Yazar: Editör

Psikodinamik psikoterapi, kişinin bilinçdışı düşüncelerinin (unconscious thoughts) ve duygularının derinliklerine inen terapötik bir yaklaşımdır. Sadece belirtileri hafifletmekle kalmaz, aynı zamanda kişisel gelişimi ve kendini anlamayı da teşvik eder. Son araştırmalar, depresyon, kaygı ve kişilik bozuklukları gibi yaygın zihinsel bozuklukların tedavisinde psikodinamik psikoterapinin etkinliğini kuvvetli bir biçimde vurgulamaktadır. Sonuç olarak bu terapi, araştırma topluluğundan sağlam bir destek alarak ruh sağlığı tedavisinde kullanılan kritik bir araç olarak rolünü sağlamlaştırmıştır.

Almanya’daki Giessen Üniversitesi’nden Falk Leichsenring liderliğindeki araştırmacılar, psikodinamik psikoterapinin, depresif, kaygı, kişilik ve somatik bozukluklar gibi yaygın ruhsal bozukluklar için ampirik olarak desteklenen tedavi (EST – Empirically Supported Treatments) için en son kriterlerin katı taleplerini karşıladığını bildirmektedir.

Müellifler belirtmektedir ki:

 “Yeni EST modelinin kriterleri, depresif, anksiyete, kişilik ve somatik semptom bozukluklarında PDT’nin “kuvvetli” bir referans ile en uygunu olduğunu öne sürmektedir. Bu şemsiye inceleme, PDT’nin depresif, anksiyete, kişilik ve somatik semptom bozuklukları için kanıta dayalı psikoterapiyi temsil ettiğini göstermektedir.”

Önceki araştırmalar, duygudurum bozuklukları, kaygı ve panik bozuklukları, kişilik bozuklukları ve travma sonrası stres bozukluğu gibi çeşitli durumlar için bir tedavi olarak psikodinamik psikoterapinin etkinliğini göstermiştir. Hatta bu terapinin etkinliğinin bilişsel-davranışçı terapiye (CBT) rakip olduğu veya bazı durumlarda onu geçtiği gözlenmiştir. Bununla birlikte, bir tedavinin ampirik desteği hakkında somut bir sonuca varmak, bireysel çalışmalardan daha fazlasını gerektirmektedir.

Orijinal EST kriterleri, bir tedavinin, kontrol koşullarına üstünlüğünü veya bir bozukluk için yerleşik tedavilerle karşılaştırılabilir etkinliğini göstermek için sadece iki rastgele kontrol denemesi (RCT) gerektirdiğini belirledi. Ancak bu kriterler endişeleri artırdı. Eleştirmenler, semptomların azaltılmasına odaklanmanın psikososyal işleyişin önemli yönlerinin gözden kaçırılmasına neden olduğunu savundu. Ayrıca, çalışma sonuçlarının gerçek dünyadaki klinik uygulamalara sınırlı genellenebilirliği ve çalışma tasarımındaki potansiyel kusurlara dikkat çekildi. Yazarlar ayrıca araştırma sonuçlarıyla ilgili önemli konuların altını çizmekte:

“Amerikan Psikoloji Derneği’nin EST veritabanında yer alan çalışmaların bağımsız ampirik yeniden değerlendirmelerinde, tekrarlanabilirlik ve kuvvet tahminleri neredeyse bütün EST’ler çapında düşük bulundu. Modele göre ‘kuvvetli’ kanıtlara sahip olarak derecelendirilen bazı EST’LER, etkinlik açısından ‘mütevazı’ muadillerinden daha iyi bir performans gösteremedi.”

Bu tür endişeler, ampirik olarak desteklenen tedavileri belirlemek için yeni bir modelin geliştirilmesine yol açtı. Bu gözden geçirilmiş yaklaşım, bireysel klinik ve rastgele kontrol çalışmalarının sistematik olarak gözden geçirilmesini, çalışma kalitesinin, klinik ve istatistiksel önemin, kısa vadeli etkinliğin ve uzun vadeli sonuçların değerlendirilmesini gerektirdi. Ayrıca, semptomların azaltılmasının ötesindeki faktörleri, sonuçların topluluk ortamlarına genelleştirilebilirliğini, sendromlara ve karmaşık deneyimlere odaklanmayı ve tedavilerin nasıl değişiklik yarattığını göz önünde bulundurma ihtiyacını da gözler önüne serdi.

Şimdiye kadar, bu yeni model, psikodinamik psikoterapiyi titizlikle incelememişti. Bu nedenle müelliflerin çalışması, psikodinamik psikoterapinin ampirik durumunu, terapinin yaygın ruhsal bozukluklar yaşayan yetişkinlerle kullanımına ilişkin meta-analizlerin ayrıntılı bir incelemesi yoluyla değerlendirmeyi amaçlamıştır. Müellif Ekipler, PubMed, Psychİnfo ve Cochrane Kütüphanesi gibi veritabanlarında sistematik incelemeleri, meta-analizleri ve bireysel RCT’LERİ inceleyerek kapsamlı bir literatür taraması yaptı. Verileri çeşitli belirleme ve değerlendirme araçları kullanarak incelediler, yanlılık risklerini kontrol ettiler ve birincil çalışmaların kalitesini değerlendirdiler.

Psikodinamik Tedavi ve Depresyon

Belirli koşullara göre kategorize edilen çalışma sonuçları, ilk olarak psikodinamik psikoterapinin depresyon için etkinliğini vurguladı. 3.163 katılımcıyı içeren 27 RCT, psikodinamik terapinin koşulları kontrol etme üstünlüğünü, orta etki büyüklüğünü ve yayın yanlılığının olmayışını kanıtladı. Ek olarak, ekip psikodinamik tedavinin sonuçları ile depresyon için diğer tedaviler arasında hiçbir fark bulamadı. Hastaların yaşam kalitesini iyileştirmedeki özel gücünü ve kronik depresyonu tedavi etmedeki büyük etki büyüklüğünü keşfettiler, bu da psikodinamik psikoterapiyi ilaca yanıt vermeyen hastalar için uygun maliyetli bir seçenek haline getirdi. Bir RCT, Afrikalı-Amerikalı erkeklerin psikodinamik tedavi ile farmakoterapiden daha iyi sonuçlar elde ettiğini öne sürdü.

Anksiyete Bozuklukları için Psikodinamik Psikoterapi

Ekip ayrıca panik bozukluk, agorafobi, sosyal anksiyete bozukluğu, yaygın anksiyete bozukluğu ve travma sonrası stres bozukluğu dahil olmak üzere anksiyete bozuklukları için psikodinamik tedavi araştırmalarını analiz etti. Toplamda 565 katılımcıyı içeren çalışmalarda, psikodinamik psikoterapi, anksiyete semptomlarını azaltmak için orta düzeyde bir etki büyüklüğü sergiledi. Panik bozukluğu, sosyal anksiyete bozukluğu ve diğer anksiyete bozukluklarında diğer tedaviler kadar etkili olduğu bulundu.

Kişilik Bozuklukları için Psikodinamik Psikoterapi

Yaklaşık 239 katılımcıyı içeren on altı RCT, Borderline (Sınırda) Kişilik Bozukluğu ve diğer Küme C kişilik bozuklukları için psikodinamik psikoterapinin etkinliğini inceledi. Bu çalışmalar, terapinin temel kişilik bozukluğu semptomlarını azaltmak ve işleyişi iyileştirmek için orta etki büyüklüğünü göstermiştir. Ayrıca bu tedavi, yayın yanlılığına dair hiçbir kanıt tespit edilmeden diğer tedavilere eşit bulunmuşur. Bir rastgele kontrol çalışması, psikodinamik psikoterapinin, yansıtıcı işlevin iyileştirilmesinde diyalektik davranış terapisinden (DBT) ve destekleyici terapiden üstün olduğunu bulmuştur.

Somatik Semptomlar için Psikodinamik Psikoterapi

2106 katılımcı da dahil olmak üzere on yedi RCT, somatik semptom bozuklukları için psikodinamik psikoterapiyi değerlendirdi. Terapi, somatik semptomlar üzerinde ılımlı bir etki ve TCMB dahil diğer tedavilere eşit etkinlik gösterdi. Bu tedavi aynı zamanda işleyişin iyileştirilmesinde orta büyüklükte bir etkiye sahipti.

Değişim Mekanizmaları

Son olarak, araştırmacılar psikodinamik psikoterapinin etkinliği ile ilgili değişim mekanizmalarını incelediler. Depresif, anksiyete ve kişilik bozukluklarıyla çalışırken artan içgörünün iyileşmeden önce geldiğini buldular. Aktarımla çalışmak, ciddi kişilerarası sorunları olan kişilik bozukluklarıyla çalışırken iyileşmeden önce geldi. Aktarıma içgörü ve duygulanım farkındalığı aracılık etti. Terapötik ittifakın psikodinamik psikoterapide de önemli bir değişim mekanizması olduğu keşfedildi. Birliktelikle çalışmanın ve anksiyete, depresyon ve kişilik bozuklukları ile çalışırken savunma mekanizmalarındaki değişikliklerin de faydalı olduğu bulundu. Son olarak, somatik semptomların azaltılmasında duygusal işleme önemliydi.

Önemli kanıtlar göz önüne alındığında, araştırmacılar psikodinamik psikoterapinin depresyon, anksiyete, kişilik bozuklukları ve somatik bozukluklar için yeni EST kriterleriyle uyumlu olduğu sonucuna varmışlardır. Kullanımını önemle vurgulayıp ve tavsiye etmektedirler. Gelecekteki araştırmalarda, bu tedaviyi bu ve yeterince çalışılmamış diğer bozukluklar için incelemeye devam edilecektir. Daha fazla tedavi, ampirik olarak desteklenen statü kazandıkça, ruh sağlığı alanı, donanımlarını çeşitlendirmeli ve daha geniş bir hasta yelpazesinin fayda görmesine olanak sağlamalıdır.

***

Leichsenring, F., Abbass, A., Heim, N., Keefe, J. R., Kisely, S., Luyten, P., Rabung, S., &    Steinert, C. (2023). The status of psychodynamic psychotherapy as an empirically supported treatment for common mental disorders – an umbrella review based on updated criteria. World Psychiatry, 22(2), 286–304. https://doi.org/10.1002/wps.21104 (Link)

***

Kaynak: https://www.madinamerica.com/2023/07/beyond-symptom-reduction-psychodynamic-psychotherapy-gets-empirical-backing/

---

Yazar: José Giovanni Luiggi-Hernández, PhD

José Giovanni Luiggi-Hernandez, doktorasını Duquesne Üniversitesi’nde tamamlamış bir eğitmen ve nicel araştırmacıdır. Ayrıca halk sağlığı alanında deneyime sahip olup yüksek lisansını Porto Riko Üniversitesi Tıp Bilimleri Kampüsü’nde tamamlamıştır. Araştırmaları ve klinik ilgi alanları, fenomenolojik, psikanalitik ve sömürge dışı çerçeveler kullanarak sömürgeleştirilmiş insanların yaşanmış deneyimlerini anlamayı içermektedir. Ayrıca diğer projelerin yanı sıra LGBTQ sorunları, fiziksel sağlık sorunları için psikoterapi (örneğin kronik ağrı ve diyabet) üzerine çalışmıştır.

Çevirmen: Egemen AZAZ

Okuyacağınız metin Profesör Peter Fonagy‘nin Deborah Abrahams ve Poul Rohleder’in yazdığı A Clinical Guide to Psychodynamic Psychotherapy adlı kitabına yazdığı ön sözün çevirisidir. Fonagy’nin Türkçeye çevrilmiş Klinik Uygulamada Zihinselleştirme isimli bir kitabı bulunmaktadır.

Abrahams ve Rohleder’ın mükemmel girişini [yazının başlığındaki kitap] okurken, bu kitapta belirtilen fikirlerin ve uygulamaların hayatta kalmasını sağlayan gizli bir bileşenin ne olduğunu merak ettim. 125 yıllık herhangi bir bilimsel teori veya klinik uygulamanın güncel uygulamalarla ilgisi olmadığı söylenebilir, ancak psikanaliz ve psikodinamik psikoterapinin bu kadar uzun süre hayatta kalmasına ne yardımcı oldu? Bu ön söz’de, psikanalizin benzersiz özellikleriyle ilgili birkaç öneri sunmak istiyorum, hepsi Abrahams ve Rohleder’ın kitabında olağanüstü bir şekilde örneklenmiştir.

İlk olarak, zihnin (mind) ruhsal bozukluklar (mental disorder) üretebileceği fikri, psikolojik nedenselliğin (psychological causation) ilkesi olarak bilinen, devrim yaratan bir düşüncedir. “Dinamik (dynamic)” terimi, 19. yüzyılın sonlarında Leibniz, Herbart, Fechner ve Hughlings-Jackson tarafından “statik” kelimesiyle karşılaştırmak için kullanılmıştır (Gabbard, 2000). Bu nedenle, kelime zihinsel bozukluğun psikolojik ve sabit organik nörolojik bir bozukluk modeli arasındaki farkı vurgulamak için hizmet etmiştir. Bu yaklaşım, zihin-beden ayrımından doğan esneklikten faydalanmaya devam etmektedir. Ancak, “dinamik” terimi, daha yakın zamanlarda, zihinsel süreçlerin (düşünme, hissetme, arzulama, inanma, istek) etkileşimine vurgu yapmak yerine, sınırlı bir şekilde zihinsel bozuklukları kategorize etmeye odaklanan tanımlayıcı fenomenolojik psikiyatri ile karşılaştırılmaya başlanmıştır. Psikodinamik Teori, kitabın ilk bölümlerinde belirtildiği gibi, zihinsel bozuklukları bir bireyin bilinçli veya bilinçdışı inançları, düşünceleri ve duygularının belirli organizasyonları olarak anlamlandırmak üzerine odaklanmıştır. Kitap boyunca sunulan zengin vaka çalışmaları, bu sürecin inceliklerini ve özellikle bir kişinin acısını açıklama göreviyle yükümlü psikodinamik klinisyenin nasıl zarifçe açıklayabileceğini aydınlatmaktadır.

İkinci olarak, psikodinamik psikoterapi, psikolojik nedenlerin zihnin bilinçdışı kısmına (non-conscious part of the mind) nasıl uzandığını tarif edebilmesi açısından benzersizdir. Nagel, Wollheim, Hopkins ve diğer zihin felsefecileri (Hopkins, 1992; Nagel, 1959; Wollheim, 1995) hepsi, bilinçdışı zihinsel işleme varsayımının psikanalitik model içindeki önemli bir keşif olduğunu işaret etmiştir. Dolaylı veya dolaysız olarak, psikodinamik modeller, bilinçli fantezilerle (conscious fantasies) benzerlik gösteren bilinçdışı anlatısal deneyimlerin (non-conscious narrative-like experiences) bir bireyin davranışını, özellikle de duygularını düzenleme kapasitesini ve sosyal çevresiyle uygun şekilde başa çıkma becerisini derinlemesine etkilediği varsayımını yapar. Modern bilişsel bilimciler, zihinsel işlevleri yalnızca bilinçli alana sınırlamazken, psikodinamik yaklaşımlar, ilgi alanlarının merkezine bilinçdışı işlevleri (non-conscious functioning) yerleştirmeleriyle benzersizdir. Bu tür etkileşimler hem bilinçli hem de farkındalık dışında gerçekleşirken, psikodinamik model reddedilmiş arzulara ve fikirlere vurgu yapan, bilinçli deneyimlerden savunmacı bir şekilde dışlanan bir zihin modeli olarak görülmüştür. Kitap, bireyin farkında olması mümkün olmayan zihinsel durumlara başvurmanın gerektiğini ve psikodinamik yaklaşımın bu bilinçdışı endişelerin muhtemel yerini ve bunların nasıl duyarlı bir şekilde keşfedilebileceği konusunda bir yol haritası sağladığını göstermektedir. Abrahams ve Rohleder’in kitabı, üretken terapötik değişim sağlamak için bilinçdışı içeriği keşfetmek isteyen klinisyenlere açıklama sağlamaktadır. Bu stratejiler basit veya açık değildir ve kitabın sonraki bölümleri, özenli ve bağlı bir çalışma ve fırsat/şans talep eder.

Örneğin, ihmal veya suiistimal, çocuğun varlığını sürdürmesi için hayati önem taşıdığı düşünülen bakıcıyla karışık duygularla ilişki kurma yönündeki tartışmasız doğal ancak hafif yatkınlığını ağırlaştırabilir. Zihinsel organizasyonun (mental organisation) belli bir süzeyde dağılmasının (fragmentation) varoluşçu felsefe (Gadamer, 1975; Heidegger, 1962) tarafından her yerde hazır ve nazır olduğu gösterilmiş olsa da, psikodinamik teknikler genellikle bireyin sıkıntısını azaltmak amacıyla kişinin kendisiyle ve başkalarıyla ilgili duygu, inanç ve isteklerde bilinçli veya bilinçsiz olarak algılanan tutarsızlıkları tanımlamayı amaçlar. Çatışmaların yalnızca sıkıntıya neden olduğu düşünülmekle kalmaz, aynı zamanda bireyin uyumsuz fikirleri çözme yeterliliğini azaltan temel psikolojik kapasitelerin, bireyin normal gelişimini potansiyel olarak baltaladığı düşünülür (Freud, 1965). Her ne kadar her yerde hoş olmayan durumlardan kaçınmak istesek de, psikodinamik teoriler, özellikle de bağlanma teorisyenleri ve Joseph Sandler’ın (2003) çalışmaları, sadece hoş olmayan durumlardan kaçınmak istemediğimizi, aksine zihinlerimizin öznel bir güvenlik ve aidiyet hissini en üst düzeye çıkarmak için kollektif ve muhtemelen biyolojik olarak düzenlendiğini açıklar.

Dördüncü olarak, psikodinamik teoriler, anksiyete, rahatsızlık ve memnuniyetsizliği azaltma kapasitesine sahip olan ortak zihinsel işlemler kümesini tanımlamak için kullanılır, ancak doğru gerçeklik ve zihinsel durumların bozulduğu görünmesine rağmen. “Psişik savunmalar (psychic defences)” terimi cisimleştirme (reification) ve insana benzetme (anthropomorphism) riski taşıyabilir (tam olarak kim, kime karşı, ne savunuyor?). Bununla birlikte, zihinsel durumların, dış veya iç gerçekliğe göre kendine hizmet eden (self-serving) çarpıtmaları kavramı genel olarak kabul edilir ve sık sık deneysel olarak gösterilir (Lyons-Ruth, 2003; Shamir-Essakow, Ungerer, Rapee ve Safier, 2004). Ayrıca, belirli stratejilere yatkınlıkta bireysel farklılıklar, belirli kişi gruplarına ve zihinsel bozukluklara kodlanarak incelenip güçlü beklentiler oluşturmak için faydalı olabilir (Bond, 2004; Lenzenweger, Clarkin, Kernberg ve Foelsch, 2001).

Savunma mekanizmalarının tanımlanması, bireylerin bulundukları dünyayı nasıl gördüklerini anlamak için çok değerlidir. Bazı durumlarda tehlikeleri minimize ederlerken bazı durumlarda ise abartırlar. Bu tür kendine hizmet eden çarpıtmaların farkında olunduğunda değiştirilebilen fırsatların alt optimal kullanımına neden olabilir. Psikodinamik yaklaşım, hem dış hem de iç çevresiyle olan bireyin ilişkisini anlamayı hedefleyen insan özneliğinin kapsamlı bir görüşüdür. Freud’un sıkça yanlış yorumlandığı büyük keşfi olan “id neyse, ego orada olacak” (S. Freud, 1933, s.80) ifadesi, bilinçli zihnin kendi işlevleriyle ilgili yönünü radikal bir şekilde değiştirme gücüne işaret eder, hatta kendi varlığını sonlandırma kapasitesine sahiptir. Bu kitapta ortaya çıkan psikodinamik, kendini değiştirme ve kendini düzeltme potansiyeline atıfta bulunur ve görünüşte tamamen insan olmayan türlerin bile ulaşamayacağı bir potansiyele sahiptir.

Psikodinamik teknikler, bireyin rahatsızlığını azaltmak amacıyla, kendine ve diğerlerine yönelik hislerde, inançlarda ve isteklerde algılanan tutarsızlıkları tespit etmeye çalışır. Çatışmaların yalnızca rahatsızlık yaratmadığı, aynı zamanda anahtar psikolojik kapasitelerin normal gelişimini de engelleyebileceği düşünülmektedir. Bu nedenle, psikodinamik teknikler, bireylerin düşünceler arasındaki çelişkileri çözmelerine yardımcı olmaya çalışır.

Psikodinamik teoriler, sadece rahatsızlıklardan kaçınmak istemediğimizi, aklımızın, subjektif bir güvenlik ve ait olma hissini maksimize etmek için kolektif ve biyolojik olarak düzenlendiğini açıklar. Bağlanma teorisyenleri ve Joseph Sandler’ın çalışmaları da bu görüşü destekler.

Beşinci olarak, kitapta belirtildiği gibi, psikodinamik psikoterapiler gelişimsel terimlerle düşünülür. Elbette, kitap ayrıca farklı psikodinamik yaklaşımların normal ve anormal çocuk ve ergen gelişimi konusunda farklı varsayımlar yaptığını açıkça belirtmektedir. Bununla birlikte, psikodinamik terapi yaklaşımı her zaman hastanın ortaya çıkan problemlerinin gelişimsel yönüne odaklanır. Genel olarak, geçmişin bir bireyin şimdiki ve gelecekteki durumunu güçlü bir şekilde belirlediği inancı, tüm psikodinamik fikirlerin temel bir varsayımıdır. Temelde, tüm psikodinamik psikoterapiler normal ve anormal çocuk ve ergen gelişimi konusunda farklı varsayımlarla birlikte gelişimsel terimlerle düşünülür (Fonagy, Target ve Gergely, 2006).

Psikodinamik yaklaşımı destekleyen altıncı güçlü genel varsayım, bu kitabın tamamen içinden geçtiği gibi, ilişki temsillerinin çocukluk deneyimleriyle ilişkilendirilebileceğidir. Psikodinamik klinisyenler, özellikle aileler içinde yaratılan güçlü bağların kişiliğin düzenlenmesinde önemli olduğunu düşünmeleri bakımından, kişilerarası ilişkileri önemseyen tek kişiler değillerdir. Ancak, psikodinamik terapistlerin özel odak noktası, bu yoğun ilişki deneyimlerinin zamanla içselleştirilip birleştirilerek genellikle nöral ağ olarak metaforik olarak temsil edilen bir şematik zihinsel yapı oluşturması varsayımıdır. Çocukluk veya ergenlik deneyimi, bazen tembelce erken deneyim olarak adlandırılsa da, kişilerarası sosyal beklentileri etkilediği düşünülmektedir. Bu, bireyler için yararlı olmayan kişilerarası stratejilerin neden değerlerini yitirdikten yıllar sonra bile devam edebildiğini anlamamıza yardımcı olur. Bu strateji sadece eskimiş değil, aynı zamanda tamamen işe yaramazdır. Kişilerarası sosyal beklentiler, psikodinamik psikoterapide terapistle ilişkiyi (transference yoluyla) etkilerken, belki de gelişimsel sosyal psikoloji (Mayes, Fonagy ve Target, 2007) veya yetişkin ilişkilerinde (Felitti ve Anda, 2009) ve (Bellis vd., 2017) ACE’lerin (olumsuz çocukluk deneyimleri) muayene edildiği diğer yaklaşımların bir parçası olarak ortaya çıkar. Bireyin burada ve şimdi yaşadığı çatışmaları aydınlatmak için diğer insanlarla tarihsel etkileşim biçimini anlamak isteği, psikodinamik psikoterapistlerin davranışındaki bazı özellikleri açıklar. Terapistle ilişki beklentilerinin açıkça ortaya çıkmasına izin vermek için, psikodinamik psikoterapist, kendi kendine spontan hareket etmenin çok fazla gösterilmesine çekinebilir ve acıya karşı o kadar nötr görünebilir ki kötü davrandığı suçlamalarına maruz kalabilir. Bu, belki klasik psikodinamik yaklaşımlara yönelik bir eleştiri olabilir, ancak bu kitaba yöneltilmez. Burada terapist, hatalar yapabilen ve pişmanlık duyabilen, spontan hareket etme kapasitesine sahip bir insan olarak ortaya çıkar. Belki de kitaptaki en önemli kavram, ilişki temsillerine odaklanır. Kendi-Diğer ilişki temsilleri, duyguların örgütleyicileri olarak düşünülür, çünkü duygu durumları belirli Kendi-Diğer ve kişilerarası ilişki modellerini karakterize eder (örneğin, bir kişinin kaybedileceğini beklediği için üzüntü ve hayal kırıklığı yaşaması). Bu fikrin merkezi konumu, psikodinamik teoride yavaş yavaş ortaya çıkan bir kavramdır ve bu da insan kimliğinin, ilişkileri, nasıl göründükleri ve belirli ilişkilerin duygusal deneyimlerinin bir işlevi olmadan anlaşılamayacağını açıklar. Gelişimsel yaklaşımı ve ilişki deneyimlerinin bir Self ve genel Diğerler duygusu oluşturarak birikmesi görüşü, bu kitap için uygun klinik odak noktasıdır. Bu sözde nesne ilişkileri teorisi, psikodinamik psikoterapinin teori ve teknik açısından tarihsel olarak parçalanmış birçok bireysel yaklaşımı için ortak bir dil haline gelmiştir. Psikodinamik yaklaşımın yedinci temel özelliği, belki de diğer psikodinamik metinlerden daha net bir şekilde bu kitapta yer almaktadır ve bu özellik, anlamların karmaşıklığına dair varsayımdır. Psikodinamik yaklaşımlar arasında belirli davranışların belirli anlamlarla bağdaştırılması konusunda klinisyenler arasında farklılıklar olsa da, psikodinamik yaklaşımların genel varsayımı, davranışın, ilgili kişinin farkında olmadığı zihinsel durumlar açısından anlaşılabileceğidir. Zihinsel bozukluk belirtileri klasik olarak, bilinçli farkındalıkla çelişen dileklerin birbirleriyle çatışmasının yoğunlaşmaları olarak kabul edilir ve bu dileklerin bilinçli farkındalığa karşı savunmaları vardır. Farklı psikodinamik yönelimler, aynı semptomatik davranışların “gizli” olarak neleri ifade ettiği konusunda farklı türler veya kategorilerde anlamlar bulurlar. Bazı klinikler ifade edilmemiş saldırganlık veya cinsel dürtüler üzerinde odaklanırken, diğerleri onaylanmama korkusu üzerinde, başkaları ise terk edilme ve yalnızlık kaygıları üzerinde dururlar. Bu kitap bağlamında, terapötik olarak daha önemli olanın kişisel anlamı arama çabası olduğu ve farklı psikodinamik terapötik yaklaşımlar arasında paylaşıldığı (örneğin, Holmes, 1998) görülmektedir. Özellikle bir anlam yapısını açıklığa kavuşturmak, herhangi bir belirli anlam yapısı terimi kullanarak hastaya içgörü kazandırmaktan daha önemlidir ve bu, psikodinamik psikoterapinin özü olarak bu sayfalarda yer almaktadır.

Son olarak, psikodinamik tedavilerin sürecinde geçmiş ilişki temsillerinin yeniden ortaya çıkacağı eşsiz psikodinamik öneri, bu kitabın uygun bir şekilde ele aldığı ve tüm psikodinamik psikoterapistleri meşgul eden bir endişeyi tanımlar. Psikodinamik bir çerçeve içinde, i) ‘transference’ ilişkisi üzerine geniş bir literatür vardır. Burada bilinçsiz ilişki beklentileri, reddedilmiş istekler vb. oynanır ve bu oynanışın yeni bir bağlamda paylaşılan deneyimi yoluyla daha iyi anlaşılabilir, ve ii) ‘gerçek’ ilişki, yukarıda bahsedilen genel faktörü yakalar, yani ilgili, anlayışlı ve saygılı bir kişiyle ilişki kurmanın terapötik etkisi, bazıları için yeni bir deneyim olabilir. Ancak, bu her iki yönde de geçerlidir. Psikodinamik terapistler de, herkes gibi, hoş olmayan durumlardan kaçınmak için düzenlenen zihinlere sahiptir ve meydan okumalardan kaçınmak için savunma stratejileri üretebilirler. Kendi geçmişlerini danışma odasına getirirler ve ilişki temsilleri müşterileriyle ilişki kurma şeklini domine edebilirler. Başka bir deyişle, terapistin bilinçdışı veya savunmalı dinamik olarak bilinçdışı kısmı, hastanın bilinçdışı çatışmadan korunmak için savunma mekanizmaları kullanma kapasitesiyle psikodinamik tedaviye gelir. Bu varsayımdan birkaç şey takip eder. En açık olanı, psikodinamik psikoterapistlerin kendi kişisel terapilerine sahip olmalarının, hastanın görmek için geldiği deneyimi paylaşmak ve empati kurmak için bir kısmını yapmalarının önerilmesidir. Ayrıca, muhtemelen danışmaya getirebilecekleri en problemli yönleri ele almalarına yardımcı olur. İkinci olarak, her seviyede beceri ve uzmanlıkta gözetimin kesin gerekliliğidir. Bu, bilinçdışı farkındalık dışındaki zihinlerimizin müdahalesini engelleyemese de, müşterinin veya hatta terapistin en iyi çıkarlarına uymayan yanıtlama kalıplarının yerleşmesini önleyecektir.

Deneyim üzerine düşünmek, çoğu modern bilinç teorileri tarafından belirlendiği gibi faydalı bir düzelticidir (Fonagy ve Allison, 2016). Ancak, bu tür bilinçdışı tepkilerin en önemli bölümleri, terapistin keşif aracı olarak zihniyle ilgilidir. Şimdi uygun bir şekilde psikodinamik uygulamayı sarmalayan bir fikir, insanlara nasıl tepki verdiğimizin sadece kendimizle ilgili bir şey söylemediği, aynı zamanda yardım etmeye çalıştığımız kişi hakkında da bir şeyler söylediği basit bir düşüncedir. Bir kaygı, sıkıntı veya umutsuzluk duygusal bir tepki olabilir, ancak yalnızca muhtemel mevcut varoluş durumumuzla ilgili bir şey olmayabilir, aynı zamanda yardımcı olmaya çalıştığımız kişide tetiklenen bir şey olduğunu da söyler. Karşı aktarımın sistematik kullanımı, bu kitapta birçok önemli psikodinamik teknikle birlikte iyi açıklanmıştır.

Bir ampirik araştırmacı olarak, bu kitapta bilimsel araştırmaların klinik teori ve tekniklerle bütünleştirilmesine yönelik benzersiz çabalardan gerçekten etkilendim. Psikanalizin epistemik çerçevesi, en azından geçmişte, deneysel araştırmaları dışlamıştır. Psikanaliz ve psikodinamik psikoterapi ile ilgili deneysel çalışmalar sadece randomize kontrollü deneyler değildir ve bu çalışmaların güçlü ve zayıf yönleri Kitap 3’te iyi açıklanmaktadır. Deneysel yöntem, anatomik, nörofizyolojik ve genetik gözlemleri bütünleştirir ve bu gözlemler, zihinsel bozukluklar hakkındaki modern anlayışımızın en önemli noktalarından biridir (örneğin Holmes, 2020).

Psikodinamik teorinin epistemik kapsamı, özellikle gelişim psikolojisi, bilişsel bilim, hesaplamalı psikiyatri, feminist teori, sosyoloji, queer teori, antropoloji, patoloji, evrimsel psikoloji, doğrusal olmayan dinamikler ve siyaset bilimi gibi psikolojinin birçok alanını kapsar; aslında, 21. yüzyıl düşüncesinin pek çok alanıyla kesişmektedir. Devam eden önemi bazıları için bir bulmaca olsa da, bu teoriyi incelemenin önemini vurgular. Bana göre, psikodinamik psikoterapinin temelinde yatan psikanalitik teori, insan zihninin işleyişi hakkında elimizde bulunan en zengin ve sofistike fikirler kümesidir.

Bu bir teoridir ve psikoterapötik uygulama içinde yer almaktadır. Cümlelerde herhangi bir anlam hatası olmamakla birlikte, bazı yazım ve dilbilgisi hataları mevcut. Düzeltmeler şu şekildedir:

“Elbette şimdi yüzlerce, belki binlerce farklı psikoterapi türü var. Neden herhangi birini psikodinamik terapi olarak seçmeliyiz? Teknikler açısından, diğerlerinden daha etkili olması muhtemel değildir. İnsan zihnini anlama yaklaşımı olarak, kendi başına durur. Psikoterapinin insan acısını etkili bir şekilde ele alabileceğine dair yeterli kanıtımız var ve bunun aracılığıyla, belki de daha da önemlisi, birbirimizi anlamak için daha fazla kişisel anlayış yaratan, daha cömert ve verimli bir insan çevresi yaratma çağrısı için daha geniş bir insani çağrıyı size öneririm. Bu nispeten yeni yüzyılda, insanlar arası anlayışa daha önce hiç olmadığı kadar ihtiyacımız var.”

Yazar: “Profesör Peter Fonagy OBE, University College London (UCL) Çağdaş Psikoanaliz ve Gelişimsel Bilim Profesörü ve Anna Freud Ulusal Çocuklar ve Aileler Merkezi CEO’su’dur. Haziran 2020’de söz konusu metni yazmıştır.”

Referasnlar

Bellis, M. A., Hardcastle, K., Ford, K., Hughes, K., Ashton, K., Quigg, Z., & Butler, N.
(2017). Does continuous trusted adult support in childhood impart life-course resilience against adverse childhood experiences – a retrospective study on adult health-harming behaviours and mental well-being. BMC Psychiatry, 17(1), 110. doi:10.1186/s12888-017-1260-z

Bond, M. (2004). Empirical studies of defense style: relationships with psychopathology and change. Harvard Review of Psychiatry, 12(5), 263–278.

Felitti, V. J., & Anda, R. F. (2009). The relationship of adverse childhood experiences to
adult medical disease, psychiatric disorders, and sexual behavior: Implications for
healthcare. In R. A. Lanius, E. Vemetten & C. Pain (eds), The impact of early life trauma on health and disease: The hidden epidemic. Cambridge, MA: Cambridge University Press.

Fonagy, P., & Allison, E. (2016). Psychic reality and the nature of consciousness. International Journal of Psychoanalysis, 97(1), 5–24. doi:10.1111/1745-8315.12403

Fonagy, P., Target, M., & Gergely, G. (2006). Psychoanalytic perspectives on developmental psychopathology. In D. Cicchetti & D. J. Cohen (eds), Developmental psychopathology (2nd edition, vol 1: Theory and methods, pp. 701–749). Hoboken, NJ: Wiley.

Freud, A. (1965). Normality and pathology in childhood: Assessments of development. Madison, CT: International Universities Press.

Freud, S. (1933). New introductory lectures on psychoanalysis. In J. Strachey (ed.), The
standard edition of the complete psychological works of Sigmund Freud (vol 22, pp. 1–182). London, UK: Hogarth Press, 1964.

Gabbard, G. O. (2000). Psychodynamic psychiatry in clinical practice (3rd edition). Arlington, VA: American Psychiatric Publishing.

Gadamer, H.-G. (1975). Truth and method. New York: Crossroads.

Heidegger, M. (1962). Being and time (J. Macquarrie & E. Robinson, Trans.). New York:
HarperCollins (Original work published 1927).

Holmes, J. (1998). The changing aims of psychoanalytic psychotherapy: An integrative
perspective. International Journal of Psycho-Analysis, 79, 227–240.

Holmes, J. (2020). The brain has a mind of its own: Attachment, neurobiology, and the new science of psychotherapy. London: Confer.

Hopkins, J. (1992). Psychoanalysis, interpretation, and science. In J. Hopkins & A. Saville
(eds), Psychoanalysis, mind and art: Perspectives on Richard Wollheim (pp. 3–34). Oxford: Blackwell.

Lenzenweger, M. F., Clarkin, J. F., Kernberg, O. F., & Foelsch, P. A. (2001). The Inventory
of Personality Organization: Psychometric properties, factorial composition, and criterion relations with affect, aggressive dyscontrol, psychosis proneness, and self-domains in a nonclinical sample. Psychological Assessment, 13(4), 577–591.

Lyons-Ruth, K. (2003). Dissociation and the parent-infant dialogue: A longitudinal perspective from attachment research. Journal of the American Psychoanalytic Association, 51(3), 883–911. doi:10.1177/00030651030510031501

Mayes, L. C., Fonagy, P., & Target, M. (eds) (2007). Developmental science and psychoanalysis. London: Karnac.

Nagel, E. (1959). Methodological issues in psychoanalytic theory. In S. Hook (ed.), Psychoanalysis, scientific method and philosophy (pp. 38–56). New York: New York University Press.

Sandler, J. (2003). On attachment to internal objects. Psychoanalytic Inquiry, 23(1), 12–26. doi:10.1080/07351692309349024

Herhangi bir çok yoğun deneyime son vermek zordur. Üniversiteden mezun olmayı düşünün. Dört yıllık yoğun bir çalışmanın ardından öğrenciler ve öğretim üyeleri kutlama ve hüzün, ileriye ve geriye bakma, ilerleme ve gerileme içeren bir ritüelde bir araya gelirler. Bu gelenek, sürecin kendisinin önemli bir parçasıdır ve önemli bir geçiş anını işaretlemek için tasarlanmıştır. Aynı şey psikodinamik psikoterapinin sonlandırılması için de geçerlidir. İki kişi -hasta ve terapist- haftalarca, aylarca ve hatta yıllarca birlikte çalıştıktan sonra, artık bitirme zamanı.

Aşağıdakiler de dahil olmak üzere, sonlandırma işleminin çeşitli yönleri hakkında konuşacağız:

• Psikodinamik psikoterapiyi ne zaman veya nasıl sonlandıracağımıza nasıl karar veririz?
• Sonlandırma aşamasında ne olur?
• Sonlandırma aşamasında tekniğimiz nasıl değişiyor?
• Bazı tipik aktarım ve karşı aktarım tepkileri nelerdir?

Psikodinamik psikoterapiyi ne zaman sonlandıracağımıza nasıl karar veririz?

Psikodinamik psikoterapinin amaçlarını düşünmek, tedavinin ne zaman sonlandırılacağına karar vermenin en iyi yoludur.^{6, 7} Hedefler her hasta için farklı olsa da, genel olarak bazı ortak amaçlar hakkında düşünürüz:

• Daha güçlü ve daha gerçekçi bir benlik ve başkaları duygusu geliştirme: Bu, sıklıkla, özellikle başkalarına güvenme ve sağlıklı ve olgun ilişkiler kurma konusunda önemli sorunları olan hastalar için bir amaçtır. Bu tür hastalarla, yoldaki kaçınılmaz hayal kırıklıklarına, empatik başarısızlıklara, ayrılıklara ve kopmalara rağmen istikrarlı terapötik bir ittifak kurmak, genellikle psikodinamik bir psikoterapinin merkezi başarısı olabilir. Artan güven ve benlik duygusu, kişinin yeteneklerinin ve sınırlarının tutarlı ve gerçekçi bir şekilde değerlendirilmesi gibi, bir anahtardır.

• Başkalarıyla daha iyi ilişkiler: Bu, daha sağlıklı ilişkilerde (tedavinin içinde ve dışında) ve ayrıca hastanın bilinçdışı ilişki beklentilerindeki değişimlerle kanıtlanabilir.

• Daha sağlıklı, daha uyumlu savunmalara geçiş: Bu genellikle psikodinamik psikoterapinin ana hedefidir. Örneğin, bir hasta tedaviye çok maliyetli savunmalar kullanma eğiliminde gelebilir ve tedavi sürecinde bunu değiştirebilir.

• Gelişmiş fonksiyon/hassa/özellik: En önemlisi, hastanın daha iyi bir yaşam kalitesine sahip olmasını istiyoruz. Bu, semptomların hafifletilmesinin yanı sıra işte ve eğlencede daha iyi işleyişi içerir. Bu, gelişmiş cinsel işlev, gelişmiş yaratıcılık ve artan rahatlama yeteneği gibi, yaşamın yönlerini içerebilir.

• Kendi kendini analiz etme ve kendi üzerine düşünme kapasitesi: Bu, eskiden, sonlandırmaya hazır olmanın olmazsa olmaz koşulu olarak görülürdü -yani, hastalar kendilerini yorumlayabildiklerinde ayrılmaya hazır görülürlerdi. Artık psikodinamik psikoterapideki değişimi, yorumlama (interpretation) ve içgörüden (insight) daha fazlası olarak düşünmemize rağmen, kendini gözlemleme kapasitesi (self-observation) hala sonlandırmanın yakın olduğuna dair bir ipucu olabilir.

• Bağımsız işleyiş: Birçok hasta, özellikle daha kırılgan ve bağımlı hastalar, genellikle terapide elde ettikleri kazanımların, terapistin sürekli varlığı olmadan ortadan kalkacağı fantezisine sahiptir. Hastalar, kazanımlarını devam eden tedaviye bağlı olmaktansa kendi kazanımları olarak kabul ettiklerinde sona yaklaşıyor olabilirler.

Terapist de hasta da sonlandırma konusunu gündeme getirebilir. Hasta bunu gündeme getirdiğinde, bu isteğin motivasyonunu anlamak önemlidir. Tedavinin başlarında, bu bir direnç olabilir -örneğin, çok fazla bağımlılık olmadan veya acı veren duyguların ortaya çıkmasını önlemek için ayrılma arzusu. Sonlandırma talebinin bir direnç olup olmadığını veya hastanın bitirmesi için makul bir zaman olup olmadığını anlamak/bilmek zaman ve deneyim gerektirir; ancak, burada birkaç temel kural yararlıdır:

• Ne kadar süredir tedavidesiniz? Psikodinamik psikoterapiye başlayalı birkaç hafta veya ay olduysa, terapiyi sonlandırma isteğinin, direnci temsil etme ihtimalini düşünün. Bu tedavi genellikle biraz zaman aldığından, yeni başladıysanız ve hasta sonlandırma hakkında konuşuyorsa, bunun ortaya çıktığı bağlamı anlamaya çalışmakta fayda var. Hastalar, tedaviye başladıktan sonra bazen tüm sorunlarını çözmüş gibi hissetmelerini sağlayan “sağlığa kaçış (flight into health)” denilen şeyi yaşarlar. Bu olduğunda, bunun daha fazla keşfin ve değişimin başlangıcı olabileceğini öne sürerken, iyi duyguları kabul edebiliriz. “Uzun süreli tedavi” olasılığı başlangıçta heyecan verici olabilir ancak kısa süre sonra “uzun” durumu devralır ve hasta için baskıcı hissettirebilir. Uzun bir yürüyüşün başlangıcındaki heyecanınızı ve 6. veya 7. saatteki yorgunluğunuzu düşünün -bu hayal kırıklığı ile empati kurabilir ve hastaya kalıcı değişimin genellikle zaman aldığını hatırlatabilirsiniz. Amacımız genel olarak yaşam boyu süren davranış kalıplarını değiştirmek olduğundan, faydalı bir yorum şöyle olabilir: “Biliyorsunuz, bu kalıpları geliştirmeniz 34 yılınızı aldı; onları bu kadar hızlı değiştirebilmeniz şaşırtıcı olurdu!” Aynı zamanda, bazen, hastanın ihtiyacı olan yardımı sadece birkaç seansta da alabileceğini unutmayın!

• Sonlandırma tartışmasının bağlamı nedir? Hastalar acı veren bir şeyi keşfetmeye başladıktan hemen sonra sonlandırma hakkında konuşmaya başlarlarsa veya tedavi bağlamında yeni ilişkilere başlarlar ve ardından sonlandırmak isterlerse, direnci düşünün.

• Hasta terapiyi bitirme arzusundan nasıl bahsediyor? Hastalara sonlandırma hakkındaki fikirlerini veya neden sonlandırmak istediklerini sormak, bu durumda tekniğinizin merkezinde yer alır. Zaman ve para endişeleri genellikle en azından kısmen gerçektir, ancak bunlar, diğer korku ve endişeleri gizleyebilir de.

• Hastanın duygulanımı nedir? Hasta size kızgın mı? Kayıtsız mı? Psikodinamik psikoterapide sizinle iyi çalışmış olan hastalar, genellikle sonlandırma konusunda oldukça kararsızdırlar. Genellikle minnettar hissederler, “kendi başlarına denemek” için isteklidirler ama aynı zamanda sizi özleyeceklerinden oldukça emindirler. Bu tür bir üç boyutluluğu fark etmezseniz, bununla ilgili düşünün.

• Karşı aktarımınız nedir? Hastaya kızgın mısın? Devam etmek istemediği için rahatladınız mı? İncinmiş hissediyor musunuz veya işlerin akışın ortasında bozulduğunu hissediyor musunuz? Eğer öyleyse, burada sadece bir sonlandırma arzusundan daha fazlası olması muhtemeldir. Çoğu zaman, bir hastayla iyi çalışan terapist, hastanın duygularını tamamlayıcı duygulara sahiptir -işlerin iyi gittiğinden ve hastanın iyileştiğinden gurur duyar, buna kayıp/sonlanma beklentisi/öngörüsü eşlik eder. İlerleyen ancak o dönemin eğlencesini kaçıracak bir çocukla gurur duyan ya da eylülde üniversiteye gidecek bir çocuğuyla tatil yapan ebeveyni düşünün. Bunlar, sahip olduğunuz türden duygular değilse, hastanın gerçekten sonlandırmaya hazır olup olmadığıyla ilgili olan başka bir şeyin olduğu fikrini düşünebilirsiniz.

Bu ayrımları sezme tekniği, tedavi boyunca kullanmakta olduğunuz teknikle ilgilidir:

• Dinleme: Duygulanımı dinleyin ve sonlandırma fikriyle ilgili düşünceler, duygular ve fanteziler hakkında daha fazla bilgi almak için sorular sorun. Genellikle hasta, sonlandırma ile ilgili yardımcı olabilecek rüyalar görecektir. Örneğin, bir şeyden kaçma rüyası ile sevgili akrabalardan gözyaşı dökerek ayrılma rüyası, sonlandırmaya hazır olmakla ilgili farklı anlmalara gelebilir.

• Refleksiyon: Yüzeye en yakın olanı ve baskın duygunun nerede olduğunu belirlemek için duyduklarınızı işleyin. Duyduğunuz şeyin savunma amaçlı olup olmadığını ve dolayısıyla işi derinleştirmeye karşı bir dirençle ilgili olup olmadığını düşünün.

• Müdahale: Burada temkinli olun. Biz her zaman, hastanın sonlandırma isteğini ciddiye almak isteriz ve sadece “yorumlamak” değil. Hasta, sonlandırma zamanının gelmediğini eninde sonunda kabul edecekse, ona fikrini değiştirmesi için makul/durumu kurtaran bir yöntem göstermek istersiniz. Sonlandırma isteğinin direnç olduğunu düşünüyorsanız, o zaman bunu eninde sonunda yorumlayacaksınız.

Bazen hasta, siz hazır olduğunu düşünmeden sonlandırmak isteyecektir. Siz bu iteğin, belki bir direnç olduğunu veya hastanın yapacak daha çok işi olduğunu düşünüyorsunuz. Sonlandırma arzusunu keşfetmek ve ardından dirençle nazikçe yüzleştirmek ve onu yorumlamak için en iyisini yapacaksınız.

Örneğin:

– Hasta: Haftada iki kez buraya gelmeye daha ne kadar devam etmem gerekecek? Kendimi çok daha iyi hissediyorum ve sabah buraya gelmek benim için çok zor.

– Terapist: Sizin için bazı şeyler değişti, bu çok açık ama içimde, Maya ile çıkmaya başladığınızdan beri terapiyi bırakma isteğinden daha çok bahsettiğinize dair bir his var. [(empatik yorum (empathic remark), yüzleştirme (confrontation)]

– Hasta: Belki. Sanırım sizi gördüğümü bilmemesini tercih ederim.

Burada terapist iyi duyguları kabul eder, ancak hastanın sonlandırma isteğini yeni kız arkadaşına terapide olduğunu söylemenin olası utancıyla ilişkilendirir.

Bazı durumlarda, tedaviyi bırakma isteği aslında insanlar ve ilişkiler hakkında yerleşik beklentilerin bir ifadesidir. Örneğin, başkalarının kendisini tuzağa düşüreceğini ya da istediğini yapmasına izin vermeyeceğini hissetme eğiliminde olan bir hasta, aktarım derinleştikçe sıklıkla ayrılmak için kaşınmaya başlayacaktır. Bu, böyle bir hasta için tedavinin can alıcı noktası olabilir ve bu nedenle anlamak ve potansiyel olarak yorumlamak çok önemlidir. Aşağıdaki örneği göz önünde bulundurun:

– Hasta: Burada sıkışıp kalmışım gibi hissediyorum; sanki ayrılmak istesem bile izin vermiyorsunuz.

– Terapist: İzin vermek mi? [yüzleştirme (confrontation])

– Hasta: Evet. Bu durumda kontrolüm yokmuş gibi.

– Terapist: Tabii ki terapiyi istediğiniz zaman durdurabileceğinizi biliyorsunuz ama aynı hisleri kız arkadaşınız için de hissetmeniz beni şaşırttı. [empatik yorum (empathic remark) ve netleştirme (clarification)]

– Hasta: Her şey onun elinde. Ciddileştiğimizden beri bütün hafta sonu bizim için planlar yapıyor; ya bir gece sadece erkeklerle çıkmak istersem?

– Terapist: Belki benimle de aynı şekilde hissediyorsunuzdur. [aktarım yorumu (transference interpretation)]

Bu durumda, sonlandırma isteğinin, birisine yaklaşmanın özerklik kaybı anlamına geleceğine dair, karakteristik beklentiye benzer olduğu açıktır.

Hastaya, terapide kalması için biraz cesaret vermek kurallara aykırı değildir. Hastanın gerçekten ayrılmak üzere olduğunu düşünüyorsanız ve bunun iyi bir fikir olmadığını düşünüyorsanız, kalması gerektiğini düşündüğünüzü ona söyleyebilirsiniz. Buradaki fikir, böyle şeyleri söylemekten katı bir şekilde kaçınmak değil, daha çok aktarımın, karşı aktarımın veya her ikisinin tezahürleri olabileceklerinin bilinçli olarak farkında olmaktır. Örneğin, terapistler hastaları, kendilerine karşı sevgi dolu duygular besledikleri veya terapide yeterince iyi bir iş yapmadıkları için suçlu hissettikleri için sonlandırmamaya ikna etmeye çalışabilirler. Potansiyel gelir kaybı veya akademik kredi gibi gerçek yaşam faktörleri de bu durumda terapistin karşı aktarımını körükleyebilir. Karşı aktarım duygularının bir sonlandırma hakkında fikirlerinizi bildirme olasılığına karşı tetikte kalmak, durumu mümkün olan en iyi şekilde ele almanın anahtarıdır. Bu konuda aşırı güçlü duygulara sahip olmak veya hastayla güç mücadelesine girmek, vakanın bir süpervizör veya akranla tartışılması ihtiyacını işaret etmelidir.

Terapistleri, tedaviyi bitirmek yerine tedavide kalmalarını önerdiğinde, hastaların hem olumlu hem de olumsuz olarak güçlü tepki vermelerinin muhtemel olduğunu hatırlamak da önemlidir. Bu duyguları keşfetmek, aktarıma ilişkin anlayışlarını derinleştirebilir.

Örnek:

Bay A, bir şeyleri bitirip bitirmemesinin ebeveynlerinin umurunda olduğunu asla hissetmeyen, 42 yaşında bir adamdır. Terapinin ikinci yılındaki seanslar sırasında, terapiyi sonlandırmaya zorlar. İşte tedavideki o noktadan bir bölüm:

– Bay A: Bu (terapi) bitti; yeterince değiştim ve hayatımın geri kalanında yapacak çok işim var.

– Terapist: Bunun şimdi gündeme gelmesine şaşırdım, çünkü bana öyle geliyor ki, sizi buraya getiren bazı konulara daha yeni başlıyorsunuz. Bunun sizin için terapide önemli bir zaman olduğunu ve devam etmenize yardımcı olacağını düşünüyorum. Bununla ilgili bir fikriniz var mı?

– Bay A: Neyi umursuyorsunuz? Boşluğu başka biriyle doldurabilirsiniz; diğer hastalarınız benden daha fazla ödeyebilirler.

– Terapist: Sanırım anne babanız gibi, devam edip etmemeniz benim de umrumda değil gibi hissediyorsunuz.

– Bay A: Haklısınız -hiç yapmadılar. Bıraktığım hiçbir şeyi, çay saatlerini bozmadığı sürece, umursamadılar.

Bay A tedavide kalmaya karar verdi. İşte altı ay sonraki bir seanstan bir bölüm:

– Bay A: Dün gece rüyamda seansı bitiriyorduk ve benden 5 dakika daha kalmamı istediniz.

– Terapist: Bununla ilgili düşünceleriniz nelerdir?

– Bay A: Bunu bu sabah düşündüm ve terapide kalmamın benim için önemli olduğunu düşündüğünüzü söylediğiniz seansı hatırladım. Neredeyse bırakmıştım -sadece yanlış zamanda. Bunu söylemenize şaşırmıştım.

– Terapist: Bu size farklı gelmişti –her zaman anne babanızın bir şeyleri bırakıp bırakmamanız konusunda kayıtsız olduklarını hissettiniz.

Bay A: Evet. Terapiyi bırakmamın, sizin için önemli olduğunu anlamamı neredeyse imkansız hale getirdi.

Bu vakada, Bay A ve terapisti, terapistin tedavide kalması önerisine hastanın verdiği tepkiyi araştırdı; hastanın tedavide kalması, aktarımla ve diğerlerinden beklentileriyle ilgili önemli bir farkındalığa yol açtı.

Bu teknikler işe yaramazsa ve hastalar tedaviyi bırakmak istiyorlarsa, o zaman müsaade edin -bunun güvenilir bir seçim olduğunu düşünüyorsanız. İki tür sonlandırma vardır:

• Karşılıklı sonlandırmalar (bilateral termination): Klinisyen ve hasta, hedeflere ulaşıldığı ve tedavinin bitmeye hazır olduğu konusunda hemfikirdir. Süre sınırlı (time-limited) tedavilerde bu, tedavinin başlangıcında belirlenir; açık uçlu (open-ended) tedavilerde buna tedavinin seyri sırasında karar verilir.

• Tek taraflı sonlandırmalar (unilateral termination): Klinisyen veya hasta herhangi bir nedenle tedaviyi sonlandırır. Bunun nedeni, stajyerin programını tamamlaması veya hastanın uzağa taşınması olabilir.⁸

Yaşam ve terapi uzundur -bazen hastalar geri dönmek istediklerini anlamak için ayrılmak zorunda kalırlar. İlgi ve özen gösterirken isteklerine saygı duyarsanız, geri dönmeleri daha olasıdır. Sonlandırma tek taraflı olsa bile kapınızın açık olduğunu her zaman bildirin.

Sonlandırma aşaması ne kadar sürmeli?

Sonlandırma aşamasının uzunluğu genellikle tedavinin uzunluğu ile orantılı olmalıdır. Bu nedenle, yedi yıllık bir tedavi bir yıllık bir sonlandırma aşamasına sahip olabilirken, bir yıllık bir tedavi iki aylık bir sonlandırma aşamasına sahip olabilir. Sonlandırma aşamasını planlamak hastaya incelem/gözden geçirme (reviewing), yas tutma (mourning) ve ayrılma/veda (leave taking) için yeterli zamanı verir [8]. Gerçek bir sonlandırma tarihi seçmek için birlikte çalışmak, bitişi net bir gerçeklik haline getirir ve bu aşamayı kolaylaştırır.

Teknik

Sonlandırma aşamasında dinleme

Sonlandırma aşaması, siz ve hastanız tedaviyi bitirmek için iyi bir zaman olduğuna karar verdiğinizde başlar. Tek taraflı sonlandırmalarda, bu, bazı durumların (asistanlar için bir akademik yılın sonu veya hastanın okuldan mezun olması gibi) tedavinin sona ermesini gerektirdiğinde olur. Bunlar çok farklı durumlar olsa da, bunları birlikte ele alacağımız kadar benzer yönleri vardır. Onu neyin tetiklediğine bakılmaksızın, sonlandırma aşaması bir kapanış/bitirme zamanıdır. Bu, tüm teknik yaklaşımımız açık uçlu olacak şekilde tasarlandığı zaman, tedavinin geri kalanından çok farklıdır. Biz yine de biraz açık uçlu olmak istesek de, sonlandırma aşamasında, baş etmek için yeterli zamanınızın olmayacağı ve bu nedenle farklı bir şekilde ele alacağınız şeyler var. Sonlandırma aşaması bir kapanış zamanı olsa da bu süre içinde önemli işler olabilir.

Sonlandırma süresince meydana gelen bazı tipik şeyler vardır -bunları bilmek, bu duygu yüklü aşamada onları dinlemenize yardımcı olacaktır:

• Gerileme (regression): Sonlandırma aşamasındaki hastalar mutlaka, ne hastanın ne de terapistin aylarca hatta yıllarca gördüğü, semptomlara ve aktarım belirtilerine gerilerler. Bu, hastanın sonlandırmaya hazır olmadığı anlamına geldiğinden, endişelenebilecek deneyimsiz terapisti raydan çıkarabilir. Aksine -bu kesinlikle bu aşamanın karakteristiğidir. Giriş (induction) aşamasında geç kalan hastalar aniden tekrar geç gelmeye başlayacak; faturalandırma veya iptal politikalarınızı yıllardır sorgulamayan hastalar, onlar hakkında tartışmaya başlayacak. Gerilemeyi ve bunun diğer duyguları nasıl kapsadığını tahmin etmek, onları sonlandırma aşamasında “duymanıza” yardımcı olabilir.

Örnek:

Tedavinin ilk yılında terapistinin kendisine olan ilgisine çok şüpheyle yaklaşan Bayan B, ona güvenmeye başlamış ve sonlandırma aşamasında, onu gerçekten umursayan ilk insanlardan biri olduğu hakkında konuşarak, çok zaman harcamıştı. Bayan B’nin sonlandırmasından üç ay önce, terapist, Bayan B’nin seanslarından biri sırasında alışılmadık bir şekilde bir telefon aldı. Terapist, Bayan B’nin, terapistin umursamasının “hepsi bir maskaralık” olduğunu ve belki de şimdi bitirmesi gerektiğini söyleyerek, bu duruma öfkelenmesine şaşırdı. Bunu araştırmak, Bayan B’nin, terapistin artık diğer hastalarla daha fazla ilgilendiğine dair fantezisini ve “zamanına” artık bir başkasının sahip olacağı konusundaki kıskançlığını açığa çıkardı.

• Yas (mourning): Hastalar genellikle sonlandırma sırasında çok üzülürler. Terapistler, hastaları için ne kadar önemli olduklarını hatırlamakla iyi edeceklerdir -bu genellikle sonlandırma sırasında en belirgindir. Ağlama ve kayıp duyguları standarttır. Bazen, bu aşamada bir hasta depresyona girer -bu duygular kendi başlarına da geçebilse de, her zaman ilaca ihtiyaç olup olmadığına dikkat edin. Bunu düşündüğünüzde, sonlandırma çok garip bir şeydir -iki insan çok yoğun, anlamlı bir ilişki geliştirir ve sonra birbirlerini bir daha görmezler. Önceleri, bir hastanın sonlandırmadan sonra terapistini görmek istemesinin tedavinin bitmediğini gösterdiği düşünülürdü; Ancak şimdi, hastaların hayatlarındaki stresli veya heyecan verici zamanlarda “incelem (check-ups)” için geri dönmeleri çok yaygın. Hasta ilaç kullanıyorsa ve terapist de reçete yazan kişiyse, resmi tedavi süresi sona erdikten sonra bile aylık ilaç kontrolleri devam edebilir. Ancak, gelecekte ara sıra ziyaretler olasılığı olsa bile, tedavinin uygun şekilde sona ermesi hasta için bir kayıptır. Belki de hiç kimse hastayı terapist kadar yoğun bir şekilde dinlememiş veya hiç kimse onun hayatıyla düzenli olarak ilgilenmemiştir. Tedavi sayesinde yeni ilişkiler bulunsa bile, terapistin, terapistin kaybının gerçek bir kayıp olduğunu ve dolayısıyla yasın doğal ve beklenen bir durum olduğunu hatırlaması gerekir. Aslında hasta kayıp ve yas duygularından bahsetmiyorsa, terapist, bu duygulara direnç gösterdiğinden şüphelenmelidir.

Sonlandırma aşamasında yas tutulan bir diğer şey ise, bazı şeyler değişirken bazılarının değişmemiş [belki de değişmeyecek] olmasıdır.⁸ Sonsuz olasılıklar fantezisinin kaybı genellikle çok zordur. Terapinin sonu genellikle, insanların yetenekleri ve sınırlılıkları ile uzlaşmaya başladığı bir zamandır. Hala zor ebeveynleri olması ya da terapi sırasında evlendikleri kişinin hayal ettikleri kadar empatik olmaması, teslimiyet duygularını beraberinde getirebilir. Bu, bilinçdışı fanteziler için de geçerlidir -terapinin kişinin utangaçlığını tamamen iyileştirmediği veya stres zamanlarında hala bir semptomun ortaya çıktığı konusunda hayal kırıklığı olabilir. Bu, terapistler için de çok zor olabilir, özellikle de hastaya en iyi şekilde nasıl yardım etmek istediklerine dair kendi fantezileri varsa. Bu fantezileri hastalarımızda ve kendimizde keşfetmek, bu noktada en iyi tekniktir -duygulanımı ve buna eşlik eden hayal kırıklığını kabul etmekle birlikte. Annelik gibi terapinin de sadece “yeterince iyi” olması gerektiğini unutmayın -bu nedenle hayal kırıklıkları kaçınılmazdır. Çocuğun yeterince iyi anne ile yaşadığı hayal kırıklıkları onun gelişmesine yardımcı olduğu gibi, hastanın terapist ve terapi ile ilgili hayal kırıklıkları da terapisti daha gerçekçi görmesine ve sonlandırma aşamasında ondan ayrılmasına yardımcı olur.

• Yeni/ikame bir ilişki bulma (finding a replacement relationship): Kaybı bekleyen bir kişinin bir yedek/ikame bulmak isteyebileceği mantıklıdır -ve terapist bunu dinlemesi akıllıca olur. Tedavinin başlangıcında olduğu gibi, sonlandırma aşamasında da hastaların yeni arkadaşlar ve sevgililer bulmaları yaygındır. Bunu dinlemek ve öngörmek, terapistin yeni ilişkiler ile terapistin kaybı arasındaki bağlantıya dikkat çekmesine yardımcı olabilir. Bu, yeni ilişkilerin değerini mutlaka olumsuzlamaz ancak bağlantıyı bilmek, hastaların, bu ilişkilerine, derinliklerini değerlendirmek için daha objektif bakmalarına yardımcı olabilir.

Sonlandırma aşamasında refleksiyon

Dinlemede olduğu gibi, sonlandırma aşaması sırasında refleksiyon (derinlemesine düşünme), bu aşamanın farklı özelliklere sahip olduğunun bilinmesine yardımcı olur. Nereye odaklanacağımızı düşünmek için hala seçim ilkelerini ve hazırlık ilkelerini kullanıyoruz, ancak bu süre zarfında tedavi aşamasına özellikle dikkat ediyoruz. Tedavinin başında duyduğumuz çoğu şeyi başlangıç ​​merceğinden süzdüğümüz gibi, şimdi de işittiklerimizi bitiş merceğinden süzgeçten geçiriyoruz ve duyduğumuz her şeyi sanki sonlandırma ile ilgiliymiş gibi düşünüyoruz. Bu duygulanım, tedavinin sonlandırılmasıyla nasıl ilişkili olabilir? Bu rüya, sonlandırma hakkındaki duygularla nasıl ilişkili olabilir? Bu yeni ilişki terapistin kaybını nasıl telafi edebilir? Bu semptom, sonlandırma aşamasındaki gerileme bağlamında eski bir semptomun tekrarı olabilir mi? Her gerçekleştiğinde bu konuda yorum yapamasak da, bu süre zarfında sonlandırma ile ilgili temalara öncelik veriyoruz. Bunun nedeni, baskın olmalarının muhtemel olmasıdır ve bu, hastanın terapiyi bitirmekle ilgili birçok duygu ve fanteziyi anlamlandırmasına yardımcı olacaktır.

Örnek:

“Sonlandırma sırasındaki bir rüyasında Bay C, ilk insanlı uçuşu için Mars’a gitmek üzere görevlendirilmiş bir astronot olduğunu görür. Çağrışımları yolculukla ilgili heyecandır, ancak rokete bağlanırken, bir irkilmeyle yalnız olduğunu fark eder. Terapistin bu rüya hakkındaki düşüncesi şudur: Bu rüya sonlandırma kararsızlığı ile ilgilidir: “tek başına gitme” anksiyetesinin yanı sıra yeni olasılıkların heyecanı arasındaki karasızlıkla ilgili.”

Sonlandırma aşamasında müdahale

Terapinin diğer aşamalarında olduğu gibi, sonlandırma aşamasında da temel (basic), destekleyici (supporting) ve açıklayıcı/keşfedici (uncovering) müdahaleler kullanıyoruz. Sonlandırmanın bir amacı tedaviyi kapatmak olduğundan, açıklayıcı (interpretive) yorumlarımızı sonlandırma ile ilgili temalarla bir şekilde sınırladığımızı düşünebiliriz. Hasta bu süre zarfında yeni konular açtığında, keşfetmeyi sınırlayabiliriz, bunları, daha önce üzerinde çalışılmış temalarla ve sonlandırma çalışmasıyla ilişkilendirmeye çalışırız.

Örnek:

Tedavinin ortasındaki bir hasta “İçimde, uçurumdan düşüyormuşum gibi tuhaf bir his var” diyor. Terapist bunun yeni bir tema olduğunu düşünüyor ve “Bana bundan biraz daha bahseder misiniz?” diyor.

Terapisi iki hafta içinde sona erecek olan bir hasta, “İçimde, uçurumdan düşüyormuşum gibi tuhaf bir his var” diyor. Terapist bunun muhtemelen terapiyi bitirmekle ilgili olabileceğini düşünüyor ve şöyle diyor: “Bunun önümüzdeki haftadan sonra görüşmeyecek olmamızla bir ilgisi olup olmadığını merak ediyorum.”

Terapist, duygulanım veya fantezinin sonlandırma ile ilgili olduğundan emin olmak için çağrışım davetlerinde bulunacaktır ancak bu bir kez kesin gibi göründüğünde, tedavinin bu noktasında, onu başka çağrışımlara açmaktansa, onu sonlandırmayla ilişkilendirmek mantıklıdır.

Psikodinamik psikoterapide genellikle tarafsız bir duruş benimser ve hastanın hayal kurma ve özgürce ilişki kurma yeteneğini kolaylaştırmak için övgü veya yargılardan uzak dururuz. Bununla birlikte, bu aşamada bu biraz daha az önemli olduğundan, sonlandırma, tarafsız duruşun biraz gevşetilebileceği bir zamandır. Tarafsız duruşun bir amacı olduğunu ve bu amaç daha az önemli olduğunda, terapistin biraz daha az tarafsız olması için biraz serbest olabileceğini unutmayın. Örneğin, genellikle hastanın çağrışımlarının götürdüğü yere gitmesini istediğimiz için hastanın serbest çağrışımlarına rehberlik etmek istemiyoruz. Bu, açıklayıcı psikodinamik psikoterapi tekniği için esastır, çünkü bilinçdışına geçmemize yardımcı olur. Bununla birlikte, sonlandırma aşamasının bir amacı, kazanımların sağlamlaştırılmasıdır (consolidation) ve böylece hastayı tedavi ve kazanımların gözden geçirilmesine yönlendirmek önemli bir teknik araç haline gelir. Böylece bu aşamada terapist, hastayı tedaviyi gözden geçirmeye yönlendirerek hastanın kendisini, tedaviyi ve kazanımlarını anlamasına yardımcı olacaktır.

Örnek:

– Hasta: Dün gece barda çok komikti . 10 metre öteden adamın tek gecelik ilişki istediğini görebiliyordum. Bu yüzden bakışlarımı kaçırdım ve kız arkadaşımla konuşmaya devam ettim.

– Terapist: Bu, olaylara bir yıl önceki bakma biçiminden çok farklı.

– Hasta: Haklısınız. Bu şekilde düşünmemiştim; sanırım bir değişiklik oldu.

– Terapist: Bu büyük bir değişiklik. İçindeyken görmek zor, ancak bu haftalarda olayları nasıl farklı şekilde gördüğünüzü düşünmek biraz zaman alabilir [buna biraz zaman ayırabiliriz].

Bu teknik manevra, tedavinin orta evresindeki teknikten belirgin şekilde farklıdır ve sonlandırma hastası için çok yardımcı ve pekiştirici olabilir.

Tarafsızlığın bazı yönlerinin gevşemesi, sonlandırma aşamasının tekniğinin biraz daha mizah ve karşılıklılıkla doldurulabileceği anlamına da gelir. Tedavinin bu aşamasında, siz ve hastanız uzun süredir birlikte çalışıyorsunuz -çok fazla güven ve güçlü bir terapötik ittifak söz konusudur. Terapist ve hasta bu noktada genellikle “kestirme yollara” sahiptirler -defalarca ele aldıkları konular hakkında konuşma yolları. Tedavinin başlarında “yine bir bağlanma korkusundan bahsediyorsunuz” gibi bir yorumun erken bir yorum olduğunu düşünebiliriz ancak benzer konularda birkaç yüz kez yorum yaptığınızda, siz ve hastanız tam olarak neden bahsettiğinizi bilirsiniz. Benzer şekilde, siz ve hastanız belirli kalıpları fark ettiğinizde, rüyaları ve fantezileri çok fazla çağrışım olmadan daha hızlı yorumlayabilirsiniz. Tedavinin en sonunda, hastalar sıklıkla terapistlere kişisel sorular sorarlar ve terapistin bu soruları yanıtlaması tedavinin erken dönemine göre biraz daha olasıdır. Tekraren, tedavinin çoğunda kişisel sorulara cevap vermeme kararımız keyfi değildir -bunun, teknik teorimize dayanan bir mantığı vardır. Tedavinin başlarında amaç, aktarımın gelişimini desteklemek için hastanın terapist hakkında mümkün olduğunca geniş fanteziler kurmasına izin vermektir. Ancak terapi sona ererken, “Peki stajdan (seanslardan) sonra nereye gidiyorsun?” diye soran hastaya cevap vermemek için hiçbir neden yok. Bu biraz ip üstünde yürümek gibi olsa da neyi neden söylediğinizi düşünmelisiniz. Bu noktada “boş bir levha” olmaya gerek yok -ama aynı zamanda sınırlarınızı da korumak isteyebilirsiniz. Bu, hakkınızda çok şey bilmekle yüklenmeye ihtiyacı olmayan hasta için iyidir, ve bu kendi özel hayatına sahip olmayı hak ettiğiniz için, sizin için de iyidir. Bu nedenle, hasta bir sonraki adımda ne yapacağınızı sorduğunda, “Yatan hasta ünitesinde çalışacağım.” veya “Bir devlet hastanesinde terapist olarak çalışacağım.” diyebilirsiniz. Bu düzeydeki bir bilgi, onlara, sizin, hayatı devam eden bir insan olduğunuzu ve bu bilgiyi onlarla paylaşacak kadar ilişkiye değer verdiğinizi söyleyebilir. Ancak, sonlandırma hastalarının tedavi için aylar hatta yıllar sonra geri dönebileceğini unutmayın. Genel olarak anonimliği korumaya devam etmek, sizinle gelecekteki çalışmalar için kapıyı açık tutmaya yardımcı olur.⁹

Bitiş ve destekleme

Çeşitli nedenlerden dolayı, bazı hastaların tedaviyi sonlandırırken hissettikleri kayıp hisleri hakkında konuşmaya zorlanamayacaklarını -ve zorlanmamaları gerektiğini- bilmek önemlidir. Bağlılık oluşturmakta güçlük çeken hastalar için, terapistin onlar için önemli hale geldiğinin kabul edilmesi dayanılmaz olabilir; bazı hastaların da kendi kendilerine düzeldiklerini düşünmeleri gerekebilir. Sancılı duygulanımları yönetmekle mücadeleye devam eden hastalarla terapist, hastanın sonlandırma konusundaki zor duygularını destekleyici bir şekilde baypas etmeyi seçebilir; bunun yerine, elde edilen kazanımları ve terapistin devam eden ilgisini ve ulaşılabilirliğini vurgulayabilir. Bazı durumlarda, ziyaretleri kademeli olarak azaltmak ve hastayla görüşmeye, hasta durmaya hazır olduğunu gösterene kadar, en azından aralıklı olarak, devam etmeyi planlamak yararlı olabilir. Kronik tıbbi hastalıkları olan kişilerde olduğu gibi, stabiliteyi korumak için terapistten sürekli desteğe ihtiyaç duyan hastalarda sonlandırma önerilmeyebilir.¹⁰

Son seansların koreografisini yapmak

Hastaya son seanslar hakkında herhangi bir düşüncesi veya fantezisi olup olmadığını sormak genellikle yararlıdır. Bazı hastalar onlara sarılmanızı umuyor, bazıları ise bunu deneyeceğinizden korkuyor olabilir. Burada, daha önce olduğu gibi, iyi sınırlar anahtardır -terapist kapıda bir el sıkışmanın ötesinde herhangi bir fiziksel temas başlatmamalıdır. Bu el sıkışmanın bir hasta için ne kadar anlamlı olabileceğini hafife almayın. Hastaya, sarılma isteği hakkında konuşması için izin vermek, genellikle, gerçekten sarılmak yerine, bunun [sarılma isteğinin] hasta için ne anlama geldiği hakkında konuşmanıza izin verecektir. Hastalar size bir hediye de verebilir. Hediyeyi size son seansın başında verirlerse, onlarla birlikte açın ve kendilerini ifade etmelerini sağlayın. Artık yorum yok, “teşekkür ederim” yeterlidir. Tekraren, açığa çıkarma (uncovering) için zaman sona erdi. Minnettarlık, hala tam olarak keşfedilmemiş bir fantezi veya beklenti ile renklendirilebilir -ama aynı zamanda gerçektir ve bu nedenle kabul edilmelidir.

Tedavi hakkındaki düşüncelerinizi paylaşmak

Birçok terapist, hastaya tedaviyle ilgili izlenimleri hakkında bir şeyler anlatmak için son seansı veya son birkaç seansı kullanır. Bu genellikle hastanın duygusal yaşamında ve dünyadaki işleyişinde meydana gelen değişiklikler hakkındaki düşünceleri içerir. Ayrıca bunlar, terapistin terapi deneyimiyle ilgili bazı düşüncelerinin yanı sıra, gelecekte hastaya hangi şeylerin zorlayıcı olabileceğine dair fikirlerini de içerebilir. İşte bir örnek:

Son birkaç haftadır, bu terapinin seyri boyunca nelerin değiştiği ve bunun sizin için ne anlama geldiği hakkında çok konuşuyorsunuz. Ama terapiyi bitirmeden önce, bunun hakkında da bir şeyler söylemek isterim: İlk geldiğinizde işinizi ve ilişkinizi kaybetmenin eşiğindeydiniz ve bunun neden olduğu hakkında çok şey öğrendiniz. Kendiniz hakkında daha fazla şey öğrenmenin ilişkilerinizi ve hayatınızın diğer birçok yönünü geliştirmenize nasıl yardımcı olduğunu görmek dikkat çekici ve ödüllendirici oldu. Tartıştığımız gibi, gelecekte sizi strese sokabilecek ve o “eski yöntemlerden” bazılarını geri getirebilecek şeyler ortaya çıkabilir ancak birlikte çalışmamızın, bunun ne zaman olduğunu [eski yöntemlerin ne zaman tetiklendiğini] anlamanıza yardımcı olacağına inanıyorum. Bu tür durumlar, işleri tekrar yoluna koymak için, birkaç seanslığına, buraya uğramak istediğiniz zamanlar olabilir -bu her zaman iyi olacaktır. Ayrıca sizi tanımanın ve terapistiniz olmanın bir zevk olduğunu ve birlikte yaptığımız çalışmalardan çok şey öğrendiğimi bilmenizi isterim.

Tabii ki, asla inanmadığınız bir şey söylemeyin, ancak söyleyebileceğiniz şeylerin olumlu yanını vurgulamaya çalışın. Terapi boyunca, muhtemelen hastanın sizinle olan ilişkisinin gerçek olduğunu görmesine yardım etmeye çalıştınız. Gerçek ilişkilerdeki gerçek insanlar birbirlerinden ayrılırlar -bu nedenle terapistin ayrılma konusunda da yorum yapması doğaldır. Yine de, bunu iyi sınırlar bağlamında iletmeye yetecek kadar söylemeyi, düşünün.

Özetle, sonlandırma aşaması şunları içerir:

• yeni şeyleri dinlemek – gerileme ve yas gibi
• hastanın sözlerinin sonlandırma işiyle nasıl ilişkilendirilebileceği üzerine derinlikli düşünmek
• kazanımların sağlamlaştırılmasını, kapanışı ve vedalaşmayı kolaylaştıran yollarla müdahale etmek
• güçlü aktarım ve karşı aktarım; bu nedenle süpervizyon, bu süre zarfında duygularınızı metabolize etmenize ve hastanızdan, sınırları da koruyan anlamlı bir şekilde, ayrılmanıza yardımcı olmak için çok yardımcı olabilir.

Referanslar

Okuduğunuz metin Psikodinamik Psikoterapi: Klinik El Kitabı‘nın otuzuncu bölümünün, yer yer düzenlenmiş, bir çevirisidir.

⁶Gabbard, G.O. (2004) Long-Term Psychodynamic Psychotherapy, American Psychiatric Publishing, Inc., pp. 164–165.

⁷Dewald, P.A. (1969) Psychotherapy: A Dynamic Approach, 2nd edn, Basic Books, New York, p. 282.

⁸Dewald, P.A. (1982) The Clinical Importance of the Termination Phase. Psychoanalytic Inquiry, 2, 441–461.

⁹Gabbard, G.O. (2004) Long-Term Psychodynamic Psychotherapy, American Psychiatric Publishing, Inc., p. 168.

¹⁰Winston, A., Rosenthal, R., and Pinsker, H. (2004) Introduction to Supportive Psychotherapy, American Psychiatric Publishing, Inc., pp. 78–79.

Derinlemesine çalışma nedir?

Hareket tarzınızın sadece bir yönünü bile değiştirmeyi denediniz mi hiç? Tüm yeni yıl kararlarınızı -sadece sağlıklı şeyler yemek ve düzenli spor yapmak gibi- bir düşünün: 1 Ocak’ta kahvaltıya gittiğinizde, bütün bu kararların nasıl heba olduğunu hatırlayın. Öyleyse, kendisiyle ilgili, başkalarıyla ilişki kurma ve strese tepki verme konusundaki alışılmış yollarını değiştirmeye çalışan birini hayal edin; bu çok zor. Yetişkinler olarak, yaşam boyunca, karakteristik düşünce ve davranış kalıplarımızı keskinleştiriyoruz. Bu yüzden onları değiştirmeye çalışmak en iyi ihtimalle göz korkutucudur. Psikoterapinin nöral devrelerimizi nasıl değiştirdiğini hala tam olarak bilmiyor olsak da, bunun (nöral devrelerin değişmesinin) kesinlikle olması gerekir ve bu değişiklikler zaman alır [1]. Bu aşamalı sürece derinlemesine çalışma denir ve bu, psikodinamik psikoterapinin merkezi bir özelliğidir [2, 3].

Ağırlıklı olarak açığa çıkarıcı veya destekleyici bir modda çalışsak da, psikodinamik psikoterapide değişimin meydana gelme şekli olarak çalışmayı (working) düşünebiliriz. Spellbound gibi filmlerde dramatize edilen, birinin neden böyle davrandıklarını tek bir fantastik anda anladığı ve sonsuza dek değiştirildiği mucizevi psikoterapötik epifaniler/görünüşler, sadece filmlerin malzemesidir. İnsanlarda anlık içgörüler olsa da, bunlar düşünce kalıplarında, kendileriyle ve başkalarıyla ilişki kurma biçimlerinde veya strese karşı alışılmış tepki verme kalıplarında nadiren kalıcı değişiklikler meydana getirir.

Dirençte olduğu gibi, bunun [değişimin] kademeli bir süreç olduğu gerçeği bir engel olarak düşünülmemelidir; bunun yerine, yavaş temposunu anlamak ve kabul etmek esastır ve başarının temelidir. Bir terapist ve süpervizörü arasında geçen aşağıdaki fikir alışverişini düşünün:

– Terapist: Bay A’nın işte yine kendini sabote ettiğine inanamıyorum! Tedavisinde bunu pek çok kez tartıştık. Ve sinir bozucu olan şu ki, şimdi ne yaptığını görüyor ama yine de endişelendiğinde patronunu kışkırtıyor. Bu [çalışma] bir gün işe yarayacak mı?

– Süpervizör: Kesinlikle. Psikodinamik psikoterapide her şey bu şekilde hareket eder ve değişir. Birkaç ay önce, Bay A ne yaptığını göremezdi bile. Bu kalıp kendini tekrar etmeye devam ettikçe, üzerinde çalışmaya devam edebileceksiniz ve yavaş yavaş davranışını da değiştirmeye başlayacak.

Örnekte olan bitenler, bir başarısızlığı değil de sürecin işleyiş şeklini ifade eder. Bunun farkına varmak, psikodinamik psikoterapinin nasıl yürütüleceğini öğrenmek için esastır. Ek olarak, bu tür yavaş değişim karşısında kaçınılmaz olan karşı aktarım hayal kırıklığı duyguları ile bize yardımcı olur. Bunu düşünmenin iyi bir yolu pratik yapmaktır -kimse yürümeyi, okumayı veya spor yapmayı hemen öğrenemez- doğru yapmak için sürekli tekrarlar gerekir. Aynı şey psikodinamik psikoterapi için de geçerlidir. Aynı konular üzerinde tekrar tekrar çalışmak, hastanın zamanla otomatik hale gelen yeni düşünüş ve davranış biçimlerini uygulamasına yardımcı olur.

Çalışmanın üç aşaması olduğu düşünülebilir:

1. sorun veya sorunun nedeni hakkında sınırlı farkındalık.
2. sorun veya sorunun nedeni hakkında artan farkındalık ve/veya yeni işleyiş biçimlerinin uygulanması.
3. düşünce modelinde veya davranışta değişiklik.

Farkındalık artışına bazen içgörü (insight) denir ve psikodinamik psikoterapiye bazen içgörü yönelimli psikoterapi (insight-oriented psychotherapy) denir [4]. Bununla birlikte, Derinlemesine çalışmaya bu şekilde bakmak, içgörünün faydalı olmasına rağmen, kalıcı değişime gerçekten sadece uzak bir durak olduğunu anlamamıza yardımcı olur. Ayrıca, bazı değişimler açık bir içgörü olmadan da gerçekleşebilir. Daha çağdaş bir psikodinamik psikoterapi açısından bakarsak, içgörü değişimi teşvik edebilen bir şeydir ancak terapistle ilişki ve terapinin tutma/kapsama (holding) işlevi gibi tedavinin diğer yönlerini deneyimlemek de çok önemlidir [5]. Her şeyde olduğu gibi, istediğimiz düşünce ve davranışların otomatik bir parçamız olması için, içgörüden daha fazlasına ihtiyacımız var.

Derinlemesine çalışmayı, psikodinamik bir psikoterapi boyunca, sürekli olarak meydana gelen bir öğrenme süreci olarak düşünebiliriz -ilk karşılaşmadan sonlandırmaya dek. Derinlemesine çalışma, farklı konular üzerinde farklı hızlarda gerçekleşir. Örneğin bir kişi, kendini görme biçiminde kalıcı ve derin bir değişiklik yaşayabilir ancak, ilişkilerde diğerlerinin nasıl davranacağına dair beklentilerini değiştirmekte geride kalabilir. Derinlemesine çalışma sürecine dair farkındalığımız, bu noktaya kadar, oldukları kişi için temel oluşturmuş düşünce ve davranış kalıplarını değiştirmeye çalışan hastalarımıza uyum sağlamamıza yardımcı olacaktır.

Teknik

Dinleme

Derinlemesine çalışmanın farklı aşamalarında neler duyuyoruz? Ne için dinliyoruz?

Aşama 1: Sınırlı farkındalık

Bu ilk aşamada, kişi ya bir problemin varlığından habersizdir ya da problemin içsel sebepleri hakkında çok sınırlı bir farkındalığa sahiptir. Bu iki durum kulağa şöyle gelebilir:

Sorun hakkında sınırlı farkındalık

– Bay B: Size ödeme yapmak için gelecek aya kadar beklesem olur mu? Bunun için size minnettar olurum. Çünkü bu ay yeni bir araba almak istiyorum ve peşinat için tüm parama ihtiyacım olacak.

– Terapist: Bu isteğini iki nedenden dolayı bana ilginç geldi: (i) Bu tedaviye başladığımızda yaptığımız anlaşmada yok ve (ii) son terapinizin sona ermesine neden olan şeyin faturalarınızı zamanında ödemekle ilgili sorunlardı.

– Bay B: Bunun nedeni eski terapistimin esnek olmaması ve sanırım siz de değilsiniz.

Burada hasta, yaşamının diğer yönlerinde yaşadığı bir sorunu açıkça özetleyecek şekilde tedavinin çerçevesini tehdit etmektedir. Terapist bu davranışla yüzleşir ancak hasta bunun sorunlu olduğunun tamamen farkında değildir.

Burada hasta, yaşamının diğer yönlerinde yaşadığı bir sorunu açıkça özetleyecek şekilde, tedavinin çerçevesini tehdit etmektedir. Terapist hastayı bu davranışıyla yüzleştirir ancak hasta, bunun sorunlu bir davranış olduğunun hiçbir şekilde farkında değildir.

Sorunun nedeni hakkında sınırlı farkındalık

– Bayan C: Benim neden bir ilişkim olmuyor? Bütün arkadaşlarım evleniyor ve ben üçüncü bir randevu bile alamıyorum. Ve ikinci randevunun gerçekten iyi geçtiğini düşündüm. Çok sinirliyim!

– Terapist: O son randevuda işlerin ne kadar iyi gittiğini yanlış algılamış olabilir misiniz?

– Bayan C: Belki ama bunu neden yapmış olabileceğimi gerçekten düşünemiyorum. Bir şeyler açıkça yanlış ama ne olduğu hakkında en ufak bir fikrim yok.

Bay B’nin aksine, Bayan C bir sorunu olduğunu biliyor -bu durumda ilişkilerle ilgili- ama nedenini bilmiyor. Terapist yine sorunla yüzleştiriyor ancak Bayan C’nin nedene ilişkin farkındalığını derinleştirmek için çok az yeteneği vardır.

Bu aşamada olduğumuzu fark etmek için nelere kulak veriyoruz? Yukarıdaki örneklerde gösterildiği gibi:

• Duygulanım: Hayal kırıklığı, öfke, umutsuzluk ve inançsızlık gibi duygular bu aşamanın tipik özellikleridir. Hastalar ayrıca zorluklarının farkında olduklarını kabul etmeyi reddettikleri için katı veya inatçı görünebilirler.

• İlişkilendirme kapasitesi kısıtlılığı: Bu aşamada, hastalarımıza çağrışımlarını derinleştirmeleri için yaptığımız davetlere genellikle şu tür cevaplar verirler: Bunun hakkında daha fazla şey söyleyebilir miyim? Söyleyecek ne var? Erkek arkadaşım sadece bir pislik.

• Direnç: Belirgin direnç bu aşamada kuraldır. Direnç, terapi sırasında zihnin bir şeyleri farkındalıktan uzak tutma yolu olduğu için, onu, kişinin 1. aşamada kalma yolu olarak düşünebiliriz. Sessizlikten gecikmeye kadar her türlü direnci dinleyin.

• Dışsallaştırma: Farkındalık eksikliğinin iyi bir göstergesi, hastanın sorunların dış kaynaklardan kaynaklandığı konusunda ısrar etmesidir. “Bu ülkedeki toplu taşıma sistemi berbat olduğu için hep geç kalıyorum.”, “Kadınlar kararsız, bu yüzden tüm ilişkilerim başarısız oldu.” ve “Evliliğimdeki sorunların hepsi kayınvalidem yüzünden yaşanıyor.” buna örnektir.

• Karşı aktarım: Hastaya yardım etme yeteneğimizle ilgili kendi hayal kırıklığımız, kızgınlığımız ve umutsuzluğumuz da bu aşamanın potansiyel belirtileridir.

• Kalıplar/örüntüler: Kalıpları dinlemek, derinlemesine çalışma sürecinin bu aşaması için çok önemlidir.

Örnek:

Bayan D, terapistine, tez danışmanının kendisine haksız davrandığından şikayet etti. Terapist, bir hafta önce ev sahibinin, kendisinin değil de komşusunun dairesindeki sızıntıları tamir etmesinden de şikayet ettiğini hatırladı.

Bu şekilde dinlemek, hastanın farkında olmadığı bir şeyler olup bittiğini anlamamıza yardımcı olur.

Aşama 2: Artan farkındalık ve uygulama

Bu aşamada, hastaların sorunları hakkında artan bir farkındalık kazandıklarına ve yeni işleyiş biçimleri uygulamaya başladıklarına dair ipuçlarını dinleyebiliriz:

• İçgörü: İçgörü, sorunlara ve/veya nedenlere artan öz farkındalığa/öz-ayrımsamaya işaret eder. “Şunu anladım ki…”, “… anlamaya başlıyorum” ve “… bana mantıklı gelmeye başladı.” ile başlayan ifadelerin hepsi içgörünün geliştiğinin iyi belirtileridir.

• Devam ettirmenin hayal kırıklığı: Bu aşama genellikle, gelişen içgörüye rağmen, “eski” alışılmış düşünce veya davranış kalıplarının devamı ile karakterize edilir. Aslında bu dönemin olmazsa olmazı, artan içgörü ile eski davranışların devamı arasındaki uyumsuzluktur. İşte bazı örnekler:

“Dün gece annemle konuşurken, sadece üstüme geldiğini biliyordum ama yine de ona kızmaktan kendimi alamadım.”

“Dün gece barda o kızla flört ederken farklı hissettim; bu sefer onun birlikte olmam için yanlış bir insan olduğunu biliyordum ama devam ettim.”

“Seans için yarım saat geç uyandığımda, dün konuştuklarımızdan dolayı üzgün olduğumu biliyordum.”

Bu hastalar davranışlarına dair içgörüye sahipler ancak yine de henüz davranışlarını değiştirememişlerdir.

• Utanç ve depresyon: Artan içgörü, hastalar sorunlu düşünce ve davranışlarla yüz yüze geldikçe, sıklıkla utancı tetikleyebilir. Gerileme (regression) belirtileri olmaktan çok uzak olan bu yorucu duygulanımlar, genellikle hastaların ileriye doğru hareket ettiklerini ve bilinçdışı, uyumsuz kalıpların daha fazla farkında olmalarına izin verdiklerini işaret eder.

Örneğin, Bay E, erkek kardeşiyle arasındaki soğuk/mesafeli ilişkisinin kendi kışkırtıcı davranışının sonucu olduğunu fark edince depresyona girdi.

• Kaygı ve korku: Yeni bir şey denemeye başlamak her zaman ikircikliliği de beraberinde getirir ve kaygı da bunun bir parçasıdır.

• Heyecan: Artan içgörü, hastalar tünelin sonundaki ışığı bir an için görmeye başladığında, heyecan ve güçlülük duyguları da üretebilir. Örneğin:

Bayan F, terapistine hedef belirleme konusundaki çalışmalarının, bunun hayatının diğer yönlerinde kendisine ne kadar yardımcı olabileceğini fark etmesini sağladığını söylerken memnun ve gururlu görünüyordu.

• Yeni davranışlar ve düşünce kalıpları: Bu aşama, eski ve yeni kalıpların bir mozaiği ile karakterize edilir. Gelişimin doğrusal olmadığını unutmayın -hastalar yeni düşünme ve davranış biçimlerini denedikten sonra sıklıkla denenmiş ve asıl/ilk kalıplarına geri dönerler. Bunları bir gerileme olarak düşünmeye gerek yok -bu ileri ve geri hareket, bu aşamanın ayrılmaz bir parçasıdır.

Aşama 3: Düşünce ve davranış kalıplarında kalıcı değişiklik

İşlerin değiştiğini anlayabilmek için neyi dinleyebiliriz?

• Fanatiklik yokluğu: Değişiklik olduğunda, genellikle sessizce gerçekleşir. Uyumsuz düşünce ve davranış kalıplarıyla ilişkili yüksek duygulanım/kaygı durumlarının aksine, hastalar değişikliği genellikle sonradan fark ederler. Yeni bir şekilde davrandıklarını fark ettiklerinde genellikle şaşırırlar, bu yüzden bunu çok dikkatli dinlemeliyiz. Örneğin:

Tedavinin büyük bir bölümünde, oğlunu bir bebek bakıcısıyla bırakmak konusunda takıntılı bir şekilde endişelenen Bayan G, kocasıyla birlikte harika bir hafta sonu geçirdiğini bildirdi. Terapisti, oğlundan ayrılma konusunda endişelenip endişe etmediğini sorduğunda, çocuk bakımını dikkatlice ayarlamış olmasına rağmen, bunun için hiç endişelenmediğini fark etti.

• Daha önce heyecan dolu konularla ilgili azalan kaygı ve duygulanım: Yukarıda olduğu gibi, dinlememiz gereken, genellikle daha önce heyecan dolu olan şeylerle ilgili duygulanım eksikliğidir.

• Karşı aktarım: Hastalarımızın değiştiğini fark etmek sıklıkla bizi gururlandırır. Uzun süredir birlikte çalıştığımız birinden ayrılacak üzere olduğumuzu fark edeceğimiz, sonlandırmaya (termination) yol açabilecek değişiklik, kayıp (loss) duygularımızı da tetikleyebilir.

Refleksiyon

Derinlemesine çalışırken, sürecin hangi aşamasında olduğumuzu düşünmeye çalışırız. Duyduğumuz kaygı, içgörü eksikliğinin mi yoksa yeni bir şey denemeye eşlik eden korkunun mu göstergesidir? Hasta değişim sürecini tolere ediyor mu, yoksa ego işlevini desteklememiz mi gerekiyor? Hastanın gelişimiyle ilgili gözlemleri paylaşmak sürece yardımcı olur mu, yoksa süreci engeller mi? Her zaman olduğu gibi, “seçim ilkeleri” karar vermenize rehberlik edebilir -duygulanıma, yüzeysel materyale yakın kalmak ve karşı aktarımınız hastanın nasıl hissettiğini anlamanıza yardımcı olacaktır. Ancak burada “hazır olma ilkeleri” ve hastayla olan geçmişiniz en iyi rehberiniz olacaktır. Tedavinin neresindesiniz? Bu bir süredir üzerinde çalıştığınız bir şey mi? Hastanın bu konuda konuşma şekli kulağa yeni mi geliyor? İçgörü seviyesi artmış gibi mi görünüyor? Her zaman olduğu gibi, destekleyip desteklemeyeceğinize karar vermenize yardımcı olması için hastanın ego işlevine ilişkin anbean anlayışınızı kullanın. İşte iki zıt örnek:

“Bayan H, üçüncü psikoterapi seansına yüksek bir kaygı hali içinde gelir. “Geçen hafta konuştuklarımıza dayanarak, ailemin beni gerçekten mahvettiğini fark ettim ve onlarla yüzleşmeye karar verdim. Bana bağırdılar ve telefonu kapattılar ve şimdi berbat durumdayım.”

Bu örnekte, hasta ve terapistin, bu veya başka herhangi bir konuyla ilgili çok az geçmişi [çalışması] vardır. İçgörü, zamansız (premature) görünüyor -aileyi arama eyleminde olduğu gibi- ve hasta için dayanılmaz bir anksiyete yarattı. Terapist duyduklarını düşündükçe, hastanın hala sınırlı farkındalık aşamasında olduğuna karar verir.

“Üç yıldır psikoterapi gören Bay I, terapi seansına geliyor ve psikoterapiste şöyle diyor: “Bugün endişeli hissediyorum çünkü son seanstan sonra size kızgın olduğumu fark ettim. Bunu eve gidince anladım ve bunun için endişelendim ama bunca zaman sonra bu beni gerginleştirse de gerçekten sizinle tartışmam gerektiğini düşündüm.”

Burada, terapötik ittifak güçlü ve uzun bir geçmişe sahipmiş gibi görünüyor. Terapist yeni bir şey olduğunu görüyor -genellikle terapist hakkındaki olumsuz duygularını tartışmak istemeyen hasta, eşlik eden kaygısına rağmen bunu yapmaya çalışıyor. Terapist, hastanın artan farkındalık aşamasında olduğuna karar veriyor.

Müdahale

Derinlemesine çalışmayı kolaylaştırmak için tasarlanmış belirli müdahaleleri ana hatlarıyla belirtecek olsak da, terapistin bu süreci ilerletmek için yapabileceği en önemli şeylerden biri sabırlı olmaktır. Bu kitapta açıklanan müdahaleleri -ister destekleyici ister açıklayıcı olsun- insanların alışılmış düşünce ve davranış biçimlerini değiştirirken yaşadığı muazzam zorluklara saygı duyacak şekilde, tekrar tekrar tekrarlamak, hastaların zihinsel işlevlerinde kalıcı bir değişiklik elde etmelerine, eninde sonunda yardımcı olacaktır. Sabırlı bir ebeveyn veya koç gibi, terapist, en başından bu tekrarların sürecin bir parçası olduğunu varsaymalıdır. Nitekim bunlar [tekrarlar], hastanın inatçılığının veya terapistin yetersizliğinin sonucu değil terapinin beklenen bir yönüdür. Bu duruş sadece psikodinamik psikoterapinin etki mekanizmasının anlaşılmasını göstermekle kalmaz, aynı zamanda karşı aktarım hayal kırıklığını (countertransference frustration) ve aktarım utancını (transference shame) azaltmaya yardımcı olur. Aşağıdaki örnekleri okurken, terapistlerin bu tekrar ihtiyacını hastalarına aktarmanın farklı yollarını düşünün:

– Bay J: İşte yine oradaydım, bir iş görüşmesini mahvediyordum. Neler olduğunu biliyordum ama adam o kadar salaktı ki kendime engel olamadım.

– Terapist: Bu, terapiye başladığınızdan beri üçüncü kez oluyor. Buna devam ederseniz asla iş bulamayacaksınız. Bunun üzerinde çalışsak iyi olur.

Bu terapist kalıbı anlıyor ancak müdahalesi hayal kırıklığından kaynaklanıyor. Terapist bıkmış gibi görünüyor ve kontrolünün dışında olabilecek bir şey için hastayı suçluyor. İşte başka bir olası müdahale:

– Terapist: Kulağa gerçekten sinir bozucu gibi geliyor ama eskisi gibi değildi, çünkü bu sefer ne olduğunu biliyordunuz. Bir dahaki sefere size yardımcı olması için neler olduğunu öğrenebilmemiz için, neden bana görüşmeden daha fazla bahsetmiyorsunuz?

Bu müdahale, derinlemesine çalışmayı teşvik etmek için yargılayıcı olmayan bir şekilde temel, destekleyici ve açığa çıkaran müdahaleleri içeriyor. Hastanın duygulanımsal deneyimini doğruluyor, hastanın yeni bir şey yaptığı gerçeğiyle onu yüzleştiriyor; hastayı daha fazla çağrışım gerektiren ve işbirlikçi bir sürece davet ediyor.

Derinlemesine çalışma sürecindeki müdahalelerimizin amacı, hastanın desteği zamanla içselleştirmesini sağlamak amacıyla ego işlevini desteklemek ya da yeni adaptasyonların alışkanlık haline gelmesi için bilinçdışı süreçleri giderek daha bilinçli hale getirmek olabilir. Çalışma sürecini kolaylaştırmak için kullandığımız bazı özel müdahaleler şunlardır:

Destekleyici müdahaleler

Hastanın yeni şekillerde düşünme ve davranma girişimlerini cesaretlendirmek ve övmek bu süreçte son derece yararlıdır. Bu müdahaleler oldukça çeşitli olabilir. Aşağıdakileri göz önünde bulundur:

“Bu sefer sınavdan sonra kendini aşırıya kaçmaktan alıkoyabilmen harika.”

“Anneniz hakkında bu günkü konuşma şekliniz oldukça yeni ve düşüncenizde gerçek bir değişimi temsil ediyor.”

Zihinsel işleyişin değişim yollarını belirtmek, baskın terapötik mod ister destekleyici ister açığa çıkarıcı olsun yararlıdır. Bu amacı destekleyen herhangi bir sağlayıcı müdahale (supplying intervention) kullanılabilir. Yardımcı müdahaleler (assisting intervention) de sürece yardımcı olabilir:

Bu proje üzerinde çalışma şeklinizde gerçek bir değişiklik görüyorum. Yaklaşımınızın gerçekten ne kadar yeni olduğunu anlamanıza yardımcı olmak için nasıl yaptığınızı gözden geçirelim.

Bu, hastanın kendi ilerlemesini anlamasına ve onu bileşen parçalara ayırmasına yardımcı olmayı amaçlayan işbirlikçi bir müdahaledir.

Açıklayıcı müdahaleler

Düşünüş ve davranışın yeni biçimleriyle yüzleştirmek ve bunları netleştirmek, hastanın, zihninde meydana gelen değişikliklerle ilgilenmesine yardımcı olur. Örneğin:

– Hasta: O cevap verene kadar onu arayıp durmak istedim ama yapmadım.

– Terapist: Beklediniz; bu sizin için yeni bir davranış.

– Hasta: Haklısınız, bunu fark etmemiştim, sadece yaptım. Geçen yıl beklemeye tahammülüm yoktu.

Terapistin yeni davranışla yüzleştirmesi, çağrışımları davet eder ve yeni bir şeyin ortaya çıkarılmasını -değişimin gerçekleşmesini- teşvik eder.

Birçok yorum türü de bu sürece yardımcı olabilir. Değişimi tanımaya karşı direncin yorumlanması gibi değişime direncin yorumlanması burada genellikle önemlidir. İşte iki örnek; ilki, değişime karşı direnci vurgular:

Patronunuzla yeni bir şekilde ilişki kurduğunuzu düşünmek sizin için zor çünkü annenize karşı davranış biçiminizden farklı bir şekilde davrandığınızı hayal edemiyorsunuz.

Bir sonraki yorum, değişimin tanınmasına karşı direnci vurgulamaktadır:

Patronunuza karşı yeni davranış biçimlerinizi görmeniz zor çünkü annenizinkinden farklı bir şekilde davranmanın annenize ihanet olacağından endişeleniyorsunuz.

Tüm hastaların, ilerleme kaydettiklerini bilmeleri gerekir. İster açığa çıkarıyor/keşfediyor ister destekliyor olun, hastalarınıza değişiklik yaptıklarını ve sizin bunu fark ettiğinizi bildirmeniz önemlidir. Yeterli değişikliğin gerçekleştiğini ve sonlandırma için hazır olduğunuzu nasıl anlarsınız? Bir sonraki bölümün konusu budur.

Referanslar

Okuduğunuz metin Psikodinamik Psikoterapi: Klinik El Kitabı‘nın yirmi dokuzuncu, yer yer düzenlenmiş bir çevirisidir.

Her sistemin stresle başa çıkmak için kendine özgü yolları/yöntemleri vardır. İşler kötüye gittiğinde, elektrik sistemleri kapanmaya, hayvanlar ölü taklidi yapmaya ve aç bebekler ağlamaya programlanmıştır. Aynı şey zihnimiz (mind) için de geçerlidir. Herhangi bir sistem gibi, içsel zihinsel sistemimiz (internal mental system) de kendi homeostazına yönelik tehditlerle başa çıkmanın karakteristik yollarına sahiptir. Stres herhangi bir şey olabilir -onu sistemin olağan çalışma şeklini aşan bir şey olarak düşünebiliriz. Bölüm 4‘te ego işlevinin değerlendirilmesi üzerine tartıştığımız gibi, sisteme gelen stres, aşırı içsel (internal) veya dışsal (external) uyarım şeklinde olabilir. İçsel uyarım kaygı, güçlü duygulanımlar, gelişimsel baskılar (ergenlik gibi) veya tıbbi hastalık olabilir. Dışsal uyarım travmayı, ilişkilerle ilgili sorunları, mesleki zorlukları ve finansal stresi içerir.

İnsanların strese uyum sağlamalarına yardımcı olmak, psikodinamik psikoterapinin en büyük terapötik hedefidir.^8-10

Bilinçli ve bilinçdışı başa çıkma mekanizmaları

Strese adaptasyonlarımız bilinçli veya bilinçdışı olabilir. Bazen bilinçli olarak kendimize “Bu benim için çok fazla; şu anda bunu düşünemiyorum.” deriz. Ancak daha sıklıkla bu uyarımlar bilinçdışıdır ve biz farkında olmadan harekete geçer. Bilinçdışı uyarımlara genellikle savunma mekanizmaları denir (bkz. Bölüm 4 ve 23). Savunma mekanizmaları, bizi bunaltmakla tehdit eden iç kaygılardan ve duygulardan ve bunlarla başa çıkma kapasitemizi aşırı zorlama tehdidinde bulunan dış stres faktörlerinden korumaya yardımcı olmak için farkındalık dışında çalışır.

Savunmalar ne şekilde uyumsuz olabilir?

Sıklıkla, strese uyum sağlamanın karakteristik yolları, başlı başına morbiditeye/bozulmaya/hastalığa (morbidity) neden olur. Örneğin, toplum içinde endişelen bir kişinin, karakteristik olarak insanlardan kaçınması kronik yalnızlığa yol açabilir. Ya da şiddetli travmaya maruz kalmış bir kişi sık sık dissosiyasyona uğrayabilir; bu onun düşünme, hissetme ve başkalarıyla anlamlı, sürekli bir şekilde etkileşim kurma yeteneğini bozabilir. İncelemek gerekirse, savunmaların uyumsuz olabileceği birkaç yol vardır:

• Çok fazla ego işlevi kullanan savunmalar: Bazen, kendimizi içsel veya dışsal uyaranların altında ezilmemek için kullandığımız manevralar o kadar çok zihinsel enerji gerektirir ki, diğer hayati işlevleri kullanmak için çok az yeteneğimiz kalır. Örnekler dissosiyasyon (dissociation) ve yansıtmadır (projection).

• Başkalarıyla karşılıklı olarak tatmin edici ilişkiler kurma yeteneğimizi engelleyen savunmalar: İç ve dış uyaranların etkisi altında kalmaktan kurtulmanın tek yolu bölme (split), yani bazı insanları tamamen iyi, bazılarını ise tamamen kötü olarak görmekse, biz başkalarıyla tam ilişkiler kurma pahasına içsel stres yükümüzü azaltabilir. Bu tür savunma örnekleri bölme, idealleştirme, değersizleştirme ve yansıtmalı özdeşimdir.

• Duyguları deneyimleme yeteneğimizi engelleyen savunmalar: Bazı savunmalar bizi duygularımızdan uzaklaştırırken [duyguların soyutlanması (like isolation of affect) ve düşünselleştirme (intellectualization) gibi], diğerleri başkalarıyla uğraşmaktan kaçınmak için belirli duyguları abartır [aşırı duygusallık (excessive emotionality)]. Ne hissettiğimizi bilmek, kendimizi tanıma ve başkalarıyla ilişki kurma yeteneğimizin merkezinde yer alır. Bu nedenle, bu manevralar oldukça uyumsuz olabilir.

• Çok katı/rijit savunmalar: Tüm sistemlerin, ortamdaki değişikliklere yanıt olarak adaptasyonlarını anbean değiştirme yeteneğine sahip olması gerekir. Aynı şey savunmalar için de geçerlidir. Durum ne olursa olsun aynı savunmaları kullanmak çok uyumsuz olabilir.

• Kendi kendine zarar veren savunmalar: Bu bir tezat (oxymoron) gibi gelebilir, ancak çoğu savunma kendi kendine zarar verir (self-destructive). Aşırı yeme ve kusma, kendini yaralama ve güvenli olmayan cinsel ilişki gibi davranışlar sergilemek bunun örnekleridir. Anksiyeteyi veya bunaltıcı duygulanımları geçici olarak azaltabilirler ancak bunu kişi için tehlikeli veya zararlı olma potansiyeline sahip bir şekilde yaparlar.

• Fiziksel sıkıntıya yol açan savunmalar: Bedenselleştirme (somatization) ve döndürme (conversion), duygusal stresi, onu fiziksel sıkıntıya dönüştürerek, genellikle muazzam bir morbiditeye yol açarak ele alır.

Amaç

Psikodinamik psikoterapinin birincil amacı, insanların içsel ve dışsal stresörlerle daha uyumlu bir şekilde başa çıkmalarına yardımcı olmaktır. Bu hedefi kavramsallaştırmanın farklı yolları vardır. Savunmalar olgunluk (maturity) derecelerine göre sınıflandırılırsa, en olgun savunmaları kullanmaya çalışmak amaç olacaktır.^11-13 Diğerleri sistemdeki esneklik derecesine öncelik verir.¹⁴ Temel olarak, her bir hastayı ayrı ayrı düşünürsek, acıyı azaltmak ve o kişi için önemli olan şekillerde işlevselliği en üst düzeye çıkarmak isteriz. Örneğin, bir kişi başkalarıyla ilişkilere öncelik verebilirken başka bir kişi için öncelik bu olmayabilir. Bu nedenle, optimal işlev her biri için farklı görünecektir. Bu bölümde, uyumsuz başa çıkma mekanizmalarının tanınmasını ve işleyişi geliştirmek için terapötik stratejileri tartışacağız. Yine, adaptasyonlar ve başa çıkma mekanizmaları terimlerini hem bilinçli hem de bilinçdışı olan manevraları belirtmek için, savunma terimini ise farkındalık dışında işleyen mekanizmalar için kullanıyoruz.

Sorunu tanımak

Uyumsuz başa çıkma mekanizmalarının devrede olduğunu nasıl anlarız? İşte size bu konuda yardımcı olacak bazı ipuçları:

• Semptomlar: Semptomların varlığı, kişinin uyumsuz başa çıkma mekanizmalarını kullandığının kesin bir işaretidir. Yeme semptomları, anksiyete ve ruh hali semptomları, somatik semptomlar ve fobik semptomların tümü buna dahildir. Bazen bu semptomlar, ilaçlar gibi, diğer tedavi yöntemleri için kriterleri karşılar.

Örnek:

Bay A, bir ilişki yaşayamamaktan şikayet ediyor ancak tüm zamanını doktordan doktora giderek yorgunluktan kurtulmak için harcıyordu. Yıllarca yapılan testlerden sonra somatik bir temeli yok gibi görünüyordu.

• Sıkıntı: Öznel mutsuzluk ve sıkıntı duyguları genellikle kişinin stresle uyumlu bir şekilde başa çıkmadığı anlamına gelir.

Örnek:

Bayan B, erkek arkadaşının geceleri onu aramadığı her seferinde sarhoş oluyordu ve sonra ağlayarak uyuyordu.

• Başkalarıyla ilişkilerde sorunlar: Uyumsuz savunmalar genellikle kişinin başarılı ilişkiler kurma yeteneğini bozar. Bu nedenle ilişkilerle ilgili sorunlar, stresle başa çıkmanın karakteristik biçimlerinin uyumsuz olduğuna dair iyi bir ipucu olabilir. Bu, kişisel ilişkilerde olduğu kadar işle ilgili zorluklarda da (tekrarlanan iş kaybı gibi) kendini gösterebilir.

Örnek:

Bay C, ailesini destekleyecek bir işte çalışamadığı için perişan oluyordu. Üç kez “itaatsizlik”ten kovulmuştu ama ne olduğunu çözememişti.

• Karşıaktarım: Bir hastaya (olumlu veya olumsuz) yönelik erken dönemdeki anlamlı duygular, genellikle uyumsuz savunmaların belirgin olduğunu gösterir. Bu, bir değerlendirme sırasında öne çıkan bölme tabanlı savunmaları fark etmek için çok iyi bir yol olabilir.

Örnek:

İlk seanslarında Bayan D, Bay Z’ye şimdiye kadar danıştığı en zeki terapist olduğunu söylüyordu. Terapist birkaç dakika kendini iyi hissetti ama sonra Bayan D’nin onu idealize edip etmediğini merak etmeye başladı.

Terapötik stratejiler

Hem açığa çıkarma hem de destekleme stratejileri, hastalarımızın iç ve dış uyaranlara uyumunu iyileştirmeye yardımcı olabilir. Her ikisi için de ilk adım, hastaların uyum sağlama yollarının bir sorun olduğunu anlamalarına yardımcı olmaktır. Birçok insan, başa çıkma mekanizmalarının uyumsuz olduğunun farkında değildir. İşte bir örnek:

Bayan E, çocuklarıyla sorunları olduğunu söyleyerek terapiye geliyor. Onların “terbiyesiz” ve “ülser olmasına” neden olan “veletler” olduğunu söylüyor. En ufak bir itaatsizlik belirtisinde bağırıp çağırarak çocukların yaramazlıklarını artırmalarına neden olduğu hemen anlaşılıyor. Bayan E’ye bunu sorduğunuzda, kızıyor ve sadece onlara tepki verdiğini, yaramazlıklarını ona yüklememenizi söylüyor.

Bayan E gibi hastaların baş etme mekanizmalarının sorunlu olduğunun farkına varmalarına yardımcı olmak için en iyi strateji, yüzleştirme ve işbirlikçi müdahalelerin bir kombinasyonudur. Hastalara sorunları olduğunu söylemenin faydası sınırlıdır; sizinle birlikte bu sonuca varmalarına yardımcı olmak çok daha etkilidir. İlk olarak, bir duruma veya soruna farklı bir bakış açısıyla hastanın ilgisini çekebilecek bir tutarsızlık veya uyumsuzlukla yüzleştirmek için bir fırsat arayın. Bu tür bir yüzleştirme kulağa şöyle gelebilir:

“İş yerinde sorun yaşamadığınızı söylediğinizi biliyorum ama bu yıl üç kez kovulduğunuzu da söylediniz. Farkına varmakta zorlandığınız bir şeyin sizi tetikliyor olabileceğini düşünüyor musunuz?”

Burada terapist, hastanın dikkatini işle ilgili bir sorunu olabileceği ihtimaline çekmeye çalışmak için “işte sorun yok” ile “bir yılda üç işten çıkarılma”yı yan yana getiriyor. İşte başka bir örnek:

“Yeni işin üstesinden gelmenin kolay olduğunu söylediniz ama aynı zamanda başladığınızdan beri 40 kilo aldığınızı da söylediniz -bununla ilgili bir düşünceniz var mı?”

Hastanın bir tutarsızlığa dikkatini çektikten sonra, duruma daha yakından bakmak için, ortaklaşa sorgulama (joint inquiry), alternatif düşünme ve hareket etme yollarını birlikte keşfetme (jointly exploring alternative ways of thinking and acting) ve gerçeklik testi (reality testing) gibi işbirlikçi müdahaleleri (collaborative interventions) kullanabilirsiniz:

“Yani yaptığınız bir şey, bir ilişkiyi sürdürmekte zorluk çekmenize katkıda bulunuyor gibi görünüyor. Gelin buna birlikte bakalım: Son ilişkiniz ile başlayabiliriz. Bazı şikayetlerinizde parmağı olabilecek, yapmış olabileceğiniz herhangi bir şey düşünebiliyor musunuz?“

Bu tür bir ortak sorgulama, her zaman ama özellikle hastayı uyumsuz bir savunmayı kabul edecek kadar savunmasız hale gelmeye teşvik ettiğinizde çok önemli olan terapötik ittifakı teşvik eder. Savunmaların bizim korumamız olduğunu unutmayın; uyumsuz olabilirler, ancak onlara ihtiyacımız var. Hastalarımızı herhangi bir koruyucu baş etme stratejisi olmadan bırakmak istemiyoruz ve bu işlemi işlem sırasında mümkün olduğunca az acıya neden olmak için çok nazik bir şekilde yapmak istiyoruz.

Hasta bir sorun olduğunu anladığında, stresle başa çıkmak için karakteristik mekanizmalarını geliştirmeye devam edebiliriz. Amacımız, daha az uyumlu başa çıkma mekanizmalarına bağımlılığı azaltmak ve daha uyumlu başa çıkma mekanizmalarının kullanımını artırmaktır. Bazen bu, hastanın halihazırda kullanmakta olduğu savunmaların tartışılmasını içerir ve bazen de hastanın bunaltıcı uyaranlarla başa çıkmak için tamamen yeni yollar bulmasına ve denemesine yardımcı olmayı içerir. Kişinin ego işlevine bağlı olarak, hastalarımızın stresle daha uyumlu yollarla başa çıkmasına yardımcı olmak için destekleyici veya keşfedici/açığa çıkarıcı stratejiler kullanabiliriz.

Destekleyici stratejiler

Hem tedarik edici/sağlayıcı (supplying) hem de yardımcı (assisting) müdahaleler burada yardımcı olur. Tedarik ettiğimizde/sağladığımızda, hastanın ne kronik olarak ne de şu anda kendi başına yeni uyum yolları bulabildiğini varsayıyoruz. Uyumsuz örüntülerin gücünü azaltmak (discouraging) ve uyumsal örüntüleri güçlendirmek (reinforcing) kulağa şöyle gelebilir:

“Vay canına – dün gece yemek masasında, olumsuz yorumlarınızı içinizde tutabilmeniz ne büyük bir fark yarattı. Görünüşe göre herkes daha iyi vakit geçirdi -siz de dahil.”

Bu aynı zamanda hastayı övüyor (praises) da -ancak bazı hastalar için daha açık bir övgü gerekli olabilir:

“Çok önemli bir gelişme gösteriyorsunuz. Bu yılın büyük bir bölümünde oğlunuzla konuşuyorsunuz. Bu gerçek bir değişiklik.”

Hasta daha uyumsal/adaptif yeni bir çözüm bulamıyorsa, işaret etmek/göstermek (suggesting) veya tavsiye etmek (advising) aşağıdakilerde olduğu gibi yardımcı olabilir:

“Şunu neden denemiyorsunuz: Gelininiz bir dahaki sefere ev temizliğinizi eleştirmeye başladığında, odadan çıkın.”

Psikoeğitim (psychoeducation) de genellikle yararlıdır:

“Birçok insan için stresli bir günün ardından aşırı yemeyi bırakmak gerçekten zor. Pek çok insan, kitap okumak veya rahatlatıcı bir banyo yapmak gibi başka tür etkinlikler bulmayı yararlı buluyor.”

Stresle daha uyumlu bir şekilde nasıl başa çıkacaklarını düşünme kapasitesi olan insanlar için, ihtiyaç duyulan tek şey yardım olabilir. Ortaklaşa sorgulama (joint inquiry) ve sonuçlar üzerinde düşünme (thinking through consequences) gibi işbirlikçi müdahaleler (collaborative intervention)bu hastalarda çok etkili olabilir:

– Terapist: Artık, siz işlerinizi halletmeye çalışırken iş arkadaşınızın kişisel şeyler hakkında konuşmaya başlamasının sizi çıldırttığını biliyoruz ve ona bağırmanın sizi bölümünüzde sevilmeyen biri haline getirdiğini biliyoruz. Tekrar başladığında yapabileceğiniz başka şeyler hakkında birlikte düşünelim. [ortaklaşa sorgulama (joint inquiry)]

– Hasta: Ona pas vermememe ne dersiniz?

– Terapist: Bu kesinlikle daha az geçici olurdu -ama bunun uzun vadede nasıl işe yarayacağını düşünüyorsunuz? [sonuçları üzerinde düşünme (thinking through consequences)]

Genel olarak, yardımcı müdahaleler daha “doyurucu” olabilir çünkü hasta da işin içindedir. Bu yüzden oradan başlayabilir ve gerekirse hastanın ihtiyacını siz tedarik edebilirsiniz (supply).

Açıklayıcı stratejiler

Stratejileri ortaya çıkarmak

Açıklayıcı stratejilerin amacı, hastaların şunları yapabilmesi için uyumsuz savunmaları bilinçli hale getirmektir:

• ne yaptıklarını bilmek
• ezici duygulanım ve kaygıyla daha uyumlu yollarla başa çıkmaya başlamak

Örnek:

Bayan F, ilişkilerdeki güçlüklerden şikayet ederek terapiye başvurdu. Kendini ifade edebiliyordu ve açıklayıcı modda (uncovering mode) çalışabiliyordu. İlişkilerini anlatırken terapisti şunu açıkça anladı: onunla çok yakınlaştıklarında, partnerlerinden bilinçsizce uzaklaşıyordu. İşte bir seanstan bir diyalog:

– Bayan F: Yani birkaç haftadır Sara ile çıkıyorum ve ondan gerçekten hoşlanıyorum ama bir şey değişti; ne olduğunu bilmiyorum. O sadece her gece bana gelmek, sürekli birlikte yemek pişirmek istiyor. Ve ondan gerçekten hoşlansam da bilmiyorum, istemiyorum, gibi hissediyorum. Belki de o çok fazla…

– Terapist: Çok mu? [yüzleştirme (confrontation)]

– Bayan F: Çok fazla. Sanki annem gibi. Ona elini verirsen kolunu kaptırırsın Onu akşam yemeğine davet ediyorum, birdenbire öğleden sonrayı birlikte geçirelim, seninle alışverişe gidebilir miyim?

– Terapist: Sara’ya elini verirsen kolunu kaptıracağından endişe ediyorsun. Belki de bu yüzden biraz uzaklaşıyorsun ondan. [yorum (interpretation)]

– Bayan F: Geri çekiliyorum… Sanırım öyle yapıyorum; böyle düşünmemiştim ama nefes almam gerekiyor. Ama aynı zamanda onun etrafta olmasını da seviyorum.

– Terapist: Sara, belki de korktuğunuz kadar annenize benzemiyor. [yorum (interpretation)]

– Bayan F: (gülüyor) Doğru; hem de hiç benzemiyor ve çok daha iyi bir aşçı. . .

Bu örnekte Bayan F, Sara çok yaklaştığında endişelendi; bu, Sara’nın, annesi gibi, bağımsızlığını elinden alacağına dair bilinçdışı bir fanteziyle ilgiliydi.

Bayan F, kesinlikle bu endişeyi [Sara’nın da annesi gibi bağımsızlığını elinden alacağını] fark etmiyordu ve bir endişe yaşadıysa da, bunu bilinçdışı fanteziyle ilgili olarak deneyimlemedi. Aksine, ilişkilerde yaşadığı zorluktan dolayı sıkıntılıydı ama soruna nasıl katkıda bulunduğunu bilmiyordu. Bayan F’nin kaygısını ve geri çekilme eğilimini açığa çıkarmak/keşfetmek, durumu görmesine yardımcı oluyor. Kaygıyla başa çıkma mekanizması, ilişkilerini derinleştirmenin önüne geçiyor. Kaygıyı bilinçdışı bir fanteziye bağlar. Bağlantı bilinçli hale getirildiğinde, Bayan F’nin bir duygulanımı oluyor (kahkahanın altı çiziliyor) ve başka bir seçim yapmaya karar verebiliyor.

Savunmalar, psikodinamik psikoterapi ile geliştirmeyi hedeflediğimiz ego işlevlerinden sadece biridir. Bir sonraki bölümde birkaç ego işlevi üzerinde daha daha düşünmeye devam edelim.

Referanslar

Okuduğunuz metin Psikodinamik Psikoterapi: Klinik El Kitabı‘nın yirmi yedinci bölümünün yer yer düzenlenmiş bir çevirisidir.

⁸Cohler, B.J. (1987) Adversity, resilience and the study of lives, in The Invulnerable Child (eds E.J. Anthony and B.J. Cohler), The Guilford Press, New York, pp. 372–378.

⁹Appelbaum, A. (2005) Supportive psychotherapy, in The American Psychiatric Textbook of Personality Disorders (eds J.O Oldham, A.E. Skodol, and D.S. Bender), American Psychiatric Publishing, Inc., Washington, DC, p. 335.

¹⁰White, R.W. (1974) Strategies of adaptation: an attempt at systematic description, in Coping and Adaptation (eds G.V. Coelho, D.A. Hamburg, and J.E. Adams), Basic Books, New York.

¹¹Greenson, R.R. (1967) The Technique and Practice of Psychoanalysis, vol. 1, International Universities Press, New York, p. 29.

¹²Freud, A. (1946) The Ego and The Mechanisms of Defense, International Universities Press, New York, pp. 45–70.

¹³Vaillant, G.E. (1976) Natural history of male psychological health, V: relation of choice of egomechanisms of defense to adult adjustment. Archives of General Psychiatry, 33, 535–545.

¹⁴Caligor, E., Kernberg, O.F., and Clarkin, J.F. (2007) Handbook of Dynamic Psychotherapy for Higher Level Personality Pathology, American Psychiatric Publishing, Inc., Washington, DC, pp. 24–31, 76, 86.

Bazı insanlar gerçekten yalnız olmayı tercih etseler de, çoğu insan, başkalarıyla etkileşim içinde olduklarında hayatlarının daha zengin olduğunu hisseder. Pek çok farklı ilişki türü -romantik, mesleki, ailevi gibi- vardır ve hepsi de önemlidir. İnsanlar genellikle diğer insanlara bağlanmak ve hayatlarında umursadıkları ve onları umursayan insanların olmasını isterler. Bununla birlikte, insanların özlem duydukları karşılıklı tatmin edici ilişkilere sahip olamamalarının birçok nedeni vardır.

Amaç

İlişkilerde zorluk yaşamak, insanların psikoterapi aramasının başlıca nedenlerinden biridir ve psikodinamik psikoterapi bunun için iyi bir tedavi yöntemidir. İlişkilerde zorluk yaşamalarına neden olan sorunları olan insanlara yardım etmek, psikodinamik psikoterapinin temel bir amacıdır.

Sorunu tanımak/fark etmek

İlişkilerle ilgili sorunlar tüm şekil ve boyutlarda gelir. İşte ilişkilerle ilgili sorunların varlığına işaret eden bazı temel şikayetler:

• İş yerindeki insanlarla anlaşamıyorum.
• Dışarıda iyi erkek yok.
• Onunla iki yıldır çıkıyorum ama evlenmek isteyip istemediğimden emin değilim.
• Annem beni deli ediyor.
• Hiç yakın arkadaşım yok.
• Kızım artık benimle konuşmuyor.

Yalnızlık, bağlılıkla ilgili sorunlar, sevdiklerinizle ilgili şikayetler, sık tartışmalar ve başkalarına karşı hayal kırıklığı, hepsi kişilerarası zorlukların varlığına işaret eder. Herkes şu veya bu kişiyle sorun yaşayabilir ancak bir kişi ilişkilerinde sürekli güçlükler yaşıyorsa, bu sorunların duygusal işleyişleriyle ilgili süregelen bir sorundan kaynaklanma olasılığına karşı uyanık olmalıyız.

Genel olarak, bir kişinin kişilerarası zorlukları olduğunu fark etmek zor değildir. Buradaki zorluk, sorunun türünü tanımlamaktır. Bazı insanlar ilişki kurabilir, ancak bazılarıyla bilinçdışı fanteziler ve beklentiler nedeniyle zorluk yaşarlar. Öte yandan, bazı insanlar başarılı bir ilişkiye sahip olmak için gereken becerilerden yoksundurlar. Bu iki tür soruna bir göz atalım:

Başkaları hakkında bilinçdışı beklentiler ve fanteziler

İnsanlar büyüdükçe, çevrelerindeki önemli insanlarla olan ilk etkileşimleri (early interaction), yaşamları boyunca başkalarıyla etkileşim kurma biçimleri üzerinde silinmez bir iz bırakır. Sevilen ve iyi bakılan insanlar bunu [sevgiyi ve bakımı] başkalarından beklemeyi öğrenirken, istismara uğramış (abused) veya ihmal edilmiş (neglected) insanlar kötü muamele beklemeyi öğrenir.⁵ Kişi bu beklentilerin (expectation) bilincinde olmasa bile, beklentileri, sahip olduğu her etkileşimi etkiler. Şu örnekleri düşünün:

Bay A, koruyucu ailelerde büyüdü; bir aileye alışır alışmaz taşındı. Bir yetişkin olarak, kız arkadaşlarını ondan ayrılmadan önce terk etme alışkanlığına sahiptir. Romantik ilişkilerinden memnun olmadığını ifade ediyor.

Bayan B’nin annesi evde kaldı ve her ihtiyacıyla ilgilendi. Yeni evli bir kadın olan Bayan B, kocasının ara sıra arkadaşlarıyla tek başına dışarı çıkmak istemesine öfkeleniyor. Evliliğinden hayal kırıklığı ile bahsediyor.

Hem Bay A’nın hem de Bayan B’nin yetişkin ilişkileri, farklı şekillerde de olsa erken dönem ilişkilerinden etkilenir. Bay A terk edilmeyi bekliyor, bu yüzden ayrılık acısından kaçınmak için önce ayrılmayı öğrendi. Bayan B, kocasının annesinin yaptığı gibi onunla ilgilenmesini beklemekte ve olmadığında hayal kırıklığına uğramaktadır. Bunu açıkça görebilsek de, başlıca şikayetleri, mevcut sorunlarının geçmiş ilişkilerinden nasıl etkilendiğinin tamamen farkında olmadıklarını gösteriyor. Bu beklentilerin farkına varmak, her ikisinin de şu anda yaşadıkları sorunları daha iyi anlamalarına yardımcı olabilir.

Erken dönemlerde [geçmişte] insanlarla yaşadığımız ilişkilerden etkileniyoruz fakat olmasını/yaşamayı umduğumuz şeylerden de etkileniyoruz. [Hem dış/gerçek/nesnel dünyada hem de iç/öznel/hayali dünyada olan bitenler bizi etkiliyor.] İnsanlarla ilgili, erken dönem fantezileri bilinçdışımızda kalabilir ve yetişkin ilişkilerimizde yaptığımız seçimleri etkileyebilir. İşte birkaç örnek:

Dr C’nin babası son derece eleştireldi ve onu nadiren övdü. Dr C, genç bir çocuk doktoru olarak haftada 100 saat çalışıyor ve asla yardım istemiyor. Şu anki hayat arkadaşının, asla evde olmaması ve sürekli meşgul olması dolayısıyla, onu evden kovmaya hazır olduğunu anlatıyor.

Bayan D’nin babası, Bayan D’yi zaman zaman heyecan verici kayak ve yürüyüş gezilerine götüren gösterişli bir sporcuydu. Bununla birlikte, genel olarak, Bayan D, romatoid artrit (iltihaplı romatizma) nedeniyle sakat kalan utangaç annesiyle birlikte kaldı/büyüdü. Bayan D nişanlanmayla ilgili kafa karışıklığı yaşadığını anlatıyor. Nişanlısını sevmesine rağmen, onun yeterince “erkeksi” olmadığından endişeleniyor.

Hem Dr C hem de Bayan D, yaşamlarının ilk yıllarındaki insanlarla ilgili fantezilere sahip. Dr C, sonunda onu övecek bir baba/otorite figürü hakkında bir fanteziye [buna arzu fantezisi diyebiliriz] sahiptir. Bayan D, idealize ettiği babasının aksi yönlerine sahip, hayal kırıklığı yaratabilecek bir adam fantezisine [buna korku fantezisi diyebiliriz] sahiptir. Farkında olsunlar ya da olmasınlar, bu fanteziler onların seçimlerini, duygulanımlarını ve yetişkin yaşamlarındaki insanlarla olan davranışlarını etkiliyor.

Tüm bilinçdışı fantezilerde olduğu gibi, bunlar utanç, endişe veya diğer güçlü rahatsız edici duygulara neden oldukları için farkındalık dışında kalır. İnsanlar bilinçdışı ihtiyaçlarının farkında değillerse, karşılıklı olarak tatmin edici ilişkiler kuracakları başkalarını seçemezler. Örneğin, bir kişi bilinçli olarak bağımsız ve özerk olmayı isteyebilir ancak bilinçdışında ilgilenilmeyi isteyebilir. Ya da birisi bilinçli olarak beslenmek isteyebilir ama bilinçdışında bunu hak etmediğini hissedebilir ve başkalarından reddedilme bekleyebilir. Her iki durumda da, bu kişi sürekli olarak, onları hızla hayal kırıklığına uğratan, bakım vermeyen partnerleri seçebilirler. Kişilerarası beklentiler nesnel verilerle uyumsuz göründüğünde, başkaları hakkındaki bilinçdışı beklenti ve fantezilerin aktif olduğunun farkına varabiliriz. Bu duruma iki örnek olarak, kız arkadaşının, sürekli evliliği ima etmesine rağmen kendisini terk edeceğinden korkan bir adam ve işyerinde defalarca terfi alan ancak patronunun onu kovmak istediğinden emin olan bir kadın, verilebilir.

Sosyal işleyiş ile ilgili sorunlar

Bazı insanların, başkalarıyla nasıl etkileşimde bulunacaklarını bilseler de, bilinçdışı beklentiler ve fanteziler tarafından bunu yapma yetenekleri engellenirken, diğerleri, işlevlerindeki eksiklikler nedeniyle ilişki kuramazlar.⁶ Başkalarıyla ilişki kurma yeteneğini bir ego işlevi (ego function) olarak görüyoruz ancak sağlıklı ilişkiler için gerekli olan önemli alt-işlevler (sub-function) var. İşte birkaç örnek:

Empati kapasitesi

Bölüm 13‘te tartıştığımız gibi, empati, hayatı başka birinin gözünden görme yeteneği olarak tanımlanabilir. Diğer insanlarla sağlıklı, karşılıklı olarak tatmin edici ilişkilere sahip olmak için bunu yapabilmeliyiz. Bu olmadan, diğer insanların dünyayı nasıl gördüğünü anlayamayız. Empati, sevdiklerimizle nasıl ilgileneceğimizi, sıkıntıda olan arkadaşlarımızı nasıl yatıştıracağımızı ve kişilerarası anlaşmazlıkları nasıl çözeceğimizi bilmemize yardımcı olur. Empatiden yoksun insanlar genellikle bencildir, kendilerini hak sahibi hissederler ve duygusal olarak mesafelidirler. Tüm bu özellikler, başkalarıyla ilişki kurma yeteneğini bozar.

Örnek:

Bay E her gün işten eve geliyor ve karısına, onun gününün nasıl geçtiğini sormadan, durmaksızın, kendi ofisinde olan bitenler hakkında bir şeyler anlatıyor. İşinin “bütün gün çocuklara bakmaktan daha stresli” olduğunu söyleyerek karısının kendisine neden “duyarsız” dediğini anlayamıyor.

Bay E’nin empati eksikliği, karısının deneyimlerini anlamasını engelliyor ve ilişkilerini tehlikeye atabiliyor.

Sosyal ipuçlarını okuyabilme

İnsanlar etkileşime girdiğinde, birbirlerine ilgi düzeylerini, tercih ettikleri fiziksel ve duygusal mesafeyi ve etkileşimi ne zaman ve nasıl bitirmek istediklerini yansıtan sözlü ve sözsüz ipuçları verirler. Birisi bu ipuçlarını okumakta güçlük çekiyorsa, kaçınılmaz olarak başkalarıyla ilişkileri müzakere etmekte/değerlendirmekte zorluk çekecektir.

Bayan F, ofiste neden daha fazla arkadaşı olmadığını anlayamıyor. Harika bir arkadaş olduğunu açıklıyor. Sevdiği biriyle tanışır tanışmaz “her zaman müsait” oluyor, sevdiklerini sık sık arıyor ve mümkün olduğunca bir araya gelmek istiyor. Etrafındaki insanların “sığ” göründüğünü ve birkaç hafta sonra “ortadan kaybolmuş” göründüklerini söylüyor.

Bayan F’nin yeni arkadaşlarını boğduğunu/bunalttığını anlayamaması, onlarla anlamlı ilişkiler sürdürememesine neden oluyor.

Mizaçla ilgili utangaçlık

Nedenlerini her zaman anlamasak da, bazı insanlar diğerlerinden daha dışa dönüktür. Bir kişinin utangaçlığının, engellenmelerin mi yoksa bir anksiyete bozukluğunun (sosyal anksiyete bozukluğu gibi) sonucu mu olup olmadığını merak edebiliriz ancak gelişim öyküsü, utangaçlığın çocukluktan beri devam ettiğini gösteriyorsa, mizaçla ilgili utangaçlığının sonucu olabilir.⁷

Bayan G dokuzuncu sınıfta, nakil olduktan sonra, diğer öğrencilerle birlikte oturmak için cesaretini toplamadan önce, öğle yemeğini, beş ay boyunca, tek başına yedi. Şimdi 20’li yaşlarında olan Bayan G, şirket kafeteryasında aynı sorunu yaşıyor.

Utangaçlık, bir kişinin başkalarıyla ilişki kurma yeteneğini büyük ölçüde engelleyebilir ve muazzam bir yalnızlığa yol açabilir.

Terapötik stratejiler

Aşağıda, başkalarıyla ilişkileri geliştirmeye yardımcı olmak için hem destekleyici (supporting) hem de açığa çıkarıcı (uncovering) stratejilere ilişkin bazı örnekler verilmiştir.

Destekleyici stratejiler

Bir kişinin ilişki sorunlarının sosyal işlevsellikteki eksikliklerden kaynaklandığını düşünüyorsak, müdahalelerimiz eksik işlevleri sağlamaya veya zayıflamış işlevlere yardımcı olmaya yönelik olmalıdır.

İlişkileri geliştirmek için müdahaleler sağlamak, övmeyi, empati kurmayı, beslemeyi, yatıştırmayı, onaylamayı ve umut vermeyi içerebilir ancak genellikle şunlara odaklanır:

• Tavsiye etmek: Hastalara başkalarıyla etkileşim kurma ve sosyal ipuçlarını anlama konusunda temel kurallar hakkında tavsiyelerde bulunabiliriz.

Üçüncü denemeden sonra aramanıza geri dönmediyse, ilgilenmiyor olabilir.

Kendinize ve ona çok baskı yapıyorsunuz. İlişki hakkında büyük kararlar vermeden önce, kendinize, birbirinizi tanımak için zaman verirseniz daha iyisini yapmış olabilirsiniz.

• Yanlış algılamaları düzeltme: Bu, hastaların başkalarının davranışlarını ve niyetlerini yorumlama yollarını yeniden düşünmelerine yardımcı olabilir.

Neden kovulacağınızı düşündüğünüzü anlamıyorum. Patronunuz size zam yapmadı mı?

Sanırım onun söylediklerini çok ayrıntılı düşünüyorsun.

Olanların bana daha anlamlı gelen başka açıklamaları da var. Örneğin, sana kızgın değil de başka bir nedenden dolayı kötü bir ruh hali içinde olması mümkün mü?

• Uyumsal (adaptif) savunmaları ve davranışları güçlendirmek: Bazı uyumsal (adaptive) davranışlar varsa, bunları vurgulamak çok yardımcı olabilir.

Hiddetlenmeye başladığınızda odadan çıkmak kesinlikle doğru yoldu.

Öğle yemeği saatinde egzersiz yapmak harika bir fikirdi. İşten sonra eve geldiğinizde kocanıza karşı daha az sinirli hissetmenize yardımcı olduğunu düşünüyorum.

• Uyumsuz (maladaptive) savunma ve davranışlara alternatifler önermek: Uyum sağlayan davranışlar mevcut olduğunda veya hastanın daha fazla seçeneğe ihtiyacı olduğunda, bu yardımcı olur.

Sanırım işten sonra bir içki bazı insanların gevşemesine yardımcı oluyor ama sizin için sadece çatışmayı tetikliyor gibi görünüyor ve sonunda karınız ve çocuklarınızla kavga ediyorsunuz. . . Belki eve vardığınızda sessizce oturup gazete okumak size daha fazla yardımcı olabilir.

Oğlunuza bağıracak/kızacak gibi olduğunuzda, birisine ulaşmanız gerektiğini düşünüyorum. Bu, bir arkadaşınızı aramak için iyi bir zaman olacaktır.

İlişkilerle ilgili zayıflamış işlevlere yardımcı olmak

• Hastayla gerçek etkileşimde sosyal becerileri modelleme. Örneğin:
  • Empatik bir şekilde dinlemek ve anladığını göstermek. Bu, sağlıklı ilişki alışverişini modellemenin çok önemli bir biçimidir.
  • Hastanın, terapistin (veya başkalarının) ne hissettiğini veya düşünebileceğini hayal etmesine yardımcı olmak. Aşağıdaki gibi sorular bunu teşvik edebilir ve empatinin gelişmesine yardımcı olabilir:

– Sence bunu yaptığınızda ben nasıl hissetmiş olabilirim?

– Size söylediklerimde temkinli hissettiğimin farkındayım, sanki kolayca yanlış şeyi söyleyebiliyor ya da yapabiliyormuşum gibi.

– Bana şu an geri çekiliyorsunuz gibi geliyor.

• Davranışınızın sorumluluğunu kabul etme ve özür dileme istekliliğini modelleme:
  

– Bu duygularınızı incittiyse özür dilerim.

– Beni aramanızın başka bir seans istediğinizi gösterdiğinin farkında değildim; bunu kaçırdım.

• İşbirliği: Başkalarıyla ilişkilerini geliştirebilecekleri yollar üzerinde düşünmek için hastalarla işbirliği yapabiliriz. İşte bazı örnekler:

Etkileşimler hakkında düşünmenin ve algılamanın alternatif yollarını ortaklaşa keşfetmek

– Size hakaret etmek istediğinden emin misiniz? Olan bitenin tek açıklaması bu mu?

– Patty ve Susan’ın okuldan ayrılırken size soğuk davrandığını söylüyorsunuz ama geçen hafta iki kez kızınızı oyun randevusuna getirmenizi istemediler mi? Bu size ne öneriyor

Amaçlanan bir davranışın sonuçlarını birlikte düşünmek

– Patronu azarlarsanız, o size nasıl tepki verir? Sonuçlarıyla başa çıkmaya hazır mısınız?

– Sorunlarınızın kaynaklarıyla ilgili ona yakınmanızın, daha az riskli başka, bir yolu var mı?

Açığa çıkarma stratejileri

Hastalarla, hayatlarındaki insanlarla ya da bizimle olan ilişkileri hakkında konuşarak başkalarına dair bilinçdışı beklentilerini/fantezilerini ortaya çıkarabiliriz.

Hastalarımızın başkalarıyla ilişkilerinin boyutlarını yorumlama

Hastalar başkalarıyla ilişkilerini tartışmak için çok zaman harcarlar. Bilinçdışı bir beklentinin veya fantezinin hastanın kişilerarası işleyişini etkilediğine dair kanıtlar duyduğumuzu düşündüğümüzde, kişinin ilişkilerine yardımcı olmak için bu materyali açığa çıkarmaya çalışabiliriz:

Bayan H, ünlü bir akademisyen olan babasının, kendisine disleksi teşhisi konulduktan sonra, ilgisini kaybettiğini algılayan 35 yaşında bir kadındır. Yıllar boyunca, arkadaşlarının ve erkek arkadaşlarının çeşitli “eksiklikler” nedeniyle onu reddetmesinden sık sık endişeleniyordu. 20’li yaşlarında, büyük bir kist nedeniyle bir yumurtalığı alındı. Romantik ilişkileri sürdürmekte güçlük çekti ancak şimdi evliliğe yol açacağını umduğu derinleşen bir ilişki içinde. Bayan H, erkek arkadaşı Calvin’i özenli ve sevecen olarak tanımlıyor ancak ona sadece bir yumurtalığı olduğunu söylemekten “dehşete düşüyor”. İşte bu konunun gündeme geldiği bir seanstan bir an:

– Bayan H: Bugün bazı arkadaşlarımla brunch yaptık; hepsinin çocukları var. Calvin çocukları sever ve onlarla arası iyidir. Daha sonra özellikle sevecenleşti ve sevdiği bebek isimleri hakkında konuşmaya başladı. Ona sadece bir yumurtalığım olduğunu söylemek zorunda kalacağıma inanamıyorum. Öğrendiğinde muhtemelen benden ayrılacak.

– Terapist: Sana bunu düşündüren nedir? [yüzleştirme (confrontation)]

– Bayan H: Ben kusurluyum (ağlamaya başlar). Normalde doğurgan bir karısı olabilecekken neden onun kusurlu bir karısı olsun ki?

– Terapist: Ama ilişkiniz hakkında söylediğiniz her şey sizi çok sevdiğini gösteriyor. Bu yüzden, sizden ayrılmasıyla ilgili korkunuzun, başka insanlarla yaşadığınız endişelerle ilgili olup olmadığını merak ediyorum. [güven verme (reassuring), netleştirme (clarification)]

– Bayan H: Ne dediğinizi biliyorum ve bunu anlıyorum; ve bunun doğurganlığımı etkileyip etkilemeyeceğini kim bilebilir ama bu konuda histerik hissediyorum. Bu durum, ilişkimize belirleyici bir darbe olacak gibi görünüyor.

– Terapist: Sanırım endişelisiniz çünkü babanızın sizi öğrenme güçlüğünden dolayı reddetmesi gibi, Calvin’in de “kusurlu” olduğunuz için sizi reddedeceği beklentisi içindesiniz. Ancak Calvin’de buna dair herhangi bir kanıt yok gibi görünüyor. [genetik yorumlama (genetic interpretation), güven verme (reassuring)]

– Bayan H: Başka bir şekilde düşünmek benim için zor ama gerçek şu ki, o benim babam gibi değil. Sadece onu kaybetmekten çok korkuyorum.

Terapist ilişki kopma örüntüsü (pattern break) duyuyor. Bayan H, iyi giden ilişkisinin birdenbire kopacağını düşündüğünü söylüyor. Terapist, tutarsızlıkla yüzleştirmeye karar vereceği yeterlilikte duygulanım dinliyor/duyuyor. Bu, hastada daha fazla his üretiyor (“kusurlu” kelimesiyle kanıtlanmıştır). Terapist, kusurlu olma hissinin derinden hissedildiğinden ve yüzleştirmenin zor olacağından şüpheleniyor. Terapist ayrıca, hastanın başkaları tarafından reddedilmekten endişe duyduğunu da biliyor. Gerçeklik testine de yarayan bir güven verme (reassurance) ile başlıyor ve ardından Bayan H’nin erkek arkadaşıyla ilgili endişelerini geçmiş korkularına bağlayan bir netleştirme yapıyor. Hasta, duygulanımın devam etmesine rağmen, bu netleştirmeyi dikkate alabiliyor ve bakış açısını sorgulayabiliyor. Nihayetinde, genetik yorum, Bayan H’nin erkek arkadaşını kaybetme korkularının, mevcut durumun gerçeklerinden ziyade, babasıyla çocukluk ilişkisine dayanan bilinçdışı bir ilişki beklentisiyle ilgili olduğu fikrini düşünmesine izin veriyor.

Hastalarımızın bizimle olan ilişkilerinin yorumlanması (aktarım)

Aktarımı yorumlamak, insanların, başkalarına dair bilinçdışı beklentilerini yeniden değerlendirmelerine yardımcı olmanın en güçlü yollarından biri olabilir. Hastalar, diğer insanlarla olan zorluklarını, anlatabilecekleri kadar anlatabilirler size ancak terapide bunu, sizin başınıza geldiğinde, hemen gözlerinizin önünde görebilirsiniz. Durumu yanlış algılama ihtimali çok daha azdır. Şu iki durum arasındaki farkı düşünün:

– Bayan I, erkek arkadaşının onunla hiç ilgilenmediğinden sürekli şikayet ediyor. Onu, kendini beğenmiş ve küçümseyici biri olarak tanımlıyor.

– Bayan I, seans sırasında size, seansta bir kez saate bakmanızın ona, kendisine dikkat etmediğinizi ve hayatınızda başka şeyler düşündüğünüzü gösterdiğini, söylüyor.

İlk durumda Bayan I’nın şikayetinin ne olduğuna dair bir fikriniz yoktur. Sevgilisiniz tanımıyorsunuz; dediği gibi, ilgisiz ve kendini beğenmiş biri olabilir. Ancak terapi bağlamında sizden şikayet ettiğinde durumun ne olduğunu bilirsiniz. Onun size dair algısının gerçekte olanlarla orantısız olduğunu görebilirsiniz. Belki de Bayan I’nın, birinin onu görmezden geldiğini hissetme eşiği çok düşüktür ve belki de bu, onun geçmiş ilişkilerinde belirlenen beklentilere dayanmaktadır. Bu kadar düşük bir eşiğe sahip olmak, şüphesiz onun şu anki ilişkilerini etkiler. Şu anki ilişkilerini geliştirmek için, başkaları ile ilgili beklentilerindeki çarpıklığı görmesine yardımcı olmak, bu alandaki çalışmalarımızın amacıdır.

Bunu nasıl yaptığımıza bir örnek:

J, işyerindeki meslektaşlarıyla zorluklar yaşadığı için terapiye başvuran 44 yaşında bir erkektir. Biraz sert bir insan olan Bay J, iş arkadaşlarının onu “terk ettiğini” hissetti ve onların kendisini desteksiz bırakmasını beklemeye başladı. Sonraki seansta, terapist alışılmadık bir şekilde seansa 5 dakika geç başladı. Bu, 45 dakikalık bir seansın son 15 dakikasından bir sekans:

– Bay J: Sanırım söyleyeceklerim bu kadar; pilim bitmiş gibi hissediyorum.

– Terapist: Bu sizin için oldukça sıra dışı. Az önce ne olduğunu merak ediyorum? (yüzleştirme)

– Bay J: Bilmiyorum. Seansın neredeyse bittiğini ve bugün seansımızın kısa kesileceğini yeni fark ettim.

– Terapist: Yani 5 dakika geç başladığım için bugün seansınızda zaman kaybetmenizi bekliyorsunuz. (yorumlama)

– Bay J: Evet, sanırım öyle -her ne kadar siz genelde böyle davranmasanız da. Sanırım burada oturup bunu düşünerek illet oluyordum. İş yerinde de böyle oluyor.

Terapist, Bay J’nin, “söyleyecek bir şeyi olmadığı” şeklindeki direncini kaydediyor. Bu, hasta için alışılmadık bir durum olduğundan, terapist yüzleştirmeye karar veriyor. Terapist, hastanın geç başlama nedeniyle seansın kısalacağı beklentisini duyuyor/fark ediyor ve bunun, başkalarına dair bilinçdışı beklentisinin bir ürünü olduğu şeklinde yorumluyor. Bu, hastanın bilinçdışı fantezisini anlamasını derinleştiriyor.

Bu örnekte, hastanın, insanların onu sömüreceğine dair bilinçdışı beklentisini ortaya çıkarmak, bunun terapistle olması gerçeğiyle kolaylaştırılmıştır. Beş dakika çok fazla olmayabilir, ancak bu, hastanın zihninde terapistin bile onu soyacağının bir sembolü olarak büyük görünüyor. Şunları terapötik ilişki içinde görmek yardımcı oluyor:

• terapistin, hastanın bilinçdışı beklentisini anlaması, ve
• hastanın bu kalıbı tanıması ve çevresindeki insanlardan gerçekçi olarak farklı beklentileri olabileceğini tahayyül etmeye başlaması.

Umut, hastanın, terapistin çevresindeki insanlardan genel olarak beklediği şeylere uymadığını gördüğü için, diğerlerine karşı bilinçdışı beklentilerini kademeli olarak yeniden çalışabilmesidir. Benlik algıları değişiminde olduğu gibi, bu, gelişimin yeniden etkinleştirilmesi (reactivating development) olarak kavramsallaştırılabilir.

Şimdi, benlik saygısını düzenlemek ve başkalarıyla ilişkileri geliştirmek için tekniklerimizi nasıl kullanabileceğimizi araştırdığımıza göre, onları, karakteristik başa çıkma mekanizmalarını değiştirmek için nasıl kullanacağımıza geçelim.

Referanslar

Okuduğunuz metin Psikodinamik Psikoterapi: Klinik El Kitabı‘nın yirmi altıncı bölümünün yer yer düzenlenmiş bir çevirisidir.

⁵Herman, J.L. (1992) Trauma and Recovery, Basic Books, New York, p. 111.

⁶Winston, A., Rosenthal, R., and Pinsker, H. (2004) Introduction to Supportive Psychotherapy, American Psychiatric Publishing, Inc., Washington, DC, p. 6.

⁷Kagan, J., Snidman, N., and Arcus, D. (1995) The role of temperament in social development. Annals of the New York Academy of Sciences, 771, 485–490.

Benlik saygımız için, hayat bir savaş alanıdır. Benlik duygumuza (sense of self) her gün -küçük ve büyük- darbe alıyoruz. Bizi görmezden gelen tezgahtarlar, bizi eleştiren patronlar ve bize yaşlanan yüzleri ve şişkin göbekleri gösteren aynalar, hepsi kendimiz hakkında iyi hissetme yeteneğimizi zedeler. Benlik saygımızı artırma yeteneği -yaşamda yolculuk ederken her gün egolarımızı sarsan darbelerin ortasında kendimizi düzeltmek- işlev görebilmenin merkezinde yer alır. Bu, birincil ego işlevlerimizden biridir. Kendimizle ilgili kötü hissediyorsak, ne kronik ne de akut olarak iyi çalışıyoruz demektir. Diğer ego işlevlerimiz zayıflar ve duygulanımlara ve kaygıya tahammül etme, yeteneklerimiz ve zayıflıklarımız hakkında gerçekçi değerlendirmeler yapma, yargılarda bulunma, dürtülerimizi kontrol etme ve rahatlama konusunda daha az yetkin hale geliriz -liste uzayıp gider. Bazı insanlar için bu [ego işlevinin zayıflaması] kısa vadeli bir deneyim olur ancak diğerleri için bu kronik bir sorundur. Aşağıdaki örnekleri göz önünde bulundurun:

“30 yaşında, sevilen ve genel olarak kendini iyi hisseden başarılı bir mimar olan Bay A, kendisine planlarının yetersiz olduğu ve yeniden yapılması gerektiği söylendiği bir toplantıdaydı. Midesi bulanmaya başladı ve tuvalete gitmek için izin istedi. Oradayken aynaya baktı ve yaşlı göründüğünü düşündü. O gece bir kadınla buluştu ve iyi vakit geçirdi ama kadının onunla ilgilenmeyeceğinden endişelendi. Ertesi gün kendini toparladı, planlarını yeniden yaptı ve arkadaşlarıyla bisiklet gezisinde güzel bir hafta sonu geçirdi.”

“Üç saygın kitap yayımlamış, 50 yaşındaki bir yazar olan Bayan B’nin bir taslağı editörü tarafından reddedildi. Bayan B, telefon aramalarına geri dönmeyi reddetti ve evinde yoğun bir şekilde içmeye başladı. Bir daha asla yazmamaya karar verdi; depresyona girdi ve altı ay boyunca psikiyatrik yardım almadı.”

Hem Bay A hem Bayan B, kariyerlerinden benlik saygısı elde ediyorlar. Her ikisi de benlik duygusuna darbeler aldı. Bu darbeler, kendi kendini düzenleme yeteneklerini (ability to self regulate) bozdu -her ikisinin de kendine ilişkin algıları değişti, anksiyete ve duygulanım düzenleme yeteneği bozuldu; ikisi de düzensiz davranışlar sergilediler. Ancak, Bay A kendini çabucak düzeltti -çalışmaya ve sosyalleşmeye devam etti ve ertesi gün kendine geldi. Buna karşın, Bayan B, güçten düşüren bir depresyonla aylarca raydan çıkmış haldeydi.

Bir kişinin, benlik saygısına yönelik bir darbeye tepkisi iki ana faktöre bağlıdır:

1. aldığı darbenin gücü
2. kişinin benlik saygısını düzenlemek için temel kapasitesi.

Örneğin, sağlıklı bir benlik duygusuna sahip bir kişi, büyük bir fiziksel hastalıkta, bir aşk ihanetinde, işsizlikte veya göçte olduğu gibi, darbe felaket (catastrophic) olursa, ciddi bir işlev kaybına uğrayabilir. Öte yandan, kırılgan bir benlik duygusuna sahip bir kişi, hakaret veya kolayca giderilebilecek fiziksel bir sorun gibi küçük bir darbeye tepki olarak dağılabilir.

Sağlam bir benlik duygusu, yalnızca kendini iyi hissetme yeteneği ile değil, aynı zamanda kişinin yeteneklerini ve sınırlarını gerçekçi bir şekilde değerlendirme ve egoya gelen darbe sonrasında kendini düzeltme yeteneği ile de karakterizedir.¹ İnsanların kendilerine ilişkin algılarını ve benlik saygısı yönetimi (self-esteem management) kapasitelerini tam olarak nasıl geliştirdiklerini bilemesek de, bunun, doğuştan gelen özelliklerin ve önemli ilk bakıcılarla ilişkilerin kombinasyonundan kaynaklandığı mantıklıdır -yaradılış ve yetiştirme (nature and nurture).² Mizacı (temperament) değiştiremeyiz ancak insanlara, benlik duygularını yeni bir ilişki bağlamında -yani terapistle ilişkide- yeniden değerlendirme fırsatı sunabiliriz.

Süperego işlevi ve benli algısı

Süper ego işlevi (super-ego function) ilgili sorunlar, benlik algısındaki çarpıklıklara ve benlik saygısı yönetimindeki zorluklara da katkıda bulunabilir.³ 2. ve 4. Bölümlerde tartıştığımız gibi, süper ego (super-ego), genellikle kişinin vicdanını (conscience) ve kendisi için ideallerini (ideal) haritalayan bir işlevler kümesidir. Süper ego işlevi, çok sert veya çok gevşek olduğunda sorunludur. İşte iki örnek:

“Bayan C, bu faaliyetler için zamanı olmamasına rağmen Okul Aile Birliği tarafından düzenlenen her bağış toplama etkinliğine gönüllü olarak katılmadığı için kendini suçlu hissetti. Sonuç olarak bitkin ve kırgındı.“

Bayan C’nin aşırı sert bir süper egosu var. Bu, abartılı davranmadığında [çok fazla emek sarf etmediğinde], tembel olduğuna dair çarpık bir benlik algısına (distorted self-perception) yol açıyor.

“Bay D, Gelir İdaresi’nin mali durumunu araştırmakla uğraşamayacak kadar “gerçek suçluları” yakalamakla çok meşgul olduğunu söyleyerek, ailesinin tatil paralarını ödemek için, ticari hesabını kullandı.”

Bay D’nin süper ego işlevi çok gevşektir -sadece yakalanma ihtimali olduğunu düşünürse “doğru olanı” yapmakla ilgilenir. Psikodinamik psikoterapi, sert süper egoları olan kişilerin “kendilerine karşı daha yumuşak [daha az sert]” olmalarına ve böylece daha gerçekçi bir benlik algısına sahip olmalarına yardımcı olmada çok etkili olabilir. Psikodinamik psikoterapi teknikleri, zayıf süper ego işlevini desteklemede genellikle daha az etkilidir.

Amaç

Bölüm 2‘de tartıştığımız gibi, insanların kendileri hakkında yeni düşünme biçimleri geliştirmelerine ve benlik saygılarını düzenlemelerine yardımcı olmak, psikodinamik psikoterapinin birincil amacıdır. Kişinin ego fonksiyon düzeyine bağlı olarak bunu öncelikle destekleyici (supporting) ya da açığa çıkarıcı (uncovering) tekniklerle yaparız. Umudumuz, hastalarımızın benlik saygısını daha uyumlu bir şekilde düzenlemelerini sağlamak; iş yaşamları, sosyal yaşamları ve duygusal yaşamları da dahil olmak üzere hayatlarının birçok alanında işlevselliklerini iyileştirmektir. Takip eden bölümlerde şunları özetleyeceğiz:

• benlik algısı ve benlik saygısı düzenlemesi ile ilgili sorunların nasıl fark edileceği
• bu sorunları iyileştirmek için kullanılacak terapötik stratejilerin neler olduğu.

Sorunu tanımak/ fark etmek

Tanım olarak, benlik algısı ve benlik saygısı düzenlemede zorluk yaşayan insanlar kırılgan egolara (fragile ego) sahiptir. Bununla birlikte, bu sorunu olan bazı insanlar, zayıf benlik imajlarını (poor self-image) aşırı şişirilmiş, görkemli, gerçekçi olmayan algılarla desteklerken, diğerleri daha belirgin bir şekilde zayıf benlik saygısına sahiptir (poor self-esteem). Şu örnekleri düşünün:

“Bayan E kendini mağazanın en iyi satış elemanı olarak görüyordu -hatta sahiplerinden bile daha iyi. Beklemediği bir yıl sonu değerlendirme raporuyla karşılaştıktan sonra, iki hafta boyunca işe gelmedi, meslektaşlarına öfkeli e-postalar yazdı ve aralıklı olarak intihar girişiminde bulundu.”

“Bay F, görüşlerinin diğerlerininkinden daha az değerli olduğunu düşündüğü için toplantılarda nadiren konuşur. Olumsuz bir yıl sonu değerlendirme raporuyla karşılaştığında depresifti ve haftalarca sosyal olarak içine kapandı ancak bunun performansı hakkında zaten bildiklerinin kanıtı olduğunu düşündü.”

Örneklerdeki iki kişi de bir darbeye tepki olarak benlik saygılarını değiştirmek/düzenlemek için uyumsuz yöntemlere sahiptir. Ancak, biri bunun için büyüklenmeciliği kullanıyor yapar, diğeri ise depresyona giriyor. Bu nedenle, çarpık benlik algılarının kanıtlarını dinlerken, hem büyüklenmeciliğe hem de açıkça görülen düşük benlik saygısına kulak kabartmalıyız. Öfke, depresyon, sosyal geri çekilme, duygusal kendini cezalandırma ve dürtüsel davranışlar, insanların benlik duygularını güçlendirmeye çalıştıkları yaygın ancak uyumsuz yöntemlerdir. Psikodinamik psikoterapideki bir hastadan alınan şu örnekte olduğu gibi, kişi, bir başkasının -terapist de dahil olmak üzere- aldığı bir benlik saygısı darbesi karşısında, geçici olarak kendini biraz daha iyi hissedebilir:

“Patronum tam bir pislik. Ben hariç departmandaki hemen hemen herkesi terfi ettirdi. Gözüne soksam da benim yeteneğimi göremeyecekti. Bu arada, yine mendiliniz bitti. Bu gerçekten profesyonelce değil -ofisinizi olduğundan daha iyi durumda tutmak için gerçekten çaba göstermelisiniz.”

Bu hasta, terapistini eleştirerek, geçici olarak benlik duygusunu artırır. Ters uçta, terapistin ve diğerlerinin aşırı idealleştirilmesi de, benlik saygısı düzenlemesi ile ilgili sorunlara işaret edebilir.

Ayrıca hastalarımızın yetenekleri ve sınırlılıkları konusunda gerçekçi bir anlayışa sahip olup olmadıklarını anlamak istiyoruz. Çarpık bir benlik duygusuna (distorted sense of self) sahip olmak, büyük ego güçsüzlüğüne/zayıflığına yol açabilir ve kişinin olumlu benlik saygısını sürdürmek için duygusal olarak maliyetli bir “sahte cephe (false front)” sürdürmesini gerektirebilir. İşte bunun kulağa nasıl gelebileceğine dair birkaç örnek:

“Bay G, üniversiteden mezun olmamasına ve yönetici olarak sınırlı becerileri olmasına rağmen ailesinin işinde üst düzey bir yönetici olarak çalıştı. Babası öldüğünde, şirketi yanlış yönetti ve ardından ortaya çıkan finansal çöküş için çalışanlarını suçladı. Çalışanlarının çoğu ondan hoşnutsuz olup ayrılsa da, Bay G, şirketin sorunları için herhangi bir sorumluluk kabul etmedi. Giderek daha sert, öfkeli birine dönüştü ve sosyal olarak izole oldu.“

“60 yaşında bekar bir kadın olan H, “iyi bir konser teklifi alamadığı” için depresif bir ruh hali içinde olan bir kadındır. 40 yıldır bir kilise şarkıcısı (gospel singer) olduğunu ve 20’li yaşlarında iken bir rekor kırmış olduğunu açıkladı. O zamandan beri müzik yapımcılarından iş kovalıyordu. “Birçoğu ilgileniyordu,” diyor acı acı, “ama şimdi yetenek aramıyorlar, seksilik arıyorlar.” Okul sonrası bir program için şarkı söyleme koçu olarak iş teklifi aldı ama bu “modası geçmişler için” diyerek reddetti. Yıllardır toplum içinde şarkı söylemiyor ve mali çöküşün eşiğinde ama iflas başvurusunu reddediyor.”

“Bay I, reklamcılıktaki işinde moralinin bozuk olduğunu hissediyor. Pek çok yaratıcı fikri var ama bunları paylaşmaktan çok korkuyor, bu yüzden destekleyici, tali bir pozisyona verildi.”

Bu hastalar için, yeteneklerini ve sınırlılıklarını gerçekçi bir şekilde değerlendirememe, yaşamlarının her yönünü -iş yaşamlarını, sosyal yaşamlarını ve duygusal yaşamlarını- olumsuz etkilemiştir. Bunu dinlemek, benlik algısındaki çarpıklıkları ve benlik saygısını yönetmedeki zorlukları fark etmemize yardımcı olur. Bu sorunların taranmasına yardımcı olması için sorabileceğiniz bazı sorular şunlardır:

• Kendinizi nasıl tanımlarsınız?
• Diğer insanların sizi nasıl tanımlayacağını düşünüyorsunuz?
• Başkalarının sizi kendinden emin olarak tanımlayacağını düşünüyor musunuz? Kendinize güvenmiyor musunuz?
• Güçlü ve zayıf yönlerinizi başka birine nasıl tanımlarsınız?
• En son ne zaman benlik saygınızı sarsan bir şey başınıza geldi? Bunun üstesinden nasıl geldiniz?
• Anne ve babanızın size destek olduğunu düşünüyor musunuz? Desteklerini nasıl gösterdiler?⁴

Çarpık benlik algıları genellikle beden imajı, zeka, sevilebilirlik veya iş performansının çarpıtılmış değerlendirmesini içerebilir. Bu alanlardan herhangi biri hakkında bir hikaye, bir kişinin kendisini nasıl gördüğü hakkında bilgi almak için kullanılabilir.

Terapötik stratejiler

İnsanların kendilerine ilişkin algılarını daha gerçekçi hale getirmelerine nasıl yardımcı olabiliriz? Hipotezlerimiz şunlardır:

• Bilinçdışı benlik algıları, insanların, yetenekleri ve sınırlılıkları hakkında gerçekçi düşünmek için nesnel verileri kullanmalarını engeller.

Örnek:

Parlak bir öğrenci olan Bayan J, tüm kardeşlerin arasında “en düşük zekaya” sahip olduğunu her zaman söylemesine rağmen, babasını idealize ediyor. Bunun doğru olduğunu kabul ediyor ve sonuç olarak akademik alanda hiçbir zaman gerçekten başarılı olamayacağına inanıyor. Üniversitede en iyi tez ödülünü aldığında, bunu yeteneklerine ilişkin algısını yeniden değerlendirmesine yardımcı olması için kullanamadı.

• Gerçekçi olmayan benlik algıları, benlik saygısına bir darbe ile karşı karşıya kaldıklarında, kendilerini düzeltmekte güçlük çekmelerine yol açar.

Örnek:

Bay K’ya her zaman olağanüstü bir atlet olduğu söylenmişti. Biraz kısa olmasına rağmen lise futbol takımında çok başarılı oldu. Kolej takımına girmediğinde, bunun diğer öğrencilerin daha nitelikli olması nedeniyle olduğunu kabul edemedi. Bunun yerine, antrenöre öfkelendi ve ırksal nedenlerle haksız yere zulme uğradığından emin oldu.

İnsanları çarpık benlik algılarından haberdar etmek, kendilerini daha doğru değerlendirmelerine ve benlik saygısını daha kolay düzenlemelerine yardımcı olabilir. Genelde benlik duygumuzun erken yaşlarda geliştiğini düşündüğümüzden, benlik algılarımızı yeniden çalışmak, gelişimi yeniden etkinleştirmenin bir yolu olarak düşünülebilir. Bunu hem destekleyici hem de açığa çıkarıcı stratejilerle ele alabiliriz.

Destekleyici stratejiler

Benlik saygısı yönetimi, genellikle destek gerektiren bir ego işlevidir. Hastanın bunu kendi başına yapamayacağını veya çarpık algılarını keşfetme çabasına rağmen tahammül edemediğini hissettiğimizde, benlik saygısını doğrudan desteklemeyi seçiyoruz. Hem tedarik edici/sağlayıcı (supplying) hem de yardımcı müdahaleler (assisting intervention) faydalıdır. Örneğin, benlik saygısı çok düşük olan hastalar düzenli olarak övgü (praise) ve cesaretlendirme (encouragement) gibi teşvik edici türden müdahalelere ihtiyaç duyabilirler. Aşırı sert süper egoları olan hastalara, suçluluk duygusunu azaltmak (reduce guilt) ve yanlış algılamaları düzeltmek (correct misperceptions) için tasarlanmış yorumlar yardımcı olabilir. Hastalar bu çalışmanın bir kısmını kendi başlarına yapabilirlerse, gerçeklik testi (reality testing) gibi, terapist ve hastanın, düşünce kalıplarını yeniden gözden geçirmesine izin veren işbirlikçi müdahaleler (collaborative intervention), yeni benlik algılarının gelişimini teşvik eder. Hem tedarik edici hem de yardımcı müdahaleleri kullanan bir örnek:

“Bay L, kariyerinden memnun olmadığını söyleyerek psikoterapi arayan 28 yaşında bir yazardır. Bay L, bir dergide kadrolu yazar olarak yaptığı işi “her zaman umduğum, hayalimdeki iş” olarak adlandırıyor ancak kendisinin bir “dolandırıcı” olduğuna dair “korkunç” bir duygunun pençesinde kıvranıyor. “İşi babam ayarladı,” diye açıklıyor, “Eğer o aramayı yapmasaydı, özgeçmişime bile bakmayacaklardı.” Şefi, görevlerini zamanında bitirmesi için “dırdır ediyor”; Bay L, “Gerçekten benim sorumluluğumu üstleniyor” diyor. Bay L, acı veren kendinden şüphe etmek ile patronunun, süpervizyon için ona daha fazla zaman ayırmadığı için acı bir içerleme arasında gidip geliyor -“Sanki benim başarısız olmamı istiyor.” diyor. Bilgisayar başında felçli hissediyor ve geceleri “sadece sakinleşmek ve uyumak için” ot içiyor.” Son zamanlarda “Evde kalıp boş ekrana ya da “kaybeden” şeklinde yanıp sönen bir neon tabelaya bakmaya dayanamadığı için” barlara gitmeye başladı.”

İşte bir ilk/ön değerlendirme (early evaluation) seansından bazı notlar:

– Bay L: Çok kötüyüm, yazamıyorum. Sürekli ekrana bakıyorum ve hiçbir şey çıkmıyor. Asla iyi bir yazar olmayacağım.

– Terapist: Hiç iyi hissettiğiniz bir şey yazmadığınızı mı söylüyorsunuz? [yüzleştirme (confrontation)]

– Bay L: Hayır, bazı iyi şeyler yazdım ama bu herifin gözü gerçekten benim üzerimde.

– Terapist: Editörünüzün davranışı hakkında düşünmenin başka bir yolu olduğunu düşünüyor musunuz? [ortak/birlikte gerçeklik testi (joint reality testing)]

– Bay L: Hayır dedim. Yazamam ve beni kovacak.

– Terapist: Yazma güçlüğünüze katkıda bulunabilecek bazı şeyleri düşünmemizin yardımcı olup olmayacağını merak ediyorum. [ortak soruşturma (joint inquiry)]

– Bay L: Uyku sorunu çok büyük. Çok yoruldum.

– Terapist: Bahse girerim -gerçekten depresif olup olmadığınızı merak ediyorum- depresyon uyumayı, çalışmayı ve konsantre olmayı zorlaştırabilir. Depresyonu tedavi etmek size çok yardımcı olabilir. Ayrıca esrar içme sorununuz da var; bu aynı zamanda konsantre olma yeteneğinizi de ortadan kaldırabilir. [empati kurma (empathizing), onaylama (validating), psikoeğitim (psychoeducation)]

– Bay L: Bunları asla bir araya getirmedim, birlikte düşünmedim. Siz ne önerirsiniz?

– Terapist: Depresyonunuzu tedavi etmenin ve esrar içmeyi bırakmanın yazma yeteneğinizde büyük bir fark yaratacağını düşünüyorum. Birçok yazar aynı zamanda bir partnerle birlikte çalışır veya son teslim tarihlerine yardımcı olması için bir yazar grubu kullanır. Sizi tekrar yazmaya yönlendirebilirsek, işiniz ve kendiniz hakkında daha iyi hissedebileceğinize dair bir his var içimde. [iyimserlik daveti (offering optimism), psikoeğitim (psychoeducation), öneride bulunma (suggesting)]

– Bay L: Kulağa hoş geliyor; kesinlikle denemeye değer.

Terapist benlik saygısı sorununu duyar/fark eder -hasta kendini, hiçbir zaman hiçbir şey olmayacak “berbat (screw up)” biri olarak sunar. Ancak terapist, hikayenin/durumun, hastanın anlattığından daha farklı olabileceğini düşünür -Bay L’nin, prestijli bir dergideki şu anki işini sadece babasının bağlantılarının gücüyle almasını mantıksız bulur. Terapist, hastayı bu çarpıklıkla yüzleştirmeye ve patronunun, kendisinin açığını aradığı iddiasını test etmeye (gerçeklik testi) karar verir. Ancak hasta, olası bilinçdışı materyal hakkında düşünmeye başlamak için bu müdahalelerin hiçbirini kullanamaz. Terapist daha sonra yönünü değiştirir ve hastanın bu noktada yazma yeteneğini etkileyebilecek bazı güçlükleri ele almak için empati ve psikoeğitim tekniklerini kullanır. Bu, hastayı angaje eder (onun ilgisini çeker) ve mevcut benlik saygısı sorununu iyileştirmenin yollarını düşünmesine yardımcı olur.

Açığa çıkarma stratejileri

Hastalarımızın çarpık benlik algılarının daha fazla farkına varmalarına yardımcı olmak için tüm açığa çıkarma tekniklerimizi kullanabiliriz. Bu onların daha gerçekçi bir benlik duygusu (realistic sense of self) geliştirmelerine yardımcı olabilir. İşte bazı örnekler:

Savunmaları yorumlama

Bay M, kariyerinden memnun olmadığını söyleyerek psikoterapi arayan 28 yaşında bir yazar. Bir dergide kadrolu yazar olarak çalışan Bay M, editörüyle birlikte birçok başarılı makalenin yazarlığını yapmıştır. İş arkadaşları, Bay M’nin bu makaleleri neredeyse tamamen kendi başına yazdığının farkındadır ve onu kendi başına bir makale yazmaya teşvik etmektedir. Bunu yapmaya çalıştığında, kendinden şüphe duyma ve yazar blokajı onu rahatsız ediyor. Unutulmamalıdır ki, Bay M’nin babası, geçmiş başarılarıyla ilgili sonsuz hikayeler anlatan ancak oğlunun hikayelerini okumak için zaman ayırmayan, başarılı, eski bir aktördür.

– Bay M: Ben berbat durumdayım, yazamıyorum. Sürekli ekrana bakıyorum ve hiçbir şey çıkmıyor. Asla iyi bir yazar olmayacağım.

– Terapist: Bu ilginç çünkü makaleyi editörünüzle birlikte yazdığınızda, bu hiç sorun değildi. [yüzleştirme (confrontation)]

– Bay M: Haklısınız, bu çok farklı hissettirdi. Herkes bu makaleyi sevdi -gerçi düşündükleri kadar iyi olduğundan emin değilim. Editörüm beğendi -ama coşkulu değildi. Pulitzer kazandı, biliyorsunuz. Yaklaşık 20 yıl önce önemli bir gazeteciydi. Ve herkes beni cesaretlendirmiş olsa da -o yapmadı bunu. Düşündüm ki -belki de sadece verdiği yanıtla ölçülmüştür- ama iyi bir akıl hocası bunu yapardı, değil mi?

– Terapist: Bilirsiniz! Editörünüzü üzeceğinden endişe ettiğiniz için bu yeni bölümü kendi başınıza yazarken zorluk yaşıyor olabilir misiniz diye merak ediyorum. [yorum (interpretation)]

– Bay M: Buna üzüleceğini düşünmek neredeyse komik -ama onu ofisinde izlemenin neredeyse acı verici olduğunu düşündüm- mutsuz görünüyor. Onu genç bir yazar olarak hayal edebiliyorum. Şimdi kadrodaki herkes genç -takılıyoruz, vakit öldürüyoruz; o sadece görevleri dağıtıyor ve Pulitzer’larından bahsediyor.

– Terapist: Kulağa, biraz babanıza benziyor gibi geliyor. [yorumun genetik bileşeni (genetic component of the interpretation)]

– Bay M: Evet, sanırım öyle. Eski günlerden bahsetmek. Ama benim de iyi olmamı istemesini çok isterdim.

Bay L’de olduğu gibi, terapist benlik saygısı problemini duyar -hasta kendini, asla bir işe yaramayacak “bozuk” biri olarak algılar. Ancak, terapist hastanın yazma yeteneğine sahip olduğunu bilir ve hastayı, kendi yeteneklerine ilişkin algısı ile nesnel kanıt arasındaki uyumsuzlukla yüzleştirmeye karar verir. Bu, dirençte bir kırılmaya yol açar -hasta, duruma alternatif bir bakış açısı düşündüğünü söyler. Editörden de bahseder. Terapist, hastanın sorununun editörle ilgili olup olmadığını merak eder ve bir yorum yapar. Hasta, duruma bu açıdan bakmakta güçlük çekse de, duygulanımı ve mizaha başvurması, bunun yüzeyin hemen altında olduğunu düşündürür. Genetik bağlantıya artık erişilebilir ve terapist, hastanın durumu anlamasını daha da derinleştiren bir genetik yorum yapmaya karar verir.

Bu durumda, Bay M’nin çarpık benlik imajının savunma amaçlı olabileceğinden şüpheleniriz. Kendi başarılarının babasını tehdit edeceğinden endişelenen Bay M, bilinçsizce yeteneklerini gizlemiş ve kendini olduğundan daha az yetenekli görmeye başlamış olabilir. Bu savunmayı ortaya çıkarmak, Bay M’nin bunu neden yaptığını anlamasına ve daha sonra yeteneklerini göstermekten daha az korkmasına yardımcı olabilir. Terapist bu açığa çıkarma sürecinin sonraki seanslarda devam edeceğini bilir. Umudu, hastanın, editörün/babanın ancak kendi yeteneklerini karalarsa ona akıl hocalığı yapacağı/onu seveceği şeklindeki bilinçdışı fantezisini anlama yeteneğinin artmasının, kendi yetenekleri hakkında daha gerçekçi bir görüş kazanmasına ve kendini algılamasındaki çarpıklığı azaltmasına yardımcı olmasıdır.

Aktarımın yorumlanması

Aktarımda kaçınılmaz olarak çarpık benlik algıları ortaya çıkar ve bu nedenle aktarımın yorumlanması, hastaların kendileri hakkında düşünme biçimlerini yeniden çalışmak için genellikle çok iyi bir stratejidir. Örnek olarak, Bayan N’yi ele alalım:

Bayan N, kendini ifade etmekte güçlük çektiği için terapiste danıştı. Terapisi sırasında, genellikle çok öz-düşünümsel [kendi üzerine düşünebilen (self-reflective)] ve terapistle ilişkisini tartışabilir/düşünebilir bir tavır sergiledi . Son zamanlarda, bir iş toplantısı nedeniyle bir seansı iptal etti ve yeniden planlamak istemedi. İşte, birkaç hafta sonraki seanstan bir bölüm:

– Bayan N: Oh. Dün gece bir rüya gördüğümü hatırlıyorum -hepsini hatırlayamıyorum. Bir seanstaydım, burada değildi, sizin ofisinizdi, ama burada bir grup insan vardı, onları tanıyordun. Hepimizin hastanız olup olmadığını anlayamadım, ama sonra belki benim seansım olmadığını düşündüm, belki daha çok bir parti gibiydi. Tüm hatırlayabildiğim bu.

– Terapist: Rüyayla ilgili aklınıza başka bir şey geliyor mu? [serbest çağrışımlara davet (call for associations)]

– Bayan N: Orada bu kadar çok insan olması tuhaftı. Burada nadiren birini görüyorum -belki sadece benden önceki veya benden sonraki kişi. İnanılmaz derecede sıkı çalışıyorsunuz -hastalar arasında ara bile vermiyorsunuz. Nasıl yaptığınızı bilmiyorum. Siz çok meşgul bir insansınız. Sizinle haftada iki seans planlayabildiğim için şanslıyım. Pazartesileri peşimden gelen hastanın yeni olduğunu fark ettim -en azından o saatte gelmemişti. Her hafta kaç yeni hasta gördüğünüzü merak ediyorum. Bu yüzden seansımı yeniden planlayamayacağınızı düşündüm.

– Terapist: Bu ilginç -o sırada yeniden planlama hakkında soru sormamıştınız. Aslında, yeniden planlamak istediğinizi hiç hatırlamıyorum. Bunun hakkında daha fazla fikriniz var mı? [yüzleştirme/netleştirme (confrontation/clarification)]

– Bayan N: Hayır, asla yapmam. Demek istediğim, gelmemem benim suçum -programınızı benim için değiştirmenizi istemekten kendimi suçlu hissediyorum.

– Terapist: Ama rüyanız ve rüya hakkındaki düşünceleriniz, bu konuda başka hislerinizin olduğunu gösteriyor. Belki de asla yeniden randevu talep etmemenizin nedeni, benim için diğer insanlar kadar önemli olmadığınız konusunda endişelenmenizdir. [yorum (interpretation)]

– Bayan N: Çok adaletsiz görünüyor -bana çok şey veriyorsunuz. Sorunlarım o kadar da korkunç değil -belki bu yeni hastada gerçekten bir sorun var. Ve asla bir başkasının benim için zorlanacağı bir durumda olmadım. . . Ama sanırım, belki de yapabileceğimi söylüyorsunuz.

Terapist rüyayı ve açık aktarım referanslarını duyar. Terapist hakkında çelişkili bilinçdışı düşünce ve duygulara işaret eden, “Bu sizin ofisinizdi-sizin ofisiniz değildi, benim seansımdı-benim seansım değildi” şeklindeki kalıplardaki kırılmaları not eder. Terapist, direncin anlamının (kaçırılan seansı tartışmamak) terapistle ilgili duygularla bir ilgisi olup olmadığını merak eder. Açığa çıkarma çalışmasının rüyayla ilgili çağrışımlara davet ile başlayabileceğini düşünür. Hasta daha sonra kaçırılan seansı ve terapistin başka hastalarla yeniden planlamak için zaman veremeyecek kadar meşgul olacağı fantezisini gündeme getirir. Terapist bunun yüzeye yeterince yakın ve duygu yüklü olduğuna karar verir, bu nedenle hastanın yeniden programlama isteğini gündeme getirmediği gerçeğiyle yüzleştirmeyi seçer. Ayrıca bunun daha önce de yaşandığını hatırlayarak bunları birbirine bağlayan bir netleştirme yapar. Hasta yüzleşmeye direnir ve terapist bunun, terapistten programını değiştirmesini istemeye layık olmadığı duygusunun yanı sıra aşırı sert süper-ego işlevinin bir tezahürü olabileceğini düşünür. Bununla birlikte, rüya ve rüyayla ilgili çağrışımlar, hastanın bu konuda hisleri olduğunu ve terapistin başkalarını kendisine tercih ettiğini hissedebileceğini düşündürür. Terapist, bunun, bir yorum denemek için yüzeye yeterince yakın olduğuna karar verir. Bu, hastanın terapötik ilişki hakkında yeni fikirler açığa çıkarmasını sağlar.

Bu vinyette/kısa hikayede, Bayan N’nin benlik saygısı sorunları, başkalarının onun için kendi planlarını değiştirmeyeceği varsayımına yol açıyor. Bu, terapiste seans zamanını değiştirip değiştiremeyeceğini sormasını engelledi ve, muhtemelen kendini ifade etme zorluğuyla bağlantılıdır. Bu, terapist ve hasta arasında gerçek zamanlı olarak gerçekleşen bir deneyimdi. Hasta -hayatındaki çoğu insanda olduğu gibi- terapistin onun için elinden geleni yapmayacağına dair bir varsayımda bulundu. Ancak terapist, bunun mutlaka uygun bir varsayım olmadığına işaret ettiğinde, hasta kendini başka bir açıdan görme ihtimaliyle karşı karşıya kalır. Stratejimiz öncelikle açığa çıkarmaksa, bunu hastanın dikkatine sunuyoruz; öncelikle destekleyici teknikler kullanıyorsak, bunun sadece olmasına izin verebiliriz [hasta için yeni bir program yapabiliriz].

Bu örnekler, benlik saygısı yönetimini ve benlik algılarını geliştirmeye yardımcı olmak için destekleyici ve açığa çıkaran teknikleri nasıl kullandığımızı göstermektedir. Şimdi [bir sonraki yazıda] diğer insanlarla ilişkileri geliştirmek için bu teknikleri nasıl kullandığımızı düşünelim.

Referanslar

Okuduğunuz metin Psikodinamik Psikoterapi: Klinik El Kitabı‘nın yirmi beşinci bölümünün yer yer düzenlenmiş bir çevirisidir.

¹Kohut, H. and Wolff, E.S. (1978) The disorders of the self and their treatment, an outline. International Journal of Psychoanalysis, 59, 414.

²Stern, D. (1985) The Interpersonal World of the Infant: A View from Psychoanalysis and Developmental Psychology, Basic Books, New York, pp. 3–12.

³Jacobson, E. (1964)The Self and theObjectWorld, International Universities Press, New York, pp. 141–155.

⁴Kernberg,O, Severe PersonalityDisorders, 1984, Yale University Press, NewHaven. Chapters 1 and 2, pages 3–51.

Psikodinamik psikoterapi tekniğinde “rüya yorumu”ndan daha göz korkutucu veya romantik görünen hiçbir şey yoktur. Ancak psikodinamik psikoterapide rüyaları kullanmak korkulacak bir şey değildir. Rüyalar ve bunlarla bağlantılı çağrışımlar da diğerleri gibi hastanın üretimleridir (production). İlginç ve eğlencelidirler ve bilinçdışı malzemeye hastaların söylediği diğer şeylerden daha yakın oldukları için teknik olarak çok üretken olabilirler. Öğrenciler genellikle, hastalarla rüyalar hakkında konuşmak için onların ne anlama geldiğini “bilmeleri” gerektiğini düşünürler. Biz onu tartışmaya başladığımızda rüyanın ne anlama geldiğini nadiren “biliriz”. Aslında, bir rüyanın ne anlama geldiğini “bildiğimizi” düşünmek bir çarpıtmadır (distortion); tek bildiğimiz şey şudur: Rüyalar bilinçdışı zihinden çıkar ve böylece farkındalık dışı düşünce ve hisleri öğrenmemize yardımcı olabilir.

Psikodinamik teori tarihinde rüyaların özel bir yeri vardır. Birçok kişi tarafından Freud’un başyapıtı olarak kabul edilen Rüyaların Yorumu (1900), onun, zihnin işleyişini rüyaların keşfi yoluyla açıklama girişimiydi [45]. Freud rüyaları “bilinçdışına giden kraliyet yolu” olarak adlandırdığında, rüyaları dinlemenin bilinçdışı malzemeye doğrudan bir yol sunduğunu kastetmişti. Freud, tüm rüyaların -hatta anksiyete rüyalarının bile- bilinçdışı arzuları yerine getirmek için görüldüğüne inanıyordu.

Freud’un modelinde, bilinçdışı arzu, rüyayı görenin şu anki hayatından onunla ilgili bir şey kullanarak bilince “otostop çeker”. Bir algı (perception), bir izlenim (impression), bir dilek (wish) veya bir düşünce (thought) olabilen bu güncel olaya gün kalıntısı/ artığı (day residue) denir [46]. Genellikle son 24-48 saate ait olan gün kalıntısı bir mıknatıs gibi hareket ederek bilinçdışı arzuyu (unconscious wish) rüyaya çeker. Bilinçdışı malzeme [gizli rüya (the latent dream)] bilince kabul edilemez olduğundan, rüyada bilinçdışının özellikleri, yoğunlaştırma (condensation), yer değiştirme (displacement) ve simgeleştirme/ sembolizasyon (symbolization) yoluyla dönüştürülür. Bunlar rüyaya kabul edilebilir bir hikaye üretir ve biz bu hikayeye açık rüya (manifest dream) diyoruz. Freud, gizli rüyayı açık rüyaya dönüştürme sürecini rüya çalışması (dream work) olarak adlandırır; bu nedenle rüyayı yorumlamak, bilinçdışı malzemeye geri dönmek için rüya çalışmasını anlamayı içerir [47]. Freud, tüm rüyaların bilinçdışı arzuları yerine getirmek için olduğuna inanıyordu.

Örnek:

Halen maddi olarak ailesine bağımlı olan otuz altı yaşında bir adam, babasına olan öfkesini bilinç düzeyinde kabul edemez. Genç bir avukatın, çalıştığı şirketin yöneticilerinden biriyle kıran kırana maç yaptığı bir film seyreder. O gece rüyasında, yaşlı adamı oynayan oyuncuyla kavga ettiğini görür. Terapide rüyayı, babasına karşı hissettiği, daha önce bilinç düzeyinde kabul edemediği, öfke duygusuyla ilişkilendirebilir.

Bu örnekte gün artığı olan film, hastanın, babasına olan öfkesini dile getirme arzusuna benzer bir durum sunmaktadır. Bu, yer değiştirme yoluyla rüyaya girer. Hasta terapide, yer değiştirmeyi fark eder ve duygularını babasına bağlamak için geriye doğru çalışır.

Günümüzde çoğu psikodinamik psikoterapist, bütün rüyaların arzuların yerine getirilmesi olduğuna veya rüyaların bilinçdışındaki arzulardan kaynaklandığına inanmamaktadır. Bazı nörobiyologlar, rüyaların hatıraları pekiştirme (consolidating memories) hizmetinde kullanıldığına inanırlar ancak gerçek şu ki, rüyaların etiyolojisi belirsizliğini koruyor [48]. Yine de rüyalar, zihnimizin daha derin, bilinçdışı bir bölümünden gelen öğelerden oluşuyor gibi görünmektedir ve klinik deneyimimiz bize rüyalarda temsil edilen sembolik öğeleri (symbolic element) anlayarak bilinçdışı hakkında bilgi edinebileceğimizi göstermiştir. Bilinçdışı malzemeye ulaşmaya çalıştığımızı bildiğimizden, rüyaların bize bilinçdışına açılan benzersiz bir pencere sunduğuna ve dolayısıyla rüyaların yorumlanmasının psikodinamik psikoterapi tekniğinin temel taşı olmaya devam ettiğine inanıyoruz.

Teknik

Dinleme

Bir hastanın bize anlattığı her şeyde olduğu gibi, bir rüyayı da, hastanın bilinçdışı zihni hakkında bilgi edinmemize nasıl yardımcı olabileceğini anlamak için dinleriz. İlk olarak, ambiyant dinlemeyi (ambient listening) kullanarak, odaklanmadan, rüyanın bizi etkisi altına almasına izin veririz; sonra refleksiyona başladığımızda anlatılanları filtreler (filter) ve ardından dinlememize odaklanırız (focus).

Bir rüyayı dinlerken, rüyanın kesintili (discrete) olduğu gerçeği, ambiyant dinlemeye yardımcı olur ancak hasta, “Ah! Dün gece bir rüya gördüğümü hatırladım…” dediği andan itibaren hastanın söylediği her şeyi rüyayla ilgili olarak düşünmeliyiz. Ayrıca rüya anısını harekete geçirdiği ve dolayısıyla onunla bağlantılı olduğu için rüya anlatımından önceki ana geri dönmemiz gerekiyor. Benzer şekilde, rüya anlatımından sonraki her şey rüyaya bağlantı (associations to the dream) olarak düşünülmelidir -hastanın bir sonraki söyledikleri ilgisiz görünse bile. Şu rüyayı ve çağrışımlarını düşünün:

Seans ücretinizi bugün getirmeyi unuttuğum için üzgünüm -gelecek hafta getireceğim. Ah, unutmuşum, dün gece bir rüya gördüm. Tamamen rastgele oldu -ne anlama geldiği hakkında hiçbir fikrim yok. Arabadaydım, sanırım arka koltuktaydım ve kapılar kapalıydı -biri ön koltuğa geçti ve arabayı çalıştırdı ama nereye gittiğimiz hakkında hiçbir fikrim yoktu. Rüya ne ile ilgiliydi acaba? Her neyse, bunun hakkında konuşmak istemiyorum. Sizinle iş hakkında konuşmam gerekiyor. Eski patronum boynuma uzun bir tasma taktı ve şimdi bağımsız değilmişim gibi hissediyorum. . .

Hastanın itirazlarına rağmen, rüyanın hemen ardından gelen malzeme “kontrol edilmek” ile ilgilidir ve rüya da “kontrol sahibi olamamak” ile ilgilidir; bu nedenle rüyanın baskın teması ve doğrudan çağrışımlar bağlantılıdır. Benzer şekilde, rüyadan önceki aktarım malzemesi de bu temayla ilgili olabilir. Seans ücretinin unutulması, terapist tarafından kontrol edilme duygusuyla ilgili olabilir mi? Bir rüyaya dair en fazla şeyi, etrafındaki tüm materyalleri bir şekilde rüyayla bağlantılıymış gibi dinlediğimizde öğrenebiliriz.

Duygudurumu ve duygulanımı dinleyin

Her zaman rüyadaki duygudurumu (mood) veya duygulanımı (affect) dinlemek isteriz çünkü bu bize rüyanın hangi kısmının yüzeye en yakın olduğuna dair en iyi bilgiyi verecektir. Bu da, nasıl ve ne zaman müdahale edeceğimizle ilgili seçimlerimizi yönlendirecektir.

Örnek:

Genç bir kadın, rüyasında, bir ormanda vahşi hayvanlar tarafından takip edildiğini gördü. Terapist bunun muhtemelen korkutucu bir rüya olduğunu düşündü ancak bunu varsaymak yerine hastanın rüyadaki hissini sordu. Terapistin beklentisinin aksine hasta, bunun heyecan verici ve özgürleştirici göründüğünü söyledi. Böylece terapist, korkunun farkındalık için daha az erişilebilir olabileceğini düşünerek hastaya, onun bahsettiği duygular hakkında daha fazla soru sordu.

Bağlantıları ve düğüm noktalarını dinleyin

Ayrıca aşağıdakiler gibi diğer materyallerle bağlantıları dinleyerek de yardımcı oluyoruz:

• Hasta rüyayı anlatmaya başlamadan önce seansta ne oldu/ oluyordu?
• Hasta rüyayı anlattıktan sonra seansta ne oldu?
• Hasta, seansın tam olarak neresinde rüyayı anlatmaya başladı?
• Hasta rüya malzemesini dile getirirken hangi kelimeleri (word) kullanıyor?
• Hastanın anlattığı rüyada hangi temalar (theme) var?
• Hasta rüya malzemesini anlatırken hangi kavramları (concept) kullanıyor?

Daha önce olduğu gibi, düğüm noktalarını dinleme tekniği, netlik noktalarının yanı sıra tekrarlanan sözcükleri ve sembolleri dinlemeyi de içerir.

Refleksiyon

Rüyanın duygusunun bizi kaplamasına müsaade ettikten sonra, onu refleksiyon matrisimiz (reflecting matrix) aracılığıyla filtrelemeye başlarız. Her zaman olduğu gibi, yüzeye en yakın olanı ve düğüm noktalarının nerede olduğunu bulmaya çalışıyoruz. Bunun için en iyi rehberlerimiz duygulanım ve tekrarlayan, açık öğelerdir. Rüyalar, birincil sürecin (primary process) ilkelerine (yoğunlaştırma, yer değiştirme ve simgeleştirme) göre oluşturulur. Bunları kısaca inceleyelim:

• Yoğunlaşma (condensation): Bilinçdışında birbiriyle ilişkili iki unsur birleşerek tek bir rüya unsuru oluşturur.

Örnek:

”Bir kadınla ilgili bir rüya gördüm. Eski kız arkadaşıma benziyordu ama aynı zamanda annemin üniversitedeki bu resmine benziyordu”.

“Anne-eski kız arkadaş” kombinasyonu, bu iki kişinin hastanın zihninde bağlantılı olduğunu düşündüren bir yoğunlaşmadır.

• Yer değiştirme (displacement): Açık rüyadaki bir unsur, gizli rüyadaki başka bir şeyi temsil eder.

Örnek:

Elli yaşında bir adam biyopsi arifesinde şu rüyayı anlatıyor:

“Dün gece rüyamda baro sınavıma geç kaldığımı gördüm.”

Burada, geleceğindeki bir “sınav” kaygısının yerini, geçmişindeki bir “sınav” hikayesi alıyor.

• Sembolizasyon (symbolization): Açık rüyadaki bir unsur, bir kişi, dilek, düşünce veya fikir gibi gizli rüyadaki bir şeyi sembolize eder.

Örnek:

Psikoterapiyi bitirmesine iki ay kala bir kadın şu rüyayı anlattı:

“Rüyamda bir havaalanında tek başıma uçak beklediğimi gördüm…Yolculuktan korktuğumu hissettim.”

Bu rüyada “yalnız seyahate çıkmak” sembolü, terapisti olmadan geleceği ile ilgili duygularını sembolize edebilir.

Rüyaların gelecekle ilgili ilahi bilgiler içerdiğine inanılan dönemlerde, rüya öğelerinin bire bir açıklamalarını veren rüya kitapları yaygındı. Hz. Yusuf’un, Firavun’un Mısır’ın yedi yıllık kıtlığına ilişkin peygamberane rüyasına ilişkin ünlü yorumunu düşünün. Hz. Yusuf rüyaları eski “kod çözme (decoding)” yöntemiyle yorumluyordu; onun için çağrışımlar gerekli değildi; rüyalara semboller (symbol) anlam veriyordu. Freud, Düşlerin Yorumu‘nda bu fikri çürüterek, rüyanın temasının çağrışımlarda bulunabileceğini öne sürdü. Çağrışımlara yakından dikkat etmek, rüyalar üzerine düşünürken hala iyi bir teknik tavsiye olmaya devam ediyor. Aynı unsur -kalem gibi- iki kişinin rüyasında çok farklı şeyler ifade edebilir -sadece çağrışımlar bize anlamları verebilir.

Örnek:

Otuz beş yaşında bir kadın terapistle psikoterapi gören yirmi üç yaşındaki genç bir kadın, aşağıdaki rüyayı bildiriyor:

“Burada ofisinizdeydik ama burası ofisiniz değildi -daha çok bir oturma odası gibiydi ve kahve içiyorduk. Güzel bir duyguydu, sanki bir seans yapıyormuşuz gibi sohbet ediyormuşuz gibi.”

Çağrışımlar – Hasta, bir gün önce çok duygusal bir seanstan sonra, terapistin kendisine kendini toparlaması için birkaç dakika teklif etmesinin kendisini iyi hissettirdiğini belirtiyor. Bu, seansın birkaç dakika uzaması demekti ve hasta, bunu, terapistin kendisiyle ilgilendiğinin işareti olarak gördü.

Otuz beş yaşında bir kadın terapistle psikoterapi gören on dokuz yaşındaki bir erkek aşağıdaki rüyayı görmüştür:

”Ofisinize geldim ama farklıydı -sanırım evinizdi. Seans hakkında konuşmamıza gerek yok dediniz ve az önce izlediğiniz bir filmden bahsetmeye başladınız. Ben de orada başka birinin olduğunu düşünüyorum ama emin değilim.”

Çağrışımlar – Hasta yakın zamanda terapistin hamile olduğunu fark etmiş ve bebekle ilgili endişesinin terapiyi olumsuz etkileyeceğinden endişe duymuştur.

Bu örneklerdeki açık rüyalar benzerdir -her birinde, hasta terapistle daha rahat bir ortamdadır. Bununla birlikte, ilkinde, sembolik değişiklik artan bir yakınlık hissini temsil ederken, ikincisinde bir mesafe hissini ya da ilgisizliği sembolize eder. Sembolik anlam hakkında düşünmeye başlamadan önce çağrışımları dinlemek, bu nedenle bir rüya üzerine düşünmenin önemli bir parçasıdır.

Her rüya benzersiz olmasına rağmen, açık rüya unsurlarına dönüşen bilinçdışı tema (unconscious theme) türleri açısından düşünülmesi gereken ortak unsurlar vardır. Bunlar şunları içerir:

– Aktarım temaları (transference theme): Psikodinamik psikoterapide terapistle ilgili düşünce ve duygular sıklıkla hastaların rüyalarında temsil edilir. Yeni başlayan psikoterapistler için, “hastanın rüyalarında yer alacak kadar önemli” olabileceğini hayal etmek genellikle zordur ancak hastanın rüyalarının çoğu terapistle ilgili olacaktır. Aynı şekilde, refleksiyonda yaptığımız gibi, sıklıkla aktarıma referanslar keşfederiz. Daha sonra, bu referansların açığa çıkarıcı müdahalelerle takip edilebilecek kadar, yüzeye yakın olup olmadığına karar vermek için seçme ilkelerini ve hazır olma ilkelerini kullanırız.

– Bilinçdışı fanteziler (unconscious fantasy): Tüm rüyalar bilinçdışı arzular tarafından üretilmez ancak rüyalarda bilinçsiz fanteziler boldur. Sevdiği birine karşı saldırgan duygularını inkar eden ancak rüyasında o kişinin ölümünü gören kişiyi düşünün -bu bir korkuyu yansıtabileceği gibi bilinçdışı saldırgan fantezileri de yansıtıyor olabilir.

– İlişki temsilleri (representations of relationship): Rüyalar genellikle diğer insanları içerir ve hastanın diğer önemli kişilerle olan ilişkileri hakkında önemli ipuçları -veya en azından hastanın bu ilişkiler hakkındaki algıları hakkında önemli ipuçları- içerir. Bir rüyada ilişkilerin nasıl temsil edildiğini düşünürken, yer değiştirme potansiyeline/ olasılığına dikkat edin. “Patron” ile ilgili bir rüya genellikle sadece patronla ilgili değildir, daha önceki bir ilişki ve bunun hastada yarattığı duyguyla da ilgili olabilir.

– Kendilik algıları (self-perception): Rüyalar sıklıkla hastanın kendisi hakkında nasıl düşündüğü ile ilgilidir. Rüyayı gören kişinin rüyanın herhangi bir yerinde olabileceğini unutmayın -hasta açık rüyada kendisi gibi görünmüyorsa kanmayın. Rüyada, rüyayı görenin yer değiştirme ile temsil edildiği, kendini algılama rüyasına ilginç bir örnek:

Babasıyla zor bir ilişkisi olan otuz beş yaşındaki bir adam, elli yaşındaki bir erkek terapistle psikodinamik psikoterapi görüyor ve ona şu rüyayı anlatıyor: “Rüyamda sizinle birlikte bir ev boyadığımızı gördüm. Ayrıca genç bir asistanınız vardı -bir erkek çocuk- onun da bizimle orada olması son derece doğal görünüyordu.” Hastanın ilk çağrışımları, terapistin çocuğu olup olmadığıyla ilgiliydi; daha sonra, terapistin, bir erkek olarak kendini iyi hissetmesine, babasının asla yapmadığı şekilde nasıl yardım ettiğinden bahsetti. Terapist bu çağrışım üzerinde düşünürken, genç asistanın, hastanın kendisi için bir yer değiştirme olup olmadığını, böylece, hastanın terapiste bir baba olarak sahip olma arzusunu sembolize edip etmediğini merak eder.

Rüya çalışmasının, rüyanın bilinçdışı unsurlarını daha kabul edilebilir bir açık rüyaya dönüştürdüğünü düşünmemiz, açık rüyanın hikayesini de kullanamayacağımız anlamına gelmez. Çoğu zaman, açık rüyanın unsurları yüzeye en yakın olanlardır ve bu nedenle müdahale için en olgun olanlardır. Hastalar açık rüya hikayesi hakkında verimli bir şekilde konuşurlarsa, onu onlarla birlikte keşfedin -hastaların kendilerini anlamalarını derinleştiren her şey tedavi için değerlidir.

Rüya üzerine derinlemesine düşünmek, aynı zamanda, rüyanın malzemesini ve hastanın çağrışımlarını, hasta ve geçmişi hakkında zaten bildiğimiz şeylerin matrisinden geçirmeyi de içerir. Rüyanın anlamı hakkındaki hipotezlere rehberlik etmeleri için, başkalarının rüyalarıyla ilgili kendi deneyimlerimizi de dikkatli bir şekilde kullanabiliriz. Örneğin:

Otuz sekiz yaşında bekar bir kadın, çocuk sahibi olmak istemediğini kararlı bir şekilde dile getirirken, beklenmedik bir şekilde şişmanladığı veya iç organlarında bir sorun olduğu rüyalar görmeye başlar.

Bu kadının, aksi yöndeki tüm itirazlarına rağmen, çocuk sahibi olma konusunda bilinçdışı düşüncelere sahip olduğunu düşünmek zor değildir. Dikkat, buradaki oyunun adıdır -hipotezlerimize rehberlik etmeleri için hastalarımızla olan geçmiş deneyimlerimizi kullanmak her hastanın benzersiz çağrışımlarını dinlemenin yerini tutamaz.

Müdahale

Temel müdahaleler

Rüyaların yorumlanması hakkında psikoeğitim/ öğretim

Rüyalarla ilgili yaptığımız ilk müdahale, genellikle, hastalarımıza rüyalarla nasıl çalışacaklarını öğretmektir. Pek çok insan açık rüyanın rüyanın tamamı olduğunu düşünür ve daha önce terapi deneyimi olmayan birçok hasta rüyalarını kafa karıştırıcı ve rastgele bulur. Hastalar sıklıkla, rüyalarını anlatmadan önce, onların ne anlama geldiğine dair “hiçbir fikirleri olmadığını” ve “konuyla ilgili olmadığını” söylerler.

Terapinin başında hastalarımızla şu tür düşüncelerimizi paylaşırız:

– Rüyalar, farkında olmadan neler olup bittiğini açıklamaya yardımcı olabilir; bu nedenle terapide rüyaları hatırlamaya ve rüyalar hakkında konuşmaya çalışmak çok verimli olabilir.

– Bir rüyayla çalışmak için onun ne anlama geldiğini hastanın veya terapistin bilmesine gerek yoktur; bu nedenle hastanın gördüğü herhangi bir rüya hakkında konuşmak iyidir.

– Rüyayı anlamaya çalışırken, rüya hikayesinin kendisi genellikle rüyanın çeşitli unsurlarıyla bağlantı kurmaktan daha az önemlidir.

Örneğin, bir aydır tedavi gören otuz iki yaşındaki bir kadının terapisinden alınan aşağıdaki alıntıyı ele alalım:

– Hasta: Dün gece bir rüya gördüm ama ne anlama geldiğini bilmiyorum. Sanırım bir teknedeydim ya da bir gölde -evet, bir teknedeydim- ve kıyıda bir tür doğal afet meydana geliyordu; onu görebiliyordum ama içinde değildim. Belki bir gelgit dalgası ya da bir depremdi. Sonra tuvaletteydim ve kilitlendim ve tepeye tırmanıp tırmanamayacağımı anlamaya çalışıyordum. Bu sadece garip. Neden bir teknenin tuvaletini hayal edeyim ki?

– Terapist: Genellikle sabah uyandığınızda hatırladığınız “hikaye” garip ve alakasız görünür ve rüyanın “ne anlama geldiğini” bilmek zordur. Psikoterapide rüyalarla çalışmanın en iyi yolu, sadece, rüyanın farklı görüntülerini veya parçalarını düşünmek ve onlar hakkında aklınıza geleni söylemektir [serbest çağrışım]. Örneğin, bu rüyada, bir gölde teknede olmak ya da banyoda mahsur kalmak hakkında aklınıza ne geliyor merak ediyorum?

– Hasta: Hatırladığım tek tekne amcamın koydaki teknesiydi. O tekneye kuzenlerimle gitmeyi severdim. Çok iyilerdi. Yengem ve amcam annemle babamdan çok daha rahatlardı ve annemle babam gibi kavga etmezlerdi. Geceleri yatakta yatardım ve beni evlat edinmelerini isterdim.

Bu örnekte, açık rüyanın (manifest dream) fantastik öyküsü hastanın kafasını karıştırdı ancak terapist onu rüyadaki unsurlarla ilgili çağrışıma davet ettiğinde, o, malzemeyi derinleştirebildi. Belki de sembolik olarak, ailesinin evliliğini kıyıdaki felaket olarak tasvir etti. Bir süre sonra hasta, yönlendirilmeden rüya unsurlarıyla ilgili çağrışımları dile getirebilecektir.

Çağrışımlar için sorular ve davetler

Deneyimli bir hasta bile rüya hakkında konuşurken, bazen verimli çağrışımlar sağlayabileceğini düşündüğünüz bir unsuru kaçıracaktır. Bu durumda soru sorabilirsiniz! Rüyasında merkezi bir unsurdan bahsetmeyen hasta muhtemelen bunu bir direnç (resistance) nedeniyle yapıyor olacaktır; bu nedenle, çağrışımlar hakkında düşünmek kadar direnç hakkında düşünmek de önemlidir.

Destekleyici müdahaleler

Bilinçdışı materyalleri açığa çıkarmak için rüya öğelerini kullanmanın anksiyeteyi artırabileceğini ve potansiyel olarak dezorganizasyona (disorganizing) yol açabileceğini düşündüğümüzde, rüyalarla ilgili çalışmalarımızda destekleyici müdahaleleri (supporting intervention) seçiyoruz.

Genel olarak, ego işlevi zayıf olan hastaları rüyaları bildirmeye teşvik etmiyoruz çünkü bilinçdışı materyali açığa çıkarmanın kendilerini daha iyi anlamalarına yardımcı olmaktan ziyade anksiyetelerini artırabileceğini düşünüyoruz [49, 50]. Bu hastalar rüyalarını spontan olarak anlattığında, rüyayla çalışırken ortaya çıkabilecek duygulara tahammül edip edemeyeceği konusunda o anda bir yargıya varmamız gerekir. Örneğin, gerçekliği delüzyonlardan (delusion) ayırmaya çalışan, gerçeklik testi bozukluğu olan bir hasta, bir rüyanın sezdirdiği bilinçdışı korkuları ve fantezileri araştırmayı ürkütücü bulabilir. Benzer şekilde, öfkeli dürtülerini kontrol etmeye çalışan bir kişiye, babasının cenazesine katılmakla ilgili bir rüyanın çağrışımları yardım etmeyebilir. Böyle bir hasta bir rüya anlattığında ancak daha sonra onun hakkında konuşmaya isteksiz göründüğünde, genellikle dirençle yüzleştirmeyi değil, destekleyici bir şekilde, hastanın rüyayı baypas ederek bunaltıcı olabilecek bir konudan kaçınmasına saygı duymayı seçeriz. Ayrıca rüyayı dinleyebilir ve hastanın bilinçdışıyla olası bağlantıları üzerinde düşünebiliriz ancak daha sonra, bilinçli endişeleri gidermek için açık rüyanın unsurlarını kullanabiliriz.

Örnek:

Akut psikotik kriz nedeniyle önceki gece o istemeden hastaneye kaldırılan şizofreni hastası genç bir adam, terapistiyle ilk kez buluşuyor:

– Terapist: Umarım oldukça rahat bir gece geçirmişsinizdir. Bazen ilk gece hastanede uyumak kolay değildir. [besleme/ anaçlık (nurturing) , yatıştırma (soothing)]

– Hasta: Şaka mı yapıyorsunuz? Bir insan bütün gece kafasında o filmleri oynatırken nasıl uyuyabilir?

– Terapist: Bu çok üzücü ve korkutucu olurdu. Rüya olma ihtimali var mı? [empati kurma (empathizing), duyguları adlandırma (empathizing, naming emotion), birlikte gerçeklik testi (jointly reality testing)]

– Hasta: Benimle dalga geçiyorlar.

– Terapist: Bana bundan bahsetmeyi deneyin! Gün ışığında bir şeyler hakkında konuşmak genellikle onları daha az korkutucu yapar. [teşvik etme (encouraging), güven verme (reassuring)]

– Hasta: Bir zindanda kilitliydim, yiyecek ve su yok. Gardiyanlar bana işkence etmeye geldi. Ama bir silah buldum. İyi olacağımı düşündüm. Ama tetiği çektiğimde, sadece tıkladı ve hiçbir şey olmadı (titreme).

– Terapist: Kulağa korkunç geliyor. Bilirsiniz, birçok insan için hastaneye kaldırılmak hapse atılmak gibi hissettirebilir -anlaşılır bir şekilde. Kapıda kilitler var, eşyalarınız alınıyor. . . [empati kurma (empathizing), onaylama (validation), yorumlama (interpreting up)]

– Hasta: Ben böyle hissediyorum; buradan çıkmak için sabırsızlanıyorum. En azından anladın.

Hasta kendisini korkutan ve zulmedici sanrının bir parçası haline gelen bir rüya hakkında hâlâ derin düşüncelere daldığından, terapist onunla, bir ittifak kurmak ve gerçeklik testine yardımcı olmak için çalışmaya karar verir. Terapist, rüyada önerilen genel duygulanımlar ve temalar üzerinde düşünerek (reflecting), rüya anlayışını, en belirgin rüya içeriğini, hastanın zorla hastaneye yatırılma korkuları ve endişeleriyle ilişkilendiren alternatif bir açıklama sunmak için kullanabilir. Terapist, rüyayı daha fazla keşfetmeden hastayı angaje edebilir (engage), anksiyetesini azaltabilir ve deneyimini organize edebilir.

Açığa çıkaran müdahaleler

Hastanın bilinçdışı hakkında daha fazla bilgi edinmek için rüyayı kullanabileceğimizi düşündüğümüzde açığa çıkaran müdahaleleri seçiyoruz.

Direnç yüzleştirmeleri

Hastanın, anlattığı bir rüyanın üzerinde durmaması yaygın bir dirençtir. Hasta bir rüyayı anlattığında ve ona geri dönmediğinde, basitçe “Bana anlattığınız rüya hakkında konuşmaya geri dönmediğinizi fark ettim!” diyerek, onu kolayca dirençle yüzleştirebilirsiniz. Bu, hastayı rüya hakkında konuşmaya sevk edebilir ama direnci de unutmayın -şüphesiz bunun bir nedeni vardır.

Yüzleştirme / netleştirme / yorumlama

Tüm yorumlar gibi rüya yorumu da bir süreçtir (process); bilinç tarafından kabul edilebilir olması ve hastanın anlayışını ve duygulanımını derinleştirmesine yardımcı olmak için, iyi bir “düzenleme”ye ihtiyaç duyar.

Rüya yorum süreci, tedavi aşamalarına göre değişir. Hastalarla terapötik ittifakı geliştirdikçe ve onlarla birçok ortak deneyim biriktirdikçe, psikoterapist için kestirme yollar mümkün hale gelir. Örneğin, çok fazla yüzleştirme ve netleştirmeye gerek kalmadan, yani doğrudan, bir yoruma atlayabiliriz. Bununla birlikte, tekniğimizi geliştirmek için, yüzleştirme ve netleştirme pratiklerine ihtiyacımız var. Ayrıca, yorumun gerektirdiği bilgiye ulaşmak için yüzleştirme ve netleştirmeye ihtiyacımız var. Genelde bir rüyayı, yüzleştirme ve netleştirmelerle bilinçdışı çağrışımlarını aydınlatana dek, yorumlamak için yeterince anlayamıyoruz.

Her zaman olduğu gibi, yüzleştirme hastanın kendi zihinsel fenomenleriyle (mental phenomen) ilgilenmesini amaçlar. Rüya yorumunda yüzleştirmeler genellikle şöyle dile getirilir:

– Rüyada kelebeğin olmasından nasıl bir anlam çıkarıyorsunuz?

Bu ifadede, kelebeğin neden orada olduğunu bilmiyoruz; sadece hastanın belirli bir öğeyi -kelebeği- rüyasında gördüğü gerçeğiyle ilgileniyoruz.

Netleştirme, rüyanın bir öğesinin daha önce meydana geldiğine ve diğer bilinçdışı materyallerle olası bir ilişkiye işaret eder. İşte bir örnek:

– Seyahate çıkmaya yakın, sık sık, dedenizle ilgili bir rüya görüyorsunuz!

Son olarak, yorum, rüyanın bilinçdışı temellerine ilişkin açıklamalar sunar.

İşte yüzleştirme, netleştirme ve yorumlama içeren bir rüya örneği:

– Hasta: Tek yapmak istediğim Fatih’le nişanlanmaktı ama o bana yüzüğü verdiğinden beri kendimi çok garip hissediyorum. Nedenini gerçekten bilmiyorum! Onu seviyorum ve başka kimseyle ilgilenmiyorum ama sadece boş hissediyorum -tereddüt mü ediyorum acaba? Annem düğün hazırlıkları için aradı ve ben sadece uyumak istedim. Bu konuda çok iyi davranıyor -sanki düğünle benden daha çok ilgileniyormuş gibi. Ah! Dün gece tuhaf bir rüya gördüm -alakasız gibi geliyor bana. Doğum günümde bir yavru kedi aldım ve onu okşuyordum ve aniden kocaman oldu. Vahşi gibi ama aynı zamanda bir ev kedisi gibi -çok tuhaftı. Sanırım başka bölümler de vardı ama onları hatırlayamıyorum. Tekrar ilaç kullanmam gerekip gerekmediğini merak ediyorum -depresyona mı giriyorum? Arkadaşım düğününden önce ilaç kullandı -hatta düğünde bile.

– Terapist: Rüya hakkında konuşmaktan uzaklaştınız. Rüyayla ilgili aklınıza başka bir şey geliyor mu? [direnç yüzleştirmesi (confrontation of resistance)]

– Hasta: Pek değil. Sadece garip bir rüya gibi görünüyor. Benim kedim bile yok. Yine de rüyamda kedimi sevdim. Ben çok küçükken bir kedi almıştık -o benim kedimdi. Çok tatlı bir kediydi. Yatağımda uyurdu ama oturma odası mobilyalarını çizdi ve ondan kurtulmak zorunda kaldık.

– Terapist: Bu kararı kim verdi? [soru (question)]

– Hasta: Annem. Çok ağladım. Yaklaşık yedi yaşında olmalıydım. Başka bir evcil hayvanımız olmadı. Acaba Fatih bir kedi almaktan hoşlanır mıydı?

Terapist: Rüyadaki ruh haliniz neydi? [soru (question)]

– Hasta: Hımmm! Sanırım kafam karıştı -anlatamadım. Tatlı bir kedi olduğunu sonra da korkutucu olduğunu düşündüm. Sanki bana dönük gibiydi. Her neyse, düğün hazırlıklarına başlamam gerekiyor. Annem benden daha heyecanlı gibi -sürekli arıyor. O haklı. Bunu yapmak zorundayım. Arkadaşlarının düğünlerini yaptıkları yerler hakkında her şeyi biliyor -çocuklarının düğünlerini kastediyorum. Ama sanırım ben düğünümü oralarda değil başka bir yerde yapmak istiyorum.

– Terapist: Bu rüya hakkında konuşurken annenizden birkaç kez bahsettiniz. Bunun hakkında herhangi bir düşünceniz var mı? [netleştirme (clarification)]

– Hasta: İyi niyetli olduğunu biliyorum ve sonuçta bunun bedelini ödüyor. Ama o beni deli ediyor. Yani bu benim düğünüm, değil mi? Ama bunu söylerken kendimi kötü hissediyorum. Evlendiklerinde hiç paraları yoktu ve onun hiçbir şeyi yoktu ve son zamanlarda kavga ediyorlardı.

– Terapist: Belki de rüyadaki kedi bir nevi annen gibidir: Tatlı ama sana saldırmasından korkuyorsun. Belki de nişanlandıktan sonra hissettiğin korku bununla ilgilidir: Düğünü planlamaya başlarsan, annenin korkunç bir tavrıyla karşılaşacağından endişe ediyorsun. [yorum (interpretation)]

– Hasta: Sadece sahip olduğum her şeyi her zaman istiyor. Benim sahip olduğum tüm avantajlara sahip olmadığını biliyorum ama kıyafetlerimi ve mücevherlerimi taklit ediyor ve sanırım bu düğünü benimle birlikte, kendi istediği gibi organize etmeye çalışacak diye korkuyorum. Belki de sadece kaçmalıyız.

Bu sekansta hasta rüyasını anlatıyor ve sonra içeriğin zor olması nedeniyle ondan uzaklaşıyor. Terapist olan biteni henüz bilmiyor ve sadece anlatılanı dinliyor.

Direnç, terapist bu zorluk hakkında düşünmeye başladığındaki ilk ipucudur.

Terapistin çağrışım daveti, çelişkili duyguları içeren ve anneyle bağlantılı olan erken bir anıyı çağrıştırır. Terapist bunun üzerine düşünür ve bir düğüm noktası duymaya başlar: anne. Terapist daha sonra düğüm noktası hakkında bir açıklama yapar; hasta malzemeyi ve duygulanımı, terapistin rüyayı yorumlayabileceği noktaya kadar derinleştirir.

Terapist, rüyadaki kedinin hastanın annesini sembolize ettiğini varsayar -görünüşte tatlı ama vahşi ve korkutucu bir şeye dönüşebilir. Vahşi ve korkutucu kısım, hastanın hissettiği ancak tam olarak bilincine varamadığı, annesinin hasedini temsil eder. Annesinin hasediyle ilgili duygularına karşı savunması, bir semptomla sonuçlanmıştır: düğüne ilgisizlik ve “tuhaflık” duygusu.

Rüyadaki sembol “işe yaradı” çünkü anne ile çok ilişkiliydi. Sembol şuydu: “evdeki” anne gibi evcil hayvan!

Yorum başarılıydı çünkü bilinçdışına ve daha fazla duyguya dair derin bir anlayış üretti. Rüya terapi sürecini ilerletti.

Bu yorumlayıcı çalışmadan sonra, hastanın düğünle ilgili “tuhaflık” hissinin ve kayıtsızlığının hafifleyeceğini tahmin edebiliriz. Bununla birlikte, anlayışın pekiştirilmesi için çalışmada tekrar edilmesi gerekebilir.

Referanslar

Okuduğunuz metin Psikodinamik Psikoterapi: Klinik El Kitabı‘nın yirmi dördüncü bölümünün, yer yer düzenlenmiş, bir çevirisidir.

⁴⁵Freud, S. (1900) The Interpretation of Dreams, The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, (1900): The Interpretation of Dreams (First Part), Vol. 4, Hogarth Press, London, pp. ix–627.

⁴⁶Freud, S. (1905) Jokes and their relation to the unconscious, The Standard Edition of the Complete PsychologicalWorks of Sigmund Freud, vol. VIII, Hogarth Press, London, pp. 1–247,
160.

⁴⁷Freud, S. (1916) Introductory lectures on psycho-analysis, The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, (1915-1916): Introductory Lectures on Psycho-analysis (Parts I and II), Vol. 15, Hogarth Press, London, p. 120.

⁴⁸Stickgold, R., Hobson, J.A., Fosse, R. et al. (2001) Sleep, learning, and dreams: off-line memory reprocessing. Science, 294 (5544), 1052–1057.

⁴⁹Werman, D. (1978) The use of dreams in psychotherapy. Journal of the Canadian Psychiatric Association, 23, 153–158.

⁵⁰Werman, D. (1984) The place of the dream in supportive psychotherapy, The Practice of Supportive Psychotherapy, Brunner/Mazel, New York, pp. 151–155.

Kuzeydeki geniş bir ormanın itfaiyecisi olduğunuzu hayal edin. Senin işin binlerce dönüm sessiz ağaçta ateş aramak. Bir gözetleme kuleniz ve bir helikopteriniz var. Nereden başlarsın? Sorunun nerede olduğunu nereden biliyorsun? Bakıyorsun ve duman kokuyorsun. Kül arıyorsun. Kuşların ve diğer hayvanların davranışlarını izliyorsunuz. Neden? Niye? Çünkü dumanın olduğu yerde ateşin olduğunu biliyorsun. Bu senin tek ipucun.

Aynı şey bilinçdışı çatışma arayan psikodinamik psikoterapist için de geçerlidir. Zihin (mind) engindir ve çatışma gizlidir (bilinçdışı). Harita yok. Nereye bakmalı? Peki, dumanın olduğu yerde ateş vardır. Burada duman anksiyetedir. İki çubuğu birbirine sürttüğünüzde ısı, iki karşıt bilinçdışı fanteziyi birbirine sürttüğünüzde ise anksiyete yaratırdınız. Anksiyeteyi, sürtünme ısısının intrapsişik (intra-psychic) eşdeğeri olarak düşünebilirsiniz. Elbette, bazı insanlar anksiyeteye diğerlerinden daha fazla eğilimlidir ve tüm kaygıların nedeni psişik çatışma değildir ama karşılaşacağınız pek çok kaygının ardında intrapsişik çatışma (intra-psychic conflict) yatar.

İntrapsişik (psişe-içi) çatışma nedir?

İntrapişişik çatışma, iki zıt bilinçdışı fantezi çatıştığında olan şeydir [41]. Bilinçdışı bir fantezi, bir kişinin zihninde var olan bilinçdışı bir arzu veya korkudur. Bazı insanlar fantezilerin her zaman istediğimiz şeyler olduğunu düşünür -hastalarımızın, fantezilerin istediğimiz veya korktuğumuz şeyler olabileceğini öğrenmelerine yardımcı olabiliriz. Bilinçdışı fanteziler hakkında düşünmenin bir yolu, onların bilinçdışı zihnimizi dolduran cümleler veya hikayeler olmalarıdır. “Baba” sadece bir kelimedir -kendi içinde bilinçdışı bir fantezi değildir. ”Babamın beni sevmesini istiyorum!” bilincin dışındaysa bilinçdışı bir fantezidir. Zihin sayısı kadar bilinçdışı fantezi olmasına rağmen, bilinçdışı fantezilerin diğer bazı yaygın örnekleri şunlardır:

• Bakımlı olmak istiyorum.
• Terk edilmek istemiyorum.
• Ben hayran olunmayı seviyorum.
• Güçlü olmak istiyorum.
• Başka biri olmadan kendimi bütün hissetmiyorum.
• Kontrolün bende olmasından korkuyorum.
• Bakımlı olmak sevildiğimi hissettiriyor.
• Kendimle ilgilenmek zorunda kalmak beni yalnız hissettiriyor.

Kompleksler (karmaşalar)

İlişkili bilinçdışı fantezi kümelerine kompleks denir. En ünlü komplekslerden biri, sözde Oidipus kompleksidir [42]. Oysa o, birbiriyle ilişkili bilinçdışı fanteziler kümesinden başka bir şey değildir. Heteroseksüel küçük kız için şöyle bir şey olur:

Babamı seviyorum ve onu kendim için istiyorum. Annem babamın sahibi. Keşke annemden kurtulabilseydim, böylece babama sahip olabilirdim ama anneme saldırmaya çalışırsam karşı saldırıya geçer ve ben tehlikede olabilirim. Artı, ben de annemi seviyorum ve ona ihtiyacım var [heteroseksüel oğlanın karşıtı; eşcinsel çocuklara yönelik eşcinsel özlemler (buradaki eşcinsellik bir kimlik olarak düşünülmeledir)].

Freud, tüm insanların Oidipus komplekslerine sahip olduğunu düşünüyordu. Bu bilinçdışı çatışmalar çoğu insan için güçlü görünüyor. Oldukça yaygın görünen bazı bilinçdışı fanteziler var. Ancak tüm insanların, aynı zamanda, benzersiz olan bilinçdışı fantezileri ve kompleksleri vardır. Çoğu insan yetişkin olduğunda, fantezileri ve kompleksleri oldukça sabittir -yenilerini geliştirebilir ve eskilerini bırakabilirler ancak zamanla insanlar için nispeten sabit kalan çekirdek bilinçdışı kompleksler (karmaşalar) vardır. Bunu sezgisel olarak biliyoruz: Bir kişinin terk edilme sorunları tarafından yönlendirildiğini, diğerinin ise güç tarafından tüketildiğini söylediğimizde, istikrarlı, temel fantezilerden bahsediyoruz. Bu fantezileri anlamak, bir kişinin savunmalarını, başkalarıyla ilişkilerini ve kendini algılama (self-perception) biçimlerini anlamamız için merkezidir.

Örneğin, bir kişi şu iki fanteziye sahip olabilir: Biri benimle ilgilendiğinde/ bana bakım verdiğinde sevildiğimi hissediyorum’.” ve “Kendi ihtiyaçlarımı karşıladığımda güçlü bir adam gibi hissediyorum.” Bunlar birbirlerinden olabildiğince uzak olan iki güçlü fantezidir -dilerseniz yüz seksen derece farklı deyin. Biz insanlar tek boyutlu varlıklar değiliz; aynı anda birbiriyle uyumsuz şeyler isteyebiliriz. Örnekteki kişi, hem güçlü hem de sevildiğini hissetmek istiyor ve bu isteklerle ilgili fantezileri görünüşte tamamen uyumsuzdur. Her iki fantezi de uykudaysa veya aynı anda aktif değilse, bir süreliğine her şey yolunda olabilir. Ancak iki fantezi de aynı anda aktifse sorunlar ortaya çıkar. Örneğin, bu iki fantezinin Anıl’a ait olduğunu varsayalım:

Anıl, babası o küçük bir çocukken aileyi terk eden yirmi sekiz yaşında, eşcinsel bir erkektir. Tatildeyken aşık olduğu ve ilişki yaşadığı otuz iki yaşındaki Berk ile tanışır. Sevgilisi ilgili ve şefkatli biridir; Anıl ise kendini harika ve sevilmiş hissediyor. Bir numaralı bilinçdışı fantezi -“Bakıldığımda sevildiğimi hissediyorum.”- tüm gücüyle çalışıyor. Ancak Anıl ve erkek arkadaşı farklı şehirlerde yaşıyorlar ve tatilden sonra evlerine dönüyorlar. Whatsapp yazışmalarına ve aramalara rağmen Anıl, Berk’in kendisinden daha az ilgili olduğunu hisseder ve Berk’in bir gün iletişim kurmadan gitmesiyle sinirlenir. Endişeli hissetmeye ve uyku sorunları yaşamaya başlar. Berk aradığında ona kızar, ondan uzaklaşır; bir ilişki yaşayamayacak kadar meşgul olduğuna karar verir ve sonunda Berk’ten ayrılır. İşe döndüğü şu sıralar, bir ilişkiye zaman ayırması gerekmediği için kendini mutlu hissediyor.

Bu örnekte ne oldu? Anıl’ın Berk’e olan bağımlılığın artması karşısında, 2 numaralı bilinçdışı fantazisi (“Kimseye ihtiyacım yokken kendimi güçlü bir adam gibi hissediyorum!”) devreye girerek Berk’in dikkatine ve ilgisine muhtaç olması karşısında kendini güçsüz hissetmesine neden oldu. Bu Anıl’ın bilincinde olmadığı için çatışma bilinçdışı idi ve sonuç anksiyete oldu.

Anksiyeteden sonra başka bir şeyin daha olduğuna dikkat edin: Anıl uzaklaştı ve bir ilişki için çok meşgul olduğuna karar verdi. Bu, Anıl’ın bir savunma veya bir savunma seti (set of defence) (tepki oluşturma ve rasyonelleştirmenin bir kombinasyonu) kurduğu anlamına gelir. Anksiyete, bilinçdışı çatışma tarafından üretildiğinde, ego savunmaları harekete geçirmek için harekete geçer. Bilinçdışı fantezilerde olduğu gibi, egonun geliştirdiği savunmalar da karakteristik hale gelir. Başka bir deyişle, insanlar zamanla aynı savunma setini tekrar tekrar kullanma eğilimindedir. Anıl’ın durumunda, sevildiğini hissettiren bakım tehdit altında göründüğünde (sadece tehdit edildiğini hissetmiş olsa bile) bağımlılık duyguları onu zayıf hissettiriyor ve endişe yaratıyordu. Bu konuda herkesin bir çatışması olmayabilir. Belki de Anıl’ın erken dönemde terk edilmesi, bakıma ihtiyacı olduğunu fark ettiğinde, kendisini zayıf hissetmeye karşı onu özellikle savunmasız hale getirir. Çatışma anksiyeteye yol açar ve anksiyete savunmaları tetikler.

Anıl’ın kullandığı belirli savunmalar ona hem birincil hem de ikincil kazançlar sağlar [43]. Birincil kazanç, bir savunma bilinçdışı çatışmayı başarıyla azalttığında anksiyetede meydana gelen azalmadır. Birincil kazanç, artık eskisi kadar kaygı duymamasıdır, çünkü güç hissini yeniden kazanmak için bağımlılık duygularını bastırır (bilinçsiz hale getirir). Böylece, çatışmanın gücü azalır ve çok fazla endişe yaratılmaz. İkincil kazanç, savunmanın veya semptomun kişiye yaşamında sağladığı avantajdır -bu durumda ikincil kazanç, Anıl’ın ilişkisiz olduğu için daha verimli çalışabileceğini hissetmesidir. Unutulmamalıdır ki Anıl’da bilinçdışı fanteziler var olmaya devam eder, ancak ilişkinin yokluğunda harekete geçmezler ve çatışma uykudadır/ faal değildir.

Yani, bilinçdışı fanteziler çarpışır ve bilinçdışı çatışmalara yol açar; bu çatışma(lar) anksiyete yaratır ve anksiyete de egonun savunma yapmasına neden olur.

Savunmalar kaygıyı azaltır ama bunun bir bedeli var. Anıl, sevgilisinin ilgisinden, duygusal bakımından yüzde yüz emin olmadığı sürece ilişkilerde zorluk yaşar -gerçek insanlarla ilişki yaşamak isteyenler için bu çok yüksek bir bedeldir.

Şu iki yoldan birini kullanarak insanların -bu örnekte Anıl’ın- “daha ​​küçük bir bedel ödemelerine” yardımcı olabiliriz:

1) Ego işlevi iyi olan, kendi üzerine düşünebilen (self-reflective) ve psikolojik zihinlilik (psychologically minded) düzeyi yüksek insanlar için, bilinçdışı fantezilerini, çatışmalarını ve savunmalarını gün ışığına çıkarmak, onların daha esnek savunma operasyonları geliştirmelerine, başkalarıyla daha iyi ilişkiler kurmalarına ve daha iyi bir özsaygı yönetimi (self-esteem) geliştirmelerine yardımcı olabilir.

2) Ego işlevi zayıf ve psikolojik zihinlilik düzeyi düşük insanlar için, sağlıklı savunmaları belirlemek ve güçlendirmek ve anksiyeteyle başa çıkmanın yeni, daha uyarlanabilir yollarını önermek için bilinçdışı düşünce süreçleri hakkındaki anlayışımızı kullanabiliriz.

Psikodinamik psikoterapide, insanların anksiyetelerine, sorunlarına ve semptomlarına neyin neden olduğunu anlamalarına yardımcı olmak için, anksiyeteden savunmalara ve nihayetinde bilinçdışı çatışma ve fantezilere doğru, geriye doğru çalışırız.

Teknik

Dinleme

Burada dinlenecek çok şey var: bilinçdışı fantezi, bilinçdışı çatışma ve savunmalar.

Bilinçdışı fanteziyi dinlemek

Tıpkı baskın duygulanımı, baskın aktarımı ve baskın karşı aktarımı dinlemek gibi, bir seansta baskın bilinçdışı fanteziyi de dinleriz. Bunu, hastaların korkuları, arzuları ve başkalarıyla ilişkileri hakkında bize anlattığı hikayeleri dinleyerek yapıyoruz ve kulağa benzer gelen hikayeleri fark etmeye başlıyoruz. Duygulanım için dinlediğimizde, “Bu hasta şu anda ne hissediyor?” diye düşünürüz. Bilinçdışı fantezisini dinlediğimizde, “Bu hasta şu anda ne istiyor ya da neden korkuyor?” diye düşünürüz.

Bilinçdışı olanı duymak için, gizli hikayeleri (hidden stories) dinleyin -yani hikayelerin arkasındaki hikayeleri. Hastanın anlattığı bir hikaye optik bir illüzyon gibidir -ona bir şekilde baktığınızda bir resim görürsünüz ancak ona farklı bir şekilde odaklandığınızda başka bir gizli sahne (hidden scene) görürsünüz.

Hastalarımız çok hikaye anlatır ama bilinçdışı fantezi içeren hikayeler kısa ve çocuksu hikayelerdir. Daha zayıf ego işlevine sahip hastalar için bu hikayeler genellikle yüzeydedir ancak daha güçlü ego işlevine sahip hastalar için bu hikayeler daha gizlidir. Bu yüksek işlevli hastalar, çocuksu istek ve korkularından sıkılır ve utanırlar ama fanteziler oradadır. Bir yetişkinden, kulağa çocuksu gelen bir şey duyduğunuzda, muhtemelen bilinçdışı bir fantezi duyuyorsunuzdur.

Örnek:

Yirmi sekiz yaşında bir kadın, terapistine şunları söylüyor: Annem öldükten sonra, yeniden, bu kadar çabuk evlendiği için babama neden bu kadar kızgın olduğumu bilmiyorum. O harika bir adam ve annemle bu kadar ilgilendikten sonra alabileceği tüm mutluluğu hak ediyor. Yeni eşi de oldukça hoş ve iyi biri ama düğünlerini bebeğim doğduktan sonra yapacaklarını umuyordum -bunun benim için neden bu kadar fark yarattığını bilmiyorum ama öyle. Bu çok saçma -bana bebeğime bakmak için yardım etmeleri veya başka bir şeyle ilgili değil gibi.

Buradaki bilinçli hikaye, yirmi sekiz yaşındaki bir kadının babasının mutlu olmasını istemesi ve ona duyduğu öfkeyle kafasının karışması. Ancak gizli hikaye, babasının ilk (veya tek) önceliği olmak istemesidir. Hasta bu hikayeyi bastırdı (farkındalıktan çıkardı, bilinçdışı hale getirdi) çünkü utandığı çocuksu bir arzu. Kendi bebeği olan yetişkin bir kadın neden babasını tek başına istesin ki? Neden kendisiyle ilgilenmek yerine babasının onunla ilgilenmesini istesin ki? Neden gerçekten? Çünkü hepimizin çocukluktan beri devam eden arzuları var.

Bu arzular biz çocukken yeterince tatmin edilmemişlerse, daha ısrarcı ve daha az çözünük (resolved) olabilirler. Çocuklukta son derece uygun olan ancak yetişkinlikte devam ettiğinde utanca neden olan bir arzunun çözünmediği (unresolved) söylenir ve yetişkinin, yetişkin ilişkileri dünyasında gezinme çabalarına zarar verebilir. Psikodinamik psikoterapi buna yardımcı olmak için tasarlanmıştır.

Bilinçdışı çatışmayı dinlemek

Yangın arayan itfaiye görevlisi gibi, savunma işaretlerini ve bunların altında yatan bilinçdışı çatışmalar için bilinçli materyalleri dinliyoruz. Bu çoğunlukla anksiyeteyi, yeni duygulanımları ve uygunsuzlukları dinlemeyi içerir -bunlar yüzeyin altında bir çatışma olduğuna dair ipuçlarıdır.

• Anksiyeteyi dinleyin: Anksiyeteyi dinlerken şunlara baktığımızı unutmayın:
  • Anksiyete ile ilgili açık ifadeler
  • Seans odasındaki endişeli davranışlar -kıpırdama, sinirlilik, saate bakmak gibi
  • Terapi dışında endişeli davranışlar -yeme güçlükleri, uyku sorunları, öfke sorunları, erteleme, konsantrasyon güçlüğü, artan dürtüsellik, muhakeme güçlüğü gibi
  • Anksiyete rüyaları

• Duygulanımları dinleyin: Duygulanımdaki herhangi bir değişiklik, anksiyete için bir ipucu olabilir. Sinirlilik, depresif ruh hali ve hatta ani yükselen bir ruh hali, anksiyete ve çatışmanın varlığını gösterebilir.

• Uyumsuzlukları dinleyin: Çatışmaların uyumsuzluklar üretmesi mantıklıdır. Birbirine karşıt olan iki şey aktiftir -bu her türlü uyumsuzluğu üretecektir. Bazı örnekler: Deneyimlerle eşleşmeyen duygulanımlar (birinin doğum günü partisinde ağlamak gibi), düşüncelerle eşleşmeyen duygulanımlar (sevilen birini düşünürken depresif hissetmek gibi) ve birbiriyle eşleşmeyen düşünceler (her iki kayınvalideyi de yemeğe davet etmenin, her zaman kavga ettiklerini bilseniz bile iyi bir fikir olduğunu düşünmek gibi).

• Parapraksileri dinleyin: Parapraksiler (dil sürçmeleri), bastırılmış düşünceler veya duygular, konuşurken, istemeden “ağızdan kaçtığında” ortaya çıkar (bkz. Bölüm 16). Bir dil sürçmesi genellikle bilinçdışı bir çatışmanın varlığına dair mükemmel bir ipucudur. Örneğin, patronuyla başı dertte olan bir adam şöyle diyebilir: Dün babamla telefonda konuşurken, pardon, patronumla diyecektim!

Bu parapraksis, adamın, patronuyla yaşadığı zorluğun, babasıyla ilgili bilinçdışı fanteziler ve çatışmalarla ilgili olduğunu öne sürer.

• Rüyaları dinleyin: Anksiyete rüyaları genellikle anksiyete ve bilinçdışı çatışmanın varlığına işaret eder. Bu rüyaların yorumlanması, baskın fantezileri ve bunlara eşlik eden çatışmaları anlamamıza yardımcı olabilir.

Savunmaları dinlemek

Tedavide direnç (resistance) savunma olduğu için, direncin varlığı bir savunmayı dinlediğimiz anlamına gelir. Engelleme, sessizlik, gecikme… Bunların hepsi iyi ipuçlarıdır. Başlangıç aşamasında, hangi düşünce ve davranışların savunmacı olduğunu bilmek zor olabilir, ancak hastaları tanıdıkça karakteristik savunmalarına aşina oluruz. Örneğin, bir psikoterapi sürecinde, siz ilk kez tatile çıkmadan önce bir hasta sinirlenirse bunun anlamını anlamayabilirsiniz ancak zamanla, bu olduğunda, öfkenin savunmacı doğasına uyum sağlamaya başlarsınız.

Refleksiyon

Hastanın bilinçdışı frekansını ayarladıktan sonra, baskın bilinçdışı fantezileri, bilinçdışı çatışmanın bileşenlerini ve baskın savunmaları tanımlamaya başlayabiliriz. Bunu, en sık duyduklarımızı ve baskın duygulanımla en çok bağlantılı olan şeyleri düşünerek yaparız. Baskın bilinçdışı fantezileri bir veya iki cümleyle ifade edebilmeliyiz. Hangi tür fantezinin en belirgin olduğunu düşünmeliyiz; bu bir arzu, bir korku veya kişinin kendisi hakkında bir düşünme biçimi olabilir. Birbiriyle çatışan fantezileri belirledikçe, bilinçdışı çatışmaları yapı söküme uğratmaya, analiz etmeye başlarız ve nihayetinde, öne çıkan savunmaları belirleriz.

Bu ülkeye yeni göç etmiş bir erkek, uyku güçlüğü ve belirsiz mide şikayetleri ile size başvuruyor ve şunları söylüyor:

Tek istediğim çocuklarımın iyi olması. Bu kadar. Bu yüzden buraya geldim. Kızım çok zeki -umarım harika bir üniversiteye girer. Bu yüzden taksicilik yapıyorum -bilirsiniz, ülkemde mühendis olarak eğitim aldım ama sorun değil. Ülkeme geri dönüp mühendis olmaktansa burada olmayı ve bunu yapmayı tercih ederim. Kendi kariyerim umurumda değil ama eğer hasta olursam, hiç çalışamayacağım ve bütün çabam boşa gidecek.

Yüzeysel hikaye, çocuklarının iyiliği için kendi kariyerini feda eden bir adamla ilgili. Bununla birlikte, umursamadığı konusundaki ısrarının tekrarlayan doğası, bilinçdışı bir çatışmanın varlığını akla getiriyor. Fantezileri, çatışmaları ve savunmaları kulağa şöyle gelebilir:

• Bilinçdışı fanteziler: Başarılı olmak istiyorum. Zekamla tanınmak ve takdir edilmek istiyorum.
• Bilinçdışı çatışma: Bunları kendim için istiyorum ama hem kendim için istediklerime hem de çocuklarım için istediklerime sahip olamıyorum.
• Savunmalar: Reaksiyon oluşumu, somatizasyon.

Şimdi, tüm bunlarla ne yapmalı? Çoğu zaman bilinçdışı birçok materyal duyarız ama bunlar çok uzaktadır – yüzeyin derinliklerindedir. Bir başka yazıda ele alınan seçme ve hazır olma ilkelerini hatırlayın. Bilinçdışı materyali duymamızın (fark etmemizin) onu kullanabileceğimiz anlamına gelmediğini hatırlamak önemlidir. Onu hatırlayabiliriz ve yüzeye yaklaşmasını bekleyebiliriz ancak çok derinde ise müdahalelerimiz ona dokunmaz; daha da kötüsü, direnci artırarak bilinçdışı materyalin bilince daha az ulaşmasına neden olabilir. Daha önce olduğu gibi, baskın duygunun bizi yüzeye doğru yönlendirmesine izin veriyoruz. Yüzeyin hemen altındaki bilinçdışı öğeyi -nazikçe bilince itebildiğimiz öğeyi- seçmek istiyoruz. İşte bilinçdışı materyalin bu katmanlaşmasını gösteren bir örnek:

Babasının birçok ilişkisi olan 38 yaşında bir kadın, bebek sahibi olmak istediğinden dolayı, son dönemlerde doğurganlığı ile ilgili panik yaşıyor. Bir süredir endişelendiği bir şey olup olmadığını sorduğunuzda, arkadaşının erken menopoza girdiğini öğrendikten sonra korkusunun arttığını fark ediyor. Ofisinde hıçkıra hıçkıra ağlıyor ve her zaman düzensiz adet gördüğü için aynı sorunu yaşayacağından emin olduğu için doktora gitmeye korktuğunu söylüyor. Sık sık doktora gitme fobisi olduğunu kabul ediyor. İlişkilerini sorduğunuzda, erkek arkadaşına -elli yaşında, evli ve karısı başka bir eyalette yaşayan zengin bir erkektir- çok aşık olduğunu söylüyor. Sevgilisinin, karısından aslında ayrıldığını, ondan boşanmak üzere olduğunu söylüyor. Önceki ilişkilerini sorduğunuzda sinirleniyor, son erkek arkadaşının da evli olduğunu söylüyor.

Refleksiyon – Burada işleyen birçok bilinçdışı fantezi, bilinçdışı çatışma ve savunma var.

• Yüzeyde bir semptom -doktora gitme korkusu- var. Semptom, kendisine eşlik eden, baskın duygulanım anksiyete ile birlikte görülür. Erken bir müdahale (bir soru) bilinçdışı bir bağlantıyı (arkadaşının erken menopozu) farkındalığa getirir. Bu, konunun yüzeye yakın ve ele alınmaya hazır olduğunun bir ipucudur.

• Daha derin bir düzeyde, bebek sahibi olamama korkusu, elli yaşındaki evli erkek arkadaşının, karısını terk edip onunla bir aile kurma olasılığını reddetmesiyle ilişkili olabilir. Arkadaşının kısırlığını öğrendiğinde tetiklenen paniğinin, erkek arkadaşının aslında karısını terk etmeyeceği endişesine karşı bir savunma olup olmadığını merak edebilirsiniz. Bilinçdışı çatışma, erkek arkadaşına duyduğu öfke ile ilgili olabilir -arkadaşından, eşini terk edip kendisiyle evlenmesini ve çok yaşlanmadan da kendisini hamile bırakmasını istiyor ama arkadaşı bu beklentisini karşılamıyor. Bu hastada anksiyete yaratıyor olabilir ve savunması da, arkadaşıyla özdeşleşip anksiyetesinin yer değiştirmesi olabilir. Asıl sorun kısır olmasıysa, bebek sahibi olamamak erkek arkadaşının değil, onun hatası (vücudunun hatası) olacaktır. Bu savunma, erkek arkadaşına olan öfkesini farkındalıktan uzak tutmasına izin verir. Bu formülasyon doğru olabilir, ancak hastanın savunması, bunun -bütün bu olan bitenin- yüzeyde olmadığını açıkça ortaya koyuyor.

• En derin düzeyde, çapkın babasıyla ilgili çatışmalar ve bunların farkına varmaya karşı savunmaları, tıpkı onun gibi erkek arkadaş seçmesiyle sonuçlanabilir -bunu hemen fark etmiş olabilirsiniz ancak bu, şimdi ele alınamayacak kadar derindedir.

Bu şekilde, yüzeye en yakın olanları seçmek için, duyduğumuz bilinçdışı unsurlar üzerinde düşünürüz. Bize rehberlik etmesi için geçmiş deneyimlerimizi (past experiences), teorilerimizi (theories)ve terapötik ittifakı (therapeutic alliance) ve hastanın tedavi evresi (patient’s phase of treatment) hakkındaki anlayışımızı dikkatli bir şekilde kullanabiliriz. Örneğin, hasta ve terapist arasında yüksek derecede bir güven olduğunda, terapist, hastanın hafif düzeyde savunmacı tavrıyla oyalanmaz ve hastanın konfor seviyesinin ilk başta izin verebileceğinden biraz daha derine inebilir.

Müdahale

Temel müdahaleler

Söylediğimiz gibi, savunmaların bir nedeni vardır -genellikle bu, çok derin olan korkutucu veya utanç dolu duygulara karşı koruma sağlamaktır. Bu, müdahale etmeye başlarken çok saygılı olmamız gerektiği anlamına gelir. Yavaş başlamak oyunun adıdır ve temel müdahaleler bu konuda size yardımcı olacaktır. Sorular (questions), çağrışımları davet (calls for associations)ve empatik açıklamalar (empathic remarks), hastalarınızın bilinçdışı fantezilerine, çatışmalarına ve savunmalarına dair ipuçlarını içeren, hayatlarının ayrıntıları hakkında konuşmalarını sağlamanıza yardımcı olacaktır.

İşte bazı örnekler:

– Hasta 1: Bu yeni işi kabul etsem mi yoksa olduğum yerde kalsam mı bilmiyorum.
– Terapist: Bana yeni teklif hakkında daha fazla bilgi verebilir misiniz? Bu teklifte ilginizi çeken nedir?

– Hasta 2: Canan’ı gerçekten seviyorum ama onu aramayı bir türlü başaramıyorum.
– Terapist: Onu aramayı en son ne zaman düşündünüz?
– Hasta 2: Dün gece.
– Terapist: Zihninizde o ana geri dönebilir misiniz? Düşünceleriniz nelerdi?

Bu durumların her ikisinde de terapist, kulağa bilinçdışı bir fantezi veya çatışmayla bağlantılı gibi gelen, bir şey duyar. İlk müdahaleler, hastanın daha fazlasını söylemesini sağlamak için tasarlanmış açık uçlu sorular olmalıdır.

Destekleyici teknikler

Uyumsal (adaptive) savunmaları güçlendirmek istediğimizde destekleyici teknikleri seçeriz ve uyumsuz (maladaptive) savunmalara alternatifler öneririz. Ego işlevinin kronik veya geçici olarak tehlikeye girdiğinden şüphelendiğimizde, genellikle bilinçdışı fantezinin veya çatışmanın araştırılmasını teşvik etmeyiz, çünkü bu muhtemelen anksiyeteyi artıracak ve hastayı alt üst edecektir -hasta dezorganize olacaktır.

Bütün savunmalar, insanları rahatsız edici duygulanımlardan ve bunlarla ilişkili çatışmalardan korumaya hizmet eder ancak dış dünyanın gerçeklerini görmezden gelme, duyguları bastırma veya ilişkileri bozma derecelerinde farklılık gösterir [44]. Savunmalar, çevrenin gerçekçi kısıtlamalarını göz önünde bulundurarak ve olumsuz sosyal sonuçları en aza indirerek, arzu ve ihtiyaçların bir miktar ifade edilmesine ve tatmin edilmesine izin verdiklerinde en uyumlu hale gelir. Aşağıdaki örneği ele alalım:

Cemil sevilmek ve ilgilenilmek için can atıyor ama insanların onu görmezden geleceğinden korkuyor. Kendisini bu çatışmayla ilişkili rahatsız edici incinme, öfke ve değersizlik duygularından korumak için kullanabileceği bir dizi savunma vardır.

• Başkalarının değerini düşürebilir (devalue). “Onlara kimin ihtiyacı var? Kendi başımın çaresine bakabilirim!” diye düşünebilir ama o zaman diğer insanlar onun “öfkesi burnunda biri” olduğunu düşünebilir ve ondan uzaklaşabilirler.

• Aşk arzularıyla birlikte öfkeyi de izole edebilir (isolation of affect) ama o zaman ilgilenilme istekleri de karşılıksız kalır.

• Acıyı daha küçük bir rahatsızlığa yönlendirebilir (displacement). Örneğin ihtiyacı olan bilgiyi ona veremeyen müşteri temsilcisine kızabilir.

• Kızı hala elde edemese bile, öfkesini futbola kanalize edebilir, futbol takımının yıldız oyuncusu olabilir ve akranlarının övgüsünün odağı haline gelebilir [süblimasyon (sublimation)].

• Doktor olmaya ve kendini başkalarına adamaya (altruism) karar verebilir, bu hem deneyimlerinden zevk almasını sağlar hem de -dolaylı olarak- benlik saygısını artırır.

Bu çözümlerin her birinin farklı bir “uyumsal/ adaptif” değeri vardır. Bu adamla destekleyici olarak çalışırken, işteki bilinçdışı fanteziler ve çatışmalarla ilgili ipuçlarını dinler (listen), rahatsız edici duygulanımları yönetmek için kullandığı savunmalar üzerine düşünür (reflect) ve gerekirse kendisine savunmanın daha uyumlu yollarını bulmasına yardımcı olmak için müdahale ederdiniz (intervene).

Savunmalara destekleyici bir şekilde müdahale etmek üç aşamalı bir süreçtir:

• Savunmayı tanımlayın: Hastanın dikkatini anlayışlı bir şekilde ve nazikçe, ele alınması gereken sorunlu davranışa (problematic behavior) yönlendirin.

• “Maliyeti” belirleyin: Davranışın, hasta için olumsuz sonuçlarını gösterin.

• Alternatifleri belirleyin: Daha sağlıklı, daha az “maliyetli” davranışları teşvik edin.

Hastanın o andaki ihtiyaçlarına bağlı olarak, yukarıda özetlenen üç adımın her biri için tedarik edici (supplying) ve/veya yardımcı (assisting) müdahaleleri kullanabiliriz. Bunu örneklemek için, ilgilenilmeyi arzulayan, ancak başkalarının onu görmezden geleceğinden korkan Cemil’i düşünelim:

Cemil, algılanan kişilerarası hayal kırıklıklarından dolayı genellikle umursanmamış, incinmiş ve öfkelenmiş hisseder ancak bu duyguların altında yatan özlem bir yana, bu duyguları kabul etmekte veya bunlara tahammül etmekte güçlük çeker. Öfkesine karşı yansıtma (projecting) mekanizmasını kullanıyor ve sonuç olarak, terapist de dahil olmak üzere diğer insanlar tarafından haksız yere saldırıya uğradığını düşünüyor. Huysuz, suçlayıcı davranışı iş arkadaşlarını rahatsız eder ve aslında onları kendisiyle alay etmeye teşvik eder, bu da kendisini daha da dışlanmış ve acı hissetmesine neden olur. İşte terapinin başlarında bir seanstan alınan bir bölüm:

– Cemil: Bu sabah iş yerinde, kahve almak için mutfağa gittim; Jale ve Kerem orada konuşuyorlardı. Bana rahatsız edici şekilde baktılar. Yani söylemediler ama kaybolmamı istedikleri belliydi.

– Terapist: Özellikle de doğrudan bir şey söylemediyse, birinin ne düşündüğünü kesin olarak bilmenin zor olduğunu düşünüyorum ama sanırım, flört eden iki kişinin yalnız kalmaktan hoşlanabilir. O anda başlarını kaldırıp bakmalarının başka sebepleri olabilir mi sizce? [geçerlilik kazandırma (validation), psikoeğitim (psychoeducation) gerçeklik testi (reality testing)]

– Cemil: (omuzlarını silkerek) Bilmiyorum.

– Terapist: Belki de sadece kimin geldiğini görmek istediler. Bu size mantıklı geliyor mu? (gerçeklik testi)

– Cemil: Evet, sanırım bu mümkün.

– Terapist: Peki sonra ne oldu? [soru (question)]

– Cemil: Gitmemi istediklerini düşündüm, bu yüzden biraz yüksek sesle “Sizi bölüyor muyum?” dedim, ancak alaycı bir şekilde söyledim ve onlara “Bildiğiniz gibi mutfak herkes içindir!” dedim. Kerem “Sadece bir fincan kahve içiyoruz.” dedi ve Jale başını iki yana salladı; bana deliymişim gibi baktı ve kıs kıs güldü.

– Terapist: Görünüşe göre ilk sezginiz iyi bir şeydi -araya girip girmediğinizi sormak- ama iğnelemeseydiniz işler daha sorunsuz gidebilirdi. Bunlar, kendinizi çok incinmiş ve kızgın hissetmemeniz için birlikte üzerinde çalışabileceğimiz sorunlar olabilir. Belki de bu kadar acı çekmenize gerek yok. [(övme (praising), tavsiye verme (advising), açıkça katılma (explicitly joining), empati kurma (empathizing)]

– Cemil: Tamam -haklı olduğunuzdan yüzde yüz emin değilim ama denemeye değer.

Bu örnekte, psikoterapist, Cemil’in asıl sözlerinin arkasında, reddedilen kabul görme ve sahiplenme arzusunu duyar. Ayrıca, başkalarının onu görmezden geleceğine ya da daha da kötüsü, onların sevgisine layık olmadığına dair bilinçdışı inancı da duyar. Bu bilinçdışı arzu ve korkular, Cemil’in dayanılmaz bulduğu öfke, kıskançlık, değersizlik ve umutsuzluk duygularını doğurur. Terapist bunu, Cemil’in bu duygulara karşı sıraya koyduğu savunmalardan -özellikle uyumsuz yansıtmadan- çıkarır. Cemil, bu savunmaları kullanarak kendini diğer insanlar tarafından reddedilmeye ve ihanete karşı korur -ama bunun bedeli yalnız kalmak ve dışlanmak olur.

Terapistin, Cemil’i farkında olmadığı söz konusu duygu, fantezi ve çatışmalarla yüzleştirmemeye özen gösterdiğine dikkat edin. Henüz tedavinin başıdır, terapötik ittifak yeterince güçlü değildir ve Cemil henüz kendini gözlemleme veya savunmaları yorumlandığında ortaya çıkabilecek güçlü duygulara tahammül etme kapasitesine sahip değildir.

Terapist, akıllıca bir şekilde, Cemil’in savunmalarının en “uyumsuz” olanını -öfkeyi yansıtma eğilimini- ilk önce ele almak için seçer; çünkü, ilişkilerini en çok bozan bu gibi görünüyor. Ardından, destekleyici ve yardımcı müdahalelerin bir karışımını kullanarak, Cemil’in dikkatini nazikçe davranışına odaklar, gerçeklikle kendi yanlış algılamalarını test eder (eality-test) ve daha uyumlu alternatifler önerir. Tüm bunları, empatik tutum (empathy) ve övgü (praise) ile birlikte gerçekleştirir.

Terapist daha sonra, Cemil’in öğle tatillerinde tek başına koşmaya başladığını (süblimasyon) ve kendisini Gandhi’nin yazdığı her şeyi okumaya adadığını (tepki oluşturma, entelektüelleştirme) öğrenir. Terapist, bu savunmaların yeterince adaptif/ uyumsal olduğuna karar verir. Çünkü bunların -şu anda her ne kadar Cemil’in sevgi dolu ve onaylayıcı bir ilişki arzusuna hizmet etmeseler de- kendine ve çevresindekilere büyük ıstırap vermediğini ve zamanla bırakılabileceklerini düşünüyor.

Açığa çıkarma teknikleri

Birini bilinçdışı fantezilerinden, çatışmalarından ve savunmalarından haberdar etmek istediğimizde, onları daha uyumlu seçimler yapmak üzere özgür kılmak için, açığa çıkarma tekniklerini seçiyoruz.

Bu malzemeyi ortaya çıkarmak için müdahale ettiğimizde birkaç hedefimiz var:

• Bilinçdışı fanteziler davranışı etkiler, ancak bunu kişinin farkındalığı dışında yapar. Bilinçdışı fantezileri güvenli bir ortamda gün ışığına çıkarmak, hastanın onlardan daha az utanmasına, onları anlamasına ve onlara köle olmadan seçimler yapabilmesine yardımcı olabilir.

• Bilinçdışı çatışmalar insanı felç eder. Çözülmezler ise, anksiyete ve stazın [zihinsel enerjinin durağanlığı, dinamik olmama hali] neden olduğu muazzam morbiditeye (hastalıklılık) yol açabilirler. Sorunlu davranış kalıpları ve tatmin etmeyen ilişkilerin ağır bedeli karşılığında, kaygıyı azaltan daha “maliyetli” savunma mekanizmalarını harekete geçirirler. Bilinçdışı çatışmaları yorumlamak (insanları onlardan haberdar etmek), insanların daha esnek, uyumsal savunma mekanizmaları kullanmalarına ve/veya savunma operasyonlarına daha az ihtiyaç duymasına izin vererek onları çözmeye yardımcı olabilir.

• Bilinçdışı savunmalar katı (esnemez) ve sorunlu olma eğilimindedir. Bunlar yüzeye çıkarıldığında, insanlar karakteristik savunma kalıplarını değiştirmek için ikincil süreç düşüncesini kullanabilirler; bu da daha sağlıklı işleyişe ve karşılıklı olarak tatmin edici kişilerarası ilişkilere yol açar.

Daha uyumlu savunma işlevini desteklemek için bilinçdışı fanteziyi ve savunmaları ortaya çıkarmak, psikodinamik psikoterapinin önemli bir parçasıdır ancak bunu çok yavaş ve dikkatli bir şekilde yapmamız gerektiğini hatırlamak önemlidir. Bu çatışmaların ve fantezilerin bilinçdışı olmalarının bir nedeni var -anksiyeteye ve rahatsız edici duygulanımlara yol açıyorlar. Savunmalar kötü değildir -aslında onlar gereklidir. Anksiyeteyi hafifletmeye ve benliği sayısız yoldan korumaya yardımcı olurlar. Savunmaları ortadan kaldırmak için değil, hastaların kendilerini daha düşük bir bedelle koruyabileceklerini düşündüğümüz için yorumluyoruz.

Savunmalara ve bilinçdışı fantezinin utanç vericiliğine saygı duymamız gerektiğini bilerek ilerliyoruz. Yüzeye yeterince yakın olan materyali seçtiğimizde (seçim ilkeleri) ve hastanın, bilinçdışı materyali öğrenmenin kaçınılmaz anksiyetesiyle (hazır olma ilkeleri) baş edebileceğini düşündüğümüzde, yorumlama sürecine (yüzleştirme, netleştirme, yorumlama) başlarız. Tedavinin başlarında, yaptığımız şeylerin çoğu, gerçekten bilince çevirecek bir şey bulana kadar sorular sormak, yüzleştirmek ve netleştirmektir. Çabuk yorumlama konusunda endişelenmeyin -yavaş yorumlamanız, muhtemelen dikkatli, saygılı ve hastanızın benzersiz bilinçdışı materyali hakkında gerçekten öğrenmeye çalıştığınız anlamına gelir. Ayrıca, her yorum sekansı kendi içinde bir son değildir -gerçek değişimin meydana gelmesi için bolca tekrar gerekir.

İşte bazı örnekler. Açıklama amacıyla, bu örneklerin kompakt olduğuna dikkat edin -gerçek dünyada, bilinçdışı malzeme daha net bir şekilde odak haline geldiğinden yorumlama süreci birçok seansa yayılabilir.

Bilinçdışı fantezinin yorumlanması

Hasta, elli yaşında erkek bir terapistle iki yıldır tedavi gören otuz beş yaşında bir erkektir. Hastaya iş yerinde büyük bir terfi teklif edildi:

– Hasta: Yani 40 yaşımdan önce başkan yardımcısı olacağım, ha! Babam hiçbir zaman başkan yardımcısı olamadı. Diğer personelin bunu nasıl karşılayacağını bilmiyorum -benden pek hoşlanmıyorlar. İş yerinde iyi olmamın çoğu, burada sizinle yaptığım çalışmalarla ilgili. Bu (terapi) aynı zamanda çok daha fazla para demek. Size paradan bahsederken her zaman garip hissediyorum -ne kadar kazandığınızı ve benden daha fazla mı daha az mı kazandığınızı bilmiyorum.

– Terapist: Bu konuda ne düşünüyorsunuz? (soru, çağrışım daveti)

– Hasta: Ah, bilmiyorum. Bence benim alanımdaki insanlar sizin alanınızdaki insanlardan daha çok kazanıyor. Siz bir profesyonelsiniz; bunu biliyorsunuz; öyleyse bunu bana neden sordunuz?

– Terapist: Ama bana daha fazla para kazanacağınızı söylerken biraz endişelenmiş gibi göründünüz. (yüzleştirme)

– Hasta: Elbette! İnsanlar sıradan bir sohbette bunun hakkında konuşmazlar. Biliyorum, biliyorum, bu sıradan bir konuşma değil ama yine de iki erkeğiz ve siz daha büyüksünüz. Kendinizi kötü hissedebilirsiniz ya da başka bir şey.

– Terapist: Duygularımın ne olabileceği ile ilgili daha fazla şey söyleyebilir misiniz? (soru)

– Hasta: (sinirli) Ne demeliyim? Evet, tamam, size daha fazla para kazandığımı söylediğimde, ücretimi artıracağınızdan her zaman biraz endişeleniyorum. Bunu söylerken kendimi kötü hissediyorum çünkü bana çok yardımcı oldunuz ama terapi dışında bu ekstra parayı harcamak istediğim çok şey var.

– Terapist: Bir yanınız bana işinizdeki olumlu gelişmelerden bahsetmek istiyor ama bir yanınız bunu benden saklamak istiyor. (bilinçdışı çatışmanın yüzleştirilmesi)

– Hasta: Sanırım öyle. Babamla da para hakkında konuşamam -sadece miktarı ile ilgili değil. Şu anda alacağım parayı duyarsa sevinçten çıldırır. Onun şu anda mali sorunları var. Onu desteklemek zorunda kalacağımdan endişeleniyorum. Bunu yaparsam tüm bu kazancım çöpe gitmiş olacak.

– Terapist: Yani sizin için mutlu olacağımı umuyorsunuz ama paranızı alarak size zarar vereceğimden de endişe ediyorsunuz -tıpkı babanızla ilişkinizde olduğu gibi. Belki de başarınızı kıskandığımı düşündüğünüz için öyle geliyor size. (yorum)

– Hasta: Biliyorum bunu yapmayacaksınız. Bana karşı her zaman adil davrandınız ama endişem orada duruyor. Sizin yanınızda ihtiyatlı olmama yol açıyor.

Bu örnekte hastanın, terapist de dahil olmak üzere, diğer erkeklerle iyi ilişki kurmasını ve onlara güvenmesini zorlaştıran bilinçdışı bir çatışması var. Terapistin onun adına mutlu olacağına dair bir fantezisi ve terapistin kıskançlığının ona saldırmasına ve onu yaralamasına (parasını almasına) neden olacağına dair de karşıt bir fantezisi var. Hasta, terapistin tepkisi hakkında endişelenir, sonra geri adım atar -bu uyumsuzluk, terapistin karşı karşıya olduğu çatışmaya işaret eder. Yüzleştirme, terapistin çatışmaya odaklanmasını sağlar. Son olarak, terapist bilinçdışı çatışmayı yorumlar. Terapistin, çağrışımlarda bulunan genetik bağı eklediğini unutmayın. Yine, bu yorumun “çünkü şematiği” şeklinde yazılabileceğine dikkat edin.

Bu yorum hem bir aktarım yorumu (transference interpretation) hem de bir genetik yorumdur (genetic interpretation), çünkü erken bir ilişkinin çatışmada nasıl etiyolojik bir rol oynadığına dair bir hipotez içerir.

Savunmanın yorumlanması (savunma analizi)

Hasta, altmış sekiz yaşında bir erkektir; otuz dokuz yaşında bir kadın terapistle üç yıldır terapidedir. Aşağıda, dört haftalık bir yaz tatilinden sonraki ilk seanstan bir kesit yer alıyor:

– Hasta: Bir kez daha. Ağustos ayında iyiydim. Terapiye ara vermek güzeldi ve ekonomik olarak da işime yaradı. Neden hep zor olacağını düşündüğümü bilmiyorum. İlaçları almaya devam ettim ve düşündüğüm kadar endişeli değildim.

– Terapist: Elbette iyiydin. Bunu ben ayrılmadan önce konuşmuştuk -kriz günleri geride kaldı. (onaylama, yüzleştirme)

– Hasta: Peki neden haftada iki kez buraya gelip duruyorum? Görüşmediğim dönemde, belki haftada bir gelirim diye düşünüyordum. Bana çok yardımcı oldunuz. Konuşabileceğimiz pek çok şey olduğunu biliyorum -bu yaz büyük bir kavga yaşamadık ama karımla aramız çok da iyi değildi. Ameliyatından beri hala seks yapmadım. Bu sonsuza kadar böyle mi gidecek? Ama bu konudaki hislerim hakkında konuşmanın ne faydası var?

– Terapist: Karınıza neler olduğu hakkında daha fazla şey söyleyebilir misiniz? (soru)

– Hasta: Konuyu değiştirmeye çalışmayın -ben terapiden ve randevularımdan bahsediyorum. Geçen yıl da aynı şekilde -biraz yorgun- hissettiğimi hatırlıyorum; yeniden öyle mi olacağım? Karım ve ben. Konuşmak neye yarar ki?

– Terapist: Geçen yıl aradan (tatilden) sonra da böyle hissettiğiniz doğru -bununla ilgili başka hisleriniz var mı? (netleştirme)

– Hasta: Uzakta olmak ve sonra tüm o haftaları sizinle geçirmek zorunda olmak, size yeniden güvenmek; bazen bunun için çok yaşlı olduğumu hissediyorum.

– Terapist: Aradan sonra benimle tekrar ilişkiye girmek acı verici olduğu için, eğilimin uzaklaşmak, aramıza mesafe koymak, böylece aralar/ uzaklaşmalar daha az acı verici olur. (yorum)

– Hasta: Sadece reçete yazsaydınız, evet, daha kolay olurdu. Gittiğinizde benim için zor oluyor. Bir tatil yapmalısınız ama ben gerçekten bu odada güvende hissetmeye geliyorum…

– Terapist: Ve bana güvenmeye (yorum)

– Hasta: Bunu söylemesi daha zor.

Bu örnekte hasta bilinçdışı bir çatışma yaşıyor. Terapistine güveniyor ve onun hakkında güçlü hisler besliyor ancak bağımlılığın tahammül edilemeyecek kadar acı verici olabileceğini düşünüyor. Bu endişeye anksiyeteye yol açar ve bir savunma harekete geçirilir. Buradaki savunmalar, duygulanımın inkarı, rasyonelleştirme ve eyleme geçmenin bir kombinasyonudur: “Ona ihtiyacım yok. Seansları haftada bire indirirsem ondan uzaklaşmış olurum; hem de daha az ücret öderim.”

Hasta, dağılmamak için, terapiste, ona gerçekten ihtiyacı olmadığını söylediğinde savunma varlığını hissettirmeye başlar. Terapist, hastaya daha önce onunla hemfikir olduğunu hatırlatarak onu bu uyumsuzlukla/ tutarsızlıkla yüzleştirir. Hasta geçen yıl da aynı şekilde hissettiğini hatırladığında terapist savunmayı netleştirebilir. Hastanın duygulanımı ön plana çıkınca, savunmanın yorumunu duyabildiğini hisseder (terapist). Hasta savunmayı kabul eder, ancak terapistten uzaklaştığında “siz” yerine “bu oda” diyerek savunma mekanizmasını işletmeye devam eder. Terapistin bir sonraki müdahalesinin [“ve bana güvenmeye”] kısa ama yine de bir savunma yorumu olduğunu unutmayın. Bu kısa ifadeyi, birbirini iyi tanıyan insanlar arasında bir kestirme yol olarak düşünebilirsiniz.

Savunma ile çalışmada destekleme ve açığa çıkarmanın karşılaştırılması

Savunmalarla çalışırken destekleme ve açığa çıkarma hedefleri arasındaki farkları şöyle özetleyebiliriz:

• Destekleyici çalışmada (supporting work), ele alacağımız savunmalar konusunda daha seçiciyiz. Sorunlu savunmalara alternatif önerirken, uyumsal işlevi olan savunmaları belirlemeye ve teşvik etmeye çalışıyoruz. Ayrıca şu anda ideal olarak uyum sağlayıcı olmasalar bile, büyük zarar vermeyen, “yeterince sağlıklı” savunmaları yorum yapmadan “destekleyici bir şekilde baypas ediyoruz”.

• Açığa çıkarıcı çalışmada (uncovering work), altta yatan fantezileri ve çatışmaları açığa çıkarmak ve ardından daha uyumlu seçimler yapmaları için, hastalara, savunmalarını bilinçli hale getirmeleri için kademeli olarak yardımcı oluyoruz.

Referanslar

İki kişi bir odada, haftalarca oturup birbirleriyle konuştuğunda, ikisi de birbirlerine karşı duygu besler. Hastaların, psikoterapistleri hakkında aktarım dediğimiz duyguları olduğu gibi, psikoterapistlerin de hastaları hakkında karşı aktarım (countertransference) dediğimiz duyguları vardır. İlk analistler, terapistlerin hastaları hakkında duygulardan arınmış olması gerektiğini düşünmüş olsalar da, artık karşı aktarım duygularımızın psikodinamik psikoterapiyi birçok yönden yürütmemize yardımcı olabileceğini biliyoruz [37].

Karşı aktarım

Karşı aktarım, bir terapistin hastası hakkında sahip olduğu duyguların toplamıdır. Hem bilinçli hem de bilinçsiz duyguları içerir.

Karşı aktarımın iki türü vardır: Hastayla ilgili olan karşı aktarım ve kendimizle ilgili olan karşı aktarım. Bazen hastalarımızla ilgili duygularımız, hastadan kaynaklanan belirli bir özellik veya davranışla bizde ortaya çıkar. Hastayla ilgili iki karşı aktarım duygusu örneği:

Aysel üç seans üst üste seans ücretini ödemeyi unutunca, psikoterapisti ona kızgınlık hissetmeye başlamıştı. Oysa psikoterapist diğer hastalarına kızgın değildi. [Hasta, gerçek bir eylemle terapistin öfkesini tahrik etmiş oldu.]

Burhan’ın riskli cinsel uygulamaları terapistini oldukça tedirgin etmişti. Terapist, Burhan’ın kendisini içine soktuğu tehlikenin düzeyini inkar etmek için kaygısını ona (psikoterapiste) yansıttığını fark etti. [Hasta, kendi kaçındığı endişeyi bilinçdışı bir şekilde terapistine yaşatmış oldu.]

Bu terapistlerin genellikle kızgın veya endişeli olmadıklarını, daha ziyade bu duyguların hastalardan kaynaklandığını görmek önemlidir. Bununla birlikte, diğer karşı aktarım duyguları terapistten kaynaklanır. Bir hastayla ilgili bir şey, terapiste kendi hayatındaki bir semptom, travmatik bir durum veya bir ilişki gibi bir şeyi hatırlattığında ortaya çıkar. İşte bu tür bir karşı aktarımın bazı örnekleri:

Cemil babasının ölümünü anlatırken, babasını yeni kaybetmiş olan terapist, seansta neredeyse ağlamaya başlayabileceğini hissetti.

Psikoterapist Zeki, çok katı anneleri olan genç hastaları her zaman koruduğunu fark etti. Bu, çok sert tutumları olan kendi annesiyle ilişkisi ile ilgili olabilir.

Bu örneklerde, psikoterapistin güçlü duyguları, kendi hayatındaki bir şeyden veya içsel duygusal deneyimlerinden kaynaklanıyor.

Psikoterapist, duygularının kendisiyle mi yoksa hastayla mı ilgili olduğunu anlamak için şu soruyu sorabilir: Bu duyguları belirli bir hastada mı yaşıyorum yoksa benzer durumdaki pek çok hastada mı yaşıyorum? Söz konusu duygular belirli bir hastayla ilişkide ortaya çıkıyorsa, duyguların hastadan kaynaklandığı, benzer durumlarda pek çok hastada ortaya çıkıyorsa psikoterapistin kendisiyle ilgili olduğu düşünülebilir.

Karşı aktarımı neden önemsiyoruz?

Karşı aktarımımızı anlamak birçok nedenden dolayı önemlidir:

• Hastalarla ilgili duygularımızı kabul etmek ve anlamak, onların etkisinde kalma ihtimalimizi azaltır: Hastalarla çalışırken, öfke, iritasyon, şefkat, can sıkıntısı ve mutluluk gibi pek çok duygu hissetmemiz kaçınılmazdır. Bu duyguların ve olası nedenlerinin ne kadar farkında olursak, bilinçsizce onların etkisinde kalma ihtimalimiz azalır. Şu iki durumu göz önünde bulundurun:

Birinci psikoterapist, hastasıyla ilişkisinde yaşadığı sıkıntıyı kabul etmeye karşı direnir ve seanslarda sürekli uykuya dalar.

İkinci psikoterapist sıkıntısını kabul eder. Bunu bir süpervizörle tartışır ve bunun, hastanın tedavide kendisini terapistle ilişki kurmaktan alıkoyan bir dirençle ilişkili olduğunu anlar. Terapist, seanslarda hastanın çatışması üzerine düşünürken daha dikkatli olur.

Bu örnekler, karşı aktarımın kabul edilmesinin, söz konusu duyguların etkisiyle hareket etme ihtimalimizi nasıl azalttığını ve bunları hastayı anlamak ve terapiyi yürütmek için kullanma yeteneğimizi nasıl artırdığını göstermektedir.

• Karşı aktarım duyguları, hastalarımızı teşhis etmemize, değerlendirmemize ve tedavi etmemize yardımcı olabilir: Hastalar hakkında çok güçlü olumlu veya olumsuz duygulara sahip olmak, bölme temelli savunmaların baskınlığını tanımamıza yardımcı olabilir. Seanslar sırasında hastalarla ilgili duygularımızı anlamak, savunmaları ve diğer insanlarla ilişki kurma yolları da dahil olmak üzere hastalarımızın işleyişinin birçok yönünü tanımamıza yardımcı olabilir. Bunu aşağıda daha ayrıntılı tartışacağız.

• Karşı aktarım duyguları, seansta neyin önemli olduğunu anlamamıza yardımcı olarak, müdahalelerimizi anbean şekillendirmemize yardımcı olabilir: Karşı aktarımımızı anlamak, ne zaman ve nasıl müdahale edileceğini anlamanın en iyi yollarından biri olabilir. Bunu aşağıda daha ayrıntılı tartışacağız.

• Karşı aktarım, farklı hastalarla çalıştığımız için kendimiz hakkında daha fazla bilgi edinmemize yardımcı olabilir: Bir hasta yeme bozukluğu olduğunu söylediğinde her zaman umutsuzluğa kapılır mısınız? Madde bağımlılığı sorunları olan hastalarla konuşurken kendinizi depresyonda mı hissediyorsunuz? İlaç kullanan hastaları görmekten korkuyor musunuz? Hastalarınıza verdiğiniz tepkileri kabul etmek, kendinizi bir terapist olarak anlamanıza ve bazen en çok keyif aldığınız işi yapmanızı sağlayacak kariyer kararları vermenize yardımcı olacaktır.

Karşı aktarıma sahip olmak kötü müdür?

Bahsettiğimiz gibi, karşı aktarım eskiden tedaviyi engelleyen ve ortadan kaldırılması gereken bir şey olarak kabul edilirdi. Artık bunun doğru olduğuna inanmıyoruz ve karşı aktarımın hastalarla yaptığımız çalışmalarda yararlı bir unsur olduğunu kabul ediyoruz. Karşı aktarım, yalnızca terapist tarafından kabul edilmediğinde veya terapi çerçevesini ihlal eden şekillerde uygulandığında tedaviye zararlıdır.

Karşı aktarım çeşitleri

Bir tedavi sırasında, hastayla empati kurmak veya onunla özdeşleşmek yaygındır. Buna uyumlu karşı aktarım (concordant countertransference) denir. İşte bir örnek:

Emine, sekiz aylık bir bebeği olan otuz iki yaşında bir kadındır. Bebeği doğduğundan beri birçok seansı kaçırdı. Geldiğinde, genellikle geç kalıyor, nefes nefese geliyor ve hemşirelik programını, ofisinize gitmek için yeterli zamanı olacak şekilde zamanlamasının ne kadar zor olduğunu açıklıyor. Hem terapide olmayı hem de yeni bir anne olmayı yönetmenin gerçekten çok zor olduğunu hissediyorsunuz ve bu nedenle, gecikmesine katkıda bulunabilecek sizinle ilgili hissettiği başka bir şey olup olmadığını sormadan gecikmesine ve kaçırılan seanslara tahammül ediyorsunuz. Hastalara karşı, geç kaldıklarında ve birçok seansı kaçırdıklarında, olağan yaklaşımınızın bu olmadığını anlıyorsunuz ve sonunda uyumlu bir karşı aktarım tepkisi yaşadığınızı fark edersiniz.

Bazı durumlarda, hastanızın ilişki içinde olduğu kişilerle özdeşim kurmuş (identification) olabilirsiniz. Bu durumda ortaya çıkan karşı aktarıma tamamlayıcı karşı aktarım (complementary countertransference) denir. [Buradaki tamamlayıcılığı hasta-hekim, suçlu-yargıç, fedakar-bencil gibi ilişkilerdeki tamamlayıcılık olarak düşünebiliriz.]

Esma ile terapinizde, terapiyi bir öncelik haline getirmediği için hayal kırıklığı ve öfke yaşıyor olabilirsiniz. Ona olan öfkenizin, seansları kaçıran hastalara karşı genellikle hissettiğinizden daha güçlü olduğunun farkına varıyorsunuz. Bunu biraz daha düşündükçe, annesinin çok titiz olduğunu, hastayken veya kriz geçirdiğinde bile hataya tölerans göstermediğini hatırlıyorsunuz. Hasta çocukken, annesinin hissettiklerini hissettiğinizi fark ediyorsunuz –böylece hastanın annesiyle özdeşim kurduğunuz, tamamlayıcı bir karşı aktarım yaşamış oluyorsunuz. [Şu anda sizin hastaya olan öfkeniz, çocukken annesinin hastaya olan öfkesine çok benziyor.]

Teknik: Karşı aktarımla nasıl çalışılır?

Dinleme (listening)

Karşı aktarımınız olup olmadığını nasıl anlarsınız? İşte bunu nasıl çözeceğinize dair bazı düşünceler:

• Hastaya karşı nasıl hissettiğinizi düşünün: Yeni başlayan bir terapist için, hastaya karşı duygularınızı nasıl tanımlayacağınızı öğrenmek genellikle zaman alır. Başlamak için, kendinize “Bu hasta hakkında ne hissediyorum?” diye sorma alışkanlığını geliştirin. Bunu seanstan sonra veya günün ilerleyen saatlerinde yapabilirsiniz. Bu soruyu kendinize genel bir şekilde ve seanslar sırasında belirli anlara tepki olarak sorun. Çoğu zaman bu düşünceler rastgele farkındalığınıza girer ve geldiklerinde onlara dikkat etmeli ve onları daha kesin olarak tanımlamaya başlamalısınız.

Birisiyle konuşmak, hastanıza dair karşı aktarımınızı anlamak için faydalı olabilir. Pek çok psikodinamik psikoterapist, vakalarını -hastalarını ifşa etmeden- meslektaşlarıyla tartışabilir. Bu bir konsültasyon olarak, devam eden bir süpervizyon ilişkisinde veya gayri resmi -mesela, bir psikoterapist arkadaşınızla konuşarak- gerçekleşebilir.

• Hastayla ilgili davranışlarınızı düşünün: Hastaya karşı duygularınızı keşfetmenin yanı sıra, seanslardan önce, seans sırasında ve seanslar arasında hastayla ilgili davranışlarınızı da düşünebilirsiniz. Seans dışında zihninizin hastalarla meşgul olduğunu fark ettiğinizde, hastayla olan ilişkiniz nedeniyle farklı davrandığınızda veya seanslarda alışılmadık davrandığınızda, bu davranışların olası nedenlerini düşünmelisiniz. Bununla ilgili olabilecek bazı örnekler:
  • Hastayı göreceğiniz için belirli bir şekilde giyinmek [ona özel giyinmek]
  • Alışılmış terapi tekniğinizden sapmak (az veya çok konuşmak gibi)
  • Hastanızla ilgili rüya görmek
  • Bir hastayı görmekle ilgili güçlü bir duyguya -arzu veya korku gibi- kapılmak
  • Hastaya tatilinizden bahsetmeyi unutmak veya gelmediği bir seans için ondan ücret almamak gibi, çerçevenin dışına çıkmak

Karşı aktarımın diğer bir yaygın örneği, hastanın tedaviyi bırakması ile ilgili endişe duymaktır. Bu endişe bazen, psikoterapistin bazı şeyleri yapmasına -hastanın psikoterapiste olan öfkesini konuşmak gibi- engel olabilir. Bu da, olumsuz aktarımı keşfetme fırsatını sınırlar. Bu durum, özellikle eğitim sürecindeki terapistlerde yaygındır -sürecin bir parçası olarak hasta görmeleri gerektiği için tedirgin olabiliyorlar.

• Hastalara karşı hissettiklerinizle diğer ilişkilerinde olan bitenler arasındaki benzerlikleri dinleyin: Bazen, hastanın kendisinde veya başka bir ilişkide tanımladığı bir dizi duyguyla özdeşleştiğinizi fark edebilirsiniz. Örneğin:

Bir hasta, annesinin onun için hiç endişelenmediğini anlatıyor. O konuşurken, diğer hastalar için sık sık endişelenseniz de, onun için hiç endişelenmediğinizi fark ediyorsunuz.

Bu ani karşı aktarım tepkisini fark etmeniz, şüphesiz hastayı anlamanıza yardımcı olacaktır. Örneğin, hasta belki de onunla ilgilenmenizin tek yolunun bu olduğunu düşündüğü için, sizde bu suçluluk duygusunu tahrik etmeye çalışmıştır.

Derinlemesine düşünme (reflecting)

Bir duyguyu veya davranışı karşı aktarım reaksiyonu olarak tanımladıktan sonraki adım, tedaviyi derinleştirmek için kullanılıp kullanılamayacağını ve nasıl kullanılabileceğini anlamak için duygularınızın doğası üzerine düşünmektir. İşte bu süreçte kendinize sorabileceğiniz bazı sorular:

• Karşı aktarımım, hastanın bir duygulanımı hakkında bana bilgi veriyor mu? Şunları hissediyor olabilirsiniz:
  • Hasta hislerinin bilincindedir (uyumlu aktarım)
  • Hasta hislerini bastırıyor (uyumlu aktarım)
  • Benim hissettiklerimi hastanın hayatındaki biri hissediyor (tamamlayıcı aktarım).

• Karşı aktarımım şimdiye kadar farkında olmadığım bir dirençle ilgili olabilir mi? Örneğin, hasta konuşuyor olabilir ancak bir seanstaki can sıkıntısı veya dikkatinizin dağılması, hastanın bir şeyden kaçındığını size gösterebilir.

• Karşı aktarımım kendi hikayemle mi yoksa duygusal deneyimimle mi -şu anki- ilgili? Eğer öyleyse, terapinin yukarıdaki yönlerinden biriyle hala ilgili mi, yoksa terapiyle ilgisiz mi? Şayet terapiyle ilgiliyse, hala terapinin yukarıdaki yönlerinden biriyle alakalı mı yoksa terapiyle alakasız mı?

Karşı aktarım, ne zaman ve nasıl müdahale edeceğimize karar vermemize yardımcı olur. “Karşı aktarıma kulak vermek” tercih edilen ilkelerden biridir çünkü hastalar hakkındaki duygularımızı anlamak, ne zaman ve nasıl müdahale edeceğimize karar vermemize yardımcı olacak en iyi araçlardan biridir. Kaygı düzeyimiz, hastalarımızın bilinçdışı duygulanımlarına veya terapötik ittifakın zayıflığına işaret edebilir. Örneğin:

Fatma, tedaviye motive olmuş gibi görünen ve çeşitli konular hakkında konuşmaya başlayan yeni bir hastadır. İlk iki seansına 15 dakika geç geliyor. Psikoterapist bunun, Fatma’nın tedavi konusundaki muhtemel kararsızlığıyla ilgili bir direnç olduğunu düşünüyor. Bu düşüncesini hastayla paylaşmayı düşününce tedirgin olur ve bunun Fatma’yı çok kızdıracağından endişe ettiğini fark eder. Hastayı dirençle yüzleştirmek için beklemeye karar verir.

Burada terapistin karşı aktarımı, bilinçli olarak kendisine iletilmeden önce hastanın kaygısını yakaladı. Bu, terapistin yüzeyde ne olduğuna ve nasıl ve ne zaman müdahale edeceğine karar vermesine yardımcı oldu.

Müdahale (intervening)

Karşı aktarımınızdan hastaya hiç bahseder misiniz?

Genelde karşı aktarımımızı hastayla doğrudan paylaşmayız. Onu, duygusal açıdan zengin ve yoruma alt yapı oluşturacak fikirler geliştirmek için kullanırız. Öfke, sevgi, korku gibi duygularımız üzerine derinlemesine düşünür veya onları süpervizyonda ele alırız.

Bazen hastalara nasıl hissettiğimizi söyleriz. İşte o durumlardan bazıları:

• Sosyal bir duruma uygun bir tepki olarak: Hastanın bir yakınının ölümü, bir bebeğinin doğması, çocuğunun mezuniyeti gibi durumlarda “Başınız sağ olsun!”, “Gözünüz aydın!” veya “Tebrik ederim!” demekte fayda var -bunları söylememek çok tuhaf karşılanabilir. Bu tür bir yanıt, devam eden terapötik ittifak için genellikle kritiktir. Destekleyici bir modda, müdahale burada durabilir; açıklayıcı bir modda, hastanın verdiğimiz tepkiyle ilgili duygularını anlamak isteyebiliriz.

• Kesin bir kanaatimiz olduğunda: Zaman zaman “Depresyonunuz için endişeleniyorum ve ilaç tedavisi için bir konsültasyona ihtiyacınız olduğunu düşünüyorum.” veya “Güvenliğinizden endişe ediyorum; bu yüzden sizinle ilgilenebileceğinden emin olmak için eşinizi aramak istiyorum.” gibi ifadeler kullanabiliriz. Bu açıklamalar, optimal tedaviyi sağlamak için gereklidir.

• Bastırılmış bir duygulanımı açığa çıkarmaya yardımcı olmak için: Bilinçli olarak kullanıldığında, terapistin duygulanımının açığa çıkması, hastanın bastırdığı duyguyla ilişki kurmasına yardımcı olabilir. Örneğin hastanıza, “İlginç! İki hafta sonra sınavınız var ve ben sizden daha heyecanlı görünüyorum!” diyebilirsiniz. Bunu yaptığınızda, size bilinçdışı bir şekilde ilettiği duygularını fark etmesi için ona yardımcı olmuş olabilirsiniz.

Hastalardan duygularınızı hayal etmelerini istemek

Hastalar genellikle davranışlarının diğer insanları nasıl etkilediğini, bizi nasıl etkilediklerini hayal etmeye çalışarak öğrenebilirler [39, 40]. Örneğin, seansları atlayan ve geç kalan ancak hiç aramayan bir hastaya “Sizce, seanslara gelmediğinizde veya bana haber vermediğinizde nasıl hissediyor olabilirim?” şeklinde bir soru sorabilirsiniz.

Hastanın karşı aktarımınızla ilgili deneyiminin doğrulanması

Bazen bir hasta ona karşı ne hissettiğinizi sezebilir. “Bana kızgın olduğunuzu biliyorum, inkar etmeyin!” diyebilir mesela.

Açıklayıcı modda, hastanın söylediklerini genel bir şekilde doğrulayabilirsiniz: “Haklı olduğunuzu düşünelim. Bununla ilgili neler düşünüyorsunuz?” diyebilirsiniz.

Destekleyici bir moddayken, bu bilgiyi, kişiye başkaları üzerindeki etkilerini öğretmek için kullanmayı deneyebilirsiniz. Bunun için “Size kızmamı sağlamaya çalıştığınızı anlıyor gibisiniz. Acaba diğer insanlarla ilişkinizde de bunu yapıyor olabilir misiniz? şeklinde bir ifade kullanabilirsiniz.

Karşı aktarım, destekleyici veya açıklayıcı yaklaşımdan hangisini seçeceğimizle ilgili bize bilgi sunar

Karşı aktarıma kulak vermek yalnızca ne zaman ve nasıl müdahale edeceğimizi bilmemize yardımcı olmakla kalmaz, aynı zamanda herhangi bir anda hangi müdahale yöntemini -temel, destekleyici veya açıklayıcı- seçeceğimiz konusunda da bize rehberlik edebilir. Örneğin:

Güray, hissettiği küçümsemeler sonucu işlerinden aniden ayrılan otuz iki yaşında bir şeftir. Ara sıra, geç kaldığında, randevularını yeniden planlamak için psikoterapistini aradı. Psikoterapist, tedavinin başlarında, programı izin verirse genellikle randevusunu değiştirirdi çünkü ona uyum sağlamazsa tedaviyi bırakabileceğinden endişe ediyordu. Terapi sürecinde Güray güçlü bir terapötik ittifak geliştirmiş ve kırılganlığını ve kökenlerini anlayabilir hale gelmişti.

Terapinin ilerleyen dönemlerinde Güray’ın program değişikliği talepleri, terapisti irite etmeye başladı. Terapist, hasta iyileştikçe karşı aktarımının değiştiğini not etmeye başladı. Hastayı tutumuyla yüzleştirmeye başlamak için karşı aktarımındaki değişime ilişkin yeni edindiği anlayışı kullanıyor ve şöyle diyor: “Geçmişte bu tür randevu değiştirme taleplerini sık sık kabul ettim ama şunu merak ediyorum: Randevu saatini değiştiremezsem ve bunun için seans ücretini ödemek zorunda kalırsan nasıl hissedersin?”

Örnekte, psikoterapist karşı aktarımına kulak verdi ve önce, hastanın isteklerine yönelik destekleyici bir yaklaşım sergilemeyi seçti. Sonrasında, karşı aktarımındaki değişimi dikkate aldı ve tutumunu, destekleyici moddan açıklayıcı moda çevirmeye başladı.

Referanslar

Okuduğunuz metin Psikodinamik Psikoterapi: Klinik El Kitabı‘nın yirmi ikinci bölümünün, yer yer düzenlenmiş bir çevirisidir.