizinle konuşmalarının gizli kalacağını bilmelerini sağlamak, kendilerini güvende hissetmelerinin anahtarıdır. Bunu onlara açık bir şekilde iletebilir, seans sırasında, hastanın konuşmasının sekteye uğramasını önleyebilirsiniz.

Anlayış göstermek

Duyulduğunu, onaylandığını ve anlaşıldığını hissettiren ilk izlenimlerinizi hastaya iletmek son derece terapötik olabilir.

Örnek:

– Bay C.: Yani, son iki ay gerçekten çok kötü geçti –tam olarak ne olduğunu kelimelere dökmek zor– ama eşim öldüğünden beri kendimi berbat hissediyorum –ne yemek yiyebiliyorum ne uyuyabiliyorum – sadece sürünüp duruyorum. Neden işe geri dönemediğimi bilmiyorum.

– Terapist: Gerçekten depresyona girmiş gibisiniz. Kendinizi bu kadar kötü hissettiğinizde çalışmak gerçekten zordur.

– Bay C.: Evet, depresyondayım; bu doğru. Kız kardeşim bana ofise geri dönmemi söylüyor, ama haklısınız, o kadar kolay değil.

Çerçeveyi ve sınırları ayarlamak

“İyi çitler iyi komşular sağlar!” denir ve iyi bir çerçeve güvenli bir değerlendirme sağlar. Belirsizlik ve tahmin/ müphemlik, insanları endişelendiriyor; açıklık ve şeffaflık insanların kendilerini güvende hissetmelerine yardımcı olur. Hastanın kim olduğunuzu, ne kadar süre konuşacağınızı ve bunun psikoterapi için bir değerlendirme olduğunu bilmesini sağlamak hastaya görüşme için bir bağlam sağlar. Bunu Bölüm 8‘de daha ayrıntılı tartışacağız.

Profesyonel ve titiz olmak

Hastalarla iletişimde profesyonel bir ton kullanmak, hastaların kendilerini güvende hissetmelerine yardımcı olacaktır. Bu laubali, senli benli olmadan sıcak olmak demektir. Unutmayın ki bu ilişki tek yönlüdür [one-way] – önemli olan, bu tek yönlülüğü korurken yapay ya da donuk olmamaktır.

Örnek:

– Bay D.: Evet, Rochester’de büyüdüm.

– Terapist: Aaa, gerçekten mi? Ben de orada yaşadım uzun yıllar! Hangi okulda okudunuz?

Bu çok senli benli bir yanıttır. Hastanın nereli olduğunuzu bilmesine gerek yok.

– Bay D.: Evet, Rochester’de büyüdüm.

– Terapist: Peki, orada ne kadar yaşadınız? Minneapolis’a ne zaman taşındınız?

Bu yanıt, senli benli olmadan ilgi uyandırır.

Bir değerlendirme yapmak

Güvenli bir yer yaratırken bir değerlendirme [assessment] de yapıyorsunuz. Hastaya hızlı sorular sormak istemeseniz de, ilk birkaç seansta mevcut hastalığın, geçmiş hastalığın ve kişisel/ gelişimsel geçmişin ayrıntılarını almak istersiniz. Psikoterapi reçete etmek, başka bir şey reçete etmek gibidir -öykü almadan ve tanı koymadan önce ne yazacağınıza karar veremezsiniz.

Bir değerlendirme yapmak, aslında terapötik ittifakı (Bakınız Bölüm 9) geliştirmeye başlamak için çok iyi bir yoldur çünkü hastalarınıza, onları ve sorunlarının doğasını tam olarak anlamak isteyen dikkatli bir klinisyen olduğunuz konusunda güvence verecektir.

Hastayla ilk seansta, değerlendirmeye nasıl başlayacağınız konusunda çok açık olabilirsiniz. Genellikle hastaya söylediğiniz ilk şey şu olabilir:

– Sizi buraya getiren şey nedir? [Daha ilişkisel bir ifade şu olabilir: Bizi bir araya getiren şey nedir?]

Bu, hastaya, geçmişini öğrenmek için onunla çalışmak istediğinizi söyler. Hasta seansın başında sıkıntı yaşıyorsa, acil sorunu keşfetmek için, değerlendirmeyi öteleyebilirsiniz. Eğer işler daha az acilse, değerlendirme aşamasının çerçevesini oluşturmak için başlangıçta biraz daha fazlasını söyleyebilirsiniz:

– E. Bey! Bugün bu saatte, sizi beni görmeye getiren şey hakkında konuşarak başlayabiliriz. Terapiye geliş sebebinizle ve sizinle ilgili daha fazla şey öğrenmeme yardımcı olacak şeyler hakkında konuşarak birkaç seans geçireceğiz. Bunu yaptıktan sonra, ana sorunların neler olduğu hakkında bir fikir edinmek için, bazı şeyleri bir araya getirmeye çalışacağız ve ardından tedavi seçenekleri hakkında konuşabiliriz.

Bu çerçeve, hastanın ilk birkaç seansın nasıl ilerleyeceğini, terapiye en iyi nasıl katılacağını ve tavsiyenizi ne zaman bekleyeceğini bilmesine yardımcı olacaktır. Hastaya, onu tedavi edeceğinizin sözünü vermediğinize dikkat edin. Henüz değerlendirmenizi tamamlamadığınız için bu noktada herhangi bir tedavi sözü vermemelisiniz.

Bir hastayı psikoterapi için değerlendirirken birçok şeye bakmamız gerekir:

DSM tanısı

Yapılacak ilk şey bir DSM tanısı koymaktır. Psikoterapi arayan hastalarda duygudurum ve anksiyete bozuklukları çok yaygındır. Madde bağımlılığı ve ayrıca zorluklarına katkıda bulunabilecek tıbbi sorunlar hakkında soru sormayı unutmayın. Tanınız, psikodinamik psikoterapinin mi yoksa başka bir tedavi türünün mü endike olduğuna karar vermenize yardımcı olacaktır. Duygudurum bozukluklarının, anksiyete bozukluklarının veya diğer Eksen I patolojisinin varlığı psikodinamik psikoterapiyi zorunlu kılmaz ancak ilaç tedavisi gibi başka bir tedavinin de endike olabileceği anlamına gelebilir. Bir kişinin uyum sağlama kapasitesini etkileyen şiddetli semptomlar, en azından ilk başta daha destekleyici bir duruşa ihtiyaç olduğunu da gösterebilir.³

Öykü

Öykü değerlendirmesi şunları içerir:

• Mevcut hastalığın öyküsü/ geçmişi – Kişinin zihinsel ve duygusal işleyişinin olağan durumunda olduğu son zaman ile başlar.

• Geçmiş semptom öyküsü – Geçmiş semptomatoloji epizodlarının detayları.

• Gelişimsel/ kişisel öykü – Şunları içerir: erken dönem mizaç özelliklerinin değerlendirilmesi; çocukluk belirtileri (çocukluktaki belirtiler); erken dönem ilişkilerin ve bağlanmaların niteliği; kişinin günümüze kadar olan eğitim, meslek ve ilişki geçmişi. Not: Gelişimsel öyküye geleneksel olarak genetik öykü [genetic history] denir -kelimenin tam anlamıyla kişinin genleriyle ilgili olduğu için değil, onun erken yaşamıyla ilgili olduğu için.

Mümkün olan en iyi formülasyonu geliştirmek ve öneriyi sunmak için, tedavinin başlangıcında geçmişi açıkça sormalısınız. Tabii ki, tedavi boyunca geçmişle ilgili materyallerin ortaya çıkmaya devam edeceği gerçeğine karşı uyanık olmalısınız ve yeni bulguların ilk izlenimlerinizi etkilemesine ve değiştirmesine izin vermelisiniz.

Ego işlevi

4. Bölüm’de ele alacağımız gibi, hastanın ego işlevinin [ego function] değerlendirilmesi de tedavi hakkında karar vermek için gereklidir. Hastanın terapistle bir ilişki kurup kuramayacağını, güçlü duygulara ve anksiyeteye tahammül edip edemediğini, gerçeği doğru bir şekilde algılayıp algılayamadığını, dürtüleri kontrol edip edemediğini ve hazzı erteleyip erteleyemediğini bilmeliyiz. Bu aynı zamanda süper ego işlevinin [super-ego function] bir değerlendirmesini de içerecektir (Bakınız 4. Bölüm). Psikodinamik psikoterapi endikeyse, ego işlevinin değerlendirilmesi, ağırlıklı olarak açığa çıkarıcı bir duruş mu yoksa destekleyici bir duruş mu almak istediğimize dair kararlarımıza rehberlik edecektir.

Psikolojik zihinlilik [psychological mindedness]

Bazı insanlar zihinsel yaşamlarını bilinçdışı öğelere sahip olarak kavramsallaştırırken bazıları bunu yapamaz. Bazı insanlar bu şekilde düşünmeyi öğrenebilir, bazıları ise öğrenemez. Hangi tür psikoterapinin en uygun olduğuna karar vermek için hastaların zihinsel işlevleri hakkında nasıl düşündüklerini değerlendirmek esastır. Değerlendirme aşamasında deneme yorumları [trial interpretations] yapmak, bunu değerlendirmede çok yardımcı olabilir:

Örnek:

Otuz dört yaşında bir erkek, terapiye, bir kadınla ilişki yaşamakta zorlandığı için geliyor. Değerlendirme sırasında, anne ve babasının o sekiz yaşındayken boşandığını dile getirir. Bu konuyu biraz daha çalıştıktan sonra terapist hastaya, ailesinde olanların kendi yetişkin ilişkilerini etkileyip etkilemediğini sorar.

• Psikolojik zihinli [psychologically minded] bir kişi şöyle bir şey söyleyebilir:

– Ah evet! Bu konuda ne yapacağımı bilmesem de bunu hep biliyordum.

veya

– Hımm! İkisini asla bir araya getirmedim, ama bu ilginç!

ya da:

– Bunun biri için nasıl doğru olabileceğini görebiliyordum ama benim için doğru olduğunu düşünmüyorum.

Açığa çıkarma teknikleri, bu hastanın, anne babasının ilişkisi hakkındaki duygularının, kendi ilişkisine bağlanma kapasitesini nasıl etkilediğini daha iyi anlamasına yardımcı olabilir.

• Psikolojik açıdan düşünmeyen bir kişi şunları söyleyebilir:

– Onların sorunları neden benim sorunuma etki etisin ki? Sadece doğru kadını bulamıyorum.

veya:

– Sadece kötü bir ilişkileri vardı. Bunun benim durumumla alakalı olduğunu düşünmüyorum.

Ego destekleyici teknikler, bu kişinin, insanlarla tanışmak için yeni yöntemler kullanması için durumundan duyduğu hayal kırıklığını anlamasına yardımcı olabilir.

Psikolojik zihinlilik değerlendirmesi, hasta için en faydalı tedavinin ne olduğunu belirlemek için esastır.

Kendi üzerine düşünme kapasitesi

İnsanların, davranışları, fantezileri ve başkalarıyla ilişkileri hakkında düşünmeye başlamaları, onlara eleştirel bir gözle bakabilmeleri için, anlık düşüncelerinin “dışına çıkabilmeleri” gerekir. Değerlendirme aşamasında, bu kendi üzerine düşünme [self-reflection] kapasitesinin de ele alınması önemlidir. Hastalardan kendileri ve davranışları hakkında eleştirel düşünmelerini gerektiren sorular, onların kendi üzerine düşünme kapasitelerini ölçmenize yardımcı olacaktır. İşte bazı örnekler:

• Kendinizi başka birine nasıl tanımlarsınız?
• Partnerinizin sizi nasıl tanımlayacağını düşünüyorsunuz?
• Başkalarıyla ilişkilerinizde sizin için en kolay/ en zor ne tür şeyler olduğunu düşünüyorsunuz?

Bu, kişinin size söylediği bir şeyden doğal olarak [ayrıca bir soru sormadan] çıkarsa, daha iyi. Şu örneği düşünün:

Bayan F., kocasıyla kavga ettiğini söyleyerek psikoterapiye gelir. Eşinin duygusuz olduğunu ve destekleyici olmadığını söylüyor. Örneğin eşi, son zamanlarda verdiği, kendisi için çok önemli olan bir amatör konsere gelmedi. Onu dinlerken, kendisinin, ilişkisindeki zorluklara etki eden bir şey yapıp yapmadığını merak ediyorsunuz. F.’nin kendi üzerine düşünme kapasitesini değerlendirmek için şunu sormaya karar verdiniz:

“Kulağa, siz ve kocanız gerçekten zor zamanlar geçiriyormuşsunuz ve onun destek eksikliğinden dolayı çok üzgünsünüz gibi geliyor. İlişkinizi en iyi şekilde anlamak için, yaşadığınız zorluklara etki etmesinin olası yollarını düşünüp düşünemeyeceğinizi merak ediyorum.”

Kendi üzerine düşünme kapasitesi sınırlı olan bir kişi şunları söyleyebilir:

– Mümkün değil; hepsi bu kadar. O bir pislik!

Kendi üzerine düşünme kapasitesi olan bir kişi şöyle diyebilir:

– Bunun hakkında düşünmeme izin verin . . . Sanırım o kadar sinirleniyorum ki ondan geri çekiliyorum ve çok soğuyorum. Bence bu kesinlikle onu daha az destekleyici yapıyor.

Kendi üzerine düşünme kapasitesi, tedavi ve terapistle olan ilişki hakkında düşünme yeteneği için de kritik öneme sahiptir. Terapötik ilişkinin tartışılması birçok keşfetme tekniğinin önemli bir parçası olduğundan, bir tedavi önerisinde bulunurken bunu bilmek önemlidir. Aşağıdaki gibi basit, anlaşılır sorular sorarak bunu en baştan değerlendirmeye başlayabilirsiniz:

• Bugün burada bulunma deneyiminiz nasıldı?
• Buraya gelmeden, nasıl biri olduğuma dair bir düşünceniz ya da beklentiniz var mıydı?
• Deneyiminiz, beklentinizle karşılaştırıldığında nasıldı?

Bir hasta daha önce psikoterapi gördüyse, önceki terapi süreçleriyle sizinle yaşadığını karşılaştırmaktan çekinmeyin -hem terapi deneyimlerini hem de terapistleri karşılaştırmasını isteyebilirsiniz.

Sorunların önceliklendirilmesi

Acil servisteki bir triyaj hemşiresi gibi, terapist de yalnızca hastanın sorunlarının ne olduğunu değil, bunlarla hangi sırayla başa çıkacağını da bilmelidir. Örneğin bir hastada panik bozukluğu olabilir ama intihara meyilliyse güvenlik sorunu önceliklidir. Genel olarak, potansiyel şiddet (kendine veya başkalarına karşı) diğer tüm sorunlara baskın çıkar. Hastanın, en önemli veya acil sorunu olarak neyi gördüğünü değerlendirmek de çok önemlidir. Hedef belirlemeyi Bölüm 7‘de daha kapsamlı tartışacağız.

Motivasyon

Belirli bir hasta için psikodinamik psikoterapinin en iyi tedavi olduğunu düşünebiliriz ancak hastanın düşüncesi farklıysa, bu düşüncemiz bir işe yaramayabilir. Hastalara, şunlara benzer sorular sorarak, tedavi motivasyonlarını değerlendirebiliriz:

• Psikoterapinin nasıl bir süreç olacağını hayal ettiniz/ ediyorsunuz?
• Seans sıklığına dair bir fikriniz var mıydı?
• Psikoterapinin size yardımcı olabileceği hissine kapılıyor musunuz?

Kaynaklar ve sosyal matris

Terapist, yalnızca hastanın sorunlarını ve iç kaynaklarını değil, aynı zamanda dış kaynaklarını ve sosyal bağlamını da değerlendirmelidir. Örneğin, ülkede sadece iki ay daha kalacak veya seans ücretlerini karşılayamayacak olan bir hasta, uzun süreli psikodinamik psikoterapi için iyi bir aday değildir.

Herhangi bir hasta için birden fazla tedavi uygun olabilir, örneğin bir hastanın psikodinamik psikoterapiye ve ilaca ihtiyacı olabilir. Bu tedaviler bazen birbiri ardına bazen de birlikte uygulanabilir. Bu seçenekleri Bölüm 15’te inceleyeceğiz.

Artık, değerlendirme aşamasını ele aldığımıza göre, Bölüm 4’teki ego işlevinin değerlendirilmesine geçelim.

---

Değerlendirme

• DSM teşhisi
• Geçmiş
• Ego işlevi/süper ego işlevi
• Psikolojik farkındalık
• Kendi üzerine düşünebilme kapasitesi
• Sorunların önceliklendirilmesi
• Motivasyon
• Kaynaklar ve sosyal matris

---

Ego İşlevinin Değerlendirilmesi (4. Bölüm)

Referanslar

Okuduğunuz metin Psikodinamik Psikoterapi: Klinik El Kitabı‘nın üçüncü bölümünün, yer yer düzenlenmiş, bir çevirisidir.

¹Winnicott, D.W. (1965) Psychiatric disorders in terms of infantile maturational processes,
The Maturational Processes and the Facilitating Environment: Studies in the Theory of Emotional Development, International Universities Press, New York, pp. 30–41.

²Winnicott, D.W. (1963) Dependence in infant care, in child care, and in the psycho- analytic
setting. International Journal of Psychoanalysis, 44, 339–344.

³American Psychiatric Association (2000) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-IV-TR, 4th edn, Text Revision, American Psychiatric Association, Washington,
DC.

Psikodinamik psikoterapi nedir?

Psikoterapi [psychotherapy], kelime karşılığı olarak, zihin için tedavi/zihinsel tedavi/zihne yönelik [treatment for the mind] anlamına gelir. Psikoterapinin kökenleri, Sigmund Freud tarafından geliştirilen ve “konuşma kürü [talking cure]” olarak da bilinen psikanalize [psychoanalysis] dayanır.⁶ Günümüzde psikoterapi kelimesi, konuşmayı içeren bir tedaviyi ifade eder hale geldi. Ancak, her konuşma psikoterapi değildir. Bir konuşmayı psikoterapi yapabilecek özellikleri şöyle maddeleyebiliriz:

• Konuşmanın tedavi odaklı olması gerekir
• Konuşanlardan birinin eğitimli bir profesyonel olması gerekir
• Konuşma belirli bir çerçeve içinde gerçekleşmelidir
• Konuşma bir hastanın zihinsel ve duygusal sağlığını iyileştirmek için gerçekleştirilmelidir

Peki ya psikodinamik [psychodynamic]? Muhtemelen bu kelimeyi birçok kez duymuşsunuzdur -ama bu ne anlama geliyor? Psiko [pysycho], Yunanca psişe [psyche] kelimesinden gelir; önceden ruh [soul] anlamına geliyordu ama şu anda zihin [mind] anlamına geliyor. Dinamik [dynamic], Yunanca dynamis kelimesinden gelir; bu, güç [power] anlamına geliyordu, ancak şu anda devinim halinde fiziksel güç [physical force in motion] anlamına geliyor. Basitçe ifade edilirse, psikodinamik kelimesi, zihnin devinim halindeki güçlerini ifade eder.

Freud şunu fark ettiğinde psikodinamik kelimesini türetti: Zihin [mind], önceki statik psike [psyche] kavramsallaştırmalarının aksine, sürekli hareket halindeki elementlerle [element] çalkalanan, durmadan değişen bir sistemdir. Bu bilinçdışı elementler bilince dönüşebilir veya tam tersi, güçlü arzu ve yasaklar, çarpışan atomaltı parçacıkların psişik karşılığını serbest bırakarak birbirine karışabilir.⁷

Freud, yalnızca zihinsel ögelerin hareket halinde olduğunu değil, aynı zamanda bu çılgınca zihinsel faaliyetlerin çoğunun farkındalığın dışında devam ettiğini de fark etti. Bu zihinsel aktiviteyi bilinçdışı [unconscious] olarak tanımladı ve onun, bilinçli düşünce, duygu ve davranışları etkileyebileceğini varsaydı.

Böylece, bu kılavuzun [kitabın] temelini oluşturan iki tanıma ulaşıyoruz:

1. Psikodinamik referans çerçevesi [psychodynamic frame of reference], bilinçdışı zihinsel aktivitenin bilinçli düşüncelerimizi, duygularımızı ve davranışlarımızı etkilediğini varsayan bir çerçevedir.
2. Psikodinamik psikoterapi [psychodynamic psychotherapy], psikodinamik referans çerçevesine dayalı herhangi bir terapidir.

Bilinçdışı

Genellikle bilinçsiz zihinsel faaliyetimize [unconscious mental activity] bilinçdışı [the unconscious] olarak atıfta bulunuruz. Hisler [feeling], anılar, çatışmalar, başkalarıyla ilişki kurma yolları, kendini algılamalar. Bunların hepsi bilinçdışı olabilir ve düşünce ve davranışlarda sorunlara neden olabilir. Kişide çocukluktan itibaren gelişen bilinçdışı düşünce ve duygular, erken deneyimlerin ve doğuştan gelen/ genetik faktörlerin benzersiz bir karışımıdır. Düşünceleri, duyguları ve fantezileri, farkında olduğumuzda bizi bunaltmakla tehdit ettikleri için, farkındalığımızın dışında tutarız. Çok korkutucu veya tahrik edici olabilirler; bizi utanca veya tiksintiye boğabilirler. Bu nedenle onları bilinçsiz hale getiriyoruz ama onlar yok olmuyor –enerji dolu kalıyor ve sürekli olarak farkındalığa ulaşmaya çalışıyorlar. Enerjileri bizi bilinçdışı barınaklarından etkiler ve etkilerini düşünme, hissetme ve davranma şeklimiz üzerinde gösterirler -Yunan mitolojisinde olduğu gibi:

Genç Tanrı Zeus, ataerkil Titanlar tarafından yönetilmekten bıkmıştı, bu yüzden onları Tartarus adlı büyük bir çukura gömdü. Yerin derinliklerinde, artık Zeus’un egemenliğine tehdit oluşturmuyorlardı. Yoksa öyle değil miydi? Gözden uzak olmalarına rağmen yok olmamışlardı ve gümbürtülerinin depremlere ve gelgit dalgalarına neden olduğuna inanılıyordu.

Aynı şekilde bilinçdışı düşünceler ve duygular da gözlerden uzak tutulurlar ama kendi yöntemleriyle varlıkalrını sürdürürler, uyumsuz düşünceler ve davranışlar biçiminde mutsuzluğa ve acıya neden olurlar.

Psikodinamik psikoterapi ve bilinçdışı

Birçok yönden psikodinamik psikoterapist, akan tavanınızı düzeltmek için çağırdığınız tesisatçı gibidir. Damlamayı görürsünüz ama kaynağı göremezsiniz; damlaları bir kovaya doldurabilirsiniz ama bu akışı durdurmaz. Tesisatçı, çatlağın, sıvanın arkasında, borularda henüz görünmeyen bir yerde olduğunu bilir. Ancak burada tesisatçı psikodinamik psikoterapiste göre bir avantaja sahiptir: Sıvayı kırmak, alttaki boruları açığa çıkarmak, rahatsız edici sızıntıyı bulup düzeltmek ve tavanı yamamak için bir balyoz kullanabilir. Ancak psikodinamik psikoterapist, alçı tavanla değil, insan ruhuyla çalışır ve bu nedenle, yüzeyin altında olanı aramak ve onarmak için daha incelikli araçlara ihtiyaç duyar.

Açığa çıkarma ve destekleme

Tesisatçı gibi, psikodinamik psikoterapistin de ilk amacı, yüzeyin altında -yani, hastanın bilinçdışında- neler olup bittiğini anlamaktır. Psikodinamik psikoterapi tekniklerinin çoğu tam da bunu yapmak için tasarlanmıştır. Bir kez hastaların, farkındalıklarının dışında kalan düşünce ve duygular tarafından motive edildiğini düşündüğümüzde, onlara en iyi şekilde yardımcı olmak için öğrendiklerimizi nasıl kullanacağımıza karar vermemiz gerekir. Bazen, hastayı bilinçdışında olup bitenlerden haberdar etmenin işe yarayacağını düşünürüz. Buna açığa çıkarma/keşfetme [uncovering] diyoruz. Freud bunu “şimdiye kadar bilinçdışı olanı bilinçli hale getirmek” şeklinde ifade etti.⁸ Hastaların, bilinçdışı materyalleri açığa çıkarmalarına -veya farkında olmalarına- yardımcı olacak birçok tekniğimiz var. Açığa çıkardıklarımız, kişiler onalrı kendilerinden saklasalar da kendi algılarını, başkalarıyla ilişkilerini, uyum yollarını ve davranışlarını etkileyen içsel düşünce ve duygulardır.

Bazen hastaları bilinçdışı materyallerden haberdar etmenin yardımcı olmayacağına karar veririz. Genellikle bu kararı, bilinçdışı materyalin potansiyel olarak bunaltıcı olabileceğini düşündüğümüzde alırız. Sonra, bilinçdışı hakkında öğrendiklerimizi, düşünce ve duyguları açığa çıkarmadan, zihinsel aktiviteyi desteklemek [support] için kullanırız. (Açığa çıkarma ve destekleme teknikleri tartışması için Bölüm 18‘e bakın.)

Biri açığa çıkaran biri destekleyen iki örneği ele alalım:

Bayan A. kocası ile güvene dayalı bir ilişkisi, birçok yakın arkadaşı ve tatmin edici bir kişisel kariyeri olan otuz iki yaşında bir kadındır. Geçmişte, kısa süreli kaygılarla başa çıkmak için günlük tuttuğunu, yemek pişirdiğini ve atletizmle ilgilendiğini söylüyor. Uykusuzluk şikayetiyle psikoterapiye başvurdu; uykusuzluğunu kız kardeşi B. ile girdiği bir kavganın tetiklediğini düşünüyor. Ona göre kavgalar, tıp fakültesi mezunu kız kardeşinin, istediği uzmanlık alanını kazanamamasıyla ilgili olarak bir ay önce başladı. Bayan A., B.’nin düşmanca tavırlarına “şaşırdığını” söylüyor. Daha fazla araştırma şunu açığa çıkardı: B. dermatolojide okumak istiyor ama şimdilik o bölüme giremiyor; daha sonra yeniden denemesi gerekecek. Bayan A. bu aksiliğe çok üzülüyor ve B.’nin düşmanca tavrını anlamıyor. A. ve B.’nin hikayelerine bakıldığında, daha önce, A.’nın, istediği bir okulda rahatça okuyabildiği, B.’nin ise, akademik olarak mücadele etmesi gerektiği görülüyor. B.’nin A.’ya olan düşmanlığının, haset etmekten kaynaklanabileceğini ve A.’nın, suçluluk duygusundan dolayı, bilinçsizce kendini bunun farkına varmaktan alıkoyduğunu varsayabiliriz. A,’nın bilinçdışı suçluluğunu fark etmesinin ona yardımcı olabileceğini düşünebilir, söz konusu duyguyu açığa çıkarmaya (uncover) çalışabiliriz. A. suçluluk duygusuna eğildiğinde, kız kardeşinin kıskançlığını ve düşmanlığını anlayabilir. Bu farkındalık, onun son zamanlardaki kişilerarası zorluklarını anlamasına yardımcı olabilir ve uykusuzluğunu giderebilir. [Bu örnekte, B.’nin yaşadığı haset ve A.’nın hissettiği suçluluk açığa çıkarılıyor.]

Bayan C. otuz iki yaşında, sık sık iş değiştiren, stres yaşadığında yemek yiyen bir kadındır. Kız kardeşi D. ile girdiği bir kavganın tetiklediğine inandığı uykusuzluk şikayeti ile terapiye gelir. C., hasta annesine sadece kendisinin baktığını, kız kardeşinin ise çocuklarıyla ilgilenip annesi için sadece para gönderdiğini söylüyor. Çok zengin bir adamla evli olan kız kardeşinin “sığ ve paracı” olduğunu, şayet bir imkanı olsaydı, kendi hayatıyla kız kardeşinin hayatını değiştirmeyeceğini ifade ediyor. C., D’ye, annesine yeterince yardım etmediği için “öfkeli” olduğunu ve bu konuların uyumasına engel olduğunu düşünüyor. Psikoterapist ise, C.’nin öfkesinin D.’ye “haset etmesiyle” ilişkili olabileceğini varsayıyor ancak bunu konu edinmenin C.’ye yardımcı olmayacağını düşünüyor. Bunun yerine, C.’nin çabasını anlamaya çalışıyor ve annesi için devletten alabileceği ekonomik destekle ilgili onunla konuşuyor, onu destekliyor [support]. Bu tür müdahaleler, C.’ye anlaşıldığını düşündürür; onun daha rahat uyumasına yardımcı olur. C. zamanla, deneyimlerinin diğer yönlerini -haset gibi- de konuşabilir duruma gelir. [Bu örnekte, C.’nin, güncel sorunlarla başa çıkma yöntemleri desteleniyor.]

Her iki durumda da, psikodinamik psikoterapistin yapması gereken ilk şey, bilinçdışı düşünce ve duyguların hastanın bilinçli davranışını nasıl etkilediğini anlamaktı. Bununla birlikte, bir durumda terapist açığa çıkarmaya karar verirken, diğerinde desteklemeye karar verdi. Böylece, psikodinamik psikoterapinin amaçlarının şunlar olduğunu söyleyebiliriz:

1. Hastanın, farkında olmadığı düşünce ve duygularından nasıl etkilendiğini anlamak
2. O anda en çok, açığa çıkarmanın mı yoksa desteklemenin mi yardımcı olacağına karar vermek
3. Bilinçdışı materyalleri açığa çıkarmak ve/veya zihinsel işleyişi hastaya en iyi şekilde yardımcı olacak şekilde desteklemek

İkinci adımda, karar verme aşamasında, herhangi bir zamanda neyin en yararlı olacağını belirlemek, hem tedavinin başlangıcında hem de tedavi boyunca hastanın dikkatli bir şekilde değerlendirilmesine bağlıdır (İkinci Kısım’a bakın). Temelde açığa çıkarma tekniklerini kullanan psikodinamik psikoterapilere genellikle içgörü yönelimli [insight-oriented], dışavurumcu [expressive], yorumlayıcı [interpretive], keşfedici [exploratory] veya psikanalitik [psychoanalytic] psikoterapiler denirken, öncelikli olarak destekleyici teknikleri kullananlara genellikle destekleyici [supportive] psikoterapiler denir.⁹ Ne yazık ki, bunlar -açığa çıkarıcı ve destekleyici yaklaşımlar- genellikle birbirinden tamamen ayrı olarak görülür. Oysa, açığa çıkarmak ve desteklemek farklı psikoterapilere işaret etmez; aksine bunlar, tüm psikodinamik psikoterapilerde salınımlı bir şekilde kullanılan iki teknik türüdür. Bir hasta, açığa çıkarma tekniklerinin ağırlıklı olarak kullanıldığı bir terapiden fayda görebilirken diğeri destekleyici tekniklerin baskın olduğu bir terapiden fayda görebilir; ancak tüm tedaviler farklı noktalarda her iki yaklaşımı da kullanır.

Destekleme ve açığa çıkarma tekniklerinin optimal karışımı, kişinin güçlü yönlerine, sorunlarına ve ihtiyaçlarına bağlı olarak hastadan hastaya ve bazen de andan ana değişiklik gösterebilir. Bazı hastalar yalnızca terapistin empatisi, anlayışı ve ilgili tutumu ile iletilen örtülü desteğe ihtiyaç duyar; diğer hastaların terapi boyunca daha açık desteğe ihtiyacı olabilir. Tedavinin başlangıcında seçtiğimiz kapsayıcı hedefler ne olursa olsun, hastanın değişen ihtiyaçlarına göre yaklaşımımızı esnek bir şekilde değiştirmeye hazır olmalıyız.

Terapötik ilişkinin önemi

Açığa çıkarma ve destekleme bir boşlukta değil, psikoterapist ve hasta arasındaki ilişki bağlamında gerçekleşir. Bu ilişki [relationship], psikodinamik psikoterapiyi tanımlayan şeyin merkezindedir. O, hem hastaların sorunları hakkında konuşabilecekleri güvenli bir ortam sağlar hem de onların, terapistle etkileşimleri yoluyla, kendileri ve başkalarıyla ilişkileri hakkında bilgi edinmelerine de olanak tanır. Psikoterapötik ilişkinin kendisi, hem hastanın öğrenebileceği bir “ilişki laboratuvarı [relationship laboratory]” olarak hem de gelişimi ve değişimi teşvik edebilecek doğrudan bir destek kaynağı olarak bir değişim aracı olabilir. Terapötik ilişki hakkında konuşmak ve ondan öğrenmek, aktarımın tartışılması olarak adlandırılır ve genellikle psikodinamik psikoterapinin odak noktasıdır (12. ve 21. Bölümlere bakın).

Bu eklemeyle, psikodinamik psikoterapi tanımımızı şu şekilde tamamlayabiliriz:

Psikodinamik psikoterapi, insanların farkındalıklarının dışında kalan düşünce ve duygulardan etkilendiği ve onlar tarafından motive edildiği fikrine dayanan bir konuşma terapisidir. Hedefleri, terapistle ilişki bağlamında, zihinlerinin nasıl çalıştığı hakkında daha fazla bilgi edinmelerine yardımcı olarak ve/veya işlevlerini doğrudan destekleyerek, insanların alışılmış düşünüş ve davranış biçimlerini değiştirmelerine yardımcı olmaktır.

Ama bu nasıl oluyor? Tekniğin arkasındaki bazı teorileri keşfetmek için Bölüm 2‘ye geçelim.

Psikodinamik Psikoterapi Nasıl Çalışır? (2. Bölüm)

Referanslar

Okuduğunuz metin Psikodinamik Psikoterapi: Klinik El Kitabı‘nın birinci bölümünün yer yer düzenlenmiş bir çevirisidir.

¹Moore, B.E. and Fine, B.D. (eds) (1990) Psychoanalytic Terms and Concepts, Yale University Press, New Haven, p. 152.

²Freud, S. (1894) The neuro-psychoses of defense, in The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, (1893–1899): Early Psycho-Analytic Publications, Vol. III, Hogarth Press, London, p. 164.

³Winston, A.,Rosenthal,R.N., and Pinsker,H. (2004) Introduction to Supportive Psychotherapy, American Psychiatric Publishing, Washington, DC.

⁴Michels, R. (2005) The theory of therapeutic action. The Psychoanalytic Quarterly, 76,
1725–1733.

⁵Lear, J. (2005) Freud, Routledge, New York.

⁶Breuer, J. and Freud, S. (1893) On the psychical mechanism of hysterical phenomena:
preliminary communication, in The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, (1893–1895): Studies on Hysteria, Vol. II, Hogarth Press, London, p. 7.

⁷Moore, B.E. and Fine, B.D. (eds) (1990) Psychoanalytic Terms and Concepts, Yale University Press, New Haven, p. 1.

⁸Freud, S. (1915) Repression, in The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, (1914–1916): On the History of the Psycho-Analytic Movement, Papers on Metapsychology and Other Works, Vol. XIV, Hogarth Press, London, p. 149.

⁹Moore, B.E. and Fine, B.D. (eds) (1990) Psychoanalytic Terms and Concepts, Yale University Press, New Haven, pp. 148–149.

Terapide psikolojik iyileşme [psychological healing], bir şifa ilişkisi [healing relationship] yoluyla sağlanır.

Konuşma terapisi nasıl çalışır? Aktif bileşenleri nelerdir, danışanların terapide geliştirdiği merkezi mekanizmalar nelerdir? Gerçek şu ki, tam olarak bilmiyoruz. Terapinin işe yaradığını ve bazı rahatsızlıklar için bazı terapilerin diğerlerinden daha iyi çalıştığını biliyoruz. Yine de yapılan araştırmalar, genel olarak, ana tedavilerin etkilerinin dikkate değer ölçüde benzer olduğunu gösterme eğiliminde. Bu, “dodo kuşu kararı/ etkisi [dodo bird verdict]” olarak bilinir hale geldi.

Bunu göz önünde bulundurarak, araştırmacılar, terapideki sözde “ortak faktörleri” -terapötik karşılaşmanın teknikler ve teorik perspektifler arasında sonuçları şekillendirebilecek yönleri- belirlemeye odaklandılar. Yıllar boyunca araştırmalar, danışanın beklentileri (plasebo etkisi), terapistin empati ve olumlu bakış açısı ve danışan-terapist hedef uzlaşısı dahil olmak üzere bu tür birkaç faktör tanımladı.

Ortak faktörler üzerine tartışmalar sürerken ve çeşitli ortak faktör yaklaşımları kendi aralarında farklılık gösterirken, potansiyel olarak güçlü ortak faktörlerden ilkinin danışan-terapist ilişkisi olduğu konusunda bir anlaşmaya varıldı. Uyum olmadan, teknik beceri veya teorik tutarlılık, değişimi etkileme açısından çok da önemli değildir. Öte yandan güçlü uyum, genellikle terapistin özel tekniği, eğitimi, teorik yönelimi veya deneyiminden bağımsız olarak başarıyı oldukça güvenilir bir şekilde sağlar.

Elbette, uyumun doğası ve terapideki rolü hakkındaki tartışmalar tam olarak çözülmedi. Bu alanda nedensel etkileri belirlemek zordur ve bu nedenle uyum bazen terapinin erken dönemindeki hızlı değişimin nedeni olmaz, aksine bir sonucu olabilir. Bu alandaki çalışmaların çoğu korelasyoneldir; bu uyum zaman zaman başarıya neden olmaktan ziyade, ancak ve ancak başarı ile birlikte ortaya çıkabileceği anlamına gelir. Yine de, uyumun gerçekten de değişimin nedensel bir aracı olabileceğini gösteren kanıtlar da mevcut.

Son araştırmalar, uyumun iki merkezi unsurdan oluşabileceğini öne sürdü. Uyumun bir yönü, danışanın “başkalarıyla tatmin edici ilişkiler kurma konusundaki genel yeteneğinin, kendisinin ve diğerlerinin içsel temsillerinin ve kişilerarası ilişkilerden beklentilerinin” bir sonucu olarak özellik benzeridir. Başka bir deyişle, genel olarak ilişkileri iyi olan danışanlar hem iyi bir terapötik ilişki kurabilir hem de terapiden daha fazla fayda sağlayabilir.

Uyumun bu özellik benzeri yönü, geleneksel olarak düşük ve yüksek uyumlu danışanlar arasındaki sonuçların karşılaştırılmasıyla ölçülmüştür. Bununla birlikte, son metodolojik gelişmeler, terapi sırasında, uyumdaki hasta içi değişkenliği ölçme şansı vermiştir. Bu çalışmalar, “sonuçtaki değişiklikleri tahmin edebilen tedavi sırasında birlikte bulunan değişikliklere atıfta bulunan bir uyum bileşenini ortaya koymaktadır. Başka bir deyişle, terapi sırasında iyileştirilmiş uyum, “terapötik değişim meydana getirmek için kendi başına yeterli bir aktif bileşen” teşkil edebilir.

Dolayısıyla, uyumun doğrudan danışan odaklı sonuçlar üretebileceği konusunda hemfikir olabiliriz. Ama nasıl? Değişimi gerçekten kolaylaştıran terapötik uyum hakkında ne biliyoruz? Bazı temel düzeydeki cevaplar, türümüzün sosyal doğasına kadar uzanıyor. Genel bir kural olarak, biz sosyal hayvanlarız ve yalnızca başkalarıyla iyi ilişkiler kurarak hayatta kalır ve gelişiriz. Bu nedenle, empati kurabilen bir müttefikle (bu durumda bir terapist en iyisidir) güvene dayalı bir ilişki şunları yapabilir:

1. Yalnızlığı hafifletmeye yardımcı olur

2. Sağlıklı sosyal alışkanlıkların benimsenmesini teşvik eder

3. Sosyal karar vermeyle ilgili sağlam bir zamanda, doğru geri bildirim sağlar. Bu hükümlerin kümülatif etkisi, tanımı gereği daha iyi zihinsel sağlığı ifade eden gelişmiş sosyal bağlılıktır.

Ayrıca, terapötik ilişki, onu diğer faydalı sosyal ilişkilerden ayıran bazı spesifik özelliklere sahiptir. Diğer sosyal ilişkilerden farklı olarak, terapötik ilişki tamamen danışanın ihtiyaçlarına odaklanır. O ihtiyaçları net yasal ve etik sınırlarla korur ve güvenli bir şekilde samimi açıklama ve dürüst duygusal ifade için kasıtlı olarak tasarlar. Böyle bir ilişki, stresten kurtulmanın bir ölçüsünü, gelişmiş bakış açısı netliğini ve daha iyi bilenmiş sosyal becerileri kolaylaştırmada benzersiz bir şekilde yardımcı olacaktır ki bunların tümü zihinsel sağlığın iyileştirilmesi anlamına gelir.

Bu temel süreçlerin ötesinde uyum, aynı zamanda “düzeltici duygusal deneyim” olarak bilinen şeye izin vererek değişimi kolaylaştırıyor gibi görünür. Terimin kendisi 1946’da psikanalistler Franz Alexander ve Thomas French tarafından, acı veren duygusal çatışmaların “eski, çözülmemiş çatışmayı yeniden deneyimleyerek ancak yeni bir sonla” çözülebileceği bir döngü süreci olarak tanımladılar. Alexander ve French’e göre, psikoterapinin görevi “hastayı daha uygun koşullar altında, geçmişte baş edemediği duygusal durumlara yeniden maruz bırakmaktı. Hastanın travmatik etkiyi onarmak için düzeltici bir duygusal deneyimden geçmesi şarttı.

Başka bir deyişle, terapötik durumun güvenli alanında, şefkatli, empatik ve cesaret verici bir terapistin varlığında, eski ve işlevsiz duygusal tepkiler, yapıcı tepkiler tarafından geçersiz kılınabilir veya yeniden biçimlendirilebilir. Zor duygular devreye girdiğinde, yeniden deneyimlendiğinde ve özgün bir şekilde ifade edildiğinde, sonunda daha yönetilebilir deneyimlere dönüştürülebilirler.

Bu anlamda “duygusal işleme [mmotional processing]” birkaç unsuru içerir. İlk olarak, zaman içinde zor olaylar hakkında konuşmak, fiili olarak maruz kalmak anlamına gelir. Bu da korku uyarımında alışkanlık ve yok olma nedeniyle azalmaya ve duygusal yeterliliğin artmasına yol açar. İkinci olarak terapi odasının güvenliğinde duygusal bir deneyimi yeniden hatırlamak, kısmen deneyimin olumsuz yönlerini seyrelterek eski hikayelerin ve sahnelerin yeni bilgiler ışığında gözden geçirilmesine ve daha geniş, daha doğru bir perspektif içinde yeniden konumlandırılmasına olanak tanır.

Düzeltici duygusal deneyim yoluyla başarılı duygusal işleme, danışanın duygusal düzenleme kapasitesini artırmaya bağlıdır. Bu, “bir dizi duyguyla sosyal olarak tolere edilebilir bir şekilde deneyimin süregelen taleplerine yanıt verme” yeteneği olarak tanımlanır. Bir diğer deyişle “spontan reaksiyonlara izin vermek için yeterince esnek ve gerektiğinde spontan reaksiyonları geciktirme yeteneği.” de denir. Duygusal düzenleme için iyi gelişmiş bir kapasite, sağlam bir zihinsel sağlık olarak gördüğümüz şeyin temel bir özelliğidir.

Terapötik ittifakın değişimi nasıl ürettiğine dair yakın zamanda yapılan faydalı bir yaklaşım, John Bowlby’nin bağlanma teorisi tarafından özetlenen kavramları kullanır. Kısacası, bağlanma teorisi, çocuğun çalışan bir bağlanma modelini, dünyanın ve diğer insanların nasıl davranması gerektiğine dair bir duyguyu içselleştirdiğini varsayar. Sıcak, duyarlı bir bakıcı, çocuğun bir öz-değer duygusu geliştirdiği, başkalarının yardımcı olmasını ve sorunların çözülmesini beklediği “güvenli” bir bağlanma modelini kolaylaştırır. Güvenli bağlanan çocuk, bağlanma figürünü “keşfedilecek güvenli bir temel” olarak kullanır. Çocuklar keşfederek öğrendikleri için bu durumun çocuğu gelişimsel başarıya yatkın hale getirdiği düşünülür. Tersine, duyarsız, yetersiz, sert veya düzensiz bakıcı davranışları, ilişkisel kaygı, kaçınma veya düzensizlik beraberinde gelen “güvensiz” bir bağlanma sisteminin gelişmesine yol açabilir.

Bu bağlanma modeli, terapide neler olduğunu açıklamaya yardımcı olmak için kullanılabilir. Bu görüşe göre terapist-danışan ilişkisi özünde bir bağlanma ilişkisidir. Böylece, “iyi bir terapist, besleyici bir annenin işlevlerini üstlenerek, kaybedilen güveni onararak, güvenliği yeniden sağlar ve normal bir çocukluğun doğurduğu iki temel beceriyi (duyguların düzenlenmesi ve sağlıklı bir yakınlık) aşılayabilir. Başka bir deyişle, düzeltici duygusal deneyimler aslında yeni, güvenli bir bağlanma ilişkisi yaratmaya yardımcı olur; bu da sağlıklı bir içsel çalışma modeli ile sonuçlanır. Böylece daha iyi bir öz değerlendirme, duygu düzenlemesi ve dolayısıyla daha iyi zihinsel sağlık ortaya çıkabilir.

Özetle, 12 adım gruplarında popüler bir söz vardır: “Sırlarınız kadar hastasınız.”

Terapi etkinliğinin mekanizmalarını incelemek, insan psikolojisi hakkında başka bir derin sözü ortaya çıkarır: “Sadece ilişkileriniz kadar sağlıklısınız.”

---

Kaynak: Yazı, https://www.psychologytoday.com/us/blog/insight-therapy/202001/how-therapy-works-the-role-real-rapport linkindeki yazının çevirisidir. Metin İsmail Demir tarafından çevrilmiştir.

Yazar hakkında

Noam Shpancer, Ph.D., Otterbein College’da psikoloji profesörü ve Columbus, Ohio’da klinik psikolog olarak çalışmaktadır. Shpancer aynı zamanda, İyi Psikolog kitabının da yazarıdır.