Psikodinamik psikoterapistler olarak yürüttüğümüz çalışmalarda, etiyoloji (etiology) ve terapötik etkiye (therapeutic action) ilişkin farklı modeller arasında geçiş yaparak hastalarımızı değerlendirir ve tedavi ederiz. Bu duruma örnek olarak, herhangi bir zamanda hastanın sorun ve semptomlarına en uygun yaklaşımın psikoterapi mi yoksa ilaç mı olduğuna karar verme ihtiyacımız verilebilir.
İlacın reçetelenmesi ve kullanımı, hem hasta hem de terapist açısından psikolojik anlam taşır.
Psikodinamik psikoterapi sürecindeki bir hasta psikotrop ilaç da kullanıyorsa, bu ilacı terapist reçete ediyor olabilir ya da hasta ayrı bir psikiyatrist tarafından izleniyor olabilir. Bu iki durumun her birinin, klinik açıdan farklı yansımaları ve sonuçları bulunmaktadır.
Bize tedavi amacıyla başvuran hastalar, genellikle doğrudan ilaç mı yoksa psikoterapi mi istediklerini belirterek gelmezler. Daha çok, bir sorun ya da bir dizi problem, çeşitli semptomlar veya yaşamlarında karşılaştıkları zorluklar nedeniyle başvururlar. Bazıları bu sorunlara ya da semptomlara yönelik olarak hâlihazırda ilaç kullanıyor olabilir ya da geçmişte ilaç tedavisi almış olabilirler. Bazı hastalar, ilaç kullanımı konusunda güçlü görüşlere sahip olabilirken, bazıları bu konuda fazla düşünmemiş olabilir.
Psikodinamik psikoterapistler olarak dinleme tarzımız, empatik ve yargılayıcı olmayan bir nitelik taşır; açık uçlu sorular sormayı, gizli anlamları araştırmayı ve hastanın kendini güvende hissetmesini sağlamayı içerir. Ancak aynı zamanda birer ruh sağlığı uzmanı olarak da dinlememiz gerekir. Bu, tıbbi ve psikiyatrik belirtileri ve sendromları, ilaçların yan etkilerini ve terapötik etkilerini fark etmeyi kapsar. Ayrıca, gerektiğinde daha aktif bir tutuma geçebilmeli, süreci yönlendirebilmeli, özgül (spesifik) sorular sorabilmeli ve ilaçlarla ilgili öneriler ya da tavsiyelerde bulunabilmeliyiz [26].
Psikodinamik ve fenomenolojik modelleri eşzamanlı kullanmak
DSM, psikiyatrik bozukluklara ilişkin etiyolojik (neden açıklayıcı) bir yaklaşım sunmaksızın, betimleyici (descriptive) ya da fenomenolojik (phenomenological) bir yaklaşım benimser. Psikodinamik psikoterapistler olarak bizlerin, etiyoloji ve tedaviye ilişkin olarak hem psikodinamik hem de fenomenolojik modelleri eşzamanlı olarak kullanmayı öğrenmesi gerekir. Aşağıda bir psikodinamik psikoterapistin bu iki yaklaşımı nasıl birlikte kullanabileceğine dair bir örnek yer almaktadır:
Bayan A., tekrarlayan depresyon öyküsü olan, 65 yaşında dul bir kadındır. Uzun süredir devam eden öz-değer (self-esteem) sorunları ve yeni bir romantik ilişkide yaşadığı yakınlıkla ilgili çatışmalar nedeniyle haftalık psikoterapi almaktadır. Daha önce farklı antidepresanlar kullanmıştır. Altı hafta önce, bir aydan uzun süredir devam eden hafif depresyon ve süregen anksiyete şikayetleri üzerine, hasta ve terapist, mevcut bupropiyon (bupropion) tedavisine bir seçici serotonin geri alım inhibitörü (selective serotonin reuptake inhibitor – SSRI) antidepresan ekleme kararı almıştır. Üç haftalık bir terapi arası (hasta ve terapistin tatili nedeniyle) sonrasında yapılan ilk seansta, hasta kendisini duygusal olarak “donuk (flat)”, enerjisiz ve motivasyonsuz hissettiğini ifade etmiştir. İki hafta önce eşinin ölümünün ikinci yıldönümü olduğunu belirtmiş ve tatilinin çoğunu çocukları, torunları ve yeni partneriyle geçirdiğini söylemiştir. Ancak, tatilin büyük kısmında “gerçekten orada değilmiş” gibi hissettiğini ve ailesiyle geçirdiği zamandan yeterince keyif alamadığını dile getirmiştir. Normalden biraz daha fazla uyku sorunları yaşamış, fakat SSRI kullanımına başladıktan sonra anksiyetesinin azaldığını da belirtmiştir.
Bayan A.’nın öyküsünü değerlendirirken farklı bakış açılarından yaklaşabiliriz:
• Psikodinamik açıdan düşündüğümüzde, dikkat çeken temel unsurlar şunlardır: – Eşinin ölümünün yıl dönümü, – Çocukları, torunları ve yeni partneriyle geçirdiği zaman, – Terapideki son ara/boşluk.
• Fenomenolojik açıdan düşündüğümüzde ise aşağıdaki semptomları duyarız: – Hafif düzeyde anhedoni ya da duygulanımsal küntlük, – Enerji ve motivasyon azalması, – Uykusuzluk.
Bu semptomların etiyolojisi (kaynağı) nedir? İşte bazı olasılıklar:
Eşinin ölümünün yıl dönümü, yas duygularını yeniden harekete geçirmiş olabilir mi? Bu yas süreci, hastanın yeni romantik partneriyle birlikte olmasına dair yaşadığı içsel çatışmalarla daha da karmaşık bir hâle gelmiş olabilir mi? Semptomlar, yeni partnerini çocukları ve torunlarıyla olan ilişkilerine entegre etmeye çalışmasından mı kaynaklanıyor olabilir?
Majör depresyonun bir nüksü mü söz konusu? Antidepresan kullanıyor olmasına rağmen, depresyon yeniden ortaya çıkmış olabilir mi?
Yeni bir ilacın eklenmesi, uykusuzluk, duygusal küntlük ve enerji azalması gibi yan etkilere yol açmış olabilir mi?
Bir yaklaşım seçmek
Bu olasılıkları düşünmek elbette ilgi çekici ve klinik olarak değerli olsa da, şu anda Bayan A.’nın sorunlarına gerçekte neyin neden olduğunu kesin olarak bilemeyeceğimizi kabul etmemiz gerekir. Bu nedenle, belirli bir nedensellik varsayımına sıkı sıkıya bağlı kalmayan (agnostik) bir tutum içinde olmak önemlidir. Klinik açıdan esas mesele, belirli bir anda hasta için en faydalı olacak yaklaşımı -ya da yaklaşımlar kombinasyonunu- seçebilmektir.
Bu türden bir karar verirken kendinize şu soruları sorabilirsiniz:
Klinik tabloyu psikodinamik açıdan nasıl değerlendiriyorum?
Klinik tabloyu fenomenolojik açıdan nasıl değerlendiriyorum?
Mevcut klinik duruma bakış şeklim, etkili terapötik müdahaleler kullanmamı sağlıyor mu?
Müdahalelerim yeterince etkili değilse, klinik tabloya farklı bir bakış açısıyla yaklaşmak, daha etkili müdahalelere yol açabilir mi?
Hastanın sunduğu belirti örüntüsü, ilaçla etkili biçimde tedavi edilebilir nitelikte mi?
Hastanın semptomları, psikodinamik modelle daha bütünlüklü bir şekilde anlaşılabilir ve daha etkili şekilde tedavi edilebilir mi?
Geçmişte hangi terapötik müdahaleler (psikodinamik ya da farmakolojik), hangi belirtiler üzerinde etkili oldu?
Şu anda terapötik müdahalelerime rehberlik etmesi gereken model (psikodinamik mi, fenomenolojik mi) konusunda düşüncemde bir değişim var mı?
Eğer böyle bir değişim varsa, bu değişim, hastayla aramdaki ilişkide yaşanan bir durumdan (örneğin tedavide bir kesinti, çerçevede bir değişiklik) ya da hastanın bana yönelik güçlü bir duygusundan veya benim hastaya karşı hissettiğim bir duygudan etkileniyor olabilir mi?
(Cabaniss’ten uyarlanmıştır [27])
Bayan A.’nın durumu söz konusu olduğunda, terapist, öncelikle son dönemde yaşanan olaylara, eşinin ölümünün yıl dönümüne ilişkin duygularına ve terapideki kesintiye dair duygularına ilişkin bazı açık uçlu sorular sorarak başlayabilir. Hasta konuşurken terapist, hem empatik bir biçimde dinlemeye devam eder, hem de semptomlar, şiddet düzeyi ve zamanlamaya ilişkin özgül verilere karşı dikkatli olur. Terapi sürecinde terapist, gerektiğinde empatik dinleme modundan, daha fazla bilgi edinmeye yönelik daha etkin ve sorgulayıcı bir yaklaşıma geçebilir. Aşağıda bu amaçla tasarlanmış bazı ayrıntı odaklı sorular yer almaktadır:
Kendinizi duygusal olarak “donuk” hissettiğinizi söylediniz. Bu duyguyu ilk olarak ne zaman fark ettiniz?
Bu his ne sıklıkta ortaya çıkıyor? Sürekli böyle mi hissediyorsunuz?
Bu hisler sizin için ne kadar rahatsız edici?
Daha önceki depresyon dönemlerinde de bu tür hisler yaşadınız mı?
Bunların dışında başka semptomlarınız da var mı?”
Belirsizliğe tahammül edebilmek
Bazı klinik durumlarda terapist, bir hastanın sorunlarını değerlendirme ve tedavi etme açısından hangi modelin en uygun çerçeveyi sunduğu konusunda oldukça emin olabilir. Ancak diğer bazı durumlarda, esas güçlük, belirsizlikle rahat kalabilmek ve bu durumu hastayla açıkça konuşabilme becerisi göstermektir.
Örneğin, bir terapist Bayan A.’ya şöyle diyebilir:
Son birkaç haftadır depresyon belirtileri yaşadığınızı görüyorum. Bu belirtilerin bazıları, geçmişte depresyonda olduğunuz dönemlerde yaşadığınız semptomlara benziyor. Son zamanlarda bazı psikolojik stres etkenleriyle karşılaştığınızı biliyoruz: eşinizin ölüm yıl dönümü, partnerinizle ve ailenizle geçirdiğiniz zaman ve bu süreçte benimle görüşememiş olmanız. Ancak başka bir olasılık da var -yeni eklenen ilacın bazı yan etkileri, depresyon belirtilerini taklit ediyor olabilir. Bu durumu birlikte anlamaya çalışmak ve kendinizi daha iyi hissetmenizi sağlamak için bir plan yapalım.
Terapötik sürecin herhangi bir aşamasında bir modeli seçmiş olsanız bile, ilerleyen aşamalarda başka bir modele esnek bir biçimde geçebiliyor olmalısınız.
Medikasyonun Anlamları
Psikiyatrik ilaçların yazılması ve alınması, hem hasta hem de terapist açısından psikolojik anlamlar taşır [28, 29]. Hastalar, ego işlev düzeylerine ve karakteristik savunmalarına bağlı olarak, terapistlerinin ilaç önerisine çeşitli şekillerde tepki verebilirler. Aşağıda bu tür önerilere verilen yaygın tepkilerden bazıları yer almaktadır:
“Bu biyolojik bir sorun:” İlaç önerisi, bazı hastalar tarafından sorunun “biyolojik” kökenli olduğunun göstergesi olarak algılanabilir. Bu durum rahatlatıcı ya da meşrulaştırıcı bir etki yaratabilir. Hasta, semptomların kendi “suçu” değil, kontrolü dışındaki bir nedenden, örneğin “kimyasal dengesizlikten” kaynaklandığını düşünebilir. Sık duyulan ifadeler: “Sorun bende değil, beynimde.”
Medikasyon egoya darbe gibi hissedilebilir: Bazı hastalar, ilaç önerisini benlik saygılarına yönelik bir tehdit olarak algılarlar. Bu durum, kişinin “bozuk” veya “yetersiz” olduğu mesajını almış gibi hissetmesine ve buna bağlı utanç ya da mahcubiyet duygularına neden olabilir.
Medikasyon bir hediye gibi algılanabilir: Terapistin ilaç önermesi, bazı hastalar tarafından bir hediye, ya da özel bir ilgi ve bakım göstergesi olarak deneyimlenebilir.
Medikasyon zihinsel kontrol gibi hissedilebilir: Terapistin ilaç önerisi, bazı hastalarda istilacı ya da denetleyici bir müdahale gibi algılanabilir. Bu durum, hastanın bedeninin ve zihninin ilaç yoluyla terapist tarafından kontrol edildiği hissini doğurabilir.
“Sanırım terapide başarısız oldum:” Psikoterapi sürecindeki bir hasta için ilaç önerisi, terapinin başarısız olduğu şeklinde yorumlanabilir. Hem terapist hem de hasta açısından bu durum, terapiye dair bir vazgeçiş ya da “bu terapi bana yaramıyor” biçiminde algılanabilir.
Benzer şekilde, terapist açısından da bir hastayla ilaç konusunu konuşma veya ilaç önerme kararı, çeşitli psikolojik anlamlar taşıyabilir. İşte bazı örnekler:
“Bir terapist olarak başarısız oldum:” Terapist için ilaç önermek, bazen hastayı terapiyle “iyileştirememe” anlamına gelebilir ve başarısızlık hissi yaratabilir.
Çare/rahatlama olarak medikasyon: Öte yandan, terapist hastanın belirtilerini azaltabilecek bir şey önerebildiği için rahatlama ya da güçlülük hissi yaşayabilir.
Medikasyon önerisi, hastaya yönelik duyguların dışavurumu olabilir: Bu karar, terapistin hastayla ilgili duygularında, tedavi sürecine ya da kendi mesleki yeterliliğine dair algısında yaşanan bir değişimi yansıtabilir.
Medikasyon, hastanın ihtiyaçlarını tatmin etme aracı olarak deneyimlenebilir: Terapist, ilaç önerisini hastayı “memnun etmek” ya da “ona kendini iyi hissettirecek özel bir şey vermek” şeklinde algılayabilir.
Tıbbi modele geçişin bir simgesi olarak medikasyon: Psikodinamik modelden fenomenolojik (ya da tıbbi) modele geçmek, terapistin kendisini daha “tıbbi” hissetmesine neden olabilir ve bu da terapist-hasta ilişkisinde açık ya da örtük bazı değişiklikler yaratabilir.
Bu listeler kapsamlı değildir; ilaçla ilgili anlamlar, her bir terapist/hasta ikilisine özgü olacak şekilde karmaşık ve tekil bir yapı sergiler. Hedef, tıbbi “bilgi edinme” ve öneride bulunma ile hastanın ve terapistin duygu ve düşüncelerini psikodinamik olarak keşfetme arasında esnek biçimde geçiş yapabilmektir. Şu örneği ele alalım:
Bayan B., 35 yaşında, ilk eşiyle boşanma sürecindeyken psikoterapiye başvuran bir kadındır. Başlangıçta yoğun anksiyete semptomları ve uyku güçlüğünden şikâyet etmiş, ancak terapistinin anksiyolitik ilaç önerisini reddetmiştir. Terapi sürecinin ilk ayında odak, Bayan B.’nin yakınlık kurmada yaşadığı güçlükler ve başkalarına aşırı bağımlı hissettiği durumlara karşı duyduğu güvensizlik üzerinde yoğunlaşmıştır. Bununla birlikte, yalnız kaldığında ve talepler karşısında bunaldığında -ki şu anda tam zamanlı işini sürdürürken iki küçük çocuğuna bakması ve boşanma sürecini yönetmesi gibi durumlarda olduğu gibi- şiddetli anksiyete ve panik düzeyine yaklaşan duygular yaşadığı gözlenmiştir. Terapisti, Bayan B.’nin başkalarına güvenmek ile her şeyi tek başına yapmak arasındaki çatışmasını ve her iki durumda da yaşadığı anksiyeteyi fark etmesine yardımcı olmaya başlamıştır. Bayan B., terapinin başlamasından kısa süre sonra bir miktar anksiyetesinin azaldığını bildirmiş olsa da, zaman zaman semptomlarından şikâyet etmeyi sürdürmüştür. Bir seansta, önceki gece endişe nedeniyle uyuyamadığını ve bu nedenle kendini bitkin hissettiğini ifade etmiştir:
Terapist: Üzgünüm, böyle zorlu bir gece geçirmiş olmanız üzücü. Daha önce başkalarına güvenmenin ya da yardım istemenin sizin için ne kadar zor olduğundan sıkça söz ettik. İlk görüşmemizde anksiyete için ilaç kullanmayı düşünmemizi önermiştim, ancak o zaman istemediğinizi söylemiştiniz. Şimdi bunu, bağımlı hissetmeyle ilgili yaşadığınız bu içsel çatışma bağlamında yeniden değerlendirelim. Anksiyete için ilaç alsaydınız, bu sizin için ne anlama gelirdi, bana biraz anlatabilir misiniz?
Hasta: Kendimi iyi hissetmek için bir hap almak zorunda olmak istemiyorum. Bunu kendi başıma ya da sizin yardımınızla halledebilmeliyim. Bu, ilaç kullanmamı gerektirecek türde bir “akıl hastalığı” değil. Şu anda yaşadığım şey göz önüne alındığında stresli hissetmem gayet anlaşılır.
Terapist: Yani ilaç almak, bir bakıma önemli bir konuda başarısız olduğunuz anlamına gelebilir; kendi başınızın çaresine bakmakta ya da hayatınızdaki stresi yönetmekte yetersiz kaldığınız… Aynı zamanda, benim sizi konuşarak iyileştirmeye çalışmamın işe yaramadığı -yani benim de başarısız olduğum- anlamına gelebilir. Ya da bu durum, sizde daha ciddi bir şey olduğu, bir “ruhsal hastalık” olduğu anlamına da gelebilir.
Hasta: Evet, sanırım gerçekten böyle hissediyorum. Siz böyle söyleyince kulağa biraz abartılı da geliyor tabii -insanı kısa vadede daha iyi hissettirecek bir şeyi hiç düşünmemek. Ama ya ilaca bağımlı hale gelirsem? Bundan korkuyorum.
Terapist: “Bağımlılık” kelimesi birçok farklı şekilde kullanılabiliyor. Sizin madde kötüye kullanımıyla ilgili bir geçmişiniz yok ve benim düşündüğüm ilaç, fiziksel bir bağımlılık oluşturma ihtimali düşük olan bir ilaç. Ama bana “bağımlı olmak” derken tam olarak neyi kastettiğinizi anlatır mısınız?
Hasta: Sanırım, ilacı kullanınca kendimi daha iyi hissedersem bir daha bırakmak istememekten korkuyorum. Ya da bırakırsam, tekrar kötü hissetmekten. Bir şeye bu kadar bağımlı hissetmek istemiyorum.
Terapist: Bu, sizin başkalarına güvenmekle ilgili söylediklerinize çok benziyor gibi geliyor.
Bu örnekte terapistin odak noktası, Bayan B.’nin ilaca yönelik tutumunun arkasındaki anlamları açığa çıkarmaktır. Ancak aynı zamanda, Bayan B.’nin bağımlılık konusundaki sorusunu doğrudan yanıtlar ve ilaçla ilgili kısa bir bilgi verir; ardından da duygusal keşfe geri döner.
Birleşik tedavi mi bölünmüş tedavi mi?
Psikodinamik psikoterapi gören bir hasta aynı zamanda psikotrop ilaç kullanıyorsa, bazen bu ilacı terapist reçete eder (birleşik tedavi (combined treatment)) ve bazen de ilaç, ayrı bir psikofarmakolog tarafından reçete edilir (bölünmüş tedavi (split treatment)).
Ayrı bir psikofarmakoloğun sürece dâhil olmasının nedenleri şunlar olabilir:
terapistin psikiyatrist olmaması, ya da
terapistin, ilacı ayrı bir uzmanın reçete etmesinin daha uygun olacağına karar vermesi. Bu ikinci durum, özellikle uzmanlık gerektiren durumlarda veya ilaç takibinin terapinin önemli bir bölümünü kapladığı zamanlarda tercih edilebilir.
Her iki yapılandırmanın da kendine özgü klinik sorunları bulunmaktadır.
Birleşik tedavi
Birleşik tedavideki temel zorluk, terapistin/farmakoloğun seanslar sırasında her iki tedavi biçimini -hem psikodinamik terapi sürecini
hem de ilaç kullanımını- dengeli biçimde ele alabilmesidir. Bazen hasta ve terapist, ilacı tedavinin daha az önemli bir parçasıymış gibi göz ardı ederek farkında olmadan bu konuyu konuşmaktan kaçınabilirler. Oysa hastanın ilaca verdiği tepkilerden çok şey öğrenilebilir.
Örnek
Bay B., terapiye boşanma süreci sonrasında başvuran 56 yaşında biridir. Tedavisini, aynı zamanda psikiyatrist olan 40 yaşındaki kadın terapist Dr. Y. yürütmektedir. Başvuru sırasında Bay B.’de majör depresyon belirtileri belirgindi ve Dr. Y. bir antidepresan reçete etti. Semptomlar altı hafta içinde düzeldi ve Dr. Y. artık ilaçla ilgili sorular sormamaya başladı. Birkaç ay içinde Bay B. flört etmeye başladı, ancak fiziksel bir ilişkiye yönelik herhangi bir ilgi göstermedi. Dr. Y., özellikle bu durumun eski eşine yönelik öfkeyle ilişkili olup olmadığını düşünerek Bay B.’ye bu konuda sorular yöneltti. Bay B., yeni başlayan erektil disfonksiyon nedeniyle bir üroloğa gittiğini söyleyince, Dr. Y. bu konuda takip soruları sormayı ihmal ettiğini fark etti. Hem kendisinin hem de hastanın bu konuyu konuşmaktan kaçınıyor olmasının, gelişmekte olan erotik aktarım ile ilişkili olabileceğini düşündü.
İlaç reçete etmek, terapistin seans yürütme biçimini de etkileyebilir. Örneğin, terapist/farmakolog seanslarda daha yönlendirici olmak, hastaya önerilerde bulunmak veya tavsiyeler vermek durumunda kalabilir. İşte bazı örnek ifadeler:
Şu anda yaşadığınız depresif ruh halinin yaşam koşullarınızla ilişkili olduğunu düşünüyorsunuz, ki bu anlaşılır bir durum. Ancak yaşadığınız belirtiler birkaç haftadır devam ediyor ve size ciddi bir sıkıntı veriyor. Bu noktada ilaç kullanımı, kısa sürede kendinizi daha iyi hissetmenize yardımcı olabilir.
İlacın yardımcı olabileceği konusunda hemfikir olduğumuza göre ve siz de ilacı denemek istediğinizi belirttiğinize göre, şimdi size çeşitli ilaç seçeneklerini ve her birinin artılarını ve eksilerini açıklayayım.
Biraz önce size epey bilgi verdim. Aklınıza takılan sorular var mı?
İlaç reçete etmek, terapistin hastanın dikkatini belirli detaylara yönlendirmesini de gerektirebilir. Bu detaylar arasında belirtiler, yan etkiler, terapötik etkiler, doz ayarlamaları ve reçete yenilemeleri gibi unsurlar yer alır. Bu tür yönlendirmelerin özellikle önemli olduğu bazı noktalar şunlardır:
ilaç konusunun ilk kez gündeme getirildiği zaman
ilk reçetenin yazıldığı seans
reçete sonrası yapılan ilk görüşme
iyileştirici etkinin ilk kez gözlendiği ya da bildirildiği zaman
doz değiştirildiğinde, reçete yenilendiğinde ya da ilaç protokolünde değişiklik yapıldığında
Terapist seansa belirtiler ya da ilaç kullanımıyla ilgili sorularla başlayabileceği gibi, bu konunun hasta tarafından gündeme getirilmesini de bekleyebilir. Ancak aşağıdaki örnekte olduğu gibi, terapist/farmakolog ilaca dair konuşmayı seansın kenarına itilmiş bir konu haline getirebilir:
Terapist: Bugünlük süremiz doldu. Bu arada, antidepresanınız için reçete yenilemesine ihtiyacınız var mı?
Bu tür bir yaklaşım, ilaca dair pratik ya da psikodinamik meselelerin yeterince tartışılmasını engeller ve hastaya terapistin bu konuya özel bir ilgi duymadığı mesajını verebilir. Oysa terapist/farmakolog, ilaç konusunun seansın ana teması olmasa bile, tedavi sürecini nasıl etkiliyor olabileceği konusunda her zaman farkındalık içinde olmalıdır.
Bölünmüş tedavi
Bölünmüş tedavi modelinin kendine özgü zorlukları vardır. Bu durumda hasta artık belirtilerini iki farklı uzmana anlatmaktadır. Bu nedenle terapist ile psikofarmakologun yakın bir iş birliği içinde çalışarak bilgi paylaşımı yapmaları gerekir. Bazen hasta bazı konuları yalnızca bu iki uzmandan biriyle konuşmayı tercih edebilir; böyle bir durumda da etkin bir bakım süreci için güçlü iletişim şarttır. Yine de, hastanın bu duruma verdiği tepki biçimi, her zaman terapötik olarak anlamlı bir içgörü kaynağı olabilir.
Örnek
Bayan C., 25 yaşında biridir ve Dr. X. (35 yaşında, kadın bir klinik psikolog) ile terapi sürecindedir. Aynı zamanda ilaçlarını yazan 55 yaşında bir erkek psikofarmakologla da görüşmektedir. Bir süre sonra depresyon belirtileri göstermeye başlar; ancak bu belirtileri yalnızca psikofarmakologla paylaşır. Psikofarmakolog, durumu Dr. X.’e bildirir. Dr. X., bir sonraki seansta bu bilgiyi hastayla paylaşır. Süreç içerisinde, Bayan C.’nin terapistine karşı duyduğu rekabet duyguları nedeniyle, bu durumu bir “zayıflık” olarak gördüğü ve bu yüzden paylaşmadığı anlaşılır. Bu konunun konuşulması, terapötik sürecin yeni bir keşif alanına açılmasına vesile olur.
Hem terapist hem de psikofarmakolog olup olmamanıza bakılmaksızın, her bir hastanıza optimum ve bireyselleştirilmiş bir tedavi sunabilmek için, hem fenomenolojik/farmakolojik hem de psikodinamik modelleri kullanmayı öğrenmeniz büyük önem taşır.
“Neden iyi bir ilişkim yok?” “Neden etrafımdakilerle sürekli kavga ediyorum?” “Neden çocuklarıma daha fazla sabredemiyorum?” “Neden kendimi iyi hissedemiyorum?”
Kendimizi iyi hissetmek, başkalarıyla sevgi dolu ilişkiler kurmak ve tatmin edici işler yapmak… Bunlar çoğumuzun hedefleridir. Hepimizin, söz konusu hedeflere ulaşmak için bize rehberlik eden belirli örüntüleri [pattern] vardır. Yetişkinliğimizde, örüntülerimiz oldukça sabitleşmiş olur ve onları değiştirmek o kadar da kolay olmayabilir. Bu örüntülerin alışılmış doğası, suyun bir tepeden aşağı akmasına benzer -bir süre sonra belirli bir kanal (su yolu) oluşur ve su her zaman o kanaldan aşağı akar. Suyun yolunu değiştirmek, başka bir kanaldan akmasını sağlamak için çok çalışmanız gerekir. İnsan için de durum aynıdır: Belli bir yaştan sonra düşünce ve davranış şeklimiz konusunda oldukça tutarlı oluyoruz. Ancak birçok insanın, kendileri hakkında düşünme ve başkalarıyla ilişki kurma yöntemleri, tutarlı olsa da uyumsuzdur [maladaptive]; onları değiştirmek için de bir yönteme [way] ihtiyaçları vardır.
İnsanlar çoğunlukla, değişmek istemelerine [want] rağmen, neyi [what] değiştirmek istediklerini bilmiyorlar. Çünkü alışılagelmiş örüntüler çoğu zaman, farkında olunmayan arzular, düşünceler, korkular ve çatışmalar tarafından motive edilir. Örneğin, asla kendini savunmayan ve nedenini bilmeyen -ama içten içe cezalandırılmayı hak ettiğini düşünen- ya da, yalnız olan ve başkalarından kaçmasına neden olan şeyin aslında reddedilme korkusu olduğunu düşünemeyen birini ele alalım. Bu insanlar için, derinlere yerleşmiş düşünceleri ve korkuları hakkında bilgi edinmek çok güçlü bir etki yaratabilir. Kendine güvenmeyen bir kadın, kendi kendini sabote etmenin yaşam boyu süren bir kendini cezalandırma biçimi olduğunu anlayabilir; yalnız bir erkek, başkalarına olan ihtiyacını inkar ederek kendini yalnızlaştırdığını anlamaya başlayabilir. Bu şekilde insanlar, yeni davranış kalıpları [patterns of behavior] geliştirmeye ve hayatlarını değiştirmeye başlayabilirler.
Buraya kadar söylediklerim, psikodinamik psikoterapinin ne ile ilgili olduğunu gösteriyor. O, insanlara, yaşam kalitelerini yükseltmek için, yeni düşünme ve davranma yöntemleri yaratma şansı sunar. Psikoterapiyi, gelişimi yeniden etkinleştirme süreci olarak düşünebiliriz. Psikodinamik psikoterapinin bu yaklaşımıyla ilgili heyecan verici olan şeylerden biri, nöral bilimdeki gelişmelerle uyumlu olmasıdır.1-4 Örneğin, bütün öğrenmelerin nöral devrelerdeki değişimlerle ilişkili olduğunu varsayıyoruz -bu nedenle yetişkin beyinleri her zaman değişebilir. Eric Kandel’in sözleriyle şunu diyebiliriz: Psikoterapi işe yaradığında, sadece sinapslarda değil ama gene de sinapslarda, beyin fonksiyonlarını etkileyerek çalışır.5 Yeni gelişim – yeni bağlantılar – yeni örüntüler [new growth – new connections – new patterns].
Söz konusu yaklaşıma göre, her ortam bu yeni büyüme için uygun değildir. Bunun için, kişinin kendini yeterince güvende hissedeceği, belirli koşullara ihtiyacımız vardır. Alışkanlık haline gelen herhangi bir şeyi değiştirmek için çalışacaksanız, bir koç, öğretmen veya ebeveyne ihtiyacınız olabilir. Psikodinamik psikoterapide o kişi terapisttir. Değişim, yalnızca, insanlar kendileri hakkında yeni şeyler öğrendikleri için değil bu yeni ilişki bağlamında yeni düşünme ve davranma yollarını deneyecek kadar güvende hissettikleri için de gerçekleşir.
Bu kılavuz/manuel size psikodinamik psikoterapi yapmayı öğretecektir. İlk olarak psikiyatri asistanlarına eğitim vermek için bir müfredat olarak geliştirildiğinden, birkaç yıldır sınıflarda test edilmektedir. Basit bir dil ve özenle açıklamalı örnekler kullanarak sizi, değerlendirmeden sonlandırmaya sistematik olarak götürecektir. Psikodinamik psikoterapi, terapistin dikkatli ve incelikli bir şekilde kapsamlı bir değerlendirme yapmasını, terapötik bir çerçeve oluşturmasını, hastayla belirli şekillerde etkileşim kurmasını ve terapötik stratejiler hakkında seçimler yapmasını gerektiren spesifik bir terapi türüdür. Bu kitapta yolculuk ederken, tüm bu temel becerileri öğreneceksiniz. İşte temel yol haritası:
Birinci Kısım (Psikodinamik Psikoterapi Nedir?) size psikodinamik psikoterapiyi ve onun işe yaradığını varsaydığımız yollarından bazılarını tanıtacaktır.
İkinci Kısım (Değerlendirme), ego işlevi ve savunmalarının değerlendirilmesi de dahil olmak üzere hastaları psikodinamik psikoterapi için nasıl değerlendireceğinizi öğretecektir.
Üçüncü Kısımda (Tedaviye Başlamak), terapötik ittifakı güçlendirmek, çerçeveyi belirlemek ve hedefler belirlemek dahil olmak üzere tedaviye başlamak için temel bilgileri öğreneceksiniz.
Dördüncü Kısım (Dinleme/Refleksiyon/Müdahale) size hastaları dinlemenin, duyduklarınız üzerinde düşünmenin ve nasıl ve ne söyleyeceğiniz konusunda seçimler yapmanın sistematik bir yolunu öğretecektir.
Beşinci Kısım (Bir Psikodinamik Psikoterapi Yürütmek: Teknik), dinleme/refleksiyon/müdahale etme yöntemini psikodinamik tekniğin temel öğelerine –duygulanım, direnç, aktarım, karşıaktarım, bilinçdışı fantezi, çatışma ve rüyalar– uygulamayı öğretecektir. O zamana kadar terapötik hedeflere ulaşmak için bu yöntemleri kullanmaya hazır olacaksınız.
Altıncı Kısımda (Terapötik Hedeflere Ulaşmak) bu tekniklerin benlik saygısı, başkalarıyla ilişkiler, karakteristik uyum sağlama yolları ve diğer ego işlevleriyle ilgili sorunları ele almak için nasıl kullanıldığını göreceksiniz.
Son olarak, Yedinci Kısım (Derinlemesine Çalışma ve Sonlandırma), tekniğimizin zaman içinde nasıl değiştiğini ele alarak sizi tedavinin sonuna götürecektir.
Öğrenme aktif olduğunda en iyisidir –ve böylece birçok bölümün sonuna önerilen etkinlikleri ekledik. Bunlar, bu kitapta öğreneceğiniz beceri ve teknikleri denemenizi sağlamak için tasarlanmıştır. Tek başına, bir partnerle veya bir sınıf etkinliğinin parçası olarak yapılabilirler. “Yorumlar”, refleksiyona ve tartışmaya rehberlik etmesi için dahil edilmiştir; kesin veya “doğru” cevaplar olmaları amaçlanmamıştır.
Jargon kullanımıyla ilgili birçok kasıtlı seçim yaptık. Örneğin, “aktarım” ve “direnç” gibi terimleri Beşinci Kısımda resmen tanıtana kadar kapsamlı bir şekilde kullanmıyoruz, çünkü terimlerimizi dikkatli bir şekilde tanımlamak istiyoruz ve bu tedavi hakkında bilgi edinmeye başlarken, mümkün olduğunca açık düşünmenizi istiyoruz. Hepimizin bu kavramlar hakkında yerleşmiş fikirleri var ve mümkün olduğu kadar önceden sahip olunan kavramların etkisini azaltmaya çalışıyoruz. Ayrıca nesne ilişkileri kuramı ve kendilik psikolojisi gibi belirli psikodinamik psikoterapi kuramsal ekollerini tartışmaktan bilinçli olarak kaçınmaya karar verdik. Yine bu karar, psikodinamik psikoterapi tekniğini mümkün olan en ekümenik/evrensel [ecumenical] şekilde öğretme niyetimizi yansıtmaktadır.
O halde en baştan başlayalım -Birinci Kısım ve “Psikodinamik Psikoterapi Nedir?”
Psikodinamik psikoterapinin dört temel aşaması vardır:
değerlendirme (evaluation)
indüksiyon (başlangıç) [[induction [beginning]]
orta aşama (tedavinin ana çalışma süresi) [midphase [main work time of the therapy]]
sonlandırma (bitiş) [termination [ending]]
Psikodinamik psikoterapinin değerlendirme aşamasının iki ana hedefi vardır:
Vakayı formüle etmek ve öneride bulunmak için hasta hakkında bilgi toplamak
Hastayla bağlantı kurmak ve tedavinin gidişatını ayarlamak
Psikodinamik psikoterapinin dört temel aşaması vardır:
Aşama
Amaçlar
Değerlendirme
Değerlendirme yapmayı içerir.
Tedaviye başlama
Tedaviyi oluşturmayı, hastayla ittifak kurmayı, hedefler belirlemeyi ve hastanın terapiyi kullanmayı öğrenmesine yardım etmeyi içerir.
Orta aşama
Tedavinin ana çalışma süresi: hasta ve terapist, terapötik hedeflere ulaşmak için birlikte iyi çalışıyor.
Sonlandırma
Tedaviyi sonlandırma: hedefleri pekiştirmeyi, tedaviyi gözden geçirmeyi, değişimin gerçekçi bir şekilde değerlendirilmesini ve gelecekteki değişim olasılığını, gerekirse gelecekteki tedaviyi planlamayı ve vedalaşmayı içerir.
Bu kılavuzda, tedavinin tüm aşamalarını gözden geçireceğiz. Bu kısımda değerlendirme aşaması [evaluation phase] ile başlayacağız.
Hastalarımıza en iyi şekilde yardımcı olabilmek için, onları yardıma götüren sorunları ve zihinlerinin karakteristik olarak çalışma şeklini olabildiğince çok anlamamız gerekir. Bu, değerlendirme aşamasının görevidir.
3. Bölüm, hastalarınızı özgürce ve açık bir şekilde konuşmaya teşvik etmek için tasarlanmış rahatlık ve duygusal güvenlik koşulları yaratırken tam bir öykü almayı öğretecektir.
4. Bölüm, özellikle savunma mekanizmaları da dahil olmak üzere ego işlevlerinin değerlendirilmesine odaklanmaktadır.
5. Bölüm‘de, psikodinamik psikoterapi için belirli hedefleri formüle etmenize yardımcı olacak, klinik veriler hakkında düşünmenin ve düzenlemenin özel bir yolunu –Problem → Kişi → Hedefler → Kaynaklar modeli– açıklayacağız.
Son olarak, Bölüm 6, bu tür bir tedaviden en çok kimin yararlanacağı konusunda net bir fikir edinebilmeniz için psikodinamik psikoterapinin genel endikasyonlarını açıklamaktadır.
Psikodinamik psikoterapinin başlangıcına indüksiyon aşaması [induction phase] da denir. Bu aşamanın önemli hedefleri şunlardır:
bilgilendirilmiş onam [informed consent] almak için tedavi önerilerini ve alternatiflerini tartışmak
tedavi için hedefler [goal] belirlemek
çerçeveyi [frame] düzenleme
sınırların [boundary] belirlenmesi
terapötik bir ittifak [therapeutic alliance] geliştirmek
Bu aşamada ve tedavi boyunca hastanın terapist hakkındaki duygularına ve terapistin hasta hakkındaki duygularına empatik bir şekilde bakmak ve onları aynı şekilde dinlemek, hastayı anlamak için önemli araçlardır.
Psikodinamik psikoterapinin başlangıcı aynı zamanda farmakoterapiyi de içerebilir.
Tedavinin başlangıcında ve tedavi boyunca iki tedavinin birlikte nasıl çalıştığını anlamak önemlidir.
İşleri baştan net bir şekilde ayarlamak
Hayattaki pek çok şeyde iyi bir başlangıç, projenin geri kalanı için kritik öneme sahiptir. Şunlar hakkında düşünün:
bir makale için taslak yazmak
bir tarif için en iyi malzemeleri toplamak
bir gezi için güzergah planlamak
bir binanın temelini kazmak
Tüm bu durumlarda sağlam bir başlangıç ve iyi bir planlama genellikle başarının anahtarıdır.
Aynı şey psikodinamik psikoterapiye başlamak için de geçerlidir.
Terapi için bir çerçeve oluşturmak, hastayla etkileşim kurmak ve hedefler belirlemek tedavinin potansiyel başarısı açısından çok önemlidir. Sonraki bölümlerde psikodinamik psikoterapiye başlamak için gerekli olan faktörleri tartışacağız.
Dördüncü Kısım: Dinle/Derinlemesine Düşün/Müdahale Et
Giriş
Temel kavramlar
Psikodinamik psikoterapinin temel teknikleri üç kategori altında ele alınabilir:
• Dinleme (listening)
• Refleksiyon (reflecting)
• Müdahale etme (intervening)
Genelde bunun hakkında düşünmesek de, başka biriyle konuşmak üç aşamalı bir süreci içerir. Karşımızdaki kişinin söylediklerini dinleriz, duyduklarımızı işlemden geçiririz ve kişiye karşılık veririz.
İdeal olarak, bir sosyal ilişkide insanlar birbirlerini oldukça dengeli bir şekilde dinler ve yanıtlar. Ancak terapötik ilişki, çoğu sosyal ilişkiden farklı olarak orantısızdır. Sonuç olarak, bir psikodinamik psikoterapideki düzen, odak noktasının yalnızca hastanın getirdiği problemler üzerinde olmasıdır. Hasta terapisti dinlese de, terapistin söylemesi gereken genellikle kendisi hakkında değil, hasta hakkındadır. Bu nedenle, psikoterapistler kendilerini yeni bir şekilde dinlemek ve yanıt vermek için eğitmelidirler.
Bu kılavuzda size üç temel adımı kullanarak psikodinamik psikoterapinin temel tekniklerini öğreteceğiz: Dinleme, refleksiyon ve müdahale.
Dinleme, verileri topladığımız adımdır; refleksiyon, bu verileri işlediğimiz ve ne zaman ve nasıl müdahale edeceğimize karar verdiğimiz adımdır; müdahale ise, bilinçdışı materyali ortaya çıkarmak veya zayıflamış ego işlevini desteklemek için hastayla sözlü olarak etkileşime girdiğimiz adımdır.
Beşinci Kısım: Bir Psikodinamik Psikoterapiyi Yürütme: Teknik
Giriş: Genel terapötik stratejiler
Temel kavramlar
Hastalarımız psikodinamik psikoterapide konuşurken birçok şey duyarız. Bazı önemli unsurları dinlemek hastalarımızı anlamamıza şu amaçlarla yardımcı olur:
bilinçdışı materyali açığa çıkarmak
zayıflamış ego işlevlerini desteklemek
Bu önemli unsurlar şunları içerir:
duygulanım [affect]
direnç [resistance]
aktarım [transference]
karşıaktarım [countertransference]
bilinçdışı fantezi, çatışma, savunma [unconscious fantasy, conflict, defense]
rüyalar [dreams]
Tüm psikodinamik psikoterapiler hem açığa çıkarma [uncovering] hem de destekleme [supporting] tekniklerini kullanır. Baskın olan mod ne olursa olsun, terapist hastanın ihtiyacına göre bir moddan diğerine esnek bir şekilde geçmeye hazırlıklı olmalıdır.
Terapide kendini güvende hissetmek ve anlaşılabilmek için tüm hastaların biraz desteğe ihtiyacı vardır.
Önemli unsurları dinlemek
Herhangi bir psikoterapi seansında ortaya çıkan birçok tema vardır. 16. Bölüm‘de tartıştığımız gibi, seansın başında ambiyant dinlemeyi [ambient listening] kullanırız ve hastanın çağrışım akışıyla dikkatimizin konudan konuya çekilmesini sağlarız. Ancak filtrelemeye ve odaklanmaya başladıkça odaklandığımız bazı unsurlar var. Bunlar, hastaların duygulanımlarını, tedaviye karşı çalışma şekillerini (direnç), bizimle ilgili duygularını (aktarım), fantezilerini, çatışmalarını ve rüyalarını içerir. Ayrıca hastayla ilgili kendi duygularımızı da dikkatle dinleriz (karşı aktarım). Bu unsurlar özellikle hastayı bilinçdışı materyale doğru yönlendirmede ve bizi egonun zayıf olduğu alanlara yönlendirmede faydalıdır. Kitabın bu kısmındaki her bölümde bu temel unsurlardan biri tartışılacaktır. Bir psikoterapi seansı yürüttüğünüzde, o seanstaki baskın duygulanımı, direnci, aktarımı, karşı aktarımı, bilinçdışı fantezileri, çatışmaları ve savunmaları adlandırabilmelisiniz. Bu kısmın sonundaki gözden geçirme etkinliği bunu uygulamanıza olanak sağlayacaktır.
İlk değerlendirme sırasında hastanın güçlü yönleri, sorunları ve ihtiyaçları hakkında edindiğiniz bilgilere dayanarak, artık hastanıza en iyi şekilde yardımcı olacak temel yaklaşımın hangisi olduğuna karar verebilirsiniz:
bilinçdışı materyalin açığa çıkarılması ve/veya
destek sağlama
Tekniğin bir karışımını kullanmak
Bu da tedavinin başlangıcında kullanacağınız baskın [predominant] teknikleri (açığa çıkarma veya destekleme) tanımlar. Ancak günlük klinik pratiğin gerçeği, psikodinamik terapistlerin tipik olarak hastanın o andaki özel ihtiyaçları ve yeteneklerine uygun destekleyici ve açığa çıkarıcı tekniklerin bir karışımını kullanmasıdır. Belirli bir “karışım [mix]” hastadan hastaya ve bazen aynı hastada andan ana değişir. Bununla ilgili seçimleriniz, hastanın duygusal ve zihinsel işleyişinin hangi yönlerinin “desteğe” ihtiyaç duyduğu ve hastanın bilinçdışı materyal hakkında öğrenmeye ne kadar tahammül edebildiği konusundaki anlayışınız tarafından yönlendirilir. Eğer ağırlıklı olarak açığa çıkarıcı bir yaklaşım seçtiyseniz yine destekleyici müdahaleleri kullanabilirsiniz, eğer ağırlıklı olarak destekleyici bir yaklaşım seçtiyseniz yine açığa çıkarıcı müdahalelerde bulunabilirsiniz.
Tüm hastaların biraz desteğe ihtiyacı var
Ancak tüm [all] hastaların biraz desteğe ihtiyacı olduğunu unutmayın. Daha sağlıklı hastalar genellikle tüm psikodinamik psikoterapide örtülü olarak mevcut olan destekten (yargılayıcı olmayan bir atmosferde duyulma ve anlaşılma hissi) başka bir şeye ihtiyaç duymazlar. Bazı hastalar, terapötik ilişkide kendilerini güvende hissetmelerine yardımcı olmak için tedavinin başlangıcında daha fazla desteğe ihtiyaç duyabilirler. Bazıları ise terapinin ilerleyen dönemlerinde bir kriz ortaya çıktığında daha fazla desteğe ihtiyaç duyabilirler. Son olarak, bazı hastaların tedavi boyunca sürekli desteğe ihtiyacı olabilir.
Bu çerçeveyle psikodinamik bir psikoterapi seansındaki ana temaları dinlemeye, derinlemesine düşünmeye ve bunlara müdahale etmeye geçelim.
Beşinci Kısım için gözden geçirme etkinliği – terapideki bir anı anlama
Bu noktaya geldiğinizde çok şey öğrenmiş oldunuz -bir hastayı nasıl değerlendireceğinizi; nasıl dinleyeceğinizi, düşüneceğinizi ve müdahalede bulunacağınızı; ve terapide ortaya çıkan farklı hatlarla nasıl çalışacağınızı. Bu süreçte, bu kitapta öğretilen yeni becerileri uygulamanıza yardımcı olacak bazı alıştırmalar yaptınız. Pek çok açıdan, tümü hastalarınızla olan anbean etkileşimleri analiz edebilme becerisinde birleşmektedir. O anda olup biten her şeyin farkında olmak, psikodinamik psikoterapiyi başarılı bir şekilde yürütebilmek için kritik önemdedir. Hasta(ları)nız ile geçirdiğiniz herhangi bir anda şunları tanımlayabilmelisiniz:
ne duyduğunuz
duyduklarınız üzerine nasıl düşündüğünüz
nasıl ve neden o şekilde müdahale etmeye karar verdiğiniz
Şunları da belirleyebilmelisiniz:
baskın duygulanım
baskın direnç
baskın aktarım
baskın karşıaktarım
baskın bilinçdışı fantezi
baskın teknik modunuz
Bunu yapabiliyorsanız, psikodinamik bir psikoterapist olma yolunda ilerliyorsunuz demektir. Aşağıdaki bir psikoterapiden alıntıda yer alan yukarıdaki unsurları (#1–6) belirleyip belirleyemeyeceğinize bakın:
Bay B, 35 yaşında, evli, Afrika kökenli Amerikalı bir avukattır ve üç yıldır beyaz, kadın bir terapistle haftada iki kez psikoterapiye devam etmektedir. Geçen Çarşamba günü saat 17.45’teki seansına, aslında gelmek istemediğini ama nedenini bilmediğini söyleyerek gelmiştir. Genellikle seanslara gelmeyi dört gözle beklediğini, fakat bugün neredeyse arayıp iptal edeceğini belirtmiştir. Ardından konuyu değiştirerek son davasını büyük bir ayrıntıyla anlatmaya başlamıştır.
Hasta konuşurken, terapist davanın ayrıntılarından çok sıkıldığını ve zihninin dağılmaya başladığını fark etti. Bu hasta genellikle oldukça ilgi çekici olduğundan, terapist bunun nedenini merak etti ve muhtemelen hastanın tedaviye ilişkin duygularından daha fazla söz etmeye direndiğini düşündü. Bu dirençle yüzleştirmeye karar verdi ve şöyle dedi: “Seansa gelmek istemediğinizi söylediniz, sonra da davadan söz etmeye geçtiniz.” Hasta ise şu yanıtı verdi: “Dava aklımda. Çalıştığım ortak bana çok fazla yükleniyor. Geceleri ve hafta sonları da oradayım. Hatta bu akşam seans bittikten sonra bile geri dönmek zorundayım.” Terapist, hemen hastaya daha geç bir seans sunabilmiş olması gerektiğini düşünür gibi oldu, kendini kötü hissetti; oysa hastanın girdiği seans onun için günün son seansıydı. Neden kendini bu kadar kötü hissettiğini merak etti. Hastanın seansa gelmek istememesiyle çalıştığı ortak arasında bir aktarım bağlantısı olabileceğini düşündü -ancak bunun tam olarak ne olduğunu bilmiyordu. Bunun üzerine, hastanın bir sonraki söyleyeceklerini beklemeye karar verdi.
Hasta kısa bir duraksamadan sonra şöyle dedi: “Bu davada beni deli eden şey, dava üzerinde çalışan iki kişi -iki ortak- olmamız. Ben araştırma için canımı dişime takıyorum ama diğer adamın duruşmada ikinci sandalyeyi alacağını [duruşmada baş avukata yardımcı olacak, ikinci en önemli pozisyona atanacağını] düşünüyorum. Bu adil değil. Sanırım bu, onun beyaz olmasından kaynaklanıyor olabilir.” Bunu söyler söylemez, terapist yeniden kendini kötü hissetti -bu, onun beyaz olmasından mıydı, diye merak etti. Hastanın söylediklerinin doğru olup olmadığını düşündü ve doğrudan empati kurma dürtüsü hissetti. Bunun tam olarak anlayamadığı bir karşıaktarımın sonucu olduğunu fark etti. Kendi beyazlığını yeniden düşündü ve hastanın ortaklara yönelik öfkesinin kendisiyle de ilgili olabileceğini düşündü, her ne kadar nasıl olduğunu bilemese de.
Terapist, seansın başına geri dönmeye ve hastayı olası bir dirençle yeniden yüzleştirmeye karar verdi; şöyle dedi: “Seans sonrası işe geri dönmeniz gerektiğini söylediniz, ama acaba seansa gelmek istememenizle ilgili aklınıza başka bir şey geliyor mu?” Hasta, “Hayır, sanmıyorum” dedi, “Ama sizin de bu kadar geç çalışmaktan hoşlanmadığınızı düşünüyorum. Uzun saatler çalışıyorsunuz -Pazartesi günleri buraya sabahın erken saatlerinde geliyorum- ve hastaları arka arkaya, ara vermeden görüyorsunuz. Muhtemelen gecenin bu saatinde eve gitmek istiyorsunuzdur.” Terapist bunun ilginç bir dönüş olduğunu düşündü -hasta neden aniden onunla ilgilenmeye başlamıştı? Ve bunun kendi suçluluğuyla ne ilgisi vardı?
Hasta terapide olup bitenlerle ilgili daha somut şeyler söylemeye başladığından, terapist daha fazla çağrışım istemeyi tercih etti. “Hastaları arka arkaya görmem hakkında ne düşünüyorsunuz?” diye sordu. Hasta, “Şey,” dedi, “Üniversitedeyken terapistime gidiyordum, onun iki kapısı vardı -birinden girer, diğerinden çıkardınız. Böylece önümde ya da arkamda kimin olduğunu hiç bilmezdim. Onu daha çok seviyordum. Burada ise, içeri girmeden önce ofisten kimin çıktığını her zaman görebiliyorum. Eğer hastaları bu kadar yakın saatlerde almasaydınız, asla bilmezdim.” Ardından terapist, son iki haftadır Bay B.’den önceki seansta yeni bir hastanın başladığını fark etti -Bay B. ile yaşıt, uzun boylu, sarışın, beyaz bir erkekti. İşte hukuk bürosundaki ikinci adama ve terapistin suçluluk uyandıran karşıaktarım duygusuna bağlantı buradaydı. Hasta, terapistin kendisine yakışıklı bir beyaz erkeğe terapi yaptığını göstermesinden öfke duyuyordu.
Peki bu öfke yüzeye yakın mıydı? Hasta, beyaz adamı tercih eden ortağa duyduğu öfkeyi belli ölçüde kabul edebiliyordu, ancak terapistin çok çalıştığına dair kaygı göstererek ona yönelik öfkesini hafifletmesi gerekiyordu. Terapist, ona yönelik öfkenin hâlâ ele alınamayacak kadar derinde olduğuna karar verdi. Ancak aynı zamanda aktarım hakkında bir şeyler ele alması gerektiğini de biliyordu, çünkü bu neredeyse hastanın seansı atlamasıyla sonuçlanmıştı. Acaba bir yoruma hazır mıydı? Seansın bitmesine sadece 15 dakika kalmıştı -ve hasta bu konu hakkında konuşmaya istekli görünüyordu- bu yüzden denemeye karar verdi. Acaba doğrudan tüm yoruma mı gitmeliydi -yani, hastanın yeni hastayı görmek istemediği için seansa gelmek istemediği yorumuna? Daha yavaş başlamaya karar verdi ve yeni hasta hakkında konuşmaya direnç göstermesiyle yüzleştirdi onu. “Belki ofisten çıkarken gördüğünüz biri hakkında bazı düşünceleriniz vardır,” diye girişimde bulundu. Hasta kısa bir duraksamanın ardından şöyle dedi: “Bekleme odasında nadiren başımı kaldırırım. Kafamı dergiye gömerim. Ama geçen sefer buradayken, bu adam çıkmadan önce tuvalete gitmek için neredeyse üzerime düştü. Başımı kaldırmak zorunda kaldım. Baştan aşağı Brooks Brothers kıyafetli. O tipi bilirim -üniversitede maçlardan sonra bizi bekleyen o kardeşlik kulübü çocukları. Ve senin ofisinde -bu koltukta!” Çok yaklaştığını düşündü terapist ve yorumu yapmaya karar verdi: “Belki bugün gelmek istememenizin nedeni, o hastayı görmek istememeniz olabilir.” Hasta tavana bakarak şöyle dedi: “Benden önce gelen tombul kızı seviyordum. O iyiydi. Ama bu adam. Ve şimdi muhtemelen onu her hafta görmek zorunda kalacağım.” Terapist, hastanın kıskandığını ve kendisinin beyaz kardeşlik kulübü çocuğunu ona tercih ettiğini düşündüğünü anladı; tıpkı ortağın diğer avukatı ona tercih etmesi gibi. Ayrıca, suçluluk duygularının, bu hastaları arka arkaya koyarak duyarsız davranmış olabileceği fikriyle ilgili olduğunu fark etti ve eğer bunu anlarsa, hastanın kendi ırkıyla, kadınlarla, beyaz erkeklerle ve kendisiyle olan ilişkisi hakkında daha fazla şey öğrenebileceğini düşündü. Ancak seans bitmişti -bu, bir sonraki haftaya kalacaktı.
Yorum
Baskın duygulanım – öfke
Baskın direnç – seansları aksatma
Baskın aktarım – kıskançlık, annesel, erotik
Baskın karşıaktarım – suçluluk
Baskın bilinçdışı fantezi – “Siyah bir erkek olarak, beyaz erkekler karşısında her zaman geri plana atılacağım.”
Baskın teknik mod – açığa çıkarıcı
Bunu, yürütmekte olduğunuz bir terapiden bir an ile yapıp yapamayacağınıza bakın. Kendi duygularınızı anlamanıza ne kadar izin verirseniz, bunda o kadar iyi olursunuz. Yardıma ihtiyacınız olursa, bunu bir meslektaşınızla, bir süpervizörünüzle ya da hatta kendi terapistinizle tartışın. Bir anı anlayabilirseniz, bunları bir araya getirerek tüm tedaviyi anlamanız mümkündür. Bu konuda ustalaştığınızda, siz ve hastanız onun bilinçdışı düşüncelerini ve duygularını öğrendikçe, bu neredeyse kendiliğinden gerçekleşecektir.
Altıncı Kısım: Terapötik Hedeflere Ulaşma
Giriş
Temel kavramlar
Psikodinamik psikoterapinin ana hedefleri şunlardır:
kendilik algılarının [self-perception] ve öz saygı [self-esteem] düzenlemesinin iyileştirilmesi
başkalarıyla ilişkileri geliştirmek
dış ve iç uyaranlara uyum sağlama yollarını geliştirmek
diğer ego işlevlerinin iyileştirilmesi
Bu hedeflere ulaşmada hem destekleme hem de açığa çıkarma stratejileri kullanılır.
Bu kılavuzun önceki bölümlerinde aşağıdakileri nasıl yapacağınızı öğrendiniz:
hastaları psikodinamik psikoterapi açısından değerlendirmek
tedaviyi oluşturmak
hastaları dinlemek, duyduklarınız üzerinde düşünmek ve hem desteklemek hem de açığa çıkarmak için müdahale etmek
duygulanım, direnç, aktarım, karşı aktarım, çatışma, fantezi ve rüyalara yanıt vermek için dinlemeyi, refleksiyonu ve müdahale etmeyi kullanmak
Artık hastaların terapötik hedeflerine ulaşmalarına yardımcı olmak için bu teknikleri kullanmaya hazırsınız. Bu, terapinin orta aşamasının ana çalışmasıdır. Sonraki dört bölümde ana hatlarını çizdiğimiz teknikleri hastalarla yaptığımız çalışmanın dört ana hedefine uygulayacağız:
kendilik algılarının ve öz saygı düzenlemesinin iyileştirilmesi
başkalarıyla ilişkileri geliştirmek
iç ve dış uyaranlara uyum sağlamanın karakteristik yollarını geliştirmek
Yedinci Kısım: Derinlemesine Çalışma ve Sonlandırma
Giriş
Temel kavramlar
Psikodinamik psikoterapinin sonraki aşamaları orta aşama ve sonlandırma aşamasıdır.
Orta aşamada hasta ve terapist, tedavide tekrar tekrar ortaya çıkan temel sorunları ele alarak kalıcı değişimi kademeli olarak gerçekleştirmek için birlikte çalışırlar. Buna derinlemesine çalışma [working through] denir.
Psikodinamik psikoterapinin son aşaması olan sonlandırma [termination], tedavinin sonunu işaret eder ve terapistin bu aşamaya uygun özel teknikleri kullanmasını gerektirir.
Tedavinin başlangıcı nasıl özel teknikler gerektiriyorsa, orta ve son aşamalar da öyle. Orta aşama genellikle en uzun aşamadır ve hasta ile terapistin güçlü bir ittifak içinde olduğu ve birlikte iyi çalıştığı zamandır. Altıncı Bölümde tartıştığımız tüm terapötik hedefleri ele almanın zamanı geldi. Terminasyon, güçlü duyguların, regresyonun, yasın ve pekiştirmenin [consolidation] zamanıdır. Sonraki bölümlerde tekniğinizi nasıl ve ne zaman değiştireceğinize özellikle dikkat ederek bu aşamaları gözden geçireceğiz.
Herhangi bir çok yoğun deneyime son vermek zordur. Üniversiteden mezun olmayı düşünün. Dört yıllık yoğun bir çalışmanın ardından öğrenciler ve öğretim üyeleri kutlama ve hüzün, ileriye ve geriye bakma, ilerleme ve gerileme içeren bir ritüelde bir araya gelirler. Bu gelenek, sürecin kendisinin önemli bir parçasıdır ve önemli bir geçiş anını işaretlemek için tasarlanmıştır. Aynı şey psikodinamik psikoterapinin sonlandırılması için de geçerlidir. İki kişi -hasta ve terapist- haftalarca, aylarca ve hatta yıllarca birlikte çalıştıktan sonra, artık bitirme zamanı.
Aşağıdakiler de dahil olmak üzere, sonlandırma işleminin çeşitli yönleri hakkında konuşacağız:
Psikodinamik psikoterapiyi ne zaman veya nasıl sonlandıracağımıza nasıl karar veririz?
Sonlandırma aşamasında ne olur?
Sonlandırma aşamasında tekniğimiz nasıl değişiyor?
Bazı tipik aktarım ve karşı aktarım tepkileri nelerdir?
Psikodinamik psikoterapiyi ne zaman sonlandıracağımıza nasıl karar veririz?
Psikodinamik psikoterapinin amaçlarını düşünmek, tedavinin ne zaman sonlandırılacağına karar vermenin en iyi yoludur.6, 7 Hedefler her hasta için farklı olsa da, genel olarak bazı ortak amaçlar hakkında düşünürüz:
Daha güçlü ve daha gerçekçi bir benlik ve başkaları duygusu geliştirme: Bu, sıklıkla, özellikle başkalarına güvenme ve sağlıklı ve olgun ilişkiler kurma konusunda önemli sorunları olan hastalar için bir amaçtır. Bu tür hastalarla, yoldaki kaçınılmaz hayal kırıklıklarına, empatik başarısızlıklara, ayrılıklara ve kopmalara rağmen istikrarlı terapötik bir ittifak kurmak, genellikle psikodinamik bir psikoterapinin merkezi başarısı olabilir. Artan güven ve benlik duygusu, kişinin yeteneklerinin ve sınırlarının tutarlı ve gerçekçi bir şekilde değerlendirilmesi gibi, bir anahtardır.
Başkalarıyla daha iyi ilişkiler: Bu, daha sağlıklı ilişkilerde (tedavinin içinde ve dışında) ve ayrıca hastanın bilinçdışı ilişki beklentilerindeki değişimlerle kanıtlanabilir.
Daha sağlıklı, daha uyumlu savunmalara geçiş: Bu genellikle psikodinamik psikoterapinin ana hedefidir. Örneğin, bir hasta tedaviye çok maliyetli savunmalar kullanma eğiliminde gelebilir ve tedavi sürecinde bunu değiştirebilir.
Gelişmiş fonksiyon/hassa/özellik: En önemlisi, hastanın daha iyi bir yaşam kalitesine sahip olmasını istiyoruz. Bu, semptomların hafifletilmesinin yanı sıra işte ve eğlencede daha iyi işleyişi içerir. Bu, gelişmiş cinsel işlev, gelişmiş yaratıcılık ve artan rahatlama yeteneği gibi, yaşamın yönlerini içerebilir.
Kendi kendini analiz etme ve kendi üzerine düşünme kapasitesi: Bu, eskiden, sonlandırmaya hazır olmanın olmazsa olmaz koşulu olarak görülürdü -yani, hastalar kendilerini yorumlayabildiklerinde ayrılmaya hazır görülürlerdi. Artık psikodinamik psikoterapideki değişimi, yorumlama (interpretation) ve içgörüden (insight) daha fazlası olarak düşünmemize rağmen, kendini gözlemleme kapasitesi (self-observation) hala sonlandırmanın yakın olduğuna dair bir ipucu olabilir.
Bağımsız işleyiş: Birçok hasta, özellikle daha kırılgan ve bağımlı hastalar, genellikle terapide elde ettikleri kazanımların, terapistin sürekli varlığı olmadan ortadan kalkacağı fantezisine sahiptir. Hastalar, kazanımlarını devam eden tedaviye bağlı olmaktansa kendi kazanımları olarak kabul ettiklerinde sona yaklaşıyor olabilirler.
Terapist de hasta da sonlandırma konusunu gündeme getirebilir. Hasta bunu gündeme getirdiğinde, bu isteğin motivasyonunu anlamak önemlidir. Tedavinin başlarında, bu bir direnç olabilir -örneğin, çok fazla bağımlılık olmadan veya acı veren duyguların ortaya çıkmasını önlemek için ayrılma arzusu. Sonlandırma talebinin bir direnç olup olmadığını veya hastanın bitirmesi için makul bir zaman olup olmadığını anlamak/bilmek zaman ve deneyim gerektirir; ancak, burada birkaç temel kural yararlıdır:
Ne kadar süredir tedavidesiniz? Psikodinamik psikoterapiye başlayalı birkaç hafta veya ay olduysa, terapiyi sonlandırma isteğinin, direnci temsil etme ihtimalini düşünün. Bu tedavi genellikle biraz zaman aldığından, yeni başladıysanız ve hasta sonlandırma hakkında konuşuyorsa, bunun ortaya çıktığı bağlamı anlamaya çalışmakta fayda var. Hastalar, tedaviye başladıktan sonra bazen tüm sorunlarını çözmüş gibi hissetmelerini sağlayan “sağlığa kaçış (flight into health)” denilen şeyi yaşarlar. Bu olduğunda, bunun daha fazla keşfin ve değişimin başlangıcı olabileceğini öne sürerken, iyi duyguları kabul edebiliriz. “Uzun süreli tedavi” olasılığı başlangıçta heyecan verici olabilir ancak kısa süre sonra “uzun” durumu devralır ve hasta için baskıcı hissettirebilir. Uzun bir yürüyüşün başlangıcındaki heyecanınızı ve 6. veya 7. saatteki yorgunluğunuzu düşünün -bu hayal kırıklığı ile empati kurabilir ve hastaya kalıcı değişimin genellikle zaman aldığını hatırlatabilirsiniz. Amacımız genel olarak yaşam boyu süren davranış kalıplarını değiştirmek olduğundan, faydalı bir yorum şöyle olabilir: “Biliyorsunuz, bu kalıpları geliştirmeniz 34 yılınızı aldı; onları bu kadar hızlı değiştirebilmeniz şaşırtıcı olurdu!” Aynı zamanda, bazen, hastanın ihtiyacı olan yardımı sadece birkaç seansta da alabileceğini unutmayın!
Sonlandırma tartışmasının bağlamı nedir? Hastalar acı veren bir şeyi keşfetmeye başladıktan hemen sonra sonlandırma hakkında konuşmaya başlarlarsa veya tedavi bağlamında yeni ilişkilere başlarlar ve ardından sonlandırmak isterlerse, direnci düşünün.
Hasta terapiyi bitirme arzusundan nasıl bahsediyor? Hastalara sonlandırma hakkındaki fikirlerini veya neden sonlandırmak istediklerini sormak, bu durumda tekniğinizin merkezinde yer alır. Zaman ve para endişeleri genellikle en azından kısmen gerçektir, ancak bunlar, diğer korku ve endişeleri gizleyebilir de.
Hastanın duygulanımı nedir? Hasta size kızgın mı? Kayıtsız mı? Psikodinamik psikoterapide sizinle iyi çalışmış olan hastalar, genellikle sonlandırma konusunda oldukça kararsızdırlar. Genellikle minnettar hissederler, “kendi başlarına denemek” için isteklidirler ama aynı zamanda sizi özleyeceklerinden oldukça emindirler. Bu tür bir üç boyutluluğu fark etmezseniz, bununla ilgili düşünün.
Karşı aktarımınız nedir? Hastaya kızgın mısın? Devam etmek istemediği için rahatladınız mı? İncinmiş hissediyor musunuz veya işlerin akışın ortasında bozulduğunu hissediyor musunuz? Eğer öyleyse, burada sadece bir sonlandırma arzusundan daha fazlası olması muhtemeldir. Çoğu zaman, bir hastayla iyi çalışan terapist, hastanın duygularını tamamlayıcı duygulara sahiptir -işlerin iyi gittiğinden ve hastanın iyileştiğinden gurur duyar, buna kayıp/sonlanma beklentisi/öngörüsü eşlik eder. İlerleyen ancak o dönemin eğlencesini kaçıracak bir çocukla gurur duyan ya da eylülde üniversiteye gidecek bir çocuğuyla tatil yapan ebeveyni düşünün. Bunlar, sahip olduğunuz türden duygular değilse, hastanın gerçekten sonlandırmaya hazır olup olmadığıyla ilgili olan başka bir şeyin olduğu fikrini düşünebilirsiniz.
Bu ayrımları sezme tekniği, tedavi boyunca kullanmakta olduğunuz teknikle ilgilidir:
Dinleme:Duygulanımı dinleyin ve sonlandırma fikriyle ilgili düşünceler, duygular ve fanteziler hakkında daha fazla bilgi almak için sorular sorun. Genellikle hasta, sonlandırma ile ilgili yardımcı olabilecek rüyalar görecektir. Örneğin, bir şeyden kaçma rüyası ile sevgili akrabalardan gözyaşı dökerek ayrılma rüyası, sonlandırmaya hazır olmakla ilgili farklı anlmalara gelebilir.
Refleksiyon: Yüzeye en yakın olanı ve baskın duygunun nerede olduğunu belirlemek için duyduklarınızı işleyin. Duyduğunuz şeyin savunma amaçlı olup olmadığını ve dolayısıyla işi derinleştirmeye karşı bir dirençle ilgili olup olmadığını düşünün.
Müdahale: Burada temkinli olun. Biz her zaman, hastanın sonlandırma isteğini ciddiye almak isteriz ve sadece “yorumlamak” değil. Hasta, sonlandırma zamanının gelmediğini eninde sonunda kabul edecekse, ona fikrini değiştirmesi için makul/durumu kurtaran bir yöntem göstermek istersiniz. Sonlandırma isteğinin direnç olduğunu düşünüyorsanız, o zaman bunu eninde sonunda yorumlayacaksınız.
Bazen hasta, siz hazır olduğunu düşünmeden sonlandırmak isteyecektir. Siz bu iteğin, belki bir direnç olduğunu veya hastanın yapacak daha çok işi olduğunu düşünüyorsunuz. Sonlandırma arzusunu keşfetmek ve ardından dirençle nazikçe yüzleştirmek ve onu yorumlamak için en iyisini yapacaksınız.
Örneğin:
– Hasta: Haftada iki kez buraya gelmeye daha ne kadar devam etmem gerekecek? Kendimi çok daha iyi hissediyorum ve sabah buraya gelmek benim için çok zor.
– Terapist: Sizin için bazı şeyler değişti, bu çok açık ama içimde, Maya ile çıkmaya başladığınızdan beri terapiyi bırakma isteğinden daha çok bahsettiğinize dair bir his var. [(empatik yorum (empathic remark), yüzleştirme (confrontation)]
– Hasta: Belki. Sanırım sizi gördüğümü bilmemesini tercih ederim.
Burada terapist iyi duyguları kabul eder, ancak hastanın sonlandırma isteğini yeni kız arkadaşına terapide olduğunu söylemenin olası utancıyla ilişkilendirir.
Bazı durumlarda, tedaviyi bırakma isteği aslında insanlar ve ilişkiler hakkında yerleşik beklentilerin bir ifadesidir. Örneğin, başkalarının kendisini tuzağa düşüreceğini ya da istediğini yapmasına izin vermeyeceğini hissetme eğiliminde olan bir hasta, aktarım derinleştikçe sıklıkla ayrılmak için kaşınmaya başlayacaktır. Bu, böyle bir hasta için tedavinin can alıcı noktası olabilir ve bu nedenle anlamak ve potansiyel olarak yorumlamak çok önemlidir. Aşağıdaki örneği göz önünde bulundurun:
– Hasta: Burada sıkışıp kalmışım gibi hissediyorum; sanki ayrılmak istesem bile izin vermiyorsunuz.
– Terapist: İzin vermek mi? [yüzleştirme (confrontation])
– Hasta: Evet. Bu durumda kontrolüm yokmuş gibi.
– Terapist: Tabii ki terapiyi istediğiniz zaman durdurabileceğinizi biliyorsunuz ama aynı hisleri kız arkadaşınız için de hissetmeniz beni şaşırttı. [empatik yorum (empathic remark) ve netleştirme (clarification)]
– Hasta: Her şey onun elinde. Ciddileştiğimizden beri bütün hafta sonu bizim için planlar yapıyor; ya bir gece sadece erkeklerle çıkmak istersem?
– Terapist: Belki benimle de aynı şekilde hissediyorsunuzdur. [aktarım yorumu (transference interpretation)]
Bu durumda, sonlandırma isteğinin, birisine yaklaşmanın özerklik kaybı anlamına geleceğine dair, karakteristik beklentiye benzer olduğu açıktır.
Hastaya, terapide kalması için biraz cesaret vermek kurallara aykırı değildir. Hastanın gerçekten ayrılmak üzere olduğunu düşünüyorsanız ve bunun iyi bir fikir olmadığını düşünüyorsanız, kalması gerektiğini düşündüğünüzü ona söyleyebilirsiniz. Buradaki fikir, böyle şeyleri söylemekten katı bir şekilde kaçınmak değil, daha çok aktarımın, karşı aktarımın veya her ikisinin tezahürleri olabileceklerinin bilinçli olarak farkında olmaktır. Örneğin, terapistler hastaları, kendilerine karşı sevgi dolu duygular besledikleri veya terapide yeterince iyi bir iş yapmadıkları için suçlu hissettikleri için sonlandırmamaya ikna etmeye çalışabilirler. Potansiyel gelir kaybı veya akademik kredi gibi gerçek yaşam faktörleri de bu durumda terapistin karşı aktarımını körükleyebilir. Karşı aktarım duygularının bir sonlandırma hakkında fikirlerinizi bildirme olasılığına karşı tetikte kalmak, durumu mümkün olan en iyi şekilde ele almanın anahtarıdır. Bu konuda aşırı güçlü duygulara sahip olmak veya hastayla güç mücadelesine girmek, vakanın bir süpervizör veya akranla tartışılması ihtiyacını işaret etmelidir.
Terapistleri, tedaviyi bitirmek yerine tedavide kalmalarını önerdiğinde, hastaların hem olumlu hem de olumsuz olarak güçlü tepki vermelerinin muhtemel olduğunu hatırlamak da önemlidir. Bu duyguları keşfetmek, aktarıma ilişkin anlayışlarını derinleştirebilir.
Örnek:
Bay A, bir şeyleri bitirip bitirmemesinin ebeveynlerinin umurunda olduğunu asla hissetmeyen, 42 yaşında bir adamdır. Terapinin ikinci yılındaki seanslar sırasında, terapiyi sonlandırmaya zorlar. İşte tedavideki o noktadan bir bölüm:
– Bay A: Bu (terapi) bitti; yeterince değiştim ve hayatımın geri kalanında yapacak çok işim var.
– Terapist: Bunun şimdi gündeme gelmesine şaşırdım, çünkü bana öyle geliyor ki, sizi buraya getiren bazı konulara daha yeni başlıyorsunuz. Bunun sizin için terapide önemli bir zaman olduğunu ve devam etmenize yardımcı olacağını düşünüyorum. Bununla ilgili bir fikriniz var mı?
– Bay A: Neyi umursuyorsunuz? Boşluğu başka biriyle doldurabilirsiniz; diğer hastalarınız benden daha fazla ödeyebilirler.
– Terapist: Sanırım anne babanız gibi, devam edip etmemeniz benim de umrumda değil gibi hissediyorsunuz.
– Bay A: Haklısınız -hiç yapmadılar. Bıraktığım hiçbir şeyi, çay saatlerini bozmadığı sürece, umursamadılar.
Bay A tedavide kalmaya karar verdi. İşte altı ay sonraki bir seanstan bir bölüm:
– Bay A: Dün gece rüyamda seansı bitiriyorduk ve benden 5 dakika daha kalmamı istediniz.
– Terapist: Bununla ilgili düşünceleriniz nelerdir?
– Bay A: Bunu bu sabah düşündüm ve terapide kalmamın benim için önemli olduğunu düşündüğünüzü söylediğiniz seansı hatırladım. Neredeyse bırakmıştım -sadece yanlış zamanda. Bunu söylemenize şaşırmıştım.
– Terapist: Bu size farklı gelmişti –her zaman anne babanızın bir şeyleri bırakıp bırakmamanız konusunda kayıtsız olduklarını hissettiniz.
Bay A: Evet. Terapiyi bırakmamın, sizin için önemli olduğunu anlamamı neredeyse imkansız hale getirdi.
Bu vakada, Bay A ve terapisti, terapistin tedavide kalması önerisine hastanın verdiği tepkiyi araştırdı; hastanın tedavide kalması, aktarımla ve diğerlerinden beklentileriyle ilgili önemli bir farkındalığa yol açtı.
Bu teknikler işe yaramazsa ve hastalar tedaviyi bırakmak istiyorlarsa, o zaman müsaade edin -bunun güvenilir bir seçim olduğunu düşünüyorsanız. İki tür sonlandırma vardır:
Karşılıklı sonlandırmalar (bilateral termination): Klinisyen ve hasta, hedeflere ulaşıldığı ve tedavinin bitmeye hazır olduğu konusunda hemfikirdir. Süre sınırlı (time-limited) tedavilerde bu, tedavinin başlangıcında belirlenir; açık uçlu (open-ended) tedavilerde buna tedavinin seyri sırasında karar verilir.
Tek taraflı sonlandırmalar (unilateral termination): Klinisyen veya hasta herhangi bir nedenle tedaviyi sonlandırır. Bunun nedeni, stajyerin programını tamamlaması veya hastanın uzağa taşınması olabilir.8
Yaşam ve terapi uzundur -bazen hastalar geri dönmek istediklerini anlamak için ayrılmak zorunda kalırlar. İlgi ve özen gösterirken isteklerine saygı duyarsanız, geri dönmeleri daha olasıdır. Sonlandırma tek taraflı olsa bile kapınızın açık olduğunu her zaman bildirin.
Sonlandırma aşaması ne kadar sürmeli?
Sonlandırma aşamasının uzunluğu genellikle tedavinin uzunluğu ile orantılı olmalıdır. Bu nedenle, yedi yıllık bir tedavi bir yıllık bir sonlandırma aşamasına sahip olabilirken, bir yıllık bir tedavi iki aylık bir sonlandırma aşamasına sahip olabilir. Sonlandırma aşamasını planlamak hastaya incelem/gözden geçirme (reviewing), yas tutma (mourning) ve ayrılma/veda (leave taking) için yeterli zamanı verir [8]. Gerçek bir sonlandırma tarihi seçmek için birlikte çalışmak, bitişi net bir gerçeklik haline getirir ve bu aşamayı kolaylaştırır.
Teknik
Sonlandırma aşamasında dinleme
Sonlandırma aşaması, siz ve hastanız tedaviyi bitirmek için iyi bir zaman olduğuna karar verdiğinizde başlar. Tek taraflı sonlandırmalarda, bu, bazı durumların (asistanlar için bir akademik yılın sonu veya hastanın okuldan mezun olması gibi) tedavinin sona ermesini gerektirdiğinde olur. Bunlar çok farklı durumlar olsa da, bunları birlikte ele alacağımız kadar benzer yönleri vardır. Onu neyin tetiklediğine bakılmaksızın, sonlandırma aşaması bir kapanış/bitirme zamanıdır. Bu, tüm teknik yaklaşımımız açık uçlu olacak şekilde tasarlandığı zaman, tedavinin geri kalanından çok farklıdır. Biz yine de biraz açık uçlu olmak istesek de, sonlandırma aşamasında, baş etmek için yeterli zamanınızın olmayacağı ve bu nedenle farklı bir şekilde ele alacağınız şeyler var. Sonlandırma aşaması bir kapanış zamanı olsa da bu süre içinde önemli işler olabilir.
Sonlandırma süresince meydana gelen bazı tipik şeyler vardır -bunları bilmek, bu duygu yüklü aşamada onları dinlemenize yardımcı olacaktır:
Gerileme (regression): Sonlandırma aşamasındaki hastalar mutlaka, ne hastanın ne de terapistin aylarca hatta yıllarca gördüğü, semptomlara ve aktarım belirtilerine gerilerler. Bu, hastanın sonlandırmaya hazır olmadığı anlamına geldiğinden, endişelenebilecek deneyimsiz terapisti raydan çıkarabilir. Aksine -bu kesinlikle bu aşamanın karakteristiğidir. Giriş (induction) aşamasında geç kalan hastalar aniden tekrar geç gelmeye başlayacak; faturalandırma veya iptal politikalarınızı yıllardır sorgulamayan hastalar, onlar hakkında tartışmaya başlayacak. Gerilemeyi ve bunun diğer duyguları nasıl kapsadığını tahmin etmek, onları sonlandırma aşamasında “duymanıza” yardımcı olabilir.
Örnek:
Tedavinin ilk yılında terapistinin kendisine olan ilgisine çok şüpheyle yaklaşan Bayan B, ona güvenmeye başlamış ve sonlandırma aşamasında, onu gerçekten umursayan ilk insanlardan biri olduğu hakkında konuşarak, çok zaman harcamıştı. Bayan B’nin sonlandırmasından üç ay önce, terapist, Bayan B’nin seanslarından biri sırasında alışılmadık bir şekilde bir telefon aldı. Terapist, Bayan B’nin, terapistin umursamasının “hepsi bir maskaralık” olduğunu ve belki de şimdi bitirmesi gerektiğini söyleyerek, bu duruma öfkelenmesine şaşırdı. Bunu araştırmak, Bayan B’nin, terapistin artık diğer hastalarla daha fazla ilgilendiğine dair fantezisini ve “zamanına” artık bir başkasının sahip olacağı konusundaki kıskançlığını açığa çıkardı.
Yas (mourning): Hastalar genellikle sonlandırma sırasında çok üzülürler. Terapistler, hastaları için ne kadar önemli olduklarını hatırlamakla iyi edeceklerdir -bu genellikle sonlandırma sırasında en belirgindir. Ağlama ve kayıp duyguları standarttır. Bazen, bu aşamada bir hasta depresyona girer -bu duygular kendi başlarına da geçebilse de, her zaman ilaca ihtiyaç olup olmadığına dikkat edin. Bunu düşündüğünüzde, sonlandırma çok garip bir şeydir -iki insan çok yoğun, anlamlı bir ilişki geliştirir ve sonra birbirlerini bir daha görmezler. Önceleri, bir hastanın sonlandırmadan sonra terapistini görmek istemesinin tedavinin bitmediğini gösterdiği düşünülürdü; Ancak şimdi, hastaların hayatlarındaki stresli veya heyecan verici zamanlarda “incelem (check-ups)” için geri dönmeleri çok yaygın. Hasta ilaç kullanıyorsa ve terapist de reçete yazan kişiyse, resmi tedavi süresi sona erdikten sonra bile aylık ilaç kontrolleri devam edebilir. Ancak, gelecekte ara sıra ziyaretler olasılığı olsa bile, tedavinin uygun şekilde sona ermesi hasta için bir kayıptır. Belki de hiç kimse hastayı terapist kadar yoğun bir şekilde dinlememiş veya hiç kimse onun hayatıyla düzenli olarak ilgilenmemiştir. Tedavi sayesinde yeni ilişkiler bulunsa bile, terapistin, terapistin kaybının gerçek bir kayıp olduğunu ve dolayısıyla yasın doğal ve beklenen bir durum olduğunu hatırlaması gerekir. Aslında hasta kayıp ve yas duygularından bahsetmiyorsa, terapist, bu duygulara direnç gösterdiğinden şüphelenmelidir.
Sonlandırma aşamasında yas tutulan bir diğer şey ise, bazı şeyler değişirken bazılarının değişmemiş [belki de değişmeyecek] olmasıdır.8 Sonsuz olasılıklar fantezisinin kaybı genellikle çok zordur. Terapinin sonu genellikle, insanların yetenekleri ve sınırlılıkları ile uzlaşmaya başladığı bir zamandır. Hala zor ebeveynleri olması ya da terapi sırasında evlendikleri kişinin hayal ettikleri kadar empatik olmaması, teslimiyet duygularını beraberinde getirebilir. Bu, bilinçdışı fanteziler için de geçerlidir -terapinin kişinin utangaçlığını tamamen iyileştirmediği veya stres zamanlarında hala bir semptomun ortaya çıktığı konusunda hayal kırıklığı olabilir. Bu, terapistler için de çok zor olabilir, özellikle de hastaya en iyi şekilde nasıl yardım etmek istediklerine dair kendi fantezileri varsa. Bu fantezileri hastalarımızda ve kendimizde keşfetmek, bu noktada en iyi tekniktir -duygulanımı ve buna eşlik eden hayal kırıklığını kabul etmekle birlikte. Annelik gibi terapinin de sadece “yeterince iyi” olması gerektiğini unutmayın -bu nedenle hayal kırıklıkları kaçınılmazdır. Çocuğun yeterince iyi anne ile yaşadığı hayal kırıklıkları onun gelişmesine yardımcı olduğu gibi, hastanın terapist ve terapi ile ilgili hayal kırıklıkları da terapisti daha gerçekçi görmesine ve sonlandırma aşamasında ondan ayrılmasına yardımcı olur.
Yeni/ikame bir ilişki bulma (finding a replacement relationship): Kaybı bekleyen bir kişinin bir yedek/ikame bulmak isteyebileceği mantıklıdır -ve terapist bunu dinlemesi akıllıca olur. Tedavinin başlangıcında olduğu gibi, sonlandırma aşamasında da hastaların yeni arkadaşlar ve sevgililer bulmaları yaygındır. Bunu dinlemek ve öngörmek, terapistin yeni ilişkiler ile terapistin kaybı arasındaki bağlantıya dikkat çekmesine yardımcı olabilir. Bu, yeni ilişkilerin değerini mutlaka olumsuzlamaz ancak bağlantıyı bilmek, hastaların, bu ilişkilerine, derinliklerini değerlendirmek için daha objektif bakmalarına yardımcı olabilir.
Sonlandırma aşamasında refleksiyon
Dinlemede olduğu gibi, sonlandırma aşaması sırasında refleksiyon (derinlemesine düşünme), bu aşamanın farklı özelliklere sahip olduğunun bilinmesine yardımcı olur. Nereye odaklanacağımızı düşünmek için hala seçim ilkelerini ve hazırlık ilkelerini kullanıyoruz, ancak bu süre zarfında tedavi aşamasına özellikle dikkat ediyoruz. Tedavinin başında duyduğumuz çoğu şeyi başlangıç merceğinden süzdüğümüz gibi, şimdi de işittiklerimizi bitiş merceğinden süzgeçten geçiriyoruz ve duyduğumuz her şeyi sanki sonlandırma ile ilgiliymiş gibi düşünüyoruz. Bu duygulanım, tedavinin sonlandırılmasıyla nasıl ilişkili olabilir? Bu rüya, sonlandırma hakkındaki duygularla nasıl ilişkili olabilir? Bu yeni ilişki terapistin kaybını nasıl telafi edebilir? Bu semptom, sonlandırma aşamasındaki gerileme bağlamında eski bir semptomun tekrarı olabilir mi? Her gerçekleştiğinde bu konuda yorum yapamasak da, bu süre zarfında sonlandırma ile ilgili temalara öncelik veriyoruz. Bunun nedeni, baskın olmalarının muhtemel olmasıdır ve bu, hastanın terapiyi bitirmekle ilgili birçok duygu ve fanteziyi anlamlandırmasına yardımcı olacaktır.
Örnek:
“Sonlandırma sırasındaki bir rüyasında Bay C, ilk insanlı uçuşu için Mars’a gitmek üzere görevlendirilmiş bir astronot olduğunu görür. Çağrışımları yolculukla ilgili heyecandır, ancak rokete bağlanırken, bir irkilmeyle yalnız olduğunu fark eder. Terapistin bu rüya hakkındaki düşüncesi şudur: Bu rüya sonlandırma kararsızlığı ile ilgilidir: “tek başına gitme” anksiyetesinin yanı sıra yeni olasılıkların heyecanı arasındaki karasızlıkla ilgili.”
Sonlandırma aşamasında müdahale
Terapinin diğer aşamalarında olduğu gibi, sonlandırma aşamasında da temel (basic), destekleyici (supporting) ve açıklayıcı/keşfedici (uncovering) müdahaleler kullanıyoruz. Sonlandırmanın bir amacı tedaviyi kapatmak olduğundan, açıklayıcı (interpretive) yorumlarımızı sonlandırma ile ilgili temalarla bir şekilde sınırladığımızı düşünebiliriz. Hasta bu süre zarfında yeni konular açtığında, keşfetmeyi sınırlayabiliriz, bunları, daha önce üzerinde çalışılmış temalarla ve sonlandırma çalışmasıyla ilişkilendirmeye çalışırız.
Örnek:
Tedavinin ortasındaki bir hasta “İçimde, uçurumdan düşüyormuşum gibi tuhaf bir his var” diyor. Terapist bunun yeni bir tema olduğunu düşünüyor ve “Bana bundan biraz daha bahseder misiniz?” diyor.
Terapisi iki hafta içinde sona erecek olan bir hasta, “İçimde, uçurumdan düşüyormuşum gibi tuhaf bir his var” diyor. Terapist bunun muhtemelen terapiyi bitirmekle ilgili olabileceğini düşünüyor ve şöyle diyor: “Bunun önümüzdeki haftadan sonra görüşmeyecek olmamızla bir ilgisi olup olmadığını merak ediyorum.”
Terapist, duygulanım veya fantezinin sonlandırma ile ilgili olduğundan emin olmak için çağrışım davetlerinde bulunacaktır ancak bu bir kez kesin gibi göründüğünde, tedavinin bu noktasında, onu başka çağrışımlara açmaktansa, onu sonlandırmayla ilişkilendirmek mantıklıdır.
Psikodinamik psikoterapide genellikle tarafsız bir duruş benimser ve hastanın hayal kurma ve özgürce ilişki kurma yeteneğini kolaylaştırmak için övgü veya yargılardan uzak dururuz. Bununla birlikte, bu aşamada bu biraz daha az önemli olduğundan, sonlandırma, tarafsız duruşun biraz gevşetilebileceği bir zamandır. Tarafsız duruşun bir amacı olduğunu ve bu amaç daha az önemli olduğunda, terapistin biraz daha az tarafsız olması için biraz serbest olabileceğini unutmayın. Örneğin, genellikle hastanın çağrışımlarının götürdüğü yere gitmesini istediğimiz için hastanın serbest çağrışımlarına rehberlik etmek istemiyoruz. Bu, açıklayıcı psikodinamik psikoterapi tekniği için esastır, çünkü bilinçdışına geçmemize yardımcı olur. Bununla birlikte, sonlandırma aşamasının bir amacı, kazanımların sağlamlaştırılmasıdır (consolidation) ve böylece hastayı tedavi ve kazanımların gözden geçirilmesine yönlendirmek önemli bir teknik araç haline gelir. Böylece bu aşamada terapist, hastayı tedaviyi gözden geçirmeye yönlendirerek hastanın kendisini, tedaviyi ve kazanımlarını anlamasına yardımcı olacaktır.
Örnek:
– Hasta: Dün gece barda çok komikti . 10 metre öteden adamın tek gecelik ilişki istediğini görebiliyordum. Bu yüzden bakışlarımı kaçırdım ve kız arkadaşımla konuşmaya devam ettim.
– Terapist: Bu, olaylara bir yıl önceki bakma biçiminden çok farklı.
– Hasta: Haklısınız. Bu şekilde düşünmemiştim; sanırım bir değişiklik oldu.
– Terapist: Bu büyük bir değişiklik. İçindeyken görmek zor, ancak bu haftalarda olayları nasıl farklı şekilde gördüğünüzü düşünmek biraz zaman alabilir [buna biraz zaman ayırabiliriz].
Bu teknik manevra, tedavinin orta evresindeki teknikten belirgin şekilde farklıdır ve sonlandırma hastası için çok yardımcı ve pekiştirici olabilir.
Tarafsızlığın bazı yönlerinin gevşemesi, sonlandırma aşamasının tekniğinin biraz daha mizah ve karşılıklılıkla doldurulabileceği anlamına da gelir. Tedavinin bu aşamasında, siz ve hastanız uzun süredir birlikte çalışıyorsunuz -çok fazla güven ve güçlü bir terapötik ittifak söz konusudur. Terapist ve hasta bu noktada genellikle “kestirme yollara” sahiptirler -defalarca ele aldıkları konular hakkında konuşma yolları. Tedavinin başlarında “yine bir bağlanma korkusundan bahsediyorsunuz” gibi bir yorumun erken bir yorum olduğunu düşünebiliriz ancak benzer konularda birkaç yüz kez yorum yaptığınızda, siz ve hastanız tam olarak neden bahsettiğinizi bilirsiniz. Benzer şekilde, siz ve hastanız belirli kalıpları fark ettiğinizde, rüyaları ve fantezileri çok fazla çağrışım olmadan daha hızlı yorumlayabilirsiniz. Tedavinin en sonunda, hastalar sıklıkla terapistlere kişisel sorular sorarlar ve terapistin bu soruları yanıtlaması tedavinin erken dönemine göre biraz daha olasıdır. Tekraren, tedavinin çoğunda kişisel sorulara cevap vermeme kararımız keyfi değildir -bunun, teknik teorimize dayanan bir mantığı vardır. Tedavinin başlarında amaç, aktarımın gelişimini desteklemek için hastanın terapist hakkında mümkün olduğunca geniş fanteziler kurmasına izin vermektir. Ancak terapi sona ererken, “Peki stajdan (seanslardan) sonra nereye gidiyorsun?” diye soran hastaya cevap vermemek için hiçbir neden yok. Bu biraz ip üstünde yürümek gibi olsa da neyi neden söylediğinizi düşünmelisiniz. Bu noktada “boş bir levha” olmaya gerek yok -ama aynı zamanda sınırlarınızı da korumak isteyebilirsiniz. Bu, hakkınızda çok şey bilmekle yüklenmeye ihtiyacı olmayan hasta için iyidir, ve bu kendi özel hayatına sahip olmayı hak ettiğiniz için, sizin için de iyidir. Bu nedenle, hasta bir sonraki adımda ne yapacağınızı sorduğunda, “Yatan hasta ünitesinde çalışacağım.” veya “Bir devlet hastanesinde terapist olarak çalışacağım.” diyebilirsiniz. Bu düzeydeki bir bilgi, onlara, sizin, hayatı devam eden bir insan olduğunuzu ve bu bilgiyi onlarla paylaşacak kadar ilişkiye değer verdiğinizi söyleyebilir. Ancak, sonlandırma hastalarının tedavi için aylar hatta yıllar sonra geri dönebileceğini unutmayın. Genel olarak anonimliği korumaya devam etmek, sizinle gelecekteki çalışmalar için kapıyı açık tutmaya yardımcı olur.9
Bitiş ve destekleme
Çeşitli nedenlerden dolayı, bazı hastaların tedaviyi sonlandırırken hissettikleri kayıp hisleri hakkında konuşmaya zorlanamayacaklarını -ve zorlanmamaları gerektiğini- bilmek önemlidir. Bağlılık oluşturmakta güçlük çeken hastalar için, terapistin onlar için önemli hale geldiğinin kabul edilmesi dayanılmaz olabilir; bazı hastaların da kendi kendilerine düzeldiklerini düşünmeleri gerekebilir. Sancılı duygulanımları yönetmekle mücadeleye devam eden hastalarla terapist, hastanın sonlandırma konusundaki zor duygularını destekleyici bir şekilde baypas etmeyi seçebilir; bunun yerine, elde edilen kazanımları ve terapistin devam eden ilgisini ve ulaşılabilirliğini vurgulayabilir. Bazı durumlarda, ziyaretleri kademeli olarak azaltmak ve hastayla görüşmeye, hasta durmaya hazır olduğunu gösterene kadar, en azından aralıklı olarak, devam etmeyi planlamak yararlı olabilir. Kronik tıbbi hastalıkları olan kişilerde olduğu gibi, stabiliteyi korumak için terapistten sürekli desteğe ihtiyaç duyan hastalarda sonlandırma önerilmeyebilir.10
Son seansların koreografisini yapmak
Hastaya son seanslar hakkında herhangi bir düşüncesi veya fantezisi olup olmadığını sormak genellikle yararlıdır. Bazı hastalar onlara sarılmanızı umuyor, bazıları ise bunu deneyeceğinizden korkuyor olabilir. Burada, daha önce olduğu gibi, iyi sınırlar anahtardır -terapist kapıda bir el sıkışmanın ötesinde herhangi bir fiziksel temas başlatmamalıdır. Bu el sıkışmanın bir hasta için ne kadar anlamlı olabileceğini hafife almayın. Hastaya, sarılma isteği hakkında konuşması için izin vermek, genellikle, gerçekten sarılmak yerine, bunun [sarılma isteğinin] hasta için ne anlama geldiği hakkında konuşmanıza izin verecektir. Hastalar size bir hediye de verebilir. Hediyeyi size son seansın başında verirlerse, onlarla birlikte açın ve kendilerini ifade etmelerini sağlayın. Artık yorum yok, “teşekkür ederim” yeterlidir. Tekraren, açığa çıkarma (uncovering) için zaman sona erdi. Minnettarlık, hala tam olarak keşfedilmemiş bir fantezi veya beklenti ile renklendirilebilir -ama aynı zamanda gerçektir ve bu nedenle kabul edilmelidir.
Tedavi hakkındaki düşüncelerinizi paylaşmak
Birçok terapist, hastaya tedaviyle ilgili izlenimleri hakkında bir şeyler anlatmak için son seansı veya son birkaç seansı kullanır. Bu genellikle hastanın duygusal yaşamında ve dünyadaki işleyişinde meydana gelen değişiklikler hakkındaki düşünceleri içerir. Ayrıca bunlar, terapistin terapi deneyimiyle ilgili bazı düşüncelerinin yanı sıra, gelecekte hastaya hangi şeylerin zorlayıcı olabileceğine dair fikirlerini de içerebilir. İşte bir örnek:
Son birkaç haftadır, bu terapinin seyri boyunca nelerin değiştiği ve bunun sizin için ne anlama geldiği hakkında çok konuşuyorsunuz. Ama terapiyi bitirmeden önce, bunun hakkında da bir şeyler söylemek isterim: İlk geldiğinizde işinizi ve ilişkinizi kaybetmenin eşiğindeydiniz ve bunun neden olduğu hakkında çok şey öğrendiniz. Kendiniz hakkında daha fazla şey öğrenmenin ilişkilerinizi ve hayatınızın diğer birçok yönünü geliştirmenize nasıl yardımcı olduğunu görmek dikkat çekici ve ödüllendirici oldu. Tartıştığımız gibi, gelecekte sizi strese sokabilecek ve o “eski yöntemlerden” bazılarını geri getirebilecek şeyler ortaya çıkabilir ancak birlikte çalışmamızın, bunun ne zaman olduğunu [eski yöntemlerin ne zaman tetiklendiğini] anlamanıza yardımcı olacağına inanıyorum. Bu tür durumlar, işleri tekrar yoluna koymak için, birkaç seanslığına, buraya uğramak istediğiniz zamanlar olabilir -bu her zaman iyi olacaktır. Ayrıca sizi tanımanın ve terapistiniz olmanın bir zevk olduğunu ve birlikte yaptığımız çalışmalardan çok şey öğrendiğimi bilmenizi isterim.
Tabii ki, asla inanmadığınız bir şey söylemeyin, ancak söyleyebileceğiniz şeylerin olumlu yanını vurgulamaya çalışın. Terapi boyunca, muhtemelen hastanın sizinle olan ilişkisinin gerçek olduğunu görmesine yardım etmeye çalıştınız. Gerçek ilişkilerdeki gerçek insanlar birbirlerinden ayrılırlar -bu nedenle terapistin ayrılma konusunda da yorum yapması doğaldır. Yine de, bunu iyi sınırlar bağlamında iletmeye yetecek kadar söylemeyi, düşünün.
Özetle, sonlandırma aşaması şunları içerir:
yeni şeyleri dinlemek – gerileme ve yas gibi
hastanın sözlerinin sonlandırma işiyle nasıl ilişkilendirilebileceği üzerine derinlikli düşünmek
kazanımların sağlamlaştırılmasını, kapanışı ve vedalaşmayı kolaylaştıran yollarla müdahale etmek
güçlü aktarım ve karşı aktarım; bu nedenle süpervizyon, bu süre zarfında duygularınızı metabolize etmenize ve hastanızdan, sınırları da koruyan anlamlı bir şekilde, ayrılmanıza yardımcı olmak için çok yardımcı olabilir.
Derinlemesine çalışma (working through), kişinin zihinsel işleyişinin bazı yönlerini kademeli olarak değiştirdiği üç aşamalı bir süreç olarak düşünülebilir. Bu aşamalar aşağıdakiler üzerinden ilerler:
• Aşama 1: Bir sorun veya sorunun nedeni hakkında farkındalık eksikliği,
• Aşama 2: bir soruna ilişkin farkındalığın artması ve/veya yeni işleyiş biçimlerinin uygulanması,
• Aşama 3: düşünce kalıplarında veya davranışlarda kalıcı değişiklik
Psikodinamik psikoterapide, bu değişikliklerin, kalıcı bir değişiklik meydana gelene kadar aynı konuların aşamalı olarak çalışılması ve yeniden çalışılması yoluyla zaman içinde yavaş yavaş gerçekleşmesini bekleriz.
Derinlemesine çalışma nedir?
Hareket tarzınızın sadece bir yönünü bile değiştirmeyi denediniz mi hiç? Tüm yeni yıl kararlarınızı -sadece sağlıklı şeyler yemek ve düzenli spor yapmak gibi- bir düşünün: 1 Ocak’ta kahvaltıya gittiğinizde, bütün bu kararların nasıl heba olduğunu hatırlayın. Öyleyse, kendisiyle ilgili, başkalarıyla ilişki kurma ve strese tepki verme konusundaki alışılmış yollarını değiştirmeye çalışan birini hayal edin; bu çok zor. Yetişkinler olarak, yaşam boyunca, karakteristik düşünce ve davranış kalıplarımızı keskinleştiriyoruz. Bu yüzden onları değiştirmeye çalışmak en iyi ihtimalle göz korkutucudur. Psikoterapinin nöral devrelerimizi nasıl değiştirdiğini hala tam olarak bilmiyor olsak da, bunun (nöral devrelerin değişmesinin) kesinlikle olması gerekir ve bu değişiklikler zaman alır [1]. Bu aşamalı sürece derinlemesine çalışma denir ve bu, psikodinamik psikoterapinin merkezi bir özelliğidir [2, 3].
Ağırlıklı olarak açığa çıkarıcı veya destekleyici bir modda çalışsak da, psikodinamik psikoterapide değişimin meydana gelme şekli olarak çalışmayı (working) düşünebiliriz. Spellbound gibi filmlerde dramatize edilen, birinin neden böyle davrandıklarını tek bir fantastik anda anladığı ve sonsuza dek değiştirildiği mucizevi psikoterapötik epifaniler/görünüşler, sadece filmlerin malzemesidir. İnsanlarda anlık içgörüler olsa da, bunlar düşünce kalıplarında, kendileriyle ve başkalarıyla ilişki kurma biçimlerinde veya strese karşı alışılmış tepki verme kalıplarında nadiren kalıcı değişiklikler meydana getirir.
Dirençte olduğu gibi, bunun [değişimin] kademeli bir süreç olduğu gerçeği bir engel olarak düşünülmemelidir; bunun yerine, yavaş temposunu anlamak ve kabul etmek esastır ve başarının temelidir. Bir terapist ve süpervizörü arasında geçen aşağıdaki fikir alışverişini düşünün:
– Terapist: Bay A’nın işte yine kendini sabote ettiğine inanamıyorum! Tedavisinde bunu pek çok kez tartıştık. Ve sinir bozucu olan şu ki, şimdi ne yaptığını görüyor ama yine de endişelendiğinde patronunu kışkırtıyor. Bu [çalışma] bir gün işe yarayacak mı?
– Süpervizör: Kesinlikle. Psikodinamik psikoterapide her şey bu şekilde hareket eder ve değişir. Birkaç ay önce, Bay A ne yaptığını göremezdi bile. Bu kalıp kendini tekrar etmeye devam ettikçe, üzerinde çalışmaya devam edebileceksiniz ve yavaş yavaş davranışını da değiştirmeye başlayacak.
Örnekte olan bitenler, bir başarısızlığı değil de sürecin işleyiş şeklini ifade eder. Bunun farkına varmak, psikodinamik psikoterapinin nasıl yürütüleceğini öğrenmek için esastır. Ek olarak, bu tür yavaş değişim karşısında kaçınılmaz olan karşı aktarım hayal kırıklığı duyguları ile bize yardımcı olur. Bunu düşünmenin iyi bir yolu pratik yapmaktır -kimse yürümeyi, okumayı veya spor yapmayı hemen öğrenemez- doğru yapmak için sürekli tekrarlar gerekir. Aynı şey psikodinamik psikoterapi için de geçerlidir. Aynı konular üzerinde tekrar tekrar çalışmak, hastanın zamanla otomatik hale gelen yeni düşünüş ve davranış biçimlerini uygulamasına yardımcı olur.
Çalışmanın üç aşaması olduğu düşünülebilir:
sorun veya sorunun nedeni hakkında sınırlı farkındalık.
sorun veya sorunun nedeni hakkında artan farkındalık ve/veya yeni işleyiş biçimlerinin uygulanması.
düşünce modelinde veya davranışta değişiklik.
Farkındalık artışına bazen içgörü (insight) denir ve psikodinamik psikoterapiye bazen içgörü yönelimli psikoterapi (insight-oriented psychotherapy) denir [4]. Bununla birlikte, Derinlemesine çalışmaya bu şekilde bakmak, içgörünün faydalı olmasına rağmen, kalıcı değişime gerçekten sadece uzak bir durak olduğunu anlamamıza yardımcı olur. Ayrıca, bazı değişimler açık bir içgörü olmadan da gerçekleşebilir. Daha çağdaş bir psikodinamik psikoterapi açısından bakarsak, içgörü değişimi teşvik edebilen bir şeydir ancak terapistle ilişki ve terapinin tutma/kapsama (holding) işlevi gibi tedavinin diğer yönlerini deneyimlemek de çok önemlidir [5]. Her şeyde olduğu gibi, istediğimiz düşünce ve davranışların otomatik bir parçamız olması için, içgörüden daha fazlasına ihtiyacımız var.
Derinlemesine çalışmayı, psikodinamik bir psikoterapi boyunca, sürekli olarak meydana gelen bir öğrenme süreci olarak düşünebiliriz -ilk karşılaşmadan sonlandırmaya dek. Derinlemesine çalışma, farklı konular üzerinde farklı hızlarda gerçekleşir. Örneğin bir kişi, kendini görme biçiminde kalıcı ve derin bir değişiklik yaşayabilir ancak, ilişkilerde diğerlerinin nasıl davranacağına dair beklentilerini değiştirmekte geride kalabilir. Derinlemesine çalışma sürecine dair farkındalığımız, bu noktaya kadar, oldukları kişi için temel oluşturmuş düşünce ve davranış kalıplarını değiştirmeye çalışan hastalarımıza uyum sağlamamıza yardımcı olacaktır.
Teknik
Dinleme
Derinlemesine çalışmanın farklı aşamalarında neler duyuyoruz? Ne için dinliyoruz?
Aşama 1: Sınırlı farkındalık
Bu ilk aşamada, kişi ya bir problemin varlığından habersizdir ya da problemin içsel sebepleri hakkında çok sınırlı bir farkındalığa sahiptir. Bu iki durum kulağa şöyle gelebilir:
Sorun hakkında sınırlı farkındalık
– Bay B: Size ödeme yapmak için gelecek aya kadar beklesem olur mu? Bunun için size minnettar olurum. Çünkü bu ay yeni bir araba almak istiyorum ve peşinat için tüm parama ihtiyacım olacak.
– Terapist: Bu isteğini iki nedenden dolayı bana ilginç geldi: (i) Bu tedaviye başladığımızda yaptığımız anlaşmada yok ve (ii) son terapinizin sona ermesine neden olan şeyin faturalarınızı zamanında ödemekle ilgili sorunlardı.
– Bay B: Bunun nedeni eski terapistimin esnek olmaması ve sanırım siz de değilsiniz.
Burada hasta, yaşamının diğer yönlerinde yaşadığı bir sorunu açıkça özetleyecek şekilde tedavinin çerçevesini tehdit etmektedir. Terapist bu davranışla yüzleşir ancak hasta bunun sorunlu olduğunun tamamen farkında değildir.
Burada hasta, yaşamının diğer yönlerinde yaşadığı bir sorunu açıkça özetleyecek şekilde, tedavinin çerçevesini tehdit etmektedir. Terapist hastayı bu davranışıyla yüzleştirir ancak hasta, bunun sorunlu bir davranış olduğunun hiçbir şekilde farkında değildir.
Sorunun nedeni hakkında sınırlı farkındalık
– Bayan C: Benim neden bir ilişkim olmuyor? Bütün arkadaşlarım evleniyor ve ben üçüncü bir randevu bile alamıyorum. Ve ikinci randevunun gerçekten iyi geçtiğini düşündüm. Çok sinirliyim!
– Terapist: O son randevuda işlerin ne kadar iyi gittiğini yanlış algılamış olabilir misiniz?
– Bayan C: Belki ama bunu neden yapmış olabileceğimi gerçekten düşünemiyorum. Bir şeyler açıkça yanlış ama ne olduğu hakkında en ufak bir fikrim yok.
Bay B’nin aksine, Bayan C bir sorunu olduğunu biliyor -bu durumda ilişkilerle ilgili- ama nedenini bilmiyor. Terapist yine sorunla yüzleştiriyor ancak Bayan C’nin nedene ilişkin farkındalığını derinleştirmek için çok az yeteneği vardır.
Bu aşamada olduğumuzu fark etmek için nelere kulak veriyoruz? Yukarıdaki örneklerde gösterildiği gibi:
Duygulanım: Hayal kırıklığı, öfke, umutsuzluk ve inançsızlık gibi duygular bu aşamanın tipik özellikleridir. Hastalar ayrıca zorluklarının farkında olduklarını kabul etmeyi reddettikleri için katı veya inatçı görünebilirler.
İlişkilendirme kapasitesi kısıtlılığı: Bu aşamada, hastalarımıza çağrışımlarını derinleştirmeleri için yaptığımız davetlere genellikle şu tür cevaplar verirler: Bunun hakkında daha fazla şey söyleyebilir miyim? Söyleyecek ne var? Erkek arkadaşım sadece bir pislik.
Direnç: Belirgin direnç bu aşamada kuraldır. Direnç, terapi sırasında zihnin bir şeyleri farkındalıktan uzak tutma yolu olduğu için, onu, kişinin 1. aşamada kalma yolu olarak düşünebiliriz. Sessizlikten gecikmeye kadar her türlü direnci dinleyin.
Dışsallaştırma: Farkındalık eksikliğinin iyi bir göstergesi, hastanın sorunların dış kaynaklardan kaynaklandığı konusunda ısrar etmesidir. “Bu ülkedeki toplu taşıma sistemi berbat olduğu için hep geç kalıyorum.”, “Kadınlar kararsız, bu yüzden tüm ilişkilerim başarısız oldu.” ve “Evliliğimdeki sorunların hepsi kayınvalidem yüzünden yaşanıyor.” buna örnektir.
Karşı aktarım: Hastaya yardım etme yeteneğimizle ilgili kendi hayal kırıklığımız, kızgınlığımız ve umutsuzluğumuz da bu aşamanın potansiyel belirtileridir.
Kalıplar/örüntüler: Kalıpları dinlemek, derinlemesine çalışma sürecinin bu aşaması için çok önemlidir.
Örnek:
Bayan D, terapistine, tez danışmanının kendisine haksız davrandığından şikayet etti. Terapist, bir hafta önce ev sahibinin, kendisinin değil de komşusunun dairesindeki sızıntıları tamir etmesinden de şikayet ettiğini hatırladı.
Bu şekilde dinlemek, hastanın farkında olmadığı bir şeyler olup bittiğini anlamamıza yardımcı olur.
Aşama 2: Artan farkındalık ve uygulama
Bu aşamada, hastaların sorunları hakkında artan bir farkındalık kazandıklarına ve yeni işleyiş biçimleri uygulamaya başladıklarına dair ipuçlarını dinleyebiliriz:
İçgörü: İçgörü, sorunlara ve/veya nedenlere artan öz farkındalığa/öz-ayrımsamaya işaret eder. “Şunu anladım ki…”, “… anlamaya başlıyorum” ve “… bana mantıklı gelmeye başladı.” ile başlayan ifadelerin hepsi içgörünün geliştiğinin iyi belirtileridir.
Devam ettirmenin hayal kırıklığı: Bu aşama genellikle, gelişen içgörüye rağmen, “eski” alışılmış düşünce veya davranış kalıplarının devamı ile karakterize edilir. Aslında bu dönemin olmazsa olmazı, artan içgörü ile eski davranışların devamı arasındaki uyumsuzluktur. İşte bazı örnekler:
“Dün gece annemle konuşurken, sadece üstüme geldiğini biliyordum ama yine de ona kızmaktan kendimi alamadım.”
“Dün gece barda o kızla flört ederken farklı hissettim; bu sefer onun birlikte olmam için yanlış bir insan olduğunu biliyordum ama devam ettim.”
“Seans için yarım saat geç uyandığımda, dün konuştuklarımızdan dolayı üzgün olduğumu biliyordum.”
Bu hastalar davranışlarına dair içgörüye sahipler ancak yine de henüz davranışlarını değiştirememişlerdir.
Utanç ve depresyon: Artan içgörü, hastalar sorunlu düşünce ve davranışlarla yüz yüze geldikçe, sıklıkla utancı tetikleyebilir. Gerileme (regression) belirtileri olmaktan çok uzak olan bu yorucu duygulanımlar, genellikle hastaların ileriye doğru hareket ettiklerini ve bilinçdışı, uyumsuz kalıpların daha fazla farkında olmalarına izin verdiklerini işaret eder.
Örneğin, Bay E, erkek kardeşiyle arasındaki soğuk/mesafeli ilişkisinin kendi kışkırtıcı davranışının sonucu olduğunu fark edince depresyona girdi.
Kaygı ve korku: Yeni bir şey denemeye başlamak her zaman ikircikliliği de beraberinde getirir ve kaygı da bunun bir parçasıdır.
Heyecan: Artan içgörü, hastalar tünelin sonundaki ışığı bir an için görmeye başladığında, heyecan ve güçlülük duyguları da üretebilir. Örneğin:
Bayan F, terapistine hedef belirleme konusundaki çalışmalarının, bunun hayatının diğer yönlerinde kendisine ne kadar yardımcı olabileceğini fark etmesini sağladığını söylerken memnun ve gururlu görünüyordu.
Yeni davranışlar ve düşünce kalıpları: Bu aşama, eski ve yeni kalıpların bir mozaiği ile karakterize edilir. Gelişimin doğrusal olmadığını unutmayın -hastalar yeni düşünme ve davranış biçimlerini denedikten sonra sıklıkla denenmiş ve asıl/ilk kalıplarına geri dönerler. Bunları bir gerileme olarak düşünmeye gerek yok -bu ileri ve geri hareket, bu aşamanın ayrılmaz bir parçasıdır.
Aşama 3: Düşünce ve davranış kalıplarında kalıcı değişiklik
İşlerin değiştiğini anlayabilmek için neyi dinleyebiliriz?
Fanatiklik yokluğu: Değişiklik olduğunda, genellikle sessizce gerçekleşir. Uyumsuz düşünce ve davranış kalıplarıyla ilişkili yüksek duygulanım/kaygı durumlarının aksine, hastalar değişikliği genellikle sonradan fark ederler. Yeni bir şekilde davrandıklarını fark ettiklerinde genellikle şaşırırlar, bu yüzden bunu çok dikkatli dinlemeliyiz. Örneğin:
Tedavinin büyük bir bölümünde, oğlunu bir bebek bakıcısıyla bırakmak konusunda takıntılı bir şekilde endişelenen Bayan G, kocasıyla birlikte harika bir hafta sonu geçirdiğini bildirdi. Terapisti, oğlundan ayrılma konusunda endişelenip endişe etmediğini sorduğunda, çocuk bakımını dikkatlice ayarlamış olmasına rağmen, bunun için hiç endişelenmediğini fark etti.
Daha önce heyecan dolu konularla ilgili azalan kaygı ve duygulanım: Yukarıda olduğu gibi, dinlememiz gereken, genellikle daha önce heyecan dolu olan şeylerle ilgili duygulanım eksikliğidir.
Karşı aktarım: Hastalarımızın değiştiğini fark etmek sıklıkla bizi gururlandırır. Uzun süredir birlikte çalıştığımız birinden ayrılacak üzere olduğumuzu fark edeceğimiz, sonlandırmaya (termination) yol açabilecek değişiklik, kayıp (loss) duygularımızı da tetikleyebilir.
Refleksiyon
Derinlemesine çalışırken, sürecin hangi aşamasında olduğumuzu düşünmeye çalışırız. Duyduğumuz kaygı, içgörü eksikliğinin mi yoksa yeni bir şey denemeye eşlik eden korkunun mu göstergesidir? Hasta değişim sürecini tolere ediyor mu, yoksa ego işlevini desteklememiz mi gerekiyor? Hastanın gelişimiyle ilgili gözlemleri paylaşmak sürece yardımcı olur mu, yoksa süreci engeller mi? Her zaman olduğu gibi, “seçim ilkeleri” karar vermenize rehberlik edebilir -duygulanıma, yüzeysel materyale yakın kalmak ve karşı aktarımınız hastanın nasıl hissettiğini anlamanıza yardımcı olacaktır. Ancak burada “hazır olma ilkeleri” ve hastayla olan geçmişiniz en iyi rehberiniz olacaktır. Tedavinin neresindesiniz? Bu bir süredir üzerinde çalıştığınız bir şey mi? Hastanın bu konuda konuşma şekli kulağa yeni mi geliyor? İçgörü seviyesi artmış gibi mi görünüyor? Her zaman olduğu gibi, destekleyip desteklemeyeceğinize karar vermenize yardımcı olması için hastanın ego işlevine ilişkin anbean anlayışınızı kullanın. İşte iki zıt örnek:
“Bayan H, üçüncü psikoterapi seansına yüksek bir kaygı hali içinde gelir. “Geçen hafta konuştuklarımıza dayanarak, ailemin beni gerçekten mahvettiğini fark ettim ve onlarla yüzleşmeye karar verdim. Bana bağırdılar ve telefonu kapattılar ve şimdi berbat durumdayım.”
Bu örnekte, hasta ve terapistin, bu veya başka herhangi bir konuyla ilgili çok az geçmişi [çalışması] vardır. İçgörü, zamansız (premature) görünüyor -aileyi arama eyleminde olduğu gibi- ve hasta için dayanılmaz bir anksiyete yarattı. Terapist duyduklarını düşündükçe, hastanın hala sınırlı farkındalık aşamasında olduğuna karar verir.
“Üç yıldır psikoterapi gören Bay I, terapi seansına geliyor ve psikoterapiste şöyle diyor: “Bugün endişeli hissediyorum çünkü son seanstan sonra size kızgın olduğumu fark ettim. Bunu eve gidince anladım ve bunun için endişelendim ama bunca zaman sonra bu beni gerginleştirse de gerçekten sizinle tartışmam gerektiğini düşündüm.”
Burada, terapötik ittifak güçlü ve uzun bir geçmişe sahipmiş gibi görünüyor. Terapist yeni bir şey olduğunu görüyor -genellikle terapist hakkındaki olumsuz duygularını tartışmak istemeyen hasta, eşlik eden kaygısına rağmen bunu yapmaya çalışıyor. Terapist, hastanın artan farkındalık aşamasında olduğuna karar veriyor.
Müdahale
Derinlemesine çalışmayı kolaylaştırmak için tasarlanmış belirli müdahaleleri ana hatlarıyla belirtecek olsak da, terapistin bu süreci ilerletmek için yapabileceği en önemli şeylerden biri sabırlı olmaktır. Bu kitapta açıklanan müdahaleleri -ister destekleyici ister açıklayıcı olsun- insanların alışılmış düşünce ve davranış biçimlerini değiştirirken yaşadığı muazzam zorluklara saygı duyacak şekilde, tekrar tekrar tekrarlamak, hastaların zihinsel işlevlerinde kalıcı bir değişiklik elde etmelerine, eninde sonunda yardımcı olacaktır. Sabırlı bir ebeveyn veya koç gibi, terapist, en başından bu tekrarların sürecin bir parçası olduğunu varsaymalıdır. Nitekim bunlar [tekrarlar], hastanın inatçılığının veya terapistin yetersizliğinin sonucu değil terapinin beklenen bir yönüdür. Bu duruş sadece psikodinamik psikoterapinin etki mekanizmasının anlaşılmasını göstermekle kalmaz, aynı zamanda karşı aktarım hayal kırıklığını (countertransference frustration) ve aktarım utancını (transference shame) azaltmaya yardımcı olur. Aşağıdaki örnekleri okurken, terapistlerin bu tekrar ihtiyacını hastalarına aktarmanın farklı yollarını düşünün:
– Bay J: İşte yine oradaydım, bir iş görüşmesini mahvediyordum. Neler olduğunu biliyordum ama adam o kadar salaktı ki kendime engel olamadım.
– Terapist: Bu, terapiye başladığınızdan beri üçüncü kez oluyor. Buna devam ederseniz asla iş bulamayacaksınız. Bunun üzerinde çalışsak iyi olur.
Bu terapist kalıbı anlıyor ancak müdahalesi hayal kırıklığından kaynaklanıyor. Terapist bıkmış gibi görünüyor ve kontrolünün dışında olabilecek bir şey için hastayı suçluyor. İşte başka bir olası müdahale:
– Terapist: Kulağa gerçekten sinir bozucu gibi geliyor ama eskisi gibi değildi, çünkü bu sefer ne olduğunu biliyordunuz. Bir dahaki sefere size yardımcı olması için neler olduğunu öğrenebilmemiz için, neden bana görüşmeden daha fazla bahsetmiyorsunuz?
Bu müdahale, derinlemesine çalışmayı teşvik etmek için yargılayıcı olmayan bir şekilde temel, destekleyici ve açığa çıkaran müdahaleleri içeriyor. Hastanın duygulanımsal deneyimini doğruluyor, hastanın yeni bir şey yaptığı gerçeğiyle onu yüzleştiriyor; hastayı daha fazla çağrışım gerektiren ve işbirlikçi bir sürece davet ediyor.
Derinlemesine çalışma sürecindeki müdahalelerimizin amacı, hastanın desteği zamanla içselleştirmesini sağlamak amacıyla ego işlevini desteklemek ya da yeni adaptasyonların alışkanlık haline gelmesi için bilinçdışı süreçleri giderek daha bilinçli hale getirmek olabilir. Çalışma sürecini kolaylaştırmak için kullandığımız bazı özel müdahaleler şunlardır:
Destekleyici müdahaleler
Hastanın yeni şekillerde düşünme ve davranma girişimlerini cesaretlendirmek ve övmek bu süreçte son derece yararlıdır. Bu müdahaleler oldukça çeşitli olabilir. Aşağıdakileri göz önünde bulundur:
“Bu sefer sınavdan sonra kendini aşırıya kaçmaktan alıkoyabilmen harika.”
“Anneniz hakkında bu günkü konuşma şekliniz oldukça yeni ve düşüncenizde gerçek bir değişimi temsil ediyor.”
Zihinsel işleyişin değişim yollarını belirtmek, baskın terapötik mod ister destekleyici ister açığa çıkarıcı olsun yararlıdır. Bu amacı destekleyen herhangi bir sağlayıcı müdahale (supplying intervention) kullanılabilir. Yardımcı müdahaleler (assisting intervention) de sürece yardımcı olabilir:
Bu proje üzerinde çalışma şeklinizde gerçek bir değişiklik görüyorum. Yaklaşımınızın gerçekten ne kadar yeni olduğunu anlamanıza yardımcı olmak için nasıl yaptığınızı gözden geçirelim.
Bu, hastanın kendi ilerlemesini anlamasına ve onu bileşen parçalara ayırmasına yardımcı olmayı amaçlayan işbirlikçi bir müdahaledir.
Açıklayıcı müdahaleler
Düşünüş ve davranışın yeni biçimleriyle yüzleştirmek ve bunları netleştirmek, hastanın, zihninde meydana gelen değişikliklerle ilgilenmesine yardımcı olur. Örneğin:
– Hasta: O cevap verene kadar onu arayıp durmak istedim ama yapmadım.
– Terapist: Beklediniz; bu sizin için yeni bir davranış.
– Hasta: Haklısınız, bunu fark etmemiştim, sadece yaptım. Geçen yıl beklemeye tahammülüm yoktu.
Terapistin yeni davranışla yüzleştirmesi, çağrışımları davet eder ve yeni bir şeyin ortaya çıkarılmasını -değişimin gerçekleşmesini- teşvik eder.
Birçok yorum türü de bu sürece yardımcı olabilir. Değişimi tanımaya karşı direncin yorumlanması gibi değişime direncin yorumlanması burada genellikle önemlidir. İşte iki örnek; ilki, değişime karşı direnci vurgular:
Patronunuzla yeni bir şekilde ilişki kurduğunuzu düşünmek sizin için zor çünkü annenize karşı davranış biçiminizden farklı bir şekilde davrandığınızı hayal edemiyorsunuz.
Bir sonraki yorum, değişimin tanınmasına karşı direnci vurgulamaktadır:
Patronunuza karşı yeni davranış biçimlerinizi görmeniz zor çünkü annenizinkinden farklı bir şekilde davranmanın annenize ihanet olacağından endişeleniyorsunuz.
Tüm hastaların, ilerleme kaydettiklerini bilmeleri gerekir. İster açığa çıkarıyor/keşfediyor ister destekliyor olun, hastalarınıza değişiklik yaptıklarını ve sizin bunu fark ettiğinizi bildirmeniz önemlidir. Yeterli değişikliğin gerçekleştiğini ve sonlandırma için hazır olduğunuzu nasıl anlarsınız? Bir sonraki bölümün konusu budur.
Hepimizin, içsel ve dışsal uyarımlarla başa çıkmanın kendimize özgü yolları vardır; bunların bazıları diğerlerinden daha uyumludur.
Bu başa çıkma mekanizmaları bilinçdışı olarak işlediğinde, genellikle onlara savunmalar (defenses) deriz.
Uyarıcılara karakteristik olarak uyum sağlama yollarımızı geliştirmek, psikodinamik psikoterapinin temel bir amacıdır.
Her sistem stresle başa çıkmanın kendine özgü yollarına sahiptir. Elektrik sistemleri, aşırı ısındığında kapanacak biçimde programlanmıştır; hayvanlar ölü taklidi yapar ve aç bebekler ağlar. Aynı durum zihinlerimiz için de geçerlidir. Herhangi bir sistem gibi, içsel zihinsel sistemimiz de homeostazisine yönelik tehditlerle başa çıkmanın kendine özgü yollarına sahiptir. Stres her şey olabilir -sistemi olağan işleyiş biçiminin ötesine taşıyan herhangi bir şey olarak düşünebiliriz. Ego işlevinin değerlendirilmesine ilişkin 4. Bölümde tartıştığımız gibi, sisteme yönelik stres, aşırı içsel ya da dışsal stimülasyon [uyarım] biçiminde olabilir. İçsel uyarım (internal stimulation), anksiyete, güçlü duygulanımlar, gelişimsel baskılar (örneğin ergenlik) veya tıbbi hastalık olabilir. Dışsal uyarım (external stimulation) ise travma, ilişki sorunları, mesleki zorluklar ve finansal stresleri içerir.
İçsel uyarım
Dışsal uyarım
Anksiyete Güçlü duygulanımlar Gelişimsel baskılar Tıbbi hastalık
Travma İlişki sorunları İş stresi/Finansal stres
İnsanların strese en adaptif biçimde uyum sağlamalarına yardımcı olmak, psikodinamik psikoterapinin temel bir terapötik amacıdır [8–10].
Bilinçli ve bilinçdışı başa çıkma mekanizmaları
Strese yönelik uyumlarımız bilinçli ya da bilinçdışı olabilir. Bazen kendimize bilinçli olarak “Bu benim için fazla -şu anda bunu düşünemem” deriz. Ancak çoğu zaman bu uyumlar bilinçdışıdır ve farkında olmadan devreye girer. Bilinçdışı uyumlar genellikle savunma mekanizmaları (defense mechanisms) olarak adlandırılır (bkz. Bölüm 4 ve 23). Savunma mekanizmaları, farkındalık dışında işleyerek bizi, başa çıkma kapasitemizi aşma tehdidi oluşturan dışsal stres etkenlerinin yanı sıra, bizi bunaltma tehdidi taşıyan içsel anksiyetelerden ve duygulardan korumaya yardımcı olur.
Savunmalar hangi biçimlerde uyumsuz olabilir?
Çoğu zaman, strese uyum sağlamanın kendimize özgü yolları kendi başlarına da ruhsal sıkıntıya yol açar. Örneğin, halka açık alanlarda anksiyete yaşayan bir kişi, karakteristik olarak insanlardan kaçınabilir ve bu durum kronik yalnızlığa neden olabilir. Ya da ağır bir travma yaşamış bir kişi, sıklıkla dissosiye olarak düşünme, hissetme ve diğerleriyle anlamlı ve sürekli biçimde etkileşim kurma kapasitesini bozabilir. Gözden geçirilecek olursa, savunmaların uyumsuz olabileceği birkaç yol vardır:
Çok fazla ego işlevi kullanan savunmalar: Bazen, kendimizi içsel ya da dışsal uyarımlarla bunalmaktan korumak için kullandığımız manevralar o kadar çok zihinsel enerji gerektirir ki, diğer yaşamsal işlevleri kullanma kapasitemiz çok az kalır. Dissosiyasyon ve yansıtma buna örnek olarak verilebilir.
Başkalarıyla karşılıklı olarak doyurucu ilişkiler kurma kapasitemizi engelleyen savunmalar: Eğer içsel ve dışsal uyarıcılarla bunalmayı önlemenin tek yolu bölme ise -yani bazı insanları tamamen iyi, diğerlerini ise tamamen kötü olarak görmekse- o zaman içsel stres yükümüzü başkalarıyla bütünlüklü ilişkiler kurma pahasına azaltabiliriz. Bu tür bir savunmaya örnek olarak bölme, idealleştirme, değersizleştirme ve yansıtmalı özdeşim verilebilir.
Duyguları deneyimleme kapasitemizi engelleyen savunmalar: Bazı savunmalar bizi duygularımızdan koparır (örneğin duygulanımın yalıtılması ve entelektüelleştirme), bazıları ise diğer duygularla yüzleşmemek için belirli duyguları abartır (aşırı duygusallık). Ne hissettiğimizi bilmek, hem kendimizi tanıma hem de başkalarıyla ilişki kurma kapasitemizin merkezinde yer alır -dolayısıyla bu tür manevralar oldukça uyumsuz olabilir.
Çok katı/rijit savunmalar: Tüm sistemlerin, çevredeki değişimlere yanıt olarak uyumlarını anlık değiştirme kapasitesine sahip olması gerekir. Aynı durum savunmalar için de geçerlidir. Her durumda aynı savunmaları kullanmak oldukça uyumsuz olabilir.
Kendi kendine zarar veren savunmalar: Bu kulağa bir tezat (oxymoron) gibi gelebilir, ancak birçok savunma kendine zarar vericidir. Aşırı yeme ve kusma, kendine zarar verme ve güvensiz cinsel ilişki gibi eyleme dökme davranışları, bu duruma örnektir. Bu davranışlar anksiyeteyi ya da bunaltıcı duygulanımları geçici olarak azaltabilir, ancak bunu kişiye zarar verme biçiminde veya tehlike oluşturma potansiyeli taşıyan bir biçimde yaparlar.
Bedensel sıkıntıya yol açan savunmalar:Somatizasyon ve konversiyon, duygusal stresle bedensel sıkıntıya dönüştürerek başa çıkar ve bu durum çoğu zaman ciddi hastalıklara yol açar.
Amaç
Psikodinamik psikoterapinin birincil amacı, insanların içsel ve dışsal stresörlerle daha uyumlu bir şekilde başa çıkmalarına yardımcı olmaktır. Bu hedefi kavramsallaştırmanın farklı yolları vardır. Savunmalar olgunluk (maturity) derecelerine göre sınıflandırılırsa, en olgun savunmaları kullanmaya çalışmak amaç olacaktır.11-13 Diğerleri sistemdeki esneklik derecesine öncelik verir.14 Temel olarak, her bir hastayı ayrı ayrı düşünürsek, acıyı azaltmak ve o kişi için önemli olan şekillerde işlevselliği en üst düzeye çıkarmak isteriz. Örneğin, bir kişi başkalarıyla ilişkilere öncelik verebilirken başka bir kişi için öncelik bu olmayabilir. Bu nedenle, optimal işlev her biri için farklı görünecektir. Bu bölümde, uyumsuz başa çıkma mekanizmalarının tanınmasını ve işleyişi geliştirmek için terapötik stratejileri tartışacağız. Yine, adaptasyonlar ve başa çıkma mekanizmaları terimlerini hem bilinçli hem de bilinçdışı olan manevraları belirtmek için, savunma terimini ise farkındalık dışında işleyen mekanizmalar için kullanıyoruz.
Sorunu tanımak
Uyumsuz başa çıkma mekanizmalarının devrede olduğunu nasıl anlarız? İşte size bu konuda yardımcı olacak bazı ipuçları:
Semptomlar: Semptomların varlığı, kişinin uyumsuz başa çıkma mekanizmalarını kullandığının kesin bir işaretidir. Yeme semptomları, anksiyete ve ruh hali semptomları, somatik semptomlar ve fobik semptomların tümü buna dahildir. Bazen bu semptomlar, ilaçlar gibi, diğer tedavi yöntemleri için kriterleri karşılar.
Örnek:
Bay A, bir ilişki yaşayamamaktan şikayet ediyor ancak tüm zamanını doktordan doktora giderek yorgunluktan kurtulmak için harcıyordu. Yıllarca yapılan testlerden sonra somatik bir temeli yok gibi görünüyordu.
Sıkıntı: Öznel mutsuzluk ve sıkıntı duyguları genellikle kişinin stresle uyumlu bir şekilde başa çıkmadığı anlamına gelir.
Örnek:
Bayan B, erkek arkadaşının geceleri onu aramadığı her seferinde sarhoş oluyordu ve sonra ağlayarak uyuyordu.
Başkalarıyla ilişkilerde sorunlar: Uyumsuz savunmalar genellikle kişinin başarılı ilişkiler kurma yeteneğini bozar. Bu nedenle ilişkilerle ilgili sorunlar, stresle başa çıkmanın karakteristik biçimlerinin uyumsuz olduğuna dair iyi bir ipucu olabilir. Bu, kişisel ilişkilerde olduğu kadar işle ilgili zorluklarda da (tekrarlanan iş kaybı gibi) kendini gösterebilir.
Örnek:
Bay C, ailesini destekleyecek bir işte çalışamadığı için perişan oluyordu. Üç kez “itaatsizlik”ten kovulmuştu ama ne olduğunu çözememişti.
Karşıaktarım: Bir hastaya (olumlu veya olumsuz) yönelik erken dönemdeki anlamlı duygular, genellikle uyumsuz savunmaların belirgin olduğunu gösterir. Bu, bir değerlendirme sırasında öne çıkan bölme tabanlı savunmaları fark etmek için çok iyi bir yol olabilir.
Örnek:
İlk seanslarında Bayan D, Bay Z’ye şimdiye kadar danıştığı en zeki terapist olduğunu söylüyordu. Terapist birkaç dakika kendini iyi hissetti ama sonra Bayan D’nin onu idealize edip etmediğini merak etmeye başladı.
Terapötik stratejiler
Hem açığa çıkarma hem de destekleme stratejileri, hastalarımızın iç ve dış uyaranlara uyumunu iyileştirmeye yardımcı olabilir. Her ikisi için de ilk adım, hastaların uyum sağlama yollarının bir sorun olduğunu anlamalarına yardımcı olmaktır. Birçok insan, başa çıkma mekanizmalarının uyumsuz olduğunun farkında değildir. İşte bir örnek:
Bayan E, çocuklarıyla sorunları olduğunu söyleyerek terapiye geliyor. Onların “terbiyesiz” ve “ülser olmasına” neden olan “veletler” olduğunu söylüyor. En ufak bir itaatsizlik belirtisinde bağırıp çağırarak çocukların yaramazlıklarını artırmalarına neden olduğu hemen anlaşılıyor. Bayan E’ye bunu sorduğunuzda, kızıyor ve sadece onlara tepki verdiğini, yaramazlıklarını ona yüklememenizi söylüyor.
Bayan E gibi hastaların baş etme mekanizmalarının sorunlu olduğunun farkına varmalarına yardımcı olmak için en iyi strateji, yüzleştirme ve işbirlikçi müdahalelerin bir kombinasyonudur. Hastalara sorunları olduğunu söylemenin faydası sınırlıdır; sizinle birlikte bu sonuca varmalarına yardımcı olmak çok daha etkilidir. İlk olarak, bir duruma veya soruna farklı bir bakış açısıyla hastanın ilgisini çekebilecek bir tutarsızlık veya uyumsuzlukla yüzleştirmek için bir fırsat arayın. Bu tür bir yüzleştirme kulağa şöyle gelebilir:
“İş yerinde sorun yaşamadığınızı söylediğinizi biliyorum ama bu yıl üç kez kovulduğunuzu da söylediniz. Farkına varmakta zorlandığınız bir şeyin sizi tetikliyor olabileceğini düşünüyor musunuz?”
Burada terapist, hastanın dikkatini işle ilgili bir sorunu olabileceği ihtimaline çekmeye çalışmak için “işte sorun yok” ile “bir yılda üç işten çıkarılma”yı yan yana getiriyor. İşte başka bir örnek:
“Yeni işin üstesinden gelmenin kolay olduğunu söylediniz ama aynı zamanda başladığınızdan beri 40 kilo aldığınızı da söylediniz -bununla ilgili bir düşünceniz var mı?”
Hastanın bir tutarsızlığa dikkatini çektikten sonra, duruma daha yakından bakmak için, ortaklaşa sorgulama (joint inquiry), alternatif düşünme ve hareket etme yollarını birlikte keşfetme (jointly exploring alternative ways of thinking and acting) ve gerçeklik testi (reality testing) gibi işbirlikçi müdahaleleri (collaborative interventions) kullanabilirsiniz:
“Yani yaptığınız bir şey, bir ilişkiyi sürdürmekte zorluk çekmenize katkıda bulunuyor gibi görünüyor. Gelin buna birlikte bakalım: Son ilişkiniz ile başlayabiliriz. Bazı şikayetlerinizde parmağı olabilecek, yapmış olabileceğiniz herhangi bir şey düşünebiliyor musunuz?“
Bu tür bir ortak sorgulama, her zaman ama özellikle hastayı uyumsuz bir savunmayı kabul edecek kadar savunmasız hale gelmeye teşvik ettiğinizde çok önemli olan terapötik ittifakı teşvik eder. Savunmaların bizim korumamız olduğunu unutmayın; uyumsuz olabilirler, ancak onlara ihtiyacımız var. Hastalarımızı herhangi bir koruyucu baş etme stratejisi olmadan bırakmak istemiyoruz ve bu işlemi işlem sırasında mümkün olduğunca az acıya neden olmak için çok nazik bir şekilde yapmak istiyoruz.
Hasta bir sorun olduğunu anladığında, stresle başa çıkmak için karakteristik mekanizmalarını geliştirmeye devam edebiliriz. Amacımız, daha az uyumlu başa çıkma mekanizmalarına bağımlılığı azaltmak ve daha uyumlu başa çıkma mekanizmalarının kullanımını artırmaktır. Bazen bu, hastanın halihazırda kullanmakta olduğu savunmaların tartışılmasını içerir ve bazen de hastanın bunaltıcı uyaranlarla başa çıkmak için tamamen yeni yollar bulmasına ve denemesine yardımcı olmayı içerir. Kişinin ego işlevine bağlı olarak, hastalarımızın stresle daha uyumlu yollarla başa çıkmasına yardımcı olmak için destekleyici veya keşfedici/açığa çıkarıcı stratejiler kullanabiliriz.
Destekleyici stratejiler
Hem tedarik edici/sağlayıcı (supplying) hem de yardımcı (assisting) müdahaleler burada yardımcı olur. Tedarik ettiğimizde/sağladığımızda, hastanın ne kronik olarak ne de şu anda kendi başına yeni uyum yolları bulabildiğini varsayıyoruz. Uyumsuz örüntülerin gücünü azaltmak (discouraging) ve uyumsal örüntüleri güçlendirmek (reinforcing) kulağa şöyle gelebilir:
“Vay canına – dün gece yemek masasında, olumsuz yorumlarınızı içinizde tutabilmeniz ne büyük bir fark yarattı. Görünüşe göre herkes daha iyi vakit geçirdi -siz de dahil.”
Bu aynı zamanda hastayı övüyor (praises) da -ancak bazı hastalar için daha açık bir övgü gerekli olabilir:
“Çok önemli bir gelişme gösteriyorsunuz. Bu yılın büyük bir bölümünde oğlunuzla konuşuyorsunuz. Bu gerçek bir değişiklik.”
Hasta daha uyumsal/adaptif yeni bir çözüm bulamıyorsa, işaret etmek/göstermek (suggesting) veya tavsiye etmek (advising) aşağıdakilerde olduğu gibi yardımcı olabilir:
“Şunu neden denemiyorsunuz: Gelininiz bir dahaki sefere ev temizliğinizi eleştirmeye başladığında, odadan çıkın.”
Psikoeğitim (psychoeducation) de genellikle yararlıdır:
“Birçok insan için stresli bir günün ardından aşırı yemeyi bırakmak gerçekten zor. Pek çok insan, kitap okumak veya rahatlatıcı bir banyo yapmak gibi başka tür etkinlikler bulmayı yararlı buluyor.”
Stresle daha uyumlu bir şekilde nasıl başa çıkacaklarını düşünme kapasitesi olan insanlar için, ihtiyaç duyulan tek şey yardım olabilir. Ortaklaşa sorgulama (joint inquiry) ve sonuçlar üzerinde düşünme (thinking through consequences) gibi işbirlikçi müdahaleler (collaborative intervention)bu hastalarda çok etkili olabilir:
– Terapist: Artık, siz işlerinizi halletmeye çalışırken iş arkadaşınızın kişisel şeyler hakkında konuşmaya başlamasının sizi çıldırttığını biliyoruz ve ona bağırmanın sizi bölümünüzde sevilmeyen biri haline getirdiğini biliyoruz. Tekrar başladığında yapabileceğiniz başka şeyler hakkında birlikte düşünelim. [ortaklaşa sorgulama (joint inquiry)]
– Hasta: Ona pas vermememe ne dersiniz?
– Terapist: Bu kesinlikle daha az geçici olurdu -ama bunun uzun vadede nasıl işe yarayacağını düşünüyorsunuz? [sonuçları üzerinde düşünme (thinking through consequences)]
Genel olarak, yardımcı müdahaleler daha “doyurucu” olabilir çünkü hasta da işin içindedir. Bu yüzden oradan başlayabilir ve gerekirse hastanın ihtiyacını siz tedarik edebilirsiniz (supply).
Açıklayıcı stratejiler
Stratejileri ortaya çıkarmak
Açıklayıcı stratejilerin amacı, hastaların şunları yapabilmesi için uyumsuz savunmaları bilinçli hale getirmektir:
ne yaptıklarını bilmek
ezici duygulanım ve kaygıyla daha uyumlu yollarla başa çıkmaya başlamak
Örnek:
Bayan F, ilişkilerdeki güçlüklerden şikayet ederek terapiye başvurdu. Kendini ifade edebiliyordu ve açıklayıcı modda (uncovering mode) çalışabiliyordu. İlişkilerini anlatırken terapisti şunu açıkça anladı: onunla çok yakınlaştıklarında, partnerlerinden bilinçsizce uzaklaşıyordu. İşte bir seanstan bir diyalog:
– Bayan F: Yani birkaç haftadır Sara ile çıkıyorum ve ondan gerçekten hoşlanıyorum ama bir şey değişti; ne olduğunu bilmiyorum. O sadece her gece bana gelmek, sürekli birlikte yemek pişirmek istiyor. Ve ondan gerçekten hoşlansam da bilmiyorum, istemiyorum, gibi hissediyorum. Belki de o çok fazla…
– Terapist: Çok mu? [yüzleştirme (confrontation)]
– Bayan F: Çok fazla. Sanki annem gibi. Ona elini verirsen kolunu kaptırırsın Onu akşam yemeğine davet ediyorum, birdenbire öğleden sonrayı birlikte geçirelim, seninle alışverişe gidebilir miyim?
– Terapist: Sara’ya elini verirsen kolunu kaptıracağından endişe ediyorsun. Belki de bu yüzden biraz uzaklaşıyorsun ondan. [yorum (interpretation)]
– Bayan F: Geri çekiliyorum… Sanırım öyle yapıyorum; böyle düşünmemiştim ama nefes almam gerekiyor. Ama aynı zamanda onun etrafta olmasını da seviyorum.
– Terapist: Sara, belki de korktuğunuz kadar annenize benzemiyor. [yorum (interpretation)]
– Bayan F: (gülüyor) Doğru; hem de hiç benzemiyor ve çok daha iyi bir aşçı. . .
Bu örnekte Bayan F, Sara çok yaklaştığında endişelendi; bu, Sara’nın, annesi gibi, bağımsızlığını elinden alacağına dair bilinçdışı bir fanteziyle ilgiliydi.
Bayan F, kesinlikle bu endişeyi [Sara’nın da annesi gibi bağımsızlığını elinden alacağını] fark etmiyordu ve bir endişe yaşadıysa da, bunu bilinçdışı fanteziyle ilgili olarak deneyimlemedi. Aksine, ilişkilerde yaşadığı zorluktan dolayı sıkıntılıydı ama soruna nasıl katkıda bulunduğunu bilmiyordu. Bayan F’nin kaygısını ve geri çekilme eğilimini açığa çıkarmak/keşfetmek, durumu görmesine yardımcı oluyor. Kaygıyla başa çıkma mekanizması, ilişkilerini derinleştirmenin önüne geçiyor. Kaygıyı bilinçdışı bir fanteziye bağlar. Bağlantı bilinçli hale getirildiğinde, Bayan F’nin bir duygulanımı oluyor (kahkahanın altı çiziliyor) ve başka bir seçim yapmaya karar verebiliyor.
Savunmalar, psikodinamik psikoterapi ile geliştirmeyi hedeflediğimiz ego işlevlerinden sadece biridir. Bir sonraki bölümde birkaç ego işlevi üzerinde daha daha düşünmeye devam edelim.
8Cohler, B.J. (1987) Adversity, resilience and the study of lives, in The Invulnerable Child (eds E.J. Anthony and B.J. Cohler), The Guilford Press, New York, pp. 372–378.
9Appelbaum, A. (2005) Supportive psychotherapy, in The American Psychiatric Textbook of Personality Disorders (eds J.O Oldham, A.E. Skodol, and D.S. Bender), American Psychiatric Publishing, Inc., Washington, DC, p. 335.
10White, R.W. (1974) Strategies of adaptation: an attempt at systematic description, in Coping and Adaptation (eds G.V. Coelho, D.A. Hamburg, and J.E. Adams), Basic Books, New York.
11Greenson, R.R. (1967) The Technique and Practice of Psychoanalysis, vol. 1, International Universities Press, New York, p. 29.
12Freud, A. (1946) The Ego and The Mechanisms of Defense, International Universities Press, New York, pp. 45–70.
13Vaillant, G.E. (1976) Natural history of male psychological health, V: relation of choice of egomechanisms of defense to adult adjustment. Archives of General Psychiatry, 33, 535–545.
14Caligor, E., Kernberg, O.F., and Clarkin, J.F. (2007) Handbook of Dynamic Psychotherapy for Higher Level Personality Pathology, American Psychiatric Publishing, Inc., Washington, DC, pp. 24–31, 76, 86.
Çoğu insan için başkalarıyla anlamlı ilişkiler kurabilme becerisi, onların dünyada işlev görme biçimleri açısından hayati öneme sahiptir.
İnsanların ilişkilerde zorluk yaşamasının birçok nedeni vardır -bu nedenler arasında şunlar bulunur:
empati kapasitesi ve sosyal ipuçlarını okuyabilme becerisi gibi ego işlevlerindeki bozulmalar
ilişki kurma becerilerini bozan, başkalarıyla ilgili bilinçdışı fanteziler ya da beklentiler
Psikodinamik psikoterapinin temel amaçlarından biri, insanların başkalarıyla karşılıklı olarak tatmin edici ilişkiler geliştirmelerine yardımcı olmaktır.
Destekleyici müdahaleler, ego işlevi daha zayıf olan hastaların empati kapasitelerini ve başkalarıyla anlamlı biçimde etkileşim kurabilme becerilerini artırmalarına yardımcı olabilir.
Açığa çıkarıcı teknikler ise, ego işlevi daha güçlü olan hastaların başkalarıyla ilgili fantezilerinin ya da beklentilerinin daha fazla farkına vararak ilişkilerini geliştirmelerine yardımcı olabilir.
Bazı insanlar gerçekten yalnız olmayı tercih etse de, çoğu insan başkalarıyla etkileşim içinde olduklarında yaşamlarının daha zengin olduğunu hissederler. Romantik, mesleki, ailevi gibi pek çok ilişki türü vardır -hepsi birbirinden farklı olsa da hepsi önemlidir. İnsanlar genellikle diğer insanlara bağlanmak ve yaşamlarında önemsedikleri ve kendilerini önemseyen kişilerin olmasını isterler. Bununla birlikte, insanların arzuladıkları karşılıklı tatmin edici ilişkilere sahip olamamalarının birçok nedeni vardır.
Amaç
İlişkilerde zorluk yaşamak, insanların psikoterapi aramalarının başlıca nedenlerinden biridir -ve psikodinamik psikoterapi bu konuda iyi bir tedavi yöntemidir. İlişkilerde zorluk yaşamalarına neden olan sorunları olan insanlara yardımcı olmak, psikodinamik psikoterapinin temel amaçlarından biridir.
Sorunu tanıma
İlişkilerle ilgili sorunlar her biçimde ve boyutta ortaya çıkabilir. İşte ilişkilerde sorunların varlığına işaret eden bazı temel yakınmalar:
İşyerinde insanlarla iyi geçinemiyor gibiyim.
Ortada düzgün bir erkek yok.
Onunla iki yıldır çıkıyorum ama evlenmek isteyip istemediğimden emin değilim.
Annem beni deli ediyor.
Yakın arkadaşım yok.
Kızım artık benimle konuşmuyor.
Yalnızlık, bağlılık sorunları, sevdiklerinden yakınmalar, sık tartışmalar ve başkalarına yönelik hayal kırıklıkları, kişilerarası güçlüklerin varlığına işaret eder. Herkes zaman zaman bir kişiyle ya da başka biriyle sorun yaşayabilir, ancak bir kişinin ilişkilerinde sürekli güçlükler yaşaması durumunda bu sorunların, kişinin duygusal işlevselliğinde devam eden bir problemden kaynaklanabileceği ihtimaline dikkat etmeliyiz.
Genel olarak, bir kişinin kişilerarası güçlükler yaşadığını fark etmek zor değildir. Zorluk, bu sorunun türünü tanımlamaktadır. Bazı insanlar ilişki kurabilir, ancak bilinçdışı fanteziler ve beklentiler nedeniyle bunların bir kısmında zorluk yaşarlar. Öte yandan, bazı kişiler herhangi bir başarılı ilişkiye sahip olmak için gerekli becerilerden yoksundur. Şimdi bu iki tür soruna göz atalım.
Başkalarıyla ilgili bilinçdışı beklentiler ve fanteziler
İnsanlar büyürken, çevrelerindeki önemli kişilerle erken dönemde yaşadıkları etkileşimler, yaşamları boyunca başkalarıyla kurdukları ilişkiler üzerinde silinmez bir iz bırakır. Sevilen ve iyi bakılan kişiler bunu başkalarından da beklemeyi öğrenir, oysa istismar edilen ya da ihmal edilen kişiler kötü muameleyi beklemeyi öğrenir [5]. Kişi bu beklentilerin farkında olmasa bile, bunlar yaşadığı her etkileşimi etkiler. Şu örnekleri göz önünde bulundurun:
Bay A., yetiştirme yurtlarında büyümüştür -bir aileye alışır alışmaz başka bir yere taşınmıştır. Yetişkinlikte ise kız arkadaşları kendisinden ayrılmadan önce onları terk etme örüntüsü geliştirmiştir. Romantik ilişkilerinden hoşnutsuzluk hissettiğini dile getirmektedir.
Bayan B.’nin annesi evde kalmış ve onun her ihtiyacıyla ilgilenmiştir. Yeni evli olan Bayan B., kocasının zaman zaman arkadaşlarıyla yalnız dışarı çıkmak istemesine öfke duymaktadır. Erken evliliği konusunda hayal kırıklığı yaşadığını dile getirmektedir.
Hem Bay A.’nın hem de Bayan B.’nin yetişkinlikteki ilişkileri, farklı biçimlerde olsa da erken dönem ilişkilerinden etkilenmektedir. Bay A., terk edilmeyi beklediği için ayrılık acısından kaçınmak adına önce kendisi ayrılmayı öğrenmiştir. Bayan B. ise kocasının annesinin yaptığı gibi her ihtiyacıyla ilgilenmesini beklemekte ve bu gerçekleşmediğinde hayal kırıklığı yaşamaktadır. Biz bunu açıkça görebilsek de, temel yakınmaları onların mevcut sorunlarının geçmiş ilişkilerinden nasıl etkilendiğinin tamamen farkında olmadıklarını göstermektedir. Bu beklentilerin farkındalığa çıkarılması, her ikisinin de şimdiki zamanda yaşadıkları sorunları daha iyi anlamalarına yardımcı olabilir.
Geçmişimizdeki insanlarla yaşadıklarımızdan etkilendiğimiz gibi, yaşanmasını umduklarımızdan da etkileniriz. Erken yaşamımızdaki insanlara ilişkin fanteziler bilinçdışımızda varlığını sürdürebilir ve yetişkinlikteki ilişkilerimizde yaptığımız seçimleri etkileyebilir. İşte birkaç örnek:
Dr. C.’nin babası son derece eleştireldi ve onu nadiren övdü. Genç bir pediatrist olan Dr. C., haftada 100 saat çalışmakta ve asla yardım istememektedir. Terapisine başvurma nedeni, birlikte yaşadığı partnerinin, Dr. C.’nin sürekli işe dalmış olması ve neredeyse hiç evde bulunmaması nedeniyle taşınmaya karar vermesidir.
Bayan D.’nin babası, zaman zaman onu heyecan verici kayak ve doğa yürüyüşü gezilerine götüren gösterişli bir sporcuydu. Ancak genel olarak Bayan D., romatoid artrit nedeniyle fiziksel olarak kısıtlı, utangaç annesiyle birlikte bırakılırdı. Bayan D., nişanlısıyla ilgili kafa karışıklığı yaşadığını dile getirmektedir -nişanlısını sevmesine rağmen onun yeterince “erkeksi” olmadından endişe duymaktadır.
Hem Dr. C. hem de Bayan D., erken dönemlerindeki insanlara ilişkin fantezilere sahiptir. Dr. C., sonunda onu övecek bir baba/otorite figürü fantezisini taşımaktadır. Bayan D. ise, hayal kırıklığı yaratan babasının idealleştirilmiş yönlerine sahip bir erkek fantezisine sahiptir. Bu fantezilerden haberdar olsalar da olmasalar da, bunlar yetişkinlikteki ilişkilerinde yaptıkları seçimleri, duygulanımlarını ve davranışlarını etkilemektedir.
Tüm bilinçdışı fantezilerde olduğu gibi, bunlar utanç, anksiyete ya da diğer yoğun ve rahatsız edici duygulara neden oldukları için farkındalık dışında kalır. Kişiler bilinçdışı gereksinimlerinin farkında değillerse, kendileriyle karşılıklı olarak tatmin edici ilişkiler kurabilecekleri insanları seçemezler. Örneğin, bir kişi bilinç düzeyinde bağımsız ve özerk olmayı isteyebilir, ancak bilinçdışı düzeyde bakım görmek isteyebilir. Ya da bir başkası bilinçli olarak ilgi ve şefkat görmeyi arzulayabilir, ancak bilinçdışında buna layık olmadığını hissedip başkalarından reddedilmeyi bekleyebilir. Her iki durumda da bu kişiler, sürekli olarak besleyici olmayan ve onları hızla hayal kırıklığına uğratan partnerleri seçebilirler.
Sosyal işlevle ilgili sorunlar
Bazı insanlar başkalarıyla nasıl etkileşim kuracaklarını bilseler de, bilinçdışı beklenti ve fanteziler bu becerilerini engelleyebilir; diğerleri ise işlevselliklerindeki eksiklikler nedeniyle ilişki kuramazlar [6]. Başkalarıyla ilişki kurabilme becerisini bir ego işlevi olarak görürüz, ancak sağlıklı ilişkiler için gerekli olan bazı önemli alt işlevler de vardır. İşte birkaç örnek:
Empati kapasitesi
Bölüm 13’te tartıştığımız gibi empati, yaşamı bir başkasının gözlerinden görebilme kapasitesi olarak tanımlanabilir. Başkalarıyla sağlıklı ve karşılıklı olarak tatmin edici ilişkiler kurabilmek için bu kapasiteye sahip olmamız gerekir. Bu olmadan, diğer insanların dünyayı nasıl gördüklerini anlayamayız. Empati, sevdiklerimize nasıl bakım göstereceğimizi, arkadaşlarımız sıkıntı içindeyken onları nasıl yatıştıracağımızı ve kişilerarası çatışmaları nasıl çözeceğimizi bilmemize yardımcı olur. Empati yoksunu kişiler genellikle benmerkezci, hak iddia eden ve duygusal olarak mesafelidirler. Bu özelliklerin her biri, başkalarıyla ilişki kurma becerisini zedeler.
Örnek
Bay E. her gün işten eve gelir ve eşine gününün nasıl geçtiğini sormadan, ofisteki politik çekişmeler hakkında durmaksızın konuşur. Eşinin kendisine “duyarsız” demesini anlayamaz; yalnızca, işinin “tüm gün çocuklarla ilgilenmekten daha stresli” olduğunu söyler.
Bay E.’nin empati yoksunluğu, eşinin yaşantılarını anlamasını engeller ve bu durum ilişkilerini tehlikeye atabilir.
Sosyal ipuçlarını okuma becerisi
İnsanlar etkileşimde bulunduklarında, birbirlerine ilgi düzeylerini, tercih ettikleri fiziksel ve duygusal mesafeyi, ayrıca etkileşimi ne zaman ve nasıl sonlandırmak istediklerini yansıtan sözel ve sözel olmayan ipuçları verirler. Bir kişi bu ipuçlarını okumakta zorluk çekiyorsa, kaçınılmaz olarak başkalarıyla ilişkilerini yürütmede de güçlük yaşayacaktır.
Bayan F., neden ofiste daha fazla arkadaşı olmadığını anlayamamaktadır. Kendini “harika bir arkadaş” olarak tanımlar -hoşlandığı biriyle tanışır tanışmaz “her zaman ulaşılabilir” olur, sık sık arar ve mümkün olduğunca çok buluşmak ister. Etrafındaki insanların “yüzeysel” göründüğünü, birkaç hafta sonra da “ortadan kaybolduklarını” söyler.
Bayan F.’nin, yeni arkadaşlarına fazla yüklenmekte olduğunu fark edememesi, onlarla anlamlı ilişkileri sürdürememesine yol açmaktadır.
Mizaç kaynaklı utangaçlık
Her zaman nedenini tam olarak anlayamasak da, bazı insanlar diğerlerinden daha dışadönüktür. Bir kişinin utangaçlığının, ketlenmelerin ya da sosyal anksiyete bozukluğu gibi bir kaygı bozukluğunun sonucu olup olmadığını merak edebiliriz; ancak öykü, utangaçlığın çocukluktan beri sürdüğünü gösteriyorsa, bu durum mizaç kaynaklı utangaçlığın sonucu olabilir [7].
Dokuzuncu sınıfta okul değiştirdikten sonra Bayan G., diğer öğrencilerle oturma cesaretini toplayabilmeden önce beş ay boyunca öğle yemeğini yalnız yemiştir. Şimdi, yirmili yaşlarında, aynı sorunu çalıştığı şirketteki yemekhane ortamında da yaşamaktadır.
Utangaçlık, bir kişinin başkalarıyla ilişki kurma becerisini büyük ölçüde engelleyebilir ve derin bir yalnızlığa yol açabilir.
Terapötik stratejiler
Başkalarıyla ilişkileri geliştirmeye yardımcı olmak için kullanılabilecek hem destekleyici hem de açığa çıkarıcı stratejilere ilişkin bazı örnekler aşağıda yer almaktadır.
Bir kişinin ilişki sorunlarının sosyal işlevsellikteki eksikliklerden kaynaklandığını düşünüyorsak, müdahalelerimiz eksik işlevleri sağlamaya ya da zayıflamış işlevleri desteklemeye yönelik olmalıdır.
İlişkileri geliştirmeye yönelik sağlayıcı müdahaleler övgü, empati kurma, bakım gösterme, yatıştırma, geçerlileştirme ve umut sunma gibi unsurları içerebilir ancak genellikle şu noktalara odaklanır:
Destekleyici stratejiler
Bir kişinin ilişki sorunlarının sosyal işlevsellikteki eksikliklerden kaynaklandığını düşünüyorsak, müdahalelerimiz eksik işlevleri sağlamaya veya zayıflamış işlevlere yardımcı olmaya yönelik olmalıdır.
İlişkileri geliştirmek için müdahaleler sağlamak, övmeyi, empati kurmayı, beslemeyi, yatıştırmayı, onaylamayı ve umut vermeyi içerebilir ancak genellikle şunlara odaklanır:
Tavsiye verme (advising): Hastalara, başkalarıyla etkileşim kurmanın temel ilkeleri ve sosyal ipuçlarını anlamaları konusunda tavsiyede bulunabiliriz.
Üçüncü aramanızdan sonra hâlâ geri dönmediyse, büyük olasılıkla ilgilenmiyordur.
Hem kendinize hem de ona çok fazla baskı yapıyorsunuz. İlişki hakkında büyük kararlar vermeden önce birbirinizi tanımaya zaman ayırırsanız, işler sizin için daha iyi gidebilir.
Yanlış anlamaları düzeltme (correcting misperceptions): Bu, hastaların başkalarının davranışlarını ve niyetlerini yorumlama yollarını yeniden düşünmelerine yardımcı olabilir.
Patronunuzun sizi kovacağını neden düşündüğünüzü anlamıyorum -size yeni bir zam yapmadı mı?
Sanırım onun söylediklerini çok ayrıntılı düşünüyorsunuz.
Olanların bana daha anlamlı gelen başka açıklamaları da var. Örneğin, size kızgın değil de başka bir nedenden dolayı kötü bir ruh hali içinde olması mümkün mü?
Adaptif savunmaları ve davranışları güçlendirme (reinforcing): Bazı adaptif davranışlar mevcutsa, bunların altını çizmek çok yararlı olabilir.
Sinirlenmeye başladığınızda odadan çıkmanız kesinlikle doğru bir yaklaşımdı.
Öğle arasında egzersiz yapma fikriniz harikaydı -bence bu, işten eve geldiğinizde kocanıza karşı daha az öfkeli hissetmenize yardımcı oluyor.
Maladaptif (maladaptive) savunma ve davranışlara alternatifler önerme: Bu yaklaşım, adaptif davranışlar zaten mevcut olduğunda ya da hastanın daha fazla seçenek geliştirmeye ihtiyaç duyduğu durumlarda faydalıdır.
Sanırım işten sonra içki içmek bazı insanların gevşemesine yardımcı oluyor, ama sizin için bu durum tam tersi yönde etki ediyor gibi görünüyor; sonunda eşinizle ve çocuklarınızla tartışıyorsunuz… Belki eve geldiğinizde sessizce oturup gazete okumanız daha fazla işe yarayabilir.
Oğluna bağırma dürtüsünü hissettiğinizde, bence birine ulaşmanız gerekiyor -bu, bir arkadaşınızı aramak için iyi bir zaman olabilir.
İlişkilerle ilgili zayıflamış işlevlere yardımcı olma
Hastayla etkileşim içinde sosyal becerileri modelleme (modeling), örneğin:
empatik bir şekilde dinlemek ve anlayış göstermek – bu, sağlıklı ilişkilerdeki karşılıklılığın (al-ver dengesinin) temel bir modelleme biçimidir.
hastanın terapistin (ya da başkalarının) ne hissedebileceğini ya da ne düşünebileceğini hayal etmesine yardımcı olmak. Aşağıdaki gibi sorular bu beceriyi teşvik eder ve empati gelişimine katkı sağlar:
Bunu yaptığınızda, sizce ben nasıl hissetmiş olabilirim?
Size ne söylediğim konusunda temkinli davrandığımı fark ediyorum; sanki kolayca yanlış bir şey söyleyebilecekmişim gibi.
Şu anda biraz içinize çekildiğinizi hissediyorum.
Davranışlarının sorumluluğunu alma ve özür dileme isteğini modelleme (modeling):
Duygularınızı incittiysem özür dilerim.
Beni aramış olmanızın başka bir seans istediğinizi gösterdiğini fark etmemişim -bunu atlamışım.
Davranışınızın sorumluluğunu kabul etme ve özür dileme istekliliğini modelleme:
– Bu duygularınızı incittiyse özür dilerim.
– Beni aramanızın başka bir seans istediğinizi gösterdiğinin farkında değildim; bunu kaçırdım.
İş birliği yapma (collaborating): Hastalarla birlikte, başkalarıyla ilişkilerini nasıl geliştirebilecekleri üzerine düşünmek için ortak bir çalışma yürütebiliriz. İşte bazı örnekler:
– Etkileşimleri düşünme ve algılama konusunda alternatif yolları birlikte keşfetme
O sizi gerçekten aşağılamak mı istedi, bundan emin misiniz? Olanları açıklayan tek olasılık bu mu?
Patty’nin ve Susan’ın siz okula bırakırken soğuk davrandıklarını söylüyorsunuz ama geçen hafta kızınızı iki kez oyun buluşmasına davet etmemişler miydi? Bu size ne düşündürüyor?
– Planlanan bir davranışın olası sonuçlarını birlikte düşünme
Patronunuz çıkışırsanız, sizce nasıl tepki verir? Ortaya çıkacak sonuçlarla baş etmeye hazır mısınız? Şikâyetlerinizi ona iletmenin daha az riskli bir yolu olabilir mi?
Açığa çıkarma stratejileri
Hastalarla yaşamlarındaki insanlarla olan ilişkileri hakkında ya da bizimle olan ilişkileri üzerine konuşarak, başkalarına ilişkin bilinçdışı beklentilerini ya da fantezilerini açığa çıkarabiliriz.
Hastalarımızın başkalarıyla ilişkilerinin belirli yönlerini yorumlama
Hastalar, başkalarıyla olan ilişkileri hakkında çok fazla zaman harcarlar. Bir bilinçdışı beklentinin ya da fantezinin hastanın kişilerarası işlevselliğini etkilediğine dair kanıt duyduğumuzu düşündüğümüzde, bu materyali açığa çıkarmaya çalışarak kişinin ilişkilerine yardımcı olabiliriz:
Bayan H., disleksi tanısı konulduktan sonra ünlü bir akademisyen olan babasının kendisine olan ilgisini kaybettiğini algılayan 35 yaşında bir kadındır. Yıllar boyunca, arkadaşlarının ve sevgililerinin çeşitli “yetersizlikleri” nedeniyle kendisini reddedeceğinden sık sık kaygılanmıştır. Yirmili yaşlarında, büyük bir kist nedeniyle bir yumurtalığı alınmıştır. Romantik ilişkilerini sürdürmekte zorluklar yaşamış, ancak şimdi evlilikle sonuçlanmasını umduğu derinleşen bir ilişki içindedir. Bayan H., erkek arkadaşı Calvin’i dikkatli ve sevgi dolu biri olarak tanımlamaktadır; ancak ona yalnızca bir yumurtalığının olduğunu söylemekten “dehşet” duymaktadır. İşte bu konunun gündeme geldiği bir seanstan bir kesit:
Bayan H. Bugün bazı arkadaşlarımla birlikte brunch yaptık -hepsinin çocuğu var. Calvin çocukları çok seviyor ve onlarla harika anlaşıyor. Sonrasında özellikle sevgi doluydu ve sevdiği bebek isimlerinden bahsetmeye başladı. Ona sadece bir yumurtalığım olduğunu söylemek zorunda kalacağıma gerçekteninanamıyorum -bunu öğrendiğinde muhtemelen benden ayrılacak.
Terapist Bunu düşünmene ne neden oluyor? (yüzleştirme)
Bayan H. Ben kusurluyum (ağlamaya başlar) -o neden kusurlu bir eşle yetinsin ki, normal şekilde doğurgan bir eşi olma ihtimali varken?
Terapist Ama ilişkinizle ilgili söylediklerinin tümü onun sizi çok sevdiğini gösteriyor -bu yüzden, ondan ayrılacağınız yönündeki korkunuzun, geçmişte diğer insanlarla yaşadığınız kaygılarla ilişkili olup olamayacağını merak ediyorum. (güvence verme, netleştirme)
Bayan H. Ne demek istediğinizi anlıyorum ve bunu kavrıyorum -ayrıca kim bilir, bu doğurganlığımı gerçekten etkiler mi- ama bu konuda histerik durumdayım ve bunun ilişkimizin sonunu getirecek asıl darbe olacağını hissediyorum.
Terapist Sanırım endişelisiniz çünkü “kusurlu” olduğunuz için sizi reddedeceği yönünde bir beklentiniz var; tıpkı babanızın öğrenme güçlüğünüz nedeniyle sizi reddetmesi gibi. Ama Calvin’le ilgili olarak böyle bir kanıt görünmüyor. (genetik yorumlama, güvence verme)
Bayan H. Başka türlü düşünmek benim için zor -ama gerçek şu ki, o babama hiç benzemiyor. Onu kaybetmekten sadece dehşet içinde korkuyorum.
Terapist, örüntüdeki kırılmayı fark eder -Bayan H., ilişkinin iyi gittiğini söylerken aniden sonlanacağını düşündüğünü belirtmektedir. Terapist, duygulanımın yeterince güçlü olduğunu hisseder ve bu tutarsızlıkla hastayı yüzleştirmeye karar verir. Bu müdahale, hastada daha yoğun bir duygusal tepki oluşturur (örneğin “kusurlu” sözcüğünü kullanmasıyla anlaşılmaktadır). Terapist, bu kusurlu olma duygusunun derinlere yerleşmiş olduğunu ve doğrudan yüzleştirmenin zor olabileceğini sezer. Ayrıca hastanın geçmişte de başkaları tarafından reddedilme kaygısı taşıdığını bilmektedir. Terapist, hem güvence veren hem de gerçeklik testini içeren bir müdahaleyle başlar, ardından Bayan H.’nin erkek arkadaşıyla ilgili kaygılarını geçmişteki korkularıyla ilişkilendiren bir netleştirme yapar. Hasta, yoğun duygulanımına rağmen bu açıklamayı değerlendirebilir ve kendi düşüncelerini sorgulamaya başlar. Sonuçta, genetik yorumlama, Bayan H.’nin erkek arkadaşını kaybetme korkularının mevcut durumun gerçeklerinden ziyade, çocuklukta babasıyla yaşadığı ilişkiye dayalı bilinçdışı bir ilişki beklentisiyle bağlantılı olabileceğini fark etmesini sağlar.
Hastalarımızın bizimle olan ilişkilerinin (aktarım) belirli yönlerini yorumlama
Transferansın yorumlanması, insanların başkalarına ilişkin bilinçdışı beklentilerini yeniden yapılandırmalarına yardımcı olmanın en güçlü yollarından biri olabilir. Hastalar, başkalarıyla yaşadıkları güçlükleri size olabildiğince anlatabilirler; ancak bu durum terapi içinde, sizinle yaşandığında, bunu doğrudan gözlerinizin önünde görürsünüz. Böylece durumu yanlış algılama olasılığı çok daha azalır. Şu iki durum arasındaki farkı düşünün:
Bayan I., erkek arkadaşının kendisine hiç ilgi göstermediğinden sürekli yakınmaktadır. Onu benmerkezci ve küçümseyici biri olarak tanımlamaktadır.
Seans sırasında, Bayan I., sizin seans sırasında bir kez saate bakmış olmanızın, ona dikkat etmediğinizi ve aklınızın kendi hayatınızdaki başka şeylerle meşgul olduğunu gösterdiğini söyler.
İlk durumda, Bayan I.’nin yakınmasını nasıl yorumlayacağınız konusunda hiçbir fikriniz yoktur. Erkek arkadaşını tanımadığınız için, onun gerçekten küçümseyici ve benmerkezci biri olma olasılığı vardır. Ancak terapide size yönelik aynı yakınmayı dile getirdiğinde, durumu biliyorsunuzdur. Onun size dair algısının, gerçekte yaşananlarla orantısız olduğunu görebilirsiniz. Belki de Bayan I., birinin kendisini görmezden geldiğini hissetmekle ilgili çok düşük bir eşiğe sahiptir ve bu da geçmiş ilişkilerinde oluşmuş beklentilere dayanmaktadır. Böyle düşük bir eşiğe sahip olmak, kuşkusuz mevcut ilişkilerini de etkilemektedir. Amacımız, hastanın başkalarına yönelik beklentilerindeki çarpıklığı fark etmesine yardımcı olarak, güncel ilişkilerini iyileştirmesini sağlamaktır.
İşte bunu nasıl yaptığımıza dair bir örnek:
Bay J., iş arkadaşlarıyla yaşadığı sorunlar nedeniyle terapiye başvuran 44 yaşında bir erkektir. Biraz alaycı bir kişiliğe sahip olan Bay J., iş arkadaşlarının işleri onun üzerine “yıktığını” hissetmekte ve onların destekleyici olmayacaklarını beklemektedir. Aşağıdaki seansta terapist, alışılmadık bir şekilde seansa 5 dakika geç başlamıştır. Bu, 45 dakikalık bir seansın son 15 dakikasından bir kesittir:
Bay J. Sanırım söyleyeceklerim bu kadar -sanki içimden bir şey çekildi.
Terapist Bu sizin için oldukça alışılmadık bir durum -acaba ne oldu? (yüzleştirme)
Bay J. Bilmiyorum -sadece seansın neredeyse bittiğinin farkına vardım ve bugün seansımızın kısa kesileceğini düşündüm.
Terapist Yani seansa 5 dakika geç başladığım için bugün seansta zaman kaybedeceğinizi bekliyorsunuz. (yorumlama)
Bay J. Evet, sanırım öyle -normalde böyle davranmadığınızı biliyorum ama burada otururken bunu düşündükçe sinirlenmeye başladım. İşte bu, işte de böyle oluyor.
Terapist, Bay J.’nin söyleyecek hiçbir şeyi olmaması şeklindeki direncini fark eder. Bu durum bu hasta için alışılmadık olduğundan, hastayı yüzleştirmeye karar verir. Terapist, hastanın seansa geç başlandığı için seansın daha kısa süreceğini beklediğini duyar ve bunun başkalarına yönelik bilinçdışı bir beklentinin ürünü olduğunu yorumlar. Bu yorum, hastanın bilinçdışı fantezisini anlamasını derinleştirir.
Bu örnekte, hastanın insanların kendisinden yararlanacağı yönündeki bilinçdışı beklentisinin açığa çıkarılması, bunun terapist ile yaşanması sayesinde kolaylaşır. Beş dakika çok uzun bir süre olmasa da, hastanın zihninde bu, terapistin bile onu sömüreceğinin bir simgesi hâline gelir. Bu durumu terapötik ilişki içinde görmek şu açıdan yardımcı olur:
terapistin, hastanın bilinçdışı beklentisini anlamasına, ve
hastanın, bu örüntüyü fark ederek çevresindeki insanlardan daha gerçekçi biçimde farklı beklentiler geliştirebileceğini anlamaya başlamasına yardımcı olur.
Umut edilen, hastanın terapistin çevresindeki insanlardan genellikle beklediği biçimde davranmadığını gördükçe, başkalarına ilişkin bilinçdışı beklentilerini yavaş yavaş yeniden yapılandırabilmesidir. Tıpkı benlik algısının değişiminde olduğu gibi, bu süreç de gelişimin yeniden etkinleştirilmesi (reactivating development) olarak kavramsallaştırılabilir.
Artık tekniklerimizi öz-değer düzenlemesini ve başkalarıyla ilişkileri geliştirmek için nasıl kullanabileceğimizi incelediğimize göre, şimdi bunları karakteristik başa çıkma mekanizmalarını dönüştürmek için nasıl kullandığımıza geçelim.
Benlik algısı (self-perception), insanların dünyada nasıl işlev gördüğünü belirlemede önemli bir rol oynar.
Benlik algılarını geliştirme ve benlik saygısını/öz-değeri düzenleme (regulate self-esteem) becerisi, psikodinamik psikoterapinin temel amaçlarından biridir.
Benlik algıları bilinçdışı (unconscious) olabilir.
Daha gerçekçi (realistic) benlik algıları geliştirmek, insanlara şu konularda yardımcı olabilir:
• benlik saygısı düzenleme becerisini geliştirme
• yetenekleri (capability) ve sınırlılıkları (limitations) hakkında daha iyi bir anlayışa sahip olma
Destekleyici teknikler, daha zayıf ego işlevine sahip hastaların benlik duygularını/algılarını (sense of self) güçlendirmelerine ve benlik saygısı düzenlemesini geliştirmelerine yardımcı olabilir.
Açığa çıkarıcı teknikler, daha güçlü ego işlevine sahip hastalara, bilinçdışı benlik algılarını bilinçli hale getirerek yardımcı olabilir.
Süperego işleyişiyle (super-ego functioning) ilgili sorunlar benlik algısını bozabilir ve psikodinamik psikoterapide yeniden ele alınabilir.
sense of selfe
bir bireyin kimlik, benzersizlik ve kendini yönlendirme duygusu.
Benlik saygımız (self-esteem) açısından yaşam bir savaş alanıdır. Her gün, benlik duygumuza (sense of self) -küçük ya da büyük- darbeler iner. Bizi görmezden gelen mağaza görevlileri, bizi eleştiren patronlar ve yaşlanan yüzlerimizi ya da şişkin karınlarımızı yansıtan aynalar, kendimizi iyi hissetme yetimizi sürekli zedeler. Benlik saygımızı yeniden yüzdürme -yani yaşam yolculuğumuz boyunca egolarımızı sarsan bu darbelere rağmen kendimizi yeniden toparlayabilme- becerisi, işlev görebilmenin merkezindedir. Bu, başlıca ego işlevlerimizden biridir. Kendimiz hakkında kötü hissedersek, ister kronik ister akut biçimde olsun, iyi işlev göremeyiz. Diğer ego işlevlerimiz zayıflar ve duygulanımları ve anksiyeteyi tolere etme, yeteneklerimiz ve zayıflıklarımız hakkında gerçekçi değerlendirmeler yapma, yargılarda bulunma, dürtülerimizi denetleme, rahatlama gibi becerilerimiz azalır -liste uzar gider. Bazı insanlar için bu kısa süreli bir durumken, diğerleri için kronik bir sorun halini alır. Aşağıdaki örnekleri göz önünde bulundurun:
Bay A., 30 yaşında, başarılı, sevilen ve genel olarak kendisi hakkında iyi hisseden bir mimardır. Bir toplantıda kendisine planlarının yetersiz olduğu ve yeniden yapılması gerektiği söylendi. Karnı bozulmaya başladı ve tuvalete gitmek için izin istedi. Oradayken aynaya baktı ve yaşlı göründüğünü düşündü. O akşam bir randevuya çıktı, iyi vakit geçirdi ancak kadının kendisiyle ilgilenmeyeceğinden endişelendi. Ertesi gün ise kendisini yeniden toparlamış, planları yeniden çizmiş ve arkadaşlarıyla bisiklet gezisinde iyi bir hafta sonu geçirmişti.
Bayan B., üç saygın kitap yayımlamış olan 50 yaşında bir yazardır. Editörü tarafından bir el yazması reddedildi. Telefon aramalarına dönmeyi reddetti ve evinde aşırı derecede içki içmeye başladı. Bir daha asla yazmayacağına karar verdi ve altı ay boyunca psikiyatrik yardım aramadığı bir depresyona sürüklendi.
Hem Bay A. hem de Bayan B., benlik saygılarını mesleklerinden almaktalar ve benlik duygularına darbeler almışlardır. Bu darbeler, kendini düzenleme (self regulate) yetilerini bozmuştur -her ikisinin de benlik algıları değişmiş, anksiyete ve duygulanımı düzenleme kapasiteleri sekteye uğramış ve davranışları düzensizleşmiştir. Ancak Bay A. kendisini hızla toparlamış -çalışmaya ve sosyalleşmeye devam etmiş ve ertesi gün eski hâline dönmüştür. Buna karşılık Bayan B., aylarca süren zayıflatıcı bir depresyonla işlevselliğin kaybetmiştir. Bir kişinin benlik saygısına (self-esteem) yönelik darbeye verdiği tepki iki temel faktöre bağlıdır:
darbenin şiddeti
kişinin benlik saygısını düzenleme kapasitesinin temeli
Örneğin, sağlıklı bir benlik duygusuna sahip bir kişi, büyük bir fiziksel hastalık, bir aşk ilişkisinde ihanete uğrama, işsiz kalma ya da göç etme gibi yıkıcı bir darbe karşısında ciddi işlev kaybı yaşayabilir. Öte yandan, kırılgan bir benlik duygusuna sahip bir kişi, incitici bir söz ya da kolayca iyileştirilebilecek bir fiziksel sorun gibi küçük bir darbeye tepki olarak dağılabilir.
Sağlam bir benlik duygusu (sense of self), yalnızca kişinin kendisi hakkında iyi hissedebilme becerisiyle değil, aynı zamanda kendi yeteneklerini ve sınırlılıklarını gerçekçi biçimde değerlendirebilme ve egoya alınan bir darbenin ardından kendini toparlayabilme becerisiyle de karakterize edilir [1]. İnsanların benlik algılarını ve öz-değer düzenleme kapasitelerini tam olarak nasıl geliştirdiklerini bilmesek de, bunun doğuştan gelen özellikler ile erken dönemdeki önemli bakımverenlerle kurulan etkileşimlerin -yani doğa ve yetiştirme süreçlerinin- bir bileşiminden kaynaklandığı açıktır [2]. Mizacı değiştiremeyiz, ancak insanlara yeni bir ilişki bağlamında -yani terapistle- benlik duygularını yeniden değerlendirme fırsatı sunabiliriz.
Süperego işlevi ve benlik algısı
Süperego işlevindeki (super-ego function) sorunlar da benlik algısındaki çarpıklıklara ve öz-değer düzenlemesinde zorluklara katkıda bulunabilir [3]. Bölüm 2 ve 4’te tartıştığımız üzere, süperego genel olarak kişinin vicdanına ve kendisi için belirlediği ideallere karşılık gelen işlevler kümesidir. Süperego işlevselliği, ya çok sert ya da çok gevşek olduğunda sorunlu hâle gelir. İşte iki örnek:
Bayan C., zamanı olmamasına rağmen Okul Aile Birliği tarafından düzenlenen her bağış kampanyasında gönüllü olmazsa suçluluk hissediyordu. Bunun sonucunda ise bitkin düşüyor ve kızgınlık duyuyordu.
Bayan C.’nin aşırı sert bir süperegosu vardır. Bu durum, eğer kendini fazlasıyla zorlamazsa tembel olduğu yönünde çarpıtılmış bir benlik algısına yol açmaktadır.
Bay D., ailesiyle tatillerini finanse etmek için iş hesabını kullandı ve Maliye Bakanlığı’nın “gerçek suçluları” yakalamakla çok meşgul olduğunu, bu yüzden kendi mali durumunu soruşturmaya vakit ayırmayacağını söyledi.
Bay D.’nin süperego işlevi fazlasıyla gevşektir -yalnızca yakalanma ihtimali olduğunu düşündüğünde “doğru şeyi” yapmakla ilgilenmektedir. Psikodinamik psikoterapi, sert süperegolara sahip kişilerin kendilerine karşı daha az “acımasız” olmalarına ve böylece daha gerçekçi bir benlik algısına sahip olmalarına yardımcı olma konusunda oldukça etkili olabilir. Ancak psikodinamik psikoterapi teknikleri, zayıf süperego işlevini güçlendirme noktasında genellikle daha az etkilidir.
Amaç
Bölüm 2’de tartıştığımız üzere, insanların kendileri hakkında düşünmenin ve öz-değerlerini düzenlemenin yeni yollarını geliştirmelerine yardımcı olmak, psikodinamik psikoterapinin temel amaçlarından biridir. Bunu, kişinin ego işlevselliği düzeyine bağlı olarak, ağırlıklı biçimde destekleyici ya da açığa çıkarıcı tekniklerle yaparız. Umudumuz, bunun hastalarımızın öz-değerlerini daha uyumlu bir şekilde düzenlemelerini ve yaşamlarının birçok alanında -iş yaşamları, sosyal yaşamları ve duygusal yaşamları dâhil- işlevselliklerini geliştirmelerini sağlamasıdır. İzleyen bölümlerde şu konulara değineceğiz:
benlik algısı ve benlik saygısı/öz-değer (self esteem) düzenlemesiyle ilgili sorunların nasıl tanınacağı
bu sorunların iyileştirilmesine yönelik terapötik stratejiler
Sorunu tanıma
Tanım gereği, benlik algısı ve benlik saygısı düzenlemesinde zorluk yaşayan kişilerin egoları kırılgandır. Ancak bu sorunu yaşayan bazı kişiler, olumsuz benlik imgelerini abartılı, grandiyöz ve gerçekdışı benlik algılarıyla desteklerken, diğerlerinde benlik saygısı yetersizliği daha açık biçimde görülür. Şu örnekleri göz önünde bulundurun:
Bayan E., kendisini mağazadaki en iyi satış elemanı -hatta sahiplerinden bile daha iyi- olarak görüyordu. Yıl sonunda ılımlı bir değerlendirme aldığında, iki hafta boyunca işe gelmedi, meslektaşlarına öfkeli e-postalar yazdı ve aralıklı olarak intihar düşüncelerine kapıldı.
Bay F. ise toplantılarda nadiren söz alıyordu çünkü kendi görüşünü başkalarınınkinden daha az değerli görüyordu. Yıl sonunda ılımlı bir değerlendirme aldığında haftalarca depresif ve sosyal olarak geri çekilmiş bir durumda kaldı, ancak bunu zaten performansı hakkında bildiklerinin bir kanıtı olarak düşündü.
Her iki kişi de benlik saygısına gelen darbeyi uyumsuz yollarla düzenlemeye çalışmaktadır. Ancak biri grandiyöziteyi kullanırken, diğeri depresyona gömülmektedir. Bu nedenle çarpıtılmış benlik algılarına dair kanıt ararken hem grandiyöziteye hem de açık biçimde düşük öz-değere dikkat etmemiz gerekir. Öfke, depresyon, sosyal geri çekilme, duygusal öz-cezalandırma ve dürtüsel davranışlar, insanların benliklerini korumaya çalışırken kullandıkları yaygın ama uyumsuz yollardır. Başkası üzerinde “üstünlük taslamak” -terapist dâhil- benlik saygısına alınan bir darbe karşısında kişiye geçici olarak biraz daha iyi hissettirebilir; aşağıdaki psikodinamik psikoterapi hastasından alınan örnekte olduğu gibi:
Patronum tam bir ahmak. Bölümde neredeyse herkesi terfi ettirdi, bir tek beni ettirmedi. Yetenek gözünün önüne gelse bile fark edemezdi. Bu arada, yine peçeteniz bitmiş. Bu gerçekten profesyonellik dışı -ofisinizi şimdikinden daha iyi durumda tutmak için gerçekten çaba göstermelisiniz.
Bu hasta, terapistini eleştirerek benlik duygusunu geçici olarak yükseltmektedir. Bunun karşıt ucunda ise, terapistin ve başkalarının aşırı idealleştirilmesi de öz-değer düzenlemesinde sorunların göstergesi olabilir.
Ayrıca hastalarımızın kendi yetenekleri ve sınırlılıklarına ilişkin gerçekçi bir benlik duygusuna sahip olup olmadıklarını da anlamak isteriz. Çarpıtılmış bir benlik duygusuna sahip olmak, ciddi ego zayıflığına yol açabilir ve kişinin olumlu öz-değeri sürdürebilmek için duygusal açıdan maliyetli bir “yapay imaj”ı (false front) devam ettirmesini gerektirebilir. İşte bunun nasıl görünebileceğine dair birkaç örnek:
Bay G., üniversiteden mezun olmamış ve yönetici olarak sınırlı becerilere sahip olmasına rağmen ailesinin şirketinde üst düzey yönetici olarak çalışıyordu. Babası öldüğünde şirketi kötü yönetti ve ardından ortaya çıkan mali felaketten personelini sorumlu tuttu. Çalışanlarının çoğunun hoşnutsuz hale gelerek işten ayrılmasına rağmen, Bay G. şirketin sorunlarına dair hiçbir sorumluluk kabul edemedi. Giderek daha hırçın, öfkeli ve sosyal olarak yalıtılmış bir hale geldi.
Bayan H., “iyi sahne teklifleri alamamak” bağlamında depresif bir duygudurum ile başvuran, 60 yaşında bekar bir kadındır. Kendini 40 yıldır bir gospel şarkıcısı olarak tanıttığını ve 20’li yaşlarında bir kez “plak çıkardığını” anlatmıştır. O zamandan beri bir kayıt sözleşmesinin peşinde koşmaktadır. Acı bir ifadeyle, “Birçok kişi ilgileniyordu, ama artık yetenek aramıyorlar -seksapelite arıyorlar” demektedir. Bir okul sonrası programda şan eğitmeni olarak çalışma teklifi almıştır, fakat bunu “Bu eskimişler içindir” diyerek reddetmiştir. Yıllardır halka açık bir yerde şarkı söylememektedir ve mali iflasın eşiğindedir, ancak iflas başvurusunda bulunmayı reddetmektedir.
Bay I., reklamcılıktaki işinde moralsiz hissetmektedir. Pek çok yaratıcı fikri vardır, ancak bunları paylaşmakla ilgili fazla bir korku yaşadığı için destekleyici, ikincil bir role itilmiştir.
Bu hastalarda, kendi yeteneklerini ve sınırlılıklarını gerçekçi biçimde değerlendirememe, yaşamlarının her alanını -iş yaşamlarını, sosyal yaşamlarını ve duygusal yaşamlarını- olumsuz etkilemiştir. Buna kulak vermek, benlik algısındaki çarpıklıkları ve öz-değer yönetimindeki güçlükleri fark etmemize yardımcı olur. Bu sorunları taramaya yardımcı olmak için sorulabilecek bazı sorular şunlardır:
Kendinizi nasıl tanımlarsınız?
Başkalarının sizi nasıl tanımlayacağını düşünüyorsunuz?
Sizce başkaları sizi kendine güvenli olarak mı, yoksa güvensiz olarak mı tanımlar?
Güçlü ve zayıf yönlerinizi bir başkasına nasıl tanımlardınız?
Benlik saygınızı gerçekten sarsan bir şey en son ne zaman başınıza geldi? Bunu nasıl karşıladınız?
Ebeveynlerinizin size destek olduğunu (ya da olduklarını) düşünüyor musunuz? Bunu nasıl gösterdiler? [4]
Çarpıtılmış benlik algıları, çoğu zaman beden imgesinin, zekânın, sevilirliğin ya da iş performansının çarpıtılmış değerlendirmesini içerebilir. Bu alanlardan herhangi birine ilişkin bir anlatı, kişinin kendisini nasıl gördüğüne dair bilgi edinmek için kullanılabilir.
Terapötik stratejiler
İnsanların kendilerine dair algılarını daha gerçekçi hale getirmelerine nasıl yardımcı olabiliriz? Varsayımlarımız şunlardır:
• Bilinçdışı benlik algıları, insanların kendi yetenekleri ve sınırlılıkları hakkında gerçekçi düşünmek için nesnel verileri kullanmalarını engeller.
Örnek
Bayan J., parlak bir öğrencidir; ancak kendisine daima kardeşleri arasında “en düşük zekâya” sahip olduğunu söyleyen babasını idealleştirmektedir. Bunun doğru olduğuna inanmakta ve bu nedenle akademide asla gerçekten başarılı olamayacağını düşünmektedir. Üniversitede en iyi tez ödülünü aldığında bile, bu durumu kendi yeteneklerine dair algısını yeniden değerlendirmesine yardımcı olacak şekilde kullanamamaktadır.
Gerçekdışı benlik algıları, insanların benlik saygılarına darbe aldıklarında kendilerini toparlamalarını zorlaştırır.
Örnek
Bay K.’ye her zaman olağanüstü bir sporcu olduğu söylenmiştir. Biraz kısa boylu olmasına rağmen lise futbol takımında çok başarılı olmuştur. Üniversite takımına seçilemediğinde bunun diğer öğrencilerin daha nitelikli olmasından kaynaklandığını kabul edememiştir. Bunun yerine antrenöre öfkelenmiş ve ırksal nedenlerle haksız yere dışlandığına emin olmuştur.
İnsanların çarpıtılmış benlik algılarının farkına varmalarını sağlamak, kendilerini daha doğru değerlendirmelerine ve benlik saygılarını daha kolay düzenlemelerine yardımcı olabilir. Benlik duygumuzun genellikle yaşamın erken dönemlerinde geliştiğini düşündüğümüzden, benlik algılarımızın yeniden ele alınması, gelişimin yeniden etkinleştirilmesinin (reactivating development) bir yolu olarak kabul edilebilir. Bunu hem destekleyici hem de açığa çıkarıcı stratejilerle ele alabiliriz.
Destekleyici stratejiler
Benlik saygısı/ö-değer yönetimi (self-esteem management), sıklıkla desteğe ihtiyaç duyan bir ego işlevidir. Hastaların bunu kendi başlarına yapamayacaklarını ya da çarpıtılmış algılarını keşfetme çabalarına tahammül edemeyeceklerini düşündüğümüzde, öz-değeri doğrudan desteklemeyi seçeriz. Hem sağlayıcı hem de yardımcı müdahaleler bu noktada yararlıdır. Örneğin, çok düşük öz-değere sahip hastaların düzenli olarak övgü (praise) ve cesaretlendirme (encouragement) gibi teşvik edici türden müdahalelere ihtiyaçları olabilir. Aşırı sert süperegolara sahip hastalar ise suçluluğu azaltmaya (reduce guilt) ve yanlış algıları düzeltmeye (correct misperceptions) yönelik yorumlardan fayda görebilirler. Hastalar bu çalışmanın bir kısmını kendi başlarına yapabiliyorlarsa, terapist ile hastanın düşünce kalıplarını yeniden değerlendirmesine olanak tanıyan, gerçeklik sınaması (reality testing) gibi işbirlikçi müdahaleler (collaborative interventions) yeni benlik algılarının gelişimini destekler. İşte hem sağlayıcı hem de yardımcı müdahaleleri kullanan bir örnek:
Bay L., kariyerinden memnun olmadığını söyleyerek psikoterapiye başvuran 28 yaşında bir yazardır. Bay L., bir dergide kadrolu yazar olarak çalışmasını “her zaman umut ettiğim hayal işi” olarak adlandırsa da, kendisini “sahtekâr” gibi hissettiren “korkunç” bir duyguyla boğuşmaktadır. “Aslında, bana bu işi babam buldu,” diye açıklar; “O aramasa, özgeçmişime bakmaları bile mümkün değildi.” Patronu, görevlerini zamanında bitirmesi için sürekli “başının etini yemektedir”; Bay L., “Gerçekten üstüme geliyor,” demektedir. Bay L., derin öz-kuşku ile patronunun kendisine daha fazla denetim için zaman ayırmadığına dair öfke arasında gidip gelmektedir -“Sanki başarısız olmamı istiyor.” Bilgisayarının başında kendini felç olmuş gibi hissetmekte, geceleri ise yalnızca “sakinleşmek ve uyuyabilmek” için esrar içmektedir. Son zamanlarda barlara gitmeye başlamıştır, çünkü “Evde oturup boş bir ekrana bakmaya dayanamıyorum -bu, ‘Eziksin’ diye yanıp sönen neon bir tabela gibi.” diyor.
İşte bir ön değerlendirme seansından süreç örneği:
Bay L Ben tam bir beceriksizim -yazamıyorum. Sürekli ekrana bakıyorum ve hiçbir şey çıkmıyor. Asla iyi bir yazar olamayacağım.
Terapist Hiç kendinizi iyi hissettiğiniz bir şey yazmadığınızı mı söylüyorsunuz? (yüzleştirme)
Bay L Hayır -bazı iyi şeyler yazdım- ama bu adam gerçekten peşimde.
Terapist Editörünüzün davranışını düşünmenin başka bir yolu olabileceğini düşünüyor musunuz? (ortak gerçeklik testi)
Bay L Hayır dedim -yazamıyorum ve o da beni kovacak.
Terapist Acaba yazmakta zorlanmanıza katkıda bulunabilecek bazı şeyleri düşünmek yardımcı olur mu? (ortak sorgulama)
Bay L Uyku problemi çok büyük. Bitkinim.
Terapist Bahse girerim öylesinizdir -aslında depresyonda olup olamayacağınızı merak ediyorum- depresyon uyumayı, çalışmayı ve konsantre olmayı zorlaştırabilir. Depresyonun tedavi edilmesi size çok yardımcı olabilir. Ayrıca esrar kullanımı meselesi de var -bu da konsantre olma becerini zayıflatabilir. (empati, onaylama, psikoeğitim)
Bay L Bunları hiç birlikte düşünmemiştim. Ne önerirsiniz?
Terapist Depresyonunu tedavi etmenin ve esrarı bırakmanın yazma becerinizde büyük bir fark yaratacağını düşünüyorum. Birçok yazar ayrıca bir partnerle çalışır ya da teslim tarihleriyle başa çıkmak için bir yazar grubuna katılır. Yeniden yazmaya başlayabilirseniz, işiniz ve kendiniz hakkında daha iyi hissetmeye başlayacağınızı düşünüyorum. (iyimserlik sunma, psikoeğitim, öneride bulunma)
Bay L Kulağa iyi geliyor -kesinlikle denemeye değer.
Terapist, benlik saygısı sorununu duymaktadır -hasta kendisini “tam bir beceriksiz” olarak sunmakta ve asla bir şey olamayacağını dile getirmektedir. Ancak terapist, hikâyede bundan fazlası olabileceğinden şüphelenmektedir -Bay L.’nin yalnızca babasının bağlantılarının gücüyle saygın bir dergideki mevcut işini almış olması akla yatkın görünmemektedir. Terapist, bu çarpıtmayla yüzleştirmeye ve hastanın patronunun kendisini sabote etmeye çalıştığı yönündeki iddiasını gerçeklik testine tabi tutmaya karar verir. Bununla birlikte, hasta bu müdahalelerden hiçbirini kullanarak olası bilinçdışı malzeme hakkında düşünmeye başlayamaz. Bunun üzerine terapist yön değiştirir ve bu noktada hastanın yazma becerisini etkileyebilecek bazı zorlukları ele almak için empati ve psikoeğitim kullanır. Bu yaklaşım, hastayı sürece katar ve onun mevcut benlik saygısı sorununu iyileştirmenin yolları üzerine düşünmesine yardımcı olur.
Açığa çıkarıcı stratejiler
Hastalarımızın çarpıtılmış benlik algılarının daha fazla farkına varmalarına yardımcı olmak için tüm açığa çıkarıcı tekniklerimizi kullanabiliriz. Bu, onların daha gerçekçi bir benlik duygusu geliştirmelerine yardımcı olabilir. İşte bazı örnekler:
Savunmaları yorumlama
Bay M., kariyerinden memnun olmadığını söyleyerek psikoterapiye başvuran 28 yaşında bir yazardır. Bir dergide kadrolu yazar olarak çalışan Bay M., editörüyle birlikte birkaç başarılı makale kaleme almıştır. İş arkadaşları, bu makaleleri neredeyse tamamen kendisinin yazdığının farkındadır ve onu kendi başına bir makale yazması için cesaretlendirmektedirler. Ancak bunu denediğinde yoğun öz-kuşku ve yazar tıkanması yaşamaktadır. Dikkat çekici olan, Bay M.’nin eskiden başarılı bir aktör olan babasının, erken dönem zaferlerine dair bitmek bilmeyen hikâyeler anlatmasına rağmen, oğlunun öykülerini okumaya pek vakit ayırmamış olmasıdır.
Bay M Ben tam bir beceriksizim -yazamıyorum. Sürekli ekrana bakıyorum ve hiçbir şey çıkmıyor. Asla iyi bir yazar olamayacağım.
Terapist İlginç, çünkü editörünüzle makaleyi yazdığında hiç böyle bir sorun olmamıştı. (yüzleştirme)
Bay M Haklısınız -o çok farklı hissettirmişti. Herkes o makaleyi çok sevdi -ama aslında onların düşündüğü kadar iyi olup olmadığından emin değilim. Editörüm beğendi -ama pek coşkulu değildi. Pulitzer kazandı, biliyorsunuz. Yaklaşık 20 yıl önce önemli bir gazeteciydi. Ve diğer herkes beni cesaretlendirmesine rağmen -o cesaretlendirmedi. Ben de düşündüm -belki tepkisinde ölçülü davranıyordur- ama iyi bir mentor öyle yapar, değil mi?
Terapist Biliyor musunuz, bu yeni yazıyı kendi başınıza yazmakta zorlanmanızın, editörünüzü üzebileceğinden endişelenmenizle ilgili olabileceğini merak ediyorum. (yorumlama)
Bay M Onun bundan rahatsız olacağını düşünmek neredeyse komik -ama ofisinde otururken onu izlemek acı verici geliyor- mutsuz görünüyor. Onu genç bir yazar olarak gözümde canlandırabiliyorum. Şimdi kadrodaki herkes genç -birlikte vakit geçiriyoruz- o ise sadece görev dağıtıyor ve Pulitzer’lerinden bahsediyor.
Terapist Bu biraz babanıza benziyor gibi görünüyor. (yorumlamanın genetik bileşeni)
Bay M Evet, sanırım öyle. Eski günlerden bahsedip durmak. Ama benim de başarılı olmamı istemesini çok isterdim…
Bay L.’de olduğu gibi, terapist benlik saygısı sorununu duymaktadır -hasta kendisini asla bir şey olamayacak bir “beceriksiz” olarak algılamaktadır. Ancak terapist, hastanın yazma kapasitesine sahip olduğunu bilmektedir ve hastanın kendi yetenek algısı ile nesnel kanıt arasındaki uyumsuzluğu yüzleştirmeye karar verir. Bu durum, dirençte bir kırılmaya yol açar -hasta, duruma alternatif bir bakış açısı getirmeyi düşündüğünü söyler. Ayrıca editörden de söz eder. Terapist, hastanın sorununun editörle ilişkili olup olmadığını merak eder ve bir yorum yapar. Hasta bu alternatif bakış açısı üzerine düşünmekte zorlanmasına rağmen, duygulanımı ve mizah kullanımı bunun yüzeyin hemen altında olduğuna işaret etmektedir. Genetik bağlantı artık erişilebilir hâle gelmiştir ve terapist, genetik bir yorum yapmaya karar verir; bu da hastanın durumu anlamasını daha da derinleştirir.
Bu vakada Bay M.’nin çarpıtılmış benlik imgesinin (self-image) savunmacı olabileceğinden şüphelenmekteyiz. Kendi başarılarının babasını tehdit edeceğinden kaygılanan Bay M., bilinçdışı düzeyde yeteneklerini gizlemiş ve kendisini gerçekte olduğundan daha az yetkin görmeye başlamış olabilir. Bu savunmanın açığa çıkarılması, Bay M.’nin bunu neden yaptığını anlamasını ve sonrasında yeteneklerini sergilemekten daha az korku duymasını sağlayabilir. Terapist, bu açığa çıkarma sürecinin ileriki seanslarda devam edeceğini bilmektedir. Terapistin umudu, hastanın editör/baba figürünün yalnızca kendi yeteneklerini küçümsediğinde ona rehberlik edeceği/seveceği yönündeki bilinçdışı fantezisini daha iyi anlayabilme kapasitesinin artmasının, kendi yeteneklerine dair daha gerçekçi bir görüş kazanmasına ve benlik algısındaki çarpıklığın azalmasına yardımcı olmasıdır.
Aktarımın yorumlanması
Çarpıtılmış benlik algıları kaçınılmaz olarak transferansta ortaya çıkar ve bu nedenle transferansın yorumlanması, hastaların kendileri hakkında düşünme biçimlerini yeniden ele almak için sıklıkla çok iyi bir stratejidir. Örnek olarak Bayan N.’yi ele alalım:
Bayan N., kendini ortaya koymakta zorlandığı için terapiste başvurmuştur. Terapi sürecinde genellikle oldukça öz-düşünümsel (self-reflective) olmuş ve terapistle ilişkisini tartışabilmiştir. Son zamanlarda, bir iş toplantısı nedeniyle bir seansı iptal etmiş ve yeniden planlama talebinde bulunmamıştır. İşte birkaç hafta sonraki bir seanstan bir bölüm:
Bayan N Ah -dün gece bir rüya gördüğümü hatırladım- tamamını hatırlayamıyorum -bir seansta idim- burası değildi -sizin ofisinizdi ama burada bir grup insan vardı- siz onları tanıyordunuz. Hepimizin sizin hastanız olup olmadığını anlayamadım -ama sonra bunun benim seansım olmayabileceğini düşündüm- belki de daha çok bir parti gibiydi. Hatırladıklarım bu kadar.
Terapist Rüyayla ilgili aklınıza başka bir şey geliyor mu? (çağrışım daveti)
Bayan N Orada bu kadar çok insan olması garipti. Burada nadiren birini görüyorum -belki sadece benden önceki ya da sonraki kişiyi. Siz inanılmaz derecede çok çalışıyorsunuz -hastalar arasında hiç ara bile vermiyorsunuz. Bunu nasıl yaptığınızı bilmiyorum. Çok meşgul birisiniz. Haftada iki seans planlayabildiğim için şanslıyım. Pazartesi günleri benden sonra gelen hastanın yeni olduğunu fark ettim -en azından daha önce o saatte gelmemişti. Acaba her hafta kaç yeni hasta görüyorsunuz diye düşündüm. Sanırım bu yüzden seansımı yeniden planlayamayacağınızı düşündüm.
Terapist İlginç -o zaman yeniden planlamayı sormamıştınız. Aslında, yeniden planlamayı istediğinizi hiç hatırlamıyorum. Bununla ilgili başka düşünceleriniz var mı? (yüzleştirme/netleştirme)
Bayan N Hayır, asla yapmam. Yani, gelmemem benim suçum -sizden programınızı benim için değiştirmenizi istemekten suçluluk duyardım.
Terapist Ama rüyanız ve rüya hakkındaki düşünceleriniz bununla ilgili başka duygularınız olduğunu gösteriyor. Belki de hiç yeniden planlama istememenizin nedeni, benim için diğer insanlar kadar önemli olmadığınızdan kaygılanmanızdır. (yorumlama)
Bayan N Bu çok adaletsiz geliyor -bana o kadar çok şey veriyorsunuz ki- sorunlarım o kadar da korkunç değil -belki o yeni hastanın gerçekten ciddi bir sorunu vardır. Ve ben hiç kimsenin benim için özel bir çaba göstereceği bir durumda olmadım… ama sanırım siz belki bunu yapabileceğinizi söylüyorsunuz.
Terapist, rüyayı ve açık transferans göndermelerini duyar. “Sizin ofisinizdi -sizin ofisiniz değildi- benim seansımdı -benim seansım değildi” gibi, anlatıdaki tutarsızlıkları fark eder; bunlar, terapiste yönelik çatışmalı bilinçdışı düşünce ve duygulara işaret etmektedir. Terapist, direncin anlamının (kaçırılan seansın konuşulmaması) terapiste yönelik duygularla bir ilgisi olabileceğini düşünür. Açığa çıkarıcı çalışmanın başlayabileceğini öngörür ve rüyayla ilgili çağrışımları davet etmeye başlar. Hasta ardından kaçırdığı seansı ve terapistin diğer hastalarla fazlasıyla meşgul olacağı, bu nedenle yeniden planlama için zaman ayırmayacağı yönündeki fantezisini gündeme getirir. Terapist, bunun yüzeye yeterince yakın ve duygulanımla yüklü olduğunu fark eder, bu nedenle hastanın yeniden planlama isteğini gündeme getirmemiş olmasıyla onu yüzleştirmeyi seçer. Ayrıca bunun daha önce de yaşandığını hatırlayarak, bunları birbirine bağlayan bir netleştirme yapar. Hasta yüzleştirmeye direnç gösterir ve terapist, bunun hem hastanın terapistten programını değiştirmesini istemeye değer olmadığı duygusunun hem de aşırı sert bir süperego işlevinin dışavurumu olabileceğini düşünür. Ancak rüya ve rüyaya yapılan çağrışımlar, hastanın bu konuda duyguları olduğunu ve terapistin başkalarını kendisine tercih ettiğini hissedebileceğini göstermektedir. Terapist, bunun yüzeye yeterince yakın olduğunu düşünerek bir yorumlama denemeye karar verir. Bu, hastanın terapötik ilişkiye dair yeni fikirler açığa çıkarmasını sağlar.
Bu kısa klinik örnekte, Bayan N.’nin benlik saygısı sorunları, başkalarının onun için özel bir çaba göstermeyeceği varsayımına yol açmaktadır. Bu durum, terapistten seans zamanını değiştirmesini istemesini engellemiş ve büyük olasılıkla kendini ortaya koymadaki güçlüğüyle bağlantılıdır. Bu, terapist ile hasta arasında gerçek zamanlı olarak gerçekleşmiş bir durumdur. Hasta -hayatındaki çoğu insanda olduğu gibi- terapistin de onun için özel bir çaba göstermeyeceğini varsaymıştır. Ancak terapist bunun mutlaka uygun bir varsayım olmadığını işaret ettiğinde, hasta kendisini görmenin alternatif bir biçimine maruz kalmıştır. Eğer stratejimiz ağırlıklı olarak açığa çıkarıcı ise bunu hastanın dikkatine sunarız; eğer ağırlıklı olarak destekleyici teknikler kullanıyorsak, bunun kendiliğinden gerçekleşmesine izin verebiliriz.
Bu örnekler, öz-değer düzenlemesini ve benlik algılarını geliştirmeye yardımcı olmak için destekleyici ve açığa çıkarıcı teknikleri nasıl kullandığımızı göstermektedir. Şimdi bu teknikleri başkalarıyla ilişkileri geliştirmek için nasıl kullandığımızı düşünmeye geçelim.
Klinik deneyim, rüyaların (dream) bilinçdışına açılan bir pencere sunabileceğini göstermektedir.
Açık rüya (manifest dream), rüyanın öyküsüdür; gizil rüya (latent dream) ise rüyanın ardındaki bilinçdışı malzemedir.
Bir kişinin rüyayı anlatmadan hemen önce ve sonra söylediklerinin tümü, rüyaya yapılan çağrışımlar olarak düşünülebilir.
Rüyalar, rüya görenin yakın geçmişine (bir iki gün öncesine) ait gün kalıntısının (day residue) ilişkili anılar ve bilinçdışı fantezilerle birleşmesinden oluşmuş kabul edilebilir.
Ağırlıklı olarak destekleyici bir tarzda çalışırken, hastalarımızı genellikle rüya anlatmaya teşvik etmeyiz. Onlar kendiliklerinden gündeme getirirlerse, açık rüyayı kullanarak zihinsel yaşamlarının yüzeyindeki sorunları ve kaygıları öğrenmelerine yardımcı olabiliriz.
Ağırlıklı olarak açığa çıkarıcı bir tarzda çalışırken ise, rüyadaki malzemeyi, hastaların bilinçdışı zihinleri hakkında -duygulanımlar, aktarım süreçleri, fanteziler, ilişkilere dair beklentiler ve kendilik algıları dâhil- daha fazla şey öğrenmelerine yardımcı olmak için kullanırız.
Psikodinamik psikoterapi tekniğinde “rüya yorumu”ndan (dream interpretation) daha ürkütücü ya da romantik gelen başka bir şey yoktur. Ancak rüyaların psikodinamik psikoterapide kullanılması korkulacak bir şey değildir. Rüyalar ve onlarla ilişkili çağrışımlar, tıpkı diğer tüm ürünler gibi hastanın üretimleridir. İlginç ve eğlencelidirler, ayrıca teknik açıdan çok verimli olabilirler çünkü çoğu zaman hastaların söyledikleri diğer şeylere kıyasla bilinçdışı malzemeye daha yakındırlar. Eğitim sürecindeki terapistler, hastalarla rüyalar üzerine konuşabilmek için rüyaların ne anlama geldiğini “bilmek” zorunda olduklarını hissederler. Oysa bir rüya hakkında konuşmaya başladığımız anda nadiren ne anlama geldiğini “biliriz”. Aslında, bir rüyanın ne anlama geldiğini gerçekten “bildiğimizi” düşünmek bir çarpıtmadır; bildiğimiz tek şey, rüyaların bilinçdışından ortaya çıktıkları ve bu nedenle farkındalık dışında kalan düşünceler ve duygular hakkında bize bilgi edinme imkânı sunduklarıdır.
Rüyalar, psikodinamik kuramın tarihinde özel bir yere sahiptir. Birçok kişi tarafından Freud’un başyapıtı olarak kabul edilen Rüyaların Yorumu (1900), onun zihnin işleyişini rüyaların incelenmesi yoluyla açıklama girişimiydi. Freud rüyaları “bilinçdışına giden kraliyet yolu” olarak adlandırdığında, rüyaları dinlemenin bilinçdışı malzemeye doğrudan bir erişim sunduğunu kastetmişti. Freud, kaygı rüyaları da dâhil olmak üzere bütün rüyaların, bilinçdışı arzuları doyurmak amacıyla görüldüğüne inanıyordu. Freud’un modelinde, bilinçdışı arzu, rüya görenin güncel yaşamından onunla ilişkili bir şeyi kullanarak bilince “taşınır”. Algı, izlenim, arzu ya da düşünce olabilen bu güncel olaya gün artığı adı verilir. Genellikle son 24–48 saate ait olan gün kalıntısı, bir mıknatıs gibi işlev görerek bilinçdışı arzuyu rüyanın içine çeker. Bilinçdışı malzeme (gizil rüya) bilince kabul edilemez olduğundan, rüyada bilinçdışının özellikleri (birincil süreç – bkz. Bölüm 2) şunlar aracılığıyla dönüştürülür: yoğunlaştırma (condensation), yer değiştirme (displacement) ve simgeleştirme (symbolization). Bunlar, rüyanın içine kabul edilebilir bir öykü üretir ve biz bu öyküye açık rüya deriz. Freud, gizil rüyanın açık rüyaya dönüştürülme sürecini rüya çalışması (dream work) olarak adlandırmıştı; dolayısıyla rüya yorumlamak, bilinçdışı malzemeye geri dönebilmek için rüya çalışmasını anlamayı içerir.
Örnek
36 yaşında bir adam, hâlâ maddi olarak ebeveynlerine bağımlıdır ve babasına yönelik öfkeli hislerini bilinçli olarak kabul etmesine izin veremez. Bir film izler; bu filmde genç bir avukat, şirketin kıdemlilerinden biriyle bağırarak tartışmaktadır. O gece, yaşlı adamı oynayan aktörle kavga ettiğini rüyasında görür. Terapide, bu rüyayı daha önce bilince kabul edilemeyen babasına ilişkin hisleriyle bağlantılandırmayı başarır.
Bu örnekte gün kalıntısını oluşturan film, hastanın babasına yönelik öfkesini ifade etme arzusuna benzer bir durum sunmaktadır. Bu arzu, yer değiştirme yoluyla rüyaya dâhil olur. Terapide, hasta bu yer değiştirmeyi fark eder ve geriye dönerek duyguları babasına bağlar.
Bugün çoğu psikodinamik psikoterapist, tüm rüyaların dilek gerçekleşimleri olduğuna ya da rüyaların bilinçdışındaki arzular tarafından nedenlendiğine inanmamaktadır. Bazı nörobiyologlar, rüyaların anıların pekiştirilmesine hizmet ettiğine inanmaktadırlar; ancak gerçekte rüyaların etiyolojisi hâlâ belirsizdir [48]. Bununla birlikte, rüyalar zihnimizin daha derin, bilinçdışı bir bölümünden gelen unsurlardan oluşuyor gibi görünmektedir ve klinik deneyimlerimiz bize, rüyalarda temsil edilen simgesel ögeleri anlayarak bilinçdışı hakkında bilgi edinebileceğimizi göstermiştir. Bilinçdışı malzemeye ulaşmaya çalıştığımızı bildiğimiz için, rüyaların bize bilinçdışına açılan benzersiz bir pencere sunduğuna hâlâ inanıyoruz ve bu nedenle rüyaların yorumu, psikodinamik psikoterapi tekniğinin temel taşlarından biri olmaya devam etmektedir.
Teknik
Dinleme
Hastanın bize söylediği her şeyde olduğu gibi, bir rüyayı da hastanın bilinçdışı zihnini anlamamıza nasıl yardımcı olabileceğini görmek için dinleriz. Öncelikle dikkatimizi odaklamadan, ambiyans dinlemesi (ambient listening) yoluyla onun üzerimizden akmasına izin veririz -ardından dinlemeye başladıkça filtreler (filter), sonra dinlememizi odaklarız (focus). Bir rüyayı dinlerken, onun bağımsız bir bütün olması ambiyans dinlemesini kolaylaştırır -ancak hasta “Ah – Dün gece … bir rüya gördüğümü hatırladım.” dediği andan itibaren, söylediklerinin tamamını rüya ile ilişkili olarak düşünmek zorundayız. Ayrıca rüya anlatımından önceki ana da geri dönmeliyiz; çünkü o an, rüyanın hatırlanmasına yol açmış ve dolayısıyla rüya ile ilişkili olmuştur. Benzer biçimde, rüyadan sonra gelen her şey rüyaya çağrışımlar (associations to the dream) olarak kabul edilmelidir -hastanın bir sonraki söyledikleri ilgisiz görünse bile. Şu rüyayı ve çağrışımları düşünün:
Bugün size çekinizi getirmeyi unuttuğum için üzgünüm -haftaya getireceğim. Ah, unuttum, dün gece bir rüya gördüm. Tamamen rastlantısaldı -hiçbir anlamı olduğunu düşünmüyorum. Bir arabanın içindeydim, sanırım arka koltuktaydım ve kapıların hepsi kapalıydı -biri ön koltuğa gelip arabayı çalıştırdı ama nereye gittiğimiz hakkında hiçbir fikrim yoktu. Her neyse, o neyle ilgiliyse. Neyse, bunun hakkında konuşmak istemiyorum -sizinle iş hakkında konuşmam gerekiyor. Patronum bana büyük bir sıkıntı veriyor… eski patronum bana çok geniş bir hareket alanı tanıyordu ve şimdi hiç bağımsızlığım yokmuş gibi hissediyorum…
Hastanın itirazlarına rağmen, rüyadan hemen sonra gelen malzeme kontrol edilmekle ilgilidir ve rüya da kontrol sahibi olmamakla ilgilidir -dolayısıyla rüyanın baskın teması ile doğrudan çağrışımlar bağlantılıdır. Benzer biçimde, rüyadan önceki aktarım malzemesi de bu tema ile ilişkili olabilir -acaba çekin unutulması, terapist tarafından kontrol edilme duygusuyla mı bağlantılıdır? Bir rüya hakkında en fazla şeyi, onun etrafındaki tüm malzemeyi bir şekilde rüya ile bağlantılıymış gibi dinlediğimizde öğreniriz.
Duygudurumu ve duygulanımı dinleyin
Rüyadaki duygudurum (mood) ya da duygulanımı (affect) daima dinlemek isteriz, çünkü bu bize rüyanın hangi bölümünün yüzeye en yakın olduğu konusunda en iyi bilgiyi verecektir. Bu da ne zaman ve nasıl müdahale edeceğimize dair seçimlerimize rehberlik edecektir.
Örnek
Genç bir kadın, rüyasında vahşi hayvanlar tarafından kovalandığı bir ormanda olduğunu görmüştür. Terapist bunun muhtemelen korkutucu bir rüya olduğunu düşünmüş, ancak bunu varsaymak yerine hastaya rüyadaki duygusunu sormuştur. Terapistin beklentisinin aksine, hasta bunun heyecan verici ve özgürleştirici göründüğünü söylemiştir. Bunun üzerine terapist, korkunun farkındalık için daha az erişilebilir olabileceğini düşünürken bu duygu hakkında daha fazla soru sormuştur.
Bağlantıları ve düğüm noktalarını dinleyin
Ayrıca, şunlar gibi, başka materyalle bağlantıları dinlemek de bize yardımcı olur:
Daha önce olduğu gibi, düğüm noktalarını dinleme tekniği, tekrar eden sözcük ve simgeleri dinlemeyi ve ayrıca açıklık noktalarına kulak (points of clarity) vermeyi içerir.
Düşünme
Rüyanın üzerimizden akmasına izin verdikten sonra, onu zaten düşünme matrisimizden süzmeye başlarız. Her zaman olduğu gibi, yüzeye en yakın olanın ne olduğunu ve düğüm noktalarının nerede bulunduğunu anlamaya çalışırız. Bu konuda en iyi rehberlerimiz duygulanım ile tekrar eden ve açık ögelerdir. Rüyalar, birincil sürecin (yoğunlaştırma, yer değiştirme ve simgeleştirme) ilkelerine göre oluşur. İşte rüyalarla ilişkili olarak bunların gözden geçirilmesi:
Yoğunlaştırma (condensation) – bilinçdışındaki iki ilişkili unsur, tek bir rüya unsurunu oluşturmak üzere birleşir.
Örnek
“Bir kadın hakkında bir rüya gördüm. Eski kız arkadaşıma benziyordu, ama aynı zamanda annemin üniversitedeki fotoğrafına da biraz benziyordu.”
”Bir kadınla ilgili bir rüya gördüm. Eski kız arkadaşıma benziyordu ama aynı zamanda annemin üniversitedeki bu resmine benziyordu”.
“Anne/eski kız arkadaş” birleşimi, bu iki kişinin rüya görenin zihninde bağlantılı olduğunu gösteren bir yoğunlaştırmadır.”
Yer değiştirme (displacement) – açık rüyadaki bir unsur, gizil rüyadaki başka bir şeyin yerine geçer.
Örnek
Biyopsi arifesinde olan 50 yaşında bir adam şu rüyayı aktarır:
“Dün gece baro sınavına geç kaldığıma dair bir rüya gördüm.”
Burada, geleceğinde yer alan bir “sınav”a ilişkin kaygı, geçmişindeki bir “sınav” öyküsüyle yer değiştirmiştir.
Sembolizasyon (symbolization) – açık rüyadaki bir unsur, gizil rüyadaki bir kişi, arzu, düşünce ya da fikir gibi başka bir şeyi simgeler.
Örnek
Psikoterapisinin sona ermesine iki ay kalmış olan bir kadın şu rüyayı aktarmıştır:
“Rüyamda, bir havaalanında tek başıma bir uçak beklediğimi gördüm… Yolculuk hakkında korku hissettim.”
Bu rüyada “tek başına yolculuğa çıkmak” simgesi, terapisti olmadan geleceğine dair hislerini simgeliyor olabilir.
Rüyaların ilahi olarak üretildiği ve gelecekteki olayları öngördüğü düşünüldüğü dönemlerde, rüya ögelerine bire bir açıklamalar getiren rüya kitapları yaygındı. Mısır’daki yedi yıllık kıtlığı bildiren Firavun’un kehanet rüyasının Yusuf tarafından yapılan ünlü yorumunu düşünün. Antik “şifre çözme” yönteminde çağrışımlara gerek yoktu -simgeler anlamı verirdi. Rüyaların Yorumu’nda Freud bu görüşü çürütmüş ve bunun yerine rüyanın anlamının çağrışımlarda bulunabileceğini öne sürmüştü. Rüyalar üzerine düşünürken çağrışımlara dikkatle kulak vermek hâlâ iyi bir teknik öneridir. Aynı öge, iki kişinin rüyalarında tamamen farklı şeyler ifade edebilir -bize anlamları verecek olan yalnızca çağrışımlardır.
Örnek
Psikoterapide olan 23 yaşındaki genç bir kadın, 35 yaşındaki kadın terapistine şu rüyayı aktarır:
“Buradaydık, sizin ofisinizdeydik ama burası sizin ofisiniz değildi -daha çok bir oturma odası gibiydi ve kahve içiyorduk. Hoş bir duyguydu, sanki sohbet ediyorduk, bir seans yapmaktan ziyade.”
Çağrışımlar – Hasta, bir gün önceki çok duygusal bir seanstan sonra terapistin kendisine toparlanması için birkaç dakika ayırmış olmasından memnun hissettiğini belirtir. Bu, seansı birkaç dakika uzatmıştı ve hasta bunun terapistin ona değer verdiğini gösterdiğini hissetmişti.
Psikoterapide olan 19 yaşındaki bir erkek, 35 yaşındaki kadın terapistine şu rüyayı aktarır:
“Ofisinize geldim ama farklıydı -sanırım evinizdi. Siz, ‘Seans hakkında konuşmak zorunda değiliz’ dediniz ve biraz önce izlediğiniz bir filmden bahsetmeye başladınız. Ayrıca orada başka birinin olduğunu da düşündüm ama emin değilim.”
Çağrışımlar – Hasta, terapistin yakın zamanda hamile olduğunu fark etmişti ve bebeğe duyacağı ilginin terapilerini olumsuz etkileyebileceğinden kaygı duyuyordu.
Bu örneklerdeki açık rüya benzerdir -her birinde hasta, terapistle daha gündelik bir ortamda bulunmaktadır. Ancak ilkinde simgesel değişim, artan bir yakınlık duygusunu temsil ederken, ikincisinde uzaklık ya da kayıtsızlık duygusunu temsil etmektedir. Bu nedenle, simgesel anlam hakkında düşünmeye başlamadan önce çağrışımları dinlemek, bir rüya üzerine düşünmenin vazgeçilmez bir parçasıdır.
Her rüya benzersiz olsa da, gizil rüya ögelerine dönüştürülen bilinçdışı temaların türleri açısından üzerinde düşünülmesi gereken ortak unsurlar vardır. Söz konusu temalar şunları içermektedir:
Aktarım temaları (transference theme): Psikodinamik psikoterapide hastaların rüyalarında, terapiste dair düşünceler ve hisler sıklıkla temsil edilir. Yeni başlayanlar için, hastanın rüyalarında yer alacak kadar “önemli” olabileceklerini hayal etmek çoğu zaman zordur -ancak hastaların birçok rüyası terapist hakkında olacaktır. Yine, rüyalar üzerine düşündüğümüzde, sıklıkla aktarım ile ilgili göndermeler keşfederiz. Daha sonra, bu göndermelerin yüzeye yeterince yakın olup olmadığını açığa çıkarıcı müdahalelerle sürdürmeye karar vermek için seçme ve hazırlık ilkelerini kullanırız.
Bilinçdışı fanteziler (unconscious fantasy): Her rüya bilinçdışı arzularla üretilmez, ancak bilinçdışı fanteziler rüyalarda bolca bulunur. Sevilen birine karşı saldırgan hislerini inkâr eden ama onun ölümünü rüyasında gören kişiyi düşünün -bu bir korkuyu yansıtıyor olabilir, ancak aynı zamanda bilinçdışı saldırgan fantezileri de yansıtıyor olabilir.
İlişki temsilleri (representations of relationship): Rüyalar sıklıkla başka insanları içerir ve hastanın önemli ötekilerle olan ilişkileri ya da en azından bu ilişkilere dair algıları hakkında önemli ipuçları barındırır. Bir rüyada ilişkilerin nasıl temsil edildiğini düşünürken, yer değiştirme olasılığına dikkat edin -“patronum” hakkında bir rüya genellikle yalnızca patrondan ibaret değildir, aynı zamanda daha önceki bir ilişki ve bu ilişkinin hastada uyandırdığı duygu ile de ilgili olabilir.
Kendilik algıları (self-perception): Rüyalar sıklıkla hastanın kendisi hakkında nasıl düşündüğüyle ilgilidir. Rüya görenin rüyada herhangi bir yerde olabileceğini unutmayın -hasta açık rüyada kendisi olarak görünmüyorsa aldanmayın. Rüya gören rüyada göründüğünde, bunun gerçekten de kendisini temsil ettiğini varsaymak genellikle yerinde olur. İşte rüya görenin yer değiştirmiş bir biçimde temsil edildiği ilginç bir kendilik algısı örneği:
Babasıyla zor bir ilişkisi olan 35 yaşındaki bir adam, 50 yaşındaki erkek terapistiyle yürüttüğü psikodinamik psikoterapi sürecinde şu rüyayı aktarır: “Rüyamda siz ve ben birlikte bir ev boyuyorduk. Ayrıca genç bir yardımcınız vardı -bir çocuk- onun da bizimle orada olması tamamen doğal görünüyordu.” Hastanın ilk çağrışımları terapistin çocuk sahibi olup olmadığına dair olsa da, ardından terapistin kendisine, babasının asla yapmadığı biçimde, bir erkek olarak kendini iyi hissettirdiğinden söz eder. Bu çağrışım üzerine düşünen terapist, genç yardımcının hastanın kendisinin yer değiştirmiş bir temsili olup olmadığını ve böylece hastanın, terapisti bir baba olarak isteme arzusunu simgeleyip simgelemediğini merak eder.
Rüya çalışmasının, rüyanın bilinçdışı unsurlarını daha kabul edilebilir bir açık rüyaya dönüştürdüğünü düşünmemiz, açık rüyanın öyküsünü de kullanamayacağımız anlamına gelmez. Çoğu zaman açık rüyanın unsurları yüzeye en yakın olanlardır ve bu nedenle müdahale için en elverişli olanlardır. Hastalar açık rüyanın öyküsü hakkında verimli bir şekilde konuşuyorlarsa, bunu onlarla birlikte keşfedin -onların kendilerini daha derinlemesine anlamalarını sağlayan her şey, tedavi açısından değerlidir.
Rüya üzerine düşünmek, rüyanın malzemesini ve çağrışımları, hasta ve onun geçmişi hakkında halihazırda bildiklerimizden oluşan matristen geçirmek anlamına da gelir. Ayrıca, rüyaların anlamına ilişkin hipotezleri yönlendirmek için başkalarının rüyalarına dair kendi deneyimimizi de dikkatli bir şekilde kullanabiliriz.
Çocuk sahibi olmakla ilgilenmediğinde inat eden 38 yaşındaki bekar bir kadın, beklenmedik şekilde şişmanladığını ya da iç organlarında bir sorun olduğunu gördüğü rüyalar görmeye başlar.
Bu kadının, karşıt yöndeki iddialarına rağmen çocuk sahibi olmaya dair bilinçdışı düşüncelere sahip olduğunu hayal etmek zor değildir. Ancak burada asıl önemli olan temkinli olmaktır -başkalarıyla olan geçmiş deneyimlerimizi hipotezlerimizi yönlendirmek için kullanabilsek de, bu hiçbir şekilde her hastanın kendine özgü çağrışımlarını dinlemenin yerini alamaz.
Müdahale
Temel müdahaleler
Rüyaların yorumlanması hakkında psikoeğitim/öğretim
Genel olarak rüyalarla ilgili yaptığımız ilk müdahale, hastalarımıza onlarla nasıl çalışacaklarını öğretmektir. Pek çok kişi açık rüyanın rüyanın bütünü olduğunu düşünür ve terapi deneyimi olmayan birçok hasta rüyalarını kafa karıştırıcı ve rastlantısal bulur. Hastalar sık sık rüyalarının ne anlama geldiğine dair “hiçbir fikirleri olmadığını” söylerler ve çoğu kez bir rüyayı aktarmadan önce rüyanın “alakasız” olduğunu düşündüklerini belirtirler. Terapi sürecinin başlarında hastalarımıza şunları açıklarız:
Rüyalar, farkındalık dışında olanların açığa kavuşturulmasına yardımcı olabilir; bu nedenle rüyaları hatırlamaya ve terapi sırasında onlar hakkında konuşmaya çalışmak oldukça verimli olabilir.
Bir rüya üzerinde çalışabilmek için onun ne anlama geldiğini bilmenize gerek yoktur, bu nedenle hastanın gördüğü herhangi bir rüya hakkında konuşmak faydalıdır.
Bir rüyayı anlamaya çalışırken, rüya öyküsünün kendisi çoğu zaman, rüyanın çeşitli unsurlarına yapılan çağrışımlardan daha az önemlidir.
Örneğin, bir aydır tedavi görmekte olan 32 yaşındaki bir kadının terapisinden alınan aşağıdaki bölümü değerlendirin:
Hasta Dün gece bir rüya gördüm ama ne anlama geldiğini bilmiyorum. Sanırım bir teknedeydim ya da öyle bir şey -evet, bir tekneydi- bir gölün üzerindeydi -kıyıda bir tür doğal afet oluyordu- onu görebiliyordum ama içinde değildim. Belki bir tsunami dalgasıydı ya da bir depremdi. Sonra tuvaletteydim ve içeride kilitli kalmıştım, yukarıdan tırmanabilir miyim diye anlamaya çalışıyordum. Bu gerçekten garip. Neden bir teknenin tuvaletini rüyamda göreyim ki?
Terapist Pek çok kez, sabah uyandığınızda hatırladığınız “öykü” garip ve kopuk görünebilir ve rüyanın “ne anlama geldiğini” bilmek zor olur. Psikoterapide rüyalarla çalışırken en iyi yol, sadece rüyanın farklı imgeleri ya da parçaları üzerine düşünmek ve onlar hakkında akla gelen her şeyi söylemektir. Örneğin, bu rüyada göl üzerinde bir teknede olmak ya da bir banyoda kapana kısılmış olmak hakkında aklınıza ne geliyor, merak ediyorum.
Hasta Hatırladığım tek tekne amcamın körfezdeki teknesiydi -kuzenlerimle o tekneye binmeyi severdim- halam ve amcam çok iyiydiler -anne babama kıyasla çok daha rahatlardı- üstelik anne babam gibi kavga etmezlerdi. Geceleri yatağa yattığımda onların beni evlat edinmelerini dilediğim olurdu.
Bu örnekte, açık rüyanın fantastik öyküsü hastayı şaşırtmaktadır; ancak terapist onu rüyanın ögelerine çağrışım yapma yönünde yönlendirdiğinde, hasta malzemeyi derinleştirebilmektedir. Belki de ebeveynlerinin evliliğini kıyıdaki felaket olarak simgesel biçimde betimlemiştir. Bir süre sonra, hasta yönlendirilmeden de rüya ögelerine çağrışımlar yapmaya başlayacaktır.
Çağrışımlar için sorular ve davetler
Hasta rüya hakkında konuşmaya başladığında, deneyimli bir hasta bile, bazen sizin verimli çağrışımlar doğurabileceğini düşündüğünüz bir unsuru atlayabilir. Bu durumda -sorun! Bir rüyadaki merkezi bir unsur hakkında konuşmayan hasta muhtemelen bunu bir direnç nedeniyle yapıyordur -bu yüzden direnç hakkında düşünmek, çağrışımların kendisi hakkında düşünmek kadar önemlidir. Direnç üzerine mi yoksa içerik üzerine mi yorum yapmayı seçeceğiniz yine seçim ilkelerini içerir. Örneğin, bir hastanın yalnızca elinde bir gitarla çölde terk edildiğine dair bir rüya anlattığını ve ardından sadece gitar hakkında konuştuğunu varsayalım. Gitarla ilgili çağrışımlar yüzeydeki duygulanıma yakın olabilir ya da hasta, terk edilme ya da ıssızlık duyguları hakkında konuşmaktan kaçınmak için gitar hakkında konuşuyor olabilir. Bu konuda düşünmek ve müdahale noktamızı seçmek için seçim ilkelerini kullanırız.
Destekleyici müdahaleler
Rüyalarla çalışırken, rüya unsurlarını kullanarak bilinçdışı malzemeyi açığa çıkarmanın anksiyeteyi artırabileceğini ve potansiyel olarak dağınıklığa yol açabileceğini düşündüğümüzde destekleyici müdahaleleri seçeriz.
Potansiyel olarak dağınıklığa yol açabileceğinden, ego işlevi zayıflamış hastaları genelde rüya aktarmaya teşvik etmeyiz; çünkü bilinçdışı malzemeyi açığa çıkarmanın, onların kendilerini daha iyi anlamalarına yardımcı olmaktan ziyade anksiyetelerini artırabileceğini düşünürüz [49, 50]. Bu hastalar kendiliğinden rüya aktardıklarında ise, o anda karar vermemiz gerekir: hastanın ego güçleri ve zayıflıklarının özgül bileşimi göz önünde bulundurulduğunda, rüyanın incelenmesiyle ortaya çıkabilecek duyguları tolere etmesi muhtemel midir? Örneğin, gerçeklik testinde bozulma yaşayan ve sanrılardan gerçeği ayırmakta zaten zorlanan bir hasta, bir rüyanın işaret ettiği bilinçdışı korkulara ve fantezilere dalmayı dehşet verici bulabilir. Benzer biçimde, öfkeli dürtülerini denetlemeye çabalayan bir kişinin, babasının cenazesinde olduğuna dair bir rüyaya çağrışım yapması ona yardımcı olmayabilir. Böyle bir hasta bir rüya anlattığında ama sonra onun hakkında konuşmaya istekli görünmediğinde, çoğu zaman direnci doğrudan ele almayı değil, hastanın bunaltıcı olabilecek bir konudan kaçınmasına saygı göstermeyi ve rüyayı destekleyici biçimde atlamayı tercih ederiz. Ayrıca rüyayı dinleyebilir ve hastanın bilinçdışıyla olası bağlantıları üzerine düşünebiliriz, ancak ardından açık rüyanın unsurlarını kullanarak bilinçli kaygıları ele alabiliriz.
Örnek
Genç bir erkek, önceki gece akut psikotik atak nedeniyle zorla hastaneye yatırılmıştır ve terapistiyle ilk kez buluşmaktadır:
Terapist Umarım geceniz nispeten rahat geçmiştir. Bazen hastanede ilk gece uyumak kolay olmuyor. (besleme, yatıştırma)
Hasta Dalga mı geçiyorsunuz? Tüm gece kafasında o filmler oynarken kim uyuyabilir ki?
Terapist Bu çok sarsıcı olurdu -ve korkutucu. Acaba bu bir rüya olmuş olabilir mi? (empati kurma, duyguları adlandırma, birlikte gerçeklik testi yapma)
Hasta Onlar benimle oynuyorlar.
Terapist Anlatmaya çalışın. Gündüz gözüyle bunlardan konuşmak genellikle onları daha az korkutucu kılar. (cesaretlendirme, güvence verme)
Hasta Bir zindana kilitlenmiştim, ne yemek ne su vardı. Gardiyanlar gelip işkence yapacaktı. Ama bir tabanca buldum. Tam kurtulacağımı düşündüm ama tetiği çektiğimde sadece tık diye ses geldi, hiçbir şey olmadı. (titreme)
Terapist Korkunç bir şeymiş -biliyorsunuz, birçok insan için hastaneye yatırılmak, hapse konulmak gibi gelebilir -anlaşılır bir durum. Kapılarda kilitler olur, eşyalar alınıp götürülür… (empati, doğrulama, yukarıya doğru yorumlama)
Hasta Ben de öyle hissediyorum -buradan çıkmayı sabırsızlıkla bekliyorum. En azından siz anlıyorsunuz.
Hasta hâlâ kendisini korkutmuş bir rüya üzerinde düşünüp durduğundan ve bu rüya zulmedici sanrısının bir parçası hâline geldiğinden, terapist bir ittifak kurmak ve gerçeklik testine yardımcı olmak amacıyla onunla çalışmaya karar verir. Rüyanın ima ettiği genel duygulanımlar ve temalar üzerine düşünerek, terapist açık rüya içeriğini hastanın zorla hastaneye yatırılmaya ilişkin korku ve kaygılarıyla bağlantılandıran alternatif bir açıklama sunmak için rüyaya dair anlayışını kullanabilir. Rüyayı daha fazla incelemeden terapist hastayla etkileşim kurmayı, anksiyetesini azaltmayı ve yaşantısını düzenlemeyi başarır.
Açığa çıkarıcı müdahaleler
Hastanın, rüyayı kullanarak bilinçdışı zihni hakkında daha fazla şey öğrenebileceğini düşündüğümüzde açığa çıkarıcı müdahaleleri seçeriz.
Direnç yüzleştirmeleri
Aktarılan bir rüyadan bahsetmemek yaygın bir dirençtir. Hasta bir rüya anlattığında ve ona geri dönmediğinde, “Bana anlattığınız rüya hakkında konuşmaya geri dönmediğinizi fark ettim” diyerek direnci kolayca ele alabilirsiniz. Bu, hastayı rüya hakkında konuşmaya teşvik edebilir, ancak direnci unutmayın -bunun kuşkusuz bir nedeni vardır.
Yüzleştirme/netleştirme/yorumlama
Tüm yorumlar gibi, rüya yorumu da bir süreçtir -bilince kabul edilebilir olması ve hastanın anlayışı ile duygulanımını derinleştirmesine yardımcı olabilmesi için iyi bir “hazırlık” gerektirir. Bu süreç, tedavinin evrelerine göre değişir. Hastalarla terapötik ittifak geliştirdikçe ve onlarla birçok ortak deneyim biriktirdikçe, kestirme yollar mümkün hâle gelir; örneğin, yolu bu kadar çok yüzleştirme ve açıklama ile döşemek zorunda kalmadan doğrudan bir yoruma geçebiliriz. Bununla birlikte, iyi bir teknik geliştirmek yüzleştirme ve açıklama pratiği gerektirir. Ayrıca, yorum yapabilmek için yeterince şey bilmemiz gerekir -genellikle, yüzleştirmeler ve açıklamalar rüyaya ilişkin bilinçdışı çağrışımları aydınlatana kadar, rüya hakkında bir yoruma girişebilecek kadar yeterli anlayışa sahip olmayız.
Her zaman olduğu gibi, yüzleştirmeler (confrontations) hastanın kendi zihinsel fenomenlerine ilgi duymasını sağlamak için yapılır. Rüya yorumunda yüzleştirmeler çoğu kez şu şekilde duyulur:
Rüyada bir kral kelebeği (monarch butterfly) olmasının sizin için anlamı nedir?
Biz de onun neden orada olduğunu bilmiyoruz -yalnızca hastanın belirli bir unsur hakkında rüya görmüş olması gerçeğine ilgi duymasını sağlamaya çalışıyoruz.
Netleştirmeler (clarifications) ise rüyanın bir unsurunun daha önce de ortaya çıktığını belirtir ve diğer bilinçdışı malzemeyle olası bir ilişki önerebilir. İşte bir örnek:
Bir yolculuğa çıkmak üzere olduğunuzda sık sık büyükbabanız hakkında rüya görüyorsunuz.
Son olarak, yorumlamalar (interpretations) rüyaların bilinçdışı dayanaklarına ilişkin açıklamalar sunar.
İşte aktarılmış bir rüya örneği ve ardından yüzleştirme, netleştirme ve yorumlama:
Hasta Tek istediğim Fred’le nişanlanmaktı ama bana yüzüğü verdiğinden beri kendimi darmadağın hissediyorum. Nedenini gerçekten bilmiyorum -onu seviyorum ve başka kimseyle ilgilenmiyorum ama kendimi tatsız hissediyorum- acaba tereddüt mü yaşıyorum? Annem arayıp düğün hazırlıklarına başlamaktan bahsetti ve ben sadece uyumak istedim. Bu konuda çok nazik davranıyor -sanki düğünle benim ilgilendiğimden daha fazla ilgileniyor gibi. Ah -dün gece garip bir rüya gördüm- alakasız görünüyor -doğum günümde bir kedi yavrusu almıştım ve onu okşuyordum, birden devasa oldu- vahşi gibiydi -ama aynı zamanda bir ev kedisi gibiydi de- çok garipti. Sanırım başka kısımlar da vardı ama onları hatırlayamıyorum. Acaba yeniden ilaç kullanmam mı gerekiyor -depresyona mı giriyorum? Arkadaşım düğününden önce ilaç kullanmak zorunda kalmıştı -hatta nikâh günü bile.
Terapist Rüyadan söz etmekten uzaklaştınız -bununla ilgili aklınıza başka bir şey geliyor mu? (direncin yüzleştirilmesi)
Hasta Pek değil -sadece garip bir rüya gibi geldi. Hatta kedim bile yok. Ama bir kedim vardı -kedimi çok severdim- onu çok küçükken beslemiştim. O benim kedimdi -çok tatlı bir kediydi- yatağımda uyurdu -ama oturma odasındaki mobilyalarını tırmalıyordu ve ondan kurtulmak zorunda kalmıştık.
Terapist Bu kararı kim verdi? (sorgulama)
Hasta Annem. Ağladım da ağladım. Yedi yaşlarında olmalıyım. Bir daha hiç evcil hayvanımız olmadı. Acaba Fred kedi almaya sıcak bakar mı?
Hasta Hmmm -sanırım kafam karışıktı- emin olamadım. Onun tatlı bir kedi olduğunu düşündüm, sonra korkutucuydu. Sanki bana döndü. Neyse, düğün işleriyle ilgilenmem gerekiyor. Annem başımın etini yiyor -sürekli arıyor. Haklı, yapmam gerek -arkadaşlarının düğünlerini yaptıkları yerler hakkında bir sürü fikri var- yani çocuklarının düğünleri -ama ben bunu şehirde yapmak istediğimi düşünüyorum.
Terapist Bu rüya üzerine konuşurken annenizi birkaç kez andınız -bununla ilgili bir düşünceniz var mı? (netleştirme)
Hasta Onun iyi niyetli olduğunu biliyorum ve sonuçta masrafları o karşılıyor -ama beni biraz deli ediyor. Yani bu benim düğünüm, değil mi? Ama bunu söylemekten de suçluluk duyuyorum -onlar evlendiklerinde hiç paraları yoktu ve annemin hiçbir şeyi yoktu- ayrıca son zamanlarda kavga ediyorlar…
Terapist Belki de rüyadaki kedi anneniz gibidir -tatlıdır ama onun size dönebileceğinden korkuyorsunuz. Belki nişanlandıktan sonraki o tatsız his, düğünü planlamaya başlamanızın annenizde tehlikeli hissettiren bir şey ortaya çıkaracağına dair korkunuzla ilgilidir. (yorumlama)
Hasta O hep benim sahip olduğum şeyi ister -benim sahip olduğum tüm imkânlara sahip değildi biliyorum- ama kıyafetlerimi, takılarımı taklit ediyor ve sanırım bu düğünü de sahiplenmeye çalışmasından korkuyorum. Belki de kaçıp gizlice evlenmeliyiz.
Bu bölümde hasta rüyayı başlatıyor, anlatıyor ve ardından zorlayıcı içerik nedeniyle ondan uzaklaşıyor. Terapist henüz bunun ne olduğunu bilmemektedir ve yalnızca dinlemektedir. Direnç, terapistin, düşünmeye başladığında, bu zorluğa dair fark ettiği ilk ipucu oluyor. Terapistin çağrışım daveti, çatışmalı duygular içeren ve anneyle bağlantılı erken bir anıyı ortaya çıkarıyor. Terapist bunun üzerine düşünüyor ve bir düğüm noktası duymaya başlıyor -anne. Ardından terapist, bu düğüm noktasıyla ilgili bir netleştirme yapıyor ve hasta, terapistin rüyayı yorumlayabileceği noktaya kadar malzemeyi ve duygulanımı derinleştiriyor. Terapist, rüyadaki kedinin hastanın annesini simgelediğini öne sürüyor -görünüşte tatlı ama aynı zamanda vahşi ve korkutucu olabilen. Vahşi ve korkutucu kısım, hastanın sezdiği fakat tam olarak bilince kabul etmediği annenin hasetini temsil ediyor. Annesinin hasetine dair hislerine karşı geliştirdiği savunma ise bir semptoma yol açmıştır -“tatsız” his ve düğüne olan ilgisizlik. Sembol “çalıştı” çünkü anneyle çok bağlantılıydı -evcil bir hayvan, tıpkı evin içindeki anne gibi, ve anneyle bağlantılıydı çünkü onu elden çıkaran da oydu. Yorum başarılı oldu çünkü bilinçdışı hakkında daha derin bir anlayış ve daha yoğun bir duygulanım üretti. Rüya süreci ilerletti. “Tatsız” his ve düğüne yönelik ilgisizliğin bu yorumlayıcı çalışmadan sonra hafifleyebileceğini öne sürebiliriz, ancak anlayışın pekişmesi için bunun derinlemesine çalışmada (working through) tekrarlanması gerekebilir.
Artık duygulanım, direnç, aktarım, karşıaktarım, bilinçdışı fantezi ve çatışma ile rüyalara ilişkin destekleyici ve açığa çıkarıcı teknikleri tartıştığımıza göre, şimdi bir seansı bütünüyle ele alalım ve bir terapistin nasıl dinlediğini, düşündüğünü ve müdahalede bulunduğunu inceleyelim.
Bilinçdışı bir fantazi (unconscious fantasy), kişinin bilinçdışını kuşatan, davranışını yönlendiren ve karakteristik savunmalarını biçimlendiren bir istek (wish) ya da korkudur (fear).
Birbiriyle bağlantılı bilinçdışı fantezi kümeleri, kompleksler (complex) olarak adlandırılır.
Bilinçdışı çatışma (unconscious conflict), karşıt bilinçdışı fanteziler çarpıştığında ortaya çıkar.
Bilinçdışı çatışma anksiyete (anxiety) üretir, bu da egonun anksiyeteyi azaltmak için savunmalar (defense) geliştirmesini tetikler.
Birincil kazanç (primary gain), bir savunma bilinçdışı çatışmayı başarıyla azalttığında ortaya çıkan anksiyetededeki azalmadır.
İkincil kazanç (secondary gain), savunmanın ya da semptomun kişiye yaşamında sağladığı avantajdır.
Anksiyetenin, diğer duygulanımların, sürçmelerin, uyumsuzlukların ve düğüm noktalarının dinlenmesi, bilinçdışı çatışmanın varlığını saptamanın en iyi yoludur.
Destekleyici bir modda, sağlıklı savunmaları tanımlamaya ve pekiştirmeye, ayrıca hastaların anksiyeteyle başa çıkmak için yeni, daha uyumlu yollar benimsemelerine yardımcı olmaya çalışırız.
Açığa çıkarıcı bir modda ise, hastaların çatışmalarının ve kullandıkları savunmaların farkına varmalarına yardımcı oluruz; böylece daha uyumlu savunma seçimleri yapabilmeleri mümkün hale gelir.
Hayal et ki sen, uçsuz bucaksız, kuzeydeki bir ormanda yangın sorumlususun. Görevin, binlerce dönümlük sessiz ağaçlık alanda yangınları aramak. Elinde bir gözetleme kulesi ve bir helikopter var. Nereden başlarsın? Sorunun nerede olduğunu nasıl anlarsın? Dumanı görmek ve koklamak için bakarsın. Külü ararsın. Kuşların ve diğer hayvanların davranışlarını gözlersin. Neden? Çünkü bilirsin ki dumanın olduğu yerde ateş vardır. Bu senin tek ipucun.
Aynı şey, bilinçdışı çatışmayı arayan psikodinamik psikoterapist için de geçerlidir. Zihin uçsuz bucaksızdır ve çatışma gizlidir (bilinçdışı). Bir harita yoktur. Nerede aramalı? Dumanın olduğu yerde ateş vardır. Burada duman, anksiyetedir. İki çubuğu birbirine sürttüğünüzde ısı (sürtünme) ortaya çıkar; karşıt iki bilinçdışı fantaziyi birbirine sürttüğünüzde ise anksiyete ortaya çıkar. Anksiyeteyi, sürtünmenin ısısının intrapsişik (intra-psychic) karşılığı olarak düşünebilirsiniz. Elbette, bazı insanlar anksiyeteye biyolojik olarak diğerlerinden daha fazla yatkındırlar ve her anksiyete intrapsişik çatışmadan kaynaklanmaz; ancak karşılaşacağınız anksiyetelerin çoğunun ardında bir tür intrapsişik çatışmanın bulunması kuvvetle muhtemeldir.
İntrapsişik çatışma nedir?
İntrapsişik çatışma, iki karşıt bilinçdışı fantezi çarpıştığında ortaya çıkan şeydir [41]. Bilinçdışı fantezi, kişinin zihninde var olan bilinçdışı bir istek ya da korkudur. Bazı insanlar fantezilerin her zaman arzulanan şeyler olduğunu düşünür; biz ise hastalarımızın, fantezilerin arzuladığımız şeyler de olabileceğini, korktuğumuz şeyler de olabileceğini öğrenmelerine olabiliriz. Bilinçdışı fantezileri düşünmenin bir yolu da, onların bilinçdışı zihnimizi dolduran cümleler ya da hikâyeler olduğunu varsaymaktır. “Baba” yalnızca bir sözcüktür -kendi başına bilinçdışı bir fantezi değildir. “Babamın beni sevmesini istiyorum” ise, eğer farkındalık dışında kalıyorsa, bilinçdışı bir fantezidir. İşte bazı diğer yaygın bilinçdışı fantezi örnekleri; ancak bilinçdışı fanteziler, zihinler kadar çoktur:
Bakılmak istiyorum.
Terk edilmek istemiyorum.
Hayran olunmak istiyorum.
Güçlü olmak istiyorum.
Başka bir kişi olmadan kendimi bütün hissetmiyorum.
Kontrol altında olmaktan korkuyorum.
Bakılmak bana sevilmiş olduğumu hissettiriyor.
Kendime bakmak zorunda kalmak bana yalnız hissettiriyor.
Kompleksler
Birbiriyle ilişkili bilinçdışı fantezi kümelerine kompleksler denir. En ünlü komplekslerden biri, sözde Oidipus kompleksidir [42]. Bundan fazlası değildir; yalnızca ilişkili bilinçdışı fantazilerin bir kümesidir. Heteroseksüel küçük bir kız için bu aşağı yukarı şöyle işler:
Babamı seviyorum ve onu yalnızca kendim için istiyorum. Annem babama sahip. Annemden kurtulabilmeyi diliyorum ki babama sahip olabileyim. Ama eğer anneme saldırmaya kalkışırsam, o da karşı saldırıya geçer ve ben tehlikeye girebilirim. Ayrıca, annemi de seviyor ve ona ihtiyaç duyuyorum (heteroseksüel erkek çocuk için bunun tersi geçerlidir; homoseksüel çocuklar için ise aynı cinsiyete yönelik özlemler söz konusudur).
Freud, tüm insanların Oidipus kompleksine sahip olduğunu düşünüyordu. Bu bilinçdışı çatışmalar, çoğu insan için gerçekten de güçlü görünmektedir. Oldukça yaygın görünen bazı bilinçdışı fanteziler vardır. Ancak her insanın aynı zamanda kendine özgü bilinçdışı fantezileri ve kompleksleri de vardır. Çoğu insan yetişkin olduğunda, fantezileri ve kompleksleri büyük ölçüde sabitlenmiştir -yenilerini geliştirebilirler, eskilerini bırakabilirler ama insanların zaman içinde görece istikrarlı kalan bazı çekirdek bilinçdışı kompleksleri vardır. Bunu sezgisel olarak biliriz; bir kişi için “terk edilme meseleleriyle yönlendiriliyor” ya da başka biri için “güç tarafından tüketiliyor” dediğimizde, aslında sabit, çekirdek fantezilerden söz ediyoruzdur. Bu fantezileri anlamak, kişinin savunmalar, başkalarıyla ilişkiler ve benlik algıları açısından nasıl işlediğini anlamamızın merkezinde yer alır.
Fantezilerle ilgili önemli bir nokta şudur: onlar çarpışır ve sonra sorun çıkar.
Fantezi < > Fantezi
VEYA
Arzu < > Korku
↓
↓
ANKSİYETE
ANKSİYETE
↓
↓
SAVUNMA
SAVUNMA
Örneğin, bir kişi şu iki fanteziye sahip olabilir: “Bakım gördüğümde kendimi sevilmiş hissediyorum” ve “Kimseye ihtiyaç duymadığımda kendimi güçlü bir erkek gibi hissediyorum.” Bunlar, olabilecek en uzak noktalarda duran -isterseniz 180 derece zıt diyelim- iki güçlü fantezidir. İnsanlar tek boyutlu değildir; her zaman birbiriyle zorunlu olarak bağdaşmayan birçok şey isterler. Bu kişi hem güçlü hem de sevilmiş hissetmek istemektedir ve bu dileklere dair fantezileri görünüşte bütünüyle bağdaşmaz. Eğer her iki fantezi de uykuda ise ya da aynı anda etkin değillerse, işler bir süreliğine yolunda gidebilir. Ancak ikisi aynı anda etkin hale geldiğinde sorunlar ortaya çıkar. Örneğin, bu iki fantezinin Bay A.’ya ait olduğunu varsayalım:
Bay A., babası ailesini terk ettiğinde küçük bir çocuk olan, 28 yaşında eşcinsel bir erkektir. Tatilde, âşık olduğu ve ilişki yaşadığı 32 yaşındaki eşcinsel bir erkek olan B. ile tanışır. Sevgilisi ilgili ve özenlidir, Bay A. kendini harika ve sevilmiş hisseder. 1 numaralı bilinçdışı fantezi (“Bakım gördüğümde kendimi sevilmiş hissediyorum”) tam anlamıyla etkin durumdadır. Ancak Bay A. ve erkek arkadaşı farklı şehirlerde yaşamaktadırlar ve tatilden sonra evlerine dönerler. Sık sık e-posta üzerinden ve telefon görüşmeleri yoluyla iletişime geçmelerine rağmen, Bay A., B.’nin kendisine kendisinin gösterdiğinden daha az ilgi gösterdiğini hisseder ve B. birgün kendisiyle iletişim kurmadığında öfkelenmeye başlar. Anksiyete hisseder, uykusu bozulmaya başlar. B. aradığında ise Bay A. ona karşı sinirli davranır, mesafeli olur, bir ilişki için fazla meşgul olduğuna karar verir ve sonunda B.’den ayrılır. İşe döndüğünde ise artık bir ilişkiyle uğraşmak zorunda kalmadığı için memnundur.
Ne oldu? B.’ye artan bağımlılığı karşısında, 2 numaralı bilinçdışı fantazi (“Kimseye ihtiyaç duymadığımda kendimi güçlü bir erkek gibi hissediyorum”) devreye girdi ve Bay A., B.’nin ilgisine ve bakımına ihtiyaç duyarken kendini zayıf hissetti. Bu durum Bay A.’nın farkındalığında olmadığı için çatışma bilinçdışı idi ve ortaya çıkan sonuç anksiyete oldu.
Dikkat ederseniz, anksiyeteden sonra başka bir şey oldu -Bay A. uzaklaştı ve bir ilişki için fazla meşgul olduğuna karar verdi. Bu, Bay A.’nın bir savunma ya da bir savunma dizisi (zıt tepki kurma (reaction formation) ile rasyonalizasyonun (rationalization) bir kombinasyonu) geliştirdiği anlamına gelir. Bilinçdışı çatışma anksiyete ürettiğinde, ego savunmalar geliştirmek üzere harekete geçer. Bilinçdışı fantezilerde olduğu gibi, egonun geliştirdiği savunmalar da karakteristik hale gelir. Başka bir deyişle, insanlar aynı savunma dizilerini zaman içinde tekrar tekrar kullanma eğilimindedirler. Bay A.’nın durumunda, ona kendini sevilmiş hissettiren bakım tehdit altında göründüğünde (hatta yalnızca tehdit altında olduğunu hissettiğinde bile) bağımlılık hisleri onu zayıf hissettirdi ve anksiyete ortaya çıktı. Bu konuda herkes bir çatışma yaşamazdı -belki de Bay A.’nın erken dönem terk edilme deneyimi, bakım ihtiyacı olduğunu fark ettiğinde kendini zayıf hissetmeye onu özellikle yatkın kılmaktadır. Çatışma anksiyeteye, anksiyete ise savunmalara yol açar.
Bay A’nın kullandığı belirli savunmalar ona hem birincil hem de ikincil kazançlar sağlar [43]. Birincil kazanç, bir savunma bilinçdışı çatışmayı başarıyla azalttığında ortaya çıkan anksiyetedeki azalmadır. Birincil kazanç, bağımlılık hislerini bastırarak (bilinçdışı hale getirerek) güçlülük duygusunu yeniden kazanmak amacıyla anksiyetesinin azalmasıdır. Böylece çatışma gücünü kaybeder ve o kadar yoğun anksiyete üretilmez. İkincil kazanç ise savunmanın ya da semptomun kişiye yaşamında sağladığı avantajdır -bu durumda ikincil kazanç, Bay A.’nın ilişki yükümlülüğü olmadığı için işini daha verimli yürütebildiğini hissetmesidir. Ancak şunu belirtmek gerekir ki, bilinçdışı fantaziler Bay A.’da varlığını sürdürmektedir; fakat ilişki ortadan kalktığında bunlar etkinleşmez ve çatışma uykuda kalır.
Yani -bilinçdışı fantaziler çarpışır, bilinçdışı çatışmaya yol açar, anksiyete üretir ve egonun savunmalar geliştirmesine neden olur. Savunmalar anksiyeteyi azaltır, ancak yüksek bir maliyetle. Bay A., sevgilisinin bakımının %100 güvencesini almadıkça ilişkilerde zorluk yaşar -ki gerçek insanlarla birlikte olmayı istiyorsanız bu ağır bir bedeldir. Onlara “daha az bir bedel ödemeleri” konusunda iki yoldan biriyle yardımcı olabiliriz. Ego işlevi güçlü, kendi üzerine düşünebilecek kapasitede ve psikolojik kavrayışa sahip kişilerde, bilinçdışı fantazilerin, çatışmaların ve savunmaların açığa çıkarılması, onların daha esnek savunma düzenekleri geliştirmelerine, başkalarıyla ilişkilerini iyileştirmelerine ve öz-değer yönetimlerini güçlendirmelerine yardımcı olabilir. Ego işlevi zayıflamış ve psikolojik kavrayışı daha sınırlı olan kişilerde ise, onların bilinçdışı düşünce süreçlerine dair anlayışımızı, sağlıklı savunmaları belirlemek ve güçlendirmek ve anksiyeteleriyle başa çıkmak için yeni, daha uyumlu yollar önermek amacıyla kullanabiliriz. Psikodinamik psikoterapide, insanlara anksiyetelerinin, sorunlarının ve semptomlarının ardında ne olduğunu fark ettirmek için anksiyeteden savunmalara, oradan da nihayetinde bilinçdışı çatışma ve fantezilere doğru geriye dönük çalışırız.
Teknik
Dinleme
Burada dinlenmesi gereken birçok şey var: bilinçdışı fantezi, bilinçdışı çatışma ve savunmalar.
Bilinçdışı fanteziyi dinleme
Tıpkı baskın duygulanımı, baskın aktarımı ve baskın karşıaktarımı dinlediğimiz gibi, bir seansta baskın bilinçdışı fanteziyi de dinleriz. Bunu, hastaların bize korkuları, dilekleri ve başkalarıyla ilişkileri hakkında anlattıkları hikâyeleri dinleyerek yaparız ve benzer gelen hikâyeleri fark etmeye başlarız. Duygulanımı dinlediğimizde, “Bu hasta şu anda ne hissediyor?” diye düşünürüz. Bilinçdışı fanteziyi dinlediğimizde ise, “Bu hasta şu anda ne istiyor ya da neden korkuyor?” diye düşünürüz. Bilinçdışını duymak için gizli hikâyelere kulak vermek gerekir -yani gizli hikayelere (hidden stories). Bu bir optik illüzyon gibidir -bir açıdan baktığınızda bir resim görürsünüz, ama farklı bir biçimde odaklandığınızda başka, gizli bir sahne görürsünüz. Hastalarımız pek çok hikâye anlatır, ancak bilinçdışı fantaziler olan hikâyeler kısa ve çocuksudur. Ego işlevi daha zayıf olan hastalarda bu hikâyeler genellikle yüzeyde bulunur, ancak ego işlevi daha güçlü olan hastalarda daha gizlidir. Daha yüksek işlevselliğe sahip bu hastalar, çocukça istek ve korkularından utanır ve mahcubiyet duyarlar, fakat fanteziler yine de oradadır. Bir yetişkinden çocukça gelen bir şey duyduğunuzda, büyük olasılıkla bir bilinçdışı fantezi duymaktasınız.
Örnek
28 yaşında bir kadın terapistine şöyle der:
Annem öldükten sonra babamın bu kadar çabuk yeniden evlenmesine neden bu kadar öfkelendiğimi bilmiyorum. O harika bir adam ve anneme bu kadar uzun süre baktıktan sonra hak edebileceği bütün mutlulukları hak ediyor. Hem Marsha da oldukça iyi biri. Ama düğünü bebeğin doğumundan sonraya planlamalarını ummuştum -bunun neden benim için bu kadar fark yarattığını bilmiyorum ama öyle. Aptalca -sonuçta bebeğe bakmama yardım edecek değiller ya da öyle bir şey.
Burada, bilinçli hikâye 28 yaşındaki bir kadının babasının mutlu olmasını istediği ve ona duyduğu öfke karşısında kafasının karıştığıdır. Ancak gizli hikâye, babasının ilk (ya da tek) önceliği olmak istediğidir. Hasta, bu hikâyeyi bastırmıştır (farkındalığın dışına itmiştir -bilinçdışı hale getirmiştir); çünkü bu, utanç duyduğu çocukça bir arzudur. Kendi bebeğini doğurmak üzere olan yetişkin bir kadın neden babasını yalnızca kendisi için istemek istesin? Neden babasının kendisi yerine kendiyle ilgilenmesini istesin? Gerçekten neden -çünkü hepimizin çocukluktan kalan dilekleri vardır. Eğer bu dilekler çocukken yeterince doyurulmadıysa, daha ısrarcı ve daha az çözümlenmiş (resolved) olabilirler. Çocuklukta tamamen uygun olan fakat yetişkinliğe taşındığında utanca yol açan bir dilek, çözümlenmemiş (unresolved) olarak nitelendirilir ve yetişkinin yetişkin ilişkiler dünyasında yol almasını ciddi biçimde zorlaştırabilir. Psikodinamik psikoterapi, tam da bununla başa çıkmaya yardımcı olmak için tasarlanmıştır.
Bilinçdışı çatışmayı dinleme
Nasıl ki bir gözetmen yangın arıyorsa, biz de bilinçli malzemeyi savunmalara ve onların altında yatan bilinçdışı çatışmalara dair kanıtlar için dinleriz. Bu çoğunlukla anksiyeteye, yeni duygulanımlara ve uyumsuzluklara kulak vermeyi içerir -yani yüzeyin altında çatışma olduğuna dair ipuçlarına.
Anksiyeteyi dinleme: Anksiyeteyi dinlerken şunlara dikkat ettiğimizi hatırlayın
anksiyeteye dair açık ifadeler
odadaki anksiyete davranışları -kıpırdanma, sinirlilik, saate bakma gibi
terapi dışında görülen anksiyete davranışları -yeme güçlükleri, uyku sorunları, başkalarına karşı sinirlilik, erteleme, dikkat toplamada zorluk, artan dürtüsellik, yargılama güçlüğü gibi
anksiyete rüyaları
Duygulanımları dinleme: Duygulanımdaki herhangi bir değişiklik, anksiyete olduğuna dair bir ipucu olabilir. Sinirlilik, depresif duygudurum ya da ani biçimde yükselmiş bir duygudurum bile anksiyete ve çatışmanın varlığına işaret edebilir.
Tutarsızlıklara kulak verin: Çatışmaların tutarsızlık üretmesi doğaldır. Birbirine karşıt iki şey etkin olduğunda, her türden tutarsızlık ortaya çıkar. Örneklere, deneyimlerle örtüşmeyen duygulanımlar (örneğin doğum gününde ağlamak), düşüncelerle örtüşmeyen duygulanımlar (örneğin sevilen biri hakkında düşünürken depresif hissetmek) ve birbiriyle örtüşmeyen düşünceler (örneğin, her zaman kavga ettiklerini bildiğiniz halde her iki dünürü de Şükran Günü’ne davet etmenin iyi bir fikir olduğundan emin olmak) dahildir.
Parapraksilere kulak verin: Parapraksiler (dil sürçmeleri), bastırılmış düşünce ya da hislerin konuşmada istemsizce “ağızdan kaçması” ile ortaya çıkar (bkz. Bölüm 16). Bunlar, bilinçdışı çatışmanın varlığına sıklıkla mükemmel bir ipucu sağlar. Örneğin: Patronuyla sorun yaşayan bir adam şöyle der:
Dün, babamla telefondaydım -şey, yani patronumla.
Bu sürçme, patronla ilişkideki zorluğun, adamın babasını içeren bilinçdışı fantezilerle ve çatışmalarla ilişkili olduğuna işaret eder.
Rüyaları dinleyin: Anksiyete rüyaları, sıklıkla anksiyetenin ve bilinçdışı çatışmanın varlığına işaret eder. Bu rüyaların yorumu, baskın fantezileri ve onlara eşlik eden çatışmaları anlamamıza yardımcı olabilir.
Savunmaları dinleme
Direnç, tedavi sürecinde savunma olduğuna göre, direncin varlığı bir savunmayı dinlediğimiz anlamına gelir. Engelleme, sessizlik, geç kalma -bunların hepsi iyi ipuçlarıdır. Başlangıç aşamasında hangi düşünce ve davranışların savunma olduğunu bilmek zor olabilir, fakat hastaları tanıdıkça onların karakteristik savunmalarına aşina oluruz. Örneğin, bir hasta tedavide ilk kez tatile gideceğinizde sinirliyse, bunun neye işaret ettiğini o anda bilemeyebilirsiniz; ancak bu her seferinde tekrarlandığında, sinirliliğin savunma niteliğine kulak vermeye başlarsınız.
Düşünme
Hastanın bilinçdışı frekansına ayarlandığımızda, baskın bilinçdışı fantezileri, bilinçdışı çatışmanın bileşenlerini ve baskın savunmaları tanımlamaya başlayabiliriz. Bunu, en sık duyduklarımızı ve baskın duygulanımla en çok bağlantılı olanları düşünerek yaparız. Baskın bilinçdışı fantezileri bir ya da iki cümleyle ifade edebilmemiz gerekir. Hangi tür fantezinin en baskın olduğunu düşünmeliyiz; örneğin bu bir dilek, bir korku ya da kişinin kendisi hakkında düşünme biçimi olabilir. Karşıt fantezileri tanımladıkça bilinçdışı çatışmaları çözümlemeye başlarız. Ve son olarak, baskın savunmaları belirleriz.
Yakın zamanda bu ülkeye göç etmiş bir adam, uyku güçlükleri ve belirsiz mide şikâyetleriyle başvuruyor. Size şunları söylüyor:
Tek istediğim çocuklarımın başarılı olması. Hepsi bu. Buraya bu yüzden geldim. Kızım çok zeki -harika bir üniversiteye girmesini umuyorum. Bu yüzden taksicilik yapıyorum- bilirsiniz, kendi ülkemde mühendis olarak eğitim aldım ama sorun değil. Burada bunu yapmayı, ülkemde mühendis olmayı sürdürmeye tercih ederim. Kendi kariyerim umurumda değil. Ama eğer hasta olursam, hiç çalışamayacağım ve o zaman bütün bu taşınma boşa gitmiş olacak.
Yüzeydeki hikâye, çocuklarının iyiliği için kendi kariyerinden vazgeçmiş bir adam hakkındadır. Ancak, kendi kariyerini umursamadığını tekrar tekrar vurgulaması, bilinçdışı bir çatışmanın varlığına işaret eder. Onun fantezileri, çatışmaları ve savunmaları şu şekilde dile getirilebilir:
Bilinçdışı fantaziler: Başarılı olmak istiyorum. Zekâmla tanınmak ve takdir edilmek istiyorum.
Bilinçdışı çatışma: Bunları kendim için istiyorum, ancak hem kendim için istediklerime hem de çocuklarım için istediklerime aynı anda sahip olamam.
Savunmalar: Zıt tepki kurma, somatizasyon.
Peki, bütün bunlarla ne yapmalı? Çoğu zaman pek çok bilinçdışı malzeme duyarız ama bunlar oldukça uzaktadır -yüzeyin çok derinlerinde. 17. Bölümdeki seçim ve hazır oluş ilkelerini hatırlayın. Şunu hatırlamak önemlidir: Bilinçdışı malzemeyi duymamız, onu kullanabileceğimiz anlamına gelmez. Onu akılda tutabilir ve yüzeye yaklaşmasını bekleyebiliriz; ancak eğer çok derindeyse müdahalelerimiz ona ulaşmaz. Daha da kötüsü, direnci artırabilir ve bilinçdışı malzemenin bilince erişimini daha da zorlaştırabilir. Önceki gibi, baskın duygulanımın bizi yüzeye yönlendirmesine izin veririz. Hedefimiz, yüzeyin hemen altında duran bilinçdışı ögeyi seçmektir -yani nazikçe bilince doğru itebileceğimiz öğeyi. İşte bilinçdışı malzemenin bu katmanlı yapısını örnekleyen bir vaka:
Babası çok sayıda ilişki yaşamış olan 38 yaşındaki bir kadın, çocuk sahibi olmak istediği ve doğurganlığı konusunda paniklemeye başladığı için başvurur. Bunun bir süredir kaygılandığı bir şey olup olmadığını sorduğunuzda, arkadaşının erken menopozda olduğunun ortaya çıkmasından sonra korkusunun arttığını fark eder. Sizin ofisinizde hıçkıra hıçkıra ağlar, doktora gidip muayene olmaktan korktuğunu, çünkü her zaman düzensiz adetleri olduğu için kesinlikle aynı soruna sahip olacağından emin olduğunu söyler. Doktora gitme konusunda sık sık fobik olduğunu da kabul eder. İlişkileri hakkında sorduğunuzda, 50 yaşında, evli, zengin bir adama çok âşık olduğunu, adamın eşinin başka bir eyalette yaşadığını anlatır. Adamın eşinden ayrılmasının neredeyse kesin olduğunu söyler. Önceki ilişkileri hakkında soru sorduğunuzda sinirlenir, ama yine de son erkek arkadaşının da evli olduğunu anlatır.
Refleksiyon – Burada birçok bilinçdışı fantazi, bilinçdışı çatışma ve savunma iş başındadır.
Yüzeyde, doktora gitme korkusu şeklinde bir semptomu vardır. Buna eşlik eden anksiyete baskın duygulanımdır. Erken bir müdahale -yani bir soru- bilinçdışı bir bağlantıyı (arkadaşının erken menopozu) farkındalığa getirir. Bu, söz konusu malzemenin yüzeye yakın olduğuna ve ele alınmaya hazır bulunduğuna dair bir ipucudur.
Daha derin bir düzeyde, çocuk sahibi olamama korkusu, 50 yaşındaki evli erkek arkadaşının karısından ayrılıp onunla bir aile kurma olasılığını inkâr etmesiyle ilişkili olabilir. Arkadaşının kısırlığına dair panik, aslında erkek arkadaşının eşinden ayrılmayacağı korkusuna karşı bir savunma mı diye merak edilebilir. Bilinçdışı çatışma, erkek arkadaşının onu seçme dileği ile onun çocuk doğuramayacak kadar yaşlanmadan ayrılmamasına duyduğu öfke arasında olabilir. Bu, anksiyete üretiyor olabilir ve savunması, anksiyeteyi arkadaşıyla özdeşim kurarak kaydırmak olabilir. Eğer sorun kendisinin kısır olmasıysa, o zaman çocuk sahibi olamamak erkek arkadaşının değil, kendi hatası (bedeninin hatası) olur. Bu savunma, erkek arkadaşına yönelik öfkesini farkındalığın dışında tutmasını sağlar. Bu formülasyon doğru olabilir, fakat hastanın savunmacı tavrı, bunun yüzeyde olmadığını açıkça göstermektedir.
En derin düzeyde ise, babasının çapkınlığına ilişkin çatışmalar ve bunların farkındalığına karşı geliştirdiği savunmalar, onun tıpkı babası gibi erkek arkadaşlar seçmesine yol açıyor olabilir -bunu hemen düşünebilirsiniz, fakat bu konu şu an için ele alınamayacak kadar derindedir.
Bu şekilde, duyduğumuz bilinçdışı unsurları gözden geçirir ve yüzeye en yakın olanları seçeriz. Daha önce olduğu gibi, geçmiş deneyimlerimizi, kuramlarımızı ve terapötik ittifak ile hastanın tedavi aşamasına dair anlayışımızı dikkatle kullanarak yön bulabiliriz. Örneğin, hasta ile terapist arasında yüksek düzeyde güven sağlandığında, terapist hastanın biraz savunmacı olmasından geri durmak zorunda değildir ve başlangıçta hastanın rahatlık düzeyinin izin verdiğinden biraz daha derine inebilir.
Müdahale
Temel müdahaleler
Daha önce söylediğimiz gibi, savunmalar bir nedenle vardır -genellikle çok derinlerde bulunan korkutucu ya da utanç yüklü duygulara karşı koruma sağlarlar. Bu da müdahalelere başlarken son derece saygılı olmamız gerektiği anlamına gelir. Yavaş başlamak işin kuralıdır ve temel müdahaleler bu konuda size yardımcı olur. Sorular (questions), çağrışım davetleri (calls for associations) ve empatik ifadeler (empathic remarks), hastaların yaşamlarının ayrıntıları hakkında konuşmalarını sağlayarak, bilinçdışı fantezilerine, çatışmalarına ve savunmalarına dair ipuçlarını ortaya çıkarmanıza yardımcı olur. İşte bazı örnekler:
Hasta 1 Bilmiyorum, bu yeni işi mi kabul etmeliyim yoksa bulunduğum yerde mi kalmalıyım.
Terapist Bana yeni tekliften biraz daha bahseder misiniz? Size çekici gelen şey ne gibi görünüyor?
Hasta 2 Clara’yı gerçekten beğeniyorum ama onu aramaya bir türlü kendimi ikna edemiyorum.
Terapist Onu en son ne zaman aramayı düşündünüz?
Hasta 2 Dün gece.
Terapist O ana zihninizde geri dönebilir misiniz? Aklınızdan neler geçiyordu?
Bu iki durumda da terapist, bilinçdışı bir fantaziyle ya da çatışmayla bağlantılı olabilecek bir şey duymaktadır. İlk müdahaleler, hastanın daha fazla konuşmasını sağlamak amacıyla tasarlanmış açık uçlu sorular olmalıdır.
Destekleyici teknikler
Adaptif savunmaları güçlendirmek ve adaptif olmayan savunmalara alternatifler önermek istediğimizde destekleyici teknikleri seçeriz. Ego işlevinin kronik ya da geçici olarak zayıfladığından şüphelendiğimizde ise, genellikle bilinçdışı fantezi ya da çatışmaların keşfini teşvik etmeyiz; çünkü bu, büyük olasılıkla anksiyeteyi artıracak ve hastayı altüst edecektir.
Tüm savunmalar insanları rahatsız edici duygulanımlardan ve onlarla ilişkili çatışmalardan korumaya hizmet eder, ancak dış dünyanın gerçekliklerini görmezden gelme, duyguları bastırma ya da ilişkileri bozma derecelerine göre birbirlerinden farklılık gösterirler [44]. Savunmalar, dilek ve gereksinimlerin bir ölçüde ifade edilmesine ve doyurulmasına olanak tanırken, çevrenin gerçekçi sınırlılıklarını dikkate alıp olumsuz toplumsal sonuçları en aza indirdiklerinde en uyumlu hallerindedirler. Şu örneği ele alalım:
Bay C., sevilmeyi ve bakım görmeyi arzulamaktadır ancak insanların onu görmezden gelmesinden korkmaktadır. Bu çatışmayla ilişkili incinmişlik, öfke ve değersizlik gibi rahatsız edici duygulardan kendini korumak için kullanabileceği çeşitli savunmalar vardır.
Başkalarını değersizleştirebilir (devalue) (“Kimin onlara ihtiyacı var ki? Ben kendi başıma idare edebilirim!”) -ancak bu durumda diğer insanlar onu “öfkesi burnunda” biri olarak görür ve ondan uzak dururlar.
Öfkesini sevgi özlemleriyle birlikte gömebilir (duygulanımın yalıtılması (isolation of affect), ancak bu durumda bakılma dilekleri doyumsuz kalır.
İncinmişliğini daha küçük bir rahatsızlığa yönlendirebilir; örneğin, ihtiyaç duyduğu bir numarayı bulamayan telefon operatörünü azarlayarak (yer değiştirme (displacement)).
Öfkesini futbola yönlendirebilir, futbol takımının yıldız oyun kurucusu olup akranlarının hayranlığının odağı haline gelebilir (yüceltme (sublimation)) -yine de kızı elde edemese bile.
Tıp fakültesine gitmeye ve kendini başkalarına bakmaya adayabilir (özgecilik (altruism)); bu da ona -yalnızca dolaylı da olsa- bu deneyimi yaşama olanağı verir ve öz-değerini artırır.
Bu çözümlerin her birinin farklı bir “adaptif” değeri vardır. Bu adamla destekleyici bir biçimde çalışırken, iş başındaki bilinçdışı fanteziler ve çatışmalara dair ipuçlarını dinler, rahatsız edici duygulanımları yönetmek için kullandığı savunmalar üzerine düşünür ve gerekirse ona kendini savunmanın daha uyumlu yollarını bulmasında yardımcı olmak üzere müdahalede bulunursunuz.
Savunmalara destekleyici bir şekilde müdahale etmek üç aşamalı bir süreçtir:
Savunmayı tespit edin: Hastanın dikkatini, ele alınması gereken sorunlu davranışa nazik ve incelikli bir şekilde yönlendirin.
“Maliyet”i tespit edin: Davranışın hasta için olumsuz sonuçlarını gösterin.
Alternatifleri tespit edin: Daha sağlıklı, daha az “maliyetli” davranışları teşvik edin.
Hastanın o andaki ihtiyaçlarına bağlı olarak, yukarıda belirtilen üç adımın her birinde destekleyici (supplying) ya/ya da sağlayıcı (assisting) müdahaleleri kullanabiliriz. Bunu örneklemek için, başkaları tarafından önemsenmeyeceğinden korkmasına rağmen bakım görmeyi arzulayan Bay C.’yi ele alalım:
Bay C., sıklıkla kişilerarası hayal kırıklıklarını algıladığı durumlarda kendisini küçümsenmiş, incinmiş ve öfkelenmiş hisseder; ancak bu duyguları kabul etmekte ya da tolere etmekte zorlanır; altında yatan özlemi kabul etmek ise daha da güçtür. Öfkesine karşı, onu başkalarına yansıtarak (projeksiyon) savunma yapar ve bunun sonucu olarak, sizin de aralarında bulunduğunuz diğer insanlar tarafından sıklıkla haksız yere saldırıya uğradığını hisseder. Onun huysuz, suçlayıcı davranışları iş arkadaşlarını kızdırır ve aslında onları kendisini alaya almaya kışkırtır; bu da Bay C.’nin kendisini daha da dışlanmış ve hınçlı hissetmesine yol açar. İşte terapinin erken dönemlerinden bir oturumdan alınmış bir kesit:
Bay C. Bu sabah çalışanların dinlenme odasına kahve almak için girdim, Jim ve Karen orada konuşuyorlardı. Bana öyle bir bakış attılar ki gerçekten sinirlendim. Yani, söylemediler ama benden defolup gitmemi istedikleri çok açıktı. Herkes onların birbirinden hoşlandığını biliyor.
Terapist Sanırım, sevgili olan iki kişinin yalnız kalmak istemesi doğru olabilir; ama birinin ne düşündüğünü kesin olarak bilmek zor, özellikle de doğrudan bir şey söylemedilerse. Sizce o anda kafalarını kaldırıp bakmalarının başka nedenleri olabilir mi? (onaylama (validation), psikoeğitim (psychoeducation), gerçeklik testi (reality testing))
Bay Ci (omuz silker) Bilmiyorum.
Terapist Belki sadece kimin içeri girdiğini görmek istemişlerdir. Bu size makul görünüyor mu? (gerçeklik testi)
Bay C. Evet, sanırım mümkün.
Terapist Peki sonra ne oldu? (soru (question))
Bay C. Onların gitmemi istediklerini düşündüm, bu yüzden biraz yüksek sesle “Bir şey mi bölüyorum?” dedim. Ama bunu biraz alaycı söyledim ve “Dinlenme odası herkes için, biliyorsunuz,” diye ekledim. Üstüme gelmelerine izin vermeyecektim. Bunun üzerine Jim, “Rahatla biraz, olur mu? Sadece bir kahve içiyoruz,” dedi. Karen ise kafasını sallayıp bana küçümseyerek güldü, sanki deliymişim gibi.
Terapist Görünüşe göre ilk tepkinizde iyi bir yön vardı -gerçekten bölüp bölmediğinizi sormanız- ama alaycılığı bırakmış olsaydın işler daha sorunsuz ilerleyebilirdi. Bunlar üzerinde birlikte çalışabiliriz; böylece kendinizi bu kadar incinmiş ve öfkeli hissetmezsiniz. Belki de bu kadar acı çekmek zorunda değilsiniz. (övgü (praising), öğüt verme (advising), açıkça katılma (explicitly joining), empatiyle yaklaşma (empathizing))
Bay C. Tam olarak haklı olup olmadığınızdan emin değilim, ama denemeye değer.
Bu örnekte, Bay C.’nin sözlerinin ardında, terapist onun inkâr ettiği kabul edilme ve bakım görme özlemini duyar. Aynı zamanda, diğerlerinin onu önemsemeyeceğine ya da daha da kötüsü, onların sevgisine layık olmadığına dair bilinçdışı inancı da duyar. Bu bilinçdışı dilekler ve korkular, Bay C.’nin katlanılamaz bulduğu öfke, kıskançlık, değersizlik ve umutsuzluk duygularını üretir. Terapist bunu, Bay C.’nin bu duygulanımlara karşı kullandığı savunmalardan -öncelikle uyumsuz projeksiyondan- çıkarır. Bu savunmaları kullanarak Bay C., kendisini başkalarının reddetmesi ve ihanete uğramasından korur; ancak bunun bedeli, yalnız ve dışlanmış bir şekilde kalmasıdır. Terapistin, Bay C.’nin farkında olmadığı bu duygular, fanteziler ve çatışmalarla onu yüzleştirmemeye özellikle dikkat ettiğini not ediniz. Tedavi henüz başlangıç aşamasındadır, terapötik ittifak kırılgandır ve Bay C. henüz kendisini gözlemleme kapasitesi geliştirmemiştir ya da savunmaları yorumlandığında ortaya çıkabilecek yoğun duygulara tahammül edebilecek durumda değildir. Terapist, akıllıca bir şekilde, ilk olarak, Bay C’nin ilişkilerini en çok bozuyor gibi görünen “maladaptif” savunmalarından biri olan öfkeyi yansıtma (projeksiyon) eğilimini ele almayı seçiyor. Ardından, tedarik edici (supplying) ve yardım edici (assisting) müdahalelerin bir karışımını kullanarak, Bay C.’nin dikkatini nazikçe bu davranışa yöneltir, yanlış algılarını gerçeklikle sınar ve daha uyumlu alternatifler önerir; tüm bunları yaparken de empati ve övgü biçiminde doğrudan destek sunar. Daha sonra terapist, Bay C.’nin öğle aralarında yalnız başına koşuya başladığını (yüceltme) ve Gandhi tarafından yazılmış olan her şeyi okumaya kendini adadığını (zıt tepki kurma, entelektüelleştirme) öğrenir. Terapist, bu savunmaların hem hasta hem de çevresindekiler için büyük bir acıya yol açmadığı ve yeterince uyumlu oldukları kanaatine vararak, Bay C.’nin sevgi dolu ve onaylayıcı bir ilişki arzusu şimdilik gerçekleşmemiş olsa da bunların kendi haline bırakılabileceğine karar verir.
Açığa çıkarma teknikleri
Kişinin daha uyumlu seçimler yapabilmesini sağlamak için bilinçdışı fantezilerinin, çatışmalarının ve savunmalarının farkına varmasını istediğimizde açığa çıkarıcı teknikleri seçeriz.
Bu malzemeyi açığa çıkarmaya yönelik müdahalelerde bulunduğumuzda birkaç amacımız vardır:
Bilinçdışı fanteziler davranışı etkiler, ancak bunu kişinin farkındalığının dışında yapar -bunların güvenli bir ortamda açığa çıkarılması, hastanın onlara dair daha az utanç duymasına, onları anlamasına ve onlara esir olmadan seçim yapabilmesine yardımcı olabilir.
Bilinçdışı çatışmalar insanları felce uğratır. Çözümlenmediklerinde, durağanlık ve anksiyetenin yol açtığı ciddi ölçüde bir hastalığa (morbidite) neden olurlar. Bu çatışmalar, anksiyeteyi azaltan fakat bunun ağır bedeli olarak sorunlu davranış kalıpları ve tatmin edici olmayan ilişkiler ortaya çıkaran daha “maliyetli” savunma mekanizmalarını harekete geçirir. Bilinçdışı çatışmaların yorumlanması (kişinin bunların farkına varmasının sağlanması), çatışmaların çözülmesine yardımcı olabilir ve böylelikle insanların daha esnek, uyumlu savunma mekanizmaları kullanmalarına ve/veya savunma işleyişlerine daha az ihtiyaç duymalarına olanak tanır.
Bilinçdışı savunmalar katı ve sorunlu olma eğilimindedir. Bunlar açığa çıkarıldığında, kişiler ikincil süreç düşüncesini (secondary process thinking) kullanarak kendilerine özgü savunma kalıplarını değiştirebilir; bu da daha sağlıklı bir işleyişe ve karşılıklı olarak tatmin edici kişilerarası ilişkilere yol açar.
Daha uyumlu savunma işleyişini desteklemek amacıyla bilinçdışı fantezileri ve savunmaları açığa çıkarmak, psikodinamik psikoterapinin temel bir parçasıdır; ancak bunu çok yavaş ve dikkatli bir şekilde yapmak gerektiğini unutmamak önemlidir. Bu çatışmaların ve fantezilerin bilinçdışı olmasının bir nedeni vardır -onlar anksiyeteye ve rahatsız edici duygulanımlara yol açarlar. Savunmalar kötü değildir; aksine, gereklidirler. Anksiyeteyi düzenlemeye ve egoyu çeşitli yollarla korumaya yardımcı olurlar. Savunmaları ortadan kaldırmak için yorum yapmayız; aksine, hastaların kendilerini daha az bedel ödeyerek koruyabilecekleri yollarla bunu yapabileceklerini düşündüğümüz için yaparız.
Savunmalara ve bilinçdışı fantezilerin yarattığı utanca saygı duymamız gerektiğini bilerek ilerleriz. Yüzeye yeterince yakın olan malzemeyi seçtiğimizde (seçim ilkeleri) ve hastanın bilinçdışı malzeme hakkında bilgi edinmenin kaçınılmaz anksiyetesini tolere edebileceğini düşündüğümüzde (hazır oluş ilkeleri), yorumlama sürecine (yüzleştirme, netleştirme, yorumlama) başlarız. Tedavinin erken dönemlerinde yaptığımız şeylerin büyük bölümü, bilinçdışını gerçekten bilince çevirecek bir şey elde edene kadar soru sormak, yüzleştirmek ve netleştirmektir. Yorumlamayı çabuk yapmamaktan kaygılanmayın -bu muhtemelen dikkatli, saygılı olduğunuz ve hastanızın kendine özgü bilinçdışı malzemesini gerçekten öğrenmeye çalıştığınız anlamına gelir. Ayrıca, her yorumlama dizisi kendi başına bir son değildir -gerçek bir değişimin gerçekleşmesi için derinlemesine çalışma (working through)içinde (bkz. Bölüm 29) tekrar tekrar yinelenmesi gerekir.
İşte bazı örnekler. Açıklık sağlamak amacıyla bu örneklerin sade tutulduğunu not ediniz -gerçek dünyada, yorumlama süreci, bilinçdışı malzemenin daha net bir biçimde odaklanmasıyla birlikte birçok seansa yayılabilir.
Bilinçdışı fantezinin yorumlanması
Hasta Hasta 32 yaşında bir kadındır, üç yıldır 33 yaşındaki erkek arkadaşıyla birlikte yaşamaktadır.
Hasta Marcus dün akşam doğum günüm için beni harika bir restorana götürdü. Aylarca oraya gitmeyi istemiştim. Çok güzeldi -çok romantikti. Güzel görünüyordum -yeni aldığım elbiseyi giymiştim- her şey mükemmeldi -ama o gece yatakta ağlamaya başladım. Kendimi çok aptal hissettim -bütün akşam çok güzeldi, o çok nazikti ve beni sevdiğini biliyorum.
Terapist Bana akşam yemeği hakkında ya da yemekten sonra neler olduğundan biraz daha söz edebilir misiniz? (soru)
Hasta (bıkkın) Hiçbir şey olmadı! İşte bu çok garipti. Eve yürüdük -mahallemizde yeni açılan o güzel kafede kahve içmek için durduk. Eve geldiğimizde kahve masasının üzerinde paketlenmiş bir kutu vardı -oraya nasıl koyduğunu bile bilmiyorum- içinden kaşmir bir kazak çıktı -ve bu çok düşünülmüş bir hareketti- alışveriş yapan biri değildir, benim bayıldığım o süslü dükkânlara girmekten nefret ettiğini biliyorum -ama yaptı ve çok düşünceliydi. O harika bir adam -gerçekten şanslıyım- peki neden bu kadar üzgünüm?
Terapist Hediyenin üzerine düşünülmüş olduğunu söylediniz -ama beğendiğinizi söylemediniz. (yüzleştirme)
Hasta Onu nasıl beğenmem? Benim için aldı ve seçmek için zaman harcadığını biliyorum -beğenip beğenmediğimi düşünmek bile bencillik olur (gözyaşları içinde). Ama biliyor musunuz, iki hafta önce alışveriş merkezindeydik ve bir mağazanın önünden geçerken başka bir kazak görmüştüm, çok beğenmiştim -sebepsiz yere gidip alınamayacak kadar pahalıydı ve ona hayranlıkla bakmıştım- ve bilmiyorum, sadece onun bana o kazağı almasını umuyordum -ama almadı. Aldığı kazak fena değil ama rengi bana pek uymuyor. Alışveriş, stil söz konusu olduğunda pek anlamıyor -çok çabalıyor ama bu onun işi değil. Cliff (eski erkek arkadaşı) bu konuda çok iyiydi -hep tam istediğim şeyi tahmin ederdi- adeta sihir gibiydi -bir bakmışım almış. Doğum günleri konusunda hiç kaygım olmazdı -ne alacağını hep bilirdi. Ama diğer birçok konuda tam bir aptaldı.
Terapist Gerçekten diğer kazağı istiyor idiysein, onu isteyebilirdiniz. (yüzleştirme)
Hasta Ama o şekilde olmaz. O zaman hediye sayılmaz. Tıpkı ondan el yazmamı okuması için sürekli yalvarmak zorunda kalmam gibi -okudu ve yardımcı da oldu ama kendiliğinden yapmak istemeliydi.
Terapist Yani her iki durumda da -kazakla ve el yazmasıyla ilgili- kendiliğinden anlamadığında üzülüyorsunuz. (netleştirme)
Hasta Evet -işte bu- ama bu çok haksızlık -el yazmamı okudu, bana güzel bir doğum günü yaşattı, o harika biri- ama bu beni huzursuz ediyor -gerçekten beni Cliff’in anladığı gibi anlıyor mu acaba? (daha da gözyaşlı)
Terapist Onun aklınızı okuyabilmesi kendinizi seviliyor hissetmenizi sağlıyor -eğer istemek zorunda kalırsanız, kendinizi yeterince sevilmiş hissetmiyorsunuz. (yorumlama)
Hasta Doğru ama kulağa çok saçma geliyor. Hiç kimse akıl okuyamaz. Annem de asla yapamazdı -her zaman kendi istediği şeyleri alırdı bize.
Bu örnekte, hastanın bilinçdışı fantezisi kabaca şu şekildedir: “Eğer biri seni seviyorsa, ne istediğini bilir ve senin istemene gerek kalmadan sana verir.” Hasta yetişkin bir kadındır ve insanların zihin okuyamayacağını, birinin zihin okuyamasa da onu sevebileceğini bilmektedir; ancak bu, onun için temel bir fantezidir (core fantasy). Marcus ile görünüşte iyi bir ilişkisi olmasına rağmen bu fantezi devreye girer ve mükemmel olabilecek bir akşamı bozar. Hediyeyle ilgili “hata” kendisini “yanlış anlaşılmış” hissetmesine yol açar ve bilinçdışı fantezi, kendisini daha az sevilmiş hissetmesine neden olur. Terapistin tekniği açısından bakıldığında, bilinçdışı bir fantezinin iş başında olduğuna dair ilk ipuçları hastanın anksiyetesi ve uyumsuz duygulanımıdır (güzel bir doğum gününde üzülmek). Terapist daha fazla şey öğrenmek ister ve soru sorar -bu, yüzeye en yakın olanın ne olduğunu göstermeye de yardımcı olur- ayrıntıları elde etmek kritik önemdedir. Terapist, uyumsuzluklarla iki kez yüzleştirir -ardından hasta benzer bir durumu hatırladığında, terapist netleştirme yoluyla meseleyi odak noktasına yerleştirir.
Hastanın duygulanımı, bilinçdışı fantezinin yüzeye yakın olduğunu gösterdiğinde, terapist onu yorumlamaya çalışır. Bunun bir yorumlama olduğunu biliriz çünkü bunu bir “çünkü şeması” şeklinde yazabiliriz:
İstediğini dile getirmedin ve bu yüzden hayal kırıklığına uğradın.
-çünkü-
Kendini ancak, kişi senin zihnini okuyabiliyorsa gerçekten sevilmiş hissediyorsun.
Hasta daha yoğun bir duygulanım sergiler ve yorumun doğru zamanda ve doğru düzeye yönelik olduğunu gösteren derin, kökensel bir çağrışım ekler. Umut edilen, bu fantezinin terapötik ilişkinin güvenli ortamında açığa çıkarılmasının, hastanın buna dair daha az utanç duymasına, onu sahiplenmesine, anlamasına, gelecekte üzerinde daha fazla denetim kurmasına ve hatta onu çözümleyebilmesine yardımcı olmasıdır.
Bilinçdışı çatışmanın yorumlanması
Hasta, 35 yaşında bir erkek olup iki yıldır 50 yaşındaki bir erkek terapistten tedavi görmektedir. Hastaya kısa süre önce büyük bir terfi teklif edilmiştir.
Hasta Yani 40 yaşıma gelmeden genel müdür yardımcısı olacağım. Ha! Babam asla genel müdür yardımcısı olamamıştı -o köşe ofisini (corner office) öylesine çok istemişti ki adeta tadına varıyordu. Bunun için çok hırslanmıştı. Diğerlerinin bunu nasıl karşılayacağını bilmiyorum -beni pek seviyor gibi görünmüyorlar. İşteki başarımın büyük bir kısmı buradaki çalışmalarımızla ilgili. Bu aynı zamanda çok daha fazla para anlamına geliyor. Paradan size bahsederken her zaman garip hissediyorum -siz ne kadar kazanıyorsunuz bilmiyorum, benden fazla mı yoksa az mı.
Terapist Bu konuda ne düşünüyorsunuz? (soru, çağrışıma davet)
Hasta Bilmiyorum -sanırım benim alanımdaki insanlar sizin alanınızdakilerden daha çok kazanıyor- siz profesyonelsiniz, bunu biliyorsunuz, o halde bunda büyütülecek ne var?
Terapist Ama bana daha çok para kazanacağınızı söylerken biraz kaygı hissetmiş gibisiniz. (yüzleştirme)
Hasta Tabii -insanlar sıradan sohbetlerde bundan söz etmezler. Biliyorum, biliyorum, bu sıradan bir sohbet değil -ama yine de, biz iki erkeğiz ve siz daha yaşlısınız- belki kendinizi kötü hissedersiniz ya da başka bir şey.
Terapist Benim duygularımın ne olabileceği hakkında biraz daha konuşabilir misiniz? (soru)
Hasta (sinirli) Ne söylemem gerekiyor? Evet, tamam, sanırım size daha çok para kazandığımı söylediğimde ücretimi artıracağınızdan biraz kaygılanıyorum. Bunu söylediğim için kendimi kötü hissediyorum çünkü bana çok yardımcı oldunuz ama bu fazladan parayı terapi dışında harcamak istediğim birçok şey var.
Terapist Bir yanınız bana iyi şansınızdan söz etmek istiyor ama bir yanınız da bunu benden gizlemek istiyor. (bilinçdışı çatışmanın yüzleştirilmesi)
Hasta Sanırım öyle -babama da para hakkında bir şey söyleyemem- miktarını asla. Tamamen çılgına dönerdi -ayrıca şu anda mali sorunları var- onları desteklemek zorunda kalmaktan kaygılanıyorum ve o zaman bütün bu emek -boşa gitmiş olacak.
Terapist Yani benden sizin için mutlu olmamı umsanız da, benim paranızı alarak size zarar vereceğimden korkuyorsunuz; tıpkı babanızın yapacağından korktuğunuz gibi -belki de başarınıza imrendiğimi düşündüğünüz için. (yorumlama)
Hasta Yapmayacağınızı biliyorum -bana her zaman çok adil davrandınız- ama bu korku yine de var. Bu da sizinle temkinli ve biraz da ürkek olmama yol açıyor.
Bu örnekte, hastanın diğer erkeklerle -terapist de dâhil olmak üzere- iyi çalışmasını ve onlara güvenmesini zorlaştıran bir bilinçdışı çatışması vardır. Bir yandan terapistin başarısı için mutlu olacağına dair bir fantezisi, öte yandan terapistin kıskançlığının onu saldırıya uğratacağı ve inciteceğine (parasını alacağına) dair karşıt bir fantezisi vardır. Hasta terapistin tepkisi konusunda kaygılanır, sonra bundan geri adım atar -bu uyumsuzluk, terapistin yüzleştirdiğiçatışmayı işaret eder. Yüzleştirme, terapistin çatışmaya odaklanmasına olanak sağlar. Sonunda terapist bilinçdışı çatışmayı yorumlar. Terapistin, çağrışımların içinde yer alan kökensel bağlantıyı da eklediğini not ediniz. Yine, bu yorum “çünkü şeması” şeklinde yazılabilir:
Size zarar vermemden ve paranızı almamdan kaygılanıyorsunuz.
-çünkü-
Ben hasutum [hasetlenen].
→
Babanız gibi.
Bu yorum hem bir aktarım yorumudur hem de genetik bir yorumdur; çünkü çatışmada erken dönem bir ilişkinin nasıl etiyolojik bir rol oynadığına dair bir hipotez içermektedir.
Savunmanın yorumlanması (savunma analizi)
Hasta, 68 yaşında bir erkek olup üç yıldır 39 yaşındaki bir kadın terapistten tedavi görmektedir. Bu oturum, dört haftalık yaz tatilinin ardından yapılan ilk görüşmedir.
Hasta Ağustos boyunca yine iyiydim. Terapiye ara vermek güzeldi ve muhasebecim de masraflara ara verilmesini onaylıyor. Neden hep zor olacağını düşündüğümü bilmiyorum. İlacı almaya devam ettim ve düşündüğüm kadar da kaygılı olmadım.
Terapist Elbette iyiydiniz -gitmeden önce bunun hakkında konuşmuştuk- kriz günleri geride kaldı. (onaylama, yüzleştirme)
Hasta Peki neden hâlâ haftada iki kez buraya geliyorum? Tatil sırasında düşündüm de belki haftada bir gelmeliyim. Bana çok yardımcı oldunuz. Konuşabileceğimiz pek çok şey olduğunu biliyorum -bu yaz büyük patlamalar olmadı ama Janet (eşi) ve ben mükemmel değildik- ameliyatından beri hâlâ seks yok -bu sonsuza kadar mı böyle olacak? Ama bu konuda duygularımı konuşmanın ne faydası var ki?
Terapist Eşinizle neler olduğunu biraz daha anlatabilir misiniz? (soru)
Hasta Konuyu değiştirmeye çalışmayın -ben terapi ve randevularımdan bahsediyorum. Geçen yıl da aynı şekilde hissettiğimi hatırlıyorum -biraz yorgun- yeniden mi başlayacağım? Biz yaşlandık -janet ve ben- bunun ne faydası var?
Terapist Geçen yıl da tatilden sonra aynı şekilde hissettiğiniz doğru -bununla ilgili başka duygularınız var mı? (netleştirme)
Hasta Ayrı kalmak zor geliyor ve sonra sizinle bütün o haftaları yeniden kat etmek, size yeniden güvenmek gerekiyor -bazen bunun için çok yaşlı olduğumu hissediyorum, ara versem diyorum- çok zor geliyor.
Terapist Tatilden sonra benimle ilişkiye yeniden girmek acı verici geldiği için, eğiliminiz geri çekilmek, aramıza mesafe koymak oluyor; böylece aralar daha az acı verici hale geliyor. (yorumlama)
Hasta Eğer sadece diyelim ki, reçeteleri yazıyor olsaydınız, evet, daha kolay olurdu. Gittiğinizde benim için zor oluyor. Elbette tatil yapmalısınız, ama bu odaya gerçekten çok alıştım …
Terapist Ve bana da. (yorumlama)
Hasta Bunu söylemek daha zor.
Bu örnekte, hastanın bir bilinçdışı çatışması vardır. Terapiste güvenir ve ona karşı güçlü duygular besler ancak bu bağımlılığın tolere edilemeyecek kadar acı verici olabileceğini hisseder. Bu, anksiyeteye yol açar ve bir savunma harekete geçirilir. Savunma, duygulanımın inkârı, rasyonalizasyon ve eyleme dökmenin bir kombinasyonudur: “Ona ihtiyacım yok, bu daha az masraflı olur ve haftada bire düşerek ondan uzaklaşmalıyım.” Savunma ilk kez, hasta aslında dağılmamak için terapiste ihtiyaç duymadığını söylediğinde ortaya çıkar -terapist hastayı, daha önce kendisinin de buna katıldığını hatırlatarak, bu uyumsuzlukla yüzleştirir. Hasta geçen yıl da aynı şekilde hissettiğini hatırladığında, terapist savunmayı netleştirebilir. Hastanın duygulanımı ön plana çıktığında, terapist onun savunmanın yorumunu duyabileceğini hisseder. Hasta savunmayı kabul eder, ancak “siz” yerine “bu oda” diyerek terapistten uzaklaşmaya devam eder. Terapistin bir sonraki müdahalesi olan “ve bana da” ifadesi kısa olsa da bir savunma yorumudur -birbirini iyi tanıyan iki kişi arasında kısa bir kestirme gibidir. Bu yorumları “çünkü şeması”na yerleştirmeyi deneyin.
Savunmalarla çalışmada destekleyici ve açığa çıkarıcı çalışmanın karşılaştırılması
Savunmaları ele alırken destekleyici ve açığa çıkarıcı amaçlar arasındaki temel farkların özeti:
Destekleyici çalışmada, hangi savunmaları ele alacağımız konusunda daha seçici davranırız. Uyumlu işleyişe yol açan savunmaları belirlemek ve teşvik etmek, sorunlu savunmalara ise alternatifler önermek isteriz. Ayrıca, o anda ideal ölçüde uyumlu olmasa bile büyük bir zarar vermeyen “yeterince sağlıklı” savunmalara saygı göstermeyi -ya da yorum yapmadan “destekleyici biçimde görmezden gelmeyi”- de seçebiliriz.
Açığa çıkarıcı çalışmada, hastaların savunmaları aşamalı olarak bilinçli hale getirmelerine yardımcı oluruz; böylece altta yatan fanteziler ve çatışmalar açığa çıkarılır ve sonrasında daha uyumlu seçimler yapılabilir.
Bilinçdışı fantezilerin ve çatışmaların peşine düşmenin diğer bir yolu da rüyaların incelenmesidir; bu da bir sonraki bölümümüzün konusudur.
Karşıaktarım (countertransference), terapistin hastaya yönelik duygularının toplamıdır. Bunun içinde hem bilinçli hem de bilinçdışı duygular yer alır.
Karşıaktarım her yerde mevcuttur. Kaçınılması gereken bir şey olmaktan çok uzaktır; aksine, hastalarla yaptığımız çalışmayı birçok yönden şekillendirir (inform).
Karşıaktarımı anlamak önemlidir çünkü:
hastalarımıza yönelik duygularımızın farkında olmak, bu duygularla hareket etme olasılığımızı azaltır.
hastalarımıza yönelik sahip olduğumuz duygular, değerlendirmelerde bulunmamıza, tedavi önerileri formüle etmemize ve tedaviyi yürütmemize yardımcı olabilir.
karşıaktarım, hastalarımızın yaşamındaki önemli ilişkiler hakkında bilgi edinmemize katkıda bulunabilir.
karşıaktarım duyguları, kendimiz ve hastalara yönelik tepkilerimiz hakkında bilgi edinmemize yardımcı olabilir.
Karşıaktarım, hastayı ve müdahalelerimizi anlamamıza ışık tutar; ancak genellikle doğrudan hastalarla paylaşılmaz.
İki kişi bir odada haftadan haftaya oturup birbirleriyle konuştuklarında, her ikisinin de birbirleri hakkında duyguları olur. Hastaların terapistleri hakkında duyguları olduğu gibi -ki buna aktarım deriz- terapistlerin de hastaları hakkında duyguları vardır; buna da karşıaktarım deriz. İlk dönem analistler terapistlerin hastaları hakkında hiçbir duygu taşımamaları gerektiğini düşünmüş olsalar da, artık biliyoruz ki karşıaktarım duygularımız, birçok açıdan psikodinamik psikoterapiyi yürütmemize yardımcı olabilir [37].
Karşıaktarım nedir?
12. Bölüm‘de tartışmaya başladığımız üzere, karşıaktarım terapistin hastaları hakkında sahip olduğu duyguların toplamıdır. Bunun içinde hem bilinçli hem de bilinçdışı duygular bulunur.
İki tür karşıaktarım duygusu vardır -bazıları hasta ile ilgilidir, bazıları ise bizimle ilgilidir. Bazen, hastalarımıza yönelik duygularımız, hastadan kaynaklanan belirli bir özellik ya da davranış tarafından bizde uyandırılır. İşte hasta ile ilgili karşıaktarım duygularına iki örnek:
Bayan A üç ay üst üste faturasını ödemeyi unuttuktan sonra, terapisti ona karşı çok öfkeli hissetti. Ancak diğer hastalarına karşı öfkeli hissetmedi.
Bay B.’nin riskli cinsel davranışları, terapistini oldukça kaygılandırdı. Terapist, Bay B.’nin, kendisini büyük bir tehlikeye atmasına rağmen bu gerçeği inkâr halinde kalabilmek için kendi anksiyetesini ona yansıttığını fark etti.
Bu terapistlerin genel olarak öfkeli ya da kaygılı olmadığını, bu duyguların hastalardan kaynaklandığını görmek önemlidir. Ancak diğer bazı karşıaktarım duyguları terapistin kendi içinden doğar. Bunlar, hastayla ilgili bir şeyin terapiste kendi yaşamındaki bir şeyi -bir semptomu, travmatik bir durumu ya da bir ilişkiyi- hatırlatmasıyla ortaya çıkar. İşte bu tür karşıaktarıma örnekler:
Bay C. babasının ölümünü anlattığında, kısa süre önce kendi babasını kaybetmiş olan terapist, seans sırasında ağlamaya başlayabileceğini hissetti.
Dr. Z., sert anneleri olan genç hastalara karşı her zaman koruyucu duygular hisseder. Bu durum, onun kendi çocukluk döneminde çok sert bir anneyle yaşadığı deneyimlerle bağlantılıdır.
Bu tür durumlarda, güçlü duygu terapistin yaşamındaki ya da içsel duygusal deneyimindeki bir şeyden kaynaklanır. Aradaki farkı anlamanın iyi bir yolu kendinize şunu sormaktır: Bu tepkiyi yalnızca bu hastaya mı veriyorum? Eğer öyleyse, duygum hastadan kaynaklanıyor olabilir. Yoksa bu tepkiyi birçok hastaya mı veriyorum? Eğer öyleyse, bu duygunun kaynağı bende olabilir.
Neden karşıaktarımla ilgileniyoruz?
Karşıaktarımımızı anlamak birçok nedenle önemlidir:
Hastalarımızla çalışırken onlara karşı öfke, tahammülsüzlük, sevgi ya da sıkıntı gibi birçok duygu hissetmemiz kaçınılmazdır. Bu duyguların ve onların olası nedenlerinin farkında olmamız, onlarla bilinçdışı olarak eyleme geçme olasılığımızı azaltır. İki duruma bakalım:
Terapist 1, hastasına karşı duyduğu sıkıntıyı kabul etmeye direnç gösterir ve seanslarda sürekli uyumaya başlar.
Terapist 2 ise hastasına karşı duyduğu sıkıntıyı kabul eder. Bunu bir süpervizörle tartışır ve bunun, hastanın terapistle etkileşime girmesini engelleyen bir dirençle ilişkili olduğunu fark eder. Terapist, hastasının çatışması üzerine düşündükçe seanslarda daha dikkatli hale gelir.
Bu örnekler, karşıaktarımı kabul etmenin bu duygularla eyleme geçme olasılığımızı nasıl azalttığını ve onları hastayı anlamak ve terapötik süreci yürütmek için kullanabilme kapasitemizi nasıl artırdığını göstermektedir.
Karşıaktarım duyguları, hastalarımızı teşhis etmemize, değerlendirmemize ve tedavi etmemize yardımcı olabilir: Hastalara karşı çok güçlü olumlu ya da olumsuz duygular hissetmek, bölme temelli savunmaların baskınlığını fark etmemize yardımcı olabilir. Seanslar sırasında hastalara yönelik duygularımızı anlamak, hastalarımızın işleyişinin birçok yönünü -savunmalarını ve başkalarıyla ilişki kurma biçimlerini de içerecek şekilde- fark etmemize katkıda bulunabilir. Bunu aşağıda daha ayrıntılı olarak tartışacağız.
Karşıaktarım duyguları, seans sırasında neyin önemli olduğunu fark etmemize yardımcı olarak müdahalelerimizi anbean yönlendirmemize katkıda bulunabilir: Yansıtma üzerine olan bölümümüzde tartıştığımız gibi, karşıaktarımımızı anlamak, ne zaman ve nasıl müdahale edileceğini anlamanın en iyi yollarından biri olabilir. Bunu aşağıda daha ayrıntılı olarak tartışacağız.
Karşıaktarım, farklı hastalarla çalışırken kendimiz hakkında daha fazla şey öğrenmemize de yardımcı olabilir: Bir hasta yeme bozukluğu yaşadığını açıkladığında siz her zaman umutsuz mu hissediyorsunuz? Madde kötüye kullanımı sorunu olan hastalarla konuşurken depresif hissetmeye mi eğilimlisiniz? İlaç kullanan hastaları görmeyi korkuyla ı bekliyorsunuz? Hastalarınıza verdiğiniz tepkileri kabul etmek, bir terapist olarak kendinizi anlamanıza ve kimi zaman da en çok keyif aldığınız işi yapmanızı sağlayacak mesleki kararlar almanıza yardımcı olacaktır.
Karşıaktarıma sahip olmak kötü müdür?
Daha önce belirttiğimiz gibi, karşıaktarım bir zamanlar tedaviye engel olan ve ortadan kaldırılması gereken bir şey olarak düşünülüyordu. Artık bunun doğru olduğuna inanmıyoruz ve karşıaktarımın hastalarla çalışmamızda yararlı bir unsur olduğunu kabul ediyoruz. Karşıaktarım, yalnızca terapist tarafından fark edilmediğinde ya da terapi çerçevesini ihlal edecek biçimlerde eyleme döküldüğünde tedaviye zarar vericidir. Bu konu, çerçevenin belirlenmesiyle ilgili bölümde (Bölüm 8) ele alınmaktadır.
Karşıaktarım türleri
Bir tedavi sürecinde, hastayla empati kurmak ya da onunla özdeşleşmek yaygın bir durumdur. Buna uyumlu karşıaktarım (concordant countertransference) denir. İşte bir örnek:
Bayan E., sekiz aylık bir bebeği olan 32 yaşında bir kadındır. Bebeği olduktan beri birçok seansı kaçırmıştır. Geldiğinde ise çoğunlukla geç kalır; nefes nefese gelir ve emzirme programını ofisinize yetişecek şekilde ayarlamakta ne kadar zorlandığını anlatır. Siz, onun için hem terapiyi sürdürmenin hem de yeni bir anne olmanın gerçekten çok zor olduğunu hissedersiniz ve bu nedenle geç kalmalarını ve kaçırdığı seansları, geç kalmasına katkıda bulunabilecek sizinle ilgili başka duygularının olup olmadığını sormadan tolere edersiniz. Ancak bunun, geç kalan ve çok sayıda seans kaçıran hastalara karşı benimsediğiniz olağan yaklaşımınız olmadığını fark edersiniz ve nihayetinde, uyumlu bir karşıaktarım tepkisi yaşadığınızı anlarsınız.
Başka zamanlarda ise özdeşim kurduğunuz kişi, hastanızın hâlihazırda ilişki içinde olduğu (ya da geçmişte ilişki kurduğu) kişiler olabilir. Buna tamamlayıcı karşıaktarım (complementary countertransference) denir.
Bayan E. ile, terapinin onun için bir öncelik olmamasından ötürü hayal kırıklığına uğrayabilir ve öfkelenebilirsiniz. Seansları kaçırarak eyleme döken hastalara karşı genellikle hissettiğinizden daha güçlü bir öfkeniz olduğunu fark edebilirsiniz. Bu konuda daha çok düşündüğünüzde, onun size, annesinin çok titiz olduğunu, hasta olduğunda ya da bir kriz yaşadığında bile hata yapmaya hiç alan bırakmadığını anlattığını hatırlarsınız. Böylece, hastanız çocukken annesinin hissettiği gibi hissettiğinizi fark edersiniz -dolayısıyla, hastanın annesiyle özdeşleştiğiniz bir tamamlayıcı karşıaktarım yaşamaktasınız.
Hem uyumlu hem de tamamlayıcı karşıaktarımlar, hastalarımız ve onların diğer insanlarla olan ilişkileri hakkında bilgi edinmemize yardımcı olabilir [38].
Teknik
Dinleme
Karşıaktarım yaşadığınızı nasıl anlarsınız? Bunu çözümlemenin bazı yolları şunlardır:
Hastaya karşı nasıl hissettiğinizi düşünün: Yeni başlayan terapist için, hastaya yönelik duygularını tanımayı öğrenmek çoğu zaman zaman alır. Başlangıç olarak kendinize “Bu hasta hakkında nasıl hissediyorum?” diye sorma alışkanlığı geliştirin. Bunu seans sonrasında ya da günün ilerleyen saatlerinde yapabilirsiniz. Bu soruyu hem genel bir biçimde hem de seanslar sırasında belirli anlara verdiğiniz tepkiler bağlamında kendinize sorun. Çoğu zaman bu düşünceler zihninize rastlantısal olarak girecektir ve böyle olduğunda, onlara dikkat etmeli ve onları daha kesin biçimde tanımlamaya başlamalısınız.
Karşıaktarımınızı anlamanın bir yolu olarak hastanız hakkında bir başkasıyla konuşmak yararlı olabilir. Birçok psikodinamik psikoterapist, olası tanımlayıcı verileri çıkartarak bir vakayı bir meslektaşıyla tartışır. Bu, bir konsültasyon süreci içinde, devam eden bir süpervizyon ilişkisi kapsamında ya da informal olarak gerçekleşebilir.
Hastayla ilişkiniz bağlamında davranışınızı düşünün: Hastaya yönelik duygularınızı keşfetmenin yanı sıra, seans öncesinde, sırasında ve seanslar arasında hasta ile ilgili davranışlarınızı da düşünebilirsiniz. Kendinizi seans dışında hasta ile ilgili zihinsel olarak meşgul bulduğunuzda, hasta ile ilişkiniz nedeniyle farklı davrandığınızda ya da seans sırasında alışılmadık biçimde davrandığınızda, bu davranışların olası nedenleri üzerine düşünmelisiniz. Buna bazı örnekler şunlardır:
hastayla görüşeceğinizde belirli bir şekilde giyinmek
alışılmış terapi tekniğinizden sapmak (örneğin daha az ya da daha çok konuşmak)
hastanızla ilgili rüya görmek
bir hastayı görmeden önce yoğun bir duygu (örneğin anksiyete) hissetmek
bir hasta ile ilgili olarak çerçevenin bazı yönlerini değiştirmek -örneğin bir tatilden bahsetmeyi unutmak ya da kaçırılan bir seans için ücret almamak
Karşıaktarımın bir diğer yaygın örneği, hastanın tedaviyi bırakacağına dair yaşanan anksiyetedir. Bu duygular bazen, terapistin hastaların aktarımda kendisine kızgın olduklarını belirtmesini ya da iptal politikasını uygulamasını engelleyebilir. Bu durum, hastanın olumsuz aktarımı keşfetme fırsatını sınırlar; oysa olumsuz aktarım, birlikte çalışmanızda potansiyel olarak üretken bir alandır. Terapistler, özellikle de gerçekten ders kredisi ya da seans saatlerini doldurmak için hastaya ihtiyaç duyuyorlarsa, bu anksiyeteye karşı daha kırılgan hale gelirler.
Hastalara karşı hissettikleriniz ile onların diğer ilişkilerinde yaşadıklarını tarif etme biçimleri arasındaki benzerliklere kulak verin: Bazen, hastanın kendisinde ya da başka bir ilişkide tarif ettiği bir duygu kümesiyle özdeşim kurduğunuzu fark edebilirsiniz.
Örnek
Bir hasta, annesinin hiçbir zaman kendisi için endişelenmediğini hissettiğini anlatır. O konuşurken, siz de aslında onun için hiç endişelenmediğinizi -oysa diğer hastalarınız için sıklıkla endişelendiğinizi- fark edersiniz.
Bu ani karşıaktarım tepkisini fark etmenize izin verirseniz, bu mutlaka hastayı anlamanıza yardımcı olacaktır. Örneğin, belki de hasta sizden bakım alabilmesinin tek yolunun, sizde bu suçluluk tepkisini uyandırmak olduğunu düşündüğü için bu tepkiyi size aşılamıştır.
Düşünme
Bir duygu ya da davranışı karşıaktarım tepkisi olarak tanımladıktan sonra, bir sonraki adım bu duyguların doğası üzerine düşünmek, yani onların tedaviyi derinleştirmek için nasıl ve ne ölçüde kullanılabileceğini anlamaktır. Bu süreçte kendinize şu soruları sorabilirsiniz:
Karşıaktarımım bana, hastanın hissettiği bir duygulanım hakkında bilgi veriyor mu? Şöyle bir hisse kapılabilirsiniz:
hasta bunu bilinçli olarak hissediyor olabilir (uyumlu)
hasta bunu bastırıyor olabilir (uyumlu)
hastanın yaşamındaki biri bunu hastaya karşı hissediyor olabilir (tamamlayıcı).
Karşıaktarımım, şu ana kadar farkında olmadığım bir direnç ile mi ilişkili? Örneğin, hasta konuşmaya devam ediyor olabilir, ancak sizin bir seansta hissettiğiniz sıkıntı ya da dikkatinizin dağılması, hastanın bir şeyden kaçındığını size gösterebilir.
Karşıaktarımım kendi geçmişimle ya da duygusal deneyimimle mi ilişkili? Eğer öyleyse, bu durum hâlâ terapinin yukarıda belirtilen yönlerinden biriyle bağlantılı mı, yoksa terapiyle ilgisiz mi?
Karşıaktarım, ne zaman ve nasıl müdahale edeceğimize karar vermemize yardımcı olur – “Karşıaktarıma dikkat et” (Bölüm 17), seçme ilkelerinden biridir; çünkü hastalara yönelik duygularımızı anlamak, ne zaman ve nasıl müdahale edeceğimize karar vermemize yardımcı olan en iyi araçlardan biridir. Özellikle bir direnç işlediğinde, hastanın ne hissettiğini ondan çok önce bilebiliriz. Bizim anksiyete düzeyimiz, hastalarımızın altta yatan bilinçdışı duygulanımını ya da terapötik ittifakın kırılganlığını işaret edebilir. Örneğin:
Bayan F., tedaviye motive görünüyor gibi olan yeni bir hastadır ve çeşitli konular hakkında konuşmaya başlamaktadır. İlk iki seansına 15 dakika geç gelir. Terapist Bayan Y., bunun muhtemelen tedaviye dair ikircikliliğiyle ilişkili bir direnç olduğunu düşünür. Bayan Y. bunu hastaya söylemeyi düşündüğünde kaygılanır ve bunun Bayan F.’yi çok kızdıracağından korktuğunu fark eder. Bunun üzerine terapist, dirençle yüzleştirmeyi ertelemeye karar verir.
Burada terapistin karşıaktarımı, hastanın anksiyetesini, o bilinçli olarak ifade etmesinden önce yakalamıştır. Bu durum, terapistin yüzeyde neyin bulunduğuna ve nasıl ve ne zaman müdahale edeceğine karar vermesine yardımcı olmuştur.
Yorumlama
Hastaya karşıaktarımınızı hiç söyler misiniz?
Genel olarak, karşıaktarımımızı doğrudan hastayla paylaşmayız. Bunun yerine, onu hangi konunun duygulanım açısından en yoğun ve yorumlamaya hazır olduğunu anlamak için kullanırız. Kişisel öfke, tahammülsüzlük ya da sevgi duygularımız, en iyi şekilde kendi düşünme sürecimize ve süpervizörlerle yaptığımız tartışmalara bırakılır. Bununla birlikte, bazen hastalara nasıl hissettiğimizi söylediğimiz durumlar da olur. İşte bu durumlardan bazıları:
Toplumsal olarak uygun bir ipucuna yanıt olarak: Hastalarımızın yaşamında önemli şeyler olduğunda -örneğin bir aile üyesinin ölümü, bir çocuğun mezuniyeti ya da yeni bir bebeğin doğumu gibi- biz de karşılık veririz. “Çok üzüldüm” ya da “Tebrik ederim” demek gayet uygundur -hatta bunu yapmazsak, hastalarımız bunu garip bulabilir. Bu tür bir yanıt, çoğu zaman terapötik ittifakın sürdürülmesi için kritik öneme sahiptir. Destekleyici bir modda müdahale bununla sınırlı kalabilir; açığa çıkarıcı bir çalışmada ise, eninde sonunda hastanın bu müdahaleyle ilgili duygularını anlamak isteriz.
Güçlü bir görüşe sahip olduğumuzda: “Depresyonunuzdan endişeliyim ve ilaç için bir konsültasyon almanız gerektiğini düşünüyorum” ya da “Güvenliğiniz konusunda kaygılıyım -eşinizi arayarak sizinle birlikte kalabildiğinden emin olmak istiyorum” ifadelerinin her ikisi de, hastaya yönelik sahip olduğunuz duyguları iletir. Bu tür açıklamalar, en uygun tedaviyi sağlamanın ayrılmaz bir parçasıdır.
Bastırılmış bir duygulanımı aydınlatmaya yardımcı olmak için: Dikkatle kullanıldığında, terapistin duygulanımını açıklaması, hastanın bastırılmış hislerle bağlantı kurmasına yardımcı olabilir. Örneğin, hastasına “İlginç -iki hafta içinde baro sınavınız var ve ben bundan sizden daha fazla kaygılıymışım gibi görünüyorum- siz bunu nasıl yorumluyorsunuz?” diyen bir terapist, hastanın bilinçdışı olarak kendisine aktardığı duygulara sahip olduğunu anlamasına yardımcı olmaktadır.
Hastalar, davranışlarının başkalarını nasıl etkilediklerini, bizi nasıl etkilediklerini hayal etmeye çalışarak sıklıkla öğrenebilirler [39, 40]. Örneğin, seansları atlayan, geç kalan fakat asla aramayan bir hastaya, şöyle bir şey sorarak bu davranışlarının üzerimizdeki duygusal etkilerini hayal etmesini teşvik edebiliriz: Seansa gelmediğinizde ya da beni aramadığınızda ne hissetmiş olabileceğimi hayal ediyorsunuz?
Hastanın karşıaktarıma dair deneyimini doğrulamak
Bazen bir hasta, bize yönelik ne hissettiğimizi sezebilir. Şöyle diyebilir: “Biliyorum bana kızgınsınız, inkâr etmeyin.” Açığa çıkarıcı bir modda, süreci sürdürürken bunu genel bir biçimde doğrulamaya çalışırız -örneğin şöyle diyebilirsiniz: “Diyelim ki haklısınız -bunun hakkında ne düşünüyorsunuz?” Destekleyici bir modda ise, bu bilgiyi kişinin başkaları üzerindeki etkisini öğretmek için kullanmayı deneyebilirsiniz: “Beni size kızgın hissettirmeye çalıştığınızı anladığınız anlaşılıyor. Bunun başkalarıyla da olup olmadığını merak ediyorum?”
Karşıaktarım, destekleyici ya da açığa çıkarıcı yaklaşımlardan hangisini seçeceğimizi de bilgilendirebilir
“Karşıaktarıma dikkat etmek” (Bölüm 17), yalnızca ne zaman ve nasıl müdahale edeceğimizi bilmemize yardımcı olmakla kalmaz, aynı zamanda herhangi bir anda temel, destekleyici ya da açığa çıkarıcı bir müdahalenin hangisinin en etkili olacağını seçmemize de yardımcı olur. Örneğin:
Bay G., algıladığı küçük düşürülmelere karşı duyarlılığı nedeniyle işlerini aniden bırakmış olan, 32 yaşında bir aşçıdır. Bazen geç kaldığında terapistini arayarak seansını yeniden planlamak istemiştir. Tedavinin erken dönemlerinde, terapistin programı elverdiği sürece onun zamanını değiştirmesi genel bir durumdu; çünkü terapist, eğer uyum sağlamazsa Bay G.’nin tedaviyi bırakmasından kaygılanıyordu. Terapi sürecinde Bay G. güçlü bir ittifak geliştirmiş, kırılganlığını ve bunun kökenlerini anlamayı başarmıştır. Tedavinin ilerleyen dönemlerinde, Bay G.’nin zamanlama değişikliği talepleri, terapistin onun kendini ayrıcalıklı hissetmesine yönelik bir öfke duymasına neden olur. Terapist, hastanın ilerledikçe kendi karşıaktarımının değiştiğini fark eder. Karşıaktarımındaki bu değişimi kullanarak hastanın davranışını yüzleştirmeye başlar ve şöyle der: Geçmişte bu zamanlama değişikliklerini çoğu kez yapabildim, ama acaba size uyum sağlayamasaydım ve iptal için ödeme yapmak zorunda kalsaydınız, bu size nasıl hissettirirdi?
Böylece karşıaktarım, terapistin başlangıçta onun taleplerine destekleyici bir yaklaşım seçmesini sağlamış; karşıaktarımındaki değişim ise, hastanın daha açığa çıkarıcı bir müdahaleyi tolere edebileceğinin sinyalini vermiştir.
Özet
Artık psikodinamik terapinin temel unsurlarını -duygulanım, serbest çağrışım, direnç, aktarım ve karşıaktarım- gözden geçirdiğimize göre, bilinçdışı çatışma ve fanteziye nasıl yaklaşacağımızı anlamak için bu unsurları birleştirmeye hazırız.