Yazar: Editör

Başlarken / Giriş (2. Bölüm)
Bu metin Introduction to Psychodynamic Psychotherapy Technique‘in [Psikodinamik Psikoterapi Tekniğine Giriş] 2. bölümünün çevirisidir. Kitabın çevirisinin tamamı için şuraya bakabilirsiniz.

İster ilk hastanız olsun ister yeni bir hastayla tanışıyor olun, bu ilk karşılaşmayı bekleyen her iki kişi için de her zaman bir miktar kaygı vardır. Yeterince şaşırtıcı bir şekilde, karşıaktarım ateşinizi görüşmeye başlamadan önce bile ölçmeye başlayabileceksiniz: İster hastane ister klinik ya da özel muayenehane olsun, bu özel ortamda bulunmakla ilgili duygularınız nelerdir? Terapi vakası bulmak konusunda ne kadar çaresizdiniz, yoksa zaten size verilen hasta sayısından bunalmış mı hissediyorsunuz? Hastayı yönlendiren kişi hakkındaki duygularınız neler; bu kişi bir meslektaşınız mı, hayal kırıklığına uğratmak istemediğiniz bir süpervizör mü, yoksa “iyi” veya “kötü” yönlendirmeleriyle tanınan biri mi? Hasta hakkında daha önce neler duydunuz ve duyduklarınıza tepkiniz nedir? Buna her türlü demografik veri ve bu verileri size veren kişinin ses tonu da dahildir. Bu vakada size süpervizörlük yapacak kişiyle ilgili duygularınız, korkularınız ve umutlarınız neler? Ortamınızdaki diğer terapistlerle rekabet içinde olduğunuzu hissediyor musunuz (örneğin, “en iyi” veya “en zor” hastayı kimin tedavi ettiği konusunda)? Bu noktada bir psikoterapist olarak kendinize ne kadar güveniyorsunuz?

Gördüğünüz gibi, psikoterapide, bir hastayı görmek için sevk aldığınızda, pek çok etken zaten devreye giriyor. Yukarıdakilerin hepsinin veya en azından bir kısmının hastanızla tanışmadan önce bile sizi etkiliyor olması ilk başta çok zor gelebilir. Ancak aslında bu olasılıkların farkında olmak çok yardımcı olabilir. Yeni hastanızla ilk temasa geçmeden önce bu unsurları bir süpervizyon toplantısında veya bir meslektaşınızla tartışma fırsatınız olabilir ve daha sonra bunların sizi terapi ilerledikçe nasıl etkilediğini veya etkilemeye devam edip etmediğini fark edebilirsiniz.

İlk görüşme (The initial interview)

Bekleme odasında hastanızı selamladığınızda (umarım onun hangisi olduğunu biliyorsunuzdur); beklendiğini ve hoş karşılandığını hissetmesi için kişiye sessizce ismiyle hitap etmek en iyisidir. Daha sonra kendinizi tanıtın, böylece hasta bunun doğru yer ve doğru zaman olduğundan emin olur. Bu noktada genellikle el sıkışırım. Adınızı veya soyadınızı kullanma konusuna gelince, terapi ilerledikçe bunu hastanın tercihine bırakmayı seviyorum. Tercihleri yaşlarına, aşinalık ihtiyacına veya aşinalıktan rahatsızlık duymalarına, tedaviye gelme konusundaki duygularına vb. bağlı olabilir. Bu nedenle, ilk girişte her iki adımı da kullanacağım (örneğin, “Merhaba. Ben Sarah Usher”), böylece onlara seçim yapma şansı vereceğim.

Kişisel olarak ikisinden de memnunum: Bir hasta bana soyadımla seslenirse bu, ilişkiyi açıklığa kavuşturmaya ve sınırlar koymaya hizmet edebilir ve terapi ilerledikçe bu beni rahatlatabilir. Birçok stajyer, hastalarının kendilerine ilk isimleriyle hitap etmelerini tercih eder -kısmen bu bir eşitlik duygusu yarattığı için, kısmen de eğitim veya becerilerinden yeterince emin olmadıkları için Bay veya Bayan olarak kendilerini tanıtmak istemediklerinden. Psikiyatrideki tıp stajyerleri ve asistanları ise daha sık olarak baştan itibaren soyadlarıyla birlikte Dr. unvanını kullanırlar -bu durumda bu, yeni mezun olarak görülmekten korunmaya hizmet edebilir. Psikologlar genellikle doktora derecesini aldıktan sonra Dr. unvanını kullanmaya mutlu bir şekilde geçerler.

Hastanızı karşılarken bazı temel sosyal unsurları gözetmelisiniz. Onları gülümseyerek karşılayın: Onlara, onları gördüğünüze memnun olduğunuzu ve eğer bu ilk görüşmeleri ise ofisi bulmuş olmalarından memnuniyet duyduğunuzu hissettirin. Selam verdikten sonra, onlara “Nasılsınız?” diye sormayın -çünkü bu durumda seans, ofise yürürken başlamış olur. Hastanıza “nasılsınız?” diye sorduğunuzda, bunu gerçekten bilmek istediğiniz için sormalısınız; bu nedenle bu soruyu en iyisi, ikiniz de koltuklarınıza oturduktan ve siz dinlemeye hazır olduğunuzda yöneltmelisiniz. Bununla birlikte, samimi olmaktan da çekinmeyin. Örneğin, hasta havadan bahsederse, elbette karşılık verebilirsiniz. Eğer size “Siz nasılsınız?” diye sorarsa, ben her zaman “İyiyim” derim. Hastalar, terapistlerinin az önce kanal tedavisi yaptırdığını duymak istemezler; bu onlarda yük altında kalma hissi yaratır. Eğer tamamen sessiz kalırsanız ve sosyal açıdan doğal bir yanıt vermezseniz, hasta kendisini görmezden gelinmiş hissedebilir, sizi çok soğuk biri olarak hayal edebilir ya da daha ilk andan itibaren onu sevmediğinizi düşünebilir. Ayaküstü konuşmalar genellikle, bekleme odasından terapi odasına kadar olan kısa yürüyüş süresiyle sınırlı tutulabilir.

Ofisinize vardığınızda, hastanın nerede oturacağını açıkça belirtin. Terapistin ve hastanın, dört sandalyenin bulunduğu bir ofise geldiği eski bir komedi rutini vardır. Terapist hiçbir şey söylemiyor ama hasta sandalyelerden birine doğru her hareket ettiğinde terapist “Aha!” diye bağırıyor. Sonunda, yaptığı hiçbir şeyin anlamsız olmadığını hisseden hasta, ayakta kalmaya karar veriyor.

Psikoterapi açısından en uygunu, iki sandalyenin karşılıklı şekilde ve sohbet etmeye uygun bir mesafede yerleştirilmesidir; bu mesafe, sosyal bir duruma kıyasla biraz daha uzak olmalıdır. Bazı insanlar sandalyelerin hastaya doğrudan dönük olmaması için biraz açılı olmasını tercih ederler. Terapist masa başında oturmamalıdır çünkü bu, kendisi ve hastası arasında önemli bir engel oluşturur.

İlk seansın amacı, konuşması gereken konular hakkında konuşabilmesini sağlamak için hastanızı mümkün olduğu kadar rahat ettirmektir. Göreviniz onları neyin rahatsız ettiğine dair mümkün olduğunca net bir anlayışa ulaşmaktır. Daha önce de belirtildiği gibi, karşıaktarım duyguları halihazırda gelişmeye başlamış olabilir. Benzer şekilde, hastanızın terapi durumuna ve bir terapist olarak size karşı bilinçdışı (ve bilinçli) tepkilerindeki aktarım duyguları ve dirençleri, hastanın bekleme odasına gelmesinden çok önce gelişmeye başlamış olabilir. Terapide olmakla, size yönlendirilmekle, ofisinizin, hastanenizin veya kliniğinizin konumuyla ilgili duygular, korkular ve umutların hepsi tetiklenmiş olacak.

Burada bir hastanın terapistin muayenehanesinin (ayakta tedavi için geldiği hastane) konumu ve bu algıların tedavi sürecini nasıl etkilediği hakkındaki duygularına bir örnek verilmiştir.

Edward, 39 yaşında bir iş insanıydı ve süpervizörlüğüm altındaki bir öğrencinin yürüttüğü terapiye, ciddi evlilik stresi ve iş arkadaşlarıyla yaşadığı kişilerarası sorunlar nedeniyle başvurmuştu. Oldukça kaygılı, savunmacı, katı, bir ölçüde narsisistik özellikler gösteren biriydi; psikolojik içgörüsü düşüktü ve psikoterapiye olan ihtiyacını açıkça ifade edemiyordu. İlk görüşmede Edward, yalnızca yetişkinlik döneminde çok yakın bir ilişki kurabildiği merhum babasının bu hastanede tedavi görmüş olduğunu belirtti.

Edward babasından bahsederken, terapist onun içinde hâlâ güçlü, çözümlenmemiş sevgi ve bağlılık duyguları barındırdığını duyumsayabiliyordu -bu duygular Edward’ın hiçbir zaman açıkça ifade edemediği ve şu anda bile yalnızca üstü kapalı biçimde değindiği duygulardı. Merhum babasının ağır depresyonu, hastanemizin yatarak tedavi biriminde tedavi edilmişti. Edward, o dönemde babasına verilen bakımın “hayatını kurtardığını” söyledi. Ayrıca, babasının hastanedeki psikiyatristlerden biriyle “arkadaş” olduğunu da dile getirdi.

İlk seansın başlarında, Edward’ın bu hastaneye tedavi için gelmesinin onun açısından büyük bir anlam taşıdığı açıkça ortaya çıktı; çünkü bu kurumu merhum babasıyla özdeşleştiriyordu. Ayrıca, terapistine karşı, tıpkı babasının bir psikiyatristle “arkadaş” olması gibi, kendisinin de benzer bir arkadaşlık geliştireceğine dair dile getirilmemiş bir beklentisi olabileceği seziliyordu. Ne yazık ki, muhtemelen bu dile getirilmemiş arzunun gerçekleşmemesinden kaynaklanan hayal kırıklığı ve muhtemelen kişilik yapısının etkisiyle, tedavisi iki yılı aşkın süre devam etmesine rağmen Edward, erkek terapistiyle sıcak bir bağ kurmayı hiçbir zaman tam anlamıyla başaramadı. Terapistinin onun bir “arkadaşlık” umudunu hayal kırıklığına uğratıyor olabileceğine dair gözlemler, kendisine defalarca sunulmuş olsa da, Edward bu yorumu duymaya pek istekli değildi. Yine de seanslarına erken gelir ve belirtilerinde iyileşme gösterirdi. Bu terapi süreci, Edward’a, çok özlediği babasıyla özdeşimi yeniden canlandırma ve onu temsil eden bu hastaneye başvurarak yardım isteme olanağı sundu. Terapistinin empatik bir biçimde dinleme kapasitesi, onun bu anlamlı kaybı ifade edebilmesine ve işlemesine yardımcı oldu.

İlk görüşmede bazen hasta konuşmaya kendiliğinden başlayabilir, ancak çoğunlukla süreci başlatmak terapiste düşer. Öğrenmek istediğiniz temel şey, bu hastanın tedaviye neden geldiğidir -ve bunu sormanın, hastayı savunmaya itmeden yapabileceğiniz birçok yolu vardır. Belki de hastanızın koridorda ya da ofiste bir şeye tepki verdiğini fark ettiniz, belki aşırı derecede kaygılı ya da gözyaşlarını tutmaya çalışıyor. Bu tür ipuçları, görüşmeye nasıl başlayacağınızı belirlemenize yardımcı olacaktır. Bazı ilk görüşmelerimde, hastaların daha sandalyeye oturur oturmaz ağlamaya başladığı oldu. Kendilerini güvende hissetmeleri ve sonunda biri tarafından dinlenecek olmalarının verdiği rahatlık, uzun süredir bastırılmış duyguların bir anda taşmasına neden oluyordu. Hastalarımdan biri, ilk seansına gelirken küçük bir trafik kazası geçirmişti -bu yüzden geç kalmıştı. Evinin garajından geri çıkarken son derece kaygılıydı ve başka bir araca çarpmıştı. Bir başka hasta ise, önceki seansım henüz bitmeden kapımı çaldı ve şöyle dedi: “İçeri girmem gerekiyor.”

Yukarıdaki iki hasta için çok fazla açılış cümlesine ihtiyaç yoktu. Ancak çoğu hasta için, “Biriyle konuşmak istemenize ne sebep oldu?”, “Son zamanlarda sizin için neler oluyor, anlatmak ister misiniz?” gibi ifadeler, dinlemeye hazır olduğunuzu [onu dinlemek istediğinizi] ve hastaya, kendini ifade edebileceği bir alan sunduğunuzu göstermek açısından uygun başlangıç cümleleridir. Buna karşılık, “Buraya neden geldiniz?” gibi bir soru hastayı rahatsız edebilir. Hasta şöyle düşünebilir: “Belki bu terapist burada olmamam gerektiğini düşünüyor,” ya da “Beni rahatsız eden şeyi doğru bir şekilde ifade edemeyeceğim.” Bu tür bir başlangıç, hastayı savunmaya itebilir ya da kaygısını artırabilir. Bu nedenle, ilk görüşmelerde hem içerik hem ton açısından davetkâr, yargılayıcı olmayan bir dil tercih edilmelidir.

Eğer üzerinize düşeni iyi yaptıysanız, bundan sonra duyacağınız şey genellikle başlıca şikayet/hasta şikayeti [chief complaint] ya da başvuru nedenidir/görünürdeki sorundur [presenting problem]. Bu terimler tıp pratiğinden alınmıştır ve hem hastanın anlattıklarını hem de sizin zihinsel sürecinizi organize etmek açısından son derece yararlıdır. Örneğin, 1. Bölüm’de sözü edilen 42 yaşındaki Betty’nin -beş dakika geç kaldığımda yoğun bir öfke yaşayan kadın- başlıca yakınması, patronuna yönelik hastalıklı bir korkuydu; bu korku onun verimli çalışmasını imkânsız hale getiriyordu. (Elbette terapi ilerledikçe, otoriter patronuyla, öfke patlamaları yaşayan babası arasında bir bağlantı olduğunu görebildik.)

İlk oturumun büyük bir kısmı ve uygunsa ikinci oturumun bir kısmı başlıca şikayetin araştırılmasına ayrılmalıdır. Hastanın bu sorundan ne kadar süredir muzdarip olduğunu, sorunun ilk başladığı zamanı ve hangi koşullar altında başladığını bilmek önemlidir (eğer bu noktalar konuyla alakalı görünüyorsa). Kişinin neden bu zamanda yardıma geldiği de önemlidir. Önceki örnekte Betty o kadar çok kaygı hissediyordu ki aslında birkaç haftadır işe gidemiyordu. Arkadaşları onu terapiye gitmeye teşvik etmişti. Bir noktada hastanızın daha önce terapiye girip girmediğini, eğer öyleyse, ne kadar süredir terapiye gittiğini, terapinin faydalı olup olmadığını ve nasıl bittiğini bilmek de önemlidir.

Yeni hastayla yapılan ilk seanslarda, iki yönlü bir denge gözetilmelidir: Bir yandan, hastanın yaşadığı sıkıntının doğasını ve ayrıntılarını ifade etme ihtiyacına -ki bu, elbette her şeyden önce gelir- dikkat etmek gerekir; diğer yandan ise, durumu bütünüyle anlayabilmek ve uygun bir tedavi kararı verebilmek için gerekli olan bilgileri edinme ihtiyacınız da göz ardı edilemez.

Pek çok şey empatik dinleme becerinize, yani ortaya çıkan sorunları ve bunların geçmişini hastanın bakış açısından duyma becerinize bağlıdır. Terapiye yeni başlayan terapistler genellikle hastayı dinlemenin ne kadar zor olduğuna şaşırırlar. Sonuçta dinlemek bize okulda, hatta belki lisansüstü eğitimde bile öğretilen bir beceri değil. İşitme sorunu olmadığı sürece otomatik olarak nasıl dinleyeceğimizi bildiğimizi farz ediyoruz. Her durumda, başka birinin söylediklerini duymayı engelleyen birçok etken vardır. Bu etkenler terapi durumunda büyütülebilir. Terapistler bir hastanın sunumu karşısında kendilerini topa tutulmuş hissedebilirler: nasıl göründükleri, gündeme getirilen konuların sayısı, hastanın duygularının yoğunluğu, hastanın size nasıl tepki verdiği (güvenip güvenmediği) ve tabii süpervizörün ilk toplantı hakkında ne söyleyeceğini merak eden bir terapistin süpervizyonda (Bölüm 8’de tartışılmıştır) olup olmadığı.

Tüm tepkileriniz (yani karşıaktarım) nasıl dinlediğinizi etkileyecektir. Örneğin hastanız için üzülmek, ilk seanslarda onu dinleme becerinizi engelleyecektir. Ayrıca, hastanızın dinamikleri hakkında entelektüel düşünme veya teori geliştirmeyi sevseniz de bu alıştırmayı vaktinden önce yapmak kesinlikle hastanızın söyleyeceği her şeyi duymanıza engel olacaktır.

Müziğe biraz aşina olan terapistler hastayı dinlemeyi, olmayanlara göre daha kolay bulabilirler çünkü onlara seslerin ritmini ve akışını dinlemeleri öğretilmiştir. Bir terapist hem sözleri hem de müziği dinlemelidir; yani hastanın söylediklerinin içeriğini duyun ve altta yatan duyguyu (veya duygulanımı) ve ayrıca hastanın söylemediklerini duyun. Terapide dinlemek hiçbir şekilde pasif bir çaba değildir. İyi bir dinlemenin ne kadar enerji gerektirdiğine ve “sadece dinlerken” bir seansta ne kadar sıkı çalıştığınıza şaşıracaksınız. Hastanız size söylediklerine müdahil mi görünüyor, yoksa ondan kopuk mu görünüyor? Hastanız hayatındaki belirli insanları veya olayları anlatırken duygulanımda değişiklikler oluyor mu? Ve eğer gözlemlenebilir bir duygulanım yoksa neden yok? Uygun görüldüğü takdirde hastanız da bu gözlemlere dahil edilebilir.

İlk seanslarda elde edilebilecek diğer önemli bilgiler şunları içerir: Hastanızın yapıya ihtiyacı var mı, yoksa buna karşı mı çıkıyor? Sizinle çok çabuk bağımlı bir ilişki mi kuruyor gibi görünüyorlar (örneğin, onların tüm sorunlarını çözeceğinizi veya mümkün olduğunca sık gelmeleri gerektiğini ima ederek)? Çoğu hasta terapistinin kendisini sevmesini ve kabul etmesini ister. Hastanızda da durum aynı mı ve bu nasıl sergileniyor? Konuştuğunuzda hastanız nasıl tepki veriyor: Sizi görmezden mi geliyor? Yoksa her değerli kelimeyi sünger gibi çekiyor mu?

İlk seanslarda hastanızın şu ana kadar size verdiği bilgilere dayanarak olası bir gözlemi veya ön yorumu denemek, onun psikolojik farkındalığını anlamaya başlamak genellikle ilginçtir. Örneğin, arkadaşımız Alice (“kedi”, bkz. s. 6) örneğinde, ilk görüşmede ona ailesindeki deneyiminin şu anda arkadaşları ve meslektaşlarıyla yaşadığı sorunlarla herhangi bir şekilde ilgili olup olmadığını sormuştum. Eğer “Hayır” demiş olsaydı, bu ya psikolojik düşünme eksikliğine ya da sorduğunuz herhangi bir şeye karşı bir dirence işaret edebilirdi. Eğer çok hızlı bir şekilde “Evet” demiş olsaydı, herhangi bir katkı için çok istekli olup olmadığını ya da söylediğim her şeye katılmaya çok hazır olup olmadığını merak edebilirdim. Peki zavallı hasta bunun doğru olduğunu söyleyebilir mi diye sorabilirsiniz. Eğer hastanız söylediklerinizi düşünür, olasılıkları değerlendirir ve ancak o zaman aynı fikirde olursa ya da aynı [aynı süreçten sonra] fikirde olmazsa, bu olumlu bir işarettir. Eğer Alice sorduğumu daha ileri götürmüş olsaydı, örneğin “Sanırım öyle. Özellikle kız kardeşim benden nefret ediyordu, ben de ondan nefret ediyordum” demek psikolojik olarak düşünmeye ve bağlantılar kurmaya hazır olunduğunu gösteriyor olabilir.

Yeni hastanız depresyon belirtileri gösteriyorsa (yorgunluk, enerji eksikliği, hayatı umursamama), depresyonun boyutunu belirlemek için aşağıdaki sorular sorulabilir:
1. Uyku sorunları mı yaşıyorsunuz? Eğer öyleyse uykuya dalmakta zorluk mu çekiyorsunuz? Gece boyunca uyanıyor musunuz? Sabah çok erken mi uyanıyorsunuz? Uyandığınızda, hangi düşüncelerin olduğunu biliyor musunuz? Yoksa normalden daha fazla mı uyuyorsunuz?
2. İştahınız nasıl? Size normal geliyor mu? Yakın zamanda kilo aldınız mı veya kaybettiniz mi? Eğer öyleyse, ne kadar?
3. Her zamankinden daha fazla ağladığınızı mı düşünüyorsunuz? Bu özel bir şeyle bağlantılı mı görünüyor, yoksa öylece mi oldu?
4. Günün herhangi bir saatinde kendinizi daha kötü hissediyor musunuz? Örneğin sabahın erken saatleri mi? Öğleden sonra mı?
5. Kendinizi, kendinizle veya dünyanın durumuyla ilgili kasvetli düşünceler içinde kaybolmuş halde mi buluyorsunuz?
6. Her şeye son vermeyi, kendinizi öldürmeyi düşünecek kadar kötü hissettiniz mi?
Bu sorular depresyonun vejetatif yani biyolojik belirtilerinin yanı sıra intihar potansiyeli hakkında da sorular soruyor. Güçlü vejetatif belirtiler bildirilirse, hastanızın antidepresan ilaç kullanma olasılığı açısından değerlendirilmesini düşünmelisiniz.

Hastanız intihar düşüncelerini ifade ediyorsa, intihar girişiminde bulunma olasılığını belirlemeye çalışmak için bunları iyice araştırmanız gerekir. Bu düşüncelerin hastanızı ne ölçüde meşgul ettiğini ve eyleme yönlendirebileceğini belirlemede yardımcı olabilecek bazı sorular şunlardır: İntiharı ne sıklıkla düşünüyorsunuz? Ne zamandır bu şekilde düşünüyorsunuz? Bunu gerçekte nasıl gerçekleştirebileceğinizi düşündünüz mü? Eğer hastanızın kendisini nasıl öldürebileceği konusunda oldukça net bir fikri varsa o zaman şunu sormalısınız: Haplara erişiminiz var mı, veya bir silaha? Bu sorulara verdikleri yanıtlar, hastanızın ne kadar tehlike altında olabileceğini belirlemenize yardımcı olacaktır.

İntihar potansiyelinin bir diğer önemli belirleyicisi de hastanızın geçmişte intihar girişiminde bulunup bulunmadığı ve hangi koşullar altında olduğudur. Eğer varsa, bu onun için daha ciddi bir risk oluşturur.

Eğer şu anda intihar konusunda endişeleniyorsanız, o kişinin kendisini korumasına yardımcı olma sorumluluğunuz vardır. Terapist “Bir süreliğine hastaneye gelmek ister misiniz?” diye sorabilir. Bu kadar kötü hisseden hastaların çoğu, birisinin nihayet ne kadar acı çektiklerini duyduğunu ve onlara yardım edeceğini duyunca rahatlayarak aynı fikirde olacaktır. O halde, ofisinize en yakın Acil Servisin hangisi olduğunu bilmek ve hastanızı göndermeden önce onları telefonla aramak sizin görevinizdir. Eğer süpervizyondaysanız mutlaka süpervizörünüze danışmalısınız. Durum acil görünüyorsa, siz süpervizörünüzün veya daha deneyimli bir meslektaşınızın yardımını ararken hastanızdan bekleme odasında beklemesini isteyebilirsiniz.

İlk seansların alışılagelmiş akışına dönersek, terapötik ilişki hastanın daha önce yaşadığı diğer ilişkilerden farklı olacağından, ilk seansı hastanızı psikoterapi süreci hakkında eğitmeye başlamak için bir fırsat olarak kullanmak genellikle yararlı olur. Onlara terapide istedikleri her şeyi söyleyebileceklerini ve onlar için önemsiz görünse bile akıllarına gelen şeyleri duymaktan hoşlandığımı söylemek hoşuma gidiyor. Ayrıca onlara benden neler bekleyebilecekleri konusunda genel bir fikir de veriyorum. Örneğin ofise girdiğimde ayaküstü sohbeti keserek, seansımızda buna zaman harcamayacağımızı belirtmiş oluyorum. Başlangıç seanslarında mümkün olduğunca erken bir zamanda onlara ne sıklıkta buluşacağımızı ve seansların ne kadar süreceği konusunda bilgi vermeye çalışıyorum. Hastamın buraya gelirken neler hissettiğini sorarak, onların terapiye gelme konusundaki duygularını bilmemizin ve anlamamızın önemli olduğunu belirtiyorum. Yakın ilişkilerine ya da eğer bahsediliyorsa bir rüyaya, tüm duygu ve endişelerine ilgi göstererek, birlikte yapacağımız çalışmalarda neye odaklanacağımızı belirtiyorum. Hastanın sorununu anlattıktan sonra “Başka bir şey var mı?” sorusunu sormak, her şeyi duymaya hazır olduğunuzu gösterir. Ayrıca onlara bana getirdikleri sorularını dile getirme fırsatını vermeyi seviyorum.

İlk seansı bitirme şekliniz son derece önemlidir. Yine, bu çoğu insanın sosyal durumlardaki davranışlarından farklı olacaktır; bu nedenle hastanızın sonun nasıl olacağı konusunda muhtemelen hiçbir fikri olmayacaktır. Bu noktada geleceğe örnek teşkil ettiğinizi unutmamak önemlidir. Hastanızın mevcut sorunları hakkında istediğiniz kadar eksiksiz bilgi edinmeyi bitirmiş olsanız da olmasanız da süre dolduysa: zamanında bitirin. Bu tabii ki hastanızın cümlesini yarıda kesmek anlamına gelmez, ancak saatin farkında olmak ve belirlenen süre sınırına mümkün olduğunca yakın bir zamanda giderek yavaşlamak anlamına gelir. Daha önce de belirttiğimiz gibi fazla mesai yaparak hastanıza iyilik yapmıyorsunuz. Terapi durumunun güvenilir yapısı çoğu hasta için, hatta konuyu uzatmak isteyenler için bile hoş bir rahatlama sağlar. Sonlandırmadaki tutarlılık, manipülasyon girişimlerini, suçluluk duygularını, iltimas veya reddedilme duygularını ve her iki taraf için de zamana izinsiz girme stresini azaltır. Nazik ama kararlı olun; örneğin, “Bugünlük zamanımız doldu. Bir dahaki sefere buna devam edelim.” Veya “Bunun sizin için önemli olduğunu görebiliyorum ama ne yazık ki artık durmamız gerekiyor.” Ayağa kalkmak seansın bittiği mesajını iletmeye yardımcı olur.

Seansları erken bitirmekte zorluk yaşayan hastalarımdan biri, yakın zamanda gerçekleşen Noel’den yararlanarak bana hediye olarak kocaman bir kum saati aldı. Ne yazık ki bu kum saatinin dolması tam 60 dakika sürüyordu ve bireylerle yaptığım seanslar sadece 50 dakika sürüyor. Belki orada pek de bilinçsiz olmayan bir mesaj vardı. Her halükarda, kumun aşağı inmesini izlemek ikimiz için de büyük bir eğlenceydi ve o: “Aman Tanrım. Zamanımız neredeyse doldu!” dedi.

Hastanız sakat olmadığı ve oraya tek başına gidemediği sürece seanstan çıkarken sohbet etmenize veya onu asansöre kadar götürmenize gerek yoktur. Tekrar ediyorum, bu sosyal bir durumdan farklıdır. Hastanızın muhtemelen, siz “kibar” davranarak durumu bozmadan, az önce olup bitenler hakkında düşünmek için biraz alana ihtiyacı var. Bölüm 6‘da oturumların sonlandırılması hakkında daha fazla bilgi verilecektir.

Seans sırasında not almaya gelince, oturumların başında gerçek bilgiler edindiğimde not almayı oldukça faydalı buluyorum; örneğin ilk ve öykü alma oturumları sırasında. Bu sırada not almamak, terapistin ayrıntıları hatırlama çabası nedeniyle dikkatinin dağılmasına ve dinleme becerisinin tehlikeye girmesine neden olabilir. Psikodinamik terapi için, terapi gerçekten başladıktan sonra not almak genellikle önerilmez, çünkü biriyle yüz yüze olduğunuzda not almak hem terapistin hem de hastanın dikkatini dağıtabilir. Genellikle hastama ilk birkaç seansta not tutacağımı bildiririm ve sonraki süreçte bunun sürekli olmayacağını ima ederim.

Muhtemelen burada terapistin her seanstan sonra ilerleme notları yazması için zaman ayırması gerektiği belirtilmelidir. Bu notlar, seansın bir veya iki paragraflık özetinden oluşur, hastanın çizelgesine veya dosyasına yazılır, sizin tarafınızdan imzalanır ve varsa ve gerekliyse süpervizörününz tarafından da imzalanır.

Her ne kadar ilk seansta bir hastayı anlıyor gibi görünsek de, hastalar genellikle onları ikinci veya üçüncü kez gördüğümüzde oldukça farklı bir görünüm sergileyebilirler. Bunun nedeni ilk seansta aşırı tedirgin olmaları, hatta seanslar arasında yeni ve önemli bir olayın yaşanması olabilir. Bir, hatta iki seansa dayalı formülasyonlar yapmak asla akıllıca değildir; terapist sonraki toplantılarda birkaç sürprizle karşılaşabilir.

İkinci veya üçüncü seanslarda öykü almaya geçmeden önce, öncelikle hastanızın sizinle ilk karşılaşmasında nasıl tepki verdiğini keşfetmeye çalışmalısınız. Örneğin şunu sorabilirsiniz: “Geçen seferki toplantımızdan sonra nasıl hissettiniz?” “Konuştuğumuz konu hakkında başka bir fikriniz var mı?” Bunun gibi sorular hastanızı burada konuşulacak şeyler konusunda eğitecektir. Seanslar arasında hastanızın başına gelenler çok değerli bir materyal sağlar ve bunların psikodinamik psikoterapiye uygunluğunun önemli bir göstergesidir. Bazı hastalar asansöre vardıklarında söylenenleri “unuturlar” ve siz sorana kadar bu konuyu bir kez daha düşünmezler. Diğer hastalar bu konuyu arkadaşlarıyla veya partnerleriyle konuşmuş olabilirler; bir veya iki kişi terapiyle ilgili veya terapiyle bağlantılı bir rüya görmüş olabilir. Bazıları kendilerini evde veya işte daha duygusal bulmuş olabilir. Tüm bu bilgiler, hastanızın tedaviye yönelik motivasyonunu ve tedaviye devam etme becerisini anlamaya başlamanıza yardımcı olacaktır.

Şimdi hastamızın geçmişini öğrenmeye doğru ilerliyoruz.

Öykü Alma ve Formülasyon (3. Bölüm)
22 Haziran 2024
Psikodinamik Psikoterapinin Dilini Anlamak (1. Bölüm)
Bu metin Introduction to Psychodynamic Psychotherapy Technique‘in [Psikodinamik Psikoterapi Tekniğine Giriş] 1. bölümünün çevirisidir. Kitabın çevirisinin tamamı için şuraya bakabilirsiniz.

Bu bölümde psikodinamik psikoterapide en sık kullanılan kavramların bazılarının tanımları sunulmaktadır. Bu noktada hepsi size bir anlam ifade etmese de kitabın kalanını daha anlaşılır kılabilmek amacıyla en başta sunuluyorlar. İhtiyaç halinde kolayca bu bölüme geri dönülebilir.

Bazı tanımların içine tekniğe yönelik başlangıç önerileri, yani terapi durumunda kavramla çalışma örnekleri de eklenmiştir. Bazen tanımlar ve teknikler açıklanmaya çalışıldığında birbirinden ayırmak zordur. Bu özellikle aktarım ve savunma ile ilgili bölümlerde geçerlidir.

Psikodinamik (Psychodynamic)

Psikodinamik yaklaşım (psychodynamic approach), Sigmund Freud’un yazılarıyla başlayan psikanalitik düşünce ve teoriye dayanmaktadır. Freud, verilerini hastalarını dinleyerek elde etti ve bu klinik verileri, başlangıçta nevrotik çatışma çalışması olduğuna inanılan nevroz çalışmasını tanımlamak için kullandı (Greenson, 1967). Esasen davranış, varsayımsal zihinsel güçlerin, güdülerin veya dürtülerin ve bunları düzenleyen, engelleyen ve yönlendiren psikolojik süreçlerin bir ürünü olarak görülüyordu. Dinamik (dynamic) sözcüğü hareketi ima eder; psikodinamik terapide, çoğu zaman birbiriyle çatışan bu güçlerin akıcı bir hareketinin olduğu ve onları dış dünyayla ilişkili olarak değiştirmek için ortaya çıkan savunmaların gücünün alçalıp yükseldiği kabul edilir.

Psikodinamik terapinin özelliklerinin bir özeti Önsöz‘de verilmiştir.

Terapist dinlerken, hastanın mevcut düşünceleri ve duyguları ile geçmiş deneyimleri (bazen çok erken dönemler) arasında bağlantılar kurmaya başlar. Bu deneyimlerden bazıları “unutulmuş” veya bastırılmıştır ve yalnızca mevcut, genellikle gizlenmiş veya çarpıtılmış tezahürlerinde görülebilir; örneğin bir fobi veya olağandışı bir tavır veya aslında hastanın aktarım tepkileri, daha sonra tartışılacaktır. Bu düşünceler ve duygulardan, altta yatan içsel psikolojik süreçleri çıkarsıyoruz.

Hem psikanalitik hem de psikodinamik yaklaşımlarda, hastanın semptomatolojisinin (örneğin kaygı) anlamı, kişinin dinamik, büyüyen, çatışmaları, korkuları, kaygıları ve psikolojik savunmaları olan, hisseden genel bir insan tasviri bağlamında düşünülür. Hastanın yakın ilişkiler kurabilme yeteneği (hem aile içinde hem de aile dışında), karakterinin/egosunun güçlü ve zayıf yönleri, belirli başa çıkma tarzlarını tercih etmesi ve bu etkenlerin karakteri nasıl şekillendirdiği, psikodinamik yaklaşımın bir parçasıdır ve psikodinamik yaklaşım içinde faydalıdır.

Projektif testleri (örneğin Rorschach) uygulayan ve yorumlayan psikologlar, bir insanı neyin harekete geçirdiğini keşfetmeye yönelik dedektiflik çalışmalarına alışkındır. Terapistlerin bilinçdışı dinamiklere odaklanan psikolojik raporları okuması ve daha sonra terapi durumunda bunları izlemesi yararlı olabilir. Psikodinamik tedavi her zaman hastanın terapistle geliştirdiği ilişkinin anlaşılmasıyla sağlanır (Aktarım ve Çalışma İttifakı bölümlerine bakın). Az ya da çok, bu ilişki tedavinin dayanak noktası haline gelir ve bu tür terapilerde asla göz ardı edilmemelidir.

Öykü (History)

Psikodinamik yaklaşım esas olarak tedaviye tarihsel bir yaklaşımdır; yani terapistin, hastanın davranışlarını anlamasına yardımcı olan yorumlarının (gözlem ve yorumlamalarının), en azından kısmen, terapistin hastanın geçmişine ilişkin bilgisine (yani erken dönemdeki yetiştirilme ve aile hayatı) dayanacağı anlamına gelir. Basch’ın (1980) belirttiği gibi:

Yaşamlarımız boyunca davranışlarımız, görünüşümüz ve tutumlarımızla, sözde yetişkin rolleri üstlenerek kendimizden ve başkalarından açıkça saklamaya çalıştığımız çocukluk umutlarını, isteklerini ve korkularını örtük olarak işaret ederiz. Mutluluğumuz büyük ölçüde bu erken dönem ihtiyaçlarımızı yetişkinler olarak bizim ve başkalarının bizden beklentileriyle birleştirmeyi ne kadar başarılı bir şekilde başarabildiğimize bağlıdır. Psikoterapide hasta olan kişi, aslında bu hedefe ulaşmada önemli bir şekilde başarısız olduğunu söylüyor.
(Basch, 1980, s. 30)

O halde hastanın çocukluğunun tam olarak anlaşılması, terapistin partnerlerle ilişkiler, okula ve işe karşı tutumlar, yaşam felsefesi vb. açısından önemli temaları belirlemesine yardımcı olacaktır. Bu konuda biraz bilgi sahibi olmak, hastanın işe olan motivasyonu, ortaya çıkabilecek dirençler açısından terapide neler olacağını tahmin etmede ve tabii terapistle ilişkinin meydana gelme yollarından bazılarını tahmin etmede de çok değerlidir. Bu nedenle, az çok yapılandırılmış bir öykü (bu konuda ne kadar yeniyseniz, muhtemelen o kadar yapılandırılmış olmalıdır) tedavinin başlangıcına mümkün olduğu kadar yakın bir zamanda alınmalıdır. Öykü alımına ilişkin önerilen taslak Bölüm 3’te verilmiştir.

Empati (Empathy)

İki kelime, sempati ve empati, genellikle üç ayırt edilebilir şeyi tanımlamak için kullanılır. Bunlar:

1) bizi bir başkasının duygusal durumuyla temasa geçiren temel, istemsiz bir kapasite;

2) bilinçli ya da bilinçsiz olarak bir başkasının duygusal durumunu keşfetmek için “deneme özdeşleştirmesinin” (trial identification) kullanılması;

3) şefkatin etkisi.
(Black, 2004, s.579)

Black, bu üç kullanımın ayrıştırılmaması ve sempati (sympathy) kelimesinin psikanaliz ve psikodinamik terapide küçümsenmesi nedeniyle empati (empathy) teriminin aşırı kullanıldığını belirtmektedir. Eğer bir psikanalist yanlışlıkla sempati kelimesini kullanırsa, çoğu zaman bunu düzeltir ve onun yerine “empati” der. Empati gururla kullandığımız bir kelimedir. Empati yaparak kendimizdeki güvenli duruşumuzu kaybetmeden hastamızla deneme özdeşleşmesi (trial identification) yaptığımızı hissederiz ve bunun sonucunda yorumlarımızın hastamızın içsel durumuyla ilgili olduğunu varsayabiliriz.

Black, makalesinin sonuç kısmında sempatiyi şu şekilde tanımlıyor: “duygusal [affect [emotional]] uyumu mümkün kılan temel ve istemsiz kapasite” (s. 592). Aynı zamanda “daha karmaşık bir işleyiş olan empatiyi ve çoğu zaman karışıklık yaratacak şekilde sempati olarak da adlandırılan daha gelişmiş ve spesifik bir duygu olan şefkati” mümkün kılar (s. 593).

Empati kullanımı, tüm etkili psikoterapilerin (psikodinamik yönelimli olmayan terapiler dahil) uygulanmasının doğasında vardır. Yukarıda belirtildiği gibi, dünyayı, terapistin hastanın (patient) nasıl hissetmesi gerektiğini veya hissetmesi gerektiğini düşünmesine göre değil hastanın bakış açısından hissetmeyi içerir. Oxford İngilizce Sözlüğünde empatinin tanımı şu şekildedir: “Kendimiz dışındaki nesnelerin veya duyguların deneyimine girme veya onları anlama gücü.” Freud (1921) empatiyi tedavinin önemli bir parçası olarak görüyordu.

Carl Rogers (1951), çığır açan kitabı Danışan Merkezli Terapi‘de (Client-Centered Therapy), kendini danışanın yerine koymaktan bahsetti ve danışanın söylediklerini başka kelimelerle ifade etmek de dahil olmak üzere empatiyi öğrenmenin yollarını özetledi. Bu yöntem bazen yeni başlayan terapistler tarafından abartılabilirken hasta, ağırlıklı olarak vurgunun yansıtma üzerinde olduğunu ve ilerlemenin yeterli olmadığını algılar. Daha yakın zamanlarda, psikanalist Heinz Kohut (1977), borderline ve narsist kişiliklerle çalışırken, terapistlerin dikkatini empatinin merkezi önemine yeniden odaklayarak kavramı resmileştirdi:

Psikanalitik terapide empati, terapistte hastayı anlamanın, özellikle de duygusal anlayışın, ötekinin ne hissettiğini hissetme kapasitesinin geliştirildiği intrapsişik bir süreci tanımlamak için kullanılır. Dinlemekle yorumlamak arasında bir yerde bulunan empati, her ikisi için de önkoşuldur.
(Berger, 1987, s.8)

O halde terapistin, sadece bir numune alarak hastanın deneyiminin etkisine bir şekilde doğru şekilde uyum sağlayabilmesi, bunun hasta için (for the patient) nasıl bir his olduğunu bilmesi gerekir. Bir hasta ağlıyorsa, terapistin de ağlıyor olmasının bir faydası olmaz. Ancak terapistin “Bu senin için çok üzücü bir an/olay/anı” diyebilecek kadar üzüntü hissetmesinin faydası olur. Bununla birlikte, elbette gerçekten etkilendiğimiz zamanlar vardır ve bu nadir olduğu sürece sorun değildir; aksi takdirde hasta, bizi üzüntü/korku/kızgınlık duygularından koruması gerektiğini, bu duygular ortaya çıktığında da bizimle ilgilenmesi gerektiğini hissetmeye başlar. Örnek olarak, ailesi çok sevdiği bir köpeği uyutmak zorunda kalan 20 yaşında bir kadın görüyordum. Yıllar boyunca çok sayıda sevdiğimin öldüğünü duydum ama soytarılıklarını çok duyduğum, çeşitli pozlarda resmini gördüğüm kırma bir Golden olan George’un ölümü beni inanılmaz üzdü. Hastamın köpeğinin ölümüyle ilgili ham, savunmasız duyguları beni gerçekten etkiledi ve gözyaşlarına boğuldum.

Empati kurma yeteneği kısmen başkalarıyla özdeşleşme kapasitesine bağlıdır. Her ne kadar bazı insanlar bunu başarmayı diğerlerinden daha kolay buluyor gibi görünse de bu mutlaka doğal bir yetenek değildir. Pratik yaparak öğrenilebilir ve hastaları görme deneyimiyle empati kapasitemiz gelişir. Hastalar bize sadece onlarla nasıl empati kuracağımızı öğretmekle kalmıyor, aynı zamanda zarif bir şekilde mevcut kalarak kendimizi arka planda tutma becerisini de gösteriyorlar.

Eğer empati kurmanın nispeten kolay olduğu terapistlerden biriyseniz, empati yeteneğinizin sınırlarını bilmek ve onu terapötik bir araç olarak kullanmayı öğrenebilmek önemlidir. Bu, hastanın ne hissettiğinin içine girebilmeniz ve daha nesnel bilgi ve deneyiminize doğru dışa çıkabilmeniz için süreç hakkında yeterince bilinçli olmanız anlamına gelir; bu en yararlısıdır. Bu aynı zamanda hastanıza karşı kendi duygusal (karşı aktarım) tepkilerinizin mümkün olduğunca farkında olmanız anlamına da gelir, özellikle de empatik olmakta güçlük çekiyorsanız veya “fazla dahil oluyorsanız”. Bu bölümün ilerleyen kısımlarında ve kitap boyunca karşı aktarım hakkında daha fazla şey söylenecektir.

Empati kurmakta oldukça zorluk çeken bir terapistseniz, kişisel terapinizde veya süpervizyonunuzda zorluk yaşadığınız hasta kategorilerini araştırmanız önemlidir. Çoğu terapist veya terapist olmak isteyen kişiler için bu durum genellikle narsist hastalar veya değerlerinize aykırı bir şey yapan hastalar gibi belirli tipteki hastalarla ilgili olarak ortaya çıkar.

Bazen yeni başlayan bir terapist, gerçekten empatik olma çabasıyla bir duyguyu hastaya yansıtmaya çalışırken aşırıya kaçabilir. Danışmanı olduğum yeni bir stajyer, planlarını oldukça geç değiştirmeye karar verdiği için genç hastasının yeni kariyeri için hangi dersleri alması gerektiği konusundaki ikilemlerini araştırıyordu. Terapist acı dolu bir ses tonuyla şunları söyledi: “Bu seni parçalamış olmalı.” Hastası şöyle dedi: “Hayır, aslında o kadar da kötü hissetmedi.” Bu empati girişimi aslında empatik bir başarısızlıktı çünkü terapist hastasıyla uyum içinde değildi. Genellikle insanlar, örneğin bir ilişkinin sona ermesi veya sevilen birinin ölümü gibi kararlarla “parçalanmazlar”. Bu terapistin, daha doğru bir empatik yorum yapabilmek için hasta için durumun nasıl olabileceğine dair kendi algısını ve ayrıca hastadan aldığı ipuçlarını nasıl kullanacağını öğrenmesi gerekiyordu.

Empatik başarısızlık (empathic failure), hastanın duyguları doğru bir şekilde yakalanamadığında “kaçırmayı” tanımlamak için kullanılan terimdir. Empatik başarısızlığın çok hafiften ağıra kadar dereceleri olabilir ve çoğu terapist (ne kadar deneyimli olursa olsun) zaman zaman başarısızlık yaşar. Bu olduğunda, hastanızın sözlü tepkisinden, yüz ifadesinden veya vücut dilinden fark edilebilir (örn. hasta sizden uzaklaşabilir). Hastaya ve terapide gelinen noktaya bağlı olarak, bu tür başarısızlıkları fark ettiğiniz anda “kabul etmenin” ve hastadan bunların ne anlama geldiğine dair daha fazla açıklama istemenin en iyisi olduğunu düşünüyorum. Hastanın anlaşılmama tepkisinin sorulması da önemlidir. Kendilik psikolojisi bize, bu tür başarısızlıkları kabul etmenin ve onarmanın genellikle terapi ilişkisi yeniden yoluna girdiğinde daha güçlü hale getirdiğini öğretti.

Terapist doğru, empatik bir yanıt (empathic response) verebildiğinde, hasta yalnızca yürekten aynı fikirde olmakla kalmayacak, bazen terapistin sözlerini kullanarak, daha fazla örnek vererek ve materyali daha derinlemesine araştırarak temaya devam edecektir.

Aktarım (Transference)

Bu terim o kadar sık neredeyse klişe bir şekilde yanlış kullanılıyor ki, bunu olabildiğince erken anlamaya çalışmak önemlidir. Kavram ilk olarak Freud tarafından nevrotik bir hastanın psikanalize girmesi sırasında gelişen bir olguyu tanımlamak için ortaya atılmıştır. Histeri Üzerine Çalışmalar‘ında (Studies on Hysteria) (Breuer ve Freud, 1893-1895) aktarım hakkında ilk yazdığında, bunu terapist-hasta ilişkisinin hastanın analistle “yanlış bir bağlantı” kurduğu kısmı olarak tanımlamıştı. Onun (1905) bugün hala yararlı olan geniş tanımı şöyledir:

Aktarımlar nelerdir? Bunlar, analizin ilerleyişi sırasında uyandırılan ve bilinçli hale getirilen dürtülerin ve fantezilerin yeni basımları veya kopyalarıdır; ancak türlerinin karakteristik özelliği olan şu özelliğe sahiptirler: Daha önceki bir şahıs yerine hekimin şahsını koyarlar… Bu aktarımlardan bazıları, yerine koyma dışında hiçbir bakımdan kendi modellerininkinden farklı olmayan bir içeriğe sahiptir.
(Freud, 1905, s.116)

Freud’un aktarımın nasıl ele alınacağına dair tavsiyesi baş öğreti olarak kabul edildi:

1) Aktarımı bilinçli hale getir;

2) hastaya bunun tedaviye engel olduğunu göster ve

3) hastanın yardımıyla hastanın geçmişindeki kökeninin izini sürmeye çalış (Greenson, 1967).

Her ne kadar Freud hastaları “aşık (falling in love)” olarak tanımlasa (Freud’un zamanında, bu her zaman kadın bir hastanın erkek bir terapiste aşık olması olarak tanımlanırdı) ve bazı hastalar terapistlerine ya da analistlerine aşık olduklarını hissetseler de aktarım kavramı genellikle çok daha geniş bir anlamda kullanılır. Bu terim, erken dönemdeki önemli ilişkilerin hem bilinçli hem de bilinçsiz tekrarlarını ifade eder ve bu şekilde tanınmasına veya etiketlenmesine bakılmaksızın her türlü psikoterapide ortaya çıkabilir ve çıkmaktadır. Aslında aktarım her yerde mevcuttur ve bir dereceye kadar tüm ilişkilerimizde ortaya çıkar: işte, arkadaşlıklarda ve kesinlikle romantik ilişkilerdeki seçimlerimizde (Usher, 2008).

O halde, psikodinamik yönelimli psikoterapi veya psikanalitik psikoterapi tekniği, aktarımı daha net görülebileceği, analiz edilebileceği ve açıklanabileceği bir büyüteç altına koyar. Terapi durumunda aktarım, hastanın, baba veya anne gibi geçmişindeki önemli şahsiyetlere ilişkin en azından kısmen bilinçdışı algılarının terapiste kaydırılması (displacement) (veya yanlış yerleştirilmesi (or misplacement)) olarak anlaşılır.

Hastanızın aktarım tepkisi sancıları içinde olduğuna dair ipuçlarından biri de tepkinin genellikle uygunsuz olmasıdır. Bu, duruma veya size karşı aşırı tepki, yetersiz tepki, tuhaf bir tepki, hatta kişinin doğal olarak beklediği tepkinin tamamen yokluğu olabilir. İkirciklilik aynı zamanda duygunun bir yönünün veya boyutunun (çoğunlukla olumsuz kısmı) bilinçdışı olduğu aktarım tepkilerinin bir özelliğidir (Greenson, 1967). Bir hasta, bir terapi seansında, her iki duygu da intrapsişik olarak mevcut olmasına rağmen, öfkeli değil, yalnızca sevgi dolu duyguları yoğun ve tek boyutlu bir şekilde deneyimleyebilir veya tam tersi olabilir. Ne yazık ki dirayet, aktarım tepkisinin bir başka özelliğidir; tepkinin hafiflemesi için çoğu zaman terapistin birçok müdahalesi ve hastanın birkaç gözlemi gerekir.

Birkaç yıl boyunca analizde Alice adında, otuzlu yaşlarında, çok agresif ve tartışmacı olan ve hem sosyal hem de işyerinde ilişkiler kurmakta zorluk çeken profesyonel bir kadın gördüm. Ana duygulanımı hem bana karşı hem de analiz dışındaki hayatındaki düşmanlıktı. Bir süre sonra ve düşmanlığın biraz yorumlanmasından sonra Alice, ona karşı nazik olabileceğini ve ona bakabileceğini umarak bir kedi almayı denemeye karar verdi. Bir anda, bir seansta bana döndü ve sordu: “Kedin var mı?” Belki doğrudan sorulan soru karşısında şaşırdığımdan, belki de özdeşleşme için bir model işlevi görmeye çalıştığımdan şu cevabı verdim: “Evet.” Sonraki sözleri şuydu: “Gerçekten mi? Senin bir kediye sahip olamayacak kadar iğrenç olduğunu sanıyordum.” İşte böyle: bir aktarımın (umarım) -annesi kötü niyetliydi ve onunla çok dalga geçiyordu- ve ayrıca kendisi hakkındaki kötü duygularını bana aktardığı yansıtmalı özdeşleşimin bir örneğinin karışımı.

Daha az ilkel bir örnek, randevularımıza her zaman erken gelen 42 yaşındaki Betty’nin durumunda görülebilir. Onu tam zamanında çağırmadığım için sinirleniyordu ama bunu hiçbir zaman kabul etmedi. Daha sonra karşılıklı anlaşmayla sabah toplantımızı çok daha erken bir saate aldık ve ilk toplantımıza beş dakika geç geldim. Benimle fazlasıyla tatlı ve kesinlikle küçümseyici bir ses tonuyla konuştu: “Bunun yerine eski zamanımızda buluşmayı mı tercih ederdin?” Tabii ki bana oldukça kızgın olması gerektiğini söyledim, bu da çok verimli bir buzdağının görünen kısmı oldu. (Burada terapistin beş dakika geç kalmasının gerçekte kızılacak bir şey olduğunu kabul ediyorum; ancak bu vakada duygular alışılmadık derecede yoğun görünüyordu.) Seans sırasında Betty, küçük bir çocuk olarak aile arabasında beklediğini hatırladı. Annesi ve kız kardeşleriyle birlikte dışarı çıkmanın heyecanı içindeyken, ailenin kadınlarını ve kızlarını fiziksel şiddet tehditleriyle kontrol eden bir zorba olan babası, evin içinde fırtınalar estirerek dışarı çıkılıp çıkılmayacağına ve ne zaman çıkılacağına karar veriyordu. Zamanının çoğunu o arabada, garaj yolunda bekleyerek geçirmişti: sinirli ama aynı zamanda korkmuş. O halde Betty’nin benim geç kalmama duyduğu yoğun öfke, babasıyla ilgili geçmiş duygularının yer değiştirmesiyle körükleniyordu. Seansta babasının en sevdiği kişi olan Betty, sonunda zorbalık davranışından dolayı ona duyduğu öfkeyi keşfetmeyi başardı. Terapiye başladığı sırada babasının Alzheimer hastalığından muzdarip olması bu durumu daha da karmaşık hale getirdi.

Aşırı basitleştirmek gerekirse, olumlu (positive) ve olumsuz ( negative) aktarımdan bahsedebiliriz. Ben buna aşırı basitleştirme diyorum çünkü aktarımın ifade edilmeyen bir kısmının, ifade edilenin arkasında gizleniyor olabileceğini biliyoruz. Olumlu aktarım, terapistten hoşlanma, saygı duyma, cinsel açıdan çekim duyma ve hatta onu sevme duygularını ifade eder. Erotik aktarımın nasıl ele alınacağına ilişkin oldukça ilginç bir açıklamada Freud (1915) şunları yazmıştır:

Evrensel olarak kabul edilen ahlak standartlarına vurgu yapmak ve analistin kendisine sunulan şefkatli duyguları hiçbir zaman kabul etmemesi veya karşılık vermemesi konusunda ısrar etmek benim için kolay olurdu: Bunun yerine, kendisine aşık olan kadının önüne toplumsal ahlakın taleplerini ve feragatin gerekliliğini koymak ve onu arzularından vazgeçirmeyi başarmak ve kendisinin hayvani yanının üstesinden gelerek analiz çalışmasına devam etmeyi düşünmelidir.
(Freud, 1915, s.163)

Ne yazık ki, bunu başarmanın tekniği konusunda şu anda somut bir yardım sunmuyor!

Yeni başlayan terapistler için olumlu bir aktarımla başlamak her zaman en iyisidir; yani hasta bilinçli olarak terapiye girmek istiyor, sizinle bağlantı kuruyor ve seansları sabırsızlıkla bekliyor gibi görünüyor ve işi yapmak için ellerinden geleni yapıyorlar. Bu, devamsızlık veya sürekli geç kalma gibi açık dirençleri en aza indirecektir (Çalışma İttifakı bölümüne bakınız).

Negatif aktarım, klasik olarak tanımlandığı gibi, terapiste karşı öfke, hoşlanmama, nefret ya da küçümseme biçimindeki saldırganlık duygularını ifade eder (Greenson, 1967). Daha önce de belirtildiği gibi çoğu aktarım tepkisi aslında erotik duyguların, aşkın, öfkenin ve saldırganlığın bir karışımıdır; çünkü aktarımın doğası genellikle ikirciklidir. Aslında terapist için ifade edilen tepkinin zıt tarafı hakkında düşünmek her zaman ilginçtir. Yukarıdaki Betty örneğinde, terapist onun asıl kişi (babası) hakkındaki duygularını keşfettiğinde ve terapistin Betty’nin mevcut duruma (terapiye) nasıl tepki verdiğine dair anlayışında (ki bu durumda genel olarak olumlu ve takdir dolu bir şekildeydi) ikirciklilik kolayca görülebilir.

Aktarım reaksiyonları genellikle terapi boyunca ve hatta bazen bir seans içinde bile akıcıdır. Mesela kadın terapist olduğunuz için hastalarınızın size olan aktarımlarının hep annelik odaklı olacağını, abla, teyze gibi görüleceğinizi düşünmek yanlıştır. Hastanın ilk tepkisi cinsiyete bağlı olabilir; ancak hastanın sizde deneyimlediği nitelikler, o cinsiyetteki ebeveynle ilgili deneyimleriyle uyumsuzsa bu durum değişecektir. Diyelim ki, babası empatik, annesi ise istismarcı ve umursamaz görünen bir hastayla ilgilenen kadın terapistsiniz. Bu durumda ilk aktarımın babaya ait olması tercih edilir; eğer değilse terapi savunma ve dirençle başlayabilir. Ancak yukarıda da belirtildiği gibi aktarımlar hareket edebildiği için terapist seans sırasında bile “baba”dan “anne”ye geçebilir. Örneğin babanın empatik olduğu ve annenin olmadığı durumda, terapist, uyumlamada veya empatik dinlemede bir hata yapana kadar mutlu bir şekilde babanın aktarımının tadını çıkarabilir. Bu noktada terapist anneye dönüşebilir. Terapist olarak bu olasılıklara karşı tetikte olmalısınız.

Aynı örneği kullanırsak, olumsuz (annesel) aktarımın hasta terapistin yanında kendini daha güvende hissettiğinde ortaya çıkması da mümkündür. Olumlu aktarımlar genellikle başlangıçta kendini gösterir, çünkü çoğu insan için bunlar olumsuz aktarımlardan daha az tehdit edicidir ve sosyal açıdan kesinlikle daha kabul edilebilirdir. Ancak terapi boyunca size karşı olumsuz duygular asla ifade edilmezse, bunun iyi bir işaret olmadığını unutmayın; her ne kadar harika hissettirse de. Bu, ya hastanızın bu tür duyguları ifade etmekten korktuğunu ya da daha kötüsü, size karşı olumsuz duyguların ifade edilmesine tahammül edilemeyeceği konusunda hastanızı uyaran sinyaller verdiğinizi ima eder.

Baranger ve Baranger (2008) aktarımın “-mış gibi” niteliğini şöyle tanımlamıştır:

Hasta, bazen büyük bir yoğunlukla, bir dizi … kökeni hastanın geçmişine dayanan içsel şahsiyetleri analiste[terapiste] aktarır. Aktarım korkusu ve kızgınlık doruğa ulaşır; ancak hasta seanslara gelmeye ve analistten yardım almayı ummaya devam eder. . . Başka bir deyişle, hasta -mış gibi [orijinalinde italik] gerçek bir durummuş gibi hisseder ve öyle davranır. . . ancak terapötik ilişkinin bundan kirlenmemesini sağlar. Bu ikirciklilik kaybolursa analist diğer herhangi bir zalim [sevgili vb.] gibi deneyimlenir.
(2008, s.799)

Hastanın fırtınalı zamanlarda gelmeye devam edebilmesi, daha sonra tartışılacak olan çalışma ittifakının kalitesini gösterir.

Bazen seansta ortaya çıkan aktarımlar hasta için zor, hatta dayanılmaz hale geldiğinde, bunlar hastanın terapi dışındaki hayatına, deyim yerindeyse, yeniden aktarılabilir. Buna eyleme geçme (terapi ofisinin dışında anlamında) denir. Bunun bir örneği, kötü bir terapi seansından sonra terapiste olan öfkesini partnerine, hatta daha da kötüsü kedisine aktaran bir hasta olabilir. Veya erotik aktarımın sancıları içindeki bir hasta, seanslarına kendisini gerçekten takdir eden ve ihtiyaçlarını anlayan biriyle yeni başlattığı ateşli bir aşk ilişkisini anlatarak gelebilir. Terapistin bu duyguların terapi ilişkisinden kaynaklanabileceğini gözlemlemesi (ya bu tür fırsatlardan yoksun bırakılma ya da hoş görülemeyecek ayartmaların sağlanması yoluyla), zor duyguların seanslara geri getirilmesine yardımcı olabilir.

Öğrenciler sıklıkla, aktarım belirtilerine dayalı olarak hastalarını gözlemlemenin kendini beğenmiş veya narsisistik görünebileceğinden endişe duymaktadırlar. Örneğin, bir tatil yaklaşıyorsa ve hastanın kayıp ve ayrılıkla ilgili zorlu bir geçmişi varsa, terapist şunu sorabilir: “İki hafta boyunca bir araya gelemeyeceğimiz konusunda ne gibi hisler besliyorsunuz?” Ya da terapist geç kalmanın, sessizliğin ya da dış görünüşle ilgili aşırı endişenin aktarım temelli olabileceğini hissettiğinde şunu sorabilir: “Benim hakkımda buraya engel olan herhangi bir duygu hissettiğini mi düşünüyorsun?”

Terapiye yeni başlayan terapistler kendilerini seansa bu merkezi şekilde dahil etme fikrinden çekinebilirler. Ancak, bu kitapta daha da netleşeceği gibi, bir terapist olarak -birçok açıdan arka planda olsanız da- isteseniz de istemeseniz de hastanızın hayatında önemli olacaksınız. Aktarım tezahürleri genellikle terapistin gerçek kişiliğine yönelik olmayıp, yansıtmalar veya yer değiştirmeler olduğundan, kendisini yansıtmalı bir nesne -hatta gerçek bir kişi – olarak karışıma sokmaktan korkmayan bir terapistin yorumları veya gözlemleri, hastaların duygularına ve davranışlarına dair içgörü kazanmasına yardımcı olmak açısından çok değerlidir.

Yukarıdaki aktarımla ilgili bilgilerin çoğu, tek kişili teorinin (one-person theory) eski, klasik perspektifinden verilmiştir. Yani, psikanalitik teoriler başlangıçta hastanın sorunlarını terapiste getirdiği, terapistin mümkün olduğu kadar boş bir ekran olarak kaldığı ve terapiyi büyük ölçüde (özellikle psikanaliz durumunda) hastanın kendisine yansıttıklarına göre yürüttüğü önermesine dayanıyordu. Son zamanlarda, tüm gözlem “bilimlerinin” temel ilkelerinde, gözlemledikçe gözlemlediğimiz şeyi etkilediğimiz bilgisini kapsayacak şekilde bir değişim yaşandı. Psikodinamik terapide gözlemleme sürecimiz, soru sormamız, empatimiz, hatta sessizce oturmamız bile hastayı etkiler. Sonuçta, her ikisi de aile geçmişlerinin, kaygılarının, tercihlerinin ve önyargılarının ürünü olan iki insan var. Böylece sonuca dahil oluyoruz: Aktarım hem terapistten hem de hastadan oluşuyor ve bu da bir iki kişili teori (two-person theory) yaratıyor. Terapistin durumunda, hastanın aktarımlarını etkileyen şey (daha sonra tartışılacak olan) bazen bilinçsiz olan karşı aktarımları olabilir.

İki yönlü teorinin savunucuları arasında, seansta öznelliğimizden kurtulamayacağımız anlamına gelen “analistin indirgenemez öznelliği” terimini türeten Owen Renik (1993) bulunmaktadır. Lew Aron (1996) gibi çağdaş ilişkisel teorisyenler, aktarımın birlikte yaratıldığı ve karşılıklı olarak katkıda bulunduğundan bahseder. Aron, aktarımın geçmişten gelen bir yanlış yerleştirme olmadığını, çünkü hastanın terapistin ihtiyaçlarını, beklentilerini ve kişiliğini algıladığını ve bunların ortaya çıkan aktarımla iç içe geçmiş olabileceğini belirtiyor. Bu teorisyenlere ek destek, bir hastanın birden fazla terapistle görüşme deneyimine sahip olması örneğinde görülmektedir; genellikle aktarımlar oldukça farklıdır. Yukarıda adı geçen Baranger ve Baranger (2008), analitik tipte terapiyi “iki kişili(k) bir alan (bi-personal field)” olarak tanımlamaktadır (s. 795).

Tartışma bugün de devam ediyor: Aktarımda gerçekte ne vuku buluyor ya da eyleme dökülüyor? Sevgi dolu ya da istismarcı bakımverenlerle dolu zamanların gerçek anıları mı? Geçmişin savunma amaçlı yenilenmiş versiyonları mı? Arzulu imgeler mi? Terapistin gerçek kişiliğine karşı gerçek tepkiler mi? Ne düşünüyorsunuz?

Karşı-aktarım (Counter-transference)

Karşı-aktarım terimi ilk olarak Freud (1910) tarafından analistte meydana gelen duyguları tanımlamak için icat edildi:

Hastanın bilinçdışı duyguları üzerindeki etkisinin bir sonucu olarak onda (analistte) ortaya çıkan karşı aktarımın farkına vardık ve neredeyse onun kendi içindeki bu karşı aktarımı fark etmesi ve üstesinden gelmesi konusunda ısrar etme eğilimindeyiz.
(Freud, 2010, s. 144-145)

Başlangıçta, terapist/analistteki karşı aktarım duyguları, tedaviye analistte hastadan kaynaklanan bir engel olarak görülüyordu ve terapistin, genellikle yeniden analize tabi tutularak bir an önce kurtulması gereken bir şey olarak görülüyordu. Freud ve ilk takipçileri, hastaya verilen tepkinin kör noktalara veya çözülmemiş çatışmalara işaret ettiğini düşünüyorlardı. Ve eğer, Tanrı korusun, bir terapist bir hastası hakkında rüya görmüşse, hastanın yeniden analiz edilemeyecek kadar dengesiz olduğu düşünülürdü; bu nedenle ilk analistlerin çoğu, muhtemelen 1960’lara kadar, bu tür konuları açıklamadı. Ancak karşı aktarım, tarihsel olarak, korku duygularını kışkırtmaktan, terapistin hislerini, heyecanlarını ve tepkilerini tedaviye saf altın sağlıyormuş gibi karşılamaya doğru ilerledi.

Terapistlerin, karşı-aktarımın hasta ve terapi süreci hakkında yararlı bilgiler sağladığını fark etmelerinin neredeyse 50 yıl sürmüş olması, artık bize inanılmaz görünüyor, ancak sonunda Paula Heimann (1950) tarafından yazılan bir makale biçiminde ortaya çıktı. Karşı-aktarım kavramını olumsuz çağrışımlarından kurtarıp, terapistin seans sırasında yaşadığı, hastanın kışkırttığı ya da etkilemediği tüm duyguları kapsayacak şekilde genişletmiş ve psikanalitik terapi tekniğinin merkezine yerleştirmiştir. Bu kitapta vurgulanacak olan da karşı-aktarımın bu anlamıdır. Heimann ve ondan sonraki çoğu yazar, terapistin duygularının boşaltılmasını değil, sürdürülmesini tavsiye etti.

Karşı-aktarım tepkileri, terapist hastayı görmeden önce bile başlayabilir; yönlendirme kaynağına, hastanın telefondaki veya e-postadaki tavrına veya hastanın geç gelmesine veya ilk randevusunu iptal etmesine tepki verilebilir.

Elbette terapistin bilinçli tepkilerle baş etmesi genellikle daha kolaydır çünkü kendisi bunların farkındadır. Bu tepkiler her zaman göz önünde bulundurmamız gereken türden materyaller sağlar: uykulu hissetmek, heyecanlı hissetmek, kaygılı hissetmek, aptal gibi hissetmek, harika hissetmek, bazı hastalara karşı kıskançlık duymak veya bunların hepsini tek bir hastayla hissetmek. Ya da belli bir hastayla birlikteyken bir şeylerin bizi rahatsız ettiğini hissediyoruz ama bunu dile getirmekte zorlanıyoruz.

Kendisi lisedeyken kısa bir süre görüştüğüm hastalarımdan biri olan Carol, üniversitenin ilk yılında uzaktayken psikotik bir depresyon geçirdi. Eve geldiğinde terapiye geri döndü ve annesinin (gizli) bir alkolik olduğunu ve görünürde hiçbir sebep yokken ona çok kızdığını açıkladı. Bu, benim “kurtarıcı iyi ebeveyn” karşı-aktarım tepkimi harekete geçirdi; ki bu bilinçliydi (ya da en azından büyük kısmı öyleydi) ve ben de bunun bir kısmının ona yardım etme arzumu körüklemesine izin verdim. Carol alması gereken ilaçlar hakkında bilgi sahibi oldu ve ardından geçici ve psikodinamik olarak evden uzakta baş edememesinin nedenlerini keşfetmeye başladı. Annesinin taşıdığı bir sır olan alkolizmin, yanında taşıdığı birçok aile sırrından yalnızca biri olduğu ortaya çıktı. Gittikçe daha iyisini yapmaya başladıkça ve özellikle psikolojik açıdan giderek daha fazla fikir sahibi olmaya başladıkça (“öğretme ihtiyacımı” harekete geçirerek) gülümsememek zor olsa da bunun bilincinde olduğum için bunun çoğunu kontrol altında tutabildim.

Carol annesini bir seansa getirip getiremeyeceğini sordu ve ben de kabul ettim. Bu seans sırasında, Carol’un annesine psikodinamik açıdan neyin yanlış gittiğini anlatmasını ve annesinin sorularını olgun ve gerçekten şefkatli bir şekilde yanıtlamasını (yine yüzüm gülüyor) izledim. Çok az şey söyledim. Artık üniversiteye geri döndü ama evinden uzakta yaşamayı seçti; bu da şimdilik iyi sonuç verdi.

Aktarımla ilgili bölümde söylendiği gibi, kendine ait öyküsü olan terapist, genellikle hastaların çekiciliğine ve sıcaklığına tepki verir ve açık düşmanlık ve saldırganlık karşısında kendini rahatsız hisseder (Slavson, 1953). Bu tepkilerin hastalarımız tarafından tetiklenmeyeceğini umamayız, yalnızca bunların olası varoluşunun farkına varacağımızı ve çoğunlukla bunları eyleme dökmek yerine üzerinde çalışacağımızı umabiliriz.

Olumlu karşı-aktarım duyguları terapistte, hastanın terapistin kendi ego idealini temsil etmesi, terapistin geçmişindeki bireylere dair anıları ve terapistteki yukarıda tanımladığım diğer zayıf noktalar da dahil olmak üzere bir dizi kaynaktan ortaya çıkabilir. Bir hasta terapide çok çalıştığında ve iyiye gidiyor gibi göründüğünde kendimizi iyi hissederiz; bir hasta bizi olumsuz bir aktarımda tutmakta ısrar ettiğinde genellikle kendimizi daha kötü hissederiz. Hasta, terapistteki acı verici anıları (örneğin, terapistin kendi ebeveynleri veya kardeşlerine ait) harekete geçirdiğinde, hatta saldırgan bir hasta durumunda korkuyu harekete geçirdiğinde olumsuz karşı-aktarım duyguları ortaya çıkabilir. Tedaviye direnç devam ederse terapistte de olumsuz duygular uyandırabilir. Hastanın aşırı müdahaleci, örneğin terapistin özel hayatına burnunu sokmak, terapistin tavrını, kıyafetini veya ofisini sürekli eleştirmek gibi tüm bu davranışları bazı terapistlerde olumsuz karşı-aktarım duygularını harekete geçirebilir. Başkaları bu davranışları büyüleyici bulabilir.

Aktarımda olduğu gibi, karşı-aktarım da ortak yaratılmış, ilgili bireylerin iki öznelliğinin etkileşiminin bir ürünü olarak görülebilir.

Elbette karşı-aktarımın kaygan bir zemin olduğu nokta, bu tepkilerin çoğunlukla bilinçsiz kaldığı zamandır. O zaman, tabiri caizse ya hastayla birlikte ya da hastanın arkasından eyleme dökme riskiyle karşı karşıya kalırlar. Buna karşı en iyi sigorta şudur: 1) güçlü tepkileri tartışabileceğiniz ve kaynaklarını anlayabileceğiniz kendi terapiniz veya psikanaliziniz; 2) seansın ayrıntılarını ve bir dereceye kadar içinizde uyandırılan duygu ve fantezileri rapor edebileceğiniz süpervizyon (bkz. Bölüm 8); 3) hastaların tartışıldığı bir çalışma grubunun forumunda veya özel bir konsültasyonda deneyimli meslektaşlarla konuşmak.

Çoğu terapist için, özellikle de çalışmalarında psikodinamik veya psikanalitik bir yaklaşım izlemek isteyenler için, kişisel psikoterapi veya psikanaliz çok değerlidir. Bu, kendi kişiliğiniz hakkında bilgi edinmenin ve bunu yaparken yakın ikili olan psikoterapiden neden belirli şekillerde etkilendiğinizi anlamanın en iyi yoludur. Aynı zamanda diğer sandalyede oturmanın (ya da kanepede uzanmanın) nasıl bir his olduğuna dair size fikir verir: terapistinizin tatili için ara vermek, seanstan ayrılırken üzgün ya da öfkeli hissetmek ve terapistinizin söylediği her şeyin önemi. Kendi tedavilerini gören terapistlerin hastayı anlama ve empatik uyum sağlamalarında gözle görülür bir artış olduğu gibi terapötik etkinliklerinde de bir artış vardır.

Çalışma ittifakı (Working alliance)

Çalışma ittifakı veya terapötik ittifak (therapeutic alliance), esas olarak psikoterapide ortaklık unsuruna değinmektedir. Belki de en iyisi şu şekilde özetlenebilir: İş zorlaştığında, aslan gibi olanlar yol alamaz. Hastanın terapistle nispeten nevrotik olmayan, rasyonel ilişkisini tanımlar. Daha önce aktarımla ilgili bölümde buna değinmiştim; terapinin “-mış gibi” niteliğinin kaybolmadığı zamandır. Çalışma ittifakı, hastanın tedavi durumunda amaçlı olarak çalışma kapasitesinin tezahürüdür (Greenson, 1967).

Çalışma ittifakı aktarımdan farklıdır ve en iyi durumda aktarımla bir arada bulunur, böylece hasta bir aktarım tepkisinin sancıları içindeyken bile açıkça tanımlanabilir. Örneğin, hasta terapistin bir yorumuna eleştiri olarak görüyor olabilir ama aynı zamanda şunu da söyleyebilir: “Şu anda senin tarafından eleştirildiğini hissediyorum ama senin beni eleştirmediğini biliyorum. Tıpkı babamın beni eleştirdiği zamanlar gibi geliyor.” Hastanın sorunların üstesinden gelme motivasyonu, çaresizlik duygusu ve bilinçli ve rasyonel iş birliği isteği, çalışma ittifakının bir parçasını oluşturur. Psikanalitik terminolojide asıl ittifakın hastanın makul egosu ile terapistin analiz eden egosu arasında oluştuğu görülür (Sterba, 1929).

Çok agresif bir aileden gelen ve arkadaşlarıyla ve iş yerinde ilişkiler kurmakta zorluk çeken Alice (“kedi”, bkz. s. 6), birlikte yaptığımız çalışmaların çoğunda olumsuz aktarım tepkileri sergiledi. Bir seansta, erkeklerle olan sorunlarını ihtiyatlı bir şekilde (ama yeterince dikkatli değil) tartışırken bana öfkelendi, “Senden nefret ediyorum, seni Kaltak” diye bağırdı ve seansı hızla terk etti. Bana doğru taşan bu saldırganlık beni biraz sarstı ve bundan sonra ne olacağını merak ettim. İptal etmek için telefon eder miydi? Geç mi gelecekti? Bana nutuk çekmeye devam edecek miydi?

Ertesi gün, belirlenen saatte geri döndü ve benim artık ondan nefret ettiğimi düşünmesine rağmen metaforik lastik çizmelerini giyip tekrar terapiye girmeye hazırdı.

İşte bu bir çalışma ittifakıdır.

Luborsky (Claghorn’da, 1976) iki tür çalışma ittifakını özetledi: 1) hastanın terapisti alıcı olarak kendisine karşı destekleyici ve yardımcı olarak deneyimlemesine dayalı ve 2) ortak mücadelede, ortak sorumlulukla birlikte çalışmaya dayalı ittifak. O halde bu ittifak çoğunlukla “gerçek” ilişkinin bir parçasıdır ve terapi sessiz, neredeyse algılanamaz bir şekilde ilerledikçe gelişme eğilimindedir. Böyle bir ittifakın oluşması farklı hastalar için farklı süreler alır ve tam olarak gelişmesi 3-6 ayı bulabilir. Bu tür bir ittifakı hiçbir zaman geliştiremeyen, yalnızca terapiste içgüdüsel, dürtüsel, yoğun duygusal ve aktarımsal bir şekilde tepki veren hastaların psikodinamik terapide tedavisi son derece zor olacaktır.

Çalışma ittifakının oluşması genellikle hastanın en azından kısmen profesyonel yardımcı olarak terapistle özdeşleşmesini gerektirir, böylece sorunlar hakkında benzer şekilde düşünebilirler. Bununla birlikte, bazı hastalar terapistle güçlü bir özdeşleşmeyi ve psikoloji hakkında sahip oldukları bilgileri, daha acı verici ve utanç verici materyallerle uğraşmaya karşı bir direnç (daha sonraki bir bölümde tartışılacaktır) olarak kullanabilirler.

Hastanızın sık sık başını sallayıp gülümsemesi, söylediğiniz her şeye katılması, onun hayatını nasıl değiştirdiğinizi söylemesi ve size asla kızmaması bir çalışma ittifakı kurduğunuz anlamına gelmez. Aslında tam tersi de olabilir. Asıl amacı iyi bir hasta olmak ve sizin onu sevmenizi sağlamak olan hasta, gerçek bir çalışma ittifakı kurmakta zorlanacaktır çünkü gerçek benliğinin sizin tarafınızdan kabul edilmeyeceğinden korkmaktadır.

Terapist, hastanın çalışma ittifakı oluşturma becerisinde önemli bir rol oynar. Winnicott (1958), annenin bebeğe sağladığı, onun içinde yer aldığı ve deneyimlendiği ortamı tanımlayan “kucaklama ortamı” kavramını ilk kez ortaya attı. Bu terim terapi durumunun uygun bir tanımlayıcısıdır: Hastanın dış dünyada ihtiyaç duyduğu savunmalardan büyük ölçüde feragat edebilmesi için hastaya kabul edilebilir ve güvenli bir ortam sağlamak terapistin görevidir. Greenson (1967) terapistin buna bazı katkılarını şu şekilde vurgulamaktadır: kişiliği veya sunumu, ofis ve bekleme odasının mahremiyeti, zamanlılığı, dinleme ve empati kapasitesi, hasta için düzenli bir zaman ayarlaması vb. Haftada bir veya iki kez düzenli olarak zaman geçirmek, hastanın bir seansı kaçırmak zorunda kalmadan iş ve ev yaşamını düzenlemesine yardımcı olur, hastanın kaygısını azaltır ve terapist açısından sağlam bir bağlılığa işaret eder.

Terapistin sınırları belirleyerek terapi için bir çerçeve oluşturması ve ittifaka saygı duyması gerekir. Her ne kadar hastanın cümlesinin ortasında sözünü kesmek kesinlikle tavsiye edilmezse de terapist mümkün olduğu kadar seansı planlanan zamanda bitirmeye çalışmalıdır. Yeni başlayan terapistler genellikle fazla mesai yaparak hastalarına “fazladan” bir şeyler verdiklerini hissederler, ancak benim deneyimime göre hastalar bunu en iyi ihtimalle terapistin kendileri için ne anlama geldiği açısından kafa karıştırıcı bulur ve en kötü ihtimalle günün geri kalanına geç kalmalarına sebep olduğu için uygunsuz bulur. Geç kalırsanız, hastaya fazladan (örneğin beş dakika) kalıp kalamayacağını saygılı bir şekilde sorarak zamanı telafi etmeye çalışın. Bunu sizin için yapabilecekleri için çok mutlu olduklarını varsaymayın. Kalamazlarsa, kaçırılan zamanı eklemek için başka bir seans (tercihen bir sonraki seans) bulun. Bir sonraki bölümde ve bu kitap boyunca seansların sonlandırılması hakkında daha fazla şey söylenecek.

Çerçevenin korunabilmesi için terapistin çok gerekli olmadıkça seans sırasında telefona cevap vermemesi gerekmektedir. Eğer durum buysa, hastanızı önceden önemli bir çağrı beklediğiniz ve cevaplamak zorunda kalacağınız konusunda uyarın. Telefonunuzun veya cep telefonunuzun zil sesini tamamen kapatmak, bu istenmeyen dikkat dağıtıcı unsurları ortadan kaldıracak ve hastanızın, tüm dikkatinizin kendisine odaklandığını, yani bu zamanın onun olduğunu görmesine yardımcı olacaktır.

Hastanızı tatil planlarından çok önceden haberdar etmek, hastaya bu işin ne kadar önemli olduğunu düşündüğünüzü gösterir ve terk edilmeye tepkisi hakkında konuşma olanağını açmak için zaman tanır. Bu önemli bir olaya işaret eder: kaygıyı, öfkeyi, kıskançlığı ve hatta rahatlamayı uyandırabilecek bir olay. Bu genellikle hastanın denenmiş ve gerçek savunmalarının devreye girdiği bir zamandır; çünkü bu, geçmişinden gelen acı verici terk edilme deneyimlerini tekrarlayabilir. Kısa bir ara olsa bile hastanızın buna tepkisini fark etmek ve hatta keşfetmek önemlidir. Birkaç yıl önce, narsist annesinin kendisine temel ihtiyaçlar konusunda çok az şey verdiği genç bir kadını analizde görüyordum. Başlangıçtan beri analiz için minnettardı ve ne zaman ara verilecek olsa tedirgin oluyordu. İlk yılında, resmi bir tatil olan Kutsal Cuma’nın herkesin doğal olarak beklediği bir şey olduğunu varsaymıştım, ancak hafta sona erdiğinde ve o daha da tedirgin olmaya başlayınca ona neler olduğunu sordum. “Tatile yaklaşıyoruz” dedi. “Hangi tatil?” diye sordum. Cevap verdi: “Kutsal Cuma, elbette.” Ve sonra: “Tabii eğer o gün hasta görmüyorsanız.”

Bu küçük örnek bize çok şey öğretebilir: Bu hastanın analistle temasına ihtiyaç duyması ve değer vermesinin yanı sıra, terapistin her zaman onun için ulaşılabilir olması ya da belki terapistin bir istisna yapıp sadece onu görmesi ya da kendisinin terapistin “tatil hayatının” bir parçası olabileceğini ya da terapistin de onu özleyeceğini yönündeki kısmen bilinçli arzunun kanıtlarını da görüyoruz. Bu sonuncu arzu “hangi tatil” diye sormamla boşa çıktı. Tedavinin ilk yılı olduğunu da belirttim. Uzun süreli terapide hastalarımızın tatil aralarına verdikleri tepkileri terapinin farklı zamanlarında görme şansına sahibiz. Bazı hastalar için ilk mola pek bir duygu uyandırmaz çünkü terapiye tam olarak bağlanmazlar ve terapi olmadan da rahatlıkla yapabileceklerine inanmak isterler; bazıları için ilk mola felaket olabilir. Terapi ilerledikçe hastanın bizim molalarımıza nasıl tepki vereceği, sorunları üzerindeki çalışmalarında nerede olduklarına ve aktarım duygularının derinliğine bağlı olarak genellikle değişir. Bir hasta kimseyle paylaşmaya asla cesaret edemediği bir şey hakkında konuşuyorsa, bu mola, kendisini her zaman rahatsız eden şeylerin üzerinde çalışmış olmasından farklı bir duygu olacaktır. Eğer bir hasta terapiste kızgınsa, terapiste aşık olduğunu düşünen bir hastanın tepkisi elbette farklı olacaktır. Çoğu zaman bir mola bize aktarımı anlama konusunda yeni bilgiler verecektir. Deneyimlerime göre hastalar bizi terk ettiklerinde pek tepki vermiyorlar; ancak onları biz terk edersek tepki veriyorlar.

Yukarıdaki noktaların farkında olmak, hastanızın kalıcı bir çalışma ittifakı geliştirmesine yardımcı olmak açısından önemlidir.

Savunmalar (Defences)

Fernando (2009) savunmayı “bazı zihinsel içerikleri (bir arzu, duygu, yargı vb.) bilinçli farkındalıktan ve/veya davranışsal ifadeden korumaya çalışan psikolojik bir tepki veya süreç” olarak tanımlamaktadır (s. 25). Yaygın olarak kullanılan birçok savunmanın motivasyonlarını ve dinamiklerini gösteriyor; amaçlarımız doğrultusunda, çalışmanızın başında tanıyabileceklerinizi inceleyeceğiz.

Direnç (resistance), hastanızın içindeki psikodinamik terapinin prosedürlerine ve süreçlerine karşı çıkan (oppose) tüm güçleri ifade eden genel bir terimdir (Greenson, 1967). Terapi ilerledikçe direnç daha fazla veya daha az miktarlarda ortaya çıkacaktır.

Giriş Derslerinde (1917) Freud şunu belirtir:

Bu güzel hava sonsuza kadar süremez. Bir gün bulutlar dağılır. Tedavide zorluklar ortaya çıkar; hasta aklına başka bir şey gelmediğini beyan eder. Artık çalışmaya olan ilgisinin kalmadığına ve aklına gelen her şeyi söylemesi için kendisine verilen talimatları neşeyle hiçe saydığına dair en net izlenimi veriyor… Belli ki bir şeylerle meşgul ama bunu kendine saklamaya niyetli.
(Freud, 1917, s. 440)

Freud’un bu konudaki açıklaması, hastanın periyodik olarak ortaya çıkan ve terapinin düzgün ilerlemesine engel olan olumlu ya da olumsuz aktarımıyla ilgilidir.

Castelnuovo-Tedesco (1991), değişim korkusunun tüm analitik yönelimli terapötik çabanın merkezinde yer aldığını ve kendini klinik olarak direnç olarak gösteren şeyin, üretken bir şekilde bu korkunun bir ifadesi ve aynı zamanda bir sonucu olarak görülebileceğini belirtmiştir.

Direnç, bir bakıma savunmanın dış seviyesi olarak görülebilir. Fernando (2009), terapistin dirençten savunmaya ve savunmanın iç işleyişine kadar derinlemesine yorum yapmasıyla somuttan soyuta doğru ilerlemediğimizi, daha ziyade daha kolay gözlemlenebilenle başlayarak bir çıkarımlar zinciri boyunca hareket ettiğimizi belirtmektedir (s. 291). Direnç olarak tezahür eden ve işlev gören savunmalar şunları içerir: birkaçını saymak gerekirse, bastırma, inkar, entelektüelleştirme, ters tepki oluşturma, geri alma ve saldırganla özdeşleşme. Bu tam bir liste değildir ancak bunlara biraz aşina olmak, hastanızla daha derinlemesine çalışırken karşılaşabileceğiniz olasılıklara uyum sağlamanıza yardımcı olacaktır. Daha yaygın olarak kullanılan ve genellikle bilinçsiz olan bu savunmaların kısa bir tanımı aşağıda verilmiştir. Daha kolay tespit edilen savunma tezahürlerinden bazılarıyla çalışmak Bölüm 6’da vurgulanmıştır.

Tanımlanacak en eski savunmalardan biri olan bastırma (repression), hastanın kendisine ve eylemlerine bakış açısıyla bağdaşmayan fikir ve duyguların bilince girmesini engellemeyi, yani onları bilinçsiz tutmayı içerir. Terapist bunları görene ve aşamalı gözlem ve yorum yoluyla hastaya uygun bir tempoda bu duyguları bilinçli hale getirmesine yardımcı olana kadar hastanın bu istenmeyen duygulara erişimi yoktur.

İnkar (denial), olayları farkındalıktan uzak tutmak için kullanılan başka bir savunmadır. Bilinçsiz olabilir, ancak malzeme genellikle yüzeye bastırmada olduğundan daha yakındır ve bu nedenle her iki taraf için de fark edilmesi daha kolay olabilir. Bir süredir görüştüğüm bir erkek hasta, işle ilgili ciddi sorunlar yaşıyordu. Bana sık sık şu anki işinde diğer işlerinde olduğu gibi aynı hataları yapmadığını ve patronunun onu gerçekten sevdiğini hissettiğini anlatırdı. Bir moladan önceki son seansına gelip kovulduğunu açıklayana kadar ihtiyatlı bir şekilde rahatlamıştım. İnkar savunması, işte çalışamaması gerçeğinin farkındalığına yönelikti. Bu savunmayı kullanmak, bu adamın öz-değerini sağlam tuttu ve başka bir işini kaybetmenin nihai utancından korkmamasına veya endişeyle bunu öngörmemesine yardımcı oldu. Bu durumda savunma hiç de uyumlayıcı değildi.

Entelektüelleştirme (intellectualization), hastanın kafasında kaldığı, olup biteni hissetmek yerine analiz etmeye veya yorumlamaya çabaladığı zaman açıkça görülür. Akademisyenler gibi işlerinde beyinlerini çok kullanan kişiler bu savunmayı kullanmaya daha yatkındır. Ayrıca hastanız psikolojiye giriş dersi almışsa, (çoğunlukla uygunsuz) jargon kullanarak acı veren duygularından uzak durmaya çalışabilir.

Karşıt tepki oluşturma (reaction formation), kişinin gerçekte hissettiğinin tam tersini ima etmesi veya ifade etmesi anlamına gelir; örneğin bazı hastalar kendilerini hoşlanmadıkları insanlarla aşırı arkadaş canlısı buluyorlar. Bazı hastalar gerçekten öfkelendiklerinde yumuşak ve tatlı bir sesle konuşurlar.

Geri alma (undoing), tam olarak göründüğü anlama gelir. Örneğin, “Saç kesiminden nefret ediyorum ama sanırım kısa saç kesimi yazın gerçekten moda.” Kabul edilemez görünen bir ifadeyi, eylemi veya hatta bir düşünceyi geri almaya çalışırız, diğer kişinin bunu fark etmeyeceğini ve elimizden kayıp giden kötü duygunun ortadan kalkacağını umarız.

Saldırganla özdeşleşme (identification with the aggressor), kişinin kendisini güçlü hissetmenin bir yolu olarak kendisine zarar veren kişiyle özdeşleştirmesi (kendisinin bir yönünü şekillendirmesi) ile ortaya çıkar. Bu savunma, istismara uğrayan ve daha sonra başkalarını istismar etmeye yönelen hastalar tarafından kullanılabilir; bu durum tam olarak aynı şekilde olmayabilir.

Hastamızı tanıdıkça karakter yapısına göre belli savunmaları tercih ettiğini göreceğiz ve direnç zamanlarında da bu savunmalar gözlemlenebilecektir. Örneğin, inkar etme eğiliminde olan hastanın terapide bir keşifte direnirken özellikle neşeli olmasını bekleriz: Mutlu bir çocukluk geçirmişler, ebeveynleri harika insanlarmış vs. (Buna kimse, hasta bile inanmıyor.) Öfkesini doğrudan ifade edemeyen ve pasif iletişim yolları kullanan biri seanslara sürekli geç gelebilir veya sessizce oturabilir. Şiddetli travma yaşayan biri, bir tür travma sonrası amnezi (bastırma) yoluyla ayrıntıları “unutmuş” olabilir. Kendisinden daha iyisini yapan arkadaşını sürekli öven bir kişi, kıskançlık ve nefretini tam tersi bir duyguyla (karşıt tepki oluşturma) gizliyor olabilir. “Bayan çok fazla itiraz ediyor sanırım” (Hamlet).

Bu tür davranışlar tedavi boyunca oldukça doğal bir şekilde ortaya çıkabilir; terapinin prosedürlerini ve hedeflerini engelleme girişimi olarak kullanıldığında bunlar hakkında yorum yapılır. Direnç bilinçli ve bilinçsiz olabilir ve genellikle duygular, tutumlar ve davranışlarla, bazen de duygu-davranış çelişkisiyle ifade edilir. Bazen aktarım, tedavi için çok önemli olmasına rağmen, özellikle yoğun bir şekilde olumlu ya da olumsuz olduğunda bir direnç olarak görülebilir ve asla taviz vermez.

Bir hasta randevusunu iptal ettiğinde veya bir seansı kaçırdığında, mazeret ne kadar geçerli görünürse görünsün, terapist hastanın direnç olasılığını göz önünde bulundurmalıdır. Direncin bilinçsiz olabileceğini, yani hastanın bunun farkında olmadığını akılda tutarak, hastanın savunma davranışı için “meşru” nedenlerin bulunduğu aşağıdaki örnek durumların hepsinde dirençten şüphelenilmelidir. Son anda telefon ederek önemli bir toplantıya çağrıldıklarını söyleyen hastalar; plansız tatile çıkan hastalar, kendilerini sürekli olarak arkadaşları veya aile üyeleri tarafından zamanlarının kötüye kullanıldığı durumlara sokan ve bu nedenle seansa geç gelen veya seansı tamamen kaçıran hastalar. Daha önce de belirtildiği gibi hastanın “söyleyecek hiçbir şeyi olmadığı” sessizlikler aynı zamanda savunma sürecinin devreye girdiğine işaret edebilir. Terapide sessizlikler Bölüm 5’te daha detaylı tartışılacaktır.

Seans dışında, hastanızın hayatıyla çok az ilgisi olan veya hiç ilgisi olmayan insanlara odaklanmak (örneğin, bir arkadaşının erkek arkadaşıyla yaşadığı sorunları anlatmak) da bir direnç oluşturabilir, tabii hasta bu dolaylı yolu kendinden bahsetmek için kullanmıyorsa. Çalışmadan bu tür bir kaçış genellikle terapistin “Şu anda bundan neden bahsettiğinizi merak ediyorum” demesiyle çözülebilir. Bu müdahale akışı keser ve hastanızı kendi davranışını incelemeye teşvik eder ve tesadüfen, onları genellikle acı verici konuları tartışmaktan nasıl kaçındıkları konusunda eğitme görevini yerine getirir. Terapinin dışında eyleme dökmek (örneğin, bir aşk ilişkisi ya da terapiyi rayından çıkaracak bir krizin ortaya çıkması), aktarım bölümünde tartışıldığı gibi, terapiste karşı yoğun duygulardan kaçınıldığına işaret edebilir. Elbette, hastanın kendisini tedaviye getiren sorunlu alanlarda herhangi bir değişiklik olmadığına dair ısrarcı şikayeti de bilinçsiz direncin sinyali olabilir ve hem hasta hem de terapist için son derece sinir bozucu olabilir.

Analize çok ilgi duyan Donald, bozulan birkaç ilişkinin ardından terapiye geldi. Birlikte çalışmaya başladıktan kısa bir süre sonra yeni bir ilişkiye başladı. Bunun gerçek bir potansiyele sahip olduğunu düşünüyordu: Yeni kadın bir meslektaştı ve “aynı dili konuşuyordu”; özellikle de onun işle ilgili kaygısını derinden anlıyordu. Bu ilişkinin yaklaşık altı haftasında, ona aile üyelerinin de katılacağı bir etkinliğe katılmasını isteyen bir sesli mesaj bıraktı. Bu sesli mesaja ya da ondan gelen sonraki sesli mesajlara cevap vermedi. Onunla yaptığım çalışmalarda başarısız olduğumu iddia ederek, artık geleceği olabilecek tek ilişkiyi kaybettiğini söyledi. Bu tür bir olay meydana geldiğinde kendimize ve aslında hastamıza, bir ilişki yaşamamanın onlar için ne gibi bir amaca hizmet ettiğini sormak her zaman yararlı olur. Bu, çoğu insan için çok farklı bir bakış açısı sağlar çünkü eylemlerinin savunmacı, yani koruyucu niteliğini düşünmeye zorlanırlar. Bu vakada, birçok seanstan sonra, annesinin ona verdiği ince mesajların, hayatında kendisinden başka bir kadının olmaması gerektiğini ima ettiğini öğrendik. Bu, bu tedavinin çok küçük bir kısmını açıklamaktadır; Buradaki amacım, eğer bir davranışı savunma amaçlı olarak düşünürsek, o zaman savunmanın ardındaki güdüyü, yani hastamızın neden bu korumaya ihtiyaç duyduğunu düşünebileceğimizi belirtmektir.

Hastamızın duygulanımsal katılımı ya da yokluğu sıklıkla savunmanın devreye girmesi için bir ipucu olabilir. Bu esas olarak hastanın tartışılan bir konu hakkında aşırı duygusal olduğu zamandır; önemli görülen bir konunun çok az etkisi varsa veya hiç etkisi yoksa; ya da duygunun hastanın söylediklerinin içeriğiyle çelişkili ya da uygunsuz olması.

O halde hastalarımızın tedavide savunmacı tavırları konusunda daha bilinçli olmalarına yardımcı olurken psikoterapi tekniği açısından dikkate alınması gereken en az üç önemli soru vardır:
1. Önceki seansı ve devam eden terapinin içeriğini düşünün. Mevcut zorluk daha önce açılan bir konuyla mı bağlantılı? Hasta seansı şöyle bir yorumla bitirdi mi: “Bir dahaki sefere seks hakkında konuşmak istiyorum.” Bir sonraki seansta takip edilmesi çok zor olabilecek acı verici veya utanç verici bir materyali mi açıkladı? Veya biraz düşününce, duyduklarınıza hastanızın umduğu gibi tepki vermemiş olabileceğinizi, yani empatik bir başarısızlık mı yoksa özellikle yüklü materyale hayal kırıklığı yaratan bir tepki mi olduğunu düşünüyorsunuz?
2. Aktarımı, yani tedavinin bu noktasında hastanızın size verdiği tepkileri düşünün. Örneğin hastanız seanslara sürekli geç geliyorsa size sanki geçmişinden bir figürmüş gibi mi tepki veriyor? Yoksa size karşı tartışılması çok zor olan hisleri olduğunu mu anlatmaya çalışıyorlar? Şu anda aktarımla ilgili içgüdünüz ne olursa olsun, bir şeyin pek doğru olmadığı gözlemi kabul edildikten sonra bunu hastaya açıklayabilir misiniz?
3. Hastanın dış yaşamı bağlamındaki savunmacılığını düşünün. Diğer yakın ilişkilerinde dirençli olma eğiliminde mi? Bir başkasına karşı kendisini özellikle yakın veya sıcak hissettiğinde mi? Ya da öfkelendikleri zaman? Cinsellik?
Yeni başlayan terapistlerin çoğu, danışmanlarının direnç gibi görünen şeyler hakkında yorum yapma konusunda verdiği cesaretten rahatsızlık duyuyor çünkü hastalarının bu tür yorum veya yorumları yargılayıcı veya eleştirel olarak deneyimlemesinden korkuyorlar. Ancak öneri, hastaya “Aha! Bugün yine geç kaldın, değil mi?” Bir terapist tarafından önceden dikkatle düşünülmüş, iyi zamanlanmış tüm gözlemlerde olduğu gibi, direncin yorumlanması, hastaya yalnızca psikoterapideki davranışları hakkında aydınlanma konusunda değil, aynı zamanda diğer yaşam durumlarındaki davranışlar hakkında fikir edinme konusunda da yardımcı olacaktır.

Davranışın dirençli ve çalışmaya engel olduğu durumlarda hastanızı bilgilendirmemek zararlıdır.

Yorumlama (Interpretation)

Bu bizi yorumlama konusuna götürür. Hastanın tedaviye direndiği, savunmaya geçtiği veya yoğun bir aktarım tepkisinin sancıları içinde olduğu durumlarda, hastanın o anda gözlem yapmaya izin vermeyecek kadar kırılgan olduğunu hissetmediğimiz sürece, genellikle yorum yapmadan, sessizce oturmayız. Yorumlama, terapistin hastanın davranışlarının, düşüncelerinin veya duygularının altında yatan nedenleri açıklığa kavuşturmasına ve anlamasına yardımcı olmak için yaptığı bir müdahaledir. Psikanalizde yorumlama genellikle terapistin nihai ve belirleyici aleti veya aracı olarak görülür; diğer tüm ifadeler, örneğin empatik düşünme, hastayı bir yoruma hazırlar veya bir yorumu güçlendirir, yani onu hastanın kafasına sokar (bu biraz güçlü olabilir ve bazı “geri almaya” neden olabilir). Bir şeyleri anlamanın ana yolu olarak yorum yapmak, analizi ve analitik psikoterapiyi diğer tüm terapilerden ayırır.

En saf anlamıyla yorumlamak, bilinçdışı bir olguyu bilinçli hale getirmek anlamına gelir. Yorum, bir olayın tarihini ve kaynağını içerebilir. Yorumlayarak, kolayca gözlemlenebilir olanın ötesine geçeriz ve genellikle psikolojik bir olguya anlam ve nedensellik veririz (Greenson, 1967). Bir yorum sıklıkla tek bir sözden daha fazlasını gerektirir ve hasta tarafından tam olarak duyulması, kabul edilmesi ve üzerinde çalışılması için tedavi süresince birkaç kez belirtilmesi gerekebilir (yukarıdaki “kafasına sokmak” kısmının altına bakın). Genel olarak yorumun hastaya doğru ve anlamlı hissettirilmesi, daha da önemlisi hipotezlerimizin yanlış olması durumunda düzeltilmesi için çalışıyoruz.

Laufer (1994), bir yorumu formüle etme sürecini hakikatten deneyime geçiş olarak tanımlamaktadır. Hasta ve terapistin yaptıklarını tanımlamanın farklı yolları olabilir; örneğin terapistler şöyle konuşur:

“hastanın kaygısını takip etmek”, “deneyimsel kendiliğe hitap etmek”, “mevcut bilinçdışıyla çalışmak” veya “hastanın ilkel kaygılarına hitap etmek”, ancak bana öyle görünüyor ki tüm bunların ortak noktası, hastanın deneyimi üzerinden gerçeğe … yaklaşmanın bir yolunu aramaktır, çünkü bunu, söyleyeceklerimizi hastaya erişilebilir kılmanın bir yolu olarak görüyoruz.
(Laufer, 1994, s. 1093)

Freud yorumlama kelimesini ilk kez Rüyaların Yorumu (1900) ile bağlantılı olarak kullanmıştır. O dönemde yorumlama, terapistin kendi bilgisinden yararlanarak hastanın bir rüyanın gizil (latent) veya gizli anlamı olarak adlandırılan şeyi anlamasına yardımcı olduğu tek yönlü bir süreç olarak görülüyordu. Bu kitabın Giriş bölümünde de belirtildiği gibi, artık yorumu iki yönlü bir süreç olarak görüyoruz. Rüyalar açısından, hastalara önce rüya içeriğiyle olan çağrışımlarını sorarız, sonra birlikte belirli bir rüyanın anlamlı bir yorumunu oluştururuz.

Bir yorumun genellikle iki boyutu vardır: Birinci boyutta terapist, hastanın az önce söylediği olağandışı veya çelişkili bir şeyi veya hastanın bildirdiği duygusal durum ile bu duyguların terapiste gerçekte görünme şekli arasındaki tutarsızlığı gözlemleyebilir (observation). Örneğin terapist şöyle diyebilir: “Kızgın olduğunu söylüyorsun ama yine de gülümsüyorsun.” Veya bir davranış hakkında: “Son birkaç seanstır geç geldiğinizi fark ettiniz mi?”

İkinci boyut, terapistin olağandışı ifadenin, davranışın veya tepkinin nedenini (cause) hastanın geçmişindeki olaylarla veya tedavi durumunda şu anda meydana gelen bir şeyle ilişkilendirerek öne sürme veya hipotez kurma girişimi olabilir. Bu; aynalama, empatik uyum, nazik yüzleştirme ve hastanın öyküsünün parçalarını birbirine bağlamaya çalışarak yeniden yapılandırma çabasının bir kombinasyonuyla sunulur.

Ben bir yorumu her zaman hastaya sorunlu bir duygu, düşünce veya eylemin olası bir açıklaması veya formülasyonu olarak sunulan bir hipotez (hypothesis), bilinçli bir tahmin olarak görüyorum. Sık sık şunu söyleyeceğim: “Bu tam olarak doğru olmayabilir…” Veya “Bu sadece bir hipotez ama…” Veya “Benim aklıma yattığı şekli şöyle. Sana da öyle mi görünüyor?” Hastamı katılmaya veya değişiklik yapmaya davet etmek istiyorum. Yorum, yüzeyden (hastanın bildiği) derinliğe doğru ilerleyen bir su yüzüne çıkarma veya şifre çözme etkinliği olabilir. Terapistin düşüncelerini ve formülasyonlarını hastaya aktarmanın yanı sıra materyale anlam kazandırmak ve değişime yol açabilecek içgörüyü ortaya çıkarmak için de kullanılabilir.

Hastalarımızın zekamızdan bizim kadar etkilenmedikleri ve yorumlarımızı hemen kabul etmedikleri sıklıkla görülür. (Şanslıyız ki bu da şu şekilde yorumlanabilir: bkz. direnç, s. 16’da değinilen). Ayrıca bir yorumun kabul edilmemesi şu anlamlara da gelebilir:
1. yorum hatalıydı;
2. terapistin zamanlaması yanlıştı;
3. hasta yorumun dilini anlamıyor;
4. hasta muhalif bir kişidir ve herhangi bir terapistin yorumunu kabul etmeyebilir;
5. hastanın yoruma sanki bir eleştiriymiş gibi tepki vermesi;
6. hasta bir aktarım tepkisinin sancıları içindedir ve yorumu sanki başka birinden (örneğin anne, baba) geliyormuş gibi duyar.
Yukarıdakilerin hiçbiri birbirini dışlamaz. İşin püf noktası, adım adım ve hipotezinizi uygun zamanlarda tekrar test ederek yorumunuzun doğru mu yoksa kısmen doğru mu olduğunu, yoldan sapıp sapmadığınızı ve nedenini keşfetmektir. Bu çalışmanın bir kısmı zihinsel olarak kafanızda yapılır, ancak büyük bir kısmı hastanızla iş birliği içinde yapılabilir.

Neyi yorumluyoruz? Psikanalitik terapi ve psikanalizde, öncelikle hastanın yaşıyor gibi görünen aktarımlarını ve kullandığı görülen savunmaları yorumluyoruz. Rüyalar, sessizlikler, davranışlar ve hatta sözel olmayan ipuçları da yoruma açık olabilir. Bir yorumun zamanlaması – ya da terapistin neredeyse her türlü yorumu – hastanın onu duymaya açık olduğu bir anda verilmelidir.

Gabbard (2010) genel prensip olarak terapistin aktarımın yorumunu hastanın farkındalığına yaklaşıncaya kadar ertelemesi gerektiğini belirtmektedir. Yorumun zamanından önce yapılması durumunda hasta bununla bağlantı kuramayabilir ve yanlış anlaşıldığını hissedebilir. “Yararlı bir atasözü, kişinin yorumu formüle etmesi ve onu söze dökmeden önce dört kez düşünmesi gerektiğini ileri sürer” (s. 76).

Hastanıza olası bir açıklama/yorum yaptığınızda aradığınız yanıt şudur: “Evet. İşte bu!” Ve aynı türden düşünce ve duyguların başka örnekleri de gelmeye başladığında, doğru yolda olduğunuzu bilirsiniz. Ayrıca bunu başaramadığımızda hastamızla yeterince güçlü bir çalışma ittifakımız olmasını ve böylece “Hayır. Hiç de öyle değil.” demekte özgür hissettiğini umarız. Sonra ikimiz de tekrar deneriz.

Derinlemesine çalışma (Working through)

Bu kavram, hastanın geçmişteki bir travmayı veya başka bir acı verici deneyimi yeniden anlatırken, yeniden deneyimlerken veya yeniden yapılandırırken ve ona bir miktar mantık uygularken yaşadığı tek seferlik bir deneyim olarak düşünülebileceği için sıklıkla yanlış anlaşılır. Ancak bu, resmin yalnızca bir kısmıdır ve aslında terapötik sabrın – ve hasta sabrının – bir zorunluluk haline geldiği yer burasıdır. Derinlemesine çalışmak tekrarlamayı, aslında hastanın belirli bir problemi anlama veya ona dair içgörü kazanma sürecinin birçok tekrarını gerektirir. Gabbard’ın (1990) söylediği gibi: “Terapistin … yaptığı yorumlar nadiren ‘Aha!’ tepkileriyle ve dramatik iyileşmelerle sonuçlanır. Tipik olarak onlar … terapist tarafından farklı bağlamlarda sık sık tekrarlanmasını gerektirir … içgörü hastanın bilinçli farkındalığıyla tamamen bütünleşene kadar” (s. 83). Siz ve hastanız, ikiniz arasında yapbozun parçalarını bir araya getirerek hastanızın zorluklarının büyük bir kısmının yeni bir şekilde anlaşılmasını sağlayacak önemli bir içgörü elde edildiğinde kendinden geçmiş hissedebilirsiniz. Ancak bu içgörü bir sonraki seansta “unutulmuş” olabilir veya hastanızın bu aradaki düşünceleri veya seans dışındaki birine bunu yeniden anlatma şekli değişmiş olabilir.

Psikanalitik psikoterapi sürecinde tekrar öğreneceğiniz prensiplerden biri, bu değişim onlar tarafından daha iyiye doğru görülsün ya da görülmesin, insanların kendilerinin herhangi bir parçasını değiştirmede karşılaştıkları inanılmaz zorluktur. Bu nedenle, içgörünün hemen ardından gelen şey genellikle dirençtir. Ancak cesaretli olun: Öğreneceğiniz diğer prensip, sorun, eğer önemliyse, yeniden ortaya çıkacaktır; tek yapmanız gereken beklemektir. Hastanıza aynı yorumu veya anlayışı biraz farklı bir açıdan sunabileceğiniz başka bir fırsat karşınıza çıkacak ve ardından derinlemesine çalışma sürecine başlamış olacaksınız.

Sorun üçüncü veya dördüncü kez ortaya çıktığında iç çekmekten ve kendi kendinize şunu düşünmekten kaçının: “Bunu zaten hallettiğimizi sanıyordum.” Burada önemli olan meselenin yeniden ortaya çıktığı bağlamı anlamaktır: Yeni bir bilgi var mı? Hastanız onları net bir şekilde duymadığınızı mı hissetti? Hastanız tam da bu içgörüyü kavramakta direniyor mu, yoksa hastanız bunu her yeni fikirde mi deneyimliyor? Her halükarda size bir şans daha veriliyor ve böylece hastanızın deneyimine olan duyarlılığınız ve yaratıcılığınız burada devreye giriyor.

Başarılı bir derinlemesine çalışma, hastanın bu sorun üzerinde çalışmasını tamamladığını veya hastanın ve çevrenin sınırlılıkları göz önüne alındığında makul olarak beklenebilecek kadar çalıştığını ve bu süreçten kazanılan anlayışın hastanızın düşünme biçiminin bütünleşmiş bir parçası haline geldiğini, böylece sorunun artık aynı sıkıntılı şekilde yaşanmadığını gösterir. Bir sorunun çözülüp çözülmediğine ilişkin testlerden biri, eğer hastanız şu anda terapiye başvursaydı, tam bu sorunun mevcut bir şikayet olarak dile getirilip getirilmeyeceğini kendinize sormaktır. Hatta uygun görünüyorsa bu soruyu hastanıza da sorabilirsiniz.

Yukarıdakilerin tümü, tam olmasa da psikodinamik psikoterapi alanında kullanılan terimlerin bir başlangıç sözlüğünü sunmaktadır ve umarım, okuyucunun burada takip eden bölümleri anlaması ve bunlardan faydalanması için bir temel oluşturacaktır.

Başlarken / Giriş (2. Bölüm)
22 Haziran 2024
Psikodinamik Psikoterapi Tekniğine Giriş (Kitap)
Bu sayfada Introduction to Psychodynamic Psychotherapy Technique‘in [Psikodinamik Psikoterapi Tekniğine Giriş] bölümlerinin çevirilerinin linkleri yer almkatadır.

Ön Söz

Bu kitap, psikodinamik/psikanalitik yönelimli psikoterapinin tüm öğrencilerine ve ilk uygulayıcılarına yöneliktir ve tedaviye yönelik temel bir teorik ve teknik rehber olarak sunulmaktadır.

15 yılı aşkın bir süre önce Psikodinamik Psikoterapi Tekniğine Giriş‘in ilk baskısını yazdığımda, Toronto Psikanaliz Enstitüsü’nde analitik eğitimine yeni kabul edilmiştim. O zamanki yayıncım (International Universities Press), kitabı analist olmadan önce yazdığım için memnun olduklarını, çünkü çok daha geniş bir okuyucu kitlesinin kitabı anlayabileceğini beklediklerini söyledi! O zamandan bu yana, kitap çeşitli ders müfredatlarında kullanıldığından, revizyon için bir çağrıda bulunuldu. Umuyorum ki bu kitap, psikodinamik/psikanalitik yaklaşım hakkında bilgi edinmek isteyen çeşitli terapistlere ve eğitim gören terapistlere (yeni başlayanlara ve başka yöntemlerle öğretilip yöntemlerini gizliden gizliye değiştirmeye ilgi duyanlara) hitap edecektir.

Uzun süreli tedavinin sona erdiğine dair söylentiler fazlasıyla abartılıyor. Geçtiğimiz yüzyılın sonunda, kısmen hız ihtiyacı kısmen de sınırlayıcı sigorta kapsamları nedeniyle popülerlik kazanan hızlı çözüm odaklı terapiler, artık gözden düşmeye başlamış olabilir; çünkü hastalar/danışanlar daha kalıcı yardım arayışındadırlar. Tüm terapi türlerine ilişkin tedavi sonuç çalışmalarının meta-analizlerini yürüten Shedler (2010) tarafından yazılan yakın tarihli bir makale, psikodinamik psikoterapinin faydalarının yalnızca kalıcı olmakla kalmayıp zamanla arttığını da göstermiştir.

Bahsi geçen makale şuradadır:

Psikodinamik Psikoterapinin Etkinliği

Psikodinamik psikoterapi, psikanalitik kavramlara ve bir ölçüde psikanalitik yöntemlere dayanır. Shedler, onu diğer terapilerden ayıran birkaç tutarlı özelliğin altını çiziyor:
- duygulanım ve duyguların ifadesine odaklanmak -terapist, hastanın farkında olmayabileceği çelişkili veya sıkıntılı duygular da dahil olmak üzere, duygularını kelimelere dökmesine yardımcı olur;
- tekrarlanan temaların ve örüntülerin, özellikle de acı verici veya öz yıkıcı örüntülerin belirlenmesi;
- geçmiş deneyimlerin mevcut sorunlar üzerindeki etkisinin anlaşılması;
- terapi ilişkisine, yani aktarım ve karşı aktarıma odaklanma.
Çeşitli psikoterapi türlerini karşılaştıran literatürü eleştirel bir şekilde inceledikten sonra Shedler şu sonuca varıyor:

Mevcut kanıtlar, psikodinamik terapilerin etki boyutlarının, aktif olarak “ampirik olarak desteklenen” ve “kanıta dayalı” olarak tanıtılan diğer tedaviler için bildirilenler kadar büyük olduğunu göstermektedir… Son olarak, psikodinamik tedavinin faydalarının geçici değil, kalıcı olduğunu ve semptomların hafifletilmesinin çok ötesine uzandığını göstermektedir. Pek çok insan için psikodinamik terapi, daha zengin, daha özgür ve daha tatmin edici yaşamlara olanak tanıyan iç kaynakları ve kapasiteleri geliştirebilir.
(Shedler, 2010, s.107)

Bununla birlikte, bilişsel davranışçı terapi gibi diğer psikoterapi biçimlerinin bazen bazı hastalar için aynı derecede veya daha yararlı olduğunun ve bazı terapistler için daha rahat hissettirdiğinin farkındayım. Ancak psikodinamik tedavinin (genellikle kabul edilmeyen) temel özelliklerini sıklıkla kullanan bu terapiler için bile terapistlerin psikodinamik teori ve teknik temeline ihtiyaçları vardır. Bu durumlarda, bu bilgi, tedavi sırasında bu bilgiyi hastalarıyla paylaşmayı seçseler de seçmeseler de terapötik ilişkiyi öğrenmek ve anlamak için değerli bir temel sağlayabilir. Hangi yöntemin daha iyi olduğuna dair ya/ya da şeklinde düşünme ya da rekabetçi bir yaklaşım herkes için zaman kaybıdır. Bunu şu şekilde düşünmeyi seviyorum: Aktarım ve karşı aktarım gibi psikodinamik kavramları anlamak asla başınızı belaya sokmaz ve en sonunda benimsemeye karar vereceğiniz teorik yaklaşımı üzerine inşa etmek için iyi bir temel olacaktır.

Bu kitabın odak noktası tekniktir -bir tür “el kitabı”- ama teknik elbette ki burada açıklanacak olan teoriyle desteklenmiştir. Umarım istekli öğrenci “neden” hakkında daha iyi bir fikir edinmek için psikodinamik/psikanalitik literatürü daha fazla okumaya devam eder.

Hem psikanalizde hem de psikodinamik psikoterapide klinik veriler ile teorik önerme veya kavramlar arasındaki ilişkinin son derece önemli ve oldukça karmaşık olduğu genel olarak kabul edilmektedir (Bibring, 1968). Bu tür teorik bilgi, kişinin terapist eğitiminin ayrılmaz bir parçasıdır: Seans sırasında hastanızda olup bitenler hakkında ve sonrasında bunları düşündüğünüzde entelektüelleştirebilen ve hipotez kurabilen parçanızı besler. Sizi her türden eğitimsiz “danışmanlardan”, iyi niyetli arkadaşlardan ve akrabalardan ya da hastanızın sevgilisinden ayıran şey bu teori ve teknik bilgisidir. Teorik bilgileriniz bazen uygun dozlarda ve uygun zamanlarda hastanızla paylaşılabilir. Psikanalitik/psikodinamik teori üzerine pek çok mükemmel kitap var ve bu nedenle başka yerlerde söylenenleri burada tekrar incelemeyeceğim. Özellikle Sandler, Dare ve Holder’ı (1973), Greenson’u (1967) ve Gabbard’ın (1990) 1. ve 2. Bölümlerini tavsiye ediyorum. Eagle (1984), Greenberg ve Mitchell’in (1983) Psikanalitik Kuramda Nesne İlişkileri adlı kitaplarında yaptıkları gibi, nesne ilişkileri kuramı ve kendilik psikolojisi de dahil olmak üzere psikanaliz kuramındaki gelişmelere dair mükemmel bir genel bakış sunar. Elbette Freud’un kendisini okumak her zaman bir zevktir, özellikle de tekniğe odaklandığında (bkz. Kaynakça). Onun 100 yıl önce yazdığını unutmayın. Bu, bugün hala canlı olan teoriyi doğuran düşünceyi anlamaya başlamanın paha biçilmez bir yoludur.

Bu kısmi okuma listesinden de anlayabileceğiniz gibi, psikodinamik/psikanalitik teori ve tedavide çeşitli bakış açıları vardır ve her ne kadar bazı insanlar tek bir boyutun herkese uymadığı konusunda ısrarcı olsa da farklı teorik yaklaşımlar aslında o kadar da farklı değildir. Freud’un geliştirdiği klasik psikanalitik teori başlangıçtı. Freud bizi bilinçdışı kavramıyla tanıştırdı; dürtüleri, savunmaları, çatışmaları ve bunun sonucunda ortaya çıkan uzlaşma oluşumlarını (semptomları) anlamanın, her bireyin işleyişini anlamamıza yardımcı olacağını açıkladı. Nesne ilişkileri teorisyenleri, çocuklarla çalışan Margaret Mahler, Melanie Klein ve temel dürtümüzün biyolojik dürtülerin tatmini değil insanlarla ilişkiler aramak olduğu fikrini ilk kez formüle eden Fairbairn’i takip etti. Bu, her ikisi de kişiye başkalarıyla olan ilişkisine odaklanan kendilik psikolojisi ve ilişkisel psikolojinin yolunu açtı. (Bu teorilerin daha kapsamlı bir açıklaması için örneğin Bacal ve Newman, 1990’a bakınız.) Eğer okuyucu psikanalitik teorilerin gelişimini tarihsel bir bağlama oturtmak istiyorsa, sadece Yüzyıllık Psikanaliz: Bir zaman çizelgesi, 1900–2000 (Young-Bruehl ve Dunbar, 2009) olarak yayınlanan tabloya başvurmak yeterli olacaktır.

Bu kitabın içeriğinin büyük bir kısmı, Toronto Psikanaliz Topluluğu’ndaki ileri düzey psikanalitik psikoterapi programının psikoloji alanındaki doktora stajyerlerine ve öğrencilerine (profesyonellere) danışmanlık yapma deneyimlerimden alınmıştır. Uzun zaman önce, Toronto’daki bir eğitim hastanesinde görevliyken, danışmanlık alan her kişinin her seansını kasetten dinlerdim (kayıt cihazlarını hatırlıyor musunuz?). Müdahaleleri, oturumların akışı ve iklimi hakkında notlar alırdım. O zaman, titrek süpervizyon öğrencisi benim izlenimlerimi duyma fırsatına sahip olurdu; fikirlerimizi ve onların yorumlarının bazı karşı-aktarımsal nedenlerini tartışabilirdik. Elbette, bu yöntemin ana zorluğu – ikimiz için de inanılmaz derecede külfetli olmasının yanı sıra – öğrencilerin benim dinlememle ilgili endişelerinin, bazen kendi çalışmaları hakkındaki herhangi bir üretken tartışmayı gölgede bırakmasıydı – tecrübeli bir terapist için bile böyle olurdu. Bunun dışında öğrenciler, seanslarını kaydetme egzersizinden teknik hakkında çok şey öğrendiklerini ileri sürdüler. Birlikte geçirdiğimiz süre boyunca her zaman önemli sorular sordular, ben de bunları kaydetme özgürlüğümü kullandım ve bu kitabın içeriğine katkıda bulundular. Süpervizyon ve bunun öğrenci üzerindeki olası etkilerine ilişkin bir tartışma Bölüm 8’de bulunabilir.

Bu kitap boyunca terapötik çabalarımızın nesnelerinden, danışanlardan ziyade hastalar olarak bahsedeceğim. Bunun tek sebebi eğitimimi tıbbi (hastane) bir ortamda almış olmam ve bu kelimenin bana daha doğal gelmesidir. Eğer okuyucu danışan sözcüğünden memnunsa, lütfen okudukça bu kelimeyi değiştirerek kullanın. Süpervizyon alan kişilere zaman zaman öğrenci adı verilir; ancak kelime, tedaviye bu bakış açısını öğrenmekle ilgilenen tüm terapistleri kapsayacak şekilde tasarlanmıştır.

Ogden’in (2004) psikanaliz hakkında söyledikleri, yeterince derine inildiğinde psikanalitik psikoterapiye de uygulanabilir: “Psikanaliz yaşanmış bir duygusal deneyimdir. Bu haliyle tercüme edilemez, kaydedilemez, açıklanamaz, anlaşılamaz veya kelimelerle anlatılamaz. O, neyse odur” (s.857). Burada elimden geleni açıklamaya çalışacağım ve bunun daha fazla anlayış için bir başlangıç sağlayacağını umuyorum.

Teşekkür

Bu kitabın ilk baskısından bugüne kadar, psikanaliz eğitimimi Toronto Psikanaliz Enstitüsü’nde aldım; burada öğretmenlerim ve danışmanlarım düşüncelerimde ve uygulama yöntemimde paha biçilmez bir değişiklik yarattılar. İki baskı arasındaki fark, psikodinamik psikoterapinin teori ve pratiğindeki herhangi bir güncellemenin bir sonucu olmasının yanı sıra, bu eğitimle açıklanmaktadır.

Ayrıca yıllar boyunca bana nasıl daha iyi dinleyeceğimi ve daha derinlemesine anlayacağımı öğreten öğrencilerime ve hastalarıma da teşekkür etmek isterim.

Tabii ki, sabrını sonuna kadar sürdüren ve revizyon ayları boyunca benden beklentileri azalan eşim Gary’ye de teşekkür etmek istiyorum.

Psikodinamik Psikoterapinin Dilini Anlamak (1. Bölüm)

Giriş (2. Bölüm)

Öykü Alma ve Formülasyon (3. Bölüm)

Uygun Hastaları Seçmek (4. Bölüm)

Terapi Süreci (5. Bölüm)

Savunmacı Hastalarla Başa Çıkmak (6. Bölüm)

Sonlandırma (7. Bölüm)

Süpervizyon Kullanmak (8. Bölüm)

Introduction to Psychodynamic Psychotherapy Technique İNDİR
21 Haziran 2024
Farmakolojik Tedavide Psikodinamik Formülasyonlar (26)
Anahtar Kavramlar

Psikodinamik formülasyonlar psikofarmakolojik tedaviyi optimize etmemize yardımcı olabilir.

Bu bağlamda, en yararlı psikodinamik formülasyonlar aşağıdakilerle ilgili konuları hedefler
- Semptomlar
- İlaçlar
- Uyumluluk
- Yan etkiler
Ruh sağlığı için gelen hastalar genellikle bir tür acıdan kurtulmayı ararlar. Bazılarının başlangıçta ilaç tedavisi, psikoterapi veya her ikisiyle tedavi olup olmama konusunda tercihleri olabilir. Diğerlerinin belirli bir tedavi tercihi olmayabilir. Ruh sağlığı hizmetlerinin yapılandırılma, sunulma, ödenme (en azından ABD’de) ve medyada tasvir edilme şekli nedeniyle, psikiyatristlerden genellikle sadece ilaç yazmaları ve konuşma tedavisini dışarıda bırakmaları istenmektedir (Mojtabai & Olfson, 2008). Hastaları diğer ruh sağlığı uzmanlarından psikoterapi alabilir ya da hiç almayabilir. Ancak ilaç tedavisi için gelen hastaların duygusal açıdan anlamlı konuları psikoterapideki hastalar kadar tartışma olasılıkları vardır. Gördükleri farmakologlar onları neyin rahatsız ettiğini empati kurarak dinleyebilir ve yanıt verebilir (Cabaniss et al., 2017) ve bu bilginin hassas bir şekilde ortaya çıkarılıp anlaşıldığında genellikle ilaç tedavisini optimize etmeye yardımcı olduğunu fark edebilirler. Ancak günümüz psikiyatri pratiğinin gerçekleri, psikiyatristlerin “medikal kontrol” ziyaretlerinin süresini 15-20 dakika ile sınırlamalarını gerektirmektedir. Psikodinamik formülasyon bu tedavi yaklaşımına nasıl uyum sağlayabilir (Gabbard, 2009; Plakun, 2012)

Psikodinamik formülasyon farmakolojik tedaviyi yönlendirmeye yardımcı olur

Psikodinamik bir formülasyon, tedavi esas olarak farmakolojik olarak tasarlandığında bile yararlı bir rehber olabilir. İyi formülasyonlar, klinisyenlerin hastalarının hastalıklarına, ilaçlarına ve ruh sağlığı uzmanlarına karşı tutumlarını anlamalarına yardımcı olur. (Mintz & Belnap, 2011).

Reçeteyi yazan kişi için en yararlı psikodinamik formülasyon öz ve problem odaklıdır. Bazı durumlarda, hastanın net bir psikiyatrik teşhisi vardır, eşlik eden semptomları veya durumları az veya hiç yoktur, ilaç kullanımı konusunda çelişki yaşamaz, ilaca iyi yanıt verir ve az veya hiç yan etkisi olmaz, ilaç tedavi programına iyi uyum sağlar. Bununla birlikte, genellikle durum daha karmaşıktır. Hastanın net olmayan bir tanısı, birden fazla stres faktörü veya travma yaşamış olabilir, ilaç kullanma konusunda kararsız veya olumsuz duygulara sahip olabilir, yan etkileriyle ilgili sıkıntı veya reçetelenen ilaca uyum sağlamakta zorluk yaşayabilir. Bu durumlarda, tedavi eden klinikler, hastayı yeterince tanımak için zaman ayırarak işbirlikçi bir şekilde hedef odaklı bir psikodinamik formülasyon oluşturabilirler. Bu aynı zamanda tedaviye uyum ve sonuçla pozitif korelasyon gösterdiği gösterilen terapötik ittifakın güçlendirilmesine de hizmet edecektir (Cabaniss ve ark., 2017; Zeber ve ark., 2008). Bir klinisyenden ilaç tedavisi ve diğerinden psikoterapi alan hastalar için ayrı tedavi (split treatment), iki klinisyenin iletişim kurmaya istekli olması -psikodinamik formülasyon hakkında fikir alışverişinde bulunmak da dahil olmak üzere- tedavinin çok önemli bir bileşeni olabilir.

Farmakolojik tedavide hedefe yönelik bir formülasyon için bilgi toplanması

Hastaların ilk konsültasyona gelme şekli, hedeflenen psikodinamik formülasyon için bilgi toplama yaklaşımına rehberlik edecektir. Bir hasta kriz halinde (örneğin akut intihar eğilimi gösteriyorsa) acil hedef hastanın güvenliğini sağlamak olacaktır. Daha kapsamlı öykü alınması bekleyebilir. Bunun aksine, uzun süredir devam eden yaygın anksiyetesi olan bir hastanın randevu için haftalar öncesinden plan yapması durumunda, hastayı tanımaya başlamak ve ziyaretin “Neden şimdi? “sini anlamak için zamanımız olacaktır. Önemli bir not olarak, formülasyon için ihtiyacımız olan bazı veriler, bir psikoterapist veya bir birinci basamak doktoru olabilecek başvuran klinisyenle iyi bir çalışma ittifakı kurularak elde edilebilir.

Göreceli olarak acil olmayan bir durumda bile, yaşam öyküsünü tam olarak öğrenmeye veya hastanın mevcut ve geçmiş ilişkilerini derinlemesine araştırmaya zaman olmayabilir.Klinik durumun gereklilikleri göz önüne alındığında, bilgi toplamanın hedefe yönelik olması gerekir. Peki formüle etmeye başlamak için ne tür bilgileri bilmek faydalıdır?

Bu örneği düşünün:

Orta yaşlı bir inşaat işçisi olan Alfred, farmakoloğa “karım sizi görmemi istediği için” konsültasyona geldiğini söyler. “Biraz depresyonda olduğunu ama önemli bir şey olmadığını, işler iyi gitmediğinde depresyona girdiğini” söylüyor. Sorulara isteksizce cevap veriyor ve çok az bilgi veriyor. Duvardaki diplomalara bakarak, biraz alaycı bir ses tonuyla, “Demek bir sürü okula gittiniz, oldukça zeki olmalısınız” diyor. Farmakolog buna yanıt vermiyor ama Alfred’in semptomlarıyla ilgili sorular sormaya devam ediyor.

Bu örnekte farmakolog, Alfred’in majör depresyona sahip olduğu sonucuna varabilir ve bir antidepresan ilaç yazmaya karar verebilir. Ancak Alfred’in farmakoloğun diplomaları hakkındaki kışkırtıcı yorumu, farmakolojik ittifakı ve tedaviyi etkileyebilecek özsaygı tehditlerine karşı kırılganlık ve başkalarına güvenmekte zorluk gibi başka sorunların da söz konusu olabileceğini düşündürmektedir. Alfred, benlik duygusu, başkalarıyla olan ilişkisi, doktorlara, ilaçlara ve psikiyatrik tanılara karşı tutumu hakkında daha fazla şey öğrenmeden, büyük olasılıkla tedavi başarılı olmayabilir (Skodol ve ark., 2005, 2011) Alfred’in, benlik algısı, başkalarıyla ilişkileri ve doktorlara, ilaçlara ve psikiyatrik teşhislere karşı tutumları hakkında daha fazla bilgi edinmeden tedavi başarılı olmayabilir.

İlk farmakoloji konsültasyonu için yeni bir hastayla görüşürken, ziyaretin çeşitli hedeflerini açıklayarak çerçeveyi belirlemek yararlıdır. Örneğin:

Bugünkü ziyaretin ana amacı sizin için ilaçların faydalı olup olmayacağını görmek olsa da, bunu en iyi şekilde yapabilmek için sizi tanımam gerekecek. Bu nedenle, şu anki yaşam durumunuzla ilgili ve geçmişinizle ilgili bazı sorular soracağım.

Aşağıdaki bölümlerde klinisyenlerin psikofarmakolojik tedavide hedefe yönelik psikodinamik formülasyonlar oluşturmasına yardımcı olabilecek önemli bilgiler tartışılmaktadır.

Hastanın hayat hikayesine odaklanmış sorular sormak

Travma öyküsü de dahil olmak üzere standart bir tıbbi ve psikiyatrik öykü almanın yanı sıra, hastanın çocukluğu ve köken ailesi hakkında bir şeyler bilmek de yararlıdır. Bu, standart bir görüşmenin içine yerleştirilebilir, örneğin şöyle denebilir:

Bana kısaca kendinizden ve siz büyürken ailenizin nasıl olduğundan bahsederseniz çok yardımcı olursunuz. İnsanlar sizi çocukken nasıl tarif ederdi? Anne babanız ve kardeşleriniz nasıl insanlardı? Çocukluğunuz veya gençlik yıllarınız hakkında bilmem gereken önemli bir şey var mı?

Özellikle hem hastada hem de aile üyelerinde erken dönem mizaç kalıpları, bilişsel ve duygusal zorlukların belirtileri ve ilaç tedavisi geçmişi hakkında bilgi edinmek önemlidir.

İlişkilerin geçmişi

Bunu sormanın yararlı bir yolu şöyle bir sorudur:

Bana hayatındaki önemli insanlardan bahset.

Hastanın tanıdığı herhangi birinin psikiyatrik bir bozukluk için ilaç alıp almadığını veya kullanıp kullanmadığını öğrenmek yararlı olabilir. Hastanın destek için kime güvendiğini ve kimin stres kaynağı olabileceğini bulmak da önemlidir.

Uyum sağlamak (Adapting)

Bir hastanın stresle nasıl başa çıktığını, kendini nasıl düzenlediğini, duyusal uyarıcılara nasıl tepki verdiğini ve duygularını nasıl yönettiğini anlamak, psikofarmakolojik tedavi için son derece değerlidir. Bu, ilaç kavramını daha geniş bir bağlama yerleştirmeye ve semptomları yönetmek için farmakolojik olmayan stratejiler önermeye yardımcı olabilir. Ayrıca, hastanın nüks, yan etkiler ve tedaviye yanıtsızlık durumlarında nasıl tepki vereceğini öngörmemize de yardımcı olabilir.

Stresi genellikle nasıl yönetirsiniz? Kaygı, öfke veya üzüntü gibi duygularla genel olarak nasıl başa çıkıyorsunuz? Bu başa çıkma stratejilerinizin ne kadar işe yaradığını düşünüyorsunuz?

Hastalığa karşı tutumlar

Hastalarımızın tıbbi ve psikiyatrik geçmişiyle ilgili gerçekleri öğrenmenin yanı sıra, hastalık veya tedaviyle ilgili deneyimlerini, mevcut durumu veya sorunu nasıl anladıklarını, mevcut soruna neyin neden olduğu veya katkıda bulunduğu hakkındaki fikirlerini veya teorilerini ve neyin yardımcı olabileceğini düşündüklerini de sorabiliriz.

Aşağıdaki gibi sorular,

Bazen insanların neden endişeli olduklarına dair fikirleri vardır. Senin var mı?

Ya da

Depresyonu bir tıbbi hastalık olarak düşünsek de bazen sizin gibi semptomları olan insanlar sorunlarının kendilerinden kaynaklandığından endişe ederler. Sizin böyle düşünceleriniz oldu mu?

Hastalarımızın semptomları hakkındaki fantezilerini anlamak tedavi başarısı için kritik öneme sahip olabilir.

İlaca karşı tutumlar

Basındaki makaleler, televizyondaki doğrudan tüketiciye yönelik reklamlar, sosyal medyadaki paylaşımlar; bunlar psikiyatrik ilaçlarla ilgili bilgilerin kültürümüze nüfuz etmesinin yollarından sadece birkaçıdır. Ruh sağlığı uzmanlarına başvuran hastaların ilaç tedavisine ilişkin önceden var olan bazı görüş ve duyguları olması muhtemeldir ve tedaviye başladığımızda bunları sormamız önemlidir (Drescher, 1995). Hastalar psikiyatrik ilaçlar hakkında çok ya da az bilgi sahibi olabilir ve bu konudaki duyguları çok olumsuzdan oldukça olumluya kadar değişebilir. Genellikle bu tutumlar, hastanın tanıdığı herhangi birinin psikiyatrik bozukluk için ilaç alıp almadığı ya da almış olup olmadığı sorulduğunda ortaya çıkarılabilir.

Liam, depresyonun değerlendirilmesi için terapisti tarafından bir farmakoloğa yönlendirilir. İlk görüşmede Liam, farmakoloğa şunları söyler: “Kız kardeşim birkaç antidepresan denedi ve hepsi korkunç yan etkilerden başka bir etkiye neden olmadı. Onlara pek güvenim yok.”

İlaçlar ayrıca hastalar için belirli anlamlara da sahip olabilir. Bu anlamlardan bazıları şunları içerebilir: semptomlarına neden olan bir şeyin “biyolojik” olduğunu doğrulama, özsaygıya darbe, kendilerine özel bir şekilde bakıldığını hissetme, başkalarının (örneğin, psikiyatristin) zihnini veya bedenini kontrol etmek için bir araç olma veya psikoterapide “başarısız” olduğu hissi (Busch & Auchincloss, 1995; Busch & Sandberg, 2007; Frank & Gunderson, 1990.

Tedaviyi yürüten klinisyene yönelik tutumlar

Konsültasyon sırasında genellikle hastalara bize karşı tutumlarını doğrudan sormasak da, bu konuda ipuçları arar ve not ederiz. Hasta aşırı saygılı ve idealize edici mi? Şüpheci ve güvensiz mi? Düşmanca ve tartışmacı mı? Tüm bu tutumlar önemli bilgilere işaret eder ve bizim işimiz bunların nedenlerini ve kaynaklarını anlamaya çalışmaktır. Bunlar altta yatan bir psikiyatrik bozukluğun belirtilerini gösterebilir veya hastanın başkalarına karşı uzun süredir devam eden tutumları olabilir, örneğin, otorite pozisyonları. Bu tutumların, tıp mesleğinin, tarihsel olarak ve günümüzde, renkli insanlara, kadınlara, LGBTQ bireylere ve diğer azınlık gruplarına karşı önyargı gösterme, kötü muamele veya istismar etme şekilleriyle kök salmış tıbbi mesleğe güvensizliği yansıtabileceğini düşünmek de önemlidir (Brandon et al., 2005; Drescher, 2015; Hamberg, 2008; Mensah et al., 2021; Saha et al., 2003). Bu tutumlar ilaç kullanımı önerilerine uyumu etkileyebilir ve farmakologların hastalarını daha etkili bir şekilde tedaviye dahil etmelerine yardımcı olabilir (Douglas, 2008).

Psikofarmakolojik tedavide psikodinamik bir formülasyonun oluşturulması

Psikofarmakolojik tedavide psikodinamik formülasyon, hastanın ilaçlara yönelik duygularını, tutumlarını ve davranışlarını etkileyen sorunları ve kalıpları hedefler. Temelde, şunu bilmek istiyoruz:

Bu kişinin sorunları, kendisiyle ve diğerleriyle ilişki kurma kalıpları, stres ve çatışmalarla başa çıkma karakteristik yolları ve yaşam öyküsü göz önüne alındığında, farmakolojik tedaviye nasıl tepki vereceğini nasıl öngörebilirim?

Farmakolojik tedaviye ilişkin hastaların tutumlarını etkileyebilecek daha yaygın kalıplar ve çatışmalar özsaygı, güven ve bağımlılık sorunlarıdır. Daha önce belirtildiği gibi, bazı hastalar, ilaç önerilen bir psikiyatrik tanı almanın özsaygılarını zedelediğini hissedebilirler. Her gün bir hapı almanın fiziksel gerçeği, kişinin “kusurlu” olduğunu veya “destek” kullanıyor olduğunu hatırlatan somut bir deneyim olarak algılanabilir. Güven sorunu olan hastalar, bir psikiyatristin önerilerini takip etmekte isteksiz olabilir veya hoş olmayan fiziksel duyumlar veya potansiyel olarak tehlikeli yan etkilere neden olabilecek bir maddeyi almakta isteksiz olabilirler.

Diğer insanlara bağımlı olmaktan kaçınan hastalar, bir hap veya reçete için görmeleri gereken doktor gibi kişilere güvenmeyi, bağımlılık veya bağımsızlık duygularına veya kendi başına başarıya zarar vermek olarak görebilirler. Özellikle bir ilaç faydalıysa, ihtiyaç duyulduğunda ancak bulunamayacak bir durumu öngörmek daha da üzücü olabilir. Bu yaygın korkuları anlamak, hastalarımızla bu konuları konuşmamıza ve endişeyi azaltmaya ve terapötik ittifakı artırmaya yönelik stratejiler bulmamıza yardımcı olabilir.

İşte psikofarmakolojik tedavilerde oluşturulan bazı psikodinamik formülasyonlar. İlk olarak, Ivan için oluşturulan bu formülasyonu inceleyelim:

Sunum (PRESENTATION)

30 yaşındaki Ivan, uzun süredir devam eden anksiyetesinin değerlendirilmesi için farmakoloğa gidiyor. Periyodik panik atakları geçirmekte, nefes darlığı ve kalp krizi geçirme korkusu yaşamaktadır. Ayrıca mikrop ve kirlenme korkusu da var; bu da onu her gün vücudunu, eşyalarını ve dairesini yıkamak için uzun süre harcamasına neden oluyor. Bu durum çoğu zaman işe geç kalmasına neden oluyor ve uzun süreli romantik bir ilişki kurma becerisini engelliyor Psikoterapistinin önerisi üzerine, bir bilişsel davranışçı terapi (BDT) sürecine ilaç tedavisiyle destek olunabileceğini düşündüğü için şimdi burada. Ivan yaşadığı sıkıntıya rağmen ilaç almak istemedi. Semptomlarını isteksizce tanımlıyor ve farmakolog detayları sorduğunda utanmış gibi görünüyor.

TANIMLAMAK (DESCRIBE)

Problem

Ivan’ın günlük yaşamını ve romantik ilişkilerini etkileyen panik bozukluğu ve Obsesif Kompulsif Bozukluk (OKB) semptomları olduğu görülüyor.

Örüntüler (PATTERNS)

Ivan ömür boyu süren düşük özgüvenden mustariptir. Başkalarının yapabileceği şeyleri yapamayacağını hissediyor ve özgüven tehditleriyle karşılaştığında ilişkilerden çekilme eğiliminde oluyor. Başkalarıyla ilgilenmesine ve onlarla empati kurabilmesine rağmen ilişkilerinde güven ve samimiyet eksiktir. İlkokuldan beri matematikte başarılı olsa da görevleri organize etme ve okuma hızı konusunda zorluk yaşadı. Bilgisayar programcısı olarak işinden keyif alıyor, ancak hafta sonları ve tatillerde rahatlamakta zorlanıyor.

Hayat hikayesini gözden geçirme (Review the life story)

Ivan, eğitim düzeyi yüksek olan iki profesyonel ebeveynin çocuklarından küçük olanıdır. Büyük kız kardeşi okulda her zaman başarılı oldu ve şimdi profesördür. Ivan, öğrenme güçlüğü yaşadı ve eğitim desteği ve özel ders alma gibi yardımlara rağmen akademik olarak zorlandı. Ivan, akademik başarıyı çok önemseyen ebeveynlerinin, bu durumdan dolayı her zaman kendisini “kusurlu” hissettirdiklerini ve beklendik bir şekilde başarılı olan büyük kız kardeşi tercih ettiklerini hissetti.

Ivan ilk anksiyete belirtilerini ergenlik döneminin başlarında göstermiş olmasına rağmen, bunu 20’li yaşlarının sonuna kadar kimseye açıklamadı. Şimdi, ilk önemli romantik ilişkisinde kız arkadaşının yanına taşınıyor ve semptomlarını ona açıklamaktan korkuyor. Ayrıca, Ivan “gerçekten hasta olanların psikiyatrik ilaç aldığını” düşünüyor. Eğer ilaç önerilirse, bu durumun “gerçekten” bir sorun olduğunu göstereceğini ve kız arkadaşından saklaması gereken bir başka şey olacağını düşünüyor. Ayrıca, obsesif-kompulsif bozukluğu (OKB) tedavi etmek için kullanılan bazı ilaçların düşük cinsel istek ve iktidarsızlık gibi yan etkilere neden olabileceğini duymuş ve bu tür bir yan etkiye sahip olabilecek bir ilacı kullanmayı düşünmeye isteksiz.

Sorunları/örüntüleri yaşam öyküsüne BAĞLAMA (LINK)

Ivan’ın düşük özsaygısı, ebeveynlerinin ona ve akademik olarak daha başarılı olan kız kardeşine karşı tutumlarıyla ve okuldaki zorluklarla ilişkili olabilir. Utançla başa çıkmanın bir yolu olarak semptomlarını gizli tutmuştur. Ivan, ilacı kendisinde bir sorun olduğunun daha fazla kanıtı olarak görüyor ve bu, farmakolojik tedaviye uyum gösterme isteğini etkileyebilir. Ivan, ilaçların olası cinsel yan etkilerinden endişe duyuyor; bu nedenle, böyle semptomlar gelişirse, onları özsaygısına karşı başka bir, belki de dayanılmaz bir darbe olarak görebilir.

Bu formülasyon, farmakoloğun, Ivan’la bir tedavi planını tartışırken Ivan’ın öz saygı konusundaki hassasiyetini ve kendisi hakkında potansiyel olarak utanç verici bilgileri açıklamama eğilimini akılda tutmasının önemli olacağını anlamasına yardımcı olur.

Şimdi Estee için şu formülasyonu düşünün:

Sunum (PRESENTATION)

Estee, iki çocuk annesi 45 yaşında bir kadındır ve eşi bir buçuk yıl önce kanserden ölmüştür. Bir arkadaşının depresyon için ilaçtan faydalandığını öğrendikten sonra bir psikofarmakologdan danışmanlık almak üzere gelmiştir. Eşinin ölümünden bu yana “çok fazla baskı altında” hissetmektedir, uyku sorunu yaşamakta ve dikkatini toplamakta zorlanmaktadır. Kendini “kötü hissetmekte” ve sık sık sinirli olmaktadır. Bu durum evde çocuklarıyla ve iş arkadaşlarıyla sürtüşmelere neden olmaktadır. Ayrıca mesleki yükümlülüklerini yerine getirmekte geride kalmıştır. Bu semptomları zor yaşam koşullarına ve iki çocuğunu tek başına büyütüp desteklemesine bağlıyor.Farmakoloğa, herhangi birinin veya herhangi bir şeyin kendisine yardım edip edemeyeceğinden emin olmadığını ve “kendini toparlayıp bu durumu aşması” gerektiğini söylüyor.İlaçlarla ilgili düşünceleri sorulduğunda Estee şöyle diyor: “Bağımlı olabileceğim hiçbir şeyi almak istemem.” Psikofarmakolog, antidepresan ilacın kendisini daha iyi hissetmesine ve daha iyi çalışmasına yardımcı olabileceği ihtimalini tartıştıktan sonra Estee şöyle diyor: “Peki, diyelim ki kendimi daha iyi hissediyorum – o zaman ne olacak? Psikofarmakolog, antidepresan ilacın kendisini daha iyi hissetmesine ve daha iyi çalışmasına yardımcı olabileceği ihtimalini tartıştıktan sonra Estee şöyle diyor: “Peki, diyelim ki kendimi daha iyi hissediyorum- sonra ne olacak? İşe yaraması için hayatımın geri kalanında ilaçla mı kalmam gerekecek? Bunu istemezdim.

Tanımlamak

Problem

Estee, büyük bir kayıp olan kocasının ölümü nedeniyle depresyon belirtileri gösteriyor. İlaç tedavisini düşünme konusunda kararsız.

Örüntüler

Estee genel olarak iyi bir özsaygıya sahiptir ve istikrarlı bir kimlik duygusuna sahiptir. Hayatı boyunca empati ve yakınlıkla karakterize edilen yakın arkadaşlıklar kurmuştur, ancak genellikle başkalarına değil kendisine güvenmeyi tercih eder. Eşinin hastalığı öncesinde, onunla karşılıklı memnuniyet sağlayan bir ilişkisi olduğunu hissediyordu. İşini sevmekte, iyi yaptığına inanmakta ve geçmişte arkadaşlarıyla bir araya gelmekten ve okumaktan keyif alıyordu.

Yaşam Öyküsünü Gözden Geçirmek (REVIEW)

Estee, dört çocuklu kaotik bir ailede büyümüştür ve en büyük çocuktur. Annesi alkol ve reçeteli ilaçlara bağımlıydı ve Estee erken ergenlik dönemindeyken annesi çoğu zaman kendi odasında zaman geçirirdi. Babası genellikle iş seyahatlerindeydi ve eve geldiğinde duygusal olarak uzaktı. Ergenlik yıllarının çoğunda, Estee kardeşlerine bakmak ve ev işlerine yardımcı olmakla sorumluydu. Bütün bunlara rağmen, Estee okulda başarılı oldu ve iyi bir üniversiteye burs kazandı. Mezun olduktan sonra başarılı bir kariyere başladı. 30’lu yaşlarının ortasında evlendi ve birkaç yıl içinde iki çocuğu oldu. Rahmetli kocasını nazik, sevgi dolu ve güvenilir bir adam olarak tanımlıyor ama şöyle diyor: “Sonuçta ona güvenemedim; kansere yakalandı ve öldü.

Sorunları/örüntüleri yaşam öyküsüne BAĞLAMA (LINK)

Estee’nin bir yetişkin olarak güvenli ve başarılı bir yaşam kurmasına yardımcı olan motivasyon, kendine güven ve dayanıklılık gibi önemli güçlü yanları var gibi görünse de, başkalarına bağlı kalmakta yaşam boyu zorluk çekmiştir. Erken yaşam öyküsü, duygusal ve pratik destekten yoksun olması ve gençliğinde bile yetişkin bakım sorumluluklarını üstlenmesiyle dikkat çekicidir. Çocukluk deneyimi olarak ebeveynlerini güvenilmez ve güvenilir olmayan olarak deneyimlemesi, başkalarına güvenme konusundaki tutumunu etkilemiş olabilir. Bu durumda, mümkünse güvensizlik duyduğu ve kaçınmaya çalıştığı bir durum olarak diğerlerine bağımlı olma tutumunu etkilemiş olabilir. Bu tutum, psikotropik ilaçlara ve ilacı reçete eden klinisyene karşı Estee’nin duruşunu muhtemelen etkileyecektir. İlaç denemeyi kabul etse bile, özellikle depresyon semptomlarına yardımcı olursa, Estee’nin ilaç kullanmaya devam etme konusunda oldukça ikircikli kalması muhtemeldir.

Estee’nin yaşamı boyunca bağımlılık korkularının nasıl geliştiği hakkında bir teori oluşturabilmek ve bunun şu anda ilaç alma kararını nasıl etkilediğini anlamak, Estee’nin güncel seçimlerini uzun süredir devam eden duygu ve davranış kalıplarından ayırmasına yardımcı olabilir.

Önerilen Etkinlik

Bireysel olarak veya sınıf ortamında yapılabilir

Çalıştığınız bir hastayı düşünün, ilaç kullanıyor. İlaç tedavisinin deneyimini nasıl etkileyebileceğine dair hastanın yaşam öyküsünün iki yolu hakkında birkaç cümle yazın (veya bir meslektaşınızla tartışın). Özellikle terapiste veya reçeteyi yazana olan tutumlarına dikkat edin.

Referanslar

1. Brandon, D., Isaac, L., & LaVeist, T. (2005). The legacy of Tuskegee and trust in medical care: Is Tuskegee responsible for race differences in mistrust of medical care? Journal of the National Medical Association, 97(7), 951–956. PMID: 16080664

2. Busch, F. N., & Auchincloss, E. L. (1995). The psychology of prescribing and taking medica tion. In H. J. Schwartz, E. Bleiberg, & S. Weissman (Eds.), Psychodynamic concepts in general psychiatry (1st ed., pp. 401–416). American Psychiatric Publishing, Inc.

3. Busch, F. N., & Sandberg, L. S. (2007). Psychotherapy and medication: The challenge of integra tion. Analytic Press.

4. Cabaniss, D. L., Cherry, S., Douglas, C. J., & Schwartz, A. (2017). Psychodynamic psycho therapy: A clinical manual (2nd ed.). Wiley Blackwell.

5. Douglas, C. J. (2008). Teaching supportive psychotherapy to psychiatric residents. American Journal of Psychiatry, 165, 445–452. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2007.07121907

6. Drescher, J. (1995). Psychotherapy, medication and belief. Issues in Psychoanalytic Psychology, 17(1), 7–28.

7. Drescher, J. (2015). Ethical issues in treating LGBT patients. In J. Sadler, C. W. van Staden, & K. W. M. Fulford (Eds.), Psychodynamic concepts in general psychiatryoxford handbook of psychiatric ethics (pp. 180–192). Oxford University Press.

8. Frank, A. F., & Gunderson, J. G. (1990). The role of the therapeutic alliance in the treatment of schizophrenia: Relationship to course and outcome. Archives of General Psychiatry, 47(3), 228–236. https://doi.org/10.1001/archpsyc.1990.01810150028006 9. Gabbard, G. O. (2009). Deconstructing the “med check.” Psychiatric Times, 26(9). http://www.psychiatrictimes.com/display/article/10168/1444238

10. Hamberg, K. (2008). Gender bias in medicine. Women’s. Health, 4(3), 237–243. https://doi. org/10.2217/17455057.4.3.237

11. Mensah, M., Ogbu- Nwobodo, L., & Shim, R. (2021). Racism and mental health equity: History repeating itself. Psychiatric Services. Published January 12, 2021, https://doi. org/10.1176/appi.ps.202000755

12. Mintz, D., & Belnap, B. A. (2011). What is psychodynamic psychopharmacology? An approach to pharmacologic treatment resistance. In E. Plakun (Ed.), Treatment resistance and patient authority: The Austen Riggs reader. W.W. Norton & Co. p. 42–65

13. Mojtabai, R., & Olfson, M. (2008). National trends in psychotherapy by office- based psychia trists. Archives of General Psychiatry, 65(8), 962–970. https://doi.org/10.1001/archpsyc.65.8.962

14. Plakun, E. (2012). Treatment resistance and psychodynamic psychiatry: Concepts psychia try needs from psychoanalysis. Psychodynamic Psychiatry, 40(2), 183–210.

15. Saha, S., Arbelaez, J., & Cooper, L. (2003). Patient- physician relationships and racial dis parities in the quality of healthcare. American Journal of Public Health, 93, 1713–1719. https:// doi.org/10.2105/AJPH.93.10.1713

16. Skodol, A. E., Gunderson, J. G., Shea, M. T., McGlashan, T. H., Morey, L. C., Sanislow, C. A., Bender, D. S., Grilo, C. M., Zanarini, M. C., Yen, S., Pagano, M. E., & Stout, R. L. (2005). The collaborative longitudinal personality disorders study (CLPS): Overview and implications. Journal of Personality Disorders, 19, 487–504. https://doi.org/10.1521/pedi.2005.19.5.487

17. Skodol, A. E., Grilo, C. M., Keyes, K., Geier, T., Grant, B. F., & Hasin, D. S. (2011). Relationship of personality disorders to the course of major depressive disorder in a nationally repre sentative sample. American Journal of Psychiatry, 168, 257–264. https://doi.org/10.1176/ appi.ajp.2010.10050695

18. Zeber, J., Copeland, L. A., Good, C. B., Fine, M. J., Bauer, M. S., & Kilbourne, A. M. (2008). Therapeutic alliance perceptions and medication adherence in patients with bipolar disor der. Journal of Affective Disorders, 107, 53–62. https://doi.org/10.1016/j.jad.2007.07.026
28 Nisan 2024
Akut Bakım Ortamlarında Psikodinamik Formülasyonlar (25)
Anahtar Kavramlar

Psikodinamik formülasyonlar, akut bakım sunan tüm ruh sağlığı tedavi ortamlarında faydalıdır. Bu şunları içerir:
- Psikiyatri acil servisleri
- Psikiyatri yatış üniteleri
- Tıbbi veya cerrahi hizmetler
Akut bakım ortamları, şu nedenlerle psikodinamik formülasyonlara özel zorluklar getirir:
- Klinisyenin hastalarla olan zamanı genellikle sınırlıdır.
- Hastalar eksiksiz bir tıbbi geçmiş sağlayamayabilirler.
- Formülasyon akut soruna odaklanmalıdır.
- Formülasyon, akut bakım ortamıyla ilişkili öngörülebilir stresleri içermelidir.
Kısa da olsa ve ön psikodinamik formülasyonlar şunlara yardımcı olur:
- Hastalarla etkileşim kurmayı sağlar
- Onların mevcut ve uzun vadeli sorunlarını ve kalıplarını anlamayı
- Ele alınması gereken en belirgin sorunları ve kalıpları seçmeyi
- Hastaların yardımı nasıl yanıtlayacakları hakkında tahmin yapmaya
- Akut ve sürekli tedaviyi planlamaya
Christopher, üniversiteden üç arkadaşıyla birlikte yaşayan ve lisansüstü okuyan 26 yaşında bir eşcinsel erkek, tekrarlayan hızlı kalp atışları ve nefes alma zorluğu nöbetleri ile acil servise başvurur. Ağlıyor, perişan halde ve öleceğinden korkuyor. Sağlı personelinden kendisini kurtarmasını ister. Semptomlarını değerlendirdikten sonra, acil servis doktoru Christopher’ın panik ataklar geçirdiğini söyler ve lorazepam verir. Bu, Christopher’ı sakinleştirmeye pek yardımcı olmaz ve psikiyatriye danışması istenir.

Christopher’ın mevcut sorununun değerlendirmesi burada biterse şu şekilde özetlenebilir: “Daha önce herhangi bir ruh sağlığı sorunu veya tedavi öyküsü olmayan 26 yaşındaki erkek, yeni başlayan panik ataklarla başvuruyor.” Ancak acil servis ortamında bile mevcut sorunun ötesine geçmek önemlidir. “Neden bu hayat hikayesine sahip kişi, hayatının bu özel aşamasında bu özel sorunu geliştirdi?” (Gorton, 2000). Acil servisteki psikiyatrist Christopher’la konuşmaya geldiğinde şunlar oluyor:

Christopher’a sorununun tedavi edilebilir olduğunu garanti ettikten sonra, psikiyatrist panik atakların bazen stres tarafından tetiklenebileceğini söyler. Christopher’a son zamanlarda hayatında strese neden olabilecek herhangi bir şey olup olmadığını sorar. “Bu biraz şaşırtıcı,” diye yanıtlıyor Christopher. “Geçen ay tezimi bitirdiğimde, omuzlarımdan büyük bir yükün kalktığını hissettim. Danışmanım çok beğendi. Her şeyin mümkün olduğunu hissettim ve erkek arkadaşım ve ev arkadaşlarımla kutlamaya çıktım.” Derin bir nefes alır ve ekler, ““Fakat akademisyen olmak için gerekenlere sahip olup olmadığımı bilmiyorum. Babam, lise öğretmenliği çok az para kazanacağımı söylüyor ve sosyolojide doktora yaparken kendimi nasıl geçindireceğimi sürekli soruyor. Lütfen burada olduğumu ona söylemeyin — zaten eşcinsel olduğum için benden utanç duyuyor.”

Bu, Christopher’ın babasının saygısından yoksun olduğunu düşünmesi nedeniyle düşük özgüvenden muzdarip olabileceğini gösteriyor. Bu bilgi, psikiyatristin basit ama önemli olan “Neden şimdi?” sorusunu yanıtlamaya başlamasına yardımcı olur. Christopher’ı acil servise getiren kaygıyı hafifletmenin en iyi yolunu planlamasında ona rehberlik ediyor:Psikiyatrist Christopher’dan hayat hikayesi hakkında daha fazla bilgi vermesini ister.

Christopher ona, anne ve babası tarafından “normal doğmuş” bir ablası olduğunu söyler. Annesi çaresizce ikinci bir çocuk istiyordu ama bir dizi düşükten sonra yeni doğmuş bir bebeği evlat edinmeye karar verdi. Şöyle diyor: “Her zaman bunun daha çok onun kararı olduğu ve babamın da onu mutlu etmek için buna uyduğu hissine kapıldım.” Christopher biyolojik ebeveynleri veya doğum koşulları hakkında hiçbir şey bilmiyor, ancak bebeklik veya çocukluğunda herhangi bir önemli sorundan bahsedildiğini hatırlamıyor. Annesini “harika, verici, sevgi dolu” olarak tanımlıyor ancak babasına uygun değil: “Babam ve ben eskiden yakındık ama her zaman onun yaptıklarını yapmak zor olmuştur. Okulda başarılıydım ama babamın ailesindeki herkesin gittiği hazırlık okuluna veya koleje giremedim. Ben iyi bir atlettim, özellikle de squashta ama babam üniversitede ulusal sıralamada yer alan bir oyuncuydu. Ve sonra onun yanına çıktım. . . beni dışarı atmadı ama gerçekten geri çekildi. Anladın mı?”

Bu noktada psikiyatristin elinde Christopher hakkında zengin bir bilgi vardır. Bu, Christopher’ın şu anda neden endişe duyduğunu düşünmesine ve akut tedavi önermesine yardımcı oluyor. Bu aynı zamanda Christopher’ın süregelen sorunlarını ve kalıplarını anlamasına ve devam eden olası terapi hakkında onunla bir tartışmaya girmesine de yardımcı olur. Bütün bunlar, Christopher’ın mevcut iç ve dış ortamına nasıl uyum sağladığını anlamasına yardımcı olarak lorazepam dozunun çok ötesine geçecek. Psikiyatrist bu bilgiyi kısa bir acil servis konsültasyonu sırasında elde edebildi ve bunu şu psikodinamik formülasyonu oluşturmak için kullandı:

Sosyoloji alanında yüksek lisans öğrencisi olan 26 yaşındaki eşcinsel bir erkek olan Christopher, yeni başlayan panik bozukluğu nedeniyle acil servise başvuruyor. Panik atakları tezini tamamlaması ve gelecekteki kariyer seçenekleri hakkında düşünmeye başlaması bağlamında başladı. Her ne kadar bu çalışmayı bitirme konusunda bilinçli olarak heyecan duysa da yetenekleriyle ilgili kronik şüphelerin onu rahatsız ettiği açık; bu şüpheler, babasının Christopher’ın başarılarını ve cinsel kimliğini eleştirme eğilimiyle daha da arttı. Christopher babasının onayını özlüyor ama çoğu zaman babasının ondan olmasını istediğine inandığı şeyi başaramadığını düşünüyor. Dolayısıyla bu noktada ilerleme konusundaki çatışmalar kaygı ve paniği tetiklemiş olabilir. Babasının onayını/kabulünü istemek ile babasına karşı bilinçsiz öfke arasındaki çatışmalar da rol oynuyor olabilir. Christopher’ın aynı zamanda çocukluğuna kadar uzanan güvensizlik ve düşük özsaygı gibi uzun süredir devam eden sorunları olduğu da görülüyor. Akademik başarılarından haklı olarak gurur duyan Christopher, babasının görüşlerine son derece bağımlıdır ve kendisi hakkındaki görüşleri, babasının aşağılamalarından kolaylıkla etkileniyor gibi görünmektedir. Annesiyle yakın bir ilişkisi olmasına rağmen, Christopher’ın babasının empatik uyum eksikliği nedeniyle tutarlı bir benlik duygusu geliştirmede zorluk yaşaması muhtemel.Annesi tarafından sevildiğini hissetmesine rağmen, onu hiç tanımak istemeyen ebeveynleri tarafından bebekken terk edildiğine dair duygular da besleyebilir.

Psikiyatrist daha sonra sonraki adımları iş birliği içinde planlamak için bu ön formülasyonu Christopher’la paylaşır:

“Tezinizi bitirmiş olduğunuz için çok heyecanlı olsanız da sonraki adımlarınız konusunda endişeleriniz var gibi görünüyor. Babanızın geleceğinizle ilgili hisleri konusunda açıkça endişeleniyorsunuz ve bu, başarınıza dair kendi iyi hislerinizle çelişiyor olabilir. Bazen bu gibi çatışmalar kaygıya neden olabilir ve bunun hakkında konuşmak yararlı olabilir. Siz bu fikirler hakkında ne düşünüyorsunuz? Eğer bunlar sizde yankı buluyorsa, ilaç tedavisine ek olarak psikoterapi de önümüzdeki aylarda sizin için çok faydalı olabilir.”

Bu nedenle, akut bakım ortamlarında bile psikodinamik formülasyonlar, hastaların katılımını sağlamak, onların zorluklarına en iyi şekilde nasıl yanıt vereceklerine karar vermek ve müdahalelerimize nasıl yanıt vereceklerini tahmin etmek için hayati bir yol haritası sağlar.

Psikodinamik formülasyonlar her ortamda yardımcı olur

Christopher’ın acil servise yaptığı kısa ziyarette olduğu gibi, psikodinamik formülasyonlar, aşağıdaki akut bakım ortamları dahil tüm klinik durumlarda tedaviye rehberlik etmeye yardımcı olabilir:
- Psikiyatrik acil servis odaları (Blackman, 1994; MacKinnon et al., 2006a; Myerson & Glick, 1980; Silbert, 1995; Sulkowicz, 1999; Talbott, 1980).
- Psikiyatri yatan hasta birimleri (Gabbard, 1995; Leibenluft et al., 1993; Wolpert, 1995).
- Tıbbi ve cerrahi hizmetler (Barnhill, 2009; Blumenfeld, 2006; Grossman, 1984; Lefer, 2006; MacKinnon et al., 2006b; Muskin, 1990, 1995; Nash et al., 2009; Strain & Grossman, 1975; Viederman, 1983).
Akut bakım sırasında çoğu zaman fazla zamanımız olmasa da hastalarımızın bilinçdışı düşüncelerini, isteklerini, duygularını ve korkularını anlamamıza yardımcı olacak ön psikodinamik formülasyonları hâlâ oluşturabiliriz. Bir ön psikodinamik formülasyon bile bize şu konuda yardımcı olabilir:
- Hastalarımızla etkileşime geçmek
- “Neden şimdi?” sorusuna cevap vermek
- Hastanın duygusal zorluklarının bağlamını anlamaya başlamak
- Acil olarak ele alınacak en önemli sorunları ve/veya örüntüleri seçmek
- Hastalarımızın sunduğumuz yardıma nasıl yanıt verebileceklerini tahmin etmek
- Akut ve sürekli tedaviyi planlamak
Ani kriz, kronik psikiyatrik hastalıkta beklenen bir dönem gibi görünse de olup bitenlerin hastanın farkındalığı dışındaki düşünceler veya duygular tarafından tetiklenip tetiklenmediğini kendimize sormamız önemlidir. Psikodinamik olarak düşünmek -nerede çalışırsak çalışalım- insanların genellikle bilinçdışı düşünce ve duygular tarafından motive edildiğini hatırlamamıza rehberlik eder. Bu motivasyonları anlamak, hastalarımızı tedaviye getiren sorunları çözmenin anahtarı olabilir (MacKinnon et al., 2006a, 2006b; Nash et al., 2009; Schwartz, 1995; Shapiro, 2012).

Akut bakım ortamlarında formüle ederken, bu ortamların tüm hastaları bir şekilde öngörülebilir şekillerde etkilediğini hatırlamak yararlı olacaktır (Schwartz, 1995). Örneğin, acil servise gelmek genellikle hastanın değersizlik ve başarısızlık duygularını teyit ederken aynı zamanda koruyucu bakıverenler tarafından kurtarılma arzusunu da harekete geçirir.Kilitli yataklı tedavi üniteleri kontrol edilme korkusunu tetikleyebilirken, tıbbi ve cerrahi üniteler sıklıkla ölüm ve ölme korkusunu tetikler. Bu ortamlarda hastalarla iş birliği yaparak formülasyon yaparken bu yaygın tepkileri göz önünde bulundurmak önemlidir.

Akut bakım ortamında psikodinamik formülasyonun zorlukları

Akut bakım ortamlarında psikodinamik formülasyonlar oluşturmak, hastayla geçirilen zaman sınırlı olduğundan ve hastanın tüm yaşam öyküsünü dinleyemeyebileceklerinden, klinisyene bazı zorluklar getirir.

Klinisyenin hastalarla geçirdiği süre sınırlıdır

Acil servis ya da yatan hasta ünitesi gibi ortamlarda genellikle birinin hayat hikayesinin tamamını öğrenme ya da bunun zaman içinde ortaya çıkmasını bekleme lüksümüz yoktur. Bunun yerine, göze çarpan sorunları ve kalıpları anlamak ve tedaviyi başlatmak için genellikle tek bir görüşmede elde edilen bilgilere güvenmek zorundayız. Yine de geçmişten ve hastayla olan etkileşimlerimizden toplanan sınırlı bilgilerle bile, hastanın mevcut sorunlarına katkıda bulunabilecek duyguları, fantezileri ve korkuları anlamak mümkündür. Bu örneği düşünün:

Yakın zamanda dul kalmış, 60’lı yaşlarında, uzun bir depresyon geçmişine sahip bir kadın olan Thelma, ateş, kilo kaybı ve karın ağrısı nedeniyle hastaneye kaldırılıyor.Yapılan incelemede kronik miyeloid lösemi ortaya çıkıyor, ancak Thelma daha ileri tedaviyi reddediyor ve “Yeterince uzun yaşadım” diyerek taburcu olmayı istiyor.Danışman psikolog, tıp stajyerinin Thelma’nın hayatını değiştirecek bu kararı veremeyecek kadar “depresyonda” olabileceği yönündeki endişesini kabul ediyor, ancak normalde sağlıklı bir kadının, hayatını uzun yıllar uzatabilecek tedaviyi neden reddettiğini merak ediyor. Psikolog Thelma’ya tıp doktorlarının kendisini görmesini istediklerini çünkü onun nispeten iyi huylu ve potansiyel olarak hayat kurtarıcı tedaviyi neden reddettiği konusunda kafalarının karıştığını açıklıyor. Thelma şöyle yanıt verir: “Ne anlamı var?” ve ağlamaya başlar. Beklenmedik bir kayıp hissi yaşayan psikolog sessizce der ki, “Devam etmenin pek bir nedeni olduğunu düşünmüyorsun gibi geliyor.” Thelma ona bakıyor ve başını sallayarak şöyle diyor: “Kocam 2 yıl önce öldüğünden beri parçaları toplayıp yoluma devam edemiyorum. Nedenini Tanrı biliyor; hayatımı perişan etti.” Evliliği hakkında daha fazla bilgi vermesi istenen Thelma, 22 yıllık evliliği boyunca sözlü tacize uğradığını ve korkutulduğunu söyledi. “Özellikle çocuk sahibi olamayacağımı öğrendiğimizde kendimi başarısız hissettim; sanki benim hakkımda söylediği tüm kötü şeyler doğruymuş gibi. Bunları söylediği için ondan nefret ediyordum ve boşanmayı hayal ediyordum ama bu kendimi daha da fazla günahkâr gibi hissetmeme neden oluyordu. Benim ailemde dinden uzaklaşmış Katolikler bile boşanmaz. Kız arkadaşlarım babamla evlendiğimi söyleyerek şakalaşıyorlar. Babam huysuz bir sarhoştu, her zaman bir hiç uğruna anneme öfkelenirdi. Korkunçtu; bazen onu öldüreceğinden endişeleniyordum. Ben ergenlik çağındayken kilise sekreteriyle kaçtı ve onu bir daha hiç görmedim.”

Psikoloğun konsültasyonda çok sayıda hedefi olsa da ilk önceliği hastanın acil endişelerini duyduğunu ve anladığını aktararak hastayla etkileşime geçmektir (Viederman 1983, 2009).Thelma’nın umutsuzluk hislerini yansıttığında, kendisini anlaşılmış hissediyor ve kocasının ölümünden beri depresyonda olduğunu, evliliğin zor olduğunu ve kocasıyla ilişkisinin babasıyla ilişkisinin bazı yönlerini yinelediğini paylaşıyor. Bu birkaç ipucuyla psikolog, Thelma’nın geçmişini araştırmaya devam etmez, bunun yerine Thelma’nın tedaviyi reddetmesinin kocasının ölümüyle ilgili olabileceğine dair bir hipotez geliştirmeye başlar. Psikolog, eşinin ölümünden sağlıklı bir yaşam sürebileceği halde ölmeyi kabullenmesinin, bilinçaltında kocasını hayatta bırakarak hissettiği suçlulukla ilişkili olup olmadığını merak ediyor ve bunun “dinden uzaklaşmış” ve günahkâr bir Katolik olma konusundaki kendi eleştirel düşünceleri tarafından daha da kötüleştirilip kötüleştirilmediğini düşünüyor. Psikolog daha sonra Thelma ile iş birliği içinde çalışmak için psikodinamik fikirlerini kullanıyor:

Thelma, zaman zaman kocasının ölmesini dilediği için kendisine kızgın olduğunu söylüyor -“Bu çok Hristiyanca değildi”- ve hem onun ölümü hem de ondan sonra hayatta kalmakla ilgili suçluluk hissettiğini belirtiyor. Psikolog Thelma’ya kontrol edemediği bir şeyden dolayı kendisini suçluyor olabileceğini öne sürüyor. Ayrıca Thelma’ya, özellikle onlarca yıldır maruz kaldığı sözlü taciz göz önüne alındığında, kocası hakkında bir veya iki saldırgan düşüncesi olduğu için kendisini affedip affedemeyeceğini soruyor. Babası tarafından terk edildiğine dair bilgiyi bir kenara bırakır ancak tıbbi bakımı reddetme kararıyla daha doğrudan alakalı görünen kocası hakkındaki mevcut suçluluk duygularına odaklanmaya karar verir. Psikoloğun bağışlamayla ilgili yorumuna yanıt veren Thelma, konuşma sırasında ilk kez gülümsüyor. Daha sonra, daha ileri tedavi hakkında ekiple konuşurken psikoloğun orada bulunmasının mümkün olup olmayacağını soruyor.

Psikolog, tek bir karşılaşmada bile hastanın bilinçdışı suçluluk duygusu hakkında yeterince bilgi sahibi oldu ve Thelma’nın yaşamı onaylayan bir seçim yapmasına yardımcı olmak için Thelma ile iş birliği yaptı.

Klinisyen belki de tüm yaşam hikayesini duyamayabilir.

Akut bakım ortamlarındaki hastalar başlangıçta ön hazırlık psikodinamik formülasyon için gerekli bilgileri sağlayamayabilir veya isteksiz olabilirler. Bu durumda, yakın akrabalardan, önemli diğerlerinden veya dış merkezli terapistlerden yan bilgi almak gerekebilir. Bununla birlikte, diğer kaynaklardan elde edilen bilgilerin hastanın durumu hakkındaki duyguları tarafından etkilenebileceği unutulmamalıdır ve bu nedenle bu bilgilerin ihtiyatla ele alınması önemlidir.

Anne ve babasıyla birlikte yaşayan 47 yaşında, bekar, beyaz bir adam olan Dennis, şizofreni belirtileri nedeniyle birçok kez hastaneye kaldırıldı. Şimdi, tüm ilaçlarını tuvalete attıktan sonra psikotik semptomların akut bir şekilde alevlenmesi nedeniyle istemsiz olarak psikiyatri yatan hasta ünitesine kabul ediliyor. Çocukken Pakistan’dan göç eden sosyal hizmet uzmanı, Dennis’in çoğu zaman tedaviye uyumsuz olduğunu bilmesine rağmen, Dennis’i bu özel zamanda ilaçlarını bırakmaya neyin ittiğini kendi kendine soruyor. Dennis’e neden şimdi hastaneye kaldırıldığını düşündüğünü sorduğunda Dennis ona dik dik bakıyor ve mırıldanıyor: “Bir teröristin annemi öldürmesine izin vermeyeceğim.” Daha sonra güneş gözlüklerini takıyor, duvara dönüyor ve sosyal hizmet görevlisinin sorularını görmezden geliyor. Sosyal hizmet uzmanı, Dennis’in kendisine karşı başlangıçtaki düşmanlığının, kontrol edilme ve aşağılanma konusunda uzun süredir devam eden kaygısıyla ilişkili olup olmadığını merak ediyor; bu kaygı, onun istemsizce kilitli bir koğuşa kabul edilmesiyle daha da şiddetlendi. Buna ek olarak sosyal hizmet uzmanı, Dennis’in terörle ilgili yanılsamalarının, onun görünürdeki Müslüman karşıtı duyguları nedeniyle daha da kötüleşebileceğini düşünüyor. Sosyal hizmet görevlisi sakin bir sesle Dennis’e şunu söylüyor: “Daha iyi bir zamanda geri gelmeye çalışacağım. Umarım o zaman konuşabiliriz. Bu arada eğer senin için de sakıncası yoksa annenle kısaca konuşacağım. Dennis huzursuzca kıpırdandı ama reddetmedi. Dennis’in annesi hayal kırıklığına uğramış ve bunalmış bir halde sosyal hizmet görevlisine şunları söylüyor: “Oğlum ilaca ihtiyacı olduğunu hiçbir zaman kabul etmedi. Her zaman katır gibi inatçıydı. Hastalanmadan çok önce, ergenlik çağında bile asi ve zor biriydi.” Dennis’in babasının yakın zamanda felç geçirdiğini söylüyor ve ekliyor: “Artık ikisiyle de başa çıkabilir miyim bilmiyorum.”

Dennis’in paranoya ve otorite figürlerinden teslimiyet ve aşağılanma korkuları olabileceği göz önüne alındığında, sosyal çalışmacı başlangıçta hastanın annesinden elde edilen yan bilgilere güvenmek zorunda kalır. Ancak sosyal hizmet uzmanı, annenin öyküsünün sıkıntısı ve hayal kırıklığıyla şekillendiğini hemen fark eder ve ondan daha kapsamlı bir öykü almanın Dennis’in uyumsuzluğuna pek ışık tutmayacağına karar verir. Bununla birlikte, Dennis’in mevcut sorunlarını anlamaya başlamak için ona verdiği bilgileri kullanır. Örneğin, Dennis’in mevcut uyumsuzluk döneminin babasını kaybetme korkusuyla ilgili olup olmadığını merak eder. Bu anlayış, hastaya babasına iyi bakıldığı konusunda güvence vermenin yollarını düşünmesine yardımcı olur- örneğin, baba için evde bakım ayarlayarak. Sosyal hizmet uzmanı, bir sonraki görüşmeleri öncesinde Dennis’in otoriteye duyduğu şüpheyi, kontrol edilme endişesini ve görüşmeye karşı direncini aşmanın yollarını da düşünmeye başlar. Dennis’in Müslümanlara karşı düşmanlığını yatıştıramazsa, Dennis’i ekibin başka bir üyesine yeniden devretmeyi teklif edebilir. Eksik olmasına ve bir aile üyesinden alınmasına rağmen, Dennis’in yaşam öyküsü hakkındaki ek bilgiler sosyal hizmet uzmanının tedaviyi yönlendirmeye yardımcı olacak kısa bir formülasyon oluşturmasına yardımcı olur.

Psikodinamik formülasyonun akut sorunu hedef alması gerekir

Akut bakım ortamlarındaki hastalarla çalışmamız genellikle zaman sınırlı olduğundan, orada oluşturduğumuz formülasyonlar akut sorunlara odaklanmalıdır. Önceki örneklerde görüldüğü gibi, her zaman kendimize “Neden şimdi?” diye sormalıyız. Başka bir deyişle, bu belirli hastanın bu belirli zamanda akut bakıma gelmesine neden olan belirli, sınırlı bir kriz var mı? (Gorton, 2000). Kısa bir değerlendirmeden sonra bile, şu şekilde özetleyebiliriz:
- Kişiyi şu anda tedaviye getiren sorun
  - Akut krizle en doğrudan ilişkili olan düşünme, hissetme ve davranma örüntüleri
Daha sonra, kişinin yaşam öyküsü hakkında bu sorunların ve örüntülerin olası öncüllerini araştıran hedefe yönelik sorular sorarak takip edebiliriz. Bu türden odaklanmış formülasyonlar eksik gibi görünse de hastalarımızı anlamamıza ve tedavi konusunda işbirliği içinde seçimler yapmamıza yardımcı olmaları açısından hayati önem taşımaktadır.
Önerilen Etkinlik

Bireysel olarak veya sınıf ortamında yapılabilir

Aşağıdaki klinik durumu göz önünde bulundurun:

Manny, 76 yaşında, önceden sağlıklı, dul kalmış, emekli enfeksiyon hastalıkları uzmanı, acil servise ateşli, nefes darlığı, göğüs rahatsızlığı ve şiddetli baş ağrısı hissiyle başvurur. Kısa bir süre önce, COVID salgınının başlangıcından bu yana ilk kez tek kızını ve torunlarını ziyaret ettiği Florida gezisinden döndü. Aşılanmış olmasına ve yolculuk boyunca korunma önlemleri konusunda bilinçli davranmasına rağmen, COVID kaptığından emindi ve hızlı COVID-19 testinin negatif olduğu söylendiğinde neredeyse çökmüş görünüyordu. Testin “hatalı negatif” olduğunda ısrar etti ve “daha hassas” bir testin sonuçları çıkana kadar acil serviste kalmayı talep etti. Birinci basamak doktoruna başvurmasının kendisi için güvenli olacağı söylendiğinde öfkelendi, semptomlarının stresle ilişkili olabileceği yönündeki öneriyi küçümseyerek reddetti ve küçümseyici bir ses tonuyla acil servis doktoruna hangi tıp fakültesine gittiğini sordu.

Dikkate alınması gereken sorular:
- Yalnızca bu bilgiyle, bu adamı bu zamanda acil servise getiren spesifik kriz hakkında hangi hipotezleri üretmeye başlayabilirsiniz?
- Acil servis personelinin semptomlarının açık tıbbi nedenlerini tespit edememesi nedeniyle yaşadığı beklenmedik hayal kırıklığını ve onların açıklama ve tavsiyelerine karşı direncini nasıl anlayabilirsiniz?
- Ona hangi ek bilgileri sormanın faydası olur?
- Manny için akut sorunları hedef alan geçici bir psikodinamik formülasyon yazın. Anlayışınızı onunla paylaşır mısınız?
Yorum

Eşini kaybetmiş olan emekli hekimler kendilerini özellikle sıkılmış, yalnız ve boşlukta hissedebilirler. Genellikle kariyerleri kimliklerinin ve sosyal etkileşimlerinin büyük bir bölümünü oluşturmuştur ve dışarıdaki ilgi alanlarını geliştirmek için çok az zaman bırakmış olabilirler. Bu zorluklara ek olarak, Manny pandemi sırasında daha da yalnızlaşmış, tek kızından, torunlarından, arkadaşlarından ve eski iş arkadaşlarından kopmuş olabilir. Ailesiyle geçirdiği canlandırıcı bir tatilin ardından -aylar sonra ilk kez- boş bir eve, işsiz ve gününü düzene sokacak pek bir şey olmadan dönmenin Manny için iç karartıcı ve stresli olduğunu tahmin etmek zor değil. Bilgilerimiz sınırlı olmasına rağmen Manny, depresyon ve yalnızlık duygularını kabul etmeye alışık olmayan, bu ‘zayıflığı’ başkalarına, özellikle de tıp mesleğindeki genç meslektaşlarına açıklamaya alışık olmayan, gururlu bir adam gibi görünüyor. Yardıma ihtiyacı olduğunu kabul etmek yerine başkalarıyla ilgilenmeye alışkındır. Manny’nin duygusal sıkıntısını ifade etmesinin ve desteğe başvurmasının tek kabul edilebilir yolu fiziksel belirtiler olabilir.
Referanslar

1. Barnhill, J. W. (2009). Overview of hospital psychodynamics. In J. Barnhill (Ed.), Approach to the psychiatric patient: Case- based essays (pp. 207–210). American Psychiatric Publishing, Inc.

2. Blackman, J. S. (1994). Psychodynamic techniques during urgent consultation interviews. The Journal of Psychotherapy Practice and Research, 3, 194–203.

3. Blumenfeld, M. (2006). The place of psychodynamic psychiatry in consultation- liaison psy chiatry with special emphasis on countertransference. Journal of the American Academy of Psychoanalysis and Dynamic Psychiatry, 34, 83–92. https://doi.org/10.1521/jaap.2006.34.1.83

4. Gabbard, G. O. (1995). Psychodynamic psychiatry in clinical practice. American Psychiatric Publishing, Inc.

5. Gorton, G. E. (2000). Commentary: Psychodynamic approaches to the patient. Psychiatric Services, 51, 1408–1409. https://doi.org/10.1176/appi.ps.51.11.1408

6. Grossman, S. (1984). The use of psychoanalytic theory and technique on the medical ward. Psychoanalytic Psychotherapy, 10, 533–548.

7. Lefer, J. (2006). The psychoanalyst at the medical bedside. Journal of the American Academy of Psychoanalysis and Dynamic Psychiatry, 34, 75–81. https://doi.org/10.1521/jaap.2006.34.1.75

8. Leibenluft, E., Tasman, A., & Green, S. A. (1993). Less time to do more: Psychotherapy on the short- term inpatient unit. American Psychiatric Publishing, Inc.

9. MacKinnon, R. A., Michels, R., & Buckley, P. J. (2006a). The psychiatric interview in clini cal practice (pp. 481–504). American Psychiatric Publishing, Inc.

10. MacKinnon, R. A., Michels, R., & Buckley, P. J. (2006b). The hospitalized patient. In The psychiatric interview in clinical practice (pp. 505–520). American Psychiatric Publishing, Inc.

11. Muskin, P. R. (1990). The combined use of psychotherapy and pharmacology in the medi cal setting. Psychiatric Clinics of North America, 13, 341–353.

12. Muskin, P. R. (1995). The medical hospital. In H. J. Schwartz, E. Bleiberg, & S. H. Weissman (Eds.), Psychodynamic concepts in general psychiatry (4th ed., pp. 69–88). American Psychiatric Publishing, Inc.

13. Myerson, A. T., & Glick, R. A. (1980). The use of psychoanalytic concepts in crisis interven tion. Psychoanalytic Psychotherapy, 8, 171–188.

14. Nash, S. S., Kent, L. K., & Muskin, P. R. (2009). Psychodynamics in medically ill patients. Harvard Review of Psychiatry, 17(6), 389–397.

15. Schwartz, H. J. (1995). Introduction. In H. J. Schwartz, E. Bleiberg, & S. H. Weissman (Eds.), Psychodynamic concepts in general psychiatry (pp. xix–xxi). American Psychiatric Publishing, Inc.

16. Shapiro, E. R. (2012). Management vs. interpretation: Teaching residents to listen. The Journal of Nervous and Mental Disease, 200(3), 204–207. https://doi.org/10.1097/NMD.0b013e3182487a3e

17. Silbert, H. (1995). The emergency room. In H. J. Schwartz, E. Bleiberg, & S. H. Weissman (Eds.), Psychodynamic concepts in general psychiatry (pp. 49–68). American Psychiatric Publishing, Inc.

18. Strain, J. J., & Grossman, S. (1975). Psychological care of the medically Ill: A primer in liaison psychiatry. Appleton-Century-Crofts and Fleschner.

19. Sulkowicz, K. (1999). Psychodynamic issues in the emergency department. Psychiatric Clinics of North America, 22, 911–922. https://doi.org/10.1016/S0193-953X(05)70133-7

20. Talbott, J. A. (1980). Crisis intervention and psychoanalysis: Compatible or antagonistic? Psychoanalytic Psychotherapy, 8, 189–201
28 Nisan 2024
“Kanıta Dayalı” Terapinin Kanıtı Nerede?
Jonathan Shedler, PhD

Moda Sözcük (Buzzword). isim. Genellikle az anlam içeren, çoğunlukla etkilemek için kullanılan önemli görünen genellikle teknik kelime veya ifade.

“Kanıta dayalı terapi (evidence-based therapy)” moda bir sözcük haline geldi. “Kanıta dayalı” terimi tıp kökenlidir. Başlangıçta eleştirel düşünme çağrısı olan kanıta dayalı tıp terimi, 1990’larda dikkat çekmeye başladı. Kanıta dayalı tıbbın savunucuları, “Her zaman bu şekilde yaptık” ifadesinin tıbbi uygulamalar için yetersiz bir gerekçe olduğunu kabul ettiler. Tıbbi kararlar, uzman klinisyenin fikirleri, hastaların değerleri, tercihleri ve ilgili bilimsel kararlarla entegre edilmelidir.¹

Ancak kanıta dayalı terimi psikoterapi için çok farklı bir anlam kazanmıştır. Belirli bir ideolojiyi ve gündemi desteklemek için benimsenmiştir. Artık genellikle kısa, herkese uyan standart bilişsel davranışçı terapi (BDT) formları için kod kelimesi (code word) olarak kullanılmaktadır. “Manuelleştirilmiş (manualized)” terimi, terapinin kullanım kılavuzu takip edilerek yürütüldüğü anlamına gelir. Tedaviler genellikle hastaların bireysel ihtiyaçlarını karşılamaya çok az yer bırakacak şekilde standartlaştırılır veya senaryolaştırılır.

“Kanıta dayalı” terapinin arkasında, ruh sağlığı alanına giderek artan şekilde hakim olan ana anlatı/üstanlatı (master narrative) yatmaktadır. Üstanlatı şöyle bir şey: “Karanlık çağlarda, terapistler kanıtlanmamış, bilimsel olmayan terapiler uyguluyorlardı. Kanıta dayalı terapiler ise bilimsel olarak kanıtlanmış ve üstündür.” Bu anlatı, geleneksel konuşma terapisine -yani devam eden anlamlı terapi bağlamında kendini incelemeyi ve kendini anlamayı teşvik eden terapiye- yönelik tam teşekküllü saldırılar için bir gerekçe haline geldi.

İşte “kanıta dayalı” terapiyi savunanların kamuoyunda söylediklerinin küçük bir örneği: “Ampirik olarak desteklenen psikoterapiler hala yaygın olarak uygulanmamaktadır. Sonuç olarak, birçok hasta yeterli tedaviye erişememektedir” (vurgu eklenmiştir).² Dilin hünerine dikkat edin: Eğer terapi “kanıta dayalı” (siz bunu manuelleştirilmiş olarak okuyun) değilse, yetersizdir. Diğer “kanıta dayalı” terapilerin savunucuları, ilişkiye dayalı, iç görü odaklı terapiyi (insight-oriented therapy) daha da aşağılamaktadır: “Klinisyenlerin yaptıkları ile bilimin keşfettikleri arasındaki kopukluk affedilmez bir rezalettir.”³

Medya üstanlatıyı yaymaktadır. The Washington Post “Terapistiniz çağın biraz gerisinde mi?” başlıklı bir makale yayımladı, bu makale geleneksel konuşma terapisini, “iyileştiricilerin yaygın olarak etkisiz ve çoğu zaman zararlı uygulamalar olan kabartma, temizleme ve kan alma” yöntemlerini kullandığı bilim öncesi tıpla karşılaştırdı. Newsweek “Kanıtları görmezden gelmek” başlıklı bir makale ile benzer bir not düştü: Psikologlar bilimi neden reddediyor?

Dilin nasıl bir McCarthyizm formuna yol açtığına dikkat edin. Kısa, manuelleştirilmiş terapilerin savunucuları “kanıta dayalı” terimini sahiplendikleri için, iyi terapiyi neyin oluşturduğu konusunda akıllıca bir tartışma yapmak neredeyse imkansız hale geldi. “Kanıta dayalı” terapiyi sorgulayan herkes kanıt ve bilim karşıtı olarak damgalanma riskiyle karşı karşıyadır

“Kanıta dayalı” terapilere yönelik güçlü iddialar ve diğer terapilerin kamuoyu nezdinde kötülenmesi ışığında, bu terapilerin faydalarına ilişkin son derece güçlü bilimsel kanıtlar olması gerektiği düşünülebilir. Ama öyle değil. Bize araştırmaların gösterdiği söylenenler ile araştırmaların gerçekte gösterdikleri arasında büyük bir uçurum var.

Ampirik araştırmalar aslında “kanıta dayalı” terapilerin çoğu zaman çoğu hasta için etkisiz olduğunu göstermektedir. İlk olarak, ampirik araştırmaların gerçekte ne gösterdiğini tartışacağım. Ardından “kanıta dayalı” terapi araştırmalarındaki sorunlu uygulamalara daha yakından bir bakış atacağım.

BÖLÜM I: ARAŞTIRMANIN GERÇEKTE NE GÖSTERDİĞİ

Araştırmalar, “kanıta dayalı” terapilerin zayıf tedaviler olduğunu göstermektedir. Faydaları önemsizdir. Çoğu hasta iyileşmez. Hatta önemsiz faydalar bile kalıcı değildir.

Bu, size öğretilenden farklı olabilir. Bu, üstanlatı ile uyumsuzdur. Bütün bunlar için, benim sözümü kabul etmenizi istemeyeceğim. Bu yüzden birincil kaynakları tartışacak ve alıntılayacağım.

Başlangıçta

“Kanıta dayalı” terapi araştırmasında kanıtın altın standardı randomize kontrollü çalışmalardır. Belirli bir psikiyatrik tanıya sahip hastalar rastgele tedavi veya kontrol gruplarına atanır ve çalışma grupları karşılaştırır.

Psikoterapi için yapılan rastgele kontrollü denemelerin anası, Ulusal Ruh Sağlığı Enstitüsü (NIMH) Depresyon Tedavisi İş Birliği Araştırma Programıdır (National Institute of Mental Health (NIMH) Treatment of Depression Collaborative Research Program). Bu, şimdi “kanıta dayalı” terapiler olarak adlandırılan şeylerin ilk büyük ölçekli, çok merkezli çalışmasıydı. Çalışma, manuelleştirilmiş BDT, manuelleştirilmiş kişilerarası terapi ve antidepresan ilaç olmak üzere 3 aktif tedavi içeriyordu. Kontrol grubuna plasebo hapı ve klinik yönetim verildi ancak psikoterapi uygulanmadı. Çalışma 1970’lerin ortasında başladı ve ilk önemli bulgular 1989’da yayımlandı.

Son çeyrek yüzyılda, NIMH çalışmasının BDT, kişilerarası terapi ve antidepresan ilacın depresyon için “ampirik olarak doğrulanmış” tedaviler olduğunu gösterdiği söylendi. Bu tedavilerin etkili olduğu kanıtlanmıştı. Burada özellikle BDT’ye odaklanıyorum çünkü kanıta dayalı terapi terimi genellikle BDT ve varyantlarına atıfta bulunur.

NIMH çalışmasındaki birincil sonuç ölçütü 54 puanlık Hamilton Depresyon Derecelendirme Ölçeği (Hamilton Depression Rating Scale) idi. BDT tedavi grubu ile plasebo kontrol grubu arasındaki fark 1.2 puandı.⁴ BDT ve kontrol grubu arasındaki 1.2 puanlık fark önemsiz ve klinik olarak anlamsızdır. “Bu ne işe yarar?” testini geçmez. “Önemli mi?” testini geçmez. “Neden kimsenin umurunda olsun ki?” testini geçmez.

Söylenenler ile çalışmanın aslında ne bulduğu arasında böyle bir uyumsuzluk nasıl olabilir? Orijinal araştırmacıların verileri açık bir şekilde sunmadığını mı merak ediyorsunuz? Durum bu değil. NIMH çalışmasından ilk önemli araştırma raporu 1989’da Genel Psikiyatri Arşivleri‘nde (Archives of General Psychiatry) yayımlandı.⁴ Yazarlar, “Kişilerarası psikoterapinin özel etkinliğine dair sınırlı kanıt vardı ve bilişsel davranış terapisi için hiçbir kanıt yoktu” (vurgu eklenmiştir) yazdı. Bu, orijinal araştırma makalesinin raporladığı şeydir.

1994 yılında, baş araştırmacı çalışmadan neler öğrendiğimizi anlatan kapsamlı bir inceleme yazdı, “NIMH Depresyon Tedavisi İş Birliği Araştırma Programı: Nereden Başladık ve Neredeyiz.”⁵ Baş araştırmacı, dikkatli akademik dille yazarak, “Takip bulgularında en çarpıcı olan şey, tedavide kalan, tamamen iyileşen ve 18 aylık takip dönemi boyunca tamamen iyi kalan hastaların nispeten küçük yüzdesidir” dedi. Yüzde o kadar küçük ki “depresyon için kısa dönem tedavilerin gücünün abartılmış olup olmadığı” sorularını gündeme getiriyor.⁵

Aslında bu yüzde neydi? Hastaların sadece %24’ünün iyileştiği ve iyi kaldığı ortaya çıktı. Başka bir deyişle, yaklaşık %75’i -ezici çoğunluk- iyileşmemiş. Bu nasıl olabilir? Çeyrek asırdır bize bunun tam tersi söylendi. Bize manuelleştirilmiş BDT’nin güçlü ve etkili olduğu söylendi

İstatistiksel Olarak Anlamlı, Etkili Olduğu Anlamına Gelmez

Dikkate değer/önemli (significant) kelimesi hatırı sayılır derecede yanlış anlaşılmaya yol açmaktadır. İngilizcede significant, önemli (important) veya anlamlı (meaningful) ile eş anlamlıdır. Dikkate değer (significant), istatistikte, gözlemlenen bir bulgunun olasılığı ile ilgili teknik bir tanımı olan teknik bir terimdir (term of art).^a “İstatistiksel olarak dikkate değer/anlamlı (statistically significant)” ifadesi, bulguların bilimsel açıdan önemli olduğunu göstermez (Amerikan İstatistik Derneği’nin (American Statistical Association) yakın zamanda yaptığı bir açıklamada vurgulanan bir nokta⁶). Kesinlikle hastaların iyileştiği veya hatta klinik olarak anlamlı bir şekilde iyileştikleri anlamına gelmez.

^a Daha kesin bir ifadeyle, “belirli bir istatistiksel model altında, verilerin istatistiksel özetinin (örneğin, iki karşılaştırılan grup arasındaki örneklem ortalama farkı) gözlemlenen değeriyle eşit veya daha uç bir değere sahip olma olasılığı.”⁶
“Kanıta dayalı” terapi çalışmalarının sorduğu sorular ile hastaların, klinisyenlerin ve sağlık politikası belirleyenlerin bilmesi gerekenler arasında bir uyumsuzluk var. Çalışmalar, genellikle klinik pratik deneyimi az olan veya hiç olmayan akademik araştırmacılar tarafından yürütülüyor; bu araştırmacılar, terapistlerin ve hastaların gerçek dünya pratiğinde karşılaştıkları zorlukları ve karmaşıklıkları takdir etmeyebiliyor. American Psychologist dergisinde yazan, önde gelen BDT araştırmacısı Alan Kazdin, “Araştırmacılar, danışanların (client) kanıta dayalı bir tedavi aldığında günlük hayatta iyileşip iyileşmediğini veya önemli bir değişiklik yapılıp yapılmadığını çoğu zaman bilmezler” (vurgu eklenmiştir) dedi.⁷

Araştırmacılar, araştırma bulgularını hastalara, karar vericilere (policymaker) ve uygulayıcılara “yaydıklarında” büyük yanlış anlamalar ortaya çıkmaktadır. Araştırmacılar, istatistiksel anlamlılığa atıfta bulunarak “anlamlı (significant)” tedavi faydalarından bahsederler. Çoğu insan, anlaşılır bir şekilde ama yanlışlıkla, bunu hastaların iyileştiği ya da en azından anlamlı bir şekilde daha iyi olduğu şeklinde anlar.

Gerçek değişim yerine “anlamlılığı” vurgulayan çok az disiplin vardır. Ne zaman anlamlı bir tedavi faydası varsa, araştırmacılar “anlamlılığı” değil, bunu vurgulamaktadır. Eğer bir ilaç kan basıncını düşürmede etkiliyse, ne kadar düşürdüğünü rapor ederiz. Etkili bir kilo verme programımız varsa, programdaki ortalama kişinin 20 kilo (pound), 30 kilo veya ne kadar kaybettiğini rapor ederiz. Kolesterolü düşüren bir ilacımız varsa, ne kadar düşürdüğünü rapor ederiz. İstatistiksel anlamlılığa odaklanmayız. Araştırmacılar istatistiksel anlamlılığa odaklandığında, bir şeyler gizleniyor demektir.

NIMH depresyon çalışması hakkında ilk yazdığımda, BDT grubu ile plasebo kontrol grubu arasındaki 1.2 puanlık farkın, klinik olarak ilgisiz olsa bile, istatistiksel olarak anlamlı olduğunu varsaydığım için utandım.⁸ Bu farkın, çalışmanın BDT için bilimsel kanıt olarak yaygın şekilde alıntılanmasının nedeni olduğunu varsaydım. Daha sonra birincil kaynakları daha yakından incelediğimde, depresyon derecelendirme ölçeğindeki 1.2 puanlık farkın bile istatistiksel olarak anlamlı olmadığını keşfettim. Çalışmanın BDT için bilimsel destek sağladığına dair yaygın iddiaların aslında gerçek verilere dayanmadığı fikrini kavramak zor oldu. Bu, üstanlatının gerçekleri gölgede bıraktığı bir durum gibi görünüyor.

Araştırmalar Devam Ediyor, Tedavi Faydaları Devam Etmiyor

NIMH bulguları 25 yıldan fazla bir süre önce yayımlandı. Kesinlikle, BDT için araştırma bulguları zamanla iyileşmiş olmalıdır. Depresyon için en son durumun en iyi rastgele kontrollü denemesine (trial) geçelim.⁹Çalışmada, 341 depresyon hastası rastgele 16 seans manuelleştirilmiş BDT veya 16 seans manuelleştirilmiş psikodinamik terapiye atanmıştır. Her iki tedavi de etkinlik açısından farklılık göstermemiştir. Çalışma 2013’te Amerikan Psikiyatri Dergisi’nde (American Journal of Psychiatry) yayımlandı. Yazarlar, “Kayda değer bir bulgu, hastaların yalnızca %22,7’sinin remisyona girmesiydi” diye yazmıştır.⁹ Devamında, “Bulgularımız, hastaların önemli bir kısmının … remisyona ulaşmak için zaman sınırlı terapiden daha fazlasına ihtiyaç duyduğunu gösteriyor” dediler. Diğer bir deyişle, hastaların yaklaşık %75’i iyileşmedi. Bu, esasen bir çeyrek yüzyıl önce NIMH çalışmasında bildirilen bulguyla aynıdır.

Bu iki büyük çalışmadan çıkarılacak uygun sonuç, kısa manuel terapilerin çoğu zaman depresif hastaların çoğu için etkisiz olduğudur.

En eski büyük çalışmayı ve en sonuncusunu anlattım. Peki ya aradaki araştırmalar? Bulgular büyük ölçüde aynı. Araştırma, Drew Westen ve meslektaşları tarafından Psikolojik Bülten‘de (Psychological Bulletin) yayımlanan bir derleme makalesinde özetlenmiştir.¹⁰ Makale, depresyon ve anksiyete bozuklukları için manuelleştirilmiş BDT’nin ayrıntılı, kapsamlı bir literatür incelemesidir.

Araştırmacılar, depresyon için manuelleştirilmiş BDT alan ortalama bir hastanın tedaviden sonra klinik olarak depresif kaldığını ve ortalama Beck Depresyon Envanteri (Beck Depression Inventory) puanının daha yüksek olduğunu bulmuşlardır. Peki ya depresyon dışındaki durumlar? Panik bozukluk hakkında ne düşünülebilir? Panik, kısa, manuelleştirilmiş BDT’nin en iyi işe yaradığı durum gibi görünüyor. Ancak, panik bozukluk için “kanıta dayalı” tedavi alan ortalama hasta yine de neredeyse haftada bir kez panik atakları yaşıyor ve DSM-4‘te listelenen 7 semptomdan 4’ünü hala kabul ediyor. Bu hastalar da iyileşmedi.

Bir başka bulgu, manuelleştirilmiş “kanıta dayalı” terapilerin faydalarının geçici olduğudur. Tedavi sonucu genellikle tedavi bittiği gün ölçülür. Ancak hastalar zamanla takip edildiğinde, tedavi faydaları buharlaşmaktadır. Bir “kanıta dayalı” terapi alan hastaların çoğunluğu -%50’den fazlası- aynı durum için 6 ila 12 ay içinde tekrar tedavi arar. Bu bulgu, araştırmacıları düşündürmelidir. Ek tedavi aramayanların iyileştiği sonucuna varmak da bir hata olurdu. Bazıları iyileşmiş olabilir. Birçok kişi basitçe psikoterapiden vazgeçmiş olabilir.

Hatta tutkulu BDT savunucuları bile, manuelleştirilmiş BDT’nin az sayıda insana kalıcı yardım sunduğunu kabul etmişlerdir. Psychological Science in the Public Interest‘te yazan önde gelen BDT araştırmacısı Steven Hollon, “Tüm hastaların yalnızca yarısı herhangi bir müdahaleye yanıt vermekte ve yalnızca üçte biri sonunda remisyon kriterlerini karşılamaktadır. Üstelik, çoğu hasta iyileşse bile, devam eden tedavi almadıkça iyi kalamayacaktır.” demiştir.² İronik olarak, bu, diğer psikoterapi formlarını “yetersiz (inadequate)” ilan eden aynı araştırmacı tarafından yazılmıştır. Ne yazık ki, bu tür bilgiler az sayıda klinisyene ve daha az hastaya ulaşır. Kamuoyunun ve kararvericilerin, bunların “kanıta dayalı”, “bilimsel olarak kanıtlanmış” ve “altın standart” olarak kamuoyunda tanımlanan aynı tedaviler olduğunu bilseydi ne düşüneceklerini merak ediyorum.

BÖLÜM 2: ARAŞTIRMA UYGULAMALARINA DAHA YAKINDAN BİR BAKIŞ

Bu bölümde, manuelleştirilmiş, “kanıta dayalı” terapiler için iddiaların arkasındaki bazı araştırma uygulamalarını ele alıyorum. Aşağıdaki konuları ele alıyorum:
- İlk olarak, çoğu hasta hiç sayılmıyor.
- İkincisi, kontrol grupları sahtedir.
- Üçüncüsü, manuelleştirilmiş, “kanıta dayalı” terapi, psikoterapinin herhangi bir diğer formuna üstünlük göstermemiştir.
- Dördüncüsü, veriler gizleniyor.
Çoğu Hasta Hiç Sayılmıyor

“Kanıta dayalı” tedaviler için yapılan tipik bir randomize kontrollü çalışmada, hastaların yaklaşık üçte ikisi a priyori (a priori) olarak çalışmalardan dışlanmaktadır.¹⁰ Bazen dışlama oranları %80’i aşar. Yani, hastalar tanıya sahiptir ve tedavi ararlar, ancak çalışmanın dahil etme ve dışlama kriterleri nedeniyle katılımdan dışlanırlar. Dışlama oranları ne kadar yüksekse, sonuçlar o kadar iyidir.¹¹ Tipik olarak, dışlanan hastalar birden fazla psikiyatrik tanıya uygun olanlar veya kişilik patolojisi olanlar veya istikrarsız kabul edilenler veya intihar meyilli olanlardır. Başka bir deyişle, bunlar [dışlananlar], gerçek dünya pratiğinde (real-world practice) tedavi ettiğimiz hastalardır. Araştırma çalışmalarına dahil edilen hastalar, gerçek dünyadaki herhangi bir klinik popülasyonu temsil etmemektedirler.

İşte basit bir aritmetik. Tedavi arayan hastaların yaklaşık üçte ikisi araştırma çalışmalarından dışlanır. Tedavi edilen üçte birinin yaklaşık yarısı iyileşme gösterir. Bu, başlangıçta tedavi için başvuran hastaların yaklaşık %16’sıdır. Ancak bu sadece “iyileşme (improvement)” gösteren hastalar. Gerçekten iyileşen hastaları düşündüğümüzde, tedavi arayanların başlangıçta yaklaşık %11’ine iniyoruz. İyileşip sağlıklı kalan hastaları düşündüğümüzde, bu oran %5 veya daha azına düşüyor. Başka bir deyişle, bilimsel araştırmalar “kanıta dayalı” tedavilerin, tedavi arayan hastaların yaklaşık %5’i için etkili olduğunu ve kalıcı faydalar sağladığını gösteriyor. Buna başka bir bakış açısıyla bakarsak (Şekil 1). Buzdağı, psikiyatrik bir durum -depresyon, yaygın anksiyete vb.- için tedavi arayan hastaları temsil eder. Buzdağının görünen kısmı, “kanıta dayalı” terapi araştırma literatüründe tarif edilen hastaları temsil eder. Geri kalan tüm kısım -buzdağının suyun altındaki büyük kısmı- sayılmaz. Araştırma yöntemleri onları görünmez kılar.

Kontrol Grupları Sahtedir

İkinci nokta: Kontrol grubu genellikle sahte bir gruptur. Ne demek istiyorum? “Kanıta dayalı” terapilerin neredeyse hiçbir zaman meşru alternatif terapilerle karşılaştırılmadığını ifade ediyorum. Kontrol grubu, genellikle BDT’nin faydalarını göstermeye kararlı araştırmacılar tarafından icat edilen bir perdedir. Başka bir deyişle, kontrol grubu, başarısız olması amaçlanan sahte bir tedavidir.

Travma sonrası stres bozukluğu (TSSB) üzerine NIMH tarafından finanse edilen son teknoloji bir çalışma, sahte bir kontrol grubunun iyi bir örneğini sağlar.¹² Çalışma, “tekil olay/vaka (single incident)” TSSB’ye odaklanıyor. Hastalar önceden sağlıklıydı. Belirli bir travmayı yaşadıktan sonra TSSB geliştirdiler. Çalışma, psikodinamik terapiyi, uzun süreli maruz kalma terapisi olarak adlandırılan bir BDT formuyla karşılaştırdığını iddia ediyor. BDT’nin psikodinamik terapiden üstün olduğunu gösterdiğini iddia ediyor. Tartışma bölümünde şunlar söylenmiştir: “[BDT], TSSB ve depresyon semptomlarını azaltmada, işlevselliği artırmada… ve genel iyileşmeyi artırmada [psikodinamik terapi]den üstündür.”

Fig. 1. Çoğu hasta hiç sayılmaz.

(iStock by Getty Images, St. Louis, Missourinin izniyle.)

Bu, medyaya, kamuoyuna ve karar vericilere iletilen şeydi. Ayrıntıları okuyup biraz araştırma yaparsanız, işlerin çok farklı göründüğünü görürsünüz. “Psikodinamik” tedaviyi sağlayan terapistler kimdi? Bunlar deneyimli, nitelikli psikodinamik terapistler miydi? Hayır. Meğerse onlar lisansüstü öğrencileriydi. Psikodinamik terapi konusunda başka bir lisansüstü öğrencisinden -BDT üzerine çalışan bir araştırma laboratuvarında bir lisansüstü öğrencisi- 2 gün eğitim aldılar. Buna karşılık, BDT sağlayan terapistler, tedavinin geliştiricisi, dünya çapında ünlü yazar ve araştırmacı Edna Foa tarafından 5 gün eğitim aldı. Bu tam olarak eşit bir rekabet alanı değildir.

Ancak bu, problemlerin en küçüğüydü. Sözde psikodinamik terapistler, hastayı tedaviye getiren travmayı tartışmaktan men edildi. Bunu hayal edin -TSSB için tedavi arıyorsunuz çünkü travmatik bir olay yaşamışsınız ve terapistiniz bunu tartışmayı reddediyor. Terapistler, hastalar travmatik deneyimlerini dile getirdiklerinde konuyu değiştirmek için eğitildi.

Gerçek dünyada bir klinisyen bu şekilde pratik yaparsa, bu, kötü uygulama olarak kabul edilebilir. “Kanıta dayalı” terapi araştırmasında, bu bir kontrol grubu olarak kabul edilir ve BDT’nin psikodinamik terapiden üstün olduğu iddialarının bir temelidir.^b Hatta sahte terapi kontrol koşulu ile bile, BDT’nin avantajı uzun dönem takipte kayboldu -ama bunu bilmek için sonuçlar bölümünü ince bir elekten geçirmeniz gerekir.

“Kanıta Dayalı Terapinin Üstünlüğü Bir Mit”

Eğer TSSB çalışmasının olağan dışı olduğunu -belki bir noktaya değinmek için seçilmiş olduğunu- düşünüyorsanız, durum bu değil. Psikoterapi araştırma literatürünün kapsamlı bir incelemesi, tam olarak bu soruyu ele alıyor.¹⁵ Hem anksiyete hem de depresyon için randomize kontrollü denemelere odaklanan araştırmacılar, bir “kanıta dayalı” terapiyi psikoterapinin alternatif bir formuyla karşılaştırdığını iddia eden çalışmaları inceledi. Araştırmacılar 2500’den fazla özeti inceledi. Daha yakından inceleme sonrasında, aslında bir “kanıta dayalı” terapiyi meşru bir terapi formuyla karşılaştırabilecek gibi görünen 149 çalışmayı bu sayıya indirdiler. Ancak bitirdiklerinde, gerçek psikoterapi alan bir kontrol grubuyla karşılaştırılan sadece 14 çalışma kaldı. Bu çalışmalar, “kanıta dayalı” terapiler için hiçbir avantaj göstermemiştir.

Birçok çalışma, “alışılageldik tedavi” alan kontrol gruplarını kullandığını iddia etti.Ancak “her zamanki gibi tedavi “nin “ağırlıklı olarak herhangi bir psikoterapi içermeyen ‘tedaviler’” olduğu ortaya çıktı.. Ben yorum yapmıyor veya yeniden ifade etmiyorum. Bu, orijinal makaleden bir alıntı. Başka bir deyişle, “kanıta dayalı” terapiler, meşru psikoterapinin diğer formlarıyla karşılaştırılmadı. Onlar, hiçbir şey yapmamakla karşılaştırılıp “üstün” bulundu. Alternatif olarak, terapistlerin elleri bağlı olduğu—yukarıda tarif edilen TSSB çalışmasındaki gibi—sahte psikoterapi alan kontrol gruplarıyla karşılaştırıldı.

Bu literatür incelemesi, muhafazakar bir akademik dergide yayımlandı ve yazarlar sonuçlarını dikkatli akademik dilde ifade ettiler. Sonuç olarak, “Şu anda, zaten psikoterapi içeren rutin bakıma bir kanıta dayalı terapi taşımanın hizmet kalitesini artıracağını öne sürecek yeterli kanıt yoktur.” Daha sade bir dille ifade etmek gerekirse, “kanıta dayalı” terapiler diğer psikoterapi türlerinden daha etkili değildir. Bilimsel literatür aslında bunu gösteriyor.. Bu sadece benim fikrim değil. Bu, Amerikan Psikoloji Derneği’nin resmi bilimsel politika sonucudur.

Veriler Gizleniyor

“Araştırma yanlılığı” araştırmada iyi bilinen bir fenomendir. Araştırma yanlılığı, pozitif sonuçlar gösteren çalışmaların -araştırmacıların istediği sonuçları gösterenlerin- yayımlanma eğiliminde olmasına atıfta bulunur. İstenen sonucu gösteremeyen çalışmaların yayımlanma eğilimi düşüktür. Bu nedenle, yayımlanan araştırmalar gerçek araştırma bulgularının yanlış veya çarpık bir resmini sağlayabilir. Bu fenomenin bir adı vardır, buna “dosya çekmecesi etkisi” denir. Pozitif sonuçlarla yayımlanan her çalışma için, araştırmacıların dosya çekmecelerinde gizlenen kaç tane negatif sonuçlu çalışma vardır? Negatif sonuçlarla dolu dosya çekmecelerinin olduğunu nasıl kanıtlayabilirsiniz? Bunun bir yolu olduğu ortaya çıktı. Görünmeyen negatif sonuçları olan yayımlanmamış çalışmaların ne kadar olduğunu tahmin etmek için istatistiksel yöntemler var.

Bu soruyu depresyon için BDT üzerine yapılan araştırmalar için ele alan bir araştırmacı ekibi vardı. Yayımlanan BDT’nin faydalarının, yayın yanlılığı nedeniyle %75 abartıldığını buldular. Böyle bir şeyi nasıl öğrenebilirsiniz? Dosya çekmecelerinde neyin gizli olduğunu nasıl bilebilirsiniz? Buna “funnel plot” denilen şeyi inceleyerek bilirsiniz. Fikir aslında oldukça basit. Diyelim ki bir anket yapıyorsunuz -“ABD vatandaşları Meksika ile sınır duvarı inşa etmeye mi karşı, yoksa lehte mi?”- ve sadece 3 kişilik çok küçük örneklem grupları inceliyorsunuz. Sonuçlar her yerde olabilir. Rastgele seçtiğiniz 3 kişiye bağlı olarak, vatandaşların %100’ünün duvarı desteklediği veya %100’ünün karşı çıktığı görünebilir. Küçük örneklem büyüklükleriyle, sonuçlarda geniş bir dağılım veya aralık görürsünüz. Örneklem büyüklükleri büyüdükçe, bulgular stabil hale gelir ve yakınsar.

Bulguları grafikleştirdiğinizde -bu durumda, örneklem büyüklüğü ile tedavi faydası arasındaki ilişki- funnel şeklinde bir grafik elde edersiniz (Şekil 2, sol). Daha küçük örneklem büyüklüklerine sahip çalışmalar sonuçlarda daha fazla değişkenlik gösterir ve daha büyük örneklem büyüklüklerine sahip çalışmalar daha benzer değerlerde yakınsar. Eğer veriler gizlenmiyorsa görünmesi gereken budur. Aslında, sağdaki grafik gibi bir şeye benzer (bkz. Şekil 2). Grafikte sol alt bölgede olması gereken veri noktaları eksik.

“KANITA DAYALI”NIN NE ANLAMA GELMESİ GEREKİYOR?

“Kanıta dayalı” ne anlama gelmesi gerekiyor? Daha önce belirttiğim gibi, terim tıpta ortaya çıktı. Kanıta dayalı tıp, şunların entegrasyonu olmalıydı:

a. İlgili bilimsel kanıtlar,

b. Hastaların değerleri ve tercihleri, ve

c. Pratisyenlerin bireysel deneyimi ve klinik yargısı (Şekil 3)

Psikoterapide bu fikirlere ne oldu? “İlgili bilimsel kanıtlar” artık önemli değil, çünkü “kanıta dayalı” terapilerin savunucuları, manüelleştirilmemiş ve senaryolaştırılmamış terapiler için kanıtları görmezden geliyor. 2010’da American Psychologist dergisinde “Psikodinamik Psikoterapinin Etkililiği” başlıklı bir makale yayımladım. Makale, psikodinamik terapinin faydalarının, “kanıta dayalı” olarak tanıtılan terapilerin faydaları kadar büyük olduğunu ve dahası, psikodinamik terapinin faydalarının kalıcı olduğunu gösteriyor. Sonraki araştırmalar bu bulguları tekrarlıyor ve genişletiyor. Yine de “kanıta dayalı” terapi savunucuları genellikle bu tür kanıtları görmezden geliyor. “Kanıta dayalı” aslında kanıtla desteklendiği anlamına gelmiyor, manüelleştirilmiş, senaryolaştırılmış ve psikodinamik olmayan anlamına geliyor. Ana anlatıya uymayan şey önemli sayılmıyor.

“Hastaların değerleri ve tercihleri” de önemli sayılmıyor, çünkü hastalara yeterince bilgi verilmiyor veya anlamlı seçenekler sunulmuyor. Sadece kısa manüelleştirilmiş tedavi sunulabilir ve bu “altın standart” olarak nitelendirilir. Bu, hastaları en kısa, en ucuz tedavilere yönlendirme ekonomik teşviki olan sağlık sigortacılarının mali çıkarlarına hizmet eder. Kendi yansımaları ve kendini anlama üzerine odaklanmış terapi hakkında hiçbir şey bilmeyen veya sadece yetersiz veya bilimsel olmayan olarak aşağılanmış olarak duymuş olan hastalar, bilinçli bir seçim yapma konumunda değildirler.

“Klinik yargı” da artık önemli değil, çünkü klinisyenlerden sıklıkla bağımsız yargılarını kullanmak yerine tedavi manuellerini takip etmeleri bekleniyor. Onlardan giderek daha fazla teknisyen gibi işlev görmeleri, klinisyen olmamaları isteniyor.

Biri “kanıta dayalı” terimi şu anda psikoterapiye nasıl uygulanıyorsa, kanıta dayalı tıbbın her kurucu ilkesinin sapkınlığı olarak savunulabilir.

GERÇEKLER VE ALTERNATİF GERÇEKLER

Bu makaledeki bilgiler, neredeyse tüm diğer saygın akademik kaynaklarla çelişiyor gibi görünebilir. Neden bana inanmalısınız? Bana inanmamalısınız. Benim sözüme bu konularda—veya başka herhangi birisinin sözüne—güvenmemelisiniz. Size, abartıyı gerçekten ayırt etmenize yardımcı olmak için yapmanız gereken 3 basit şey bırakacağım. Birisi bir tedavi için bir iddiada bulunduğunda, herhangi bir tedavi için, bu 3 adımı takip edin:

Adım 1: “Çalışmayı göster.” Bir referans, bir alıntı, bir PDF isteyin. Çalışmayı elinize alın. Bazen böyle bir çalışma mevcut olmayabilir.

Adım 2: Eğer çalışma varsa, okuyun—özellikle küçük yazıları.

Adım 3: Kendi sonuçlarınızı çıkarın. Kendinize sorun: Çalışmanın gerçek metodları ve bulguları, duyduğum iddiayı haklı çıkarıyor mu?

Bu basit adımları takip etme alışkanlığı edinirseniz, bazı şaşırtıcı keşifler yapabilirsiniz.

Çeviren: Nesrin Demir ve Bedriye Dilara Şimşek

Referanslar

1. Sackett DL, Rosenberg WM, Gray JA, et al. Evidence based medicine: what it is and what it isn’t. BMJ 1996;312(7023):71–2.

2. Hollon SD, Thase ME, Markowitz JC. Treatment and prevention of depression. Psychol Sci Public Interest 2002;3(2):39–77.

3. Mischel W. Connecting clinical practice to scientific progress. Psychol Sci Public Interest 2008;9(2):i–ii.

4. Elkin I, Shea MT, Watkins JT, et al. National Institute of Mental Health Treatment of Depression Collaborative Research Program. General effectiveness of treat-ments. Arch Gen Psychiatry 1989;46(11):971–82 [discussion: 983].

5. Elkin I. Treatment of depression collaborative research program: where we began and where we are. In: Bergin A, Garfield S, editors. Handbook of psychotherapy and behavior change. 4th edition. New York: Wiley; 1994. p. 114–39.

6. Wasserstein RL, Lazar NA. The ASA’s statement on p-values: context, process, and purpose. Am Stat 2016;70:129–33. Available at: https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/00031305.2016.1154108.

7. Kazdin AE. Arbitrary metrics: implications for identifying evidence-based treat-ments. Am Psychol 2006;61(1):42–9 [discussion: 62–71].

8. Shedler J. Where is the evidence for “evidence-based” therapy? Journal of Psy-chological Therapies in Primary Care 2015;4:47–59.

9. Driessen E, Van HL, Don FJ, et al. The efficacy of cognitive-behavioral therapy and psychodynamic therapy in the outpatient treatment of major depression: a randomized clinical trial. Am J Psychiatry 2013;170(9):1041–50.

10. Westen D, Novotny CM, Thompson-Brenner H. The empirical status of empirically supported psychotherapies: assumptions, findings, and reporting in controlled clinical trials. Psychol Bull 2004;130(4):631–63.

11. Westen D, Morrison K. A multidimensional meta-analysis of treatments for depression, panic, and generalized anxiety disorder: an empirical examination of the status of empirically supported therapies. J Consult Clin Psychol 2001; 69(6):875–99.

12. Gilboa-Schechtman E, Foa EB, Shafran N, et al. Prolonged exposure versus dynamic therapy for adolescent PTSD: a pilot randomized controlled trial. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2010;49(10):1034–42.

13. Gilboa-Schechtman E, Shafran N, Foa EB, et al. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry 2011;50(5):522–4.

14. Wittmann L, Halpern J, Adams CB, et al. Prolonged exposure and psychodynamic treatment for posttraumatic stress disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2011;50(5):521–2 [author reply: 522–1].

15. Wampold BE, Budge SL, Laska KM, et al. Evidence-based treatments for depression and anxiety versus treatment-as-usual: a meta-analysis of direct comparisons. Clin Psychol Rev 2011;31(8):1304–12.

16. American Psychological Association. Recognition of psychotherapy effectiveness: the APA resolution. Psychotherapy 2013;50(1):98–101.

17. Cuijpers P, Smit F, Bohlmeijer E, et al. Efficacy of cognitive-behavioural therapy and other psychological treatments for adult depression: meta-analytic study of publication bias. Br J Psychiatry 2010;196(3):173–8.

18. Turner EH, Matthews AM, Linardatos E, et al. Selective publication of antidepressant trials and its influence on apparent efficacy. N Engl J Med 2008;358(3):252–60.

19. APA Presidential Task Force on Evidence-Based Practice. Evidence-based practice in psychology. Am Psychol 2006;61(4):271–85.

20. Shedler J. The efficacy of psychodynamic psychotherapy. Am Psychol 2010; 65(2):98–109.

21. Bendat M. In name only? Mental health parity or illusory reform. Psychodyn Psychiatry 2014;42(3):353–75.

22. Baker TB, McFall RM, Shoham V. Current status and future prospects of clinical psychology: toward a scientifically principled approach to mental and behavioral health care. Psychol Sci Public Interest 2008;9(2):67–103.

Makaleyi indirebilirsiniz

Where Is the Evidence?İndir

Kanıta-Dayalı-Terapide İndir
21 Nisan 2024
Kişilik Bozukluğu Tanısına Prototip Bir Yaklaşım

Drew Westen, Ph.D. Jonathan Shedler, Ph.D. Rebekah Bradley, Ph.D.

Amaç: DSM-III’den bu yana kullanılan, bireysel tanı kriterlerinin varlığı/yokluğu hakkında karar verilmesini, ardından semptomların sayılmasını ve kesintilerin uygulanmasını (sayma/kesme yöntemi) gerektiren tanı yönteminin alternatiflerini neredeyse hiçbir araştırma test etmemiştir. Bu çalışma, tanıyı basitleştirmek için tasarlanmış alternatif bir prototip eşleştirme prosedürünü test etti. Prosedür kişilik bozukluklarına uygulandı.

Yöntem: Psikiyatristlerden ve klinik psikologlardan oluşan rastgele bir ulusal örneklem (N=291), kendilerinin bakımında olan rastgele seçilmiş bir hastayı tanımladı. Klinisyen tarafından sağlanan tanısal veriler, kategorik ve boyutsal DSM-IV tanılarını (hastalık başına mevcut semptomların sayısı) oluşturmak için kullanıldı. Klinisyenler ayrıca seçilen hastaya tanı koymak için iki prototip eşleştirme sisteminden birini kullandı.

Sonuç: Prototip tanısı, DSM-IV tanısına kıyasla komorbiditenin azalmasına yol açmış, kriter değişkenlerini (uyumsal işlevsellik, tedavi yanıtı ve etiyoloji) öngörmede benzer geçerlilik tahminleri sunmuş ve klinik fayda ve kullanım kolaylığı derecelendirmelerinde DSM-IV tanısından daha iyi performans göstermiştir. Kişilik sağlığı prototipinin eklenmesi öngörüyü daha da artırdı.

Tartışma: Basit bir prototip eşleştirme prosedürü, klinik uygulamada kişilik bozukluklarının teşhisini iyileştirmek için geçerli bir alternatif sağlar. Prototip tanısının, kullanım kolaylığı, artefakt kaynaklı komorbiditelerin en aza indirilmesi, doğal olarak oluşan bilişsel süreçlerle uyumluluk ve hem kategorik hem de boyutsal tanıya kolayca dönüştürülmesi gibi birçok avantajı vardır.

Psikiyatriye uygulandığında, sınıflandırmanın iki bileşeni vardır: 1) taksonomi (tanısal gruplamaların oluşturulması) ve 2) tanı (bu gruplamaların bireysel vakalara uygulanması) (1). Kişilik bozukluğu araştırmacıları, taksonomiye (yani kategorileri ve kriterleri rafine etmek) büyük ilgi göstermişlerdir; ancak eksen II’nin ilk kez 1980’de ortaya çıkmasından bu yana hiç kimse vakalara teşhis koymanın alternatif yöntemlerini sistematik olarak test etmedi. DSM-III’den bu yana kullanılan yaklaşım, yaklaşık 80 tanı kriteri hakkında ikili (var/yok) kararların alınmasını ve ardından kriterlerin sayısının belli bir sınırı geçip geçmediğini belirlemek için saymayı gerektirir. kesintileri aşarsa (bundan sonra sayım/kesme yaklaşımı olarak anılacaktır).

Bir tanı sisteminin yararları üç kriter sınıfına göre değerlendirilebilir. İç kriterler, tutarlılık (Sistem kavramsal olarak anlamlı sendromları tanımlıyor mu?), kapsamlılık (patoloji spektrumunu kapsıyor mu?) ve tutumluluk (farklı, gereksiz sendromları tanımlıyor mu?) gibi sistemin içsel özelliklerini içerir. Dış kriterler, tanısal yapıları etiyolojik faktörler, tedaviye yanıt, uyumlu işlevsellik düzeyi ve laboratuvar bulguları gibi kavramsal olarak ilgili dış kriter değişkenlerine bağlar (2). Klinik kriterler, klinisyenlerin tanı sistemini gerçek dünyadaki uygulamalarla ne ölçüde ilgili ve yararlı bulduklarını ele alır. Bu kriter sınıflarının hiçbiri tek başına tanımlayıcı değildir. Tahmin geçerliliği yüksek olan ancak tedavi eden klinisyenler tarafından kolaylıkla kullanılmayan bir tanı yöntemi, tanısal açıdan faydalı olmayabilir (3). Bu çalışma, kişilik bozukluklarının tanısına yönelik yaklaşımları değerlendirmek için bu üç kriter sınıfını uygulamaktadır.

Neden alternatif bir tanı yöntemi düşünülmelidir?

Sayım/kesme yöntemi 1970’lerin Araştırma Teşhis Kriterleri’nden ortaya çıkmıştır (4). DSM-II’nin (5) subjektif karar verme kurallarına göre açık avantajları vardı ve o zamandan bu yana kişilik bozukluğu araştırmalarında muazzam ilerlemeyi kolaylaştırdı. Ancak bazı sınırlılıklar ortaya çıktı. Birincisi, çoğu kişilik özelliği doğada ikili olarak değil sürekli olarak dağılmıştır (6). İkincisi, kişilik bozukluğu tanıları arasındaki eş tanı o kadar yüksektir ki araştırmacılar spesifik kişilik bozukluğu tanıları koymak yerine sıklıkla üç eksen II kümesi düzeyindeki verileri rapor etmektedirler. Üçüncüsü, psikometrik nedenlerden dolayı, bozukluk başına yalnızca yedi ila dokuz kriterden oluşan kriter setlerinin karmaşık, çok yönlü kişilik bozukluğu sendromlarını tanımlarken aynı anda farklı ve örtüşmeyen kategorileri tanımlaması neredeyse imkansızdır (7, 8). Dördüncüsü, yöntem, insan tanı koyucularının bilişsel işlem parametrelerini (bilişsel ekonomi) dikkate almaz. Tanı kriterleri, klinisyenlerin bozuklukların tutarlı zihinsel temsillerini oluşturmalarına olanak tanıyacak şekilde seçilmemiş veya düzenlenmemiştir ve insan kategorisi yargısı için önemli olan işlevsel veya nedensel ilişkilerle ilişkilendirilmemiştir (9). Aslında klinisyenler DSM-IV’ün öngördüğü tanısal prosedürleri nadiren takip etmektedir ve bunu yaptıklarında ortaya çıkan tanıların güvenilirliği ve geçerliliği sınırlıdır (10, 11).

Kişilik Bozukluğu Tanısında Prototip Eşleştirme Yaklaşımı

Başka bir yerde kişilik bozukluğu tanısına yönelik bir prototip eşleştirme yaklaşımı önerdik. Bu yaklaşım, insan tanı uzmanının bilişsel gereksinimlerini dikkate alırken doğru sınıflandırmayı kolaylaştırmak için tasarlanmıştır (12-14). Prototiplere veya örneklere dayalı sınıflandırma yaklaşımlarının bilişsel bilimde uzun bir geçmişi vardır ve ilk kez psikiyatrik tanıya 25 yıl önce uygulanmıştır (15-17). Önerilen yöntem klinisyenlere her kişilik bozukluğunu ideal veya “saf” haliyle sunmaktadır. Bu prototip tanımları liste biçiminden ziyade paragraf halinde sunulur ve DSM-IV kriter setlerinden (bozukluk başına yedi ila dokuz özellik ile sınırlıdır) psikolojik olarak daha zengin ve daha ayrıntılıdır ve tanı koyanların, davranış ve iç deneyimin anlamlı işlevsel ilişkilerle birbirine bağlandığı psikolojik olarak tutarlı sendromların zihinsel temsillerini oluşturmasına olanak tanır. (Robert Spitzer ve Michael First’e, bizi bu amaç için paragraf formatının üstünlüğü konusunda ikna ettikleri ve ayrıca bu çalışmada klinik kriterleri değerlendirmek için kullandığımız soruları tasarlamaya yardımcı oldukları için teşekkür ederiz.) Tanı uzmanları, tanı koymak için genel kriterleri derecelendirirler. Tanı koymak için tanı uzmanları, bireysel semptomları saymak yerine prototipi bir bütün olarak ele alarak, 5 puanlık bir derecelendirme ölçeği kullanarak hasta ile prototip arasındaki benzerlik veya “uyum”u değerlendirir (Şekil 1).

Bu yöntem hem kategorik hem de boyutsal tanılar üretir. 4 veya 5 puanları kategorik bir tanıyı (“vaka durumu”) belirtir ve 3 puanları “özellikler” veya eşik altı patoloji kavramını ifade eder. Bu yöntem, değişkenlerin (örn. kan basıncı) bir süreklilik çerçevesinde ölçüldüğü ancak hekimlerin belirli aralıkları “sınır çizgisi” veya “yüksek” olarak adlandırdığı tıbbın birçok alanındaki teşhise paraleldir. Boyutsal tanının kategorik tanıya kolayca çevrilmesi, profesyoneller arasındaki iletişimi kolaylaştırarak boyutsal tanıdaki önemli sınırlamanın üstesinden gelir.

Bu çalışma, kişilik bozukluğu tanısına yönelik dört yöntemi, B kümesi bozukluklarına odaklanarak karşılaştırmaktadır; çünkü bunlar en sık çalışılanlardır, en iyi belgelenmiş korelasyonlara sahiptirler ve kişilik bozuklukları arasında en yaygın olanlar arasındadırlar. İlk yöntem DSM-IV kategorik tanıdır (sayım/kesme yaklaşımı). İkincisi, hastanın her bir kişilik bozukluğuna ilişkin puanının, bu bozukluk için karşılanan ölçütlerin sayısına eşit olduğu sayım/kesme yaklaşımının boyutlandırılmış bir versiyonudur (bundan sonra DSM-IV boyutlu tanı olarak anılacaktır). (Kategorik ve boyutsal tanı arasındaki farklara atfedilebilecek her türlü etkiyi kontrol etmek için kişilik bozukluğu araştırmalarında yaygın olarak kullanılan bu ikinci yöntemi dahil ettik.)

Makalenin tamamını şu linkten word dosyası olarak indirebilirsiniz:

Kisilik-Bozuklugu-Tanisina-Prototip-Bir-Yaklasim İndir

5 Nisan 2024
Psikodinamik Psikoterapinin Etkinliği
Shedler J. The efficacy of psychodynamic psychotherapy. Am Psychol. 2010 Feb-Mar;65(2):98-109. doi: 10.1037/a0018378. PMID: 20141265.

Ampirik kanıtlar psikodinamik terapinin etkinliğini desteklemektedir. Psikodinamik terapinin etki büyüklükleri, “ampirik olarak desteklenen” ve “kanıta dayalı” olarak aktif bir şekilde tanıtılan diğer terapiler için bildirilenler kadar büyüktür. Buna ek olarak, psikodinamik terapi alan hastalar terapötik kazanımlarını korumakta ve tedavi sona erdikten sonra da iyileşmeye devam etmektedir. Son olarak, psikodinamik olmayan terapiler kısmen etkili olabilir çünkü daha yetenekli uygulayıcılar uzun süredir psikodinamik teori ve uygulamanın merkezinde olan teknikleri kullanmaktadır. Psikodinamik yaklaşımların ampirik destekten yoksun olduğu algısı mevcut bilimsel kanıtlarla uyuşmamaktadır ve araştırma bulgularının seçici bir şekilde yayılmasını yansıtıyor olabilir.

Anahtar Kelimeler: psikoterapi sonucu, psikoterapi süreci, psikanaliz, psikodinamik terapi, meta analiz

Bazı çevrelerde psikodinamik kavramların ve tedavilerin ampirik destekten yoksun olduğuna veya bilimsel kanıtların diğer tedavi biçimlerinin daha etkili olduğunu gösterdiğine dair bir inanç vardır. Bu inanış kontrol edilemeyecek duruma gelmiş görünmektedir Akademisyenler, sağlık hizmetleri yöneticileri ve sağlık hizmetleri politika yapıcıları da bunu birbirlerine tekrarlıyorlar. Her tekrarda, görünürdeki güvenilirliği artıyor. Bir noktada, “herkes” bunun böyle olduğunu bildiği için sorgulamaya veya yeniden gözden geçirmeye pek gerek kalmıyor gibi görünüyor.

Bilimsel kanıtlar farklı bir hikaye anlatmaktadır: Kayda değer araştırmalar psikodinamik terapinin etkinliğini ve etkililiğini desteklemektedir. Algılar ve kanıtlar arasındaki tutarsızlık kısmen araştırma bulgularının yayılmasındaki önyargılardan kaynaklanıyor olabilir. Önyargının potansiyel bir kaynağı, ruh sağlığı mesleklerinde geçmiş psikanalitik kibir ve otoriteye karşı devam eden bir antipati olabilir. Geçmiş yıllarda Amerikan psikanalizi, tıp doktoru olmayanların eğitim almasını reddeden ve araştırmaya karşı küçümseyici bir tavır takınan hiyerarşik bir tıp kurumunun egemenliği altındaydı. Bu duruş akademik çevrelerde dost kazanmadı. Psikodinamik olmayan tedavileri destekleyen ampirik bulgular ortaya çıktığında, birçok akademisyen bunları coşkuyla karşıladı ve bunları tartışmaya ve yaymaya istekli oldu. Ampirik kanıtlar psikodinamik kavramları ve tedavileri desteklediğinde ise genellikle göz ardı edilmiştir. Bu makale, psikodinamik tedavinin etkinliğine ilişkin çeşitli ampirik literatürlerden elde edilen bulguları bir araya getirmektedir. İlk olarak psikodinamik terapinin ayırt edici özelliklerini özetliyorum. Daha sonra, psikodinamik terapi alan hastaların sadece terapötik kazanımları korumakla kalmayıp zaman içinde iyileşmeye devam ettiklerine dair kanıtlar da dahil olmak üzere psikodinamik tedavinin etkinliğine dair ampirik kanıtları gözden geçiriyorum. Son olarak, psikodinamik olmayan terapilerin kısmen etkili olabileceğine dair kanıtları ele alıyorum çünkü daha yetenekli uygulayıcılar uzun zamandır psikodinamik teori ve uygulamanın merkezinde olan müdahaleleri kullanıyorlar.

Psikodinamik Tekniğin Ayırt Edici Özellikleri

Psikodinamik veya psikanalitik psikoterapi, psikanalitik kavram ve yöntemlere dayanan, daha az sıklıkta görüşme içeren ve psikanalizden çok daha kısa süreli olabilen bir dizi tedaviyi ifade eder. Seans sıklığı tipik olarak haftada bir ya da iki kezdir ve tedavi süreyle sınırlı ya da açık uçlu olabilir. Psikodinamik terapinin özü, benliğin tam olarak bilinmeyen yönlerini, özellikle de terapi ilişkisinde tezahür ettikleri ve potansiyel olarak etkilendikleri şekliyle keşfetmektir.

Lisans ders kitapları sıklıkla psikanalitik veya psikodinamik terapileri Sigmund Freud’un yaklaşık bir asır önce ortaya attığı daha tuhaf ve erişilemez spekülasyonlarla bir tutmakta, nadiren ana akım psikodinamik kavramları günümüzde anlaşıldığı ve uygulandığı şekliyle sunmaktadır. Bu tür sunumlar, popüler medyadaki karikatürize tasvirlerle birlikte, psikodinamik tedavinin yaygın olarak yanlış anlaşılmasına katkıda bulunmuştur (klinik psikanalizin lisans müfredatında nasıl temsil edildiği ve ve yanlış yansıtıldığı tartışması için bakınız Bornstein, 1988, 1995; Hansell, 2005; Redmond & Shulman, 2008). Olası mitleri ortadan kaldırmaya yardımcı olmak ve psikodinamik uygulamanın daha iyi anlaşılmasını kolaylaştırmak için, bu bölümde çağdaş psikodinamik tekniğin temel özelliklerini gözden geçiriyorum.

Blagys ve Hilsenroth (2000), PsycLit veri tabanında bir arama yaparak, kılavuzlaştırılmış psikodinamik terapi süreci ve tekniğini kılavuzlaştırılmış bilişsel davranışçı terapi (BDT) ile karşılaştıran ampirik çalışmaları tespit etmiştir. Gerçek seans kayıtları ve transkriptlerinin ampirik incelemesiyle belirlendiği üzere, yedi özellik psikodinamik terapiyi diğer terapilerden güvenilir bir şekilde ayırmıştır (aşağıda listelenen özelliklerin yalnızca süreç ve teknikle ilgili olduğunu, bu tekniklerin temelindeki ilkelerle ilgili olmadığını unutmayın; kavramlar ve ilkelerle ilgili bir tartışma için bkz. Gabbard, 2004; McWilliams, 2004; Shedler, 2006a):
1. Duygulanım ve duyguların ifadesine odaklanma. Psikodinamik terapi, hastanın tüm duygularının keşfedilmesini ve tartışılmasını teşvik eder. Terapist, çelişkili duygular, rahatsız edici veya tehdit edici duygular ve hastanın başlangıçta tanıyamayacağı veya kabul edemeyeceği duygular da dahil olmak üzere hastanın duygularını tanımlamasına ve kelimelere dökmesine yardımcı olur (bu, düşünceler ve inançlar üzerinde daha fazla vurgu yapan bilişsel odağın tersidir; Blagys & Hilsenroth, 2002; Burum & Goldfried, 2007). Ayrıca, entelektüel içgörünün, derin bir düzeyde yankı bulan ve değişime yol açan duygusal içgörü ile aynı olmadığı da kabul edilmektedir (birçok zeki ve psikolojik düşünen insanın yaşadıkları zorlukların nedenlerini açıklayabilmelerine rağmen, anlayışlarının bu zorlukların üstesinden gelmelerine yardımcı olmamasının bir nedeni de budur).
2. Sıkıntı verici düşünce ve duygulardan kaçınma girişimlerinin araştırılması. İnsanlar, deneyimlerinin rahatsız edici yönlerinden kaçınmak için bilerek ya da bilmeyerek pek çok şey yaparlar. Bu kaçınma (teorik terimlerle savunma ve direnç) seansları kaçırma, geç gelme veya kaçınmacı olma gibi kaba biçimler alabilir. Sıradan sosyal söylemde fark edilmesi zor olan ince biçimler alabilir; örneğin, belirli fikirler ortaya çıktığında konunun ince bir şekilde değiştirilmesi, psikolojik olarak anlamlı olandan ziyade bir deneyimin tesadüfi yönlerine odaklanmak, duygulanımı dışlamak için olgulara ve olaylara dikkat etmek, olayları şekillendirmede kişinin kendi rolünden ziyade dış koşullara odaklanmak vb. Psikodinamik terapistler aktif olarak kaçınmalara odaklanır ve bunları keşfeder.
3. Yinelenen tema ve kalıpların belirlenmesi. Psikodinamik terapistler, hastaların düşüncelerinde, duygularında, benlik kavramlarında, ilişkilerinde ve yaşam deneyimlerinde tekrar eden temaları ve kalıpları belirlemek ve keşfetmek için çalışırlar. Bazı durumlarda, hasta acı veren veya kendini yenilgiye uğratan yinelenen kalıpların farkında olabilir, ancak bunlardan kaçamayacağını hissedebilir (örneğin, kendini sürekli olarak duygusal olarak ulaşılamaz olan romantik partnerlere çekilmiş bulan bir erkek; başarıya ulaştığında düzenli olarak kendini sabote eden bir kadın). Diğer durumlarda hasta, terapist bunları tanımasına ve anlamasına yardımcı olana kadar kalıpların farkında olmayabilir.
4. Geçmiş deneyimlerin tartışılması (gelişimsel odak). Yinelenen temaların ve örüntülerin tanımlanmasıyla ilgili olarak, geçmiş deneyimlerin, özellikle de bağlanma figürlerinin erken dönem deneyimlerinin, şimdiki zamanla olan ilişkimizi ve deneyimimizi etkilediği kabul edilir. Psikodinamik terapistler erken dönem deneyimleri, geçmiş ve şimdiki zaman arasındaki ilişkiyi ve geçmişin şimdiki zamanda “yaşamaya devam etme” eğiliminde olduğu yolları araştırır. Odak noktası geçmişin kendisi değil, geçmişin mevcut psikolojik zorluklara nasıl ışık tuttuğudur. Amaç, hastaların şimdiki zamanda daha eksiksiz yaşayabilmeleri için kendilerini geçmiş deneyimlerin bağlarından kurtarmalarına yardımcı olmaktır.
5. Kişilerarası ilişkilere odaklanma. Psikodinamik terapi, hastaların ilişkilerine ve kişilerarası deneyimlerine (teorik terimlerle, nesne ilişkileri ve bağlanma) büyük önem verir. Kişiliğin ve benlik kavramının hem adaptif hem de adaptif olmayan yönleri bağlanma ilişkileri bağlamında şekillenir ve psikolojik zorluklar genellikle sorunlu kişilerarası kalıplar kişinin duygusal ihtiyaçlarını karşılama becerisine müdahale ettiğinde ortaya çıkar.
6. Terapi ilişkisine odaklanma. Terapist ve hasta arasındaki ilişkinin kendisi de önemli bir kişilerarası ilişkidir ve bu ilişki derinlemesine anlamlı ve duygusal olarak yüklü hale gelebilir. Bir kişinin ilişkilerinde ve etkileşim tarzında tekrarlayan temalar olduğu ölçüde, bu temalar terapi ilişkisinde bir şekilde ortaya çıkma eğilimindedir. Örneğin, başkalarına güvenmemeye eğilimli bir kişi terapiste şüpheyle bakabilir; onaylanmamaktan, reddedilmekten veya terk edilmekten korkan bir kişi bilerek veya bilmeyerek terapist tarafından reddedilmekten korkabilir; öfke ve düşmanlıkla mücadele eden bir kişi terapiste karşı öfkeyle mücadele edebilir; vb (bunlar nispeten kaba örneklerdir; terapi ilişkisinde kişilerarası temaların tekrarı genellikle bu örneklerden daha karmaşık ve inceliklidir). Terapi ilişkisinde kişilerarası temaların (teorik terimlerle aktarım ve karşı aktarım) tekrarlanması, bunları gerçek zamanlı olarak keşfetmek ve yeniden işlemek için eşsiz bir fırsat sağlar. Amaç, kişilerarası ilişkilerde daha fazla esneklik ve kişilerarası ihtiyaçları karşılama kapasitesinin artmasıdır.
7. Fantezi yaşamın keşfi. Terapistin seansları aktif olarak yapılandırabildiği veya önceden belirlenmiş bir gündemi takip edebildiği diğer terapilerin aksine, psikodinamik terapi hastaları akıllarında ne varsa özgürce konuşmaya teşvik eder. Hastalar bunu yaptığında (ve çoğu hasta gerçekten özgürce konuşmadan önce terapistin önemli ölçüde yardımına ihtiyaç duyar), düşünceleri doğal olarak arzular, korkular, fanteziler, rüyalar ve gündüz düşleri de dahil olmak üzere zihinsel yaşamın birçok alanına yayılır (çoğu durumda hasta daha önce kelimelere dökmeye çalışmamıştır). Tüm bu materyaller, kişinin kendisini ve başkalarını nasıl gördüğü, deneyimleri nasıl yorumladığı ve anlamlandırdığı, deneyimlerin bazı yönlerinden nasıl kaçındığı veya yaşamda daha fazla keyif ve anlam bulma potansiyeline nasıl müdahale ettiği hakkında zengin bir bilgi kaynağıdır.
Son cümle, diğerlerinin hepsinde örtük olan daha büyük bir hedefin ipuçlarını vermektedir: Psikodinamik terapinin hedefleri arasında semptomların hafifletilmesi yer almakla birlikte bunun ötesine de uzanmaktadır. Başarılı bir tedavi yalnızca semptomları hafifletmekle (yani bir şeyden kurtulmakla) kalmamalı, aynı zamanda psikolojik kapasitelerin ve kaynakların olumlu bir şekilde var olmasını da teşvik etmelidir. Kişiye ve koşullara bağlı olarak, bunlar daha doyurucu ilişkiler kurma, kişinin yeteneklerini ve becerilerini daha etkili bir şekilde kullanma, gerçekçi bir öz saygı duygusunu sürdürme, daha geniş bir duygulanım yelpazesini tolere etme, daha tatmin edici cinsel deneyimler yaşama, kendini ve başkalarını daha incelikli ve sofistike şekillerde anlama ve hayatın zorluklarıyla daha fazla özgürlük ve esneklikle yüzleşme kapasitesini içerebilir. Bu tür amaçlar, terapist ve hasta arasında güvenli ve derinlemesine otantik bir ilişki bağlamında gerçekleşen bir kendi üzerine düşünme ve kendini keşfetme süreci yoluyla takip edilir. (Çağdaş psikodinamik düşünceye jargonsuz bir giriş için bakınız: That Was Then, This Is Now: Psychoanalytic Psycho-therapy for the Rest of Us [Shedler, 2006a, http://psychsystems.net/shedler. html adresinden ücretsiz olarak indirilebilir]).

Psikoterapi Genel Olarak Ne Kadar Etkilidir?

Psikolojide ve daha genel olarak tıpta meta-analiz, bağımsız çalışmaların bulgularını özetlemek ve sentezlemek için yaygın olarak kabul edilen bir yöntemdir (Lipsey ve Wilson, 2001; Rosenthal, 1991; Rosenthal ve DiMatteo, 2001). Meta-analiz, bulguları ortak bir ölçüye dönüştürerek farklı çalışmaların sonuçlarını karşılaştırılabilir hale getirir ve bulguların çalışmalar arasında toplanmasına veya bir havuzda toplanmasına olanak tanır.

Yaygın olarak kullanılan bir ölçüt olan etki büyüklüğü, standart sapma birimleriyle ifade edilen tedavi ve kontrol grupları arasındaki farkı ifade eder. Etki büyüklüğünün 1.0 olması, tedavi edilen ortalama hastanın normal dağılımda veya çan eğrisinde tedavi edilmeyen ortalama hastadan bir standart sapma daha sağlıklı olduğu anlamına gelir. Psikolojik ve tıbbi araştırmalarda 0,8’lik bir etki büyüklüğü büyük etki, 0,5’lik bir etki büyüklüğü orta etki ve 0,2’lik bir etki büyüklüğü küçük etki olarak kabul edilir (Cohen, 1988).

Psikoterapi sonuç çalışmalarının ilk büyük meta-analizi 475 çalışmayı içermiş ve tedavi görmeyen kontrollerle karşılaştırıldığında psikoterapi alan hastalar için 0,85’lik bir genel etki büyüklüğü (çeşitli tanılar ve tedaviler) vermiştir (Smith, Glass ve Miller, 1980). Sonraki meta-analizler de benzer şekilde psikoterapinin etkinliğini desteklemiştir. Lipsey ve Wilson (1993) tarafından yapılan etkili inceleme, genel psikoterapi sonuçlarıyla ilgili 18 meta-analizin sonuçlarını tablolaştırmış ve bunların medyan etki büyüklüğü 0,75 olarak bulunmuştur. Ayrıca, BDT ve davranış modifikasyonundaki sonuçlarla ilgili 23 meta-analizin sonuçlarını da tablolaştırmış ve bunların medyan etki büyüklüğü 0,62 olarak bulunmuştur. Robinson, Berman ve Neimeyer (1990) tarafından yapılan bir meta-analiz, özellikle depresyon tedavisindeki sonuçlarla ilgili 37 psikoterapi çalışmasının bulgularını özetlemiş ve genel etki büyüklüğünün 0,73 olduğunu göstermiştir. Bunlar nispeten büyük etkilerdir. (Psikoterapi etkinliği ve etkililik araştırmalarının gözden geçirilmesi için bkz. Lambert & Ogles, 2004).

Bazı referans noktaları sağlamak için, antidepresan ilaçların etki büyüklüklerini göz önünde bulundurmak öğreticidir. New England Journal of Medicine’da rapor edilen ABD Gıda ve İlaç İdaresi (FDA) veri tabanlarının (yayınlanmış ve yayınlanmamış çalışmalar) analizi, ﬂuoksetin (Prozac) için 0,26, sertralin (Zoloft) için 0,26, sitalopram (Celexa) için 0,24, essitalopram (Lexapro) için 0,31 ve duloksetin (Cymbalta) için 0,30 etki büyüklüğü bulmuştur. 1987-2004 yılları arasında FDA tarafından onaylanan antidepresan ilaçlar için genel ortalama etki büyüklüğü 0.31’dir (Turner, Matthews, Linardatos, Tell ve Rosenthal, 2008). Prestijli Cochrane Library’de (Moncrieff, Wessely ve Hardy, 2004) rapor edilen bir meta-analiz, aktif plasebo (aktif plasebo antidepresan ilacın yan etkilerini taklit eder ancak kendisi antidepresan değildir) ile karşılaştırıldığında trisiklik antidepresanlar için 0.17’lik bir etki büyüklüğü bulmuştur.4 Bunlar nispeten küçük etkilerdir. İlaç denemeleri ile psikoterapi denemeleri arasındaki metodolojik farklılıklar, etki büyüklüklerinin doğrudan karşılaştırılabilir olamayacağı kadar büyüktür ve bulgular psikoterapinin daha etkili olduğuna dair kesin kanıtlar olarak yorumlanmamalıdır. Antidepresan ilaçlar için etki büyüklükleri birçok okuyucuya tanıdık gelecek referans noktaları sağlamak üzere rapor edilmiştir (etki büyüklüğü referans noktalarının daha kapsamlı listeleri için bkz. örneğin, Lipsey & Wilson, 1993; Meyer ve ark., 2001).

Psikodinamik Terapi Ne Kadar Etkili?

Psikodinamik terapinin Cochrane Kütüphanesi tarafından yayınlanan yeni ve özellikle metodolojik açıdan titiz bir meta-analizi, 1.431 hastayı kapsayan 23 randomize kontrollü çalışmayı içermektedir (Abbass, Hancock, Henderson ve Kisely, 2006). Çalışmalar, kısa süreli (40 saat) psikodinamik terapi alan bir dizi yaygın ruhsal bozukluğu olan hastaları kontrollerle (bekleme listesi, minimal tedavi veya “her zamanki gibi tedavi”) karşılaştırmış ve genel semptom iyileşmesi için 0,97’lik bir genel etki büyüklüğü ortaya koymuştur. Hastalar uzun süreli takipte (tedaviden >9 ay sonra) değerlendirildiğinde etki büyüklüğü 1.51’e yükselmiştir. Meta-analiz, genel semptomlardaki değişime ek olarak, somatik semptomlardaki değişim için 0,81’lik bir etki büyüklüğü bildirmiş ve bu etki büyüklüğü uzun vadeli takipte 2,21’e yükselmiştir; anksiyete derecelendirmelerindeki değişim için 1,08’lik bir etki büyüklüğü bildirilmiş ve bu etki büyüklüğü takipte 1,35’e yükselmiştir; depresif semptomlardaki değişim için 0,59’luk bir etki büyüklüğü bildirilmiş ve bu etki büyüklüğü takipte 0,98’e yükselmiştir. Takipte daha büyük etki büyüklüklerine yönelik tutarlı eğilim, psikodinamik terapinin, terapi sona erdikten sonra bile devam eden değişime yol açan psikolojik süreçleri harekete geçirdiğini göstermektedir.

Archives of General Psychiatry’de yayınlanan bir meta-analiz, kısa süreli (ortalama 21 seans) psikodinamik terapinin 17 yüksek kaliteli randomize kontrollü çalışmasını içermiş ve kontrollerle karşılaştırıldığında psikodinamik terapi için 1.17’lik bir etki büyüklüğü bildirmiştir (Leichsenring, Rabung ve Leibing, 2004). Tedavi öncesinden tedavi sonrasına etki büyüklüğü 1,39’dur ve bu değer tedaviden ortalama 13 ay sonra gerçekleşen uzun vadeli takipte 1,57’ye yükselmiştir. Bu etki büyüklüklerini yüzde olarak ifade eden yazarlar, psikodinamik terapi uygulanan hastaların “hedef sorunları bakımından terapi öncesi hastaların %92’sinden daha iyi durumda olduklarını” belirtmişlerdir (Leichsenring ve ark., 2004, s. 1213).

Yeni yayımlanan bir meta-analiz, somatik rahatsızlıklarda kısa süreli psikodinamik terapinin etkinliğini incelemiştir (Abbass, Kisely, & Kroenke, 2009). Çok çeşitli somatik rahatsızlıklardan (örn. dermatolojik, nörolojik, kardiyovasküler, solunum, gastrointestinal, kas-iskelet, genitoüriner, immünolojik) muzdarip 1.870 hastayı içeren 23 çalışma dahil edilmiştir. Çalışma, genel psikiyatrik semptomlarda iyileşme için 0,69 ve somatik semptomlarda iyileşme için 0,59 etki büyüklükleri bildirmiştir. Sağlık hizmeti kullanımına ilişkin veri bildiren çalışmaların %77,8’i psikodinamik terapiye bağlı olarak sağlık hizmeti kullanımında azalma bildirmiştir; bu da sağlık hizmeti reformu için potansiyel olarak çok büyük etkileri olan bir bulgudur.

American Journal of Psychiatry’de rapor edilen bir meta-analiz, kişilik bozuklukları için hem psikodinamik psikoterapinin (14 çalışma) hem de BDT’nin (11 çalışma) etkinliğini incelemiştir (Leichsenring & Leibing, 2003). Meta-analiz, mevcut en uzun süreli takibi kullanarak tedavi öncesi ile tedavi sonrası etki büyüklüklerini raporlamıştır. Psikodinamik terapi için (ortalama tedavi süresi 37 hafta), ortalama takip süresi 1,5 yıl ve tedavi öncesinden tedavi sonrasına etki büyüklüğü 1,46’dır. BDT için (ortalama tedavi süresi 16 hafta), ortalama takip süresi 13 hafta ve etki büyüklüğü 1,0’dır. Yazarlar her iki tedavinin de etkinlik gösterdiği sonucuna varmıştır. Kişilik bozuklukları için kısa süreli (ortalama 30,7 seans) psikodinamik terapinin daha yeni bir incelemesi, yedi randomize kontrollü çalışmadan elde edilen verileri içermektedir (Messer & Abbass, baskıda). Çalışma, mevcut en uzun takip dönemindeki (tedavi sonrası ortalama 18,9 ay) sonuçları değerlendirmiş ve genel semptom iyileşmesi için 0,91 (N 7 çalışma) ve kişilerarası işlevsellikte iyileşme için 0,97 (N 4 çalışma) etki büyüklükleri bildirmiştir. Yakın zamanda yapılan iki çalışma uzun süreli psikodinamik tedavinin etkinliğini incelemiştir. Journal of the American Medical Association’da rapor edilen bir meta-analiz (Leichsenring & Rabung, 2008), karmaşık ruhsal bozuklukların (çoklu veya kronik ruhsal bozukluklar veya kişilik bozuklukları olarak tanımlanan) tedavisi için uzun süreli psikodinamik terapiyi (1 yıl veya 50 seans) daha kısa süreli terapilerle karşılaştırmış ve genel sonuç için 1.8’lik bir etki büyüklüğü elde etmiştir. Tedavi öncesinden tedavi sonrasına etki büyüklüğü genel sonuç için 1,03’tü ve bu değer tedaviden ortalama 23 ay sonra uzun dönem takipte 1,25’e yükseldi (p.01). Çalışmada değerlendirilen beş sonuç alanının (genel etkililik, hedef sorunlar, psikiyatrik semptomlar, kişilik işleyişi ve sosyal işlevsellik) tümü için etki büyüklükleri tedavinin tamamlanmasından takibe kadar artmıştır. Harvard Review of Psychiatry’de (de Maat, de Jonghe, Schoevers ve Dekker, 2009) rapor edilen ikinci bir meta-analiz, çeşitli tanılara sahip yetişkin ayakta tedavi hastaları için uzun süreli psikodinamik terapinin (ortalama 150 seans) etkinliğini incelemiştir. Karma/orta patolojiye sahip hastalar için, tedavi öncesi ile tedavi sonrası arasındaki etki, genel semptom iyileşmesi için 0,78 iken, tedavi sonrası ortalama 3,2 yıl olan uzun süreli takipte 0,94’e yükselmiştir. Ağır kişilik patolojisi olan hastalar için tedavi öncesinden tedavi sonrasına etki 0,94’tür ve bu etki tedavi sonrası ortalama 5,2 yıl olan uzun vadeli takipte 1,02’ye yükselmiştir.

Bu meta-analizler psikodinamik terapinin en yeni ve metodolojik açıdan titiz değerlendirmelerini temsil etmektedir. Özellikle dikkat çekici olan, psikodinamik terapinin faydalarının sadece devam etmekle kalmayıp zamanla arttığına dair tekrar eden bulgudur; bu bulgu şu anda en az beş bağımsız meta-analizden ortaya çıkmıştır (Abbass ve ark., 2006; Anderson ve Lambert, 1995; de Maat ve ark., 2009; Leichsenring ve Rabung, 2008; Leichsenring ve ark., 2004). Buna karşılık, deneysel olarak desteklenen diğer (psikodinamik olmayan) terapilerin faydaları en yaygın bozukluklar için zaman içinde azalma eğilimindedir (örneğin, depresyon, yaygın anksiyete; de Maat, Dekker, Schoevers ve de Jonghe, 2006; Gloaguen, Cottraux, Cucharet ve Blackburn, 1998; Hollon ve diğerleri, 2005; Westen, Novotny ve Thompson-Brenner, 2004).

Tablo 1

Tablo 1, yukarıda açıklanan meta-analitik bulguları özetler ve daha fazla referans noktası sağlamak için ek bulgular ekler. Belirtilenler dışında, tabloda listelenen etki büyüklükleri tedavi ve kontrol gruplarının karşılaştırmalarına dayanmaktadır ve tedavinin tamamlanması sırasındaki yanıtı yansıtmaktadır (uzun süreli takip değil).

Psikodinamik terapinin etkinliğini destekleyen çalışmalar çeşitli durumları ve popülasyonları kapsamaktadır. Randomize kontrollü çalışmalar psikodinamik terapinin depresyon, anksiyete, panik, somatoform bozukluklar, yeme bozuklukları, madde ile ilişkili bozukluklar ve kişilik bozuklukları için etkinliğini desteklemektedir (Leichsenring, 2005; Milrod ve ark., 2007).

Kişilik bozukluklarına ilişkin bulgular özellikle ilgi çekicidir. Sınırda kişilik bozukluğu olan hastalarla yapılan yeni bir çalışma (Clarkin, Levy, Lenzenweger, & Kern-berg, 2007) sadece diğer bir kanıta dayalı tedavi olan diyalektik davranış terapisinin (Linehan, 1993) tedavisine eşit veya daha fazla tedavi faydası göstermekle kalmamış, aynı zamanda sınırda hastalarda semptom değişimine aracılık ettiğine inanılan altta yatan psikolojik mekanizmalarda (intrapsişik süreçler) değişiklikler olduğunu göstermiştir (özellikle, reﬂektif fonksiyon ve bağlanma organizasyonundaki değişiklikler; Levy ve ark., 2006). Bu intrapsişik değişiklikler psikodinamik terapi alan hastalarda meydana gelirken, diyalektik davranış terapisi alan hastalarda meydana gelmemiştir.

Bu tür intrapsişik değişiklikler, uzun vadeli tedavi faydalarını açıklayabilir. Yeni yayımlanan bir çalışma, tedavinin tamamlanmasından beş yıl sonra (ve tedavi başlangıcından sekiz yıl sonra) psikodinamik terapinin süregelen faydalarını gösterdi. Beş yıl sonraki takipte, “olağan tedavi” alan hastaların %87’si hala sınırda kişilik bozukluğu tanı kriterlerini karşılarken, psikodinamik terapi alan hastaların %13’ü bu kriterleri karşıladı (Bateman & Fonagy, 2008). Kişilik patolojileri için başka hiçbir tedavi bu kadar kalıcı faydalar göstermemiştir.

Bu son bulgular, yalnızca iki çalışmaya dayandıkları için, bağımsız araştırma ekipleri tarafından yapılan çoklu çalışmalarda tekrarlanan bulgular kadar çok kanıt ağırlığı taşıyamayacakları uyarısıyla dengelenmelidir. Daha genel olarak, özellikle BDT (Bilişsel Davranışçı Terapi) olmak üzere, diğer tedavilerin deneysel sonuç çalışmalarının psikodinamik tedavilere kıyasla çok daha fazla olduğu kabul edilmelidir. Çalışmaların sayısındaki tutarsızlık, kısmen, daha önceki nesil psikanalistlerin ampirik araştırmalara olan ilgisizliğinden kaynaklanmaktadır; bu, alana musallat olmaya devam eden ve çağdaş araştırmacıların ele almaya çalıştığı bir başarısızlıktır.

İkinci bir uyarı, birçok psikodinamik sonuç çalışmasının, belirli tanı kategorilerine odaklanmak yerine (örneğin, Ruh Sağlığı Bozukluklarının Tanısal ve İstatistiksel El Kitabı [4. baskı, DSM-IV; Amerikan Psikiyatri Birliği, 1994] tarafından belirlenen tanı kriterleriyle tanımlananlar) çeşitli semptom ve koşullara sahip hastaları içermiş olmasıdır. Bunun ne ölçüde bir sınırlama olduğu tartışmaya açıktır. Psikoterapi etkinliği çalışmaları hakkında sıklıkla dile getirilen bir endişe, yüksek oranda seçilmiş ve temsili olmayan hasta örneklemleri kullanmaları ve sonuç olarak bulgularının gerçek dünyadaki klinik uygulamalara genellenememesidir (örneğin, Westen ve ark., 2004). DSM-IV tanı kategorilerinin ayrık veya homojen hasta grupları tanımladığı konusunda evrensel bir mutabakat da bulunmamaktadır (psikiyatrik eş hastalıkların norm olması ve tanı konulabilir şikayetlerin sıklıkla kişilik sendromları içinde yer alması göz önüne alındığında; Blatt & Zuroff, 2005; Westen, Gabbard, & Blagov, 2006). Her ne olursa olsun, psikodinamik tedavilerle ilgili giderek artan sayıda çalışma belirli tanılara odaklanmaktadır (örneğin, Bateman ve Fonagy, 2008; Clarkin vd., 2007; Cuijpers, van Straten, Andersson ve van Oppen, 2008; Leichsenring, 2001, 2005; Milrod ve ark., 2007).

Başka Adda Bir Gül: Diğer Terapilerde Psikodinamik Süreç

Terapinin “aktif bileşenleri” mutlaka teori veya tedavi modeli tarafından öngörülenler. Bu nedenle, bir terapiyi “paket” olarak değerlendiren randomize kontrollü çalışmalar, teorik öncülleri veya bunlardan türetilen spesifik müdahaleler için mutlaka destek sağlamaz. Örneğin, mevcut kanıtlar bilişsel terapideki (BT) değişim mekanizmalarının teorinin öngördüğü mekanizmalar olmadığını göstermektedir. Kazdin (2007), Psikoterapide değişimin aracıları ve mekanizmaları üzerine ampirik literatürü gözden geçiren yazar, şu sonuca varmıştır: “Belki de şimdi, BT ile değişimin temeli ne olursa olsun, bunun başlangıçta önerildiği gibi bilişler olmadığını daha önce olduğundan daha emin bir şekilde söyleyebiliriz” (s. 8).

Görünüşte aynı tedaviyi uygulayan terapistler arasında bile terapistlerin uygulama biçimlerinde derin farklılıklar vardır. Klinik danışma odasında yaşananlar, bireysel terapistin, bireysel hastanın ve aralarında gelişen benzersiz etkileşim modellerinin niteliklerini ve tarzını yansıtır. El kitabı ile hazırlanmış tedavileri karşılaştırmak üzere tasarlanmış kontrollü çalışmalarda bile terapistler hastalarla farklı şekillerde etkileşime girmekte, müdahaleleri farklı şekillerde uygulamakta ve tedavi kılavuzlarında belirtilmeyen süreçleri uygulamaya koymaktadır (Elkin ve ark., 1989). Bazı durumlarda, araştırmacılar hangi tedavinin uygulandığını seans dökümlerinden tespit etmekte güçlük çekmişlerdir (Ablon & Jones, 2002).

Bu nedenlerle, terapi “marka isimleri” üzerine yapılan çalışmalar oldukça yanıltıcı olabilir. Seans video kasetlerini veya transkriptlerini inceleyerek marka isimlerinin ötesine bakan çalışmalar, hastalara neyin yardımcı olduğu hakkında daha fazla bilgi verebilir (Goldfried & Wolfe, 1996; Kazdin, 2007, 2008). Bu tür çalışmalar, diğer terapilerin aktif bileşenlerinin dile getirilmese de psikodinamik unsurlar içerdiğini göstermektedir.

Terapi seanslarında gerçekte ne olduğunu incelemenin bir yöntemi, Psikoterapi Süreci Q-Sort (PQS; Jones, 2000) kullanımıdır. Bu araç, seanslar sırasında yapılan belirli eylemler, davranışlar ve ifadeler temel alınarak terapist tekniği ve terapi sürecinin diğer yönlerini değerlendiren 100 değişkenden oluşur. Bir dizi çalışmada, kör değerlendiriciler, hem kısa süreli psikodinamik terapi hem de BDT (Bilişsel Davranışçı Terapi) sonuç çalışmalarından yüzlerce terapi saatinin arşivlenmiş, kelimesi kelimesine seans transkriptlerinden 100 PQS değişkenini puanladı (Ablon & Jones, 1998; Jones & Pulos, 1993).

Bir çalışmada, araştırmacılar, psikanalitik terapi ve BDT’de uluslararası olarak tanınan uzmanlardan oluşan panellerden, PQS’yi kullanarak “ideal” olarak yürütülen tedavileri tanımlamalarını istedi (Ablon & Jones, 1998). Uzman değerlendirmelerine dayanarak, araştırmacılar ideal olarak yürütülen psikodinamik terapi ve BDT’nin prototiplerini oluşturdular. İki prototip önemli ölçüde farklılık gösterdi.

Psikodinamik prototip, yapılandırılmamış, açık uçlu diyalogları (örneğin, fanteziler ve rüyalar hakkında tartışma); hastanın deneyimlerinde tekrar eden temaları tanımlama; hastanın duygularını ve algılarını geçmiş deneyimlere bağlama; hastanın kabul edilemez olarak gördüğü duygulara dikkat çekme (örneğin, öfke, kıskançlık, heyecan); savunma manevralarını işaret etme; bastırılmış ya da bilinçdışı dilekleri, duyguları veya fikirleri yorumlama; terapi ilişkisini tartışma konusu olarak odaklama; ve terapi ilişkisi ile diğer ilişkiler arasında bağlantılar kurma gibi unsurları vurguladı.

BDT prototipi, daha spesifik bir odağa sahip diyalogu ve terapistin etkileşimi yapılandırıp konuları gündeme getirmesini; terapistin daha didaktik veya öğretmen benzeri bir şekilde işlev görmesini; terapistin açık rehberlik veya tavsiye sunmasını; hastanın tedavi hedeflerinin tartışılmasını; tedavinin ve tekniklerin ardındaki gerekçenin açıklanmasını; hastanın mevcut yaşam durumuna odaklanılmasını; düşünceler ve inanç sistemleri gibi bilişsel temalar üzerine yoğunlaşılmasını; ve terapi oturumları dışında hasta tarafından denenmesi için görevler veya aktivitelerin (“ödev”) tartışılmasını vurguladı.

Bilişsel terapiyi inceleyen bir çalışmadan ve kısa psikodinamik terapiyi inceleyen iki çalışmadan alınan üç set arşiv tedavi kayıtlarında, araştırmacılar, terapistlerin uyguladıklarını düşündükleri tedavi modeline bakılmaksızın her bir terapi prototipine olan bağlılıklarını ölçtüler (Ablon & Jones, 1998). Terapistin psikodinamik prototipe olan bağlılığı, hem psikodinamik hem de bilişsel terapide başarılı sonucu öngördü. Terapistin BDT prototipine olan bağlılığı ise, terapi biçimlerinin herhangi birinde sonuçla az veya hiçbir ilişki göstermedi. Bulgular, farklı bir metodoloji kullanan ve aynı zamanda psikodinamik müdahalelerin, BDT müdahalelerine değil, hem bilişsel hem de psikodinamik tedavilerde başarılı sonucu öngördüğünü bulan daha önceki bir çalışmanın bulgularını tekrarladı (Jones & Pulos, 1993).

Farklı araştırma yöntemleri kullanan bağımsız bir araştırmacı ekibi de, psikodinamik yöntemlerin bilişsel terapide başarılı sonucu öngördüğünü buldu (Castonguay, Goldfried, Wiser, Raue, & Hayes, 1996). Çalışma, Beck’in tedavi modeline (Beck, Rush, Shaw, & Emery, 1979) göre yürütülen bilişsel terapideki sonuçları değerlendirdi ve bulgular, depresyon için bilişsel terapinin etkinliği olarak bildirilmişti (Hollon ve diğerleri, 1992).

Araştırmacılar, 64 ayaktan tedavi gören hastadan rastgele seçilen terapi oturumlarının kelimesi kelimesine transkriptlerinden üç değişkeni ölçtüler. Bir değişken, çalışma ittifakının (kavram olarak çalışma ittifakı veya terapötik ittifak, artık yaygın olarak tanınmakta ve birçok terapi formunda özgül olmayan veya “ortak” bir faktör olarak kabul edilmektedir; birçok kişi bu kavramın doğrudan psikanalizden geldiğini ve dört on yılı aşkın bir süredir psikanalitik teori ve pratikte merkezi bir rol oynadığını fark etmemektedir; bkz. Greenson, 1967; Horvath & Luborsky, 1993) kalitesini değerlendirdi. İkinci değişken, terapistin bilişsel tedavi modelini uygulamasını değerlendirdi (yani, depresif duygulara neden olduğuna inanılan bozuk bilişleri ele almak). Üçüncü değişken, deneyimlemek olarak etiketlenmiş, psikanalitik sürecin özünü güzel bir şekilde yakalıyor: [Deneyimlemenin] daha düşük aşamalarında, danışan olaylardan, fikirlerden veya başkalarından bahseder (Aşama 1); kendinden bahseder ancak duygularını ifade etmeden (Aşama 2); veya duygularını yalnızca dış koşullarla ilişkili olarak ifade eder (Aşama 3). Daha yüksek aşamalarda, danışan doğrudan kendisi hakkında duygulara ve düşüncelere odaklanır (Aşama 4), kendi iç deneyimini keşfetmeye girer (Aşama 5) ve daha önce belirsiz olan duyguların ve anlamların farkına varır [vurgu eklenmiştir] (Aşama 6). En yüksek aşama (7), derinlemesine kendini anlamanın sürekli bir sürecine atıfta bulunur. (Castonguay ve diğ., 1996, s. 499).

Özellikle dikkate değer olan ifade, “daha önce belirsiz olan duyguların ve anlamların farkına varılması”dır. “Belirsiz” terimi, elbette, başlangıçta bilinçli olmayan zihinsel yaşamın yönlerine atıfta bulunur. Ölçeğin ölçtüğü yapı, psikanalizin en erken günlerine ve bilinçdışının bilinçli hale getirilmesinin merkezi hedefine geri döner (Freud, 1896/1962).

Depresyon için manuelleştirilmiş bilişsel terapi üzerine yapılan bu çalışmada şu bulgular ortaya çıkmıştır: (a) Çalışma ittifakı tüm sonuç ölçümlerinde hasta iyileşmesini öngörmüştür; (b) psikodinamik süreç (“deneyimleme”) tüm sonuç ölçümlerinde hasta iyileşmesini öngörmüştür; ve (c) terapistin bilişsel tedavi modeline bağlılığı (yani çarpıtılmış bilişlere odaklanma) daha kötü sonucu öngörmüştür. Farklı metodolojilerin kullanıldığı bir sonraki çalışma, bilişsel değişimi hedefleyen müdahalelerin daha kötü sonuçlar öngördüğü bulgusunu tekrarlamıştır (Hayes, Castonguay ve Goldfried, 1996). Ancak, psikodinamik tekniğin temel özellikleri olan kişiler arası ilişkilerin tartışılması ve erken dönem bakım verenlerle geçmiş deneyimlerin araştırılması başarılı sonucu öngörmüştür.

Bu bulgular bilişsel tekniklerin zararlı olduğu şeklinde yorumlanmamalıdır ve diğer çalışmalarda BDT tekniği ile sonuç arasında olumlu ilişkiler bildirilmiştir (Feeley, DeRubeis ve Gelfand, 1999; Strunk, DeRubeis, Chiu ve Alvarez, 2007; Tang ve DeRubeis, 1999). Sözlü seans dökümlerinin nitel analizi, bilişsel müdahalelerle ilişkili daha zayıf sonuçların, bilişsel tedavi modelinin bazı terapistler tarafından dogmatik, katı ve duyarsız bir şekilde uygulanmasından kaynaklandığını öne sürmüştür (Castonguay ve ark., 1996). (Hiçbir terapi ekolü dogmatizm ya da terapötik duyarsızlık konusunda tekel gibi görünmemektedir. Psikanaliz tarihi dogmatik aşırılık örnekleriyle doludur). Öte yandan, bulgular daha etkili terapistlerin uzun zamandır psikanalitik teori ve pratiğin temel, merkezi tanımlayıcı özellikleri olan terapötik süreçleri kolaylaştırdıklarını göstermektedir.

Diğer ampirik çalışmalar da, araştırmacılar yöntemleri açıkça “psikodinamik” olarak tanımlamış olsun ya da olmasın, psikodinamik yöntemler ile başarılı sonuçlar arasında bağlantılar olduğunu göstermiştir (örn, Barber, Crits-Christoph, & Luborsky, 1996; Diener, Hilsenroth, & Weinberger, 2007; Gaston, Thompson, Gallagher, Cournoyer, & Gagnon, 1998; Hayes & Strauss, 1998; Hilsenroth, Ackerman, Blagys, Baity, &Mooney, 2003; Høglend et al., 2008; Norcross, 2002; Pos, Greenberg, Goldman, & Korman, 2003; Vocisano et al., 2004).

Dodo’nun Uçuşu

Bu bölümün başlığı, psikoterapi araştırma literatüründe Dodo kuşu kararı olarak bilinen şeye bir atıftır. Dönemin psikoterapi sonuç literatürlerini inceledikten sonra, Rosenzweig (1936) ve ardından Luborsky, Singer ve Luborsky (1975), Alice Harikalar Diyarında’nın Dodo kuşunun sonucuna ulaştı: “Herkes kazandı ve herkese ödül verilmeli.” Farklı terapiler için sonuçlar şaşırtıcı derecede eşdeğerdi ve hiçbir psikoterapi şekli diğerinden üstün çıkmadı. Aktif tedaviler arasında farklar bulduğu nadir durumlarda, bulgular neredeyse her zaman araştırmacıların tercih ettiği tedaviyi destekledi (araştırmacı bağlılığı etkisi; Luborsky ve diğ., 1999).

Sonraki araştırmalar Dodo kuşu kararını değiştirmek için çok az şey yapmıştır (Lambert & Ogles, 2004; Wampold, Minami, Baskin, & Callen Tierney, 2002). Örneğin, depresyon için BDT ile kısa süreli psikodinamik terapiyi doğrudan karşılaştıran çalışmalar, BDT’nin psikodinamik terapiye göre daha etkili olduğunu ya da tam tersini gösterememiştir (Cuijpers ve ark., 2008; Leichsenring, 2001). Leichsenring (2001), her iki tedavinin de Amerikan Psikoloji Derneği’nin 12. Bölüm Psikolojik Prosedürlerin Tanıtımı ve Yaygınlaştırılması Görev Gücü (1995; Chambless ve ark., 1998) tarafından belirlenen kriterlere göre ampirik olarak desteklenen terapiler olarak nitelendirildiğini belirtmiştir. Çalışmalardan bazıları, çoğu uygulayıcının yetersiz olarak değerlendireceği sadece sekiz seanslık psikodinamik tedavileri 16 seanslık BDT tedavileriyle karşılaştırmıştır. Bu çalışmalarda bile sonuçlar karşılaştırılabilir olmuştur (Barkham ve ark., 1996; Shapiro ve ark., 1994).

Sonuç çalışmalarının, gerçekten önemli farklılıklar olsa bile tedaviler arasındaki farklılıkları göstermede başarısız olmasının birçok nedeni vardır. Diğerleri mevcut araştırma yöntemlerinin sınırlamalarını ve incelenmemiş varsayımlarını tartışmışlardır (Goldfried ve Wolfe, 1996; Norcross, Beutler ve Levant, 2005; Westen ve diğerleri, 2004). Burada göze çarpan bir sınırlamaya odaklanıyorum: psikodinamik terapinin neyi başarmayı amaçladığı ile sonuç çalışmalarının tipik olarak ölçtüğü arasındaki uyumsuzluk.

Daha önce de belirtildiği gibi, psikodinamik terapinin hedefleri akut semptomların hafifletilmesini içerir, ancak bunun ötesine geçer. Psikolojik sağlık yalnızca semptomların yokluğu değildir; insanların hayatı daha büyük bir özgürlük ve olasılık duygusuyla yaşamalarına olanak tanıyan içsel kapasitelerin ve kaynakların olumlu varlığıdır. Sonuç çalışmalarında yaygın olarak kullanılan semptom odaklı sonuç ölçümleri (örneğin Beck Depresyon Envanteri [Beck, Ward, Mendelson, Mock ve Erbaugh, 1961] veya Hamilton Depresyon Derecelendirme Ölçeği [Hamilton, 1960]) bu tür içsel kapasiteleri değerlendirmeye çalışmaz (Blatt ve Auerbach, 2003; Kazdin, 2008). Muhtemelen, Dodo kuşu kararı, psikodinamik ve psikodinamik olmayan araştırmacıların psikoterapide değişebilecek olguları yeterince değerlendirmedeki başarısızlığını yansıtmaktadır.

Shedler-Westen Değerlendirme Prosedürü (SWAP; Shedler & Westen, 2007; Westen & Shedler, 1999a, 1999b), psikoterapinin geliştirebileceği içsel kapasite ve kaynak türlerini değerlendirmenin bir yöntemini temsil eder. SWAP, hem sağlıklı hem de patolojik olmak üzere çok çeşitli kişilik süreçlerini değerlendiren bir klinisyen raporu (öz bildirim değil) aracıdır. Araç, herhangi bir teorik yönelime sahip klinisyenler tarafından puanlanabilir ve çok çeşitli kriter ölçümlerine göre yüksek güvenilirlik ve geçerlilik göstermiştir (Shedler & Westen, 2007; Westen & Shedler, 2007). SWAP, Tablo 2’de listelenen maddelerden oluşan ve teorik yönelimlerdeki klinik uygulayıcılar tarafından uzlaşıyla anlaşıldığı şekliyle ruh sağlığını tanımlayan ve operasyonel hale getiren ampirik olarak türetilmiş bir Sağlıklı İşlevsellik Endeksi içermektedir (Westen & Shedler, 1999a, 1999b). İlaçlar da dahil olmak üzere birçok tedavi şekli, en azından kısa vadede, akut psikiyatrik semptomların hafifletilmesinde etkili olabilir. Ancak, tüm tedaviler SWAP tarafından değerlendirilenler gibi altta yatan psikolojik süreçleri değiştirmeyi amaçlamaz. (SWAP’ın çok çeşitli kişilik özellikleri ve bozuklukları için T puanları üreten ve grafiklerini çizen çalışan bir versiyonu www.SWAPassessment.org adresinden önizlenebilir).

Araştırmacılar, psikodinamik yönelimli araştırmacılar dahil, içsel kapasitelerde ve kaynaklarda değişiklikleri değerlendiren ikna edici sonuç çalışmaları yürütmemiş olabilirler, ancak iki çalışma ilginç olasılıklar sunar ve gelecekteki araştırmalar için yönler önerir. Bunlardan biri, başlangıçta ve iki yıllık psikodinamik terapi sonrasında bağımsız değerlendiriciler (tedavi eden klinisyen değil) tarafından SWAP ile değerlendirilen sınırda kişilik bozukluğu teşhisi konmuş bir kadının tek vakalık bir çalışmasıdır (Lingiardi, Shedler, & Gazzillo, 2006). Psikopatolojiyi ölçen SWAP ölçeklerinde anlamlı azalmaların yanı sıra, hastanın SWAP skorları empati kapasitesinde artış, başkalarının ihtiyaç ve duygularına karşı daha büyük bir hassasiyet; yüksek duygular altında bile alternatif görüş noktalarını tanıma yeteneğinde artış; kendini teselli etme ve yatıştırma yeteneğinde artış; eylemlerinin sonuçlarının tanınması ve farkındalığında artış; kendini sözlü olarak ifade etme yeteneğinde artış; insanlar ve durumlar hakkında daha doğru ve dengeli algılar; mizahı takdir etme kapasitesinde büyük bir artış; ve belki de en önemlisi, acı verici geçmiş deneyimlerle yüzleşmiş, onlardan anlam çıkarmış ve onlardan büyümüştü. Hastanın tedavi sürecinde SWAP Sağlıklı İşlev Göstergesi skoru yaklaşık iki standart sapma kadar arttı.

İkinci bir çalışma, psikanalize başlayan 26 hastayı psikanalizi tamamlayan 26 hasta ile SWAP kullanarak karşılaştırdı (Cogan & Porcerelli, 2005). Son grup, sadece depresyon, anksiyete, suçluluk, utanç, yetersizlik duyguları ve reddedilme korkularını değerlendiren SWAP maddeleri için önemli ölçüde daha düşük puanlara sahip olmakla kalmayıp, aynı zamanda iç güçler ve kapasiteleri değerlendiren SWAP maddeleri için önemli ölçüde daha yüksek puanlara sahipti (Tablo 2’ye bakınız). Bunlar arasında uzun vadeli hedeflerin peşinden gitmede daha büyük memnuniyet, zorluklardan keyif alma ve başarılarında zevk alma, yetenek ve kabiliyetleri kullanma yeteneği, yaşamın aktivitelerinde memnuniyet, başkalarına karşı empati, interpersonal iddialılık ve etkililik, duygusal olarak tehditkar bilgileri duyma ve bundan faydalanma yeteneği ve geçmişteki acı verici deneyimlerin çözümü yer alıyordu. Psikanalizi tamamlayan grup için, SWAP Sağlıklı İşlev Göstergesi ortalaması bir standart sapma daha yüksekti.

Tablo 2

Ruh Sağlığının Tanımı: Shedler-Westen Değerlendirme Prosedürü’nden ) Öğeler (SWAP-200; Shedler & Westen, 2007
- Yeteneklerini, kabiliyetlerini ve enerjisini etkili ve verimli kullanabilir.
- Zorluklardan keyif alır; işleri başarmaktan zevk alır.
- Gerçek yakınlık ve ilgiye dayanan anlamlı bir aşk ilişkisini sürdürebilir.
- Daha büyük bir topluluğa (örneğin, organizasyon, kilise, mahalle) ait olmaktan ve ona katkıda bulunmaktan anlam bulur.
- Başkalarına rehberlik etmek, onlara mentorluk yapmak veya onları beslemekten anlam ve tatmin bulabilir.
- Empatiktir; diğer insanların ihtiyaçlarına ve duygularına duyarlı ve yanıt vericidir.
- Gerekli olduğunda kendini etkili ve uygun bir şekilde ifade edebilir.
- Mizahı takdir eder ve buna yanıt verir.
- Duygusal olarak tehdit edici bilgileri (yani, değer verilen inançları, algıları ve kendine dair algıları sorgulayan) duyabilir ve bundan faydalanabilir ve yararlanabilir.
- Geçmişten gelen acı verici deneyimlerle barışık görünür; bu tür deneyimlerden anlam çıkarabilir ve bunlardan büyüyebilir.
- İfade yeteneğine sahiptir; kendini kelimelerle iyi ifade edebilir.
- Aktif ve tatmin edici bir cinsel yaşama sahiptir.
- Sosyal durumlarda rahat ve huzurlu görünür.
- Hayatın aktivitelerinde genellikle memnuniyet ve mutluluk bulur.
- Eldeki duruma uygun kalite ve yoğunlukta duyguları ifade eğilimindedir.
- Güçlü duygular uyandıran konularda bile alternatif görüşleri tanıma kapasitesine sahiptir.
- Ahlaki ve etik standartlara sahiptir ve bunlara uygun yaşamaya çabalar.
- Yaratıcıdır; şeyleri yeni yollarla görebilir veya sorunlara yenilikçi yaklaşımlar getirebilir.
- Vicdanlı ve sorumluluk sahibi olma eğilimindedir.
- Enerjik ve dışa dönük olma eğilimindedir.
- Psikolojik olarak içgörülüdür; kendini ve diğerlerini ince ve sofistike yollarla anlayabilir.
- Uzun vadeli hedefler ve amaçlar peşinde anlam ve tatmin bulabilir.
- Karşılıklı destek ve deneyim paylaşımı ile karakterize edilen yakın ve kalıcı dostluklar kurabilir.
Bu çalışmalardan nedensel sonuçlar çıkarmayı engelleyen metodolojik sınırlılıklar olsa da, psikodinamik terapinin yalnızca semptomları hafifletmekle kalmayıp, aynı zamanda daha zengin ve daha tatmin edici bir yaşam sağlayacak içsel kapasiteleri ve kaynakları geliştirebileceğini önermektedirler. SWAP gibi ölçümler, gelecekteki randomize kontrollü denemelere dahil edilebilir, tedavi durumuna kör bağımsız değerlendiriciler tarafından puanlanabilir ve bu tür sonuçları değerlendirmek için kullanılabilir. Tüm terapi biçimlerinin bu tür sonuçları hedefleyip hedeflemediği veya araştırmacıların bunları inceleyip incelemediği bir yana, bunlar açıkça psikoterapi arayan birçok kişi tarafından arzulanan sonuçlardır. Belki de bu, psikoterapistlerin, kendi teorik yönelimlerinden bağımsız olarak, kendileri için psikodinamik psikoterapiyi tercih etmelerinin nedenidir (Norcross, 2005).

Tartışma

Bu makalenin bir amacı, psikodinamik terapinin bazı temel ilkelerine maruz kalmamış veya bunları ciddiye alan ve klinik olarak kullanan çağdaş bir uygulayıcı tarafından sunulduğunu duymamış okuyucular için bir genel bakış sağlamaktır. Bir diğeri ise, psikodinamik tedavilerin önemli ölçüde ampirik destek aldığını göstermektir. Ancak, psikodinamik tedaviler üzerine ampirik literatür önemli sınırlılıklara sahiptir. İlk olarak, özellikle BDT (Bilişsel Davranışçı Terapi) olmak üzere diğer psikoterapi biçimleri için yapılan randomize kontrollü denemelerin sayısı, psikodinamik terapi için yapılanlardan belki bir büyüklük mertebesi kadar daha fazladır. Bu denemelerin birçoğu—özellikle, daha yeni ve daha iyi tasarlanmış denemeler—metodolojik olarak titizdir (yine de, Clarkin ve diğerleri tarafından yapılan en yeni psikodinamik randomize kontrollü denemeler, örneğin, 2007, en yüksek metodolojik titizlik standartlarını da karşılar). Çok fazla durumda, hasta örneklerinin özellikleri çok gevşek bir şekilde belirlenmiş, tedavi yöntemleri yetersiz şekilde belirlenmiş ve izlenmiş ve kontrol koşulları optimal olmamıştır (örneğin, aktif alternatif tedaviler yerine bekleme listesi kontrolleri veya “her zamanki tedavi” kullanmak—bu sınırlılık daha genel olarak ampirik olarak desteklenen terapiler üzerine yapılan araştırmalara da uygulanır). Psikodinamik araştırma literatürünün bu ve diğer sınırlılıkları, gelecekteki araştırmalar tarafından ele alınmalıdır. Amacım tedavileri veya literatürleri karşılaştırmak değil, sıkça göz ardı edilen psikodinamik tedaviler ve terapi süreçlerini destekleyen mevcut ampirik kanıtları gözden geçirmektir.

Bu makaleyi yazarken, bir dizi ironinin dikkatimi çekmesine engel olamadım. Bu makaleyi yazarken, bazı ironiler tarafından dikkatim çekilmeden edemedim. Bunlardan biri, bazen şiddetli tonlarla psikodinamik yaklaşımları reddeden akademisyenlerin, çoğunlukla bunu bilim adına yapmalarıdır. Bazıları, yalnızca deneysel yönteme dayalı bir psikoloji bilimi savunmaktadır. Ancak aynı deneysel yöntem, hem psikodinamik kavramları (örn., Westen, 1998) hem de tedavileri destekleyen bulguları ortaya çıkarmaktadır. Ampirik bulguların birikimi ışığında, psikodinamik yaklaşımların bilimsel destekten yoksun olduğuna dair genellemeci ifadeler artık savunulabilir değil (örn., Barlow & Durand, 2005; Crews, 1996; Kihlstrom, 1999). Psikoanalizi, psikanalitik toplulukta 20. yüzyılın başlarında son kez geçerli olan tarihli kavramlarla eşitleyen sunumlar benzer şekilde yanıltıcıdır; en iyi ihtimalle bilgisiz, en kötü ihtimalle sahtekârdırlar.

İkinci bir ironi, psikodinamik uygulayıcılar dahil olmak üzere, nispeten az sayıda klinik uygulayıcının bu makalede gözden geçirilen araştırmalara aşina olmasıdır. Psikodinamik klinikçiler ve eğitimciler, psikodinamik kavramlar ve tedavileri destekleyen yüksek kaliteli ampirik kanıtların birikmesine rağmen, meslektaşları, öğrencileri, kullanım inceleyicileri veya politika yapıcılarından gelen meydan okumalara yanıt verme konusunda yetersiz hazırlanmış gibi görünmektedir. Tıpkı antipsikanalitik duyarlılığın bu araştırmanın akademik çevrelerde yayılmasını engellemiş olabileceği gibi, akademik araştırma yöntemlerine duyulan güvensizlik de psikanalitik çevrelerde yayılmasını engellemiş olabilir (Bornstein, 2001’e bakınız). Bu tür tutumlar değişiyor, ancak yeterince hızlı değişemiyorlar.

Araştırmacılar da bu durumun sorumluluğunu paylaşmaktadır (Shedler, 2006b). Birçok araştırmacı, klinik uygulayıcıların klinik araştırmaların hedef tüketicileri olduğunu varsaymaktadır (örneğin, Psikolojik Prosedürlerin Tanıtımı ve Yayılması Görev Gücü, 1995), ancak bu makale için incelenen birçok psikoterapi sonuç çalışması ve meta-analiz açıkça uygulayıcılar için yazılmamıştır. Aksine, bunlar yoğun şekilde karmaşık ve teknik olup genellikle diğer psikoterapi araştırmacıları için yazılmış gibi görünür – bir elin diğer el için yazması durumu. Deneyimli bir araştırma metodoloğu ve psikometrist olarak, bu makalelerin bazılarını çözümlemek, saatler süren çalışma ve sonuç araştırması yürüten ve yayınlayan meslektaşlarla birkaç danışmanlık gerektirdiğini kabul etmeliyim.. Ortalama bilgili bir klinik uygulayıcının, klinik açıdan temsil edilmeyen örnekler, araştırmacı bağlılığı etkileri, sonuçların tutarsız bir şekilde rapor edilme yöntemleri ve belirsiz klinik öneme sahip birden fazla sonuç değişkeni arasında tutarsız bulgular gibi özel istatistiksel yöntemlerin çalılığını nasıl aşabileceğinden emin değilim. Eğer klinik uygulayıcılar gerçekten psikoterapi araştırmalarının hedef “tüketicileri” ise, o zaman psikoterapi araştırmaları daha tüketici odaklı olmalıdır (Westen, Novotny, & Thompson-Brenner, 2005).

Yukarıda belirtilen uyarılar göz önünde bulundurulduğunda, mevcut kanıtlar psikodinamik terapilerin etki büyüklüklerinin, “ampirik olarak desteklenen” ve “kanıta dayalı” olarak aktif bir şekilde tanıtılan diğer tedaviler için bildirilenler kadar büyük olduğunu göstermektedir. Bu, diğer terapilerin (sıklıkla tanınmayan) “aktif bileşenlerinin”, uzun süredir psikodinamik tedavinin temel, merkezi tanımlayıcı özellikleri olan teknikler ve süreçleri içerdiğini göstermektedir. Son olarak, kanıtlar, psikodinamik tedavinin faydalarının geçici olmadığını ve semptom iyileşmesinin ötesine genişlediğini ve kalıcı olduğunu göstermektedir. Birçok kişi için, psikodinamik terapi daha zengin, daha özgür ve daha tatmin edici yaşamlara izin veren iç kaynakları ve kapasiteleri geliştirebilir.

Çeviren: Yılmaz Kaan Aktuğ
14 Mart 2024

Bana Gittikçe Aşina Olmak: Psikanalizin Arkasında Ne var?

Psikodinamik terapi (psychodynamic therapy), kapsamlı bir bakış açısına sahip olmayan bir yaklaşım olarak karikatürize edilse de çalışmalar güçlü faydalarının bulunduğunu göstermektedir.

Jonathan Shedler tarafından yazılmıştır

Jeffrey (hastanın asıl ismi değil) tedaviye depresyon, kaygı ve başkalarıyla geçinmekte sorun yaşama şikayetiyle geldi. Çalıştığı mühendislik ofisindeki iş arkadaşları, onun “takım oyuncusu” olmadığından şikayetçiydi ve eşi onu soğuk ve memnun edilmesi zor biri olarak görüyordu. Bunun da ötesinde, işler ne kadar iyi giderse gitsin sürekli bir korku hissediyordu.

Korkusunun hayatında asıl olup bitenlere göre orantısız şekilde fazla olduğu konusunda Jeffrey’e katıldım ve ona bunun ikimizin de hemen fark edemeyeceği bir şeyle bağlantılı olabileceğini söyledim. Bana kendisinden bahsetmesini istedim.

Diğer şeylerin yanı sıra babasının birden bire saldırganlaşan bir alkolik olduğunu ve bu durumun Jeffrey’nin erken yaşta evi terk etmesine neden olduğunu öğrendim. Jeffrey’nin bana mutsuz geçmişinden bahsetmesi önemli bir adımdı, ancak sonra bu geçmiş ilişki örüntüsü ortaya çıktı ve Jeffrey bana sanki ne yapacağı belli olmayan, sinirli bir düşmanmışım gibi tepki göstermeye başladı. Bilinçli olarak beni gönül rahatlığıyla bir dost olarak gördü. Ancak sürekli olarak sanki dediklerini ona karşı kullanacakmışım gibi beni savuşturarak kendini “korumaya” çalışıyor gibi görünüyordu. Tepkileri o kadar kökleşmişti ki onların tuhaf olduğunu fark etmiyordu.

Jeffrey’nin tavrını bir engel olarak değerlendirmedim. Tam tersine bu ilişki örüntüsünü benimle tekrardan yaşaması, iyileşmesinde çok büyük bir önem taşıyordu. Sürekli olarak Jeffrey’nin bana bir düşmanmışım gibi tepki verdiğini söyledim ve bunu yavaş yavaş kendisi de fark etmeye başladı. Böyle zamanlarda düşünceleri ve hisleri babasına kaymaya başladı. Noktaları birleştirmesinde ona yardımcı oldum: “Babanızdandan yardım talep ettiğinizde sizi küçük düşürdü. Belki de bir yanınız benden de aynı muameleyi bekliyor.”

Jeffrey, geçmiş duygularıyla bağlantı kurmaya başladı ve babasının öfke patlamaları sırasında kapıldığı dehşet hissinden bahsetmeye başladı. Hissettiği korku anlam kazanmaya ve yavaşça dağılmaya başladı.

Jeffrey, sadece zihnen değil duygusal olarak da kapılıp gittiği dayakların sona erdiğinin yavaşça farkına vardı. Dünya, ona daha az tehlikeli bir yer gibi görünmeye başladı ve daha önce hiç yapmadığı şekilde kendini başkalarına açmaya başladı. İş ilişkileri düzeldi ve eşiyle mümkün olduğunu düşündüklerinden çok daha yakın hâle geldiler. Jeffrey hayatından keyif almaya başladı.

Jeffrey’e yardımcı olan, psikanalitik (psychoanalytic) veya psikodinamik terapi (psychodynamic therapy) olarak bilinen tedavinin kökleri, Sigmund Freud’un Viyana’da gerçekleştirdiği çalışmalarındaki psikanalize (psychoanalysis) kadar uzanıyor. Ancak bugün uygulanan psikodinamik terapi, New Yorker karikatürlerinde ve Woody Allen filmlerinde fazlasıyla hicvedilen Ödipal çatışma (Oedipal conlict) penis hasedi (penis envy) ve kastrasyon/hadım edilme anksiyetesi (castration anxiety) gibi kavramların dünyasından çok uzak. Artık hastalar, ne esrarengiz bir terapistin sessizce izlediği divana (couch) uzanıp serbest çağrışımlar (free-associating) yapıyor ne de yıllarca haftada dört beş kez, bir saat süren seanslara giriyorlar.

“Psikanaliz” kavramı, akla Freud’un divanını getirir, ancak çağdaş psikodinamik terapi (contemporary psychodynamic therapy) geçmiş yılların psikanaliziyle aynı kefeye konulamaz. Çağdaş psikodinamik terapi yeni yöntemler geliştirmiştir ve yinelenen sorunların üstesinden gelmenin en iyi yolu olabilir.

Freud’un vasiyeti keskin sınırlara sahip bir teori değil, ayırt etme yetisine dayalı bir teoriydi: İç dünyamızın derinliğine ve karmaşıklığına karşı gösterilen bir takdir ve kendimizi tam anlamıyla tanımadığımıza dair oluşturulan bir farkındalıktı. Ayrıca bu, farkında olmadığımız şeylerin ilişkilerimizde ortaya çıkıp bize ızdırap verebileceğinin veya bunların terapi ilişkisinde incelenip üzerinde çalışılabilecek şeyler olduğunun kabulüydü.

Ancak psikodinamik terapinin modernleşmesi önemli oranda göz ardı edildi. Psikanalistler yıllarca fikirleri kendi çevrelerinin dışına yaymak için çok az şey yaptılar ve akademik araştırmalardan kendi kendilerine dayattıkları bu sürgün, bir boşluk bıraktı ve bu boşluğun içine bir alternatif doğdu: bilişsel-davranışçı terapi (BDT). Bu yeni yaklaşımda terapistler, insanların iç dünyasındaki dağınık ve duygusal karmaşalar yerine belirli sorunlara ve halihazırda gözlemlenebilen düşünce ve davranışlara odaklandılar.

Geçtiğimiz yıllarda psikologlar bilişsel-davranışçı terapinin etkinliğini gösteren binlerce çalışma yürüttüler. Yaklaşım başlangıçta hızlı tedaviler vaat ediyor gibi görünüyordu -ruh sağlığı tedavisi için mümkün olduğu kadar az ödeme yapmak isteyen sağlık sigortacılarının çıkarlarıyla örtüşen bir söz. BDT, ideal yaklaşım olarak tanımlandı ve birçok pratisyen psikodinamik terapiyi çağ dışı ve bilimsel olmayan bir yaklaşım olarak kabul etti. Ancak yakın zamanda Amerikan Psikoloji Derneği’nin (American Psychological Association) en saygın dergisi American Psychologist‘te yayımlanan bir araştırma yorumumda belirttiğim gibi psikodinamik terapi sadece yanlış anlaşılmakla kalmıyor fazlasıyla hafife de alınıyor. Aslında psikodinamik terapi, etkililiğini oldukça özenli bir şekilde sürdürülen çalışmalarla kanıtlamıştır. Üstelik araştırmalar, psikodinamik terapi gören insanların terapi sona erdikten sonra da gelişim göstermeye devam ettiğini ve bunun muhtemelen sınırlı ve tek seferlik sorunları hedef alan bir anlayış yerine kapsamlı bir anlayış kazanmalarından kaynaklandığını göstermektedir. Ancak yanlış bilgiler ve sabit görüşler yüzünden bu araştırmaların çoğu göz ardı edilmektedir.

KISA BİLGİLER

Kendini İncelemenin (Self-Examination) Değeri

1) Psikodinamik terapi, Freud’un zamanındaki psikanalizle aynı değildir: hastalar kanepeye uzanmak yerine koltuğa oturuyorlar, haftada bir veya iki kez -dört beş kez değil- seans yapıyorlar, ve seanslar yıllar yerine aylar içinde bitebiliyor.

2) Her ne kadar belirli sorunları çözemeyecek kadar açık uçlu olduğu gerekçesiyle sıklıkla göz ardı edilse de, psikodinamik terapi semptomları, daha yeni, daha hedefe yönelik tedaviler kadar etkili bir şekilde hafifletir.

3) Psikodinamik terapi gören insanlar, terapi bittikten sonra da fayda görmeye devam ediyor. Belki de bunun sebebi, psikodinamik terapinin altta yatan ve hayatın birçok alanına etki eden psikolojik örüntülere hitap etmesi, onları ele almasıdır.

Sürekli olarak kısa süreli fayda sağlayan, “hızlı çözüm” sunan bir tedaviden diğerine geçiş yapan hastalara rastlıyorum.

Öz Farkındalığın Geliştirilmesi

Psikanalizi tiye alan karikatürlerin ardı arkası kesilmiyor: Bir kanepede uzanan Noel Baba, artık kendine inanmadığını söylüyor veya yine kanepeye dizilmiş bir aile, soğukkanlı analiste hayallerinin yıkıldığını anlatıyor. Ancak karikatürler gerçeği yansıtmıyor. Psikodinamik terapi kullanışlı bir yöntem ve insanların ızdıraptan kurtulmalarına yardımcı oluyor. Peki psikodinamik terapiyi bu kadar etkili kılan ne? Yüzlerce saatlik gerçek terapi kayıtlarının incelenmesi sonucunda araştırmacılar, yedi ayırt edici unsur belirlediler.

Duyguların keşfedilmesi: Psikodinamik terapistler, hastalarını çelişkili hisler, sorun teşkil eden veya tehdit oluşturan hisler ve hemen dile getiremedikleri hisler dâhil olmak üzere tam duygusal kapasitelerini keşfetmeye teşvik ederler. Bir BDT pratisyeni, duygusal zorluklara ödevler ve çalışma kağıtları vererek veya hastaları mantık dışı düşüncelerinin hislerinde bozukluklara neden olduğuna ikna ederek karşılık vermeye çalışır. Psikodinamik terapistler, bunun aksine, hastaları hislerinin derinliklerini keşfetmeye davet ederler.

Kaçınmaların incelenmesi: Hastaların seanslara katılım sağlamadığı veya sessiz kaldıkları durumlarda sıkıntı veren veya tehdit oluşturan düşüncelerden ve hislerden kaçınma çabaları bariz olarak gözlemlenebilir. Aynı zamanda kişi, gerçeklere ve olaylara duygularını reddederek odaklandığında veya olayları şekillendirmede kendi rolünün olduğunu göz ardı edip dış etkenlerin üzerine yoğunlaştığında kaçınmaları algılamak güç olabilir. Psikodinamik terapistler, hastalarını ızdırap veren düşüncelerden neden ve nasıl kaçındıklarını incelemeye teşvik eder.

Yinelenen örüntülerin saptanması: Bazen insanlar, ulaşımı zor veya başarılarını sabote etmeye çalışan romantik partnerler seçmek gibi acı veren veya kendi kendini engelleyen örüntülerin son derece farkında olurlar, ancak onlardan kaçınamayacaklarını hissederler. Bazen bu örüntülerin farkına varmaları için yardıma ihtiyaç duyarlar.

Geçmiş deneyimlerin ele alınması: Yinelenen örüntüleri saptamanın yolu, geçmiş deneyimlerimizin güncel deneyimlerimizi etkilediği farkındalığına kavuşmaktan geçer. Psikodinamik terapistler, önceki deneyimlerin bugünkü algılarımızı nasıl şekillendirdiğini keşfederek, hastalarının kendilerini geçmişin bağlarından kurtarmalarına ve anı daha dolu yaşamalarına yardımcı olurlar.

İlişkilere odaklanmak: Psikodinamik terapistler, psikolojik rahatsızlıkların sorunlu ilişki örüntülerinden kaynaklanmaya meyilli olduğunu kabul eder. Örneğin bazı insanlar, reddedilme korkusuyla duygusal ihtiyaçlarını dile getiremezler ve bunun sonucunda bu ihtiyaçlarını karşılayamazlar. Bu durum, depresyona karşı bir hassasiyet oluşturur.

Hasta-terapist ilişkisinin incelenmesi: Diğer terapilerde hastanın terapiste karşı gösterdiği duygusal tepkiler, dikkat dağıtıcı bir unsur olarak görülebilir. Psikodinamik terapide ise bu duygusal tepkiler, tedavinin can damarıdır. Çünkü kişinin alıştığı ilişkilerde bulunma biçimi kaçınılmaz olarak terapi ilişkisinde de ortaya çıkar -psikodinamik terapistler bu olguya “aktarım (transference)” diyorlar. Örneğin yakınlık kurma konusunda sorun yaşayan bir kişi, terapistine içini açmakta zorlanabilir ve reddedilmekten korkan bir kişi, “iyi” bir hasta olmak için fazladan bir çaba gösterebilir. Aktarımın farkına varmak, hastalara geçmiş örüntüleri üzerinde yeniden çalışmaları için eşsiz biz fırsat sunar.

Fantezi dünyasına önem vermek: Terapistlerin önceden belirlenmiş bir program izlediği BDT’nin aksine psikodinamik terapistler, hastaları akıllarından geçen her şey hakkında özgürce konuşmaya teşvik ederler. Fanteziler (fantasy), rüyalar ve düşler hastaların umutları, arzuları ve korkularına yönelik zengin bir bilgi kaynağı sunar. Tüm başarılı terapiler, kaygı veya depresyon gibi semptomları hafifletmelidir. Ancak psikodinamik tedavi daha fazlasını amaçlar: Tatmin edici ilişkiler kurma kapasitesi, becerileri daha verimli kullanabilme ve hayatın zorluklarıyla daha özgür ve esnek bir şekilde başa çıkabilme gibi temel psikolojik dayanıklılıkların inşa edilmesine odaklanır.

Bilimsel Kanıt

Psikodinamik terapiyi destekleyen araştırmaları incelemeye başladım çünkü “hızlı çözüm” sunan bir tedaviden diğerine geçiş yapan hastalara rastlayıp duruyordum. Deneyimlerime göre “deneysel dayanağa sahip” olarak öne sürülen kısa ve öz terapiler, faydalarının bilimsel olarak kanıtlandığı iddiasının aksine genellikle başarısız oluyordu. Bilişsel davranışçı terapistler de yukarıda tanımlanan yedi unsurdan birkaçını karşılıyor olabilir, ancak psikodinamik terapistlerle aynı derecede değil. Hastaları özgürce konuşmaya teşvik etmek yerine onlara alıştırmalar yaptırıyor veya bazı beceriler öğretiyorlar. Hisleri derinlemesine keşfetmek yerine daha çok düşüncelere odaklanıyorlar. Geçmiş ve geleceğin birbiriyle nasıl alakalı olduğunu incelemek yerine daha çok güncel olaylara odaklanıyorlar. Bu yaklaşımlar, genellikle köklü sorunlara hitap etmiyor, bu yüzden hastalar geçici olarak iyi hissetse de sonrasında ızdıraba neden olan örüntüleri tekrarlamaya devam ediyorlar.

İyi Hissetmenin Farklı Yolları

Psikodinamik terapi, “kanıta dayalı (evidence based)” olarak sunulan diğer tedavilerden daha etkili olabilir. Önemli bir çalışma, psikodinamik terapinin “etki büyüklüğü (evidence based)”, yani tedaviden görülen fayda oranını 0,97 buldu. BDT’nin etki büyüklüğü ise 0,68 oranıyla oldukça normal bir değerdeydi. Antidepresan ilaçların ortalama etki büyüklüğü ise 0,31 bulundu.

American Psychologist için yazımı hazırlarken psikodinamik terapiyi destekleyen bilimsel kanıtların gücü beni hayrete düşürdü. Yazımda bahsettiğim en özenli çalışmalardan biri, Yeni İskoçya’daki Dalhousie Üniversitesi’nde psikolog olan Allan Abbass’ın, 2006 yılında prestijli Cochrane Kütüphanesinde yayımlanan çalışmasıydı. Abbass, 40 seanstan az süren psikodinamik tedavilerin etkililiğini inceledi. Ekibi, kontrollü bir şekilde yürütülen rastgele 23 adet testin sonuçlarını derledi. Bu çalışma, tıbbi araştırmacıların yeni ilaçları test etmek için yaptığı, dikkatle organize edilen, özenli türden bir çalışmaydı. Bu örnekler; depresyondan, kaygıdan, stresle bağlantılı fiziksel rahatsızlıklardan ve diğer psikolojik sorunlardan muzdarip 1.431 hastayı kapsıyordu. Diğer birkaç çalışmanın sonuçlarını derlediği için bu araştırma türüne meta analiz adı veriliyor. Abbass, meta analizinde genel psikiyatrik gelişimin “etki büyüklüğünü” 0,97 olarak hesapladı. Peki bu ne anlama geliyor? Etki büyüklüğü, tedavinin fayda sağlama oranını ölçer. Bu tür çalışmalarda 0,2 küçük, 0,5 orta ve 0,8 büyük bir etki oranı olarak görülür, yani Abbass’ın bulduğu fayda sağlama oranı oldukça yüksekti. 160 çalışmayı ve çok sayıda psikolojik rahatsızlıkları toplu bir biçimde içinde bulunduran diğer yedi meta analiz de, psikodinamik terapinin önemli faydalarını gösterdi. Bu çalışmalar, hem tedavi gören ve tedavi görmeyen hasta gruplarının karşılaştırıldığı kontrollü bir şekilde yürütülen rastgele testleri hem de aynı hastaların tedavi öncesi ve sonrası durumlarını değerlendiren çalışmaları içeriyordu. Bunun aksine depresyon ve kaygıya yönelik bilişsel davranışçı terapi üzerinde özenle yürütülen güncel ve temsili 33 çalışmanın meta analizi, 0,68 oranında bir etki büyüklüğü gösterdi. Daha ilginç olan ise Abbass’ın meta analizinin, hasta değerlendirmelerini terapi bittikten dokuz ay veya daha fazla süre sonra incelemesiydi. Etki büyüklüğü 0,97’den 1,51′ e yükseldi. İşte bu şaşırtıcı. Hatta üç farklı meta analizin hepsi, takip değerlendirmelerinden edindikleri verilerde faydaların tedavi sona erdikten sonra artmaya başladığını gösterdi. Bu devamlı gelişim, psikodinamik terapinin süreğen değişime yol açan psikolojik süreçleri harekete geçirdiğini göstermektedir.

Psikodinamik terapistler, yineleyen ilişki temalarını ve örüntülerini saptarlar. Örneğin çocukken ihmal edilmiş gibi hisseden bir kadın, kendini yetişkinlik döneminde de aynı duyguyu hissederken bulabilir. Psikodinamik terapi, kişinin geçmiş örüntülerinden kurtulmasına yardımcı olabilir.

Gizli Malzemeler

Terapi, iyi hissetmek için yutabildiğiniz bir hap değildir. Hastanın ve terapistin eşsiz kişisel özelliklerini ve etkileşimlerini yansıtan hassas ve karmaşık bir süreçtir. Terapistlerin “terapötik ittifak (working alliance)” adını verdikleri terapist ve hasta arasındaki ilişki, tedavinin başarıyla sonuçlanması için çok önemlidir.

Pennsylvania Eyalet Üniversitesi’nde psikolog olan Louis Castonguay ve meslektaşları, 1996’da yürüttükleri birkaç çalışmada güçlü bir terapötik ilişki kurulduğunda ve terapi, psikodinamik terapinin temel ilkesi olan önceden bilinçdışı olan his ve anlamların farkına varmaya yönlendirerek hastaları kendilerini daha derin bir şekilde inceleme yoluna soktuğunda depresyon hastalarının daha çok gelişim gösterdiğini öne sürmüştür.

Bunun aksine BDT’nin temel unsuru olan olumsuz düşünceleri değiştirme çabasının aslında daha kötü sonuçlara neden olduğu ortaya çıkmıştır.

Üstelik bu yazıda bahsettiğim Psychotherapy: Research, Theory, Practice, and Training adlı dergide yayımlanan bir çalışma, psikoterapistleri ve araştırmacıları bir araya gelip bir terapide neyin ilerlemeye yardımcı olacağını ve neyin ilerlemeyi engelleyeceğini sorgulamaya yönlendiriyor. Hastalar ve terapistler, 18 aydan uzun bir süre içerisinde her seans sonrasında hatırlamaya değer etkileşimleri ifade ettikleri kağıtlar dolduruyorlar. Bu tür terapistler ve hastalara göre en faydalı müdahale yöntemleri sadece düşünsel değil duygusal içgörüye de hitap edenlerdir.

Konuşmaktan Daha Fazlası

İki ana terapi türünün farkları

	Psikodinamik Terapi	Bilişsel-Davranışçı Terapi
Genel Yaklaşım	Keşifçi (exploratory): Terapist, hastanın kendini incelemesini ve öz farkındalık kazanmasını kolaylaştırır.	Eğitici (educational): Terapist, hastaya bilgi verir, beceriler öğretir ve ödev verir.
Genel Yaklaşım	Terapist, kişiyi bir bütün olarak ele alır.	Terapist, semptomlara veya tanıya yönelik tedavi uygular.
Genel Yaklaşım	Terapide incelenen hayata önem verilir.	Terapide ölçülebilen sonuçlara önem verilir.
Genel Yaklaşım	“Başarı”, sadece semptomlarda hafifleme değil daha zengin ve özgür bir hayata kavuşma anlamına da gelir.	“Başarı” genellikle anket puanları veya davranış sıklıkları gibi ölçülebilen sonuçlarla belirlenir.
Terapistin Terapi Görmesi	İç dünyaya yönelik anlayışı derinleştirmek ve terapistin kendi duygularını hastalarına yansıtmaktan kaçınması için gereklidir.	Terapistin psikolojik bir rahatsızlığı yoksa gereksizdir.
Tedavi Nasıl Gerçekleştirilir?	Olumsuz hislerin mantıktan bağımsız kökenleri olduğu varsayılır, hisler kabul edilir ve koşullara göre üzerinde çalışılır.	Olumsuz hislerin “mantık dışı” düşünceler veya inançlardan kaynaklandığı varsayılır ve terapinin hedefi inançları değiştirmektir.
Tedavi Nasıl Gerçekleştirilir?	Hasta, düşüncelerini ve hislerini takip eder.	Terapist seansı yönlendirebilir veya önceden düzenlenmiş bir programı takip eder.
Tedavi Nasıl Gerçekleştirilir?	Geçmiş ve güncel ilişkileri değerlendirir.	Güncel durumlara önem verir.
Tedavi Nasıl Gerçekleştirilir?	Hastanın [seanstaki] duygusal tepkileri, terapist tarafından sorunlu ilişki örüntüleri üzerinde çalışmak için bir fırsat olarak görülür.	Hastanın duygusal tepkileri, terapist tarafından dikkat dağıtıcı veya araya giren bir unsur olarak görülebilir.

Alanın bilişsel davranışçı terapiyi düşünmeden kabul ettiği göz önüne alındığında eskiden Berkeley’de bulunan Kaliforniya Üniversitesi’nde psikolog olan Enrico Jones tarafından 1990 yıllarında yapılan araştırma oldukça önemlidir. Ekibi, hem psikodinamik hem de BDT olmak üzere yüzlerce terapi seans kaydını analiz etti. Hem psikodinamik hem de bilişsel davranışçı terapide terapistler, hastaların kaçınmalarına, savunmalarına ve hayallerine odaklanmak; yineleyen temaları saptamak ve terapideki ilişkileri üzerine konuşmak gibi psikodinamik terapinin temel ilkelerinden ne kadar yararlanırlarsa hastaların o kadar iyi ilerleme kaydettiğini öne sürdüler. Bunun aksine beceri ve ve strateji öğretmek veya ödev vermek gibi BDT’ye ait temel ilkelerin kullanılması hiç fayda sağlamıyordu. Başka bir deyişle BDT’nin başarılı olmasının sebebi büyük oranda asıl taktik kitabından cayan terapistlerin psikodinamik terapistlerin yaptıklarına benzer şeyler yapmasıydı.

Sonuç olarak insan psikolojisinde çoğu insanın sezgisel olarak algılayabildiği temel gerçekler vardır. Kendimizi tam anlamıyla tanımıyoruz. Bilmediğimiz şeyler, ızdırap çekmemize neden olabiliyor ve bu yüzden öz farkındalık geliştirmekte fayda var. Psikodinamik terapi bu gerçeklere dayanır ve faydalarını bilimsel açıdan kanıtlamıştır. Sıra, akademik araştırmacıların gerçeğe karşı dirençlerini incelemesindedir.

Okuma Önerileri

Schopenhauer’s Porcupines: Intimacy and Its Dilemmas. Deborah Luepnitz. Basic Books, 2002.
Psychoanalytic Psychotherapy: A Practitioner’s Guide. Nancy McWil- liams. Guilford Press, 2004.
The Eficacy of Psychodynamic Psychotherapy. J. Shedler in AmericanPsychologist, Vol. 65, No. 2, pages 98–109; February/March 2010.
That Was Then, This Is Now: An Introduction to Contemporary Psycho- dynamic Therapy. Jonathan Shedler. http://psychsystems.net/ shedler.html

Yazıyı indirebilirsiniz.

Bana-Gittikce-Asina-Olmak İndir

Getting-to-Know-Me İndir

***

Yazar: Jonathan Shedler, Colorado Üniversitesi, Tıp Fakültesi’nde doçent psikiyatri profesörü ve Colorado Üniversitesi Hastanesi Psikiyatri Servisi’nde psikoloji bölümünün müdürüdür.

Çeviri: Pelin YILMAZ

3 Mart 2024

Ötekilerle İlişkiler (22)

Anahtar kavramlar

Gelişimle ilgili başka bir organize edici fikir, sorunları ve örüntüleri erken dönem ilişkilerin bilinç dışı tekrarına BAĞLAMAKTIR. Bu ilişkiler yakın ev ortamındaki insanlarla, geniş toplulukla veya genel olarak toplumla olabilir.

Bilinçli ve bilinç dışı ilişki modelleriyle/şablonlarıyla (relationship template) bağlantı kurmak, yetişkinlerin ilişki kurarken karşılaştıkları şu tür sorunları anlamak için özellikle yararlıdır:

İşlerinde ve kişisel yaşamlarında güveni içeren geniş çaplı sorunlar (mikrosistem)
Başkalarının gerçekçi olmayan beklentilerini içeren sınırlı problemler (mezosistem)
Toplumda kötü muameleye maruz kalma bağlamında ortaya çıkan zorluklar (makrosistem)

Dünyadan kopuk bir halde yaşamıyoruz; başkalarıyla birlikte yaşıyoruz. Yaptığımız her şey, ilk gelişimimizden (bkz. Bölüm 13 ve 14) sonraki ilişkilerimize kadar etrafımızdaki insanlardan etkilenir. O halde, insan gelişimini hem gerçek ilişkilerimiz hem de bu ilişkiler hakkında düşünme veya hatırlama şeklimiz açısından başkalarıyla olan ilişkileri dikkate almadan açıklamaya çalışmayı hayal etmek zor. Örneğin, sevgi ve öfke duyguları, yönlendirildikleri insanlardan ayrılamaz görünmektedir. Freud’dan sonra pek çok psikanalist bu görüşü benimsemeye başladı. Onların fikirleri birçok teorinin temelini oluşturdu. Nesne ilişkileri teorisi (object relations theory) öncelikle yakın ev ortamındaki erken yaşam ilişkilerine odaklanır. Kişilerarası ilişkiler teorisi (interpersonal theory), kişinin evinin içinde ve dışında, daha geniş toplulukta ve genel olarak toplumdaki yaşam döngüsü boyunca olan ilişkileri ele alır (Sullivan, 1953a, 1953b). Sosyal psikologlar (social psychologists) da tüm sosyal alanlardaki ilişkilerin, gelişmekte olan kişi üzerindeki etkisini anlama şeklimize önemli bir katkıda bulunmuşlardır (bkz. Bölüm 1 ve 20) (Bronfenbrenner, 1977).

Bunun hakkında düşünmeye başlamak için Cynthia’yı ele alalım:

Amerika Birleşik Devletleri’nde doğan ve halkla ilişkiler departmanda çalışan Çinli Amerikalı bir kadın olan Cynthia, altı blok boyunca topuklu ayakkabıyla koştuktan sonra otobüsü yakalar. Ön ödemeli ulaşım kartını almak için nefes nefese çantasına uzanır ve onu evde unuttuğunu fark eder. Yalnızca 10 dolarlık bir kâğıt para bulduğunda sürücüye para üstü olup olmadığını sorar ama yoktur. Otobüsteki diğer yolcuları hızla tarar; hiçbiri gözüne Asya kökenli gibi görünmez. Hepsi ona boş boş bakıyor, hiçbir yardım teklif etmiyorlardır. Öfkelenir ve 10 dolarını sürücüye fırlatır, küfreder ve yerine oturur. O günün ilerleyen saatlerinde Cynthia, sabahki olaydan utanır ve onun bu şekilde davrandığını kimin görmüş olabileceği konusunda endişelenir. Hayatı boyunca bu tür bir patlama yaşamanın bazen kötü sonuçlara yol açtığını fark eder; örneğin lisede bir öğretmene küfrettikten sonra cezaya kalmak zorunda kaldığında ve yakın zamanda erkek arkadaşı çığırından çıkan bir kavgadan sonra ondan ayrıldığında.

Cynthia neden öfkesini kontrol etmekte zorlanıyor? Açıkça öfkesiyle mücadele ediyor ve bu durumun kökleri çatışmadan kaynaklanıyor olabilir. Ancak bu, erken ilişkilerden, kültürel geçmişinden ve/veya daha geniş toplumdaki deneyimlerinden kaynaklanan beklentilerle ilgili olabilir mi? Yaşadığı zorluğu, yakın çevresi, topluluğu ve daha geniş çevrelerindeki ilişki deneyimlerinden kaynaklanan bir durum olarak kavramsallaştırmanın yollarını araştıralım.

İlişkilerle ilgili modellerin temelleri

Nesne ilişkileri teorisi – yakın çevredeki ilişkiler

1940’larda Fairbairn, Winnicott, Baliant, Bowlby, Jacobsen ve Guntrip’in de aralarında bulunduğu bir grup analist, daha sonra nesne ilişkileri teorisi olarak adlandırılan bir dizi teori geliştirdi. İlk olarak Melanie Klein tarafından geliştirilen kavramlara dayanan bu teori, önemli bakımverenlerle erken etkileşimlerin düşünme, hissetme ve davranma şeklimizi şekillendirmeye yardımcı olduğunu ileri sürmektedir (Fonagy & Target, 2003; Kernberg, 1995). Bu erken ilişki deneyimleri içselleştirilir (internalization) ve büyüdüğünde bile bireyin bilinç dışında var olur. İçselleştirme, insanların gelişim boyunca deneyimlerini alıp kendilerinin bir parçası haline getirme sürecidir. Deneyimin içselleştirilmesi yaşam döngüsü boyunca gerçekleşir ve insanlar yaşlandıkça buna daha çok özdeşleşme (identification) adı verilir (Auchincloss ve Samberg, 2012). İnsanların ilk ilişkilerinin içselleştirilmiş temsilleri, başkalarıyla olan sonraki tüm deneyimleri etkileyen ilişkiler için temel modeller (template) haline gelir.

Nesne ilişkileri teorisyenleri, çocukların birincil bakımverenleriyle, yani yakın çevrelerindeki (immediate environment) insanlarla ilişkileri etrafında oluşan kalıplara odaklanır. Çoğu durumda çocuklar, bakımverenler ihtiyaçlarını karşıladığında olumlu ilişki modelleri geliştirirken, ihtiyaçları karşılanmadığında olumsuz ilişki modelleri geliştirirler (Kernberg, 1992). Çocuklar aynı bakıcıya ilişkin hem olumlu hem de olumsuz modeller geliştirebilirler.

İçsel ilişki 1: İhtiyaç karşılayan (need-fulfilling)

Sevilen ve ilgilenilen çocuk

doyum

Yeterli şekilde seven ve ihtiyaç karşılayan ebeveyn

İçsel ilişki 2: İhtiyaçtan mahrum bırakan (need-frustrating)

Muhtaç durumda ve ihtiyaçları karşılanmayan çocuk

mahrumiyet (yoksunluk)

Yetersiz şekilde seven ve ihtiyaç karşılayan ebeveyn

Çocuklar ilk bakımverenlerle olan ilişkilerinde hüsrana uğramak yerine doyuma ulaşıyorsa, başkalarına güvenmeyi öğrenirler ve sonraki ilişkileriyle ilgili sağlıklı, dengeli beklentiler geliştirme eğilimi gösterirler (Winnicott, 1953). Öte yandan, eğer çoğunlukla hüsrana uğramışlarsa, çocuklar başkalarına güvenmeyi öğrenmede zorluk yaşayabilir ve gelecekteki ilişkilerle ilgili problemli beklentiler geliştirebilirler (bkz. Bölüm 7). Örneğin, kendilerine kötü davranılacağını veya ihmal edileceğini bekleyebilirler. Bu beklentiler, bilinç dışı da olsa, yetişkin ilişkilerinde de geçerli olmaya devam edebilir – burada ve şimdiki durum bu tür kaygıları gerektirmese bile.

Bahsettiğimiz gibi, çocuklar ya bakımverenlerin sınırlamaları ya da çocuğun ihtiyaçlarıyla bakımverenin sunabilecekleri arasındaki zayıf eşleşme nedeniyle bakımverenleri tarafından ağırlıklı olarak hüsrana uğramış hissedebilirler. Örneğin, mizaç olarak tatmin edilmesi zor bir bebek, iyi niyetli bir bakımverenle sorun yaşayabilir. Alternatif olarak dirençli bir bebek, bakımverenin sınırlamalarına rağmen gelişebilir.

İlk kalıpların yetişkin ilişkilerini nasıl etkileyebileceğini keşfetmek için otobüste üzülen Cynthia’ya dönelim. Hayat hikayesini incelediğimizde 2 yaşındayken annesinin düşük yaptıktan sonra bunalıma girdiğini öğreniyoruz. Yakın çevresindeki insanlarla olan ilişkileri hakkında düşünmek için nesne ilişkileri teorisinin merceğini kullanırsak, Cynthia’nın o dönemde karşılanmamış ihtiyaçları olduğunu ve bunun da bilinç dışı öfkeye yol açtığını varsayabiliriz. Bu modeli şu şekilde tasvir edebiliriz:

Çaresiz, muhtaç ve öfkey dolu çocuk

öfke

Depresif ve ulaşılamayan anne

Cynthia bir yetişkin olarak otobüste hüsrana uğradığında, etrafındaki insanların (annesi gibi) ulaşılamaz olmalarını ve yardım etmemelerini bekler. Bu onu kızdırır ve toplum içindeki bir yetişkinden çok hayal kırıklığına uğramış bir çocuk için daha uygun olabilecek bir şekilde davranmasına neden olur. Patlamasını bu şekilde kavramsallaştırmak, Cynthia’nın depresif bir anneyle yaşadığı ilk deneyimin onun yetişkin yaşamındaki hayal kırıklığını yönetme becerisini nasıl etkilemiş olabileceğini düşünmemize yardımcı olur.

Başka bir örnek olarak, bir bankada çalışan ve geç ipotek ödemelerinin tahsilatından sorumlu olan Jane’i düşünün. Jane ergenlik çağındayken annesi ölümcül kansere yakalanmıştı. Jane hayatının ilerleyen dönemlerinde sosyal hayatına odaklanmak yerine ölmeden önce annesiyle daha fazla zaman geçirmiş olmayı dilerdi. Jane şu anda işinde zorlanıyor çünkü özellikle tıbbi sorunlar söz konusu olduğunda zor durumdaki insanlardan ödeme almakta zorlanıyor. Nesne ilişkileri teorisini kullanarak, ipotek borcunu tahsil etme sorununun, kendisini içinde bencil ve ihmalkâr olarak tasvir ettiği annesiyle olan ilişkisinin erken dönem kalıbıyla ilişkili olup olmadığını merak ediyoruz. Annesiyle ilgili olarak kendisiyle ilgili bu fikir, kendisini suçlu hissetmesine neden oluyor:

Bencil, ihmalkâr kız

korku

Hasta, muhtaç anne

O zaman bu bilinç dışı modelin, zor durumdaki insanlardan ipotek ödemeleri almak zorunda kaldığında etkinleştiğini varsayabiliriz; kendini çok suçlu hisseder ve işinde iyi bir şekilde çalışamaz. Bu fikir onun yakın çevresindeki ilk deneyimlerini işyerindeki mevcut sorunlarının ve örüntülerin gelişimiyle ilişkilendirmemize yardımcı olur.

Kişilerarası ilişkiler teorisi ve sosyal psikolojinin katkıları – toplumdaki ve genel olarak toplumdaki ilişkiler

İlişki modelleri aynı zamanda öğretmenler, akranlar ve genel olarak toplum da dahil olmak üzere ev dışındaki insanlarla olan deneyimlere de dayanabilir. Harry Stack Sullivan’ın da aralarında bulunduğu analistler tarafından geliştirilen kişilerarası ilişkiler teorisi, ilişkilerimizin içinde yaşadığımız hem erken hem de sonraki sosyal çevrelerden etkilendiğini ileri sürmektedir (Sullivan, 1953). Örneğin, ilişkilerdeki ötekilik (otherness) veya yabancılık (outsiderness) hissi çoğu zaman topluluklarımız bağlamında meydana gelen deneyimlerden kaynaklanır (Kanwal, 2020).

Şimdi Cynthia’nın kendi topluluğu ve genel olarak toplumdaki ilişkilerini göz önünde bulundurarak tekrar düşünelim. Otobüsteki Asyalı olmayan yolcular yardım teklif etmek yerine boş boş ona baktıklarında güceniyor ve hayal kırıklığı ve çaresizliği, ötekileştirilmiş hissetmeyi de içerecek şekilde büyüyor. Depresyondaki annesi tarafından erken dönemde ihmal edilme deneyimi öfkesini tetiklemede rol oynamış olsa da, katalizör aynı zamanda yakın çevresi dışındaki insanlarla olan deneyimleriyle de ilgili olabilir. Örneğin Cynthia’nın Asyalı Amerikalıların, koronavirüsü yaydıkları yönündeki hatalı, ırkçı iddialara dayanarak sözlü ve fiziksel saldırıya uğradıklarının farkında olduğunu öğrenebiliriz. Bu farkındalık onu derinden üzüyor ve sinirlendiriyor. O sabah ne otobüs şoförünün ne de yolculardan herhangi birinin Asyalı olduğunu ve kimse ona yardım teklif etmediğinde kendini ötekileştirilmiş ve savunmasız hissettiğini belirtti. Bu, New York’a ilk gelişinden sonra ebeveynlerinin önyargı hikayelerinde ve çoğunluğu beyaz olan bir özel ortaokula girerken alay edildiğine dair anılarında yankılanıyordu. Aynı zamanda, ailesinin ve kültürünün olumsuz duyguları gizli tutmaya verdiği değer, toplum içinde öfkelenme konusundaki utancını daha da artırmış olabilir. Bu şablonu şu şekilde tasvir edebiliriz: ötekileştirilmiş ve savunmasız hissettiğini belirtti. Bu, New York’a ilk gelişinden sonra ebeveynlerinin önyargı hikayelerinde ve çoğunluğu beyaz olan bir özel ortaokula girerken alay edildiğine dair anılarında yankılanıyordu. Aynı zamanda, ailesinin ve kültürünün olumsuz duyguları gizli tutmaya verdiği değer, toplum içinde öfkelenme konusundaki utancını şiddetlendirmiş olabilir. Bu modeli şu şekilde tasvir edebiliriz:

Mantıksız ön yargının savunmasız kurbanı

öfke

Yanlış inançları olan ırkçı toplum

İlişki örüntüleri çok boyutludur

Herkesin zihninde çok çeşitli ilişki modelleri vardır. Çoğu sorunlu değildir ve günlük yaşamda kendimiz ve başkaları hakkındaki düşüncelerimize kusursuz bir şekilde entegre olurlar. Modeller genellikle acı verici veya kafa karıştırıcı deneyimlerden türetildiğinde sorunlara neden olur. Kişi ev içinde olumlu, ihtiyaçlarını karşılayan deneyimler yaşayabilir ve ev dışında olumsuz, ihtiyaçları karşılamayan deneyimler yaşayabilir. Toplulukta (örn. akran gruplarıyla yaşanan zorluklar) veya genel olarak toplumda (örn. yapısal ırkçılık) oluşabilecek bu olumsuz deneyimler güven, öfke, zayıf benlik saygısı ve/veya depresyonla ilgili zorluklara neden olabilir.

Kendimizi bir ilişki modelinin her iki rolünde de deneyimleyebileceğimizi hatırlamak da önemlidir. Nesne ilişkileri kuramının erken dönem ilişkileri açısından, kendimizi bazen çocuk gibi, bazen de bakımveren gibi hissederiz (Bollas, 1987). Buna bakmanın bir yolu, çocuklar olarak bakımverenlerimizle ve çevremizdeki diğer kişilerle özdeşleşmemizdir. Örneğin, yukarıda tartıştığımız ipotek tahsildarı bazen kendini bencil bir çocuk gibi, bazen de muhtaç bir ebeveyn gibi hissedebilir. Kendi çocukları olduğunda annesiyle özdeşleşebilir ve çocukları yaşına uygun bencillik gösterdiğinde öfkelenebilir ve ihmal edilmiş hissedebilir.

Daha geniş sosyal bağlamda yabancılık, kronik izolasyon duygularına, kişinin kökenini inkâr etmesine ve geçmişinden uzaklaşmasına yol açabilir. Örneğin:

Byron, dış mahallede bir konut projesinde büyüyen ve boşluk ve depresyon duyguları için tedavi arayan 25 yaşında Afrikalı-Amerikalı bir adamdır. Büyürken annesi evde çocuk bakımı yapıyordu ve babası aralıklı olarak inşaatta çalışıyordu. Para genellikle kısıtlı olsa da ebeveynleri eğitime ilerlemenin bir yolu olarak değer veriyordu ve ellerinde kalan parayı Byron’ın okulunu desteklemek için harcıyorlardı. Lisede Byron, özel bir üniversiteye gitmesi için akademik burs kazandı. Oraya vardığında kendini yabancı gibi hissetti. Okulda bir miktar ırksal çeşitlilik olsa da kendisi malzeme, kitap, kıyafet satın almakta ve öğrenci arkadaşlarının katıldığı sosyal etkinlikleri finanse etmekte zorlanıyordu. Sonunda yeni arkadaşlar bulduğu Afrikalı-Amerikalı öğrenci organizasyonuna katıldı. Sınıfsal geçmişinden utandı ve ihtiyaç duyduğu ekstra parayı kazanmak için fazladan okul içi çalışma işleri üstlendi. İkinci sınıfın başında bu engelleri aştığını hissetti ancak teneffüslerde ailesini görmek zorunda kalmaktan rahatsız olmaya başladı, bunun yerine yeni arkadaşlarının evlerini ziyaret etmeyi veya yurtta kalmayı tercih etti. Anne ve babasından utanıyor, onlardan uzaklaşıyor, kendisi için yarattığı yeni kimliği tercih ediyordu. Çoğu zaman yalnızdı.

Byron iki farklı ilişki şablonu arasında geçiş yapıyor. Üniversiteye geldiğinde önemli bir ekonomik stres yaşıyor ve bu eşitsizliklerden dolayı kendini yabancı gibi hissediyor:

Temel ihtiyaç yardımı [burs] alarak üniversitede geçinen kişi

yabancılık hissi

Ekonomik açıdan avantajlı olan öğrencilerden oluşan ana topluluk

Yeni ortamında rahata kavuştuktan sonra hem uyum sağlamakta zorlanması hem de sınıfsal kökeninden duyduğu utanç nedeniyle ailesinden uzaklaşır. Yeni aidiyet duygusunu korumak için ailesini dışarıda tutar. Ötekileştirilmek yerine ötekileştirir. Ancak bir sorunu çözmeye yönelik bu ilişki modeli, kimliğinin merkezi bir kısmından ve ebeveynlerinden kopuk kaldığı için kendisini boş ve depresif hissetmesine neden olur.

Sorunları ve örüntüleri başkalarıyla ilişki modelleri ile ilişkilendirmek

Sorunları ve örüntüleri ilişki modelleri ile ilişkilendirmek, başkalarıyla ilişkilerdeki hem genel hem daha sınırlı sorunları anlamaya çalışırken faydalı olur.

Çocuğun yakın çevresinden sorunlu ilişkileri içeren genel ilişki sorunları

Çocukken yakın çevrelerinde sorunlu ilişki modelleri geliştiren insanlar, yetişkin yaşamlarında çoğu zaman insanlara güvenmekte büyük zorluk çekerler. Curtis’i düşünün:

Curtis, hiçbir zaman ciddi bir aşk ilişkisi yaşamamış, geç saatlere kadar ve hafta sonları çalışarak yakınlıktan kaçınan orta yaşlı bir adamdır. Anne ve babası o küçük bir çocukken boşanmıştı ve kendisi, randevuları için giyinmesine yardım ettiği, daha sonra dışarı çıkarken onu yalnız bırakan, benmerkezci bir insan olan annesiyle birlikte yaşıyordu. Artık internetten randevulaşmaya çalıştığında tüm kadınların benmerkezci olduğunu deneyimliyor. “Beni bir ‘sperm makinesi’ olarak görüyorlar” diyor. “Onların tek umursadığı şey hamile kalmak.”

Curtis yakınlık ve bağımlılık konusunda zorluk yaşayabilir çünkü ilk ilişkileri onun başkalarından çok az şey beklemesine neden olmuştur. İşte onun ilişki modellerinden birini tasvir etmenin bir yolu:

Bakımverenin ihtiyaçlarını karşılamak için kullanılan ve terk edilmiş çocuk

yalnızlık ve öfke

Benmerkezci ve ulaşılabilir olmayan bakımveren

Curtis’in kadınlarla tanıştığında bu ilişki modelinin etkinleştiğini, bunun da Curtis’in onların benmerkezci ve sömürücü olmasını beklemesine yol açtığını varsayabiliriz. Yaşadığı zorlukları annesiyle erken dönemdeki ilişkisine bu şekilde bağlamak, onun mevcut sorunlarını anlamamıza ve terapiyi planlamamıza yardımcı olur.

Topluluktan ve daha geniş toplumdan gelen ilişkileri içeren daha sınırlı ilişki sorunları

Halihazırda nesne değişmezliğine (object constancy) ulaşmış (bkz. 13. Bölüm) ve kendileri ve diğer insanlar hakkında daha dengeli görüşlere sahip kişilerin, kişilerarası deneyimleri aşırı derecede çarpıtma olasılıkları daha düşüktür. Bununla birlikte, kendileri ve başkaları hakkında genellikle toplumdaki ve dışındaki ilişkilerden gelen modellere dayanan gerçekçi olmayan beklentilere sahip olduklarında yine de acı çekebilirler. Örneğin Edward’ı düşünün:

Edward genel olarak işinden ve aile hayatından çok memnundur ve istikrarlı, güvenilir bir partner olma eğilimindedir. Kayınpederi ölümcül bir hastalığa yakalandığında kocası Niles meşgul oldu ve ulaşılamaz hale geldi. Aylar geçtikçe Edward, Niles’a kızdı ama bu duygularını ifade edemedi çünkü kendisinin de söylediği gibi, “yaptığı şey anlaşılabilir.” Daha iyi bir partner olamadığı ve ihtiyaçlarını bir kenara bırakamadığı için utanıyordu. Edward’ın çocukluk çağında lösemi hastası olan küçük bir erkek kardeşi var. Bütün çevresi kardeşinin sağlık sorunlarını biliyordu ve okuldaki öğretmenler sık sık Edward’a kardeşinin durumu hakkında sorular sorardı. Ailesi adına bunlara görev duygusuyla cevap verip dış dünyayla iletişim kuruyor ve hastalığı sırasında kardeşinin evdeki işlerini sabırla üstleniyordu. Edward, bu kadar bağımsız, iyi huylu ve “büyümüş” olduğu için övüldüğünü gururla hatırladı.

Edward’ın kendisi ve onun ilk bakımverenleri hakkında iyi bütünleşmiş bir anlayışı var. Ancak nesne değişmezlliğine ulaşmış olmasına rağmen, erkek kardeşinin hastalığı döneminde hem yakın aile içinde ve daha geniş okul çevresinde hem de yerel topluluğunda zamanından önce bir yetişkin gibi davranması beklentisiyle ilişkili bir ilişki modeli geliştirmiş olabilir.

Kendi ihtiyaçlarını yok sayan ve ailesi, arkadaşları ve topluluğu için güçlü olan çocuk

öfkeli ve ihmal edilmiş

Çocuğun ihtiyaçlarına odaklanmayan arkadaşlar, aile ve öğretmenler

Ebeveynlerine, öğretmenlerine ve yerel topluluk üyelerine yönelik öfke duygusunu içeren bu model, farkındalık dışında kaldı; Edward ise yalnızca ailesine yardım etme ve erkek kardeşinin sözcüsü olma arzusunun farkındaydı. Artık yetişkin hayatında da durumun benzerliği bu modeli harekete geçirerek Niles’a, sanki Niles dikkati dağılmış ebeveynlerinden biri ya da sadece hasta kişiye odaklanan bir öğretmenmiş gibi kızmasına neden oluyor. İlişki modellerini kullanarak Edward’ın küçük bir çocukken hissettiği duygular ile şu anki evlilik sorunları arasında bağlantı kurabiliriz. Bu ona, kocasının babasıyla ilgilenmesinin Edward’ı ihmal edeceği anlamına gelmediğini görme fırsatı sunabilir. Bu aynı zamanda Edward’ın başkalarından beklentilerini değiştirmesine ve insanların birbiriyle çelişen öncelikleri olsa bile ihtiyacı olanı daha fazla isteyebilmesine yardımcı olabilir.

Örnek formülasyon – başkalarıyla ilişkiler ile bağlantı kurmak

Başkalarıyla ilişkiler ile bağlantıları formüle etmek, sorunları ve örüntüleri kişinin yakın çevresi, topluluk ve daha geniş çevrelerindeki ilişkilere kadar takip ederek açıklamak anlamına gelir. Deena’yı düşünün:

Sunu

29 yaşındaki Deena, altı aydır birlikte olduğu erkek arkadaşıyla ilişkisinde sorunlar yaşıyor. Erkek arkadaşının, Deena’nın erkek bir iş arkadaşıyla seks yaptığını öğrendikten sonra kendisinden ayrılmakla tehdit ettiğini söylüyor. “Bunu neden yaptığımı bile bilmiyorum” diyor. “Fakat birkaç ay sonra birlikte olduğum adamdan her zaman memnun olmadığımı hissetmeye başlıyorum.” Bunun işlerde de olduğunu, son 2 yılda 10’a yakın işte çalıştığını söylüyor. Zamanlamanın “ironik” olduğunu çünkü kendisi ve erkek arkadaşının birlikte yaşamaya yeni başladıklarını söylüyor. “Uzun vadede bu işin içinde olduğunu düşünmüyorum; erkekler asla öyle olmaz.” Çok az arkadaşı var ve ilk seansta terapiste ev telefonu numarasını verip vermediğini soruyor. “Son psikoloğum bunu yapmadı; gece yarısı kavgadan sonra ne yapmam gerekiyordu?”

Sorun ve örüntüleri TANIMLAMA (DESCRIBE)

Deena’nın en büyük zorluk alanı başkalarıyla olan ilişkileridir. Başkalarına güvenmez ve başkalarının ona güvenemeyeceği durumlar yaratır. İlişkileri güvenli değil ve çoğu zaman bu ilişkileri vaktinden önce bitiriyor. Bu örüntüler geneldir; çünkü onun romantik ilişkilerini, arkadaşlıklarını ve iş durumlarını etkilerler. Terapistle olan erken ilişkide bile bu açıkça görülmektedir.

Yaşam öyküsünü İNCELEME (REVIEW)

Deena, aşırı eroin kullanan bir ailenin iki çocuğundan en küçüğüdür. Annesi, Deena 2 yaşındayken aşırı dozdan öldü ve babasının bakımına bırakılmış oldu. Annesinin hamileyken aşırı uyuşturucu kullanıp kullanmadığından emin olmadığını söylüyor. Kendisinden 4 yaş büyük olan erkek kardeşi de Deena henüz 3 yaşındayken iki çocuğun genellikle gece boyunca yalnız bırakıldığını doğruluyor. Erkek kardeşine güveniyordu ama onun “vahşi” olduğunu ve yaklaşık 6 yaşından itibaren erkek kardeşinin ara sıra onunla yatağa girip göğüslerine dokunduğunu söylüyor. Deena akademik açıdan başarılıydı ancak ailesinin yaşadığı zorlukları bilen ve çocukları üzerinde kötü bir etki yaratacağından korkan geniş topluluğundaki diğerleri tarafından dışlanmıştı. Okulda Deena, medyada uyuşturucu sorunu yaşayan kişiler hakkındaki yargılayıcı stereotiplerle desteklenen, “uyuşturucu bağımlılarının” olumsuz imgesine maruz kaldı. Babası, kendisi lisedeyken nihayet uyuşturucu kullanmayı bıraktı, ancak daha sonra depresyona girdi ve işini sürdürmekte zorluklar yaşadı. Mümkün olan ilk anda erkek kardeşi orduya katılmak için evden ayrıldı. Deena sık sık teselliyi mahallesindeki oğlanlarla “takılmak”ta buluyordu, “Onların gerçekten umursamadıklarını biliyordum ama birinin yanında olmak iyi hissettiriyordu.” Sonunda üniversiteyi bitirdi ve “benim gibi büyüyen çocuklara yardım etmeye çalışmak” için bir sosyal hizmet uzmanı oldu, ancak genellikle iş arkadaşlarıyla yaşadığı kişilerarası zorluklar nedeniyle bir yerden bir yere sürüklendi.

Yaşam öyküsünü ve sorunları/örüntüleri başkalarıyla olan ilişkilere BAĞLAMAK (LINK)

Deena’nın diğer insanlarla yaşadığı mevcut zorluklar onun ilk ilişkileriyle ilgili olabilir. Yakın ev ortamında ebeveynlerinin aktif madde kullanımı, doğumundan itibaren bakımını olumsuz etkilemiş olabilir. Hayat hikayesi terk edilme, ihmal ve istismarla doludur.

Terk edilmiş, ihmal edilmiş, istismar edilmiş çocuk

güvensizlik

İhmalkâr, istismarcı bakımveren

Deena, ilişki içinde olduğu insanlar tarafından terk edilmeyi ve istismar edilmeyi beklediği erken bir modele sahip olabilir. Hayatta kalabilmek için romantik partnerleri, arkadaşları ve birlikte çalıştığı insanlar da dahil olmak üzere kendisinin diğer insanlara güvenmesine izin vermedi. Birine güvenebileceğini hayal etmeye yaklaştıkça daha kaygılı hale gelir, bu da onu ilişkileri koparmaya iter ve daha fazla istikrarsızlığa yol açar.

Deena’nın sorunlu ilişki modelleri aynı zamanda topluluğa ve daha geniş bir topluma da yayılıyor. Akranlarının ebeveynleri tarafından izole edildiğinden, topluluğundan destek beklememeyi öğrendi. Ve toplum tarafından ebeveynlerinden utanması gerektiği öğretildiğinden kendini ötekileştirilmiş ve yalnız hissediyordu.

Başkalarıyla ilişkiler ile bağlantı kurmak tedaviyi yönlendirir

Sorunları ve örüntüleri yakın çevredeki, topluluktaki ve genel anlamda toplumdaki diğer kişilerle olan ilişkilerle ilişkilendirmek; çalışmamızın insanların sorunlu modellerini belirlemelerine, bu modellerin kökenlerini anlamalarına ve kişisel olarak daha faydalı olan yeni modeller geliştirmelerine yardımcı olmayı içermesi gerektiğini öne sürüyor. 13. Bölüm’de tartıştığımız gibi, istismar ve ihmalden mustarip çocuklar sıklıkla nesne sürekliliğini sağlamada zorluk yaşarlar ve sorunlu erken bakımverenlere ilişkin olumlu imgeyi sürdürmek için bölme (splitting) kullanarak uyum sağlayabilirler. Nesne ilişkileri teorisi ve kişilerarası ilişkiler teorisi, insanların terapistle ilişkilerinde kendi ilişki modellerini yeniden etkinleştireceğini (aktarım/transference) ve bunun daha sonra hastaya geri yorumlanabileceğini ve hasta tarafından anlaşılabileceğini öne sürmektedir. İnsanlar aktarımdaki problemli ilişki modellerinin daha fazla farkına vardıkça ve zamanla yeni bir nesnenin (yani terapistin) sürekliliğini deneyimledikçe, insanlarla daha ikircikli bağlantılara tahammül etme becerilerini sıklıkla geliştirirler. Terapideki bu süreç sayesinde, ilk bakımverenlerin ve hayatları boyunca önemli olan kişilerin daha karmaşık, incelikli imajlarını geliştirebilirler. Bu meydana geldikçe bölme ihtiyacı azalabilir ve nesne sürekliliği artabilir (Caligor ve diğerleri, 2007).

İç görüye ek olarak, psikodinamik psikoterapi yeni bir ilişki, yani terapistle ilişki sağlar. Bu yeni ilişki, yeni, daha güvenli ve emniyetli ilişki modellerinin temelini oluşturabilir (Loewald, 2000). Bu tekniğin nasıl işe yaradığını görmek için önce Cecelia’yı ele alalım:

Cecilia, çocukluğunda kurallara uymadığı için babası tarafından bağırılan ve cezalandırılan 30 yaşında Latin kökenli bir gazetecidir. Mükemmel olmaya çalıştı ve babasının cezalandırıcı bir tepkisine neden olacağı korkusuyla yaşadı. Lisede bir öğretmen ödevini eleştirdiğinde Cecilia sanki cezalandırılmak üzere olan çaresiz bir çocukmuş gibi titriyordu. Lisede başarılı oldu ve SAT puanları o okulun alt aralığında olmasına rağmen oldukça zor bir üniversiteye kabul edildi. Cecilia üniversitede endişeliydi, her şeyi defalarca kontrol ediyordu ve sınavlardan önce uyuyamıyordu. Okulun çeşitliliğini sağlamak için kendisinin kabul edildiğinden korkuyordu. Şimdi işyerinde hala rahatlayamıyor ve üç aylık değerlendirmeler öncesinde kovulacağını düşünerek endişe nöbetleri geçiriyor.

Cecilia için önemli bir ilişki modeli, hem yakın çevresinden (yani aileden) hem de topluluk çevresinden (yani okuldan) istismarcı, eleştirel bir otorite figürü ve güvensiz, savunmasız bir çocuk olabilir. Bu iki imge bir duyguyla, yani korkuyla birbirine bağlıdır. Cecilia bu ilişki modelini içselleştirdi ve kendini bazen korkak bir çocuk, bazen de saldırgan bir otorite olarak tanımlıyor:

Kusurlu, savunmasız ve endişeli çocuk

korku

İstismarcı, eleştirel otorite figürü

Bu temel model, ilişkiler bu bileşenlerden herhangi biriyle etkileşime girdiğinde, erken deneyimleriyle aynı olmasa bile etkinleştirilebilir. Büyük ölçüde beyaz olan üniversitenin siyahi öğrencileri alma yönündeki kamu misyonunu, akademik çalışmalarının gücünden ziyade Latin kökenli olduğu için kabul edildiğinin bir işareti olarak yorumladığı üniversitede ek olarak benlik saygısına da meydan okundu. Benzer deneyimler, talepkar bir patronu ve çeşitliliğe değer veren bir şirketi olduğu iş yerinde daha da kötüleşti. Tedavide bunun nasıl ele alınabileceği aşağıda açıklanmıştır:

Cecilia terapide seanslarda her şeyin yolunda gitmesi konusunda her zaman dikkatliydi ve ücreti zamanında ödemeyi unutursa ya da birkaç dakika geç gelirse endişeli görünüyordu. Beyaz erkek terapisti bunu fark etti ve Cecelia’ya, bu küçük sorunlar yüzünden kendisine kızmasını bekliyormuş gibi davrandığını söyledi. Zamanla Cecelia, terapistinden erken dönem ilişki modeline dayalı bir beklentisi olduğunu fark etti; sanki cezalandırıcı, istismarcı bir otorite figürü gibi davranıyordu. Daha sonra Cecilia, kendisi de bir Beyaz olan patronuna karşı da aynı tepkiyi gösterdiğini fark etti. Bu iç görü, patronunun gerçekten eleştirel olup olmadığını ya da onu sanki bir ebeveynmiş ve kendisi hâlâ çaresiz bir çocukmuş gibi deneyimleyip deneyimlemediğini yeniden düşünmesini sağladı. Yetişkinlerin iş ilişkilerinin yapıcı eleştiriye açık olduğunu ve aslında cezalandırıcı olmadığını anlamaya başladı. Patronuna, onun eleştirileri hakkında ne hissettiğini aktarmayı denemeye başladı ve hangi noktaların haklı olduğunu, hangilerinin haksız olduğunu onunla tartışabildi. Ayrıca gerektiğinde seans saatlerini yeniden düzenlemek için terapistle nasıl pazarlık yapması gerektiğini ve ücreti birkaç gün geç ödemesi gerektiğinde rahatlamayı da öğrendi. Ayrıca kültürel geçmişlerindeki farklılıkların kendisi için ne anlama geldiği hakkında konuşabildi ve üniversitedeki ırkçılık deneyimleri hakkında daha açık bir şekilde konuşabildi.

Bu etkileşimler, Cecilia için daha anlayışlı otoritelerin karakterize edildiği yeni ilişki modellerinin içselleştirilmesine yol açtı. Nesne ilişkilerinde ve kişilerarası ilişkiler teorisinde, terapistle yaşanan yeni deneyim terapötik olanın büyük bir bölümünü oluşturur.

Önerilen Aktivite

Bireysel veya sınıf ortamında yapılabilir.

Bu insanlarda hangi ilişki modelleri işliyor olabilir?

Phoebe, 51 yaşında, arkadaşlarının “her zaman yanında” olan bekar bir kadın. Çocuklarına bakacak, onlar için yiyecek alacak ve kocaları hakkında şikayetlerini telefonda dinleyerek sonsuz saatler geçirecek. Yakın zamanda kolonoskopi yaptırdı. Geldiğinde danışma görevlisi onu eve götürmek için kimin geleceğini sordu. “Hiç kimse” dedi, “Hepsi meşgul. Taksiye bineceğim.”

Lawrence, kocasını evlilik yıldönümleri için pahalı bir restorana götüren 45 yaşında bir adamdır. Tuvaletin yanındaki masaya yönlendiriliyorlar. Dikkat çekici bir şekilde rahatsız oluyor ve şef garsonla görüşmek istiyor. “Muhtemelen müşterilerinizin birbirlerine olan aşklarını kutlayan iki adamı görmekten rahatsız olmasını istemezsiniz?” diyor sesini yükselterek. “Ama bizim paramız onlarınkiyle aynı. Neden iyi bir masaya oturamadığımızı anlamıyorum.”

Yorum

Phoebe başkaları için çok müsait ama onlardan yardım isteyemeyeceğini düşünüyor. Şuna benzeyen bir ilişki modeline sahip olabilir:

Bağımsız ama ihmal edilmiş çocuk

kendini mahrum bırakma ve dargınlık

Muhtaç, bencil ebeveyn

Lawrence kendisine ayrımcılık yapıldığını varsayıyor. Homofobik bir toplumda eşcinsel bir erkek olarak yaşadığı deneyimlerden kaynaklanan şuna benzer bir ilişki modeline sahip olabilir:

Cinsel yönelimi sebebiyle ötekileştirilen kişi

öfke

Önyargılı, kabul etmeyen ve bilgisiz toplum

Referanslar

Auchincloss, E., & Samberg, E. (2012). Psychoanalytic terms and concepts (p. 107). American Psychoanalytic Association.
Bollas, C. (1987). The shadow of the object. Columbia University Press.
Bronfenbrenner, U. (1977). Toward an experimental ecology of human development.
American Psychologist, 32(7), 513–531. https://doi.org/10.1037/0003-066x.32.7.513
Caligor, E., Kernberg, O., & Clarkin, J. (2007). Handbook of dynamic psychotherapy for higher level personality pathology. American Psychiatric Publishing.
Fonagy, P., & Target, M. (2003). Psychoanalytic theories: Perspectives from developmental psychology. Brunner-Routledge.
Kanwal,G.S.(2020).Outsiderness:Ameditationinsixvisions.ContemporaryPsychoanalysis, 56(2–3), 330–342. https://doi.org/10.1080/00107530.2020.1756722
Kernberg, O. (1992). Aggression in personality disorders and perversions. Yale University Press.
Kernberg, O. (1995). Psychoanalytic object relations theories. In B. E. Moore & B. D. Fine (Eds.), Psychoanalysis: The major concepts (pp. 450–462). Yale University Press.
Loewald, H.W. (2000). On the therapeutic action of psychoanslysis. In H.W. Loewald (Ed.), The Essential Loewald Collected Papers and Monographs (pp. 221–256). University Publishing Group. (Originally published in 1960).
Sullivan, H. S. (1953a). The interpersonal theory of psychiatry. Norton.
Sullivan, H. S. (1953b). Conceptions of modern psychiatry. Norton.
Winnicott, D. (1953). Transitional objects and transitional phenomena. International Journal of Psychoanalysis, 34, 89–87.

28 Şubat 2024

Yazar: Editör

İlk görüşme (The initial interview)

Psikodinamik (Psychodynamic)

Öykü (History)

Empati (Empathy)

Aktarım (Transference)

Karşı-aktarım (Counter-transference)

Çalışma ittifakı (Working alliance)

Savunmalar (Defences)

Yorumlama (Interpretation)

Derinlemesine çalışma (Working through)

Ön Söz

Teşekkür

Psikodinamik formülasyon farmakolojik tedaviyi yönlendirmeye yardımcı olur

Farmakolojik tedavide hedefe yönelik bir formülasyon için bilgi toplanması

Hastanın hayat hikayesine odaklanmış sorular sormak

İlişkilerin geçmişi

Uyum sağlamak (Adapting)

Hastalığa karşı tutumlar

İlaca karşı tutumlar

Tedaviyi yürüten klinisyene yönelik tutumlar

Psikofarmakolojik tedavide psikodinamik bir formülasyonun oluşturulması

Psikodinamik formülasyonlar her ortamda yardımcı olur

Akut bakım ortamında psikodinamik formülasyonun zorlukları

Klinisyenin hastalarla geçirdiği süre sınırlıdır

Klinisyen belki de tüm yaşam hikayesini duyamayabilir.

Psikodinamik formülasyonun akut sorunu hedef alması gerekir

Psikodinamik Tekniğin Ayırt Edici Özellikleri

Psikoterapi Genel Olarak Ne Kadar Etkilidir?

Psikodinamik Terapi Ne Kadar Etkili?

Başka Adda Bir Gül: Diğer Terapilerde Psikodinamik Süreç

Dodo’nun Uçuşu

Tartışma

Öz Farkındalığın Geliştirilmesi

Bilimsel Kanıt

Gizli Malzemeler

İlişkilerle ilgili modellerin temelleri

Nesne ilişkileri teorisi – yakın çevredeki ilişkiler

Kişilerarası ilişkiler teorisi ve sosyal psikolojinin katkıları – toplumdaki ve genel olarak toplumdaki ilişkiler

İlişki örüntüleri çok boyutludur

Sorunları ve örüntüleri başkalarıyla ilişki modelleri ile ilişkilendirmek

Çocuğun yakın çevresinden sorunlu ilişkileri içeren genel ilişki sorunları

Topluluktan ve daha geniş toplumdan gelen ilişkileri içeren daha sınırlı ilişki sorunları

Örnek formülasyon – başkalarıyla ilişkiler ile bağlantı kurmak

Başkalarıyla ilişkiler ile bağlantı kurmak tedaviyi yönlendirir