Yazar: Editör

Ruh sağlığı için gelen hastalar genellikle bir tür acıdan kurtulmayı ararlar. Bazılarının başlangıçta ilaç tedavisi, psikoterapi veya her ikisiyle tedavi olup olmama konusunda tercihleri olabilir. Diğerlerinin belirli bir tedavi tercihi olmayabilir. Ruh sağlığı hizmetlerinin yapılandırılma, sunulma, ödenme (en azından ABD’de) ve medyada tasvir edilme şekli nedeniyle, psikiyatristlerden genellikle sadece ilaç yazmaları ve konuşma tedavisini dışarıda bırakmaları istenmektedir (Mojtabai & Olfson, 2008). Hastaları diğer ruh sağlığı uzmanlarından psikoterapi alabilir ya da hiç almayabilir. Ancak ilaç tedavisi için gelen hastaların duygusal açıdan anlamlı konuları psikoterapideki hastalar kadar tartışma olasılıkları vardır. Gördükleri farmakologlar onları neyin rahatsız ettiğini empati kurarak dinleyebilir ve yanıt verebilir (Cabaniss et al., 2017) ve bu bilginin hassas bir şekilde ortaya çıkarılıp anlaşıldığında genellikle ilaç tedavisini optimize etmeye yardımcı olduğunu fark edebilirler. Ancak günümüz psikiyatri pratiğinin gerçekleri, psikiyatristlerin “medikal kontrol” ziyaretlerinin süresini 15-20 dakika ile sınırlamalarını gerektirmektedir. Psikodinamik formülasyon bu tedavi yaklaşımına nasıl uyum sağlayabilir (Gabbard, 2009; Plakun, 2012)

Psikodinamik formülasyon farmakolojik tedaviyi yönlendirmeye yardımcı olur

Psikodinamik bir formülasyon, tedavi esas olarak farmakolojik olarak tasarlandığında bile yararlı bir rehber olabilir. İyi formülasyonlar, klinisyenlerin hastalarının hastalıklarına, ilaçlarına ve ruh sağlığı uzmanlarına karşı tutumlarını anlamalarına yardımcı olur. (Mintz & Belnap, 2011).

Reçeteyi yazan kişi için en yararlı psikodinamik formülasyon öz ve problem odaklıdır. Bazı durumlarda, hastanın net bir psikiyatrik teşhisi vardır, eşlik eden semptomları veya durumları az veya hiç yoktur, ilaç kullanımı konusunda çelişki yaşamaz, ilaca iyi yanıt verir ve az veya hiç yan etkisi olmaz, ilaç tedavi programına iyi uyum sağlar. Bununla birlikte, genellikle durum daha karmaşıktır. Hastanın net olmayan bir tanısı, birden fazla stres faktörü veya travma yaşamış olabilir, ilaç kullanma konusunda kararsız veya olumsuz duygulara sahip olabilir, yan etkileriyle ilgili sıkıntı veya reçetelenen ilaca uyum sağlamakta zorluk yaşayabilir. Bu durumlarda, tedavi eden klinikler, hastayı yeterince tanımak için zaman ayırarak işbirlikçi bir şekilde hedef odaklı bir psikodinamik formülasyon oluşturabilirler. Bu aynı zamanda tedaviye uyum ve sonuçla pozitif korelasyon gösterdiği gösterilen terapötik ittifakın güçlendirilmesine de hizmet edecektir (Cabaniss ve ark., 2017; Zeber ve ark., 2008). Bir klinisyenden ilaç tedavisi ve diğerinden psikoterapi alan hastalar için ayrı tedavi (split treatment), iki klinisyenin iletişim kurmaya istekli olması -psikodinamik formülasyon hakkında fikir alışverişinde bulunmak da dahil olmak üzere- tedavinin çok önemli bir bileşeni olabilir.

Farmakolojik tedavide hedefe yönelik bir formülasyon için bilgi toplanması

Hastaların ilk konsültasyona gelme şekli, hedeflenen psikodinamik formülasyon için bilgi toplama yaklaşımına rehberlik edecektir. Bir hasta kriz halinde (örneğin akut intihar eğilimi gösteriyorsa) acil hedef hastanın güvenliğini sağlamak olacaktır. Daha kapsamlı öykü alınması bekleyebilir. Bunun aksine, uzun süredir devam eden yaygın anksiyetesi olan bir hastanın randevu için haftalar öncesinden plan yapması durumunda, hastayı tanımaya başlamak ve ziyaretin “Neden şimdi? “sini anlamak için zamanımız olacaktır. Önemli bir not olarak, formülasyon için ihtiyacımız olan bazı veriler, bir psikoterapist veya bir birinci basamak doktoru olabilecek başvuran klinisyenle iyi bir çalışma ittifakı kurularak elde edilebilir.

Göreceli olarak acil olmayan bir durumda bile, yaşam öyküsünü tam olarak öğrenmeye veya hastanın mevcut ve geçmiş ilişkilerini derinlemesine araştırmaya zaman olmayabilir.Klinik durumun gereklilikleri göz önüne alındığında, bilgi toplamanın hedefe yönelik olması gerekir. Peki formüle etmeye başlamak için ne tür bilgileri bilmek faydalıdır?

Bu örneği düşünün:

Orta yaşlı bir inşaat işçisi olan Alfred, farmakoloğa “karım sizi görmemi istediği için” konsültasyona geldiğini söyler. “Biraz depresyonda olduğunu ama önemli bir şey olmadığını, işler iyi gitmediğinde depresyona girdiğini” söylüyor. Sorulara isteksizce cevap veriyor ve çok az bilgi veriyor. Duvardaki diplomalara bakarak, biraz alaycı bir ses tonuyla, “Demek bir sürü okula gittiniz, oldukça zeki olmalısınız” diyor. Farmakolog buna yanıt vermiyor ama Alfred’in semptomlarıyla ilgili sorular sormaya devam ediyor.

Bu örnekte farmakolog, Alfred’in majör depresyona sahip olduğu sonucuna varabilir ve bir antidepresan ilaç yazmaya karar verebilir. Ancak Alfred’in farmakoloğun diplomaları hakkındaki kışkırtıcı yorumu, farmakolojik ittifakı ve tedaviyi etkileyebilecek özsaygı tehditlerine karşı kırılganlık ve başkalarına güvenmekte zorluk gibi başka sorunların da söz konusu olabileceğini düşündürmektedir. Alfred, benlik duygusu, başkalarıyla olan ilişkisi, doktorlara, ilaçlara ve psikiyatrik tanılara karşı tutumu hakkında daha fazla şey öğrenmeden, büyük olasılıkla tedavi başarılı olmayabilir (Skodol ve ark., 2005, 2011) Alfred’in, benlik algısı, başkalarıyla ilişkileri ve doktorlara, ilaçlara ve psikiyatrik teşhislere karşı tutumları hakkında daha fazla bilgi edinmeden tedavi başarılı olmayabilir.

İlk farmakoloji konsültasyonu için yeni bir hastayla görüşürken, ziyaretin çeşitli hedeflerini açıklayarak çerçeveyi belirlemek yararlıdır. Örneğin:

Bugünkü ziyaretin ana amacı sizin için ilaçların faydalı olup olmayacağını görmek olsa da, bunu en iyi şekilde yapabilmek için sizi tanımam gerekecek. Bu nedenle, şu anki yaşam durumunuzla ilgili ve geçmişinizle ilgili bazı sorular soracağım.

Aşağıdaki bölümlerde klinisyenlerin psikofarmakolojik tedavide hedefe yönelik psikodinamik formülasyonlar oluşturmasına yardımcı olabilecek önemli bilgiler tartışılmaktadır.

Hastanın hayat hikayesine odaklanmış sorular sormak

Travma öyküsü de dahil olmak üzere standart bir tıbbi ve psikiyatrik öykü almanın yanı sıra, hastanın çocukluğu ve köken ailesi hakkında bir şeyler bilmek de yararlıdır. Bu, standart bir görüşmenin içine yerleştirilebilir, örneğin şöyle denebilir:

Bana kısaca kendinizden ve siz büyürken ailenizin nasıl olduğundan bahsederseniz çok yardımcı olursunuz. İnsanlar sizi çocukken nasıl tarif ederdi? Anne babanız ve kardeşleriniz nasıl insanlardı? Çocukluğunuz veya gençlik yıllarınız hakkında bilmem gereken önemli bir şey var mı?

Özellikle hem hastada hem de aile üyelerinde erken dönem mizaç kalıpları, bilişsel ve duygusal zorlukların belirtileri ve ilaç tedavisi geçmişi hakkında bilgi edinmek önemlidir.

İlişkilerin geçmişi

Bunu sormanın yararlı bir yolu şöyle bir sorudur:

  Bana hayatındaki önemli insanlardan bahset.

Hastanın tanıdığı herhangi birinin psikiyatrik bir bozukluk için ilaç alıp almadığını veya kullanıp kullanmadığını öğrenmek yararlı olabilir. Hastanın destek için kime güvendiğini ve kimin stres kaynağı olabileceğini bulmak da önemlidir.

Uyum sağlamak (Adapting)

Bir hastanın stresle nasıl başa çıktığını, kendini nasıl düzenlediğini, duyusal uyarıcılara nasıl tepki verdiğini ve duygularını nasıl yönettiğini anlamak, psikofarmakolojik tedavi için son derece değerlidir. Bu, ilaç kavramını daha geniş bir bağlama yerleştirmeye ve semptomları yönetmek için farmakolojik olmayan stratejiler önermeye yardımcı olabilir. Ayrıca, hastanın nüks, yan etkiler ve tedaviye yanıtsızlık durumlarında nasıl tepki vereceğini öngörmemize de yardımcı olabilir.

Stresi genellikle nasıl yönetirsiniz? Kaygı, öfke veya üzüntü gibi duygularla genel olarak nasıl başa çıkıyorsunuz? Bu başa çıkma stratejilerinizin ne kadar işe yaradığını düşünüyorsunuz?

Hastalığa karşı tutumlar

Hastalarımızın tıbbi ve psikiyatrik geçmişiyle ilgili gerçekleri öğrenmenin yanı sıra, hastalık veya tedaviyle ilgili deneyimlerini, mevcut durumu veya sorunu nasıl anladıklarını, mevcut soruna neyin neden olduğu veya katkıda bulunduğu hakkındaki fikirlerini veya teorilerini ve neyin yardımcı olabileceğini düşündüklerini de sorabiliriz.

Aşağıdaki gibi sorular,

Bazen insanların neden endişeli olduklarına dair fikirleri vardır. Senin var mı?

Ya da

Depresyonu bir tıbbi hastalık olarak düşünsek de bazen sizin gibi semptomları olan insanlar sorunlarının kendilerinden kaynaklandığından endişe ederler. Sizin böyle düşünceleriniz oldu mu?

Hastalarımızın semptomları hakkındaki fantezilerini anlamak tedavi başarısı için kritik öneme sahip olabilir.

İlaca karşı tutumlar

Basındaki makaleler, televizyondaki doğrudan tüketiciye yönelik reklamlar, sosyal medyadaki paylaşımlar; bunlar psikiyatrik ilaçlarla ilgili bilgilerin kültürümüze nüfuz etmesinin yollarından sadece birkaçıdır. Ruh sağlığı uzmanlarına başvuran hastaların ilaç tedavisine ilişkin önceden var olan bazı görüş ve duyguları olması muhtemeldir ve tedaviye başladığımızda bunları sormamız önemlidir (Drescher, 1995). Hastalar psikiyatrik ilaçlar hakkında çok ya da az bilgi sahibi olabilir ve bu konudaki duyguları çok olumsuzdan oldukça olumluya kadar değişebilir. Genellikle bu tutumlar, hastanın tanıdığı herhangi birinin psikiyatrik bozukluk için ilaç alıp almadığı ya da almış olup olmadığı sorulduğunda ortaya çıkarılabilir.

Liam, depresyonun değerlendirilmesi için terapisti tarafından bir farmakoloğa yönlendirilir. İlk görüşmede Liam, farmakoloğa şunları söyler: “Kız kardeşim birkaç antidepresan denedi ve hepsi korkunç yan etkilerden başka bir etkiye neden olmadı. Onlara pek güvenim yok.”

İlaçlar ayrıca hastalar için belirli anlamlara da sahip olabilir. Bu anlamlardan bazıları şunları içerebilir: semptomlarına neden olan bir şeyin “biyolojik” olduğunu doğrulama, özsaygıya darbe, kendilerine özel bir şekilde bakıldığını hissetme, başkalarının (örneğin, psikiyatristin) zihnini veya bedenini kontrol etmek için bir araç olma veya psikoterapide “başarısız” olduğu hissi (Busch & Auchincloss, 1995; Busch & Sandberg, 2007; Frank & Gunderson, 1990.

Tedaviyi yürüten klinisyene yönelik tutumlar

Konsültasyon sırasında genellikle hastalara bize karşı tutumlarını doğrudan sormasak da, bu konuda ipuçları arar ve not ederiz. Hasta aşırı saygılı ve idealize edici mi? Şüpheci ve güvensiz mi? Düşmanca ve tartışmacı mı? Tüm bu tutumlar önemli bilgilere işaret eder ve bizim işimiz bunların nedenlerini ve kaynaklarını anlamaya çalışmaktır. Bunlar altta yatan bir psikiyatrik bozukluğun belirtilerini gösterebilir veya hastanın başkalarına karşı uzun süredir devam eden tutumları olabilir, örneğin, otorite pozisyonları. Bu tutumların, tıp mesleğinin, tarihsel olarak ve günümüzde, renkli insanlara, kadınlara, LGBTQ bireylere ve diğer azınlık gruplarına karşı önyargı gösterme, kötü muamele veya istismar etme şekilleriyle kök salmış tıbbi mesleğe güvensizliği yansıtabileceğini düşünmek de önemlidir (Brandon et al., 2005; Drescher, 2015; Hamberg, 2008; Mensah et al., 2021; Saha et al., 2003). Bu tutumlar ilaç kullanımı önerilerine uyumu etkileyebilir ve farmakologların hastalarını daha etkili bir şekilde tedaviye dahil etmelerine yardımcı olabilir (Douglas, 2008).

Psikofarmakolojik tedavide psikodinamik bir formülasyonun oluşturulması

Psikofarmakolojik tedavide psikodinamik formülasyon, hastanın ilaçlara yönelik duygularını, tutumlarını ve davranışlarını etkileyen sorunları ve kalıpları hedefler. Temelde, şunu bilmek istiyoruz:

Bu kişinin sorunları, kendisiyle ve diğerleriyle ilişki kurma kalıpları, stres ve çatışmalarla başa çıkma karakteristik yolları ve yaşam öyküsü göz önüne alındığında, farmakolojik tedaviye nasıl tepki vereceğini nasıl öngörebilirim?

Farmakolojik tedaviye ilişkin hastaların tutumlarını etkileyebilecek daha yaygın kalıplar ve çatışmalar özsaygı, güven ve bağımlılık sorunlarıdır. Daha önce belirtildiği gibi, bazı hastalar, ilaç önerilen bir psikiyatrik tanı almanın özsaygılarını zedelediğini hissedebilirler. Her gün bir hapı almanın fiziksel gerçeği, kişinin “kusurlu” olduğunu veya “destek” kullanıyor olduğunu hatırlatan somut bir deneyim olarak algılanabilir. Güven sorunu olan hastalar, bir psikiyatristin önerilerini takip etmekte isteksiz olabilir veya hoş olmayan fiziksel duyumlar veya potansiyel olarak tehlikeli yan etkilere neden olabilecek bir maddeyi almakta isteksiz olabilirler.

Diğer insanlara bağımlı olmaktan kaçınan hastalar, bir hap veya reçete için görmeleri gereken doktor gibi kişilere güvenmeyi, bağımlılık veya bağımsızlık duygularına veya kendi başına başarıya zarar vermek olarak görebilirler. Özellikle bir ilaç faydalıysa, ihtiyaç duyulduğunda ancak bulunamayacak bir durumu öngörmek daha da üzücü olabilir. Bu yaygın korkuları anlamak, hastalarımızla bu konuları konuşmamıza ve endişeyi azaltmaya ve terapötik ittifakı artırmaya yönelik stratejiler bulmamıza yardımcı olabilir.

İşte psikofarmakolojik tedavilerde oluşturulan bazı psikodinamik formülasyonlar. İlk olarak, Ivan için oluşturulan bu formülasyonu inceleyelim:

Sunum (PRESENTATION)

30 yaşındaki Ivan, uzun süredir devam eden anksiyetesinin değerlendirilmesi için farmakoloğa gidiyor. Periyodik panik atakları geçirmekte, nefes darlığı ve kalp krizi geçirme korkusu yaşamaktadır.  Ayrıca mikrop ve kirlenme korkusu da var; bu da onu her gün vücudunu, eşyalarını ve dairesini yıkamak için uzun süre harcamasına neden oluyor. Bu durum çoğu zaman işe geç kalmasına neden oluyor ve uzun süreli romantik bir ilişki kurma becerisini engelliyor Psikoterapistinin önerisi üzerine, bir bilişsel davranışçı terapi (BDT) sürecine ilaç tedavisiyle destek olunabileceğini düşündüğü için şimdi burada. Ivan yaşadığı sıkıntıya rağmen ilaç almak istemedi. Semptomlarını isteksizce tanımlıyor ve farmakolog detayları sorduğunda utanmış gibi görünüyor.

TANIMLAMAK (DESCRIBE)

Problem

Ivan’ın günlük yaşamını ve romantik ilişkilerini etkileyen panik bozukluğu ve Obsesif Kompulsif Bozukluk (OKB) semptomları olduğu görülüyor.

Örüntüler (PATTERNS)

Ivan ömür boyu süren düşük özgüvenden mustariptir. Başkalarının yapabileceği şeyleri yapamayacağını hissediyor ve özgüven tehditleriyle karşılaştığında ilişkilerden çekilme eğiliminde oluyor. Başkalarıyla ilgilenmesine ve onlarla empati kurabilmesine rağmen ilişkilerinde güven ve samimiyet eksiktir. İlkokuldan beri matematikte başarılı olsa da görevleri organize etme ve okuma hızı konusunda zorluk yaşadı.  Bilgisayar programcısı olarak işinden keyif alıyor, ancak hafta sonları ve tatillerde rahatlamakta zorlanıyor.

Hayat hikayesini gözden geçirme (Review the life story)

Ivan, eğitim düzeyi yüksek olan iki profesyonel ebeveynin çocuklarından küçük olanıdır. Büyük kız kardeşi okulda her zaman başarılı oldu ve şimdi profesördür. Ivan, öğrenme güçlüğü yaşadı ve eğitim desteği ve özel ders alma gibi yardımlara rağmen akademik olarak zorlandı. Ivan, akademik başarıyı çok önemseyen ebeveynlerinin, bu durumdan dolayı her zaman kendisini “kusurlu” hissettirdiklerini ve beklendik bir şekilde başarılı olan büyük kız kardeşi tercih ettiklerini hissetti.

Ivan ilk anksiyete belirtilerini ergenlik döneminin başlarında göstermiş olmasına rağmen, bunu 20’li yaşlarının sonuna kadar kimseye açıklamadı. Şimdi, ilk önemli romantik ilişkisinde kız arkadaşının yanına taşınıyor ve semptomlarını ona açıklamaktan korkuyor. Ayrıca, Ivan “gerçekten hasta olanların psikiyatrik ilaç aldığını” düşünüyor. Eğer ilaç önerilirse, bu durumun “gerçekten” bir sorun olduğunu göstereceğini ve kız arkadaşından saklaması gereken bir başka şey olacağını düşünüyor. Ayrıca, obsesif-kompulsif bozukluğu (OKB) tedavi etmek için kullanılan bazı ilaçların düşük cinsel istek ve iktidarsızlık gibi yan etkilere neden olabileceğini duymuş ve bu tür bir yan etkiye sahip olabilecek bir ilacı kullanmayı düşünmeye isteksiz.

Sorunları/örüntüleri yaşam öyküsüne BAĞLAMA (LINK)

Ivan’ın düşük özsaygısı, ebeveynlerinin ona ve akademik olarak daha başarılı olan kız kardeşine karşı tutumlarıyla ve okuldaki zorluklarla ilişkili olabilir. Utançla başa çıkmanın bir yolu olarak semptomlarını gizli tutmuştur. Ivan, ilacı kendisinde bir sorun olduğunun daha fazla kanıtı olarak görüyor ve bu, farmakolojik tedaviye uyum gösterme isteğini etkileyebilir. Ivan, ilaçların olası cinsel yan etkilerinden endişe duyuyor; bu nedenle, böyle semptomlar gelişirse, onları özsaygısına karşı başka bir, belki de dayanılmaz bir darbe olarak görebilir.

Bu formülasyon, farmakoloğun, Ivan’la bir tedavi planını tartışırken Ivan’ın öz saygı konusundaki hassasiyetini ve kendisi hakkında potansiyel olarak utanç verici bilgileri açıklamama eğilimini akılda tutmasının önemli olacağını anlamasına yardımcı olur.

Şimdi Estee için şu formülasyonu düşünün:

Sunum (PRESENTATION)

Estee, iki çocuk annesi 45 yaşında bir kadındır ve eşi bir buçuk yıl önce kanserden ölmüştür. Bir arkadaşının depresyon için ilaçtan faydalandığını öğrendikten sonra bir psikofarmakologdan danışmanlık almak üzere gelmiştir. Eşinin ölümünden bu yana “çok fazla baskı altında” hissetmektedir, uyku sorunu yaşamakta ve dikkatini toplamakta zorlanmaktadır. Kendini “kötü hissetmekte” ve sık sık sinirli olmaktadır. Bu durum evde çocuklarıyla ve iş arkadaşlarıyla sürtüşmelere neden olmaktadır. Ayrıca mesleki yükümlülüklerini yerine getirmekte geride kalmıştır. Bu semptomları zor yaşam koşullarına ve iki çocuğunu tek başına büyütüp desteklemesine bağlıyor.Farmakoloğa, herhangi birinin veya herhangi bir şeyin kendisine yardım edip edemeyeceğinden emin olmadığını ve “kendini toparlayıp bu durumu aşması” gerektiğini söylüyor.İlaçlarla ilgili düşünceleri sorulduğunda Estee şöyle diyor: “Bağımlı olabileceğim hiçbir şeyi almak istemem.” Psikofarmakolog, antidepresan ilacın kendisini daha iyi hissetmesine ve daha iyi çalışmasına yardımcı olabileceği ihtimalini tartıştıktan sonra Estee şöyle diyor: “Peki, diyelim ki kendimi daha iyi hissediyorum – o zaman ne olacak? Psikofarmakolog, antidepresan ilacın kendisini daha iyi hissetmesine ve daha iyi çalışmasına yardımcı olabileceği ihtimalini tartıştıktan sonra Estee şöyle diyor: “Peki, diyelim ki kendimi daha iyi hissediyorum- sonra ne olacak? İşe yaraması için hayatımın geri kalanında ilaçla mı kalmam gerekecek? Bunu istemezdim.

Tanımlamak

Problem

Estee, büyük bir kayıp olan kocasının ölümü nedeniyle depresyon belirtileri gösteriyor. İlaç tedavisini düşünme konusunda kararsız.

Örüntüler

Estee genel olarak iyi bir özsaygıya sahiptir ve istikrarlı bir kimlik duygusuna sahiptir. Hayatı boyunca empati ve yakınlıkla karakterize edilen yakın arkadaşlıklar kurmuştur, ancak genellikle başkalarına değil kendisine güvenmeyi tercih eder. Eşinin hastalığı öncesinde, onunla karşılıklı memnuniyet sağlayan bir ilişkisi olduğunu hissediyordu. İşini sevmekte, iyi yaptığına inanmakta ve geçmişte arkadaşlarıyla bir araya gelmekten ve okumaktan keyif alıyordu.

Yaşam Öyküsünü Gözden Geçirmek (REVIEW)

Estee, dört çocuklu kaotik bir ailede büyümüştür ve en büyük çocuktur. Annesi alkol ve reçeteli ilaçlara bağımlıydı ve Estee erken ergenlik dönemindeyken annesi çoğu zaman kendi odasında zaman geçirirdi. Babası genellikle iş seyahatlerindeydi ve eve geldiğinde duygusal olarak uzaktı. Ergenlik yıllarının çoğunda, Estee kardeşlerine bakmak ve ev işlerine yardımcı olmakla sorumluydu. Bütün bunlara rağmen, Estee okulda başarılı oldu ve iyi bir üniversiteye burs kazandı. Mezun olduktan sonra başarılı bir kariyere başladı. 30’lu yaşlarının ortasında evlendi ve birkaç yıl içinde iki çocuğu oldu. Rahmetli kocasını nazik, sevgi dolu ve güvenilir bir adam olarak tanımlıyor ama şöyle diyor: “Sonuçta ona güvenemedim; kansere yakalandı ve öldü.

Sorunları/örüntüleri yaşam öyküsüne BAĞLAMA (LINK)

Estee’nin bir yetişkin olarak güvenli ve başarılı bir yaşam kurmasına yardımcı olan motivasyon, kendine güven ve dayanıklılık gibi önemli güçlü yanları var gibi görünse de, başkalarına bağlı kalmakta yaşam boyu zorluk çekmiştir. Erken yaşam öyküsü, duygusal ve pratik destekten yoksun olması ve gençliğinde bile yetişkin bakım sorumluluklarını üstlenmesiyle dikkat çekicidir. Çocukluk deneyimi olarak ebeveynlerini güvenilmez ve güvenilir olmayan olarak deneyimlemesi, başkalarına güvenme konusundaki tutumunu etkilemiş olabilir. Bu durumda, mümkünse güvensizlik duyduğu ve kaçınmaya çalıştığı bir durum olarak diğerlerine bağımlı olma tutumunu etkilemiş olabilir. Bu tutum, psikotropik ilaçlara ve ilacı reçete eden klinisyene karşı Estee’nin duruşunu muhtemelen etkileyecektir. İlaç denemeyi kabul etse bile, özellikle depresyon semptomlarına yardımcı olursa, Estee’nin ilaç kullanmaya devam etme konusunda oldukça ikircikli kalması muhtemeldir.

Estee’nin yaşamı boyunca bağımlılık korkularının nasıl geliştiği hakkında bir teori oluşturabilmek ve bunun şu anda ilaç alma kararını nasıl etkilediğini anlamak, Estee’nin güncel seçimlerini uzun süredir devam eden duygu ve davranış kalıplarından ayırmasına yardımcı olabilir.

Referanslar

1. Brandon, D., Isaac, L., & LaVeist, T. (2005). The legacy of Tuskegee and trust in medical care: Is Tuskegee responsible for race differences in mistrust of medical care? Journal of the National Medical Association, 97(7), 951–956. PMID: 16080664

2. Busch, F. N., & Auchincloss, E. L. (1995). The psychology of prescribing and taking medica tion. In H. J. Schwartz, E. Bleiberg, & S. Weissman (Eds.), Psychodynamic concepts in general psychiatry (1st ed., pp. 401–416). American Psychiatric Publishing, Inc.

3. Busch, F. N., & Sandberg, L. S. (2007). Psychotherapy and medication: The challenge of integra tion. Analytic Press.

 4. Cabaniss, D. L., Cherry, S., Douglas, C. J., & Schwartz, A. (2017). Psychodynamic psycho therapy: A clinical manual (2nd ed.). Wiley Blackwell.

 5. Douglas, C. J. (2008). Teaching supportive psychotherapy to psychiatric residents. American Journal of Psychiatry, 165, 445–452. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2007.07121907

6. Drescher, J. (1995). Psychotherapy, medication and belief. Issues in Psychoanalytic Psychology, 17(1), 7–28.

7. Drescher, J. (2015). Ethical issues in treating LGBT patients. In J. Sadler, C. W. van Staden, & K. W. M. Fulford (Eds.), Psychodynamic concepts in general psychiatryoxford handbook of psychiatric ethics (pp. 180–192). Oxford University Press.

8. Frank, A. F., & Gunderson, J. G. (1990). The role of the therapeutic alliance in the treatment of schizophrenia: Relationship to course and outcome. Archives of General Psychiatry, 47(3), 228–236. https://doi.org/10.1001/archpsyc.1990.01810150028006 9. Gabbard, G. O. (2009). Deconstructing the “med check.” Psychiatric Times, 26(9). http://www.psychiatrictimes.com/display/article/10168/1444238

10. Hamberg, K. (2008). Gender bias in medicine. Women’s. Health, 4(3), 237–243. https://doi. org/10.2217/17455057.4.3.237

11. Mensah, M., Ogbu- Nwobodo, L., & Shim, R. (2021). Racism and mental health equity: History repeating itself. Psychiatric Services. Published January 12, 2021, https://doi. org/10.1176/appi.ps.202000755

12. Mintz, D., & Belnap, B. A. (2011). What is psychodynamic psychopharmacology? An approach to pharmacologic treatment resistance. In E. Plakun (Ed.), Treatment resistance and patient authority: The Austen Riggs reader. W.W. Norton & Co. p. 42–65

13. Mojtabai, R., & Olfson, M. (2008). National trends in psychotherapy by office- based psychia trists. Archives of General Psychiatry, 65(8), 962–970. https://doi.org/10.1001/archpsyc.65.8.962

14. Plakun, E. (2012). Treatment resistance and psychodynamic psychiatry: Concepts psychia try needs from psychoanalysis. Psychodynamic Psychiatry, 40(2), 183–210.

15. Saha, S., Arbelaez, J., & Cooper, L. (2003). Patient- physician relationships and racial dis parities in the quality of healthcare. American Journal of Public Health, 93, 1713–1719. https:// doi.org/10.2105/AJPH.93.10.1713

16. Skodol, A. E., Gunderson, J. G., Shea, M. T., McGlashan, T. H., Morey, L. C., Sanislow, C. A., Bender, D. S., Grilo, C. M., Zanarini, M. C., Yen, S., Pagano, M. E., & Stout, R. L. (2005). The collaborative longitudinal personality disorders study (CLPS): Overview and implications. Journal of Personality Disorders, 19, 487–504. https://doi.org/10.1521/pedi.2005.19.5.487

17. Skodol, A. E., Grilo, C. M., Keyes, K., Geier, T., Grant, B. F., & Hasin, D. S. (2011). Relationship of personality disorders to the course of major depressive disorder in a nationally repre sentative sample. American Journal of Psychiatry, 168, 257–264. https://doi.org/10.1176/ appi.ajp.2010.10050695

18. Zeber, J., Copeland, L. A., Good, C. B., Fine, M. J., Bauer, M. S., & Kilbourne, A. M. (2008). Therapeutic alliance perceptions and medication adherence in patients with bipolar disor der. Journal of Affective Disorders, 107, 53–62. https://doi.org/10.1016/j.jad.2007.07.026

Christopher, üniversiteden üç arkadaşıyla birlikte yaşayan ve lisansüstü okuyan 26 yaşında bir eşcinsel erkek, tekrarlayan hızlı kalp atışları ve nefes alma zorluğu nöbetleri ile acil servise başvurur. Ağlıyor, perişan halde ve öleceğinden korkuyor. Sağlı personelinden kendisini kurtarmasını ister. Semptomlarını değerlendirdikten sonra, acil servis doktoru Christopher’ın panik ataklar geçirdiğini söyler ve lorazepam verir. Bu, Christopher’ı sakinleştirmeye pek yardımcı olmaz ve psikiyatriye danışması istenir.

Christopher’ın mevcut sorununun değerlendirmesi burada biterse şu şekilde özetlenebilir: “Daha önce herhangi bir ruh sağlığı sorunu veya tedavi öyküsü olmayan 26 yaşındaki erkek, yeni başlayan panik ataklarla başvuruyor.” Ancak acil servis ortamında bile mevcut sorunun ötesine geçmek önemlidir. “Neden bu hayat hikayesine sahip kişi, hayatının bu özel aşamasında bu özel sorunu geliştirdi?” (Gorton, 2000). Acil servisteki psikiyatrist Christopher’la konuşmaya geldiğinde şunlar oluyor:

Christopher’a sorununun tedavi edilebilir olduğunu garanti ettikten sonra, psikiyatrist panik atakların bazen stres tarafından tetiklenebileceğini söyler. Christopher’a son zamanlarda hayatında strese neden olabilecek herhangi bir şey olup olmadığını sorar. “Bu biraz şaşırtıcı,” diye yanıtlıyor Christopher.  “Geçen ay tezimi bitirdiğimde, omuzlarımdan büyük bir yükün kalktığını hissettim. Danışmanım çok beğendi. Her şeyin mümkün olduğunu hissettim ve erkek arkadaşım ve ev arkadaşlarımla kutlamaya çıktım.” Derin bir nefes alır ve ekler, ““Fakat akademisyen olmak için gerekenlere sahip olup olmadığımı bilmiyorum. Babam, lise öğretmenliği çok az para kazanacağımı söylüyor ve sosyolojide doktora yaparken kendimi nasıl geçindireceğimi sürekli soruyor. Lütfen burada olduğumu ona söylemeyin — zaten eşcinsel olduğum için benden utanç duyuyor.”

Bu, Christopher’ın babasının saygısından yoksun olduğunu düşünmesi nedeniyle düşük özgüvenden muzdarip olabileceğini gösteriyor. Bu bilgi, psikiyatristin basit ama önemli olan “Neden şimdi?” sorusunu yanıtlamaya başlamasına yardımcı olur. Christopher’ı acil servise getiren kaygıyı hafifletmenin en iyi yolunu planlamasında ona rehberlik ediyor:Psikiyatrist Christopher’dan hayat hikayesi hakkında daha fazla bilgi vermesini ister.

Christopher ona, anne ve babası tarafından “normal doğmuş” bir ablası olduğunu söyler. Annesi çaresizce ikinci bir çocuk istiyordu ama bir dizi düşükten sonra yeni doğmuş bir bebeği evlat edinmeye karar verdi. Şöyle diyor: “Her zaman bunun daha çok onun kararı olduğu ve babamın da onu mutlu etmek için buna uyduğu hissine kapıldım.” Christopher biyolojik ebeveynleri veya doğum koşulları hakkında hiçbir şey bilmiyor, ancak bebeklik veya çocukluğunda herhangi bir önemli sorundan bahsedildiğini hatırlamıyor. Annesini “harika, verici, sevgi dolu” olarak tanımlıyor ancak babasına uygun değil: “Babam ve ben eskiden yakındık ama her zaman onun yaptıklarını yapmak zor olmuştur. Okulda başarılıydım ama babamın ailesindeki herkesin gittiği hazırlık okuluna veya koleje giremedim. Ben iyi bir atlettim, özellikle de squashta ama babam üniversitede ulusal sıralamada yer alan bir oyuncuydu. Ve sonra onun yanına çıktım. . . beni dışarı atmadı ama gerçekten geri çekildi. Anladın mı?”

Bu noktada psikiyatristin elinde Christopher hakkında zengin bir bilgi vardır. Bu, Christopher’ın şu anda neden endişe duyduğunu düşünmesine ve akut tedavi önermesine yardımcı oluyor. Bu aynı zamanda Christopher’ın süregelen sorunlarını ve kalıplarını anlamasına ve devam eden olası terapi hakkında onunla bir tartışmaya girmesine de yardımcı olur. Bütün bunlar, Christopher’ın mevcut iç ve dış ortamına nasıl uyum sağladığını anlamasına yardımcı olarak lorazepam dozunun çok ötesine geçecek. Psikiyatrist bu bilgiyi kısa bir acil servis konsültasyonu sırasında elde edebildi ve bunu şu psikodinamik formülasyonu oluşturmak için kullandı:

Sosyoloji alanında yüksek lisans öğrencisi olan 26 yaşındaki eşcinsel bir erkek olan Christopher, yeni başlayan panik bozukluğu nedeniyle acil servise başvuruyor. Panik atakları tezini tamamlaması ve gelecekteki kariyer seçenekleri hakkında düşünmeye başlaması bağlamında başladı. Her ne kadar bu çalışmayı bitirme konusunda bilinçli olarak heyecan duysa da yetenekleriyle ilgili kronik şüphelerin onu rahatsız ettiği açık; bu şüpheler, babasının Christopher’ın başarılarını ve cinsel kimliğini eleştirme eğilimiyle daha da arttı. Christopher babasının onayını özlüyor ama çoğu zaman babasının ondan olmasını istediğine inandığı şeyi başaramadığını düşünüyor. Dolayısıyla bu noktada ilerleme konusundaki çatışmalar kaygı ve paniği tetiklemiş olabilir. Babasının onayını/kabulünü istemek ile babasına karşı bilinçsiz öfke arasındaki çatışmalar da rol oynuyor olabilir. Christopher’ın aynı zamanda çocukluğuna kadar uzanan güvensizlik ve düşük özsaygı gibi uzun süredir devam eden sorunları olduğu da görülüyor. Akademik başarılarından haklı olarak gurur duyan Christopher, babasının görüşlerine son derece bağımlıdır ve kendisi hakkındaki görüşleri, babasının aşağılamalarından kolaylıkla etkileniyor gibi görünmektedir. Annesiyle yakın bir ilişkisi olmasına rağmen, Christopher’ın babasının empatik uyum eksikliği nedeniyle tutarlı bir benlik duygusu geliştirmede zorluk yaşaması muhtemel.Annesi tarafından sevildiğini hissetmesine rağmen, onu hiç tanımak istemeyen ebeveynleri tarafından bebekken terk edildiğine dair duygular da besleyebilir.

Psikiyatrist daha sonra sonraki adımları iş birliği içinde planlamak için bu ön formülasyonu Christopher’la paylaşır:

“Tezinizi bitirmiş olduğunuz için çok heyecanlı olsanız da sonraki adımlarınız konusunda endişeleriniz var gibi görünüyor. Babanızın geleceğinizle ilgili hisleri konusunda açıkça endişeleniyorsunuz ve bu, başarınıza dair kendi iyi hislerinizle çelişiyor olabilir. Bazen bu gibi çatışmalar kaygıya neden olabilir ve bunun hakkında konuşmak yararlı olabilir. Siz bu fikirler hakkında ne düşünüyorsunuz? Eğer bunlar sizde yankı buluyorsa, ilaç tedavisine ek olarak psikoterapi de önümüzdeki aylarda sizin için çok faydalı olabilir.”

Bu nedenle, akut bakım ortamlarında bile psikodinamik formülasyonlar, hastaların katılımını sağlamak, onların zorluklarına en iyi şekilde nasıl yanıt vereceklerine karar vermek ve müdahalelerimize nasıl yanıt vereceklerini tahmin etmek için hayati bir yol haritası sağlar.

Psikodinamik formülasyonlar her ortamda yardımcı olur

Christopher’ın acil servise yaptığı kısa ziyarette olduğu gibi, psikodinamik formülasyonlar, aşağıdaki akut bakım ortamları dahil tüm klinik durumlarda tedaviye rehberlik etmeye yardımcı olabilir:

• Psikiyatrik acil servis odaları (Blackman, 1994; MacKinnon et al., 2006a; Myerson & Glick, 1980; Silbert, 1995; Sulkowicz, 1999; Talbott, 1980).
• Psikiyatri yatan hasta birimleri (Gabbard, 1995; Leibenluft et al., 1993; Wolpert, 1995).
• Tıbbi ve cerrahi hizmetler (Barnhill, 2009; Blumenfeld, 2006; Grossman, 1984; Lefer, 2006; MacKinnon et al., 2006b; Muskin, 1990, 1995; Nash et al., 2009; Strain & Grossman, 1975; Viederman, 1983).

Akut bakım sırasında çoğu zaman fazla zamanımız olmasa da hastalarımızın bilinçdışı düşüncelerini, isteklerini, duygularını ve korkularını anlamamıza yardımcı olacak ön psikodinamik formülasyonları hâlâ oluşturabiliriz. Bir ön psikodinamik formülasyon bile bize şu konuda yardımcı olabilir:

• Hastalarımızla etkileşime geçmek
• “Neden şimdi?” sorusuna cevap vermek
• Hastanın duygusal zorluklarının bağlamını anlamaya başlamak
• Acil olarak ele alınacak en önemli sorunları ve/veya örüntüleri seçmek
• Hastalarımızın sunduğumuz yardıma nasıl yanıt verebileceklerini tahmin etmek
• Akut ve sürekli tedaviyi planlamak

Ani kriz, kronik psikiyatrik hastalıkta beklenen bir dönem gibi görünse de olup bitenlerin hastanın farkındalığı dışındaki düşünceler veya duygular tarafından tetiklenip tetiklenmediğini kendimize sormamız önemlidir. Psikodinamik olarak düşünmek -nerede çalışırsak çalışalım- insanların genellikle bilinçdışı düşünce ve duygular tarafından motive edildiğini hatırlamamıza rehberlik eder. Bu motivasyonları anlamak, hastalarımızı tedaviye getiren sorunları çözmenin anahtarı olabilir (MacKinnon et al., 2006a, 2006b; Nash et al., 2009; Schwartz, 1995; Shapiro, 2012).

Akut bakım ortamlarında formüle ederken, bu ortamların tüm hastaları bir şekilde öngörülebilir şekillerde etkilediğini hatırlamak yararlı olacaktır (Schwartz, 1995). Örneğin, acil servise gelmek genellikle hastanın değersizlik ve başarısızlık duygularını teyit ederken aynı zamanda koruyucu bakıverenler tarafından kurtarılma arzusunu da harekete geçirir.Kilitli yataklı tedavi üniteleri kontrol edilme korkusunu tetikleyebilirken, tıbbi ve cerrahi üniteler sıklıkla ölüm ve ölme korkusunu tetikler. Bu ortamlarda hastalarla iş birliği yaparak formülasyon yaparken bu yaygın tepkileri göz önünde bulundurmak önemlidir.

Akut bakım ortamında psikodinamik formülasyonun zorlukları

Akut bakım ortamlarında psikodinamik formülasyonlar oluşturmak, hastayla geçirilen zaman sınırlı olduğundan ve hastanın tüm yaşam öyküsünü dinleyemeyebileceklerinden, klinisyene bazı zorluklar getirir.

Klinisyenin hastalarla geçirdiği süre sınırlıdır

Acil servis ya da yatan hasta ünitesi gibi ortamlarda genellikle birinin hayat hikayesinin tamamını öğrenme ya da bunun zaman içinde ortaya çıkmasını bekleme lüksümüz yoktur. Bunun yerine, göze çarpan sorunları ve kalıpları anlamak ve tedaviyi başlatmak için genellikle tek bir görüşmede elde edilen bilgilere güvenmek zorundayız. Yine de geçmişten ve hastayla olan etkileşimlerimizden toplanan sınırlı bilgilerle bile, hastanın mevcut sorunlarına katkıda bulunabilecek duyguları, fantezileri ve korkuları anlamak mümkündür. Bu örneği düşünün:

Yakın zamanda dul kalmış, 60’lı yaşlarında, uzun bir depresyon geçmişine sahip bir kadın olan Thelma, ateş, kilo kaybı ve karın ağrısı nedeniyle hastaneye kaldırılıyor.Yapılan incelemede kronik miyeloid lösemi ortaya çıkıyor, ancak Thelma daha ileri tedaviyi reddediyor ve “Yeterince uzun yaşadım” diyerek taburcu olmayı istiyor.Danışman psikolog, tıp stajyerinin Thelma’nın hayatını değiştirecek bu kararı veremeyecek kadar “depresyonda” olabileceği yönündeki endişesini kabul ediyor, ancak normalde sağlıklı bir kadının, hayatını uzun yıllar uzatabilecek tedaviyi neden reddettiğini merak ediyor. Psikolog Thelma’ya tıp doktorlarının kendisini görmesini istediklerini çünkü onun nispeten iyi huylu ve potansiyel olarak hayat kurtarıcı tedaviyi neden reddettiği konusunda kafalarının karıştığını açıklıyor. Thelma şöyle yanıt verir: “Ne anlamı var?” ve ağlamaya başlar. Beklenmedik bir kayıp hissi yaşayan psikolog sessizce der ki, “Devam etmenin pek bir nedeni olduğunu düşünmüyorsun gibi geliyor.” Thelma ona bakıyor ve başını sallayarak şöyle diyor: “Kocam 2 yıl önce öldüğünden beri parçaları toplayıp yoluma devam edemiyorum. Nedenini Tanrı biliyor; hayatımı perişan etti.” Evliliği hakkında daha fazla bilgi vermesi istenen Thelma, 22 yıllık evliliği boyunca sözlü tacize uğradığını ve korkutulduğunu söyledi. “Özellikle çocuk sahibi olamayacağımı öğrendiğimizde kendimi başarısız hissettim; sanki benim hakkımda söylediği tüm kötü şeyler doğruymuş gibi. Bunları söylediği için ondan nefret ediyordum ve boşanmayı hayal ediyordum ama bu kendimi daha da fazla günahkâr gibi hissetmeme neden oluyordu. Benim ailemde dinden uzaklaşmış Katolikler bile boşanmaz. Kız arkadaşlarım babamla evlendiğimi söyleyerek şakalaşıyorlar. Babam huysuz bir sarhoştu, her zaman bir hiç uğruna anneme öfkelenirdi. Korkunçtu; bazen onu öldüreceğinden endişeleniyordum. Ben ergenlik çağındayken kilise sekreteriyle kaçtı ve onu bir daha hiç görmedim.”

Psikoloğun konsültasyonda çok sayıda hedefi olsa da ilk önceliği hastanın acil endişelerini duyduğunu ve anladığını aktararak hastayla etkileşime geçmektir (Viederman 1983, 2009).Thelma’nın umutsuzluk hislerini yansıttığında, kendisini anlaşılmış hissediyor ve kocasının ölümünden beri depresyonda olduğunu, evliliğin zor olduğunu ve kocasıyla ilişkisinin babasıyla ilişkisinin bazı yönlerini yinelediğini paylaşıyor. Bu birkaç ipucuyla psikolog, Thelma’nın geçmişini araştırmaya devam etmez, bunun yerine Thelma’nın tedaviyi reddetmesinin kocasının ölümüyle ilgili olabileceğine dair bir hipotez geliştirmeye başlar. Psikolog, eşinin ölümünden sağlıklı bir yaşam sürebileceği halde ölmeyi kabullenmesinin, bilinçaltında kocasını hayatta bırakarak hissettiği suçlulukla ilişkili olup olmadığını merak ediyor ve bunun “dinden uzaklaşmış” ve günahkâr bir Katolik olma konusundaki kendi eleştirel düşünceleri tarafından daha da kötüleştirilip kötüleştirilmediğini düşünüyor. Psikolog daha sonra Thelma ile iş birliği içinde çalışmak için psikodinamik fikirlerini kullanıyor:

Thelma, zaman zaman kocasının ölmesini dilediği için kendisine kızgın olduğunu söylüyor -“Bu çok Hristiyanca değildi”- ve hem onun ölümü hem de ondan sonra hayatta kalmakla ilgili suçluluk hissettiğini belirtiyor. Psikolog Thelma’ya kontrol edemediği bir şeyden dolayı kendisini suçluyor olabileceğini öne sürüyor. Ayrıca Thelma’ya, özellikle onlarca yıldır maruz kaldığı sözlü taciz göz önüne alındığında, kocası hakkında bir veya iki saldırgan düşüncesi olduğu için kendisini affedip affedemeyeceğini soruyor. Babası tarafından terk edildiğine dair bilgiyi bir kenara bırakır ancak tıbbi bakımı reddetme kararıyla daha doğrudan alakalı görünen kocası hakkındaki mevcut suçluluk duygularına odaklanmaya karar verir. Psikoloğun bağışlamayla ilgili yorumuna yanıt veren Thelma, konuşma sırasında ilk kez gülümsüyor. Daha sonra, daha ileri tedavi hakkında ekiple konuşurken psikoloğun orada bulunmasının mümkün olup olmayacağını soruyor.

Psikolog, tek bir karşılaşmada bile hastanın bilinçdışı suçluluk duygusu hakkında yeterince bilgi sahibi oldu ve Thelma’nın yaşamı onaylayan bir seçim yapmasına yardımcı olmak için Thelma ile iş birliği yaptı.

Klinisyen belki de tüm yaşam hikayesini duyamayabilir.

Akut bakım ortamlarındaki hastalar başlangıçta ön hazırlık psikodinamik formülasyon için gerekli bilgileri sağlayamayabilir veya isteksiz olabilirler. Bu durumda, yakın akrabalardan, önemli diğerlerinden veya dış merkezli terapistlerden yan bilgi almak gerekebilir. Bununla birlikte, diğer kaynaklardan elde edilen bilgilerin hastanın durumu hakkındaki duyguları tarafından etkilenebileceği unutulmamalıdır ve bu nedenle bu bilgilerin ihtiyatla ele alınması önemlidir.

Anne ve babasıyla birlikte yaşayan 47 yaşında, bekar, beyaz bir adam olan Dennis, şizofreni belirtileri nedeniyle birçok kez hastaneye kaldırıldı. Şimdi, tüm ilaçlarını tuvalete attıktan sonra psikotik semptomların akut bir şekilde alevlenmesi nedeniyle istemsiz olarak psikiyatri yatan hasta ünitesine kabul ediliyor. Çocukken Pakistan’dan göç eden sosyal hizmet uzmanı, Dennis’in çoğu zaman tedaviye uyumsuz olduğunu bilmesine rağmen, Dennis’i bu özel zamanda ilaçlarını bırakmaya neyin ittiğini kendi kendine soruyor. Dennis’e neden şimdi hastaneye kaldırıldığını düşündüğünü sorduğunda Dennis ona dik dik bakıyor ve mırıldanıyor: “Bir teröristin annemi öldürmesine izin vermeyeceğim.” Daha sonra güneş gözlüklerini takıyor, duvara dönüyor ve sosyal hizmet görevlisinin sorularını görmezden geliyor. Sosyal hizmet uzmanı, Dennis’in kendisine karşı başlangıçtaki düşmanlığının, kontrol edilme ve aşağılanma konusunda uzun süredir devam eden kaygısıyla ilişkili olup olmadığını merak ediyor; bu kaygı, onun istemsizce kilitli bir koğuşa kabul edilmesiyle daha da şiddetlendi. Buna ek olarak sosyal hizmet uzmanı, Dennis’in terörle ilgili yanılsamalarının, onun görünürdeki Müslüman karşıtı duyguları nedeniyle daha da kötüleşebileceğini düşünüyor. Sosyal hizmet görevlisi sakin bir sesle Dennis’e şunu söylüyor: “Daha iyi bir zamanda geri gelmeye çalışacağım. Umarım o zaman konuşabiliriz. Bu arada eğer senin için de sakıncası yoksa annenle kısaca konuşacağım. Dennis huzursuzca kıpırdandı ama reddetmedi. Dennis’in annesi hayal kırıklığına uğramış ve bunalmış bir halde sosyal hizmet görevlisine şunları söylüyor: “Oğlum ilaca ihtiyacı olduğunu hiçbir zaman kabul etmedi. Her zaman katır gibi inatçıydı. Hastalanmadan çok önce, ergenlik çağında bile asi ve zor biriydi.” Dennis’in babasının yakın zamanda felç geçirdiğini söylüyor ve ekliyor: “Artık ikisiyle de başa çıkabilir miyim bilmiyorum.”

Dennis’in paranoya ve otorite figürlerinden teslimiyet ve aşağılanma korkuları olabileceği göz önüne alındığında, sosyal çalışmacı başlangıçta hastanın annesinden elde edilen yan bilgilere güvenmek zorunda kalır. Ancak sosyal hizmet uzmanı, annenin öyküsünün sıkıntısı ve hayal kırıklığıyla şekillendiğini hemen fark eder ve ondan daha kapsamlı bir öykü almanın Dennis’in uyumsuzluğuna pek ışık tutmayacağına karar verir. Bununla birlikte, Dennis’in mevcut sorunlarını anlamaya başlamak için ona verdiği bilgileri kullanır. Örneğin, Dennis’in mevcut uyumsuzluk döneminin babasını kaybetme korkusuyla ilgili olup olmadığını merak eder. Bu anlayış, hastaya babasına iyi bakıldığı konusunda güvence vermenin yollarını düşünmesine yardımcı olur- örneğin, baba için evde bakım ayarlayarak. Sosyal hizmet uzmanı, bir sonraki görüşmeleri öncesinde Dennis’in otoriteye duyduğu şüpheyi, kontrol edilme endişesini ve görüşmeye karşı direncini aşmanın yollarını da düşünmeye başlar. Dennis’in Müslümanlara karşı düşmanlığını yatıştıramazsa, Dennis’i ekibin başka bir üyesine yeniden devretmeyi teklif edebilir. Eksik olmasına ve bir aile üyesinden alınmasına rağmen, Dennis’in yaşam öyküsü hakkındaki ek bilgiler sosyal hizmet uzmanının tedaviyi yönlendirmeye yardımcı olacak kısa bir formülasyon oluşturmasına yardımcı olur.

Psikodinamik formülasyonun akut sorunu hedef alması gerekir

Akut bakım ortamlarındaki hastalarla çalışmamız genellikle zaman sınırlı olduğundan, orada oluşturduğumuz formülasyonlar akut sorunlara odaklanmalıdır. Önceki örneklerde görüldüğü gibi, her zaman kendimize “Neden şimdi?” diye sormalıyız. Başka bir deyişle, bu belirli hastanın bu belirli zamanda akut bakıma gelmesine neden olan belirli, sınırlı bir kriz var mı? (Gorton, 2000). Kısa bir değerlendirmeden sonra bile, şu şekilde özetleyebiliriz:

• Kişiyi şu anda tedaviye getiren sorun
  • Akut krizle en doğrudan ilişkili olan düşünme, hissetme ve davranma örüntüleri

Daha sonra, kişinin yaşam öyküsü hakkında bu sorunların ve örüntülerin olası öncüllerini araştıran hedefe yönelik sorular sorarak takip edebiliriz. Bu türden odaklanmış formülasyonlar eksik gibi görünse de hastalarımızı anlamamıza ve tedavi konusunda işbirliği içinde seçimler yapmamıza yardımcı olmaları açısından hayati önem taşımaktadır.

Referanslar

1. Barnhill, J. W. (2009). Overview of hospital psychodynamics. In J. Barnhill (Ed.), Approach to the psychiatric patient: Case- based essays (pp. 207–210). American Psychiatric Publishing, Inc.

2. Blackman, J. S. (1994). Psychodynamic techniques during urgent consultation interviews. The Journal of Psychotherapy Practice and Research, 3, 194–203.

3. Blumenfeld, M. (2006). The place of psychodynamic psychiatry in consultation- liaison psy chiatry with special emphasis on countertransference. Journal of the American Academy of Psychoanalysis and Dynamic Psychiatry, 34, 83–92. https://doi.org/10.1521/jaap.2006.34.1.83

4. Gabbard, G. O. (1995). Psychodynamic psychiatry in clinical practice. American Psychiatric Publishing, Inc.

 5. Gorton, G. E. (2000). Commentary: Psychodynamic approaches to the patient. Psychiatric Services, 51, 1408–1409. https://doi.org/10.1176/appi.ps.51.11.1408

 6. Grossman, S. (1984). The use of psychoanalytic theory and technique on the medical ward. Psychoanalytic Psychotherapy, 10, 533–548.

7. Lefer, J. (2006). The psychoanalyst at the medical bedside. Journal of the American Academy of Psychoanalysis and Dynamic Psychiatry, 34, 75–81. https://doi.org/10.1521/jaap.2006.34.1.75

 8. Leibenluft, E., Tasman, A., & Green, S. A. (1993). Less time to do more: Psychotherapy on the short- term inpatient unit. American Psychiatric Publishing, Inc.

9. MacKinnon, R. A., Michels, R., & Buckley, P. J. (2006a). The psychiatric interview in clini cal practice (pp. 481–504). American Psychiatric Publishing, Inc.

10. MacKinnon, R. A., Michels, R., & Buckley, P. J. (2006b). The hospitalized patient. In The psychiatric interview in clinical practice (pp. 505–520). American Psychiatric Publishing, Inc.

11. Muskin, P. R. (1990). The combined use of psychotherapy and pharmacology in the medi cal setting. Psychiatric Clinics of North America, 13, 341–353.

12. Muskin, P. R. (1995). The medical hospital. In H. J. Schwartz, E. Bleiberg, & S. H. Weissman (Eds.), Psychodynamic concepts in general psychiatry (4th ed., pp. 69–88). American Psychiatric Publishing, Inc.

13. Myerson, A. T., & Glick, R. A. (1980). The use of psychoanalytic concepts in crisis interven tion. Psychoanalytic Psychotherapy, 8, 171–188.

14. Nash, S. S., Kent, L. K., & Muskin, P. R. (2009). Psychodynamics in medically ill patients. Harvard Review of Psychiatry, 17(6), 389–397.

15. Schwartz, H. J. (1995). Introduction. In H. J. Schwartz, E. Bleiberg, & S. H. Weissman (Eds.), Psychodynamic concepts in general psychiatry (pp. xix–xxi). American Psychiatric Publishing, Inc.

16. Shapiro, E. R. (2012). Management vs. interpretation: Teaching residents to listen. The Journal of Nervous and Mental Disease, 200(3), 204–207. https://doi.org/10.1097/NMD.0b013e3182487a3e

 17. Silbert, H. (1995). The emergency room. In H. J. Schwartz, E. Bleiberg, & S. H. Weissman (Eds.), Psychodynamic concepts in general psychiatry (pp. 49–68). American Psychiatric Publishing, Inc.

18. Strain, J. J., & Grossman, S. (1975). Psychological care of the medically Ill: A primer in liaison psychiatry. Appleton-Century-Crofts and Fleschner.

19. Sulkowicz, K. (1999). Psychodynamic issues in the emergency department. Psychiatric Clinics of North America, 22, 911–922. https://doi.org/10.1016/S0193-953X(05)70133-7

20. Talbott, J. A. (1980). Crisis intervention and psychoanalysis: Compatible or antagonistic? Psychoanalytic Psychotherapy, 8, 189–201

Jonathan Shedler, PhD

Moda Sözcük (Buzzword). isim. Genellikle az anlam içeren, çoğunlukla etkilemek için kullanılan önemli görünen genellikle teknik kelime veya ifade.

“Kanıta dayalı terapi (evidence-based therapy)” moda bir sözcük haline geldi. “Kanıta dayalı” terimi tıp kökenlidir. Başlangıçta eleştirel düşünme çağrısı olan kanıta dayalı tıp terimi, 1990’larda dikkat çekmeye başladı. Kanıta dayalı tıbbın savunucuları, “Her zaman bu şekilde yaptık” ifadesinin tıbbi uygulamalar için yetersiz bir gerekçe olduğunu kabul ettiler. Tıbbi kararlar, uzman klinisyenin fikirleri, hastaların değerleri, tercihleri ve ilgili bilimsel kararlarla entegre edilmelidir.¹

Ancak kanıta dayalı terimi psikoterapi için çok farklı bir anlam kazanmıştır. Belirli bir ideolojiyi ve gündemi desteklemek için benimsenmiştir. Artık genellikle kısa, herkese uyan standart bilişsel davranışçı terapi (BDT) formları için kod kelimesi (code word) olarak kullanılmaktadır. “Manuelleştirilmiş (manualized)” terimi, terapinin kullanım kılavuzu takip edilerek yürütüldüğü anlamına gelir. Tedaviler genellikle hastaların bireysel ihtiyaçlarını karşılamaya çok az yer bırakacak şekilde standartlaştırılır veya senaryolaştırılır.

“Kanıta dayalı” terapinin arkasında, ruh sağlığı alanına giderek artan şekilde hakim olan ana anlatı/üstanlatı (master narrative) yatmaktadır. Üstanlatı şöyle bir şey: “Karanlık çağlarda, terapistler kanıtlanmamış, bilimsel olmayan terapiler uyguluyorlardı. Kanıta dayalı terapiler ise bilimsel olarak kanıtlanmış ve üstündür.” Bu anlatı, geleneksel konuşma terapisine -yani devam eden anlamlı terapi bağlamında kendini incelemeyi ve kendini anlamayı teşvik eden terapiye- yönelik tam teşekküllü saldırılar için bir gerekçe haline geldi.

İşte “kanıta dayalı” terapiyi savunanların kamuoyunda söylediklerinin küçük bir örneği: “Ampirik olarak desteklenen psikoterapiler hala yaygın olarak uygulanmamaktadır. Sonuç olarak, birçok hasta yeterli tedaviye erişememektedir” (vurgu eklenmiştir).² Dilin hünerine dikkat edin: Eğer terapi “kanıta dayalı” (siz bunu manuelleştirilmiş olarak okuyun) değilse, yetersizdir. Diğer “kanıta dayalı” terapilerin savunucuları, ilişkiye dayalı, iç görü odaklı terapiyi (insight-oriented therapy) daha da aşağılamaktadır: “Klinisyenlerin yaptıkları ile bilimin keşfettikleri arasındaki kopukluk affedilmez bir rezalettir.”³

Medya üstanlatıyı yaymaktadır. The Washington Post “Terapistiniz çağın biraz gerisinde mi?” başlıklı bir makale yayımladı, bu makale geleneksel konuşma terapisini, “iyileştiricilerin yaygın olarak etkisiz ve çoğu zaman zararlı uygulamalar olan kabartma, temizleme ve kan alma” yöntemlerini kullandığı bilim öncesi tıpla karşılaştırdı. Newsweek “Kanıtları görmezden gelmek” başlıklı bir makale ile benzer bir not düştü: Psikologlar bilimi neden reddediyor?

Dilin nasıl bir McCarthyizm formuna yol açtığına dikkat edin. Kısa, manuelleştirilmiş terapilerin savunucuları “kanıta dayalı” terimini sahiplendikleri için, iyi terapiyi neyin oluşturduğu konusunda akıllıca bir tartışma yapmak neredeyse imkansız hale geldi. “Kanıta dayalı” terapiyi sorgulayan herkes kanıt ve bilim karşıtı olarak damgalanma riskiyle karşı karşıyadır

“Kanıta dayalı” terapilere yönelik güçlü iddialar ve diğer terapilerin kamuoyu nezdinde kötülenmesi ışığında, bu terapilerin faydalarına ilişkin son derece güçlü bilimsel kanıtlar olması gerektiği düşünülebilir. Ama öyle değil. Bize araştırmaların gösterdiği söylenenler ile araştırmaların gerçekte gösterdikleri arasında büyük bir uçurum var.

Ampirik araştırmalar aslında “kanıta dayalı” terapilerin çoğu zaman çoğu hasta için etkisiz olduğunu göstermektedir. İlk olarak, ampirik araştırmaların gerçekte ne gösterdiğini tartışacağım. Ardından “kanıta dayalı” terapi araştırmalarındaki sorunlu uygulamalara daha yakından bir bakış atacağım.

BÖLÜM I: ARAŞTIRMANIN GERÇEKTE NE GÖSTERDİĞİ

Araştırmalar, “kanıta dayalı” terapilerin zayıf tedaviler olduğunu göstermektedir. Faydaları önemsizdir. Çoğu hasta iyileşmez. Hatta önemsiz faydalar bile kalıcı değildir.

Bu, size öğretilenden farklı olabilir. Bu, üstanlatı ile uyumsuzdur. Bütün bunlar için, benim sözümü kabul etmenizi istemeyeceğim. Bu yüzden birincil kaynakları tartışacak ve alıntılayacağım.

Başlangıçta

“Kanıta dayalı” terapi araştırmasında kanıtın altın standardı randomize kontrollü çalışmalardır. Belirli bir psikiyatrik tanıya sahip hastalar rastgele tedavi veya kontrol gruplarına atanır ve çalışma grupları karşılaştırır.

Psikoterapi için yapılan rastgele kontrollü denemelerin anası, Ulusal Ruh Sağlığı Enstitüsü (NIMH) Depresyon Tedavisi İş Birliği Araştırma Programıdır (National Institute of Mental Health (NIMH) Treatment of Depression Collaborative Research Program). Bu, şimdi “kanıta dayalı” terapiler olarak adlandırılan şeylerin ilk büyük ölçekli, çok merkezli çalışmasıydı. Çalışma, manuelleştirilmiş BDT, manuelleştirilmiş kişilerarası terapi ve antidepresan ilaç olmak üzere 3 aktif tedavi içeriyordu. Kontrol grubuna plasebo hapı ve klinik yönetim verildi ancak psikoterapi uygulanmadı. Çalışma 1970’lerin ortasında başladı ve ilk önemli bulgular 1989’da yayımlandı.

Son çeyrek yüzyılda, NIMH çalışmasının BDT, kişilerarası terapi ve antidepresan ilacın depresyon için “ampirik olarak doğrulanmış” tedaviler olduğunu gösterdiği söylendi. Bu tedavilerin etkili olduğu kanıtlanmıştı. Burada özellikle BDT’ye odaklanıyorum çünkü kanıta dayalı terapi terimi genellikle BDT ve varyantlarına atıfta bulunur.

NIMH çalışmasındaki birincil sonuç ölçütü 54 puanlık Hamilton Depresyon Derecelendirme Ölçeği (Hamilton Depression Rating Scale) idi. BDT tedavi grubu ile plasebo kontrol grubu arasındaki fark 1.2 puandı.⁴ BDT ve kontrol grubu arasındaki 1.2 puanlık fark önemsiz ve klinik olarak anlamsızdır. “Bu ne işe yarar?” testini geçmez. “Önemli mi?” testini geçmez. “Neden kimsenin umurunda olsun ki?” testini geçmez.

Söylenenler ile çalışmanın aslında ne bulduğu arasında böyle bir uyumsuzluk nasıl olabilir? Orijinal araştırmacıların verileri açık bir şekilde sunmadığını mı merak ediyorsunuz? Durum bu değil. NIMH çalışmasından ilk önemli araştırma raporu 1989’da Genel Psikiyatri Arşivleri‘nde (Archives of General Psychiatry) yayımlandı.⁴ Yazarlar, “Kişilerarası psikoterapinin özel etkinliğine dair sınırlı kanıt vardı ve bilişsel davranış terapisi için hiçbir kanıt yoktu” (vurgu eklenmiştir) yazdı. Bu, orijinal araştırma makalesinin raporladığı şeydir.

1994 yılında, baş araştırmacı çalışmadan neler öğrendiğimizi anlatan kapsamlı bir inceleme yazdı, “NIMH Depresyon Tedavisi İş Birliği Araştırma Programı: Nereden Başladık ve Neredeyiz.”⁵ Baş araştırmacı, dikkatli akademik dille yazarak, “Takip bulgularında en çarpıcı olan şey, tedavide kalan, tamamen iyileşen ve 18 aylık takip dönemi boyunca tamamen iyi kalan hastaların nispeten küçük yüzdesidir” dedi. Yüzde o kadar küçük ki “depresyon için kısa dönem tedavilerin gücünün abartılmış olup olmadığı” sorularını gündeme getiriyor.⁵

Aslında bu yüzde neydi? Hastaların sadece %24’ünün iyileştiği ve iyi kaldığı ortaya çıktı. Başka bir deyişle, yaklaşık %75’i -ezici çoğunluk- iyileşmemiş. Bu nasıl olabilir? Çeyrek asırdır bize bunun tam tersi söylendi. Bize manuelleştirilmiş BDT’nin güçlü ve etkili olduğu söylendi

İstatistiksel Olarak Anlamlı, Etkili Olduğu Anlamına Gelmez

Dikkate değer/önemli (significant) kelimesi hatırı sayılır derecede yanlış anlaşılmaya yol açmaktadır. İngilizcede significant, önemli (important) veya anlamlı (meaningful) ile eş anlamlıdır. Dikkate değer (significant), istatistikte, gözlemlenen bir bulgunun olasılığı ile ilgili teknik bir tanımı olan teknik bir terimdir (term of art).^a “İstatistiksel olarak dikkate değer/anlamlı (statistically significant)” ifadesi, bulguların bilimsel açıdan önemli olduğunu göstermez (Amerikan İstatistik Derneği’nin (American Statistical Association) yakın zamanda yaptığı bir açıklamada vurgulanan bir nokta⁶). Kesinlikle hastaların iyileştiği veya hatta klinik olarak anlamlı bir şekilde iyileştikleri anlamına gelmez.

“Kanıta dayalı” terapi çalışmalarının sorduğu sorular ile hastaların, klinisyenlerin ve sağlık politikası belirleyenlerin bilmesi gerekenler arasında bir uyumsuzluk var. Çalışmalar, genellikle klinik pratik deneyimi az olan veya hiç olmayan akademik araştırmacılar tarafından yürütülüyor; bu araştırmacılar, terapistlerin ve hastaların gerçek dünya pratiğinde karşılaştıkları zorlukları ve karmaşıklıkları takdir etmeyebiliyor. American Psychologist dergisinde yazan, önde gelen BDT araştırmacısı Alan Kazdin, “Araştırmacılar, danışanların (client) kanıta dayalı bir tedavi aldığında günlük hayatta iyileşip iyileşmediğini veya önemli bir değişiklik yapılıp yapılmadığını çoğu zaman bilmezler” (vurgu eklenmiştir) dedi.⁷

Araştırmacılar, araştırma bulgularını hastalara, karar vericilere (policymaker) ve uygulayıcılara “yaydıklarında” büyük yanlış anlamalar ortaya çıkmaktadır. Araştırmacılar, istatistiksel anlamlılığa atıfta bulunarak “anlamlı (significant)” tedavi faydalarından bahsederler. Çoğu insan, anlaşılır bir şekilde ama yanlışlıkla, bunu hastaların iyileştiği ya da en azından anlamlı bir şekilde daha iyi olduğu şeklinde anlar.

Gerçek değişim yerine “anlamlılığı” vurgulayan çok az disiplin vardır. Ne zaman anlamlı bir tedavi faydası varsa, araştırmacılar “anlamlılığı” değil, bunu vurgulamaktadır. Eğer bir ilaç kan basıncını düşürmede etkiliyse, ne kadar düşürdüğünü rapor ederiz. Etkili bir kilo verme programımız varsa, programdaki ortalama kişinin 20 kilo (pound), 30 kilo veya ne kadar kaybettiğini rapor ederiz. Kolesterolü düşüren bir ilacımız varsa, ne kadar düşürdüğünü rapor ederiz. İstatistiksel anlamlılığa odaklanmayız. Araştırmacılar istatistiksel anlamlılığa odaklandığında, bir şeyler gizleniyor demektir.

NIMH depresyon çalışması hakkında ilk yazdığımda, BDT grubu ile plasebo kontrol grubu arasındaki 1.2 puanlık farkın, klinik olarak ilgisiz olsa bile, istatistiksel olarak anlamlı olduğunu varsaydığım için utandım.⁸ Bu farkın, çalışmanın BDT için bilimsel kanıt olarak yaygın şekilde alıntılanmasının nedeni olduğunu varsaydım. Daha sonra birincil kaynakları daha yakından incelediğimde, depresyon derecelendirme ölçeğindeki 1.2 puanlık farkın bile istatistiksel olarak anlamlı olmadığını keşfettim. Çalışmanın BDT için bilimsel destek sağladığına dair yaygın iddiaların aslında gerçek verilere dayanmadığı fikrini kavramak zor oldu. Bu, üstanlatının gerçekleri gölgede bıraktığı bir durum gibi görünüyor.

Araştırmalar Devam Ediyor, Tedavi Faydaları Devam Etmiyor

NIMH bulguları 25 yıldan fazla bir süre önce yayımlandı. Kesinlikle, BDT için araştırma bulguları zamanla iyileşmiş olmalıdır. Depresyon için en son durumun en iyi rastgele kontrollü denemesine (trial) geçelim.⁹ Çalışmada, 341 depresyon hastası rastgele 16 seans manuelleştirilmiş BDT veya 16 seans manuelleştirilmiş psikodinamik terapiye atanmıştır. Her iki tedavi de etkinlik açısından farklılık göstermemiştir. Çalışma 2013’te Amerikan Psikiyatri Dergisi’nde (American Journal of Psychiatry) yayımlandı. Yazarlar, “Kayda değer bir bulgu, hastaların yalnızca %22,7’sinin remisyona girmesiydi” diye yazmıştır.⁹ Devamında, “Bulgularımız, hastaların önemli bir kısmının … remisyona ulaşmak için zaman sınırlı terapiden daha fazlasına ihtiyaç duyduğunu gösteriyor” dediler. Diğer bir deyişle, hastaların yaklaşık %75’i iyileşmedi. Bu, esasen bir çeyrek yüzyıl önce NIMH çalışmasında bildirilen bulguyla aynıdır.

Bu iki büyük çalışmadan çıkarılacak uygun sonuç, kısa manuel terapilerin çoğu zaman depresif hastaların çoğu için etkisiz olduğudur.

En eski büyük çalışmayı ve en sonuncusunu anlattım. Peki ya aradaki araştırmalar? Bulgular büyük ölçüde aynı. Araştırma, Drew Westen ve meslektaşları tarafından Psikolojik Bülten‘de (Psychological Bulletin) yayımlanan bir derleme makalesinde özetlenmiştir.¹⁰ Makale, depresyon ve anksiyete bozuklukları için manuelleştirilmiş BDT’nin ayrıntılı, kapsamlı bir literatür incelemesidir.

Araştırmacılar, depresyon için manuelleştirilmiş BDT alan ortalama bir hastanın tedaviden sonra klinik olarak depresif kaldığını ve ortalama Beck Depresyon Envanteri (Beck Depression Inventory) puanının daha yüksek olduğunu bulmuşlardır. Peki ya depresyon dışındaki durumlar? Panik bozukluk hakkında ne düşünülebilir? Panik, kısa, manuelleştirilmiş BDT’nin en iyi işe yaradığı durum gibi görünüyor. Ancak, panik bozukluk için “kanıta dayalı” tedavi alan ortalama hasta yine de neredeyse haftada bir kez panik atakları yaşıyor ve DSM-4‘te listelenen 7 semptomdan 4’ünü hala kabul ediyor. Bu hastalar da iyileşmedi.

Bir başka bulgu, manuelleştirilmiş “kanıta dayalı” terapilerin faydalarının geçici olduğudur. Tedavi sonucu genellikle tedavi bittiği gün ölçülür. Ancak hastalar zamanla takip edildiğinde, tedavi faydaları buharlaşmaktadır. Bir “kanıta dayalı” terapi alan hastaların çoğunluğu -%50’den fazlası- aynı durum için 6 ila 12 ay içinde tekrar tedavi arar. Bu bulgu, araştırmacıları düşündürmelidir. Ek tedavi aramayanların iyileştiği sonucuna varmak da bir hata olurdu. Bazıları iyileşmiş olabilir. Birçok kişi basitçe psikoterapiden vazgeçmiş olabilir.

Hatta tutkulu BDT savunucuları bile, manuelleştirilmiş BDT’nin az sayıda insana kalıcı yardım sunduğunu kabul etmişlerdir. Psychological Science in the Public Interest‘te yazan önde gelen BDT araştırmacısı Steven Hollon, “Tüm hastaların yalnızca yarısı herhangi bir müdahaleye yanıt vermekte ve yalnızca üçte biri sonunda remisyon kriterlerini karşılamaktadır. Üstelik, çoğu hasta iyileşse bile, devam eden tedavi almadıkça iyi kalamayacaktır.” demiştir.² İronik olarak, bu, diğer psikoterapi formlarını “yetersiz (inadequate)” ilan eden aynı araştırmacı tarafından yazılmıştır. Ne yazık ki, bu tür bilgiler az sayıda klinisyene ve daha az hastaya ulaşır. Kamuoyunun ve kararvericilerin, bunların “kanıta dayalı”, “bilimsel olarak kanıtlanmış” ve “altın standart” olarak kamuoyunda tanımlanan aynı tedaviler olduğunu bilseydi ne düşüneceklerini merak ediyorum.

BÖLÜM 2: ARAŞTIRMA UYGULAMALARINA DAHA YAKINDAN BİR BAKIŞ

Bu bölümde, manuelleştirilmiş, “kanıta dayalı” terapiler için iddiaların arkasındaki bazı araştırma uygulamalarını ele alıyorum. Aşağıdaki konuları ele alıyorum:

• İlk olarak, çoğu hasta hiç sayılmıyor.
• İkincisi, kontrol grupları sahtedir.
• Üçüncüsü, manuelleştirilmiş, “kanıta dayalı” terapi, psikoterapinin herhangi bir diğer formuna üstünlük göstermemiştir.
• Dördüncüsü, veriler gizleniyor.

Çoğu Hasta Hiç Sayılmıyor

“Kanıta dayalı” tedaviler için yapılan tipik bir randomize kontrollü çalışmada, hastaların yaklaşık üçte ikisi a priyori (a priori) olarak çalışmalardan dışlanmaktadır.¹⁰ Bazen dışlama oranları %80’i aşar. Yani, hastalar tanıya sahiptir ve tedavi ararlar, ancak çalışmanın dahil etme ve dışlama kriterleri nedeniyle katılımdan dışlanırlar. Dışlama oranları ne kadar yüksekse, sonuçlar o kadar iyidir.¹¹ Tipik olarak, dışlanan hastalar birden fazla psikiyatrik tanıya uygun olanlar veya kişilik patolojisi olanlar veya istikrarsız kabul edilenler veya intihar meyilli olanlardır. Başka bir deyişle, bunlar [dışlananlar], gerçek dünya pratiğinde (real-world practice) tedavi ettiğimiz hastalardır. Araştırma çalışmalarına dahil edilen hastalar, gerçek dünyadaki herhangi bir klinik popülasyonu temsil etmemektedirler.

İşte basit bir aritmetik. Tedavi arayan hastaların yaklaşık üçte ikisi araştırma çalışmalarından dışlanır. Tedavi edilen üçte birinin yaklaşık yarısı iyileşme gösterir. Bu, başlangıçta tedavi için başvuran hastaların yaklaşık %16’sıdır. Ancak bu sadece “iyileşme (improvement)” gösteren hastalar. Gerçekten iyileşen hastaları düşündüğümüzde, tedavi arayanların başlangıçta yaklaşık %11’ine iniyoruz. İyileşip sağlıklı kalan hastaları düşündüğümüzde, bu oran %5 veya daha azına düşüyor. Başka bir deyişle, bilimsel araştırmalar “kanıta dayalı” tedavilerin, tedavi arayan hastaların yaklaşık %5’i için etkili olduğunu ve kalıcı faydalar sağladığını gösteriyor. Buna başka bir bakış açısıyla bakarsak (Şekil 1). Buzdağı, psikiyatrik bir durum -depresyon, yaygın anksiyete vb.- için tedavi arayan hastaları temsil eder. Buzdağının görünen kısmı, “kanıta dayalı” terapi araştırma literatüründe tarif edilen hastaları temsil eder. Geri kalan tüm kısım -buzdağının suyun altındaki büyük kısmı- sayılmaz. Araştırma yöntemleri onları görünmez kılar.

Kontrol Grupları Sahtedir

İkinci nokta: Kontrol grubu genellikle sahte bir gruptur. Ne demek istiyorum? “Kanıta dayalı” terapilerin neredeyse hiçbir zaman meşru alternatif terapilerle karşılaştırılmadığını ifade ediyorum. Kontrol grubu, genellikle BDT’nin faydalarını göstermeye kararlı araştırmacılar tarafından icat edilen bir perdedir. Başka bir deyişle, kontrol grubu, başarısız olması amaçlanan sahte bir tedavidir.

Travma sonrası stres bozukluğu (TSSB) üzerine NIMH tarafından finanse edilen son teknoloji bir çalışma, sahte bir kontrol grubunun iyi bir örneğini sağlar.¹² Çalışma, “tekil olay/vaka (single incident)” TSSB’ye odaklanıyor. Hastalar önceden sağlıklıydı. Belirli bir travmayı yaşadıktan sonra TSSB geliştirdiler. Çalışma, psikodinamik terapiyi, uzun süreli maruz kalma terapisi olarak adlandırılan bir BDT formuyla karşılaştırdığını iddia ediyor. BDT’nin psikodinamik terapiden üstün olduğunu gösterdiğini iddia ediyor. Tartışma bölümünde şunlar söylenmiştir: “[BDT], TSSB ve depresyon semptomlarını azaltmada, işlevselliği artırmada… ve genel iyileşmeyi artırmada [psikodinamik terapi]den üstündür.”

Fig. 1. Çoğu hasta hiç sayılmaz.

(iStock by Getty Images, St. Louis, Missourinin izniyle.)

Bu, medyaya, kamuoyuna ve karar vericilere iletilen şeydi. Ayrıntıları okuyup biraz araştırma yaparsanız, işlerin çok farklı göründüğünü görürsünüz. “Psikodinamik” tedaviyi sağlayan terapistler kimdi? Bunlar deneyimli, nitelikli psikodinamik terapistler miydi? Hayır. Meğerse onlar lisansüstü öğrencileriydi. Psikodinamik terapi konusunda başka bir lisansüstü öğrencisinden -BDT üzerine çalışan bir araştırma laboratuvarında bir lisansüstü öğrencisi- 2 gün eğitim aldılar. Buna karşılık, BDT sağlayan terapistler, tedavinin geliştiricisi, dünya çapında ünlü yazar ve araştırmacı Edna Foa tarafından 5 gün eğitim aldı. Bu tam olarak eşit bir rekabet alanı değildir.

Ancak bu, problemlerin en küçüğüydü. Sözde psikodinamik terapistler, hastayı tedaviye getiren travmayı tartışmaktan men edildi. Bunu hayal edin -TSSB için tedavi arıyorsunuz çünkü travmatik bir olay yaşamışsınız ve terapistiniz bunu tartışmayı reddediyor. Terapistler, hastalar travmatik deneyimlerini dile getirdiklerinde konuyu değiştirmek için eğitildi.

Gerçek dünyada bir klinisyen bu şekilde pratik yaparsa, bu, kötü uygulama olarak kabul edilebilir. “Kanıta dayalı” terapi araştırmasında, bu bir kontrol grubu olarak kabul edilir ve BDT’nin psikodinamik terapiden üstün olduğu iddialarının bir temelidir.^b Hatta sahte terapi kontrol koşulu ile bile, BDT’nin avantajı uzun dönem takipte kayboldu -ama bunu bilmek için sonuçlar bölümünü ince bir elekten geçirmeniz gerekir.

“Kanıta Dayalı Terapinin Üstünlüğü Bir Mit”

Eğer TSSB çalışmasının olağan dışı olduğunu -belki bir noktaya değinmek için seçilmiş olduğunu- düşünüyorsanız, durum bu değil. Psikoterapi araştırma literatürünün kapsamlı bir incelemesi, tam olarak bu soruyu ele alıyor.¹⁵ Hem anksiyete hem de depresyon için randomize kontrollü denemelere odaklanan araştırmacılar, bir “kanıta dayalı” terapiyi psikoterapinin alternatif bir formuyla karşılaştırdığını iddia eden çalışmaları inceledi. Araştırmacılar 2500’den fazla özeti inceledi. Daha yakından inceleme sonrasında, aslında bir “kanıta dayalı” terapiyi meşru bir terapi formuyla karşılaştırabilecek gibi görünen 149 çalışmayı bu sayıya indirdiler. Ancak bitirdiklerinde, gerçek psikoterapi alan bir kontrol grubuyla karşılaştırılan sadece 14 çalışma kaldı. Bu çalışmalar, “kanıta dayalı” terapiler için hiçbir avantaj göstermemiştir.

Birçok çalışma, “alışılageldik tedavi” alan kontrol gruplarını kullandığını iddia etti.Ancak “her zamanki gibi tedavi “nin “ağırlıklı olarak herhangi bir psikoterapi içermeyen ‘tedaviler’” olduğu ortaya çıktı.. Ben yorum yapmıyor veya yeniden ifade etmiyorum. Bu, orijinal makaleden bir alıntı. Başka bir deyişle, “kanıta dayalı” terapiler, meşru psikoterapinin diğer formlarıyla karşılaştırılmadı. Onlar, hiçbir şey yapmamakla karşılaştırılıp “üstün” bulundu. Alternatif olarak, terapistlerin elleri bağlı olduğu—yukarıda tarif edilen TSSB çalışmasındaki gibi—sahte psikoterapi alan kontrol gruplarıyla karşılaştırıldı.

Bu literatür incelemesi, muhafazakar bir akademik dergide yayımlandı ve yazarlar sonuçlarını dikkatli akademik dilde ifade ettiler. Sonuç olarak, “Şu anda, zaten psikoterapi içeren rutin bakıma bir kanıta dayalı terapi taşımanın hizmet kalitesini artıracağını öne sürecek yeterli kanıt yoktur.” Daha sade bir dille ifade etmek gerekirse, “kanıta dayalı” terapiler diğer psikoterapi türlerinden daha etkili değildir. Bilimsel literatür aslında bunu gösteriyor.. Bu sadece benim fikrim değil. Bu, Amerikan Psikoloji Derneği’nin resmi bilimsel politika sonucudur.

Veriler Gizleniyor

“Araştırma yanlılığı” araştırmada iyi bilinen bir fenomendir. Araştırma yanlılığı, pozitif sonuçlar gösteren çalışmaların -araştırmacıların istediği sonuçları gösterenlerin- yayımlanma eğiliminde olmasına atıfta bulunur. İstenen sonucu gösteremeyen çalışmaların yayımlanma eğilimi düşüktür. Bu nedenle, yayımlanan araştırmalar gerçek araştırma bulgularının yanlış veya çarpık bir resmini sağlayabilir. Bu fenomenin bir adı vardır, buna “dosya çekmecesi etkisi” denir. Pozitif sonuçlarla yayımlanan her çalışma için, araştırmacıların dosya çekmecelerinde gizlenen kaç tane negatif sonuçlu çalışma vardır? Negatif sonuçlarla dolu dosya çekmecelerinin olduğunu nasıl kanıtlayabilirsiniz? Bunun bir yolu olduğu ortaya çıktı. Görünmeyen negatif sonuçları olan yayımlanmamış çalışmaların ne kadar olduğunu tahmin etmek için istatistiksel yöntemler var.

Bu soruyu depresyon için BDT üzerine yapılan araştırmalar için ele alan bir araştırmacı ekibi vardı. Yayımlanan BDT’nin faydalarının, yayın yanlılığı nedeniyle %75 abartıldığını buldular. Böyle bir şeyi nasıl öğrenebilirsiniz? Dosya çekmecelerinde neyin gizli olduğunu nasıl bilebilirsiniz? Buna “funnel plot” denilen şeyi inceleyerek bilirsiniz. Fikir aslında oldukça basit. Diyelim ki bir anket yapıyorsunuz -“ABD vatandaşları Meksika ile sınır duvarı inşa etmeye mi karşı, yoksa lehte mi?”- ve sadece 3 kişilik çok küçük örneklem grupları inceliyorsunuz. Sonuçlar her yerde olabilir. Rastgele seçtiğiniz 3 kişiye bağlı olarak, vatandaşların %100’ünün duvarı desteklediği veya %100’ünün karşı çıktığı görünebilir. Küçük örneklem büyüklükleriyle, sonuçlarda geniş bir dağılım veya aralık görürsünüz. Örneklem büyüklükleri büyüdükçe, bulgular stabil hale gelir ve yakınsar.

Bulguları grafikleştirdiğinizde -bu durumda, örneklem büyüklüğü ile tedavi faydası arasındaki ilişki- funnel şeklinde bir grafik elde edersiniz (Şekil 2, sol). Daha küçük örneklem büyüklüklerine sahip çalışmalar sonuçlarda daha fazla değişkenlik gösterir ve daha büyük örneklem büyüklüklerine sahip çalışmalar daha benzer değerlerde yakınsar. Eğer veriler gizlenmiyorsa görünmesi gereken budur. Aslında, sağdaki grafik gibi bir şeye benzer (bkz. Şekil 2). Grafikte sol alt bölgede olması gereken veri noktaları eksik.

“KANITA DAYALI”NIN NE ANLAMA GELMESİ GEREKİYOR?

“Kanıta dayalı” ne anlama gelmesi gerekiyor? Daha önce belirttiğim gibi, terim tıpta ortaya çıktı. Kanıta dayalı tıp, şunların entegrasyonu olmalıydı:

a. İlgili bilimsel kanıtlar,

b. Hastaların değerleri ve tercihleri, ve

c. Pratisyenlerin bireysel deneyimi ve klinik yargısı (Şekil 3)

Psikoterapide bu fikirlere ne oldu? “İlgili bilimsel kanıtlar” artık önemli değil, çünkü “kanıta dayalı” terapilerin savunucuları, manüelleştirilmemiş ve senaryolaştırılmamış terapiler için kanıtları görmezden geliyor. 2010’da American Psychologist dergisinde “Psikodinamik Psikoterapinin Etkililiği” başlıklı bir makale yayımladım. Makale, psikodinamik terapinin faydalarının, “kanıta dayalı” olarak tanıtılan terapilerin faydaları kadar büyük olduğunu ve dahası, psikodinamik terapinin faydalarının kalıcı olduğunu gösteriyor. Sonraki araştırmalar bu bulguları tekrarlıyor ve genişletiyor. Yine de “kanıta dayalı” terapi savunucuları genellikle bu tür kanıtları görmezden geliyor. “Kanıta dayalı” aslında kanıtla desteklendiği anlamına gelmiyor, manüelleştirilmiş, senaryolaştırılmış ve psikodinamik olmayan anlamına geliyor. Ana anlatıya uymayan şey önemli sayılmıyor.

“Hastaların değerleri ve tercihleri” de önemli sayılmıyor, çünkü hastalara yeterince bilgi verilmiyor veya anlamlı seçenekler sunulmuyor. Sadece kısa manüelleştirilmiş tedavi sunulabilir ve bu “altın standart” olarak nitelendirilir. Bu, hastaları en kısa, en ucuz tedavilere yönlendirme ekonomik teşviki olan sağlık sigortacılarının mali çıkarlarına hizmet eder. Kendi yansımaları ve kendini anlama üzerine odaklanmış terapi hakkında hiçbir şey bilmeyen veya sadece yetersiz veya bilimsel olmayan olarak aşağılanmış olarak duymuş olan hastalar, bilinçli bir seçim yapma konumunda değildirler.

“Klinik yargı” da artık önemli değil, çünkü klinisyenlerden sıklıkla bağımsız yargılarını kullanmak yerine tedavi manuellerini takip etmeleri bekleniyor. Onlardan giderek daha fazla teknisyen gibi işlev görmeleri, klinisyen olmamaları isteniyor.

Biri “kanıta dayalı” terimi şu anda psikoterapiye nasıl uygulanıyorsa, kanıta dayalı tıbbın her kurucu ilkesinin sapkınlığı olarak savunulabilir.

GERÇEKLER VE ALTERNATİF GERÇEKLER

Bu makaledeki bilgiler, neredeyse tüm diğer saygın akademik kaynaklarla çelişiyor gibi görünebilir. Neden bana inanmalısınız? Bana inanmamalısınız. Benim sözüme bu konularda—veya başka herhangi birisinin sözüne—güvenmemelisiniz. Size, abartıyı gerçekten ayırt etmenize yardımcı olmak için yapmanız gereken 3 basit şey bırakacağım. Birisi bir tedavi için bir iddiada bulunduğunda, herhangi bir tedavi için, bu 3 adımı takip edin:

 Adım 1: “Çalışmayı göster.” Bir referans, bir alıntı, bir PDF isteyin. Çalışmayı elinize alın. Bazen böyle bir çalışma mevcut olmayabilir.

 Adım 2: Eğer çalışma varsa, okuyun—özellikle küçük yazıları.

 Adım 3: Kendi sonuçlarınızı çıkarın. Kendinize sorun: Çalışmanın gerçek metodları ve bulguları, duyduğum iddiayı haklı çıkarıyor mu?

Bu basit adımları takip etme alışkanlığı edinirseniz, bazı şaşırtıcı keşifler yapabilirsiniz.

Çeviren: Nesrin Demir ve Bedriye Dilara Şimşek

Referanslar

1. Sackett DL, Rosenberg WM, Gray JA, et al. Evidence based medicine: what it is and what it isn’t. BMJ 1996;312(7023):71–2.

2. Hollon SD, Thase ME, Markowitz JC. Treatment and prevention of depression. Psychol Sci Public Interest 2002;3(2):39–77.

3. Mischel W. Connecting clinical practice to scientific progress. Psychol Sci Public Interest 2008;9(2):i–ii.

4. Elkin I, Shea MT, Watkins JT, et al. National Institute of Mental Health Treatment of Depression Collaborative Research Program. General effectiveness of treat-ments. Arch Gen Psychiatry 1989;46(11):971–82 [discussion: 983].

5. Elkin I. Treatment of depression collaborative research program: where we began and where we are. In: Bergin A, Garfield S, editors. Handbook of psychotherapy and behavior change. 4th edition. New York: Wiley; 1994. p. 114–39.

6. Wasserstein RL, Lazar NA. The ASA’s statement on p-values: context, process, and purpose. Am Stat 2016;70:129–33. Available at: https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/00031305.2016.1154108.

7. Kazdin AE. Arbitrary metrics: implications for identifying evidence-based treat-ments. Am Psychol 2006;61(1):42–9 [discussion: 62–71].

8. Shedler J. Where is the evidence for “evidence-based” therapy? Journal of Psy-chological Therapies in Primary Care 2015;4:47–59.

9. Driessen E, Van HL, Don FJ, et al. The efficacy of cognitive-behavioral therapy and psychodynamic therapy in the outpatient treatment of major depression: a randomized clinical trial. Am J Psychiatry 2013;170(9):1041–50.

10. Westen D, Novotny CM, Thompson-Brenner H. The empirical status of empirically supported psychotherapies: assumptions, findings, and reporting in controlled clinical trials. Psychol Bull 2004;130(4):631–63.

11. Westen D, Morrison K. A multidimensional meta-analysis of treatments for depression, panic, and generalized anxiety disorder: an empirical examination of the status of empirically supported therapies. J Consult Clin Psychol 2001; 69(6):875–99.

12. Gilboa-Schechtman E, Foa EB, Shafran N, et al. Prolonged exposure versus dynamic therapy for adolescent PTSD: a pilot randomized controlled trial. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2010;49(10):1034–42.

13. Gilboa-Schechtman E, Shafran N, Foa EB, et al. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry 2011;50(5):522–4.

14. Wittmann L, Halpern J, Adams CB, et al. Prolonged exposure and psychodynamic treatment for posttraumatic stress disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2011;50(5):521–2 [author reply: 522–1].

15. Wampold BE, Budge SL, Laska KM, et al. Evidence-based treatments for depression and anxiety versus treatment-as-usual: a meta-analysis of direct comparisons. Clin Psychol Rev 2011;31(8):1304–12.

16. American Psychological Association. Recognition of psychotherapy effectiveness: the APA resolution. Psychotherapy 2013;50(1):98–101.

17. Cuijpers P, Smit F, Bohlmeijer E, et al. Efficacy of cognitive-behavioural therapy and other psychological treatments for adult depression: meta-analytic study of publication bias. Br J Psychiatry 2010;196(3):173–8.

18. Turner EH, Matthews AM, Linardatos E, et al. Selective publication of antidepressant trials and its influence on apparent efficacy. N Engl J Med 2008;358(3):252–60.

19. APA Presidential Task Force on Evidence-Based Practice. Evidence-based practice in psychology. Am Psychol 2006;61(4):271–85.

20. Shedler J. The efficacy of psychodynamic psychotherapy. Am Psychol 2010; 65(2):98–109.

21. Bendat M. In name only? Mental health parity or illusory reform. Psychodyn Psychiatry 2014;42(3):353–75.

22. Baker TB, McFall RM, Shoham V. Current status and future prospects of clinical psychology: toward a scientifically principled approach to mental and behavioral health care. Psychol Sci Public Interest 2008;9(2):67–103.

Drew Westen, Ph.D. Jonathan Shedler, Ph.D. Rebekah Bradley, Ph.D.

Amaç: DSM-III’den bu yana kullanılan, bireysel tanı kriterlerinin varlığı/yokluğu hakkında karar verilmesini, ardından semptomların sayılmasını ve kesintilerin uygulanmasını (sayma/kesme yöntemi) gerektiren tanı yönteminin alternatiflerini neredeyse hiçbir araştırma test etmemiştir. Bu çalışma, tanıyı basitleştirmek için tasarlanmış alternatif bir prototip eşleştirme prosedürünü test etti. Prosedür kişilik bozukluklarına uygulandı.

Yöntem: Psikiyatristlerden ve klinik psikologlardan oluşan rastgele bir ulusal örneklem (N=291), kendilerinin bakımında olan rastgele seçilmiş bir hastayı tanımladı. Klinisyen tarafından sağlanan tanısal veriler, kategorik ve boyutsal DSM-IV tanılarını (hastalık başına mevcut semptomların sayısı) oluşturmak için kullanıldı. Klinisyenler ayrıca seçilen hastaya tanı koymak için iki prototip eşleştirme sisteminden birini kullandı.

Sonuç: Prototip tanısı, DSM-IV tanısına kıyasla komorbiditenin azalmasına yol açmış, kriter değişkenlerini (uyumsal işlevsellik, tedavi yanıtı ve etiyoloji) öngörmede benzer geçerlilik tahminleri sunmuş ve klinik fayda ve kullanım kolaylığı derecelendirmelerinde DSM-IV tanısından daha iyi performans göstermiştir. Kişilik sağlığı prototipinin eklenmesi öngörüyü daha da artırdı.

Tartışma: Basit bir prototip eşleştirme prosedürü, klinik uygulamada kişilik bozukluklarının teşhisini iyileştirmek için geçerli bir alternatif sağlar. Prototip tanısının, kullanım kolaylığı, artefakt kaynaklı komorbiditelerin en aza indirilmesi, doğal olarak oluşan bilişsel süreçlerle uyumluluk ve hem kategorik hem de boyutsal tanıya kolayca dönüştürülmesi gibi birçok avantajı vardır.

Psikiyatriye uygulandığında, sınıflandırmanın iki bileşeni vardır: 1) taksonomi (tanısal gruplamaların oluşturulması) ve 2) tanı (bu gruplamaların bireysel vakalara uygulanması) (1). Kişilik bozukluğu araştırmacıları, taksonomiye (yani kategorileri ve kriterleri rafine etmek) büyük ilgi göstermişlerdir; ancak eksen II’nin ilk kez 1980’de ortaya çıkmasından bu yana hiç kimse vakalara teşhis koymanın alternatif yöntemlerini sistematik olarak test etmedi. DSM-III’den bu yana kullanılan yaklaşım, yaklaşık 80 tanı kriteri hakkında ikili (var/yok) kararların alınmasını ve ardından kriterlerin sayısının belli bir sınırı geçip geçmediğini belirlemek için saymayı gerektirir. kesintileri aşarsa (bundan sonra sayım/kesme yaklaşımı olarak anılacaktır).

Bir tanı sisteminin yararları üç kriter sınıfına göre değerlendirilebilir. İç kriterler, tutarlılık (Sistem kavramsal olarak anlamlı sendromları tanımlıyor mu?), kapsamlılık (patoloji spektrumunu kapsıyor mu?) ve tutumluluk (farklı, gereksiz sendromları tanımlıyor mu?) gibi sistemin içsel özelliklerini içerir. Dış kriterler, tanısal yapıları etiyolojik faktörler, tedaviye yanıt, uyumlu işlevsellik düzeyi ve laboratuvar bulguları gibi kavramsal olarak ilgili dış kriter değişkenlerine bağlar (2). Klinik kriterler, klinisyenlerin tanı sistemini gerçek dünyadaki uygulamalarla ne ölçüde ilgili ve yararlı bulduklarını ele alır. Bu kriter sınıflarının hiçbiri tek başına tanımlayıcı değildir. Tahmin geçerliliği yüksek olan ancak tedavi eden klinisyenler tarafından kolaylıkla kullanılmayan bir tanı yöntemi, tanısal açıdan faydalı olmayabilir (3). Bu çalışma, kişilik bozukluklarının tanısına yönelik yaklaşımları değerlendirmek için bu üç kriter sınıfını uygulamaktadır.

Neden alternatif bir tanı yöntemi düşünülmelidir?

Sayım/kesme yöntemi 1970’lerin Araştırma Teşhis Kriterleri’nden ortaya çıkmıştır (4). DSM-II’nin (5) subjektif karar verme kurallarına göre açık avantajları vardı ve o zamandan bu yana kişilik bozukluğu araştırmalarında muazzam ilerlemeyi kolaylaştırdı. Ancak bazı sınırlılıklar ortaya çıktı. Birincisi, çoğu kişilik özelliği doğada ikili olarak değil sürekli olarak dağılmıştır (6). İkincisi, kişilik bozukluğu tanıları arasındaki eş tanı o kadar yüksektir ki araştırmacılar spesifik kişilik bozukluğu tanıları koymak yerine sıklıkla üç eksen II kümesi düzeyindeki verileri rapor etmektedirler. Üçüncüsü, psikometrik nedenlerden dolayı, bozukluk başına yalnızca yedi ila dokuz kriterden oluşan kriter setlerinin karmaşık, çok yönlü kişilik bozukluğu sendromlarını tanımlarken aynı anda farklı ve örtüşmeyen kategorileri tanımlaması neredeyse imkansızdır (7, 8). Dördüncüsü, yöntem, insan tanı koyucularının bilişsel işlem parametrelerini (bilişsel ekonomi) dikkate almaz. Tanı kriterleri, klinisyenlerin bozuklukların tutarlı zihinsel temsillerini oluşturmalarına olanak tanıyacak şekilde seçilmemiş veya düzenlenmemiştir ve insan kategorisi yargısı için önemli olan işlevsel veya nedensel ilişkilerle ilişkilendirilmemiştir (9). Aslında klinisyenler DSM-IV’ün öngördüğü tanısal prosedürleri nadiren takip etmektedir ve bunu yaptıklarında ortaya çıkan tanıların güvenilirliği ve geçerliliği sınırlıdır (10, 11).

Kişilik Bozukluğu Tanısında Prototip Eşleştirme Yaklaşımı

Başka bir yerde kişilik bozukluğu tanısına yönelik bir prototip eşleştirme yaklaşımı önerdik. Bu yaklaşım, insan tanı uzmanının bilişsel gereksinimlerini dikkate alırken doğru sınıflandırmayı kolaylaştırmak için tasarlanmıştır (12-14). Prototiplere veya örneklere dayalı sınıflandırma yaklaşımlarının bilişsel bilimde uzun bir geçmişi vardır ve ilk kez psikiyatrik tanıya 25 yıl önce uygulanmıştır (15-17). Önerilen yöntem klinisyenlere her kişilik bozukluğunu ideal veya “saf” haliyle sunmaktadır. Bu prototip tanımları liste biçiminden ziyade paragraf halinde sunulur ve DSM-IV kriter setlerinden (bozukluk başına yedi ila dokuz özellik ile sınırlıdır) psikolojik olarak daha zengin ve daha ayrıntılıdır ve tanı koyanların, davranış ve iç deneyimin anlamlı işlevsel ilişkilerle birbirine bağlandığı psikolojik olarak tutarlı sendromların  zihinsel temsillerini oluşturmasına olanak tanır. (Robert Spitzer ve Michael First’e, bizi bu amaç için paragraf formatının üstünlüğü konusunda ikna ettikleri ve ayrıca bu çalışmada klinik kriterleri değerlendirmek için kullandığımız soruları tasarlamaya yardımcı oldukları için teşekkür ederiz.) Tanı uzmanları, tanı koymak için genel kriterleri derecelendirirler. Tanı koymak için tanı uzmanları, bireysel semptomları saymak yerine prototipi bir bütün olarak ele alarak, 5 puanlık bir derecelendirme ölçeği kullanarak hasta ile prototip arasındaki benzerlik veya “uyum”u değerlendirir (Şekil 1).

Bu yöntem hem kategorik hem de boyutsal tanılar üretir. 4 veya 5 puanları kategorik bir tanıyı (“vaka durumu”) belirtir ve 3 puanları “özellikler” veya eşik altı patoloji kavramını ifade eder. Bu yöntem, değişkenlerin (örn. kan basıncı) bir süreklilik çerçevesinde ölçüldüğü ancak hekimlerin belirli aralıkları “sınır çizgisi” veya “yüksek” olarak adlandırdığı tıbbın birçok alanındaki teşhise paraleldir. Boyutsal tanının kategorik tanıya kolayca çevrilmesi, profesyoneller arasındaki iletişimi kolaylaştırarak boyutsal tanıdaki önemli sınırlamanın üstesinden gelir.

Bu çalışma, kişilik bozukluğu tanısına yönelik dört yöntemi, B kümesi bozukluklarına odaklanarak karşılaştırmaktadır; çünkü bunlar en sık çalışılanlardır, en iyi belgelenmiş korelasyonlara sahiptirler ve kişilik bozuklukları arasında en yaygın olanlar arasındadırlar. İlk yöntem DSM-IV kategorik tanıdır (sayım/kesme yaklaşımı). İkincisi, hastanın her bir kişilik bozukluğuna ilişkin puanının, bu bozukluk için karşılanan ölçütlerin sayısına eşit olduğu sayım/kesme yaklaşımının boyutlandırılmış bir versiyonudur (bundan sonra DSM-IV boyutlu tanı olarak anılacaktır). (Kategorik ve boyutsal tanı arasındaki farklara atfedilebilecek her türlü etkiyi kontrol etmek için kişilik bozukluğu araştırmalarında yaygın olarak kullanılan bu ikinci yöntemi dahil ettik.)

Makalenin tamamını şu linkten word dosyası olarak indirebilirsiniz:

Shedler J. The efficacy of psychodynamic psychotherapy. Am Psychol. 2010 Feb-Mar;65(2):98-109. doi: 10.1037/a0018378. PMID: 20141265.

Bazı çevrelerde psikodinamik kavramların ve tedavilerin ampirik destekten yoksun olduğuna veya bilimsel kanıtların diğer tedavi biçimlerinin daha etkili olduğunu gösterdiğine dair bir inanç vardır. Bu inanış kontrol edilemeyecek duruma gelmiş görünmektedir Akademisyenler, sağlık hizmetleri yöneticileri ve sağlık hizmetleri politika yapıcıları da bunu birbirlerine tekrarlıyorlar. Her tekrarda, görünürdeki güvenilirliği artıyor. Bir noktada, “herkes” bunun böyle olduğunu bildiği için sorgulamaya veya yeniden gözden geçirmeye pek gerek kalmıyor gibi görünüyor.

Bilimsel kanıtlar farklı bir hikaye anlatmaktadır: Kayda değer araştırmalar psikodinamik terapinin etkinliğini ve etkililiğini desteklemektedir. Algılar ve kanıtlar arasındaki tutarsızlık kısmen araştırma bulgularının yayılmasındaki önyargılardan kaynaklanıyor olabilir. Önyargının potansiyel bir kaynağı, ruh sağlığı mesleklerinde geçmiş psikanalitik kibir ve otoriteye karşı devam eden bir antipati olabilir. Geçmiş yıllarda Amerikan psikanalizi, tıp doktoru olmayanların eğitim almasını reddeden ve araştırmaya karşı küçümseyici bir tavır takınan hiyerarşik bir tıp kurumunun egemenliği altındaydı. Bu duruş akademik çevrelerde dost kazanmadı. Psikodinamik olmayan tedavileri destekleyen ampirik bulgular ortaya çıktığında, birçok akademisyen bunları coşkuyla karşıladı ve bunları tartışmaya ve yaymaya istekli oldu. Ampirik kanıtlar psikodinamik kavramları ve tedavileri desteklediğinde ise genellikle göz ardı edilmiştir. Bu makale, psikodinamik tedavinin etkinliğine ilişkin çeşitli ampirik literatürlerden elde edilen bulguları bir araya getirmektedir. İlk olarak psikodinamik terapinin ayırt edici özelliklerini özetliyorum. Daha sonra, psikodinamik terapi alan hastaların sadece terapötik kazanımları korumakla kalmayıp zaman içinde iyileşmeye devam ettiklerine dair kanıtlar da dahil olmak üzere psikodinamik tedavinin etkinliğine dair ampirik kanıtları gözden geçiriyorum. Son olarak, psikodinamik olmayan terapilerin kısmen etkili olabileceğine dair kanıtları ele alıyorum çünkü daha yetenekli uygulayıcılar uzun zamandır psikodinamik teori ve uygulamanın merkezinde olan müdahaleleri kullanıyorlar.

Psikodinamik Tekniğin Ayırt Edici Özellikleri

Psikodinamik veya psikanalitik psikoterapi, psikanalitik kavram ve yöntemlere dayanan, daha az sıklıkta görüşme içeren ve psikanalizden çok daha kısa süreli olabilen bir dizi tedaviyi ifade eder. Seans sıklığı tipik olarak haftada bir ya da iki kezdir ve tedavi süreyle sınırlı ya da açık uçlu olabilir. Psikodinamik terapinin özü, benliğin tam olarak bilinmeyen yönlerini, özellikle de terapi ilişkisinde tezahür ettikleri ve potansiyel olarak etkilendikleri şekliyle keşfetmektir.

Lisans ders kitapları sıklıkla psikanalitik veya psikodinamik terapileri Sigmund Freud’un yaklaşık bir asır önce ortaya attığı daha tuhaf ve erişilemez spekülasyonlarla bir tutmakta, nadiren ana akım psikodinamik kavramları günümüzde anlaşıldığı ve uygulandığı şekliyle sunmaktadır. Bu tür sunumlar, popüler medyadaki karikatürize tasvirlerle birlikte, psikodinamik tedavinin yaygın olarak yanlış anlaşılmasına katkıda bulunmuştur (klinik psikanalizin lisans müfredatında nasıl temsil edildiği ve ve yanlış yansıtıldığı tartışması için bakınız Bornstein, 1988, 1995; Hansell, 2005; Redmond & Shulman, 2008). Olası mitleri ortadan kaldırmaya yardımcı olmak ve psikodinamik uygulamanın daha iyi anlaşılmasını kolaylaştırmak için, bu bölümde çağdaş psikodinamik tekniğin temel özelliklerini gözden geçiriyorum.

Blagys ve Hilsenroth (2000), PsycLit veri tabanında bir arama yaparak, kılavuzlaştırılmış psikodinamik terapi süreci ve tekniğini kılavuzlaştırılmış bilişsel davranışçı terapi (BDT) ile karşılaştıran ampirik çalışmaları tespit etmiştir. Gerçek seans kayıtları ve transkriptlerinin ampirik incelemesiyle belirlendiği üzere, yedi özellik psikodinamik terapiyi diğer terapilerden güvenilir bir şekilde ayırmıştır (aşağıda listelenen özelliklerin yalnızca süreç ve teknikle ilgili olduğunu, bu tekniklerin temelindeki ilkelerle ilgili olmadığını unutmayın; kavramlar ve ilkelerle ilgili bir tartışma için bkz. Gabbard, 2004; McWilliams, 2004; Shedler, 2006a):

1. Duygulanım ve duyguların ifadesine odaklanma. Psikodinamik terapi, hastanın tüm duygularının keşfedilmesini ve tartışılmasını teşvik eder. Terapist, çelişkili duygular, rahatsız edici veya tehdit edici duygular ve hastanın başlangıçta tanıyamayacağı veya kabul edemeyeceği duygular da dahil olmak üzere hastanın duygularını tanımlamasına ve kelimelere dökmesine yardımcı olur (bu, düşünceler ve inançlar üzerinde daha fazla vurgu yapan bilişsel odağın tersidir; Blagys & Hilsenroth, 2002; Burum & Goldfried, 2007). Ayrıca, entelektüel içgörünün, derin bir düzeyde yankı bulan ve değişime yol açan duygusal içgörü ile aynı olmadığı da kabul edilmektedir (birçok zeki ve psikolojik düşünen insanın yaşadıkları zorlukların nedenlerini açıklayabilmelerine rağmen, anlayışlarının bu zorlukların üstesinden gelmelerine yardımcı olmamasının bir nedeni de budur).
2. Sıkıntı verici düşünce ve duygulardan kaçınma girişimlerinin araştırılması. İnsanlar, deneyimlerinin rahatsız edici yönlerinden kaçınmak için bilerek ya da bilmeyerek pek çok şey yaparlar. Bu kaçınma (teorik terimlerle savunma ve direnç) seansları kaçırma, geç gelme veya kaçınmacı olma gibi kaba biçimler alabilir. Sıradan sosyal söylemde fark edilmesi zor olan ince biçimler alabilir; örneğin, belirli fikirler ortaya çıktığında konunun ince bir şekilde değiştirilmesi, psikolojik olarak anlamlı olandan ziyade bir deneyimin tesadüfi yönlerine odaklanmak, duygulanımı dışlamak için olgulara ve olaylara dikkat etmek, olayları şekillendirmede kişinin kendi rolünden ziyade dış koşullara odaklanmak vb. Psikodinamik terapistler aktif olarak kaçınmalara odaklanır ve bunları keşfeder.
3. Yinelenen tema ve kalıpların belirlenmesi. Psikodinamik terapistler, hastaların düşüncelerinde, duygularında, benlik kavramlarında, ilişkilerinde ve yaşam deneyimlerinde tekrar eden temaları ve kalıpları belirlemek ve keşfetmek için çalışırlar. Bazı durumlarda, hasta acı veren veya kendini yenilgiye uğratan yinelenen kalıpların farkında olabilir, ancak bunlardan kaçamayacağını hissedebilir (örneğin, kendini sürekli olarak duygusal olarak ulaşılamaz olan romantik partnerlere çekilmiş bulan bir erkek; başarıya ulaştığında düzenli olarak kendini sabote eden bir kadın). Diğer durumlarda hasta, terapist bunları tanımasına ve anlamasına yardımcı olana kadar kalıpların farkında olmayabilir.
4. Geçmiş deneyimlerin tartışılması (gelişimsel odak). Yinelenen temaların ve örüntülerin tanımlanmasıyla ilgili olarak, geçmiş deneyimlerin, özellikle de bağlanma figürlerinin erken dönem deneyimlerinin, şimdiki zamanla olan ilişkimizi ve deneyimimizi etkilediği kabul edilir. Psikodinamik terapistler erken dönem deneyimleri, geçmiş ve şimdiki zaman arasındaki ilişkiyi ve geçmişin şimdiki zamanda “yaşamaya devam etme” eğiliminde olduğu yolları araştırır. Odak noktası geçmişin kendisi değil, geçmişin mevcut psikolojik zorluklara nasıl ışık tuttuğudur. Amaç, hastaların şimdiki zamanda daha eksiksiz yaşayabilmeleri için kendilerini geçmiş deneyimlerin bağlarından kurtarmalarına yardımcı olmaktır.
5. Kişilerarası ilişkilere odaklanma. Psikodinamik terapi, hastaların ilişkilerine ve kişilerarası deneyimlerine (teorik terimlerle, nesne ilişkileri ve bağlanma) büyük önem verir. Kişiliğin ve benlik kavramının hem adaptif hem de adaptif olmayan yönleri bağlanma ilişkileri bağlamında şekillenir ve psikolojik zorluklar genellikle sorunlu kişilerarası kalıplar kişinin duygusal ihtiyaçlarını karşılama becerisine müdahale ettiğinde ortaya çıkar.
6. Terapi ilişkisine odaklanma. Terapist ve hasta arasındaki ilişkinin kendisi de önemli bir kişilerarası ilişkidir ve bu ilişki derinlemesine anlamlı ve duygusal olarak yüklü hale gelebilir. Bir kişinin ilişkilerinde ve etkileşim tarzında tekrarlayan temalar olduğu ölçüde, bu temalar terapi ilişkisinde bir şekilde ortaya çıkma eğilimindedir. Örneğin, başkalarına güvenmemeye eğilimli bir kişi terapiste şüpheyle bakabilir; onaylanmamaktan, reddedilmekten veya terk edilmekten korkan bir kişi bilerek veya bilmeyerek terapist tarafından reddedilmekten korkabilir; öfke ve düşmanlıkla mücadele eden bir kişi terapiste karşı öfkeyle mücadele edebilir; vb (bunlar nispeten kaba örneklerdir; terapi ilişkisinde kişilerarası temaların tekrarı genellikle bu örneklerden daha karmaşık ve inceliklidir). Terapi ilişkisinde kişilerarası temaların (teorik terimlerle aktarım ve karşı aktarım) tekrarlanması, bunları gerçek zamanlı olarak keşfetmek ve yeniden işlemek için eşsiz bir fırsat sağlar. Amaç, kişilerarası ilişkilerde daha fazla esneklik ve kişilerarası ihtiyaçları karşılama kapasitesinin artmasıdır.
7. Fantezi yaşamın keşfi. Terapistin seansları aktif olarak yapılandırabildiği veya önceden belirlenmiş bir gündemi takip edebildiği diğer terapilerin aksine, psikodinamik terapi hastaları akıllarında ne varsa özgürce konuşmaya teşvik eder. Hastalar bunu yaptığında (ve çoğu hasta gerçekten özgürce konuşmadan önce terapistin önemli ölçüde yardımına ihtiyaç duyar), düşünceleri doğal olarak arzular, korkular, fanteziler, rüyalar ve gündüz düşleri de dahil olmak üzere zihinsel yaşamın birçok alanına yayılır (çoğu durumda hasta daha önce kelimelere dökmeye çalışmamıştır). Tüm bu materyaller, kişinin kendisini ve başkalarını nasıl gördüğü, deneyimleri nasıl yorumladığı ve anlamlandırdığı, deneyimlerin bazı yönlerinden nasıl kaçındığı veya yaşamda daha fazla keyif ve anlam bulma potansiyeline nasıl müdahale ettiği hakkında zengin bir bilgi kaynağıdır.

Son cümle, diğerlerinin hepsinde örtük olan daha büyük bir hedefin ipuçlarını vermektedir: Psikodinamik terapinin hedefleri arasında semptomların hafifletilmesi yer almakla birlikte bunun ötesine de uzanmaktadır. Başarılı bir tedavi yalnızca semptomları hafifletmekle (yani bir şeyden kurtulmakla) kalmamalı, aynı zamanda psikolojik kapasitelerin ve kaynakların olumlu bir şekilde var olmasını da teşvik etmelidir. Kişiye ve koşullara bağlı olarak, bunlar daha doyurucu ilişkiler kurma, kişinin yeteneklerini ve becerilerini daha etkili bir şekilde kullanma, gerçekçi bir öz saygı duygusunu sürdürme, daha geniş bir duygulanım yelpazesini tolere etme, daha tatmin edici cinsel deneyimler yaşama, kendini ve başkalarını daha incelikli ve sofistike şekillerde anlama ve hayatın zorluklarıyla daha fazla özgürlük ve esneklikle yüzleşme kapasitesini içerebilir. Bu tür amaçlar, terapist ve hasta arasında güvenli ve derinlemesine otantik bir ilişki bağlamında gerçekleşen bir kendi üzerine düşünme ve kendini keşfetme  süreci yoluyla takip edilir. (Çağdaş psikodinamik düşünceye jargonsuz bir giriş için bakınız: That Was Then, This Is Now: Psychoanalytic Psycho-therapy for the Rest of Us [Shedler, 2006a, http://psychsystems.net/shedler. html adresinden ücretsiz olarak indirilebilir]).

Psikoterapi Genel Olarak Ne Kadar Etkilidir?

Psikolojide ve daha genel olarak tıpta meta-analiz, bağımsız çalışmaların bulgularını özetlemek ve sentezlemek için yaygın olarak kabul edilen bir yöntemdir (Lipsey ve Wilson, 2001; Rosenthal, 1991; Rosenthal ve DiMatteo, 2001). Meta-analiz, bulguları ortak bir ölçüye dönüştürerek farklı çalışmaların sonuçlarını karşılaştırılabilir hale getirir ve bulguların çalışmalar arasında toplanmasına veya bir havuzda toplanmasına olanak tanır.

Yaygın olarak kullanılan bir ölçüt olan etki büyüklüğü, standart sapma birimleriyle ifade edilen tedavi ve kontrol grupları arasındaki farkı ifade eder. Etki büyüklüğünün 1.0 olması, tedavi edilen ortalama hastanın normal dağılımda veya çan eğrisinde tedavi edilmeyen ortalama hastadan bir standart sapma daha sağlıklı olduğu anlamına gelir. Psikolojik ve tıbbi araştırmalarda 0,8’lik bir etki büyüklüğü büyük etki, 0,5’lik bir etki büyüklüğü orta etki ve 0,2’lik bir etki büyüklüğü küçük etki olarak kabul edilir (Cohen, 1988).

Psikoterapi sonuç çalışmalarının ilk büyük meta-analizi 475 çalışmayı içermiş ve tedavi görmeyen kontrollerle karşılaştırıldığında psikoterapi alan hastalar için 0,85’lik bir genel etki büyüklüğü (çeşitli tanılar ve tedaviler) vermiştir (Smith, Glass ve Miller, 1980). Sonraki meta-analizler de benzer şekilde psikoterapinin etkinliğini desteklemiştir. Lipsey ve Wilson (1993) tarafından yapılan etkili inceleme, genel psikoterapi sonuçlarıyla ilgili 18 meta-analizin sonuçlarını tablolaştırmış ve bunların medyan etki büyüklüğü 0,75 olarak bulunmuştur. Ayrıca, BDT ve davranış modifikasyonundaki sonuçlarla ilgili 23 meta-analizin sonuçlarını da tablolaştırmış ve bunların medyan etki büyüklüğü 0,62 olarak bulunmuştur. Robinson, Berman ve Neimeyer (1990) tarafından yapılan bir meta-analiz, özellikle depresyon tedavisindeki sonuçlarla ilgili 37 psikoterapi çalışmasının bulgularını özetlemiş ve genel etki büyüklüğünün 0,73 olduğunu göstermiştir. Bunlar nispeten büyük etkilerdir. (Psikoterapi etkinliği ve etkililik araştırmalarının gözden geçirilmesi için bkz. Lambert & Ogles, 2004).

Bazı referans noktaları sağlamak için, antidepresan ilaçların etki büyüklüklerini göz önünde bulundurmak öğreticidir. New England Journal of Medicine’da rapor edilen ABD Gıda ve İlaç İdaresi (FDA) veri tabanlarının (yayınlanmış ve yayınlanmamış çalışmalar) analizi, fluoksetin (Prozac) için 0,26, sertralin (Zoloft) için 0,26, sitalopram (Celexa) için 0,24, essitalopram (Lexapro) için 0,31 ve duloksetin (Cymbalta) için 0,30 etki büyüklüğü bulmuştur. 1987-2004 yılları arasında FDA tarafından onaylanan antidepresan ilaçlar için genel ortalama etki büyüklüğü 0.31’dir (Turner, Matthews, Linardatos, Tell ve Rosenthal, 2008). Prestijli Cochrane Library’de (Moncrieff, Wessely ve Hardy, 2004) rapor edilen bir meta-analiz, aktif plasebo (aktif plasebo antidepresan ilacın yan etkilerini taklit eder ancak kendisi antidepresan değildir) ile karşılaştırıldığında trisiklik antidepresanlar için 0.17’lik bir etki büyüklüğü bulmuştur.4 Bunlar nispeten küçük etkilerdir. İlaç denemeleri ile psikoterapi denemeleri arasındaki metodolojik farklılıklar, etki büyüklüklerinin doğrudan karşılaştırılabilir olamayacağı kadar büyüktür ve bulgular psikoterapinin daha etkili olduğuna dair kesin kanıtlar olarak yorumlanmamalıdır. Antidepresan ilaçlar için etki büyüklükleri birçok okuyucuya tanıdık gelecek referans noktaları sağlamak üzere rapor edilmiştir (etki büyüklüğü referans noktalarının daha kapsamlı listeleri için bkz. örneğin, Lipsey & Wilson, 1993; Meyer ve ark., 2001).

Psikodinamik Terapi Ne Kadar Etkili?

Psikodinamik terapinin Cochrane Kütüphanesi tarafından yayınlanan yeni ve özellikle metodolojik açıdan titiz bir meta-analizi, 1.431 hastayı kapsayan 23 randomize kontrollü çalışmayı içermektedir (Abbass, Hancock, Henderson ve Kisely, 2006). Çalışmalar, kısa süreli (40 saat) psikodinamik terapi alan bir dizi yaygın ruhsal bozukluğu olan hastaları kontrollerle (bekleme listesi, minimal tedavi veya “her zamanki gibi tedavi”) karşılaştırmış ve genel semptom iyileşmesi için 0,97’lik bir genel etki büyüklüğü ortaya koymuştur. Hastalar uzun süreli takipte (tedaviden >9 ay sonra) değerlendirildiğinde etki büyüklüğü 1.51’e yükselmiştir. Meta-analiz, genel semptomlardaki değişime ek olarak, somatik semptomlardaki değişim için 0,81’lik bir etki büyüklüğü bildirmiş ve bu etki büyüklüğü uzun vadeli takipte 2,21’e yükselmiştir; anksiyete derecelendirmelerindeki değişim için 1,08’lik bir etki büyüklüğü bildirilmiş ve bu etki büyüklüğü takipte 1,35’e yükselmiştir; depresif semptomlardaki değişim için 0,59’luk bir etki büyüklüğü bildirilmiş ve bu etki büyüklüğü takipte 0,98’e yükselmiştir. Takipte daha büyük etki büyüklüklerine yönelik tutarlı eğilim, psikodinamik terapinin, terapi sona erdikten sonra bile devam eden değişime yol açan psikolojik süreçleri harekete geçirdiğini göstermektedir.

Archives of General Psychiatry’de yayınlanan bir meta-analiz, kısa süreli (ortalama 21 seans) psikodinamik terapinin 17 yüksek kaliteli randomize kontrollü çalışmasını içermiş ve kontrollerle karşılaştırıldığında psikodinamik terapi için 1.17’lik bir etki büyüklüğü bildirmiştir (Leichsenring, Rabung ve Leibing, 2004). Tedavi öncesinden tedavi sonrasına etki büyüklüğü 1,39’dur ve bu değer tedaviden ortalama 13 ay sonra gerçekleşen uzun vadeli takipte 1,57’ye yükselmiştir. Bu etki büyüklüklerini yüzde olarak ifade eden yazarlar, psikodinamik terapi uygulanan hastaların “hedef sorunları bakımından terapi öncesi hastaların %92’sinden daha iyi durumda olduklarını” belirtmişlerdir (Leichsenring ve ark., 2004, s. 1213).

Yeni yayımlanan bir meta-analiz, somatik rahatsızlıklarda kısa süreli psikodinamik terapinin etkinliğini incelemiştir (Abbass, Kisely, & Kroenke, 2009). Çok çeşitli somatik rahatsızlıklardan (örn. dermatolojik, nörolojik, kardiyovasküler, solunum, gastrointestinal, kas-iskelet, genitoüriner, immünolojik) muzdarip 1.870 hastayı içeren 23 çalışma dahil edilmiştir. Çalışma, genel psikiyatrik semptomlarda iyileşme için 0,69 ve somatik semptomlarda iyileşme için 0,59 etki büyüklükleri bildirmiştir. Sağlık hizmeti kullanımına ilişkin veri bildiren çalışmaların %77,8’i psikodinamik terapiye bağlı olarak sağlık hizmeti kullanımında azalma bildirmiştir; bu da sağlık hizmeti reformu için potansiyel olarak çok büyük etkileri olan bir bulgudur.

American Journal of Psychiatry’de rapor edilen bir meta-analiz, kişilik bozuklukları için hem psikodinamik psikoterapinin (14 çalışma) hem de BDT’nin (11 çalışma) etkinliğini incelemiştir (Leichsenring & Leibing, 2003). Meta-analiz, mevcut en uzun süreli takibi kullanarak tedavi öncesi ile tedavi sonrası etki büyüklüklerini raporlamıştır. Psikodinamik terapi için (ortalama tedavi süresi 37 hafta), ortalama takip süresi 1,5 yıl ve tedavi öncesinden tedavi sonrasına etki büyüklüğü 1,46’dır. BDT için (ortalama tedavi süresi 16 hafta), ortalama takip süresi 13 hafta ve etki büyüklüğü 1,0’dır. Yazarlar her iki tedavinin de etkinlik gösterdiği sonucuna varmıştır. Kişilik bozuklukları için kısa süreli (ortalama 30,7 seans) psikodinamik terapinin daha yeni bir incelemesi, yedi randomize kontrollü çalışmadan elde edilen verileri içermektedir (Messer & Abbass, baskıda). Çalışma, mevcut en uzun takip dönemindeki (tedavi sonrası ortalama 18,9 ay) sonuçları değerlendirmiş ve genel semptom iyileşmesi için 0,91 (N 7 çalışma) ve kişilerarası işlevsellikte iyileşme için 0,97 (N 4 çalışma) etki büyüklükleri bildirmiştir. Yakın zamanda yapılan iki çalışma uzun süreli psikodinamik tedavinin etkinliğini incelemiştir. Journal of the American Medical Association’da rapor edilen bir meta-analiz (Leichsenring & Rabung, 2008), karmaşık ruhsal bozuklukların (çoklu veya kronik ruhsal bozukluklar veya kişilik bozuklukları olarak tanımlanan) tedavisi için uzun süreli psikodinamik terapiyi (1 yıl veya 50 seans) daha kısa süreli terapilerle karşılaştırmış ve genel sonuç için 1.8’lik bir etki büyüklüğü elde etmiştir. Tedavi öncesinden tedavi sonrasına etki büyüklüğü genel sonuç için 1,03’tü ve bu değer tedaviden ortalama 23 ay sonra uzun dönem takipte 1,25’e yükseldi (p.01). Çalışmada değerlendirilen beş sonuç alanının (genel etkililik, hedef sorunlar, psikiyatrik semptomlar, kişilik işleyişi ve sosyal işlevsellik) tümü için etki büyüklükleri tedavinin tamamlanmasından takibe kadar artmıştır. Harvard Review of Psychiatry’de (de Maat, de Jonghe, Schoevers ve Dekker, 2009) rapor edilen ikinci bir meta-analiz, çeşitli tanılara sahip yetişkin ayakta tedavi hastaları için uzun süreli psikodinamik terapinin (ortalama 150 seans) etkinliğini incelemiştir. Karma/orta patolojiye sahip hastalar için, tedavi öncesi ile tedavi sonrası arasındaki etki, genel semptom iyileşmesi için 0,78 iken, tedavi sonrası ortalama 3,2 yıl olan uzun süreli takipte 0,94’e yükselmiştir. Ağır kişilik patolojisi olan hastalar için tedavi öncesinden tedavi sonrasına etki 0,94’tür ve bu etki tedavi sonrası ortalama 5,2 yıl olan uzun vadeli takipte 1,02’ye yükselmiştir.

Bu meta-analizler psikodinamik terapinin en yeni ve metodolojik açıdan titiz değerlendirmelerini temsil etmektedir. Özellikle dikkat çekici olan, psikodinamik terapinin faydalarının sadece devam etmekle kalmayıp zamanla arttığına dair tekrar eden bulgudur; bu bulgu şu anda en az beş bağımsız meta-analizden ortaya çıkmıştır (Abbass ve ark., 2006; Anderson ve Lambert, 1995; de Maat ve ark., 2009; Leichsenring ve Rabung, 2008; Leichsenring ve ark., 2004). Buna karşılık, deneysel olarak desteklenen diğer (psikodinamik olmayan) terapilerin faydaları en yaygın bozukluklar için zaman içinde azalma eğilimindedir (örneğin, depresyon, yaygın anksiyete; de Maat, Dekker, Schoevers ve de Jonghe, 2006; Gloaguen, Cottraux, Cucharet ve Blackburn, 1998; Hollon ve diğerleri, 2005; Westen, Novotny ve Thompson-Brenner, 2004).

Tablo 1

Tablo 1, yukarıda açıklanan meta-analitik bulguları özetler ve daha fazla referans noktası sağlamak için ek bulgular ekler. Belirtilenler dışında, tabloda listelenen etki büyüklükleri tedavi ve kontrol gruplarının karşılaştırmalarına dayanmaktadır ve tedavinin tamamlanması sırasındaki yanıtı yansıtmaktadır (uzun süreli takip değil).

Psikodinamik terapinin etkinliğini destekleyen çalışmalar çeşitli durumları ve popülasyonları kapsamaktadır. Randomize kontrollü çalışmalar psikodinamik terapinin depresyon, anksiyete, panik, somatoform bozukluklar, yeme bozuklukları, madde ile ilişkili bozukluklar ve kişilik bozuklukları için etkinliğini desteklemektedir (Leichsenring, 2005; Milrod ve ark., 2007).

Kişilik bozukluklarına ilişkin bulgular özellikle ilgi çekicidir. Sınırda kişilik bozukluğu olan hastalarla yapılan yeni bir çalışma (Clarkin, Levy, Lenzenweger, & Kern-berg, 2007) sadece diğer bir kanıta dayalı tedavi olan diyalektik davranış terapisinin (Linehan, 1993) tedavisine eşit veya daha fazla tedavi faydası göstermekle kalmamış, aynı zamanda sınırda hastalarda semptom değişimine aracılık ettiğine inanılan altta yatan psikolojik mekanizmalarda (intrapsişik süreçler) değişiklikler olduğunu göstermiştir (özellikle, reflektif fonksiyon ve bağlanma organizasyonundaki değişiklikler; Levy ve ark., 2006). Bu intrapsişik değişiklikler psikodinamik terapi alan hastalarda meydana gelirken, diyalektik davranış terapisi alan hastalarda meydana gelmemiştir.

Bu tür intrapsişik değişiklikler, uzun vadeli tedavi faydalarını açıklayabilir. Yeni yayımlanan bir çalışma, tedavinin tamamlanmasından beş yıl sonra (ve tedavi başlangıcından sekiz yıl sonra) psikodinamik terapinin süregelen faydalarını gösterdi. Beş yıl sonraki takipte, “olağan tedavi” alan hastaların %87’si hala sınırda kişilik bozukluğu tanı kriterlerini karşılarken, psikodinamik terapi alan hastaların %13’ü bu kriterleri karşıladı (Bateman & Fonagy, 2008). Kişilik patolojileri için başka hiçbir tedavi bu kadar kalıcı faydalar göstermemiştir.

Bu son bulgular, yalnızca iki çalışmaya dayandıkları için, bağımsız araştırma ekipleri tarafından yapılan çoklu çalışmalarda tekrarlanan bulgular kadar çok kanıt ağırlığı taşıyamayacakları uyarısıyla dengelenmelidir. Daha genel olarak, özellikle BDT (Bilişsel Davranışçı Terapi) olmak üzere, diğer tedavilerin deneysel sonuç çalışmalarının psikodinamik tedavilere kıyasla çok daha fazla olduğu kabul edilmelidir. Çalışmaların sayısındaki tutarsızlık, kısmen, daha önceki nesil psikanalistlerin ampirik araştırmalara olan ilgisizliğinden kaynaklanmaktadır; bu, alana musallat olmaya devam eden ve çağdaş araştırmacıların ele almaya çalıştığı bir başarısızlıktır.

İkinci bir uyarı, birçok psikodinamik sonuç çalışmasının, belirli tanı kategorilerine odaklanmak yerine (örneğin, Ruh Sağlığı Bozukluklarının Tanısal ve İstatistiksel El Kitabı [4. baskı, DSM-IV; Amerikan Psikiyatri Birliği, 1994] tarafından belirlenen tanı kriterleriyle tanımlananlar) çeşitli semptom ve koşullara sahip hastaları içermiş olmasıdır. Bunun ne ölçüde bir sınırlama olduğu tartışmaya açıktır. Psikoterapi etkinliği çalışmaları hakkında sıklıkla dile getirilen bir endişe, yüksek oranda seçilmiş ve temsili olmayan hasta örneklemleri kullanmaları ve sonuç olarak bulgularının gerçek dünyadaki klinik uygulamalara genellenememesidir (örneğin, Westen ve ark., 2004). DSM-IV tanı kategorilerinin ayrık veya homojen hasta grupları tanımladığı konusunda evrensel bir mutabakat da bulunmamaktadır (psikiyatrik eş hastalıkların norm olması ve tanı konulabilir şikayetlerin sıklıkla kişilik sendromları içinde yer alması göz önüne alındığında; Blatt & Zuroff, 2005; Westen, Gabbard, & Blagov, 2006). Her ne olursa olsun, psikodinamik tedavilerle ilgili giderek artan sayıda çalışma belirli tanılara odaklanmaktadır (örneğin, Bateman ve Fonagy, 2008; Clarkin vd., 2007; Cuijpers, van Straten, Andersson ve van Oppen, 2008; Leichsenring, 2001, 2005; Milrod ve ark., 2007).

Başka Adda Bir Gül: Diğer Terapilerde Psikodinamik Süreç

Terapinin “aktif bileşenleri” mutlaka teori veya tedavi modeli tarafından öngörülenler. Bu nedenle, bir terapiyi “paket” olarak değerlendiren randomize kontrollü çalışmalar, teorik öncülleri veya bunlardan türetilen spesifik müdahaleler için mutlaka destek sağlamaz. Örneğin, mevcut kanıtlar bilişsel terapideki (BT) değişim mekanizmalarının teorinin öngördüğü mekanizmalar olmadığını göstermektedir. Kazdin (2007), Psikoterapide değişimin aracıları ve mekanizmaları üzerine ampirik literatürü gözden geçiren yazar, şu sonuca varmıştır: “Belki de şimdi, BT ile değişimin temeli ne olursa olsun, bunun başlangıçta önerildiği gibi bilişler olmadığını daha önce olduğundan daha emin bir şekilde söyleyebiliriz” (s. 8).

Görünüşte aynı tedaviyi uygulayan terapistler arasında bile terapistlerin uygulama biçimlerinde derin farklılıklar vardır. Klinik danışma odasında yaşananlar, bireysel terapistin, bireysel hastanın ve aralarında gelişen benzersiz etkileşim modellerinin niteliklerini ve tarzını yansıtır. El kitabı ile hazırlanmış tedavileri karşılaştırmak üzere tasarlanmış kontrollü çalışmalarda bile terapistler hastalarla farklı şekillerde etkileşime girmekte, müdahaleleri farklı şekillerde uygulamakta ve tedavi kılavuzlarında belirtilmeyen süreçleri uygulamaya koymaktadır (Elkin ve ark., 1989). Bazı durumlarda, araştırmacılar hangi tedavinin uygulandığını seans dökümlerinden tespit etmekte güçlük çekmişlerdir (Ablon & Jones, 2002).

Bu nedenlerle, terapi “marka isimleri” üzerine yapılan çalışmalar oldukça yanıltıcı olabilir. Seans video kasetlerini veya transkriptlerini inceleyerek marka isimlerinin ötesine bakan çalışmalar, hastalara neyin yardımcı olduğu hakkında daha fazla bilgi verebilir (Goldfried & Wolfe, 1996; Kazdin, 2007, 2008). Bu tür çalışmalar, diğer terapilerin aktif bileşenlerinin dile getirilmese de psikodinamik unsurlar içerdiğini göstermektedir.

Terapi seanslarında gerçekte ne olduğunu incelemenin bir yöntemi, Psikoterapi Süreci Q-Sort (PQS; Jones, 2000) kullanımıdır. Bu araç, seanslar sırasında yapılan belirli eylemler, davranışlar ve ifadeler temel alınarak terapist tekniği ve terapi sürecinin diğer yönlerini değerlendiren 100 değişkenden oluşur. Bir dizi çalışmada, kör değerlendiriciler, hem kısa süreli psikodinamik terapi hem de BDT (Bilişsel Davranışçı Terapi) sonuç çalışmalarından yüzlerce terapi saatinin arşivlenmiş, kelimesi kelimesine seans transkriptlerinden 100 PQS değişkenini puanladı (Ablon & Jones, 1998; Jones & Pulos, 1993).

Bir çalışmada, araştırmacılar, psikanalitik terapi ve BDT’de uluslararası olarak tanınan uzmanlardan oluşan panellerden, PQS’yi kullanarak “ideal” olarak yürütülen tedavileri tanımlamalarını istedi (Ablon & Jones, 1998). Uzman değerlendirmelerine dayanarak, araştırmacılar ideal olarak yürütülen psikodinamik terapi ve BDT’nin prototiplerini oluşturdular. İki prototip önemli ölçüde farklılık gösterdi.

Psikodinamik prototip, yapılandırılmamış, açık uçlu diyalogları (örneğin, fanteziler ve rüyalar hakkında tartışma); hastanın deneyimlerinde tekrar eden temaları tanımlama; hastanın duygularını ve algılarını geçmiş deneyimlere bağlama; hastanın kabul edilemez olarak gördüğü duygulara dikkat çekme (örneğin, öfke, kıskançlık, heyecan); savunma manevralarını işaret etme; bastırılmış ya da bilinçdışı dilekleri, duyguları veya fikirleri yorumlama; terapi ilişkisini tartışma konusu olarak odaklama; ve terapi ilişkisi ile diğer ilişkiler arasında bağlantılar kurma gibi unsurları vurguladı.

BDT prototipi, daha spesifik bir odağa sahip diyalogu ve terapistin etkileşimi yapılandırıp konuları gündeme getirmesini; terapistin daha didaktik veya öğretmen benzeri bir şekilde işlev görmesini; terapistin açık rehberlik veya tavsiye sunmasını; hastanın tedavi hedeflerinin tartışılmasını; tedavinin ve tekniklerin ardındaki gerekçenin açıklanmasını; hastanın mevcut yaşam durumuna odaklanılmasını; düşünceler ve inanç sistemleri gibi bilişsel temalar üzerine yoğunlaşılmasını; ve terapi oturumları dışında hasta tarafından denenmesi için görevler veya aktivitelerin (“ödev”) tartışılmasını vurguladı.

Bilişsel terapiyi inceleyen bir çalışmadan ve kısa psikodinamik terapiyi inceleyen iki çalışmadan alınan üç set arşiv tedavi kayıtlarında, araştırmacılar, terapistlerin uyguladıklarını düşündükleri tedavi modeline bakılmaksızın her bir terapi prototipine olan bağlılıklarını ölçtüler (Ablon & Jones, 1998). Terapistin psikodinamik prototipe olan bağlılığı, hem psikodinamik hem de bilişsel terapide başarılı sonucu öngördü. Terapistin BDT prototipine olan bağlılığı ise, terapi biçimlerinin herhangi birinde sonuçla az veya hiçbir ilişki göstermedi. Bulgular, farklı bir metodoloji kullanan ve aynı zamanda psikodinamik müdahalelerin, BDT müdahalelerine değil, hem bilişsel hem de psikodinamik tedavilerde başarılı sonucu öngördüğünü bulan daha önceki bir çalışmanın bulgularını tekrarladı (Jones & Pulos, 1993).

Farklı araştırma yöntemleri kullanan bağımsız bir araştırmacı ekibi de, psikodinamik yöntemlerin bilişsel terapide başarılı sonucu öngördüğünü buldu (Castonguay, Goldfried, Wiser, Raue, & Hayes, 1996). Çalışma, Beck’in tedavi modeline (Beck, Rush, Shaw, & Emery, 1979) göre yürütülen bilişsel terapideki sonuçları değerlendirdi ve bulgular, depresyon için bilişsel terapinin etkinliği olarak bildirilmişti (Hollon ve diğerleri, 1992).

Araştırmacılar, 64 ayaktan tedavi gören hastadan rastgele seçilen terapi oturumlarının kelimesi kelimesine transkriptlerinden üç değişkeni ölçtüler. Bir değişken, çalışma ittifakının (kavram olarak çalışma ittifakı veya terapötik ittifak, artık yaygın olarak tanınmakta ve birçok terapi formunda özgül olmayan veya “ortak” bir faktör olarak kabul edilmektedir; birçok kişi bu kavramın doğrudan psikanalizden geldiğini ve dört on yılı aşkın bir süredir psikanalitik teori ve pratikte merkezi bir rol oynadığını fark etmemektedir; bkz. Greenson, 1967; Horvath & Luborsky, 1993) kalitesini değerlendirdi. İkinci değişken, terapistin bilişsel tedavi modelini uygulamasını değerlendirdi (yani, depresif duygulara neden olduğuna inanılan bozuk bilişleri ele almak). Üçüncü değişken, deneyimlemek olarak etiketlenmiş, psikanalitik sürecin özünü güzel bir şekilde yakalıyor: [Deneyimlemenin] daha düşük aşamalarında, danışan olaylardan, fikirlerden veya başkalarından bahseder (Aşama 1); kendinden bahseder ancak duygularını ifade etmeden (Aşama 2); veya duygularını yalnızca dış koşullarla ilişkili olarak ifade eder (Aşama 3). Daha yüksek aşamalarda, danışan doğrudan kendisi hakkında duygulara ve düşüncelere odaklanır (Aşama 4), kendi iç deneyimini keşfetmeye girer (Aşama 5) ve daha önce belirsiz olan duyguların ve anlamların farkına varır [vurgu eklenmiştir] (Aşama 6). En yüksek aşama (7), derinlemesine kendini anlamanın sürekli bir sürecine atıfta bulunur. (Castonguay ve diğ., 1996, s. 499).

Özellikle dikkate değer olan ifade, “daha önce belirsiz olan duyguların ve anlamların farkına varılması”dır. “Belirsiz” terimi, elbette, başlangıçta bilinçli olmayan zihinsel yaşamın yönlerine atıfta bulunur. Ölçeğin ölçtüğü yapı, psikanalizin en erken günlerine ve bilinçdışının bilinçli hale getirilmesinin merkezi hedefine geri döner (Freud, 1896/1962).

Depresyon için manuelleştirilmiş bilişsel terapi üzerine yapılan bu çalışmada şu bulgular ortaya çıkmıştır: (a) Çalışma ittifakı tüm sonuç ölçümlerinde hasta iyileşmesini öngörmüştür; (b) psikodinamik süreç (“deneyimleme”) tüm sonuç ölçümlerinde hasta iyileşmesini öngörmüştür; ve (c) terapistin bilişsel tedavi modeline bağlılığı (yani çarpıtılmış bilişlere odaklanma) daha kötü sonucu öngörmüştür. Farklı metodolojilerin kullanıldığı bir sonraki çalışma, bilişsel değişimi hedefleyen müdahalelerin daha kötü sonuçlar öngördüğü bulgusunu tekrarlamıştır (Hayes, Castonguay ve Goldfried, 1996). Ancak, psikodinamik tekniğin temel özellikleri olan kişiler arası ilişkilerin tartışılması ve erken dönem bakım verenlerle geçmiş deneyimlerin araştırılması başarılı sonucu öngörmüştür.

Bu bulgular bilişsel tekniklerin zararlı olduğu şeklinde yorumlanmamalıdır ve diğer çalışmalarda BDT tekniği ile sonuç arasında olumlu ilişkiler bildirilmiştir (Feeley, DeRubeis ve Gelfand, 1999; Strunk, DeRubeis, Chiu ve Alvarez, 2007; Tang ve DeRubeis, 1999). Sözlü seans dökümlerinin nitel analizi, bilişsel müdahalelerle ilişkili daha zayıf sonuçların, bilişsel tedavi modelinin bazı terapistler tarafından dogmatik, katı ve duyarsız bir şekilde uygulanmasından kaynaklandığını öne sürmüştür (Castonguay ve ark., 1996). (Hiçbir terapi ekolü dogmatizm ya da terapötik duyarsızlık konusunda tekel gibi görünmemektedir. Psikanaliz tarihi dogmatik aşırılık örnekleriyle doludur). Öte yandan, bulgular daha etkili terapistlerin uzun zamandır psikanalitik teori ve pratiğin temel, merkezi tanımlayıcı özellikleri olan terapötik süreçleri kolaylaştırdıklarını göstermektedir.

Diğer ampirik çalışmalar da, araştırmacılar yöntemleri açıkça “psikodinamik” olarak tanımlamış olsun ya da olmasın, psikodinamik yöntemler ile başarılı sonuçlar arasında bağlantılar olduğunu göstermiştir (örn, Barber, Crits-Christoph, & Luborsky, 1996; Diener, Hilsenroth, & Weinberger, 2007; Gaston, Thompson, Gallagher, Cournoyer, & Gagnon, 1998; Hayes & Strauss, 1998; Hilsenroth, Ackerman, Blagys, Baity, &Mooney, 2003; Høglend et al., 2008; Norcross, 2002; Pos, Greenberg, Goldman, & Korman, 2003; Vocisano et al., 2004).

Dodo’nun Uçuşu

Bu bölümün başlığı, psikoterapi araştırma literatüründe Dodo kuşu kararı olarak bilinen şeye bir atıftır. Dönemin psikoterapi sonuç literatürlerini inceledikten sonra, Rosenzweig (1936) ve ardından Luborsky, Singer ve Luborsky (1975), Alice Harikalar Diyarında’nın Dodo kuşunun sonucuna ulaştı: “Herkes kazandı ve herkese ödül verilmeli.” Farklı terapiler için sonuçlar şaşırtıcı derecede eşdeğerdi ve hiçbir psikoterapi şekli diğerinden üstün çıkmadı. Aktif tedaviler arasında farklar bulduğu nadir durumlarda, bulgular neredeyse her zaman araştırmacıların tercih ettiği tedaviyi destekledi (araştırmacı bağlılığı etkisi; Luborsky ve diğ., 1999).

Sonraki araştırmalar Dodo kuşu kararını değiştirmek için çok az şey yapmıştır (Lambert & Ogles, 2004; Wampold, Minami, Baskin, & Callen Tierney, 2002). Örneğin, depresyon için BDT ile kısa süreli psikodinamik terapiyi doğrudan karşılaştıran çalışmalar, BDT’nin psikodinamik terapiye göre daha etkili olduğunu ya da tam tersini gösterememiştir (Cuijpers ve ark., 2008; Leichsenring, 2001). Leichsenring (2001), her iki tedavinin de Amerikan Psikoloji Derneği’nin 12. Bölüm Psikolojik Prosedürlerin Tanıtımı ve Yaygınlaştırılması Görev Gücü (1995; Chambless ve ark., 1998) tarafından belirlenen kriterlere göre ampirik olarak desteklenen terapiler olarak nitelendirildiğini belirtmiştir. Çalışmalardan bazıları, çoğu uygulayıcının yetersiz olarak değerlendireceği sadece sekiz seanslık psikodinamik tedavileri 16 seanslık BDT tedavileriyle karşılaştırmıştır. Bu çalışmalarda bile sonuçlar karşılaştırılabilir olmuştur (Barkham ve ark., 1996; Shapiro ve ark., 1994).

Sonuç çalışmalarının, gerçekten önemli farklılıklar olsa bile tedaviler arasındaki farklılıkları göstermede başarısız olmasının birçok nedeni vardır. Diğerleri mevcut araştırma yöntemlerinin sınırlamalarını ve incelenmemiş varsayımlarını tartışmışlardır (Goldfried ve Wolfe, 1996; Norcross, Beutler ve Levant, 2005; Westen ve diğerleri, 2004). Burada göze çarpan bir sınırlamaya odaklanıyorum: psikodinamik terapinin neyi başarmayı amaçladığı ile sonuç çalışmalarının tipik olarak ölçtüğü arasındaki uyumsuzluk.

Daha önce de belirtildiği gibi, psikodinamik terapinin hedefleri akut semptomların hafifletilmesini içerir, ancak bunun ötesine geçer. Psikolojik sağlık yalnızca semptomların yokluğu değildir; insanların hayatı daha büyük bir özgürlük ve olasılık duygusuyla yaşamalarına olanak tanıyan içsel kapasitelerin ve kaynakların olumlu varlığıdır. Sonuç çalışmalarında yaygın olarak kullanılan semptom odaklı sonuç ölçümleri (örneğin Beck Depresyon Envanteri [Beck, Ward, Mendelson, Mock ve Erbaugh, 1961] veya Hamilton Depresyon Derecelendirme Ölçeği [Hamilton, 1960]) bu tür içsel kapasiteleri değerlendirmeye çalışmaz (Blatt ve Auerbach, 2003; Kazdin, 2008). Muhtemelen, Dodo kuşu kararı, psikodinamik ve psikodinamik olmayan araştırmacıların psikoterapide değişebilecek olguları yeterince değerlendirmedeki başarısızlığını yansıtmaktadır.

Shedler-Westen Değerlendirme Prosedürü (SWAP; Shedler & Westen, 2007; Westen & Shedler, 1999a, 1999b), psikoterapinin geliştirebileceği içsel kapasite ve kaynak türlerini değerlendirmenin bir yöntemini temsil eder. SWAP, hem sağlıklı hem de patolojik olmak üzere çok çeşitli kişilik süreçlerini değerlendiren bir klinisyen raporu (öz bildirim değil) aracıdır. Araç, herhangi bir teorik yönelime sahip klinisyenler tarafından puanlanabilir ve çok çeşitli kriter ölçümlerine göre yüksek güvenilirlik ve geçerlilik göstermiştir (Shedler & Westen, 2007; Westen & Shedler, 2007). SWAP, Tablo 2’de listelenen maddelerden oluşan ve teorik yönelimlerdeki klinik uygulayıcılar tarafından uzlaşıyla anlaşıldığı şekliyle ruh sağlığını tanımlayan ve operasyonel hale getiren ampirik olarak türetilmiş bir Sağlıklı İşlevsellik Endeksi içermektedir (Westen & Shedler, 1999a, 1999b). İlaçlar da dahil olmak üzere birçok tedavi şekli, en azından kısa vadede, akut psikiyatrik semptomların hafifletilmesinde etkili olabilir. Ancak, tüm tedaviler SWAP tarafından değerlendirilenler gibi altta yatan psikolojik süreçleri değiştirmeyi amaçlamaz. (SWAP’ın çok çeşitli kişilik özellikleri ve bozuklukları için T puanları üreten ve grafiklerini çizen çalışan bir versiyonu www.SWAPassessment.org adresinden önizlenebilir).

Araştırmacılar, psikodinamik yönelimli araştırmacılar dahil, içsel kapasitelerde ve kaynaklarda değişiklikleri değerlendiren ikna edici sonuç çalışmaları yürütmemiş olabilirler, ancak iki çalışma ilginç olasılıklar sunar ve gelecekteki araştırmalar için yönler önerir. Bunlardan biri, başlangıçta ve iki yıllık psikodinamik terapi sonrasında bağımsız değerlendiriciler (tedavi eden klinisyen değil) tarafından SWAP ile değerlendirilen sınırda kişilik bozukluğu teşhisi konmuş bir kadının tek vakalık bir çalışmasıdır (Lingiardi, Shedler, & Gazzillo, 2006). Psikopatolojiyi ölçen SWAP ölçeklerinde anlamlı azalmaların yanı sıra, hastanın SWAP skorları empati kapasitesinde artış, başkalarının ihtiyaç ve duygularına karşı daha büyük bir hassasiyet; yüksek duygular altında bile alternatif görüş noktalarını tanıma yeteneğinde artış; kendini teselli etme ve yatıştırma yeteneğinde artış; eylemlerinin sonuçlarının tanınması ve farkındalığında artış; kendini sözlü olarak ifade etme yeteneğinde artış; insanlar ve durumlar hakkında daha doğru ve dengeli algılar; mizahı takdir etme kapasitesinde büyük bir artış; ve belki de en önemlisi, acı verici geçmiş deneyimlerle yüzleşmiş, onlardan anlam çıkarmış ve onlardan büyümüştü. Hastanın tedavi sürecinde SWAP Sağlıklı İşlev Göstergesi skoru yaklaşık iki standart sapma kadar arttı.

İkinci bir çalışma, psikanalize başlayan 26 hastayı psikanalizi tamamlayan 26 hasta ile SWAP kullanarak karşılaştırdı (Cogan & Porcerelli, 2005). Son grup, sadece depresyon, anksiyete, suçluluk, utanç, yetersizlik duyguları ve reddedilme korkularını değerlendiren SWAP maddeleri için önemli ölçüde daha düşük puanlara sahip olmakla kalmayıp, aynı zamanda iç güçler ve kapasiteleri değerlendiren SWAP maddeleri için önemli ölçüde daha yüksek puanlara sahipti (Tablo 2’ye bakınız). Bunlar arasında uzun vadeli hedeflerin peşinden gitmede daha büyük memnuniyet, zorluklardan keyif alma ve başarılarında zevk alma, yetenek ve kabiliyetleri kullanma yeteneği, yaşamın aktivitelerinde memnuniyet, başkalarına karşı empati, interpersonal iddialılık ve etkililik, duygusal olarak tehditkar bilgileri duyma ve bundan faydalanma yeteneği ve geçmişteki acı verici deneyimlerin çözümü yer alıyordu. Psikanalizi tamamlayan grup için, SWAP Sağlıklı İşlev Göstergesi ortalaması bir standart sapma daha yüksekti.

Tablo 2

Ruh Sağlığının Tanımı: Shedler-Westen Değerlendirme Prosedürü’nden ) Öğeler (SWAP-200; Shedler & Westen, 2007

• Yeteneklerini, kabiliyetlerini ve enerjisini etkili ve verimli kullanabilir.
• Zorluklardan keyif alır; işleri başarmaktan zevk alır.
• Gerçek yakınlık ve ilgiye dayanan anlamlı bir aşk ilişkisini sürdürebilir.
• Daha büyük bir topluluğa (örneğin, organizasyon, kilise, mahalle) ait olmaktan ve ona katkıda bulunmaktan anlam bulur.
• Başkalarına rehberlik etmek, onlara mentorluk yapmak veya onları beslemekten anlam ve tatmin bulabilir.
• Empatiktir; diğer insanların ihtiyaçlarına ve duygularına duyarlı ve yanıt vericidir.
• Gerekli olduğunda kendini etkili ve uygun bir şekilde ifade edebilir.
• Mizahı takdir eder ve buna yanıt verir.
• Duygusal olarak tehdit edici bilgileri (yani, değer verilen inançları, algıları ve kendine dair algıları sorgulayan) duyabilir ve bundan faydalanabilir ve yararlanabilir.
• Geçmişten gelen acı verici deneyimlerle barışık görünür; bu tür deneyimlerden anlam çıkarabilir ve bunlardan büyüyebilir.
• İfade yeteneğine sahiptir; kendini kelimelerle iyi ifade edebilir.
• Aktif ve tatmin edici bir cinsel yaşama sahiptir.
• Sosyal durumlarda rahat ve huzurlu görünür.
• Hayatın aktivitelerinde genellikle memnuniyet ve mutluluk bulur.
• Eldeki duruma uygun kalite ve yoğunlukta duyguları ifade eğilimindedir.
• Güçlü duygular uyandıran konularda bile alternatif görüşleri tanıma kapasitesine sahiptir.
• Ahlaki ve etik standartlara sahiptir ve bunlara uygun yaşamaya çabalar.
• Yaratıcıdır; şeyleri yeni yollarla görebilir veya sorunlara yenilikçi yaklaşımlar getirebilir.
• Vicdanlı ve sorumluluk sahibi olma eğilimindedir.
• Enerjik ve dışa dönük olma eğilimindedir.
• Psikolojik olarak içgörülüdür; kendini ve diğerlerini ince ve sofistike yollarla anlayabilir.
• Uzun vadeli hedefler ve amaçlar peşinde anlam ve tatmin bulabilir.
• Karşılıklı destek ve deneyim paylaşımı ile karakterize edilen yakın ve kalıcı dostluklar kurabilir.

Bu çalışmalardan nedensel sonuçlar çıkarmayı engelleyen metodolojik sınırlılıklar olsa da, psikodinamik terapinin yalnızca semptomları hafifletmekle kalmayıp, aynı zamanda daha zengin ve daha tatmin edici bir yaşam sağlayacak içsel kapasiteleri ve kaynakları geliştirebileceğini önermektedirler. SWAP gibi ölçümler, gelecekteki randomize kontrollü denemelere dahil edilebilir, tedavi durumuna kör bağımsız değerlendiriciler tarafından puanlanabilir ve bu tür sonuçları değerlendirmek için kullanılabilir. Tüm terapi biçimlerinin bu tür sonuçları hedefleyip hedeflemediği veya araştırmacıların bunları inceleyip incelemediği bir yana, bunlar açıkça psikoterapi arayan birçok kişi tarafından arzulanan sonuçlardır. Belki de bu, psikoterapistlerin, kendi teorik yönelimlerinden bağımsız olarak, kendileri için psikodinamik psikoterapiyi tercih etmelerinin nedenidir (Norcross, 2005).

Tartışma

Bu makalenin bir amacı, psikodinamik terapinin bazı temel ilkelerine maruz kalmamış veya bunları ciddiye alan ve klinik olarak kullanan çağdaş bir uygulayıcı tarafından sunulduğunu duymamış okuyucular için bir genel bakış sağlamaktır. Bir diğeri ise, psikodinamik tedavilerin önemli ölçüde ampirik destek aldığını göstermektir. Ancak, psikodinamik tedaviler üzerine ampirik literatür önemli sınırlılıklara sahiptir. İlk olarak, özellikle BDT (Bilişsel Davranışçı Terapi) olmak üzere diğer psikoterapi biçimleri için yapılan randomize kontrollü denemelerin sayısı, psikodinamik terapi için yapılanlardan belki bir büyüklük mertebesi kadar daha fazladır. Bu denemelerin birçoğu—özellikle, daha yeni ve daha iyi tasarlanmış denemeler—metodolojik olarak titizdir (yine de, Clarkin ve diğerleri tarafından yapılan en yeni psikodinamik randomize kontrollü denemeler, örneğin, 2007, en yüksek metodolojik titizlik standartlarını da karşılar). Çok fazla durumda, hasta örneklerinin özellikleri çok gevşek bir şekilde belirlenmiş, tedavi yöntemleri yetersiz şekilde belirlenmiş ve izlenmiş ve kontrol koşulları optimal olmamıştır (örneğin, aktif alternatif tedaviler yerine bekleme listesi kontrolleri veya “her zamanki tedavi” kullanmak—bu sınırlılık daha genel olarak ampirik olarak desteklenen terapiler üzerine yapılan araştırmalara da uygulanır). Psikodinamik araştırma literatürünün bu ve diğer sınırlılıkları, gelecekteki araştırmalar tarafından ele alınmalıdır. Amacım tedavileri veya literatürleri karşılaştırmak değil, sıkça göz ardı edilen psikodinamik tedaviler ve terapi süreçlerini destekleyen mevcut ampirik kanıtları gözden geçirmektir.

Bu makaleyi yazarken, bir dizi ironinin dikkatimi çekmesine engel olamadım. Bu makaleyi yazarken, bazı ironiler tarafından dikkatim çekilmeden edemedim. Bunlardan biri, bazen şiddetli tonlarla psikodinamik yaklaşımları reddeden akademisyenlerin, çoğunlukla bunu bilim adına yapmalarıdır. Bazıları, yalnızca deneysel yönteme dayalı bir psikoloji bilimi savunmaktadır. Ancak aynı deneysel yöntem, hem psikodinamik kavramları (örn., Westen, 1998) hem de tedavileri destekleyen bulguları ortaya çıkarmaktadır. Ampirik bulguların birikimi ışığında, psikodinamik yaklaşımların bilimsel destekten yoksun olduğuna dair genellemeci ifadeler artık savunulabilir değil (örn., Barlow & Durand, 2005; Crews, 1996; Kihlstrom, 1999). Psikoanalizi, psikanalitik toplulukta 20. yüzyılın başlarında son kez geçerli olan tarihli kavramlarla eşitleyen sunumlar benzer şekilde yanıltıcıdır; en iyi ihtimalle bilgisiz, en kötü ihtimalle sahtekârdırlar.

İkinci bir ironi, psikodinamik uygulayıcılar dahil olmak üzere, nispeten az sayıda klinik uygulayıcının bu makalede gözden geçirilen araştırmalara aşina olmasıdır. Psikodinamik klinikçiler ve eğitimciler, psikodinamik kavramlar ve tedavileri destekleyen yüksek kaliteli ampirik kanıtların birikmesine rağmen, meslektaşları, öğrencileri, kullanım inceleyicileri veya politika yapıcılarından gelen meydan okumalara yanıt verme konusunda yetersiz hazırlanmış gibi görünmektedir. Tıpkı antipsikanalitik duyarlılığın bu araştırmanın akademik çevrelerde yayılmasını engellemiş olabileceği gibi, akademik araştırma yöntemlerine duyulan güvensizlik de psikanalitik çevrelerde yayılmasını engellemiş olabilir (Bornstein, 2001’e bakınız). Bu tür tutumlar değişiyor, ancak yeterince hızlı değişemiyorlar.

Araştırmacılar da bu durumun sorumluluğunu paylaşmaktadır (Shedler, 2006b). Birçok araştırmacı, klinik uygulayıcıların klinik araştırmaların hedef tüketicileri olduğunu varsaymaktadır (örneğin, Psikolojik Prosedürlerin Tanıtımı ve Yayılması Görev Gücü, 1995), ancak bu makale için incelenen birçok psikoterapi sonuç çalışması ve meta-analiz açıkça uygulayıcılar için yazılmamıştır. Aksine, bunlar yoğun şekilde karmaşık ve teknik olup genellikle diğer psikoterapi araştırmacıları için yazılmış gibi görünür – bir elin diğer el için yazması durumu. Deneyimli bir araştırma metodoloğu ve psikometrist olarak, bu makalelerin bazılarını çözümlemek, saatler süren çalışma ve sonuç araştırması yürüten ve yayınlayan meslektaşlarla birkaç danışmanlık gerektirdiğini kabul etmeliyim.. Ortalama bilgili bir klinik uygulayıcının, klinik açıdan temsil edilmeyen örnekler, araştırmacı bağlılığı etkileri, sonuçların tutarsız bir şekilde rapor edilme yöntemleri ve belirsiz klinik öneme sahip birden fazla sonuç değişkeni arasında tutarsız bulgular gibi özel istatistiksel yöntemlerin çalılığını nasıl aşabileceğinden emin değilim. Eğer klinik uygulayıcılar gerçekten psikoterapi araştırmalarının hedef “tüketicileri” ise, o zaman psikoterapi araştırmaları daha tüketici odaklı olmalıdır (Westen, Novotny, & Thompson-Brenner, 2005).

Yukarıda belirtilen uyarılar göz önünde bulundurulduğunda, mevcut kanıtlar psikodinamik terapilerin etki büyüklüklerinin, “ampirik olarak desteklenen” ve “kanıta dayalı” olarak aktif bir şekilde tanıtılan diğer tedaviler için bildirilenler kadar büyük olduğunu göstermektedir. Bu, diğer terapilerin (sıklıkla tanınmayan) “aktif bileşenlerinin”, uzun süredir psikodinamik tedavinin temel, merkezi tanımlayıcı özellikleri olan teknikler ve süreçleri içerdiğini göstermektedir. Son olarak, kanıtlar, psikodinamik tedavinin faydalarının geçici olmadığını ve semptom iyileşmesinin ötesine genişlediğini ve kalıcı olduğunu göstermektedir. Birçok kişi için, psikodinamik terapi daha zengin, daha özgür ve daha tatmin edici yaşamlara izin veren iç kaynakları ve kapasiteleri geliştirebilir.

Çeviren: Yılmaz Kaan Aktuğ

Jeffrey (hastanın asıl ismi değil) tedaviye depresyon, kaygı ve başkalarıyla geçinmekte sorun yaşama şikayetiyle geldi. Çalıştığı mühendislik ofisindeki iş arkadaşları, onun “takım oyuncusu” olmadığından şikayetçiydi ve eşi onu soğuk ve memnun edilmesi zor biri olarak görüyordu. Bunun da ötesinde, işler ne kadar iyi giderse gitsin sürekli bir korku hissediyordu.

Korkusunun hayatında asıl olup bitenlere göre orantısız şekilde fazla olduğu konusunda Jeffrey’e katıldım ve ona bunun ikimizin de hemen fark edemeyeceği bir şeyle bağlantılı olabileceğini söyledim. Bana kendisinden bahsetmesini istedim.

Diğer şeylerin yanı sıra babasının birden bire saldırganlaşan bir alkolik olduğunu ve bu durumun Jeffrey’nin erken yaşta evi terk etmesine neden olduğunu öğrendim. Jeffrey’nin bana mutsuz geçmişinden bahsetmesi önemli bir adımdı, ancak sonra bu geçmiş ilişki örüntüsü ortaya çıktı ve Jeffrey bana sanki ne yapacağı belli olmayan, sinirli bir düşmanmışım gibi tepki göstermeye başladı. Bilinçli olarak beni gönül rahatlığıyla bir dost olarak gördü. Ancak sürekli olarak sanki dediklerini ona karşı kullanacakmışım gibi beni savuşturarak kendini “korumaya” çalışıyor gibi görünüyordu. Tepkileri o kadar kökleşmişti ki onların tuhaf olduğunu fark etmiyordu.

Jeffrey’nin tavrını bir engel olarak değerlendirmedim. Tam tersine bu ilişki örüntüsünü benimle tekrardan yaşaması, iyileşmesinde çok büyük bir önem taşıyordu. Sürekli olarak Jeffrey’nin bana bir düşmanmışım gibi tepki verdiğini söyledim ve bunu yavaş yavaş kendisi de fark etmeye başladı. Böyle zamanlarda düşünceleri ve hisleri babasına kaymaya başladı. Noktaları birleştirmesinde ona yardımcı oldum: “Babanızdandan yardım talep ettiğinizde sizi küçük düşürdü. Belki de bir yanınız benden de aynı muameleyi bekliyor.”

Jeffrey, geçmiş duygularıyla bağlantı kurmaya başladı ve babasının öfke patlamaları sırasında kapıldığı dehşet hissinden bahsetmeye başladı. Hissettiği korku anlam kazanmaya ve yavaşça dağılmaya başladı.

Jeffrey, sadece zihnen değil duygusal olarak da kapılıp gittiği dayakların sona erdiğinin yavaşça farkına vardı. Dünya, ona daha az tehlikeli bir yer gibi görünmeye başladı ve daha önce hiç yapmadığı şekilde kendini başkalarına açmaya başladı. İş ilişkileri düzeldi ve eşiyle mümkün olduğunu düşündüklerinden çok daha yakın hâle geldiler. Jeffrey hayatından keyif almaya başladı.

Jeffrey’e yardımcı olan, psikanalitik (psychoanalytic) veya psikodinamik terapi (psychodynamic therapy) olarak bilinen tedavinin kökleri, Sigmund Freud’un Viyana’da gerçekleştirdiği çalışmalarındaki psikanalize (psychoanalysis) kadar uzanıyor. Ancak bugün uygulanan psikodinamik terapi, New Yorker karikatürlerinde ve Woody Allen filmlerinde fazlasıyla hicvedilen Ödipal çatışma (Oedipal conlict) penis hasedi (penis envy) ve kastrasyon/hadım edilme anksiyetesi (castration anxiety) gibi kavramların dünyasından çok uzak. Artık hastalar, ne esrarengiz bir terapistin sessizce izlediği divana (couch) uzanıp serbest çağrışımlar (free-associating) yapıyor ne de yıllarca haftada dört beş kez, bir saat süren seanslara giriyorlar.

Freud’un vasiyeti keskin sınırlara sahip bir teori değil, ayırt etme yetisine dayalı bir teoriydi: İç dünyamızın derinliğine ve karmaşıklığına karşı gösterilen bir takdir ve kendimizi tam anlamıyla tanımadığımıza dair oluşturulan bir farkındalıktı. Ayrıca bu, farkında olmadığımız şeylerin ilişkilerimizde ortaya çıkıp bize ızdırap verebileceğinin veya bunların terapi ilişkisinde incelenip üzerinde çalışılabilecek şeyler olduğunun kabulüydü.

Ancak psikodinamik terapinin modernleşmesi önemli oranda göz ardı edildi. Psikanalistler yıllarca fikirleri kendi çevrelerinin dışına yaymak için çok az şey yaptılar ve akademik araştırmalardan kendi kendilerine dayattıkları bu sürgün, bir boşluk bıraktı ve bu boşluğun içine bir alternatif doğdu: bilişsel-davranışçı terapi (BDT). Bu yeni yaklaşımda terapistler, insanların iç dünyasındaki dağınık ve duygusal karmaşalar yerine belirli sorunlara ve halihazırda gözlemlenebilen düşünce ve davranışlara odaklandılar.

Geçtiğimiz yıllarda psikologlar bilişsel-davranışçı terapinin etkinliğini gösteren binlerce çalışma yürüttüler. Yaklaşım başlangıçta hızlı tedaviler vaat ediyor gibi görünüyordu -ruh sağlığı tedavisi için mümkün olduğu kadar az ödeme yapmak isteyen sağlık sigortacılarının çıkarlarıyla örtüşen bir söz. BDT, ideal yaklaşım olarak tanımlandı ve birçok pratisyen psikodinamik terapiyi çağ dışı ve bilimsel olmayan bir yaklaşım olarak kabul etti. Ancak yakın zamanda Amerikan Psikoloji Derneği’nin (American Psychological Association) en saygın dergisi American Psychologist‘te yayımlanan bir araştırma yorumumda belirttiğim gibi psikodinamik terapi sadece yanlış anlaşılmakla kalmıyor fazlasıyla hafife de alınıyor. Aslında psikodinamik terapi, etkililiğini oldukça özenli bir şekilde sürdürülen çalışmalarla kanıtlamıştır. Üstelik araştırmalar, psikodinamik terapi gören insanların terapi sona erdikten sonra da gelişim göstermeye devam ettiğini ve bunun  muhtemelen sınırlı  ve tek  seferlik sorunları hedef alan bir anlayış yerine kapsamlı bir anlayış kazanmalarından kaynaklandığını göstermektedir. Ancak yanlış bilgiler ve sabit görüşler yüzünden bu araştırmaların çoğu göz ardı edilmektedir.

Öz Farkındalığın Geliştirilmesi

Psikanalizi tiye alan karikatürlerin ardı arkası kesilmiyor: Bir kanepede uzanan Noel Baba, artık kendine inanmadığını söylüyor veya yine kanepeye dizilmiş bir aile, soğukkanlı analiste hayallerinin yıkıldığını anlatıyor. Ancak karikatürler gerçeği yansıtmıyor. Psikodinamik terapi kullanışlı bir yöntem ve insanların ızdıraptan kurtulmalarına yardımcı oluyor. Peki psikodinamik terapiyi bu kadar etkili kılan ne? Yüzlerce saatlik gerçek terapi kayıtlarının incelenmesi sonucunda araştırmacılar, yedi ayırt edici unsur belirlediler.

Duyguların keşfedilmesi: Psikodinamik terapistler, hastalarını çelişkili hisler, sorun teşkil eden veya tehdit oluşturan hisler ve hemen dile getiremedikleri hisler dâhil olmak üzere tam duygusal kapasitelerini keşfetmeye teşvik ederler. Bir BDT pratisyeni, duygusal zorluklara ödevler ve çalışma kağıtları vererek veya hastaları mantık dışı düşüncelerinin hislerinde bozukluklara neden olduğuna ikna ederek karşılık vermeye çalışır. Psikodinamik terapistler, bunun aksine, hastaları hislerinin derinliklerini keşfetmeye davet ederler.

Kaçınmaların incelenmesi: Hastaların seanslara katılım sağlamadığı veya sessiz kaldıkları durumlarda sıkıntı veren veya tehdit oluşturan düşüncelerden ve hislerden kaçınma çabaları bariz olarak gözlemlenebilir. Aynı zamanda kişi, gerçeklere ve olaylara duygularını reddederek odaklandığında veya olayları şekillendirmede kendi rolünün olduğunu göz ardı edip dış etkenlerin üzerine yoğunlaştığında kaçınmaları algılamak güç olabilir. Psikodinamik terapistler, hastalarını ızdırap veren düşüncelerden neden ve nasıl kaçındıklarını incelemeye teşvik eder.

Yinelenen örüntülerin saptanması: Bazen insanlar, ulaşımı zor veya başarılarını sabote etmeye çalışan romantik partnerler seçmek gibi acı veren veya kendi kendini engelleyen örüntülerin son derece farkında olurlar, ancak onlardan kaçınamayacaklarını hissederler. Bazen bu örüntülerin farkına varmaları için yardıma ihtiyaç duyarlar.

Geçmiş deneyimlerin ele alınması: Yinelenen örüntüleri saptamanın yolu, geçmiş deneyimlerimizin güncel deneyimlerimizi etkilediği farkındalığına kavuşmaktan geçer. Psikodinamik terapistler, önceki deneyimlerin bugünkü algılarımızı nasıl şekillendirdiğini keşfederek, hastalarının kendilerini geçmişin bağlarından kurtarmalarına ve anı daha dolu yaşamalarına yardımcı olurlar.

İlişkilere  odaklanmak: Psikodinamik  terapistler, psikolojik rahatsızlıkların sorunlu ilişki örüntülerinden kaynaklanmaya meyilli olduğunu kabul eder. Örneğin bazı insanlar, reddedilme korkusuyla duygusal ihtiyaçlarını dile getiremezler ve bunun sonucunda bu ihtiyaçlarını karşılayamazlar. Bu durum, depresyona karşı bir hassasiyet oluşturur.

Hasta-terapist ilişkisinin incelenmesi: Diğer terapilerde hastanın terapiste karşı gösterdiği duygusal tepkiler, dikkat dağıtıcı bir unsur olarak görülebilir. Psikodinamik terapide ise bu duygusal tepkiler, tedavinin can damarıdır. Çünkü kişinin alıştığı ilişkilerde bulunma biçimi kaçınılmaz olarak terapi ilişkisinde de ortaya çıkar -psikodinamik terapistler bu olguya “aktarım (transference)” diyorlar. Örneğin yakınlık kurma konusunda sorun yaşayan bir kişi, terapistine içini açmakta zorlanabilir ve reddedilmekten korkan bir kişi, “iyi” bir hasta olmak için fazladan bir çaba gösterebilir. Aktarımın farkına varmak, hastalara geçmiş örüntüleri üzerinde yeniden çalışmaları için eşsiz biz fırsat sunar.

Fantezi dünyasına önem vermek: Terapistlerin önceden belirlenmiş bir program izlediği BDT’nin aksine psikodinamik terapistler, hastaları akıllarından geçen her şey hakkında özgürce konuşmaya teşvik ederler. Fanteziler (fantasy), rüyalar ve düşler hastaların umutları, arzuları ve korkularına yönelik zengin bir bilgi kaynağı sunar. Tüm başarılı terapiler, kaygı veya depresyon gibi semptomları hafifletmelidir. Ancak psikodinamik tedavi daha fazlasını amaçlar: Tatmin edici ilişkiler kurma kapasitesi, becerileri daha verimli kullanabilme ve hayatın zorluklarıyla daha özgür ve esnek bir şekilde başa çıkabilme gibi temel psikolojik dayanıklılıkların inşa edilmesine odaklanır.

Bilimsel Kanıt

Psikodinamik terapiyi destekleyen araştırmaları incelemeye başladım çünkü “hızlı çözüm” sunan bir tedaviden diğerine geçiş yapan hastalara rastlayıp duruyordum. Deneyimlerime göre “deneysel dayanağa sahip” olarak öne sürülen kısa ve öz terapiler, faydalarının bilimsel olarak kanıtlandığı iddiasının aksine genellikle başarısız oluyordu. Bilişsel davranışçı terapistler de yukarıda tanımlanan yedi unsurdan birkaçını karşılıyor olabilir, ancak psikodinamik terapistlerle aynı derecede değil. Hastaları özgürce konuşmaya teşvik etmek yerine onlara alıştırmalar yaptırıyor veya bazı beceriler öğretiyorlar. Hisleri derinlemesine keşfetmek yerine daha çok düşüncelere odaklanıyorlar. Geçmiş ve geleceğin birbiriyle nasıl alakalı olduğunu incelemek yerine daha çok güncel olaylara odaklanıyorlar. Bu yaklaşımlar, genellikle köklü sorunlara hitap etmiyor, bu yüzden hastalar geçici olarak iyi hissetse de sonrasında ızdıraba neden olan örüntüleri tekrarlamaya devam ediyorlar.

American Psychologist için yazımı hazırlarken psikodinamik terapiyi destekleyen bilimsel kanıtların gücü beni hayrete düşürdü. Yazımda bahsettiğim en özenli çalışmalardan biri, Yeni İskoçya’daki Dalhousie Üniversitesi’nde psikolog olan Allan Abbass’ın, 2006 yılında prestijli Cochrane Kütüphanesinde yayımlanan çalışmasıydı. Abbass, 40 seanstan az süren psikodinamik tedavilerin etkililiğini inceledi. Ekibi, kontrollü bir şekilde yürütülen rastgele 23 adet testin sonuçlarını derledi. Bu çalışma, tıbbi araştırmacıların yeni ilaçları test etmek için yaptığı, dikkatle organize edilen, özenli türden bir çalışmaydı. Bu örnekler; depresyondan, kaygıdan, stresle bağlantılı fiziksel rahatsızlıklardan ve diğer psikolojik sorunlardan muzdarip 1.431 hastayı kapsıyordu. Diğer birkaç çalışmanın sonuçlarını derlediği için bu araştırma türüne meta analiz adı veriliyor. Abbass, meta analizinde genel psikiyatrik gelişimin “etki büyüklüğünü” 0,97 olarak hesapladı. Peki bu ne anlama geliyor? Etki büyüklüğü, tedavinin fayda sağlama oranını ölçer. Bu tür çalışmalarda 0,2 küçük, 0,5 orta ve 0,8 büyük bir etki oranı olarak görülür, yani Abbass’ın bulduğu fayda sağlama oranı oldukça yüksekti. 160 çalışmayı ve çok sayıda psikolojik rahatsızlıkları toplu bir biçimde içinde bulunduran diğer yedi meta analiz de, psikodinamik terapinin önemli faydalarını gösterdi. Bu çalışmalar, hem tedavi gören ve tedavi görmeyen hasta gruplarının karşılaştırıldığı kontrollü bir şekilde yürütülen rastgele testleri hem de aynı hastaların tedavi öncesi ve sonrası durumlarını değerlendiren çalışmaları içeriyordu. Bunun aksine depresyon ve kaygıya yönelik bilişsel davranışçı terapi üzerinde özenle yürütülen güncel ve temsili 33 çalışmanın meta analizi, 0,68 oranında bir etki büyüklüğü gösterdi. Daha ilginç olan ise Abbass’ın meta analizinin, hasta değerlendirmelerini terapi bittikten dokuz ay veya daha fazla süre sonra incelemesiydi. Etki büyüklüğü 0,97’den 1,51′ e yükseldi. İşte bu şaşırtıcı. Hatta üç farklı meta analizin hepsi, takip değerlendirmelerinden edindikleri verilerde faydaların tedavi sona erdikten sonra artmaya başladığını gösterdi. Bu devamlı gelişim, psikodinamik terapinin süreğen değişime yol açan psikolojik süreçleri harekete geçirdiğini göstermektedir.

Gizli Malzemeler

Terapi, iyi hissetmek için yutabildiğiniz bir hap değildir. Hastanın ve terapistin eşsiz kişisel özelliklerini ve etkileşimlerini yansıtan hassas ve karmaşık bir süreçtir. Terapistlerin “terapötik ittifak (working alliance)” adını verdikleri terapist ve hasta arasındaki ilişki, tedavinin başarıyla sonuçlanması için çok önemlidir.

Pennsylvania Eyalet Üniversitesi’nde psikolog olan Louis Castonguay ve meslektaşları, 1996’da yürüttükleri birkaç çalışmada güçlü bir terapötik ilişki kurulduğunda ve terapi, psikodinamik terapinin temel ilkesi olan önceden bilinçdışı olan his ve anlamların farkına varmaya yönlendirerek hastaları kendilerini daha derin bir şekilde inceleme yoluna soktuğunda depresyon hastalarının daha çok gelişim gösterdiğini öne sürmüştür.

Bunun aksine BDT’nin temel unsuru olan olumsuz düşünceleri değiştirme çabasının aslında daha kötü sonuçlara neden olduğu ortaya çıkmıştır.

Üstelik bu yazıda bahsettiğim Psychotherapy: Research, Theory, Practice, and Training adlı dergide yayımlanan bir çalışma, psikoterapistleri ve araştırmacıları bir araya gelip bir terapide neyin ilerlemeye yardımcı olacağını ve neyin ilerlemeyi engelleyeceğini sorgulamaya yönlendiriyor. Hastalar ve terapistler, 18 aydan uzun bir süre içerisinde her seans sonrasında hatırlamaya değer etkileşimleri ifade ettikleri kağıtlar dolduruyorlar. Bu tür terapistler ve hastalara göre en faydalı müdahale yöntemleri sadece düşünsel değil duygusal içgörüye de hitap edenlerdir.

Alanın bilişsel davranışçı terapiyi düşünmeden kabul ettiği göz önüne alındığında eskiden Berkeley’de bulunan Kaliforniya Üniversitesi’nde psikolog olan Enrico Jones tarafından 1990 yıllarında yapılan araştırma oldukça önemlidir. Ekibi, hem psikodinamik hem de BDT olmak üzere yüzlerce terapi seans kaydını analiz etti. Hem psikodinamik hem de bilişsel davranışçı terapide terapistler, hastaların kaçınmalarına, savunmalarına ve hayallerine odaklanmak; yineleyen temaları saptamak ve terapideki ilişkileri üzerine konuşmak gibi psikodinamik terapinin temel ilkelerinden ne kadar yararlanırlarsa hastaların o kadar iyi ilerleme kaydettiğini öne sürdüler. Bunun aksine beceri ve ve strateji öğretmek veya ödev vermek gibi BDT’ye ait temel ilkelerin kullanılması hiç fayda sağlamıyordu. Başka bir deyişle BDT’nin başarılı olmasının sebebi büyük oranda asıl taktik kitabından cayan terapistlerin psikodinamik terapistlerin yaptıklarına benzer şeyler yapmasıydı.

Sonuç olarak insan psikolojisinde çoğu insanın sezgisel olarak algılayabildiği temel gerçekler vardır. Kendimizi tam anlamıyla tanımıyoruz. Bilmediğimiz şeyler, ızdırap çekmemize neden  olabiliyor ve bu yüzden öz farkındalık geliştirmekte fayda var. Psikodinamik terapi bu gerçeklere dayanır ve faydalarını bilimsel açıdan kanıtlamıştır. Sıra, akademik araştırmacıların gerçeğe karşı dirençlerini incelemesindedir.

***

Yazar: Jonathan Shedler, Colorado Üniversitesi, Tıp Fakültesi’nde doçent psikiyatri profesörü ve Colorado Üniversitesi Hastanesi Psikiyatri Servisi’nde psikoloji bölümünün müdürüdür.

Çeviri: Pelin YILMAZ

Dünyadan kopuk bir halde yaşamıyoruz; başkalarıyla birlikte yaşıyoruz. Yaptığımız her şey, ilk gelişimimizden (bkz. Bölüm 13 ve 14) sonraki ilişkilerimize kadar etrafımızdaki insanlardan etkilenir. O halde, insan gelişimini hem gerçek ilişkilerimiz hem de bu ilişkiler hakkında düşünme veya hatırlama şeklimiz açısından başkalarıyla olan ilişkileri dikkate almadan açıklamaya çalışmayı hayal etmek zor. Örneğin, sevgi ve öfke duyguları, yönlendirildikleri insanlardan ayrılamaz görünmektedir. Freud’dan sonra pek çok psikanalist bu görüşü benimsemeye başladı. Onların fikirleri birçok teorinin temelini oluşturdu. Nesne ilişkileri teorisi (object relations theory) öncelikle yakın ev ortamındaki erken yaşam ilişkilerine odaklanır. Kişilerarası ilişkiler teorisi (interpersonal theory), kişinin evinin içinde ve dışında, daha geniş toplulukta ve genel olarak toplumdaki yaşam döngüsü boyunca olan ilişkileri ele alır (Sullivan, 1953a, 1953b). Sosyal psikologlar (social psychologists) da tüm sosyal alanlardaki ilişkilerin, gelişmekte olan kişi üzerindeki etkisini anlama şeklimize önemli bir katkıda bulunmuşlardır (bkz. Bölüm 1 ve 20) (Bronfenbrenner, 1977).

Bunun hakkında düşünmeye başlamak için Cynthia’yı ele alalım:

Amerika Birleşik Devletleri’nde doğan ve halkla ilişkiler departmanda çalışan Çinli Amerikalı bir kadın olan Cynthia, altı blok boyunca topuklu ayakkabıyla koştuktan sonra otobüsü yakalar. Ön ödemeli ulaşım kartını almak için nefes nefese çantasına uzanır ve onu evde unuttuğunu fark eder. Yalnızca 10 dolarlık bir kâğıt para bulduğunda sürücüye para üstü olup olmadığını sorar ama yoktur. Otobüsteki diğer yolcuları hızla tarar; hiçbiri gözüne Asya kökenli gibi görünmez. Hepsi ona boş boş bakıyor, hiçbir yardım teklif etmiyorlardır. Öfkelenir ve 10 dolarını sürücüye fırlatır, küfreder ve yerine oturur. O günün ilerleyen saatlerinde Cynthia, sabahki olaydan utanır ve onun bu şekilde davrandığını kimin görmüş olabileceği konusunda endişelenir. Hayatı boyunca bu tür bir patlama yaşamanın bazen kötü sonuçlara yol açtığını fark eder; örneğin lisede bir öğretmene küfrettikten sonra cezaya kalmak zorunda kaldığında ve yakın zamanda erkek arkadaşı çığırından çıkan bir kavgadan sonra ondan ayrıldığında.

Cynthia neden öfkesini kontrol etmekte zorlanıyor? Açıkça öfkesiyle mücadele ediyor ve bu durumun kökleri çatışmadan kaynaklanıyor olabilir. Ancak bu, erken ilişkilerden, kültürel geçmişinden ve/veya daha geniş toplumdaki deneyimlerinden kaynaklanan beklentilerle ilgili olabilir mi? Yaşadığı zorluğu, yakın çevresi, topluluğu ve daha geniş çevrelerindeki ilişki deneyimlerinden kaynaklanan bir durum olarak kavramsallaştırmanın yollarını araştıralım.

İlişkilerle ilgili modellerin temelleri

Nesne ilişkileri teorisi – yakın çevredeki ilişkiler

1940’larda Fairbairn, Winnicott, Baliant, Bowlby, Jacobsen ve Guntrip’in de aralarında bulunduğu bir grup analist, daha sonra nesne ilişkileri teorisi olarak adlandırılan bir dizi teori geliştirdi. İlk olarak Melanie Klein tarafından geliştirilen kavramlara dayanan bu teori, önemli bakımverenlerle erken etkileşimlerin düşünme, hissetme ve davranma şeklimizi şekillendirmeye yardımcı olduğunu ileri sürmektedir (Fonagy & Target, 2003; Kernberg, 1995). Bu erken ilişki deneyimleri içselleştirilir (internalization) ve büyüdüğünde bile bireyin bilinç dışında var olur. İçselleştirme, insanların gelişim boyunca deneyimlerini alıp kendilerinin bir parçası haline getirme sürecidir. Deneyimin içselleştirilmesi yaşam döngüsü boyunca gerçekleşir ve insanlar yaşlandıkça buna daha çok özdeşleşme (identification) adı verilir (Auchincloss ve Samberg, 2012). İnsanların ilk ilişkilerinin içselleştirilmiş temsilleri, başkalarıyla olan sonraki tüm deneyimleri etkileyen ilişkiler için temel modeller (template) haline gelir.

Nesne ilişkileri teorisyenleri, çocukların birincil bakımverenleriyle, yani yakın çevrelerindeki (immediate environment) insanlarla ilişkileri etrafında oluşan kalıplara odaklanır. Çoğu durumda çocuklar, bakımverenler ihtiyaçlarını karşıladığında olumlu ilişki modelleri geliştirirken, ihtiyaçları karşılanmadığında olumsuz ilişki modelleri geliştirirler (Kernberg, 1992). Çocuklar aynı bakıcıya ilişkin hem olumlu hem de olumsuz modeller geliştirebilirler.

İçsel ilişki 1: İhtiyaç karşılayan (need-fulfilling)

Sevilen ve ilgilenilen çocuk

doyum

Yeterli şekilde seven ve ihtiyaç karşılayan ebeveyn

İçsel ilişki 2: İhtiyaçtan mahrum bırakan (need-frustrating)

Muhtaç durumda ve ihtiyaçları karşılanmayan çocuk

mahrumiyet (yoksunluk)

Yetersiz şekilde seven ve ihtiyaç karşılayan ebeveyn

Çocuklar ilk bakımverenlerle olan ilişkilerinde hüsrana uğramak yerine doyuma ulaşıyorsa, başkalarına güvenmeyi öğrenirler ve sonraki ilişkileriyle ilgili sağlıklı, dengeli beklentiler geliştirme eğilimi gösterirler (Winnicott, 1953). Öte yandan, eğer çoğunlukla hüsrana uğramışlarsa, çocuklar başkalarına güvenmeyi öğrenmede zorluk yaşayabilir ve gelecekteki ilişkilerle ilgili problemli beklentiler geliştirebilirler (bkz. Bölüm 7). Örneğin, kendilerine kötü davranılacağını veya ihmal edileceğini bekleyebilirler. Bu beklentiler, bilinç dışı da olsa, yetişkin ilişkilerinde de geçerli olmaya devam edebilir – burada ve şimdiki durum bu tür kaygıları gerektirmese bile.

Bahsettiğimiz gibi, çocuklar ya bakımverenlerin sınırlamaları ya da çocuğun ihtiyaçlarıyla bakımverenin sunabilecekleri arasındaki zayıf eşleşme nedeniyle bakımverenleri tarafından ağırlıklı olarak hüsrana uğramış hissedebilirler. Örneğin, mizaç olarak tatmin edilmesi zor bir bebek, iyi niyetli bir bakımverenle sorun yaşayabilir. Alternatif olarak dirençli bir bebek, bakımverenin sınırlamalarına rağmen gelişebilir.

İlk kalıpların yetişkin ilişkilerini nasıl etkileyebileceğini keşfetmek için otobüste üzülen Cynthia’ya dönelim. Hayat hikayesini incelediğimizde 2 yaşındayken annesinin düşük yaptıktan sonra bunalıma girdiğini öğreniyoruz. Yakın çevresindeki insanlarla olan ilişkileri hakkında düşünmek için nesne ilişkileri teorisinin merceğini kullanırsak, Cynthia’nın o dönemde karşılanmamış ihtiyaçları olduğunu ve bunun da bilinç dışı öfkeye yol açtığını varsayabiliriz. Bu modeli şu şekilde tasvir edebiliriz:

Çaresiz, muhtaç ve öfkey dolu çocuk

öfke

Depresif ve ulaşılamayan anne

Cynthia bir yetişkin olarak otobüste hüsrana uğradığında, etrafındaki insanların (annesi gibi) ulaşılamaz olmalarını ve yardım etmemelerini bekler. Bu onu kızdırır ve toplum içindeki bir yetişkinden çok hayal kırıklığına uğramış bir çocuk için daha uygun olabilecek bir şekilde davranmasına neden olur. Patlamasını bu şekilde kavramsallaştırmak, Cynthia’nın depresif bir anneyle yaşadığı ilk deneyimin onun yetişkin yaşamındaki hayal kırıklığını yönetme becerisini nasıl etkilemiş olabileceğini düşünmemize yardımcı olur.

Başka bir örnek olarak, bir bankada çalışan ve geç ipotek ödemelerinin tahsilatından sorumlu olan Jane’i düşünün. Jane ergenlik çağındayken annesi ölümcül kansere yakalanmıştı. Jane hayatının ilerleyen dönemlerinde sosyal hayatına odaklanmak yerine ölmeden önce annesiyle daha fazla zaman geçirmiş olmayı dilerdi. Jane şu anda işinde zorlanıyor çünkü özellikle tıbbi sorunlar söz konusu olduğunda zor durumdaki insanlardan ödeme almakta zorlanıyor. Nesne ilişkileri teorisini kullanarak, ipotek borcunu tahsil etme sorununun, kendisini içinde bencil ve ihmalkâr olarak tasvir ettiği annesiyle olan ilişkisinin erken dönem kalıbıyla ilişkili olup olmadığını merak ediyoruz. Annesiyle ilgili olarak kendisiyle ilgili bu fikir, kendisini suçlu hissetmesine neden oluyor:

Bencil, ihmalkâr kız

korku

Hasta, muhtaç anne

O zaman bu bilinç dışı modelin, zor durumdaki insanlardan ipotek ödemeleri almak zorunda kaldığında etkinleştiğini varsayabiliriz; kendini çok suçlu hisseder ve işinde iyi bir şekilde çalışamaz. Bu fikir onun yakın çevresindeki ilk deneyimlerini işyerindeki mevcut sorunlarının ve örüntülerin gelişimiyle ilişkilendirmemize yardımcı olur.

Kişilerarası ilişkiler teorisi ve sosyal psikolojinin katkıları – toplumdaki ve genel olarak toplumdaki ilişkiler

İlişki modelleri aynı zamanda öğretmenler, akranlar ve genel olarak toplum da dahil olmak üzere ev dışındaki insanlarla olan deneyimlere de dayanabilir. Harry Stack Sullivan’ın da aralarında bulunduğu analistler tarafından geliştirilen kişilerarası ilişkiler teorisi, ilişkilerimizin içinde yaşadığımız hem erken hem de sonraki sosyal çevrelerden etkilendiğini ileri sürmektedir (Sullivan, 1953). Örneğin, ilişkilerdeki ötekilik (otherness) veya yabancılık (outsiderness) hissi çoğu zaman topluluklarımız bağlamında meydana gelen deneyimlerden kaynaklanır (Kanwal, 2020).

Şimdi Cynthia’nın kendi topluluğu ve genel olarak toplumdaki ilişkilerini göz önünde bulundurarak tekrar düşünelim. Otobüsteki Asyalı olmayan yolcular yardım teklif etmek yerine boş boş ona baktıklarında güceniyor ve hayal kırıklığı ve çaresizliği, ötekileştirilmiş hissetmeyi de içerecek şekilde büyüyor. Depresyondaki annesi tarafından erken dönemde ihmal edilme deneyimi öfkesini tetiklemede rol oynamış olsa da, katalizör aynı zamanda yakın çevresi dışındaki insanlarla olan deneyimleriyle de ilgili olabilir. Örneğin Cynthia’nın Asyalı Amerikalıların, koronavirüsü yaydıkları yönündeki hatalı, ırkçı iddialara dayanarak sözlü ve fiziksel saldırıya uğradıklarının farkında olduğunu öğrenebiliriz. Bu farkındalık onu derinden üzüyor ve sinirlendiriyor. O sabah ne otobüs şoförünün ne de yolculardan herhangi birinin Asyalı olduğunu ve kimse ona yardım teklif etmediğinde kendini ötekileştirilmiş ve savunmasız hissettiğini belirtti. Bu, New York’a ilk gelişinden sonra ebeveynlerinin önyargı hikayelerinde ve çoğunluğu beyaz olan bir özel ortaokula girerken alay edildiğine dair anılarında yankılanıyordu. Aynı zamanda, ailesinin ve kültürünün olumsuz duyguları gizli tutmaya verdiği değer, toplum içinde öfkelenme konusundaki utancını daha da artırmış olabilir. Bu şablonu şu şekilde tasvir edebiliriz: ötekileştirilmiş ve savunmasız hissettiğini belirtti. Bu, New York’a ilk gelişinden sonra ebeveynlerinin önyargı hikayelerinde ve çoğunluğu beyaz olan bir özel ortaokula girerken alay edildiğine dair anılarında yankılanıyordu. Aynı zamanda, ailesinin ve kültürünün olumsuz duyguları gizli tutmaya verdiği değer, toplum içinde öfkelenme konusundaki utancını şiddetlendirmiş olabilir. Bu modeli şu şekilde tasvir edebiliriz:

Mantıksız ön yargının savunmasız kurbanı

öfke

Yanlış inançları olan ırkçı toplum

İlişki örüntüleri çok boyutludur

Herkesin zihninde çok çeşitli ilişki modelleri vardır. Çoğu sorunlu değildir ve günlük yaşamda kendimiz ve başkaları hakkındaki düşüncelerimize kusursuz bir şekilde entegre olurlar. Modeller genellikle acı verici veya kafa karıştırıcı deneyimlerden türetildiğinde sorunlara neden olur. Kişi ev içinde olumlu, ihtiyaçlarını karşılayan deneyimler yaşayabilir ve ev dışında olumsuz, ihtiyaçları karşılamayan deneyimler yaşayabilir. Toplulukta (örn. akran gruplarıyla yaşanan zorluklar) veya genel olarak toplumda (örn. yapısal ırkçılık) oluşabilecek bu olumsuz deneyimler güven, öfke, zayıf benlik saygısı ve/veya depresyonla ilgili zorluklara neden olabilir.

Kendimizi bir ilişki modelinin her iki rolünde de deneyimleyebileceğimizi hatırlamak da önemlidir. Nesne ilişkileri kuramının erken dönem ilişkileri açısından, kendimizi bazen çocuk gibi, bazen de bakımveren gibi hissederiz (Bollas, 1987). Buna bakmanın bir yolu, çocuklar olarak bakımverenlerimizle ve çevremizdeki diğer kişilerle özdeşleşmemizdir. Örneğin, yukarıda tartıştığımız ipotek tahsildarı bazen kendini bencil bir çocuk gibi, bazen de muhtaç bir ebeveyn gibi hissedebilir. Kendi çocukları olduğunda annesiyle özdeşleşebilir ve çocukları yaşına uygun bencillik gösterdiğinde öfkelenebilir ve ihmal edilmiş hissedebilir.

Daha geniş sosyal bağlamda yabancılık, kronik izolasyon duygularına, kişinin kökenini inkâr etmesine ve geçmişinden uzaklaşmasına yol açabilir. Örneğin:

Byron, dış mahallede bir konut projesinde büyüyen ve boşluk ve depresyon duyguları için tedavi arayan 25 yaşında Afrikalı-Amerikalı bir adamdır. Büyürken annesi evde çocuk bakımı yapıyordu ve babası aralıklı olarak inşaatta çalışıyordu. Para genellikle kısıtlı olsa da ebeveynleri eğitime ilerlemenin bir yolu olarak değer veriyordu ve ellerinde kalan parayı Byron’ın okulunu desteklemek için harcıyorlardı. Lisede Byron, özel bir üniversiteye gitmesi için akademik burs kazandı. Oraya vardığında kendini yabancı gibi hissetti. Okulda bir miktar ırksal çeşitlilik olsa da kendisi malzeme, kitap, kıyafet satın almakta ve öğrenci arkadaşlarının katıldığı sosyal etkinlikleri finanse etmekte zorlanıyordu. Sonunda yeni arkadaşlar bulduğu Afrikalı-Amerikalı öğrenci organizasyonuna katıldı. Sınıfsal geçmişinden utandı ve ihtiyaç duyduğu ekstra parayı kazanmak için fazladan okul içi çalışma işleri üstlendi. İkinci sınıfın başında bu engelleri aştığını hissetti ancak teneffüslerde ailesini görmek zorunda kalmaktan rahatsız olmaya başladı, bunun yerine yeni arkadaşlarının evlerini ziyaret etmeyi veya yurtta kalmayı tercih etti. Anne ve babasından utanıyor, onlardan uzaklaşıyor, kendisi için yarattığı yeni kimliği tercih ediyordu. Çoğu zaman yalnızdı.

Byron iki farklı ilişki şablonu arasında geçiş yapıyor. Üniversiteye geldiğinde önemli bir ekonomik stres yaşıyor ve bu eşitsizliklerden dolayı kendini yabancı gibi hissediyor:

Temel ihtiyaç yardımı [burs] alarak üniversitede geçinen kişi

yabancılık hissi

Ekonomik açıdan avantajlı olan öğrencilerden oluşan ana topluluk

Yeni ortamında rahata kavuştuktan sonra hem uyum sağlamakta zorlanması hem de sınıfsal kökeninden duyduğu utanç nedeniyle ailesinden uzaklaşır. Yeni aidiyet duygusunu korumak için ailesini dışarıda tutar. Ötekileştirilmek yerine ötekileştirir. Ancak bir sorunu çözmeye yönelik bu ilişki modeli, kimliğinin merkezi bir kısmından ve ebeveynlerinden kopuk kaldığı için kendisini boş ve depresif hissetmesine neden olur.

Sorunları ve örüntüleri başkalarıyla ilişki modelleri ile ilişkilendirmek

Sorunları ve örüntüleri ilişki modelleri ile ilişkilendirmek, başkalarıyla ilişkilerdeki hem genel hem daha sınırlı sorunları anlamaya çalışırken faydalı olur.

Çocuğun yakın çevresinden sorunlu ilişkileri içeren genel ilişki sorunları

Çocukken yakın çevrelerinde sorunlu ilişki modelleri geliştiren insanlar, yetişkin yaşamlarında çoğu zaman insanlara güvenmekte büyük zorluk çekerler. Curtis’i düşünün:

Curtis, hiçbir zaman ciddi bir aşk ilişkisi yaşamamış, geç saatlere kadar ve hafta sonları çalışarak yakınlıktan kaçınan orta yaşlı bir adamdır. Anne ve babası o küçük bir çocukken boşanmıştı ve kendisi, randevuları için giyinmesine yardım ettiği, daha sonra dışarı çıkarken onu yalnız bırakan, benmerkezci bir insan olan annesiyle birlikte yaşıyordu. Artık internetten randevulaşmaya çalıştığında tüm kadınların benmerkezci olduğunu deneyimliyor. “Beni bir ‘sperm makinesi’ olarak görüyorlar” diyor. “Onların tek umursadığı şey hamile kalmak.”

Curtis yakınlık ve bağımlılık konusunda zorluk yaşayabilir çünkü ilk ilişkileri onun başkalarından çok az şey beklemesine neden olmuştur. İşte onun ilişki modellerinden birini tasvir etmenin bir yolu:

Bakımverenin ihtiyaçlarını karşılamak için kullanılan ve terk edilmiş çocuk

yalnızlık ve öfke

Benmerkezci ve ulaşılabilir olmayan bakımveren

Curtis’in kadınlarla tanıştığında bu ilişki modelinin etkinleştiğini, bunun da Curtis’in onların benmerkezci ve sömürücü olmasını beklemesine yol açtığını varsayabiliriz. Yaşadığı zorlukları annesiyle erken dönemdeki ilişkisine bu şekilde bağlamak, onun mevcut sorunlarını anlamamıza ve terapiyi planlamamıza yardımcı olur.

Topluluktan ve daha geniş toplumdan gelen ilişkileri içeren daha sınırlı ilişki sorunları

Halihazırda nesne değişmezliğine (object constancy) ulaşmış (bkz. 13. Bölüm) ve kendileri ve diğer insanlar hakkında daha dengeli görüşlere sahip kişilerin, kişilerarası deneyimleri aşırı derecede çarpıtma olasılıkları daha düşüktür. Bununla birlikte, kendileri ve başkaları hakkında genellikle toplumdaki ve dışındaki ilişkilerden gelen modellere dayanan gerçekçi olmayan beklentilere sahip olduklarında yine de acı çekebilirler. Örneğin Edward’ı düşünün:

Edward genel olarak işinden ve aile hayatından çok memnundur ve istikrarlı, güvenilir bir partner olma eğilimindedir. Kayınpederi ölümcül bir hastalığa yakalandığında kocası Niles meşgul oldu ve ulaşılamaz hale geldi. Aylar geçtikçe Edward, Niles’a kızdı ama bu duygularını ifade edemedi çünkü kendisinin de söylediği gibi, “yaptığı şey anlaşılabilir.” Daha iyi bir partner olamadığı ve ihtiyaçlarını bir kenara bırakamadığı için utanıyordu. Edward’ın çocukluk çağında lösemi hastası olan küçük bir erkek kardeşi var. Bütün çevresi kardeşinin sağlık sorunlarını biliyordu ve okuldaki öğretmenler sık sık Edward’a kardeşinin durumu hakkında sorular sorardı. Ailesi adına bunlara görev duygusuyla cevap verip dış dünyayla iletişim kuruyor ve hastalığı sırasında kardeşinin evdeki işlerini sabırla üstleniyordu. Edward, bu kadar bağımsız, iyi huylu ve “büyümüş” olduğu için övüldüğünü gururla hatırladı.

Edward’ın kendisi ve onun ilk bakımverenleri hakkında iyi bütünleşmiş bir anlayışı var. Ancak nesne değişmezlliğine ulaşmış olmasına rağmen, erkek kardeşinin hastalığı döneminde hem yakın aile içinde ve daha geniş okul çevresinde hem de yerel topluluğunda zamanından önce bir yetişkin gibi davranması beklentisiyle ilişkili bir ilişki modeli geliştirmiş olabilir.

Kendi ihtiyaçlarını yok sayan ve ailesi, arkadaşları ve topluluğu için güçlü olan çocuk

öfkeli ve ihmal edilmiş

Çocuğun ihtiyaçlarına odaklanmayan arkadaşlar, aile ve öğretmenler

Ebeveynlerine, öğretmenlerine ve yerel topluluk üyelerine yönelik öfke duygusunu içeren bu model, farkındalık dışında kaldı; Edward ise yalnızca ailesine yardım etme ve erkek kardeşinin sözcüsü olma arzusunun farkındaydı. Artık yetişkin hayatında da durumun benzerliği bu modeli harekete geçirerek Niles’a, sanki Niles dikkati dağılmış ebeveynlerinden biri ya da sadece hasta kişiye odaklanan bir öğretmenmiş gibi kızmasına neden oluyor. İlişki modellerini kullanarak Edward’ın küçük bir çocukken hissettiği duygular ile şu anki evlilik sorunları arasında bağlantı kurabiliriz. Bu ona, kocasının babasıyla ilgilenmesinin Edward’ı ihmal edeceği anlamına gelmediğini görme fırsatı sunabilir. Bu aynı zamanda Edward’ın başkalarından beklentilerini değiştirmesine ve insanların birbiriyle çelişen öncelikleri olsa bile ihtiyacı olanı daha fazla isteyebilmesine yardımcı olabilir.

Örnek formülasyon – başkalarıyla ilişkiler ile bağlantı kurmak

Başkalarıyla ilişkiler ile bağlantıları formüle etmek, sorunları ve örüntüleri kişinin yakın çevresi, topluluk ve daha geniş çevrelerindeki ilişkilere kadar takip ederek açıklamak anlamına gelir. Deena’yı düşünün:

Sunu

29 yaşındaki Deena, altı aydır birlikte olduğu erkek arkadaşıyla ilişkisinde sorunlar yaşıyor. Erkek arkadaşının, Deena’nın erkek bir iş arkadaşıyla seks yaptığını öğrendikten sonra kendisinden ayrılmakla tehdit ettiğini söylüyor. “Bunu neden yaptığımı bile bilmiyorum” diyor. “Fakat birkaç ay sonra birlikte olduğum adamdan her zaman memnun olmadığımı hissetmeye başlıyorum.” Bunun işlerde de olduğunu, son 2 yılda 10’a yakın işte çalıştığını söylüyor. Zamanlamanın “ironik” olduğunu çünkü kendisi ve erkek arkadaşının birlikte yaşamaya yeni başladıklarını söylüyor. “Uzun vadede bu işin içinde olduğunu düşünmüyorum; erkekler asla öyle olmaz.” Çok az arkadaşı var ve ilk seansta terapiste ev telefonu numarasını verip vermediğini soruyor. “Son psikoloğum bunu yapmadı; gece yarısı kavgadan sonra ne yapmam gerekiyordu?”

Sorun ve örüntüleri TANIMLAMA (DESCRIBE)

Deena’nın en büyük zorluk alanı başkalarıyla olan ilişkileridir. Başkalarına güvenmez ve başkalarının ona güvenemeyeceği durumlar yaratır. İlişkileri güvenli değil ve çoğu zaman bu ilişkileri vaktinden önce bitiriyor. Bu örüntüler geneldir; çünkü onun romantik ilişkilerini, arkadaşlıklarını ve iş durumlarını etkilerler. Terapistle olan erken ilişkide bile bu açıkça görülmektedir.

Yaşam öyküsünü İNCELEME (REVIEW)

Deena, aşırı eroin kullanan bir ailenin iki çocuğundan en küçüğüdür. Annesi, Deena 2 yaşındayken aşırı dozdan öldü ve babasının bakımına bırakılmış oldu. Annesinin hamileyken aşırı uyuşturucu kullanıp kullanmadığından emin olmadığını söylüyor. Kendisinden 4 yaş büyük olan erkek kardeşi de Deena henüz 3 yaşındayken iki çocuğun genellikle gece boyunca yalnız bırakıldığını doğruluyor. Erkek kardeşine güveniyordu ama onun “vahşi” olduğunu ve yaklaşık 6 yaşından itibaren erkek kardeşinin ara sıra onunla yatağa girip göğüslerine dokunduğunu söylüyor. Deena akademik açıdan başarılıydı ancak ailesinin yaşadığı zorlukları bilen ve çocukları üzerinde kötü bir etki yaratacağından korkan geniş topluluğundaki diğerleri tarafından dışlanmıştı. Okulda Deena, medyada uyuşturucu sorunu yaşayan kişiler hakkındaki yargılayıcı stereotiplerle desteklenen, “uyuşturucu bağımlılarının” olumsuz imgesine maruz kaldı. Babası, kendisi lisedeyken nihayet uyuşturucu kullanmayı bıraktı, ancak daha sonra depresyona girdi ve işini sürdürmekte zorluklar yaşadı. Mümkün olan ilk anda erkek kardeşi orduya katılmak için evden ayrıldı. Deena sık sık teselliyi mahallesindeki oğlanlarla “takılmak”ta buluyordu, “Onların gerçekten umursamadıklarını biliyordum ama birinin yanında olmak iyi hissettiriyordu.” Sonunda üniversiteyi bitirdi ve “benim gibi büyüyen çocuklara yardım etmeye çalışmak” için bir sosyal hizmet uzmanı oldu, ancak genellikle iş arkadaşlarıyla yaşadığı kişilerarası zorluklar nedeniyle bir yerden bir yere sürüklendi.

Yaşam öyküsünü ve sorunları/örüntüleri başkalarıyla olan ilişkilere BAĞLAMAK (LINK)

Deena’nın diğer insanlarla yaşadığı mevcut zorluklar onun ilk ilişkileriyle ilgili olabilir. Yakın ev ortamında ebeveynlerinin aktif madde kullanımı, doğumundan itibaren bakımını olumsuz etkilemiş olabilir. Hayat hikayesi terk edilme, ihmal ve istismarla doludur.

Terk edilmiş, ihmal edilmiş, istismar edilmiş çocuk

güvensizlik

İhmalkâr, istismarcı bakımveren

Deena, ilişki içinde olduğu insanlar tarafından terk edilmeyi ve istismar edilmeyi beklediği erken bir modele sahip olabilir. Hayatta kalabilmek için romantik partnerleri, arkadaşları ve birlikte çalıştığı insanlar da dahil olmak üzere kendisinin diğer insanlara güvenmesine izin vermedi. Birine güvenebileceğini hayal etmeye yaklaştıkça daha kaygılı hale gelir, bu da onu ilişkileri koparmaya iter ve daha fazla istikrarsızlığa yol açar.

Deena’nın sorunlu ilişki modelleri aynı zamanda topluluğa ve daha geniş bir topluma da yayılıyor. Akranlarının ebeveynleri tarafından izole edildiğinden, topluluğundan destek beklememeyi öğrendi. Ve toplum tarafından ebeveynlerinden utanması gerektiği öğretildiğinden kendini ötekileştirilmiş ve yalnız hissediyordu.

Başkalarıyla ilişkiler ile bağlantı kurmak tedaviyi yönlendirir

Sorunları ve örüntüleri yakın çevredeki, topluluktaki ve genel anlamda toplumdaki diğer kişilerle olan ilişkilerle ilişkilendirmek; çalışmamızın insanların sorunlu modellerini belirlemelerine, bu modellerin kökenlerini anlamalarına ve kişisel olarak daha faydalı olan yeni modeller geliştirmelerine yardımcı olmayı içermesi gerektiğini öne sürüyor. 13. Bölüm’de tartıştığımız gibi, istismar ve ihmalden mustarip çocuklar sıklıkla nesne sürekliliğini sağlamada zorluk yaşarlar ve sorunlu erken bakımverenlere ilişkin olumlu imgeyi sürdürmek için bölme (splitting) kullanarak uyum sağlayabilirler. Nesne ilişkileri teorisi ve kişilerarası ilişkiler teorisi, insanların terapistle ilişkilerinde kendi ilişki modellerini yeniden etkinleştireceğini (aktarım/transference) ve bunun daha sonra hastaya geri yorumlanabileceğini ve hasta tarafından anlaşılabileceğini öne sürmektedir. İnsanlar aktarımdaki problemli ilişki modellerinin daha fazla farkına vardıkça ve zamanla yeni bir nesnenin (yani terapistin) sürekliliğini deneyimledikçe, insanlarla daha ikircikli bağlantılara tahammül etme becerilerini sıklıkla geliştirirler. Terapideki bu süreç sayesinde, ilk bakımverenlerin ve hayatları boyunca önemli olan kişilerin daha karmaşık, incelikli imajlarını geliştirebilirler. Bu meydana geldikçe bölme ihtiyacı azalabilir ve nesne sürekliliği artabilir (Caligor ve diğerleri, 2007).

İç görüye ek olarak, psikodinamik psikoterapi yeni bir ilişki, yani terapistle ilişki sağlar. Bu yeni ilişki, yeni, daha güvenli ve emniyetli ilişki modellerinin temelini oluşturabilir (Loewald, 2000). Bu tekniğin nasıl işe yaradığını görmek için önce Cecelia’yı ele alalım:

Cecilia, çocukluğunda kurallara uymadığı için babası tarafından bağırılan ve cezalandırılan 30 yaşında Latin kökenli bir gazetecidir. Mükemmel olmaya çalıştı ve babasının cezalandırıcı bir tepkisine neden olacağı korkusuyla yaşadı. Lisede bir öğretmen ödevini eleştirdiğinde Cecilia sanki cezalandırılmak üzere olan çaresiz bir çocukmuş gibi titriyordu. Lisede başarılı oldu ve SAT puanları o okulun alt aralığında olmasına rağmen oldukça zor bir üniversiteye kabul edildi. Cecilia üniversitede endişeliydi, her şeyi defalarca kontrol ediyordu ve sınavlardan önce uyuyamıyordu. Okulun çeşitliliğini sağlamak için kendisinin kabul edildiğinden korkuyordu. Şimdi işyerinde hala rahatlayamıyor ve üç aylık değerlendirmeler öncesinde kovulacağını düşünerek endişe nöbetleri geçiriyor.

Cecilia için önemli bir ilişki modeli, hem yakın çevresinden (yani aileden) hem de topluluk çevresinden (yani okuldan) istismarcı, eleştirel bir otorite figürü ve güvensiz, savunmasız bir çocuk olabilir. Bu iki imge bir duyguyla, yani korkuyla birbirine bağlıdır. Cecilia bu ilişki modelini içselleştirdi ve kendini bazen korkak bir çocuk, bazen de saldırgan bir otorite olarak tanımlıyor:

Kusurlu, savunmasız ve endişeli çocuk

korku

İstismarcı, eleştirel otorite figürü

Bu temel model, ilişkiler bu bileşenlerden herhangi biriyle etkileşime girdiğinde, erken deneyimleriyle aynı olmasa bile etkinleştirilebilir. Büyük ölçüde beyaz olan üniversitenin siyahi öğrencileri alma yönündeki kamu misyonunu, akademik çalışmalarının gücünden ziyade Latin kökenli olduğu için kabul edildiğinin bir işareti olarak yorumladığı üniversitede ek olarak benlik saygısına da meydan okundu. Benzer deneyimler, talepkar bir patronu ve çeşitliliğe değer veren bir şirketi olduğu iş yerinde daha da kötüleşti. Tedavide bunun nasıl ele alınabileceği aşağıda açıklanmıştır:

Cecilia terapide seanslarda her şeyin yolunda gitmesi konusunda her zaman dikkatliydi ve ücreti zamanında ödemeyi unutursa ya da birkaç dakika geç gelirse endişeli görünüyordu. Beyaz erkek terapisti bunu fark etti ve Cecelia’ya, bu küçük sorunlar yüzünden kendisine kızmasını bekliyormuş gibi davrandığını söyledi. Zamanla Cecelia, terapistinden erken dönem ilişki modeline dayalı bir beklentisi olduğunu fark etti; sanki cezalandırıcı, istismarcı bir otorite figürü gibi davranıyordu. Daha sonra Cecilia, kendisi de bir Beyaz olan patronuna karşı da aynı tepkiyi gösterdiğini fark etti. Bu iç görü, patronunun gerçekten eleştirel olup olmadığını ya da onu sanki bir ebeveynmiş ve kendisi hâlâ çaresiz bir çocukmuş gibi deneyimleyip deneyimlemediğini yeniden düşünmesini sağladı. Yetişkinlerin iş ilişkilerinin yapıcı eleştiriye açık olduğunu ve aslında cezalandırıcı olmadığını anlamaya başladı. Patronuna, onun eleştirileri hakkında ne hissettiğini aktarmayı denemeye başladı ve hangi noktaların haklı olduğunu, hangilerinin haksız olduğunu onunla tartışabildi. Ayrıca gerektiğinde seans saatlerini yeniden düzenlemek için terapistle nasıl pazarlık yapması gerektiğini ve ücreti birkaç gün geç ödemesi gerektiğinde rahatlamayı da öğrendi. Ayrıca kültürel geçmişlerindeki farklılıkların kendisi için ne anlama geldiği hakkında konuşabildi ve üniversitedeki ırkçılık deneyimleri hakkında daha açık bir şekilde konuşabildi.

Bu etkileşimler, Cecilia için daha anlayışlı otoritelerin karakterize edildiği yeni ilişki modellerinin içselleştirilmesine yol açtı. Nesne ilişkilerinde ve kişilerarası ilişkiler teorisinde, terapistle yaşanan yeni deneyim terapötik olanın büyük bir bölümünü oluşturur.

Referanslar

1. Auchincloss, E., & Samberg, E. (2012). Psychoanalytic terms and concepts (p. 107). American Psychoanalytic Association.
2. Bollas, C. (1987). The shadow of the object. Columbia University Press.
3. Bronfenbrenner, U. (1977). Toward an experimental ecology of human development.
4. American Psychologist, 32(7), 513–531. https://doi.org/10.1037/0003-066x.32.7.513
5. Caligor, E., Kernberg, O., & Clarkin, J. (2007). Handbook of dynamic psychotherapy for higher level personality pathology. American Psychiatric Publishing.
6. Fonagy, P., & Target, M. (2003). Psychoanalytic theories: Perspectives from developmental psychology. Brunner-Routledge.
7. Kanwal,G.S.(2020).Outsiderness:Ameditationinsixvisions.ContemporaryPsychoanalysis, 56(2–3), 330–342. https://doi.org/10.1080/00107530.2020.1756722
8. Kernberg, O. (1992). Aggression in personality disorders and perversions. Yale University Press.
9. Kernberg, O. (1995). Psychoanalytic object relations theories. In B. E. Moore & B. D. Fine (Eds.), Psychoanalysis: The major concepts (pp. 450–462). Yale University Press.
10. Loewald, H.W. (2000). On the therapeutic action of psychoanslysis. In H.W. Loewald (Ed.), The Essential Loewald Collected Papers and Monographs (pp. 221–256). University Publishing Group. (Originally published in 1960).
11. Sullivan, H. S. (1953a). The interpersonal theory of psychiatry. Norton.
12. Sullivan, H. S. (1953b). Conceptions of modern psychiatry. Norton.
13. Winnicott, D. (1953). Transitional objects and transitional phenomena. International Journal of Psychoanalysis, 34, 89–87.

İki kişi iş görüşmesine gidiyor. Her görüşmeden sonra potansiyel işveren belli belirsiz bir gülümsemeyle şöyle der: “Geldiğiniz için teşekkür ederiz. İletişime geçeceğiz.” Birinci kişi bloğun etrafında dolaşarak kalan gerginlik enerjisinden (residual nervous energy) kurtulur, sonra eve gider, oda arkadaşıyla iş görüşmesi hakkında konuşur, televizyon izler ve uyur. Ancak ikinci kişi röportaj ve onun verdiği belirsizlik nedeniyle mahvolur. Kişi, görüşmeyi yapan kişiyi arama dürtüsüne karşı koymaya çalışır ancak başarısız olur, sonunda mesaj atarak daha fazla referans göndermeyi ister ve oda arkadaşına sürekli olarak şunu sorar: “Ne düşünüyorsun? İşi alacağımı düşünüyor musun?” Kişi daha sonra yarım litre dondurma yiyor ve daha sonra iki içki içiyor ve başarısız bir şekilde uyumaya çalışıyor. Bu insanlar kendilerini belirsizlik içinde bırakan stresli bir duruma katlanmak karşısında çok farklı tepkiler verdiler. Neden?

Bunu düşünmenin bir yolu, birinci kişinin daha güvenli bağlanmalara (secure attachment) sahip olmasının bir sonucu olarak kendi kendini düzenleme (self-regulation) konusunda daha başarılı olduğu, ikinci kişinin ise kendini sakinleştirmedeki zorluğunun kaygılı bağlanma tarzından (anxious attachment style) kaynaklandığıdır. 13. Bölüm’de tartıştığımız gibi, çocuğun birincil bakıcısıyla (primary caregiver) ikili ilişkisi bağlamında muazzam miktarda gelişme meydana gelir. Bu ilişkinin, kişinin benlik duygusunu geliştirmesine, başkalarıyla ilişkiler kurmasına, stres ve kaygıya uyum sağlamasına ve kendini düzenlemesine olanak sağlayan temel kapasitelerin geliştirilmesine aracılık etmede önemli bir rolü vardır. Bebeklerin birincil bakıcılarına bağlanma tarzının, yetişkinlerde başkalarına bağlanma biçimlerine de yansıdığı gösterilmiştir. Bağlanma teorisi (attachment theory), yetişkinlerin bağlanma stillerini tanımlayarak (describe), erken dönem ilişkilerini ve bunların kişinin sorunlarının (problem) ve örüntülerinin (pattern) gelişimine nasıl katkıda bulunduğunu anlamamıza yardımcı olur.

Bağlanma teorisinin temelleri

Bağlanma teorisi, insanların ilk yıllarında bakıcılara bağlanma eğilimi ile doğdukları fikriyle başlar (Bowlby, 1958; Slade, 2000). Çocukların merkezi bakım verme ilişkisinden aldıkları güvenlik duygusu (sense of safety), onların çok çeşitli deneyimlerle başa çıkmak için kullandıkları duygusal düzenleme sistemini geliştirmelerine yardımcı olur. Bu beslenme ve koruma deneyimi beyinde kodlanmıştır ve zamanla insanların hem çevrelerini tahmin etme ve anlama yeteneğini hem de psikolojik güvenlik duygusunu (psychological sense of security) geliştirmelerine yardımcı olur (Main, 1993). Ek olarak, bu etkileşimler onların strese uyum sağlama ve kaygı ve duygulanımlara karşı tepkilerini düzenleme konusunda nispeten istikrarlı örüntülar geliştirmelerine yardımcı olur (Fonagy ve Target, 2002).

Bağlanma stilleri (attachment styles) olarak adlandırılan bu erken bağlantı örüntüleri, güvenli, kaygılı-kaçıngan, kaygılı-kararsız veya düzensiz olarak sınıflandırılır ve yaşamın ilk yılından sonra nispeten istikrarlıdır (tuhaf durum [strange situation] hakkında bkz. Bölüm 13; Ainsworth ve diğerleri). diğerleri, 1978). Amerikan aileleri üzerinde yapılan araştırmalarda, güvenli bağlanan çocukların ayrılıkları iyi tolere ettiği ve kendileriyle yeniden bir araya geldiklerinde birincil bakıcıları tarafından kolayca yatıştırılabildikleri, kaygılı-kaçıngan, kaygılı-kararsız ve düzensiz bağlanmalara sahip çocukların ise ayrılıklar sırasında oldukça stresli oldukları ve yeniden bir araya geldikten sonra kolayca sakinleşemedikleri görülmüştür (Hesse ve Main, 2000; Main, 2000). Bu bağlanma stillerinin, çocukların daha sonraki gelişim dönemlerinde çevrelerini deneyimlemelerindeki rahatlığı öngördüğü ve yetişkinler olarak stresli durumlara uyum sağlama biçimlerini aktardığı gösterilmiştir. Bir başka deyişle, çocukların bir yaşına kadar sahip olduğu bağlanma stili, yetişkinler olarak iç ve dış çevrelerine nasıl tepki vereceklerini tahmin etme olasılığı yüksektir (Dozier ve diğerleri, 1999). Kaygılı bağlanma stilleri mutlaka uyumsuz (maladaptive) değildir, daha ziyade “olumsuz koşullar altında hayatta kalmayı sağlayan belirli ortamlara dayanıklılığı teşvik eden adaptasyonlar” olarak tarif edilebilirler (Holmes ve Slade, 2018).

Yetişkinlerde bağlanma kategorileri

Gözden geçirmek gerekirse, küçük çocukların bağlanma stilleri şu şekilde tanımlanmaktadır:

• Güvenli

• Kaygılı-kaçıngan

• Kaygılı-kararsız

• Düzensiz

Bu tarzlar, anneden kısa süreli ayrılıklarda gözlemlenen çocukların bir yaşındaki davranışlarına karşılık gelir (bkz. Bölüm 13; Hesse ve Main, 2000; Main, 2000). Şaşırtıcı olmayan bir şekilde, yetişkinlere özellikle yakın ilişkilerle ilgili olarak stres ve kaygıyla nasıl başa çıktıkları sorulduğunda bağlanma stilleri genellikle dört benzer kategoriye ayrılır (Fonagy ve diğerleri, 1991; Hesse, 2008). Yetişkinlere yönelik bu bağlanma stilleri, insanların erken çocukluk ilişkilerini (özellikle önemli olumsuz yönleri olan ilişkileri) hatırlama ve tanımlama biçimini ve başkalarıyla mevcut ilişkilerini tanımlama biçimini içerir (Fonagy, 2001; Lyons-Ruth ve Block, 1996; Slade, 1996) . Araştırmacılar bazen bu kategorileri farklı şekilde adlandırsa da, bu stilleri aşağıda tartışıldığı gibi düşünmek faydalı olabilir.

Güvenli (Secure)

Bu yetişkin bağlanma stiline sahip kişiler, başkalarının deneyimlerini kolayca hatırlayabilir, acı dolu anıları tartışmalarına dahil edebilir, başkaları hakkında bir anlamda üç boyutlu düşünebilir ve duygulara diğer insanların bakış açısından bakabilir. Başkalarına duygusal olarak yakın olmayı nispeten kolay bulurlar ve hem başkalarına bağlı (depend on) olma hem de başkalarının kendilerine bağlı olması konusunda rahatlar. Güvenli bağlanan kişiler çoğunlukla güçlü duygusal desteğe sahip ve temel yaşam stres faktörlerinin (örn. hastalık, sosyoekonomik zorluklar veya ırksal/sosyal ayrımcılık) düşük düzeyde olduğu ailelerde büyümüştür (Vaughn ve diğerleri, 1979; Waters ve diğerleri, 2002).

Kaygılı-Kaçıngan (Anxious-Avoidant)

Bu bağlanma stiline sahip kişiler ayrılığa daha az duygusal tepki verirler ve çocukluklarındaki ilişkileri çok az hatırlama eğilimindedirler. Ayrıca güncel yaşamlarındaki insanların idealize edilmiş portrelerini de sunabilirler. Ancak incelendiğinde genellikle ebeveynlerinin ihmalini veya reddini düşündüren olayları hatırlayabiliyor oldukları görülür. Bazı durumlarda, bu insanlar güçlü ve bağımsız gibi görünürler ancak aslında erken hayal kırıklıklarının gerçekliğiyle yüzleşmek için içsel olarak mücadele ederler. Diğer durumlarda, bu bağlanma stiline sahip kişilerin yaşam öyküleri, erken yaşamlarına ilişkin olumsuz düşünceleri uzaklaştırmanın onlar için yararlı/uyarlayıcı olduğunu gösterebilir, çünkü bu düşünceler bunaltıcı olabilir. Birden fazla bakıcının olduğu kültürlerde (bazen akrabalık kültürleri de denir) büyüyen çocuklar, yabancılara veya ayrılığa çok az tepki gösterebilir veya hiç tepki göstermeyebilir. Burada davranışlarının olumsuz bir deneyimden ziyade, çevrelerine uyum sağlamaya yönelik bir tepki olduğu düşünülmektedir (Johow ve Voland, 2014).

Kaygılı-Kararsız (Anxious-Ambivalent)

Kaçıngan bağlanma stiline sahip kişilerin aksine bu bağlanma stiline sahip kişiler, ilişkilerindeki sorunlardan kendilerini sorumlu tutar ve ilk bakım verenlerini idealleştirir. Başkalarıyla ilişkileri ve kendilerinin nasıl algılandığı konusunda kaygılı ve endişelidirler. Geçmiş ilişkiler hakkında düzenli bir şekilde konuşmak çoğu zaman zorlayıcıdır. Bilinçli olarak, son derece bağımlı kalabilecekleri ilk bakıcılarıyla meşguldürler. Yetişkin ilişkilerinde yüksek düzeyde yakınlık ararlar ve genellikle oldukça bağımlıdırlar. Yaşam öyküleri, güven vermeyen (unreliable) bakıcılara yardım ve destek sunarak uyum sağladıklarını gösteriyor olabilir.

Düzensiz (Disorganized)

Bu bağlanma stiline sahip kişilerin başkalarına ilişkin tanımlarında sıklıkla dramatik dalgalanmalar olur ve geçmiş ilişkilerini hatırlayamayabilirler (recall). Bu bağlanma stiline sahip birçok kişinin yaşam öyküsünde travma ya da ebeveyn kaybı geçmişi vardır ve travmanın kendi çocuklarıyla da tekrarlanma olasılığı yüksektir. Yetişkinlerle ilişkileri oldukça kaotiktir; örneğin, genellikle hızlı bir şekilde yoğun ilişkilere girerler ve daha sonra kolayca güvensizleşip geri çekilirler (Sroufe, 2005).

Örneğin, bu iki orta yaşlı erkek arasındaki bağlanma stili farklılıklarını düşünün:

Milton, kızı üniversiteye gittiğinden beri kaygılı olduğu için terapiye geliyor. Geçmişi onun kaygılı bir çocuk olduğunu gösteriyor. Annesi onu ilkokulda bıraktığında oyun alanındaki tel örgülere karşı bağırdığını hatırlıyor. Ergenlik döneminde bir kız arkadaşının ondan ayrılmasının ardından umutsuzluğa kapılmıştı. Kızından bahsederken duraksayarak konuşuyor ve gözyaşlarına boğulmaya başlıyor: “Neden evine daha yakın bir üniversiteye gidemediğini bilmiyorum. Bunu bana nasıl yapabildi?”

Anthony terapiye geliyor çünkü karısı onun çok çalışmasından ve ailesiyle vakit geçirmek için iş hayatından kısmadığından şikayet ediyor. Kızları, karısına kendisiyle daha yakın bir ilişki içinde olmasını dilediğini söyledi. Anthony bunu pek endişe etmeden aktarıyor ve pencereden dışarı bakarak şöyle diyor: “İyi durumda. Bir kız çocuğun birincil ilişkisinin annesiyle olduğunu düşünüyorum.”

Bu örneklerde, Milton muhtemelen kaygılı-kararsız bir bağlanma örüntüsüne (pattern of attachment) sahipken, Anthony’nin bağlanma modeli en iyi şekilde kaygılı-kaçıngan olarak tanımlanabilir.

Aile ve bağlanma stilleri

Empati ve duygu düzenlemesinin gelişimi

Bir yetişkin neden bir bağlanma stiline karşın diğerine sahiptir? Bakıcıları duygusal deneyimlerini anlayabilir ve işleyebilirse, çocukların güvenli bir bağlanma stili geliştirme olasılığı daha yüksektir (Bouchard ve ark., 2008; Coates, 1998).

Bakıcının duyguyu işlemesi (processing of emotion), çocuğun duyguyu düzenleme yeteneğinin (ability to regulate affect), yani korku, kaygı, güvensizlik ve heyecan gibi temel duygularla baş etme yeteneğinin gelişimini destekler (Schore, 1994, 2001). Ancak bakıcılar empati kuramadıklarında ve hassas bir şekilde yanıt veremedikleri zaman, çocukların benlik duygularını düzenlemede, dürtülerini kontrol etmede ve kaygıya tepki vermede kronik zorluklar yaşamalarına neden olan kaygılı veya düzensiz bağlanmalar geliştirme olasılıkları daha yüksektir (Fonagy, 2000; Lyons-Ruth) , 2002)

Bağlanma stilleri ebeveynden çocuğa aktarılır

Her yetişkin bağlanma stiline sahip kişi, ilgili bağlanma stiline sahip çocuklara sahip olma eğilimindedir. Bu sürece; bağlanmanın nesiller arası aktarımı (intergenerational transmission of attachment) denir (Beebe ve diğerleri, 1997; Fonagy, 1996; Van Ijzendoorn ve diğerleri, 1999). Bu nedenle kişiler, kendileri travmayı yaşamamış olsalar dahi, ebeveyn ya da büyükanne ve büyükbabanın travmasına ilişkin bir bağlanma stili geliştirebilirler.

Bağlanma stiline etki eden sosyal faktörler

Bağlanma stilleri çocuğun dünyadaki deneyiminden etkilenebilir

Irkçılık, ayrımcılık, göç, savaş veya zulüm gibi toplumun neden olduğu travmalar da kaygılı veya düzensiz bağlanmayla sonuçlanabilir (Davis, 2007). Bazı durumlarda bağlanma örüntüleri çocukların toplumdaki ve genel olarak toplumdaki eşitsizliklere uyum sağlamasına yardımcı olabilir. Örneğin, kaygılı kaçıngan ve kaygılı-kararsız bağlanma örüntülerinin, ortaokul öğrencilerinin kaynaklara yönelik rekabette yön bulmalarına yardımcı olduğu gösterilmiştir (Chen ve Chang, 2012).

Bağlanma stilleri kültürel geçmişe bağlı olarak değişiklik gösterebilir

Yukarıdaki kategorilerin geliştirildiği araştırmaların çoğunluğu Batı ülkelerindeki beyaz, orta sınıf aileler ile yapıldı (Ainsworth ve diğerleri, 1978; Main, 1993). Bu nedenle bağlanma modeli, annenin birincil bakıcı olduğu tekil ebeveynlik görüşüne ayrıcalık tanıdığı ve refahın bir ölçüsü olarak güvenli bağlanmayı aşırı vurguladığı için eleştirildi (Otto ve Keller, 2014). Bağlanmayı etkileyen çeşitli faktörlere (örneğin, işbirlikçi bakım[co-operative care] ve çoklu bağlanma[multiple attachments]) bakan kültürlerarası teorisyenler ve yazarlar, birçok farklı ilişkinin bireyin bağlanma örüntülerina katkıda bulunabileceğini öne sürmektedir (Morelli ve Henry, 2013). Bağlanma teorisiyle bağlantı kurulurken (link); kültürle ilgili potansiyel önyargı/yanlılık (bias) dikkate alınmalıdır.

Bağlanma stilleri yetişkinlikte değişebilir

Çocukluk döneminde kaygılı ve düzensiz bağlanma örüntüleri geliştiren insanlar, yetişkinlikte güvenli örüntülara ulaşabilirler (Holmes ve Slade, 2018). Buna kazanılmış/hakedilmiş güvenlik (earned security) denir ve psikoterapide kurulanlar da dahil olmak üzere olumlu ilişkiler yoluyla elde edildiği düşünülmektedir (Saunders ve diğerleri, 2011).

Sorunları ve örüntüleri bağlanma stillerine bağlantılandırma

Bağlanma teorisi, öz-düzenleme ve duygulanım yönetimi (affect management) mücadele eden insanları anlamamıza yardımcı olur. Ayrıca empati ve zihinselleştirme konusunda zorluk yaşayan insanları anlamada da faydalı olabilir.

Öz düzenleme ve duygulanım yönetimi

Öz-düzenleme ve duygulanım yönetimi, genellikle kayıp, ayrılıklar ve yaşam geçişleri gibi zorluklarda açıkça görülen bağlanma stiliyle ilişkilendirilerek yararlı bir şekilde anlaşılabilir. Boşanmayla uğraşmak, üniversiteye gitmek, iş değiştirmek, hastalıkla baş etmek ve sevilen birini kaybetmek, kişinin bağlanma örüntülerini (attachment patterns) öne çıkaran ve insanları psikoterapiye yönlendiren birçok ayrılık ve kayıptan sadece birkaçıdır.

Her ikisi de genç Afrikalı-Amerikalı gey erkekler olan Sidney ve Ryan, tıp fakültesinde çıkmaya başladılar. Farklı kurumlarda ayrı tıbbi stajyerlik yapmaya başladıklarında Sidney çok kaygılandı ama Ryan’la kısa mesaj yoluyla düzenli iletişim halinde kalarak uyum sağladı. Staj ayları ilerledikçe Sidney daha da paniğe kapıldı ve daha yapışkan (clingy) hale geldi. Bir gün Ryan bir prosedür yürüttüğü için bir mesaja yanıt veremedi. Sidney paniğe kapıldı ve onu bulması için 911’i aradı. Terapide Sidney, babasının kendisi gençken öldüğünü ve annesinin, küçük oğluyla neredeyse sürekli iletişim halinde kalarak ve çoğu zaman onun güvenliğinden endişe duyarak kederi ve kaygısıyla başa çıktığını bildirdi.

Bağlanma teorisini kullanarak, Sidney’in kaygılı kararsız bağlanma stilini annesinin benzer bağlanma stiline yanıt (response) olarak geliştirdiğini varsayabiliriz. Terapide, yaşadığı zorlukların annesiyle erken dönemdeki ilişkisiyle bağlantılı olduğunu ve endişelerinin yalnızca kendi acısıyla değil, aynı zamanda beyazların çoğunlukta olduğu toplumdaki Siyah karşıtı şiddetin yaygınlığıyla da ilgili olduğunu fark etti. Ryan’la hem gerçek hem de hayali tehlikeler hakkında konuşmanın, ayrılıklarıyla ilgili kaygılarını yönetmesine yardımcı olabileceğini öğrendi.

Empatide Zorluk (Difficulty with Empathy)

Bağlanma teorisi aynı zamanda insanların başkalarıyla empati kurma kapasitesini anlamada da faydalıdır. Aşağıdaki örneği düşünün:

Güney Hindistan asıllı Nallini, eşi tarafından terk edildikten sonra 5 yaşındaki kızını bekar bir anne olarak büyütüyor. Nallini’nin kızının annesinden ayrılmakta büyük zorluk yaşadığını belirten okul psikoloğu tarafından psikoterapiye yönlendiriliyor. Nallini, kızının çok az arkadaşı olduğunu, kendi başına kaldığını ve diğer çocuklar oynarken kenarda oturduğunu anlatıyor. Şöyle diyor: “Yakın zamanda hasta annemi yanımıza getirdim ve kızıma her zamanki kadar müsait olamadım. Yine de iyi idare ediyor gibi görünüyor; pek şikayet etmiyor.” Nallini terapiste kızının astım hastası olduğunu ve bebekken birkaç kez hastaneye kaldırıldığını söyler. Terapist Nallini’ye kendi çocukluğunu sorduğunda, Nallini’nin de çok kuşaklı bir evde yaşayan içine kapanık bir çocuk olduğunu ve genellikle kendine bakması beklendiğini öğrenir.

Bağlanma teorisini kullanarak Nallini’nin kızına karşı mesafeli tutumunun, artık kızında da ortaya çıkan kaygılı-kaçıngan bağlanma stiliyle ilişkili olduğunu söyleyebiliriz. Nallini’ye başka bakış açıları sunmak (örneğin, kızının hastaneye erken yatırılmasına, babasından ayrılmasına veya büyükannesinin hastalığıyla ilgili endişelenmesine tepki vermesi gibi), Nallini’nin kızının içsel deneyimini anlamaya daha fazla ilgi duymasına yardımcı olabilir.

Örnek bir formülasyon – Bağlanma ile bağlantı kurmak

Sunum

İrlandalı-Katolik kökenli orta yaşlı bir adam olan Patrick, daha önce kocasıyla aynı blokta yaşayan kızının boşanacağını duyurması nedeniyle giderek daha fazla perişan hale geldi. Patrick ve karısı, kızlarının daha uzaktaki bir daireye taşınacak olmasından dolayı çok üzgünler. Aşırı tepki verdiğini bildiğini söylese de terapide hızlı ve yüksek sesle konuşuyor ve “ik seans üstüste” yapıp yapamayacağını soruyor çünkü konuşması gereken çok şey var.

Sorunu ve örüntüleri TANIMLAMAK (DESCRIBE)

Patrick’in en büyük zorluğu başkalarıyla olan ilişkilerindedir (relationship to others). Değişime ve kayıplara uyum sağlamakta da zorluk (difficulty adapting to change and loss) çekiyor. Ailesi uzun zamandır kendilerini boğduğunu hissediyordu. Çocuklarının üniversiteye araba yolculuğu dışında gitmelerine izin vermedi ve bunun onları neden rahatsız ettiğini anlamıyor. Kızının, “harika bir adam” olduğunu düşündüğü ancak hiç çalışmayan ve kızı tarafından tam olarak desteklenen kocasıyla işleri halletmesi gerektiğini düşünüyor.

Yaşam öyküsünü GÖZDEN GEÇİRMEK (REVIEW)

Patrick, şu anda kendisi ve karısıyla birlikte yaşayan endişeli bir anneyle birlikte; birbirine sıkı sıkıya bağlı bir ailede büyüdü. Çocukken çok az arkadaşı olduğunu ve annesi tarafından onunla birlikte televizyon izlemesi için evde tutulduğunu hatırlıyor. Bu sunumdan birkaç yıl önce vefat eden babası, yaralanmış ve oldukça şiddetli Travma Sonrası Stres Bozukluğu (TSSB) yaşayan bir İkinci Dünya Savaşı gazisiydi. Patrick’in tek erkek kardeşi yıllar önce başka bir yere taşınmış ve aile etkinlikleri/tatilleri için eve gelmemesiyle ilgili sayısız hayal kırıklığı yaşadıktan sonra aileden uzaklaşmıştı. Patrick akademik açıdan başarılıydı ve evinden uzakta üniversiteye devam etme fırsatlarına sahipti, ancak ailesiyle birlikte yaşamaya devam edebilmek için yakındaki bir dar görüşlü okulu seçti. Genç yaşta evlendi; kendisi de kaygılı olan eşi de annesine düşkün biriydi.

Yaşam öyküsü ve sorun/örüntüleri bağlanma stilleri ile BAĞLANTILANDIRMAK (LINK)

Patrick’in hayal kırıklığı ve kayıp karşısında giderek daha kaygılı ve talepkar hale gelme örüntüsü, annesinde de mevcut olan kaygılı-kararsız bağlanma örüntüsünün göstergesi olabilir. Patrick, kendi kaygısını azaltmak için insanları (örneğin kızı, terapist) yakınlaştırmaya çalışır, ancak bunu yaparken istemeden de olsa onları uzaklaştırır (kızı yanlış anlaşıldığını hisseder; terapistin seansı bitirmekten başka seçeneği yoktur). Bu onu daha da kaygılı hale getirir. Ayrıca diğer insanların içsel deneyimlerini (zihinselleştirme/mentalization) hayal etmede de güçlük çekiyor, bunun nedeni belki de bağlanma bağını korumaya yönelik karşı konulmaz arzusunun, kendisininkinden başka herhangi bir ihtiyacı dikkate almasını engellemesi olabilir.

Bağlanma stilleri ile bağlantı kurmak tedaviyi yönlendirir

Psikoterapide hastalar bağlanma stillerini terapistleriyle birlikte tekrarlarlar. Daha sonra hasta ve terapist birlikte bağlanma stilini gözlemleyebilir ve tanımlayabilirler. Bu, değişimi iki şekilde kolaylaştırabilir; insanları bağlanma örüntüleri konusunda farkındalık kazanmasını sağlayarak ve yeni yollarla bağlanmalarına yardımcı olarak.

Bağlanma stillerinin farkına varmak

Karakteristik bağlanma stillerinin ve nasıl geliştiklerinin daha fazla farkına varmaları, hastaların kendileri hakkında yeni anlatılar yaratmalarını sağlar (Slade, 2008). Aşağıdaki örneği düşünün:

Jenna her zaman aşırı duyarlı, kronik kaygılı bir çocuk olduğu için kendini suçlamıştı. Terapide, annesinin babasının ölümünün ve ebeveynlerinin uzun süreli evlilik sorunlarının, Jenna’nın çocukluğunun büyük bölümünde annesini kaygılandırdığını öğrendi. Kendi kaygısının, annesinin kaygılı durumuna bir tepki olduğunu fark etti. Kaygısının kökenine dair yeni bir anlayışa sahip olması, kendisini daha rahat hissetmesine ve annesine karşı empatisinin artmasına yardımcı oldu.

Jenna’nın kaygılı-kararsız bir bağlanma stili var. Hayat hikayesine dair yeni bir düşünme biçimiyle Jenna, hem kendi kaygısını hem de annesinin kaygısını daha kolay kabul edebiliyor.

Duygulanım Yönetimini Geliştirmek (Improving Affect Management)

Düzensiz bağlanma stiline sahip kişiler, özellikle duygusallığın yoğun olduğu dönemlerde duygu düzenlemede zorluk yaşayabilirler. Bu bir terapi seansı içinde gerçekleştiğinde, terapistler, olup biteni tanımlayarak ve hem hastanın hem de terapistin zihninde neler olabileceği hakkında düşünmelerine yardımcı olarak hastalarının duygularını yönetmelerine yardımcı olabilirler (Bateman ve Fonagy, 2004). . Bunu açıklamak için düzensiz bir bağlanma stiline sahip olan Delma’yı düşünün:

Seans sona ererken Delma terapistine cinsel istismar geçmişini anlatmaya başladı. Kafası daha da karıştı ve zamanın nasıl geçtiğini anlamadı. Terapist, “Bu, özellikle seansa yalnızca beş dakika kaldığında tartışılması zor bir konu” dedi. Delma, terapistin seansı aniden sonlandırmasına sinirlendi ve şöyle dedi: “Beni umursamıyorsun. . . Buraya geri dönmek istediğimden emin değilim.” Terapist şu yorumu yaptı: “İstismar hakkında konuşmanın seni nasıl şaşırttığını/yönünü kaybetmene yol açtığını (disorient) görüyorum, o kadar ki benim de sana karşı olduğumu düşünüyorsun. Aramızda olup bitenlere başka türlü bakmayı hayal edebiliyor musun? Bu, Delma’nın sakinleşmesine ve terapistin araya girmesinin (interruption) kulağa ani gelmiş olabileceğini, ancak aslında hasta hakkındaki endişesini yansıttığını düşünmesine yardımcı oldu.

Bağlanma teorisini kullanan terapist, Delma’nın patlamasını onun bağlanma stilinin bir sonucu olarak düşündü. Delma’nın deneyimiyle empati kurdu ve Delma’nın, terapistin seansı bu şekilde bitirmek için alternatif bir nedeni olduğunu düşünemediğini fark etti. Terapist, duruma başka şekillerde bakmayı düşünmesini isteyerek, Delma’nın terapist tarafından incinmiş olma hissini yönetmesine yardımcı oluyordu. Terapide bunun tekrarlanması, hastanın tedavi dışındaki durumlarda da yoğun duygularını daha etkili bir şekilde işlemesine yardımcı olabilir (Bateman ve Fonagy, 2004).

Daha güvenli bir bağlanma stili geliştirme

Zaman içinde hastalar terapistleriyle daha güvenli bir bağ geliştirdikçe bağlanma stillerini değiştirebilirler. Bunun, terapistlerin hastalarının duygularını nasıl ele aldıklarını tekrar tekrar deneyimlemeleri, gözlemlemeleri ve tanımlamaları sonucunda ortaya çıktığı düşünülmektedir. Hastalar bunu içselleştirir, yavaş yavaş kendi zihinlerinde ve terapistlerinin zihinlerinde neler olup bittiğine dair daha net ve daha esnek bir fikre sahip olmayı öğrenirler. Daha güvenli bir bağlanma bağlamında hastalar, kendi kendini düzenleme ve duygulanımları modüle etme yeteneğinin artması gibi, çocukken geliştiremedikleri işlevler geliştirebilirler. Kaygılı-kaçıngan bağlanma stiline sahip olup duygulanımları deneyimlemede zorluk yaşayan bir kişiyi örnek olarak ele alalım:

Amy, 52 yaşında, uzun süredir birlikte olduğu partnerinden ayrı yaşayan eşcinsel bir kadındır. Partneri, Amy’nin duygusal olarak mesafeli ve yok olduğundan şikayet ediyor. Birlikte geçirdikleri 20 yılın ardından yakın zamanda evlendiler ve Amy bu kadar çok duvar örmekten yorulduğunu söylüyor. Tedavide terapist, Amy’nin seanslarda tereddütle konuştuğunu ve çoğu zaman sessizleştiğini ve konuştuktan sonra başka tarafa baktığını fark eder. Terapist bunu sorduğunda Amy, onun kendisini onaylamamasından korktuğunu ortaya koyuyor. Daha sonra annesinin onu ne kadar sert eleştirdiğinden bahsediyor. Amy daha sonra terapistin belki de yardımcı olmaya çalıştığını düşünmeye başlar ve daha özgürce konuşmaya başlar.

Amy’nin bağlanma stilinin sözsüz olarak iletilme şekli özellikle dikkat çekicidir; o başka tarafa döner. Bağlanma teorisinin tekniklerini kullanan terapistler, hastalarının bağlanma örüntülerini anlamanın sözel olduğu kadar sözel olmayan yollarına da uyum sağlarlar. Zamanla, terapistle olan ilişkide bu örüntüleri gözlemlemek ve tanımlamak, hastaların duygularını yönetmenin alternatif yollarını düşünecek kadar kendilerini güvende hissetmelerini sağlar.

Referanslar

1. Ainsworth, M. D. S., Blehar, M. C., Waters, E., & Wall, S. (1978). Patterns of attachment: A psychological study of the strange situation. Lawrence Erlbaum Associates.

2. Bateman, A., & Fonagy, P. (2004). Psychotherapy for borderline personality disorder: Mentalization-based treatment. Oxford University Press.

3. Bateman, A., & Fonagy, P. (2009). Randomized controlled trial of outpatient mentalization-based treatment versus structured clinical management for borderline personality disorder. American Journal of Psychiatry, 166(12), 1355–1364. https://doi. org/10.1176/appi.ajp.2009.09040539

4. Beebe, B., Lachmann, F., & Jaffe, J. (1997). Mother-Infant interaction structures and presymbolic self- and object representations. Psychoanalytic Dialogues, 7(2), 133–182. https://doi.org/10.1080/10481889709539172

5. Bouchard, M.-A., Target, M., Lecours, S., Fonagy, P., Tremblay, L.-M., Schachter, A., & Stein, H. (2008). Mentalization in adult attachment narratives: Reflective functioning, mental states, and affect elaboration compared. Psychoanalytic Psychology, 25(1), 47–66. https://doi.org/10.1037/0736-9735.25.1.47

6. Bowlby, J. (1958). The nature of the child’s tie to his mother. International Journal of Psychoanalysis, 39, 350–373.

7. Chen, B.-B., & Chang, L. (2012). Adaptive insecure attachment and resource control strategies during middle childhood. International Journal of Behavioral Development, 36(5), 389–397. https://doi.org/10.1177/0165025412445440

8. Coates, S. W. (1998). Having a mind of one’s own and holding the other in mind: Commentary on paper by Peter Fonagy and Mary Target. Psychoanalytic Dialogues, 8, 115–148.

9. Davis, S. (2007). Racism as trauma: Some reflections on psychotherapeutic work with clients from the African-Carribean diaspora from an attachment-based perspective. New Directions in Psychotherapy and Relational Psychoanalysis Journal, 1, 179–199.

10. Dozier, M., Chase-Stovall, K., & Albus, K. E. (1999). Attachment and psychopathology in adulthood. In J. Cassidy & P. R. Shaver (Eds.), Handbook of attachment: Theory, research, and clinical applications (pp. 497–519). Guilford Press.

11. Fonagy, P. (1996). The significance of the development of metacognitive control over mental representations in parenting and infant development. Journal of Clinical Psychoanalysis, 5, 67–86.

12. Fonagy, P. (2000). Attachment and borderline personality disorder. Journal of the American Psychoanalytic Association, 48, 1129–1146.

13. Fonagy, P. (2001). Attachment theory and psychoanalysis. Other Press.

14. Fonagy, P., Steele, M., Moran, G., & Higgit, A. (1991). Measuring the ghost in the nursery: A summary of the main findings of the Anna Freud Centre—University College London Parent-Child Study. Bulletin of the Anna Freud Centre, 14(2), 115–131.

15. Fonagy, P., & Target, M. (2002). Early intervention and the development of self-regulation. Psychoanalytic Inquiry, 22(3), 307–335. https://doi.org/10.1080/07351692209348990

16. Hesse, E. (2008). The adult attachment interview: Historical and current perspectives. In J. Cassidy & P. R. Shaver (Eds.), Handbook of attachment: Theory, research and clinical applications (2nd ed., pp. 552–599). Guilford Press.

17. Hesse, E., & Main, M. (2000). Disorganized infant, child, and adult attachment: Collapse in behavioral and attentional strategies. Journal of the American Psychoanalytic Association, 48(4), 1097–1127. https://doi.org/10.1177/00030651000480041101

18. Holmes, J., & Slade, A. (2018). Attachment in therapeutic practice. Sage Publications.

19. Johow, J., & Voland, E. (2014). Family relations among cooperative breeders. In H. Otto & H. Keller (Eds.), Different faces of attachment: Cultural variations on a universal human need. Cambridge University Press.246

20. Lyons-Ruth, K. (2002). The two-person construction of defenses: Disorganized attachment strategies, unintegrated mental states, and hostile/helpless relational processes. Journal of Infant, Child, and Adolescent Psychotherapy, 2(4), 107–119. https://doi.org/10.1080/15289168.2002.10486422

21. Lyons-Ruth, K., & Block, D. (1996). The disturbed caregiving system: Relations among childhood trauma, maternal caregiving, and infant affect and attachment. Infant Mental Health Journal, 17(3), 257–275. https://doi.org/10.1002/(SICI)1097-0355(199623)17:3<257:: AID-IMHJ5>3.0.CO;2-L

22. Main, M. (1993). Discourse, prediction, and recent studies in attachment:Implications for psychoanalysis. Journal of the American Psychoanalytic Association, 48, 209–244.

23. Main, M. (2000). The organized categories of infant, child, and adult attachment: Flexible vs. inflexible attention under attachment-related stress. Journal of the American Psychoanalytic Association, 48(4), 1055–1096. https://doi.org/10.1177/00030651000480041801

24. Morelli, A. M., & Henry, P. I. (2013). Afterward: Cross-cultural challenges to attachment theory. In N. Quinn & J. M. Mageo (Eds.), Attachment reconsidered. Cultural pon a western theory. Palgrave Macmillan.

25. Otto, H., & Keller, H. (Eds.) (2014). Different faces of attachment. Cambridge University Press.

26. Saunders, R., Jacobvitz, D., Zaccagnino, M., Beverung, L. M., & Hazen, N. (2011). Pathways to earned-security: The role of alternative support figures. Attachment & Human Development, 13(4), 403–420. https://doi.org/10.1080/14616734.2011.584405

27. Schore, A. (1994). Affect regulation and the origin of the self. Lawrence Erlbaum Associates.

28. Schore, A. N. (2001). Effects of a secure attachment relationship on right brain development, affect regulation, and infant mental health. Infant Mental Health Journal, 22(1–2), 7–66. https://doi.org/10.1002/1097-0355(200101/04)22:1<7::AID-IMHJ2>3.0.CO;2-N

29. Slade, A. (1996). A view from attachment theory and research. Journal of Clinical Psychoanalysis, 5, 12–122.

30. Slade, A. (2000). The development and organization of attachment: Implications for psychoanalysis. Journal of the American Psychoanalytic Association, 48(4), 1147–1174. https://doi.org/10.1177/00030651000480042301

31. Slade, A. (2008). The implications of attachment theory and research for adult psychotherapy. In J. Cassidy & P. R. Shaver (Eds.), Handbook of attachment: Theory, research and clinical applications (2nd ed., pp. 782–782). Guilford Press.

32. Sroufe, L. A. (2005). Attachment and development: A prospective, longitudinal study from birth to adulthood. Attachment & Human Development, 7(4), 349–367. https://doi.org/10.1080/14616730500365928

33. Van Ijzendoorn, M., Schuengel, C., & Bakermans-Krnenburg, M. J. (1999). Disorganized attachment in early childhood: Meta-analysis of precursors, concomitants, and sequelae. Development and Psychopathology, 11(2), 225–250. https://doi.org/10.1017/ s0954579499002035

34. Vaughn, B., Egeland, B., Sroufe, L. A., & Waters, E. (1979). Individual differences in infantmother attachment at twelve and eighteen months: Stability and change in families under stress. Child Development, 50(4), 971. https://doi.org/10.2307/1129321

35. Waters, E., Merrick, S., Treboux, D., Crowell, J., & Albersheim, L. (2002). Attachment security in infancy and early adulthood: A twenty-year longitudinal study. Annual Progress in Child  Psychiatry and Child Development 2000–2001, 63–72. https://doi.org/10.4324/9780203449523-4

Yüzyıllar boyunca filozoflar kendiliğin (self) nasıl tanımlanacağı sorusu üzerine kafa yormuşlardır. Kendiliği, bir kişinin zaman içinde nispeten istikrarlı olan ve kişiyi benzersiz kılan temel nitelikleri olarak düşünüyoruz (Auchincloss ve Samberg, 2012). Eğer

• Kim olduğumuza, kendimiz hakkında ne hissettiğimize, hoşlandığımız, hoşlanmadığımız şeyler, yeteneklerimiz ve sınırlılıklarımıza dair tutarlı bir fikir, ve
• Olumlu ve olumsuz niteliklerimizin kabulü ve başkalarından gelen olumsuzluklar veya eleştiriler de dahil olmak üzere çeşitli bağlamlarda kendimiz hakkında iyi hisleri sürdürme kapasitesi ile karakterize edilen, genel olarak olumlu bir benlik saygısı algısına sahipsek,

o zaman diğer tüm alanlardaki işlevimiz (örneğin ilişkiler, uyum sağlama, biliş, değerler, iş/oyun vb.) muhtemelen bizim için daha faydalı ve tatmin edici olacaktır.

Kendilik hakkındaki fikirlerdeki kültürel farklılıklar

Kendiliğin gelişimi hakkındaki fikirlerle bağlantı kurarken, kendilik hakkındaki psikanalitik teorilerin, içinde geliştikleri kültürel bağlamdan (yani yirminci yüzyılın ortalarından sonlarına kadar Batı Avrupa ve Amerikan kültürü) etkilendiğini dikkate almak önemlidir (Frie, 2013). Örneğin, bu kültür, kendiliği aileye veya daha büyük bir sosyal gruba daha bağımlı olarak görebilen diğer kültürlerden özerk ve bağımsız olarak kendilik kavramına daha yüksek bir değer verebilir (Markus ve Kitayama, 1991, 2010). Hastalarımızla işbirliği içinde formüle ettiğimizde, tutarlı ve özgün bir kendiliği neyin oluşturduğuna ilişkin bu kültürel farklılıkları dikkate almamız bizim için yararlı olacaktır.

Kendilik gelişimiyle ilgili modellerin temelleri

Kendilik psikolojisi

1960’larda ve 1970’lerde Chicago’da çalışan psikanalist Heinz Kohut, ortaya çıkan benlik algısına odaklanan ve kendilik psikolojisi (self psychology) olarak bilinen bir psikolojik gelişim modeli geliştirdi. Nesne ilişkileri teorisinde olduğu gibi, kendilik psikolojisi de erken dönem ilişkilerin gelişim üzerindeki etkisine, özellikle de ebeveynliğin tutarlı ve hayati bir benlik duygusunun gelişimini destekleme biçimine odaklanır. Bu öncelikle çocuğun yakın çevresi, özellikle de ilk bakımverenleri hakkında bir teoridir. Bu modelin merkezinde kendiliğin gelişiminin empatik bakım vermeye bağlı olduğu yatmaktadır. Empatik bakımverenler, çocuklarının ne düşündüğünü ve hissettiğini doğru bir şekilde algılayabilir, bu düşünce ve hisleri anladıklarını gösterebilir ve duygusal olarak uyumlu ve gelişimsel olarak uygun bir şekilde yanıt verebilirler. Buna aynalama (mirroring) denir. Bu teori ayrıca çocukların kendilerini güçlü, iyi ve güvende hissetmeleri için bakımverenlerini idealleştirmeleri (idealize) gerektiğini öne sürüyor. Kendilik psikolojisi, aynalama ve idealleştirmenin yanı sıra, çocuklukta büyüklenmeciliğin (grandiosity) sağlıklı benlik saygısı gelişimi için gerekli olduğunu ve bakımverenler tarafından buna izin verilmesi ve bunun teşvik edilmesi gerektiğini öne sürmektedir (Kohut, 1971, 1978; Mitchell ve Black, 1995). Büyüklenme güçlü, özel ya da güzel olma gibi yoğun duyguları içerir. Empatik bakıcılar bu duyguları kabul ederler ve çocuğun yaşına uygun yollarla çocuğa geri yansıtırlar.

Kendiliknesneleri

Kohut kendiliknesnesi (selfobject) terimini (Kohut, 1971, 1978; Mitchell ve Black, 1995) küçük çocukların kendilerinden tamamen ayrı olmayarak deneyimledikleri kritik bakımveren işlevlerini tanımlamak için icat etti. Çocuklar, bu örnekte olduğu gibi, benlik saygılarını ve duygusal durumlarını düzenlemek için ebeveynleri veya diğer bakımverenler gibi kendilik nesnelerini kullanırlar:

3 yaşında bir kız çocuğu annesiyle evcilik oynuyor. Kendisi anneyi oynarken annesine küçük kız rolünü oynamasını söyler ve annesine yapması ve söylemesi gereken her şeyi çok net bir şekilde anlatıyor. Anne neşeyle uyum sağlayorr ve “bebek” rolüyle “anneye” ne kadar hoş ve güzel olduğunu anlatıyor. Annesinin sesini taklit eden küçük kız, “Ben dünyanın en iyi annesiyim” diyor.

Bu örnekte anne, kızının yaşına uygun olan onunla oynama, onu idealleştirme ve kontrol etme isteklerine empatik bir şekilde yanıt veriyor. Küçük kızın “en iyi” olduğunu düşündüğü annesiyle özdeşleşmesi, kendisini güçlü ve kuvvetli hissetmesini sağlar ve kendi benlik algısını oluşturmasına yardımcı olur. Ayrıca annenin, kızına duyduğu gururu aynalaması, küçük kızın benlik saygısının gelişmesine yardımcı olur.

Aksine, meşgul veya dikkati dağılmış, zihinsel sağlık sorunlarıyla mücadele eden veya küçük çocuklarının duygusal durumları ve ihtiyaçları ile psikolojik olarak empati kuramayan bakımverenlerle büyüyen çocuklar, sağlıklı bir benlik saygısı geliştirmede sorun yaşayabilir. Kendi benlik saygısı eksikliği olan ebeveynler, çocuklarının kendilerini idealleştirmesini teşvik etmekte veya tolere etmekte zorluk yaşayabilir, bu da çocuğun gelişen benlik algısına müdahale edebilir. Bu, bakımverenlerle olan erken dönem ilişkilerindeki problemlerden veya daha geniş çevredeki problemlerden (örneğin travmatik stres, sistemik baskı veya ayrımcılık) dolayı ortaya çıkabilir.

Benzer şekilde, sınırlılıklarını anlamalarına yardımcı olmayan bakımverenleri olan çocuklar, hayatın sıradan sapanlarına ve oklarına karşı aşırı derecede savunmasız olan, gerçekçi olmayan derecede büyüklenmeci bir benlik algısına sahip olacak şekilde büyüyebilirler. Şu örneği düşünün:

5 yaşında bir erkek çocuk koşarak eve girer ve kendisinin bir ebelemece oyununda kötüleri yenen bir süper kahraman olduğunu bağırır. Bir masaya çarpar ve çiçeklerle dolu bir vazoyu yere düşürür, her yere su ve çömlek parçaları sıçrar. Babası odaya hücum ederek bağırır: “Yaptığın pisliğe bak! Neden nereye gittiğine dikkat edemiyorsun? Süper kahramansın ya sen; eğer özel güçlerin varsa, o vazoyu tekrar bir araya getirdiğini göreyim! Ben de öyle düşünmüştüm; bunu yapamazsın.”

Burada baba, ne oğlunun neşeli, güçlü ve özel hissetme ihtiyacına (bir süper kahraman rolü oynayarak) ne de gelişimsel olarak sık görülen bir olay olan kazara bir şeyi devirmeye empatik bir şekilde yanıt veriyor. Oğluna kızıyor ve ona aşağılayıcı davranıyor, özel güçleri olmadığı için onunla dalga geçiyor. Eğer baba oğluna genellikle bu şekilde davranırsa, çocuğun kendini yeterince güçlü ve kuvvetli hissedememe riskiyle karşı karşıya kalabileceğini varsayabiliriz.

Bazen aynalama çocuğun becerilerini abartır. Örneğin:

9 yaşında bir kız okul müzikaline katılmaya çalışır. Daha önce hiç sahneye çıkmamış ya da şan ya da oyunculuk dersleri almamış olmasına rağmen ebeveynleri ona şöyle diyor: “Sen okuldaki en iyi şarkıcı ve oyuncusun ve eğer seni başrole almazlarsa aptallar demektir.” Birkaç yıldır şarkı söyleme ve oyunculuk eğitimi alan sınıf arkadaşlarından biri başrolü alıyor. Kız ağlayarak ailesine her şeyin ne kadar adaletsiz olduğunu anlatıyor. Anne ve babası, “Oyunu bırakmalısın, o yönetmen beceriksiz. Şikayet için müdürü arayacağız.”

Burada ebeveynler kızlarına gerçekçi olmayan beklentiler aktarırlar. Kız bunları karşılamadığında, deneyim ve pratiğin başarıda oynadığı rolü anlamasına yardımcı olmak yerine yönetmeni suçluyorlar. Bu şekilde becerilerini ve sınırlılıklarını daha gerçekçi bir şekilde değerlendirme becerisini engellerler. Bu kızın, hayal kırıklıkları karşısında parçalanıp öfkeye ve suçun dışsallaştırılmasına yol açabilecek, sahte bir şekilde yükseltilmiş bir benlik algısı geliştirme riski altında olduğunu varsayabiliriz.

Bu örneklerin her biri münferit olaylardır; en empatik ve sabırlı bakımverenler bile zaman zaman hayal kırıklığına uğrayabilir veya öfkelerini kontrol etmekte zorlanabilirler. Bu gibi durumların, yalnızca bakımverenlerin çocuklarıyla etkileşime girdiği sık ve tipik yolları temsil etmesi halinde yaygın ve kalıcı etkilere sahip olması muhtemeldir. Aslında kendilik psikolojisi, tüm bakımverenlerin bir noktada çocuklarına empatik tepki vermede başarısız olacaklarını ve bu başarısızlığın aslında gelişim için gerekli olduğunu ileri sürer. Bu empatik başarısızlık (empathic failure), yaşına uygun ve abartılı olmayan bir şekilde gerçekleştiğinde, çocuklar bakımverenlerinin kendiliknesnesi işlevini içselleştirmeyi öğrenirler. Bu onların benlik saygılarını artırmayı öğrenmeleri ve becerilerini ve sınırlılıklarını gerçekçi bir şekilde değerlendirmelerine yardımcı olmak açısından önemlidir.

Winnicott

Kendiliğe ilişkin psikodinamik teorilere önemli katkıda bulunan bir diğer kişi ise İngiliz çocuk doktoru ve psikanalist Donald Winnicott’tur. Kohut gibi Winnicott da bebeğin deneyimini aynalamada ve bebeğin güvenlik duygusunu ve geçici olarak tümgüçlülüğü deneyimlemesini sağlayan bir “kucaklama ortamı (holding environment)” sağlamada birincil bakımverenin rolünün önemini vurguladı (Winnicott, 1960). Aynı zamanda özgün ya da gerçek bir kendiliğin (true self) gelişiminde oyunun ve yaratıcılığın rolüyle de ilgileniyordu (Winnicott, 1971).

Bu gerçek kendilik, bireyin doğuştan gelen potansiyelini, kişisel süreklilik duygusunu ve iç gerçekliğini yansıtır. Winnicott, sahte kendiliği (false self), aşağıdaki örnekte gösterildiği gibi, başkalarının taleplerine ve yansıtmalarına uymaya dayalı olarak tanımladı (Winnicott, 1965):

Üniversitedeki ilk yılında 18 yaşında cisgender (trans olmayan) eşcinsel bir kadın olan Tobi, kampüsteki bir LGBTQ+ öğrenci grubuna katılır. Birkaç yakın arkadaş edinir, bazı akrabalarıyla ve çocukluk akranlarıyla karşılaşır ve farklı şekilde giyinmeye ve saçlarını farklı şekillendirmeye başlar. Dönemin sonu yaklaşırken, tatil için eve dönme kaygısıyla danışmanlık merkezinde terapiye başvurur. Terapistine şunları söyler: “Annem ve ben her zaman çok yakındık ama onun yanında gerçek kendim olabileceğimi hiç hissetmedim. Her zaman benim kız gibi görünmemi ve davranmamı istiyordu ve bir erkek arkadaşımın olması konusunda takıntılıydı. Sanırım her zaman buna uydum çünkü onun sevgisini ve onayını istedim.

Cinselliğini benimsemeyi öğrenen Tobi, benlik algısının ne ölçüde annesinin arzularıyla şekillendiğini fark eder.

Kendilik gelişimi ve yaşanmış deneyimler

Benlik saygısının gelişiminin doğuştan gelen özelliklere (örneğin dayanıklılık ve iyimserlik), ilk bakımverenlerle ilişkilere ve yaşanmış deneyimlere bağlı olduğu düşünülmektedir. Topluluk ortamı (örneğin okul, akran grubu veya mahalle) ve genel olarak toplum, benlik algısının ve benlik saygısının gelişmesine katkıda bulunur. Cinsellik, ırk ve etnik köken, göçmenlik ve engellilik durumu gibi faktörler kendiliğin gelişimini etkileyebilir. Örneğin, baskın grup tarafından beğenilmeyen veya ayrımcılığa uğrayan bir azınlık grubunun üyesi olmak, benlik saygısını olumsuz yönde etkileyebilirken (Akhtar, 2014; Eng ve Han, 2000; Stoute, 2019) daha büyük bir topluluğa veya gruba üye olma veya bunlarla özdeşleşme duyguları benlik saygısını güçlendirebilir (Aberson ve diğerleri, 2000; Cameron, 2004; Layton, 2006; Moualeu, 2019; Woo ve diğerleri, 2019).

Sorunları ve örüntüleri kendiliğin gelişimiyle ilişkilendirmek

Kendiliğin gelişimiyle bağlantı kurmak, benlik saygısıyla ilgili sorunları anlamaya çalışırken çok faydalıdır. Ayrıca başkalarına karşı empati veya haset sorunlarından kaynaklanan kişilerarası ilişkilerdeki zorluk, gelişimle ilgili bu düşünceden yararlanılarak iyi anlaşılabilir.

Benlik saygısı regülasyonu

Düşük benlik saygısı

Düşük benlik saygısı, kendilik psikolojisi kullanılarak faydalı bir şekilde anlaşılabilir. İlk bakımverenleri becerilerini (yani aynalama) tanımayan ve kabul etmeyen yetişkinler, kapasitelerini hafife alabilir ve kendilerini iyi hissetmekte zorluk yaşayabilirler. Bu tür kişiler terapiye, eleştiriye karşı son derece duyarlı olmak, kolayca suçlandığını veya saldırıya uğradığını hissetmek veya kendilerini kınama eğilimi göstermek gibi, başarısızlık ve başkalarıyla etkileşimlerinde zorlukla ilgili sorunlarla başvurabilirler. Ayrıca sıklıkla utanmaya özellikle eğilimlidirler. Örneğin Teresa’yı düşünün:

Teresa, kronik düşük dereceli depresyon ve düşük benlik saygısı duyguları nedeniyle terapi arayan 35 yaşında Guatemalalı Amerikalı bir kadındır. Bekar, yalnız yaşıyor, çok az arkadaşı var ve bir üniversitede yönetici olarak çalışıyor; bunun tatmin edici olmayan bir iş olduğunu söylüyor. Teresa, göçmenlik avukatı olmak istediğini ancak devlet üniversitesinden sonra eğitimine devam edecek özgüvene sahip olmadığını söylüyor. Şöyle açıklıyor: “Fikirlerinden bu kadar emin olan ve tartışmaktan korkmayan hukuk öğrencileriyle asla rekabet edemezdim.” Sosyal hayatını anlatırken şöyle diyor: “O kadar ilgi çekici ya da dışa dönük biri değilim, bu yüzden sanırım insanlar benimle çıkmak ya da benimle takılmak istemiyorlar.” Terapist, Teresa’nın ne kadar özeleştiri yaptığını nazikçe belirttiğinde, “Sadece olduğu gibi söylüyorum” diyor. Teresa’nın ebeveynleri, o doğmadan kısa bir süre önce Guatemala’daki iç savaşın şiddetinden kaçarak Amerika Birleşik Devletleri’ne göç etti; daimi ikamet statüsünü almadan önce yıllarca kaçak göçmen olarak kaldılar. Teresa’nın çocukluğunda restoranlarda çalışan annesinin sıklıkla üzgün, ağlamaklı ve gergin olduğunu, kabuslar ve kronik baş ağrıları çektiğini anlatıyor. Bir lise psikolojik danışmanı Teresa’nın ebeveynlerine mükemmel notlarının onu mükemmel bir üniversiteye sokabileceğini önerdiğinde Teresa’nın annesi şöyle dedi: “Kafasını bunlarla doldurma. Ona evde ihtiyacım var.”

Teresa’nın benlik saygısı ile ilgili zorlukları; şiddet, göç ve kaçak göçmen olma gibi birçok travmayı deneyimlemiş olan ve muhtemelen küçük kızlarını aynalayamayan ve onun potansiyelini takdir edemeyen ebeveynlerle hayatının erken dönemlerinde yaşadığı deneyimler ile bağlantılı olabilir. Kendilik psikolojisini kullanarak, Teresa’nın, becerilerini küçümsemesinin ve güven eksikliğinin, en azından kısmen, travmatik stresin ebeveynleri ve onlar aracılığıyla kendisi üzerindeki yankılanan etkisiyle ilişkili olduğunu formüle edebiliriz.

Aşırı şişirilmiş, ama kırılgan, benlik saygısı

Tartıştığımız gibi, aynalama çocuğun becerilerini küçümser veya abartırsa sorunlu olabilir. İlk bakımverenlerin becerilerini abarttığı kişiler, dışarıdan aşırı şişirilmiş ama içsel olarak son derece kırılgan olan sahte bir kendilik duygusuna sahip olabilirler. Bu insanlar, tıpkı bakımverenleri gibi, becerilerini abarttıkları ve daha sonra hedeflerine ulaşamamanın yarattığı hayal kırıklığını tolere etmekte zorlandıkları için yardım isteyebilirler. Aşırı özgüvenli veya kibirli görünseler de, benlik saygısı tehditleri karşısında hızla endişelenebilir, öfkelenebilir veya yıkılabilirler. Bu tür sorunları olan hastalar, benlik saygılarını artırmak için başkalarını arayabilir ve bu nedenle ilişkileri genellikle yüzeysel ve manipülatif görünebilir. O kadar çok şey başaramadıklarında veya inandıkları kadar iyi performans gösteremedikleri zaman cesaretleri kolayca kırılabilir. Bu Leo’nun başına gelmiş olabilir:

33 yaşında Beyaz bir adam olan Leo, gazeteci olarak çalışıyor. Kısa bir süre önce asistan bir meslektaşına verilen önemli bir görev nedeniyle kendisinden vazgeçildi. Leo, “kalp çarpıntısı” şikayetiyle başvurduğu dahiliye uzmanı tarafından tedaviye yönlendirildi. Herhangi bir kalp anormalliğine rastlanmadı. Leo çoğu zaman kaygılı ve öfkeli hissettiğini belirtiyor. Şirketten ayrılmayı düşündüğünü çünkü editörlerin “belli ki bu adamın benden daha iyi olduğunu düşünen aptallar” olduğunu söylüyor. “O benim gibi gazetecilik okuluna gitmedi ve kalıplardan çıkıp kendi yolunu yazamıyor.” Ailesi “inanılmaz derecede iyi bağlantılara sahip” bir başka gazeteci olan arkadaşlarından birinin kendisine prestijli bir gazetede iş bulacağını umuyor. Leo terapiste şöyle diyor: “Dahiliyecim şehirdeki en iyi doktorlardan biri; ben sadece en iyisine giderim -yani eğer o seni tavsiye ettiyse, o zaman sen en iyi doktorlardan birisin.”

Terapist, Leo’nun yaşam öyküsünü öğrendiğinde Leo’nun, babasının memleketinde zengin ve etkili bir iş adamı olduğu ve tek çocuk olduğunu öğrenir. Annesini “sosyeteye girmeye çalışan” biri olarak tanımlıyor ve her iki ebeveynin de onun akademik ve atletik başarılarına çok odaklandığını, iyi performans gösterdiğinde onu övdüğünü, başarısız olduğunda ise küçümsediğini söylüyor. Kendilik psikolojisini kullanarak ebeveynlerinin başarıya aşırı vurgu yapmasının Leo’nun kendisi hakkında gerçekçi bir algı ve sağlıklı bir benlik saygısı duygusu geliştirmesini engellediğini formüle edebiliriz. Bunun yerine, yüzeysel başarı göstergelerine aşırı derecede bağımlı olan ve benlik saygısı tehditlerine karşı son derece savunmasız, kırılgan bir benlik algısı geliştirdi. Benlik algısı, çeşitli baskın gruplara üyeliğiyle ilgili olarak hayatı boyunca kendi beklentilerinden de etkilenebilir (bkz. Bölüm 20).

Empati ve haset ile ilgili sorunlar

Güçlü bir benlik algısı oluşturamayan çocuklar, empati kapasitesini geliştirmekte zorluk yaşayabilirler. Yetişkinler olarak genellikle kendi kırılgan benlik algılarını korumakla meşgul olurlar ve başkalarının ihtiyaçlarına, deneyimlerine veya bakış açılarına uyum sağlayamazlar. Bu kronik olabilir veya yalnızca stres dönemlerinde (örn. tıbbi hastalık veya duygusal sıkıntı) ortaya çıkabilir. Daha önce tartıştığımız gibi (bkz. Bölüm 6 ve 7), bu ötekilerle ilişkilerde sorunlara yol açabilir. Clara’yı düşünün:

Clara, 30 yaşında, 1 yaşında bir kızı olan bir kadındır. “Çocuk sahibi olmak hayatımı mahvetti” şikayetiyle terapiye geliyor. Clara artık dinlenmeye, egzersiz yapmaya ya da sosyalleşmeye vakti olmadığını söylüyor. Çoğu zaman kızına karşı öfkeli ve sinirli hissediyor, kendisinin “fazla muhtaç” ve “şımarık” olduğunu düşünüyor. Clara, çocuklu arkadaşlarının nasıl onlarla oturup oynayacak kadar sabırlı olduğunu anlamıyor. Clara kendi annesini “gerçekten narsist” olarak tanımlıyor ve annesinin ona nadiren fazla ilgi gösterdiğini veya onunla gurur duyduğunu belirtiyor.

Kendilik psikolojisi, yetersiz aynalamayla büyüyen Clara’nın, çocuğu da dahil olmak üzere başkalarının ihtiyaçları hakkında düşünme becerisini sınırlayan hassas, kırılgan bir benlik algısı geliştirdiğini öne sürebilir. Kendi çocuğuna empatik aynalama sunma ihtiyacı -kendisinin almadığı bir şey- onun için özellikle zorlayıcı olabilir.

Haset, benliğin gelişimiyle ilgili fikirler kullanılarak da iyi anlaşılabilir. Kendileri hakkında dengeli ancak genel olarak olumlu bir algıya sahip olan insanlar, başkalarının kendilerinde eksik olan şeylere sahip olduğu fikrine tahammül edebilirler. Bununla birlikte, benlik saygısını korumakta zorlanan insanlar genellikle başkalarının sahip olduğu şeyler (sahip oldukları şeyler, beceriler veya ilişkiler) tarafından tehdit edilir. Haset (bkz. Bölüm 6) saldırgan ve yıkıcı olabilir ve başkalarıyla ilişki kurmayı zorlaştırabilir. Örneğin Shintaro’yu düşünün:

24 yaşında bir yüksek lisans öğrencisi olan Shintaro, yüksek lisans eğitimi için Japonya’dan Amerika Birleşik Devletleri’ne göç etti ve bir temel bilim laboratuarında çalışıyor. Yoğun çalışmasına rağmen araştırmaları yavaş ilerliyor ve laboratuvar toplantılarında pek heyecan yaratmıyor. Meslektaşının deneyleri önemli bir keşifle sonuçlandığında, meslektaşının sonuçlarıyla herkesin önünde alay eder ve meslektaşının “kendi fikirleri olmadığı, tüm işi akıl hocasının yaptığı” yönünde dedikodular çıkarır. Topluluğundaki çocukların çoğu iki ebeveynli evlerde büyürken, babası 5 yaşındayken aileden ayrılan Shintaro, bekar bir anne tarafından büyütüldü. Shintaro’nun okuldaki diğer çocuklar tarafından bu konuda alay edilmesi utanç vericiydi. Shintaro, babasını uzun yıllardır görmese de babasının yeniden evlendiğini ve yeni karısı ve iki çocuğuyla birlikte yaşadığının farkındaydı. Onu ergenlik çağında gördüğünde babası yeni ailesiyle övündü ve Shintaro’ya “nasıl davranacağı konusunda üvey kardeşlerinden ipucu alması” gerektiğini söyledi.

Babası tarafından terk edilen ve daha sonra babasının yeni çocuklarıyla olumsuz bir şekilde karşılaştırılan Shintaro, muhtemelen olumlu bir benlik algısını pekiştirmekte zorlandı. Kendi toplumunda bekar bir anne tarafından büyütüldüğü için utanıyordu. Babasının yanındaki yerini gasp eden yeni çocuklara karşı neredeyse dayanılmaz bir haset beslediğini düşünmek mantıklıdır. Artık bir yetişkin olarak “laboratuvar kardeşinin” başarısına da aynı şekilde tahammül edemiyor ve hasedi onu, meslektaşının başarısını yok etme çabasıyla saldırgan olmaya yöneltiyor.

Örnek bir formülasyon – kendilik gelişimi ile bağlantı kurmak (LINK)

Sunu

Evan, lisede müzik öğretmeni olarak çalışan 35 yaşında beyaz cisgender bir eşcinsel erkektir. İşyerinde çoğu zaman endişelidir ve sanki her zaman öğrencileri için “performans sergiliyor”muş gibi hisseder. Öğrencilerden ve öğretim üyelerinden iyi değerlendirmeler alıyor ancak kendini yeterince iyi, akıllı veya komik hissetmemekle mücadele ediyor. Öğretmenliğin “asil” bir meslek olduğuna inansa da, daha yüksek maaşlı, daha prestijli bir meslek sahibi olmayı diliyor ve bunu yapan arkadaşlarına ve tanıdıklarına şiddetle imreniyor. Boş zamanlarında gitar çalıyor ve bir pop grubu kurup ünlü olma gibi gizli fanteziler besliyor.

Sorun ve örüntüleri TANIMLAMA (DESCRIBE)

Evan’da sık sık kaygı belirtileri ve kronik olarak düşük benlik saygısı ve başkalarına karşı haset duyguları görülüyor. İşinin değerine olan inancına ve işini iyi yaptığına dair kanıtlara rağmen iş yerinde doyum yaşayamıyor.

Yaşam öyküsünü İNCELEME (REVIEW)

Evan, kendisi 2 yaşındayken ebeveynleri boşanan üç çocuğun en küçüğüdür. Askerde olan babasını sık sık depresyonda olan, annesini ise sinirli ve meşgul biri olarak tanımlıyor. Çocukken sık sık yalnız hissettiğini hatırlıyor. Ablaları seçkin öğrencilerdi ve çok popülerlerdi ve her zaman onların gölgesinde yaşadığını hissediyordu. Annesi, okulda ya da sporda başarılı olduğunda onu coşkuyla övüyordu ama o, “bir kişi olarak benim kim olduğumla pek ilgilenmediğini” düşünüyordu. Çocukken, Evan’ın spora ve diğer daha tipik erkeksi faaliyetlere daha fazla zaman ayırmasını isteyen babasıyla çok fazla zaman geçirmedi. Şarkı söyleyerek ya da şakalar yaparak onu “neşelendirmeye” çalıştığını, babasının bunları ya görmezden geldiğini ya da “olumsuz bir şekilde” tepki verdiğini hatırlıyor. Ayrıca 6 yaşındayken babasına müzisyen olmak istediğini söylediğinde babasının “Hayatını boşa harcama, sen de benim gibi orduya katılmayı düşünmelisin” dediğini hatırlıyor.

Öyküyü ve sorunları/örüntüleri kendiliğin gelişimine BAĞLAMA (LINK)

Kendilik psikolojisini kullanarak Evan’ın çocuklukta yeterli kendiliknesnelerine sahip olmadığını varsayabiliriz; ebeveynleri ona empatik olarak uyum sağlayamamıştı ve o da onları idealize edemiyordu. Sonuç olarak, güçlü bir benlik algısını geliştiremedi. Babasını idealleştirme ya da canlandırma çabaları işten çıkarılma ya da yanıt alamama ile karşılandı. Hiçbir ebeveynin onun müziğe veya performansa olan ilgisini yansıtamayacağını hissetti. Babası da, geleneksel olarak erkeksi uğraşlarla ilgilenmediği için onu küçümsemişti. Ablaları tarafından geride bırakıldığını hissediyordu ve annesi onun iç dünyasıyla ilgilenmiyor gibi görünüyordu ve yalnızca kendisinin değer verdiği başarıları aşırı derecede övüyordu. Bir yetişkin olarak kendisinden ve yaptığı işten gereken zevki ve gururu alamaz, başkalarına nasıl göründüğü konusunda kronik olarak kaygı duyar ve ulaşılması zor hedeflerle ilgili fantezilere sığınır.

Kendiliğin gelişimi ile ilişkilendirmek tedaviyi yönlendirir

Sorunları ve örüntüleri kendiliğin gelişimiyle ilişkilendirmek, terapistin terapötik stratejisinin hastanın kendilik algısını daha da geliştirmesine yardımcı olmak olması gerektiğini önerir. Kendilik psikolojisinde bunun terapötik ilişkinin kendisi yoluyla gerçekleştiği düşünülmektedir. Hastalar terapistin kendiliknesnesi işlevlerine hizmet etmesini, yani kendilik algılarını dengelemesine, onarmasına veya canlandırmasına yardımcı olmasını beklerler. Bu tür hastalar terapistlere ayrı, bağımsız insanlar olarak değil, üzerinde kontrol sahibi olmayı bekledikleri kendilerinin bir uzantısı olarak davranma eğilimindedir. Bu, çocuklukta hiçbir zaman tam olarak veya en iyi şekilde tamamlanmamış bir gelişim sürecinin yeniden etkinleştirildiğine işaret eder. Esasen, bu hastalar terapisti, deneyimlerini, zihinsel durumlarını ve büyüklenmeci benlik algısını idealleştirmeye yönelik karşılanmamış gelişimsel ihtiyaçlarını karşılamak ve bunların onaylanmasını ve doğrulanmasını sağlamak için kullanırlar. Terapisti tamamen güçlü, özel veya mükemmel olarak deneyimlemek isterler ve buna ihtiyaç duyarlar. Kendilik psikolojisi perspektifinden bakıldığında, bu tür bir idealleştirme bir savunma olarak değil, daha ziyade sağlam olmayan bir benlik algısını desteklemeye yardımcı olmayı amaçlayan tedavinin önemli bir aşaması olarak görülür.

Terapist bu aktarımları erkenden yorumlamak yerine onların gelişmesini sağlar. Bu kendiliknesnesi aktarımlarının (selfobject transferences) etkisi altında hasta anlaşıldığını ve canlandığını hissedebilir ve terapistle birlik olma veya terapisti kontrol etme duygularını deneyimleyebilir. Ancak kaçınılmaz olarak terapist her zaman hastanın istediği gibi tepki vermeyecektir ve bu empatik başarısızlıklar (emphatic failures) hastanın hüsrana uğramasına veya öfkelenmesine neden olabilir. Eğer empatik başarısızlık uygun şekilde zamanlanmışsa ve çok yoğun değilse, terapist bunu belirtebilir ve hastayla tartışabilir; hasta daha sonra terapisti ayrı, kusurlu ama yine de iyi ve şefkatli bir kişi olarak görmeye başlayabilir. Umarız hastalar bundan sonra ihtiyaç duydukları ve terapistin onlar için yapmasını istedikleri şeyleri kendilerine sunmaya başlayabilirler: özel olma ve güç duygularını teyit etmek, onları rahatlatmak ve deneyimlerini doğrulamak. İşte bir örnek:

Fred, elektrikçi olarak çalışan ve hafta sonu triatletçisi olan 55 yaşında bir adamdır. Seanslarını erkek terapistine atletik hünerlerini anlatarak, yarışların son anlarında diğerlerini geçerek, kaç yaşında olduğunu söyleyerek genç rakipleri “şok ederek” ve kadın yarışçıların ona “gelmesini” sağlayarak geçiriyor. Terapisti, “öğrenme güçlüğünün” kardeşleri gibi prestijli bir üniversiteye gitmesini engellemesi nedeniyle ebeveynlerinin “hayal kırıklığına uğradığını” bildiren Fred’in, yeteneklerini yeni, idealleştirilmiş bir erkeğe göstermesi gerektiğini varsayarak dinliyor. Fred bir triatlonu kazandıktan sonra terapistin “bu konuda pek heyecanlı görünmemesine” kızıyor. Birkaç seans boyunca terapistine, kendisiyle ilgilendiğini “düşünmesine” rağmen artık yanıldığını anladığını anlatıyor. Terapist, Fred’in içinde ne kadar hayal kırıklığına uğradığını kabul ediyor. Bir sonraki büyük galibiyetinin ardından Fred, terapistin ona umduğu türden heyecanlı bir tepki vermese de ilgilendiğini ve dikkatli olduğunu fark eder. Zamanla Fred, terapistin hayali tepkisi olmadan da kendisi hakkında yeterince iyi hissedebildiğini fark eder.

Terapistin hastaya istikrarlı, empatik uyumu ve algılanan empatik başarısızlığı yorumlaması, Fred’in arzuladığı aynalama işlevini içselleştirmesine yardımcı olur. Bu, Fred’in başkalarının sürekli tebrikleri olmadan benlik algısını yavaş yavaş canlandırmasına ve etrafındaki insanlardan daha ölçülü bir beklentiye sahip olmasına yardımcı olur. Bu teknik, insanların benlik saygısı tehditleri karşısında daha dirençli, daha sağlıklı bir benlik algısı geliştirmelerine yardımcı olur.

Referanslar

1. Aberson, C. L., Healy, M., & Romero, V. (2000). In-group bias and self-esteem: A meta-analysis. Personality and Social Psychology Review, 4, 157–173.
2. Akhtar, S. (2014). The mental pain of minorities. British Journal of Psychotherapy, 30(2), 136–153. https://doi.org/10.1111/bjp.12081
3. Auchincloss, E. L., & Samberg, E. (2012). Psychoanalytic terms and concepts. Yale University Press.
4. Cameron, J. E. (2004). A three-factor model of social identity. Self and Identity, 3(3), 239–262. https://doi.org/10.1080/13576500444000047
5. Eng, D. L., & Han, S. (2000). A dialogue on racial melancholia. Psychoanalytic Dialogues, 10(4), 667–700. https://doi.org/10.1080/10481881009348576
6. Frie, R. (2013). The self in context and culture. International Journal of Psychoanalytic Self Psychology, 8(4), 505–513. https://doi.org/10.1080/15551024.2013.825953
7. Kohut, H. (1971). The analysis of the self. International University Press.
8. Kohut, H. (1978). The disorders of the self and their treatment: An outline. The International Journal of Psychoanalysis, 59, 413–425.
9. Layton, L. (2006). Racial identities, racial enactments, and normative unconscious processes. The Psychoanalytic Quarterly, 75(1), 237–269. https://doi.org/10.1002/j.2167-4086.2006. tb00039.x
10. Markus, H. R., & Kitayama, S. (1991). Culture and the self: Implications for cognition, emotion, and motivation. Psychological Review, 98(2), 224–253. https://doi.org/10.1037/0033-295x.98.2.224
11. Markus, H. R., & Kitayama, S. (2010). Cultures and selves. Perspectives on Psychological Science, 5(4), 420–430. https://doi.org/10.1177/1745691610375557
12. Mitchell, S. A., & Black, M. J. (1995). Freud and beyond. Basic Books.
13. Moualeu, N. (2019). Does racial identity explain the buffering impact of racial socialization on discrimination? Graduate Theses and Dissertations. 17062. Iowa State University.
14. Stoute, B. J. (2019). Racial socialization and thwarted mentalization: Psychoanalytic reflections from the lived experience of James Baldwin’s America. The American Imago, 76(3), 335–357. https://doi.org/10.1353/aim.2019.0025
15. Winnicott, D. W. (1960). The theory of the parent-infant relationship. International Journal of Psychoanalysis, 41, 585–595.
16. Winnicott, D. W. (1965). The maturational processes and the facilitating environment: Studies in the theory of emotional development. International Universities Press.
17. Winnicott, D. W. (1971). Playing and reality. Tavistock Publications.
18. Woo, B., Fan, W., Tran, T. V., & Takeuchi, D. T. (2019). The role of racial/ethnic identity in the association between racial discrimination and psychiatric disorders: A buffer or exacerbator? SSM—Population Health, 7, 100378. https://doi.org/10.1016/j.ssmph.2019.100378