Yazar: Editör

Bazı insanlar gerçekten yalnız olmayı tercih etseler de, çoğu insan, başkalarıyla etkileşim içinde olduklarında hayatlarının daha zengin olduğunu hisseder. Pek çok farklı ilişki türü -romantik, mesleki, ailevi gibi- vardır ve hepsi de önemlidir. İnsanlar genellikle diğer insanlara bağlanmak ve hayatlarında umursadıkları ve onları umursayan insanların olmasını isterler. Bununla birlikte, insanların özlem duydukları karşılıklı tatmin edici ilişkilere sahip olamamalarının birçok nedeni vardır.

Amaç

İlişkilerde zorluk yaşamak, insanların psikoterapi aramasının başlıca nedenlerinden biridir ve psikodinamik psikoterapi bunun için iyi bir tedavi yöntemidir. İlişkilerde zorluk yaşamalarına neden olan sorunları olan insanlara yardım etmek, psikodinamik psikoterapinin temel bir amacıdır.

Sorunu tanımak/fark etmek

İlişkilerle ilgili sorunlar tüm şekil ve boyutlarda gelir. İşte ilişkilerle ilgili sorunların varlığına işaret eden bazı temel şikayetler:

• İş yerindeki insanlarla anlaşamıyorum.
• Dışarıda iyi erkek yok.
• Onunla iki yıldır çıkıyorum ama evlenmek isteyip istemediğimden emin değilim.
• Annem beni deli ediyor.
• Hiç yakın arkadaşım yok.
• Kızım artık benimle konuşmuyor.

Yalnızlık, bağlılıkla ilgili sorunlar, sevdiklerinizle ilgili şikayetler, sık tartışmalar ve başkalarına karşı hayal kırıklığı, hepsi kişilerarası zorlukların varlığına işaret eder. Herkes şu veya bu kişiyle sorun yaşayabilir ancak bir kişi ilişkilerinde sürekli güçlükler yaşıyorsa, bu sorunların duygusal işleyişleriyle ilgili süregelen bir sorundan kaynaklanma olasılığına karşı uyanık olmalıyız.

Genel olarak, bir kişinin kişilerarası zorlukları olduğunu fark etmek zor değildir. Buradaki zorluk, sorunun türünü tanımlamaktır. Bazı insanlar ilişki kurabilir, ancak bazılarıyla bilinçdışı fanteziler ve beklentiler nedeniyle zorluk yaşarlar. Öte yandan, bazı insanlar başarılı bir ilişkiye sahip olmak için gereken becerilerden yoksundurlar. Bu iki tür soruna bir göz atalım:

Başkaları hakkında bilinçdışı beklentiler ve fanteziler

İnsanlar büyüdükçe, çevrelerindeki önemli insanlarla olan ilk etkileşimleri (early interaction), yaşamları boyunca başkalarıyla etkileşim kurma biçimleri üzerinde silinmez bir iz bırakır. Sevilen ve iyi bakılan insanlar bunu [sevgiyi ve bakımı] başkalarından beklemeyi öğrenirken, istismara uğramış (abused) veya ihmal edilmiş (neglected) insanlar kötü muamele beklemeyi öğrenir.⁵ Kişi bu beklentilerin (expectation) bilincinde olmasa bile, beklentileri, sahip olduğu her etkileşimi etkiler. Şu örnekleri düşünün:

Bay A, koruyucu ailelerde büyüdü; bir aileye alışır alışmaz taşındı. Bir yetişkin olarak, kız arkadaşlarını ondan ayrılmadan önce terk etme alışkanlığına sahiptir. Romantik ilişkilerinden memnun olmadığını ifade ediyor.

Bayan B’nin annesi evde kaldı ve her ihtiyacıyla ilgilendi. Yeni evli bir kadın olan Bayan B, kocasının ara sıra arkadaşlarıyla tek başına dışarı çıkmak istemesine öfkeleniyor. Evliliğinden hayal kırıklığı ile bahsediyor.

Hem Bay A’nın hem de Bayan B’nin yetişkin ilişkileri, farklı şekillerde de olsa erken dönem ilişkilerinden etkilenir. Bay A terk edilmeyi bekliyor, bu yüzden ayrılık acısından kaçınmak için önce ayrılmayı öğrendi. Bayan B, kocasının annesinin yaptığı gibi onunla ilgilenmesini beklemekte ve olmadığında hayal kırıklığına uğramaktadır. Bunu açıkça görebilsek de, başlıca şikayetleri, mevcut sorunlarının geçmiş ilişkilerinden nasıl etkilendiğinin tamamen farkında olmadıklarını gösteriyor. Bu beklentilerin farkına varmak, her ikisinin de şu anda yaşadıkları sorunları daha iyi anlamalarına yardımcı olabilir.

Erken dönemlerde [geçmişte] insanlarla yaşadığımız ilişkilerden etkileniyoruz fakat olmasını/yaşamayı umduğumuz şeylerden de etkileniyoruz. [Hem dış/gerçek/nesnel dünyada hem de iç/öznel/hayali dünyada olan bitenler bizi etkiliyor.] İnsanlarla ilgili, erken dönem fantezileri bilinçdışımızda kalabilir ve yetişkin ilişkilerimizde yaptığımız seçimleri etkileyebilir. İşte birkaç örnek:

Dr C’nin babası son derece eleştireldi ve onu nadiren övdü. Dr C, genç bir çocuk doktoru olarak haftada 100 saat çalışıyor ve asla yardım istemiyor. Şu anki hayat arkadaşının, asla evde olmaması ve sürekli meşgul olması dolayısıyla, onu evden kovmaya hazır olduğunu anlatıyor.

Bayan D’nin babası, Bayan D’yi zaman zaman heyecan verici kayak ve yürüyüş gezilerine götüren gösterişli bir sporcuydu. Bununla birlikte, genel olarak, Bayan D, romatoid artrit (iltihaplı romatizma) nedeniyle sakat kalan utangaç annesiyle birlikte kaldı/büyüdü. Bayan D nişanlanmayla ilgili kafa karışıklığı yaşadığını anlatıyor. Nişanlısını sevmesine rağmen, onun yeterince “erkeksi” olmadığından endişeleniyor.

Hem Dr C hem de Bayan D, yaşamlarının ilk yıllarındaki insanlarla ilgili fantezilere sahip. Dr C, sonunda onu övecek bir baba/otorite figürü hakkında bir fanteziye [buna arzu fantezisi diyebiliriz] sahiptir. Bayan D, idealize ettiği babasının aksi yönlerine sahip, hayal kırıklığı yaratabilecek bir adam fantezisine [buna korku fantezisi diyebiliriz] sahiptir. Farkında olsunlar ya da olmasınlar, bu fanteziler onların seçimlerini, duygulanımlarını ve yetişkin yaşamlarındaki insanlarla olan davranışlarını etkiliyor.

Tüm bilinçdışı fantezilerde olduğu gibi, bunlar utanç, endişe veya diğer güçlü rahatsız edici duygulara neden oldukları için farkındalık dışında kalır. İnsanlar bilinçdışı ihtiyaçlarının farkında değillerse, karşılıklı olarak tatmin edici ilişkiler kuracakları başkalarını seçemezler. Örneğin, bir kişi bilinçli olarak bağımsız ve özerk olmayı isteyebilir ancak bilinçdışında ilgilenilmeyi isteyebilir. Ya da birisi bilinçli olarak beslenmek isteyebilir ama bilinçdışında bunu hak etmediğini hissedebilir ve başkalarından reddedilme bekleyebilir. Her iki durumda da, bu kişi sürekli olarak, onları hızla hayal kırıklığına uğratan, bakım vermeyen partnerleri seçebilirler. Kişilerarası beklentiler nesnel verilerle uyumsuz göründüğünde, başkaları hakkındaki bilinçdışı beklenti ve fantezilerin aktif olduğunun farkına varabiliriz. Bu duruma iki örnek olarak, kız arkadaşının, sürekli evliliği ima etmesine rağmen kendisini terk edeceğinden korkan bir adam ve işyerinde defalarca terfi alan ancak patronunun onu kovmak istediğinden emin olan bir kadın, verilebilir.

Sosyal işleyiş ile ilgili sorunlar

Bazı insanların, başkalarıyla nasıl etkileşimde bulunacaklarını bilseler de, bilinçdışı beklentiler ve fanteziler tarafından bunu yapma yetenekleri engellenirken, diğerleri, işlevlerindeki eksiklikler nedeniyle ilişki kuramazlar.⁶ Başkalarıyla ilişki kurma yeteneğini bir ego işlevi (ego function) olarak görüyoruz ancak sağlıklı ilişkiler için gerekli olan önemli alt-işlevler (sub-function) var. İşte birkaç örnek:

Empati kapasitesi

Bölüm 13‘te tartıştığımız gibi, empati, hayatı başka birinin gözünden görme yeteneği olarak tanımlanabilir. Diğer insanlarla sağlıklı, karşılıklı olarak tatmin edici ilişkilere sahip olmak için bunu yapabilmeliyiz. Bu olmadan, diğer insanların dünyayı nasıl gördüğünü anlayamayız. Empati, sevdiklerimizle nasıl ilgileneceğimizi, sıkıntıda olan arkadaşlarımızı nasıl yatıştıracağımızı ve kişilerarası anlaşmazlıkları nasıl çözeceğimizi bilmemize yardımcı olur. Empatiden yoksun insanlar genellikle bencildir, kendilerini hak sahibi hissederler ve duygusal olarak mesafelidirler. Tüm bu özellikler, başkalarıyla ilişki kurma yeteneğini bozar.

Örnek:

Bay E her gün işten eve geliyor ve karısına, onun gününün nasıl geçtiğini sormadan, durmaksızın, kendi ofisinde olan bitenler hakkında bir şeyler anlatıyor. İşinin “bütün gün çocuklara bakmaktan daha stresli” olduğunu söyleyerek karısının kendisine neden “duyarsız” dediğini anlayamıyor.

Bay E’nin empati eksikliği, karısının deneyimlerini anlamasını engelliyor ve ilişkilerini tehlikeye atabiliyor.

Sosyal ipuçlarını okuyabilme

İnsanlar etkileşime girdiğinde, birbirlerine ilgi düzeylerini, tercih ettikleri fiziksel ve duygusal mesafeyi ve etkileşimi ne zaman ve nasıl bitirmek istediklerini yansıtan sözlü ve sözsüz ipuçları verirler. Birisi bu ipuçlarını okumakta güçlük çekiyorsa, kaçınılmaz olarak başkalarıyla ilişkileri müzakere etmekte/değerlendirmekte zorluk çekecektir.

Bayan F, ofiste neden daha fazla arkadaşı olmadığını anlayamıyor. Harika bir arkadaş olduğunu açıklıyor. Sevdiği biriyle tanışır tanışmaz “her zaman müsait” oluyor, sevdiklerini sık sık arıyor ve mümkün olduğunca bir araya gelmek istiyor. Etrafındaki insanların “sığ” göründüğünü ve birkaç hafta sonra “ortadan kaybolmuş” göründüklerini söylüyor.

Bayan F’nin yeni arkadaşlarını boğduğunu/bunalttığını anlayamaması, onlarla anlamlı ilişkiler sürdürememesine neden oluyor.

Mizaçla ilgili utangaçlık

Nedenlerini her zaman anlamasak da, bazı insanlar diğerlerinden daha dışa dönüktür. Bir kişinin utangaçlığının, engellenmelerin mi yoksa bir anksiyete bozukluğunun (sosyal anksiyete bozukluğu gibi) sonucu mu olup olmadığını merak edebiliriz ancak gelişim öyküsü, utangaçlığın çocukluktan beri devam ettiğini gösteriyorsa, mizaçla ilgili utangaçlığının sonucu olabilir.⁷

Bayan G dokuzuncu sınıfta, nakil olduktan sonra, diğer öğrencilerle birlikte oturmak için cesaretini toplamadan önce, öğle yemeğini, beş ay boyunca, tek başına yedi. Şimdi 20’li yaşlarında olan Bayan G, şirket kafeteryasında aynı sorunu yaşıyor.

Utangaçlık, bir kişinin başkalarıyla ilişki kurma yeteneğini büyük ölçüde engelleyebilir ve muazzam bir yalnızlığa yol açabilir.

Terapötik stratejiler

Aşağıda, başkalarıyla ilişkileri geliştirmeye yardımcı olmak için hem destekleyici (supporting) hem de açığa çıkarıcı (uncovering) stratejilere ilişkin bazı örnekler verilmiştir.

Destekleyici stratejiler

Bir kişinin ilişki sorunlarının sosyal işlevsellikteki eksikliklerden kaynaklandığını düşünüyorsak, müdahalelerimiz eksik işlevleri sağlamaya veya zayıflamış işlevlere yardımcı olmaya yönelik olmalıdır.

İlişkileri geliştirmek için müdahaleler sağlamak, övmeyi, empati kurmayı, beslemeyi, yatıştırmayı, onaylamayı ve umut vermeyi içerebilir ancak genellikle şunlara odaklanır:

• Tavsiye etmek: Hastalara başkalarıyla etkileşim kurma ve sosyal ipuçlarını anlama konusunda temel kurallar hakkında tavsiyelerde bulunabiliriz.

Üçüncü denemeden sonra aramanıza geri dönmediyse, ilgilenmiyor olabilir.

Kendinize ve ona çok baskı yapıyorsunuz. İlişki hakkında büyük kararlar vermeden önce, kendinize, birbirinizi tanımak için zaman verirseniz daha iyisini yapmış olabilirsiniz.

• Yanlış algılamaları düzeltme: Bu, hastaların başkalarının davranışlarını ve niyetlerini yorumlama yollarını yeniden düşünmelerine yardımcı olabilir.

Neden kovulacağınızı düşündüğünüzü anlamıyorum. Patronunuz size zam yapmadı mı?

Sanırım onun söylediklerini çok ayrıntılı düşünüyorsun.

Olanların bana daha anlamlı gelen başka açıklamaları da var. Örneğin, sana kızgın değil de başka bir nedenden dolayı kötü bir ruh hali içinde olması mümkün mü?

• Uyumsal (adaptif) savunmaları ve davranışları güçlendirmek: Bazı uyumsal (adaptive) davranışlar varsa, bunları vurgulamak çok yardımcı olabilir.

Hiddetlenmeye başladığınızda odadan çıkmak kesinlikle doğru yoldu.

Öğle yemeği saatinde egzersiz yapmak harika bir fikirdi. İşten sonra eve geldiğinizde kocanıza karşı daha az sinirli hissetmenize yardımcı olduğunu düşünüyorum.

• Uyumsuz (maladaptive) savunma ve davranışlara alternatifler önermek: Uyum sağlayan davranışlar mevcut olduğunda veya hastanın daha fazla seçeneğe ihtiyacı olduğunda, bu yardımcı olur.

Sanırım işten sonra bir içki bazı insanların gevşemesine yardımcı oluyor ama sizin için sadece çatışmayı tetikliyor gibi görünüyor ve sonunda karınız ve çocuklarınızla kavga ediyorsunuz. . . Belki eve vardığınızda sessizce oturup gazete okumak size daha fazla yardımcı olabilir.

Oğlunuza bağıracak/kızacak gibi olduğunuzda, birisine ulaşmanız gerektiğini düşünüyorum. Bu, bir arkadaşınızı aramak için iyi bir zaman olacaktır.

İlişkilerle ilgili zayıflamış işlevlere yardımcı olmak

• Hastayla gerçek etkileşimde sosyal becerileri modelleme. Örneğin:
  • Empatik bir şekilde dinlemek ve anladığını göstermek. Bu, sağlıklı ilişki alışverişini modellemenin çok önemli bir biçimidir.
  • Hastanın, terapistin (veya başkalarının) ne hissettiğini veya düşünebileceğini hayal etmesine yardımcı olmak. Aşağıdaki gibi sorular bunu teşvik edebilir ve empatinin gelişmesine yardımcı olabilir:

– Sence bunu yaptığınızda ben nasıl hissetmiş olabilirim?

– Size söylediklerimde temkinli hissettiğimin farkındayım, sanki kolayca yanlış şeyi söyleyebiliyor ya da yapabiliyormuşum gibi.

– Bana şu an geri çekiliyorsunuz gibi geliyor.

• Davranışınızın sorumluluğunu kabul etme ve özür dileme istekliliğini modelleme:
  

– Bu duygularınızı incittiyse özür dilerim.

– Beni aramanızın başka bir seans istediğinizi gösterdiğinin farkında değildim; bunu kaçırdım.

• İşbirliği: Başkalarıyla ilişkilerini geliştirebilecekleri yollar üzerinde düşünmek için hastalarla işbirliği yapabiliriz. İşte bazı örnekler:

Etkileşimler hakkında düşünmenin ve algılamanın alternatif yollarını ortaklaşa keşfetmek

– Size hakaret etmek istediğinden emin misiniz? Olan bitenin tek açıklaması bu mu?

– Patty ve Susan’ın okuldan ayrılırken size soğuk davrandığını söylüyorsunuz ama geçen hafta iki kez kızınızı oyun randevusuna getirmenizi istemediler mi? Bu size ne öneriyor

Amaçlanan bir davranışın sonuçlarını birlikte düşünmek

– Patronu azarlarsanız, o size nasıl tepki verir? Sonuçlarıyla başa çıkmaya hazır mısınız?

– Sorunlarınızın kaynaklarıyla ilgili ona yakınmanızın, daha az riskli başka, bir yolu var mı?

Açığa çıkarma stratejileri

Hastalarla, hayatlarındaki insanlarla ya da bizimle olan ilişkileri hakkında konuşarak başkalarına dair bilinçdışı beklentilerini/fantezilerini ortaya çıkarabiliriz.

Hastalarımızın başkalarıyla ilişkilerinin boyutlarını yorumlama

Hastalar başkalarıyla ilişkilerini tartışmak için çok zaman harcarlar. Bilinçdışı bir beklentinin veya fantezinin hastanın kişilerarası işleyişini etkilediğine dair kanıtlar duyduğumuzu düşündüğümüzde, kişinin ilişkilerine yardımcı olmak için bu materyali açığa çıkarmaya çalışabiliriz:

Bayan H, ünlü bir akademisyen olan babasının, kendisine disleksi teşhisi konulduktan sonra, ilgisini kaybettiğini algılayan 35 yaşında bir kadındır. Yıllar boyunca, arkadaşlarının ve erkek arkadaşlarının çeşitli “eksiklikler” nedeniyle onu reddetmesinden sık sık endişeleniyordu. 20’li yaşlarında, büyük bir kist nedeniyle bir yumurtalığı alındı. Romantik ilişkileri sürdürmekte güçlük çekti ancak şimdi evliliğe yol açacağını umduğu derinleşen bir ilişki içinde. Bayan H, erkek arkadaşı Calvin’i özenli ve sevecen olarak tanımlıyor ancak ona sadece bir yumurtalığı olduğunu söylemekten “dehşete düşüyor”. İşte bu konunun gündeme geldiği bir seanstan bir an:

– Bayan H: Bugün bazı arkadaşlarımla brunch yaptık; hepsinin çocukları var. Calvin çocukları sever ve onlarla arası iyidir. Daha sonra özellikle sevecenleşti ve sevdiği bebek isimleri hakkında konuşmaya başladı. Ona sadece bir yumurtalığım olduğunu söylemek zorunda kalacağıma inanamıyorum. Öğrendiğinde muhtemelen benden ayrılacak.

– Terapist: Sana bunu düşündüren nedir? [yüzleştirme (confrontation)]

– Bayan H: Ben kusurluyum (ağlamaya başlar). Normalde doğurgan bir karısı olabilecekken neden onun kusurlu bir karısı olsun ki?

– Terapist: Ama ilişkiniz hakkında söylediğiniz her şey sizi çok sevdiğini gösteriyor. Bu yüzden, sizden ayrılmasıyla ilgili korkunuzun, başka insanlarla yaşadığınız endişelerle ilgili olup olmadığını merak ediyorum. [güven verme (reassuring), netleştirme (clarification)]

– Bayan H: Ne dediğinizi biliyorum ve bunu anlıyorum; ve bunun doğurganlığımı etkileyip etkilemeyeceğini kim bilebilir ama bu konuda histerik hissediyorum. Bu durum, ilişkimize belirleyici bir darbe olacak gibi görünüyor.

– Terapist: Sanırım endişelisiniz çünkü babanızın sizi öğrenme güçlüğünden dolayı reddetmesi gibi, Calvin’in de “kusurlu” olduğunuz için sizi reddedeceği beklentisi içindesiniz. Ancak Calvin’de buna dair herhangi bir kanıt yok gibi görünüyor. [genetik yorumlama (genetic interpretation), güven verme (reassuring)]

– Bayan H: Başka bir şekilde düşünmek benim için zor ama gerçek şu ki, o benim babam gibi değil. Sadece onu kaybetmekten çok korkuyorum.

Terapist ilişki kopma örüntüsü (pattern break) duyuyor. Bayan H, iyi giden ilişkisinin birdenbire kopacağını düşündüğünü söylüyor. Terapist, tutarsızlıkla yüzleştirmeye karar vereceği yeterlilikte duygulanım dinliyor/duyuyor. Bu, hastada daha fazla his üretiyor (“kusurlu” kelimesiyle kanıtlanmıştır). Terapist, kusurlu olma hissinin derinden hissedildiğinden ve yüzleştirmenin zor olacağından şüpheleniyor. Terapist ayrıca, hastanın başkaları tarafından reddedilmekten endişe duyduğunu da biliyor. Gerçeklik testine de yarayan bir güven verme (reassurance) ile başlıyor ve ardından Bayan H’nin erkek arkadaşıyla ilgili endişelerini geçmiş korkularına bağlayan bir netleştirme yapıyor. Hasta, duygulanımın devam etmesine rağmen, bu netleştirmeyi dikkate alabiliyor ve bakış açısını sorgulayabiliyor. Nihayetinde, genetik yorum, Bayan H’nin erkek arkadaşını kaybetme korkularının, mevcut durumun gerçeklerinden ziyade, babasıyla çocukluk ilişkisine dayanan bilinçdışı bir ilişki beklentisiyle ilgili olduğu fikrini düşünmesine izin veriyor.

Hastalarımızın bizimle olan ilişkilerinin yorumlanması (aktarım)

Aktarımı yorumlamak, insanların, başkalarına dair bilinçdışı beklentilerini yeniden değerlendirmelerine yardımcı olmanın en güçlü yollarından biri olabilir. Hastalar, diğer insanlarla olan zorluklarını, anlatabilecekleri kadar anlatabilirler size ancak terapide bunu, sizin başınıza geldiğinde, hemen gözlerinizin önünde görebilirsiniz. Durumu yanlış algılama ihtimali çok daha azdır. Şu iki durum arasındaki farkı düşünün:

– Bayan I, erkek arkadaşının onunla hiç ilgilenmediğinden sürekli şikayet ediyor. Onu, kendini beğenmiş ve küçümseyici biri olarak tanımlıyor.

– Bayan I, seans sırasında size, seansta bir kez saate bakmanızın ona, kendisine dikkat etmediğinizi ve hayatınızda başka şeyler düşündüğünüzü gösterdiğini, söylüyor.

İlk durumda Bayan I’nın şikayetinin ne olduğuna dair bir fikriniz yoktur. Sevgilisiniz tanımıyorsunuz; dediği gibi, ilgisiz ve kendini beğenmiş biri olabilir. Ancak terapi bağlamında sizden şikayet ettiğinde durumun ne olduğunu bilirsiniz. Onun size dair algısının gerçekte olanlarla orantısız olduğunu görebilirsiniz. Belki de Bayan I’nın, birinin onu görmezden geldiğini hissetme eşiği çok düşüktür ve belki de bu, onun geçmiş ilişkilerinde belirlenen beklentilere dayanmaktadır. Bu kadar düşük bir eşiğe sahip olmak, şüphesiz onun şu anki ilişkilerini etkiler. Şu anki ilişkilerini geliştirmek için, başkaları ile ilgili beklentilerindeki çarpıklığı görmesine yardımcı olmak, bu alandaki çalışmalarımızın amacıdır.

Bunu nasıl yaptığımıza bir örnek:

J, işyerindeki meslektaşlarıyla zorluklar yaşadığı için terapiye başvuran 44 yaşında bir erkektir. Biraz sert bir insan olan Bay J, iş arkadaşlarının onu “terk ettiğini” hissetti ve onların kendisini desteksiz bırakmasını beklemeye başladı. Sonraki seansta, terapist alışılmadık bir şekilde seansa 5 dakika geç başladı. Bu, 45 dakikalık bir seansın son 15 dakikasından bir sekans:

– Bay J: Sanırım söyleyeceklerim bu kadar; pilim bitmiş gibi hissediyorum.

– Terapist: Bu sizin için oldukça sıra dışı. Az önce ne olduğunu merak ediyorum? (yüzleştirme)

– Bay J: Bilmiyorum. Seansın neredeyse bittiğini ve bugün seansımızın kısa kesileceğini yeni fark ettim.

– Terapist: Yani 5 dakika geç başladığım için bugün seansınızda zaman kaybetmenizi bekliyorsunuz. (yorumlama)

– Bay J: Evet, sanırım öyle -her ne kadar siz genelde böyle davranmasanız da. Sanırım burada oturup bunu düşünerek illet oluyordum. İş yerinde de böyle oluyor.

Terapist, Bay J’nin, “söyleyecek bir şeyi olmadığı” şeklindeki direncini kaydediyor. Bu, hasta için alışılmadık bir durum olduğundan, terapist yüzleştirmeye karar veriyor. Terapist, hastanın geç başlama nedeniyle seansın kısalacağı beklentisini duyuyor/fark ediyor ve bunun, başkalarına dair bilinçdışı beklentisinin bir ürünü olduğu şeklinde yorumluyor. Bu, hastanın bilinçdışı fantezisini anlamasını derinleştiriyor.

Bu örnekte, hastanın, insanların onu sömüreceğine dair bilinçdışı beklentisini ortaya çıkarmak, bunun terapistle olması gerçeğiyle kolaylaştırılmıştır. Beş dakika çok fazla olmayabilir, ancak bu, hastanın zihninde terapistin bile onu soyacağının bir sembolü olarak büyük görünüyor. Şunları terapötik ilişki içinde görmek yardımcı oluyor:

• terapistin, hastanın bilinçdışı beklentisini anlaması, ve
• hastanın bu kalıbı tanıması ve çevresindeki insanlardan gerçekçi olarak farklı beklentileri olabileceğini tahayyül etmeye başlaması.

Umut, hastanın, terapistin çevresindeki insanlardan genel olarak beklediği şeylere uymadığını gördüğü için, diğerlerine karşı bilinçdışı beklentilerini kademeli olarak yeniden çalışabilmesidir. Benlik algıları değişiminde olduğu gibi, bu, gelişimin yeniden etkinleştirilmesi (reactivating development) olarak kavramsallaştırılabilir.

Şimdi, benlik saygısını düzenlemek ve başkalarıyla ilişkileri geliştirmek için tekniklerimizi nasıl kullanabileceğimizi araştırdığımıza göre, onları, karakteristik başa çıkma mekanizmalarını değiştirmek için nasıl kullanacağımıza geçelim.

Referanslar

Okuduğunuz metin Psikodinamik Psikoterapi: Klinik El Kitabı‘nın yirmi altıncı bölümünün yer yer düzenlenmiş bir çevirisidir.

⁵Herman, J.L. (1992) Trauma and Recovery, Basic Books, New York, p. 111.

⁶Winston, A., Rosenthal, R., and Pinsker, H. (2004) Introduction to Supportive Psychotherapy, American Psychiatric Publishing, Inc., Washington, DC, p. 6.

⁷Kagan, J., Snidman, N., and Arcus, D. (1995) The role of temperament in social development. Annals of the New York Academy of Sciences, 771, 485–490.

Benlik saygımız için, hayat bir savaş alanıdır. Benlik duygumuza (sense of self) her gün -küçük ve büyük- darbe alıyoruz. Bizi görmezden gelen tezgahtarlar, bizi eleştiren patronlar ve bize yaşlanan yüzleri ve şişkin göbekleri gösteren aynalar, hepsi kendimiz hakkında iyi hissetme yeteneğimizi zedeler. Benlik saygımızı artırma yeteneği -yaşamda yolculuk ederken her gün egolarımızı sarsan darbelerin ortasında kendimizi düzeltmek- işlev görebilmenin merkezinde yer alır. Bu, birincil ego işlevlerimizden biridir. Kendimizle ilgili kötü hissediyorsak, ne kronik ne de akut olarak iyi çalışıyoruz demektir. Diğer ego işlevlerimiz zayıflar ve duygulanımlara ve kaygıya tahammül etme, yeteneklerimiz ve zayıflıklarımız hakkında gerçekçi değerlendirmeler yapma, yargılarda bulunma, dürtülerimizi kontrol etme ve rahatlama konusunda daha az yetkin hale geliriz -liste uzayıp gider. Bazı insanlar için bu [ego işlevinin zayıflaması] kısa vadeli bir deneyim olur ancak diğerleri için bu kronik bir sorundur. Aşağıdaki örnekleri göz önünde bulundurun:

“30 yaşında, sevilen ve genel olarak kendini iyi hisseden başarılı bir mimar olan Bay A, kendisine planlarının yetersiz olduğu ve yeniden yapılması gerektiği söylendiği bir toplantıdaydı. Midesi bulanmaya başladı ve tuvalete gitmek için izin istedi. Oradayken aynaya baktı ve yaşlı göründüğünü düşündü. O gece bir kadınla buluştu ve iyi vakit geçirdi ama kadının onunla ilgilenmeyeceğinden endişelendi. Ertesi gün kendini toparladı, planlarını yeniden yaptı ve arkadaşlarıyla bisiklet gezisinde güzel bir hafta sonu geçirdi.”

“Üç saygın kitap yayımlamış, 50 yaşındaki bir yazar olan Bayan B’nin bir taslağı editörü tarafından reddedildi. Bayan B, telefon aramalarına geri dönmeyi reddetti ve evinde yoğun bir şekilde içmeye başladı. Bir daha asla yazmamaya karar verdi; depresyona girdi ve altı ay boyunca psikiyatrik yardım almadı.”

Hem Bay A hem Bayan B, kariyerlerinden benlik saygısı elde ediyorlar. Her ikisi de benlik duygusuna darbeler aldı. Bu darbeler, kendi kendini düzenleme yeteneklerini (ability to self regulate) bozdu -her ikisinin de kendine ilişkin algıları değişti, anksiyete ve duygulanım düzenleme yeteneği bozuldu; ikisi de düzensiz davranışlar sergilediler. Ancak, Bay A kendini çabucak düzeltti -çalışmaya ve sosyalleşmeye devam etti ve ertesi gün kendine geldi. Buna karşın, Bayan B, güçten düşüren bir depresyonla aylarca raydan çıkmış haldeydi.

Bir kişinin, benlik saygısına yönelik bir darbeye tepkisi iki ana faktöre bağlıdır:

1. aldığı darbenin gücü
2. kişinin benlik saygısını düzenlemek için temel kapasitesi.

Örneğin, sağlıklı bir benlik duygusuna sahip bir kişi, büyük bir fiziksel hastalıkta, bir aşk ihanetinde, işsizlikte veya göçte olduğu gibi, darbe felaket (catastrophic) olursa, ciddi bir işlev kaybına uğrayabilir. Öte yandan, kırılgan bir benlik duygusuna sahip bir kişi, hakaret veya kolayca giderilebilecek fiziksel bir sorun gibi küçük bir darbeye tepki olarak dağılabilir.

Sağlam bir benlik duygusu, yalnızca kendini iyi hissetme yeteneği ile değil, aynı zamanda kişinin yeteneklerini ve sınırlarını gerçekçi bir şekilde değerlendirme ve egoya gelen darbe sonrasında kendini düzeltme yeteneği ile de karakterizedir.¹ İnsanların kendilerine ilişkin algılarını ve benlik saygısı yönetimi (self-esteem management) kapasitelerini tam olarak nasıl geliştirdiklerini bilemesek de, bunun, doğuştan gelen özelliklerin ve önemli ilk bakıcılarla ilişkilerin kombinasyonundan kaynaklandığı mantıklıdır -yaradılış ve yetiştirme (nature and nurture).² Mizacı (temperament) değiştiremeyiz ancak insanlara, benlik duygularını yeni bir ilişki bağlamında -yani terapistle ilişkide- yeniden değerlendirme fırsatı sunabiliriz.

Süperego işlevi ve benli algısı

Süper ego işlevi (super-ego function) ilgili sorunlar, benlik algısındaki çarpıklıklara ve benlik saygısı yönetimindeki zorluklara da katkıda bulunabilir.³ 2. ve 4. Bölümlerde tartıştığımız gibi, süper ego (super-ego), genellikle kişinin vicdanını (conscience) ve kendisi için ideallerini (ideal) haritalayan bir işlevler kümesidir. Süper ego işlevi, çok sert veya çok gevşek olduğunda sorunludur. İşte iki örnek:

“Bayan C, bu faaliyetler için zamanı olmamasına rağmen Okul Aile Birliği tarafından düzenlenen her bağış toplama etkinliğine gönüllü olarak katılmadığı için kendini suçlu hissetti. Sonuç olarak bitkin ve kırgındı.“

Bayan C’nin aşırı sert bir süper egosu var. Bu, abartılı davranmadığında [çok fazla emek sarf etmediğinde], tembel olduğuna dair çarpık bir benlik algısına (distorted self-perception) yol açıyor.

“Bay D, Gelir İdaresi’nin mali durumunu araştırmakla uğraşamayacak kadar “gerçek suçluları” yakalamakla çok meşgul olduğunu söyleyerek, ailesinin tatil paralarını ödemek için, ticari hesabını kullandı.”

Bay D’nin süper ego işlevi çok gevşektir -sadece yakalanma ihtimali olduğunu düşünürse “doğru olanı” yapmakla ilgilenir. Psikodinamik psikoterapi, sert süper egoları olan kişilerin “kendilerine karşı daha yumuşak [daha az sert]” olmalarına ve böylece daha gerçekçi bir benlik algısına sahip olmalarına yardımcı olmada çok etkili olabilir. Psikodinamik psikoterapi teknikleri, zayıf süper ego işlevini desteklemede genellikle daha az etkilidir.

Amaç

Bölüm 2‘de tartıştığımız gibi, insanların kendileri hakkında yeni düşünme biçimleri geliştirmelerine ve benlik saygılarını düzenlemelerine yardımcı olmak, psikodinamik psikoterapinin birincil amacıdır. Kişinin ego fonksiyon düzeyine bağlı olarak bunu öncelikle destekleyici (supporting) ya da açığa çıkarıcı (uncovering) tekniklerle yaparız. Umudumuz, hastalarımızın benlik saygısını daha uyumlu bir şekilde düzenlemelerini sağlamak; iş yaşamları, sosyal yaşamları ve duygusal yaşamları da dahil olmak üzere hayatlarının birçok alanında işlevselliklerini iyileştirmektir. Takip eden bölümlerde şunları özetleyeceğiz:

• benlik algısı ve benlik saygısı düzenlemesi ile ilgili sorunların nasıl fark edileceği
• bu sorunları iyileştirmek için kullanılacak terapötik stratejilerin neler olduğu.

Sorunu tanımak/ fark etmek

Tanım olarak, benlik algısı ve benlik saygısı düzenlemede zorluk yaşayan insanlar kırılgan egolara (fragile ego) sahiptir. Bununla birlikte, bu sorunu olan bazı insanlar, zayıf benlik imajlarını (poor self-image) aşırı şişirilmiş, görkemli, gerçekçi olmayan algılarla desteklerken, diğerleri daha belirgin bir şekilde zayıf benlik saygısına sahiptir (poor self-esteem). Şu örnekleri düşünün:

“Bayan E kendini mağazanın en iyi satış elemanı olarak görüyordu -hatta sahiplerinden bile daha iyi. Beklemediği bir yıl sonu değerlendirme raporuyla karşılaştıktan sonra, iki hafta boyunca işe gelmedi, meslektaşlarına öfkeli e-postalar yazdı ve aralıklı olarak intihar girişiminde bulundu.”

“Bay F, görüşlerinin diğerlerininkinden daha az değerli olduğunu düşündüğü için toplantılarda nadiren konuşur. Olumsuz bir yıl sonu değerlendirme raporuyla karşılaştığında depresifti ve haftalarca sosyal olarak içine kapandı ancak bunun performansı hakkında zaten bildiklerinin kanıtı olduğunu düşündü.”

Örneklerdeki iki kişi de bir darbeye tepki olarak benlik saygılarını değiştirmek/düzenlemek için uyumsuz yöntemlere sahiptir. Ancak, biri bunun için büyüklenmeciliği kullanıyor yapar, diğeri ise depresyona giriyor. Bu nedenle, çarpık benlik algılarının kanıtlarını dinlerken, hem büyüklenmeciliğe hem de açıkça görülen düşük benlik saygısına kulak kabartmalıyız. Öfke, depresyon, sosyal geri çekilme, duygusal kendini cezalandırma ve dürtüsel davranışlar, insanların benlik duygularını güçlendirmeye çalıştıkları yaygın ancak uyumsuz yöntemlerdir. Psikodinamik psikoterapideki bir hastadan alınan şu örnekte olduğu gibi, kişi, bir başkasının -terapist de dahil olmak üzere- aldığı bir benlik saygısı darbesi karşısında, geçici olarak kendini biraz daha iyi hissedebilir:

“Patronum tam bir pislik. Ben hariç departmandaki hemen hemen herkesi terfi ettirdi. Gözüne soksam da benim yeteneğimi göremeyecekti. Bu arada, yine mendiliniz bitti. Bu gerçekten profesyonelce değil -ofisinizi olduğundan daha iyi durumda tutmak için gerçekten çaba göstermelisiniz.”

Bu hasta, terapistini eleştirerek, geçici olarak benlik duygusunu artırır. Ters uçta, terapistin ve diğerlerinin aşırı idealleştirilmesi de, benlik saygısı düzenlemesi ile ilgili sorunlara işaret edebilir.

Ayrıca hastalarımızın yetenekleri ve sınırlılıkları konusunda gerçekçi bir anlayışa sahip olup olmadıklarını anlamak istiyoruz. Çarpık bir benlik duygusuna (distorted sense of self) sahip olmak, büyük ego güçsüzlüğüne/zayıflığına yol açabilir ve kişinin olumlu benlik saygısını sürdürmek için duygusal olarak maliyetli bir “sahte cephe (false front)” sürdürmesini gerektirebilir. İşte bunun kulağa nasıl gelebileceğine dair birkaç örnek:

“Bay G, üniversiteden mezun olmamasına ve yönetici olarak sınırlı becerileri olmasına rağmen ailesinin işinde üst düzey bir yönetici olarak çalıştı. Babası öldüğünde, şirketi yanlış yönetti ve ardından ortaya çıkan finansal çöküş için çalışanlarını suçladı. Çalışanlarının çoğu ondan hoşnutsuz olup ayrılsa da, Bay G, şirketin sorunları için herhangi bir sorumluluk kabul etmedi. Giderek daha sert, öfkeli birine dönüştü ve sosyal olarak izole oldu.“

“60 yaşında bekar bir kadın olan H, “iyi bir konser teklifi alamadığı” için depresif bir ruh hali içinde olan bir kadındır. 40 yıldır bir kilise şarkıcısı (gospel singer) olduğunu ve 20’li yaşlarında iken bir rekor kırmış olduğunu açıkladı. O zamandan beri müzik yapımcılarından iş kovalıyordu. “Birçoğu ilgileniyordu,” diyor acı acı, “ama şimdi yetenek aramıyorlar, seksilik arıyorlar.” Okul sonrası bir program için şarkı söyleme koçu olarak iş teklifi aldı ama bu “modası geçmişler için” diyerek reddetti. Yıllardır toplum içinde şarkı söylemiyor ve mali çöküşün eşiğinde ama iflas başvurusunu reddediyor.”

“Bay I, reklamcılıktaki işinde moralinin bozuk olduğunu hissediyor. Pek çok yaratıcı fikri var ama bunları paylaşmaktan çok korkuyor, bu yüzden destekleyici, tali bir pozisyona verildi.”

Bu hastalar için, yeteneklerini ve sınırlılıklarını gerçekçi bir şekilde değerlendirememe, yaşamlarının her yönünü -iş yaşamlarını, sosyal yaşamlarını ve duygusal yaşamlarını- olumsuz etkilemiştir. Bunu dinlemek, benlik algısındaki çarpıklıkları ve benlik saygısını yönetmedeki zorlukları fark etmemize yardımcı olur. Bu sorunların taranmasına yardımcı olması için sorabileceğiniz bazı sorular şunlardır:

• Kendinizi nasıl tanımlarsınız?
• Diğer insanların sizi nasıl tanımlayacağını düşünüyorsunuz?
• Başkalarının sizi kendinden emin olarak tanımlayacağını düşünüyor musunuz? Kendinize güvenmiyor musunuz?
• Güçlü ve zayıf yönlerinizi başka birine nasıl tanımlarsınız?
• En son ne zaman benlik saygınızı sarsan bir şey başınıza geldi? Bunun üstesinden nasıl geldiniz?
• Anne ve babanızın size destek olduğunu düşünüyor musunuz? Desteklerini nasıl gösterdiler?⁴

Çarpık benlik algıları genellikle beden imajı, zeka, sevilebilirlik veya iş performansının çarpıtılmış değerlendirmesini içerebilir. Bu alanlardan herhangi biri hakkında bir hikaye, bir kişinin kendisini nasıl gördüğü hakkında bilgi almak için kullanılabilir.

Terapötik stratejiler

İnsanların kendilerine ilişkin algılarını daha gerçekçi hale getirmelerine nasıl yardımcı olabiliriz? Hipotezlerimiz şunlardır:

• Bilinçdışı benlik algıları, insanların, yetenekleri ve sınırlılıkları hakkında gerçekçi düşünmek için nesnel verileri kullanmalarını engeller.

Örnek:

Parlak bir öğrenci olan Bayan J, tüm kardeşlerin arasında “en düşük zekaya” sahip olduğunu her zaman söylemesine rağmen, babasını idealize ediyor. Bunun doğru olduğunu kabul ediyor ve sonuç olarak akademik alanda hiçbir zaman gerçekten başarılı olamayacağına inanıyor. Üniversitede en iyi tez ödülünü aldığında, bunu yeteneklerine ilişkin algısını yeniden değerlendirmesine yardımcı olması için kullanamadı.

• Gerçekçi olmayan benlik algıları, benlik saygısına bir darbe ile karşı karşıya kaldıklarında, kendilerini düzeltmekte güçlük çekmelerine yol açar.

Örnek:

Bay K’ya her zaman olağanüstü bir atlet olduğu söylenmişti. Biraz kısa olmasına rağmen lise futbol takımında çok başarılı oldu. Kolej takımına girmediğinde, bunun diğer öğrencilerin daha nitelikli olması nedeniyle olduğunu kabul edemedi. Bunun yerine, antrenöre öfkelendi ve ırksal nedenlerle haksız yere zulme uğradığından emin oldu.

İnsanları çarpık benlik algılarından haberdar etmek, kendilerini daha doğru değerlendirmelerine ve benlik saygısını daha kolay düzenlemelerine yardımcı olabilir. Genelde benlik duygumuzun erken yaşlarda geliştiğini düşündüğümüzden, benlik algılarımızı yeniden çalışmak, gelişimi yeniden etkinleştirmenin bir yolu olarak düşünülebilir. Bunu hem destekleyici hem de açığa çıkarıcı stratejilerle ele alabiliriz.

Destekleyici stratejiler

Benlik saygısı yönetimi, genellikle destek gerektiren bir ego işlevidir. Hastanın bunu kendi başına yapamayacağını veya çarpık algılarını keşfetme çabasına rağmen tahammül edemediğini hissettiğimizde, benlik saygısını doğrudan desteklemeyi seçiyoruz. Hem tedarik edici/sağlayıcı (supplying) hem de yardımcı müdahaleler (assisting intervention) faydalıdır. Örneğin, benlik saygısı çok düşük olan hastalar düzenli olarak övgü (praise) ve cesaretlendirme (encouragement) gibi teşvik edici türden müdahalelere ihtiyaç duyabilirler. Aşırı sert süper egoları olan hastalara, suçluluk duygusunu azaltmak (reduce guilt) ve yanlış algılamaları düzeltmek (correct misperceptions) için tasarlanmış yorumlar yardımcı olabilir. Hastalar bu çalışmanın bir kısmını kendi başlarına yapabilirlerse, gerçeklik testi (reality testing) gibi, terapist ve hastanın, düşünce kalıplarını yeniden gözden geçirmesine izin veren işbirlikçi müdahaleler (collaborative intervention), yeni benlik algılarının gelişimini teşvik eder. Hem tedarik edici hem de yardımcı müdahaleleri kullanan bir örnek:

“Bay L, kariyerinden memnun olmadığını söyleyerek psikoterapi arayan 28 yaşında bir yazardır. Bay L, bir dergide kadrolu yazar olarak yaptığı işi “her zaman umduğum, hayalimdeki iş” olarak adlandırıyor ancak kendisinin bir “dolandırıcı” olduğuna dair “korkunç” bir duygunun pençesinde kıvranıyor. “İşi babam ayarladı,” diye açıklıyor, “Eğer o aramayı yapmasaydı, özgeçmişime bile bakmayacaklardı.” Şefi, görevlerini zamanında bitirmesi için “dırdır ediyor”; Bay L, “Gerçekten benim sorumluluğumu üstleniyor” diyor. Bay L, acı veren kendinden şüphe etmek ile patronunun, süpervizyon için ona daha fazla zaman ayırmadığı için acı bir içerleme arasında gidip geliyor -“Sanki benim başarısız olmamı istiyor.” diyor. Bilgisayar başında felçli hissediyor ve geceleri “sadece sakinleşmek ve uyumak için” ot içiyor.” Son zamanlarda “Evde kalıp boş ekrana ya da “kaybeden” şeklinde yanıp sönen bir neon tabelaya bakmaya dayanamadığı için” barlara gitmeye başladı.”

İşte bir ilk/ön değerlendirme (early evaluation) seansından bazı notlar:

– Bay L: Çok kötüyüm, yazamıyorum. Sürekli ekrana bakıyorum ve hiçbir şey çıkmıyor. Asla iyi bir yazar olmayacağım.

– Terapist: Hiç iyi hissettiğiniz bir şey yazmadığınızı mı söylüyorsunuz? [yüzleştirme (confrontation)]

– Bay L: Hayır, bazı iyi şeyler yazdım ama bu herifin gözü gerçekten benim üzerimde.

– Terapist: Editörünüzün davranışı hakkında düşünmenin başka bir yolu olduğunu düşünüyor musunuz? [ortak/birlikte gerçeklik testi (joint reality testing)]

– Bay L: Hayır dedim. Yazamam ve beni kovacak.

– Terapist: Yazma güçlüğünüze katkıda bulunabilecek bazı şeyleri düşünmemizin yardımcı olup olmayacağını merak ediyorum. [ortak soruşturma (joint inquiry)]

– Bay L: Uyku sorunu çok büyük. Çok yoruldum.

– Terapist: Bahse girerim -gerçekten depresif olup olmadığınızı merak ediyorum- depresyon uyumayı, çalışmayı ve konsantre olmayı zorlaştırabilir. Depresyonu tedavi etmek size çok yardımcı olabilir. Ayrıca esrar içme sorununuz da var; bu aynı zamanda konsantre olma yeteneğinizi de ortadan kaldırabilir. [empati kurma (empathizing), onaylama (validating), psikoeğitim (psychoeducation)]

– Bay L: Bunları asla bir araya getirmedim, birlikte düşünmedim. Siz ne önerirsiniz?

– Terapist: Depresyonunuzu tedavi etmenin ve esrar içmeyi bırakmanın yazma yeteneğinizde büyük bir fark yaratacağını düşünüyorum. Birçok yazar aynı zamanda bir partnerle birlikte çalışır veya son teslim tarihlerine yardımcı olması için bir yazar grubu kullanır. Sizi tekrar yazmaya yönlendirebilirsek, işiniz ve kendiniz hakkında daha iyi hissedebileceğinize dair bir his var içimde. [iyimserlik daveti (offering optimism), psikoeğitim (psychoeducation), öneride bulunma (suggesting)]

– Bay L: Kulağa hoş geliyor; kesinlikle denemeye değer.

Terapist benlik saygısı sorununu duyar/fark eder -hasta kendini, hiçbir zaman hiçbir şey olmayacak “berbat (screw up)” biri olarak sunar. Ancak terapist, hikayenin/durumun, hastanın anlattığından daha farklı olabileceğini düşünür -Bay L’nin, prestijli bir dergideki şu anki işini sadece babasının bağlantılarının gücüyle almasını mantıksız bulur. Terapist, hastayı bu çarpıklıkla yüzleştirmeye ve patronunun, kendisinin açığını aradığı iddiasını test etmeye (gerçeklik testi) karar verir. Ancak hasta, olası bilinçdışı materyal hakkında düşünmeye başlamak için bu müdahalelerin hiçbirini kullanamaz. Terapist daha sonra yönünü değiştirir ve hastanın bu noktada yazma yeteneğini etkileyebilecek bazı güçlükleri ele almak için empati ve psikoeğitim tekniklerini kullanır. Bu, hastayı angaje eder (onun ilgisini çeker) ve mevcut benlik saygısı sorununu iyileştirmenin yollarını düşünmesine yardımcı olur.

Açığa çıkarma stratejileri

Hastalarımızın çarpık benlik algılarının daha fazla farkına varmalarına yardımcı olmak için tüm açığa çıkarma tekniklerimizi kullanabiliriz. Bu onların daha gerçekçi bir benlik duygusu (realistic sense of self) geliştirmelerine yardımcı olabilir. İşte bazı örnekler:

Savunmaları yorumlama

Bay M, kariyerinden memnun olmadığını söyleyerek psikoterapi arayan 28 yaşında bir yazar. Bir dergide kadrolu yazar olarak çalışan Bay M, editörüyle birlikte birçok başarılı makalenin yazarlığını yapmıştır. İş arkadaşları, Bay M’nin bu makaleleri neredeyse tamamen kendi başına yazdığının farkındadır ve onu kendi başına bir makale yazmaya teşvik etmektedir. Bunu yapmaya çalıştığında, kendinden şüphe duyma ve yazar blokajı onu rahatsız ediyor. Unutulmamalıdır ki, Bay M’nin babası, geçmiş başarılarıyla ilgili sonsuz hikayeler anlatan ancak oğlunun hikayelerini okumak için zaman ayırmayan, başarılı, eski bir aktördür.

– Bay M: Ben berbat durumdayım, yazamıyorum. Sürekli ekrana bakıyorum ve hiçbir şey çıkmıyor. Asla iyi bir yazar olmayacağım.

– Terapist: Bu ilginç çünkü makaleyi editörünüzle birlikte yazdığınızda, bu hiç sorun değildi. [yüzleştirme (confrontation)]

– Bay M: Haklısınız, bu çok farklı hissettirdi. Herkes bu makaleyi sevdi -gerçi düşündükleri kadar iyi olduğundan emin değilim. Editörüm beğendi -ama coşkulu değildi. Pulitzer kazandı, biliyorsunuz. Yaklaşık 20 yıl önce önemli bir gazeteciydi. Ve herkes beni cesaretlendirmiş olsa da -o yapmadı bunu. Düşündüm ki -belki de sadece verdiği yanıtla ölçülmüştür- ama iyi bir akıl hocası bunu yapardı, değil mi?

– Terapist: Bilirsiniz! Editörünüzü üzeceğinden endişe ettiğiniz için bu yeni bölümü kendi başınıza yazarken zorluk yaşıyor olabilir misiniz diye merak ediyorum. [yorum (interpretation)]

– Bay M: Buna üzüleceğini düşünmek neredeyse komik -ama onu ofisinde izlemenin neredeyse acı verici olduğunu düşündüm- mutsuz görünüyor. Onu genç bir yazar olarak hayal edebiliyorum. Şimdi kadrodaki herkes genç -takılıyoruz, vakit öldürüyoruz; o sadece görevleri dağıtıyor ve Pulitzer’larından bahsediyor.

– Terapist: Kulağa, biraz babanıza benziyor gibi geliyor. [yorumun genetik bileşeni (genetic component of the interpretation)]

– Bay M: Evet, sanırım öyle. Eski günlerden bahsetmek. Ama benim de iyi olmamı istemesini çok isterdim.

Bay L’de olduğu gibi, terapist benlik saygısı problemini duyar -hasta kendini, asla bir işe yaramayacak “bozuk” biri olarak algılar. Ancak, terapist hastanın yazma yeteneğine sahip olduğunu bilir ve hastayı, kendi yeteneklerine ilişkin algısı ile nesnel kanıt arasındaki uyumsuzlukla yüzleştirmeye karar verir. Bu, dirençte bir kırılmaya yol açar -hasta, duruma alternatif bir bakış açısı düşündüğünü söyler. Editörden de bahseder. Terapist, hastanın sorununun editörle ilgili olup olmadığını merak eder ve bir yorum yapar. Hasta, duruma bu açıdan bakmakta güçlük çekse de, duygulanımı ve mizaha başvurması, bunun yüzeyin hemen altında olduğunu düşündürür. Genetik bağlantıya artık erişilebilir ve terapist, hastanın durumu anlamasını daha da derinleştiren bir genetik yorum yapmaya karar verir.

Bu durumda, Bay M’nin çarpık benlik imajının savunma amaçlı olabileceğinden şüpheleniriz. Kendi başarılarının babasını tehdit edeceğinden endişelenen Bay M, bilinçsizce yeteneklerini gizlemiş ve kendini olduğundan daha az yetenekli görmeye başlamış olabilir. Bu savunmayı ortaya çıkarmak, Bay M’nin bunu neden yaptığını anlamasına ve daha sonra yeteneklerini göstermekten daha az korkmasına yardımcı olabilir. Terapist bu açığa çıkarma sürecinin sonraki seanslarda devam edeceğini bilir. Umudu, hastanın, editörün/babanın ancak kendi yeteneklerini karalarsa ona akıl hocalığı yapacağı/onu seveceği şeklindeki bilinçdışı fantezisini anlama yeteneğinin artmasının, kendi yetenekleri hakkında daha gerçekçi bir görüş kazanmasına ve kendini algılamasındaki çarpıklığı azaltmasına yardımcı olmasıdır.

Aktarımın yorumlanması

Aktarımda kaçınılmaz olarak çarpık benlik algıları ortaya çıkar ve bu nedenle aktarımın yorumlanması, hastaların kendileri hakkında düşünme biçimlerini yeniden çalışmak için genellikle çok iyi bir stratejidir. Örnek olarak, Bayan N’yi ele alalım:

Bayan N, kendini ifade etmekte güçlük çektiği için terapiste danıştı. Terapisi sırasında, genellikle çok öz-düşünümsel [kendi üzerine düşünebilen (self-reflective)] ve terapistle ilişkisini tartışabilir/düşünebilir bir tavır sergiledi . Son zamanlarda, bir iş toplantısı nedeniyle bir seansı iptal etti ve yeniden planlamak istemedi. İşte, birkaç hafta sonraki seanstan bir bölüm:

– Bayan N: Oh. Dün gece bir rüya gördüğümü hatırlıyorum -hepsini hatırlayamıyorum. Bir seanstaydım, burada değildi, sizin ofisinizdi, ama burada bir grup insan vardı, onları tanıyordun. Hepimizin hastanız olup olmadığını anlayamadım, ama sonra belki benim seansım olmadığını düşündüm, belki daha çok bir parti gibiydi. Tüm hatırlayabildiğim bu.

– Terapist: Rüyayla ilgili aklınıza başka bir şey geliyor mu? [serbest çağrışımlara davet (call for associations)]

– Bayan N: Orada bu kadar çok insan olması tuhaftı. Burada nadiren birini görüyorum -belki sadece benden önceki veya benden sonraki kişi. İnanılmaz derecede sıkı çalışıyorsunuz -hastalar arasında ara bile vermiyorsunuz. Nasıl yaptığınızı bilmiyorum. Siz çok meşgul bir insansınız. Sizinle haftada iki seans planlayabildiğim için şanslıyım. Pazartesileri peşimden gelen hastanın yeni olduğunu fark ettim -en azından o saatte gelmemişti. Her hafta kaç yeni hasta gördüğünüzü merak ediyorum. Bu yüzden seansımı yeniden planlayamayacağınızı düşündüm.

– Terapist: Bu ilginç -o sırada yeniden planlama hakkında soru sormamıştınız. Aslında, yeniden planlamak istediğinizi hiç hatırlamıyorum. Bunun hakkında daha fazla fikriniz var mı? [yüzleştirme/netleştirme (confrontation/clarification)]

– Bayan N: Hayır, asla yapmam. Demek istediğim, gelmemem benim suçum -programınızı benim için değiştirmenizi istemekten kendimi suçlu hissediyorum.

– Terapist: Ama rüyanız ve rüya hakkındaki düşünceleriniz, bu konuda başka hislerinizin olduğunu gösteriyor. Belki de asla yeniden randevu talep etmemenizin nedeni, benim için diğer insanlar kadar önemli olmadığınız konusunda endişelenmenizdir. [yorum (interpretation)]

– Bayan N: Çok adaletsiz görünüyor -bana çok şey veriyorsunuz. Sorunlarım o kadar da korkunç değil -belki bu yeni hastada gerçekten bir sorun var. Ve asla bir başkasının benim için zorlanacağı bir durumda olmadım. . . Ama sanırım, belki de yapabileceğimi söylüyorsunuz.

Terapist rüyayı ve açık aktarım referanslarını duyar. Terapist hakkında çelişkili bilinçdışı düşünce ve duygulara işaret eden, “Bu sizin ofisinizdi-sizin ofisiniz değildi, benim seansımdı-benim seansım değildi” şeklindeki kalıplardaki kırılmaları not eder. Terapist, direncin anlamının (kaçırılan seansı tartışmamak) terapistle ilgili duygularla bir ilgisi olup olmadığını merak eder. Açığa çıkarma çalışmasının rüyayla ilgili çağrışımlara davet ile başlayabileceğini düşünür. Hasta daha sonra kaçırılan seansı ve terapistin başka hastalarla yeniden planlamak için zaman veremeyecek kadar meşgul olacağı fantezisini gündeme getirir. Terapist bunun yüzeye yeterince yakın ve duygu yüklü olduğuna karar verir, bu nedenle hastanın yeniden programlama isteğini gündeme getirmediği gerçeğiyle yüzleştirmeyi seçer. Ayrıca bunun daha önce de yaşandığını hatırlayarak bunları birbirine bağlayan bir netleştirme yapar. Hasta yüzleşmeye direnir ve terapist bunun, terapistten programını değiştirmesini istemeye layık olmadığı duygusunun yanı sıra aşırı sert süper-ego işlevinin bir tezahürü olabileceğini düşünür. Bununla birlikte, rüya ve rüyayla ilgili çağrışımlar, hastanın bu konuda hisleri olduğunu ve terapistin başkalarını kendisine tercih ettiğini hissedebileceğini düşündürür. Terapist, bunun, bir yorum denemek için yüzeye yeterince yakın olduğuna karar verir. Bu, hastanın terapötik ilişki hakkında yeni fikirler açığa çıkarmasını sağlar.

Bu vinyette/kısa hikayede, Bayan N’nin benlik saygısı sorunları, başkalarının onun için kendi planlarını değiştirmeyeceği varsayımına yol açıyor. Bu, terapiste seans zamanını değiştirip değiştiremeyeceğini sormasını engelledi ve, muhtemelen kendini ifade etme zorluğuyla bağlantılıdır. Bu, terapist ve hasta arasında gerçek zamanlı olarak gerçekleşen bir deneyimdi. Hasta -hayatındaki çoğu insanda olduğu gibi- terapistin onun için elinden geleni yapmayacağına dair bir varsayımda bulundu. Ancak terapist, bunun mutlaka uygun bir varsayım olmadığına işaret ettiğinde, hasta kendini başka bir açıdan görme ihtimaliyle karşı karşıya kalır. Stratejimiz öncelikle açığa çıkarmaksa, bunu hastanın dikkatine sunuyoruz; öncelikle destekleyici teknikler kullanıyorsak, bunun sadece olmasına izin verebiliriz [hasta için yeni bir program yapabiliriz].

Bu örnekler, benlik saygısı yönetimini ve benlik algılarını geliştirmeye yardımcı olmak için destekleyici ve açığa çıkaran teknikleri nasıl kullandığımızı göstermektedir. Şimdi [bir sonraki yazıda] diğer insanlarla ilişkileri geliştirmek için bu teknikleri nasıl kullandığımızı düşünelim.

Referanslar

Okuduğunuz metin Psikodinamik Psikoterapi: Klinik El Kitabı‘nın yirmi beşinci bölümünün yer yer düzenlenmiş bir çevirisidir.

¹Kohut, H. and Wolff, E.S. (1978) The disorders of the self and their treatment, an outline. International Journal of Psychoanalysis, 59, 414.

²Stern, D. (1985) The Interpersonal World of the Infant: A View from Psychoanalysis and Developmental Psychology, Basic Books, New York, pp. 3–12.

³Jacobson, E. (1964)The Self and theObjectWorld, International Universities Press, New York, pp. 141–155.

⁴Kernberg,O, Severe PersonalityDisorders, 1984, Yale University Press, NewHaven. Chapters 1 and 2, pages 3–51.

Psikodinamik psikoterapi tekniğinde “rüya yorumu”ndan daha göz korkutucu veya romantik görünen hiçbir şey yoktur. Ancak psikodinamik psikoterapide rüyaları kullanmak korkulacak bir şey değildir. Rüyalar ve bunlarla bağlantılı çağrışımlar da diğerleri gibi hastanın üretimleridir (production). İlginç ve eğlencelidirler ve bilinçdışı malzemeye hastaların söylediği diğer şeylerden daha yakın oldukları için teknik olarak çok üretken olabilirler. Öğrenciler genellikle, hastalarla rüyalar hakkında konuşmak için onların ne anlama geldiğini “bilmeleri” gerektiğini düşünürler. Biz onu tartışmaya başladığımızda rüyanın ne anlama geldiğini nadiren “biliriz”. Aslında, bir rüyanın ne anlama geldiğini “bildiğimizi” düşünmek bir çarpıtmadır (distortion); tek bildiğimiz şey şudur: Rüyalar bilinçdışı zihinden çıkar ve böylece farkındalık dışı düşünce ve hisleri öğrenmemize yardımcı olabilir.

Psikodinamik teori tarihinde rüyaların özel bir yeri vardır. Birçok kişi tarafından Freud’un başyapıtı olarak kabul edilen Rüyaların Yorumu (1900), onun, zihnin işleyişini rüyaların keşfi yoluyla açıklama girişimiydi [45]. Freud rüyaları “bilinçdışına giden kraliyet yolu” olarak adlandırdığında, rüyaları dinlemenin bilinçdışı malzemeye doğrudan bir yol sunduğunu kastetmişti. Freud, tüm rüyaların -hatta anksiyete rüyalarının bile- bilinçdışı arzuları yerine getirmek için görüldüğüne inanıyordu.

Freud’un modelinde, bilinçdışı arzu, rüyayı görenin şu anki hayatından onunla ilgili bir şey kullanarak bilince “otostop çeker”. Bir algı (perception), bir izlenim (impression), bir dilek (wish) veya bir düşünce (thought) olabilen bu güncel olaya gün kalıntısı/ artığı (day residue) denir [46]. Genellikle son 24-48 saate ait olan gün kalıntısı bir mıknatıs gibi hareket ederek bilinçdışı arzuyu (unconscious wish) rüyaya çeker. Bilinçdışı malzeme [gizli rüya (the latent dream)] bilince kabul edilemez olduğundan, rüyada bilinçdışının özellikleri, yoğunlaştırma (condensation), yer değiştirme (displacement) ve simgeleştirme/ sembolizasyon (symbolization) yoluyla dönüştürülür. Bunlar rüyaya kabul edilebilir bir hikaye üretir ve biz bu hikayeye açık rüya (manifest dream) diyoruz. Freud, gizli rüyayı açık rüyaya dönüştürme sürecini rüya çalışması (dream work) olarak adlandırır; bu nedenle rüyayı yorumlamak, bilinçdışı malzemeye geri dönmek için rüya çalışmasını anlamayı içerir [47]. Freud, tüm rüyaların bilinçdışı arzuları yerine getirmek için olduğuna inanıyordu.

Örnek:

Halen maddi olarak ailesine bağımlı olan otuz altı yaşında bir adam, babasına olan öfkesini bilinç düzeyinde kabul edemez. Genç bir avukatın, çalıştığı şirketin yöneticilerinden biriyle kıran kırana maç yaptığı bir film seyreder. O gece rüyasında, yaşlı adamı oynayan oyuncuyla kavga ettiğini görür. Terapide rüyayı, babasına karşı hissettiği, daha önce bilinç düzeyinde kabul edemediği, öfke duygusuyla ilişkilendirebilir.

Bu örnekte gün artığı olan film, hastanın, babasına olan öfkesini dile getirme arzusuna benzer bir durum sunmaktadır. Bu, yer değiştirme yoluyla rüyaya girer. Hasta terapide, yer değiştirmeyi fark eder ve duygularını babasına bağlamak için geriye doğru çalışır.

Günümüzde çoğu psikodinamik psikoterapist, bütün rüyaların arzuların yerine getirilmesi olduğuna veya rüyaların bilinçdışındaki arzulardan kaynaklandığına inanmamaktadır. Bazı nörobiyologlar, rüyaların hatıraları pekiştirme (consolidating memories) hizmetinde kullanıldığına inanırlar ancak gerçek şu ki, rüyaların etiyolojisi belirsizliğini koruyor [48]. Yine de rüyalar, zihnimizin daha derin, bilinçdışı bir bölümünden gelen öğelerden oluşuyor gibi görünmektedir ve klinik deneyimimiz bize rüyalarda temsil edilen sembolik öğeleri (symbolic element) anlayarak bilinçdışı hakkında bilgi edinebileceğimizi göstermiştir. Bilinçdışı malzemeye ulaşmaya çalıştığımızı bildiğimizden, rüyaların bize bilinçdışına açılan benzersiz bir pencere sunduğuna ve dolayısıyla rüyaların yorumlanmasının psikodinamik psikoterapi tekniğinin temel taşı olmaya devam ettiğine inanıyoruz.

Teknik

Dinleme

Bir hastanın bize anlattığı her şeyde olduğu gibi, bir rüyayı da, hastanın bilinçdışı zihni hakkında bilgi edinmemize nasıl yardımcı olabileceğini anlamak için dinleriz. İlk olarak, ambiyant dinlemeyi (ambient listening) kullanarak, odaklanmadan, rüyanın bizi etkisi altına almasına izin veririz; sonra refleksiyona başladığımızda anlatılanları filtreler (filter) ve ardından dinlememize odaklanırız (focus).

Bir rüyayı dinlerken, rüyanın kesintili (discrete) olduğu gerçeği, ambiyant dinlemeye yardımcı olur ancak hasta, “Ah! Dün gece bir rüya gördüğümü hatırladım…” dediği andan itibaren hastanın söylediği her şeyi rüyayla ilgili olarak düşünmeliyiz. Ayrıca rüya anısını harekete geçirdiği ve dolayısıyla onunla bağlantılı olduğu için rüya anlatımından önceki ana geri dönmemiz gerekiyor. Benzer şekilde, rüya anlatımından sonraki her şey rüyaya bağlantı (associations to the dream) olarak düşünülmelidir -hastanın bir sonraki söyledikleri ilgisiz görünse bile. Şu rüyayı ve çağrışımlarını düşünün:

Seans ücretinizi bugün getirmeyi unuttuğum için üzgünüm -gelecek hafta getireceğim. Ah, unutmuşum, dün gece bir rüya gördüm. Tamamen rastgele oldu -ne anlama geldiği hakkında hiçbir fikrim yok. Arabadaydım, sanırım arka koltuktaydım ve kapılar kapalıydı -biri ön koltuğa geçti ve arabayı çalıştırdı ama nereye gittiğimiz hakkında hiçbir fikrim yoktu. Rüya ne ile ilgiliydi acaba? Her neyse, bunun hakkında konuşmak istemiyorum. Sizinle iş hakkında konuşmam gerekiyor. Eski patronum boynuma uzun bir tasma taktı ve şimdi bağımsız değilmişim gibi hissediyorum. . .

Hastanın itirazlarına rağmen, rüyanın hemen ardından gelen malzeme “kontrol edilmek” ile ilgilidir ve rüya da “kontrol sahibi olamamak” ile ilgilidir; bu nedenle rüyanın baskın teması ve doğrudan çağrışımlar bağlantılıdır. Benzer şekilde, rüyadan önceki aktarım malzemesi de bu temayla ilgili olabilir. Seans ücretinin unutulması, terapist tarafından kontrol edilme duygusuyla ilgili olabilir mi? Bir rüyaya dair en fazla şeyi, etrafındaki tüm materyalleri bir şekilde rüyayla bağlantılıymış gibi dinlediğimizde öğrenebiliriz.

Duygudurumu ve duygulanımı dinleyin

Her zaman rüyadaki duygudurumu (mood) veya duygulanımı (affect) dinlemek isteriz çünkü bu bize rüyanın hangi kısmının yüzeye en yakın olduğuna dair en iyi bilgiyi verecektir. Bu da, nasıl ve ne zaman müdahale edeceğimizle ilgili seçimlerimizi yönlendirecektir.

Örnek:

Genç bir kadın, rüyasında, bir ormanda vahşi hayvanlar tarafından takip edildiğini gördü. Terapist bunun muhtemelen korkutucu bir rüya olduğunu düşündü ancak bunu varsaymak yerine hastanın rüyadaki hissini sordu. Terapistin beklentisinin aksine hasta, bunun heyecan verici ve özgürleştirici göründüğünü söyledi. Böylece terapist, korkunun farkındalık için daha az erişilebilir olabileceğini düşünerek hastaya, onun bahsettiği duygular hakkında daha fazla soru sordu.

Bağlantıları ve düğüm noktalarını dinleyin

Ayrıca aşağıdakiler gibi diğer materyallerle bağlantıları dinleyerek de yardımcı oluyoruz:

• Hasta rüyayı anlatmaya başlamadan önce seansta ne oldu/ oluyordu?
• Hasta rüyayı anlattıktan sonra seansta ne oldu?
• Hasta, seansın tam olarak neresinde rüyayı anlatmaya başladı?
• Hasta rüya malzemesini dile getirirken hangi kelimeleri (word) kullanıyor?
• Hastanın anlattığı rüyada hangi temalar (theme) var?
• Hasta rüya malzemesini anlatırken hangi kavramları (concept) kullanıyor?

Daha önce olduğu gibi, düğüm noktalarını dinleme tekniği, netlik noktalarının yanı sıra tekrarlanan sözcükleri ve sembolleri dinlemeyi de içerir.

Refleksiyon

Rüyanın duygusunun bizi kaplamasına müsaade ettikten sonra, onu refleksiyon matrisimiz (reflecting matrix) aracılığıyla filtrelemeye başlarız. Her zaman olduğu gibi, yüzeye en yakın olanı ve düğüm noktalarının nerede olduğunu bulmaya çalışıyoruz. Bunun için en iyi rehberlerimiz duygulanım ve tekrarlayan, açık öğelerdir. Rüyalar, birincil sürecin (primary process) ilkelerine (yoğunlaştırma, yer değiştirme ve simgeleştirme) göre oluşturulur. Bunları kısaca inceleyelim:

• Yoğunlaşma (condensation): Bilinçdışında birbiriyle ilişkili iki unsur birleşerek tek bir rüya unsuru oluşturur.

Örnek:

”Bir kadınla ilgili bir rüya gördüm. Eski kız arkadaşıma benziyordu ama aynı zamanda annemin üniversitedeki bu resmine benziyordu”.

“Anne-eski kız arkadaş” kombinasyonu, bu iki kişinin hastanın zihninde bağlantılı olduğunu düşündüren bir yoğunlaşmadır.

• Yer değiştirme (displacement): Açık rüyadaki bir unsur, gizli rüyadaki başka bir şeyi temsil eder.

Örnek:

Elli yaşında bir adam biyopsi arifesinde şu rüyayı anlatıyor:

“Dün gece rüyamda baro sınavıma geç kaldığımı gördüm.”

Burada, geleceğindeki bir “sınav” kaygısının yerini, geçmişindeki bir “sınav” hikayesi alıyor.

• Sembolizasyon (symbolization): Açık rüyadaki bir unsur, bir kişi, dilek, düşünce veya fikir gibi gizli rüyadaki bir şeyi sembolize eder.

Örnek:

Psikoterapiyi bitirmesine iki ay kala bir kadın şu rüyayı anlattı:

“Rüyamda bir havaalanında tek başıma uçak beklediğimi gördüm…Yolculuktan korktuğumu hissettim.”

Bu rüyada “yalnız seyahate çıkmak” sembolü, terapisti olmadan geleceği ile ilgili duygularını sembolize edebilir.

Rüyaların gelecekle ilgili ilahi bilgiler içerdiğine inanılan dönemlerde, rüya öğelerinin bire bir açıklamalarını veren rüya kitapları yaygındı. Hz. Yusuf’un, Firavun’un Mısır’ın yedi yıllık kıtlığına ilişkin peygamberane rüyasına ilişkin ünlü yorumunu düşünün. Hz. Yusuf rüyaları eski “kod çözme (decoding)” yöntemiyle yorumluyordu; onun için çağrışımlar gerekli değildi; rüyalara semboller (symbol) anlam veriyordu. Freud, Düşlerin Yorumu‘nda bu fikri çürüterek, rüyanın temasının çağrışımlarda bulunabileceğini öne sürdü. Çağrışımlara yakından dikkat etmek, rüyalar üzerine düşünürken hala iyi bir teknik tavsiye olmaya devam ediyor. Aynı unsur -kalem gibi- iki kişinin rüyasında çok farklı şeyler ifade edebilir -sadece çağrışımlar bize anlamları verebilir.

Örnek:

Otuz beş yaşında bir kadın terapistle psikoterapi gören yirmi üç yaşındaki genç bir kadın, aşağıdaki rüyayı bildiriyor:

“Burada ofisinizdeydik ama burası ofisiniz değildi -daha çok bir oturma odası gibiydi ve kahve içiyorduk. Güzel bir duyguydu, sanki bir seans yapıyormuşuz gibi sohbet ediyormuşuz gibi.”

Çağrışımlar – Hasta, bir gün önce çok duygusal bir seanstan sonra, terapistin kendisine kendini toparlaması için birkaç dakika teklif etmesinin kendisini iyi hissettirdiğini belirtiyor. Bu, seansın birkaç dakika uzaması demekti ve hasta, bunu, terapistin kendisiyle ilgilendiğinin işareti olarak gördü.

Otuz beş yaşında bir kadın terapistle psikoterapi gören on dokuz yaşındaki bir erkek aşağıdaki rüyayı görmüştür:

”Ofisinize geldim ama farklıydı -sanırım evinizdi. Seans hakkında konuşmamıza gerek yok dediniz ve az önce izlediğiniz bir filmden bahsetmeye başladınız. Ben de orada başka birinin olduğunu düşünüyorum ama emin değilim.”

Çağrışımlar – Hasta yakın zamanda terapistin hamile olduğunu fark etmiş ve bebekle ilgili endişesinin terapiyi olumsuz etkileyeceğinden endişe duymuştur.

Bu örneklerdeki açık rüyalar benzerdir -her birinde, hasta terapistle daha rahat bir ortamdadır. Bununla birlikte, ilkinde, sembolik değişiklik artan bir yakınlık hissini temsil ederken, ikincisinde bir mesafe hissini ya da ilgisizliği sembolize eder. Sembolik anlam hakkında düşünmeye başlamadan önce çağrışımları dinlemek, bu nedenle bir rüya üzerine düşünmenin önemli bir parçasıdır.

Her rüya benzersiz olmasına rağmen, açık rüya unsurlarına dönüşen bilinçdışı tema (unconscious theme) türleri açısından düşünülmesi gereken ortak unsurlar vardır. Bunlar şunları içerir:

– Aktarım temaları (transference theme): Psikodinamik psikoterapide terapistle ilgili düşünce ve duygular sıklıkla hastaların rüyalarında temsil edilir. Yeni başlayan psikoterapistler için, “hastanın rüyalarında yer alacak kadar önemli” olabileceğini hayal etmek genellikle zordur ancak hastanın rüyalarının çoğu terapistle ilgili olacaktır. Aynı şekilde, refleksiyonda yaptığımız gibi, sıklıkla aktarıma referanslar keşfederiz. Daha sonra, bu referansların açığa çıkarıcı müdahalelerle takip edilebilecek kadar, yüzeye yakın olup olmadığına karar vermek için seçme ilkelerini ve hazır olma ilkelerini kullanırız.

– Bilinçdışı fanteziler (unconscious fantasy): Tüm rüyalar bilinçdışı arzular tarafından üretilmez ancak rüyalarda bilinçsiz fanteziler boldur. Sevdiği birine karşı saldırgan duygularını inkar eden ancak rüyasında o kişinin ölümünü gören kişiyi düşünün -bu bir korkuyu yansıtabileceği gibi bilinçdışı saldırgan fantezileri de yansıtıyor olabilir.

– İlişki temsilleri (representations of relationship): Rüyalar genellikle diğer insanları içerir ve hastanın diğer önemli kişilerle olan ilişkileri hakkında önemli ipuçları -veya en azından hastanın bu ilişkiler hakkındaki algıları hakkında önemli ipuçları- içerir. Bir rüyada ilişkilerin nasıl temsil edildiğini düşünürken, yer değiştirme potansiyeline/ olasılığına dikkat edin. “Patron” ile ilgili bir rüya genellikle sadece patronla ilgili değildir, daha önceki bir ilişki ve bunun hastada yarattığı duyguyla da ilgili olabilir.

– Kendilik algıları (self-perception): Rüyalar sıklıkla hastanın kendisi hakkında nasıl düşündüğü ile ilgilidir. Rüyayı gören kişinin rüyanın herhangi bir yerinde olabileceğini unutmayın -hasta açık rüyada kendisi gibi görünmüyorsa kanmayın. Rüyada, rüyayı görenin yer değiştirme ile temsil edildiği, kendini algılama rüyasına ilginç bir örnek:

Babasıyla zor bir ilişkisi olan otuz beş yaşındaki bir adam, elli yaşındaki bir erkek terapistle psikodinamik psikoterapi görüyor ve ona şu rüyayı anlatıyor: “Rüyamda sizinle birlikte bir ev boyadığımızı gördüm. Ayrıca genç bir asistanınız vardı -bir erkek çocuk- onun da bizimle orada olması son derece doğal görünüyordu.” Hastanın ilk çağrışımları, terapistin çocuğu olup olmadığıyla ilgiliydi; daha sonra, terapistin, bir erkek olarak kendini iyi hissetmesine, babasının asla yapmadığı şekilde nasıl yardım ettiğinden bahsetti. Terapist bu çağrışım üzerinde düşünürken, genç asistanın, hastanın kendisi için bir yer değiştirme olup olmadığını, böylece, hastanın terapiste bir baba olarak sahip olma arzusunu sembolize edip etmediğini merak eder.

Rüya çalışmasının, rüyanın bilinçdışı unsurlarını daha kabul edilebilir bir açık rüyaya dönüştürdüğünü düşünmemiz, açık rüyanın hikayesini de kullanamayacağımız anlamına gelmez. Çoğu zaman, açık rüyanın unsurları yüzeye en yakın olanlardır ve bu nedenle müdahale için en olgun olanlardır. Hastalar açık rüya hikayesi hakkında verimli bir şekilde konuşurlarsa, onu onlarla birlikte keşfedin -hastaların kendilerini anlamalarını derinleştiren her şey tedavi için değerlidir.

Rüya üzerine derinlemesine düşünmek, aynı zamanda, rüyanın malzemesini ve hastanın çağrışımlarını, hasta ve geçmişi hakkında zaten bildiğimiz şeylerin matrisinden geçirmeyi de içerir. Rüyanın anlamı hakkındaki hipotezlere rehberlik etmeleri için, başkalarının rüyalarıyla ilgili kendi deneyimlerimizi de dikkatli bir şekilde kullanabiliriz. Örneğin:

Otuz sekiz yaşında bekar bir kadın, çocuk sahibi olmak istemediğini kararlı bir şekilde dile getirirken, beklenmedik bir şekilde şişmanladığı veya iç organlarında bir sorun olduğu rüyalar görmeye başlar.

Bu kadının, aksi yöndeki tüm itirazlarına rağmen, çocuk sahibi olma konusunda bilinçdışı düşüncelere sahip olduğunu düşünmek zor değildir. Dikkat, buradaki oyunun adıdır -hipotezlerimize rehberlik etmeleri için hastalarımızla olan geçmiş deneyimlerimizi kullanmak her hastanın benzersiz çağrışımlarını dinlemenin yerini tutamaz.

Müdahale

Temel müdahaleler

Rüyaların yorumlanması hakkında psikoeğitim/ öğretim

Rüyalarla ilgili yaptığımız ilk müdahale, genellikle, hastalarımıza rüyalarla nasıl çalışacaklarını öğretmektir. Pek çok insan açık rüyanın rüyanın tamamı olduğunu düşünür ve daha önce terapi deneyimi olmayan birçok hasta rüyalarını kafa karıştırıcı ve rastgele bulur. Hastalar sıklıkla, rüyalarını anlatmadan önce, onların ne anlama geldiğine dair “hiçbir fikirleri olmadığını” ve “konuyla ilgili olmadığını” söylerler.

Terapinin başında hastalarımızla şu tür düşüncelerimizi paylaşırız:

– Rüyalar, farkında olmadan neler olup bittiğini açıklamaya yardımcı olabilir; bu nedenle terapide rüyaları hatırlamaya ve rüyalar hakkında konuşmaya çalışmak çok verimli olabilir.

– Bir rüyayla çalışmak için onun ne anlama geldiğini hastanın veya terapistin bilmesine gerek yoktur; bu nedenle hastanın gördüğü herhangi bir rüya hakkında konuşmak iyidir.

– Rüyayı anlamaya çalışırken, rüya hikayesinin kendisi genellikle rüyanın çeşitli unsurlarıyla bağlantı kurmaktan daha az önemlidir.

Örneğin, bir aydır tedavi gören otuz iki yaşındaki bir kadının terapisinden alınan aşağıdaki alıntıyı ele alalım:

– Hasta: Dün gece bir rüya gördüm ama ne anlama geldiğini bilmiyorum. Sanırım bir teknedeydim ya da bir gölde -evet, bir teknedeydim- ve kıyıda bir tür doğal afet meydana geliyordu; onu görebiliyordum ama içinde değildim. Belki bir gelgit dalgası ya da bir depremdi. Sonra tuvaletteydim ve kilitlendim ve tepeye tırmanıp tırmanamayacağımı anlamaya çalışıyordum. Bu sadece garip. Neden bir teknenin tuvaletini hayal edeyim ki?

– Terapist: Genellikle sabah uyandığınızda hatırladığınız “hikaye” garip ve alakasız görünür ve rüyanın “ne anlama geldiğini” bilmek zordur. Psikoterapide rüyalarla çalışmanın en iyi yolu, sadece, rüyanın farklı görüntülerini veya parçalarını düşünmek ve onlar hakkında aklınıza geleni söylemektir [serbest çağrışım]. Örneğin, bu rüyada, bir gölde teknede olmak ya da banyoda mahsur kalmak hakkında aklınıza ne geliyor merak ediyorum?

– Hasta: Hatırladığım tek tekne amcamın koydaki teknesiydi. O tekneye kuzenlerimle gitmeyi severdim. Çok iyilerdi. Yengem ve amcam annemle babamdan çok daha rahatlardı ve annemle babam gibi kavga etmezlerdi. Geceleri yatakta yatardım ve beni evlat edinmelerini isterdim.

Bu örnekte, açık rüyanın (manifest dream) fantastik öyküsü hastanın kafasını karıştırdı ancak terapist onu rüyadaki unsurlarla ilgili çağrışıma davet ettiğinde, o, malzemeyi derinleştirebildi. Belki de sembolik olarak, ailesinin evliliğini kıyıdaki felaket olarak tasvir etti. Bir süre sonra hasta, yönlendirilmeden rüya unsurlarıyla ilgili çağrışımları dile getirebilecektir.

Çağrışımlar için sorular ve davetler

Deneyimli bir hasta bile rüya hakkında konuşurken, bazen verimli çağrışımlar sağlayabileceğini düşündüğünüz bir unsuru kaçıracaktır. Bu durumda soru sorabilirsiniz! Rüyasında merkezi bir unsurdan bahsetmeyen hasta muhtemelen bunu bir direnç (resistance) nedeniyle yapıyor olacaktır; bu nedenle, çağrışımlar hakkında düşünmek kadar direnç hakkında düşünmek de önemlidir.

Destekleyici müdahaleler

Bilinçdışı materyalleri açığa çıkarmak için rüya öğelerini kullanmanın anksiyeteyi artırabileceğini ve potansiyel olarak dezorganizasyona (disorganizing) yol açabileceğini düşündüğümüzde, rüyalarla ilgili çalışmalarımızda destekleyici müdahaleleri (supporting intervention) seçiyoruz.

Genel olarak, ego işlevi zayıf olan hastaları rüyaları bildirmeye teşvik etmiyoruz çünkü bilinçdışı materyali açığa çıkarmanın kendilerini daha iyi anlamalarına yardımcı olmaktan ziyade anksiyetelerini artırabileceğini düşünüyoruz [49, 50]. Bu hastalar rüyalarını spontan olarak anlattığında, rüyayla çalışırken ortaya çıkabilecek duygulara tahammül edip edemeyeceği konusunda o anda bir yargıya varmamız gerekir. Örneğin, gerçekliği delüzyonlardan (delusion) ayırmaya çalışan, gerçeklik testi bozukluğu olan bir hasta, bir rüyanın sezdirdiği bilinçdışı korkuları ve fantezileri araştırmayı ürkütücü bulabilir. Benzer şekilde, öfkeli dürtülerini kontrol etmeye çalışan bir kişiye, babasının cenazesine katılmakla ilgili bir rüyanın çağrışımları yardım etmeyebilir. Böyle bir hasta bir rüya anlattığında ancak daha sonra onun hakkında konuşmaya isteksiz göründüğünde, genellikle dirençle yüzleştirmeyi değil, destekleyici bir şekilde, hastanın rüyayı baypas ederek bunaltıcı olabilecek bir konudan kaçınmasına saygı duymayı seçeriz. Ayrıca rüyayı dinleyebilir ve hastanın bilinçdışıyla olası bağlantıları üzerinde düşünebiliriz ancak daha sonra, bilinçli endişeleri gidermek için açık rüyanın unsurlarını kullanabiliriz.

Örnek:

Akut psikotik kriz nedeniyle önceki gece o istemeden hastaneye kaldırılan şizofreni hastası genç bir adam, terapistiyle ilk kez buluşuyor:

– Terapist: Umarım oldukça rahat bir gece geçirmişsinizdir. Bazen ilk gece hastanede uyumak kolay değildir. [besleme/ anaçlık (nurturing) , yatıştırma (soothing)]

– Hasta: Şaka mı yapıyorsunuz? Bir insan bütün gece kafasında o filmleri oynatırken nasıl uyuyabilir?

– Terapist: Bu çok üzücü ve korkutucu olurdu. Rüya olma ihtimali var mı? [empati kurma (empathizing), duyguları adlandırma (empathizing, naming emotion), birlikte gerçeklik testi (jointly reality testing)]

– Hasta: Benimle dalga geçiyorlar.

– Terapist: Bana bundan bahsetmeyi deneyin! Gün ışığında bir şeyler hakkında konuşmak genellikle onları daha az korkutucu yapar. [teşvik etme (encouraging), güven verme (reassuring)]

– Hasta: Bir zindanda kilitliydim, yiyecek ve su yok. Gardiyanlar bana işkence etmeye geldi. Ama bir silah buldum. İyi olacağımı düşündüm. Ama tetiği çektiğimde, sadece tıkladı ve hiçbir şey olmadı (titreme).

– Terapist: Kulağa korkunç geliyor. Bilirsiniz, birçok insan için hastaneye kaldırılmak hapse atılmak gibi hissettirebilir -anlaşılır bir şekilde. Kapıda kilitler var, eşyalarınız alınıyor. . . [empati kurma (empathizing), onaylama (validation), yorumlama (interpreting up)]

– Hasta: Ben böyle hissediyorum; buradan çıkmak için sabırsızlanıyorum. En azından anladın.

Hasta kendisini korkutan ve zulmedici sanrının bir parçası haline gelen bir rüya hakkında hâlâ derin düşüncelere daldığından, terapist onunla, bir ittifak kurmak ve gerçeklik testine yardımcı olmak için çalışmaya karar verir. Terapist, rüyada önerilen genel duygulanımlar ve temalar üzerinde düşünerek (reflecting), rüya anlayışını, en belirgin rüya içeriğini, hastanın zorla hastaneye yatırılma korkuları ve endişeleriyle ilişkilendiren alternatif bir açıklama sunmak için kullanabilir. Terapist, rüyayı daha fazla keşfetmeden hastayı angaje edebilir (engage), anksiyetesini azaltabilir ve deneyimini organize edebilir.

Açığa çıkaran müdahaleler

Hastanın bilinçdışı hakkında daha fazla bilgi edinmek için rüyayı kullanabileceğimizi düşündüğümüzde açığa çıkaran müdahaleleri seçiyoruz.

Direnç yüzleştirmeleri

Hastanın, anlattığı bir rüyanın üzerinde durmaması yaygın bir dirençtir. Hasta bir rüyayı anlattığında ve ona geri dönmediğinde, basitçe “Bana anlattığınız rüya hakkında konuşmaya geri dönmediğinizi fark ettim!” diyerek, onu kolayca dirençle yüzleştirebilirsiniz. Bu, hastayı rüya hakkında konuşmaya sevk edebilir ama direnci de unutmayın -şüphesiz bunun bir nedeni vardır.

Yüzleştirme / netleştirme / yorumlama

Tüm yorumlar gibi rüya yorumu da bir süreçtir (process); bilinç tarafından kabul edilebilir olması ve hastanın anlayışını ve duygulanımını derinleştirmesine yardımcı olmak için, iyi bir “düzenleme”ye ihtiyaç duyar.

Rüya yorum süreci, tedavi aşamalarına göre değişir. Hastalarla terapötik ittifakı geliştirdikçe ve onlarla birçok ortak deneyim biriktirdikçe, psikoterapist için kestirme yollar mümkün hale gelir. Örneğin, çok fazla yüzleştirme ve netleştirmeye gerek kalmadan, yani doğrudan, bir yoruma atlayabiliriz. Bununla birlikte, tekniğimizi geliştirmek için, yüzleştirme ve netleştirme pratiklerine ihtiyacımız var. Ayrıca, yorumun gerektirdiği bilgiye ulaşmak için yüzleştirme ve netleştirmeye ihtiyacımız var. Genelde bir rüyayı, yüzleştirme ve netleştirmelerle bilinçdışı çağrışımlarını aydınlatana dek, yorumlamak için yeterince anlayamıyoruz.

Her zaman olduğu gibi, yüzleştirme hastanın kendi zihinsel fenomenleriyle (mental phenomen) ilgilenmesini amaçlar. Rüya yorumunda yüzleştirmeler genellikle şöyle dile getirilir:

– Rüyada kelebeğin olmasından nasıl bir anlam çıkarıyorsunuz?

Bu ifadede, kelebeğin neden orada olduğunu bilmiyoruz; sadece hastanın belirli bir öğeyi -kelebeği- rüyasında gördüğü gerçeğiyle ilgileniyoruz.

Netleştirme, rüyanın bir öğesinin daha önce meydana geldiğine ve diğer bilinçdışı materyallerle olası bir ilişkiye işaret eder. İşte bir örnek:

– Seyahate çıkmaya yakın, sık sık, dedenizle ilgili bir rüya görüyorsunuz!

Son olarak, yorum, rüyanın bilinçdışı temellerine ilişkin açıklamalar sunar.

İşte yüzleştirme, netleştirme ve yorumlama içeren bir rüya örneği:

– Hasta: Tek yapmak istediğim Fatih’le nişanlanmaktı ama o bana yüzüğü verdiğinden beri kendimi çok garip hissediyorum. Nedenini gerçekten bilmiyorum! Onu seviyorum ve başka kimseyle ilgilenmiyorum ama sadece boş hissediyorum -tereddüt mü ediyorum acaba? Annem düğün hazırlıkları için aradı ve ben sadece uyumak istedim. Bu konuda çok iyi davranıyor -sanki düğünle benden daha çok ilgileniyormuş gibi. Ah! Dün gece tuhaf bir rüya gördüm -alakasız gibi geliyor bana. Doğum günümde bir yavru kedi aldım ve onu okşuyordum ve aniden kocaman oldu. Vahşi gibi ama aynı zamanda bir ev kedisi gibi -çok tuhaftı. Sanırım başka bölümler de vardı ama onları hatırlayamıyorum. Tekrar ilaç kullanmam gerekip gerekmediğini merak ediyorum -depresyona mı giriyorum? Arkadaşım düğününden önce ilaç kullandı -hatta düğünde bile.

– Terapist: Rüya hakkında konuşmaktan uzaklaştınız. Rüyayla ilgili aklınıza başka bir şey geliyor mu? [direnç yüzleştirmesi (confrontation of resistance)]

– Hasta: Pek değil. Sadece garip bir rüya gibi görünüyor. Benim kedim bile yok. Yine de rüyamda kedimi sevdim. Ben çok küçükken bir kedi almıştık -o benim kedimdi. Çok tatlı bir kediydi. Yatağımda uyurdu ama oturma odası mobilyalarını çizdi ve ondan kurtulmak zorunda kaldık.

– Terapist: Bu kararı kim verdi? [soru (question)]

– Hasta: Annem. Çok ağladım. Yaklaşık yedi yaşında olmalıydım. Başka bir evcil hayvanımız olmadı. Acaba Fatih bir kedi almaktan hoşlanır mıydı?

Terapist: Rüyadaki ruh haliniz neydi? [soru (question)]

– Hasta: Hımmm! Sanırım kafam karıştı -anlatamadım. Tatlı bir kedi olduğunu sonra da korkutucu olduğunu düşündüm. Sanki bana dönük gibiydi. Her neyse, düğün hazırlıklarına başlamam gerekiyor. Annem benden daha heyecanlı gibi -sürekli arıyor. O haklı. Bunu yapmak zorundayım. Arkadaşlarının düğünlerini yaptıkları yerler hakkında her şeyi biliyor -çocuklarının düğünlerini kastediyorum. Ama sanırım ben düğünümü oralarda değil başka bir yerde yapmak istiyorum.

– Terapist: Bu rüya hakkında konuşurken annenizden birkaç kez bahsettiniz. Bunun hakkında herhangi bir düşünceniz var mı? [netleştirme (clarification)]

– Hasta: İyi niyetli olduğunu biliyorum ve sonuçta bunun bedelini ödüyor. Ama o beni deli ediyor. Yani bu benim düğünüm, değil mi? Ama bunu söylerken kendimi kötü hissediyorum. Evlendiklerinde hiç paraları yoktu ve onun hiçbir şeyi yoktu ve son zamanlarda kavga ediyorlardı.

– Terapist: Belki de rüyadaki kedi bir nevi annen gibidir: Tatlı ama sana saldırmasından korkuyorsun. Belki de nişanlandıktan sonra hissettiğin korku bununla ilgilidir: Düğünü planlamaya başlarsan, annenin korkunç bir tavrıyla karşılaşacağından endişe ediyorsun. [yorum (interpretation)]

– Hasta: Sadece sahip olduğum her şeyi her zaman istiyor. Benim sahip olduğum tüm avantajlara sahip olmadığını biliyorum ama kıyafetlerimi ve mücevherlerimi taklit ediyor ve sanırım bu düğünü benimle birlikte, kendi istediği gibi organize etmeye çalışacak diye korkuyorum. Belki de sadece kaçmalıyız.

Bu sekansta hasta rüyasını anlatıyor ve sonra içeriğin zor olması nedeniyle ondan uzaklaşıyor. Terapist olan biteni henüz bilmiyor ve sadece anlatılanı dinliyor.

Direnç, terapist bu zorluk hakkında düşünmeye başladığındaki ilk ipucudur.

Terapistin çağrışım daveti, çelişkili duyguları içeren ve anneyle bağlantılı olan erken bir anıyı çağrıştırır. Terapist bunun üzerine düşünür ve bir düğüm noktası duymaya başlar: anne. Terapist daha sonra düğüm noktası hakkında bir açıklama yapar; hasta malzemeyi ve duygulanımı, terapistin rüyayı yorumlayabileceği noktaya kadar derinleştirir.

Terapist, rüyadaki kedinin hastanın annesini sembolize ettiğini varsayar -görünüşte tatlı ama vahşi ve korkutucu bir şeye dönüşebilir. Vahşi ve korkutucu kısım, hastanın hissettiği ancak tam olarak bilincine varamadığı, annesinin hasedini temsil eder. Annesinin hasediyle ilgili duygularına karşı savunması, bir semptomla sonuçlanmıştır: düğüne ilgisizlik ve “tuhaflık” duygusu.

Rüyadaki sembol “işe yaradı” çünkü anne ile çok ilişkiliydi. Sembol şuydu: “evdeki” anne gibi evcil hayvan!

Yorum başarılıydı çünkü bilinçdışına ve daha fazla duyguya dair derin bir anlayış üretti. Rüya terapi sürecini ilerletti.

Bu yorumlayıcı çalışmadan sonra, hastanın düğünle ilgili “tuhaflık” hissinin ve kayıtsızlığının hafifleyeceğini tahmin edebiliriz. Bununla birlikte, anlayışın pekiştirilmesi için çalışmada tekrar edilmesi gerekebilir.

Referanslar

Okuduğunuz metin Psikodinamik Psikoterapi: Klinik El Kitabı‘nın yirmi dördüncü bölümünün, yer yer düzenlenmiş, bir çevirisidir.

⁴⁵Freud, S. (1900) The Interpretation of Dreams, The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, (1900): The Interpretation of Dreams (First Part), Vol. 4, Hogarth Press, London, pp. ix–627.

⁴⁶Freud, S. (1905) Jokes and their relation to the unconscious, The Standard Edition of the Complete PsychologicalWorks of Sigmund Freud, vol. VIII, Hogarth Press, London, pp. 1–247,
160.

⁴⁷Freud, S. (1916) Introductory lectures on psycho-analysis, The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, (1915-1916): Introductory Lectures on Psycho-analysis (Parts I and II), Vol. 15, Hogarth Press, London, p. 120.

⁴⁸Stickgold, R., Hobson, J.A., Fosse, R. et al. (2001) Sleep, learning, and dreams: off-line memory reprocessing. Science, 294 (5544), 1052–1057.

⁴⁹Werman, D. (1978) The use of dreams in psychotherapy. Journal of the Canadian Psychiatric Association, 23, 153–158.

⁵⁰Werman, D. (1984) The place of the dream in supportive psychotherapy, The Practice of Supportive Psychotherapy, Brunner/Mazel, New York, pp. 151–155.

Kuzeydeki geniş bir ormanın itfaiyecisi olduğunuzu hayal edin. Senin işin binlerce dönüm sessiz ağaçta ateş aramak. Bir gözetleme kuleniz ve bir helikopteriniz var. Nereden başlarsın? Sorunun nerede olduğunu nereden biliyorsun? Bakıyorsun ve duman kokuyorsun. Kül arıyorsun. Kuşların ve diğer hayvanların davranışlarını izliyorsunuz. Neden? Niye? Çünkü dumanın olduğu yerde ateşin olduğunu biliyorsun. Bu senin tek ipucun.

Aynı şey bilinçdışı çatışma arayan psikodinamik psikoterapist için de geçerlidir. Zihin (mind) engindir ve çatışma gizlidir (bilinçdışı). Harita yok. Nereye bakmalı? Peki, dumanın olduğu yerde ateş vardır. Burada duman anksiyetedir. İki çubuğu birbirine sürttüğünüzde ısı, iki karşıt bilinçdışı fanteziyi birbirine sürttüğünüzde ise anksiyete yaratırdınız. Anksiyeteyi, sürtünme ısısının intrapsişik (intra-psychic) eşdeğeri olarak düşünebilirsiniz. Elbette, bazı insanlar anksiyeteye diğerlerinden daha fazla eğilimlidir ve tüm kaygıların nedeni psişik çatışma değildir ama karşılaşacağınız pek çok kaygının ardında intrapsişik çatışma (intra-psychic conflict) yatar.

İntrapsişik (psişe-içi) çatışma nedir?

İntrapişişik çatışma, iki zıt bilinçdışı fantezi çatıştığında olan şeydir [41]. Bilinçdışı bir fantezi, bir kişinin zihninde var olan bilinçdışı bir arzu veya korkudur. Bazı insanlar fantezilerin her zaman istediğimiz şeyler olduğunu düşünür -hastalarımızın, fantezilerin istediğimiz veya korktuğumuz şeyler olabileceğini öğrenmelerine yardımcı olabiliriz. Bilinçdışı fanteziler hakkında düşünmenin bir yolu, onların bilinçdışı zihnimizi dolduran cümleler veya hikayeler olmalarıdır. “Baba” sadece bir kelimedir -kendi içinde bilinçdışı bir fantezi değildir. ”Babamın beni sevmesini istiyorum!” bilincin dışındaysa bilinçdışı bir fantezidir. Zihin sayısı kadar bilinçdışı fantezi olmasına rağmen, bilinçdışı fantezilerin diğer bazı yaygın örnekleri şunlardır:

• Bakımlı olmak istiyorum.
• Terk edilmek istemiyorum.
• Ben hayran olunmayı seviyorum.
• Güçlü olmak istiyorum.
• Başka biri olmadan kendimi bütün hissetmiyorum.
• Kontrolün bende olmasından korkuyorum.
• Bakımlı olmak sevildiğimi hissettiriyor.
• Kendimle ilgilenmek zorunda kalmak beni yalnız hissettiriyor.

Kompleksler (karmaşalar)

İlişkili bilinçdışı fantezi kümelerine kompleks denir. En ünlü komplekslerden biri, sözde Oidipus kompleksidir [42]. Oysa o, birbiriyle ilişkili bilinçdışı fanteziler kümesinden başka bir şey değildir. Heteroseksüel küçük kız için şöyle bir şey olur:

Babamı seviyorum ve onu kendim için istiyorum. Annem babamın sahibi. Keşke annemden kurtulabilseydim, böylece babama sahip olabilirdim ama anneme saldırmaya çalışırsam karşı saldırıya geçer ve ben tehlikede olabilirim. Artı, ben de annemi seviyorum ve ona ihtiyacım var [heteroseksüel oğlanın karşıtı; eşcinsel çocuklara yönelik eşcinsel özlemler (buradaki eşcinsellik bir kimlik olarak düşünülmeledir)].

Freud, tüm insanların Oidipus komplekslerine sahip olduğunu düşünüyordu. Bu bilinçdışı çatışmalar çoğu insan için güçlü görünüyor. Oldukça yaygın görünen bazı bilinçdışı fanteziler var. Ancak tüm insanların, aynı zamanda, benzersiz olan bilinçdışı fantezileri ve kompleksleri vardır. Çoğu insan yetişkin olduğunda, fantezileri ve kompleksleri oldukça sabittir -yenilerini geliştirebilir ve eskilerini bırakabilirler ancak zamanla insanlar için nispeten sabit kalan çekirdek bilinçdışı kompleksler (karmaşalar) vardır. Bunu sezgisel olarak biliyoruz: Bir kişinin terk edilme sorunları tarafından yönlendirildiğini, diğerinin ise güç tarafından tüketildiğini söylediğimizde, istikrarlı, temel fantezilerden bahsediyoruz. Bu fantezileri anlamak, bir kişinin savunmalarını, başkalarıyla ilişkilerini ve kendini algılama (self-perception) biçimlerini anlamamız için merkezidir.

Örneğin, bir kişi şu iki fanteziye sahip olabilir: Biri benimle ilgilendiğinde/ bana bakım verdiğinde sevildiğimi hissediyorum’.” ve “Kendi ihtiyaçlarımı karşıladığımda güçlü bir adam gibi hissediyorum.” Bunlar birbirlerinden olabildiğince uzak olan iki güçlü fantezidir -dilerseniz yüz seksen derece farklı deyin. Biz insanlar tek boyutlu varlıklar değiliz; aynı anda birbiriyle uyumsuz şeyler isteyebiliriz. Örnekteki kişi, hem güçlü hem de sevildiğini hissetmek istiyor ve bu isteklerle ilgili fantezileri görünüşte tamamen uyumsuzdur. Her iki fantezi de uykudaysa veya aynı anda aktif değilse, bir süreliğine her şey yolunda olabilir. Ancak iki fantezi de aynı anda aktifse sorunlar ortaya çıkar. Örneğin, bu iki fantezinin Anıl’a ait olduğunu varsayalım:

Anıl, babası o küçük bir çocukken aileyi terk eden yirmi sekiz yaşında, eşcinsel bir erkektir. Tatildeyken aşık olduğu ve ilişki yaşadığı otuz iki yaşındaki Berk ile tanışır. Sevgilisi ilgili ve şefkatli biridir; Anıl ise kendini harika ve sevilmiş hissediyor. Bir numaralı bilinçdışı fantezi -“Bakıldığımda sevildiğimi hissediyorum.”- tüm gücüyle çalışıyor. Ancak Anıl ve erkek arkadaşı farklı şehirlerde yaşıyorlar ve tatilden sonra evlerine dönüyorlar. Whatsapp yazışmalarına ve aramalara rağmen Anıl, Berk’in kendisinden daha az ilgili olduğunu hisseder ve Berk’in bir gün iletişim kurmadan gitmesiyle sinirlenir. Endişeli hissetmeye ve uyku sorunları yaşamaya başlar. Berk aradığında ona kızar, ondan uzaklaşır; bir ilişki yaşayamayacak kadar meşgul olduğuna karar verir ve sonunda Berk’ten ayrılır. İşe döndüğü şu sıralar, bir ilişkiye zaman ayırması gerekmediği için kendini mutlu hissediyor.

Bu örnekte ne oldu? Anıl’ın Berk’e olan bağımlılığın artması karşısında, 2 numaralı bilinçdışı fantazisi (“Kimseye ihtiyacım yokken kendimi güçlü bir adam gibi hissediyorum!”) devreye girerek Berk’in dikkatine ve ilgisine muhtaç olması karşısında kendini güçsüz hissetmesine neden oldu. Bu Anıl’ın bilincinde olmadığı için çatışma bilinçdışı idi ve sonuç anksiyete oldu.

Anksiyeteden sonra başka bir şeyin daha olduğuna dikkat edin: Anıl uzaklaştı ve bir ilişki için çok meşgul olduğuna karar verdi. Bu, Anıl’ın bir savunma veya bir savunma seti (set of defence) (tepki oluşturma ve rasyonelleştirmenin bir kombinasyonu) kurduğu anlamına gelir. Anksiyete, bilinçdışı çatışma tarafından üretildiğinde, ego savunmaları harekete geçirmek için harekete geçer. Bilinçdışı fantezilerde olduğu gibi, egonun geliştirdiği savunmalar da karakteristik hale gelir. Başka bir deyişle, insanlar zamanla aynı savunma setini tekrar tekrar kullanma eğilimindedir. Anıl’ın durumunda, sevildiğini hissettiren bakım tehdit altında göründüğünde (sadece tehdit edildiğini hissetmiş olsa bile) bağımlılık duyguları onu zayıf hissettiriyor ve endişe yaratıyordu. Bu konuda herkesin bir çatışması olmayabilir. Belki de Anıl’ın erken dönemde terk edilmesi, bakıma ihtiyacı olduğunu fark ettiğinde, kendisini zayıf hissetmeye karşı onu özellikle savunmasız hale getirir. Çatışma anksiyeteye yol açar ve anksiyete savunmaları tetikler.

Anıl’ın kullandığı belirli savunmalar ona hem birincil hem de ikincil kazançlar sağlar [43]. Birincil kazanç, bir savunma bilinçdışı çatışmayı başarıyla azalttığında anksiyetede meydana gelen azalmadır. Birincil kazanç, artık eskisi kadar kaygı duymamasıdır, çünkü güç hissini yeniden kazanmak için bağımlılık duygularını bastırır (bilinçsiz hale getirir). Böylece, çatışmanın gücü azalır ve çok fazla endişe yaratılmaz. İkincil kazanç, savunmanın veya semptomun kişiye yaşamında sağladığı avantajdır -bu durumda ikincil kazanç, Anıl’ın ilişkisiz olduğu için daha verimli çalışabileceğini hissetmesidir. Unutulmamalıdır ki Anıl’da bilinçdışı fanteziler var olmaya devam eder, ancak ilişkinin yokluğunda harekete geçmezler ve çatışma uykudadır/ faal değildir.

Yani, bilinçdışı fanteziler çarpışır ve bilinçdışı çatışmalara yol açar; bu çatışma(lar) anksiyete yaratır ve anksiyete de egonun savunma yapmasına neden olur.

Savunmalar kaygıyı azaltır ama bunun bir bedeli var. Anıl, sevgilisinin ilgisinden, duygusal bakımından yüzde yüz emin olmadığı sürece ilişkilerde zorluk yaşar -gerçek insanlarla ilişki yaşamak isteyenler için bu çok yüksek bir bedeldir.

Şu iki yoldan birini kullanarak insanların -bu örnekte Anıl’ın- “daha ​​küçük bir bedel ödemelerine” yardımcı olabiliriz:

1) Ego işlevi iyi olan, kendi üzerine düşünebilen (self-reflective) ve psikolojik zihinlilik (psychologically minded) düzeyi yüksek insanlar için, bilinçdışı fantezilerini, çatışmalarını ve savunmalarını gün ışığına çıkarmak, onların daha esnek savunma operasyonları geliştirmelerine, başkalarıyla daha iyi ilişkiler kurmalarına ve daha iyi bir özsaygı yönetimi (self-esteem) geliştirmelerine yardımcı olabilir.

2) Ego işlevi zayıf ve psikolojik zihinlilik düzeyi düşük insanlar için, sağlıklı savunmaları belirlemek ve güçlendirmek ve anksiyeteyle başa çıkmanın yeni, daha uyarlanabilir yollarını önermek için bilinçdışı düşünce süreçleri hakkındaki anlayışımızı kullanabiliriz.

Psikodinamik psikoterapide, insanların anksiyetelerine, sorunlarına ve semptomlarına neyin neden olduğunu anlamalarına yardımcı olmak için, anksiyeteden savunmalara ve nihayetinde bilinçdışı çatışma ve fantezilere doğru, geriye doğru çalışırız.

Teknik

Dinleme

Burada dinlenecek çok şey var: bilinçdışı fantezi, bilinçdışı çatışma ve savunmalar.

Bilinçdışı fanteziyi dinlemek

Tıpkı baskın duygulanımı, baskın aktarımı ve baskın karşı aktarımı dinlemek gibi, bir seansta baskın bilinçdışı fanteziyi de dinleriz. Bunu, hastaların korkuları, arzuları ve başkalarıyla ilişkileri hakkında bize anlattığı hikayeleri dinleyerek yapıyoruz ve kulağa benzer gelen hikayeleri fark etmeye başlıyoruz. Duygulanım için dinlediğimizde, “Bu hasta şu anda ne hissediyor?” diye düşünürüz. Bilinçdışı fantezisini dinlediğimizde, “Bu hasta şu anda ne istiyor ya da neden korkuyor?” diye düşünürüz.

Bilinçdışı olanı duymak için, gizli hikayeleri (hidden stories) dinleyin -yani hikayelerin arkasındaki hikayeleri. Hastanın anlattığı bir hikaye optik bir illüzyon gibidir -ona bir şekilde baktığınızda bir resim görürsünüz ancak ona farklı bir şekilde odaklandığınızda başka bir gizli sahne (hidden scene) görürsünüz.

Hastalarımız çok hikaye anlatır ama bilinçdışı fantezi içeren hikayeler kısa ve çocuksu hikayelerdir. Daha zayıf ego işlevine sahip hastalar için bu hikayeler genellikle yüzeydedir ancak daha güçlü ego işlevine sahip hastalar için bu hikayeler daha gizlidir. Bu yüksek işlevli hastalar, çocuksu istek ve korkularından sıkılır ve utanırlar ama fanteziler oradadır. Bir yetişkinden, kulağa çocuksu gelen bir şey duyduğunuzda, muhtemelen bilinçdışı bir fantezi duyuyorsunuzdur.

Örnek:

Yirmi sekiz yaşında bir kadın, terapistine şunları söylüyor: Annem öldükten sonra, yeniden, bu kadar çabuk evlendiği için babama neden bu kadar kızgın olduğumu bilmiyorum. O harika bir adam ve annemle bu kadar ilgilendikten sonra alabileceği tüm mutluluğu hak ediyor. Yeni eşi de oldukça hoş ve iyi biri ama düğünlerini bebeğim doğduktan sonra yapacaklarını umuyordum -bunun benim için neden bu kadar fark yarattığını bilmiyorum ama öyle. Bu çok saçma -bana bebeğime bakmak için yardım etmeleri veya başka bir şeyle ilgili değil gibi.

Buradaki bilinçli hikaye, yirmi sekiz yaşındaki bir kadının babasının mutlu olmasını istemesi ve ona duyduğu öfkeyle kafasının karışması. Ancak gizli hikaye, babasının ilk (veya tek) önceliği olmak istemesidir. Hasta bu hikayeyi bastırdı (farkındalıktan çıkardı, bilinçdışı hale getirdi) çünkü utandığı çocuksu bir arzu. Kendi bebeği olan yetişkin bir kadın neden babasını tek başına istesin ki? Neden kendisiyle ilgilenmek yerine babasının onunla ilgilenmesini istesin ki? Neden gerçekten? Çünkü hepimizin çocukluktan beri devam eden arzuları var.

Bu arzular biz çocukken yeterince tatmin edilmemişlerse, daha ısrarcı ve daha az çözünük (resolved) olabilirler. Çocuklukta son derece uygun olan ancak yetişkinlikte devam ettiğinde utanca neden olan bir arzunun çözünmediği (unresolved) söylenir ve yetişkinin, yetişkin ilişkileri dünyasında gezinme çabalarına zarar verebilir. Psikodinamik psikoterapi buna yardımcı olmak için tasarlanmıştır.

Bilinçdışı çatışmayı dinlemek

Yangın arayan itfaiye görevlisi gibi, savunma işaretlerini ve bunların altında yatan bilinçdışı çatışmalar için bilinçli materyalleri dinliyoruz. Bu çoğunlukla anksiyeteyi, yeni duygulanımları ve uygunsuzlukları dinlemeyi içerir -bunlar yüzeyin altında bir çatışma olduğuna dair ipuçlarıdır.

• Anksiyeteyi dinleyin: Anksiyeteyi dinlerken şunlara baktığımızı unutmayın:
  • Anksiyete ile ilgili açık ifadeler
  • Seans odasındaki endişeli davranışlar -kıpırdama, sinirlilik, saate bakmak gibi
  • Terapi dışında endişeli davranışlar -yeme güçlükleri, uyku sorunları, öfke sorunları, erteleme, konsantrasyon güçlüğü, artan dürtüsellik, muhakeme güçlüğü gibi
  • Anksiyete rüyaları

• Duygulanımları dinleyin: Duygulanımdaki herhangi bir değişiklik, anksiyete için bir ipucu olabilir. Sinirlilik, depresif ruh hali ve hatta ani yükselen bir ruh hali, anksiyete ve çatışmanın varlığını gösterebilir.

• Uyumsuzlukları dinleyin: Çatışmaların uyumsuzluklar üretmesi mantıklıdır. Birbirine karşıt olan iki şey aktiftir -bu her türlü uyumsuzluğu üretecektir. Bazı örnekler: Deneyimlerle eşleşmeyen duygulanımlar (birinin doğum günü partisinde ağlamak gibi), düşüncelerle eşleşmeyen duygulanımlar (sevilen birini düşünürken depresif hissetmek gibi) ve birbiriyle eşleşmeyen düşünceler (her iki kayınvalideyi de yemeğe davet etmenin, her zaman kavga ettiklerini bilseniz bile iyi bir fikir olduğunu düşünmek gibi).

• Parapraksileri dinleyin: Parapraksiler (dil sürçmeleri), bastırılmış düşünceler veya duygular, konuşurken, istemeden “ağızdan kaçtığında” ortaya çıkar (bkz. Bölüm 16). Bir dil sürçmesi genellikle bilinçdışı bir çatışmanın varlığına dair mükemmel bir ipucudur. Örneğin, patronuyla başı dertte olan bir adam şöyle diyebilir: Dün babamla telefonda konuşurken, pardon, patronumla diyecektim!

Bu parapraksis, adamın, patronuyla yaşadığı zorluğun, babasıyla ilgili bilinçdışı fanteziler ve çatışmalarla ilgili olduğunu öne sürer.

• Rüyaları dinleyin: Anksiyete rüyaları genellikle anksiyete ve bilinçdışı çatışmanın varlığına işaret eder. Bu rüyaların yorumlanması, baskın fantezileri ve bunlara eşlik eden çatışmaları anlamamıza yardımcı olabilir.

Savunmaları dinlemek

Tedavide direnç (resistance) savunma olduğu için, direncin varlığı bir savunmayı dinlediğimiz anlamına gelir. Engelleme, sessizlik, gecikme… Bunların hepsi iyi ipuçlarıdır. Başlangıç aşamasında, hangi düşünce ve davranışların savunmacı olduğunu bilmek zor olabilir, ancak hastaları tanıdıkça karakteristik savunmalarına aşina oluruz. Örneğin, bir psikoterapi sürecinde, siz ilk kez tatile çıkmadan önce bir hasta sinirlenirse bunun anlamını anlamayabilirsiniz ancak zamanla, bu olduğunda, öfkenin savunmacı doğasına uyum sağlamaya başlarsınız.

Refleksiyon

Hastanın bilinçdışı frekansını ayarladıktan sonra, baskın bilinçdışı fantezileri, bilinçdışı çatışmanın bileşenlerini ve baskın savunmaları tanımlamaya başlayabiliriz. Bunu, en sık duyduklarımızı ve baskın duygulanımla en çok bağlantılı olan şeyleri düşünerek yaparız. Baskın bilinçdışı fantezileri bir veya iki cümleyle ifade edebilmeliyiz. Hangi tür fantezinin en belirgin olduğunu düşünmeliyiz; bu bir arzu, bir korku veya kişinin kendisi hakkında bir düşünme biçimi olabilir. Birbiriyle çatışan fantezileri belirledikçe, bilinçdışı çatışmaları yapı söküme uğratmaya, analiz etmeye başlarız ve nihayetinde, öne çıkan savunmaları belirleriz.

Bu ülkeye yeni göç etmiş bir erkek, uyku güçlüğü ve belirsiz mide şikayetleri ile size başvuruyor ve şunları söylüyor:

Tek istediğim çocuklarımın iyi olması. Bu kadar. Bu yüzden buraya geldim. Kızım çok zeki -umarım harika bir üniversiteye girer. Bu yüzden taksicilik yapıyorum -bilirsiniz, ülkemde mühendis olarak eğitim aldım ama sorun değil. Ülkeme geri dönüp mühendis olmaktansa burada olmayı ve bunu yapmayı tercih ederim. Kendi kariyerim umurumda değil ama eğer hasta olursam, hiç çalışamayacağım ve bütün çabam boşa gidecek.

Yüzeysel hikaye, çocuklarının iyiliği için kendi kariyerini feda eden bir adamla ilgili. Bununla birlikte, umursamadığı konusundaki ısrarının tekrarlayan doğası, bilinçdışı bir çatışmanın varlığını akla getiriyor. Fantezileri, çatışmaları ve savunmaları kulağa şöyle gelebilir:

• Bilinçdışı fanteziler: Başarılı olmak istiyorum. Zekamla tanınmak ve takdir edilmek istiyorum.
• Bilinçdışı çatışma: Bunları kendim için istiyorum ama hem kendim için istediklerime hem de çocuklarım için istediklerime sahip olamıyorum.
• Savunmalar: Reaksiyon oluşumu, somatizasyon.

Şimdi, tüm bunlarla ne yapmalı? Çoğu zaman bilinçdışı birçok materyal duyarız ama bunlar çok uzaktadır – yüzeyin derinliklerindedir. Bir başka yazıda ele alınan seçme ve hazır olma ilkelerini hatırlayın. Bilinçdışı materyali duymamızın (fark etmemizin) onu kullanabileceğimiz anlamına gelmediğini hatırlamak önemlidir. Onu hatırlayabiliriz ve yüzeye yaklaşmasını bekleyebiliriz ancak çok derinde ise müdahalelerimiz ona dokunmaz; daha da kötüsü, direnci artırarak bilinçdışı materyalin bilince daha az ulaşmasına neden olabilir. Daha önce olduğu gibi, baskın duygunun bizi yüzeye doğru yönlendirmesine izin veriyoruz. Yüzeyin hemen altındaki bilinçdışı öğeyi -nazikçe bilince itebildiğimiz öğeyi- seçmek istiyoruz. İşte bilinçdışı materyalin bu katmanlaşmasını gösteren bir örnek:

Babasının birçok ilişkisi olan 38 yaşında bir kadın, bebek sahibi olmak istediğinden dolayı, son dönemlerde doğurganlığı ile ilgili panik yaşıyor. Bir süredir endişelendiği bir şey olup olmadığını sorduğunuzda, arkadaşının erken menopoza girdiğini öğrendikten sonra korkusunun arttığını fark ediyor. Ofisinde hıçkıra hıçkıra ağlıyor ve her zaman düzensiz adet gördüğü için aynı sorunu yaşayacağından emin olduğu için doktora gitmeye korktuğunu söylüyor. Sık sık doktora gitme fobisi olduğunu kabul ediyor. İlişkilerini sorduğunuzda, erkek arkadaşına -elli yaşında, evli ve karısı başka bir eyalette yaşayan zengin bir erkektir- çok aşık olduğunu söylüyor. Sevgilisinin, karısından aslında ayrıldığını, ondan boşanmak üzere olduğunu söylüyor. Önceki ilişkilerini sorduğunuzda sinirleniyor, son erkek arkadaşının da evli olduğunu söylüyor.

Refleksiyon – Burada işleyen birçok bilinçdışı fantezi, bilinçdışı çatışma ve savunma var.

• Yüzeyde bir semptom -doktora gitme korkusu- var. Semptom, kendisine eşlik eden, baskın duygulanım anksiyete ile birlikte görülür. Erken bir müdahale (bir soru) bilinçdışı bir bağlantıyı (arkadaşının erken menopozu) farkındalığa getirir. Bu, konunun yüzeye yakın ve ele alınmaya hazır olduğunun bir ipucudur.

• Daha derin bir düzeyde, bebek sahibi olamama korkusu, elli yaşındaki evli erkek arkadaşının, karısını terk edip onunla bir aile kurma olasılığını reddetmesiyle ilişkili olabilir. Arkadaşının kısırlığını öğrendiğinde tetiklenen paniğinin, erkek arkadaşının aslında karısını terk etmeyeceği endişesine karşı bir savunma olup olmadığını merak edebilirsiniz. Bilinçdışı çatışma, erkek arkadaşına duyduğu öfke ile ilgili olabilir -arkadaşından, eşini terk edip kendisiyle evlenmesini ve çok yaşlanmadan da kendisini hamile bırakmasını istiyor ama arkadaşı bu beklentisini karşılamıyor. Bu hastada anksiyete yaratıyor olabilir ve savunması da, arkadaşıyla özdeşleşip anksiyetesinin yer değiştirmesi olabilir. Asıl sorun kısır olmasıysa, bebek sahibi olamamak erkek arkadaşının değil, onun hatası (vücudunun hatası) olacaktır. Bu savunma, erkek arkadaşına olan öfkesini farkındalıktan uzak tutmasına izin verir. Bu formülasyon doğru olabilir, ancak hastanın savunması, bunun -bütün bu olan bitenin- yüzeyde olmadığını açıkça ortaya koyuyor.

• En derin düzeyde, çapkın babasıyla ilgili çatışmalar ve bunların farkına varmaya karşı savunmaları, tıpkı onun gibi erkek arkadaş seçmesiyle sonuçlanabilir -bunu hemen fark etmiş olabilirsiniz ancak bu, şimdi ele alınamayacak kadar derindedir.

Bu şekilde, yüzeye en yakın olanları seçmek için, duyduğumuz bilinçdışı unsurlar üzerinde düşünürüz. Bize rehberlik etmesi için geçmiş deneyimlerimizi (past experiences), teorilerimizi (theories)ve terapötik ittifakı (therapeutic alliance) ve hastanın tedavi evresi (patient’s phase of treatment) hakkındaki anlayışımızı dikkatli bir şekilde kullanabiliriz. Örneğin, hasta ve terapist arasında yüksek derecede bir güven olduğunda, terapist, hastanın hafif düzeyde savunmacı tavrıyla oyalanmaz ve hastanın konfor seviyesinin ilk başta izin verebileceğinden biraz daha derine inebilir.

Müdahale

Temel müdahaleler

Söylediğimiz gibi, savunmaların bir nedeni vardır -genellikle bu, çok derin olan korkutucu veya utanç dolu duygulara karşı koruma sağlamaktır. Bu, müdahale etmeye başlarken çok saygılı olmamız gerektiği anlamına gelir. Yavaş başlamak oyunun adıdır ve temel müdahaleler bu konuda size yardımcı olacaktır. Sorular (questions), çağrışımları davet (calls for associations)ve empatik açıklamalar (empathic remarks), hastalarınızın bilinçdışı fantezilerine, çatışmalarına ve savunmalarına dair ipuçlarını içeren, hayatlarının ayrıntıları hakkında konuşmalarını sağlamanıza yardımcı olacaktır.

İşte bazı örnekler:

– Hasta 1: Bu yeni işi kabul etsem mi yoksa olduğum yerde kalsam mı bilmiyorum.
– Terapist: Bana yeni teklif hakkında daha fazla bilgi verebilir misiniz? Bu teklifte ilginizi çeken nedir?

– Hasta 2: Canan’ı gerçekten seviyorum ama onu aramayı bir türlü başaramıyorum.
– Terapist: Onu aramayı en son ne zaman düşündünüz?
– Hasta 2: Dün gece.
– Terapist: Zihninizde o ana geri dönebilir misiniz? Düşünceleriniz nelerdi?

Bu durumların her ikisinde de terapist, kulağa bilinçdışı bir fantezi veya çatışmayla bağlantılı gibi gelen, bir şey duyar. İlk müdahaleler, hastanın daha fazlasını söylemesini sağlamak için tasarlanmış açık uçlu sorular olmalıdır.

Destekleyici teknikler

Uyumsal (adaptive) savunmaları güçlendirmek istediğimizde destekleyici teknikleri seçeriz ve uyumsuz (maladaptive) savunmalara alternatifler öneririz. Ego işlevinin kronik veya geçici olarak tehlikeye girdiğinden şüphelendiğimizde, genellikle bilinçdışı fantezinin veya çatışmanın araştırılmasını teşvik etmeyiz, çünkü bu muhtemelen anksiyeteyi artıracak ve hastayı alt üst edecektir -hasta dezorganize olacaktır.

Bütün savunmalar, insanları rahatsız edici duygulanımlardan ve bunlarla ilişkili çatışmalardan korumaya hizmet eder ancak dış dünyanın gerçeklerini görmezden gelme, duyguları bastırma veya ilişkileri bozma derecelerinde farklılık gösterir [44]. Savunmalar, çevrenin gerçekçi kısıtlamalarını göz önünde bulundurarak ve olumsuz sosyal sonuçları en aza indirerek, arzu ve ihtiyaçların bir miktar ifade edilmesine ve tatmin edilmesine izin verdiklerinde en uyumlu hale gelir. Aşağıdaki örneği ele alalım:

Cemil sevilmek ve ilgilenilmek için can atıyor ama insanların onu görmezden geleceğinden korkuyor. Kendisini bu çatışmayla ilişkili rahatsız edici incinme, öfke ve değersizlik duygularından korumak için kullanabileceği bir dizi savunma vardır.

• Başkalarının değerini düşürebilir (devalue). “Onlara kimin ihtiyacı var? Kendi başımın çaresine bakabilirim!” diye düşünebilir ama o zaman diğer insanlar onun “öfkesi burnunda biri” olduğunu düşünebilir ve ondan uzaklaşabilirler.

• Aşk arzularıyla birlikte öfkeyi de izole edebilir (isolation of affect) ama o zaman ilgilenilme istekleri de karşılıksız kalır.

• Acıyı daha küçük bir rahatsızlığa yönlendirebilir (displacement). Örneğin ihtiyacı olan bilgiyi ona veremeyen müşteri temsilcisine kızabilir.

• Kızı hala elde edemese bile, öfkesini futbola kanalize edebilir, futbol takımının yıldız oyuncusu olabilir ve akranlarının övgüsünün odağı haline gelebilir [süblimasyon (sublimation)].

• Doktor olmaya ve kendini başkalarına adamaya (altruism) karar verebilir, bu hem deneyimlerinden zevk almasını sağlar hem de -dolaylı olarak- benlik saygısını artırır.

Bu çözümlerin her birinin farklı bir “uyumsal/ adaptif” değeri vardır. Bu adamla destekleyici olarak çalışırken, işteki bilinçdışı fanteziler ve çatışmalarla ilgili ipuçlarını dinler (listen), rahatsız edici duygulanımları yönetmek için kullandığı savunmalar üzerine düşünür (reflect) ve gerekirse kendisine savunmanın daha uyumlu yollarını bulmasına yardımcı olmak için müdahale ederdiniz (intervene).

Savunmalara destekleyici bir şekilde müdahale etmek üç aşamalı bir süreçtir:

• Savunmayı tanımlayın: Hastanın dikkatini anlayışlı bir şekilde ve nazikçe, ele alınması gereken sorunlu davranışa (problematic behavior) yönlendirin.

• “Maliyeti” belirleyin: Davranışın, hasta için olumsuz sonuçlarını gösterin.

• Alternatifleri belirleyin: Daha sağlıklı, daha az “maliyetli” davranışları teşvik edin.

Hastanın o andaki ihtiyaçlarına bağlı olarak, yukarıda özetlenen üç adımın her biri için tedarik edici (supplying) ve/veya yardımcı (assisting) müdahaleleri kullanabiliriz. Bunu örneklemek için, ilgilenilmeyi arzulayan, ancak başkalarının onu görmezden geleceğinden korkan Cemil’i düşünelim:

Cemil, algılanan kişilerarası hayal kırıklıklarından dolayı genellikle umursanmamış, incinmiş ve öfkelenmiş hisseder ancak bu duyguların altında yatan özlem bir yana, bu duyguları kabul etmekte veya bunlara tahammül etmekte güçlük çeker. Öfkesine karşı yansıtma (projecting) mekanizmasını kullanıyor ve sonuç olarak, terapist de dahil olmak üzere diğer insanlar tarafından haksız yere saldırıya uğradığını düşünüyor. Huysuz, suçlayıcı davranışı iş arkadaşlarını rahatsız eder ve aslında onları kendisiyle alay etmeye teşvik eder, bu da kendisini daha da dışlanmış ve acı hissetmesine neden olur. İşte terapinin başlarında bir seanstan alınan bir bölüm:

– Cemil: Bu sabah iş yerinde, kahve almak için mutfağa gittim; Jale ve Kerem orada konuşuyorlardı. Bana rahatsız edici şekilde baktılar. Yani söylemediler ama kaybolmamı istedikleri belliydi.

– Terapist: Özellikle de doğrudan bir şey söylemediyse, birinin ne düşündüğünü kesin olarak bilmenin zor olduğunu düşünüyorum ama sanırım, flört eden iki kişinin yalnız kalmaktan hoşlanabilir. O anda başlarını kaldırıp bakmalarının başka sebepleri olabilir mi sizce? [geçerlilik kazandırma (validation), psikoeğitim (psychoeducation) gerçeklik testi (reality testing)]

– Cemil: (omuzlarını silkerek) Bilmiyorum.

– Terapist: Belki de sadece kimin geldiğini görmek istediler. Bu size mantıklı geliyor mu? (gerçeklik testi)

– Cemil: Evet, sanırım bu mümkün.

– Terapist: Peki sonra ne oldu? [soru (question)]

– Cemil: Gitmemi istediklerini düşündüm, bu yüzden biraz yüksek sesle “Sizi bölüyor muyum?” dedim, ancak alaycı bir şekilde söyledim ve onlara “Bildiğiniz gibi mutfak herkes içindir!” dedim. Kerem “Sadece bir fincan kahve içiyoruz.” dedi ve Jale başını iki yana salladı; bana deliymişim gibi baktı ve kıs kıs güldü.

– Terapist: Görünüşe göre ilk sezginiz iyi bir şeydi -araya girip girmediğinizi sormak- ama iğnelemeseydiniz işler daha sorunsuz gidebilirdi. Bunlar, kendinizi çok incinmiş ve kızgın hissetmemeniz için birlikte üzerinde çalışabileceğimiz sorunlar olabilir. Belki de bu kadar acı çekmenize gerek yok. [(övme (praising), tavsiye verme (advising), açıkça katılma (explicitly joining), empati kurma (empathizing)]

– Cemil: Tamam -haklı olduğunuzdan yüzde yüz emin değilim ama denemeye değer.

Bu örnekte, psikoterapist, Cemil’in asıl sözlerinin arkasında, reddedilen kabul görme ve sahiplenme arzusunu duyar. Ayrıca, başkalarının onu görmezden geleceğine ya da daha da kötüsü, onların sevgisine layık olmadığına dair bilinçdışı inancı da duyar. Bu bilinçdışı arzu ve korkular, Cemil’in dayanılmaz bulduğu öfke, kıskançlık, değersizlik ve umutsuzluk duygularını doğurur. Terapist bunu, Cemil’in bu duygulara karşı sıraya koyduğu savunmalardan -özellikle uyumsuz yansıtmadan- çıkarır. Cemil, bu savunmaları kullanarak kendini diğer insanlar tarafından reddedilmeye ve ihanete karşı korur -ama bunun bedeli yalnız kalmak ve dışlanmak olur.

Terapistin, Cemil’i farkında olmadığı söz konusu duygu, fantezi ve çatışmalarla yüzleştirmemeye özen gösterdiğine dikkat edin. Henüz tedavinin başıdır, terapötik ittifak yeterince güçlü değildir ve Cemil henüz kendini gözlemleme veya savunmaları yorumlandığında ortaya çıkabilecek güçlü duygulara tahammül etme kapasitesine sahip değildir.

Terapist, akıllıca bir şekilde, Cemil’in savunmalarının en “uyumsuz” olanını -öfkeyi yansıtma eğilimini- ilk önce ele almak için seçer; çünkü, ilişkilerini en çok bozan bu gibi görünüyor. Ardından, destekleyici ve yardımcı müdahalelerin bir karışımını kullanarak, Cemil’in dikkatini nazikçe davranışına odaklar, gerçeklikle kendi yanlış algılamalarını test eder (eality-test) ve daha uyumlu alternatifler önerir. Tüm bunları, empatik tutum (empathy) ve övgü (praise) ile birlikte gerçekleştirir.

Terapist daha sonra, Cemil’in öğle tatillerinde tek başına koşmaya başladığını (süblimasyon) ve kendisini Gandhi’nin yazdığı her şeyi okumaya adadığını (tepki oluşturma, entelektüelleştirme) öğrenir. Terapist, bu savunmaların yeterince adaptif/ uyumsal olduğuna karar verir. Çünkü bunların -şu anda her ne kadar Cemil’in sevgi dolu ve onaylayıcı bir ilişki arzusuna hizmet etmeseler de- kendine ve çevresindekilere büyük ıstırap vermediğini ve zamanla bırakılabileceklerini düşünüyor.

Açığa çıkarma teknikleri

Birini bilinçdışı fantezilerinden, çatışmalarından ve savunmalarından haberdar etmek istediğimizde, onları daha uyumlu seçimler yapmak üzere özgür kılmak için, açığa çıkarma tekniklerini seçiyoruz.

Bu malzemeyi ortaya çıkarmak için müdahale ettiğimizde birkaç hedefimiz var:

• Bilinçdışı fanteziler davranışı etkiler, ancak bunu kişinin farkındalığı dışında yapar. Bilinçdışı fantezileri güvenli bir ortamda gün ışığına çıkarmak, hastanın onlardan daha az utanmasına, onları anlamasına ve onlara köle olmadan seçimler yapabilmesine yardımcı olabilir.

• Bilinçdışı çatışmalar insanı felç eder. Çözülmezler ise, anksiyete ve stazın [zihinsel enerjinin durağanlığı, dinamik olmama hali] neden olduğu muazzam morbiditeye (hastalıklılık) yol açabilirler. Sorunlu davranış kalıpları ve tatmin etmeyen ilişkilerin ağır bedeli karşılığında, kaygıyı azaltan daha “maliyetli” savunma mekanizmalarını harekete geçirirler. Bilinçdışı çatışmaları yorumlamak (insanları onlardan haberdar etmek), insanların daha esnek, uyumsal savunma mekanizmaları kullanmalarına ve/veya savunma operasyonlarına daha az ihtiyaç duymasına izin vererek onları çözmeye yardımcı olabilir.

• Bilinçdışı savunmalar katı (esnemez) ve sorunlu olma eğilimindedir. Bunlar yüzeye çıkarıldığında, insanlar karakteristik savunma kalıplarını değiştirmek için ikincil süreç düşüncesini kullanabilirler; bu da daha sağlıklı işleyişe ve karşılıklı olarak tatmin edici kişilerarası ilişkilere yol açar.

Daha uyumlu savunma işlevini desteklemek için bilinçdışı fanteziyi ve savunmaları ortaya çıkarmak, psikodinamik psikoterapinin önemli bir parçasıdır ancak bunu çok yavaş ve dikkatli bir şekilde yapmamız gerektiğini hatırlamak önemlidir. Bu çatışmaların ve fantezilerin bilinçdışı olmalarının bir nedeni var -anksiyeteye ve rahatsız edici duygulanımlara yol açıyorlar. Savunmalar kötü değildir -aslında onlar gereklidir. Anksiyeteyi hafifletmeye ve benliği sayısız yoldan korumaya yardımcı olurlar. Savunmaları ortadan kaldırmak için değil, hastaların kendilerini daha düşük bir bedelle koruyabileceklerini düşündüğümüz için yorumluyoruz.

Savunmalara ve bilinçdışı fantezinin utanç vericiliğine saygı duymamız gerektiğini bilerek ilerliyoruz. Yüzeye yeterince yakın olan materyali seçtiğimizde (seçim ilkeleri) ve hastanın, bilinçdışı materyali öğrenmenin kaçınılmaz anksiyetesiyle (hazır olma ilkeleri) baş edebileceğini düşündüğümüzde, yorumlama sürecine (yüzleştirme, netleştirme, yorumlama) başlarız. Tedavinin başlarında, yaptığımız şeylerin çoğu, gerçekten bilince çevirecek bir şey bulana kadar sorular sormak, yüzleştirmek ve netleştirmektir. Çabuk yorumlama konusunda endişelenmeyin -yavaş yorumlamanız, muhtemelen dikkatli, saygılı ve hastanızın benzersiz bilinçdışı materyali hakkında gerçekten öğrenmeye çalıştığınız anlamına gelir. Ayrıca, her yorum sekansı kendi içinde bir son değildir -gerçek değişimin meydana gelmesi için bolca tekrar gerekir.

İşte bazı örnekler. Açıklama amacıyla, bu örneklerin kompakt olduğuna dikkat edin -gerçek dünyada, bilinçdışı malzeme daha net bir şekilde odak haline geldiğinden yorumlama süreci birçok seansa yayılabilir.

Bilinçdışı fantezinin yorumlanması

Hasta, elli yaşında erkek bir terapistle iki yıldır tedavi gören otuz beş yaşında bir erkektir. Hastaya iş yerinde büyük bir terfi teklif edildi:

– Hasta: Yani 40 yaşımdan önce başkan yardımcısı olacağım, ha! Babam hiçbir zaman başkan yardımcısı olamadı. Diğer personelin bunu nasıl karşılayacağını bilmiyorum -benden pek hoşlanmıyorlar. İş yerinde iyi olmamın çoğu, burada sizinle yaptığım çalışmalarla ilgili. Bu (terapi) aynı zamanda çok daha fazla para demek. Size paradan bahsederken her zaman garip hissediyorum -ne kadar kazandığınızı ve benden daha fazla mı daha az mı kazandığınızı bilmiyorum.

– Terapist: Bu konuda ne düşünüyorsunuz? (soru, çağrışım daveti)

– Hasta: Ah, bilmiyorum. Bence benim alanımdaki insanlar sizin alanınızdaki insanlardan daha çok kazanıyor. Siz bir profesyonelsiniz; bunu biliyorsunuz; öyleyse bunu bana neden sordunuz?

– Terapist: Ama bana daha fazla para kazanacağınızı söylerken biraz endişelenmiş gibi göründünüz. (yüzleştirme)

– Hasta: Elbette! İnsanlar sıradan bir sohbette bunun hakkında konuşmazlar. Biliyorum, biliyorum, bu sıradan bir konuşma değil ama yine de iki erkeğiz ve siz daha büyüksünüz. Kendinizi kötü hissedebilirsiniz ya da başka bir şey.

– Terapist: Duygularımın ne olabileceği ile ilgili daha fazla şey söyleyebilir misiniz? (soru)

– Hasta: (sinirli) Ne demeliyim? Evet, tamam, size daha fazla para kazandığımı söylediğimde, ücretimi artıracağınızdan her zaman biraz endişeleniyorum. Bunu söylerken kendimi kötü hissediyorum çünkü bana çok yardımcı oldunuz ama terapi dışında bu ekstra parayı harcamak istediğim çok şey var.

– Terapist: Bir yanınız bana işinizdeki olumlu gelişmelerden bahsetmek istiyor ama bir yanınız bunu benden saklamak istiyor. (bilinçdışı çatışmanın yüzleştirilmesi)

– Hasta: Sanırım öyle. Babamla da para hakkında konuşamam -sadece miktarı ile ilgili değil. Şu anda alacağım parayı duyarsa sevinçten çıldırır. Onun şu anda mali sorunları var. Onu desteklemek zorunda kalacağımdan endişeleniyorum. Bunu yaparsam tüm bu kazancım çöpe gitmiş olacak.

– Terapist: Yani sizin için mutlu olacağımı umuyorsunuz ama paranızı alarak size zarar vereceğimden de endişe ediyorsunuz -tıpkı babanızla ilişkinizde olduğu gibi. Belki de başarınızı kıskandığımı düşündüğünüz için öyle geliyor size. (yorum)

– Hasta: Biliyorum bunu yapmayacaksınız. Bana karşı her zaman adil davrandınız ama endişem orada duruyor. Sizin yanınızda ihtiyatlı olmama yol açıyor.

Bu örnekte hastanın, terapist de dahil olmak üzere, diğer erkeklerle iyi ilişki kurmasını ve onlara güvenmesini zorlaştıran bilinçdışı bir çatışması var. Terapistin onun adına mutlu olacağına dair bir fantezisi ve terapistin kıskançlığının ona saldırmasına ve onu yaralamasına (parasını almasına) neden olacağına dair de karşıt bir fantezisi var. Hasta, terapistin tepkisi hakkında endişelenir, sonra geri adım atar -bu uyumsuzluk, terapistin karşı karşıya olduğu çatışmaya işaret eder. Yüzleştirme, terapistin çatışmaya odaklanmasını sağlar. Son olarak, terapist bilinçdışı çatışmayı yorumlar. Terapistin, çağrışımlarda bulunan genetik bağı eklediğini unutmayın. Yine, bu yorumun “çünkü şematiği” şeklinde yazılabileceğine dikkat edin.

Bu yorum hem bir aktarım yorumu (transference interpretation) hem de bir genetik yorumdur (genetic interpretation), çünkü erken bir ilişkinin çatışmada nasıl etiyolojik bir rol oynadığına dair bir hipotez içerir.

Savunmanın yorumlanması (savunma analizi)

Hasta, altmış sekiz yaşında bir erkektir; otuz dokuz yaşında bir kadın terapistle üç yıldır terapidedir. Aşağıda, dört haftalık bir yaz tatilinden sonraki ilk seanstan bir kesit yer alıyor:

– Hasta: Bir kez daha. Ağustos ayında iyiydim. Terapiye ara vermek güzeldi ve ekonomik olarak da işime yaradı. Neden hep zor olacağını düşündüğümü bilmiyorum. İlaçları almaya devam ettim ve düşündüğüm kadar endişeli değildim.

– Terapist: Elbette iyiydin. Bunu ben ayrılmadan önce konuşmuştuk -kriz günleri geride kaldı. (onaylama, yüzleştirme)

– Hasta: Peki neden haftada iki kez buraya gelip duruyorum? Görüşmediğim dönemde, belki haftada bir gelirim diye düşünüyordum. Bana çok yardımcı oldunuz. Konuşabileceğimiz pek çok şey olduğunu biliyorum -bu yaz büyük bir kavga yaşamadık ama karımla aramız çok da iyi değildi. Ameliyatından beri hala seks yapmadım. Bu sonsuza kadar böyle mi gidecek? Ama bu konudaki hislerim hakkında konuşmanın ne faydası var?

– Terapist: Karınıza neler olduğu hakkında daha fazla şey söyleyebilir misiniz? (soru)

– Hasta: Konuyu değiştirmeye çalışmayın -ben terapiden ve randevularımdan bahsediyorum. Geçen yıl da aynı şekilde -biraz yorgun- hissettiğimi hatırlıyorum; yeniden öyle mi olacağım? Karım ve ben. Konuşmak neye yarar ki?

– Terapist: Geçen yıl aradan (tatilden) sonra da böyle hissettiğiniz doğru -bununla ilgili başka hisleriniz var mı? (netleştirme)

– Hasta: Uzakta olmak ve sonra tüm o haftaları sizinle geçirmek zorunda olmak, size yeniden güvenmek; bazen bunun için çok yaşlı olduğumu hissediyorum.

– Terapist: Aradan sonra benimle tekrar ilişkiye girmek acı verici olduğu için, eğilimin uzaklaşmak, aramıza mesafe koymak, böylece aralar/ uzaklaşmalar daha az acı verici olur. (yorum)

– Hasta: Sadece reçete yazsaydınız, evet, daha kolay olurdu. Gittiğinizde benim için zor oluyor. Bir tatil yapmalısınız ama ben gerçekten bu odada güvende hissetmeye geliyorum…

– Terapist: Ve bana güvenmeye (yorum)

– Hasta: Bunu söylemesi daha zor.

Bu örnekte hasta bilinçdışı bir çatışma yaşıyor. Terapistine güveniyor ve onun hakkında güçlü hisler besliyor ancak bağımlılığın tahammül edilemeyecek kadar acı verici olabileceğini düşünüyor. Bu endişeye anksiyeteye yol açar ve bir savunma harekete geçirilir. Buradaki savunmalar, duygulanımın inkarı, rasyonelleştirme ve eyleme geçmenin bir kombinasyonudur: “Ona ihtiyacım yok. Seansları haftada bire indirirsem ondan uzaklaşmış olurum; hem de daha az ücret öderim.”

Hasta, dağılmamak için, terapiste, ona gerçekten ihtiyacı olmadığını söylediğinde savunma varlığını hissettirmeye başlar. Terapist, hastaya daha önce onunla hemfikir olduğunu hatırlatarak onu bu uyumsuzlukla/ tutarsızlıkla yüzleştirir. Hasta geçen yıl da aynı şekilde hissettiğini hatırladığında terapist savunmayı netleştirebilir. Hastanın duygulanımı ön plana çıkınca, savunmanın yorumunu duyabildiğini hisseder (terapist). Hasta savunmayı kabul eder, ancak terapistten uzaklaştığında “siz” yerine “bu oda” diyerek savunma mekanizmasını işletmeye devam eder. Terapistin bir sonraki müdahalesinin [“ve bana güvenmeye”] kısa ama yine de bir savunma yorumu olduğunu unutmayın. Bu kısa ifadeyi, birbirini iyi tanıyan insanlar arasında bir kestirme yol olarak düşünebilirsiniz.

Savunma ile çalışmada destekleme ve açığa çıkarmanın karşılaştırılması

Savunmalarla çalışırken destekleme ve açığa çıkarma hedefleri arasındaki farkları şöyle özetleyebiliriz:

• Destekleyici çalışmada (supporting work), ele alacağımız savunmalar konusunda daha seçiciyiz. Sorunlu savunmalara alternatif önerirken, uyumsal işlevi olan savunmaları belirlemeye ve teşvik etmeye çalışıyoruz. Ayrıca şu anda ideal olarak uyum sağlayıcı olmasalar bile, büyük zarar vermeyen, “yeterince sağlıklı” savunmaları yorum yapmadan “destekleyici bir şekilde baypas ediyoruz”.

• Açığa çıkarıcı çalışmada (uncovering work), altta yatan fantezileri ve çatışmaları açığa çıkarmak ve ardından daha uyumlu seçimler yapmaları için, hastalara, savunmalarını bilinçli hale getirmeleri için kademeli olarak yardımcı oluyoruz.

Referanslar

İki kişi bir odada, haftalarca oturup birbirleriyle konuştuğunda, ikisi de birbirlerine karşı duygu besler. Hastaların, psikoterapistleri hakkında aktarım dediğimiz duyguları olduğu gibi, psikoterapistlerin de hastaları hakkında karşı aktarım (countertransference) dediğimiz duyguları vardır. İlk analistler, terapistlerin hastaları hakkında duygulardan arınmış olması gerektiğini düşünmüş olsalar da, artık karşı aktarım duygularımızın psikodinamik psikoterapiyi birçok yönden yürütmemize yardımcı olabileceğini biliyoruz [37].

Karşı aktarım

Karşı aktarım, bir terapistin hastası hakkında sahip olduğu duyguların toplamıdır. Hem bilinçli hem de bilinçsiz duyguları içerir.

Karşı aktarımın iki türü vardır: Hastayla ilgili olan karşı aktarım ve kendimizle ilgili olan karşı aktarım. Bazen hastalarımızla ilgili duygularımız, hastadan kaynaklanan belirli bir özellik veya davranışla bizde ortaya çıkar. Hastayla ilgili iki karşı aktarım duygusu örneği:

Aysel üç seans üst üste seans ücretini ödemeyi unutunca, psikoterapisti ona kızgınlık hissetmeye başlamıştı. Oysa psikoterapist diğer hastalarına kızgın değildi. [Hasta, gerçek bir eylemle terapistin öfkesini tahrik etmiş oldu.]

Burhan’ın riskli cinsel uygulamaları terapistini oldukça tedirgin etmişti. Terapist, Burhan’ın kendisini içine soktuğu tehlikenin düzeyini inkar etmek için kaygısını ona (psikoterapiste) yansıttığını fark etti. [Hasta, kendi kaçındığı endişeyi bilinçdışı bir şekilde terapistine yaşatmış oldu.]

Bu terapistlerin genellikle kızgın veya endişeli olmadıklarını, daha ziyade bu duyguların hastalardan kaynaklandığını görmek önemlidir. Bununla birlikte, diğer karşı aktarım duyguları terapistten kaynaklanır. Bir hastayla ilgili bir şey, terapiste kendi hayatındaki bir semptom, travmatik bir durum veya bir ilişki gibi bir şeyi hatırlattığında ortaya çıkar. İşte bu tür bir karşı aktarımın bazı örnekleri:

Cemil babasının ölümünü anlatırken, babasını yeni kaybetmiş olan terapist, seansta neredeyse ağlamaya başlayabileceğini hissetti.

Psikoterapist Zeki, çok katı anneleri olan genç hastaları her zaman koruduğunu fark etti. Bu, çok sert tutumları olan kendi annesiyle ilişkisi ile ilgili olabilir.

Bu örneklerde, psikoterapistin güçlü duyguları, kendi hayatındaki bir şeyden veya içsel duygusal deneyimlerinden kaynaklanıyor.

Psikoterapist, duygularının kendisiyle mi yoksa hastayla mı ilgili olduğunu anlamak için şu soruyu sorabilir: Bu duyguları belirli bir hastada mı yaşıyorum yoksa benzer durumdaki pek çok hastada mı yaşıyorum? Söz konusu duygular belirli bir hastayla ilişkide ortaya çıkıyorsa, duyguların hastadan kaynaklandığı, benzer durumlarda pek çok hastada ortaya çıkıyorsa psikoterapistin kendisiyle ilgili olduğu düşünülebilir.

Karşı aktarımı neden önemsiyoruz?

Karşı aktarımımızı anlamak birçok nedenden dolayı önemlidir:

• Hastalarla ilgili duygularımızı kabul etmek ve anlamak, onların etkisinde kalma ihtimalimizi azaltır: Hastalarla çalışırken, öfke, iritasyon, şefkat, can sıkıntısı ve mutluluk gibi pek çok duygu hissetmemiz kaçınılmazdır. Bu duyguların ve olası nedenlerinin ne kadar farkında olursak, bilinçsizce onların etkisinde kalma ihtimalimiz azalır. Şu iki durumu göz önünde bulundurun:

Birinci psikoterapist, hastasıyla ilişkisinde yaşadığı sıkıntıyı kabul etmeye karşı direnir ve seanslarda sürekli uykuya dalar.

İkinci psikoterapist sıkıntısını kabul eder. Bunu bir süpervizörle tartışır ve bunun, hastanın tedavide kendisini terapistle ilişki kurmaktan alıkoyan bir dirençle ilişkili olduğunu anlar. Terapist, seanslarda hastanın çatışması üzerine düşünürken daha dikkatli olur.

Bu örnekler, karşı aktarımın kabul edilmesinin, söz konusu duyguların etkisiyle hareket etme ihtimalimizi nasıl azalttığını ve bunları hastayı anlamak ve terapiyi yürütmek için kullanma yeteneğimizi nasıl artırdığını göstermektedir.

• Karşı aktarım duyguları, hastalarımızı teşhis etmemize, değerlendirmemize ve tedavi etmemize yardımcı olabilir: Hastalar hakkında çok güçlü olumlu veya olumsuz duygulara sahip olmak, bölme temelli savunmaların baskınlığını tanımamıza yardımcı olabilir. Seanslar sırasında hastalarla ilgili duygularımızı anlamak, savunmaları ve diğer insanlarla ilişki kurma yolları da dahil olmak üzere hastalarımızın işleyişinin birçok yönünü tanımamıza yardımcı olabilir. Bunu aşağıda daha ayrıntılı tartışacağız.

• Karşı aktarım duyguları, seansta neyin önemli olduğunu anlamamıza yardımcı olarak, müdahalelerimizi anbean şekillendirmemize yardımcı olabilir: Karşı aktarımımızı anlamak, ne zaman ve nasıl müdahale edileceğini anlamanın en iyi yollarından biri olabilir. Bunu aşağıda daha ayrıntılı tartışacağız.

• Karşı aktarım, farklı hastalarla çalıştığımız için kendimiz hakkında daha fazla bilgi edinmemize yardımcı olabilir: Bir hasta yeme bozukluğu olduğunu söylediğinde her zaman umutsuzluğa kapılır mısınız? Madde bağımlılığı sorunları olan hastalarla konuşurken kendinizi depresyonda mı hissediyorsunuz? İlaç kullanan hastaları görmekten korkuyor musunuz? Hastalarınıza verdiğiniz tepkileri kabul etmek, kendinizi bir terapist olarak anlamanıza ve bazen en çok keyif aldığınız işi yapmanızı sağlayacak kariyer kararları vermenize yardımcı olacaktır.

Karşı aktarıma sahip olmak kötü müdür?

Bahsettiğimiz gibi, karşı aktarım eskiden tedaviyi engelleyen ve ortadan kaldırılması gereken bir şey olarak kabul edilirdi. Artık bunun doğru olduğuna inanmıyoruz ve karşı aktarımın hastalarla yaptığımız çalışmalarda yararlı bir unsur olduğunu kabul ediyoruz. Karşı aktarım, yalnızca terapist tarafından kabul edilmediğinde veya terapi çerçevesini ihlal eden şekillerde uygulandığında tedaviye zararlıdır.

Karşı aktarım çeşitleri

Bir tedavi sırasında, hastayla empati kurmak veya onunla özdeşleşmek yaygındır. Buna uyumlu karşı aktarım (concordant countertransference) denir. İşte bir örnek:

Emine, sekiz aylık bir bebeği olan otuz iki yaşında bir kadındır. Bebeği doğduğundan beri birçok seansı kaçırdı. Geldiğinde, genellikle geç kalıyor, nefes nefese geliyor ve hemşirelik programını, ofisinize gitmek için yeterli zamanı olacak şekilde zamanlamasının ne kadar zor olduğunu açıklıyor. Hem terapide olmayı hem de yeni bir anne olmayı yönetmenin gerçekten çok zor olduğunu hissediyorsunuz ve bu nedenle, gecikmesine katkıda bulunabilecek sizinle ilgili hissettiği başka bir şey olup olmadığını sormadan gecikmesine ve kaçırılan seanslara tahammül ediyorsunuz. Hastalara karşı, geç kaldıklarında ve birçok seansı kaçırdıklarında, olağan yaklaşımınızın bu olmadığını anlıyorsunuz ve sonunda uyumlu bir karşı aktarım tepkisi yaşadığınızı fark edersiniz.

Bazı durumlarda, hastanızın ilişki içinde olduğu kişilerle özdeşim kurmuş (identification) olabilirsiniz. Bu durumda ortaya çıkan karşı aktarıma tamamlayıcı karşı aktarım (complementary countertransference) denir. [Buradaki tamamlayıcılığı hasta-hekim, suçlu-yargıç, fedakar-bencil gibi ilişkilerdeki tamamlayıcılık olarak düşünebiliriz.]

Esma ile terapinizde, terapiyi bir öncelik haline getirmediği için hayal kırıklığı ve öfke yaşıyor olabilirsiniz. Ona olan öfkenizin, seansları kaçıran hastalara karşı genellikle hissettiğinizden daha güçlü olduğunun farkına varıyorsunuz. Bunu biraz daha düşündükçe, annesinin çok titiz olduğunu, hastayken veya kriz geçirdiğinde bile hataya tölerans göstermediğini hatırlıyorsunuz. Hasta çocukken, annesinin hissettiklerini hissettiğinizi fark ediyorsunuz –böylece hastanın annesiyle özdeşim kurduğunuz, tamamlayıcı bir karşı aktarım yaşamış oluyorsunuz. [Şu anda sizin hastaya olan öfkeniz, çocukken annesinin hastaya olan öfkesine çok benziyor.]

Teknik: Karşı aktarımla nasıl çalışılır?

Dinleme (listening)

Karşı aktarımınız olup olmadığını nasıl anlarsınız? İşte bunu nasıl çözeceğinize dair bazı düşünceler:

• Hastaya karşı nasıl hissettiğinizi düşünün: Yeni başlayan bir terapist için, hastaya karşı duygularınızı nasıl tanımlayacağınızı öğrenmek genellikle zaman alır. Başlamak için, kendinize “Bu hasta hakkında ne hissediyorum?” diye sorma alışkanlığını geliştirin. Bunu seanstan sonra veya günün ilerleyen saatlerinde yapabilirsiniz. Bu soruyu kendinize genel bir şekilde ve seanslar sırasında belirli anlara tepki olarak sorun. Çoğu zaman bu düşünceler rastgele farkındalığınıza girer ve geldiklerinde onlara dikkat etmeli ve onları daha kesin olarak tanımlamaya başlamalısınız.

Birisiyle konuşmak, hastanıza dair karşı aktarımınızı anlamak için faydalı olabilir. Pek çok psikodinamik psikoterapist, vakalarını -hastalarını ifşa etmeden- meslektaşlarıyla tartışabilir. Bu bir konsültasyon olarak, devam eden bir süpervizyon ilişkisinde veya gayri resmi -mesela, bir psikoterapist arkadaşınızla konuşarak- gerçekleşebilir.

• Hastayla ilgili davranışlarınızı düşünün: Hastaya karşı duygularınızı keşfetmenin yanı sıra, seanslardan önce, seans sırasında ve seanslar arasında hastayla ilgili davranışlarınızı da düşünebilirsiniz. Seans dışında zihninizin hastalarla meşgul olduğunu fark ettiğinizde, hastayla olan ilişkiniz nedeniyle farklı davrandığınızda veya seanslarda alışılmadık davrandığınızda, bu davranışların olası nedenlerini düşünmelisiniz. Bununla ilgili olabilecek bazı örnekler:
  • Hastayı göreceğiniz için belirli bir şekilde giyinmek [ona özel giyinmek]
  • Alışılmış terapi tekniğinizden sapmak (az veya çok konuşmak gibi)
  • Hastanızla ilgili rüya görmek
  • Bir hastayı görmekle ilgili güçlü bir duyguya -arzu veya korku gibi- kapılmak
  • Hastaya tatilinizden bahsetmeyi unutmak veya gelmediği bir seans için ondan ücret almamak gibi, çerçevenin dışına çıkmak

Karşı aktarımın diğer bir yaygın örneği, hastanın tedaviyi bırakması ile ilgili endişe duymaktır. Bu endişe bazen, psikoterapistin bazı şeyleri yapmasına -hastanın psikoterapiste olan öfkesini konuşmak gibi- engel olabilir. Bu da, olumsuz aktarımı keşfetme fırsatını sınırlar. Bu durum, özellikle eğitim sürecindeki terapistlerde yaygındır -sürecin bir parçası olarak hasta görmeleri gerektiği için tedirgin olabiliyorlar.

• Hastalara karşı hissettiklerinizle diğer ilişkilerinde olan bitenler arasındaki benzerlikleri dinleyin: Bazen, hastanın kendisinde veya başka bir ilişkide tanımladığı bir dizi duyguyla özdeşleştiğinizi fark edebilirsiniz. Örneğin:

Bir hasta, annesinin onun için hiç endişelenmediğini anlatıyor. O konuşurken, diğer hastalar için sık sık endişelenseniz de, onun için hiç endişelenmediğinizi fark ediyorsunuz.

Bu ani karşı aktarım tepkisini fark etmeniz, şüphesiz hastayı anlamanıza yardımcı olacaktır. Örneğin, hasta belki de onunla ilgilenmenizin tek yolunun bu olduğunu düşündüğü için, sizde bu suçluluk duygusunu tahrik etmeye çalışmıştır.

Derinlemesine düşünme (reflecting)

Bir duyguyu veya davranışı karşı aktarım reaksiyonu olarak tanımladıktan sonraki adım, tedaviyi derinleştirmek için kullanılıp kullanılamayacağını ve nasıl kullanılabileceğini anlamak için duygularınızın doğası üzerine düşünmektir. İşte bu süreçte kendinize sorabileceğiniz bazı sorular:

• Karşı aktarımım, hastanın bir duygulanımı hakkında bana bilgi veriyor mu? Şunları hissediyor olabilirsiniz:
  • Hasta hislerinin bilincindedir (uyumlu aktarım)
  • Hasta hislerini bastırıyor (uyumlu aktarım)
  • Benim hissettiklerimi hastanın hayatındaki biri hissediyor (tamamlayıcı aktarım).

• Karşı aktarımım şimdiye kadar farkında olmadığım bir dirençle ilgili olabilir mi? Örneğin, hasta konuşuyor olabilir ancak bir seanstaki can sıkıntısı veya dikkatinizin dağılması, hastanın bir şeyden kaçındığını size gösterebilir.

• Karşı aktarımım kendi hikayemle mi yoksa duygusal deneyimimle mi -şu anki- ilgili? Eğer öyleyse, terapinin yukarıdaki yönlerinden biriyle hala ilgili mi, yoksa terapiyle ilgisiz mi? Şayet terapiyle ilgiliyse, hala terapinin yukarıdaki yönlerinden biriyle alakalı mı yoksa terapiyle alakasız mı?

Karşı aktarım, ne zaman ve nasıl müdahale edeceğimize karar vermemize yardımcı olur. “Karşı aktarıma kulak vermek” tercih edilen ilkelerden biridir çünkü hastalar hakkındaki duygularımızı anlamak, ne zaman ve nasıl müdahale edeceğimize karar vermemize yardımcı olacak en iyi araçlardan biridir. Kaygı düzeyimiz, hastalarımızın bilinçdışı duygulanımlarına veya terapötik ittifakın zayıflığına işaret edebilir. Örneğin:

Fatma, tedaviye motive olmuş gibi görünen ve çeşitli konular hakkında konuşmaya başlayan yeni bir hastadır. İlk iki seansına 15 dakika geç geliyor. Psikoterapist bunun, Fatma’nın tedavi konusundaki muhtemel kararsızlığıyla ilgili bir direnç olduğunu düşünüyor. Bu düşüncesini hastayla paylaşmayı düşününce tedirgin olur ve bunun Fatma’yı çok kızdıracağından endişe ettiğini fark eder. Hastayı dirençle yüzleştirmek için beklemeye karar verir.

Burada terapistin karşı aktarımı, bilinçli olarak kendisine iletilmeden önce hastanın kaygısını yakaladı. Bu, terapistin yüzeyde ne olduğuna ve nasıl ve ne zaman müdahale edeceğine karar vermesine yardımcı oldu.

Müdahale (intervening)

Karşı aktarımınızdan hastaya hiç bahseder misiniz?

Genelde karşı aktarımımızı hastayla doğrudan paylaşmayız. Onu, duygusal açıdan zengin ve yoruma alt yapı oluşturacak fikirler geliştirmek için kullanırız. Öfke, sevgi, korku gibi duygularımız üzerine derinlemesine düşünür veya onları süpervizyonda ele alırız.

Bazen hastalara nasıl hissettiğimizi söyleriz. İşte o durumlardan bazıları:

• Sosyal bir duruma uygun bir tepki olarak: Hastanın bir yakınının ölümü, bir bebeğinin doğması, çocuğunun mezuniyeti gibi durumlarda “Başınız sağ olsun!”, “Gözünüz aydın!” veya “Tebrik ederim!” demekte fayda var -bunları söylememek çok tuhaf karşılanabilir. Bu tür bir yanıt, devam eden terapötik ittifak için genellikle kritiktir. Destekleyici bir modda, müdahale burada durabilir; açıklayıcı bir modda, hastanın verdiğimiz tepkiyle ilgili duygularını anlamak isteyebiliriz.

• Kesin bir kanaatimiz olduğunda: Zaman zaman “Depresyonunuz için endişeleniyorum ve ilaç tedavisi için bir konsültasyona ihtiyacınız olduğunu düşünüyorum.” veya “Güvenliğinizden endişe ediyorum; bu yüzden sizinle ilgilenebileceğinden emin olmak için eşinizi aramak istiyorum.” gibi ifadeler kullanabiliriz. Bu açıklamalar, optimal tedaviyi sağlamak için gereklidir.

• Bastırılmış bir duygulanımı açığa çıkarmaya yardımcı olmak için: Bilinçli olarak kullanıldığında, terapistin duygulanımının açığa çıkması, hastanın bastırdığı duyguyla ilişki kurmasına yardımcı olabilir. Örneğin hastanıza, “İlginç! İki hafta sonra sınavınız var ve ben sizden daha heyecanlı görünüyorum!” diyebilirsiniz. Bunu yaptığınızda, size bilinçdışı bir şekilde ilettiği duygularını fark etmesi için ona yardımcı olmuş olabilirsiniz.

Hastalardan duygularınızı hayal etmelerini istemek

Hastalar genellikle davranışlarının diğer insanları nasıl etkilediğini, bizi nasıl etkilediklerini hayal etmeye çalışarak öğrenebilirler [39, 40]. Örneğin, seansları atlayan ve geç kalan ancak hiç aramayan bir hastaya “Sizce, seanslara gelmediğinizde veya bana haber vermediğinizde nasıl hissediyor olabilirim?” şeklinde bir soru sorabilirsiniz.

Hastanın karşı aktarımınızla ilgili deneyiminin doğrulanması

Bazen bir hasta ona karşı ne hissettiğinizi sezebilir. “Bana kızgın olduğunuzu biliyorum, inkar etmeyin!” diyebilir mesela.

Açıklayıcı modda, hastanın söylediklerini genel bir şekilde doğrulayabilirsiniz: “Haklı olduğunuzu düşünelim. Bununla ilgili neler düşünüyorsunuz?” diyebilirsiniz.

Destekleyici bir moddayken, bu bilgiyi, kişiye başkaları üzerindeki etkilerini öğretmek için kullanmayı deneyebilirsiniz. Bunun için “Size kızmamı sağlamaya çalıştığınızı anlıyor gibisiniz. Acaba diğer insanlarla ilişkinizde de bunu yapıyor olabilir misiniz? şeklinde bir ifade kullanabilirsiniz.

Karşı aktarım, destekleyici veya açıklayıcı yaklaşımdan hangisini seçeceğimizle ilgili bize bilgi sunar

Karşı aktarıma kulak vermek yalnızca ne zaman ve nasıl müdahale edeceğimizi bilmemize yardımcı olmakla kalmaz, aynı zamanda herhangi bir anda hangi müdahale yöntemini -temel, destekleyici veya açıklayıcı- seçeceğimiz konusunda da bize rehberlik edebilir. Örneğin:

Güray, hissettiği küçümsemeler sonucu işlerinden aniden ayrılan otuz iki yaşında bir şeftir. Ara sıra, geç kaldığında, randevularını yeniden planlamak için psikoterapistini aradı. Psikoterapist, tedavinin başlarında, programı izin verirse genellikle randevusunu değiştirirdi çünkü ona uyum sağlamazsa tedaviyi bırakabileceğinden endişe ediyordu. Terapi sürecinde Güray güçlü bir terapötik ittifak geliştirmiş ve kırılganlığını ve kökenlerini anlayabilir hale gelmişti.

Terapinin ilerleyen dönemlerinde Güray’ın program değişikliği talepleri, terapisti irite etmeye başladı. Terapist, hasta iyileştikçe karşı aktarımının değiştiğini not etmeye başladı. Hastayı tutumuyla yüzleştirmeye başlamak için karşı aktarımındaki değişime ilişkin yeni edindiği anlayışı kullanıyor ve şöyle diyor: “Geçmişte bu tür randevu değiştirme taleplerini sık sık kabul ettim ama şunu merak ediyorum: Randevu saatini değiştiremezsem ve bunun için seans ücretini ödemek zorunda kalırsan nasıl hissedersin?”

Örnekte, psikoterapist karşı aktarımına kulak verdi ve önce, hastanın isteklerine yönelik destekleyici bir yaklaşım sergilemeyi seçti. Sonrasında, karşı aktarımındaki değişimi dikkate aldı ve tutumunu, destekleyici moddan açıklayıcı moda çevirmeye başladı.

Referanslar

Okuduğunuz metin Psikodinamik Psikoterapi: Klinik El Kitabı‘nın yirmi ikinci bölümünün, yer yer düzenlenmiş bir çevirisidir.

Aktarım nedir?

Aktarım, hastanın terapist hakkında sahip olduğu duyguların toplamıdır. Bu duyguların bazıları terapistin gerçek özellikleriyle ilgilidir bazıları ise, kişinin geçmişteki insanlara karşı sahip olduğu ve şimdi terapiste aktarılan duygularla ilgilidir. Tüm bu duyguları -yani aktarımı- anlamaya çalışmak genellikle psikodinamik psikoterapinin odak noktasıdır.

Aktarımı neden önemsiyoruz?

Psikodinamik psikoterapide aktarım duyguları, bir hastanın hayatındaki önemli ilişkiler hakkında bilgi edinmenin bir yoludur. Bir hasta bize belirli bir şekilde tepki veriyorsa, hayatlarındaki diğer insanlara da bu şekilde tepki verdiğine bahse girebiliriz. Bu tepkileri bilinçli hale getirmek ve onları doğru kaynağına bağlamak, hastaları günlük yaşamlarında insanlara nasıl tepki verecekleri konusunda seçim yapma konusunda özgürleştirir. Ek olarak, bir aktarım reaksiyonu gözlemlendiğinde, anıları keşfetmeye açılan bir kapı görevi görür. İşte bir örnek:

Ahmet, yazarlık için iyi para kazandığı işinden ayrılmaktan bahsetmeye başladığı bir seanstan sonra, iki seansı kaçırdı. Psikoterapist bunu sorduğunda Ahmet, terapistin onu bu fikirden vazgeçirmeye çalışacağını varsaydığını söyledi. Bunu ele aldıklarında şunlar ortaya çıktı: Ahmet’in ailesi, sanatla uğraşanları küçümsüyordu ve Ahmet’in de bir yazar olmak yerine iyi para kazanacağı bir işte çalışmasını istiyordu.

Burada Ahmet, ebeveynine dair duygu ve düşüncelerini psikoterapistine transfer ediyor/ aktarıyor. Psikoterapistin de, kendisi hakkında ebeveyni gibi düşünüp hissedeceğini varsayıyor. Ahmet’in bunu fark etmesi, yaşamındaki insanlardan beklentileri hakkında daha fazla bilgi sahibi olmasını sağladı.

Gerçek mi yoksa aktarım mı?

Psikoterapistler sıklıkla bir hastanın tepkisinin “gerçekçi” mi yoksa “aktarım” mı olduğuna karar vermekte zorlanırlar. Bu bir “o mu bu mu” sorusu değildir. Hastalarımız, bizimle iletişimdeyken, hem bize dair “gerçekçi” düşüncelere sahip olup duygulara kapılabilirler hem de hayatlarındaki diğer insanlara dair duygu ve düşüncelerini bize aktarabilirler. İşte iki örnek:

Burhan, annesi öldükten sonra, kendisini telefonla arayan ve baş sağlığı dileyen psikoterapisti tarafından çok desteklendiğini hissetti.

Burada Burhan, büyük oranda, psikoterapistinin gerçekten yaptığı şeyle ilgili duygular yaşıyordu; psikoterapistin gerçek özelliklerine tepki veriyordu.

Cemile, psikoterapistinin iki haftalık yaz tatili geleneğini, hastalarının ihtiyaçlarına karşı ilgisizliğinin işareti olarak yorumladı.

İki haftalık bir tatil bir psikoterapist için uygunsuz olmadığından, Cemile’nin, terapistinin umursamaz olduğuna kanaat getirmesi muhtemelen daha önceki ilişkilerinin bir aktarımıdır.

Aktarımla etkili bir şekilde çalışabilmek için, hastaların terapiste karşı duygularının “sanki” niteliğini anlamaları gerekir. Yani hasta terapisti “sanki” geçmişinden biriymiş gibi deneyimler. Örneğin:

Yirmi iki yaşındaki Deniz -bir kadın hasta- psikoterapistine utanç verici şeyleri anlatmaktan çekiniyordu çünkü anlatacağı şeylerin, hayatını sonsuza kadar değiştireceğinden endişe ediyordu. Psikoterapist Deniz’i biraz zorladı ve ona “daha önce sırlarını dile getirmesinin başını belaya sokup sokmadığını” sordu. Deniz şunu hatırladı: Küçükken annesi, kuzeniyle “doktorculuk” oynadığını fark etti. Bunun üzerine, olan bitenle ilgili itiraf için Deniz’i çok zorladı ve kuzeniyle görüşmesine engel oldu.

Hastanın (Deniz’in) bir sırrı paylaşmanın küçük düşmeye yol açacağı ve korkunç sonuçları olacağı korkusu, muhtemelen çocukluk geçmişiyle ilgilidir. Bu nedenle, psikoterapistine utanç verici bir sırrını anlatması, psikoterapistini annesiymiş gibi deneyimlemesine yol açabilir.

Aktarım hakkında konuşmak, “orada olduğunuz” için önemlidir.

Bir hastanın psikoterapiste karşı düşmanca tepkisi, bir otobüs şoförüne ya da erkek arkadaşına olandan çok farklıdır çünkü psikoterapist oradadır ve olan biteni hastasıyla/ danışanıyla birlikte değerlendirir. Genel olarak, psikoterapist doğrudan bir gözlemci olduğu için, hastasının aktarım tepkilerinin ayrıntılarını araştırmak yardımcı olur.

Aktarım duygularının gerçek psikoterapi ilişkisi içinde ele alınması başlı başına terapötik olabilir çünkü bu, hastaya, karmaşık duyguları deneyimlerken onlar hakkında konuşma fırsatı sunar. Bir hastanın, psikoterapistin yorumları ve davranışları ile ilgili deneyimlerine karşı psikoterapist açık olmalı, savunmacı olmamalıdır.

Aktarımı tanımlama ve anlama

Aktarımları daha iyi anlayabilmemiz, onlar hakkında formülasyonlar oluşturabilmemiz ve süpervizyonda ve meslektaşlarımızla tartışabilmemiz için geniş alt gruplara ayırmak faydalı olur. Üç temel aktarım kategorisini tartışacağız:

• Duygulanımla ilgili aktarım (transference related to affect)
• Geçmiş bir ilişkiyle ilgili aktarım (transference related to a past relationship)
• Yer değiştirmiş/ deplase edilmiş aktarım (displaced transference)

Duygulanımla ilgili aktarım

Aktarım duygularını isimlendirmenin/ etiketlemenin en temel yolu, ilişkili oldukları duygulanımları fark edebilmektir. Örneğin, hasta psikoterapist hakkında bazen iyi hissedebilir bazen kötü hissedebilir. Hastaların psikoterapiste dair iyi duygular hissetmesine olumlu aktarım (positive transference) kötü duygular hissetmesine olumsuz aktarım (negative transference) diyoruz.

Olumlu aktarımlar, terapiste ve diğerlerine karşı sevgi dolu, güvenen, şefkatli, tutkulu ve saygılı tutumlardan kaynaklanan duygulardır. Bu duygulardan güven (trust) ve saygı (respect) gibi bazıları, temel çalışma ittifakını oluşturur ve bu nedenle tedavi için gerekli görülür; bu aktarım duygularının (tedavi için gerekli görülenlerin) yorumlanması gerekmez.

Olumlu aktarımın alt türleri şunları içerir:

• Psikoterapistin idealleştirilmesi (idealization of the therapist): Perapisti gerçekte olduğundan daha zeki, sevecen ve mükemmel olarak algılamayı içerir.

• Erotik aktarım (erotic transference): Hastanın psikoterapiste karşı geliştirdiği cinsel veya sevgi dolu duyguları ifade eder. Psikoterapiste aşık olmak ve onun tarafından arzulanmayı istemek, erotik aktarımın örnekleridir.

• Erotikleştirilmiş aktarım (eroticized transference): Psikoterapiste yönelik, cinsel olduğu kadar saldırgan olan belirli cinsel duygulara atıfta bulunur. Erotikleştirilmiş aktarım genellikle, daha sevgi dolu erotik aktarımdan daha hızlı gelişir. Psikoterapisti, sınırları aşması için baştan çıkarmaya çalışmak veya onun cinsel arzularını tahrik etmek için cinsel fantezileri anlatmak, daha agresif, erotikleştirilmiş aktarıma örnektir.

Not: Olumlu aktarımı yorumlamaya gerek yoktur -olumlu aktarım, hastanın/ danışanın psikoterapiste dair iyi hisleridir. Bunlar, terapötik ittifakı destekleyen ve hasta ile psikoterapistin birlikte, etkili bir şekilde çalışmasına yardımcı olan güven duygularıdır. Bu duygular tedavinin önüne geçmiyorsa -aşırı idealizasyon veya aşırı erotikleştirme yoksa- onları rahat bırakın. Bu tür aktarımlar, tedaviyi bir arada tutan yapıştırıcılardır.

Olumsuz aktarım, psikoterapiste yönelik öfke, nefret, küçümseme, haset ve aşağılama duygularını içerir. Olumsuz aktarımı bir şekilde ele almak neredeyse her zaman önemlidir, özellikle de tedaviyi tehdit edecek kadar olumsuzsa.

Geçmiş bir ilişkiyle ilgili aktarım

Diğer aktarım duyguları, erken çocukluktan itibaren yaşadığımız ilişkileri anımsatır. Duyguların kökenlerini belirtmek için aktarımları anne (maternal), baba (paternal) ya da kardeş (sibling) aktarımları olarak sınıflandırabiliriz [24].

Bugün hem anneler hem de babalar birincil bakıcılar olsa da, hala anne aktarımlarının öncelikle erken, ikili ilişkiyle (anne-çocuk ilişkisi) ilgili olduğunu söyleyebiliriz. Genellikle bakım verme (care), tutma (holding) ve kapsama (containing) özlemlerini ifade ederler. Tam tersine, babalık aktarımları genellikle koruma (protection) gibi babalık rolleriyle ilgilidir ve kardeş aktarımları genellikle rekabetle (competition) ilgilidir. Anne ve babaya ait aktarımlar, gerçek veya hayal edilen çocukluk ilişkilerinden kaynaklanabilir. İşte farkı gösteren iki örnek:

Emre, beş yaşında iken annesi onu terk etti.

Birinci senaryo: Terapide, kadın terapistini idealize eder ve ona, kendisine mükemmel bir şekilde uyum sağladığını söyler. Bu durumda, Emre’nin, annesiyle sahip olmak istediği ilişkiyle ilgili bir anne aktarımına sahip olduğunu düşünebiliriz.

İkinci senaryo: Terapide her zaman, terapistin kendisini terk edeceğini varsayar. Bu korkuyu özellikle tatillerde telaffuz eder. Bu durumda, Emre’nin, annesiyle olan gerçek ilişkisiyle ilgili bir anne aktarımına sahip olduğunu söyleyebiliriz.

Bu aktarımların, ödipal öncesi (pre-oedipal) ve ödipal (oedipal) dönemler gibi gelişimin farklı aşamalarından kaynaklandığını da düşünebiliriz [25]. Bu nedenle, temel bakım, ihtiyaçları giderme ve güven oluşturma rolleri için gerekli olan erken annelik figürüne atıfta buluna pre-ödipal anne aktarımı ifadesiyle karşılaşabilirsiniz. Alternatif olarak, çocukluğun daha sonraki bir aşamasındaki ebeveyn ilişkilerine atıfta bulunan bir ödipal anne aktarımı veya ödipal baba aktarımı duyabilirsiniz.

Aşırı basitleştirilmiş terimlerle, ödipal anne tipik olarak heteroseksüel bir erkek çocuk tarafından cinsel olarak arzu edilir ve bir kız çocuk tarafından korkulan bir rakip olarak deneyimlenir. Tersine ödipal baba, heteroseksüel bir kız tarafından cinsel olarak arzu edilir ve bir erkek tarafından korkulan bir rakip olarak deneyimlenir. (Not: Eşcinsel çocuk genellikle aynı cinsiyetten ebeveyni arzular ve karşı cinsten ebeveynle rekabet eder.) Bunlar, psikodinamik psikoterapistlerin aktarımı ifade ederken kullandıklarına şahit olacağınız bazı kavramlardır; aynı zamanda bilinçdışı fantezi kavramını da tanımlarlar.

Yer değiştirmiş aktarım

Aktarım duyguları bilinçli hale gelemeyecek kadar ani veya yoğun olduğunda, hasta bunları başka biriyle ilgiliymiş gibi deneyimleyebilir. Buna yer değiştirmiş aktarım (displaced transference) denir. Örneğin:

Fatih, seansın yarısını, evinde yapacağı tadilatı geciktiren usta hakkında atıp tutarak geçiriyordu. Duygusunun yoğunluğu psikoterapistin dikkatini çekti. Psikoterapist, seanslarından birini yeniden planlayıp planlayamayacağını Fatih’e bildirecekti fakat bunu geciktirdi. Psikoterapist bunu hatırlayınca, hastanın tepkisinin bununla ilgili olup olamayacağını merak etmeye başladı. [Burada hasta, psikoterapiste hissettiği öfkesini inşaat ustasına yönlendirmiş oldu -bilmeden de olsa.]

Şimdi de üç aktarım kategorisini bir araya getiren bir örneğe bakalım:

Gizem otuz dört yaşında, bekar, yoğun bir işi olan, uzun süreli arkadaşlıklarını sürdürmekte zorlanan bir hastadır. Seanslara sık sık, moda ikonu gibi görünmesine yol açan parıltılı kıyafetlerle geliyor. İş yerindeki diğer kadınların nasıl giyindiklerinden bahsederken, kıyafetleri hakkında, onları aşağılayıcı ifadeler kullanıyor. Onların, öğle yemeğinden sonra tekrar ruj sürmediklerini, her zaman düz ayakkabı ve modası geçmiş kıyafetlerle işe geldiklerini belirtiyor. Psikoterapist onu dinledikçe, kendi kıyafetlerini düşünmek zorunda hissediyor ve hastanın, kıyafetleri hakkındaki düşüncelerini merak ediyor. Daha sonra hastanın, “yer değiştirme” ile, kendisine (terapiste) dair duygularından bahsettiğini anlıyor; bir aktarım tepkisi yaşayıp yaşamadığını merak ediyor.

Bu hastanın aktarımını şu şekilde tasvir edebiliriz: Yer değiştirmiş, olumsuz, annesel ve ödipal bir aktarım -aşağılayıcı, rekabetçi ve başkaları hakkında olduğu için.

Aktarım ve direnç

Psikoterapistle mevcut ilişkide geçmişi yeniden yaşamak, diğer şeylerin yanı sıra, orijinal duygulara temas etmeye karşı bir direnç olarak kabul edilir. Ayrıca, pek çok hasta aktarım duygularını kabul etmeye [hissettiklerinin aktarımla ilgili olduğunu kabul etmeye] direnir. Hastalar bazen, aktarım duygularına sahip olduklarını kabul etmeye direnirler ve duygularını yalnızca “gerçek” olarak görmeyi tercih ederler. Biz buna aktarımın farkındalığına direnç (resistance to the awareness of the transference) diyoruz [26].

Bazen şuna benzer şeyler duyabilirsiniz:

Hasta: Patronumdan asla yardım istemem. Bilirsiniz, hayatta size yardım etmesi gereken insanlardan bazı şeyler beklersiniz ve beklentiniz asla karşılanmaz.

Psikoterapist: Acaba benim hakkımda da aynı şeyi düşünüyor olabilir misiniz?

Hasta: Ah hayır! Sadece patronumdan bahsediyorum. Bunun sizinle bir ilgisi yok.

Aktarımlar da katmanlıdır; bir duygu, diğerinin farkındalığını engellemeye yardımcı olabilir. Örneğin, terapiste karşı sevgi dolu duygular bazen daha olumsuz, rekabetçi duyguların farkındalığını engelleyebilir ve bunun tersi de olabilir.

Teknik: Transferansla nasıl çalışılır?

Aktarımla çalışmayı üç başlık altında ele alabiliriz: Dinleme (listening), derinlemesine düşünme (reflection) ve müdahale (intervening). Şimdi bunları sırasıyla ele alalım.

Dinleme (listening)

Aktarımı dinlemek de –duygulanımı ve direnci olduğu gibi- genellikle bilinçli olarak onu aramayı, duymaya çalışmayı içerir.

“Gelişigüzel” ifadeleri dinleyin

Aktarım genellikle, “Ofisiniz gerçekten güzel ve sıcak.” veya “O kadar yüksek topuklu ayakkabılar giydiğinizde, akşamları ayaklarınızın ağrıdığına bahse girerim.” gibi görünüşte “zararsız” ifadelerle kendini gösterebilir. Günlük konuşmalar açısından, bu tür ifadeleri “öylesine” ifadeler olarak düşünebilir ama bunlar, psikoterapide aktarıma dair ipuçlarıdır. Psikoterapist, aktarım işareti taşıdığını düşündüğü bu tür ifadeleri “kaydetmeli” ve ileride -yeri geldiğinde- kullanmalıdır.

Seansın başına ve sonuna dikkat edin

Aktarım ipuçlarını sıklıkla seansın “ana yapısının” dışında bulabilirsiniz -Hasta odaya girerken veya odadan çıkarken mesela. “Yağmurda ofisinize gelmek çok zor oluyor.” veya “Her zaman olduğu gibi, kovulmadan kendim gideyim.” gibi ifadeler aktarıma işaret edebilir.

Duygulanım ve dirençte olduğu gibi, aktarımın ipuçları, sözel ifadelerde olduğu gibi davranışlarda da aranmalıdır. Seansa geç gelmek, psikoterapistin masasındaki eşyalara odaklanmak veya tam seans süresi dolarken yeni bir konu açmak aktarım olarak değerlendirilebilir.

Diğer insanlar hakkındaki yorumları -yer değiştirmiş transferansı- dinleyin

Aktarımı duymamızın bir başka yolu da arkadaşlar, önemli kişiler veya iş arkadaşları hakkındaki hikayelerdir. Bu hikayeler duygu yüklüyse veya bize terapide olan bir şeyi çağrıştırıyorsa, bunların yer değiştirmiş aktarımı temsil edip etmediğini düşünmeliyiz. Bu durumda, duyguların sizinle ve terapi ilişkisiyle de ilgili olabileceğine dair ipuçlarını dinlemek faydalı olacaktır. Örneğin:

Felsefe bölümünde yüksek lisans öğrencisi olan Hasan, psikoterapinin üçüncü ayındaki bir seansta, Derrida‘nın iki ana makalesine aşina olmayan bir öğretim görevlisiyle tartıştığını anlatır. “Bilimsel eksiklikleri” nedeniyle bu öğretim görevlisiyle çalışıp çalışamayacağı konusunda oldukça belirsizlik yaşadığını söylüyor. Psikoterapist onu dinlerken, kendisinin de, Derrida okumadığı için onu anlayıp anlayamayacağıyla ilgili endişe yaşamaya başladığını fark eder.

Burada, hastanın kendisine yardım edip edemeyeceğinize dair endişeleri, öğretim görevlisiyle ilgili duygularıyla yer değiştirir. Bu endişeler, öğretim görevlisiyle olan gerçek sorunlarla ilgili olabileceği gibi bir yer değiştirmiş aktarım da olabilir ve bunları keşfetmek,

onun sizinle ilgili duygularını ve genel olarak başkalarından beklentilerini aydınlatmaya yardımcı olabilir.

Başkalarıyla ilişki kurma konusundaki genel kalıpları dinleyin

Hastanızın diğer insanlarla olan ilişkilerinin ayrıntılarını dikkatle dinlemek, ortaya çıkabilecek aktarım duygularını tahmin etmenize yardımcı olabilir. Örneğin, hastanız reddedilmeye karşı çok hassas olduğunu veya öfkesini ifade etmekte güçlük çektiğini anlatıyorsa, bu muhtemelen sizde de ortaya çıkacaktır. Hastanızın sıklıkla bir hayal kırıklığından sonra hızla biten kısa ilişkileri varsa, bunun aktarımda ortaya çıkma olasılığına karşı uyanık olun. Hastanın diğer insanlarla ilişkilerini, sizinle olan ilişkinizde tekrarlanabilecek olası senaryolar olarak dinleyin.

Karşı aktarımınızı dinleyin

Karşı aktarımı başka bir yazıda ayrıntılı olarak ele alacak olsak da, hastanızın sizinle ilgili duygularını anlamanın en iyi yollarından birinin, onlar hakkındaki duygularınızın farkında olmak olduğunu söyleyebiliriz. Örneğin:

Irmak, son birkaç seansında çok sessiz olmasına rağmen, psikoterapisti bir kayıp duygusu (yas) hissetti.

Psikoterapistin, kendi duygularına dikkat etmesi, hastasının kaçındığı aktarım duygularının farkına varmasına yardımcı oldu. Bu, yer değiştirmiş veya direnç gösterilmiş aktarım duygularının farkına varmanın en iyi yollarından biri olabilir.

Derinlemesine düşünme (reflection)

Bir aktarımı işaret eden, bir davranış, yorum veya temayı fark ettikten sonra yapmanız gereken, hastanın dikkatini buna, şu anda çekip çekmeyeceğinizi düşünmektir. Bu durumda üç seçim ilkesi (three choosing principles) ve üç hazır bulunuşluk ilkesini (three readiness principles) hatırlayın ve aşağıdakileri göz önünde bulundurun:

Hasta aktarımla çalışmaya hazır ve istekli mi?

Bazı hastalar, psikoterapi dışında meydana gelen olayları ve ilişkileri anlatmakla çok meşgul olurlar ve psikoterapi ilişkisini (sizinle olan ilişkiyi) daha az önemserler. Aktarımla ilgili deneme sorgulamaları yapmak ve tedavi boyunca hastanın aktarımla çalışmaya istekli olup olmadığını izlemek yararlıdır.

Bazı hastalar, aktarımla çalışma konusunda yetenekli veya hazır olmayabilirler. Bu durumda onları üzmek veya psikoterapistlik oynamak istemeyebilirsiniz.

Bazen bir aktarım sorgusunu hastalar duyamazlar veya sorularınıza somut olarak yanıt verirler. Her iki durumda da, hastanın aktarımla çalışmaya hazır olmadığını düşünebilirsiniz.

Bazen insanlar “Anlamıyorum! Bana hiçbir şey anlatmayacağına göre sana dair bir düşüncemin olmaması gerektiğini düşündüm.” derler. Bu açıklamayı, aşağıda tartışacağımız gibi, bir psikoeğitim (psychoeducation) daveti olarak ele alabilirsiniz.

Sorgulamanızın bir şekilde hastanızı üzdüğü veya gücendirdiği sözel olmayan sinyallere -Örneğin hasta susarsa, dudaklarını büzerse, huzursuzca kıpırdanırsa, kollarını kavuşturursa, utanırsa, endişelenirse veya size bakmaktan kaçınırsa- karşı tetikte olmayı unutmayın.

Aktarım yüzeyde ve seanstaki en duygu-yüklü malzeme midir?

Aktarım her an işliyor [işlemekte] olsa da, bu, bir seansta hastanın dikkatini odaklaması gereken en belirgin veya önemli konu olduğu anlamına gelmez. Örneğin, eğer bir hasta size oğlunun ciddi bir bisiklet kazası geçirdiğini söylerse ve sonra da çocuğunuz var mı diye sorarsa, hayatınıza dair merakından önce onun oğluna odaklanabilirsiniz. Aktarım duygularını seansın devamında keşfetmek mümkün olabilir, ancak başlangıçta oğlu hakkında soru sormayı tercih edebilirsiniz. Şöyle bir şey söyleyebilirsiniz hastaya: Birazdan bu merakınızı ele alabiliriz ama şu anda oğlunuzu merak ettim. Onun için üzgünüm; umarım iyidir.

Bazen hastaya/ danışana dair keşfedilecek en önemli temalar ofis dışında ortaya çıkar. Psikodinamik psikoterapi hakkında yaygın bir yanlış anlama, aktarıma her zaman öncelik verilmesi gerektiğidir. Örneğin:

Jülide, psikoterapistini sıcak, yardımsever bir bakıcı olarak deneyimleyen elli yaşında bir hastadır. Bir gün, bir havaalanı gümrük görevlisinin yurt dışından satın aldığı eşyaları saklamaya çalıştığından şüphelendiği için ağlayarak içeri girer. Psikoterapistine, gözleri yaşlı bir şekilde, onu gördüğüne sevindiğini ve onu görünce rahatladığını söyler ve ardından, havaalanında yaşadığı aşağılanmayı ona anlatmaya devam eder.

Psikoterapist duygulanımı takip ederse, hastanın onu gördüğünde nasıl rahatladığını sormadan önce havaalanı görevlisiyle olan deneyimini araştırabilir. Yani psikoterapist seans odasında olan biteni değil de dışarıda (havaalanında) olan biteni ele almayı tercih edebilir.

Aktarımı şimdi mi yorumlamalıyım yoksa daha da gelişmesine izin mi vermeliyim?

Açıklayıcı yorumlar (interpretive comments) yapmadan önce, aktarım duygularını olabildiğince ayrıntılı olarak anlamak önemlidir. Direnç bölümünde ele alacağımız gibi, transferansı daha iyi tanımak için, bir süre yanında yaşamanız (live alongside the transference) gerekebilir.

Yer değiştirmede mi kalmalıyım yoksa doğrudan dikkatimi aktarıma mı vermeliyim?

Hasta yer değiştirmedeki aktarım duygularından bahsediyorsa, hastayı aktarımla yüzleştirmeden önce, bunları yer değiştirmede keşfetmek çoğu zaman mantıklıdır. Bu, hasta onlar hakkında daha rahat bir alanda konuşurken duygular hakkında daha fazla bilgi edinmenizi sağlar.

Yerinden edilmiş aktarımı tartışarak iyi bir iş yapılabileceğini unutmayın. Bu havanda su dövmek anlamına gelmez. Hastanın dikkatine sunmadan önce, aktarımın yüzeye çıkmasını/ belirmesini bekleyebilirsiniz.

Hasta, aktarımın “sanki” niteliğinden bahsedebiliyor mu?

Aktarımı yorumlarken, hastanın aktarımın “sanki” yönü ile çalışıp çalışamayacağını not etmek önemlidir. Bu şekilde çalışmak için hastanın en az şu ikisine ihtiyacı var:

• Psikoterapiste karşı olan hislerini deneyimleyebilme becerisi
• Bir adım geri çekilip, deneyimledikleri üzerinde düşünebilme becerisi

Bazı hastalar aktarımla bu şekilde çalışma kapasitesine sahip değildir. Aktarımı ancak gerçekmiş gibi deneyimleyebilirler. Bu tür tepkilere yanıt olarak, psikoeğitimi (psychoeducation) deneyebilir veya yorum içeriğine bakabilirsiniz.????????

Aktarım çok mu yoğun?

Tedavinin başlarında hızlı, yoğun aktarım reaksiyonları oluşturan bazı hastalar vardır. Bu, yoğunluk psikodinamik psikoterapide daha sonra da ortaya çıkabilir. Hasta bir aktarım fırtınası (transference storm) -başka bir ifadeyle çok fazla aktarım- yaşayabilir ve bu tedavinin önüne geçebilir; terapötik ittifakı tehdit edebilir.

Bazı hastalar aktarım hislerini yönetmede sorun yaşarlar ve terapisti geçmişlerinden gelen düşmanca veya istismarcı kişilerin somutlaşmışı olarak görürler/ deneyimlerler. Bu, tedavide yoğun bir paranoyak, düşmanca veya değersizleştirici bir aktarım olarak ortaya çıkabilir. Hastaların aktarım duygulanımlarını yönetemediklerini belirlemek ve şu soruları sormak önemlidir:

• Hasta gerçeklik testini kaybetti mi?
• Hasta aktarımın “sanki” niteliğinin farkında mı?
• Hasta, bu duygulara dayalı olarak kendilerine zarar veren davranışlarda bulunmuş mu?
• Psikoterapi doğrudan tehdit ediliyor mu?

Bu sorulara verilebilecek cevaplar psikoterapistin müdahale seçimini şekillendirecektir.

Müdahale (intervening)

Temel müdahaleler (basic interventions)

Çoğu hastaya aktarım ve bunu nasıl tanımlayacakları öğretilmelidir. Bazıları, genellikle zor olduğundan ve rahatsız edici duygulara yol açabileceğinden, aktarım hakkında konuşmanın değerli bir çaba olduğuna ikna edilmelidir. Hastanın aktarım hakkında rahatça konuşmasına yardımcı olma süreci, psikodinamik psikoterapide müdahale etmenin önemli bir yoludur. Biraz zaman alabileceğini ve tüm hastalarda olmayabileceğini unutmayın. İşte bazı yararlı müdahaleler:

• Psikoeğitim (psychoeducation), süreçte çok önemli bir ilk adımdır. İnsanlara psikodinamik terapinin başında şunları söylemek yardımcı olur:

Bu psikoterapi yönteminde, benimle ilgili duygu ve düşüncelerinizi tartışarak siz ve diğer insanlarla olan ilişkileriniz hakkında çok şey öğrenebiliriz.

Bu ifade, serbest çağrışımla ilgili bölümde tartıştığımız gibi, hastaya, aklına ne gelirse söylemesi talimatına eklenebilir. Bu iaGörevin garipliği ile empati kurmak (empathizing) ve bunun nasıl yardımcı olabileceğini açıklamak (explaining) çok önemlidir. Bunu tedavinin başında açıklasanız bile, tedavide bu duygular ortaya çıktıkça tekrarlamanız gerekebileceğini anlamak önemlidir. (Not: Birkaç tekrardan sonra, hastanın aktarımı tartışırken duyduğu rahatsızlığı bir direnç olarak yorumlamaya başlayabilirsiniz.) Hastaları terapistle ilgili duygularını tartışmanın faydalı olduğunu söyleyerek cesaretlendirmek (encourage) de yararlıdır.

• Sorular (questions): Aktarım duygularını anlamak için onlara dair bir şeyler öğrenmelisiniz. “Dün bununla ilgili konuşurken neler yaşadınız?” veya “O seansı iptal etmem size nasıl hissettirdi?” gibi sorular, aktarım hakkında değerli bilgiler edinmenize yardımcı olacaktır.

Destekleyici müdahaleler (supporting interventions)

Ego işlevi zayıflamış bir hastanın terapistle ilgili algıları ve hisleri tarafından daha az bunalmış hissetmesine yardımcı olmak ve terapötik ittifakı geliştirmek ve korumak için destekleyici müdahaleleri kullanıyoruz.

Aktarıma odaklanmadan ondan bir şeyler öğrenmek

Aktarımı anlamak psikoterapist için her zaman yararlıdır ancak bazen bu, ego işlevi zayıf olan bir hastayı bunaltabilir. Ego işlevi zayıf hastalarla çalışırken de aktarımı dinlemek, onun üzerinde düşünmek ve ondan hastaya dair bir şeyler öğrenmek istiyoruz; fakat, bunun için açığa çıkarmak (uncover) zorunda değiliz.

Bazı araştırma sonuçları, aktarımın güçlü bir şekilde yorumlanmasının, zayıf ego işlevine sahip hastalara yardımcı olabileceğini gösteriyor. Bununla birlikte zayıf ego işlevine sahip hastalar için genel kural şudur: Orta düzeyde olumlu bir aktarım ortamında, hastanın geçmişiyle (hikayesiyle) çalışmayı denemek ve aktarıma odaklanmamak -Özellikle psikoterapinin başlarında. Örneğin:

Kemal bazen terapistin tatilinden sonraki ilk seansı kaçırırdı. Kemal bunu asla tartışamasa da, psikoterapist, ne zaman olsa, Kemal’in ayrılıkla ilgili bazı duygular yaşadığını bilirdi.

Hastalarla tedavideki davranışları hakkında doğrudan konuşmak

Bazı hastalarla, seanslardaki tutumları hakkında konuşmak, başkalarıyla ilişkilerini anlamalarına ve geliştirmelerine yardımcı olabilir. İşte iki örnek:

Seanslara 5-10 dakika geç gelme eğiliminde olduğunuzu görüyorum. Acaba işe de sıkça geç kalıyor olabilir misiniz? Patronunuzu rahatsız eden şeylerden biri de bu olabilir mi?

Bana olan kızgınlığınızı hemen değil birkaç hafta sonra konu ediniyorsunuz. Duygularımızı anında dile getirmek bazen olayların tırmanmasını önlemeye yardımcı olabilir. Belki bu eşinizle ilişkiniz konusunda da size yardımcı olabilir.

Burada psikoterapist, aktarım fantezilerini keşfetmek yerine, zayıflamış ego işlevini desteklemek amacıyla aktarım hakkında yorum yapmaktadır.

Aktarımı onarmak, azaltmak ve kapsamak

Destekleyici bir modda (supporting mode), “Aktarıma odaklanma!” demek güzel ancak zayıf ego işlevine sahip kişiler, yoğun bir şekilde deneyimlenen aktarımlar tarafından ezilmeye karşı çok savunmasızdırlar. Bazen bu yoğun aktarım duyguları tedaviyi baştan bozabilir ve size terapötik ilişkiyi doğrudan ele almaktan başka seçenek bırakmayabilir.

Bazı hastalar, terapötik ilişkinin “sanki” doğasını anlamakta güçlük çekerler. Hastaya, “Annenizdeki nefret ettiğiniz şeyleri bende de görüyor ve bu yüzden beni de eleştiriyor olabilir misiniz?” diye sorarsanız, “Annem gibi bir terapist bulmak da ancak benim başıma gelir!” gibi bir cevap duyabilirsiniz. Bu tür kolay incinebilir hastalarla çalışırken, terapötik ilişkide olumsuz aktarımı azaltmak ve terapötik çatlakları onarmak, tedaviyi korumak için hayati öneme sahiptir ve aktarımla ilgili devam eden başlıca öncelik olabilir. [31–35].

Hastanın size yönelik yoğun veya düşmanca aktarımlarını açığa çıkarmak (bunların daha önceki yıllardan önemli kişilere yönelik duygulara dayalı tepkiler olduğunu anlamasına yardımcı olmak) zorunda kalmadan çözümlemek için belirli bir dizi destekleyici teknik (supporting techniques) vardır:

• Duygulanımları adlandırma (naming affects): Duyguları kelimelere dökmek ve hastanın ne hissettiğini doğru bir şekilde dile getirmek, aktarımı yönetmeye yardımcı olabilir. Şu tür ifadeler kullanılabilir:
  • Belki de aramana geri dönmediğimde üzüldün
  • Sizi yeterince umursamadığımı düşündünüz ve öfkelendiniz
  • Beklediğiniz gibi davranmadığımda hayal kırklığı yaşıyorsunuz

• Hastanın deneyimlerini onaylama (validating their experience): Hastanın sizinle ilgili doğru bir düşüncesi, duygusu veya deneyimini onaylamak sizin için zor duygular yaratabilir ama bunu yapabilmelisiniz. Örneğin:

Hasta: Bugün seansa on dakika geç başlamanızdan gerçekten rahatsız oldum.
Psikoterapist: Haklısınız. Başlamamız gereken saatte başlayamamak sizi rahatsız etti. Bunun için üzgünüm…

Çoğu zaman, kişinin duygularını onaylamak, üzüntünüzü ifade etmek gemiyi karaya oturtmak için yeterlidir -örnekte olduğu gibi. Bu yetmediğinde hastanın duygularını açıklamaya çalışabilirsin. Burada, hastaya karşı savunmaya geçmemeye ve söylediklerinizin gerçeğe temas etmesine dikkat etmelisiniz. Yani açıklamalarınız kendinizi savunma veya haklı çıkarmayı değil hastanın olan biteni anlamasını sağlamalı.

Bir psikoterapist, intihara meyilli bir hastanın güvenliği için, hastanın eşiyle temasa geçmek zorunda kalabilir. Hasta, terapisti kendisine “casuslukla” suçladığında, terapist şöyle diyebilir: “Haklısınız. Eşinizle görüştüm ve bu size, kendi terapinizin kontrolünün sizde olmadığını hissettirdi. Bununla birlikte benim için en önemli şey sizin güvenliğinizdi. Bu yüzden, sizi olabildiğince güvende tutabilmemiz için onunla geçici olarak iletişim halinde olmam gerektiğini düşündüm. Bu konuyla ilgili hislerinizden bahsetmeye devam edelim.“

• Yorumlama (interpreting up): Bu, güçlü aktarım duygularını, onları hastanın mevcut yaşamında olan bitenlerle ve tedavi dışındaki ilişkileriyle ilişkilendirerek genelleştirmeye yardımcı olur:

Özellikle eşinizin uzakta olduğu ve anne babanızın pek destekleyici olmadığı bu dönemde bana ulaşamamak daha da üzmüş olmalı sizi!

• Yanlış algılamaları nazikçe düzeltme gerçekliği birlikte test etme (gently correcting misperceptions and jointly reality testing): Terapötik ittifak buna dayanabilirse [hasta ile aranızdaki ilişki yeterince güçlüyse], bir yandan onu yanlış anladığınız ve istemeden incittiğiniz için pişmanlığınızı dile getirirken bir yandan yanlış algılamaları nazikçe düzeltmeyi deneyebilir ve hastayla birlikte gerçekliği test edebilirsiniz:

Hasta: Bilgiçlik taslamanızdan nefret ediyorum!

Terapist: Size bilgiçlik taslayarak ne söyledim?

Hasta: Bilmiyorum. Daha çok ses tonunuz öyle gibiydi.

Terapist: Söylediklerim size aşağılanmış hissettirdiği için çok üzgünüm ama kesinlikle niyetim bu değildi.

Her şey kötü gittiğinde, hasta tarafından saldırıya uğradığınızda [fiziksel saldırı değil] sakinliğinizi korumaya çalışın. Bu tür durumlarda duyguları baskılayabilmek [bilinçdışı bastırmayı kastetmiyor] önemli bir meziyettir.

Hastaya, güçlü duygularını yargılamadan, üzülmeden, tedaviyi kesintiye uğratmadan tahammül edebileceğinizi göstermek, psikoterapinin “tutma işlevi (holding function)”nin en kritik özelliklerinden biridir. Böyle bir “tutma” onları, öfke nöbeti geçiren yeni yürümeye başlayan bir çocuğun annesi gibi, güçlü olumsuz duygulara sahip olsalar bile onları desteklemeye devam edeceğinize ikna eder [36]. Terapistleri olarak, hayatlarında onlara bu tür bir güvenlik sunan ilk kişi olabilirsiniz.

Açığa çıkarıcı müdahaleler (uncovering interventions)

Bilinçdışı düşünce ve duyguları açığa çıkarmak için aktarım ilişkisini kullanmak istediğimizde açığa çıkarıcı müdahaleleri seçiyoruz.

Yüzleştirme (confrontation)

Yorumlamanın ilk adımı yüzleştirmedir (confrontation). Hastanın dikkatini aktarıma çekmek istediğimizde yüzleştirme tekniğini kullanırız. Bazı örnek ifadeler:

Yaptığım son yorumdan sonra çok sessizleştiniz. Yorumumla ilgili bir şeyler hissetmiş olabilir misiniz?

Tatile çıktığım için bana kızmış gibisiniz. Bunun hakkında daha fazla şey söyleyebilir misiniz?

Aktarımın yüzleştirilmesi ile ilgili bir örnek:

Levent, ilgi alanını anlamayan insanları sık sık küçümseyen, yirmi altı yaşında bir felsefe yüksek lisans öğrencisidir. Psikoterapist başlangıçta, yer değiştirmiş transferanstan şüpheleniyor ama Levent’in kendisinden bahsedip bahsetmediğinden emin olamıyor.

O seans, psikoterapistin tatilinden dönüşünden sonraki ilk seanstı. Levent, terapistin masasının üstündeki tatille ilgili broşürü fark etmişti. Direkt bir şey söylemese de, terapistin tatil için gittiği şehri küçümseyici ifadeler kullanmaya başladı -kardeşi üniversiteyi o şehirde okumuştu.

Psikoterapist, Levent’in kendisiyle ilgili duygulanımlarını dolaylı olarak dile getirdiğini [yer değiştirmiş transferans] düşünmeye başladı ve Levent’i aktarımıyla ilgili yüzleştirmeye karar verdi. Ona şöyle dedi: İnsanların tatillerini nasıl geçirdikleriyle ilgili düşüncelerini ifade ediyorsun ama benim tatilimle ilgili bir şey demiyorsun. Bunun üzerine Levent şunu söyledi: Masanızın üzerindeki broşürü gördüm ve böyle vülger/ avam bir tatil yaptığınız için utandım.

Yüzleştirme, hastanın aktarım tartışmasını derinleştirmesine yardımcı olur.

Netleştirme (clarification)

Hastanın iki veya daha fazla farklı durumda size benzer tepkiler verdiğini fark ederseniz aktarımı netleştirebilirsiniz. Aktarım netleştirmelerine bazı örnekler:

• Bu seans, tatile çıkmamdan önceki son seans ve çok sessizsiniz. Daha önceki tatilimde de böyle olmuştu.

• Eşiniz hakkında her konuştuğunuzda yargılayıcı olacağımdan emin oluyorsunuz.

• Bir süredir ne hissettiğini anladığımı düşünmenize rağmen, son birkaç haftadır bu duyguyu hiç yaşamadınız.

Netleştirmeler, insanların aktarım duyguları hakkında ikna olmalarına yardımcı olur, çünkü bunların birkaç farklı durumda meydana geldiğini görürler.

Yorumlama (interpretation)

İki temel aktarım yorumu (transference interpretations) tipi var. Birinde, terapist hastanın davranışını bilinçdışı aktarım duygularının sonucu olarak yorumlar:

Sanırım, sana kızgınım diye endişelendiğin için son iki seansa geç kaldın.

Diğer aktarım yorumu tipinde terapist, geçmiş bir ilişkiyle ilgili bir çarpıtmanın sonucu olarak aktarımı yorumlar:

Sanırım sana kızabileceğimden endişe ediyorsun çünkü annen sen kendi başına karar verdiğinde kızardı.

Her iki yorum türü de hastaların kendilerini ve başkalarıyla ilişkilerini anlamalarına yardımcı olur. Aktarımla ilgili yorumlayıcı çalışmaya bir örnek:

Meral, beslenme uzmanı, otuz dört yaşında, iki yıldır terapide olan, bekar bir hastadır. Psikoterapisti ile iyi bir terapötik ittifak oluşturabilmiştir. Genellikle başkalarının ihtiyaçlarına öncelik veren -buna uygun pek çok arkadaşı da olan- biridir. İlişkilerindeki bu aşırı vericilik psikoterapinin odak noktası olmuştur ve Meral zamanla kendi ihtiyaçlarını fark etmeye ve talep etmeye başlamıştır. Psikoterapi görüşmeleri haftada iki kez gerçekleşiyor.

Meral çocukken, babası ortalıkta yoktu ve serebral palsi hastası bir erkek kardeşi vardı. Kardeşi, annesinin zamanının büyük bir kısmını işgal ediyordu. Psikoterapist, annesinin Meral’i ihmal ettiğini düşünüyordu. Meral ise genellikle annesine acımış ve hayatını kolaylaştırmak için elinden gelen her şeyi yapmaya çalışmıştı.

Psikoterapist, sonraki haftanın seanslarından birini gerçekleştiremeyeceklerini -geçerli bir sebepten ötürü- söylemişti Meral’e. Aşağıdaki diyalog, iptal edilen seanstan önceki seanstan bir alıntıdır.

Hasta: Yani, hafta sonu iş arkadaşım kocasını yemeğe davet etmiştim ama son dakikada gelemediler. Bütün o yiyecekleri yedim -ama her zamanki gibi yalnızdım.

Terapist: Beklentinizle ilgili bir hayal kırıklığına uğradınız. (empatik açıklama)

Hasta: Şey! Zaten yapacak çok işim vardı ve gelmemeleri işime geldi. Arkadaşım genelde randevularını iptal eder. Bu yüzden, onları başkaları olmadan davet etmemem gerekiyor galiba!

Terapist: Bu konuyla ilgili üzülmenize müsaade etmiyor gibisiniz! (yüzleştirme)

Hasta: Üzülmek mi! Altı üstü bir yemekten bahsediyoruz -benim düğünüm falan değildi.

Terapist: Belki de düğünler zihninizdedir -arkadaşınızın düğünü gibi (yüzleştirme)

Hasta (Yüzünden bir damla yaş süzülür): Benim gibi bekar olan son arkadaşım oydu. Şimdi onun hayatında biri var ve yapacak daha iyi işleri var. Ama bunun için ağlamanın bana ne faydası olacak ki? Ağlamam yemeğe gelmesini sağlamayacak. O yemek belki de onun için önemli değildi ama ben hafta sonumu ona göre planlamıştım. O ise, umurunda değilmiş gibi, son dakikada kolayca iptal etti planını.

Terapist: Şu anda arkadaşınızdan bahsediyorsunuz ama ben de seansı son anda iptal ettim. Belki de bana kızmak size zor geldiği için arkadaşınızdan bahsediyorsunuz! (yorumlama)

Hasta: Sizin bir hayatınız, yapacak işleriniz var. Ben sizin hayatınızın merkezi değilim.

Terapist: Belki de öyle olmayı arzu ediyorsunuz! (yorumlama)

Hasta (ağlayarak): Keşke birinin hayatının merkezinde olabilseydim. Arkadaşımın eşi var, sizin aileniz var -annem her zaman kardeşime bakıyordu. Birinin önceliği olacağımı hiç sanmıyorum.

Referanslar

Okuduğunuz metin Psikodinamik Psikoterapi: Klinik El Kitabı‘nın yirmi birinci bölümünün, yer yer düzenlenmiş bir çevirisidir.

Bilinçten bilinçdışına nasıl geçeriz? Haritamız yok ve nereye gittiğimizi bilmiyoruz. Bize yardım eden şey şu oluyor: Düşüncelerimizin rastgele olmayan bir şekilde birbirine bağlı olması. Biz buna psişik determinizm (psychic determinism) diyoruz¹. Düşünce silsilemizi kaybettiğimizde ve düşündüğümüz şeye geri dönmek için çağrışımlarımızı takip ettiğimizde her zaman psişik determinizm ilkesinden yararlanırız.

Her düşünce diğerine anlamlı bir şekilde bağlıysa, o zaman düşünceleri takip etmeye devam ederseniz, sonunda bilinçdışına ulaşacağınız düşüncesi mantıklıdır. Bu nedenle, eğer hastaların düşünceden düşünceye özgürce dolaşmasına yardım edersek, bilinçli deneyime anlamlı bir şekilde bağlı olan bilinmeyen bölgeye seyahat etmemiz muhtemeldir. Örneğin, diyelim ki bir hasta üzgün olduğunu söylüyor ama nedenini bilmiyor. Daha sonra seansta serbestçe konuşmaya başlar ve şunları söyler:

Karşıdan gelen otobüste böyle hissediyordum. Pencerenin yanında oturuyordum. Bugün hava kapalı. Böyle kapalı günlerden nefret ediyorum. Bana kamptaki yağmurlu günleri hatırlatıyor. O günlerde çok yalnızdım.

Hasta, serbest çağrışım yoluyla bir anısına ulaşır. Hatırladığı anı ya da anının tetiklediği duygularla ilgili bir şeyin, onun bugün nasıl hissettiğiyle ilgili olduğunu varsayabiliriz.

Serbest çağrışım

Bu tür sözlü gezinme, serbest çağrışım dediğimiz şeydir. Serbest çağrışım, hastanın aklına geleni düzenlemeden söyleme çabasıdır.^{2, 3}

Serbest çağrışım, sosyal ortamlarda kullandığımızdan çok farklı bir iletişim yoludur. Örneğin, doğal bir ortamda, arkadaşınıza elbisesinden nefret ettiğinizi söylememeyi seçebilir veya düğün planlarınızın ayrıntılarını boşanmanın ortasında olan bir meslektaşınızdan saklayabilirsiniz. Kendimizi ve iletişim kurduğumuz insanları korumak için hepimiz -bilinçli ve bilinçsiz olarak- her zaman düzenleme yaparız. Düzenleme yapmadan konuşmaya veya düşünmeye çalışırsanız, bunun neredeyse imkansız olduğunu göreceksiniz. Bu yüzden hastalarımızdan serbest çağrışım yapmalarını istediğimizde, onlardan oldukça zor bir şey yapmalarını istiyoruz. Yine de, onlara tam da bunu yapmaları talimatını veriyoruz çünkü bu, hastanın bilinçdışına ulaşmanın ve düşünceleri ile duyguları arasındaki bağlantıyı fark etmenin en iyi yoludur.

Değerlendirme aşaması tamamlandıktan, psikoterapist ve hasta/ danışan birlikte çalışmaya karar verdiğinde, hastanın tedaviye en iyi şekilde nasıl katılabileceğini anlamasına yardımcı olmak önemlidir. Bunun için psikoterapist şunları yapabilir:

• Hastaya/ danışana serbest çağrışımın önemi anlatmak
• Hastayı/ danışanı mümkün olduğunca özgürce konuşmaya teşvik etmek

Psikodinamik psikoterapist, hastasını/ danışanını serbest çağrışıma teşvik etmek için şu tür ifadeler kullanabilir:

Bu tedaviye (treatment) başlarken, aklınıza ne geliyorsa, düzenlemeden söylemeye çalışın. Zihninizi serbest bırakmakta zorlanırsanız, bunu benimle paylaşın.

Duygularınıza, gördüğünüz herhangi bir rüyaya veya psikodinamik psikoterapi hakkındaki düşüncelerinize dikkat ederek, aklınıza gelen her şeyi söylemeye çalışın.

Psikoterapist, kendine uygun olan farklı ifadeleri de kullanabilir.

Hastaların her zaman serbest çağrışım yapmasını istiyor muyuz?

Bazen klinisyenler, ego işlevi zayıf olan hastaları özgürce konuşmaya teşvik etmenin, onları “Pandora’nın kutusunun kapağını kaldırmaya” davet ediyormuş gibi, onları bunaltabileceğinden veya korkutabileceğinden endişe ediyor. Gerçek şu ki, ciddi kişilik bozukluğu veya psikozu olan bazı kişiler dışında, çok az hasta, özgürce konuşmaya davet edilmesinin hızlı dekompansasyonla sonuçlanacağı aşırı derecede savunmasız durumda bulunur.

Hastanın/ danışanın, serbest çağrışıma davet edilmesinin kaygı ve düzensizlikle sonuçlanması gibi pek olası olmayan bir durumda, psikoterapist kaygıyı azaltmak için destekleyici müdahalelerle devreye girebilir. İşte bir örnek:

Obsesif-kompulsif bozukluğu olan bir hasta hafta sonu yaptıklarından bahsediyor:

Hasta: Arkadaşımla ile güzel bir hafta sonu geçirdim. Bir film izledik. Aman Allah’ım! Filmi düşündüğüme inanamıyorum çünkü beni tamamen çıkmaza soktu. Gerçekten şiddetliydi ve tüm hafta sonu şiddet görüntüleri zihnimi meşgul etti. Şimdi bunun yeniden başlamasından korkuyorum.

Psikoterapist: Pekala, hafta sonunun geri kalanına dönelim. Eğlenmiş görünüyorsun. Başka ne yaptın?

Burada psikoterapist, hastanın duygulanımını kontrol altına almak ve bunalmış hissetmesini önlemek için, onu saplantılı düşüncelerinden uzaklaştırır.

Serbest çağrışımdaki kırılmalar, farkına varılması zor olan materyallerin varlığına dair ipuçları sunar.

Hastanın serbest çağrışımlarını takip etmenin yanı sıra, hastaların nasıl ve ne zaman serbest çağrışım yapamadıklarını gözlemlemek, bilinçdışı materyali dinlemenin bir başka önemli yoludur. Serbest çağrışımdaki kırılmalar, zor materyalin varlığına ve onu farkındalığın dışında tutan savunmalara işaret eder. Örneğin, bir hasta seansa geliyor, sizi selamlıyor ve konuşurken mağazadan yeni aldığı gömleğin aynısını giydiğinizi fark ediyor. Daha sonra sessizleşir. Sözlü iletişimindeki bu kesinti, bir şeyin onu rahatsız ettiğini fark etmesini sağlar. O anki düşüncelerini sorduğunuzda, yeni aldığı gömleğin giydiğiniz gömleğin aynısı olduğunu söylemenin çok “tanıdık” olduğunu söylüyor. Rahatsızlığı, özgürce ilişki kurmasını engelledi -ki biz buna direnç (resistance) diyoruz.

Referanslar

Okuduğunuz metin Psikodinamik Psikoterapi: Klinik El Kitabı‘nın yirminci bölümünün, yer yer düzenlenmiş, kısmi bir çevirisidir.

¹Moore, B.E. and Fine, B.D. (1990) Psychoanalytic Terms and Concepts, Yale University Press, New Haven, pp. 150–151.

²Moore, B.E. and Fine, B.D. (1990) Psychoanalytic Terms and Concepts, Yale University Press, New Haven, pp. 78–79.

³Greenson, R. (1967) The Technique and Practice of Psychoanalysis, vol. 1, International Universities Press, New York, pp. 32–33.

Duygulanım neden önemlidir?

Hayatta en çok hatırladıklarımız nelerdir? Üzüldüğümüz, sevindiğimiz, korktuğumuz zamanlar; bizi etkileyen ve his dolu anlar.

Duygusuz içgörü, renksiz bir gün batımı gibidir.

Duygulanım birincildir; bizi, geçmişte kalan, bilinçdışı deneyimlere hızlıca bağlar. Bunu, düşünceler tek başına yapamaz. Duygulanım, bir dinamik psikoterapistin pusulası, rehberi, rüzgar gülüdür. Psikoterapist, hastanın duygularına yakın durursa, kaybolduğunda bile bir sonraki adımını nereye atacağı konusunda bir fikre sahip olabilir.

Psikoterapide ele alınan pek çok bozukluk, anksiyete, depresyon, mani, öfke ve panik gibi duygulanım sorunlarıyla ilgilidir. Söz konusu duyguları ve hastanın onları nasıl yönettiğini belirlemek, hastanın tanısını koymanın, ego işlevlerini değerlendirmenin ve terapi müdahalelerini düzenlemenin merkezinde yer alır.

Hastanın duygulanımına yalnızca tanı koymak için değil, bilinçdışı deneyimini (unconscious experience) aydınlatmak ve duygulanım yönetimini (affect management) iyileştirmek için de odaklanılır.

Duygulanımlar, bilinçli veya bilinçdışı, sözlü veya sözsüz olabilir; açıkça ifade edilebilir veya bazı savunma mekanizmalarıyla engellenebilir. Psikodinamik psikoterapistler, bunların hepsine kulak vermeye ve onları, aşağıdaki hedefler için ele almaya çalışırlar:

• Hasta için herhangi bir anda neyin en önemli olduğunu anlamak için: Bir psikoterapi seansında, hasta her şey hakkında konuşabilir. Anlattıklarının hangilerinin hasta için en önemli olduğunu belirlemenin en iyi yolu, duygulanımla en yakından bağlantılı unsurları dinlemektir. Örneğin, bir hasta, seansta, işi hakkında neredeyse monoton bir şekilde 20 dakika konuşabilir. Ancak, işten ayrılacak bir arkadaşından bahsederken -tam o anda- ağlamaklı hale gelebilir. Bu durumda, hastanın, arkadaşı ile duygulanımı -üzüntü gibi- arasında bir ilişki olup olmadığını merak edebilir ve bunu konu edinebiliriz.

• Hastaların, hislerini (feelings) daha iyi anlamalarına yardım etmek için: Kendimizi anlamak için hislerimizi anlamamız gerekir. Hastaların, hislerini anlamakla ilgili, şunlara benzer farklı sorunları olabilir:

– Hisleri fark etmekte zorluk: Duygularının farkında olmayan hastalar hayatlarının birçok alanında sorun yaşayabilirler. Hislerimizin farkında olmamak, seçim yapma yeteneğimizi etkileyebilir; diğer insanlarla bağlantı kurma yeteneğimizi engelleyebilir ve hayattan zevk alma yeteneğimizi azaltabilir.

– Hisleri tanımlamakta ve ifade etmekte zorluk: Bazı hastalar, hislerini tanımlamakta ve ifade etmekte zorlanabilirler. Tanımlayamadığımız hisleri deneyimlemek oldukça korkutucu olabilir. Ayrıca öfke, korku, kıskançlık, rekabet ve utanç gibi bazı duyguların tanımlanması ve kabul edilmesi özellikle zor olabilir. Duygularımızı tanımlayabilmek, bizde bir kontrol algısı yaratır; onları ifade edebilmek, başkalarıyla iletişim kurmamıza yardımcı olur.

– Hisler ve deneyimler arasında bağlantı kurmakta zorluk: Bazıları için hisler, bir anda ortaya çıkmış gibi görünebilir. Kişinin, duygularını tanımlamayı ve isimlendirmeyi öğrenmesinde olduğu gibi, duygulanım ve deneyim arasında bağlantı kurmak da muazzam bir rahatlama yaratabilir. Bu şekilde, çaresizliğin yerini bir kontrol algısı (sense of control) alabilir. Hastalar, hislerini ve onları tetikleyen faktörleri birbirine bağlayarak şunları elde edebilirler: Başkalarıyla daha net iletişim kurma, dünyadan ihtiyaç duyduklarını alma ve nihayetinde, başkalarına nasıl hissettirdiklerine dair içgörü.

• Hastaların duygulanımları yönetmesine yardımcı olmak için: Hisler, bazı hastaları istila eder veya boğar. Hemen hemen tüm hastaların bu konuda biraz yardıma ihtiyacı vardır, ancak bazı hastalar için bu, psikoterapinin odak noktası olabilir. Psikoterapistin, hastanın duygulanımının yoğunluğunu tölere etme, sakin kalma ve hisleri kelimelere dökmeye yardımcı olma becerisi, duygulanımlarını yönetmeleri için sağlıklı bir model sunar ve güçlü bir “kapsayıcı” işlev görür. Şunlar da işe yarayabilir: Hastaların, duygulanımlarını yönetmelerini öğrenmeleri veya bunlara karşı kullandıkları savunma mekanizmalarını öğrenmeleri.

Teknik (technique): Duygulanımla çalışma yöntemleri

Dinamik psikoterapide duygulanım ele alınırken hangi teknikler kullanılabilir?

Dinleme (listening)

Kendinizi ormanda bir patika arayan bir yürüyüşçü olarak düşünüyorsanız, duygulanım patikayı işaret eder. Etki ile başlarsanız, genellikle oturumdaki baskın temalara doğru ilerlenirsiniz. Bu bazen duygulanımsal baskınlık ilkesi (principle of affective dominance) olarak adlandırılır [5-6]. Bu nedenle seans sırasında hastayı dinlemeye başladığımızda ilk işimiz baskın duygulanımı belirlemektir. Baskın duygulanım bilinçdışı olabileceğinden, bu her zaman o kadar kolay değildir. Peki bunu nasıl yapacağız? Hastayı dinlerken, baskın duygulanımı belirlemek için kılavuz görevi görebilecek bazı soruları kendinize sorabilirsiniz:

• Hasta ne hissediyor? / What is the patient feeling? Hasta konuşmasını dinlerken kendinize şu soruyu sorun. Çoğu zaman, hasta konuştukları şeyle bağlantılı olarak duygularını doğrudan ifade eder ve duygulanımı bellidir. Örneğin, 35 yaşında, iki çocuklu bekar bir anne, oturumuna ağlayarak geliyor çünkü yeşil kart alma çabasında bir kez daha engelleniyor. Duygulanımı belli. Üzgün ve hüsrana uğramış durumda ve bunu hem sözcükleri hem de davranışlarıyla sergiliyor.
• “Hislerin yokluğu” söz konusu olabilir mi? / Is there an absence of feelings? Diğer zamanlarda, hasta önemli görünen, ancak herhangi bir duygu ifade etmeyen bir şey hakkında konuşuyor. Örneğin, bir hasta size kız arkadaşının ondan yeni ayrıldığını söylerken hiçbir duygu göstermiyorsa, duyguların yokluğunu yaşarsınız. Genel olarak, duyguların yokluğu, acı veren bir duygunun savunulmakta olduğunun bir ipucu olabilir. Hastaya ve belirli koşullara bağlı olarak, bu konuda daha fazla soru sormayı veya hastanın savunmasına saygı duymayı ve destekleyici bir şekilde anı atlamayı seçebilirsiniz. Ayrıca, duyguların yokluğunun depresyon gibi bir duygudurum bozukluğunun belirtisi olabileceğini unutmayın.
• Duygulanımlar hastanın tarif ettiğiyle uyumlu mu? / Do the affects match what the patient is describing? Do the affects match what the patient is describing? Hastanın ifade ettiği duygunun söylediklerinin içeriğiyle uyuşup uyuşmadığını kendinize sorun. 16. Bölüm’de tartıştığımız gibi, uyumsuzlukları dinlemek, duygulanımı dinlemenin kritik bir parçasıdır. Örneğin 65 yaşında emekli bir berber size borsada az önce para kaybettiğini söylerken kıkırdar. Hastanın duygulanımı tarif ettiği deneyimle uyuşmuyor, bu da bunun daha fazla keşfedilmesi gereken bir şey olduğunu gösteriyor.
• Duygulanım bir seans sırasında değişiyor mu ve eğer öyleyse, neden? / Does the affect change during the course of a session, and if so, why? Bazen hastalar seansın başında tereddütlü ve endişeli olurlar ve konuşmaya başladıklarında daha fazla gevşerler. Diğer zamanlarda, hastalar söylediğiniz bir şeye sinirleniyor, kendilerini nasıl hissettiklerini değiştiren bir düşünceye sahip oluyorlar veya zaman sona erdiğinde kapanıyorlar. Örneğin, genç bir hasta size heyecanla ilişkisini anlatmaya başlar ve sonra tatile gitmek üzere olduğunuzu hatırladıkça daha da sakinleşir. Hastanın duygularını ifade etme yeteneği, uzakta olduğunuzla ilgili hisleri nedeniyle azalmıştır.
• Hastanın seanstaki davranışları bir duygulanıma işaret ediyor mu? / Does the patient’s behavior in the session indicate an affect? Hastalar duygularını doğrudan kelimelerle ifade etmiyorlarsa, duygularını davranışlarıyla ifade ediyor olabilirler. Davranışlar, örneğin, katı bir şekilde oturmak, kıpırdamak, yumuşak bir şekilde konuşmak, sandalyeye vurmak, kıkırdamak veya ağlamak gibi ince veya açık olabilir. Kendinize duygu yüklü davranışın içerikle tutarlı olup olmadığını sorun. Hastanın bekleme alanında nasıl göründüğünü ve odaya nasıl geldiğini düşünmek de hastanın baskın duygulanımı konusunda çok iyi ipuçları olabilir. Örneğin bekleme alanında başı elleri arasında oturan ya da ofise sıçrayarak gelen bir hasta duygulanım durumunu net bir şekilde iletmektedir.
• Hastanın terapi dışındaki davranışları bir duygulanım gösteriyor mu? / Does the patient’s behavior outside of therapy suggest an affect? Hastanın terapi dışındaki davranışı, doğrudan sözlü olarak ifade edilmeyen bir duygulanım önerebilir. Örneğin, yeni evli 32 yaşında bir hukuk öğrencisi, annesiyle hafta sonu planları hakkında bir konuşma yaptığını ve konuşmanın “önemli bir şey” olmadığını, ancak daha sonra eve gittiğini ve bir kutu Oreo yediğini bildirdi. Bu durumda, hastanın ofis dışındaki davranışları size nasıl hissettiğine dair iyi bir ipucu verir.
• Duygunun kalitesi nedir? Hastanın duygulanımı aşırı mı yoksa yüzeysel mi? / What is the quality of the affect? Is the patient’s affect excessive or superficial? Bazen hastalar, belirli bir durumda beklediğimizden daha fazla duygu ifade ediyor gibi görünmektedir. Bir kağıttan kötü not aldığında ne kadar ağlamak uygundur? Bu soruların doğru cevapları yoktur, ancak klinik deneyim kazandıkça, yetersiz veya aşırı tepki hakkında merak etme konusunda kendinize daha fazla güven duyacaksınız. Yüzeysel bir duygulanım örneği, dördüncü tüp bebek denemesinden sonra karısı üçüncü kez düşük yapmış 40 yaşındaki bir erkek hasta olabilir ve sakince, ”Sanırım çizime geri dönmeliyiz. tahta.” Bu durumda, bebek sahibi olmak konusunda ne hissettiğini ve bu hayal kırıklıkları konusunda neden bu kadar duygusuz olduğunu merak edebilirsiniz.
• Hasta duygulanımını nasıl yönetiyor? Hasta hissettiklerinden bunalmış görünüyor mu? How does the patient manage his/her affect? Does the patient seem overwhelmed by what he/she is feeling? Bazı hastalar, güçlü duyguları yönetmek için ego gücüne ve savunma yapısına sahip değildir ve kendilerini yatıştırmanın, rahatsızlıklarından kaçınmanın veya rahatsızlıklarını yönetmenin bir yolu olarak yoğun duygu durumlarına yenik düşer veya kendi kendini yenen davranışlarda bulunur. Bazı insanlar yoğun duygulanımları alışveriş çılgınlığı, aşırı içme, cinsel davranışlar ve hatta intihar düşünceleri ile yönetir. Hastaların duygularını yönetemediklerini gösteren ipuçları olarak bu ve diğer davranışları dinleyin.

Refleksiyon (reflecting)

Daha sonra, nasıl müdahale edileceğini düşünmek için seçme (choosing) ve hazır olma (readiness) ilkelerine dönüyoruz. Kendinize baskın duygunun yüzeye yakın olup olmadığını sorun ve karşıaktarımınızı kontrol edin. Tedavinin aşamasını, terapötik ittifakı ve hastanın ego işlevini düşünün. Yol gösterici ilkelerden biri, duygunun neredeyse her zaman başlamak için iyi bir yer olduğudur. İfade edilen bir duyguyla empati kurmak veya henüz gelişmemiş birini etiketlemek, neredeyse her zaman rahatlama sağlayan, destek sağlayan ve daha derin materyale giden yolu işaret eden yardımcı, güvenli bir yaklaşımdır.

Hangi duyguyu seçeyim? / Which affect do I choose?

İnsanlar karmaşıktır ve izole duyguları ifade etmezler. Hangi duyguya odaklanacağımızı nasıl bilebiliriz? Düşünmeye başladığımızda, hangi duygulanım ya da duygulanımların hastanın zihninin yüzeyine en yakın olduğunu düşünürüz. En çok hangi etkiden bahsedilir? Hangi duygu hastanın davranışını açıklar? Baskın duygulanım, hastanın en önemli olduğunu söylediği duygulanım olabilir veya olmayabilir. Bizim işimiz, yukarıdaki “dinleme” bölümünde sıralanan soru ve ipuçlarını kullanarak bilinçli olup olmadığını anlamaktır.

Yüzeysel duygulanımı seçme / Choosing the surface affect

Bazen en iyi seçim, hastaya en çok baskı yapan duygudur (feel). Örneğin 30 yaşında bir kadın hasta size eşiyle birlikte hamile kalmaya çalıştığını söylediği için açıkça endişeli. Yeni yumurtladığını bildiğini, ancak gebe kalıp kalmadıklarını bilmek için çok erken olduğunu söylüyor. Endişesine rağmen, hamile olmadığını bilseydi en azından o gece gideceği partide içebileceğini söylüyor. Bu durumda yüzeysel etki, hastanın olası hamileliği ile ilgili kaygısıdır. Bununla birlikte, onun içki içmeyle ilgili yorumu size, anne olma konusundaki kararsızlık ve belirli zevklerden vazgeçme gibi başka, daha derin etkilerin mevcut olabileceğini düşündürüyor. Bununla birlikte, hastanın kaygısı göz önüne alındığında, cesaretin en iyi yanı, ifade edilen duygulanımla kalmak ve hastanın kaygısıyla empati kurmak, şöyle bir şey söylemektir: “Bu belirsizlik durumu çok zor. Bu duygu hakkında daha fazla şey söyleyebilir misiniz?” Bu yöntem özellikle yeni hastalar, kaygıdan bunalan hastalar veya duygularını kendi başlarına tanımlamakta güçlük çeken hastalar için yararlıdır [5].

Bilinçdışı ya da kendisine karşı savunma geliştirilen bir duygulanımı seçme / Choosing an unconscious affect or an affect which is being defended against

Ancak bazen daha iyi seçim, daha derin, gizli duygudur. İyi bir ittifakınız olan yerleşik bir hastayla, savunulan duygulara odaklanmak son derece yardımcı olabilir.

Karşıaktarımınız genellikle gizli duyguları belirlemede en iyi rehberinizdir. Örneğin, uzun yıllardır sizinle tedavi gören ve iyi bir birlikteliğiniz olan bir hastanız, çok istediği bir iş için geri çevrildiğini söyleyince neşeli göründüğünü varsayalım. İş arama ve görüşme sürecinin tüm detaylarını duyduktan sonra, onun için kök saldığınızı ve size reddedildiğini anlatırken moralinizin bozulduğunu anlıyorsunuz. Onun savunduğu duyguyu yaşadığınızı düşünüyorsunuz ve diyorsunuz ki:
Bu işi ne kadar istediğini biliyorum ama bu konuyu konuşurken neredeyse neşeli görünüyorsun. Belki de hayal kırıklığına uğramayı düşünmek çok zordur.

Bu, hastanın kendisi hakkında daha fazla şey öğrenmesine ve bu darbeyle daha etkili bir şekilde başa çıkmak için duygularını kullanmasına yardımcı olur.

Müdahale etme (intervening)

Temel müdahaleler (basic interventions)

Psikoeğitim (psychoeducation), yönlendirme (direction), sorular (questions) ve empati (empathy), hastanın duygulanımlara odaklanmasına yardımcı olmak için gereklidir. Genellikle oturumlarda yorumlayıcı (interpretively) veya destekleyici (upportively) olarak çalışmaya yönelik basamaklardır. Annesiyle hafta sonu planlarını tartıştıktan sonra bir kutu Oreo yiyen hastaya dönelim. İlk önce biraz psikoeğitim vererek müdahale edebilir ve aşırı yemesini anlamanın bir yolunun, olaydan hemen önce neler hissetmiş olabileceğini düşünmek olduğunu bilmesini sağlayacak bir soru sorabilirsiniz.

Bunu ifade etmenin bir yolu şu sorular olabilir: Bazı insanlar için aşırı yemek yeme genellikle rahatsız edici duygularla başa çıkmanın bir yoludur. Oreoları yemeye başlamadan hemen önce ne hissediyordun? veya Annenle konuştuktan sonra ne hissettin?

Hasta, Anneler Günü için kayınvalidesine gideceğini annesine söylemek zorunda kaldığı için kendini suçlu hissettiğini belirtiyorsa, “Zor olmuş olmalı” diyerek empati kurabilirsiniz. Empatinizi ifade etmek ilginizi iletir ve siz hastaları anlamak ve onların zor, utanç dolu duyguları tartışmalarına yardımcı olur.

Destekleyici müdahaleler (supporting interventions)

Amacımız şu olduğunda destekleyici müdahaleleri seçiyoruz:
• hastayı veya terapötik ilişkiyi tehdit eden dayanılmaz duygulanımları azaltmak (veya içermek); ve/veya
• hastanın duygulanımları yönetme ve düzenleme becerisini geliştirmek

Hepimiz zaman zaman duygularımız tarafından boğuluruz. Temel olarak sağlıklı insanlar, ya başkalarından uygun yardım ve rahatlık arayarak ya da kendilerini yatıştırmanın ve sakinleştirmenin başka yollarını bularak bu duyguları yönetebilir ve üretken bir şekilde çalışmaya devam edebilirler. Bununla birlikte, bazı insanlar yoğun etkileri kendi başlarına yönetemezler. Duyguları onları bunaltıyor, günlük işleyişini bozuyor ve diğer ego işlevlerini zayıflatıyor. Ek olarak, güçlü duyguları yönetmek için sıklıkla (içmek, uyuşturucu kullanmak, aşırı yemek yeme, kendini kesmek ve güvenli olmayan cinsel faaliyetlerde bulunmak gibi) kendilerine zarar veren faaliyetlere güvenirler. Bozulmuş etki regülasyonu akut veya kronik olabilir. Nedenleri, psikiyatrik bozukluklardan (duygudurum bozuklukları, kişilik bozuklukları ve madde kötüye kullanım bozuklukları gibi) çeşitli stresli yaşam durumlarına (travma ve tıbbi durumlar gibi) kadar değişir. Örneğin, temelde iyi duygu düzenlemesi olan bir kadın, hormonal etkiler, uyku yoksunluğu ve yeni ebeveynliğin taleplerinin bir kombinasyonundan dolayı doğum sonrası dramatik ruh hali değişimleri geliştirebilir.

Hastalar yoğun duygulara yenik düştüklerinde, ne hissettiklerini keşfetmeye çalışmak onlar için imkansız değilse de zordur [7, 8]. Duygulanımı düzenleme (regulating affect), kaygıyı içerme (containing anxiety) ve kendini yatıştırma (self-soothing) kapasitesi, kendini gözlemleme (self-observation) ve yansıtma (reflection) için gerekli bir temeldir. Bu kapasiteler yeterince geliştirilinceye kadar, aşırı duygulanım (overwhelming affect) üzerine odaklanmak muhtemelen kaygıyı artıracak ve işlevselliği daha da bozacaktır [9].

Bu durumlarda, dayanılmaz duygulanımları azaltmak ve kontrol altına almak (lessen and contain intolerable emotions) ve etkileri tolere etme ve yönetme kapasitesini geliştirmek (improve the capacity to tolerate and manage affects) için çeşitli destekleyici müdahaleler kullanırız.

Duyguları yatıştırma veya kontrol altına alma (Lessening or containing affect)

Bebekler duygusal sıkıntıları kendi başlarına yönetmek için donanımsız doğarlar. Ezici etkilerini modüle etmek için duygusal olarak uyumlu, destekleyici bakıcıların yardımına güvenirler. Bakıcılar bunu empatik anlayışlarını ve bebeğin sıkıntısını tolere etme ve tahammül etme yeteneklerini iletmek için hem sözlü hem de sözlü olmayan tepkileri kullanarak yaparlar [1, 10]. Benzer şekilde hastalarımız çok üzgün olduklarında ve kendi duygulanımlarını yönetemeyecek durumda olduklarında, onların duygulanımlarını azaltıp kontrol altına almalarına yardımcı olmak için müdahale ederiz.

• Duyguyu azaltmak, hastanın aşırı güçlü veya yoğun duygularını doğrudan ve anında azaltmak için duyguları adlandırma, besleme, yatıştırma, güven verme, empati kurma veya doğrulama (naming emotions, nurturing, soothing, reassuring, empathizing, or validating) gibi müdahaleleri kullanmayı içerir.

• Duygulanım içerme, terapistlerin hastalarına duyguları tarafından ezilmelerine yardımcı olma yollarını ifade eder [11]. Bunların bir kısmı, terapistlerin hastalarının güçlü duygularını hoşgördüğü ve kabul ettiği tutma ortamının (holding environment) bir işlevi olarak sözsüz olarak iletilir (bkz. Bölüm 3). Duygu içerme, çeşitli tedarik müdahaleleri kullanılarak da gerçekleştirilir. Bunlar, hastaların yoğun duyguları karşısında sakin kalma (remaining calm), tamamlanmamış ve tehdit edici deneyimlerine kelimeler koyma (putting words), ilgi ve anlayış gösterme (demonstrating interest and understanding), yorumlama (interpreting up) ve aşırı duyguları destekleyici bir şekilde atlamayı (supportively bypassing) içerir.

Etkiyi azaltmak veya kontrol altına almak için kullanabileceğimiz destekleyici müdahale örnekleri şunlardır:

Hasta: Evden ayrıldığında aklım çıldırdı. Gidip en iyi takımlarını aldım ve makasla kestim (kontrolsüz bir şekilde hıçkırmaya başlar). deliriyor muyum?
Terapist: Hayır, delirdiğini düşünmüyorum. Duyduğuma göre seni gerçekten incitmiş. Sanırım o anda takım elbiselerini kesmek, onu incitmeyi düşünmenin tek yoluydu – her ne kadar kontrolü kaybetmek seni korkutmuş gibi görünse de. (güven verme, empati kurma, yeniden çerçeveleme, duyguları adlandırma)
Hasta: Sadece düşünürken titriyorum – ben de televizyonunu çöpe atmak istedim ama son anda yapamadım.
Terapist: Ne kadar üzgün olduğun düşünülürse, bunun hakkında konuşabiliyor olman harika. Belki de bu kadar kızgın hissetmenin ortasında bir dereceye kadar kendi kendini kontrol edebildiğini bilerek biraz rahatlayabilirsin. Geçen ay, Rick’in seni gerçekten hayal kırıklığına uğrattığı ve aşırıya kaçmak gibi hissettiğin ama dizginleri eline alıp burada bunun hakkında konuşmaya geldiğin zamanı düşünüyorum, ki bu harikaydı. (övgü, yatıştırıcı, suçluluğu azaltan, pekiştiren, hastaya kapasitesini hatırlatan) Sabırlı (Gözlerini kurutarak) Bugün bana çok faydası oldu. Terapist: Kendinizi aynı eski şeyleri yaparken görmek cesaret kırıcıdır. Ama biliyorsun ki Roma bir günde inşa edilmedi. Bir şeylere tepki verdiğimiz bazı otomatik yolları değiştirmek zaman alır. Bir daha böyle hissettiğinde, belki deneyebilirsin … (doğrulama, iyimserlik ve umut sunma)
Hasta: … sert bir içki mi? (gülümser)
Terapist: (gülümser) Sanırım bu bazı insanlar için işe yarıyor ama birçok insan için alkol sadece kapağı açıyor ve onları daha agresif yapıyor. Ama öfke kontrolü üzerine önerebileceğim güzel bir kitap var. Öfkeyi kontrol etmek için pek çok faydalı ipucu anlatıyorlar. (yatıştırıcı, bilgilendirici, öneren)
Hasta: Sadece bunun hakkında konuşurken daha iyi hissediyorum – daha sakin. Belki her seferinde biraz daha kolaylaşıyor.

Bu örnekte terapist, hastanın güçlü duygularını tolere ederek, yargılamadan dinleyerek ve çeşitli destekleyici müdahaleler kullanarak duygulanımı azaltarak/kapsayarak hastanın sakinleşmesine yardımcı olur.

Duyguları tolere etme ve yönetme kapasitesini geliştirmek (Improving the capacity to tolerate and manage affect)

Bazen hastalarımızın duygularını azaltmak ve kontrol altına almak bizim için gerekli olsa da, güçlü etkileri kendi başlarına yönetme becerilerini geliştirmelerine de yardımcı olmak istiyoruz. Bölüm 18’den, yardımcı müdahalelerin hastanın var olan ancak bocalayan ego işlevlerini güçlendirmeyi amaçladığını hatırlayın. Burada, hastaların duygusal sıkıntılarını bağımsız olarak yönetmelerini sağlama nihai hedefiyle zayıflamış duygulanım düzenlemesine yardımcı oluyoruz.

Hasta: Uyuyamadım. Aklım dakikada bir milyon mil gidiyordu. Çaresiz hissettim, kendimi sakinleştirmek için kendimi kesmek zorunda kaldım. Kanı gördüğümde iyi hissettim. Sonunda rahatlayabildim.
Terapist: Bu davranışın senin için bir başa çıkma yolu olduğunun farkındayım… ama umuyorum ki birlikte, duygularınızı yönetmenin kendine daha az zarar veren başka yollarını bulabiliriz. (ilgi ve anlayış gösterme, açıkça katılma, ortak hedef belirleme) (demonstrating interest and understanding, explicitly joining, joint goal setting)
Hasta: Bunu yapmaya çalışıyorum – kendimi bir şekilde yanlış yola girdiğimi görebiliyorum – ama sonra tekrar kesiyorum.
Terapist: Bu konuda bir fikriniz olması harika – ve bunu kendi başınıza yapmanın zor olabileceği doğru. Neden birlikte üzerinde çalışmayı denemiyoruz? Davranışı hemen değiştiremezseniz cesaretiniz kırılmasın. Eski alışkanlıkları kırmak zor ama yapılabilir. Bu kesme dürtüsünü durdurmak için çalışan herhangi bir şey buldunuz mu? (övgü, açıkça katılma, cesaretlendirme, iyimserlik sunma, alternatif hareket yollarını birlikte keşfetme) (praise, explicitly joining, encouraging, offering optimism, jointly exploring alternative ways of acting)
Hasta: Gruptan bir kız bana rehberli imgeleme yapmayı öğretti – ve bundan hoşlanıyorum – bunu geçmişte yaptım – bir nevi zihnimde bir sahneye kaymaya çalıştı – ama bazen dürtü çok güçlü oluyor.
Terapist: Bu, başlamak için harika bir yer ve bunu seanslarımızda uygulayabiliriz. (övgü, bir proje üzerinde ortak çalışma) (praise, jointly working on a project)

Destekleyici müdahaleler aynı zamanda ortaya çıkarma işini de kolaylaştırabilir. Örneğin, hastalarımızın duygularını daha uyumlu bir şekilde yönetmelerine yardımcı olmak, genellikle duygusal tetikleyicileri ortaya çıkarmayı içerir:
Genellikle kızgın veya üzerinizde yük hissettiğinizde ve bir ödülü hak ettiğinizi hissettiğinizde içmeye meyilli olursunuz.
veya
Partneriniz şehir dışındayken ve kendinizi terk edilmiş ve yalnız hissettiğinizde eski erkek arkadaşlarınızı arama eğilimindesiniz.
Bunlar daha sonra terapinin konuları haline gelebilir.

Açığa çıkarıcı müdahaleler (uncovering interventions)

Amacımız şu olduğunda açığa çıkarıcı müdahaleleri kullanırız:
• hastaların bilinçsiz etkilerin farkına varmalarına yardımcı olmak ve
• diğer bilinçsiz materyalleri anlamak için duygulanımları kullanın.

Yüzleştirme (confrontation)

Yorumlayıcı bir müdahale oluşturmanın ilk adımı, hastanın dikkatini duygularına çeken yüzleşmedir. Şunlar için baskın duyguyla yüzleşiriz:
• hastaları duygularına odaklamak ve
• hastaları kendi etkileri hakkında konuşmaya teşvik etmek.

Örnek
38 yaşında yeni evli bir avukat, karısı duygusal olarak mesafeli olduğunu söylediği için psikoterapiye başvuruyor. Ailesine Şükran Günü’nde evde olamayacağını çünkü o ve karısının bu yıl tatili ailesiyle birlikte geçirmeye karar verdiğini söyledi. Bu kararı anne ve babasına telefonla söylediğini söylüyor ki bu zor oldu. Telefon görüşmesinden sonra, önemli bir müşteri toplantısını kaçırarak işten erken ayrıldı.

Dinlediğinizde, “zor” kelimesinin belirsizliği sizi şaşırtıyor. Kendi düşüncenizde, ebeveynleri hakkındaki suçluluk duygularının onun işini bırakmasına neden olup olmadığını merak ediyorsunuz. Amacınız onun zihninde neler olup bittiği hakkında daha fazla bilgi edinmek olduğundan, hastanızın dikkatine eksik duyguyu çağırarak yüzleşmeye karar verirsiniz.
Diyorsun:
Aramanın zor olduğunu söyledin, ama ne hissettiğin konusunda hala net değilim. İşi atlamanıza ve önemli bir toplantıyı kaçırmanıza neden olduysa, bu güçlü bir duygu olmalı.

Açıklama (clarification)
Açıklama, ilgili örnekleri birbirine bağlayarak kalıpları vurgular. Açıklamaları, yorumlara doğru ilerlemek ve bilinçsiz bir şeyin işlediği durumunu güçlendirmek için kullanırız. Bu teknik, hastanın deneyiminin daha derin bir katmanına girmemize ve bir yorum yapma olasılığını açmamıza yardımcı olacaktır. Avukat örneğinden devam edecek olursak, kayınvalidesiyle birlikte Şükran Günü’nün “iyi” olduğunu söylediğini düşünelim. Bir kez daha, onun duygu yüklü bir durumu tarif etmek için çok sıradan bir kelime seçtiğini yansıtıyorsunuz. Bu noktada, şöyle bir açıklama sunabilirsiniz:

Biliyorsun, anne babana seslenmenin ”zor” olduğunu söylerken ”iyi” gibi bir kelime kullandın. Anladığım kadarıyla, gerçekten dolu olan durumları anlatırken böyle kelimeler kullanıyorsun. çok duygu.

Bu, hastayı bu belirsiz sözcükleri nasıl kullandığını ve duygulanımlardan kaçınmasının ne anlama gelebileceğini düşünmeye davet eder.

Yorum (interpretation)

Hastanın neden güçlü duygulardan kaçındığına dair bir şeyler anladığınızı düşündüğünüzde, bir yorumlamaya girişebilirsiniz. Belki de açıklamanıza yanıt olarak hasta şöyle der:

Bu kelimeleri kullanmak, annemin yaptığı gibi sürekli çığlık atmaktan iyidir. Buna dayanamıyorum.

O zaman yorumunuz şöyle olabilir:

Bu yüzden sanırım kendinizi annenizden ayırmak için bu çok belirsiz kelimeleri kullanarak kendinizi duygularınızdan neredeyse soyutlamayı seçiyorsunuz.

Yorumlayıcı süreç, hastanın duygusal kopukluğu için bilinçsiz bir motivasyonun ortaya çıkarılmasına yardımcı oldu. Terapi devam ettikçe, kendini ailesinden ayırmak için duygularıyla olan ilişkisini kullanma yöntemi üzerinde çalışırken, bu birçok kez tekrarlanacaktır.

Artık psikodinamik psikoterapinin bir başka önemli yönü olan aktarıma geçmeye hazırız.

Referanslar

Okuduğunuz metin Psikodinamik Psikoterapi: Klinik El Kitabı‘nın on dokuzuncu bölümünün yer yer düzenlenmiş bir çevirisidir.

Müdahale, psikodinamik psikoterapinin üç aşamalı tekniğindeki üçüncü adımdır.

Müdahale basitçe, bir hastaya söylediğimiz herhangi bir şeydir. Psikodinamik psikoterapide üç tür müdahalemiz vardır:

• Temel müdahaleler (basic)
• Destekleyici müdahaleler (supporting)
• Açıklayıcı/ ortaya çıkaran/ keşfeden müdahaleler (uncovering)

Bazı psikodinamik psikoterapiler, müdahalelerinde destekleyici veya açıklayıcı tarafa ağırlık verse de tüm psikodinamik psikoterapiler, tedavinin bir noktasında üç tür müdahaleyi de kullanır. Ayrıca, herhangi bir teknik, kendi başına destekleyici veya açıklayıcı olarak tanımlanmaz.

Bir müdahaleyi desteklemek veya açıklamak olarak tanımlayan şey, terapistin, tedavinin herhangi bir anında bu tekniği kullanmasındaki birincil amacıdır. Kendinize şunları umup ummadığınızı sorarak amacınızı belirleyebilirsiniz:

• İşleyişi doğrudan iyileştirmek ve davranışı değiştirmek [destekleyici amaç (supporting aim)]
• Kişinin bilinçdışı süreçlere ilişkin anlayışını geliştirmek [açıklayıcı amaç (uncovering aim)]

Müdahaleler sözsüz olabilir

Hastalarımızla sözsüz de iletişim kurduğumuzu hatırlamak önemlidir. Gülümsemek, iyi bir göz teması kurmak ve yatıştırıcı bir ses tonuyla konuşmak müdahalelerdir. Ses tonumuz cesaret verici veya kapsayıcı olabilir ve hem destekleyici hem de açıklayıcı müdahalelerin kritik bir bileşenidir. Bunun asla fiziksel bir temas içermediğini unutmayın -yüz ifadeleri ve ses tonu yeterli olacaktır.

Müdahalelerimizin başarısını belirleme

Bir müdahaleden sonraki en önemli şey, hastanın müdahaleye verdiği tepkiye bakmaktır.⁵ Yeni anılar, daha fazla çağrışımlar ve derinleşen duygulanım açıklayıcı müdahalenin başarılı olduğunu gösterirken, azalan kaygı veya davranışta doğrudan bir değişiklik destekleyici bir müdahalenin başarısını işaret eder. Herhangi bir türden savunma davranışındaki artış, genellikle müdahalemizin şu şekilde olduğunun bir göstergesidir:

• Çok ağır/ derin
• Zamansız/ zamanlaması kötü
• Yanlış veya hedeften uzak

Bunu da iyi bir bilgi olarak değerlendirebiliriz -bir dahaki sefere daha etkili bir şekilde müdahale edebilmemiz için refleksiyonumuzu yeniden ayarlamamıza yardımcı olabilir.

Temel müdahaleler

Temel müdahaleler (basic intervention), amaç ne olursa olsun, tüm psikodinamik psikoterapilerde kullanılabilir. Temel müdahaleler şunları içerir:

• Yönergeler ve psikoeğitim (directions and psychoeducation)
• Sorular (questions)
• Bilgi (information)
• Empatik sözler/ açıklamalar (empathic remarks)
• Çağrışım davetleri (calls for associations)
• Suskunluk/ sessizlik (silence)

Bazen öğrenciler, psikodinamik psikoterapide yaptığımız tek müdahalenin yorumlama/ yorum yapma (interpretation) olduğunu düşünürler. Soru sormanın veya talimat vermenin tekniğin bir parçası olmaması gerektiğini düşünüyorlar ve çalışmalarını süpervizörlerine sunarken, bu tür müdahaleler için sıklıkla özür diliyorlar. Hiçbir şey, gerçeklerden bu kadar uzak olamaz. Psikodinamik psikoterapide her türlü müdahaleyi yaparız ve sorular ve bilgi gibi temel müdahaleler süreç için esastır. Öykü almamıza, ayrıntıları öğrenmemize, hastalarımıza tedaviyi en iyi nasıl kullanacaklarını öğretmemize ve anlayışımızı aktarmamıza yardımcı olurlar.

Temel müdahaleleri altı başlık altında ele alabiliriz:

1) Yönergeler ve psikoeğitim

Öğrenciler genellikle, kendilerini organize etmekte güçlük çeken daha yetersiz hastanın, terapistin yapı (structure), yön (direction) ve bilgi (information) sağlamasına ihtiyaç duyduğunu sezgisel olarak fark ederler ancak psikoeğitim yalnızca düşük işlevli hastalar için değildir -daha sağlıklı hastalarımızın psikodinamik psikoterapinin nasıl çalıştığını öğrenmelerine yardımcı olmak, tedavinin başlangıcında ve tedavi boyunca kritik derecede önemlidir.

Hastalarımıza/ danışanlarımıza bazı talimatlarda bulunabilir ve onları psikoterapi için eğitebiliriz. Onlardan akıllarına geleni söylemelerini, bizimle ilgili duygu ve düşüncelerini dile getirmelerini isteriz; onları cesaretlendiririz; onlara rüyalar hakkında konuşmayı öğretiriz.

Örneğin terapinin başlarında, rüyasını anlatan bir hasta, genellikle rüyasının anlamına dair düşündüklerini bize anlatmaya çalışacaktır. Biz ise ona, bu terapide rüyaları kullanmanın iyi bir yolunun, basitçe, rüyayı çeşitli unsurlarla ilişkilendirmek olduğunu öğretmeliyiz.

Hastalar sıklıkla banal düşünceler hakkında konuşmanın zaman kaybı olduğunu düşünürler; biz ise onlara her şeyi duymak istediğimizi söylemeliyiz ki zihinlerinin nasıl çalıştığını öğrenebilelim. Bunu birkaç kez söyledikten sonra ancak, zorlanmalarını ve isteksizliklerini bir direnç (resistance) olarak yorumlayabiliriz. Söz konusu yorumu talimat vermeden yaparsak hastaya haksızlık etmiş olabiliriz.

2) Sorular

Başka birinin zihninin nasıl çalıştığını ve nasıl bu hale geldiğini öğrenmek oldukça büyük bir proje olabilir. Bazen kişi spontane bir şekilde bizimle pek çok bilgiyi paylaşır bazen de bilmek istediğimiz fakat hastanın kendiliğinden anlatmadığı şeyler olur.

Her psikodinamik psikoterapi, kişisel, ailevi, sosyal ve cinsel öykü dahil olmak üzere dikkatli bir değerlendirme ve teşhis ile başlamalıdır. Gerekli bilgileri hasta kendiliğinden paylaşmıyorsa, onları biz istemek zorunda kalırız. Psikodinamik psikoterapi uygulamak, iyi eğitimli ruh sağlığı uzmanları olduğumuzu unutmak anlamına gelmez.

Soru sormak, tedavi boyunca tekniğin önemli bir parçasıdır. Hastalar anlamadığımız bir şey söylerse -örneğin kendi alanlarındaki jargon, yabancı bir ifade veya geçmişlerinden bildiğimizi düşündükleri ama bizim bilmediğimiz bir parça- sormalıyız. Bu onları rahatsız etmez -hastalar onlarla ilgilendiğimizi ve resmin tamamına hakim olmak için çabaladığımızı bilmekten memnun olabilirler.

Son olarak, bilinçdışının birçok sırrının ayrıntılarda saklı olduğunu hatırlamak önemlidir. Hasta “Annemden özür diledim ama yine de kızgındı.” dediğinde, “Özrü nasıl dilediniz?” diye sormamız gerekebilir -bu sorunun cevabı bize kişinin savunma tarzını gösterebilir ve nihayetinde bu yorumlanacak bir şey olabilir.

Soru sormak hastayla ilgilendiğimizi de gösterir. Hastanın söylediklerini takip etmek ve ilgili soruları sormak, hastaya dikkat ettiğimizi ve bize söyledikleriyle ilgilendiğimizi ona iletmenin en iyi yollarından biridir.

Kapalı uçlu ve açık uçlu sorular

Temelde iki tür soru sorarız: Kapalı uçlu sorular ve açık uçlu sorular. Miktar, zaman veya sayı gibi belirli bir cevap istediğimizde kapalı uçlu sorular sorarız. Kapalı uçlu sorular genellikle “evet” veya “hayır” ile yanıtlanabilir ve bir şeyin olup olmadığını bilmemiz gerektiğinde yardımcı olabilir. Aşağıda kapalı uçlu sorulara birkaç örnek verilmiştir:

• İlk ne zaman intihara meyilli hissetmeye başladınız?
• Mezuniyetinizde annenizin size ne demesini umuyordunuz?
• Aşırı yemeye başlamadan önce buzdolabının yanından kaç kez geçtiniz?

Buna karşılık, açık uçlu soruların belirli cevapları yoktur. Hastaları söylediklerini açmaya ve derinleştirmeye davet ederler. Açık uçlu sorular genellikle “Neden” yerine “Nasıl” ile başlar. Örneğin, “Bu sana nasıl hissettiriyor?” “Neden böyle hissettin?” sorusundan çok farklı bir sorudur. “Neden?” diye sormak, hastaların size söyleyebileceğini varsayıyor -ve eğer size söyleyebilselerdi, muhtemelen yardımınıza ihtiyaçları olmayacaktı. Bir psikodinamik psikoterapist olarak, işe başlarken “Neden?” diye sormayı her düşündüğünüzde “Ne?” veya “Nasıl?” diye sormayı deneyin.

Açık uçlu sorular sorabilmek, psikodinamik psikoterapist için temel bir beceridir. Birçok ifade, açık uçlu soruları şekillendirmede bize yardımcı olur. Örneğin:

• Bana biraz daha bahseder misin (duygularından, rüyandan, kendini kesmenden…)?
• Bu sana nasıl hissettirdi?
• Deneyiminiz neydi (akşam yemeğindeki, bu seanstaki, konsültasyondaki…)?

Daha birçok şey düşünebilirsiniz. Şu açık ve kapalı uçlu soruları karşılaştırın:

Kapalı uçlu: Yani patronunuzla yaptığınız konuşma sizi gerçekten sinirlendirdi mi?
Açık uçlu: Patronunuzla konuşurken başka neler yaşadınız?

Kapalı uçlu: Neden ağlıyorsun?
Açık uçlu: Şu anda nasıl hissettiğiniz hakkında daha fazla bilgi verebilir misiniz?

Açık uçlu sorular sormak, hastalarımızın duygularını ve içsel yaşamlarını derinleştirmelerine yardımcı olur -olmalıdır.

3) Bilgi

Tedavi/ psikoterapi süresince hastalara/ danışanlara her türlü bilgiyi aktarıyoruz. Onlarla müsait zamanlarımızı, tatil planlarımızı, seans ücretlerini, görüşme sıklığını vb. paylaşırız.

Bazen hastalarımıza, arkadaşları ve akrabalar için tavsiyeler gibi, başka tür bilgi vermek de uygun olabilir. [Bazıları, hasta-terapist ilişkisi bağlamında bunu doğru bulmayabilir -bana da makul gelmiyor.]

Hastaların ilaç gerektiren semptomlar geliştirdiğini düşünürsek, onlara teşhis, tedavi seçenekleri, konsültasyonlar, dozajlar ve yan etkiler hakkında bilgi vermeliyiz. [Bu öneri tabii ki psikiyatrist olup psikodinamik psikoterapi uygulayanlar için geçerlidir.]

Ayrıca, bizden bilgi istemenin ve bilgi almanın hasta için ne anlama geldiğini her zaman merak etmek/ düşünmek zorundayız. Örneğin, bir hastanın sık sık sevk talepleri, kişinin tüm ailesinin terapist tarafından bakılmasını istemesi olabilir. Benzer şekilde, hastalar aynı zamanda farmakolog olan bir terapistten ilaçlar hakkında bilgi aldıklarında da birçok duyguya sahiptirler. Bu, bilgi vermemizi engellememelidir ancak hastanın savunma tarzını anlamamıza yardımcı olabilecek ve nihayetinde keşfetmemiz ve ele almamız gerekebilecek bir şey olarak zihnimizde olmalıdır.

4 ) Empatik açıklamalar

Hastanın, onu dinlediğimizi veya nasıl hissettiğini anladığımızı bilmesini istediğimizde empatik ifadeler kullanırız. Bunlar çok güçlü müdahaleler olabilir.

Örneğin, kalp krizi geçirmekle ilgili endişelerinden bunalan ama bundan utanan bir hasta, terapistinin, “Bu düşüncelerle bu kadar mücadele etmek çok fazla enerji gerektirir!” sözüyle anlaşıldığını hissedebilir. Aynı şekilde, ailesine ve iş arkadaşlarına kendinden eminmiş gibi davranmak zorunda olan ama aslında kırılgan olan bir yönetici, terapistinin basitçe “Bu sizin için çok zor olmalı!” demesiyle çok rahatlayabilir. Hastalar genellikle biz bunları söyledikten yıllar sonra bu yorumları hatırlarlar.

Birincil hedefimiz açığa çıkarmak olduğunda, hastalarımızla empati kurmamız gerekir ancak empatik sözlerimizin hastalarımız için ne anlama geldiğini de anlamamız gerekir. Örneğin, sonsuz bir empatik yorum akışına ihtiyacı var gibi görünen bir adam, bilinçdışında, terapistinin sıcak ve şefkatli bir ebeveyn olmasını arzu edebilir. Ayrıca hayatındaki diğer insanlardan bu düzeyde empatik uyumlamaya ihtiyaç duyduğunu ve bu talebin tüm ilişkilerini zorladığını keşfetmek bizi şaşırtmaz. Sonunda, bu dileği ve hayatını nasıl etkilediğini anlayabilmesi için bunu ona yorumlamak isteyeceğiz.

Birincil hedefimiz desteklemek olduğunda, hastanın empatik sözlerimizin etkisinin bilincine varmasını sağlamak daha az önemli olabilir.

Öncelikli olarak keşfetsek de desteklesek de, hastalarımızın genellikle çok fazla duygusal acı içinde olduklarını ve empatik olduğumuzu bilmeleri gerektiğini unutmayın. Psikodinamik psikoterapi uygulayan öğrenciler, bazen bu şekilde müdahale ederek “yanlış” bir şey yapıyorlarmış gibi “çok fazla” empatik açıklamalar yapmaktan çekinirler.

5) Çağrışım davetleri (calls for associations)

Bu müdahaleler psikodinamik psikoterapist için paha biçilemez araçlardır. Çağrışım davetleri (calls for associations) ile serbest çağrışım (free associations) aynı şeyler değildir.

İnsanlar serbest çağrışımı daha açıklayıcı tedavilerde kullanılan bir teknik olarak düşünme eğilimindeyken, çağrışım davetleri, hastaları, içsel deneyimlerini detaylandırmaya ve daha fazla farkında olmaya teşvik etmenin başka bir yoludur. Daha destekleyici tedavilerdeki çağrışımlar, hastaların öz-farkındalığını artırma ve daha derin bilinçdışı materyalleri keşfetmeden, zihinlerinin nasıl çalıştığını anlamalarına yardımcı olmayı hedefleyebilir.

[Bazı çağrışım daveti ifadeleri şunlar olabilir: Bununla ilgili bir fikriniz var mı? Sizce o, bu durumda nasıl hissetmiş olabilir? Ona karşı öfke dışında neler hissetmiş olabilirsiniz?]

6) Sessizlik/ suskunluk

Psikodinamik psikoterapide sessizlik bir müdahaledir. Çeşitli durumlarda sessiz kalmak için bilinçli bir seçim yaparız. Hastalar buna tahammül edebiliyorsa, sessiz kalmak, bilinçdışı malzemeye doğru ilerlemek için kendi başlarına ilişki kurmaya devam etmelerine yardımcı olur. Sessizlik ayrıca hastayı yavaşlatmaya yardımcı olabilir ve bazen hasta için, çok zor bir şey hakkında konuştuktan sonra yatıştırıcı olabilir. Sessizlik, hastanın konfor düzeyine göre dikkatle titre etmemiz gereken çok güçlü bir müdahaledir.

Destekleyici müdahaleler

Destekleyici müdahaleler (supporting intervention), yetersiz (deficient) veya zayıflamış (weakened) ego işlevini desteklemek için tasarlanmıştır.
Ego işlevini iki temel yolla destekliyoruz:
• Hastaların o anda kendi kendilerine sağlayamayacaklarını sağlayarak (supplying)
• Hastalara kendi zayıflamış ego işlevlerini kullanmaya çalışırken yardım ederek (assisting)

Destek nedir?

Pek çok insan psikoterapide “destekleyici olmayı” hastaya “sadece iyi davranmak” olarak düşünür. Destekleyici bir ilişki sağlamanın tüm psikodinamik psikoterapilerde merkezi öneme sahip olduğu kesinlikle doğrudur. Tedavinin kapsayıcı hedefleri ne olursa olsun, hastalara her zaman kabul (acceptance), şefkat (acceptance) ve saygıya (respect) dayalı tutumumuzda [tutma tavrımız (holding attitude)] ve hastaların çıkmazlarını anlamak için birlikte çalışma taahhüdümüzde zımni destek sunuyoruz.

Peki bu desteği gerçekte nasıl sunuyoruz?

Bu soruyu cevaplamak için, destek kelimesinin çeşitli anlamlarını düşünerek başlayalım. Sözcük, iletmek (convey), taşımak (carry) veya büyütmek (bring up) anlamına gelen Latince supportare‘den gelir. Şimdi, aşağıdaki örneklerde ne kadar ek anlam seçebileceğinizi görelim:

“Uçan payandalar Westminster Sarayı’ndaki duvarları destekler.”

“Karısının sevgisi, uzun çile boyunca onu destekledi.”

“Ailesini desteklemek için herhangi bir işi kabul etmeye hazırdı.”

“Önde gelen doktorlar ifadesini destekledi.”

“Bir kadının oy kullanma hakkını desteklemek için Seneca Şelalesi’nde üç yüz kişi toplandı.”

“Yıldız, yetenekli bir genci destekledi.”

“Teknik destek, hastanenin bilgisayar sisteminin çalışır durumda kalmasını sağladı.”

Destekleme, ayakta tutma, pekiştirme, sürdürme, tedarik etme, sağlama, onaylama, takviye etme, yardım etme… Bu kelimeler psikodinamik psikoterapide destekleyici teknikleri kullanarak elde etmeyi umduğumuz terapötik etkileri temsil eder. Hastalar, dünyada işlev görmek için yeterli ego gücünden yoksun olduklarında veya ego işlevlerini harekete geçiremedikleri zaman desteğe ihtiyaç duyarlar. Bu durumda, sadece ego zayıflıkları hakkında yorum yapmak yerine ego gücünü onlara sağlarız ya da kendi zayıflamış kapasitelerini kullanmalarına yardımcı oluruz. En azından şu anda bunu kendileri sağlayamayan kişilere destek sunuyoruz.

Şu iki örneğe göz atalım:

Ayşe: Hangi muhasebeciyi seçeceğime karar veremiyorum -ne yapacağımı bilemeyecek kadar aptalım.

Terapist: Boşanmaktan yıprandığınız için muhasebeci seçemeyeceğinizi hissediyorsunuz ve yalnızca kocanızın karar verebileceğini hissederek büyüdünüz.

Burada, terapistin yorumu, açıklayıcı bir müdahaledir (uncovering intervention): “Boşanma yüzünden yıprandığınız için kendinizi aptal gibi hissediyorsunuz.” Bu yorum, hastanın karar verme kapasitesine sahip olduğunu fakat onu kullanmadığını varsayar. Kullanılan taktik, bu varsayımı bilinçli hale getirmektir -böylece hasta, onu keşfedebilir, anlayabilir ve engellenmenin üstesinden gelebilir. Şimdi Bilge’nin durumuna bakalım:

Bilge: Hangi muhasebeciyi seçeceğime karar veremiyorum -ne yapacağımı bilemeyecek kadar aptalım.

Terapist: Ama aslında dün oğlunuzun okulu hakkında müthiş bir karar verdiniz, bu yüzden yapabileceğinizi biliyorum. Alabileceğiniz kararların artı ve eksileri hakkında birlikte düşünelim mi?

Bu, destekleyici bir müdahaledir (supporting intervention) -daha doğrusu, birkaç destekleyici müdahalenin bir kombinasyonudur. Burada, terapist, hastanın o anda kendi başına karar verme yeteneğine sahip olmadığını ve eksik veya zayıflamış kapasiteyi (ego işlevi) sağlamak veya desteklemek için terapistin yardımına ihtiyaç duyduğunu varsayar. Terapistin söylediklerine ve müdahalelerinin ardındaki amaca daha yakından bakalım:

Ama aslında dün oğlunun okulu hakkında müthiş bir karar verdin, bu yüzden yapabileceğini biliyorum. Artıları ve eksileri hakkında birlikte düşünelim.

Bu iki cümlede terapist, hastanın bir karara varmasına yardımcı olmak için övgü (praise), cesaretlendirme (encouragement) ve problem çözme (problem-solving) tekniklerini bir arada kullanır. Ama tam olarak ne destekleniyor? Hastanın kendisiyle ilgili sert yargılarını işiten terapist, özsaygısını artırmak için onu över (“Müthiş bir karar vermişsin!”) ve onu cesaretlendirir (“Bunu yapabileceğini biliyorum!”). Ona yeteneklerini hatırlatarak gerçekliği test etmesine (test reality) yardımcı olur. Hastadaki problem çözme (bilişsel) yeteneklerini (“Artıları ve eksileri düşünelim!”) destekler ve bir ilişki içinde çalışma yeteneğini güçlendirir (“Birlikte düşünelim!”). Terapist, hastaya o anda yardımcı olmak için bu işlevleri destekler, ancak bunu gelecekte kendi başına kullanabileceği şekilde yapar.

Özetlemek gerekirse, eksik (deficient) veya zayıflamış (weakened) ego fonksiyonlarını desteklemek için destekleyici müdahaleler kullanıyoruz.

Sağlama ve yardım etme

Ego işlevini iki temel yolla destekliyoruz:

• Hastaların eksiklerini ve kendilerinin sağlayamayacaklarını onlara sağlayarak
• Hastalara kendi ego işlevlerini kullanmaya çalışırken yardım ederek

Ünlü bir Çin atasözü, bu iki yol için uygun bir metafor sunar bize: Bir adama bir balık verirsen onu bir günlüğüne beslersin. Bir adama balık tutmayı öğretirsen onu ömür boyu beslersin.

Hastalara destek sunduğumuzda,o anda elde edemeyeceklerini düşündüğümüz bir şeyi (‘balık’) onlara doğrudan veriyoruz. Hastaların kendi ego işlevlerini kullanmalarına yardımcı olmak, daha çok bir “balık tutmayı öğretme” yaklaşımıdır. Bazı yardımlarla hastaların kendi ego kaynaklarını harekete geçirebileceğini düşündüğümüzde yardımcı oluyoruz. Psikodinamik terapide -ebeveynlikte olduğu gibi- hastalarımızın destek (support) ihtiyaçlarını özerklik (autonomy) ihtiyaçlarıyla sürekli olarak dengeleriz. Kendilerine güvenmeyi teşvik etmek için her fırsatı değerlendirirken onlara, ihtiyaç duydukları kadar desteği sağlamak isteriz.

Tedarik müdahaleleri

Tedarik müdahaleleri, yetersiz ego işlevini desteklemenin en doğrudan ve acil yolunu sağlar. Kişinin acil ego onarımına en çok ihtiyaç duyduğunu düşündüğümüzde tedarik müdahalelerini kullanırız. Bunu bir turnike olarak düşünebiliriz: Birinin bir yeri kanıyorsa, ”Aa, bak şuran kanıyor!” ya da ”Şimdi, şu kanı durdurmanın bazı yollarını düşünelim!” demek yerine bir yolunu bulup kanı durdurmaya çalışırız. Aşağıda büyük ölçüde bozulmuş ego işlevini sağlamak için kullandığımız başlıca müdahalelerden bazıları yer alacak. Cesaretlendirme ve yatıştırma gibi Bu müdahalelerin birçoğunun -cesaretlendirme ve yatıştırma gibi- yüz ifadeleri ve ses tonu gibi sözel olmayan bileşenlere de sahip olabileceğini unutmayın. Tedarik müdahaleleri, amaç benzerliğine göre kümeler halinde gruplandırılmıştır ve her birini belirli örnekler takip etmektedir:

1) Cesaretlendirme (encouraging): Bir şeyleri başarmak için gereken enerjiye ve iradeye sahip olmak için, başarma şansımızın olduğu hissine sahip olmalıyız. Bu gruptaki müdahaleler, bunu kendileri için toplayamayan insanlara cesaret vermek için tasarlanmıştır. Bazı cesaretlendirici örnekler şunlardır:

(a) teşvik etmek (encouraging)

– Bir kez daha deneyin -işler genellikle ikinci kez daha kolaydır.
– Daha önce yaptınız, tekrar yapabileceğinizden eminim.

(b) ilham vermek ve motive etmek (inspiring and motivating)

– O şekilde çalışmak benim işime yaramıştı.
– Bu son raporda gerçekten iyi iş çıkardınız -bir sonraki raporla ne yapacağınızı görmek için sabırsızlanıyorum.

(c) iyimserlik ve umut sunmak (offering optimism and hope)

– İlaç etkili olmaya başladıkça endişeniz önümüzdeki birkaç hafta içinde azalmalıdır.
– Kanseriniz ilerlemiş durumda, ancak durumunuza sahip bazı hastaların yaşamları tedavi ile yıllarca uzadı.

(d) övmek (praising)

– Acil servisi aramayı seçerek iyi bir karar vermişsiniz.
– Yapılması doğru olan şeyi yaptınız -dövüşten uzaklaştınız. Yardıma ihtiyacınızın olduğunu kabul etmek gerçekten cesaret isterdi.

(e) hastalara kapasitelerini hatırlatmak (reminding patients of their capacities)

– En son kendinizi kesmek istediğinizde, bu dürtünüzü, günlüğünüze yazıp arkadaşınızı arayarak erteleyebildiniz. Bence tekrar yapabilirsiniz.
– Bebeğinize bakamayacakmış gibi hissediyorsunuz ama iki büyük çocuğunuzla ne kadar harika bir iş çıkardığınıza bir bakın.

2) Adlandırma (naming): Bir şeyleri adlandırabilmek, hastaların hislerini ve deneyimlerini anlamalarına yardımcı olabilir. Bu, öz farkındalığı artırabilir. Aynı zamanda güçlü duygulanımları ve kaygı duygularını yönetmelerine de yardımcı olabilir. İnsanlar bir şeyleri kelimelere dökemedikleri zaman, bunu onlar için yapmak zorunda kalabiliriz. Adlandırmayı içeren müdahalelerden bazıları şunlardır:

(a) duyguları adlandırma (naming emotions)

– Ne dediğini pek umursamadığını söylüyorsun ama o an ağlamaklı görünüyordun. Aşağılanmış hissettin gibi geldi bana?

(b) deneyimleri kelimelere dökmek (putting experiences into words)

– Bu kulağa çok zor geliyor -bunu doğrudan söylemeseniz de, bana söylediğiniz şey, tüm o çocuklara kendi başınıza bakmanız gerektiğiydi.

3) Yönlendirme (redirecting): Bazen kendimiz için yapabileceğimiz en iyi şey, zararlı bir fikir veya davranıştan yüz çevirmektir. Ancak çoğu zaman insanlar bunu kendileri için yapamazlar. Bu, uyaran düzenlemesini ve duygulanım/anksiyete toleransını bozabilir. Bu işlevi sağlamaya yardımcı olabilecek birçok müdahalemiz var:

(a) yukarı-yorumlama (interpreting-up)

Bazen “yukarı (upwards)”, “tam doğru olmayan (inexact)” veya “kısmi (partial)” yorumlama olarak adlandırılan bu tür müdahale, hastalara, kaygılarını azaltmak ve deneyimlerini düzenlemek için neler hissettiklerini açıklayarak, alternatif ve genellikle daha olumlu bir yaklaşım sunarak zayıflamış ego işlevini destekler.^6-9

– Bir karar verememekten endişeleniyorsunuz ama bana, seçeneklerinizi dikkatlice tartıyormuşsunuz gibi geliyor.

(b) Yönlendirme (redirecting)

Terapist, hastayı organize etmeye veya kaygısını azaltmaya yardımcı olmak için, bilinçli olarak konuşmanın yönünü değiştirir.

– Bir araba kazası geçireceğinizden endişe ediyorsunuz ama önce, kızınızla olan ilişkinizde son bir hafta içinde işlerin nasıl gittiğini düşünerek başlayalım.

(c) destekleyici olarak bypass etme (supportively bypassing)

Burada terapist, hastanın söylediklerini kaydeder ancak, hastayı bunaltabileceği veya düzenini bozabileceği için konuyu doğrudan ele almaz.

– Hasta: Gerçekten bu terapinin bana yardımcı olduğunu düşünüyorum ve ayrıca giydiğiniz elbisenin güzel olduğunu düşünüyorum.

– Terapist: Yaptığımız iş hakkında kendinizi bu kadar iyi hissetmenize sevindim.

4) Güçlendirme ve cesaret kırma (reinforcing and discouraging): Bu müdahaleleri kullanarak, terapist, bilinçli ve kasıtlı olarak daha uyumlu davranışları pekiştirir ve diğerlerinin cesaretini kırar. Bunlar, destekleyici bir modda savunmalarla çalışmak için temel müdahalelerdir:

– Geçen sefer annenizi ziyaret ettiğinizde yanınıza bir arkadaşınızı alma içgüdünüz işinize yaradı -bunu tekrarlamayı düşünebilirsiniz.

– Görünüşe göre o iş görüşmesinde agresif satış çabası iyi sonuç vermedi ancak birçok soruyla hazır olduğunuzda gerçekten başarılı oldunuz.

– Yoga derslerinden sonra her zaman daha sakin hissettiğinizi söylemiştiniz. Daha sık gitmeyi düşündünüz mü?

5) Yatıştırma (soothing): Birçok insan kendini yatıştırmakta akut veya kronik zorluk yaşar. Bu, benlik saygısı düzenlemesi (self-esteem regulation), duygulanım/ anksiyete toleransı (affect/anxiety tolerance), uyaran düzenlemesi (stimulus regulation), dürtü kontrolü (impulse control) ve oyun kapasitesi (capacity for play) ile ilgili sorunlarla ilgilidir. Suçluluğu azaltmak ve güven vermek de dahil olmak üzere birçok yatıştırıcı müdahale, aşırı sert süper ego işlevinde (super-ego function) çok yardımcı olabilir. Sakinleştirmenin bazen yüz ifadeleri veya sakin bir ses tonu gibi sözel olmayan müdahalelerle gerçekleştirilebileceğini unutmayın. Bu temel işlevi sağlayabilecek bazı müdahaleler şunlardır:

(a) yatıştırma (soothing)

– Devam etmeden önce neden biraz dinlenmiyorsunuz -bugün çok bunalmış gibisiniz.

– Acele etmeyin! Olan biteni konu edinmekle gerçekten iyi bir şey yapıyorsunuz.

(b) anaçlık (nurturing)

– Cuma gününün babanızın ölüm yıl dönümü olduğunu biliyorum. . . O gün görüşmeyi denemek ister misiniz? Sizin için uygunsa öğleden sonra görüşürüz.

(c) güven verme (reassuring)

– Kızınız için korktuğunuzu biliyorum ama doktorun dediğine göre aslında iyileşecek gibi görünüyor.

– İyi olacaksınız.

(d) suçluluğu azaltma (reducing guilt)

– Kontrolünüzde olmayan bir şeyin sorumluluğunu almışsınız.

– Zor şartlar altında çocuklarınız için elinizden gelenin en iyisini yaptınız.

(e) sakin kalma (remaining calm): Bazen bir şey hakkında heyecanlanmama, sakin kalma, aşırı derecede terapötik olabilir.

– Hasta: Tamamen panikliyorum -sanki buradan ayrıldığımda ne yapacağımı bilmiyorum.
– Terapist: Bunu birlikte çözebileceğimize eminim. Şimdi seçeneklerinizi düşünelim.

(f) empatik yaklaşma (empathizing)

– Bu seni derinden yaralamış olmalı.

– Seansı iptal etmeniz, size kendinizi yapayalnız hissettirmemle ilgiliydi.

(g) ilgi ve anlayış göstermek (demonstrating interest and understanding)

– Bu şehirdeki ilk yılınızın nasıl hissettirdiği hakkında daha fazla şey duymak isterim.

– Evinizi kaybettiğinizde ne kadar çaresiz hissettiğinizi sanırım anlıyorum.

(h) doğrudan katılma/ eşlik etme (explicitly joining)

– Endişelenme! Bunu birlikte çözeceğiz.

– Bu konuda yalnız değilsiniz. En iyi tedaviyi almanızı sağlayacağız.

6) Koruma (protecting): Hastalarımız, muhakeme ve dürtü kontrolleri bozulduğunda kendilerini veya başkalarını tehlikeye atabilirler. Bu durumda, onları aktif olarak korumamız gerekebilir. İşte bunu yapmanın bazı yolları:

(a) koruma (protecting)

– İlk seferinde halka açık bir yerde buluşmak muhtemelen iyi bir fikir olacaktır. Bu adam hakkında profilinde yazanlar dışında pek bir şey bilmiyorsunuz.

– Alacakaranlıktan sonra parkta tek başına koşmanın gerçekten güvenli olmadığını duydum.

– Prezervatif takmayarak partnerinizin hamile kalmasıyla ilgili büyük bir risk almış oluyorsunuz.

(b) sınırları belirlemek (setting limits)

– Kilonuz 45’in altına düşerse bunun hastaneye yatırılmanız gerektiğinin işareti olacağı konusunda hemfikir miyiz?

– Seanslara sarhoş gelemezsiniz.

7) Tavsiyede bulunmak (Advising): Hastalarımızın kendi fikirlerini ortaya koymasını tercih etsek de bazen bunu yapamıyorlar. Bu genellikle yargılama, bilişsel işlev ve dürtü kontrolü ile ilgili problemlerle ilgilidir. Hastalar bu tür sorunlar yaşadığında, makul bir şekilde tavsiyelerde bulunarak (advising), göstererek/ işaret ederek (suggesting), rehberlik ederek (guiding) ve görüşler/ seçenekler sunarak (offering opinions) bu işlevi yerine getiriyoruz:

– Neden doktora gitmeden önce sorularınızı yazmayı denemiyorsunuz?

– Bazen bir arkadaşınızın profilinize göz atması ve en iyi adımınızı nasıl atacağınız konusunda size ipuçları vermesi yardımcı olur.Bir dakikalığına hissettiğinizden farklı davranmayı deneyebilirsiniz -kendinizi çok güvensiz hissettiğinizde bile özgüveninizi yansıtmayı öğrenebilirsiniz.

– Karınıza tüm düşüncelerinizi söylemek her zaman en iyi strateji değildir -bazen düzenleme yapmak onun duygularını incitmemenize yardımcı olabilir.

8) Yapılanma (Structuring): Hastalarımız hayatlarını ve/veya düşüncelerini düzenleyemedikleri zaman onlara bu konuda yardımcı olacak fonksiyonlar sağlayabiliriz:

(a) yavaşlama (slowing down)

– Patronunuzun söylediklerinin hemen işinizi bırakmak istemenize neden olduğunu biliyorum ama bununla nasıl başa çıkacağınızı düşünmek için biraz zaman ayıralım.

(b) yapılandırma (structuring): İnsanların oturumların içinde ve dışında zamanlarını yapılandırmalarına yardımcı olabiliriz:

– İnsanlar genellikle her sabah yataktan kalkar, duş alır ve giyinirse kendilerini daha iyi hissederler. Ayrıca gün içinde başka neler yapabileceğinizi de düşünmeliyiz, böylece çok fazla yapılandırılmamış zamanınız kalmaz.

– İnsanlar genellikle her sabah yataktan kalkar, duş alır ve giyinirse kendilerini daha iyi hissederler. Ayrıca gün içinde başka neler yapabileceğinizi de düşünmeliyiz; böylece çok fazla yapılandırılmamış zamanınız kalmaz.

– Konuyu değiştiriyorsunuz. İş yerindeki sorunlarınız hakkında söylememiz gereken kadarını söylediğimizi düşünüyor musunuz, yoksa bunun hakkında konuşmaya devam mı edelim?

(c) organize etme (organizing): Kişinin ego işlevinin düzeyine bağlı olarak bu sağlanabilir veya desteklenebilir (aşağıya bakınız). Tedarik ettiğimizde, insanların hayatlarının birçok yönünü düzenlemelerine yardımcı olabiliriz:

– Çok üzgünsünüz ve ne yapacağını belirlemekte zorlanıyorsunuz. Babanızın cenazesinden sonra annenizi eve bırakmanız gerekecek, halanızın kalacak bir yeri olduğundan emin olmalısınız ve çocuklar için bakıcı ayarlamalısınız.

(d) İşleri yönetilebilir parçalara bölmek (breaking things into manageable parts): İnsanlar genellikle onları yönetilebilir parçalara nasıl ayıracaklarını bilmedikleri için görevler ve projeler tarafından bunalırlar. Yine, ego işlevinin düzeyine bağlı olarak, bu sağlanabilir veya desteklenebilir:

– Taburcu olduktan sonra organize olmak size çok zor geliyor ancak bugün şunları yapmak sizin için yeterli olabilir: İlaçlarınızı almak, mutfak alışverişi yapmak ve çamaşırları yıkamak.

9) Perspektif sağlama (supplying perspective): İnsanlar, akut veya kronik olarak değişen derecelerde perspektif (bakış açısı, öngörü) kaybedebilirler. Bu, gerçeklik testi ve öz farkındalık eksikliği ile ilgili olabilir. Bakış açılarını yeniden kazanamadıklarında, onlara bunu biz sağlayabiliriz:

(a) yanlış algılamaları düzeltmek (correcting misperceptions)

– Ofiste hiç kimsenin senden hoşlanmadığını hissediyorsun ama bana göre Ayşe ve Ali’nin senin için gerçekten çaba sarf ettikleri çok açık. Kimsenin senin için orada olmadığını hissetmen gerektiğini düşünmüyorum.

(b) yeniden çerçeveleme (reframing)

– Yani tekrar bekar olmakla -boşanıp da- ilgili bir bakış açısı da şu olabilir: Artık çocuklarınızla çok daha fazla zaman geçirme fırsatına sahip olacaksınız.

(c) evrenselleştirme (universalizing)

– Çoğu insan, çocukları üniversiteye gittiğinde bir kayıp duygusu hisseder.

– Bu ekonomide birçok insan gelecekle ilgili endişe duyuyor.

(d) doğrulama (validating)

– Tabii ki ailece başka bir şehre taşınmak yorucu olmuştur sizin için.

– Böyle bir durumda kim olsa korkardı.

– Bana anlattıklarınıza bakılırsa, anneniz her zaman sizin için en iyi olanı düşünmüyormuş

10) Terapötik ilişki dışında pratik destek sağlamak (providing practical support outside of the therapeutic relationship): Hastalarımız bizim verebileceğimizden daha fazla desteğe ihtiyaç duyduklarında, bizim işimiz onların ihtiyaç duydukları desteği başka şekillerde almalarına yardımcı olmaktır. Bu, bir hastayı hastaneye yatırmayı, konsültasyon önermeyi veya dahiliyeciyle konuşmayı teklif etmeyi içerebilir [Tabii ki bunlar, büyük oranda, hastanede çalışan psikodinamik psikoterapistler için geçerlidir]. Bu müdahaleler gerekli muhakeme, uyarıcı düzenleme ve dürtü kontrolünü sağlayabilir:

– Şu anda, aile ortamındaki kaosun, depresyonunuzdan kurtulmanızı daha da zorlaştırdığını düşünüyorum. Ayrıca, esrar sürekli olarak oradayken ondan uzak durmanız açıkça çok zor. Hastaneye gelmeniz bize belirtilerinizi ele alma şansı verecek, iyileşmeniz için size sakin bir ortam sağlayacak ve kaygınızla başa çıkmanın yeni yollarını düşünmenize yardımcı olacaktır.

Açıklayıcı/ keşfedici müdahaleler

Açığa çıkaran müdahaleler, materyali bilinçdışından bilinçli zihne çevirir/ tercüme eder. Açığa çıkarıcı müdahaleler şunlardır:

• Yüzleştirme (confrontation)
• Netleştirme (clarification)
• Yorumlama (interpretation)¹⁰

Yorumlama (interpret) kelimesinin iki tanımı vardır: Daha anlaşılır hale getirmek (anlamını açıklamak anlamında) ve tercüme etmek

Bu tanımların her ikisi de kelimeyi psikodinamik psikoterapide kullanma şeklimizle ilgilidir. Yorumladığımızda, bilinçdışı olan bir şeyin anlamını açıklarız -bunu yapmak için, onu bilinçdışının dilinden [birincil süreç (primary process)] bilincin diline [ikincil süreç (secondary process)] çevirmemiz gerekir. Bu oldukça zor bir iştir ve tek başına bir müdahaleden ziyade bir süreç olarak düşünülmesi daha iyidir.

Bu yazıda ele alınan temel müdahalelerin çoğu, yorumun formel süreci başlamadan önce yapılmalıdır. Bilinçdışı anlamları anlamaya başlamak için ihtiyaç duyduğumuz bilgileri almak için serbest çağrışım hakkında talimatlar vermeli, davranış hakkında sorular sormalı ve çağrışımları davet etmeliyiz.

Bilinçdışı bir şeyle uğraştığımızı düşündüğümüzde, genellikle üç adımdan oluştuğu düşünülen yorumlama sürecine başlayabiliriz: Yüzleştirme, netleştirme ve yorumlama

Ambiyant dinleme→filtreli dinleme→odaklı dinleme süreci gibi, yorumlama süreci de film yönetmeninin panoramik çekimden yakın çekime gitmesi gibidir. Bu sürece ancak, üçlü hazır bulunuşluk ölçütümüz (tedavinin evresi, terapötik ittifakın durumu ve mevcut ego işlevinin seviyesi) bize hastanın bilinçdışı materyali kullanmaya hazır olduğunu gösterdiğinde başlamamız gerektiğini unutmayın.

Yüzleştirme

Günlük konuşmada, genellikle “yüzleştirme” kelimesini, biraz agresif veya bir miktar güç içeren bir durumu veya etkileşimi tanımlamak için kullanırız. Örneğin biri, “Kızımı kötü davranışıyla yüzleştirdim ve sonra onu cezalandırdım!” diyebilir. Ancak psikodinamik psikoterapide bu kelimeyi biraz farklı kullanırız. Burada yüzleştirme, hastanın zihninde neler olup bittiğiyle ilgilendiğimiz süreçtir. Bilinçdışı bir şeye yaklaştığımızı düşündüğümüzde ilk adımımız yüzleştirmektir. Örneğin, Ahmet bir şey hakkında konuşurken aniden durursa, bunun bilinçdışı bir düşünce veya duygunun sonucu olabileceğini varsayıyoruz. Ne olduğunu bilmiyoruz ama onunla ilgileniyoruz ve hastanın da ilgilenmesini istiyoruz. Ahmet, şöyle yüzleştirilebilir:

– Kız kardeşinizden bahsetmeye başladığınız anda duraksadığınızı fark ettim!

Bir fenomeni gözlemleriz ve hastanın onu merak etmesini, onun hakkında konuşmasını ve bu şekilde çağrışımları durduran bilinçdışı düşünce veya duyguya doğru hareket etmemize yardımcı olmasını umarız. Hasta daha sonra “Kendimi engellenmiş hissediyorum -söyleyecek hiçbir şeyim yokmuş gibi!” diyebilir. Şimdi, o anda zihni kapandığı için hastanın konuşmayı bıraktığına dair bir fikrimiz olur. Daha sonra bunun neden olabileceğini düşünmeye başlayabiliriz. Bir hastanın dili sürçerse; hasta konuları aniden değiştirirse veya açıkça duygulanım hakkında konuşmaktan kaçınırsa, bu fenomenleri hastanın farkındalığına getirmek için yüzleştirmeyi kullanırız.

Yüzleştirme kelimesini davranışlarında “birini aramak” anlamında kullanmasak da, onunla hastalara, fark etmemiş olabilecekleri bir şeyi işaret ederiz.

Netleştirme/ açıklık kazandırma

Netleştirme, benzer fenomenleri birbirine bağlayarak bilinçdışını odaklamaya yardımcı olur.
Örneğin, Ahmet’in pazartesi seansına girdikten hemen sonra konuşmayı bıraktığını fark edersek, bunun hakkında yorum yapabiliriz -bu artık sadece tek bir olayın yüzleştirmesi değildir. Bir netleştirme kullandığımızda, yalnızca engellenmişlik duygusu (yüzleştirme) hakkında yorum yapmıyoruz; bunun yerine hastanın kendini engellenmiş hissettiği zamanları birbirine bağladık ve bunun her zaman pazartesi günü gerçekleşmesinin bir önemi olduğunu öne sürdük. İyi bir netleştirme şöyle olabilir:

– Pazartesi sabahları konuşmak senin için her zaman çok zor gibi görünüyor.

Yorumlama

Yorumlama, bilinçli bir duygu veya davranışın bilinçdışı bir şeyden kaynaklandığını açıklayan bir müdahaledir. Bunu çünkü şeması (because schematic) diyebileceğimiz bir şemayla ifade edebiliriz:

Perşembe seansında [Ahmet’in bir de pazartesi seansları oluyor] Ahmet’le birlikte olduğumuzu varsayalım. Bir rüyadan bahsederken ağlamaklı oluyor ve şöyle diyor:

– Bu konuya geri dönmek için pazartesiye kadar beklemem gerektiğine inanamıyorum. Bu süre bana çok uzun geliyor. Şu anda konuşmaya çok hazırım. Tekrar açılmak (konuşacak duruma gelmek) çok acı verici.

Şimdi, hastanın konuşmak için kendini engellemesi ile ilgili yorumumuza temel olacak bazı verilerimiz var. Acı verici bir duygudan kaçınma arzusunun onu özgürce konuşmaktan alıkoyan şey olduğunu varsayıyoruz. Şöyle bir yorumda bulunabiliriz:

– Belki de bu yüzden pazartesi seanslarının başında konuşmakta bu kadar zorlanıyorsunuz -kendinizi tekrar açılmanın acısından koruyorsunuz.

Bu durumun çünkü şeması şöyle olabilir:

– Pazartesi günleri konuşmakta güçlük çekiyorsunuz çünkü hafta sonundan sonra tekrar açılmanın acısını yaşamak istemiyorsunuz.

Bu yorum, bir gözlemden daha fazlasıdır –fenomeni bilinçdışı bir şeye bağlayarak açıklama girişimidir.

İşte kulağa nasıl geldiğini duyabilmeniz için bazı yorumlar:

– Belki de sık sık Ayşe gibi -sizi reddetmeyecek- kadınları seçiyorsunuz çünkü reddedilmek canınızı çok yakıyor.

– Sanki, aniden hamile kalma kararı aldınız çünkü çocuğunuz olursa eşinizin sizi boşayamayacağını düşünüyorsunuz.

Tüm bu yorumların “belki” gibi kelimelerle başladığını unutmayın. Bu kasıtlıdır: Yorumlar tanım gereği spekülatiftir -her yorum bir hipotezdir. Hastaya “yukarıdan bir söz” söylemek yerine onu birlikte düşünmeye davet ediyoruz [Sizce de öyle olabilir mi?]. Hastanın, davranışlarını merak etmesini sağlamakla her zaman ilgileniyoruz ve müdahalelerimiz bunu hastalarımıza ne kadar çok iletirse o kadar iyidir.

Genetik yorum

Genetik bir yorum (genetic interpretation), yalnızca bilinçdışı materyali açıklamakla kalmaz, aynı zamanda onu kişinin erken geçmişiyle de ilişkilendirir.¹¹ Genetik bir yorum için “çünkü şeması” şuna benzer:

Örneğin, Ahmet’in bize anne ve babasının boşandığını, velayetinin müşterek olduğunu ve haftalarını anne ve babasının evleri arasında bölüştürdüğünü söylediğini varsayalım. Bir evde tam kendini rahat hissettiğinde diğer eve gitmek zorunda kalmış olsun -iki eve de ısınması zaman alıyordu. Bunu göz önünde bulundurarak, savunma blokunun (defensive blocking) çocukluğundan beri yaptığı bir şey olduğunu ve hatta kökeninin ebeveynlerinden ayrılmasında olabileceğini tahmin edebiliriz. Hasta bu tarihsel materyale duygusal olarak bağlı görünüyorsa kulağa şöyle gelebilecek bir genetik yorum yapabiliriz:

– Pazartesi günleri konuşmakta zorluk çekmeniz, kendinizi acı verici duygulardan korumanın bir yolu gibi -tıpkı bir ebeveynin evinden diğerinin evine vardığınızda ısınmakta zorluk çekmeniz gibi.

Pazartesi günleri konuşmakta güçlük çekiyorsunuz çünkü kendinizi acı verici duygulardan koruyorsunuz; tıpkı anne babanızla ilişkinizde olduğu gibi

Genetik yorum, bu son parçayı ekler -hastanın erken geçmişine bağlantıyı yani. Genetik yorumlar, nadiren, dikkatli bir şekilde ve yalnızca hastanın duygulanımı erken materyalle açıkça bağlantılı olduğunda kullanılmalıdır. Aksi takdirde, genetik yorumlar hastayı tedavideki “burada ve şimdi” durumunun sıcaklığından uzaklaştırabilir ve entelektüelleşmeyi besleyebilir.

Kişisel bir anlatı oluşturma

Psikodinamik psikoterapinin ilk dönemlerinde psikoterapistler, yeniden yapılanma/ yeniden kurgulama (reconstruction) hakkında konuşuyorlardı. Bu, kelimenin tam anlamıyla, hastanın erken dönem hikayesinde olan biteni yeniden inşa etmeye çalışmak anlamına geliyordu.¹² Bu eskiden, psikanalizin ve psikodinamik psikoterapinin başlıca terapötik hedefiydi. Bu günlerde ise, çoğu insan bunun asla yapılamayacağını, fotoğraflar, videolar, mektuplar ve hikayelerle bile kişinin çocukluğunda neler olduğunu asla bilemeyeceğimizi, düşünüyor. Şimdi genellikle yapabileceğimizin en iyisinin, hastaların erken dönem ilişkileri ve deneyimleri hakkındaki düşünce ve duygularını anlamlandırmalarına yardımcı olacak anlamlı bir geçmiş anlatısı oluşturmaya çalışmak olduğunu düşünüyoruz.¹³ Şimdilerde, sıkça bu tür kişisel anlatının inşasını kolaylaştırmak için müdahalede bulunuyoruz -bu müdahale genellikle bilinçdışı materyalin keşfedilmesini içeriyor.

Örneğin, Ahmet her hafta evden eve götürülmekten bahsederken, sadece gidiş gelişlerin onun için ne kadar zor olduğunu dile getirmiyor aynı zamanda mekik dokumasının sebebinin annesinin yeni erkek arkadaşlar edinmek için daha fazla zaman istemesi olduğu fikrini engelliyordu. O halde ona şunu söyleyebiliriz:

– Anladığıma göre, şimdi, evden eve mekik dokuyarak acı çekmenizin sebebinin, annenizin flört etmek için daha fazla zamana ihtiyaç duymasıyla ilgili olduğunu düşünüyorsunuz.

Burada bunun doğru olduğunu bildiğimizi söylemiyoruz, daha çok hastanın, çocukluğu ve olayların neden böyle olduğu hakkında yeni bir fikir geliştirdiğini söylüyoruz. Bilinçli olmayan veya bilinçli olarak bağlantılı olmayan materyalleri içerir, ancak mevcut davranışı içermez. Hastaların kişisel anlatılar oluşturmasına yardımcı olmak, kendilerini, hayatlarını ve zihinlerinin işleyişini anlamlandırmaya çalışırken onlara çok yardımcı olabilir.

Dinleme-refleksiyon-müdahale etme modelinin temel unsurlarını gözden geçirdik. Şimdi bu perspektifi hastalarımızdan duyduğumuz şu başlıca veri türlerine uygulamaya başlayabiliriz.

• Duygulanım
• Direnç
• Aktarım
• Karşı aktarım
• Bilinçdışı fantezi, çatışma ve savunmalar
• Rüyalar
• Tamamlama çalışması (bkz. Yedinci Bölüm)
• Sonlandırma (bkz. Yedinci Bölüm)

Referanslar

Okuduğunuz metin Psikodinamik Psikoterapi: Klinik El Kitabı‘nın dördüncü kısmının, yer yer düzenlenmiş bir çevirisidir.

¹Moore, B. and Fine, B. (1990) Psychoanalytic Terms and Concepts, American Psychoanalytic
Association, New York, p. 139.

²Freud, S. (1900) The interpretation of dreams, The Standard Edition of the Complete Psychological
Works of Sigmund Freud, The Interpretation of Dreams (First Part), Vol. IV, Hogarth
Press, London, pp. ix–627.

³Freud, S. (1923) The ego and the id, The Standard Edition of the Complete Psychological Works
of Sigmund Freud, (1923-1925): The Ego and the Id and Other Works, Vol. XIX, Hogarth
Press, London, pp. 1–66.

⁴Fenichel, O. (1941) Problems of Psychoanalytic Technique, Psychoanalytic Quarterly Press,
New York.

⁵Schlesinger, H.J. (2003) The Texture of Treatment: On the Matter of Psychoanalytic Technique,
The Analytic Press, Hillsdale.

⁶Glover, E. (1931) The therapeutic effect of inexact interpretation. International Journal of
Psychoanalysis, 12 (4), 397–411.

⁷Miller, I. (1969) Interpretation as supportive technique in psychotherapy. Bulletin of the
Menninger Clinic, 33, 154–164.

⁸Pine, F. (1986) Supportive psychotherapy: a psychoanalytic perspective. Annals of General
Psychiatry, 16, 526–529.

9Langs, R. (1973) The Technique of Psychoanalytic Psychotherapy, Jason Aronson, New York.

¹⁰(a) Greenson, R. (1967) The Technique and Practice of Psychoanalysis, vol. 1, International
University Press, New York; For alternate conceptualization of confrontation and clarification,
see (b) Caligor, E., Kernberg, O.F., and Clarkin J.F. (2007) Handbook of Dynamic
Psychotherapy for Higher Level Personality Pathology, American Psychiatric Publishing, Inc.,
Washington, D.C.

¹¹Moore, B. and Fine, B. (1990) Psychoanalytic Terms and Concepts, The American Psychoanalytic
Association, p. 103.

¹²Moore, B. and Fine, B. (1990) Psychoanalytic Terms and Concepts, The American Psychoanalytic
Association, pp. 163–164.

¹³Schafer, R. (1992) Retelling a Life: Narration and Dialogue in Psychoanalysis, Basic Books,
New York.

Not: Refleksiyon kavramı hakkında ayrıntılı bir okuma için şu linke bakabilirsiniz.

Hastaları/ danışanları dinlediğimizde, veriler zihnimize akar. Bir sonraki adım, bu verileri şunlar için değerlendirmektir:

• Verilerin anlamını kavramak
• Nasıl ve ne zaman müdahale edeceğimize karar vermek

Bu sürece “refleksiyon” adını verebiliriz. Refleksiyon, psikodinamik psikoterapinin üç aşamalı tekniğini öğrenmedeki ikinci adımdır.

Refleksiyon (reflect) kelimesini düşünelim. Bir isim [(yansıma (reflection)] olarak kullanıldığında pasif (aynadaki bir yansıma gibi) oluyor ama fiil olarak kullanıldığında [yansıtmak (reflect), yansıtma (reflecting)] etkinlikle doludur.

Kelime Latince –geri anlamına gelen re ile eğilmek anlamına gelen flekterin bir bileşimi olan- reflectereden geliyor. Yani yansıtmak (reflect), örneğin ışık, ısı veya ses gibi eğilmek veya geri fırlatmak anlamına gelir.

Böylece veriler (duygulanımlar, anılar, dil sürçmeleri, rüyalar gibi) gelir ve onlarla aktif bir şeyler yaparız. Verileri nasıl işleyeceğimiz, terapötik hedeflerimizin ne olduğuna bağlıdır. Psikodinamik psikoterapide, her zaman bilinçdışında ne olduğunu düşünmeye çalışıyoruz, bu yüzden her zaman, duyduklarımızın, yüzeyin altında ne olduğunu anlamamıza nasıl yardımcı olabileceğini düşünüyoruz. Ardından, duyduklarımızı bilinçdışı materyali (unconscious material) ortaya çıkarmak veya zayıflamış fonksiyonu (weakened function) desteklemek için nasıl kullanabileceğimizi düşünebiliriz.

Şimdi, terapötik amaçlarımıza geri dönelim. Bizim kapsayıcı psikodinamik ilkemiz (psychodynamic principle) şudur: Bilinçli düşünce, duygu ve davranışları etkileyen bilinçdışı unsurlar vardır ve temel teknik amacımız bilinçdışı malzemeye ulaşmak olmalıdır. Bu bilinçdışı unsurlar, duygulanımlar, düşünceler, savunmalar, fanteziler ve benliğin ve başkalarının temsilleri olabilir -bunların tümü bilinçdışıdır. Duyduğumuz malzeme -kelimeler, sessizlikler, tonlar- yüzeyin altındaki malzemeye doğru bize rehberlik edecek tek şeydir. Bunlar, gerçek bir harita yerine elimizdeki ipuçlarıdır. Her dinlememizi, refleksiyonumuzu ve müdahalemizi bir birim olarak düşünürsek, her birimin amacının bizi bilinçdışının keşfedilmemiş bölgesine biraz daha yaklaştırmak olduğunu söyleyebiliriz. Bununla birlikte, verilerin bir bilgi matrisi aracılığıyla geldiğini ve işlendiğini veya terapötik amaçlarımıza ulaşmak için en iyi şekilde kullanmamıza yardımcı olan ilkelere göre elendiğini veya sıralandığını düşünebiliriz. En temelde her şeyi dinlerken o noktada, bizi ileriye taşıması en muhtemel olan malzemeyi seçiyoruz. Yaptığımız seçimler nihayetinde, dinlememizi ve müdahalelerimizi en göze çarpan (salient), anlamlı (meaningful), faydalı (useful) ve elverişli (usable) malzemeye nasıl odakladığımızla ilgilidir. Müdahalelerimiz bu unsurlarla bağlantılı olacaktır. Seçimleri, “üç seçim ilkesi” ve “üç hazırlık ilkesi” olarak adlandırdığımız iki temel ilkeye dayandırırız.

I- Üç seçim ilkesi

Üç seçim ilkesi şunlardır: 1) Yüzeyden derine 2) Duygulanımı takip et 3) Karşı aktarıma katılmak

Nereye müdahale edileceğine ve hangi malzemenin ele alınmasının en verimli olacağına karar vermek için üç seçim ilkesini kullanırız.

1) Yüzeyden derine

Bilinçdışı homojen değildir. Bazı düşünceler ve duygular diğerlerinden daha derinde gömülüdür.³ Hipotez şudur: Düşünce veya duygulanım ne kadar anksiyete uyandırıcıysa, farkındalığa gelme olasılığını azaltmak için o kadar derine gömülür.

Bilinçdışını, farklı jeolojik katmanlarda fosilleşmiş kemiklerle, katmanlı paleontolojik bir alan olarak düşünebilirsiniz. Alttaki kemiklerle ilgileniyorsanız, onları almak için buldozerle müdahale edemezsiniz; paleontologlar daha ziyade, diş fırçalarıyla fosillerin tozunu özenle fırçalarlar ve onu, kademeli olarak, katman katman ortaya çıkarırlar. Bu sayede tüm kemikler minimum hasarla ortaya çıkar. Sonunda dibe ulaşılacak ama bu zaman alacaktır.

Paleontolog için geçerli olan psikodinamik psikoterapist için de geçerlidir. Yaptığınız yorum kişinin farkındalığının çok uzağındaysa, kişinin yorumu reddetmesi veya daha da kötüsü, onu farkındalıktan uzak tutmak için daha fazla savunma inşa etmesi muhtemeldir.

Bazen birinin zihninde derinlere gömülü olan bir şeyi fark ederiz. Söz konusu şey ilginç ve vaka formülasyonumuzda bize yardımcı olabilir ancak bilince yaklaşana kadar onu ele almak çok zor olabilir -hatta ters etki yapabilir.

Şöyle bir klişe vardır: Hasta, çocukluğunda yaşadığı ve hatırlayamadığı, çok derinlerde gömülü bir olayı hatırlar, “aha” deneyimi yaşar ve iyileşir. Gerçekler öyle değildir. Gerçekte, yüzeyin hemen altındaki düşünceyi veya duyguyu bulmak isteriz -bilince geçmek için sadece hafif bir dokunuşa ihtiyaç duyanı.⁴ Bu nedenle, hastanın söylediklerini gözden geçirirken, düşüncelerinin ve duygularının yüzeyden derinliğe nasıl değiştiğine dair bazı fikirler edinmek isteriz. Refleksiyon, hangi derinliğe inileceğini seçmek, bir forklifte binmek ve aşağı inmek gibidir.

Örnek:

Kırk beş yaşında, evlenmemiş bir kadın altı aydır psikoterapi görüyor. Genelde utangaç ve yalnız bir haldedir ancak son zamanlarda kadın terapistine terapiye değer verdiğini ve ona yakın hissettiğini söyleyebilmiştir. Terapisti daha büyük bir ofise taşındıktan sonra, ikinci seansına gelirken yanında bir kutu peçete getirdi ve terapistine şöyle dedi: “Size yeni ofisiniz için bir hediye getirdim; son seansta ofisinizde olmadığını fark etmiştim.“

Terapiste peçete getirmek ve bir önceki seansta bunun eksik olduğunu belirtmek terapisti eleştirmenin bir yolu olabilir. Belki de terapistin yeni, daha büyük ofise taşınması, hastanın ihmal edildiğini düşünmesine ya da terapistin başka şeyler düşündüğünü düşünmesine neden olmuştur. Ancak mendiller terapiste karşı olumlu duygularını yeni yeni ifade etmeye başlayan bir kadın tarafından hediye edilmişti. Bu açıdan, olumlu duygular yüzeye olumsuz duygulardan daha yakındır. Yüzeyden derine ilkesine göre terapist, daha derindeki olumsuz duyguları fark etse de şimdi olumlu duygulara odaklanmayı tercih edecektir.

2) Duygulanımı takip et

Çocukken oynadığınız “sıcak-soğuk” oyununu hatırlıyor musunuz? Biri bir şey saklar ve başka biri de onu arardı; grubun geri kalanı arayan için ipucu olarak “sıcak!” veya “soğuk!” diye bağırırdı. Psikodinamik psikoterapi oyununda, önemli bilinçdışı malzemeye yakın olup olmadığımızı anlamanın en iyi yolu duygulanımı bulmaktır. Hastanın serbest çağrışımları konudan konuya değişiyorsa ancak yalnızca bir tanesinde gerçek bir duygulanım varsa, bunun hasta için önemli bir şeye en yakın olması muhtemeldir. Refleksiyon sürecimizde, bunu fark edebilmek esastır.

Örnek:

Yirmi bir yaşında bir erkek ilk seansına geliyor ve size üç aydır tedaviye gelmeyi düşündüğünü ve o anın geldiğine inanamadığını söylüyor. Bütün hafta sonu bu anı dört gözle beklediğini ve evden çıkarken cüzdanını bulamayınca neredeyse geç kaldığı için çok üzüldüğünü söylüyor. Doğru şeyleri söylediğinden ve en göze çarpan konulara odaklandığından emin olmak için hafta sonunu terapiyle ilgili kitaplar okuyarak geçirmiş. Bu monologun yarısında, yukarı bakar ve “Doğru mu yapıyorum acaba?” diye sorar.

Bu hasta anksiyöz! Bir yandan heyecanlı/ coşkulu olsa da, bir hasta olarak iyi bir performans gösteremeyeceği ve terapisti hayal kırıklığına uğratacağı için endişeli. Söylediklerini düşündüğümüzde, yüzeye en yakın duygulanım olduğu için söz konusu kaygı hakkında yorum yapmayı seçerdik.

3) Karşı aktarıma bakmak

“Karşı aktarım” terimi, terapistler olarak hastalarımız hakkında sahip olduğumuz hisleri ifade eder. Hastadan aldığımız malzeme, hastaya ve malzemeye karşı kendi tepkilerimizden süzülmelidir. Hastanın duygulanımını takip etmek gibi, karşı aktarımımıza bakmak da hastadan duyduğumuz materyali işlemek için paha biçilmez bir araçtır. Hastanın söylediği bir şeye karşı özellikle güçlü bir tepkimiz varsa, buna dikkat etmemiz gerekir. Bu, kendi içsel deneyimimizle ilgili, kendine özgü bir şey olsa da, bize büyük olasılıkla, hastanın söylediklerindeki bir şeyin önemi veya duygusal değeri hakkında bir şeyler söyleyebilir.

Örnek:

Dört yıldır psikodinamik psikoterapi gören bir hasta bir seansta terapiyi sonlandırmak istediğini söylüyor. Şöyle bir rüya anlatıyor: Yeni bir şehre gitmek üzere yola çıkan modernist bir tren istasyonundadır. Trene binmeye çalışırken tökezliyor ve düşüyor ancak kendi başına kalkıp ilerleyebiliyor. Hasta bu rüyayı anlatırken terapist üzgün olduğunu fark ediyor. Bunu işledikten sonra, bunun hastanın aslında terapiyi nihayet sonlandırmaya hazır olduğu anlamına gelebileceğini düşünüyor.

Yüzeyde ne olduğunu dinlerseniz, duygulanımı takip ederseniz ve seansta ne hissettiğinize dikkat ederseniz, seansın en önemli temalarını yakalamanız daha olasıdır.

II- Üç hazır olma ilkesi

Yüzeyde ne olduğuna ve hastanın en duygusal olarak neye bağlı olduğuna dair bir fikre sahip olduğumuzda, hastanın ne duyabileceğini ve üzerinde çalışabileceğini değerlendirmemiz gerekir.

Bunu yapmak için “üç hazır olma ilkesi” dediğimiz şeyi kullanacağız: 1) Terapötik ittifak durumunu değerlendirmek 2) Tedavi aşamasını değerlendirmek 3) Hastanın ego işlev durumunu değerlendirmek

1) Terapötik ittifak durumunu değerlendirmek

Terapötik ittifak (therapeutic alliance), hasta ve terapist arasında gelişen güven düzeyinin bir ölçütüdür. Bu, terapistin zamanla, hastasını umursaması, ona değer vermesi, onu anlaması ve ona yardım edebileceğini ona hissettirebilmesiyle gelişir.

Psikoterapist, terapötik ittifak güçlendikçe, hastasına, tedavinin başında tahammül edemeyeceği, ona oldukça acı veren şeyleri söyleyebilir. Zaman, ittifakı tek başına güçlendiremez. Terapötik ittifak, terapist tarafından çaba ve hasta tarafından güven gerektirir.

Paranoyak bir hasta asla güçlü bir ittifak kuramayabilirken, insanlara güvenebilme geçmişi olan bir hasta erkenden güçlü bir ittifak geliştirebilir. Terapi sürecinde gerçekleşenlere bağlı olarak, ittifak güçlenip zayıflayabilir.

Örnek:

Aysel, psikodinamik psikoterapinin ikinci yılındadır ve psikoterapistinden çok yardım aldığını hissetmektedir. Psikoterapist, tatile gideceğini, ayrılmadan önceki son hafta söyler -o ana kadar aklına gelmez. Aysel bu unutmayı, psikoterapistin kendisini umursamadığı şeklinde yorumlar. Psikoterapisti ile ilgili, birkaç hafta öncesine kadar yapabileceği olumlu yorumları, birkaç hafta boyunca yapamaz.

2) Tedavi evresini değerlendirmek

Psikodinamik psikoterapinin üç temel evresi vardır: Giriş evresi (başlangıç), orta evre ve sonlandırma evresi. Hasta ve terapist zamanla, birlikte çalıştıkça, hastanın belirli türdeki yorumları kabul etmesi daha kolay hale gelir.

Örnek:

Hasta/ danışan, psikoterapinin ilk aylarında, faturayı aldığı anda psikoterapiste çek yazmakta ısrar etmişti [ABD’de faturalar çekle ödenebiliyor]. Psikoterapist hastaya bunu sorduğunda hasta çok sinirlenmiş ve faturaları zamanında ödemekte bir sakınca görmediğini söylemişti. Terapinin orta evresinde terapist bunu tekrar yorumladı ve bu noktada hastanın, herhangi birine “borçlu” olma endişesini fark edebildi ve hastanın ilişki dinamiklerini daha iyi kavradı.

3) Hastanın ego işlev durumunu değerlendirmek

Hastanın mevcut ego işlev düzeyinin sürekli olarak farkında olmak önemlidir. Bunu terapinin başında değerlendirseniz bile, bu herhangi bir noktada değişebilir -örneğin hasta stres altındayken, tıbbi olarak hastayken veya başka bir nedenle gerileme yaşadığında. Psikoterapinin önemli bir bölümünde belirli müdahale türlerini kullanabilen bir hasta, ego işlevinin tehlikeye girdiği dönemlerde bunları kullanamayabilir.

Örnek:

Psikoterapist, terapi sürecinde, Ceylan’ın belirli konulardan kaçındığını fark etmesine yardımcı olmak için sık sık mizaha başvuruyordu. Ceylan’ın, kaçma çabasını, tehdit edici olmayan bir şekilde fark etmesine yardımcı olması için “Yine başladık!” gibi ifadeler kullanabiliyordu. Ancak Ceylan’ın eşi kansere yakalandığında, eşinin radyasyon tedavileri sırasında iş görüşmelerini nasıl düzenlediğine dikkat çekmek için mizahı kullandığında, Ceylan psikoterapist’e kızdı.

Yukarıda paylaşılan hazırlık ilkelerini dikkate almak, hastalarınızın, kendilerine söylemeniz gereken şeyleri ne zaman dinlemeye ve kullanmaya hazır olduklarını öğrenmenize yardımcı olacaktır.

III- Bilgi matrisi

Şu ana kadar ele aldığımız ilkelerle birlikte, aşağıdakilerden oluşan bir bilgi matrisi aracılığıyla hastanın verilerini süzeriz: 1) Hasta hakkında tarihsel bilgiler 2) Kendi klinik deneyimimiz 3) Teori bilgisi ve teknik teorisi

1) Hasta hakkında tarihsel bilgiler

Bu, hastanın terapiden önceki hayatı ve terapistin hastayla olan deneyimi hakkında bilgileri içerir. Hastalarımızı dinlediğimizde, onlar hakkında sahip olduğumuz bilgileri, söylediklerini işlemek/ değerlendirmek için kullanırız. Söz gelimi, bekar bir kadın hastanın evli bir erkekle ilgilendiğini varsayalım. Bu tutumunu şunlara göre, farklı şekillerde değerlendirebiliriz: a) Bunu daha önce de yapmışsa b) Bunu ilk kez yapıyorsa c) Babasının evlilik dışı bir ilişkisi olduğundan dolayı anne ve babası boşanmışsa…

Hastanın geçmişte terapide veya terapideki veya terapi dışındaki davranış biçimlerine dair bilgimiz, hastanın bize söylediklerini işleme biçimimizi etkileyecektir.

2) Klinik deneyimimiz

Her hastanın tepkileri benzersiz olsa da, hastaları görmeye başladığımızda, bilgiyi işlerken bize yardımcı olabilecek kalıpları tanımaya başlarız. Örneğin, bizi erken dönemde idealize eden ve ardından aniden tedaviden kaçan birkaç hastamız varsa, bir hastanın erken dönem idealleştirme yorumlarını bunu akılda tutarak dinler ve işleriz. Benzer şekilde, birkaç sonlandırma aşaması gerçekleştirdikten sonra, belirli tepkileri tahmin etmeye başlar ve bu aşamada bir hastanın malzemesini işlerken bunlara daha fazla uyum sağlarız.

Başlangıçta klinik deneyiminizin, süpervizörlerinizin/ danışmanlarınızın klinik deneyimine veya kitaplardan edindiğiniz bilgilere dayanabileceğini unutmayın. Hastanın size ne söylediğini anlamanıza yardımcı olması için terapi odası dışındaki deneyimlerinizden edindiğiniz bilgileri akıllıca kullanabilirsiniz. Örneğin, bir kamp danışmanı olarak gençlerle kapsamlı deneyimleriniz olduysa, bu, ergen hastalarınızı dinleme şeklinizi etkileyebilir.

3) Teorik bilgi ve tekniğe dair teoriler

Teorik bilgimizin ve tekniğe dair teorilerimizin hastalarımızın materyallerini işleme şeklimizi etkilediğini söylemeye gerek yok. Örneğin, bir hastanın ofis arkadaşlarını anlatırken bölmeye dayalı savunmalar kullanmaya meyilli olduğunu fark edersek, terapötik ilişkide bölmeye özellikle uyum sağlayacağız. Bu kaçınılmaz olsa da, ambiyant dinleme ve değişkenleri değerlendirebilme kapasitemizi engelleyebileceğinden, hastayla birlikteyken bunu aşırı düşünmekten de kaçınmalıyız.

Bilgi matrisimizdeki verileri dikkatli kullanırız çünkü en iyi ipuçlarımız anlık verilerdir -hastanın duygulanımı, karşı aktarım, kalıplar/ paternler (düğüm noktaları) ve paternlerdeki kırılmalar (sürçmeler, uyumsuzluklar).

Refleksiyon sürecini aşağıdaki şemaya göre düşünebiliriz:

Referanslar

Okuduğunuz metin Psikodinamik Psikoterapi: Klinik El Kitabı‘nın on altıncı bölümünün yer yer düzenlenmiş bir çevirisidir.