Yazar: Editör

Aktarım nedir?

Aktarım, hastanın terapist hakkında sahip olduğu duyguların toplamıdır. Bu duyguların bazıları terapistin gerçek özellikleriyle ilgilidir bazıları ise, kişinin geçmişteki insanlara karşı sahip olduğu ve şimdi terapiste aktarılan duygularla ilgilidir. Tüm bu duyguları -yani aktarımı- anlamaya çalışmak genellikle psikodinamik psikoterapinin odak noktasıdır.

Aktarımı neden önemsiyoruz?

Psikodinamik psikoterapide aktarım duyguları, bir hastanın hayatındaki önemli ilişkiler hakkında bilgi edinmenin bir yoludur. Bir hasta bize belirli bir şekilde tepki veriyorsa, hayatlarındaki diğer insanlara da bu şekilde tepki verdiğine bahse girebiliriz. Bu tepkileri bilinçli hale getirmek ve onları doğru kaynağına bağlamak, hastaları günlük yaşamlarında insanlara nasıl tepki verecekleri konusunda seçim yapma konusunda özgürleştirir. Ek olarak, bir aktarım reaksiyonu gözlemlendiğinde, anıları keşfetmeye açılan bir kapı görevi görür. İşte bir örnek:

Ahmet, yazarlık için iyi para kazandığı işinden ayrılmaktan bahsetmeye başladığı bir seanstan sonra, iki seansı kaçırdı. Psikoterapist bunu sorduğunda Ahmet, terapistin onu bu fikirden vazgeçirmeye çalışacağını varsaydığını söyledi. Bunu ele aldıklarında şunlar ortaya çıktı: Ahmet’in ailesi, sanatla uğraşanları küçümsüyordu ve Ahmet’in de bir yazar olmak yerine iyi para kazanacağı bir işte çalışmasını istiyordu.

Burada Ahmet, ebeveynine dair duygu ve düşüncelerini psikoterapistine transfer ediyor/ aktarıyor. Psikoterapistin de, kendisi hakkında ebeveyni gibi düşünüp hissedeceğini varsayıyor. Ahmet’in bunu fark etmesi, yaşamındaki insanlardan beklentileri hakkında daha fazla bilgi sahibi olmasını sağladı.

Gerçek mi yoksa aktarım mı?

Psikoterapistler sıklıkla bir hastanın tepkisinin “gerçekçi” mi yoksa “aktarım” mı olduğuna karar vermekte zorlanırlar. Bu bir “o mu bu mu” sorusu değildir. Hastalarımız, bizimle iletişimdeyken, hem bize dair “gerçekçi” düşüncelere sahip olup duygulara kapılabilirler hem de hayatlarındaki diğer insanlara dair duygu ve düşüncelerini bize aktarabilirler. İşte iki örnek:

Burhan, annesi öldükten sonra, kendisini telefonla arayan ve baş sağlığı dileyen psikoterapisti tarafından çok desteklendiğini hissetti.

Burada Burhan, büyük oranda, psikoterapistinin gerçekten yaptığı şeyle ilgili duygular yaşıyordu; psikoterapistin gerçek özelliklerine tepki veriyordu.

Cemile, psikoterapistinin iki haftalık yaz tatili geleneğini, hastalarının ihtiyaçlarına karşı ilgisizliğinin işareti olarak yorumladı.

İki haftalık bir tatil bir psikoterapist için uygunsuz olmadığından, Cemile’nin, terapistinin umursamaz olduğuna kanaat getirmesi muhtemelen daha önceki ilişkilerinin bir aktarımıdır.

Aktarımla etkili bir şekilde çalışabilmek için, hastaların terapiste karşı duygularının “sanki” niteliğini anlamaları gerekir. Yani hasta terapisti “sanki” geçmişinden biriymiş gibi deneyimler. Örneğin:

Yirmi iki yaşındaki Deniz -bir kadın hasta- psikoterapistine utanç verici şeyleri anlatmaktan çekiniyordu çünkü anlatacağı şeylerin, hayatını sonsuza kadar değiştireceğinden endişe ediyordu. Psikoterapist Deniz’i biraz zorladı ve ona “daha önce sırlarını dile getirmesinin başını belaya sokup sokmadığını” sordu. Deniz şunu hatırladı: Küçükken annesi, kuzeniyle “doktorculuk” oynadığını fark etti. Bunun üzerine, olan bitenle ilgili itiraf için Deniz’i çok zorladı ve kuzeniyle görüşmesine engel oldu.

Hastanın (Deniz’in) bir sırrı paylaşmanın küçük düşmeye yol açacağı ve korkunç sonuçları olacağı korkusu, muhtemelen çocukluk geçmişiyle ilgilidir. Bu nedenle, psikoterapistine utanç verici bir sırrını anlatması, psikoterapistini annesiymiş gibi deneyimlemesine yol açabilir.

Aktarım hakkında konuşmak, “orada olduğunuz” için önemlidir.

Bir hastanın psikoterapiste karşı düşmanca tepkisi, bir otobüs şoförüne ya da erkek arkadaşına olandan çok farklıdır çünkü psikoterapist oradadır ve olan biteni hastasıyla/ danışanıyla birlikte değerlendirir. Genel olarak, psikoterapist doğrudan bir gözlemci olduğu için, hastasının aktarım tepkilerinin ayrıntılarını araştırmak yardımcı olur.

Aktarım duygularının gerçek psikoterapi ilişkisi içinde ele alınması başlı başına terapötik olabilir çünkü bu, hastaya, karmaşık duyguları deneyimlerken onlar hakkında konuşma fırsatı sunar. Bir hastanın, psikoterapistin yorumları ve davranışları ile ilgili deneyimlerine karşı psikoterapist açık olmalı, savunmacı olmamalıdır.

Aktarımı tanımlama ve anlama

Aktarımları daha iyi anlayabilmemiz, onlar hakkında formülasyonlar oluşturabilmemiz ve süpervizyonda ve meslektaşlarımızla tartışabilmemiz için geniş alt gruplara ayırmak faydalı olur. Üç temel aktarım kategorisini tartışacağız:

• Duygulanımla ilgili aktarım (transference related to affect)
• Geçmiş bir ilişkiyle ilgili aktarım (transference related to a past relationship)
• Yer değiştirmiş/ deplase edilmiş aktarım (displaced transference)

Duygulanımla ilgili aktarım

Aktarım duygularını isimlendirmenin/ etiketlemenin en temel yolu, ilişkili oldukları duygulanımları fark edebilmektir. Örneğin, hasta psikoterapist hakkında bazen iyi hissedebilir bazen kötü hissedebilir. Hastaların psikoterapiste dair iyi duygular hissetmesine olumlu aktarım (positive transference) kötü duygular hissetmesine olumsuz aktarım (negative transference) diyoruz.

Olumlu aktarımlar, terapiste ve diğerlerine karşı sevgi dolu, güvenen, şefkatli, tutkulu ve saygılı tutumlardan kaynaklanan duygulardır. Bu duygulardan güven (trust) ve saygı (respect) gibi bazıları, temel çalışma ittifakını oluşturur ve bu nedenle tedavi için gerekli görülür; bu aktarım duygularının (tedavi için gerekli görülenlerin) yorumlanması gerekmez.

Olumlu aktarımın alt türleri şunları içerir:

• Psikoterapistin idealleştirilmesi (idealization of the therapist): Perapisti gerçekte olduğundan daha zeki, sevecen ve mükemmel olarak algılamayı içerir.

• Erotik aktarım (erotic transference): Hastanın psikoterapiste karşı geliştirdiği cinsel veya sevgi dolu duyguları ifade eder. Psikoterapiste aşık olmak ve onun tarafından arzulanmayı istemek, erotik aktarımın örnekleridir.

• Erotikleştirilmiş aktarım (eroticized transference): Psikoterapiste yönelik, cinsel olduğu kadar saldırgan olan belirli cinsel duygulara atıfta bulunur. Erotikleştirilmiş aktarım genellikle, daha sevgi dolu erotik aktarımdan daha hızlı gelişir. Psikoterapisti, sınırları aşması için baştan çıkarmaya çalışmak veya onun cinsel arzularını tahrik etmek için cinsel fantezileri anlatmak, daha agresif, erotikleştirilmiş aktarıma örnektir.

Not: Olumlu aktarımı yorumlamaya gerek yoktur -olumlu aktarım, hastanın/ danışanın psikoterapiste dair iyi hisleridir. Bunlar, terapötik ittifakı destekleyen ve hasta ile psikoterapistin birlikte, etkili bir şekilde çalışmasına yardımcı olan güven duygularıdır. Bu duygular tedavinin önüne geçmiyorsa -aşırı idealizasyon veya aşırı erotikleştirme yoksa- onları rahat bırakın. Bu tür aktarımlar, tedaviyi bir arada tutan yapıştırıcılardır.

Olumsuz aktarım, psikoterapiste yönelik öfke, nefret, küçümseme, haset ve aşağılama duygularını içerir. Olumsuz aktarımı bir şekilde ele almak neredeyse her zaman önemlidir, özellikle de tedaviyi tehdit edecek kadar olumsuzsa.

Geçmiş bir ilişkiyle ilgili aktarım

Diğer aktarım duyguları, erken çocukluktan itibaren yaşadığımız ilişkileri anımsatır. Duyguların kökenlerini belirtmek için aktarımları anne (maternal), baba (paternal) ya da kardeş (sibling) aktarımları olarak sınıflandırabiliriz [24].

Bugün hem anneler hem de babalar birincil bakıcılar olsa da, hala anne aktarımlarının öncelikle erken, ikili ilişkiyle (anne-çocuk ilişkisi) ilgili olduğunu söyleyebiliriz. Genellikle bakım verme (care), tutma (holding) ve kapsama (containing) özlemlerini ifade ederler. Tam tersine, babalık aktarımları genellikle koruma (protection) gibi babalık rolleriyle ilgilidir ve kardeş aktarımları genellikle rekabetle (competition) ilgilidir. Anne ve babaya ait aktarımlar, gerçek veya hayal edilen çocukluk ilişkilerinden kaynaklanabilir. İşte farkı gösteren iki örnek:

Emre, beş yaşında iken annesi onu terk etti.

Birinci senaryo: Terapide, kadın terapistini idealize eder ve ona, kendisine mükemmel bir şekilde uyum sağladığını söyler. Bu durumda, Emre’nin, annesiyle sahip olmak istediği ilişkiyle ilgili bir anne aktarımına sahip olduğunu düşünebiliriz.

İkinci senaryo: Terapide her zaman, terapistin kendisini terk edeceğini varsayar. Bu korkuyu özellikle tatillerde telaffuz eder. Bu durumda, Emre’nin, annesiyle olan gerçek ilişkisiyle ilgili bir anne aktarımına sahip olduğunu söyleyebiliriz.

Bu aktarımların, ödipal öncesi (pre-oedipal) ve ödipal (oedipal) dönemler gibi gelişimin farklı aşamalarından kaynaklandığını da düşünebiliriz [25]. Bu nedenle, temel bakım, ihtiyaçları giderme ve güven oluşturma rolleri için gerekli olan erken annelik figürüne atıfta buluna pre-ödipal anne aktarımı ifadesiyle karşılaşabilirsiniz. Alternatif olarak, çocukluğun daha sonraki bir aşamasındaki ebeveyn ilişkilerine atıfta bulunan bir ödipal anne aktarımı veya ödipal baba aktarımı duyabilirsiniz.

Aşırı basitleştirilmiş terimlerle, ödipal anne tipik olarak heteroseksüel bir erkek çocuk tarafından cinsel olarak arzu edilir ve bir kız çocuk tarafından korkulan bir rakip olarak deneyimlenir. Tersine ödipal baba, heteroseksüel bir kız tarafından cinsel olarak arzu edilir ve bir erkek tarafından korkulan bir rakip olarak deneyimlenir. (Not: Eşcinsel çocuk genellikle aynı cinsiyetten ebeveyni arzular ve karşı cinsten ebeveynle rekabet eder.) Bunlar, psikodinamik psikoterapistlerin aktarımı ifade ederken kullandıklarına şahit olacağınız bazı kavramlardır; aynı zamanda bilinçdışı fantezi kavramını da tanımlarlar.

Yer değiştirmiş aktarım

Aktarım duyguları bilinçli hale gelemeyecek kadar ani veya yoğun olduğunda, hasta bunları başka biriyle ilgiliymiş gibi deneyimleyebilir. Buna yer değiştirmiş aktarım (displaced transference) denir. Örneğin:

Fatih, seansın yarısını, evinde yapacağı tadilatı geciktiren usta hakkında atıp tutarak geçiriyordu. Duygusunun yoğunluğu psikoterapistin dikkatini çekti. Psikoterapist, seanslarından birini yeniden planlayıp planlayamayacağını Fatih’e bildirecekti fakat bunu geciktirdi. Psikoterapist bunu hatırlayınca, hastanın tepkisinin bununla ilgili olup olamayacağını merak etmeye başladı. [Burada hasta, psikoterapiste hissettiği öfkesini inşaat ustasına yönlendirmiş oldu -bilmeden de olsa.]

Şimdi de üç aktarım kategorisini bir araya getiren bir örneğe bakalım:

Gizem otuz dört yaşında, bekar, yoğun bir işi olan, uzun süreli arkadaşlıklarını sürdürmekte zorlanan bir hastadır. Seanslara sık sık, moda ikonu gibi görünmesine yol açan parıltılı kıyafetlerle geliyor. İş yerindeki diğer kadınların nasıl giyindiklerinden bahsederken, kıyafetleri hakkında, onları aşağılayıcı ifadeler kullanıyor. Onların, öğle yemeğinden sonra tekrar ruj sürmediklerini, her zaman düz ayakkabı ve modası geçmiş kıyafetlerle işe geldiklerini belirtiyor. Psikoterapist onu dinledikçe, kendi kıyafetlerini düşünmek zorunda hissediyor ve hastanın, kıyafetleri hakkındaki düşüncelerini merak ediyor. Daha sonra hastanın, “yer değiştirme” ile, kendisine (terapiste) dair duygularından bahsettiğini anlıyor; bir aktarım tepkisi yaşayıp yaşamadığını merak ediyor.

Bu hastanın aktarımını şu şekilde tasvir edebiliriz: Yer değiştirmiş, olumsuz, annesel ve ödipal bir aktarım -aşağılayıcı, rekabetçi ve başkaları hakkında olduğu için.

Aktarım ve direnç

Psikoterapistle mevcut ilişkide geçmişi yeniden yaşamak, diğer şeylerin yanı sıra, orijinal duygulara temas etmeye karşı bir direnç olarak kabul edilir. Ayrıca, pek çok hasta aktarım duygularını kabul etmeye [hissettiklerinin aktarımla ilgili olduğunu kabul etmeye] direnir. Hastalar bazen, aktarım duygularına sahip olduklarını kabul etmeye direnirler ve duygularını yalnızca “gerçek” olarak görmeyi tercih ederler. Biz buna aktarımın farkındalığına direnç (resistance to the awareness of the transference) diyoruz [26].

Bazen şuna benzer şeyler duyabilirsiniz:

Hasta: Patronumdan asla yardım istemem. Bilirsiniz, hayatta size yardım etmesi gereken insanlardan bazı şeyler beklersiniz ve beklentiniz asla karşılanmaz.

Psikoterapist: Acaba benim hakkımda da aynı şeyi düşünüyor olabilir misiniz?

Hasta: Ah hayır! Sadece patronumdan bahsediyorum. Bunun sizinle bir ilgisi yok.

Aktarımlar da katmanlıdır; bir duygu, diğerinin farkındalığını engellemeye yardımcı olabilir. Örneğin, terapiste karşı sevgi dolu duygular bazen daha olumsuz, rekabetçi duyguların farkındalığını engelleyebilir ve bunun tersi de olabilir.

Teknik: Transferansla nasıl çalışılır?

Aktarımla çalışmayı üç başlık altında ele alabiliriz: Dinleme (listening), derinlemesine düşünme (reflection) ve müdahale (intervening). Şimdi bunları sırasıyla ele alalım.

Dinleme (listening)

Aktarımı dinlemek de –duygulanımı ve direnci olduğu gibi- genellikle bilinçli olarak onu aramayı, duymaya çalışmayı içerir.

“Gelişigüzel” ifadeleri dinleyin

Aktarım genellikle, “Ofisiniz gerçekten güzel ve sıcak.” veya “O kadar yüksek topuklu ayakkabılar giydiğinizde, akşamları ayaklarınızın ağrıdığına bahse girerim.” gibi görünüşte “zararsız” ifadelerle kendini gösterebilir. Günlük konuşmalar açısından, bu tür ifadeleri “öylesine” ifadeler olarak düşünebilir ama bunlar, psikoterapide aktarıma dair ipuçlarıdır. Psikoterapist, aktarım işareti taşıdığını düşündüğü bu tür ifadeleri “kaydetmeli” ve ileride -yeri geldiğinde- kullanmalıdır.

Seansın başına ve sonuna dikkat edin

Aktarım ipuçlarını sıklıkla seansın “ana yapısının” dışında bulabilirsiniz -Hasta odaya girerken veya odadan çıkarken mesela. “Yağmurda ofisinize gelmek çok zor oluyor.” veya “Her zaman olduğu gibi, kovulmadan kendim gideyim.” gibi ifadeler aktarıma işaret edebilir.

Duygulanım ve dirençte olduğu gibi, aktarımın ipuçları, sözel ifadelerde olduğu gibi davranışlarda da aranmalıdır. Seansa geç gelmek, psikoterapistin masasındaki eşyalara odaklanmak veya tam seans süresi dolarken yeni bir konu açmak aktarım olarak değerlendirilebilir.

Diğer insanlar hakkındaki yorumları -yer değiştirmiş transferansı- dinleyin

Aktarımı duymamızın bir başka yolu da arkadaşlar, önemli kişiler veya iş arkadaşları hakkındaki hikayelerdir. Bu hikayeler duygu yüklüyse veya bize terapide olan bir şeyi çağrıştırıyorsa, bunların yer değiştirmiş aktarımı temsil edip etmediğini düşünmeliyiz. Bu durumda, duyguların sizinle ve terapi ilişkisiyle de ilgili olabileceğine dair ipuçlarını dinlemek faydalı olacaktır. Örneğin:

Felsefe bölümünde yüksek lisans öğrencisi olan Hasan, psikoterapinin üçüncü ayındaki bir seansta, Derrida‘nın iki ana makalesine aşina olmayan bir öğretim görevlisiyle tartıştığını anlatır. “Bilimsel eksiklikleri” nedeniyle bu öğretim görevlisiyle çalışıp çalışamayacağı konusunda oldukça belirsizlik yaşadığını söylüyor. Psikoterapist onu dinlerken, kendisinin de, Derrida okumadığı için onu anlayıp anlayamayacağıyla ilgili endişe yaşamaya başladığını fark eder.

Burada, hastanın kendisine yardım edip edemeyeceğinize dair endişeleri, öğretim görevlisiyle ilgili duygularıyla yer değiştirir. Bu endişeler, öğretim görevlisiyle olan gerçek sorunlarla ilgili olabileceği gibi bir yer değiştirmiş aktarım da olabilir ve bunları keşfetmek,

onun sizinle ilgili duygularını ve genel olarak başkalarından beklentilerini aydınlatmaya yardımcı olabilir.

Başkalarıyla ilişki kurma konusundaki genel kalıpları dinleyin

Hastanızın diğer insanlarla olan ilişkilerinin ayrıntılarını dikkatle dinlemek, ortaya çıkabilecek aktarım duygularını tahmin etmenize yardımcı olabilir. Örneğin, hastanız reddedilmeye karşı çok hassas olduğunu veya öfkesini ifade etmekte güçlük çektiğini anlatıyorsa, bu muhtemelen sizde de ortaya çıkacaktır. Hastanızın sıklıkla bir hayal kırıklığından sonra hızla biten kısa ilişkileri varsa, bunun aktarımda ortaya çıkma olasılığına karşı uyanık olun. Hastanın diğer insanlarla ilişkilerini, sizinle olan ilişkinizde tekrarlanabilecek olası senaryolar olarak dinleyin.

Karşı aktarımınızı dinleyin

Karşı aktarımı başka bir yazıda ayrıntılı olarak ele alacak olsak da, hastanızın sizinle ilgili duygularını anlamanın en iyi yollarından birinin, onlar hakkındaki duygularınızın farkında olmak olduğunu söyleyebiliriz. Örneğin:

Irmak, son birkaç seansında çok sessiz olmasına rağmen, psikoterapisti bir kayıp duygusu (yas) hissetti.

Psikoterapistin, kendi duygularına dikkat etmesi, hastasının kaçındığı aktarım duygularının farkına varmasına yardımcı oldu. Bu, yer değiştirmiş veya direnç gösterilmiş aktarım duygularının farkına varmanın en iyi yollarından biri olabilir.

Derinlemesine düşünme (reflection)

Bir aktarımı işaret eden, bir davranış, yorum veya temayı fark ettikten sonra yapmanız gereken, hastanın dikkatini buna, şu anda çekip çekmeyeceğinizi düşünmektir. Bu durumda üç seçim ilkesi (three choosing principles) ve üç hazır bulunuşluk ilkesini (three readiness principles) hatırlayın ve aşağıdakileri göz önünde bulundurun:

Hasta aktarımla çalışmaya hazır ve istekli mi?

Bazı hastalar, psikoterapi dışında meydana gelen olayları ve ilişkileri anlatmakla çok meşgul olurlar ve psikoterapi ilişkisini (sizinle olan ilişkiyi) daha az önemserler. Aktarımla ilgili deneme sorgulamaları yapmak ve tedavi boyunca hastanın aktarımla çalışmaya istekli olup olmadığını izlemek yararlıdır.

Bazı hastalar, aktarımla çalışma konusunda yetenekli veya hazır olmayabilirler. Bu durumda onları üzmek veya psikoterapistlik oynamak istemeyebilirsiniz.

Bazen bir aktarım sorgusunu hastalar duyamazlar veya sorularınıza somut olarak yanıt verirler. Her iki durumda da, hastanın aktarımla çalışmaya hazır olmadığını düşünebilirsiniz.

Bazen insanlar “Anlamıyorum! Bana hiçbir şey anlatmayacağına göre sana dair bir düşüncemin olmaması gerektiğini düşündüm.” derler. Bu açıklamayı, aşağıda tartışacağımız gibi, bir psikoeğitim (psychoeducation) daveti olarak ele alabilirsiniz.

Sorgulamanızın bir şekilde hastanızı üzdüğü veya gücendirdiği sözel olmayan sinyallere -Örneğin hasta susarsa, dudaklarını büzerse, huzursuzca kıpırdanırsa, kollarını kavuşturursa, utanırsa, endişelenirse veya size bakmaktan kaçınırsa- karşı tetikte olmayı unutmayın.

Aktarım yüzeyde ve seanstaki en duygu-yüklü malzeme midir?

Aktarım her an işliyor [işlemekte] olsa da, bu, bir seansta hastanın dikkatini odaklaması gereken en belirgin veya önemli konu olduğu anlamına gelmez. Örneğin, eğer bir hasta size oğlunun ciddi bir bisiklet kazası geçirdiğini söylerse ve sonra da çocuğunuz var mı diye sorarsa, hayatınıza dair merakından önce onun oğluna odaklanabilirsiniz. Aktarım duygularını seansın devamında keşfetmek mümkün olabilir, ancak başlangıçta oğlu hakkında soru sormayı tercih edebilirsiniz. Şöyle bir şey söyleyebilirsiniz hastaya: Birazdan bu merakınızı ele alabiliriz ama şu anda oğlunuzu merak ettim. Onun için üzgünüm; umarım iyidir.

Bazen hastaya/ danışana dair keşfedilecek en önemli temalar ofis dışında ortaya çıkar. Psikodinamik psikoterapi hakkında yaygın bir yanlış anlama, aktarıma her zaman öncelik verilmesi gerektiğidir. Örneğin:

Jülide, psikoterapistini sıcak, yardımsever bir bakıcı olarak deneyimleyen elli yaşında bir hastadır. Bir gün, bir havaalanı gümrük görevlisinin yurt dışından satın aldığı eşyaları saklamaya çalıştığından şüphelendiği için ağlayarak içeri girer. Psikoterapistine, gözleri yaşlı bir şekilde, onu gördüğüne sevindiğini ve onu görünce rahatladığını söyler ve ardından, havaalanında yaşadığı aşağılanmayı ona anlatmaya devam eder.

Psikoterapist duygulanımı takip ederse, hastanın onu gördüğünde nasıl rahatladığını sormadan önce havaalanı görevlisiyle olan deneyimini araştırabilir. Yani psikoterapist seans odasında olan biteni değil de dışarıda (havaalanında) olan biteni ele almayı tercih edebilir.

Aktarımı şimdi mi yorumlamalıyım yoksa daha da gelişmesine izin mi vermeliyim?

Açıklayıcı yorumlar (interpretive comments) yapmadan önce, aktarım duygularını olabildiğince ayrıntılı olarak anlamak önemlidir. Direnç bölümünde ele alacağımız gibi, transferansı daha iyi tanımak için, bir süre yanında yaşamanız (live alongside the transference) gerekebilir.

Yer değiştirmede mi kalmalıyım yoksa doğrudan dikkatimi aktarıma mı vermeliyim?

Hasta yer değiştirmedeki aktarım duygularından bahsediyorsa, hastayı aktarımla yüzleştirmeden önce, bunları yer değiştirmede keşfetmek çoğu zaman mantıklıdır. Bu, hasta onlar hakkında daha rahat bir alanda konuşurken duygular hakkında daha fazla bilgi edinmenizi sağlar.

Yerinden edilmiş aktarımı tartışarak iyi bir iş yapılabileceğini unutmayın. Bu havanda su dövmek anlamına gelmez. Hastanın dikkatine sunmadan önce, aktarımın yüzeye çıkmasını/ belirmesini bekleyebilirsiniz.

Hasta, aktarımın “sanki” niteliğinden bahsedebiliyor mu?

Aktarımı yorumlarken, hastanın aktarımın “sanki” yönü ile çalışıp çalışamayacağını not etmek önemlidir. Bu şekilde çalışmak için hastanın en az şu ikisine ihtiyacı var:

• Psikoterapiste karşı olan hislerini deneyimleyebilme becerisi
• Bir adım geri çekilip, deneyimledikleri üzerinde düşünebilme becerisi

Bazı hastalar aktarımla bu şekilde çalışma kapasitesine sahip değildir. Aktarımı ancak gerçekmiş gibi deneyimleyebilirler. Bu tür tepkilere yanıt olarak, psikoeğitimi (psychoeducation) deneyebilir veya yorum içeriğine bakabilirsiniz.????????

Aktarım çok mu yoğun?

Tedavinin başlarında hızlı, yoğun aktarım reaksiyonları oluşturan bazı hastalar vardır. Bu, yoğunluk psikodinamik psikoterapide daha sonra da ortaya çıkabilir. Hasta bir aktarım fırtınası (transference storm) -başka bir ifadeyle çok fazla aktarım- yaşayabilir ve bu tedavinin önüne geçebilir; terapötik ittifakı tehdit edebilir.

Bazı hastalar aktarım hislerini yönetmede sorun yaşarlar ve terapisti geçmişlerinden gelen düşmanca veya istismarcı kişilerin somutlaşmışı olarak görürler/ deneyimlerler. Bu, tedavide yoğun bir paranoyak, düşmanca veya değersizleştirici bir aktarım olarak ortaya çıkabilir. Hastaların aktarım duygulanımlarını yönetemediklerini belirlemek ve şu soruları sormak önemlidir:

• Hasta gerçeklik testini kaybetti mi?
• Hasta aktarımın “sanki” niteliğinin farkında mı?
• Hasta, bu duygulara dayalı olarak kendilerine zarar veren davranışlarda bulunmuş mu?
• Psikoterapi doğrudan tehdit ediliyor mu?

Bu sorulara verilebilecek cevaplar psikoterapistin müdahale seçimini şekillendirecektir.

Müdahale (intervening)

Temel müdahaleler (basic interventions)

Çoğu hastaya aktarım ve bunu nasıl tanımlayacakları öğretilmelidir. Bazıları, genellikle zor olduğundan ve rahatsız edici duygulara yol açabileceğinden, aktarım hakkında konuşmanın değerli bir çaba olduğuna ikna edilmelidir. Hastanın aktarım hakkında rahatça konuşmasına yardımcı olma süreci, psikodinamik psikoterapide müdahale etmenin önemli bir yoludur. Biraz zaman alabileceğini ve tüm hastalarda olmayabileceğini unutmayın. İşte bazı yararlı müdahaleler:

• Psikoeğitim (psychoeducation), süreçte çok önemli bir ilk adımdır. İnsanlara psikodinamik terapinin başında şunları söylemek yardımcı olur:

Bu psikoterapi yönteminde, benimle ilgili duygu ve düşüncelerinizi tartışarak siz ve diğer insanlarla olan ilişkileriniz hakkında çok şey öğrenebiliriz.

Bu ifade, serbest çağrışımla ilgili bölümde tartıştığımız gibi, hastaya, aklına ne gelirse söylemesi talimatına eklenebilir. Bu iaGörevin garipliği ile empati kurmak (empathizing) ve bunun nasıl yardımcı olabileceğini açıklamak (explaining) çok önemlidir. Bunu tedavinin başında açıklasanız bile, tedavide bu duygular ortaya çıktıkça tekrarlamanız gerekebileceğini anlamak önemlidir. (Not: Birkaç tekrardan sonra, hastanın aktarımı tartışırken duyduğu rahatsızlığı bir direnç olarak yorumlamaya başlayabilirsiniz.) Hastaları terapistle ilgili duygularını tartışmanın faydalı olduğunu söyleyerek cesaretlendirmek (encourage) de yararlıdır.

• Sorular (questions): Aktarım duygularını anlamak için onlara dair bir şeyler öğrenmelisiniz. “Dün bununla ilgili konuşurken neler yaşadınız?” veya “O seansı iptal etmem size nasıl hissettirdi?” gibi sorular, aktarım hakkında değerli bilgiler edinmenize yardımcı olacaktır.

Destekleyici müdahaleler (supporting interventions)

Ego işlevi zayıflamış bir hastanın terapistle ilgili algıları ve hisleri tarafından daha az bunalmış hissetmesine yardımcı olmak ve terapötik ittifakı geliştirmek ve korumak için destekleyici müdahaleleri kullanıyoruz.

Aktarıma odaklanmadan ondan bir şeyler öğrenmek

Aktarımı anlamak psikoterapist için her zaman yararlıdır ancak bazen bu, ego işlevi zayıf olan bir hastayı bunaltabilir. Ego işlevi zayıf hastalarla çalışırken de aktarımı dinlemek, onun üzerinde düşünmek ve ondan hastaya dair bir şeyler öğrenmek istiyoruz; fakat, bunun için açığa çıkarmak (uncover) zorunda değiliz.

Bazı araştırma sonuçları, aktarımın güçlü bir şekilde yorumlanmasının, zayıf ego işlevine sahip hastalara yardımcı olabileceğini gösteriyor. Bununla birlikte zayıf ego işlevine sahip hastalar için genel kural şudur: Orta düzeyde olumlu bir aktarım ortamında, hastanın geçmişiyle (hikayesiyle) çalışmayı denemek ve aktarıma odaklanmamak -Özellikle psikoterapinin başlarında. Örneğin:

Kemal bazen terapistin tatilinden sonraki ilk seansı kaçırırdı. Kemal bunu asla tartışamasa da, psikoterapist, ne zaman olsa, Kemal’in ayrılıkla ilgili bazı duygular yaşadığını bilirdi.

Hastalarla tedavideki davranışları hakkında doğrudan konuşmak

Bazı hastalarla, seanslardaki tutumları hakkında konuşmak, başkalarıyla ilişkilerini anlamalarına ve geliştirmelerine yardımcı olabilir. İşte iki örnek:

Seanslara 5-10 dakika geç gelme eğiliminde olduğunuzu görüyorum. Acaba işe de sıkça geç kalıyor olabilir misiniz? Patronunuzu rahatsız eden şeylerden biri de bu olabilir mi?

Bana olan kızgınlığınızı hemen değil birkaç hafta sonra konu ediniyorsunuz. Duygularımızı anında dile getirmek bazen olayların tırmanmasını önlemeye yardımcı olabilir. Belki bu eşinizle ilişkiniz konusunda da size yardımcı olabilir.

Burada psikoterapist, aktarım fantezilerini keşfetmek yerine, zayıflamış ego işlevini desteklemek amacıyla aktarım hakkında yorum yapmaktadır.

Aktarımı onarmak, azaltmak ve kapsamak

Destekleyici bir modda (supporting mode), “Aktarıma odaklanma!” demek güzel ancak zayıf ego işlevine sahip kişiler, yoğun bir şekilde deneyimlenen aktarımlar tarafından ezilmeye karşı çok savunmasızdırlar. Bazen bu yoğun aktarım duyguları tedaviyi baştan bozabilir ve size terapötik ilişkiyi doğrudan ele almaktan başka seçenek bırakmayabilir.

Bazı hastalar, terapötik ilişkinin “sanki” doğasını anlamakta güçlük çekerler. Hastaya, “Annenizdeki nefret ettiğiniz şeyleri bende de görüyor ve bu yüzden beni de eleştiriyor olabilir misiniz?” diye sorarsanız, “Annem gibi bir terapist bulmak da ancak benim başıma gelir!” gibi bir cevap duyabilirsiniz. Bu tür kolay incinebilir hastalarla çalışırken, terapötik ilişkide olumsuz aktarımı azaltmak ve terapötik çatlakları onarmak, tedaviyi korumak için hayati öneme sahiptir ve aktarımla ilgili devam eden başlıca öncelik olabilir. [31–35].

Hastanın size yönelik yoğun veya düşmanca aktarımlarını açığa çıkarmak (bunların daha önceki yıllardan önemli kişilere yönelik duygulara dayalı tepkiler olduğunu anlamasına yardımcı olmak) zorunda kalmadan çözümlemek için belirli bir dizi destekleyici teknik (supporting techniques) vardır:

• Duygulanımları adlandırma (naming affects): Duyguları kelimelere dökmek ve hastanın ne hissettiğini doğru bir şekilde dile getirmek, aktarımı yönetmeye yardımcı olabilir. Şu tür ifadeler kullanılabilir:
  • Belki de aramana geri dönmediğimde üzüldün
  • Sizi yeterince umursamadığımı düşündünüz ve öfkelendiniz
  • Beklediğiniz gibi davranmadığımda hayal kırklığı yaşıyorsunuz

• Hastanın deneyimlerini onaylama (validating their experience): Hastanın sizinle ilgili doğru bir düşüncesi, duygusu veya deneyimini onaylamak sizin için zor duygular yaratabilir ama bunu yapabilmelisiniz. Örneğin:

Hasta: Bugün seansa on dakika geç başlamanızdan gerçekten rahatsız oldum.
Psikoterapist: Haklısınız. Başlamamız gereken saatte başlayamamak sizi rahatsız etti. Bunun için üzgünüm…

Çoğu zaman, kişinin duygularını onaylamak, üzüntünüzü ifade etmek gemiyi karaya oturtmak için yeterlidir -örnekte olduğu gibi. Bu yetmediğinde hastanın duygularını açıklamaya çalışabilirsin. Burada, hastaya karşı savunmaya geçmemeye ve söylediklerinizin gerçeğe temas etmesine dikkat etmelisiniz. Yani açıklamalarınız kendinizi savunma veya haklı çıkarmayı değil hastanın olan biteni anlamasını sağlamalı.

Bir psikoterapist, intihara meyilli bir hastanın güvenliği için, hastanın eşiyle temasa geçmek zorunda kalabilir. Hasta, terapisti kendisine “casuslukla” suçladığında, terapist şöyle diyebilir: “Haklısınız. Eşinizle görüştüm ve bu size, kendi terapinizin kontrolünün sizde olmadığını hissettirdi. Bununla birlikte benim için en önemli şey sizin güvenliğinizdi. Bu yüzden, sizi olabildiğince güvende tutabilmemiz için onunla geçici olarak iletişim halinde olmam gerektiğini düşündüm. Bu konuyla ilgili hislerinizden bahsetmeye devam edelim.“

• Yorumlama (interpreting up): Bu, güçlü aktarım duygularını, onları hastanın mevcut yaşamında olan bitenlerle ve tedavi dışındaki ilişkileriyle ilişkilendirerek genelleştirmeye yardımcı olur:

Özellikle eşinizin uzakta olduğu ve anne babanızın pek destekleyici olmadığı bu dönemde bana ulaşamamak daha da üzmüş olmalı sizi!

• Yanlış algılamaları nazikçe düzeltme gerçekliği birlikte test etme (gently correcting misperceptions and jointly reality testing): Terapötik ittifak buna dayanabilirse [hasta ile aranızdaki ilişki yeterince güçlüyse], bir yandan onu yanlış anladığınız ve istemeden incittiğiniz için pişmanlığınızı dile getirirken bir yandan yanlış algılamaları nazikçe düzeltmeyi deneyebilir ve hastayla birlikte gerçekliği test edebilirsiniz:

Hasta: Bilgiçlik taslamanızdan nefret ediyorum!

Terapist: Size bilgiçlik taslayarak ne söyledim?

Hasta: Bilmiyorum. Daha çok ses tonunuz öyle gibiydi.

Terapist: Söylediklerim size aşağılanmış hissettirdiği için çok üzgünüm ama kesinlikle niyetim bu değildi.

Her şey kötü gittiğinde, hasta tarafından saldırıya uğradığınızda [fiziksel saldırı değil] sakinliğinizi korumaya çalışın. Bu tür durumlarda duyguları baskılayabilmek [bilinçdışı bastırmayı kastetmiyor] önemli bir meziyettir.

Hastaya, güçlü duygularını yargılamadan, üzülmeden, tedaviyi kesintiye uğratmadan tahammül edebileceğinizi göstermek, psikoterapinin “tutma işlevi (holding function)”nin en kritik özelliklerinden biridir. Böyle bir “tutma” onları, öfke nöbeti geçiren yeni yürümeye başlayan bir çocuğun annesi gibi, güçlü olumsuz duygulara sahip olsalar bile onları desteklemeye devam edeceğinize ikna eder [36]. Terapistleri olarak, hayatlarında onlara bu tür bir güvenlik sunan ilk kişi olabilirsiniz.

Açığa çıkarıcı müdahaleler (uncovering interventions)

Bilinçdışı düşünce ve duyguları açığa çıkarmak için aktarım ilişkisini kullanmak istediğimizde açığa çıkarıcı müdahaleleri seçiyoruz.

Yüzleştirme (confrontation)

Yorumlamanın ilk adımı yüzleştirmedir (confrontation). Hastanın dikkatini aktarıma çekmek istediğimizde yüzleştirme tekniğini kullanırız. Bazı örnek ifadeler:

Yaptığım son yorumdan sonra çok sessizleştiniz. Yorumumla ilgili bir şeyler hissetmiş olabilir misiniz?

Tatile çıktığım için bana kızmış gibisiniz. Bunun hakkında daha fazla şey söyleyebilir misiniz?

Aktarımın yüzleştirilmesi ile ilgili bir örnek:

Levent, ilgi alanını anlamayan insanları sık sık küçümseyen, yirmi altı yaşında bir felsefe yüksek lisans öğrencisidir. Psikoterapist başlangıçta, yer değiştirmiş transferanstan şüpheleniyor ama Levent’in kendisinden bahsedip bahsetmediğinden emin olamıyor.

O seans, psikoterapistin tatilinden dönüşünden sonraki ilk seanstı. Levent, terapistin masasının üstündeki tatille ilgili broşürü fark etmişti. Direkt bir şey söylemese de, terapistin tatil için gittiği şehri küçümseyici ifadeler kullanmaya başladı -kardeşi üniversiteyi o şehirde okumuştu.

Psikoterapist, Levent’in kendisiyle ilgili duygulanımlarını dolaylı olarak dile getirdiğini [yer değiştirmiş transferans] düşünmeye başladı ve Levent’i aktarımıyla ilgili yüzleştirmeye karar verdi. Ona şöyle dedi: İnsanların tatillerini nasıl geçirdikleriyle ilgili düşüncelerini ifade ediyorsun ama benim tatilimle ilgili bir şey demiyorsun. Bunun üzerine Levent şunu söyledi: Masanızın üzerindeki broşürü gördüm ve böyle vülger/ avam bir tatil yaptığınız için utandım.

Yüzleştirme, hastanın aktarım tartışmasını derinleştirmesine yardımcı olur.

Netleştirme (clarification)

Hastanın iki veya daha fazla farklı durumda size benzer tepkiler verdiğini fark ederseniz aktarımı netleştirebilirsiniz. Aktarım netleştirmelerine bazı örnekler:

• Bu seans, tatile çıkmamdan önceki son seans ve çok sessizsiniz. Daha önceki tatilimde de böyle olmuştu.

• Eşiniz hakkında her konuştuğunuzda yargılayıcı olacağımdan emin oluyorsunuz.

• Bir süredir ne hissettiğini anladığımı düşünmenize rağmen, son birkaç haftadır bu duyguyu hiç yaşamadınız.

Netleştirmeler, insanların aktarım duyguları hakkında ikna olmalarına yardımcı olur, çünkü bunların birkaç farklı durumda meydana geldiğini görürler.

Yorumlama (interpretation)

İki temel aktarım yorumu (transference interpretations) tipi var. Birinde, terapist hastanın davranışını bilinçdışı aktarım duygularının sonucu olarak yorumlar:

Sanırım, sana kızgınım diye endişelendiğin için son iki seansa geç kaldın.

Diğer aktarım yorumu tipinde terapist, geçmiş bir ilişkiyle ilgili bir çarpıtmanın sonucu olarak aktarımı yorumlar:

Sanırım sana kızabileceğimden endişe ediyorsun çünkü annen sen kendi başına karar verdiğinde kızardı.

Her iki yorum türü de hastaların kendilerini ve başkalarıyla ilişkilerini anlamalarına yardımcı olur. Aktarımla ilgili yorumlayıcı çalışmaya bir örnek:

Meral, beslenme uzmanı, otuz dört yaşında, iki yıldır terapide olan, bekar bir hastadır. Psikoterapisti ile iyi bir terapötik ittifak oluşturabilmiştir. Genellikle başkalarının ihtiyaçlarına öncelik veren -buna uygun pek çok arkadaşı da olan- biridir. İlişkilerindeki bu aşırı vericilik psikoterapinin odak noktası olmuştur ve Meral zamanla kendi ihtiyaçlarını fark etmeye ve talep etmeye başlamıştır. Psikoterapi görüşmeleri haftada iki kez gerçekleşiyor.

Meral çocukken, babası ortalıkta yoktu ve serebral palsi hastası bir erkek kardeşi vardı. Kardeşi, annesinin zamanının büyük bir kısmını işgal ediyordu. Psikoterapist, annesinin Meral’i ihmal ettiğini düşünüyordu. Meral ise genellikle annesine acımış ve hayatını kolaylaştırmak için elinden gelen her şeyi yapmaya çalışmıştı.

Psikoterapist, sonraki haftanın seanslarından birini gerçekleştiremeyeceklerini -geçerli bir sebepten ötürü- söylemişti Meral’e. Aşağıdaki diyalog, iptal edilen seanstan önceki seanstan bir alıntıdır.

Hasta: Yani, hafta sonu iş arkadaşım kocasını yemeğe davet etmiştim ama son dakikada gelemediler. Bütün o yiyecekleri yedim -ama her zamanki gibi yalnızdım.

Terapist: Beklentinizle ilgili bir hayal kırıklığına uğradınız. (empatik açıklama)

Hasta: Şey! Zaten yapacak çok işim vardı ve gelmemeleri işime geldi. Arkadaşım genelde randevularını iptal eder. Bu yüzden, onları başkaları olmadan davet etmemem gerekiyor galiba!

Terapist: Bu konuyla ilgili üzülmenize müsaade etmiyor gibisiniz! (yüzleştirme)

Hasta: Üzülmek mi! Altı üstü bir yemekten bahsediyoruz -benim düğünüm falan değildi.

Terapist: Belki de düğünler zihninizdedir -arkadaşınızın düğünü gibi (yüzleştirme)

Hasta (Yüzünden bir damla yaş süzülür): Benim gibi bekar olan son arkadaşım oydu. Şimdi onun hayatında biri var ve yapacak daha iyi işleri var. Ama bunun için ağlamanın bana ne faydası olacak ki? Ağlamam yemeğe gelmesini sağlamayacak. O yemek belki de onun için önemli değildi ama ben hafta sonumu ona göre planlamıştım. O ise, umurunda değilmiş gibi, son dakikada kolayca iptal etti planını.

Terapist: Şu anda arkadaşınızdan bahsediyorsunuz ama ben de seansı son anda iptal ettim. Belki de bana kızmak size zor geldiği için arkadaşınızdan bahsediyorsunuz! (yorumlama)

Hasta: Sizin bir hayatınız, yapacak işleriniz var. Ben sizin hayatınızın merkezi değilim.

Terapist: Belki de öyle olmayı arzu ediyorsunuz! (yorumlama)

Hasta (ağlayarak): Keşke birinin hayatının merkezinde olabilseydim. Arkadaşımın eşi var, sizin aileniz var -annem her zaman kardeşime bakıyordu. Birinin önceliği olacağımı hiç sanmıyorum.

Referanslar

Okuduğunuz metin Psikodinamik Psikoterapi: Klinik El Kitabı‘nın yirmi birinci bölümünün, yer yer düzenlenmiş bir çevirisidir.

Bilinçten bilinçdışına nasıl geçeriz? Haritamız yok ve nereye gittiğimizi bilmiyoruz. Bize yardım eden şey şu oluyor: Düşüncelerimizin rastgele olmayan bir şekilde birbirine bağlı olması. Biz buna psişik determinizm (psychic determinism) diyoruz¹. Düşünce silsilemizi kaybettiğimizde ve düşündüğümüz şeye geri dönmek için çağrışımlarımızı takip ettiğimizde her zaman psişik determinizm ilkesinden yararlanırız.

Her düşünce diğerine anlamlı bir şekilde bağlıysa, o zaman düşünceleri takip etmeye devam ederseniz, sonunda bilinçdışına ulaşacağınız düşüncesi mantıklıdır. Bu nedenle, eğer hastaların düşünceden düşünceye özgürce dolaşmasına yardım edersek, bilinçli deneyime anlamlı bir şekilde bağlı olan bilinmeyen bölgeye seyahat etmemiz muhtemeldir. Örneğin, diyelim ki bir hasta üzgün olduğunu söylüyor ama nedenini bilmiyor. Daha sonra seansta serbestçe konuşmaya başlar ve şunları söyler:

Karşıdan gelen otobüste böyle hissediyordum. Pencerenin yanında oturuyordum. Bugün hava kapalı. Böyle kapalı günlerden nefret ediyorum. Bana kamptaki yağmurlu günleri hatırlatıyor. O günlerde çok yalnızdım.

Hasta, serbest çağrışım yoluyla bir anısına ulaşır. Hatırladığı anı ya da anının tetiklediği duygularla ilgili bir şeyin, onun bugün nasıl hissettiğiyle ilgili olduğunu varsayabiliriz.

Serbest çağrışım

Bu tür sözlü gezinme, serbest çağrışım dediğimiz şeydir. Serbest çağrışım, hastanın aklına geleni düzenlemeden söyleme çabasıdır.^{2, 3}

Serbest çağrışım, sosyal ortamlarda kullandığımızdan çok farklı bir iletişim yoludur. Örneğin, doğal bir ortamda, arkadaşınıza elbisesinden nefret ettiğinizi söylememeyi seçebilir veya düğün planlarınızın ayrıntılarını boşanmanın ortasında olan bir meslektaşınızdan saklayabilirsiniz. Kendimizi ve iletişim kurduğumuz insanları korumak için hepimiz -bilinçli ve bilinçsiz olarak- her zaman düzenleme yaparız. Düzenleme yapmadan konuşmaya veya düşünmeye çalışırsanız, bunun neredeyse imkansız olduğunu göreceksiniz. Bu yüzden hastalarımızdan serbest çağrışım yapmalarını istediğimizde, onlardan oldukça zor bir şey yapmalarını istiyoruz. Yine de, onlara tam da bunu yapmaları talimatını veriyoruz çünkü bu, hastanın bilinçdışına ulaşmanın ve düşünceleri ile duyguları arasındaki bağlantıyı fark etmenin en iyi yoludur.

Değerlendirme aşaması tamamlandıktan, psikoterapist ve hasta/ danışan birlikte çalışmaya karar verdiğinde, hastanın tedaviye en iyi şekilde nasıl katılabileceğini anlamasına yardımcı olmak önemlidir. Bunun için psikoterapist şunları yapabilir:

• Hastaya/ danışana serbest çağrışımın önemi anlatmak
• Hastayı/ danışanı mümkün olduğunca özgürce konuşmaya teşvik etmek

Psikodinamik psikoterapist, hastasını/ danışanını serbest çağrışıma teşvik etmek için şu tür ifadeler kullanabilir:

Bu tedaviye (treatment) başlarken, aklınıza ne geliyorsa, düzenlemeden söylemeye çalışın. Zihninizi serbest bırakmakta zorlanırsanız, bunu benimle paylaşın.

Duygularınıza, gördüğünüz herhangi bir rüyaya veya psikodinamik psikoterapi hakkındaki düşüncelerinize dikkat ederek, aklınıza gelen her şeyi söylemeye çalışın.

Psikoterapist, kendine uygun olan farklı ifadeleri de kullanabilir.

Hastaların her zaman serbest çağrışım yapmasını istiyor muyuz?

Bazen klinisyenler, ego işlevi zayıf olan hastaları özgürce konuşmaya teşvik etmenin, onları “Pandora’nın kutusunun kapağını kaldırmaya” davet ediyormuş gibi, onları bunaltabileceğinden veya korkutabileceğinden endişe ediyor. Gerçek şu ki, ciddi kişilik bozukluğu veya psikozu olan bazı kişiler dışında, çok az hasta, özgürce konuşmaya davet edilmesinin hızlı dekompansasyonla sonuçlanacağı aşırı derecede savunmasız durumda bulunur.

Hastanın/ danışanın, serbest çağrışıma davet edilmesinin kaygı ve düzensizlikle sonuçlanması gibi pek olası olmayan bir durumda, psikoterapist kaygıyı azaltmak için destekleyici müdahalelerle devreye girebilir. İşte bir örnek:

Obsesif-kompulsif bozukluğu olan bir hasta hafta sonu yaptıklarından bahsediyor:

Hasta: Arkadaşımla ile güzel bir hafta sonu geçirdim. Bir film izledik. Aman Allah’ım! Filmi düşündüğüme inanamıyorum çünkü beni tamamen çıkmaza soktu. Gerçekten şiddetliydi ve tüm hafta sonu şiddet görüntüleri zihnimi meşgul etti. Şimdi bunun yeniden başlamasından korkuyorum.

Psikoterapist: Pekala, hafta sonunun geri kalanına dönelim. Eğlenmiş görünüyorsun. Başka ne yaptın?

Burada psikoterapist, hastanın duygulanımını kontrol altına almak ve bunalmış hissetmesini önlemek için, onu saplantılı düşüncelerinden uzaklaştırır.

Serbest çağrışımdaki kırılmalar, farkına varılması zor olan materyallerin varlığına dair ipuçları sunar.

Hastanın serbest çağrışımlarını takip etmenin yanı sıra, hastaların nasıl ve ne zaman serbest çağrışım yapamadıklarını gözlemlemek, bilinçdışı materyali dinlemenin bir başka önemli yoludur. Serbest çağrışımdaki kırılmalar, zor materyalin varlığına ve onu farkındalığın dışında tutan savunmalara işaret eder. Örneğin, bir hasta seansa geliyor, sizi selamlıyor ve konuşurken mağazadan yeni aldığı gömleğin aynısını giydiğinizi fark ediyor. Daha sonra sessizleşir. Sözlü iletişimindeki bu kesinti, bir şeyin onu rahatsız ettiğini fark etmesini sağlar. O anki düşüncelerini sorduğunuzda, yeni aldığı gömleğin giydiğiniz gömleğin aynısı olduğunu söylemenin çok “tanıdık” olduğunu söylüyor. Rahatsızlığı, özgürce ilişki kurmasını engelledi -ki biz buna direnç (resistance) diyoruz.

Referanslar

Okuduğunuz metin Psikodinamik Psikoterapi: Klinik El Kitabı‘nın yirminci bölümünün, yer yer düzenlenmiş, kısmi bir çevirisidir.

¹Moore, B.E. and Fine, B.D. (1990) Psychoanalytic Terms and Concepts, Yale University Press, New Haven, pp. 150–151.

²Moore, B.E. and Fine, B.D. (1990) Psychoanalytic Terms and Concepts, Yale University Press, New Haven, pp. 78–79.

³Greenson, R. (1967) The Technique and Practice of Psychoanalysis, vol. 1, International Universities Press, New York, pp. 32–33.

Duygulanım neden önemlidir?

Hayatta en çok hatırladıklarımız nelerdir? Üzüldüğümüz, sevindiğimiz, korktuğumuz zamanlar; bizi etkileyen ve his dolu anlar.

Duygusuz içgörü, renksiz bir gün batımı gibidir.

Duygulanım birincildir; bizi, geçmişte kalan, bilinçdışı deneyimlere hızlıca bağlar. Bunu, düşünceler tek başına yapamaz. Duygulanım, bir dinamik psikoterapistin pusulası, rehberi, rüzgar gülüdür. Psikoterapist, hastanın duygularına yakın durursa, kaybolduğunda bile bir sonraki adımını nereye atacağı konusunda bir fikre sahip olabilir.

Psikoterapide ele alınan pek çok bozukluk, anksiyete, depresyon, mani, öfke ve panik gibi duygulanım sorunlarıyla ilgilidir. Söz konusu duyguları ve hastanın onları nasıl yönettiğini belirlemek, hastanın tanısını koymanın, ego işlevlerini değerlendirmenin ve terapi müdahalelerini düzenlemenin merkezinde yer alır.

Hastanın duygulanımına yalnızca tanı koymak için değil, bilinçdışı deneyimini (unconscious experience) aydınlatmak ve duygulanım yönetimini (affect management) iyileştirmek için de odaklanılır.

Duygulanımlar, bilinçli veya bilinçdışı, sözlü veya sözsüz olabilir; açıkça ifade edilebilir veya bazı savunma mekanizmalarıyla engellenebilir. Psikodinamik psikoterapistler, bunların hepsine kulak vermeye ve onları, aşağıdaki hedefler için ele almaya çalışırlar:

• Hasta için herhangi bir anda neyin en önemli olduğunu anlamak için: Bir psikoterapi seansında, hasta her şey hakkında konuşabilir. Anlattıklarının hangilerinin hasta için en önemli olduğunu belirlemenin en iyi yolu, duygulanımla en yakından bağlantılı unsurları dinlemektir. Örneğin, bir hasta, seansta, işi hakkında neredeyse monoton bir şekilde 20 dakika konuşabilir. Ancak, işten ayrılacak bir arkadaşından bahsederken -tam o anda- ağlamaklı hale gelebilir. Bu durumda, hastanın, arkadaşı ile duygulanımı -üzüntü gibi- arasında bir ilişki olup olmadığını merak edebilir ve bunu konu edinebiliriz.

• Hastaların, hislerini (feelings) daha iyi anlamalarına yardım etmek için: Kendimizi anlamak için hislerimizi anlamamız gerekir. Hastaların, hislerini anlamakla ilgili, şunlara benzer farklı sorunları olabilir:

– Hisleri fark etmekte zorluk: Duygularının farkında olmayan hastalar hayatlarının birçok alanında sorun yaşayabilirler. Hislerimizin farkında olmamak, seçim yapma yeteneğimizi etkileyebilir; diğer insanlarla bağlantı kurma yeteneğimizi engelleyebilir ve hayattan zevk alma yeteneğimizi azaltabilir.

– Hisleri tanımlamakta ve ifade etmekte zorluk: Bazı hastalar, hislerini tanımlamakta ve ifade etmekte zorlanabilirler. Tanımlayamadığımız hisleri deneyimlemek oldukça korkutucu olabilir. Ayrıca öfke, korku, kıskançlık, rekabet ve utanç gibi bazı duyguların tanımlanması ve kabul edilmesi özellikle zor olabilir. Duygularımızı tanımlayabilmek, bizde bir kontrol algısı yaratır; onları ifade edebilmek, başkalarıyla iletişim kurmamıza yardımcı olur.

– Hisler ve deneyimler arasında bağlantı kurmakta zorluk: Bazıları için hisler, bir anda ortaya çıkmış gibi görünebilir. Kişinin, duygularını tanımlamayı ve isimlendirmeyi öğrenmesinde olduğu gibi, duygulanım ve deneyim arasında bağlantı kurmak da muazzam bir rahatlama yaratabilir. Bu şekilde, çaresizliğin yerini bir kontrol algısı (sense of control) alabilir. Hastalar, hislerini ve onları tetikleyen faktörleri birbirine bağlayarak şunları elde edebilirler: Başkalarıyla daha net iletişim kurma, dünyadan ihtiyaç duyduklarını alma ve nihayetinde, başkalarına nasıl hissettirdiklerine dair içgörü.

• Hastaların duygulanımları yönetmesine yardımcı olmak için: Hisler, bazı hastaları istila eder veya boğar. Hemen hemen tüm hastaların bu konuda biraz yardıma ihtiyacı vardır, ancak bazı hastalar için bu, psikoterapinin odak noktası olabilir. Psikoterapistin, hastanın duygulanımının yoğunluğunu tölere etme, sakin kalma ve hisleri kelimelere dökmeye yardımcı olma becerisi, duygulanımlarını yönetmeleri için sağlıklı bir model sunar ve güçlü bir “kapsayıcı” işlev görür. Şunlar da işe yarayabilir: Hastaların, duygulanımlarını yönetmelerini öğrenmeleri veya bunlara karşı kullandıkları savunma mekanizmalarını öğrenmeleri.

Teknik (technique): Duygulanımla çalışma yöntemleri

Dinamik psikoterapide duygulanım ele alınırken hangi teknikler kullanılabilir?

Dinleme (listening)

Kendinizi ormanda bir patika arayan bir yürüyüşçü olarak düşünüyorsanız, duygulanım patikayı işaret eder. Etki ile başlarsanız, genellikle oturumdaki baskın temalara doğru ilerlenirsiniz. Bu bazen duygulanımsal baskınlık ilkesi (principle of affective dominance) olarak adlandırılır [5-6]. Bu nedenle seans sırasında hastayı dinlemeye başladığımızda ilk işimiz baskın duygulanımı belirlemektir. Baskın duygulanım bilinçdışı olabileceğinden, bu her zaman o kadar kolay değildir. Peki bunu nasıl yapacağız? Hastayı dinlerken, baskın duygulanımı belirlemek için kılavuz görevi görebilecek bazı soruları kendinize sorabilirsiniz:

• Hasta ne hissediyor? / What is the patient feeling? Hasta konuşmasını dinlerken kendinize şu soruyu sorun. Çoğu zaman, hasta konuştukları şeyle bağlantılı olarak duygularını doğrudan ifade eder ve duygulanımı bellidir. Örneğin, 35 yaşında, iki çocuklu bekar bir anne, oturumuna ağlayarak geliyor çünkü yeşil kart alma çabasında bir kez daha engelleniyor. Duygulanımı belli. Üzgün ve hüsrana uğramış durumda ve bunu hem sözcükleri hem de davranışlarıyla sergiliyor.
• “Hislerin yokluğu” söz konusu olabilir mi? / Is there an absence of feelings? Diğer zamanlarda, hasta önemli görünen, ancak herhangi bir duygu ifade etmeyen bir şey hakkında konuşuyor. Örneğin, bir hasta size kız arkadaşının ondan yeni ayrıldığını söylerken hiçbir duygu göstermiyorsa, duyguların yokluğunu yaşarsınız. Genel olarak, duyguların yokluğu, acı veren bir duygunun savunulmakta olduğunun bir ipucu olabilir. Hastaya ve belirli koşullara bağlı olarak, bu konuda daha fazla soru sormayı veya hastanın savunmasına saygı duymayı ve destekleyici bir şekilde anı atlamayı seçebilirsiniz. Ayrıca, duyguların yokluğunun depresyon gibi bir duygudurum bozukluğunun belirtisi olabileceğini unutmayın.
• Duygulanımlar hastanın tarif ettiğiyle uyumlu mu? / Do the affects match what the patient is describing? Do the affects match what the patient is describing? Hastanın ifade ettiği duygunun söylediklerinin içeriğiyle uyuşup uyuşmadığını kendinize sorun. 16. Bölüm’de tartıştığımız gibi, uyumsuzlukları dinlemek, duygulanımı dinlemenin kritik bir parçasıdır. Örneğin 65 yaşında emekli bir berber size borsada az önce para kaybettiğini söylerken kıkırdar. Hastanın duygulanımı tarif ettiği deneyimle uyuşmuyor, bu da bunun daha fazla keşfedilmesi gereken bir şey olduğunu gösteriyor.
• Duygulanım bir seans sırasında değişiyor mu ve eğer öyleyse, neden? / Does the affect change during the course of a session, and if so, why? Bazen hastalar seansın başında tereddütlü ve endişeli olurlar ve konuşmaya başladıklarında daha fazla gevşerler. Diğer zamanlarda, hastalar söylediğiniz bir şeye sinirleniyor, kendilerini nasıl hissettiklerini değiştiren bir düşünceye sahip oluyorlar veya zaman sona erdiğinde kapanıyorlar. Örneğin, genç bir hasta size heyecanla ilişkisini anlatmaya başlar ve sonra tatile gitmek üzere olduğunuzu hatırladıkça daha da sakinleşir. Hastanın duygularını ifade etme yeteneği, uzakta olduğunuzla ilgili hisleri nedeniyle azalmıştır.
• Hastanın seanstaki davranışları bir duygulanıma işaret ediyor mu? / Does the patient’s behavior in the session indicate an affect? Hastalar duygularını doğrudan kelimelerle ifade etmiyorlarsa, duygularını davranışlarıyla ifade ediyor olabilirler. Davranışlar, örneğin, katı bir şekilde oturmak, kıpırdamak, yumuşak bir şekilde konuşmak, sandalyeye vurmak, kıkırdamak veya ağlamak gibi ince veya açık olabilir. Kendinize duygu yüklü davranışın içerikle tutarlı olup olmadığını sorun. Hastanın bekleme alanında nasıl göründüğünü ve odaya nasıl geldiğini düşünmek de hastanın baskın duygulanımı konusunda çok iyi ipuçları olabilir. Örneğin bekleme alanında başı elleri arasında oturan ya da ofise sıçrayarak gelen bir hasta duygulanım durumunu net bir şekilde iletmektedir.
• Hastanın terapi dışındaki davranışları bir duygulanım gösteriyor mu? / Does the patient’s behavior outside of therapy suggest an affect? Hastanın terapi dışındaki davranışı, doğrudan sözlü olarak ifade edilmeyen bir duygulanım önerebilir. Örneğin, yeni evli 32 yaşında bir hukuk öğrencisi, annesiyle hafta sonu planları hakkında bir konuşma yaptığını ve konuşmanın “önemli bir şey” olmadığını, ancak daha sonra eve gittiğini ve bir kutu Oreo yediğini bildirdi. Bu durumda, hastanın ofis dışındaki davranışları size nasıl hissettiğine dair iyi bir ipucu verir.
• Duygunun kalitesi nedir? Hastanın duygulanımı aşırı mı yoksa yüzeysel mi? / What is the quality of the affect? Is the patient’s affect excessive or superficial? Bazen hastalar, belirli bir durumda beklediğimizden daha fazla duygu ifade ediyor gibi görünmektedir. Bir kağıttan kötü not aldığında ne kadar ağlamak uygundur? Bu soruların doğru cevapları yoktur, ancak klinik deneyim kazandıkça, yetersiz veya aşırı tepki hakkında merak etme konusunda kendinize daha fazla güven duyacaksınız. Yüzeysel bir duygulanım örneği, dördüncü tüp bebek denemesinden sonra karısı üçüncü kez düşük yapmış 40 yaşındaki bir erkek hasta olabilir ve sakince, ”Sanırım çizime geri dönmeliyiz. tahta.” Bu durumda, bebek sahibi olmak konusunda ne hissettiğini ve bu hayal kırıklıkları konusunda neden bu kadar duygusuz olduğunu merak edebilirsiniz.
• Hasta duygulanımını nasıl yönetiyor? Hasta hissettiklerinden bunalmış görünüyor mu? How does the patient manage his/her affect? Does the patient seem overwhelmed by what he/she is feeling? Bazı hastalar, güçlü duyguları yönetmek için ego gücüne ve savunma yapısına sahip değildir ve kendilerini yatıştırmanın, rahatsızlıklarından kaçınmanın veya rahatsızlıklarını yönetmenin bir yolu olarak yoğun duygu durumlarına yenik düşer veya kendi kendini yenen davranışlarda bulunur. Bazı insanlar yoğun duygulanımları alışveriş çılgınlığı, aşırı içme, cinsel davranışlar ve hatta intihar düşünceleri ile yönetir. Hastaların duygularını yönetemediklerini gösteren ipuçları olarak bu ve diğer davranışları dinleyin.

Refleksiyon (reflecting)

Daha sonra, nasıl müdahale edileceğini düşünmek için seçme (choosing) ve hazır olma (readiness) ilkelerine dönüyoruz. Kendinize baskın duygunun yüzeye yakın olup olmadığını sorun ve karşıaktarımınızı kontrol edin. Tedavinin aşamasını, terapötik ittifakı ve hastanın ego işlevini düşünün. Yol gösterici ilkelerden biri, duygunun neredeyse her zaman başlamak için iyi bir yer olduğudur. İfade edilen bir duyguyla empati kurmak veya henüz gelişmemiş birini etiketlemek, neredeyse her zaman rahatlama sağlayan, destek sağlayan ve daha derin materyale giden yolu işaret eden yardımcı, güvenli bir yaklaşımdır.

Hangi duyguyu seçeyim? / Which affect do I choose?

İnsanlar karmaşıktır ve izole duyguları ifade etmezler. Hangi duyguya odaklanacağımızı nasıl bilebiliriz? Düşünmeye başladığımızda, hangi duygulanım ya da duygulanımların hastanın zihninin yüzeyine en yakın olduğunu düşünürüz. En çok hangi etkiden bahsedilir? Hangi duygu hastanın davranışını açıklar? Baskın duygulanım, hastanın en önemli olduğunu söylediği duygulanım olabilir veya olmayabilir. Bizim işimiz, yukarıdaki “dinleme” bölümünde sıralanan soru ve ipuçlarını kullanarak bilinçli olup olmadığını anlamaktır.

Yüzeysel duygulanımı seçme / Choosing the surface affect

Bazen en iyi seçim, hastaya en çok baskı yapan duygudur (feel). Örneğin 30 yaşında bir kadın hasta size eşiyle birlikte hamile kalmaya çalıştığını söylediği için açıkça endişeli. Yeni yumurtladığını bildiğini, ancak gebe kalıp kalmadıklarını bilmek için çok erken olduğunu söylüyor. Endişesine rağmen, hamile olmadığını bilseydi en azından o gece gideceği partide içebileceğini söylüyor. Bu durumda yüzeysel etki, hastanın olası hamileliği ile ilgili kaygısıdır. Bununla birlikte, onun içki içmeyle ilgili yorumu size, anne olma konusundaki kararsızlık ve belirli zevklerden vazgeçme gibi başka, daha derin etkilerin mevcut olabileceğini düşündürüyor. Bununla birlikte, hastanın kaygısı göz önüne alındığında, cesaretin en iyi yanı, ifade edilen duygulanımla kalmak ve hastanın kaygısıyla empati kurmak, şöyle bir şey söylemektir: “Bu belirsizlik durumu çok zor. Bu duygu hakkında daha fazla şey söyleyebilir misiniz?” Bu yöntem özellikle yeni hastalar, kaygıdan bunalan hastalar veya duygularını kendi başlarına tanımlamakta güçlük çeken hastalar için yararlıdır [5].

Bilinçdışı ya da kendisine karşı savunma geliştirilen bir duygulanımı seçme / Choosing an unconscious affect or an affect which is being defended against

Ancak bazen daha iyi seçim, daha derin, gizli duygudur. İyi bir ittifakınız olan yerleşik bir hastayla, savunulan duygulara odaklanmak son derece yardımcı olabilir.

Karşıaktarımınız genellikle gizli duyguları belirlemede en iyi rehberinizdir. Örneğin, uzun yıllardır sizinle tedavi gören ve iyi bir birlikteliğiniz olan bir hastanız, çok istediği bir iş için geri çevrildiğini söyleyince neşeli göründüğünü varsayalım. İş arama ve görüşme sürecinin tüm detaylarını duyduktan sonra, onun için kök saldığınızı ve size reddedildiğini anlatırken moralinizin bozulduğunu anlıyorsunuz. Onun savunduğu duyguyu yaşadığınızı düşünüyorsunuz ve diyorsunuz ki:
Bu işi ne kadar istediğini biliyorum ama bu konuyu konuşurken neredeyse neşeli görünüyorsun. Belki de hayal kırıklığına uğramayı düşünmek çok zordur.

Bu, hastanın kendisi hakkında daha fazla şey öğrenmesine ve bu darbeyle daha etkili bir şekilde başa çıkmak için duygularını kullanmasına yardımcı olur.

Müdahale etme (intervening)

Temel müdahaleler (basic interventions)

Psikoeğitim (psychoeducation), yönlendirme (direction), sorular (questions) ve empati (empathy), hastanın duygulanımlara odaklanmasına yardımcı olmak için gereklidir. Genellikle oturumlarda yorumlayıcı (interpretively) veya destekleyici (upportively) olarak çalışmaya yönelik basamaklardır. Annesiyle hafta sonu planlarını tartıştıktan sonra bir kutu Oreo yiyen hastaya dönelim. İlk önce biraz psikoeğitim vererek müdahale edebilir ve aşırı yemesini anlamanın bir yolunun, olaydan hemen önce neler hissetmiş olabileceğini düşünmek olduğunu bilmesini sağlayacak bir soru sorabilirsiniz.

Bunu ifade etmenin bir yolu şu sorular olabilir: Bazı insanlar için aşırı yemek yeme genellikle rahatsız edici duygularla başa çıkmanın bir yoludur. Oreoları yemeye başlamadan hemen önce ne hissediyordun? veya Annenle konuştuktan sonra ne hissettin?

Hasta, Anneler Günü için kayınvalidesine gideceğini annesine söylemek zorunda kaldığı için kendini suçlu hissettiğini belirtiyorsa, “Zor olmuş olmalı” diyerek empati kurabilirsiniz. Empatinizi ifade etmek ilginizi iletir ve siz hastaları anlamak ve onların zor, utanç dolu duyguları tartışmalarına yardımcı olur.

Destekleyici müdahaleler (supporting interventions)

Amacımız şu olduğunda destekleyici müdahaleleri seçiyoruz:
• hastayı veya terapötik ilişkiyi tehdit eden dayanılmaz duygulanımları azaltmak (veya içermek); ve/veya
• hastanın duygulanımları yönetme ve düzenleme becerisini geliştirmek

Hepimiz zaman zaman duygularımız tarafından boğuluruz. Temel olarak sağlıklı insanlar, ya başkalarından uygun yardım ve rahatlık arayarak ya da kendilerini yatıştırmanın ve sakinleştirmenin başka yollarını bularak bu duyguları yönetebilir ve üretken bir şekilde çalışmaya devam edebilirler. Bununla birlikte, bazı insanlar yoğun etkileri kendi başlarına yönetemezler. Duyguları onları bunaltıyor, günlük işleyişini bozuyor ve diğer ego işlevlerini zayıflatıyor. Ek olarak, güçlü duyguları yönetmek için sıklıkla (içmek, uyuşturucu kullanmak, aşırı yemek yeme, kendini kesmek ve güvenli olmayan cinsel faaliyetlerde bulunmak gibi) kendilerine zarar veren faaliyetlere güvenirler. Bozulmuş etki regülasyonu akut veya kronik olabilir. Nedenleri, psikiyatrik bozukluklardan (duygudurum bozuklukları, kişilik bozuklukları ve madde kötüye kullanım bozuklukları gibi) çeşitli stresli yaşam durumlarına (travma ve tıbbi durumlar gibi) kadar değişir. Örneğin, temelde iyi duygu düzenlemesi olan bir kadın, hormonal etkiler, uyku yoksunluğu ve yeni ebeveynliğin taleplerinin bir kombinasyonundan dolayı doğum sonrası dramatik ruh hali değişimleri geliştirebilir.

Hastalar yoğun duygulara yenik düştüklerinde, ne hissettiklerini keşfetmeye çalışmak onlar için imkansız değilse de zordur [7, 8]. Duygulanımı düzenleme (regulating affect), kaygıyı içerme (containing anxiety) ve kendini yatıştırma (self-soothing) kapasitesi, kendini gözlemleme (self-observation) ve yansıtma (reflection) için gerekli bir temeldir. Bu kapasiteler yeterince geliştirilinceye kadar, aşırı duygulanım (overwhelming affect) üzerine odaklanmak muhtemelen kaygıyı artıracak ve işlevselliği daha da bozacaktır [9].

Bu durumlarda, dayanılmaz duygulanımları azaltmak ve kontrol altına almak (lessen and contain intolerable emotions) ve etkileri tolere etme ve yönetme kapasitesini geliştirmek (improve the capacity to tolerate and manage affects) için çeşitli destekleyici müdahaleler kullanırız.

Duyguları yatıştırma veya kontrol altına alma (Lessening or containing affect)

Bebekler duygusal sıkıntıları kendi başlarına yönetmek için donanımsız doğarlar. Ezici etkilerini modüle etmek için duygusal olarak uyumlu, destekleyici bakıcıların yardımına güvenirler. Bakıcılar bunu empatik anlayışlarını ve bebeğin sıkıntısını tolere etme ve tahammül etme yeteneklerini iletmek için hem sözlü hem de sözlü olmayan tepkileri kullanarak yaparlar [1, 10]. Benzer şekilde hastalarımız çok üzgün olduklarında ve kendi duygulanımlarını yönetemeyecek durumda olduklarında, onların duygulanımlarını azaltıp kontrol altına almalarına yardımcı olmak için müdahale ederiz.

• Duyguyu azaltmak, hastanın aşırı güçlü veya yoğun duygularını doğrudan ve anında azaltmak için duyguları adlandırma, besleme, yatıştırma, güven verme, empati kurma veya doğrulama (naming emotions, nurturing, soothing, reassuring, empathizing, or validating) gibi müdahaleleri kullanmayı içerir.

• Duygulanım içerme, terapistlerin hastalarına duyguları tarafından ezilmelerine yardımcı olma yollarını ifade eder [11]. Bunların bir kısmı, terapistlerin hastalarının güçlü duygularını hoşgördüğü ve kabul ettiği tutma ortamının (holding environment) bir işlevi olarak sözsüz olarak iletilir (bkz. Bölüm 3). Duygu içerme, çeşitli tedarik müdahaleleri kullanılarak da gerçekleştirilir. Bunlar, hastaların yoğun duyguları karşısında sakin kalma (remaining calm), tamamlanmamış ve tehdit edici deneyimlerine kelimeler koyma (putting words), ilgi ve anlayış gösterme (demonstrating interest and understanding), yorumlama (interpreting up) ve aşırı duyguları destekleyici bir şekilde atlamayı (supportively bypassing) içerir.

Etkiyi azaltmak veya kontrol altına almak için kullanabileceğimiz destekleyici müdahale örnekleri şunlardır:

Hasta: Evden ayrıldığında aklım çıldırdı. Gidip en iyi takımlarını aldım ve makasla kestim (kontrolsüz bir şekilde hıçkırmaya başlar). deliriyor muyum?
Terapist: Hayır, delirdiğini düşünmüyorum. Duyduğuma göre seni gerçekten incitmiş. Sanırım o anda takım elbiselerini kesmek, onu incitmeyi düşünmenin tek yoluydu – her ne kadar kontrolü kaybetmek seni korkutmuş gibi görünse de. (güven verme, empati kurma, yeniden çerçeveleme, duyguları adlandırma)
Hasta: Sadece düşünürken titriyorum – ben de televizyonunu çöpe atmak istedim ama son anda yapamadım.
Terapist: Ne kadar üzgün olduğun düşünülürse, bunun hakkında konuşabiliyor olman harika. Belki de bu kadar kızgın hissetmenin ortasında bir dereceye kadar kendi kendini kontrol edebildiğini bilerek biraz rahatlayabilirsin. Geçen ay, Rick’in seni gerçekten hayal kırıklığına uğrattığı ve aşırıya kaçmak gibi hissettiğin ama dizginleri eline alıp burada bunun hakkında konuşmaya geldiğin zamanı düşünüyorum, ki bu harikaydı. (övgü, yatıştırıcı, suçluluğu azaltan, pekiştiren, hastaya kapasitesini hatırlatan) Sabırlı (Gözlerini kurutarak) Bugün bana çok faydası oldu. Terapist: Kendinizi aynı eski şeyleri yaparken görmek cesaret kırıcıdır. Ama biliyorsun ki Roma bir günde inşa edilmedi. Bir şeylere tepki verdiğimiz bazı otomatik yolları değiştirmek zaman alır. Bir daha böyle hissettiğinde, belki deneyebilirsin … (doğrulama, iyimserlik ve umut sunma)
Hasta: … sert bir içki mi? (gülümser)
Terapist: (gülümser) Sanırım bu bazı insanlar için işe yarıyor ama birçok insan için alkol sadece kapağı açıyor ve onları daha agresif yapıyor. Ama öfke kontrolü üzerine önerebileceğim güzel bir kitap var. Öfkeyi kontrol etmek için pek çok faydalı ipucu anlatıyorlar. (yatıştırıcı, bilgilendirici, öneren)
Hasta: Sadece bunun hakkında konuşurken daha iyi hissediyorum – daha sakin. Belki her seferinde biraz daha kolaylaşıyor.

Bu örnekte terapist, hastanın güçlü duygularını tolere ederek, yargılamadan dinleyerek ve çeşitli destekleyici müdahaleler kullanarak duygulanımı azaltarak/kapsayarak hastanın sakinleşmesine yardımcı olur.

Duyguları tolere etme ve yönetme kapasitesini geliştirmek (Improving the capacity to tolerate and manage affect)

Bazen hastalarımızın duygularını azaltmak ve kontrol altına almak bizim için gerekli olsa da, güçlü etkileri kendi başlarına yönetme becerilerini geliştirmelerine de yardımcı olmak istiyoruz. Bölüm 18’den, yardımcı müdahalelerin hastanın var olan ancak bocalayan ego işlevlerini güçlendirmeyi amaçladığını hatırlayın. Burada, hastaların duygusal sıkıntılarını bağımsız olarak yönetmelerini sağlama nihai hedefiyle zayıflamış duygulanım düzenlemesine yardımcı oluyoruz.

Hasta: Uyuyamadım. Aklım dakikada bir milyon mil gidiyordu. Çaresiz hissettim, kendimi sakinleştirmek için kendimi kesmek zorunda kaldım. Kanı gördüğümde iyi hissettim. Sonunda rahatlayabildim.
Terapist: Bu davranışın senin için bir başa çıkma yolu olduğunun farkındayım… ama umuyorum ki birlikte, duygularınızı yönetmenin kendine daha az zarar veren başka yollarını bulabiliriz. (ilgi ve anlayış gösterme, açıkça katılma, ortak hedef belirleme) (demonstrating interest and understanding, explicitly joining, joint goal setting)
Hasta: Bunu yapmaya çalışıyorum – kendimi bir şekilde yanlış yola girdiğimi görebiliyorum – ama sonra tekrar kesiyorum.
Terapist: Bu konuda bir fikriniz olması harika – ve bunu kendi başınıza yapmanın zor olabileceği doğru. Neden birlikte üzerinde çalışmayı denemiyoruz? Davranışı hemen değiştiremezseniz cesaretiniz kırılmasın. Eski alışkanlıkları kırmak zor ama yapılabilir. Bu kesme dürtüsünü durdurmak için çalışan herhangi bir şey buldunuz mu? (övgü, açıkça katılma, cesaretlendirme, iyimserlik sunma, alternatif hareket yollarını birlikte keşfetme) (praise, explicitly joining, encouraging, offering optimism, jointly exploring alternative ways of acting)
Hasta: Gruptan bir kız bana rehberli imgeleme yapmayı öğretti – ve bundan hoşlanıyorum – bunu geçmişte yaptım – bir nevi zihnimde bir sahneye kaymaya çalıştı – ama bazen dürtü çok güçlü oluyor.
Terapist: Bu, başlamak için harika bir yer ve bunu seanslarımızda uygulayabiliriz. (övgü, bir proje üzerinde ortak çalışma) (praise, jointly working on a project)

Destekleyici müdahaleler aynı zamanda ortaya çıkarma işini de kolaylaştırabilir. Örneğin, hastalarımızın duygularını daha uyumlu bir şekilde yönetmelerine yardımcı olmak, genellikle duygusal tetikleyicileri ortaya çıkarmayı içerir:
Genellikle kızgın veya üzerinizde yük hissettiğinizde ve bir ödülü hak ettiğinizi hissettiğinizde içmeye meyilli olursunuz.
veya
Partneriniz şehir dışındayken ve kendinizi terk edilmiş ve yalnız hissettiğinizde eski erkek arkadaşlarınızı arama eğilimindesiniz.
Bunlar daha sonra terapinin konuları haline gelebilir.

Açığa çıkarıcı müdahaleler (uncovering interventions)

Amacımız şu olduğunda açığa çıkarıcı müdahaleleri kullanırız:
• hastaların bilinçsiz etkilerin farkına varmalarına yardımcı olmak ve
• diğer bilinçsiz materyalleri anlamak için duygulanımları kullanın.

Yüzleştirme (confrontation)

Yorumlayıcı bir müdahale oluşturmanın ilk adımı, hastanın dikkatini duygularına çeken yüzleşmedir. Şunlar için baskın duyguyla yüzleşiriz:
• hastaları duygularına odaklamak ve
• hastaları kendi etkileri hakkında konuşmaya teşvik etmek.

Örnek
38 yaşında yeni evli bir avukat, karısı duygusal olarak mesafeli olduğunu söylediği için psikoterapiye başvuruyor. Ailesine Şükran Günü’nde evde olamayacağını çünkü o ve karısının bu yıl tatili ailesiyle birlikte geçirmeye karar verdiğini söyledi. Bu kararı anne ve babasına telefonla söylediğini söylüyor ki bu zor oldu. Telefon görüşmesinden sonra, önemli bir müşteri toplantısını kaçırarak işten erken ayrıldı.

Dinlediğinizde, “zor” kelimesinin belirsizliği sizi şaşırtıyor. Kendi düşüncenizde, ebeveynleri hakkındaki suçluluk duygularının onun işini bırakmasına neden olup olmadığını merak ediyorsunuz. Amacınız onun zihninde neler olup bittiği hakkında daha fazla bilgi edinmek olduğundan, hastanızın dikkatine eksik duyguyu çağırarak yüzleşmeye karar verirsiniz.
Diyorsun:
Aramanın zor olduğunu söyledin, ama ne hissettiğin konusunda hala net değilim. İşi atlamanıza ve önemli bir toplantıyı kaçırmanıza neden olduysa, bu güçlü bir duygu olmalı.

Açıklama (clarification)
Açıklama, ilgili örnekleri birbirine bağlayarak kalıpları vurgular. Açıklamaları, yorumlara doğru ilerlemek ve bilinçsiz bir şeyin işlediği durumunu güçlendirmek için kullanırız. Bu teknik, hastanın deneyiminin daha derin bir katmanına girmemize ve bir yorum yapma olasılığını açmamıza yardımcı olacaktır. Avukat örneğinden devam edecek olursak, kayınvalidesiyle birlikte Şükran Günü’nün “iyi” olduğunu söylediğini düşünelim. Bir kez daha, onun duygu yüklü bir durumu tarif etmek için çok sıradan bir kelime seçtiğini yansıtıyorsunuz. Bu noktada, şöyle bir açıklama sunabilirsiniz:

Biliyorsun, anne babana seslenmenin ”zor” olduğunu söylerken ”iyi” gibi bir kelime kullandın. Anladığım kadarıyla, gerçekten dolu olan durumları anlatırken böyle kelimeler kullanıyorsun. çok duygu.

Bu, hastayı bu belirsiz sözcükleri nasıl kullandığını ve duygulanımlardan kaçınmasının ne anlama gelebileceğini düşünmeye davet eder.

Yorum (interpretation)

Hastanın neden güçlü duygulardan kaçındığına dair bir şeyler anladığınızı düşündüğünüzde, bir yorumlamaya girişebilirsiniz. Belki de açıklamanıza yanıt olarak hasta şöyle der:

Bu kelimeleri kullanmak, annemin yaptığı gibi sürekli çığlık atmaktan iyidir. Buna dayanamıyorum.

O zaman yorumunuz şöyle olabilir:

Bu yüzden sanırım kendinizi annenizden ayırmak için bu çok belirsiz kelimeleri kullanarak kendinizi duygularınızdan neredeyse soyutlamayı seçiyorsunuz.

Yorumlayıcı süreç, hastanın duygusal kopukluğu için bilinçsiz bir motivasyonun ortaya çıkarılmasına yardımcı oldu. Terapi devam ettikçe, kendini ailesinden ayırmak için duygularıyla olan ilişkisini kullanma yöntemi üzerinde çalışırken, bu birçok kez tekrarlanacaktır.

Artık psikodinamik psikoterapinin bir başka önemli yönü olan aktarıma geçmeye hazırız.

Referanslar

Okuduğunuz metin Psikodinamik Psikoterapi: Klinik El Kitabı‘nın on dokuzuncu bölümünün yer yer düzenlenmiş bir çevirisidir.

Müdahale, psikodinamik psikoterapinin üç aşamalı tekniğindeki üçüncü adımdır.

Müdahale basitçe, bir hastaya söylediğimiz herhangi bir şeydir. Psikodinamik psikoterapide üç tür müdahalemiz vardır:

• Temel müdahaleler (basic)
• Destekleyici müdahaleler (supporting)
• Açıklayıcı/ ortaya çıkaran/ keşfeden müdahaleler (uncovering)

Bazı psikodinamik psikoterapiler, müdahalelerinde destekleyici veya açıklayıcı tarafa ağırlık verse de tüm psikodinamik psikoterapiler, tedavinin bir noktasında üç tür müdahaleyi de kullanır. Ayrıca, herhangi bir teknik, kendi başına destekleyici veya açıklayıcı olarak tanımlanmaz.

Bir müdahaleyi desteklemek veya açıklamak olarak tanımlayan şey, terapistin, tedavinin herhangi bir anında bu tekniği kullanmasındaki birincil amacıdır. Kendinize şunları umup ummadığınızı sorarak amacınızı belirleyebilirsiniz:

• İşleyişi doğrudan iyileştirmek ve davranışı değiştirmek [destekleyici amaç (supporting aim)]
• Kişinin bilinçdışı süreçlere ilişkin anlayışını geliştirmek [açıklayıcı amaç (uncovering aim)]

Müdahaleler sözsüz olabilir

Hastalarımızla sözsüz de iletişim kurduğumuzu hatırlamak önemlidir. Gülümsemek, iyi bir göz teması kurmak ve yatıştırıcı bir ses tonuyla konuşmak müdahalelerdir. Ses tonumuz cesaret verici veya kapsayıcı olabilir ve hem destekleyici hem de açıklayıcı müdahalelerin kritik bir bileşenidir. Bunun asla fiziksel bir temas içermediğini unutmayın -yüz ifadeleri ve ses tonu yeterli olacaktır.

Müdahalelerimizin başarısını belirleme

Bir müdahaleden sonraki en önemli şey, hastanın müdahaleye verdiği tepkiye bakmaktır.⁵ Yeni anılar, daha fazla çağrışımlar ve derinleşen duygulanım açıklayıcı müdahalenin başarılı olduğunu gösterirken, azalan kaygı veya davranışta doğrudan bir değişiklik destekleyici bir müdahalenin başarısını işaret eder. Herhangi bir türden savunma davranışındaki artış, genellikle müdahalemizin şu şekilde olduğunun bir göstergesidir:

• Çok ağır/ derin
• Zamansız/ zamanlaması kötü
• Yanlış veya hedeften uzak

Bunu da iyi bir bilgi olarak değerlendirebiliriz -bir dahaki sefere daha etkili bir şekilde müdahale edebilmemiz için refleksiyonumuzu yeniden ayarlamamıza yardımcı olabilir.

Temel müdahaleler

Temel müdahaleler (basic intervention), amaç ne olursa olsun, tüm psikodinamik psikoterapilerde kullanılabilir. Temel müdahaleler şunları içerir:

• Yönergeler ve psikoeğitim (directions and psychoeducation)
• Sorular (questions)
• Bilgi (information)
• Empatik sözler/ açıklamalar (empathic remarks)
• Çağrışım davetleri (calls for associations)
• Suskunluk/ sessizlik (silence)

Bazen öğrenciler, psikodinamik psikoterapide yaptığımız tek müdahalenin yorumlama/ yorum yapma (interpretation) olduğunu düşünürler. Soru sormanın veya talimat vermenin tekniğin bir parçası olmaması gerektiğini düşünüyorlar ve çalışmalarını süpervizörlerine sunarken, bu tür müdahaleler için sıklıkla özür diliyorlar. Hiçbir şey, gerçeklerden bu kadar uzak olamaz. Psikodinamik psikoterapide her türlü müdahaleyi yaparız ve sorular ve bilgi gibi temel müdahaleler süreç için esastır. Öykü almamıza, ayrıntıları öğrenmemize, hastalarımıza tedaviyi en iyi nasıl kullanacaklarını öğretmemize ve anlayışımızı aktarmamıza yardımcı olurlar.

Temel müdahaleleri altı başlık altında ele alabiliriz:

1) Yönergeler ve psikoeğitim

Öğrenciler genellikle, kendilerini organize etmekte güçlük çeken daha yetersiz hastanın, terapistin yapı (structure), yön (direction) ve bilgi (information) sağlamasına ihtiyaç duyduğunu sezgisel olarak fark ederler ancak psikoeğitim yalnızca düşük işlevli hastalar için değildir -daha sağlıklı hastalarımızın psikodinamik psikoterapinin nasıl çalıştığını öğrenmelerine yardımcı olmak, tedavinin başlangıcında ve tedavi boyunca kritik derecede önemlidir.

Hastalarımıza/ danışanlarımıza bazı talimatlarda bulunabilir ve onları psikoterapi için eğitebiliriz. Onlardan akıllarına geleni söylemelerini, bizimle ilgili duygu ve düşüncelerini dile getirmelerini isteriz; onları cesaretlendiririz; onlara rüyalar hakkında konuşmayı öğretiriz.

Örneğin terapinin başlarında, rüyasını anlatan bir hasta, genellikle rüyasının anlamına dair düşündüklerini bize anlatmaya çalışacaktır. Biz ise ona, bu terapide rüyaları kullanmanın iyi bir yolunun, basitçe, rüyayı çeşitli unsurlarla ilişkilendirmek olduğunu öğretmeliyiz.

Hastalar sıklıkla banal düşünceler hakkında konuşmanın zaman kaybı olduğunu düşünürler; biz ise onlara her şeyi duymak istediğimizi söylemeliyiz ki zihinlerinin nasıl çalıştığını öğrenebilelim. Bunu birkaç kez söyledikten sonra ancak, zorlanmalarını ve isteksizliklerini bir direnç (resistance) olarak yorumlayabiliriz. Söz konusu yorumu talimat vermeden yaparsak hastaya haksızlık etmiş olabiliriz.

2) Sorular

Başka birinin zihninin nasıl çalıştığını ve nasıl bu hale geldiğini öğrenmek oldukça büyük bir proje olabilir. Bazen kişi spontane bir şekilde bizimle pek çok bilgiyi paylaşır bazen de bilmek istediğimiz fakat hastanın kendiliğinden anlatmadığı şeyler olur.

Her psikodinamik psikoterapi, kişisel, ailevi, sosyal ve cinsel öykü dahil olmak üzere dikkatli bir değerlendirme ve teşhis ile başlamalıdır. Gerekli bilgileri hasta kendiliğinden paylaşmıyorsa, onları biz istemek zorunda kalırız. Psikodinamik psikoterapi uygulamak, iyi eğitimli ruh sağlığı uzmanları olduğumuzu unutmak anlamına gelmez.

Soru sormak, tedavi boyunca tekniğin önemli bir parçasıdır. Hastalar anlamadığımız bir şey söylerse -örneğin kendi alanlarındaki jargon, yabancı bir ifade veya geçmişlerinden bildiğimizi düşündükleri ama bizim bilmediğimiz bir parça- sormalıyız. Bu onları rahatsız etmez -hastalar onlarla ilgilendiğimizi ve resmin tamamına hakim olmak için çabaladığımızı bilmekten memnun olabilirler.

Son olarak, bilinçdışının birçok sırrının ayrıntılarda saklı olduğunu hatırlamak önemlidir. Hasta “Annemden özür diledim ama yine de kızgındı.” dediğinde, “Özrü nasıl dilediniz?” diye sormamız gerekebilir -bu sorunun cevabı bize kişinin savunma tarzını gösterebilir ve nihayetinde bu yorumlanacak bir şey olabilir.

Soru sormak hastayla ilgilendiğimizi de gösterir. Hastanın söylediklerini takip etmek ve ilgili soruları sormak, hastaya dikkat ettiğimizi ve bize söyledikleriyle ilgilendiğimizi ona iletmenin en iyi yollarından biridir.

Kapalı uçlu ve açık uçlu sorular

Temelde iki tür soru sorarız: Kapalı uçlu sorular ve açık uçlu sorular. Miktar, zaman veya sayı gibi belirli bir cevap istediğimizde kapalı uçlu sorular sorarız. Kapalı uçlu sorular genellikle “evet” veya “hayır” ile yanıtlanabilir ve bir şeyin olup olmadığını bilmemiz gerektiğinde yardımcı olabilir. Aşağıda kapalı uçlu sorulara birkaç örnek verilmiştir:

• İlk ne zaman intihara meyilli hissetmeye başladınız?
• Mezuniyetinizde annenizin size ne demesini umuyordunuz?
• Aşırı yemeye başlamadan önce buzdolabının yanından kaç kez geçtiniz?

Buna karşılık, açık uçlu soruların belirli cevapları yoktur. Hastaları söylediklerini açmaya ve derinleştirmeye davet ederler. Açık uçlu sorular genellikle “Neden” yerine “Nasıl” ile başlar. Örneğin, “Bu sana nasıl hissettiriyor?” “Neden böyle hissettin?” sorusundan çok farklı bir sorudur. “Neden?” diye sormak, hastaların size söyleyebileceğini varsayıyor -ve eğer size söyleyebilselerdi, muhtemelen yardımınıza ihtiyaçları olmayacaktı. Bir psikodinamik psikoterapist olarak, işe başlarken “Neden?” diye sormayı her düşündüğünüzde “Ne?” veya “Nasıl?” diye sormayı deneyin.

Açık uçlu sorular sorabilmek, psikodinamik psikoterapist için temel bir beceridir. Birçok ifade, açık uçlu soruları şekillendirmede bize yardımcı olur. Örneğin:

• Bana biraz daha bahseder misin (duygularından, rüyandan, kendini kesmenden…)?
• Bu sana nasıl hissettirdi?
• Deneyiminiz neydi (akşam yemeğindeki, bu seanstaki, konsültasyondaki…)?

Daha birçok şey düşünebilirsiniz. Şu açık ve kapalı uçlu soruları karşılaştırın:

Kapalı uçlu: Yani patronunuzla yaptığınız konuşma sizi gerçekten sinirlendirdi mi?
Açık uçlu: Patronunuzla konuşurken başka neler yaşadınız?

Kapalı uçlu: Neden ağlıyorsun?
Açık uçlu: Şu anda nasıl hissettiğiniz hakkında daha fazla bilgi verebilir misiniz?

Açık uçlu sorular sormak, hastalarımızın duygularını ve içsel yaşamlarını derinleştirmelerine yardımcı olur -olmalıdır.

3) Bilgi

Tedavi/ psikoterapi süresince hastalara/ danışanlara her türlü bilgiyi aktarıyoruz. Onlarla müsait zamanlarımızı, tatil planlarımızı, seans ücretlerini, görüşme sıklığını vb. paylaşırız.

Bazen hastalarımıza, arkadaşları ve akrabalar için tavsiyeler gibi, başka tür bilgi vermek de uygun olabilir. [Bazıları, hasta-terapist ilişkisi bağlamında bunu doğru bulmayabilir -bana da makul gelmiyor.]

Hastaların ilaç gerektiren semptomlar geliştirdiğini düşünürsek, onlara teşhis, tedavi seçenekleri, konsültasyonlar, dozajlar ve yan etkiler hakkında bilgi vermeliyiz. [Bu öneri tabii ki psikiyatrist olup psikodinamik psikoterapi uygulayanlar için geçerlidir.]

Ayrıca, bizden bilgi istemenin ve bilgi almanın hasta için ne anlama geldiğini her zaman merak etmek/ düşünmek zorundayız. Örneğin, bir hastanın sık sık sevk talepleri, kişinin tüm ailesinin terapist tarafından bakılmasını istemesi olabilir. Benzer şekilde, hastalar aynı zamanda farmakolog olan bir terapistten ilaçlar hakkında bilgi aldıklarında da birçok duyguya sahiptirler. Bu, bilgi vermemizi engellememelidir ancak hastanın savunma tarzını anlamamıza yardımcı olabilecek ve nihayetinde keşfetmemiz ve ele almamız gerekebilecek bir şey olarak zihnimizde olmalıdır.

4 ) Empatik açıklamalar

Hastanın, onu dinlediğimizi veya nasıl hissettiğini anladığımızı bilmesini istediğimizde empatik ifadeler kullanırız. Bunlar çok güçlü müdahaleler olabilir.

Örneğin, kalp krizi geçirmekle ilgili endişelerinden bunalan ama bundan utanan bir hasta, terapistinin, “Bu düşüncelerle bu kadar mücadele etmek çok fazla enerji gerektirir!” sözüyle anlaşıldığını hissedebilir. Aynı şekilde, ailesine ve iş arkadaşlarına kendinden eminmiş gibi davranmak zorunda olan ama aslında kırılgan olan bir yönetici, terapistinin basitçe “Bu sizin için çok zor olmalı!” demesiyle çok rahatlayabilir. Hastalar genellikle biz bunları söyledikten yıllar sonra bu yorumları hatırlarlar.

Birincil hedefimiz açığa çıkarmak olduğunda, hastalarımızla empati kurmamız gerekir ancak empatik sözlerimizin hastalarımız için ne anlama geldiğini de anlamamız gerekir. Örneğin, sonsuz bir empatik yorum akışına ihtiyacı var gibi görünen bir adam, bilinçdışında, terapistinin sıcak ve şefkatli bir ebeveyn olmasını arzu edebilir. Ayrıca hayatındaki diğer insanlardan bu düzeyde empatik uyumlamaya ihtiyaç duyduğunu ve bu talebin tüm ilişkilerini zorladığını keşfetmek bizi şaşırtmaz. Sonunda, bu dileği ve hayatını nasıl etkilediğini anlayabilmesi için bunu ona yorumlamak isteyeceğiz.

Birincil hedefimiz desteklemek olduğunda, hastanın empatik sözlerimizin etkisinin bilincine varmasını sağlamak daha az önemli olabilir.

Öncelikli olarak keşfetsek de desteklesek de, hastalarımızın genellikle çok fazla duygusal acı içinde olduklarını ve empatik olduğumuzu bilmeleri gerektiğini unutmayın. Psikodinamik psikoterapi uygulayan öğrenciler, bazen bu şekilde müdahale ederek “yanlış” bir şey yapıyorlarmış gibi “çok fazla” empatik açıklamalar yapmaktan çekinirler.

5) Çağrışım davetleri (calls for associations)

Bu müdahaleler psikodinamik psikoterapist için paha biçilemez araçlardır. Çağrışım davetleri (calls for associations) ile serbest çağrışım (free associations) aynı şeyler değildir.

İnsanlar serbest çağrışımı daha açıklayıcı tedavilerde kullanılan bir teknik olarak düşünme eğilimindeyken, çağrışım davetleri, hastaları, içsel deneyimlerini detaylandırmaya ve daha fazla farkında olmaya teşvik etmenin başka bir yoludur. Daha destekleyici tedavilerdeki çağrışımlar, hastaların öz-farkındalığını artırma ve daha derin bilinçdışı materyalleri keşfetmeden, zihinlerinin nasıl çalıştığını anlamalarına yardımcı olmayı hedefleyebilir.

[Bazı çağrışım daveti ifadeleri şunlar olabilir: Bununla ilgili bir fikriniz var mı? Sizce o, bu durumda nasıl hissetmiş olabilir? Ona karşı öfke dışında neler hissetmiş olabilirsiniz?]

6) Sessizlik/ suskunluk

Psikodinamik psikoterapide sessizlik bir müdahaledir. Çeşitli durumlarda sessiz kalmak için bilinçli bir seçim yaparız. Hastalar buna tahammül edebiliyorsa, sessiz kalmak, bilinçdışı malzemeye doğru ilerlemek için kendi başlarına ilişki kurmaya devam etmelerine yardımcı olur. Sessizlik ayrıca hastayı yavaşlatmaya yardımcı olabilir ve bazen hasta için, çok zor bir şey hakkında konuştuktan sonra yatıştırıcı olabilir. Sessizlik, hastanın konfor düzeyine göre dikkatle titre etmemiz gereken çok güçlü bir müdahaledir.

Destekleyici müdahaleler

Destekleyici müdahaleler (supporting intervention), yetersiz (deficient) veya zayıflamış (weakened) ego işlevini desteklemek için tasarlanmıştır.
Ego işlevini iki temel yolla destekliyoruz:
• Hastaların o anda kendi kendilerine sağlayamayacaklarını sağlayarak (supplying)
• Hastalara kendi zayıflamış ego işlevlerini kullanmaya çalışırken yardım ederek (assisting)

Destek nedir?

Pek çok insan psikoterapide “destekleyici olmayı” hastaya “sadece iyi davranmak” olarak düşünür. Destekleyici bir ilişki sağlamanın tüm psikodinamik psikoterapilerde merkezi öneme sahip olduğu kesinlikle doğrudur. Tedavinin kapsayıcı hedefleri ne olursa olsun, hastalara her zaman kabul (acceptance), şefkat (acceptance) ve saygıya (respect) dayalı tutumumuzda [tutma tavrımız (holding attitude)] ve hastaların çıkmazlarını anlamak için birlikte çalışma taahhüdümüzde zımni destek sunuyoruz.

Peki bu desteği gerçekte nasıl sunuyoruz?

Bu soruyu cevaplamak için, destek kelimesinin çeşitli anlamlarını düşünerek başlayalım. Sözcük, iletmek (convey), taşımak (carry) veya büyütmek (bring up) anlamına gelen Latince supportare‘den gelir. Şimdi, aşağıdaki örneklerde ne kadar ek anlam seçebileceğinizi görelim:

“Uçan payandalar Westminster Sarayı’ndaki duvarları destekler.”

“Karısının sevgisi, uzun çile boyunca onu destekledi.”

“Ailesini desteklemek için herhangi bir işi kabul etmeye hazırdı.”

“Önde gelen doktorlar ifadesini destekledi.”

“Bir kadının oy kullanma hakkını desteklemek için Seneca Şelalesi’nde üç yüz kişi toplandı.”

“Yıldız, yetenekli bir genci destekledi.”

“Teknik destek, hastanenin bilgisayar sisteminin çalışır durumda kalmasını sağladı.”

Destekleme, ayakta tutma, pekiştirme, sürdürme, tedarik etme, sağlama, onaylama, takviye etme, yardım etme… Bu kelimeler psikodinamik psikoterapide destekleyici teknikleri kullanarak elde etmeyi umduğumuz terapötik etkileri temsil eder. Hastalar, dünyada işlev görmek için yeterli ego gücünden yoksun olduklarında veya ego işlevlerini harekete geçiremedikleri zaman desteğe ihtiyaç duyarlar. Bu durumda, sadece ego zayıflıkları hakkında yorum yapmak yerine ego gücünü onlara sağlarız ya da kendi zayıflamış kapasitelerini kullanmalarına yardımcı oluruz. En azından şu anda bunu kendileri sağlayamayan kişilere destek sunuyoruz.

Şu iki örneğe göz atalım:

Ayşe: Hangi muhasebeciyi seçeceğime karar veremiyorum -ne yapacağımı bilemeyecek kadar aptalım.

Terapist: Boşanmaktan yıprandığınız için muhasebeci seçemeyeceğinizi hissediyorsunuz ve yalnızca kocanızın karar verebileceğini hissederek büyüdünüz.

Burada, terapistin yorumu, açıklayıcı bir müdahaledir (uncovering intervention): “Boşanma yüzünden yıprandığınız için kendinizi aptal gibi hissediyorsunuz.” Bu yorum, hastanın karar verme kapasitesine sahip olduğunu fakat onu kullanmadığını varsayar. Kullanılan taktik, bu varsayımı bilinçli hale getirmektir -böylece hasta, onu keşfedebilir, anlayabilir ve engellenmenin üstesinden gelebilir. Şimdi Bilge’nin durumuna bakalım:

Bilge: Hangi muhasebeciyi seçeceğime karar veremiyorum -ne yapacağımı bilemeyecek kadar aptalım.

Terapist: Ama aslında dün oğlunuzun okulu hakkında müthiş bir karar verdiniz, bu yüzden yapabileceğinizi biliyorum. Alabileceğiniz kararların artı ve eksileri hakkında birlikte düşünelim mi?

Bu, destekleyici bir müdahaledir (supporting intervention) -daha doğrusu, birkaç destekleyici müdahalenin bir kombinasyonudur. Burada, terapist, hastanın o anda kendi başına karar verme yeteneğine sahip olmadığını ve eksik veya zayıflamış kapasiteyi (ego işlevi) sağlamak veya desteklemek için terapistin yardımına ihtiyaç duyduğunu varsayar. Terapistin söylediklerine ve müdahalelerinin ardındaki amaca daha yakından bakalım:

Ama aslında dün oğlunun okulu hakkında müthiş bir karar verdin, bu yüzden yapabileceğini biliyorum. Artıları ve eksileri hakkında birlikte düşünelim.

Bu iki cümlede terapist, hastanın bir karara varmasına yardımcı olmak için övgü (praise), cesaretlendirme (encouragement) ve problem çözme (problem-solving) tekniklerini bir arada kullanır. Ama tam olarak ne destekleniyor? Hastanın kendisiyle ilgili sert yargılarını işiten terapist, özsaygısını artırmak için onu över (“Müthiş bir karar vermişsin!”) ve onu cesaretlendirir (“Bunu yapabileceğini biliyorum!”). Ona yeteneklerini hatırlatarak gerçekliği test etmesine (test reality) yardımcı olur. Hastadaki problem çözme (bilişsel) yeteneklerini (“Artıları ve eksileri düşünelim!”) destekler ve bir ilişki içinde çalışma yeteneğini güçlendirir (“Birlikte düşünelim!”). Terapist, hastaya o anda yardımcı olmak için bu işlevleri destekler, ancak bunu gelecekte kendi başına kullanabileceği şekilde yapar.

Özetlemek gerekirse, eksik (deficient) veya zayıflamış (weakened) ego fonksiyonlarını desteklemek için destekleyici müdahaleler kullanıyoruz.

Sağlama ve yardım etme

Ego işlevini iki temel yolla destekliyoruz:

• Hastaların eksiklerini ve kendilerinin sağlayamayacaklarını onlara sağlayarak
• Hastalara kendi ego işlevlerini kullanmaya çalışırken yardım ederek

Ünlü bir Çin atasözü, bu iki yol için uygun bir metafor sunar bize: Bir adama bir balık verirsen onu bir günlüğüne beslersin. Bir adama balık tutmayı öğretirsen onu ömür boyu beslersin.

Hastalara destek sunduğumuzda,o anda elde edemeyeceklerini düşündüğümüz bir şeyi (‘balık’) onlara doğrudan veriyoruz. Hastaların kendi ego işlevlerini kullanmalarına yardımcı olmak, daha çok bir “balık tutmayı öğretme” yaklaşımıdır. Bazı yardımlarla hastaların kendi ego kaynaklarını harekete geçirebileceğini düşündüğümüzde yardımcı oluyoruz. Psikodinamik terapide -ebeveynlikte olduğu gibi- hastalarımızın destek (support) ihtiyaçlarını özerklik (autonomy) ihtiyaçlarıyla sürekli olarak dengeleriz. Kendilerine güvenmeyi teşvik etmek için her fırsatı değerlendirirken onlara, ihtiyaç duydukları kadar desteği sağlamak isteriz.

Tedarik müdahaleleri

Tedarik müdahaleleri, yetersiz ego işlevini desteklemenin en doğrudan ve acil yolunu sağlar. Kişinin acil ego onarımına en çok ihtiyaç duyduğunu düşündüğümüzde tedarik müdahalelerini kullanırız. Bunu bir turnike olarak düşünebiliriz: Birinin bir yeri kanıyorsa, ”Aa, bak şuran kanıyor!” ya da ”Şimdi, şu kanı durdurmanın bazı yollarını düşünelim!” demek yerine bir yolunu bulup kanı durdurmaya çalışırız. Aşağıda büyük ölçüde bozulmuş ego işlevini sağlamak için kullandığımız başlıca müdahalelerden bazıları yer alacak. Cesaretlendirme ve yatıştırma gibi Bu müdahalelerin birçoğunun -cesaretlendirme ve yatıştırma gibi- yüz ifadeleri ve ses tonu gibi sözel olmayan bileşenlere de sahip olabileceğini unutmayın. Tedarik müdahaleleri, amaç benzerliğine göre kümeler halinde gruplandırılmıştır ve her birini belirli örnekler takip etmektedir:

1) Cesaretlendirme (encouraging): Bir şeyleri başarmak için gereken enerjiye ve iradeye sahip olmak için, başarma şansımızın olduğu hissine sahip olmalıyız. Bu gruptaki müdahaleler, bunu kendileri için toplayamayan insanlara cesaret vermek için tasarlanmıştır. Bazı cesaretlendirici örnekler şunlardır:

(a) teşvik etmek (encouraging)

– Bir kez daha deneyin -işler genellikle ikinci kez daha kolaydır.
– Daha önce yaptınız, tekrar yapabileceğinizden eminim.

(b) ilham vermek ve motive etmek (inspiring and motivating)

– O şekilde çalışmak benim işime yaramıştı.
– Bu son raporda gerçekten iyi iş çıkardınız -bir sonraki raporla ne yapacağınızı görmek için sabırsızlanıyorum.

(c) iyimserlik ve umut sunmak (offering optimism and hope)

– İlaç etkili olmaya başladıkça endişeniz önümüzdeki birkaç hafta içinde azalmalıdır.
– Kanseriniz ilerlemiş durumda, ancak durumunuza sahip bazı hastaların yaşamları tedavi ile yıllarca uzadı.

(d) övmek (praising)

– Acil servisi aramayı seçerek iyi bir karar vermişsiniz.
– Yapılması doğru olan şeyi yaptınız -dövüşten uzaklaştınız. Yardıma ihtiyacınızın olduğunu kabul etmek gerçekten cesaret isterdi.

(e) hastalara kapasitelerini hatırlatmak (reminding patients of their capacities)

– En son kendinizi kesmek istediğinizde, bu dürtünüzü, günlüğünüze yazıp arkadaşınızı arayarak erteleyebildiniz. Bence tekrar yapabilirsiniz.
– Bebeğinize bakamayacakmış gibi hissediyorsunuz ama iki büyük çocuğunuzla ne kadar harika bir iş çıkardığınıza bir bakın.

2) Adlandırma (naming): Bir şeyleri adlandırabilmek, hastaların hislerini ve deneyimlerini anlamalarına yardımcı olabilir. Bu, öz farkındalığı artırabilir. Aynı zamanda güçlü duygulanımları ve kaygı duygularını yönetmelerine de yardımcı olabilir. İnsanlar bir şeyleri kelimelere dökemedikleri zaman, bunu onlar için yapmak zorunda kalabiliriz. Adlandırmayı içeren müdahalelerden bazıları şunlardır:

(a) duyguları adlandırma (naming emotions)

– Ne dediğini pek umursamadığını söylüyorsun ama o an ağlamaklı görünüyordun. Aşağılanmış hissettin gibi geldi bana?

(b) deneyimleri kelimelere dökmek (putting experiences into words)

– Bu kulağa çok zor geliyor -bunu doğrudan söylemeseniz de, bana söylediğiniz şey, tüm o çocuklara kendi başınıza bakmanız gerektiğiydi.

3) Yönlendirme (redirecting): Bazen kendimiz için yapabileceğimiz en iyi şey, zararlı bir fikir veya davranıştan yüz çevirmektir. Ancak çoğu zaman insanlar bunu kendileri için yapamazlar. Bu, uyaran düzenlemesini ve duygulanım/anksiyete toleransını bozabilir. Bu işlevi sağlamaya yardımcı olabilecek birçok müdahalemiz var:

(a) yukarı-yorumlama (interpreting-up)

Bazen “yukarı (upwards)”, “tam doğru olmayan (inexact)” veya “kısmi (partial)” yorumlama olarak adlandırılan bu tür müdahale, hastalara, kaygılarını azaltmak ve deneyimlerini düzenlemek için neler hissettiklerini açıklayarak, alternatif ve genellikle daha olumlu bir yaklaşım sunarak zayıflamış ego işlevini destekler.^6-9

– Bir karar verememekten endişeleniyorsunuz ama bana, seçeneklerinizi dikkatlice tartıyormuşsunuz gibi geliyor.

(b) Yönlendirme (redirecting)

Terapist, hastayı organize etmeye veya kaygısını azaltmaya yardımcı olmak için, bilinçli olarak konuşmanın yönünü değiştirir.

– Bir araba kazası geçireceğinizden endişe ediyorsunuz ama önce, kızınızla olan ilişkinizde son bir hafta içinde işlerin nasıl gittiğini düşünerek başlayalım.

(c) destekleyici olarak bypass etme (supportively bypassing)

Burada terapist, hastanın söylediklerini kaydeder ancak, hastayı bunaltabileceği veya düzenini bozabileceği için konuyu doğrudan ele almaz.

– Hasta: Gerçekten bu terapinin bana yardımcı olduğunu düşünüyorum ve ayrıca giydiğiniz elbisenin güzel olduğunu düşünüyorum.

– Terapist: Yaptığımız iş hakkında kendinizi bu kadar iyi hissetmenize sevindim.

4) Güçlendirme ve cesaret kırma (reinforcing and discouraging): Bu müdahaleleri kullanarak, terapist, bilinçli ve kasıtlı olarak daha uyumlu davranışları pekiştirir ve diğerlerinin cesaretini kırar. Bunlar, destekleyici bir modda savunmalarla çalışmak için temel müdahalelerdir:

– Geçen sefer annenizi ziyaret ettiğinizde yanınıza bir arkadaşınızı alma içgüdünüz işinize yaradı -bunu tekrarlamayı düşünebilirsiniz.

– Görünüşe göre o iş görüşmesinde agresif satış çabası iyi sonuç vermedi ancak birçok soruyla hazır olduğunuzda gerçekten başarılı oldunuz.

– Yoga derslerinden sonra her zaman daha sakin hissettiğinizi söylemiştiniz. Daha sık gitmeyi düşündünüz mü?

5) Yatıştırma (soothing): Birçok insan kendini yatıştırmakta akut veya kronik zorluk yaşar. Bu, benlik saygısı düzenlemesi (self-esteem regulation), duygulanım/ anksiyete toleransı (affect/anxiety tolerance), uyaran düzenlemesi (stimulus regulation), dürtü kontrolü (impulse control) ve oyun kapasitesi (capacity for play) ile ilgili sorunlarla ilgilidir. Suçluluğu azaltmak ve güven vermek de dahil olmak üzere birçok yatıştırıcı müdahale, aşırı sert süper ego işlevinde (super-ego function) çok yardımcı olabilir. Sakinleştirmenin bazen yüz ifadeleri veya sakin bir ses tonu gibi sözel olmayan müdahalelerle gerçekleştirilebileceğini unutmayın. Bu temel işlevi sağlayabilecek bazı müdahaleler şunlardır:

(a) yatıştırma (soothing)

– Devam etmeden önce neden biraz dinlenmiyorsunuz -bugün çok bunalmış gibisiniz.

– Acele etmeyin! Olan biteni konu edinmekle gerçekten iyi bir şey yapıyorsunuz.

(b) anaçlık (nurturing)

– Cuma gününün babanızın ölüm yıl dönümü olduğunu biliyorum. . . O gün görüşmeyi denemek ister misiniz? Sizin için uygunsa öğleden sonra görüşürüz.

(c) güven verme (reassuring)

– Kızınız için korktuğunuzu biliyorum ama doktorun dediğine göre aslında iyileşecek gibi görünüyor.

– İyi olacaksınız.

(d) suçluluğu azaltma (reducing guilt)

– Kontrolünüzde olmayan bir şeyin sorumluluğunu almışsınız.

– Zor şartlar altında çocuklarınız için elinizden gelenin en iyisini yaptınız.

(e) sakin kalma (remaining calm): Bazen bir şey hakkında heyecanlanmama, sakin kalma, aşırı derecede terapötik olabilir.

– Hasta: Tamamen panikliyorum -sanki buradan ayrıldığımda ne yapacağımı bilmiyorum.
– Terapist: Bunu birlikte çözebileceğimize eminim. Şimdi seçeneklerinizi düşünelim.

(f) empatik yaklaşma (empathizing)

– Bu seni derinden yaralamış olmalı.

– Seansı iptal etmeniz, size kendinizi yapayalnız hissettirmemle ilgiliydi.

(g) ilgi ve anlayış göstermek (demonstrating interest and understanding)

– Bu şehirdeki ilk yılınızın nasıl hissettirdiği hakkında daha fazla şey duymak isterim.

– Evinizi kaybettiğinizde ne kadar çaresiz hissettiğinizi sanırım anlıyorum.

(h) doğrudan katılma/ eşlik etme (explicitly joining)

– Endişelenme! Bunu birlikte çözeceğiz.

– Bu konuda yalnız değilsiniz. En iyi tedaviyi almanızı sağlayacağız.

6) Koruma (protecting): Hastalarımız, muhakeme ve dürtü kontrolleri bozulduğunda kendilerini veya başkalarını tehlikeye atabilirler. Bu durumda, onları aktif olarak korumamız gerekebilir. İşte bunu yapmanın bazı yolları:

(a) koruma (protecting)

– İlk seferinde halka açık bir yerde buluşmak muhtemelen iyi bir fikir olacaktır. Bu adam hakkında profilinde yazanlar dışında pek bir şey bilmiyorsunuz.

– Alacakaranlıktan sonra parkta tek başına koşmanın gerçekten güvenli olmadığını duydum.

– Prezervatif takmayarak partnerinizin hamile kalmasıyla ilgili büyük bir risk almış oluyorsunuz.

(b) sınırları belirlemek (setting limits)

– Kilonuz 45’in altına düşerse bunun hastaneye yatırılmanız gerektiğinin işareti olacağı konusunda hemfikir miyiz?

– Seanslara sarhoş gelemezsiniz.

7) Tavsiyede bulunmak (Advising): Hastalarımızın kendi fikirlerini ortaya koymasını tercih etsek de bazen bunu yapamıyorlar. Bu genellikle yargılama, bilişsel işlev ve dürtü kontrolü ile ilgili problemlerle ilgilidir. Hastalar bu tür sorunlar yaşadığında, makul bir şekilde tavsiyelerde bulunarak (advising), göstererek/ işaret ederek (suggesting), rehberlik ederek (guiding) ve görüşler/ seçenekler sunarak (offering opinions) bu işlevi yerine getiriyoruz:

– Neden doktora gitmeden önce sorularınızı yazmayı denemiyorsunuz?

– Bazen bir arkadaşınızın profilinize göz atması ve en iyi adımınızı nasıl atacağınız konusunda size ipuçları vermesi yardımcı olur.Bir dakikalığına hissettiğinizden farklı davranmayı deneyebilirsiniz -kendinizi çok güvensiz hissettiğinizde bile özgüveninizi yansıtmayı öğrenebilirsiniz.

– Karınıza tüm düşüncelerinizi söylemek her zaman en iyi strateji değildir -bazen düzenleme yapmak onun duygularını incitmemenize yardımcı olabilir.

8) Yapılanma (Structuring): Hastalarımız hayatlarını ve/veya düşüncelerini düzenleyemedikleri zaman onlara bu konuda yardımcı olacak fonksiyonlar sağlayabiliriz:

(a) yavaşlama (slowing down)

– Patronunuzun söylediklerinin hemen işinizi bırakmak istemenize neden olduğunu biliyorum ama bununla nasıl başa çıkacağınızı düşünmek için biraz zaman ayıralım.

(b) yapılandırma (structuring): İnsanların oturumların içinde ve dışında zamanlarını yapılandırmalarına yardımcı olabiliriz:

– İnsanlar genellikle her sabah yataktan kalkar, duş alır ve giyinirse kendilerini daha iyi hissederler. Ayrıca gün içinde başka neler yapabileceğinizi de düşünmeliyiz, böylece çok fazla yapılandırılmamış zamanınız kalmaz.

– İnsanlar genellikle her sabah yataktan kalkar, duş alır ve giyinirse kendilerini daha iyi hissederler. Ayrıca gün içinde başka neler yapabileceğinizi de düşünmeliyiz; böylece çok fazla yapılandırılmamış zamanınız kalmaz.

– Konuyu değiştiriyorsunuz. İş yerindeki sorunlarınız hakkında söylememiz gereken kadarını söylediğimizi düşünüyor musunuz, yoksa bunun hakkında konuşmaya devam mı edelim?

(c) organize etme (organizing): Kişinin ego işlevinin düzeyine bağlı olarak bu sağlanabilir veya desteklenebilir (aşağıya bakınız). Tedarik ettiğimizde, insanların hayatlarının birçok yönünü düzenlemelerine yardımcı olabiliriz:

– Çok üzgünsünüz ve ne yapacağını belirlemekte zorlanıyorsunuz. Babanızın cenazesinden sonra annenizi eve bırakmanız gerekecek, halanızın kalacak bir yeri olduğundan emin olmalısınız ve çocuklar için bakıcı ayarlamalısınız.

(d) İşleri yönetilebilir parçalara bölmek (breaking things into manageable parts): İnsanlar genellikle onları yönetilebilir parçalara nasıl ayıracaklarını bilmedikleri için görevler ve projeler tarafından bunalırlar. Yine, ego işlevinin düzeyine bağlı olarak, bu sağlanabilir veya desteklenebilir:

– Taburcu olduktan sonra organize olmak size çok zor geliyor ancak bugün şunları yapmak sizin için yeterli olabilir: İlaçlarınızı almak, mutfak alışverişi yapmak ve çamaşırları yıkamak.

9) Perspektif sağlama (supplying perspective): İnsanlar, akut veya kronik olarak değişen derecelerde perspektif (bakış açısı, öngörü) kaybedebilirler. Bu, gerçeklik testi ve öz farkındalık eksikliği ile ilgili olabilir. Bakış açılarını yeniden kazanamadıklarında, onlara bunu biz sağlayabiliriz:

(a) yanlış algılamaları düzeltmek (correcting misperceptions)

– Ofiste hiç kimsenin senden hoşlanmadığını hissediyorsun ama bana göre Ayşe ve Ali’nin senin için gerçekten çaba sarf ettikleri çok açık. Kimsenin senin için orada olmadığını hissetmen gerektiğini düşünmüyorum.

(b) yeniden çerçeveleme (reframing)

– Yani tekrar bekar olmakla -boşanıp da- ilgili bir bakış açısı da şu olabilir: Artık çocuklarınızla çok daha fazla zaman geçirme fırsatına sahip olacaksınız.

(c) evrenselleştirme (universalizing)

– Çoğu insan, çocukları üniversiteye gittiğinde bir kayıp duygusu hisseder.

– Bu ekonomide birçok insan gelecekle ilgili endişe duyuyor.

(d) doğrulama (validating)

– Tabii ki ailece başka bir şehre taşınmak yorucu olmuştur sizin için.

– Böyle bir durumda kim olsa korkardı.

– Bana anlattıklarınıza bakılırsa, anneniz her zaman sizin için en iyi olanı düşünmüyormuş

10) Terapötik ilişki dışında pratik destek sağlamak (providing practical support outside of the therapeutic relationship): Hastalarımız bizim verebileceğimizden daha fazla desteğe ihtiyaç duyduklarında, bizim işimiz onların ihtiyaç duydukları desteği başka şekillerde almalarına yardımcı olmaktır. Bu, bir hastayı hastaneye yatırmayı, konsültasyon önermeyi veya dahiliyeciyle konuşmayı teklif etmeyi içerebilir [Tabii ki bunlar, büyük oranda, hastanede çalışan psikodinamik psikoterapistler için geçerlidir]. Bu müdahaleler gerekli muhakeme, uyarıcı düzenleme ve dürtü kontrolünü sağlayabilir:

– Şu anda, aile ortamındaki kaosun, depresyonunuzdan kurtulmanızı daha da zorlaştırdığını düşünüyorum. Ayrıca, esrar sürekli olarak oradayken ondan uzak durmanız açıkça çok zor. Hastaneye gelmeniz bize belirtilerinizi ele alma şansı verecek, iyileşmeniz için size sakin bir ortam sağlayacak ve kaygınızla başa çıkmanın yeni yollarını düşünmenize yardımcı olacaktır.

Açıklayıcı/ keşfedici müdahaleler

Açığa çıkaran müdahaleler, materyali bilinçdışından bilinçli zihne çevirir/ tercüme eder. Açığa çıkarıcı müdahaleler şunlardır:

• Yüzleştirme (confrontation)
• Netleştirme (clarification)
• Yorumlama (interpretation)¹⁰

Yorumlama (interpret) kelimesinin iki tanımı vardır: Daha anlaşılır hale getirmek (anlamını açıklamak anlamında) ve tercüme etmek

Bu tanımların her ikisi de kelimeyi psikodinamik psikoterapide kullanma şeklimizle ilgilidir. Yorumladığımızda, bilinçdışı olan bir şeyin anlamını açıklarız -bunu yapmak için, onu bilinçdışının dilinden [birincil süreç (primary process)] bilincin diline [ikincil süreç (secondary process)] çevirmemiz gerekir. Bu oldukça zor bir iştir ve tek başına bir müdahaleden ziyade bir süreç olarak düşünülmesi daha iyidir.

Bu yazıda ele alınan temel müdahalelerin çoğu, yorumun formel süreci başlamadan önce yapılmalıdır. Bilinçdışı anlamları anlamaya başlamak için ihtiyaç duyduğumuz bilgileri almak için serbest çağrışım hakkında talimatlar vermeli, davranış hakkında sorular sormalı ve çağrışımları davet etmeliyiz.

Bilinçdışı bir şeyle uğraştığımızı düşündüğümüzde, genellikle üç adımdan oluştuğu düşünülen yorumlama sürecine başlayabiliriz: Yüzleştirme, netleştirme ve yorumlama

Ambiyant dinleme→filtreli dinleme→odaklı dinleme süreci gibi, yorumlama süreci de film yönetmeninin panoramik çekimden yakın çekime gitmesi gibidir. Bu sürece ancak, üçlü hazır bulunuşluk ölçütümüz (tedavinin evresi, terapötik ittifakın durumu ve mevcut ego işlevinin seviyesi) bize hastanın bilinçdışı materyali kullanmaya hazır olduğunu gösterdiğinde başlamamız gerektiğini unutmayın.

Yüzleştirme

Günlük konuşmada, genellikle “yüzleştirme” kelimesini, biraz agresif veya bir miktar güç içeren bir durumu veya etkileşimi tanımlamak için kullanırız. Örneğin biri, “Kızımı kötü davranışıyla yüzleştirdim ve sonra onu cezalandırdım!” diyebilir. Ancak psikodinamik psikoterapide bu kelimeyi biraz farklı kullanırız. Burada yüzleştirme, hastanın zihninde neler olup bittiğiyle ilgilendiğimiz süreçtir. Bilinçdışı bir şeye yaklaştığımızı düşündüğümüzde ilk adımımız yüzleştirmektir. Örneğin, Ahmet bir şey hakkında konuşurken aniden durursa, bunun bilinçdışı bir düşünce veya duygunun sonucu olabileceğini varsayıyoruz. Ne olduğunu bilmiyoruz ama onunla ilgileniyoruz ve hastanın da ilgilenmesini istiyoruz. Ahmet, şöyle yüzleştirilebilir:

– Kız kardeşinizden bahsetmeye başladığınız anda duraksadığınızı fark ettim!

Bir fenomeni gözlemleriz ve hastanın onu merak etmesini, onun hakkında konuşmasını ve bu şekilde çağrışımları durduran bilinçdışı düşünce veya duyguya doğru hareket etmemize yardımcı olmasını umarız. Hasta daha sonra “Kendimi engellenmiş hissediyorum -söyleyecek hiçbir şeyim yokmuş gibi!” diyebilir. Şimdi, o anda zihni kapandığı için hastanın konuşmayı bıraktığına dair bir fikrimiz olur. Daha sonra bunun neden olabileceğini düşünmeye başlayabiliriz. Bir hastanın dili sürçerse; hasta konuları aniden değiştirirse veya açıkça duygulanım hakkında konuşmaktan kaçınırsa, bu fenomenleri hastanın farkındalığına getirmek için yüzleştirmeyi kullanırız.

Yüzleştirme kelimesini davranışlarında “birini aramak” anlamında kullanmasak da, onunla hastalara, fark etmemiş olabilecekleri bir şeyi işaret ederiz.

Netleştirme/ açıklık kazandırma

Netleştirme, benzer fenomenleri birbirine bağlayarak bilinçdışını odaklamaya yardımcı olur.
Örneğin, Ahmet’in pazartesi seansına girdikten hemen sonra konuşmayı bıraktığını fark edersek, bunun hakkında yorum yapabiliriz -bu artık sadece tek bir olayın yüzleştirmesi değildir. Bir netleştirme kullandığımızda, yalnızca engellenmişlik duygusu (yüzleştirme) hakkında yorum yapmıyoruz; bunun yerine hastanın kendini engellenmiş hissettiği zamanları birbirine bağladık ve bunun her zaman pazartesi günü gerçekleşmesinin bir önemi olduğunu öne sürdük. İyi bir netleştirme şöyle olabilir:

– Pazartesi sabahları konuşmak senin için her zaman çok zor gibi görünüyor.

Yorumlama

Yorumlama, bilinçli bir duygu veya davranışın bilinçdışı bir şeyden kaynaklandığını açıklayan bir müdahaledir. Bunu çünkü şeması (because schematic) diyebileceğimiz bir şemayla ifade edebiliriz:

Perşembe seansında [Ahmet’in bir de pazartesi seansları oluyor] Ahmet’le birlikte olduğumuzu varsayalım. Bir rüyadan bahsederken ağlamaklı oluyor ve şöyle diyor:

– Bu konuya geri dönmek için pazartesiye kadar beklemem gerektiğine inanamıyorum. Bu süre bana çok uzun geliyor. Şu anda konuşmaya çok hazırım. Tekrar açılmak (konuşacak duruma gelmek) çok acı verici.

Şimdi, hastanın konuşmak için kendini engellemesi ile ilgili yorumumuza temel olacak bazı verilerimiz var. Acı verici bir duygudan kaçınma arzusunun onu özgürce konuşmaktan alıkoyan şey olduğunu varsayıyoruz. Şöyle bir yorumda bulunabiliriz:

– Belki de bu yüzden pazartesi seanslarının başında konuşmakta bu kadar zorlanıyorsunuz -kendinizi tekrar açılmanın acısından koruyorsunuz.

Bu durumun çünkü şeması şöyle olabilir:

– Pazartesi günleri konuşmakta güçlük çekiyorsunuz çünkü hafta sonundan sonra tekrar açılmanın acısını yaşamak istemiyorsunuz.

Bu yorum, bir gözlemden daha fazlasıdır –fenomeni bilinçdışı bir şeye bağlayarak açıklama girişimidir.

İşte kulağa nasıl geldiğini duyabilmeniz için bazı yorumlar:

– Belki de sık sık Ayşe gibi -sizi reddetmeyecek- kadınları seçiyorsunuz çünkü reddedilmek canınızı çok yakıyor.

– Sanki, aniden hamile kalma kararı aldınız çünkü çocuğunuz olursa eşinizin sizi boşayamayacağını düşünüyorsunuz.

Tüm bu yorumların “belki” gibi kelimelerle başladığını unutmayın. Bu kasıtlıdır: Yorumlar tanım gereği spekülatiftir -her yorum bir hipotezdir. Hastaya “yukarıdan bir söz” söylemek yerine onu birlikte düşünmeye davet ediyoruz [Sizce de öyle olabilir mi?]. Hastanın, davranışlarını merak etmesini sağlamakla her zaman ilgileniyoruz ve müdahalelerimiz bunu hastalarımıza ne kadar çok iletirse o kadar iyidir.

Genetik yorum

Genetik bir yorum (genetic interpretation), yalnızca bilinçdışı materyali açıklamakla kalmaz, aynı zamanda onu kişinin erken geçmişiyle de ilişkilendirir.¹¹ Genetik bir yorum için “çünkü şeması” şuna benzer:

Örneğin, Ahmet’in bize anne ve babasının boşandığını, velayetinin müşterek olduğunu ve haftalarını anne ve babasının evleri arasında bölüştürdüğünü söylediğini varsayalım. Bir evde tam kendini rahat hissettiğinde diğer eve gitmek zorunda kalmış olsun -iki eve de ısınması zaman alıyordu. Bunu göz önünde bulundurarak, savunma blokunun (defensive blocking) çocukluğundan beri yaptığı bir şey olduğunu ve hatta kökeninin ebeveynlerinden ayrılmasında olabileceğini tahmin edebiliriz. Hasta bu tarihsel materyale duygusal olarak bağlı görünüyorsa kulağa şöyle gelebilecek bir genetik yorum yapabiliriz:

– Pazartesi günleri konuşmakta zorluk çekmeniz, kendinizi acı verici duygulardan korumanın bir yolu gibi -tıpkı bir ebeveynin evinden diğerinin evine vardığınızda ısınmakta zorluk çekmeniz gibi.

Pazartesi günleri konuşmakta güçlük çekiyorsunuz çünkü kendinizi acı verici duygulardan koruyorsunuz; tıpkı anne babanızla ilişkinizde olduğu gibi

Genetik yorum, bu son parçayı ekler -hastanın erken geçmişine bağlantıyı yani. Genetik yorumlar, nadiren, dikkatli bir şekilde ve yalnızca hastanın duygulanımı erken materyalle açıkça bağlantılı olduğunda kullanılmalıdır. Aksi takdirde, genetik yorumlar hastayı tedavideki “burada ve şimdi” durumunun sıcaklığından uzaklaştırabilir ve entelektüelleşmeyi besleyebilir.

Kişisel bir anlatı oluşturma

Psikodinamik psikoterapinin ilk dönemlerinde psikoterapistler, yeniden yapılanma/ yeniden kurgulama (reconstruction) hakkında konuşuyorlardı. Bu, kelimenin tam anlamıyla, hastanın erken dönem hikayesinde olan biteni yeniden inşa etmeye çalışmak anlamına geliyordu.¹² Bu eskiden, psikanalizin ve psikodinamik psikoterapinin başlıca terapötik hedefiydi. Bu günlerde ise, çoğu insan bunun asla yapılamayacağını, fotoğraflar, videolar, mektuplar ve hikayelerle bile kişinin çocukluğunda neler olduğunu asla bilemeyeceğimizi, düşünüyor. Şimdi genellikle yapabileceğimizin en iyisinin, hastaların erken dönem ilişkileri ve deneyimleri hakkındaki düşünce ve duygularını anlamlandırmalarına yardımcı olacak anlamlı bir geçmiş anlatısı oluşturmaya çalışmak olduğunu düşünüyoruz.¹³ Şimdilerde, sıkça bu tür kişisel anlatının inşasını kolaylaştırmak için müdahalede bulunuyoruz -bu müdahale genellikle bilinçdışı materyalin keşfedilmesini içeriyor.

Örneğin, Ahmet her hafta evden eve götürülmekten bahsederken, sadece gidiş gelişlerin onun için ne kadar zor olduğunu dile getirmiyor aynı zamanda mekik dokumasının sebebinin annesinin yeni erkek arkadaşlar edinmek için daha fazla zaman istemesi olduğu fikrini engelliyordu. O halde ona şunu söyleyebiliriz:

– Anladığıma göre, şimdi, evden eve mekik dokuyarak acı çekmenizin sebebinin, annenizin flört etmek için daha fazla zamana ihtiyaç duymasıyla ilgili olduğunu düşünüyorsunuz.

Burada bunun doğru olduğunu bildiğimizi söylemiyoruz, daha çok hastanın, çocukluğu ve olayların neden böyle olduğu hakkında yeni bir fikir geliştirdiğini söylüyoruz. Bilinçli olmayan veya bilinçli olarak bağlantılı olmayan materyalleri içerir, ancak mevcut davranışı içermez. Hastaların kişisel anlatılar oluşturmasına yardımcı olmak, kendilerini, hayatlarını ve zihinlerinin işleyişini anlamlandırmaya çalışırken onlara çok yardımcı olabilir.

Dinleme-refleksiyon-müdahale etme modelinin temel unsurlarını gözden geçirdik. Şimdi bu perspektifi hastalarımızdan duyduğumuz şu başlıca veri türlerine uygulamaya başlayabiliriz.

• Duygulanım
• Direnç
• Aktarım
• Karşı aktarım
• Bilinçdışı fantezi, çatışma ve savunmalar
• Rüyalar
• Tamamlama çalışması (bkz. Yedinci Bölüm)
• Sonlandırma (bkz. Yedinci Bölüm)

Referanslar

Okuduğunuz metin Psikodinamik Psikoterapi: Klinik El Kitabı‘nın dördüncü kısmının, yer yer düzenlenmiş bir çevirisidir.

¹Moore, B. and Fine, B. (1990) Psychoanalytic Terms and Concepts, American Psychoanalytic
Association, New York, p. 139.

²Freud, S. (1900) The interpretation of dreams, The Standard Edition of the Complete Psychological
Works of Sigmund Freud, The Interpretation of Dreams (First Part), Vol. IV, Hogarth
Press, London, pp. ix–627.

³Freud, S. (1923) The ego and the id, The Standard Edition of the Complete Psychological Works
of Sigmund Freud, (1923-1925): The Ego and the Id and Other Works, Vol. XIX, Hogarth
Press, London, pp. 1–66.

⁴Fenichel, O. (1941) Problems of Psychoanalytic Technique, Psychoanalytic Quarterly Press,
New York.

⁵Schlesinger, H.J. (2003) The Texture of Treatment: On the Matter of Psychoanalytic Technique,
The Analytic Press, Hillsdale.

⁶Glover, E. (1931) The therapeutic effect of inexact interpretation. International Journal of
Psychoanalysis, 12 (4), 397–411.

⁷Miller, I. (1969) Interpretation as supportive technique in psychotherapy. Bulletin of the
Menninger Clinic, 33, 154–164.

⁸Pine, F. (1986) Supportive psychotherapy: a psychoanalytic perspective. Annals of General
Psychiatry, 16, 526–529.

9Langs, R. (1973) The Technique of Psychoanalytic Psychotherapy, Jason Aronson, New York.

¹⁰(a) Greenson, R. (1967) The Technique and Practice of Psychoanalysis, vol. 1, International
University Press, New York; For alternate conceptualization of confrontation and clarification,
see (b) Caligor, E., Kernberg, O.F., and Clarkin J.F. (2007) Handbook of Dynamic
Psychotherapy for Higher Level Personality Pathology, American Psychiatric Publishing, Inc.,
Washington, D.C.

¹¹Moore, B. and Fine, B. (1990) Psychoanalytic Terms and Concepts, The American Psychoanalytic
Association, p. 103.

¹²Moore, B. and Fine, B. (1990) Psychoanalytic Terms and Concepts, The American Psychoanalytic
Association, pp. 163–164.

¹³Schafer, R. (1992) Retelling a Life: Narration and Dialogue in Psychoanalysis, Basic Books,
New York.

Not: Refleksiyon kavramı hakkında ayrıntılı bir okuma için şu linke bakabilirsiniz.

Hastaları/ danışanları dinlediğimizde, veriler zihnimize akar. Bir sonraki adım, bu verileri şunlar için değerlendirmektir:

• Verilerin anlamını kavramak
• Nasıl ve ne zaman müdahale edeceğimize karar vermek

Bu sürece “refleksiyon” adını verebiliriz. Refleksiyon, psikodinamik psikoterapinin üç aşamalı tekniğini öğrenmedeki ikinci adımdır.

Refleksiyon (reflect) kelimesini düşünelim. Bir isim [(yansıma (reflection)] olarak kullanıldığında pasif (aynadaki bir yansıma gibi) oluyor ama fiil olarak kullanıldığında [yansıtmak (reflect), yansıtma (reflecting)] etkinlikle doludur.

Kelime Latince –geri anlamına gelen re ile eğilmek anlamına gelen flekterin bir bileşimi olan- reflectereden geliyor. Yani yansıtmak (reflect), örneğin ışık, ısı veya ses gibi eğilmek veya geri fırlatmak anlamına gelir.

Böylece veriler (duygulanımlar, anılar, dil sürçmeleri, rüyalar gibi) gelir ve onlarla aktif bir şeyler yaparız. Verileri nasıl işleyeceğimiz, terapötik hedeflerimizin ne olduğuna bağlıdır. Psikodinamik psikoterapide, her zaman bilinçdışında ne olduğunu düşünmeye çalışıyoruz, bu yüzden her zaman, duyduklarımızın, yüzeyin altında ne olduğunu anlamamıza nasıl yardımcı olabileceğini düşünüyoruz. Ardından, duyduklarımızı bilinçdışı materyali (unconscious material) ortaya çıkarmak veya zayıflamış fonksiyonu (weakened function) desteklemek için nasıl kullanabileceğimizi düşünebiliriz.

Şimdi, terapötik amaçlarımıza geri dönelim. Bizim kapsayıcı psikodinamik ilkemiz (psychodynamic principle) şudur: Bilinçli düşünce, duygu ve davranışları etkileyen bilinçdışı unsurlar vardır ve temel teknik amacımız bilinçdışı malzemeye ulaşmak olmalıdır. Bu bilinçdışı unsurlar, duygulanımlar, düşünceler, savunmalar, fanteziler ve benliğin ve başkalarının temsilleri olabilir -bunların tümü bilinçdışıdır. Duyduğumuz malzeme -kelimeler, sessizlikler, tonlar- yüzeyin altındaki malzemeye doğru bize rehberlik edecek tek şeydir. Bunlar, gerçek bir harita yerine elimizdeki ipuçlarıdır. Her dinlememizi, refleksiyonumuzu ve müdahalemizi bir birim olarak düşünürsek, her birimin amacının bizi bilinçdışının keşfedilmemiş bölgesine biraz daha yaklaştırmak olduğunu söyleyebiliriz. Bununla birlikte, verilerin bir bilgi matrisi aracılığıyla geldiğini ve işlendiğini veya terapötik amaçlarımıza ulaşmak için en iyi şekilde kullanmamıza yardımcı olan ilkelere göre elendiğini veya sıralandığını düşünebiliriz. En temelde her şeyi dinlerken o noktada, bizi ileriye taşıması en muhtemel olan malzemeyi seçiyoruz. Yaptığımız seçimler nihayetinde, dinlememizi ve müdahalelerimizi en göze çarpan (salient), anlamlı (meaningful), faydalı (useful) ve elverişli (usable) malzemeye nasıl odakladığımızla ilgilidir. Müdahalelerimiz bu unsurlarla bağlantılı olacaktır. Seçimleri, “üç seçim ilkesi” ve “üç hazırlık ilkesi” olarak adlandırdığımız iki temel ilkeye dayandırırız.

I- Üç seçim ilkesi

Üç seçim ilkesi şunlardır: 1) Yüzeyden derine 2) Duygulanımı takip et 3) Karşı aktarıma katılmak

Nereye müdahale edileceğine ve hangi malzemenin ele alınmasının en verimli olacağına karar vermek için üç seçim ilkesini kullanırız.

1) Yüzeyden derine

Bilinçdışı homojen değildir. Bazı düşünceler ve duygular diğerlerinden daha derinde gömülüdür.³ Hipotez şudur: Düşünce veya duygulanım ne kadar anksiyete uyandırıcıysa, farkındalığa gelme olasılığını azaltmak için o kadar derine gömülür.

Bilinçdışını, farklı jeolojik katmanlarda fosilleşmiş kemiklerle, katmanlı paleontolojik bir alan olarak düşünebilirsiniz. Alttaki kemiklerle ilgileniyorsanız, onları almak için buldozerle müdahale edemezsiniz; paleontologlar daha ziyade, diş fırçalarıyla fosillerin tozunu özenle fırçalarlar ve onu, kademeli olarak, katman katman ortaya çıkarırlar. Bu sayede tüm kemikler minimum hasarla ortaya çıkar. Sonunda dibe ulaşılacak ama bu zaman alacaktır.

Paleontolog için geçerli olan psikodinamik psikoterapist için de geçerlidir. Yaptığınız yorum kişinin farkındalığının çok uzağındaysa, kişinin yorumu reddetmesi veya daha da kötüsü, onu farkındalıktan uzak tutmak için daha fazla savunma inşa etmesi muhtemeldir.

Bazen birinin zihninde derinlere gömülü olan bir şeyi fark ederiz. Söz konusu şey ilginç ve vaka formülasyonumuzda bize yardımcı olabilir ancak bilince yaklaşana kadar onu ele almak çok zor olabilir -hatta ters etki yapabilir.

Şöyle bir klişe vardır: Hasta, çocukluğunda yaşadığı ve hatırlayamadığı, çok derinlerde gömülü bir olayı hatırlar, “aha” deneyimi yaşar ve iyileşir. Gerçekler öyle değildir. Gerçekte, yüzeyin hemen altındaki düşünceyi veya duyguyu bulmak isteriz -bilince geçmek için sadece hafif bir dokunuşa ihtiyaç duyanı.⁴ Bu nedenle, hastanın söylediklerini gözden geçirirken, düşüncelerinin ve duygularının yüzeyden derinliğe nasıl değiştiğine dair bazı fikirler edinmek isteriz. Refleksiyon, hangi derinliğe inileceğini seçmek, bir forklifte binmek ve aşağı inmek gibidir.

Örnek:

Kırk beş yaşında, evlenmemiş bir kadın altı aydır psikoterapi görüyor. Genelde utangaç ve yalnız bir haldedir ancak son zamanlarda kadın terapistine terapiye değer verdiğini ve ona yakın hissettiğini söyleyebilmiştir. Terapisti daha büyük bir ofise taşındıktan sonra, ikinci seansına gelirken yanında bir kutu peçete getirdi ve terapistine şöyle dedi: “Size yeni ofisiniz için bir hediye getirdim; son seansta ofisinizde olmadığını fark etmiştim.“

Terapiste peçete getirmek ve bir önceki seansta bunun eksik olduğunu belirtmek terapisti eleştirmenin bir yolu olabilir. Belki de terapistin yeni, daha büyük ofise taşınması, hastanın ihmal edildiğini düşünmesine ya da terapistin başka şeyler düşündüğünü düşünmesine neden olmuştur. Ancak mendiller terapiste karşı olumlu duygularını yeni yeni ifade etmeye başlayan bir kadın tarafından hediye edilmişti. Bu açıdan, olumlu duygular yüzeye olumsuz duygulardan daha yakındır. Yüzeyden derine ilkesine göre terapist, daha derindeki olumsuz duyguları fark etse de şimdi olumlu duygulara odaklanmayı tercih edecektir.

2) Duygulanımı takip et

Çocukken oynadığınız “sıcak-soğuk” oyununu hatırlıyor musunuz? Biri bir şey saklar ve başka biri de onu arardı; grubun geri kalanı arayan için ipucu olarak “sıcak!” veya “soğuk!” diye bağırırdı. Psikodinamik psikoterapi oyununda, önemli bilinçdışı malzemeye yakın olup olmadığımızı anlamanın en iyi yolu duygulanımı bulmaktır. Hastanın serbest çağrışımları konudan konuya değişiyorsa ancak yalnızca bir tanesinde gerçek bir duygulanım varsa, bunun hasta için önemli bir şeye en yakın olması muhtemeldir. Refleksiyon sürecimizde, bunu fark edebilmek esastır.

Örnek:

Yirmi bir yaşında bir erkek ilk seansına geliyor ve size üç aydır tedaviye gelmeyi düşündüğünü ve o anın geldiğine inanamadığını söylüyor. Bütün hafta sonu bu anı dört gözle beklediğini ve evden çıkarken cüzdanını bulamayınca neredeyse geç kaldığı için çok üzüldüğünü söylüyor. Doğru şeyleri söylediğinden ve en göze çarpan konulara odaklandığından emin olmak için hafta sonunu terapiyle ilgili kitaplar okuyarak geçirmiş. Bu monologun yarısında, yukarı bakar ve “Doğru mu yapıyorum acaba?” diye sorar.

Bu hasta anksiyöz! Bir yandan heyecanlı/ coşkulu olsa da, bir hasta olarak iyi bir performans gösteremeyeceği ve terapisti hayal kırıklığına uğratacağı için endişeli. Söylediklerini düşündüğümüzde, yüzeye en yakın duygulanım olduğu için söz konusu kaygı hakkında yorum yapmayı seçerdik.

3) Karşı aktarıma bakmak

“Karşı aktarım” terimi, terapistler olarak hastalarımız hakkında sahip olduğumuz hisleri ifade eder. Hastadan aldığımız malzeme, hastaya ve malzemeye karşı kendi tepkilerimizden süzülmelidir. Hastanın duygulanımını takip etmek gibi, karşı aktarımımıza bakmak da hastadan duyduğumuz materyali işlemek için paha biçilmez bir araçtır. Hastanın söylediği bir şeye karşı özellikle güçlü bir tepkimiz varsa, buna dikkat etmemiz gerekir. Bu, kendi içsel deneyimimizle ilgili, kendine özgü bir şey olsa da, bize büyük olasılıkla, hastanın söylediklerindeki bir şeyin önemi veya duygusal değeri hakkında bir şeyler söyleyebilir.

Örnek:

Dört yıldır psikodinamik psikoterapi gören bir hasta bir seansta terapiyi sonlandırmak istediğini söylüyor. Şöyle bir rüya anlatıyor: Yeni bir şehre gitmek üzere yola çıkan modernist bir tren istasyonundadır. Trene binmeye çalışırken tökezliyor ve düşüyor ancak kendi başına kalkıp ilerleyebiliyor. Hasta bu rüyayı anlatırken terapist üzgün olduğunu fark ediyor. Bunu işledikten sonra, bunun hastanın aslında terapiyi nihayet sonlandırmaya hazır olduğu anlamına gelebileceğini düşünüyor.

Yüzeyde ne olduğunu dinlerseniz, duygulanımı takip ederseniz ve seansta ne hissettiğinize dikkat ederseniz, seansın en önemli temalarını yakalamanız daha olasıdır.

II- Üç hazır olma ilkesi

Yüzeyde ne olduğuna ve hastanın en duygusal olarak neye bağlı olduğuna dair bir fikre sahip olduğumuzda, hastanın ne duyabileceğini ve üzerinde çalışabileceğini değerlendirmemiz gerekir.

Bunu yapmak için “üç hazır olma ilkesi” dediğimiz şeyi kullanacağız: 1) Terapötik ittifak durumunu değerlendirmek 2) Tedavi aşamasını değerlendirmek 3) Hastanın ego işlev durumunu değerlendirmek

1) Terapötik ittifak durumunu değerlendirmek

Terapötik ittifak (therapeutic alliance), hasta ve terapist arasında gelişen güven düzeyinin bir ölçütüdür. Bu, terapistin zamanla, hastasını umursaması, ona değer vermesi, onu anlaması ve ona yardım edebileceğini ona hissettirebilmesiyle gelişir.

Psikoterapist, terapötik ittifak güçlendikçe, hastasına, tedavinin başında tahammül edemeyeceği, ona oldukça acı veren şeyleri söyleyebilir. Zaman, ittifakı tek başına güçlendiremez. Terapötik ittifak, terapist tarafından çaba ve hasta tarafından güven gerektirir.

Paranoyak bir hasta asla güçlü bir ittifak kuramayabilirken, insanlara güvenebilme geçmişi olan bir hasta erkenden güçlü bir ittifak geliştirebilir. Terapi sürecinde gerçekleşenlere bağlı olarak, ittifak güçlenip zayıflayabilir.

Örnek:

Aysel, psikodinamik psikoterapinin ikinci yılındadır ve psikoterapistinden çok yardım aldığını hissetmektedir. Psikoterapist, tatile gideceğini, ayrılmadan önceki son hafta söyler -o ana kadar aklına gelmez. Aysel bu unutmayı, psikoterapistin kendisini umursamadığı şeklinde yorumlar. Psikoterapisti ile ilgili, birkaç hafta öncesine kadar yapabileceği olumlu yorumları, birkaç hafta boyunca yapamaz.

2) Tedavi evresini değerlendirmek

Psikodinamik psikoterapinin üç temel evresi vardır: Giriş evresi (başlangıç), orta evre ve sonlandırma evresi. Hasta ve terapist zamanla, birlikte çalıştıkça, hastanın belirli türdeki yorumları kabul etmesi daha kolay hale gelir.

Örnek:

Hasta/ danışan, psikoterapinin ilk aylarında, faturayı aldığı anda psikoterapiste çek yazmakta ısrar etmişti [ABD’de faturalar çekle ödenebiliyor]. Psikoterapist hastaya bunu sorduğunda hasta çok sinirlenmiş ve faturaları zamanında ödemekte bir sakınca görmediğini söylemişti. Terapinin orta evresinde terapist bunu tekrar yorumladı ve bu noktada hastanın, herhangi birine “borçlu” olma endişesini fark edebildi ve hastanın ilişki dinamiklerini daha iyi kavradı.

3) Hastanın ego işlev durumunu değerlendirmek

Hastanın mevcut ego işlev düzeyinin sürekli olarak farkında olmak önemlidir. Bunu terapinin başında değerlendirseniz bile, bu herhangi bir noktada değişebilir -örneğin hasta stres altındayken, tıbbi olarak hastayken veya başka bir nedenle gerileme yaşadığında. Psikoterapinin önemli bir bölümünde belirli müdahale türlerini kullanabilen bir hasta, ego işlevinin tehlikeye girdiği dönemlerde bunları kullanamayabilir.

Örnek:

Psikoterapist, terapi sürecinde, Ceylan’ın belirli konulardan kaçındığını fark etmesine yardımcı olmak için sık sık mizaha başvuruyordu. Ceylan’ın, kaçma çabasını, tehdit edici olmayan bir şekilde fark etmesine yardımcı olması için “Yine başladık!” gibi ifadeler kullanabiliyordu. Ancak Ceylan’ın eşi kansere yakalandığında, eşinin radyasyon tedavileri sırasında iş görüşmelerini nasıl düzenlediğine dikkat çekmek için mizahı kullandığında, Ceylan psikoterapist’e kızdı.

Yukarıda paylaşılan hazırlık ilkelerini dikkate almak, hastalarınızın, kendilerine söylemeniz gereken şeyleri ne zaman dinlemeye ve kullanmaya hazır olduklarını öğrenmenize yardımcı olacaktır.

III- Bilgi matrisi

Şu ana kadar ele aldığımız ilkelerle birlikte, aşağıdakilerden oluşan bir bilgi matrisi aracılığıyla hastanın verilerini süzeriz: 1) Hasta hakkında tarihsel bilgiler 2) Kendi klinik deneyimimiz 3) Teori bilgisi ve teknik teorisi

1) Hasta hakkında tarihsel bilgiler

Bu, hastanın terapiden önceki hayatı ve terapistin hastayla olan deneyimi hakkında bilgileri içerir. Hastalarımızı dinlediğimizde, onlar hakkında sahip olduğumuz bilgileri, söylediklerini işlemek/ değerlendirmek için kullanırız. Söz gelimi, bekar bir kadın hastanın evli bir erkekle ilgilendiğini varsayalım. Bu tutumunu şunlara göre, farklı şekillerde değerlendirebiliriz: a) Bunu daha önce de yapmışsa b) Bunu ilk kez yapıyorsa c) Babasının evlilik dışı bir ilişkisi olduğundan dolayı anne ve babası boşanmışsa…

Hastanın geçmişte terapide veya terapideki veya terapi dışındaki davranış biçimlerine dair bilgimiz, hastanın bize söylediklerini işleme biçimimizi etkileyecektir.

2) Klinik deneyimimiz

Her hastanın tepkileri benzersiz olsa da, hastaları görmeye başladığımızda, bilgiyi işlerken bize yardımcı olabilecek kalıpları tanımaya başlarız. Örneğin, bizi erken dönemde idealize eden ve ardından aniden tedaviden kaçan birkaç hastamız varsa, bir hastanın erken dönem idealleştirme yorumlarını bunu akılda tutarak dinler ve işleriz. Benzer şekilde, birkaç sonlandırma aşaması gerçekleştirdikten sonra, belirli tepkileri tahmin etmeye başlar ve bu aşamada bir hastanın malzemesini işlerken bunlara daha fazla uyum sağlarız.

Başlangıçta klinik deneyiminizin, süpervizörlerinizin/ danışmanlarınızın klinik deneyimine veya kitaplardan edindiğiniz bilgilere dayanabileceğini unutmayın. Hastanın size ne söylediğini anlamanıza yardımcı olması için terapi odası dışındaki deneyimlerinizden edindiğiniz bilgileri akıllıca kullanabilirsiniz. Örneğin, bir kamp danışmanı olarak gençlerle kapsamlı deneyimleriniz olduysa, bu, ergen hastalarınızı dinleme şeklinizi etkileyebilir.

3) Teorik bilgi ve tekniğe dair teoriler

Teorik bilgimizin ve tekniğe dair teorilerimizin hastalarımızın materyallerini işleme şeklimizi etkilediğini söylemeye gerek yok. Örneğin, bir hastanın ofis arkadaşlarını anlatırken bölmeye dayalı savunmalar kullanmaya meyilli olduğunu fark edersek, terapötik ilişkide bölmeye özellikle uyum sağlayacağız. Bu kaçınılmaz olsa da, ambiyant dinleme ve değişkenleri değerlendirebilme kapasitemizi engelleyebileceğinden, hastayla birlikteyken bunu aşırı düşünmekten de kaçınmalıyız.

Bilgi matrisimizdeki verileri dikkatli kullanırız çünkü en iyi ipuçlarımız anlık verilerdir -hastanın duygulanımı, karşı aktarım, kalıplar/ paternler (düğüm noktaları) ve paternlerdeki kırılmalar (sürçmeler, uyumsuzluklar).

Refleksiyon sürecini aşağıdaki şemaya göre düşünebiliriz:

Referanslar

Okuduğunuz metin Psikodinamik Psikoterapi: Klinik El Kitabı‘nın on altıncı bölümünün yer yer düzenlenmiş bir çevirisidir.

Genelde bunun hakkında düşünmesek de, başka biriyle konuşmak üç aşamalı bir süreci içerir. Karşımızdaki kişinin söylediklerini dinleriz, duyduklarımızı işlemden geçiririz ve kişiye karşılık veririz.

İdeal olarak, bir sosyal ilişkide insanlar birbirlerini oldukça dengeli bir şekilde dinler ve yanıtlar. Ancak terapötik ilişki, çoğu sosyal ilişkiden farklı olarak orantısızdır. Sonuç olarak, bir psikodinamik psikoterapideki düzen, odak noktasının yalnızca hastanın getirdiği problemler üzerinde olmasıdır. Hasta terapisti dinlese de, terapistin söylemesi gereken genellikle kendisi hakkında değil, hasta hakkındadır. Bu nedenle, psikoterapistler kendilerini yeni bir şekilde dinlemek ve yanıt vermek için eğitmelidirler.

Bu kılavuzda size üç temel adımı kullanarak psikodinamik psikoterapinin temel tekniklerini öğreteceğiz: Dinleme, refleksiyon ve müdahale.

Dinleme, verileri topladığımız adımdır; refleksiyon, bu verileri işlediğimiz ve ne zaman ve nasıl müdahale edeceğimize karar verdiğimiz adımdır; müdahale ise, bilinçdışı materyali ortaya çıkarmak veya zayıflamış ego işlevini desteklemek için hastayla sözlü olarak etkileşime girdiğimiz adımdır.

Dinleme, psikodinamik psikoterapinin üç aşamalı tekniğinin ilk adımıdır.

Hayatımız boyunca bir şeyler dinlemiş olsak da, psikodinamik psikoterapistler olarak hastalarımızı belirli bir biçimde dinleriz. Önce nasıl (how) dinlediğimizi ele alacağız ve sonra özellikle ne (what) dinlediğimizi ve ne için (for) dinlediğimizi düşüneceğiz.

Nasıl dinleriz?

Dinleme homojen bir etkinlik değildir. Ne dinlediğimize bağlı olarak, farklı dinleriz. Bu farklı şeyleri nasıl dinlediğinizi düşünün:

• Ormanlar
• Bir senfoni orkestrası
• Sokak sesleri
• Kafeteryada konuşan insanlar
• Şiir dinletisi
• Yabancı dilde konuşan biri
• Arkadaşınızın sizinle telefondaki konuşması
• Bilgisayarınızı nasıl kuracağınızla ilgili eğitici bir video

Örnek olarak, şu adresteki “dinleme alıştırması”na tıklayın.

Bir kez dinledikten sonra, yalnızca arka plandaki gürültüye odaklanarak tekrar dinleyin. Kulağa farklı geliyor değil mi?

Şimdi tekrar dinleyin, sadece kuş seslerini dinleyin. Bu sefer dinlemene ne olacak? Kuşları duymayı beklerken diğer birçok sesi görmezden geldiğinizi mi düşünüyorsunuz?

Dinleme türleri

Yaptığınız şey farklı şekillerde dinlemek. Psikodinamik psikoterapide bir hastayı dinlerken birçok yönden dinlemeniz gerekir. Dinleme modlarını şu şekilde kavramsallaştırabiliriz:

Ambiyant dinleme: Ambiyant dinleme (ortam dinlemesi), belirli (spesifik) bir şey için dinlemediğinizde gerçekleşen dinleme türüdür. Bir ormandaki tüm sesleri dinlemek, kumsalda sörf yapmak veya sokak seslerini dinlemek gibi sesin sizi etkisi altına almasına izin veriyor. Bir kokteyl partisine girdiğinizi hayal edin: Birçok insan konuşuyor ama ilk başta duyduğunuz tek şey uğultu. Bunu düşündüğünüzde, belirli bir şeye odaklanmadan dinlemek zor. Aslında hastaları dinlerken kendimizi bu şekilde dinlemek için eğitmeliyiz çünkü hastanın söylediği her şeye açık kalmalıyız. Bir şeye çok fazla ilgi duyuyor veya odaklanıyorsak, hastanın söylediği veya söylemediği önemli şeyleri kaçırabiliriz. [Psikanalizdeki, analizanın “serbest çağrışım”ı karşısında analistin “dalgalı dikkat”ini hatırlamak faydalı olabilir.]

Ortam dinlemesi bir seansta birçok farklı zamanda önemlidir ancak seansın önemli temalarının ne olacağını asla bilemeyeceğiniz başlangıçta neredeyse her zaman çok önemlidir.

Filtreli dinleme: Parti benzetmemizle devam edersek, parti ortamına girdikten sonra belirli sesleri seçmeye başladığınızda arka plandaki gürültüyü filtrelemeye başlarsınız. Belki tanıdığınız birini duyarsınız ya da belki bir konuşmanın ilginizi çeken bir kısmını duyarsınız. Hastaları dinlediğimizde de aynı şey olur. Hasta konuşurken, arka plan materyalinden öne çıkan belirli şeyleri duymaya başlarız, örneğin tekrarlanan temalar veya güçlü duygulanımlar. Dikkatimiz henüz belirli bir şeye odaklanmamış olsa da, en önemli görünen şeye odaklanmak için bazı ortam materyallerini taramaya başlarız.

Odaklı dinleme: Dikkatimizi belirli bir şeye odakladığımızda ve arka plandaki gürültünün çoğunu eleyerek dinlediğimizde odaklanmış oluruz. Kokteylde tanıdığınız birinin sesini duydunuz ve şimdi sohbet etmek için dikkatinizi o kişiye çeviriyorsunuz. Oda hala gürültülü olsa da, yalnızca konuştuğunuz kişiyi dinlemeye başlarsınız. Bu odaklı dinlemedir -özellikle bir şeyi dinlemek ve arka plandaki gürültünün çoğunu engellemek. Önemli bir temayı veya duygulanımı dikkate aldığımızda ve diğer materyalleri dışlayarak ona konsantre olmaya başladığımızda hastalarla odaklı dinlemeyi kullanmış oluruz.

Seans başında ortam dinlemesi özellikle önemli olsa da, psikoterapi seansı boyunca bir dinleme modundan diğerine akıcı bir şekilde geçebilmek çok önemlidir. Öne çıkan bir temaya veya duygulanıma odaklanırken bile, yeniden ortamsal olarak dinlemek için odaktan ayrılmamıza izin vermeliyiz. Görsel anlamda, bu görev film yönetmeninin koltuğunda yakın çekime girip çıkmasına benzer. Büyük resmi alıp sonra ayrıntılara odaklanma, bizi psikodinamik psikoterapi tekniğinin birçok yönüne götürecek bir analojidir.

Neyi ne için dinliyoruz?

Sessizlik/ suskunluk

Dinlemeyi düşündüğümüzde, genellikle aklımıza sesleri dinlemek gelir ancak yakından dinliyorsak, aynı zamanda seslerin eksikliğini -sessizliği/ suskunluğu- de dinliyoruz. Sesin ne zaman durup başladığını, durma ve başlama ritmini ve bunun nasıl değiştiğini anbean, seanstan seansa ve tüm tedavinin geniş yörüngesi boyunca dinleriz. Suskunluğu gerçekten dinlerseniz, farklı zamanlarda farklı geldiğini fark etmeye başlarsınız. Sessizlik/ suskunluk kulağa huzurlu, gizli veya gergin gelebilir. Suskunluğu dinlemeye başladığınızda farklılıkları duymaya başlayabilirsiniz.

Sözcüklerin ötesi

Elbette sözcükleri dinliyoruz ancak aynı zamanda kişinin sesinin hızını, hacmini, perdesini ve tınısını (belirli renk veya ses kalitesi) ve bunların nasıl değiştiğini de dinliyoruz. Hastanın iletişiminin bu yönleri, bize genellikle hastanın sözlerinin anlamı hakkında kelimelerin kendileri kadar veya daha fazla bilgi verebilir. Bunlar genellikle hastanın duygulanımı, savunmaları ve dirençleri hakkında iyi ipuçlarıdır ve onları kaçırmak, bilinçli ve bilinçdışı düşünce ve duyguları hakkında bizi değerli bilgilerden mahrum eder. Yüz ifadeleri, göz teması veya birinin sandalyede kıpırdanma şekli gibi sözlü olmayan iletişimler de önemlidir.

Örüntüler

Paternleri (örüntü, desen) ve tekrarlanan öğeleri (patterns and repetitive elements) dinleyerek hangi temaların ve duygulanımların baskın olduğunu belirleriz. Aynı şeyi bir seansta veya bir dizi seansta birkaç kez duyarsak, bunun önemli olduğunu varsayarız. Benzer şekilde, dinlememizi engelleyen sözcük, ses ve duygulanım gibi uygunsuzlukları ve dil sürçmelerini (incongruities and slips) dinleriz.

Bir melodiyi dinlemeyi düşünün -bir sonraki notanın ne olabileceği konusunda belirli beklentilerimiz olur ve gelen nota beklediğimizden çok farklı olursa dikkatimizi çeker. Aynısı uygunsuzluklar ve örüntülerdeki kırılmalar için de geçerlidir. Örneğin, bir hasta kulağa korkutucu gelen bir şey hakkında konuşabilir ve daha sonra bunun eğlenceli olduğunu söyleyebilir veya bir hasta bir kişi hakkında konuşuyor olabilir ve sonra aniden başka bir kişi hakkında konuşuyormuş gibi gelebilir. Bu kaymalara (shift) ve uyumsuzluklara (incongruity) ayak uydurmak istiyoruz.

Dil sürçmesi resmi olarak parapraksis (parapraxis) olarak adlandırılır. Dil sürçmeleri, birisi bir şey söylemek istediğinde ve bunun yerine başka bir şey söylediğinde ortaya çıkar.¹ Örnek:

Dün gece telefonda annemle konuşuyordum, pardon! Karım demek istiyordum.

Dil sürçmeleri bilinçdışında bir şeyler olup bittiğine dair iyi ipuçları olabilir.

Olumsuz ve ikili olumsuzlar

Edilgen çatı

İnsanlar genellikle bilinçsizce kendi seçimlerinden ve eylemlerinden uzaklaşırken gramer açısından edilgen çatı kullanırlar. Şu iki ifade arasındaki farkı dinleyin:

Cuma gecesi, ilişkimizin nasıl ilerleyeceği konusunda kararlar alındı.

Cuma gecesi Suzan’dan ayrıldım.

İster inanın ister inanmayın, bu iki cümle aynı olay hakkında olabilir. Bir hastanın edilgen çatı kullanmasını dinlemek, hastanın kişisel faillik duygusunu anlamamıza yardımcı olabilir.

Düğüm noktaları

Bilinçdışını birbirine bağlı noktaları olan dev bir düğüm ağı (nodal network) olarak düşünebiliriz. Bazı noktaların diğer noktalardan daha fazla bağlantısı vardır. Dinlediğimiz zaman her şeyi dinliyoruz ama filtrelemeye ve odaklanmaya başladığımızda düğüm noktaları (nodal points) diyebileceğimiz bilinçdışı merkezleri (unconscious hub) dinliyoruz.² Bu iyi bağlantılı noktaları hedeflemek mantıklıdır çünkü bunlar bizi keşfedilmemiş bilinçdışı bölgeye götürecek yeni yollara yönlendirebilir. Bu noktalara pek çok gönderme (referans) duyduğumuz için, bu noktaların bilincin yüzeyine yakın olması da muhtemeldir.

Düğüm noktalarını dinleme tekniği aşağıdakileri dinlemeyi içerir:

• Tekrarlanan kelimeler (repeated word)
• Tekrarlanan semboller (repeated symbol)
• Netlik noktaları (point of clarity)

Bunlar genellikle düğüm noktalarının varlığına işaret eder.

Dinlemek için önemli içerik

İşte psikodinamik psikoterapide özellikle dinlediğimiz şeylerden bazıları. Bunların tümü, bu blogda ele alınacaktır. Linklere tıklayıp ilgili içeriğe ulaşabilirsiniz:

• Duygulanımlar
• Serbest çağrışım / direnç
• Aktarım ve karşı aktarım
• Savunmalar
• Bilinçdışı fanteziler ve çatışmalar
• Rüyalar

Hepimiz farklı şekillerde dinliyoruz

Bazılarımız, örneğin müzik, dil veya kuş sesleri öğrenirken, hayatımızın diğer bölümlerinde dinleyici olmak üzere eğitilmiştir. Bazı insanlar aksanları yakalamakta çok ustayken, diğerleri mükemmel bir ses tonuna sahiptir; bazıları ortam gürültüsünün daha çok farkındadır, bazıları ise belirli seslere odaklanırlar.

Hastaları dinlemeyi öğrenmenin bir kısmı, dinleme tarzlarımızı anlamayı öğrenmek anlamına gelir. Nasıl dinlediğinizi ve ne dinleme eğiliminde olduğunuzu düşünmeye başlayabilirsiniz. Bu, kendinizi bir hasta dinleyicisi olarak anlamanıza ve geliştirmeniz gerekebilecek dinleme becerileri hakkında düşünmenize yardımcı olacaktır.

Hastalarımızı dikkatle dinledikten sonra, duyduklarımızı hastaya en iyi şekilde yardımcı olmak için nasıl kullanacağımıza karar vermeliyiz. Bu sürece refleksiyon (reflection) denir ve bir sonraki bölümün konusudur.

Referanslar

Okuduğunuz metin Psikodinamik Psikoterapi: Klinik El Kitabı‘nın on beşinci bölümünün yer yer düzenlenmiş bir çevirisidir.

Çok depresif olan ve hiç ruh sağlığı uzmanı (mental health professional) görmemiş 50 yaşındaki Bay A, bir terapistle ilk görüşmesini gerçekleştirir. Bu ziyaret sırasında terapist, Bay A’nın babasını ve annesini sorar. Bay A güçlükle terapiste babasının alkolizm ve taciz edici davranışlarının öyküsünü anlatır. Seansın sonunda, bir sonraki pazartesi için randevulaşırlar. Bir sonraki seans günü Bay A, terapisti arayarak hasta olduğu için seansa gelemeyeceğini söyler. Terapist Bay A’ya cuma gününe yeni bir randevu düzenler. Bay A, yeniden planlanan seansa 20 dakika geç gelir ve trenin geç kaldığını söyler.

Bay A ikinci randevusunu neden kaçırdı? Bay A, yeniden planlanan oturuma neden geç kaldı? Bu soruların cevaplarını asla bilemeyiz ve asla belirli bir davranışı açıklayan tek bir neden yoktur. Belki Bay A hastaydı ve tren gecikmişti. Ama belki Bay A, üzüntü verici bir seanstan sonra terapiste geri dönmek konusunda kararsızdı. Bu kararsızlık, seansı erteleme ve gecikme olarak kendini göstermiş olabilir mi? Bunu kesin olarak hiçbir zaman bilemeyecek olsak da, tüm kelimelerin ve davranışların, bazıları bilinçdışı olan, birden fazla anlamı olduğuna inanıyoruz. Bu nedenle, Bay A’nın gecikmesi ve devamsızlığı kararsızlıkla ilgili olabilir. Belki Bay A’nın kararsızlığı onu evde yeterince uzun süre oyalamasına neden oldu ve toplu taşıma ile ilgili herhangi bir zorluk da gecikmesine neden oldu. Bu durumda her iki açıklama da doğru olabilir.

Psikodinamik bir psikoterapist gibi düşünmeye başlamak için anlam aramak esastır

Hastalarımız, birden fazla anlamı olabilecek her türlü şeyi söyler ve yaparlar. Bilinçdışı olan zor düşünce ve duygular genellikle eylemlerde (action) ifade edilir. Kabul edilmesi özellikle zor olabilen saldırgan ve cinsel istekler genellikle davranışlarda (behavior) ortaya çıkar. İşte bazı örnekler:

• Seansları kaçırma ve gecikme: Hastaların seansları kaçırmalarının ve seanslara geç kalmalarının her zaman birçok nedeni olmasına rağmen, bunu düzenli olarak yapan hastalar seanslarla ilgili endişe, terapiyle ilgili kararsızlık veya tedaviyi sabote etme isteği gibi bir şeyler iletiyor olabilirler.

• Kişisel eşyalarını ofiste bırakmak: Herkes bir şeyleri unutabilir ancak bir hasta ofisinizde bir şey bırakırsa, bu başka bir anlama gelebilir -örneğin hatırlanmak ya da size bir hediye vermek istemek gibi.

• Seans içinde yeme veya içme: Seans içinde rutin olarak yiyip içen hastalar, terapiyi ciddi bir süreç olarak görmek yerine sosyal hale getirme veya sizinle daha aşina olduğu bir ortamda olma arzusu gibi bilinçdışı bir şeyler iletebilirler.

• Size adınızla hitap etmek: Hastanıza “Bay” veya “Bayan” olarak hitap ediyorsanız ve kendinizi de aynı şekilde tanıtıyorsanız, hastanızın size adınızla hitap etmesi dikkat çekicidir. Bu, örneğin, hastanın terapist olarak rolünüzü reddetme veya “sizi değersizleştirme” arzusunun bir tezahürü olabilir.

• Size hediyeler getirmek: Terapide bir fincan kahve bile hediyedir. Size hediye getiren hastalar, onları eleştirmeyeceğinizden emin olmaya çalışıyor olabilir veya hediyeler olmadan ilginizi kaybedeceğinizi hissedebilirler.

• Kıyafet seçimleri: Psikodinamik psikoterapistler olarak, hastalarımızın bizi görmeye geldiklerinde yaptıkları kıyafet seçimlerinin anlamını düşünürüz. Kışkırtıcı, açığa vuran giysiler giyen bir hasta, size karşı bilinçdışı erotik duygularını iletiyor olabilir; dağınık görünen normal bakımlı bir kişi size daha iyi bakılma arzusu olduğunu söylüyor olabilir.

Bu, hiçbir şekilde ayrıntılı bir olasılıklar listesi değildir. Herhangi bir davranışın bilinçdışı anlamları olabilir. Benzer şekilde, yukarıda önerilen olası anlamlar tam da budur. Bir davranış türü -örneğin gecikme- her zaman aynı anlama gelmez. Aksine, her davranışın anlamı o hastaya özgüdür.

Anlamı dinlemeye başlamak

Bilinçdışı anlam hakkında düşünmeye nasıl başlarız? Bilinçdışı anlamlar hakkında düşünmenize yardımcı olması için kendinize sorabileceğiniz üç önemli soru:

• Hastanın söylediği veya yaptığı şeyin doğal (inherent) özellikleri nelerdir? Hastanızın söylediği veya doğası gereği agresif olduğu bir şey mi var? Haklı? Sevecen? Bir davranış zararsız görünse bile, durumla ilgili, başka bir şekilde yorumlanabilecek bir şey var mı? Diyelim ki, hastanız ofise her geldiğinde kapıyı arkasından gürültülü bir şekilde çarparak kapatıyor. Kapıyı çarpmak doğası gereği agresif bir eylemdir. Size karşı saldırganlığın, iletişim kurmaya çalıştığı şeyin bir parçası olmasının bir yolu olabilir mi? Davranışın kendisine bakmak bazen size onun bilinçdışı anlamı hakkında bazı ipuçları verebilir.

• Sözler veya davranışlar hakkında ne hissediyoruz? Davranış hakkında ne hissettiğinizi kaydetmek de önemlidir. Bayan A bir seansı kaçırdığında çok değersiz hissedersiniz ancak Bay B bir seansı kaçırdığında kendinizi ihmal edilmiş hissedersiniz. Bu size Bay B’nin devamsızlığının arkasındaki bilinçdışı anlamı hakkında ne söyleyebilir? Kendi duygularınız çoğu zaman bilinçdışı anlamın en iyi ipuçları olabilir.

• Hastanın söylediği veya yaptığı şey uygunsuz mu? Hastanın söylediği veya yaptığı bir şey bilinçli deneyimiyle uyuşmuyorsa, bunun bilinçdışı bir anlamı olabileceğini tahmin edebilirsiniz. Örneğin, bir hasta psikoterapiyi “sevdiğini” söylüyorsa ama ya çok seans kaçırıyor ya da zamanında ödeme yapmıyorsa, gecikme ve ödeme yapmamanın bilinçdışı anlamlarla dolu olduğunu varsayabilirsiniz.

Hastalarımızla bilinçdışı anlamlar hakkında konuşmalı mıyız?

Belirli bir davranışın bilinçdışı bir anlamı olabileceğinden şüphelenmemiz, bunu hastayla tartışmamızı gerektirmez. Davranışı hastanın dikkatine sunmadan önce, çoğu kez davranışı gözlemlememizi bekleriz. Daha kırılgan hastalarda, bilinçdışı anlam konusundaki önsezilerimiz destekleyici müdahalelerimize (supporting intervention) rehberlik edebilir ancak nadiren hastayla bunları açıkça tartışabiliriz. İşte iki zıt örnek:

“42 yaşında, evli, üç çocuk annesi ve üçüncü sınıf öğretmeni olan Bayan B, iki yıldır bir kadın terapistle haftada iki kez psikodinamik psikoterapi görüyor. Bu tedavide, Bayan B’nin terapistle ilişkisi hakkındaki tartışmaları, genel olarak kadınlarla olan ilişkilerini daha iyi anlamasına yardımcı oldu. Başlangıçta, Bayan B terapisti idealize etti ve asla onun başarı seviyesine ulaşamayacağını hissetti ancak Bayan B kendine güven kazandıkça, kendisinin de kendisi hakkında bu kadar iyi hissetme olasılığını keşfetmeye başladı. Birgün Bayan B seansına geldi ve terapiste çok üzgün olduğunu ancak terapistin yeni bekleme odasının halısına kahve döktüğünü söyledi. Terapist, idealleştirmesine rağmen, Bayan B’nin terapiste karşı kıskanç, saldırgan duygular besleyebileceğinden ve bu kazara dökülmenin onlarla ilgili olabileceğinden şüpheleniyordu. Bayan B’ye kahveyi dökmekle ilgili herhangi bir düşüncesi olup olmadığını sordu. Bayan B, kendini kötü hissetse de, terapistin halısında kendi oturma odasının halısındaki leke gibi bir lekeye sahip olmasına içten içe sevindiğini söyledi. Bunu tartışmaya devam ederken, Bayan B, terapiste karşı kıskanç duygularını ve terapistin güzel ofisini bozma konusundaki duygularını keşfetmeye başlayabildi.“

“Bay C, iş arkadaşlarıyla başını belaya sokan saldırganlıkla ilgili sık sık zorluklar yaşayan 53 yaşında bir fizyoterapisttir. Depresyon tedavisi aradı ve altı ay boyunca bir erkek terapistle haftada bir psikoterapi gördü. Terapide, işte sinirlendiğinde kendini idare etmenin alternatif yolları üzerinde verimli bir şekilde çalışıyor. Terapistin ofisi ve “sahip olması gereken tüm para” hakkında bazı yorumlar yaptı ancak terapist tarafından istendiğinde bunu daha fazla tartışamadı. Bir gün Bay B seansına geldi ve terapiste, terapistin yeni bekleme odası halısına kahve döktüğü için çok üzgün olduğunu söyledi. Terapist, bu davranışın hastanın terapisti kıskanmasıyla bağlantılı olarak saldırgan bir anlamı olabileceğini kendi kendine not etti ancak hastanın bu materyali o anda verimli bir şekilde kullanamayacağını düşünerek, hastayı dökülme konusunda rahatlatmayı ve ona, o hafta işlerin nasıl gittiği ile ilgili sorular sormaya devam etmeyi seçti. İki hafta sonra hasta, terapistin dökülme konusunda ne kadar “serin kanlı” olduğunu ve bu tepkinin, babasının benzer bir olay hakkında yaşayacağı öfke patlamalarının tam tersi olduğunu belirtti.”

Her iki örnek olguda da, terapist davranışı not etti ve altta yatan olası anlamlar hakkında varsayımda bulundu. Bununla birlikte, ilk durumda terapist, hastanın potansiyel bilinçdışı anlamların keşfedilmesinden yararlanabileceğini hissetti, ikinci durumda ise bunun verimli olmayacağını hissetti. Bununla birlikte, altta yatan anlamları ortaya çıkarmama seçiminin, bilinçdışı materyalin nihai olarak keşfedilmesini engellemediğini belirtmek ilginçtir -aslında çoğu zaman kolaylaştırır. Bu kılavuzun teknik bölümünde, bu davranışları ve anlamları nasıl dinleyeceğinizi ve ardından bunları hastalarınızın bu bilinçdışı anlamları bilinçli hale getirmesine veya zayıflamış işleyişi desteklemeye yardımcı olmak için nasıl kullanacağınızı daha ayrıntılı olarak tartışacağız.

Referanslar

Okuduğunuz metin Psikodinamik Psikoterapi: Klinik El Kitabı‘nın on dördüncü bölümünün yer yer düzenlenmiş bir çevirisidir.

Psikodinamik psikoterapistler her şeyden çok dinleyicidirler. Hastalarımızı dinliyoruz ve belirli bir biçimde dinliyoruz. Sadece nasıl dinleyeceğimizi değil, aynı zamanda duyduklarımızı nasıl düşüneceğimizi ve organize edeceğimizi de öğrenmeliyiz. Dinleme becerilerini Bölüm 16’da daha kapsamlı olarak tartışacağız. Ancak psikodinamik dinlemenin en önemli yönlerinden biri, hastalarımızın kendilerini ve dünyalarını nasıl deneyimlediklerini anlamak için duyduklarımızı kullanma kapasitesidir. Biz buna empatik dinleme diyoruz ve bu, bu bölümün konusudur.

Başka bir kişinin dünyayı nasıl deneyimlediğini anlama yeteneği, insani duygusal bağlantıda güçlü bir bileşendir. Her birimizin benzersiz bir gerçeklik görüşü vardır ve bir başkasının deneyimini ancak hayal gücümüzü kullanarak ve kendi deneyimlerimizden yararlanarak yaklaşık olarak bilebiliriz. Bu yeteneğe empati denir. Hastalarımızı empatik bir şekilde dinlemeyi nasıl öğreniriz?

Aktif bir dinleyici olmayı öğrenme

Soru sorma

Empatik dinleyiciler olarak, yaşadıklarını gerçekten anlamaya çalışmak için hastalarımızı aktif olarak dinlemeliyiz. Bu tür dinlemeye rehberlik edecek iki önemli ilke şunlardır: “Hastanın ne anlama geldiği hakkında varsayımlarda bulunma!” ve “Şeytan ayrıntılarda gizlidir!” Ayrıntıları ve nüansları anlamak büyük bir fark yaratabilir. Örneğin, bir hasta annesiyle tartıştıktan sonra “üzgün” hissettiğini söylüyor. Üzgün kelimesiyle ne demek istediğimizi biliyor olabiliriz, ama o ne demek istiyor?

“Üzgün” kelimesinin hüzünlü, incinmiş, hayal kırıklığına uğramış, sinirli veya çileden çıkmış gibi birçok anlamı olabilir. Şu tür sorular hem sizin hem de hastanın deneyimini daha derinden ve net olarak anlamanıza yardımcı olabilir:

Üzgün olduğunuzu söylediniz. Bununla ne demek istediğinizi açıklayabilir misiniz?

veya

Üzüldüğünüzde, bunun tam olarak nasıl bir his yaşadığınızı söyleyebilir misiniz?

Yansıtıcı ifadeler kullanma

Yansıtıcı ifadeler (reflecting statement), karşılıklı anlayışın onaylanmasına veya gözden geçirilmesine izin verir. Bir örnek:

– Hasta: Yani, doğum günüm için annem bana bir yemek kitabı aldı. Ama yemek yapmaktan nefret ettiğimi biliyor. Çok kızgındım!
– Terapist: Görünüşe göre annenizin sizin ne istediğinizi umursamadığını hissetmişsiniz.
– Hasta: Evet, beni bu kadar sinirlendiren buydu.

Terapist bir şey duymuştur ve hastasının durumu nasıl gördüğünü anladığına dair bir fikri vardır ancak hastanın deneyimlediği şeyin bu olduğundan emin olmak için bir yansıtıcı ifade kullanır. Yansıtıcı ifadeler genellikle şuna benze ifadelerle başlar: “Kulağa … geliyor.”, “Yani duyduğum şey …”, “Söylediğiniz şey … görünüyor.” Bazen hasta empatik dinleme kapasitemize yardımcı olacak bir düzeltme yapar:

– Hasta: Kız kardeşim Noel için eve geleceğini söylediği için çok mutlu oldum.
– Terapist: Sanırım bunca aydan sonra onu gördüğünüze sevineceksiniz.
– Hasta: Belki ama bu gerçekten ebeveynimle yalnız kalmak zorunda kalmayacağım anlamına geliyor.

Burada yansıtıcı ifade, terapistin, hastanın duruma nasıl baktığı hakkında daha iyi bir fikre sahip olması için hastanın deneyimini netleştirmesine yardımcı olur.

Başkasını anlamak için kendine bakma

Hastalarınızın anlatmaya çalıştıkları şey hakkında olabildiğince açık olduğunuzdan emin olmanın yanı sıra, empatik dinlemenin başka bir yolu, deneyimlerini anlamaya yardımcı olmak için, hastalarınıza verdiğiniz tepkileri kullanmaktır. Bunu birkaç farklı şekilde yapabilirsiniz.

Kendinizi hastanızın yerine koymak

Hastalarınızı dinlerken kendinizi hastanın yerinde olduğunuzu hayal ederken bulabilirsiniz. Benzer deneyimler, durumlar veya duygular hakkında anılarınız canlanabilir. Gerçekten “anladığınızı” hissedebilir veya hastanın tarif ettiği şeyle ilişki kurabilirsiniz.

Örnek:

25 yaşında bir öğrenci olan Bayan A, bir profesörün kendisinden mantıksız taleplerde bulunmasına duyduğu öfke ve yaşadığı içerlemeden bahseder. Terapisti Dr Z, psikoloji yüksek lisans üçüncü sınıf öğrencisidir. Bayan A’yı dinlerken, mantıksız ve talepkar olduğunu düşündüğü tez danışmanıyla yakın zamanda yaşadığı bir deneyimi hatırladığını fark eder. Bayan A’nın öfkesinin kendisine çok tanıdık geldiğini fark eder.

Hastanızın deneyiminin sizin deneyimlerinizde nasıl yankı bulduğunu anlamak çok yardımcı olabilir ancak unutmayın ki, sırf bu tür bir empatik tepki veriyorsunuz diye hastayı kavramış olamayabilirsiniz. Emin olmak için, anladıklarınızı, yansıtıcı bir ifadeyle test edin.

Kendi duygularımıza dikkat etmek

Bazen, hasta kendi duygularının farkına varmadan önce bile, kendimizde hastanın deneyimiyle ilgili duyguların farkına varabiliriz. Psikodinamik psikoterapide bu alışılmadık bir durum değildir, çünkü hastalarımızın çoğu, yaşadıkları zorluklara katkıda bulunan bilinçdışı duygulara sahiptir. İşte bir örnek:

33 yaşında evli ve iki küçük çocuğu olan Bay B, terapistine, geçen hafta kendisinin ve ailesinin “ilk evlerinden”, daha iyi bir mahallede çok daha büyük bir eve taşındığını söylüyor. Bay B, taşınma hakkında birçok ayrıntı veriyor ve bunun nasıl bir ilerleme işareti olduğundan mantıklı bir şekilde bahsediyor. O konuşurken, terapisti, kendisinin belirgin bir şekilde üzgün hissettiğini fark ediyor. Bay B durakladığında, terapist, “Bu taşınma için heyecanlı olduğunuzu biliyorum, ama bu konuda başka bir hissiniz var mı merak ediyorum.” diyor. Bay B etrafına bakıyor ve sonra, karısının taşınmaya çok hevesli olmasına rağmen, kendisinin aslında evlerini sevdiğini ve özlem duyduğunu; taşınmanın mali açıdan da üzerinde baskı oluşturduğunu ve bunun da onu endişelendirdiğini söylüyor.

Burada, terapistin kendi duygularına olan ilgisi, hasta, deneyimini doğrudan iletmemiş olsa bile, empatik bir şekilde dinlemesine yardımcı oldu.

Empatik dinlemenin zorlukları

Terapist, hastanın söyledikleri hakkında güçlü duygulara sahip olduğunda

Dinlerken empatiyi sürdürmenin birçok zorluğu olabilir. Örneğin, hastalar bizi rahatsız eden bir şey hakkında konuşuyorsa, onların bakış açısına odaklanmak daha zor olabilir. Bu bizi iğrenme, korku veya üzüntü ile dolduran bir şey olabilir. Bir hastayı belirli bir etnik grup hakkında aşağılayıcı duyguları tartışırken dinlemenin, ırk ayrımcılığı yaşamış bir terapist için ne kadar zor olacağını hayal edin; ya da çıktığı bir erkek tarafından kalbi kırılan bir kadın terapistin, bir erkek hastanın mümkün olduğunca çok kadını baştan çıkarma isteği hakkında konuşmasını dinlemesini. Hastalarımızdan akıllarına gelen her şeyi konuşmalarını istediğimiz için bize söylediklerinin bir kısmını dinlemek zor olabilir. Empatik dinleme kapasitemizin belirli bir hastayla özellikle zorlandığını fark edersek, bir meslektaşımızın veya mentorumuzun gözetimi son derece yardımcı olabilir bize.

Hasta, empati kurmanın çok zor olduğu bir şeyi anlatırken

Bazen hasta empati kuramadığınızı hissettiğiniz bir şeyi tarif edebilir, çünkü bu sizin şimdiye kadar deneyimlediklerinden çok farklıdır. Bu durumda duygusal tepkiniz, kopuk, endişeli, sıkılmış veya eleştirel hissetmek olabilir. Bu durumda, tepkinizi merak etmek çok yardımcı olabilir. Kendinize şunları sorabilirsiniz:

• Bu materyali (terapi malzemesini) nasıl dinliyorum?
• Hastanın bakış açısından mı dinliyorum?
• Duyduğum ve ona karşı tepki verdiğim (react) şey nedir? Bu bende belirli (spesifik) bir şeyi mi tetikliyor yoksa kişinin (hastanın) bende bu tepkiyi ortaya çıkarmak için yaptığı bir şey gibi mi geliyor?
• Konumumdaki diğer kişilerin (meslektaşlar, süpervizörler) bu hastanın şu anda tarif ettiği şeye tepki olarak ne hissedebileceğini hayal ediyorum?

Belki bu hastanın deneyimleri, çatışmaları ve savunmaları sizinkinden temelde farklıdır. Ya da hastanın tanımladığı şey, psikotik bir deneyim ya da antisosyal kişilik özelliklerinin işareti gibi, doğası gereği, kendinizi ilişkilendirmekte zorlandığınız bir şey olabilir. Yine, hastadan ayrıntıları açıklamasını istemek ve anladığınızı özetlemek yardımcı olabilir.

Örnek:

– Hasta: İşten ayrıldığımda patronuma çok kızmıştım. Sadece biraz stres atmak, rahatlamak zorunda kaldım. Saat geç olmasına rağmen eve yürüdüm. Kaldırımda duran bir taş gördüm. Bu yüzden onu aldım ve en yakın, park etmiş arabaya fırlattım. Penceresi parçalandı. Bu iyi hissettirdi bana.

– Terapist: Ne yönden iyi hissettirdi? Bana ne düşündüğünüz ve hissettiğiniz hakkında daha fazla bilgi verebilir misiniz?

– Hasta: Gerçekten fiziksel bir şey yapmak, o taşı atmak iyi hissettirdi. Ama cam kırılır kırılmaz, o duygudan çıktım. Artık kızgın hissetmiyordum, sadece korktum ve gerçekten üzgünüm. Arabanın camını kırdığıma inanamıyorum!

– Terapist: Yani taşı fırlatmak gerginliğinizi giderdi, sizi rahatlattı ama sonra yıkıcı bir şey yaptığınızı fark ettiniz.

– Hasta: Evet, sanırım öyle.

veya:

– Terapist: Ne yönden iyi hissettirdi? Bana ne düşündüğünüzü ve hissettiğinizi daha fazla anlatabilir misiniz?

– Hasta: Kontrolün bende olduğunu hissettim. Camın kırılırken çıkardığı ses harikaydı. Yaptığıma hiç pişman olmadım. Başka bir taşım olsaydı onu da atardım.

– Terapist: Yani yıkıcı bir şey yapmak size iyi geldi. Birinin arabasına zarar verdiğiniz için pişmanlık duymadınız.

– Hasta: Pişmanlık yok. Onların sigortası halleder.

Bu durumlarda, sorular sormak, terapistin bu potansiyel olarak kendini ilişkilendirmesi zor olan deneyimi anlamasına yardımcı oldu.

Hastanın terapistle ilgili güçlü duyguları olduğunda

Hastalarımız bizim hakkımızda arzu veya öfke gibi güçlü duygularını dile getirdiklerinde onların bakış açısına ayak uydurmak özellikle zor olabilir. Bu olduğunda, hastanın bakış açısına bağlı kalmak yerine kendimizi açıklayarak veya savunarak duygulanımları etkisiz hale getirmeye çalışma eğiliminde olabiliriz.

Örnek:

Yakın tarihli bir psikoterapi seansında Bay C, ertesi gün olması planlanan bir tıbbi prosedür seçimi hakkındaki kararsızlığını tartıştı. Son haftalarda, terapistin, bu konuda karar vermesine yardımcı olmak için birçok seans geçirmesine rağmen, bu prosedürü gerçekleştirme kararını gerçekten desteklemediğini hissettiğinden bahsetmişti. Seansın sonunda, ofisten çıkarken, alaycı bir şekilde “Bana şans dileyebilirsiniz, biliyorsunuz!” dedi. İşlemden sonraki seansta, terapiste, iyi şanslar dilemediği için ona öfkelendiğini, soğuk olduğunu ve empatik olmadığını söyledi.

Böyle bir durumda terapist, “Gerçekten aşırı tepki veriyor! Bütün seansı ciddi bir şekilde onu dinleyerek ve duygularını tartışarak geçirdiğimde nasıl olur da soğuk ve anlayışsız olduğumu düşünebilir! Tamam, iyi şanslar diyebilirdim ama yapmamış olmam, destekleyici olmadığım anlamına gelmez!” diye düşünebilir. Buradaki zorluk, hastanın deneyimiyle kalabilmek için kişinin kendi duygusal tepkisini bir kenara bırakmaktır. Bu kitapta daha sonra ayrıntılı olarak tartışacağımız gibi, bu, hastayı ve diğer insanlarla ilişki kurmanın karakteristik yollarını anlamanıza yardımcı olacağından, yanıtınızı unutmanız gerektiği anlamına gelmez. Hastanızın deneyimini anlamaya devam etmek, onun bakış açısına uyum sağlarken duygularınızı kaydetmenizi gerektirir. Örneğin, ona şöyle diyebilirsiniz: “Size iyi şanslar dememiş olmamın size neye ihtiyacınız olduğunu veya ne istediğinizi anlamadığımı hissettirdiğini görebiliyorum.” İşte başka bir örnek:

Bayan D’nin seanslarına 5-10 dakika geç gelme eğilimi var. Bir gün 10 dakika geç geliyor ve terapist telefon görüşmesini bitirirken onu bekleme odasında birkaç dakika bekletiyor. Ofise girdiğinde sinirli görünüyor. Annesine ve patronuna karşı sinirli hissetmekten bahsetmeye başlıyor. Terapist onun kızgın duygulanımı hakkında yorum yaptığında, o susuyor. Daha sonra, onu beklettiği için ona kızgın olduğunu ve geç kaldığı için kendisinin geç kalarak misilleme yapmasının adil olmadığını düşündüğünü söylüyor.

Bu örnekte hasta, başlangıçta bunu sözsüz ve dolaylı olarak ifade etse de, terapisti empati eksikliğiyle de suçluyor. Terapist, “Bu hasta neredeyse her zaman geç kalıyor. Onu birkaç dakika bekletmeme müsaade edebilir?” düşüncesiyle kendini savunmaya kapılabilir. Burada da, zorluk, kendini hastanın yerine koymak ve olayları hastanın bakış açısından deneyimlemeye çalışmaktır. Şöyle bir karşılık olabilir belki:

Geç kaldığınız ve seansınızın bir kısmını kaçırdığınız için kendinizi sık sık kötü hissettiğinizi biliyorum. Bu yüzden, geldiğinizde sizi bekletmem çok sinir bozucu olmalı. Misilleme yapmamın size nasıl hissettirdiğine daha fazla bakalım mı?

Terapist, hastanın hayatındaki bir kişiyle özdeşleştiğinde

Hastanın bakış açısından dinlemenin önündeki bir diğer potansiyel engel, kendimizi hastanın hikayesindeki başka bir karakterin hayali perspektifinden dinlerken bulduğumuzda ortaya çıkar. Bu, genellikle hastanın bir aile üyesi, arkadaşı veya meslektaşı gibi ilişki içinde olduğu bir kişidir. Bazen kendimizi dışarıdan bir gözlemcinin veya anlatıcının bakış açısından da dinlerken buluruz. “Peki, terapistler olarak yapmamız gereken şey bu değil mi -gizli anlamları, duygulanımları ve savunmaları ortaya çıkarmak için hastanın bize söylediklerine nesnel olarak bakmak?” Cevap evet ve hayır. Sonuç olarak, sadece hastanın söylediği her şey hakkında değil, aynı zamanda söylemediği şeyler hakkında da merakı koruyarak hastalarımızın kendilerinin göremeyebileceklerini görmelerine yardımcı olmaya çalışıyoruz. Ancak, genellikle, kendi sonuçlarımıza çok hızlı atlamadığımızda en yararlı ve üretken davranmış oluruz. İlk adım, şeyleri, hastanın yaptığı gibi görmeye ve hissetmeye çalışmak ve bu anlayışı hastaya iletmektir.

Örnek:

E, otuzlu yaşlarında, depresyon ve kişilerarası ilişkilerdeki zorluklardan şikayet ederek terapiye gelen bir kadındır. Yalnız yaşıyor, birkaç sosyal tanıdığı var ama yakın arkadaşı yok. Bir şarkıcı olarak kariyer yapmaya çalışırken bir dizi sekreterlik işinde çalıştı. Tüm işleri ya kovulduğunda ya da istifa ettiğinde bitti. Bayan E, kronik olarak yalnız hissetmekten ve başkaları tarafından kötü muamele görmekten şikayet ediyor. İnsanları genellikle kaba, bencil, duyarsız veya zalim olarak tanımlıyor. Böyle nahoş insanlarla tekrar tekrar karşılaştığı için çok şanssız olduğunu hissediyor ve neden her zaman kurban olduğunu merak ediyor. Müzik kariyerinin hiç ilerlememesinin nedeni olarak, gereken “bağlantılara” sahip olmaması olduğunu düşünüyor. Bunu da, dünyanın ne kadar adaletsiz olduğunun bir başka örneği olarak dile getiriyor. Bayan E, ilk oturumlardan birinde, bir iş arkadaşıyla buluştuğu kahvaltıda (brunch) gerçekleşen bir tartışmayı anlatıyor:

“S’ye Pazar günü bir araya gelmek isteyip istemediğini sormuştum. Kahvaltı için 11’de buluşabileceğini söyledi ama ben ona hafta sonları uyumayı sevdiğimi söyledim. Bütün öğleden sonra meşgul olmak için bir bahane uydurdu, bazı oyunlar için biletleri vardı. Muhtemelen benimle birlikte olmak istemedi ama bunu söyleyemeyecek kadar pasif-agresif biri. Bu yüzden ona blöf yapmayı düşündüm ve, tamam, hadi kahvaltıya gidelim dedim. Sanırım o zaman geri çekilemeyeceğini hissetti, bu yüzden kabul etti. Gideceği tiyatronun yanındaki bu yerde öğlen buluşacaktık ki bu benim için gerçekten çok zordu. Geç uyandım -muhtemelen alarmım olması gerektiği gibi çalmadı. Ve sonra otobüs hiç gelmedi -30 dakikadan fazla beklememe rağmen! Onu aradım ve geç kalacağımı söyledim. Sonunda 12:30’da restorana geldiğimde “Üzgünüm, zaten sipariş verdim; tiyatroda arkadaşlarımla buluşmak için geç kalmak istemiyorum.” dedi. Buna inanabiliyor musunuz? Çok kızdım, yemeğin geri kalanında onunla zar zor konuştum.”

İşte iki farklı terapistin verdiği yanıtlar:

Terapist 1: Şey, S’ye oldukça kızgın olduğunuzu anladım ama onun hakkında çok çabuk sonuca varıyor olabilir misiniz? Belki de çoktan planlar yapmış olmasına rağmen gerçekten sizinle vakit geçirmek istemiştir. Bu kadar geç kalmakla ilgili ne hissettiniz? Bekleyen siz olsaydınız kızmaz mıydınız?

veya,

Terapist 2: S’nin sizinle vakit geçirmeyi kabul ederken gerçekten samimi olmadığını hissettiniz. Ayrıca, sizin için uygun olmayan bir zamanda ve yerde onunla buluşmayı kabul etmek için kendi planınızın dışına çıkmışsınız gibi görünüyor. Otobüsü kaçırdığınız için hüsrana uğradınız ve sonra onun erken davrandığını ve yemeğini siz olmadan sipariş ettiğini öğrenince sinirlendiniz.

Terapist 1, Bayan E’nin anlattıklarını S’nin bakış açısından veya bir “nesnel” dış gözlemcinin bakış açısından dinledi. Sorduğu sorular, kendi deneyiminin içindeki bir anlayışı aktarmak yerine, Bayan E’nin kendi deneyiminin dışına adım atmasını sağlamaya yönelikti. Tersine, 2 numaralı terapist, Bayan E’nin bakış açısı olduğuna inandığı şeyi eleştirmeden açıklıyor. Bayan E ile terapötik ittifak güçlü olduğunda, tedavisine iyice alıştığında ve olayları diğer insanların bakış açısından görme kapasitesine sahip olduğunda, davranışları hakkında nazik bir yüzleştirmede bulunabilir. Ancak, Bayan E’nin durumu tarif etme şekline göre, onun şu anki kendi üzerine düşünme kapasitesinden veya durumu S’nin bakış açısından görmesinden şüphe etmek için iyi nedenlerimiz var. Özellikle Bayan E, tedavinin erken bir aşamasındaysa, 1 numaralı terapistin yorumunu en iyi ihtimalle yararsız ve en kötü ihtimalle oldukça eleştirel ve empatik olmayan olarak duyabilir. 2 numaralı terapistin müdahalesi, anlaşıldığını hissetmesine yardımcı olarak terapötik ittifakı güçlendirebilir.

Bizim bakış açımız ile hastanın bakış açısı arasında salınım (gidip gelme)

Nihayetinde, psikodinamik psikoterapistler olarak, olaylara hastanın bakış açısından bakmak ile bizim bakış açımızdan bakmak arasında gidip geliriz. Ayrıca, hastanın ilişki içinde olduğu bir kişi gibi, başka birinin bakış açısından olayları inceleyerek zaman harcayabiliriz.^{24, 25} Tüm bu bakış açıları, hastaya yardım edebilmemiz için önemlidir. Ancak, şu ya da bu perspektifte çok fazla zaman harcadığımızı fark edersek, bu empatik olarak dinlemekte zorluk çektiğimizin işareti olabilir. Perspektifleri değiştirme zamanının geldiğini anlamanıza yardımcı olması için kendinize sorabileceğiniz bazı sorular şunlardır:

• Çok güçlü bir his mi yaşıyorum?

Bu, bir bakış açısına çok sıkı bağlı olduğunuz anlamına gelebilir.

Örnek:

Bayan F, kızına duyduğu öfkeden söz edince terapist öfkelendi. Bu, terapistin, Bayan F’nin kızıyla (kendi annesiyle olan ilişkisi üzerinden) bir özdeşim kurduğunu ve bakış açılarını değiştirmesi gerektiğini fark etmesine yardımcı oldu.

• Hastamdan kopuk mu hissediyorum?

Bu, empatik dinlemenin bocaladığının bir başka iyi işaretidir. Terapistin, seans sırasında canının sıkılması, hastanın söylediklerini unutması ve başka şeyler hakkında düşünmesi bunun olabileceğine dair ipuçlarıdır.

Empatik bir şekilde dinlemek için bakış açılarını değiştirmeyi öğrenmek, odağı yakındaki bir şeyle uzaktaki bir şey arasında değiştirmeyi öğrenmeye benzer. Uygulama ile otomatik hale gelecek ve her zaman hastanızın deneyimine yakın kalmanıza olanak tanıyacaktır.

Referanslar

Okuduğunuz metin Psikodinamik Psikoterapi: Klinik El Kitabı‘nın on üçüncü bölümünün yer yer düzenlenmiş bir çevirisidir.

²⁴Fosshage, J.L. (1997) Listening/experiencing perspectives and the quest for a facilitating responsiveness. Progress in Self Psychology, 13, 33–55.

²⁵Schwaber, E.A. (1992) Countertransference: the analyst’s retreat from the patient’s vantage point. Progress in Self-Psychology, 1, 43–61.

Psikodinamik psikoterapinin kalbi, hasta ile terapist arasındaki ilişkide yatar. Açığa çıkarma (uncovering) modunda da destekleyici (supporting) modda da ilişki anahtardır. O halde, hastanın ve terapistin birbirlerine karşı hissettikleri duyguların tedavinin ayrılmaz bir parçası olması ve bunları tanımaya başlamanın psikodinamik psikoterapiye başlamanın önemli bir parçası olması mantıklıdır.

Hastalarımızın bize karşı hissettikleri

Hastaların terapistlerine karşı güçlü ve karmaşık duygular besleyebilmeleri, psikoterapötik karşılaşmaya özgü değildir. Doktorlar, patronlar, öğretmenler ve hatta eşlerle olan ilişkiler, beklentilerin, arzuların ve korkuların arttığı durumlara örnektir. Psikodinamik psikoterapide, hastalarımızın bize karşı hissettikleri, onların duygusal yaşamları hakkında önemli ipuçları verir. Amacımız bu duyguları tanımak ve hastalarımızı da bunlara ilgi duymaya teşvik etmektir.

Hastalarımızın, daha bizimle tanışmadan önce bize karşı hisleri var

Bir hastanın bize verdiği duygusal tepkiyi dinlemek için asla erken değildir -ilk görüşmeden önceki ilk telefon görüşmesinde bile hasta bize karşı bir şeyler hisseder. Hastanın sesi heyecanlı, gergin, küçümseyici veya memnun etmeye istekli mi geliyor? Hastanız ilk randevusunda ilk izlenimi hakkında konuşabilir.

Örnek:
Bay A, dahiliyecisi tarafından bir değerlendirme için sevk edildi. Görüşmenin ilk beş dakikasında terapiste, “Şunu söylemeliyim ki, hiç de beklediğim gibi değilsiniz.” der. Dr Z’nin hakkınızda söylediklerinden ve soyadınızdan dolayı yaşlı, sert ve Avrupai olmanızı bekliyordum. Bugün buraya gelirken biraz gergindim.”

Hastalarınızı bu duygular hakkında konuşmaya teşvik edin.

Hastalarımızı bizimle ilgilenmeye ve bize karşı duyguları hakkında konuşmaya teşvik etmek, tedaviye başlamanın önemli bir parçasıdır. Daha önce hiç psikoterapi görmemiş hastalar, bu duyguları duymakla ilgilendiğimizi veya bunların tedaviye faydalı olduğunu bilemeyebilirler. Psikoeğitim bu konuda anahtar işlevi görür. İşte bir örnek:

– Hasta: Bu ikinci randevuya gelmek istediğimden emin değildim.

– Terapist: Bundan bahsettiğinize sevindim. Acaba bunun geçen seferki deneyiminizle mi yoksa bana karşı hissettiklerinizle mi ilgisi var?

– Hasta: Bunu söylerken kendimi tuhaf hissediyorum ama muhtemelen uğraşmanız gereken çok daha ağır hastalarınız olduğunu ve benim aptal sorunlarımdan sıkılacağınızı düşündüm. Duvarda o çok önemli diplomanız var; daha önemli şeyler yapmanız gerektiğini düşündüm.

– Terapist: Hiç kimsenin sorunları diğerinden daha önemli değildir ama bana bu hislerden bahsetmeniz önemli. Devam ederken, benimle ilgili veya terapi deneyiminiz hakkında sahip olduğunuz herhangi bir düşünce veya duygu hakkında mümkün olduğunca çok konuşmaya çalışmalısınız. Bu duygular sadece birlikte çalışmamıza yardımcı olmakla kalmayacak, aynı zamanda sizin hakkınızda bilgi edinmemize de yardımcı olacak.

Bunu açıkça belirtmek önemlidir, çünkü birçok hasta seanslarda sizinle ilgili duygularını konuşmak için belirli bir izne ihtiyaç duyar. Devam ederken, aşağıdaki gibi sorular sorabilirsiniz:

• Son seansımızla ilgili duygularınız nelerdi?
• Bu konuşmayla ilgili deneyiminiz ne oldu?
• Geçen sefer çok üzüldünüz; söylediklerim hakkında ne hissettiniz?

Bu, hastalarınızı sürekli olarak bu duygular hakkında konuşmaya teşvik edecektir.

Bize karşı güçlü ilk tepkiler hasta hakkında bize bilgi verebilir

Bir hastanın tedavinin başlangıcında bize duygusal olarak nasıl tepki verdiği, strese ve başkalarına nasıl tepki verdiğini öğrenmemize yardımcı olabilir. Aşağıdaki örnekleri göz önünde bulundurun:

“Bayan B, yatan hasta ünitesinde yatan genç bir kadındır. Onu tedavi etmek için görevlendirilen asistanla ilk tanıştığında, “Kaç yaşındasınız -23 gibi? Dr Y sizden çok daha deneyimli. Sizinle çalışabileceğimden emin değilim. Bu arada kusura bakmayın ama bu çok çirkin bir gömlek.”

“Orta yaşlı bir kadın olan Bayan C, yeni bir terapistle ilk görüşmesinin sonunda, “Diğer terapistlerden farklı olduğunuzu söyleyebilirim. Kocamın ne kadar korkunç olduğunu başka kimse anlamıyor. Bunu gerçekten anladınız, sanki sezgiselmiş gibi. Zaten böyle bir bağlantı hissediyorum, bu harika!”

“Bay D, hafif depresyon ve panik atak tedavisi için gelen 30’larında bir adam. İkinci randevusunda, “Geçen gün sizinle görüştükten sonra kendimi daha iyi hissettim. Panik belirtilerim olduğunu ve bu ilacın yardımcı olacağını düşündüğünüzü duymak güven vericiydi. Ben de bunun neden şimdi başıma geldiğine dair söylediklerinizin çok anlamlı olduğunu düşündüm.“

Bayan B aşırı agresif, değersizleştirici ve terapiste hakaret ediyor. Stresli durumlarla başa çıkmasına yardımcı olmak için bölmeye dayalı savunmalara güvenmesini bekleyebiliriz. Kendini güvensiz, güçsüz veya kıskanç hissettiğinde, küçümsemeye ve saldırmaya başvurur -bu durumda saldıracağı kişi terapist olmuş.

Bayan C, yeni terapistinden çok iltifat ediyor. İnsanları idealize etme veya değersizleştirme eğiliminde olduğundan şüphelenebiliriz. Benlik saygısını güçlendirmek için çok zeki, yetenekli veya güçlü olarak gördüğü kişilerle özel bir bağ kurmanın özlemini çekiyor olabilir.

Bay D, terapiste genel olarak olumlu, ancak idealize edilmemiş bir şekilde yanıt verir. Streslere karşı oldukça sağlıklı tepkiler verdiğini ve başkalarıyla ilişkilerinin derin ve incelikli olduğunu düşünebiliriz.

Tüm bu örneklerde, hastaların terapiste ilk tepkileri, hastaların stresle başa çıkma ve başkalarıyla ilişki kurmanın karakteristik yolları hakkında ilginç bilgiler veriyor.

Hastalar bizimle ilgili duygularını sözlü ve sözsüz olarak iletirler.

Bu örneklerdeki hastalar, terapistler hakkındaki duygularını sözlü olarak ve yönlendirmeden ifade etmişlerdir. Buna karşılık, birçok hastanın terapistle ilgili duyguları daha dolaylı olarak ifade edilir. Bu tür bir iletişim, örneğin duygulanım, tavır, tutum veya beden dili yoluyla sözsüz (non-verbal) olabilir. Veya, örneğin bir hasta başka bir kişi hakkında duygularını tarif ettiğinde, yer değiştirme (displacement) yoluyla ifade edilebilir. Hastaları dinlerken sık sık aşağıdaki soruları sormak yararlıdır:

• Hasta şu anda benim veya ilişkimiz hakkında ne hissediyor ve düşünüyor?
• Bunu nasıl ifade ediyor?
• Düşünceler ve duygular ön planda mı yoksa arka planda mı?

Terapiste karşı ya da terapist hakkında herhangi bir duygu yokmuş gibi görünmesi bile duygusal bir tepkidir ve not edilmesi gereken bir şeydir.

Örnekler:

“19 yaşında bir adam, romantik ilişkilerde zorluk şikayetiyle psikoterapiye geliyor. Başkalarını hafife alma ve hor görme veya küçümseme gibi genel bir tavrı vardır. Kadın terapistine olan hisleri hakkında açıkça bir şey söylemiyor. Ancak terapist şu davranışları gözlemliyor: Genç adam burnunu siliyor ve kullanılmış mendilleri yakındaki çöp sepetine atmak yerine masanın her yanına, sandalyesinin yanına saçıyor. Kısa mesaj göndermek veya almak için sık sık cep telefonunu çıkarıyor. Bazen, terapiste sırtını dönerek gerinmek için ayağa kalkıyor. Terapistin sözünü kesiyor ve onun hakkında konuşuyor.“

“Anksiyete ve düşük benlik saygısı tedavisi gören 28 yaşında bir kadının, son derece eleştirel, müdahaleci ve kontrol edici olarak deneyimlediği annesiyle çok yakın ama oldukça ikircikli bir ilişki öyküsü vardır. Terapistinin gözlemlerini eleştiri olarak algılama eğilimindedir. Terapisti memnun etmeye, “iyi bir hasta” olmaya hevesli görünüyor, ancak en açık şekilde destekleyici ifadeler dışında her şey tarafından kolayca yaralanıyor.”

“Bir erkek terapistle psikoterapiye yeni başlayan, 40 yaşında, evli bir kadın, iş yerinde çekici bulduğu bir erkek hakkında konuşmaya başlıyor. Seanslarında, bu meslektaşıyla olan flörtünü ve derinleşen yakınlığını ve ayrıca kocasını “duygusal olarak aldatma” konusundaki suçluluk ve çatışmasını tartışmak için giderek daha fazla zaman harcıyor.”

Sözlü ve sözsüz iletişimleri öğrenebilen terapist, bu hastalar hakkında çok şey öğrenecektir.

Yeni başlayan terapistler için zorluklar – hasta için nasıl bu kadar önemli olabilirim?

Yeni başlayan terapistler için en büyük zorluklardan biri, hastaların kendileri hakkındaki duygularını duymak ve kabul etmek konusunda rahat olmaktır. Bir hastanın size karşı saldırgan veya cinsel duygularıyla karşı karşıya kaldığınızda, bir açıklık, ilgi ve kabul tutumu sergilemek çok zor olabilir. Ancak böyle bir tutum genellikle en yararlı duruştur.

Örnek:

– Hasta: Seninle çalışabileceğimi sanmıyorum, sen çok gençsin. Seni gücendirmek istemem ama senin yaşındaki birinin benim yaşımdaki birine nasıl yardımcı olabileceğini anlamıyorum.

– Terapist: Bir asistanla, hâlâ eğitimde olan biriyle çalışmak konusunda bazı endişeleriniz olduğunu anlıyorum. Yaşım ve eğitim seviyem hakkında ne hissettiğinizi daha fazla anlatabilir misiniz? Peki ya siz? Daha spesifik olarak, anlamayacağımdan endişeleniyor musunuz?

Bu örnekte, terapist, hastanın şikayetinin “gerçekçi” yönünü hem doğrular hem de yargılayıcı olmadan, ilgilenerek ve daha fazla ayrıntı için araştırma yapar.

Terapistler olarak hastalarımızın hayatında çok önemli figürler haline gelebiliriz. Yeni başlayan terapistlerin bu rolü takdir etmeleri ve rahat olmaları için biraz zaman ayırabilirim. Tatiller, hastalık veya diğer nedenlerle tedavinin kesintiye uğraması gibi olaylar çok büyük öneme sahip olabilir. Olağan terapötik çerçevede bir değişiklik olduğunda hastaların yanıtlarını dinleyin ve bu konuda soru sormaktan çekinmeyin.

Örnek:

Dördüncü sınıf psikiyatri asistanı, yatan hasta ünitesindeki acil bir durum nedeniyle hastasıyla olan terapi randevusunu son dakikada iptal etmek zorunda kalıyor. Hastayı telefonla arayıp haber verdiğinde hasta “Haa tamam, haftaya görüşürüz.” diyor. Bir sonraki seansta hastası bundan bahsetmiyor. Asistan, seansın ortalarında konuyu gündeme getiriyor:

– Terapist: Son randevumuzu iptal etmem hakkında hiçbir şey söylemediniz. Bu daha önce hiç olmadı ve bunun hakkında ne hissettiğinizi merak ediyorum?

– Hasta: Şey, hastanede çalıştığınızı ve acil durumlar olduğunu biliyorum. Bu normal ama hayal kırıklığına uğradım. Seansı ve size o iş görüşmesini anlatmayı gerçekten dört gözle bekliyordum.

– Terapist: Ben sorana kadar bundan bahsetmediniz.

– Hasta: Evet, özellikle reddedildiğimi hissettiğimde, insanlara kızgın olduğumu söylemekte zorlanıyorum. Her zaman bana kızacaklarından korkuyorum -özellikle de sizin hatanızın olmadığı, bu gibi durumlarda.

Başka bir terapist. hasta konuyu açmadıysa, iptal edilen seanstan bahsetmemiş olabilir. İptal ettiği için kendini endişeli veya suçlu hissetmiş ve hastanın tepkisiyle yüzleşmek istememiş olabilir ancak bu terapist, konuyu açarak ve hastanın tepkisine ilişkin bir merakı ifade ederek, hastayı, iptal edilen seansa dair, “makul” bir yanıt kisvesi altında saklı kalmış olabilecek reddedilme duygularını ortaya çıkarmaya davet etti.

Bizim, hastalarımıza karşı hissettiklerimiz

Hastalarımızın bize karşı geniş bir yelpazede duygu geliştirmesi gibi biz de hastalarımıza duygusal olarak tepki veririz. Bu tür duyguları tanıyabilmek ve yönetebilmek, terapötik yeterliliğin önemli bir bileşenidir. Bu duygular, hastamızın hem bilinçli hem de bilinçdışı olarak ne deneyimlediğini anlamamıza yardımcı olabilir. Bu kendi üzerine düşünme (self-reflection) sürecini empatik dinlemenin (empathic listening) karşılığı olarak düşünebiliriz.

Bazen hastalara verdiğimiz tepkiler [onlara karşı hissettiklerimiz] canlı, heyecanlı olabilir ve dikkatimizin ön saflarında yer alabilirler. Diğer zamanlarda, hastalarla etkileşimlerimizin genel arka planını oluşturan, sinsi ve farkındalığımızın dışında olabilirler. Kendinize periyodik olarak şu soruları sormak size yardımcı olabilir:

• Bu hastaya karşı şu anda ne hissediyorum?
• Hastanın benim hakkımda ne hissettiğini düşünüyorum? Bu beni nasıl hissettiriyor?
• Hastanın iletişimlerinde (sözlü veya sözsüz) neye yanıt verebilirim?
• Hasta beni belirli bir “rol”ü oynayan biri olarak mı görüyor?
• Bu duruma (tutumlar, anılar ya da önyargılar gibi) bana özgü ya da benzersiz ne getiriyor olabilirim?
• Bu hastaya verdiğim yanıt, bir terapistin bu hastaya verebileceği ortalama, beklenen yanıtlar aralığında mı?
• Hastaya karşılık olarak bir şey söylemeye veya yapmaya şu anda zorlanmış hissediyor muyum?

Tüm terapistler, hastaları hakkında her türlü duyguya sahiptir

Hastalara karşı tepkilerimizi düşünürken, hastalarımızın bize karşı tam bir duygu gamına [çeşitliliğine] sahip olmasını beklediğimiz gibi, hastalarımız hakkında her türlü duyguya sahip olmamızın da normal olduğunu hatırlamak önemlidir. Bunlar arasında şefkat, sevgi, öfke, korumacılık, hoşlanmama, çekicilik, iğrenme, can sıkıntısı ve heyecan sayılabilir. Meslektaşlar, süpervizörler veya kişinin kendi terapisti gibi başkalarıyla bunlar hakkında konuşma fırsatına sahip olmak kadar, kişinin kendisinde bu tür duyguları tanıması ve kabul etmesi de önemlidir.

Kendi üzerine düşünme anahtardır

Hastalarımız hakkındaki duygularımızı kabul etmek ve tanımak için kendimize izin vermek, bize, onların kim oldukları, ne hissettikleri ve dünyayı nasıl deneyimledikleri hakkında alabileceğimiz en önemli bilgilerden bazılarını verecektir. Bazen duygusal tepkimiz hastanın hissettiklerine çok benzer olabilir.

Örnekler:

“23 yaşında bir erkeği yatan hasta ünitesine kabul ettiniz ve ilk görüşmenizi yapıyorsunuz. Coşkulu bir ruh hali içinde görünüyor, çok hareketli konuşuyor, sık sık gülüyor ve zaman zaman sandalyesinden fırlıyor. Bir dahi işi olabileceğini düşündüğü önemli bir sanatsal projeyle ilgili son çalışmalarını anlatıyor. Birkaç gündür uyumuyor ama kendini enerji dolu hissediyor. Dinlerken, geç saate rağmen kendinizi enerjik hissettiğinizi fark ediyorsunuz. Hikayesinin akışını takip etmekte biraz zorlansanız da, onu büyüleyici buluyorsunuz. Onun gülüşü size bulaşıyor ve kendinizi gülümserken buluyorsunuz.”

“59 yaşında bir kadın yaygın anksiyete bozukluğu ve uyum bozukluğu dolayısıyla psikoterapi görüyor. O biraz saplantılı biridir ve kendini “evhamlı” olarak tanımlıyor. Kocasının yakın zamandaki emekliliğinden ve mali durumuyla ilgili endişesinden bahsediyor. “Borsa çöküyor.” diyor, “ve küresel ekonominin geri kalanı da aynı şeyi yapacak.” Kocasının emekli olmasının iyi bir fikir olduğundan emin değil ve özellikle, üç küçük çocuğu ve kredi borcu olan yetişkin kızı için endişeleniyor. Dinlerken kendinizi biraz endişeli ve huzursuz hissediyorsunuz. Bir noktada, aklınızın dağıldığını fark ediyorsunuz ve kendi mali durumunuz için endişeleniyorsunuz. Kendi kendinize, “Belki de haklıdır ve hepimiz onun kadar gergin hissetmeliyiz.” diye düşünüyorsunuz.”

Terapistlerin, kendileri üzerine düşünürken yapmaları gereken ilk şey, duygularını not etmektir. Örneğin, birinci terapist mutlu ve enerjik iken, ikinci terapist endişelidir. Terapistler, duygulanımlarının hastanınkiyle rezonansa girdiğini [hastanın duygulanımının kendinde yankılandığını] görebilirler. Ardından, yukarıda ana hatları verilen bir dizi soruyu kendilerine sormaya devam edebilirler.

Hastalara verdiğimiz duygusal tepkiler genellikle tek bir duygulanımdan daha karmaşık olacaktır; bir hastanın bize yüklediğini [attığını] hissettiğimiz bir dizi tutum, bir rol veya çeşitli roller halinde organize edilebilirler. Elbette, doktor veya terapistin rolü beklediğimiz ve genellikle hafife aldığımız bir roldür. Ancak bunun ötesinde, hastalarımızın bize ebeveynleri, kardeşleri, meslektaşları, arkadaşları, sevgilileri veya düşmanlarıymışız gibi tepki verdiğini hissedebiliriz. Yine, kendi üzerine düşünme süreci bunu çözmeye yardımcı olabilir.

Örnek 1

Yeni bir hasta ofisinize ilk kez geliyor. Sizi samimi ve rahat bir şekilde selamlıyor, sizi ilk isminizle çağırıyor, “Hey, Joe, nasıl gidiyor?” Otururken bir bacağını sandalyesinin kenarına atıyor. Ofisinize gelirken metroyla yaşadığı sorun hakkında sohbet etmeye devam ediyor.

İşte iki olası yanıt:

İlk başta biraz şaşırmış hissediyorsunuz ve kendinizden emin değilsiniz. Sanki bir partide biriyle tanışıyormuşsunuz ve küçük bir konuşma yapmanız bekleniyormuş gibi geliyor. Sonra rahatladığınızı hissediyorsunuz ve metrolarla ilgili şaka gibi bir yorum yapıyorsunuz.

veya

İlk başta biraz şaşırmış hissediyorsunuz ve sonra rahatsız oluyorsunuz. Sanki siz ve hasta bir çeşit rekabet içindesiniz. Bacağını indirmesini istemeyi düşünüyorsunuz ve sizden “Doktor” diye bahsetmesini istiyorsunuz.

Örnek 2

Psikoterapide tedavi ettiğiniz bir hasta genellikle tavsiye ve güvence istiyor. Sizden veya başkalarından çok fazla destek ve bilgi almadan kendi başına karar vermekte zorlanıyor. Şimdi size onuncu kez kendisine teklif edilen yeni işi kabul edip etmemesi gerektiğini soruyor.

Ve iki yanıt:

Bu hastaya karşı şefkatli ve koruyucu hissediyorsunuz. Ona işi kabul etmesi gerektiğini söylemeye ve bu kadar iyi bir fırsat yakaladığı için onu övmeye başlıyorsunuz.

veya

Bu hastaya karşı sıcaklık ve iritasyon karışımı bir duygulanım hissediyorsunuz. Bir kez daha, ne yapması gerektiğini düşündüğünüzü sorduğunda bıkkınlık yaşıyorsunuz. Ona sadece kararını vermesini ve saplantıdan kurtulmasını söylemek size cazip geliyor!

İlk örnekte, terapist kendisini ya arkadaş canlısı bir akran ya da bir rakip rolünde deneyimleyebilir. İkincisinde, terapist kendisini, sevgi dolu ve onaylayan bir ebeveyn veya hayal kırıklığına uğramış ve sabırsız bir ebeveyn rolünde deneyimleyebilir.

Bu kısa öyküler ayrıca, her terapistin her hastaya, kendi kişiliği, yaşam deneyimleri ve hastayla olan geçmişi tarafından belirlenen benzersiz yanıtlar verebildiğini göstermektedir. Bir hasta için, tek bir “standart” veya doğru duygusal tepki yoktur.

Önizleme – aktarım ve karşı aktarım

Psikodinamik psikoterapide, hastalarımızın bize tepkilerine genellikle aktarım ve bizim, hastalarımıza tepkilerimize de karşı aktarım denir. Her ikisi de bu tür bir tedaviyi yürütürken kullandığımız tekniklerin çoğunun merkezinde yer alır. 17, 21 ve 22. bölümlerde bununla ilgili çok daha fazlasını öğreneceksiniz. Şimdilik, kendi üzerine düşünmenin psikodinamik psikoterapistin empatik bir şekilde dinlemesine ve bilinçdışı anlamları keşfetmesine nasıl yardımcı olabileceğini göreceğiniz iki bölüme geçelim.

Referanslar

Okuduğunuz metin Psikodinamik Psikoterapi: Klinik El Kitabı‘nın on ikinci bölümünün yer yer düzenlenmiş bir çevirisidir.

Sonatların bir ekspozisyonu (exposition), bir gelişimi (development) ve bir rekapitülasyonu (recapitulation) vardır. Egzersiz derslerinde esneme (stretching), antrenman (workout) ve gevşeme (cool down) vardır. Aynı şey bir psikoterapi seansı için de geçerlidir. Bir sonat veya bir ders gibi, psikoterapi seanslarının da bir formu (form) vardır. Seansın her bölümü, müstakil/belirli amaçlar ve tekniklerle farklıdır. Bunlara dair düşünmek, seanslarda ne yapacağımıza ve ne söyleyeceğimize karar vermemize yardımcı olabilir.

Baştan sona bir psikoterapi sürecini tamamladığınızda, her seansın topoğrafyasının (topography) bir bütün olarak psikoterapinin bir mikrokozmosu (microcosm) olduğunu göreceksiniz. Her seansın bir açılışı/başlangıcı (opening), bir derin çalışma süresi (time of deep work) ve bir sonlandırması (termination) vardır.

Terapinin evrelerine indüksiyon (induction), orta evre (midphase) ve sonlandırma (termination) denir. Seansın evreleri işe şunlardır: başlangıç (beginning), orta (middle) ve son (end).

Başlangıç – açılış

İnsanlar terapiye dış dünyadan (outside world) gelirler. Dış dünyada, iş, aile, stres gibi dışsal yaşamlarıyla (external live) uğraşırlar ve psikoterapi için ofislerimize geldiklerinde bir şeyler değişir. Artık iç yaşamları (internal live) hakkında düşünecekleri ve konuşacakları bir yerdeler. Bu, kimsenin yapmak zorunda olmadığı, zor [dış dünyadan iç dünyaya] bir geçiştir (transition). Bu potansiyel zorluğa saygı duymalı ve nazikçe gerçekleşmesine yardım etmeliyiz. Bu geçişi kademeli bir açılış olarak düşünebiliriz. Hasta haftada bir, iki veya üç kez gelse bile seans başında bir geçişe/bağlantıya ihtiyaç vardır. Bu geçiş sadece hasta konuşmaya başladığında başlamaz, kapıyı açtığınız anda veya hasta bekleme salonunda otururken bile başlar.

Tanışma/karşılama

Her seansın bir başlangıcı vardır. Bu genellikle bir tür karşılama (greeting) içerir. İlk seansta kendinizi hastaya tanıtmanız gerekecektir. Yetişkin hastalarla yaptığınız terapilerde, hastanız ve kendiniz için resmi unvanlar kullanmak genellikle mantıklıdır. İlişki, ilk etkileşimle birlikte, hemen başlar ve hastanıza “Ahmet” der ve kendinizi “Dr. Mehmet” olarak tanıtırsanız, en başından bir güç farkı (power differential) inşa etmiş olursunuz [bunu yapmayın]. Tokalaşma, bu ilk görüşme için genellikle doğal kabul edilir. Bir gülümseme ilgi ve sıcaklık taşır. Hastayı bekleme odasından seans odasına doğru götürürken, söyleyecek bir şeyinizin olması bazen iyi olsa da, uzun sohbetlere gerek yok. Unutmayın, bu önemli bir ilişkinin başlangıcıdır ve en başından terapötik ittifakı şekillendiriyorsunuz.

Örnekler:

– Merhaba, siz Bayan Jones olmalısınız. Ben Bay Anderson (el sıkışma). Şöyle gelebilirsiniz. Koridorun hemen sonundaki odada görüşeceğiz. Kliniği bulmakta zorlandınız mı (yürürken)?

– (yoğun bir bekleme odasına yaklaşarak) Affedersiniz, Dr. Brown’ı görmek için bekleyen var mı? (hasta ayağa kalkar ve yaklaşır). Merhaba, siz Bay Wilson olmalısınız, ben Dr. Brown. Tanıştığımıza memnun oldum. Burada, B. Odası’nda buluşacağız. Uzun süre beklemek zorunda mı kaldınız?

Hasta gibi siz de bir insansınız. Bu yüzden tanışmanız insani bir etkileşimdir. Psikoterapi sürecini başlatırken, senli benli olmadan da sıcakkanlı olabilirsiniz. (Dr. Brown’ın, bekleme odasında, adını söylemeyerek Bay Wilson’ın mahremiyetine saygı duyduğuna dikkat edin.)

Sonraki seanslarda hastayı aynı şekilde karşılamanız gerekmez. Tokalaşmadan -bazıları buna devam etse de- ve giriş konuşmalarından vazgeçebilirsiniz ancak, gülümseme ve sıcak karşılama her zaman önemlidir.

Terapistin açışı

Terapi biraz satranç gibidir; birinin ilk hareketi yapması gerekir ve bu siz olmalısınız. Sizin işiniz seansı ustaca şekillendirmektir ve bunu en başından itibaren yapmalısınız.

Bazı hastalar -özellikle çok üzgün, dağınık veya baskı altında olanlar- seansa başlayabilir. Bu durumda bir süre konuşmalarına izin verebilirsiniz ancak, bir veya iki dakika sonra koreografiye başlama zamanı. Etkili bir terapist, sanki yürümeyi öğrenirken çocuğa rehberlik eden bir ebeveyn gibi hastayı nazikçe dürterek seansın akışını kontrol eder. Açılışlar tam da bu şekilde, açık olmalı ve genellikle açık uçlu sorulardan oluşmalıdır.

Seansın başlangıcı, hastanın özgürce konuşması için bir zamandır ve açılışınız bunu teşvik etmelidir. Hastanın kısa bir süre -belki 5 dakika kadar- kendi tarzında konuşmasına izin verin. Bu, hastanın konuşma şeklini ve düşünce sürecini duymanıza yardımcı olacaktır. Ayrıca hastanın nereden başladığını ve neye öncelik verdiğini görmenizi sağlar.

Örnekler:

– Dr. Z.’den arayacağınızı duydum, ama bana sorun hakkında pek bir şey söylemedi. O halde neden en baştan başlamıyoruz? Sizi bugün buraya ne getirdi?

– Telefonda, psikoterapi için danışmak istediğinizi söylediniz. Belki bunun iyi bir fikir olacağını neden şimdi düşündüğünüzle başlayabiliriz?

Sonraki oturumlarda geçmişle başlamanız gerekmeyecek ancak oturumu açmak için bir şeyler söylemek yine de iyidir. Söyleyeceğiniz şey, hastanın kim olduğuna, yaptığınız terapinin türüne, güncel konulara ve sorunlara ve kendi tarzınıza bağlı olacaktır. Serbest çağrışımı vurgulayan ağırlıklı olarak açığa çıkarıcı bir psikoterapi (uncovering psychotherapy) yapıyorsanız, “Aklınızdan neler geçiyor?” ile başlayabilirsiniz. Çoğunlukla destekleyici müdahaleler (supporting intervention) kullanıyorsanız, “Haftanız nasıl geçti?” veya “Bana işlerin nasıl gittiğinden bahseder misiniz?” diyebilirsiniz. Yine, siz bir insansınız ve hastanız da bir insan; hiçbir şey söylemeyen biriyle konuşmak için oturmak oldukça tuhaf. Farklı hastalarla farklı açılışlar kullanmayı deneyebilirsiniz.

Seansın açılış kısmı, hastanın nasıl hissettiği ve ne hakkında düşündüğüne dair size bilgi verir. Bundan, oturumun orta bölümünde geliştirebileceğiniz temaları almaya başlayacaksınız.

Orta – derinleşme

Oturumun ortası, açılışta ortaya çıkan konuların derinleşme zamanıdır. Seansın bu bölümünde, açılışta duyduklarınız ve hakkında daha fazla sormak istediğiniz şeyler arasından seçim yapacaksınız. Oturumun topografyası açısından, kısa bir hikayede olabileceği gibi, oturumun “zirvesi” burada gerçekleşir. Hatırlanması gereken önemli bir nokta şudur: Seansın “orta”sı, zaman aralığının orta noktası olmayabilir. “Orta” seans başladıktan 10 dakika veya 40 dakika sonra olabilir.

“Zirve (peak)” dramatik olmak zorunda değildir; o sadece, seansın en çok çalışmanın gerçekleştiği kısmıdır. Bu (zirve) pek çok anlama gelebilir ancak genellikle, hastalar yeni duygulara bağlandığında veya kendileri hakkında yeni bir şey fark ettiklerinde gerçekleşir. Bu şekilde zamanlama, seansın sonunda kapanışa (closing) izin verir -hastanın seanstan açık yara (raw state) ile ayrılmasını istemezsiniz ve hastaya yorumlarınıza yanıt vermesi için zaman vermek isteyebilirsiniz. Bu nedenle seansın ortası, terapötik çalışmada, hastayı ileriye taşımak için tasarlanmış yorumlar yapma zamanıdır.

Örnekler:

Seansın açılış evresinde Bay A, onu terfi ettirmeyen patronuna çok kızgın olduğundan bahsetti. O ayrıca, yemek yapmak onun için genelde eğlenceli olmasına rağmen şu sıralar yemek yapmak istemediğini de söyledi. Terapist kendi kendine bu iki şeyin birbiriyle ilişkili olup olmadığını merak etti ve seansın orta kısmında Bay A’ya şunu sordu: “Yemek pişirmek istememenizin nedenlerinden birinin o gün olanlarla ilgili olup olmadığını merak ediyorum.” Bu, Bay A’nın işle ilgili duyguları ve bu duyguların kendisini nasıl etkilediği hakkında daha derinden konuşmasına alan açtı.

Bayan B, seansa, endişeli olduğunu ama nedenini bilmediğini söyleyerek başladı. Terapist kendine, Bayan B’nin seansa yaklaşık beş dakika geç kaldığını not etmişti. Seansın ortasında terapist, Bayan B’ye, “Bugün biraz geç gelmekle ilgili bir düşünceniz var mı acaba?” diye sordu. Kısa bir duraksamadan sonra Bayan B, son seanstan sonra çok üzüldüğünü düşünmeye başladı. Daha sonra, bunun, Bayan B’yi bugünkü seansa gelme konusunda kararsız bırakıp bırakmadığını tartıştılar.

Bu örneklerin her ikisinde de terapist, hastayla neyi keşfedeceği konusunda ön düşüncelere sahipti ancak malzemeyi derinleştirmek için seansın ortasına kadar bekledi.

Son – kapanış

Seansın başlangıcı içsel düşünceye (internal reflection) geçiş olduğu gibi, seansın sonu da dış dünyaya (outside world) geçiştir. Hastaya, hayatına dönmeden önce seansı “sonlandırması” için yeterli zamanı vermeliyiz. Bunların bir kısmı zamanlamayı içerir. Hastanın bunları düşünmek veya yanıtlamak için yeterli zamanı olmayacağından, yeni konuları veya soruları sona bırakmayı çok istemiyoruz. Söyleyeceklerimiz olsa bile, onları seansın sonunda konu edinmek yerine, genellikle başka bir zaman için bekleteceğiz. Bazen kapanış konusunda açık olmamız gerekir. Örneğin, bir hasta seansın sonuna doğru önemli bir konuyu gündeme getirirse şunu söyleyebiliriz:

Bu çok ilginç ve önemli bir konu ve önümüzdeki hafta daha fazla zamanımız olduğunda bunu tekrar gündeme getirmeliyiz.

Ayrıca, aşağıdaki gibi pekiştirici yorumlar yaparak hastanın sonlandırmasına yardımcı olabiliriz:

Bugün annenizle ilişkiniz hakkında gerçekten birçok şeyi keşfedebildik.

Bu, hastanın seansı çerçevelemesine yardımcı olacak ve ona, seansın sonunun yaklaştığının sinyalini verecektir. Hatanın seansı sadece 45 dakika olabilir ancak bunun, hastanın günü veya haftası için çok önemli ve değerli bir zaman olabileceğini aklınızda tutmalısınız. Sonlandırma, hasta için, konuşulsa da konuşulmasa da, duygusal açıdan yoğun bir ana denk gelebilir. Bu yüzden, açılışın nezaketi ve saygısı oturumun bu kısmı için de geçerlidir. Anilik sarsıcıdır ve gerekli değildir. Seansın sonunun geldiğini söylemenin birçok yolu vardır. Örneğin, “Tamam. Neden bugün burada durmuyoruz?”, “Zaman bitti.” veya “Bitirmek zorundayız.”dan çok daha az ani bir ifadedir.

Veda sözü

Hastayı geldiğinde uygun şekilde karşıladığımız gibi giderken de uygun şekilde uğurlamalıyız. “Haftaya görüşmek üzere” veya “Bir dahaki sefere görüşürüz” hastanıza, kapıdan çıkarken söylenecek güzel sözlerden bazılarıdır. Açılışta olduğu gibi kapanışta da kapsamlı bir sohbete gerek yok. Kapanışınız saygılı ve birlikte yapılan işler için uygun bir son olmalıdır.

Seanslar – Ne kadar uzun, ne sıklıkta ve kaç seans?

Bir seansın koreografisini nasıl yapacağımızı öğrenmenin yanı sıra, psikodinamik psikoterapide seanslar hakkında başka kararlar da vermek zorundayız.^{22, 23}

• Seanslar ne kadar sürmeli? Freud “50 dakikalık süre” kavramını ortaya çıkardı. Hastalarını 50 dakika gördü ve ardından, kalan 10 dakikayı not almak ve formülasyon için kullandı. Birçok psikoterapist bu planı sürdürüyor. Seans, hastanın açılmasına ve temaların gelişmesine izin verecek kadar uzun olmalı ancak hastanın bunalacağı veya odağını kaybedeceği kadar uzun olmamalıdır. Temel olarak açığa çıkarma (uncovering) tekniklerini kullanırken, çoğu terapist bunun gerçekleşmesi için en az 45 dakikaya ihtiyaçları olduğunu düşünür. Duygulanım/anksiyete toleransı ve dikkat kapasitesi sınırlı olan hastalar daha kısa seanslarla daha iyi sonuç alabilse de, 45 dakikalık bir seans da sıklıkla daha fazla destekleyici (supporting) teknik için kullanılır. Bir hastayla daha kısa seanslar kullanmaya karar verirseniz, tutarlı olun ve bunu çerçevenin bir parçası olarak terapinin başında düzenleyin.

Bazı terapistler, tam bir öykü alabilmek adına daha fazla zamana sahip olmak için, ilk değerlendirme seansını genellikle 1-1,5 saat yapmaya karar verebilirler. Bunu yapmaya karar verirseniz, hastalarınıza, ne beklemeleri gerektiğini bilmeleri için, değerlendirme seansının süresinin haftalık seanslarınızın süresinden farklı olduğunu açıkladığınızdan emin olun.

• Hastamla ne kadar sık görüşmeliyim? Psikodinamik psikoterapide seansların sıklığı hastanın amaçlarına ve ihtiyaçlarına bağlıdır. Psikodinamik psikoterapi kendi üzerine düşünmeyi (self-reflection) gerektirdiğinden, haftada bir kereden az görüşmek devamlılığı zorlaştırır. Bununla birlikte, daha sık seanslar için iki gösterge vardır:
  • Derinlemesine açığa çıkarma çalışmasını geliştirmek için – Psikodinamik psikoterapide seansların sıklığı, şu durumlarda, haftada iki hatta üç olarak düzenlenebilir: hasta derinlemesine açığa çıkarma çalışması yapabilecek durumda ve motivasyondaysa; hedefler, adaptif işlevsellikte (adaptive functioning), benlik saygısı yönetiminde (self-esteem management) ve başkalarıyla ilişkilerde (relationships with others) büyük değişiklikler içeriyorsa. Seansların artan sıklığı serbest çağrışımları teşvik edebilir, direnci azaltabilir ve terapötik ilişkinin tartışılmasını geliştirebilir. Görüşme sıklığının artması, işin yoğunluğunu artırır ve bu nedenle anksiyeteyi ve acı verici duygulanımları da artırabilir. Seansların sıklığını artırmaya karar verirseniz ve hasta kötüleşirse, bunun, hastanın artan yoğunluk seviyesini tolere edemeyeceği anlamına gelebileceğini unutmayın. Hiçbir şey taşa yazılmış değildir. Her zaman görüşme sıklığını azaltabilirsiniz. Haftada bir kez görüşmeye devam edebilirsiniz veya hastanın ego işlevi düzeldiğinde seans sıklığını tekrar artırabilirsiniz.
  • Bir kriz süresince daha fazla destek sağlamak için – Zayıf ego işlevine sahip bir hasta, günlük yaşamın zorluklarıyla başa çıkmasına yardımcı olmak için haftada birden fazla görüşmeye ihtiyaç duyabilir. Bu, kısa bir süre artan intihar duygularını, büyük bir kayıptan sonraki haftaları veya başka herhangi bir kriz durumunu içerebilir. Yine, çerçeveyi her değiştirdiğinizde, hem değişikliği hem de değişiklikten geri dönmeyi hastayla tartışın.

• Tedavi ne kadar sürmeli? Psikodinamik psikoterapi bazen birkaç hafta, bazen de birkaç yıl sürer. Tek bir semptomun giderilmesi veya belirli bir kişilerarası durumu çözmek gibi farklı hedefler birkaç hafta veya ay içinde gerçekleştirilebilir. Bu kılavuzda açıklanan açığa çıkarma ve destekleme teknikleri, hedefler iyi tanımlanmışsa kısa süreli bir tedavide kullanılabilir. Aylar veya yıllar sürebilen uzun süreli psikodinamik psikoterapi aşağıdaki amaçlar için endikedir (işe yarar):
  • önemli karakter değişikliği – savunmacı işlemlerde (defensive operation), öz saygı yönetiminde (self-esteem management) ve başkalarıyla ilişkilerde (relationships with others) büyük değişikliklerle tanımlanır
  • ego işlevlerinin desteklenmesi için süregiden ihtiyaç

Bölüm 8‘de tartıştığımız gibi, uzunluk ve sıklık çerçevenin bir parçasıdır ve tedavinin başında açıkça tartışılması gerekir.

Referanslar

Okuduğunuz metin Psikodinamik Psikoterapi: Klinik El Kitabı‘nın on birinci bölümünün yer yer düzenlenmiş bir çevirisidir.

²²Gabbard, G.O. (2004) Psychodynamic Psychiatry in Clinical Practice, 4th edn, American
Psychiatric Publishing, Inc., Washington, DC, pp. 98–99.

²³Luborsky, L. (1984) Principles of Psychoanalytic Psychotherapy: A Manual for Supportive-
Expressive Treatment, Basic Books, New York, pp. 64–67.