Yazar: Editör

Genelde bunun hakkında düşünmesek de, başka biriyle konuşmak üç aşamalı bir süreci içerir. Karşımızdaki kişinin söylediklerini dinleriz, duyduklarımızı işlemden geçiririz ve kişiye karşılık veririz.

İdeal olarak, bir sosyal ilişkide insanlar birbirlerini oldukça dengeli bir şekilde dinler ve yanıtlar. Ancak terapötik ilişki, çoğu sosyal ilişkiden farklı olarak orantısızdır. Sonuç olarak, bir psikodinamik psikoterapideki düzen, odak noktasının yalnızca hastanın getirdiği problemler üzerinde olmasıdır. Hasta terapisti dinlese de, terapistin söylemesi gereken genellikle kendisi hakkında değil, hasta hakkındadır. Bu nedenle, psikoterapistler kendilerini yeni bir şekilde dinlemek ve yanıt vermek için eğitmelidirler.

Bu kılavuzda size üç temel adımı kullanarak psikodinamik psikoterapinin temel tekniklerini öğreteceğiz: Dinleme, refleksiyon ve müdahale.

Dinleme, verileri topladığımız adımdır; refleksiyon, bu verileri işlediğimiz ve ne zaman ve nasıl müdahale edeceğimize karar verdiğimiz adımdır; müdahale ise, bilinçdışı materyali ortaya çıkarmak veya zayıflamış ego işlevini desteklemek için hastayla sözlü olarak etkileşime girdiğimiz adımdır.

Dinleme, psikodinamik psikoterapinin üç aşamalı tekniğinin ilk adımıdır.

Hayatımız boyunca bir şeyler dinlemiş olsak da, psikodinamik psikoterapistler olarak hastalarımızı belirli bir biçimde dinleriz. Önce nasıl (how) dinlediğimizi ele alacağız ve sonra özellikle ne (what) dinlediğimizi ve ne için (for) dinlediğimizi düşüneceğiz.

Nasıl dinleriz?

Dinleme homojen bir etkinlik değildir. Ne dinlediğimize bağlı olarak, farklı dinleriz. Bu farklı şeyleri nasıl dinlediğinizi düşünün:

• Ormanlar
• Bir senfoni orkestrası
• Sokak sesleri
• Kafeteryada konuşan insanlar
• Şiir dinletisi
• Yabancı dilde konuşan biri
• Arkadaşınızın sizinle telefondaki konuşması
• Bilgisayarınızı nasıl kuracağınızla ilgili eğitici bir video

Örnek olarak, şu adresteki “dinleme alıştırması”na tıklayın.

Bir kez dinledikten sonra, yalnızca arka plandaki gürültüye odaklanarak tekrar dinleyin. Kulağa farklı geliyor değil mi?

Şimdi tekrar dinleyin, sadece kuş seslerini dinleyin. Bu sefer dinlemene ne olacak? Kuşları duymayı beklerken diğer birçok sesi görmezden geldiğinizi mi düşünüyorsunuz?

Dinleme türleri

Yaptığınız şey farklı şekillerde dinlemek. Psikodinamik psikoterapide bir hastayı dinlerken birçok yönden dinlemeniz gerekir. Dinleme modlarını şu şekilde kavramsallaştırabiliriz:

Ambiyant dinleme: Ambiyant dinleme (ortam dinlemesi), belirli (spesifik) bir şey için dinlemediğinizde gerçekleşen dinleme türüdür. Bir ormandaki tüm sesleri dinlemek, kumsalda sörf yapmak veya sokak seslerini dinlemek gibi sesin sizi etkisi altına almasına izin veriyor. Bir kokteyl partisine girdiğinizi hayal edin: Birçok insan konuşuyor ama ilk başta duyduğunuz tek şey uğultu. Bunu düşündüğünüzde, belirli bir şeye odaklanmadan dinlemek zor. Aslında hastaları dinlerken kendimizi bu şekilde dinlemek için eğitmeliyiz çünkü hastanın söylediği her şeye açık kalmalıyız. Bir şeye çok fazla ilgi duyuyor veya odaklanıyorsak, hastanın söylediği veya söylemediği önemli şeyleri kaçırabiliriz. [Psikanalizdeki, analizanın “serbest çağrışım”ı karşısında analistin “dalgalı dikkat”ini hatırlamak faydalı olabilir.]

Ortam dinlemesi bir seansta birçok farklı zamanda önemlidir ancak seansın önemli temalarının ne olacağını asla bilemeyeceğiniz başlangıçta neredeyse her zaman çok önemlidir.

Filtreli dinleme: Parti benzetmemizle devam edersek, parti ortamına girdikten sonra belirli sesleri seçmeye başladığınızda arka plandaki gürültüyü filtrelemeye başlarsınız. Belki tanıdığınız birini duyarsınız ya da belki bir konuşmanın ilginizi çeken bir kısmını duyarsınız. Hastaları dinlediğimizde de aynı şey olur. Hasta konuşurken, arka plan materyalinden öne çıkan belirli şeyleri duymaya başlarız, örneğin tekrarlanan temalar veya güçlü duygulanımlar. Dikkatimiz henüz belirli bir şeye odaklanmamış olsa da, en önemli görünen şeye odaklanmak için bazı ortam materyallerini taramaya başlarız.

Odaklı dinleme: Dikkatimizi belirli bir şeye odakladığımızda ve arka plandaki gürültünün çoğunu eleyerek dinlediğimizde odaklanmış oluruz. Kokteylde tanıdığınız birinin sesini duydunuz ve şimdi sohbet etmek için dikkatinizi o kişiye çeviriyorsunuz. Oda hala gürültülü olsa da, yalnızca konuştuğunuz kişiyi dinlemeye başlarsınız. Bu odaklı dinlemedir -özellikle bir şeyi dinlemek ve arka plandaki gürültünün çoğunu engellemek. Önemli bir temayı veya duygulanımı dikkate aldığımızda ve diğer materyalleri dışlayarak ona konsantre olmaya başladığımızda hastalarla odaklı dinlemeyi kullanmış oluruz.

Seans başında ortam dinlemesi özellikle önemli olsa da, psikoterapi seansı boyunca bir dinleme modundan diğerine akıcı bir şekilde geçebilmek çok önemlidir. Öne çıkan bir temaya veya duygulanıma odaklanırken bile, yeniden ortamsal olarak dinlemek için odaktan ayrılmamıza izin vermeliyiz. Görsel anlamda, bu görev film yönetmeninin koltuğunda yakın çekime girip çıkmasına benzer. Büyük resmi alıp sonra ayrıntılara odaklanma, bizi psikodinamik psikoterapi tekniğinin birçok yönüne götürecek bir analojidir.

Neyi ne için dinliyoruz?

Sessizlik/ suskunluk

Dinlemeyi düşündüğümüzde, genellikle aklımıza sesleri dinlemek gelir ancak yakından dinliyorsak, aynı zamanda seslerin eksikliğini -sessizliği/ suskunluğu- de dinliyoruz. Sesin ne zaman durup başladığını, durma ve başlama ritmini ve bunun nasıl değiştiğini anbean, seanstan seansa ve tüm tedavinin geniş yörüngesi boyunca dinleriz. Suskunluğu gerçekten dinlerseniz, farklı zamanlarda farklı geldiğini fark etmeye başlarsınız. Sessizlik/ suskunluk kulağa huzurlu, gizli veya gergin gelebilir. Suskunluğu dinlemeye başladığınızda farklılıkları duymaya başlayabilirsiniz.

Sözcüklerin ötesi

Elbette sözcükleri dinliyoruz ancak aynı zamanda kişinin sesinin hızını, hacmini, perdesini ve tınısını (belirli renk veya ses kalitesi) ve bunların nasıl değiştiğini de dinliyoruz. Hastanın iletişiminin bu yönleri, bize genellikle hastanın sözlerinin anlamı hakkında kelimelerin kendileri kadar veya daha fazla bilgi verebilir. Bunlar genellikle hastanın duygulanımı, savunmaları ve dirençleri hakkında iyi ipuçlarıdır ve onları kaçırmak, bilinçli ve bilinçdışı düşünce ve duyguları hakkında bizi değerli bilgilerden mahrum eder. Yüz ifadeleri, göz teması veya birinin sandalyede kıpırdanma şekli gibi sözlü olmayan iletişimler de önemlidir.

Örüntüler

Paternleri (örüntü, desen) ve tekrarlanan öğeleri (patterns and repetitive elements) dinleyerek hangi temaların ve duygulanımların baskın olduğunu belirleriz. Aynı şeyi bir seansta veya bir dizi seansta birkaç kez duyarsak, bunun önemli olduğunu varsayarız. Benzer şekilde, dinlememizi engelleyen sözcük, ses ve duygulanım gibi uygunsuzlukları ve dil sürçmelerini (incongruities and slips) dinleriz.

Bir melodiyi dinlemeyi düşünün -bir sonraki notanın ne olabileceği konusunda belirli beklentilerimiz olur ve gelen nota beklediğimizden çok farklı olursa dikkatimizi çeker. Aynısı uygunsuzluklar ve örüntülerdeki kırılmalar için de geçerlidir. Örneğin, bir hasta kulağa korkutucu gelen bir şey hakkında konuşabilir ve daha sonra bunun eğlenceli olduğunu söyleyebilir veya bir hasta bir kişi hakkında konuşuyor olabilir ve sonra aniden başka bir kişi hakkında konuşuyormuş gibi gelebilir. Bu kaymalara (shift) ve uyumsuzluklara (incongruity) ayak uydurmak istiyoruz.

Dil sürçmesi resmi olarak parapraksis (parapraxis) olarak adlandırılır. Dil sürçmeleri, birisi bir şey söylemek istediğinde ve bunun yerine başka bir şey söylediğinde ortaya çıkar.¹ Örnek:

Dün gece telefonda annemle konuşuyordum, pardon! Karım demek istiyordum.

Dil sürçmeleri bilinçdışında bir şeyler olup bittiğine dair iyi ipuçları olabilir.

Olumsuz ve ikili olumsuzlar

Edilgen çatı

İnsanlar genellikle bilinçsizce kendi seçimlerinden ve eylemlerinden uzaklaşırken gramer açısından edilgen çatı kullanırlar. Şu iki ifade arasındaki farkı dinleyin:

Cuma gecesi, ilişkimizin nasıl ilerleyeceği konusunda kararlar alındı.

Cuma gecesi Suzan’dan ayrıldım.

İster inanın ister inanmayın, bu iki cümle aynı olay hakkında olabilir. Bir hastanın edilgen çatı kullanmasını dinlemek, hastanın kişisel faillik duygusunu anlamamıza yardımcı olabilir.

Düğüm noktaları

Bilinçdışını birbirine bağlı noktaları olan dev bir düğüm ağı (nodal network) olarak düşünebiliriz. Bazı noktaların diğer noktalardan daha fazla bağlantısı vardır. Dinlediğimiz zaman her şeyi dinliyoruz ama filtrelemeye ve odaklanmaya başladığımızda düğüm noktaları (nodal points) diyebileceğimiz bilinçdışı merkezleri (unconscious hub) dinliyoruz.² Bu iyi bağlantılı noktaları hedeflemek mantıklıdır çünkü bunlar bizi keşfedilmemiş bilinçdışı bölgeye götürecek yeni yollara yönlendirebilir. Bu noktalara pek çok gönderme (referans) duyduğumuz için, bu noktaların bilincin yüzeyine yakın olması da muhtemeldir.

Düğüm noktalarını dinleme tekniği aşağıdakileri dinlemeyi içerir:

• Tekrarlanan kelimeler (repeated word)
• Tekrarlanan semboller (repeated symbol)
• Netlik noktaları (point of clarity)

Bunlar genellikle düğüm noktalarının varlığına işaret eder.

Dinlemek için önemli içerik

İşte psikodinamik psikoterapide özellikle dinlediğimiz şeylerden bazıları. Bunların tümü, bu blogda ele alınacaktır. Linklere tıklayıp ilgili içeriğe ulaşabilirsiniz:

• Duygulanımlar
• Serbest çağrışım / direnç
• Aktarım ve karşı aktarım
• Savunmalar
• Bilinçdışı fanteziler ve çatışmalar
• Rüyalar

Hepimiz farklı şekillerde dinliyoruz

Bazılarımız, örneğin müzik, dil veya kuş sesleri öğrenirken, hayatımızın diğer bölümlerinde dinleyici olmak üzere eğitilmiştir. Bazı insanlar aksanları yakalamakta çok ustayken, diğerleri mükemmel bir ses tonuna sahiptir; bazıları ortam gürültüsünün daha çok farkındadır, bazıları ise belirli seslere odaklanırlar.

Hastaları dinlemeyi öğrenmenin bir kısmı, dinleme tarzlarımızı anlamayı öğrenmek anlamına gelir. Nasıl dinlediğinizi ve ne dinleme eğiliminde olduğunuzu düşünmeye başlayabilirsiniz. Bu, kendinizi bir hasta dinleyicisi olarak anlamanıza ve geliştirmeniz gerekebilecek dinleme becerileri hakkında düşünmenize yardımcı olacaktır.

Hastalarımızı dikkatle dinledikten sonra, duyduklarımızı hastaya en iyi şekilde yardımcı olmak için nasıl kullanacağımıza karar vermeliyiz. Bu sürece refleksiyon (reflection) denir ve bir sonraki bölümün konusudur.

Referanslar

Okuduğunuz metin Psikodinamik Psikoterapi: Klinik El Kitabı‘nın on beşinci bölümünün yer yer düzenlenmiş bir çevirisidir.

Çok depresif olan ve hiç ruh sağlığı uzmanı (mental health professional) görmemiş 50 yaşındaki Bay A, bir terapistle ilk görüşmesini gerçekleştirir. Bu ziyaret sırasında terapist, Bay A’nın babasını ve annesini sorar. Bay A güçlükle terapiste babasının alkolizm ve taciz edici davranışlarının öyküsünü anlatır. Seansın sonunda, bir sonraki pazartesi için randevulaşırlar. Bir sonraki seans günü Bay A, terapisti arayarak hasta olduğu için seansa gelemeyeceğini söyler. Terapist Bay A’ya cuma gününe yeni bir randevu düzenler. Bay A, yeniden planlanan seansa 20 dakika geç gelir ve trenin geç kaldığını söyler.

Bay A ikinci randevusunu neden kaçırdı? Bay A, yeniden planlanan oturuma neden geç kaldı? Bu soruların cevaplarını asla bilemeyiz ve asla belirli bir davranışı açıklayan tek bir neden yoktur. Belki Bay A hastaydı ve tren gecikmişti. Ama belki Bay A, üzüntü verici bir seanstan sonra terapiste geri dönmek konusunda kararsızdı. Bu kararsızlık, seansı erteleme ve gecikme olarak kendini göstermiş olabilir mi? Bunu kesin olarak hiçbir zaman bilemeyecek olsak da, tüm kelimelerin ve davranışların, bazıları bilinçdışı olan, birden fazla anlamı olduğuna inanıyoruz. Bu nedenle, Bay A’nın gecikmesi ve devamsızlığı kararsızlıkla ilgili olabilir. Belki Bay A’nın kararsızlığı onu evde yeterince uzun süre oyalamasına neden oldu ve toplu taşıma ile ilgili herhangi bir zorluk da gecikmesine neden oldu. Bu durumda her iki açıklama da doğru olabilir.

Psikodinamik bir psikoterapist gibi düşünmeye başlamak için anlam aramak esastır

Hastalarımız, birden fazla anlamı olabilecek her türlü şeyi söyler ve yaparlar. Bilinçdışı olan zor düşünce ve duygular genellikle eylemlerde (action) ifade edilir. Kabul edilmesi özellikle zor olabilen saldırgan ve cinsel istekler genellikle davranışlarda (behavior) ortaya çıkar. İşte bazı örnekler:

• Seansları kaçırma ve gecikme: Hastaların seansları kaçırmalarının ve seanslara geç kalmalarının her zaman birçok nedeni olmasına rağmen, bunu düzenli olarak yapan hastalar seanslarla ilgili endişe, terapiyle ilgili kararsızlık veya tedaviyi sabote etme isteği gibi bir şeyler iletiyor olabilirler.

• Kişisel eşyalarını ofiste bırakmak: Herkes bir şeyleri unutabilir ancak bir hasta ofisinizde bir şey bırakırsa, bu başka bir anlama gelebilir -örneğin hatırlanmak ya da size bir hediye vermek istemek gibi.

• Seans içinde yeme veya içme: Seans içinde rutin olarak yiyip içen hastalar, terapiyi ciddi bir süreç olarak görmek yerine sosyal hale getirme veya sizinle daha aşina olduğu bir ortamda olma arzusu gibi bilinçdışı bir şeyler iletebilirler.

• Size adınızla hitap etmek: Hastanıza “Bay” veya “Bayan” olarak hitap ediyorsanız ve kendinizi de aynı şekilde tanıtıyorsanız, hastanızın size adınızla hitap etmesi dikkat çekicidir. Bu, örneğin, hastanın terapist olarak rolünüzü reddetme veya “sizi değersizleştirme” arzusunun bir tezahürü olabilir.

• Size hediyeler getirmek: Terapide bir fincan kahve bile hediyedir. Size hediye getiren hastalar, onları eleştirmeyeceğinizden emin olmaya çalışıyor olabilir veya hediyeler olmadan ilginizi kaybedeceğinizi hissedebilirler.

• Kıyafet seçimleri: Psikodinamik psikoterapistler olarak, hastalarımızın bizi görmeye geldiklerinde yaptıkları kıyafet seçimlerinin anlamını düşünürüz. Kışkırtıcı, açığa vuran giysiler giyen bir hasta, size karşı bilinçdışı erotik duygularını iletiyor olabilir; dağınık görünen normal bakımlı bir kişi size daha iyi bakılma arzusu olduğunu söylüyor olabilir.

Bu, hiçbir şekilde ayrıntılı bir olasılıklar listesi değildir. Herhangi bir davranışın bilinçdışı anlamları olabilir. Benzer şekilde, yukarıda önerilen olası anlamlar tam da budur. Bir davranış türü -örneğin gecikme- her zaman aynı anlama gelmez. Aksine, her davranışın anlamı o hastaya özgüdür.

Anlamı dinlemeye başlamak

Bilinçdışı anlam hakkında düşünmeye nasıl başlarız? Bilinçdışı anlamlar hakkında düşünmenize yardımcı olması için kendinize sorabileceğiniz üç önemli soru:

• Hastanın söylediği veya yaptığı şeyin doğal (inherent) özellikleri nelerdir? Hastanızın söylediği veya doğası gereği agresif olduğu bir şey mi var? Haklı? Sevecen? Bir davranış zararsız görünse bile, durumla ilgili, başka bir şekilde yorumlanabilecek bir şey var mı? Diyelim ki, hastanız ofise her geldiğinde kapıyı arkasından gürültülü bir şekilde çarparak kapatıyor. Kapıyı çarpmak doğası gereği agresif bir eylemdir. Size karşı saldırganlığın, iletişim kurmaya çalıştığı şeyin bir parçası olmasının bir yolu olabilir mi? Davranışın kendisine bakmak bazen size onun bilinçdışı anlamı hakkında bazı ipuçları verebilir.

• Sözler veya davranışlar hakkında ne hissediyoruz? Davranış hakkında ne hissettiğinizi kaydetmek de önemlidir. Bayan A bir seansı kaçırdığında çok değersiz hissedersiniz ancak Bay B bir seansı kaçırdığında kendinizi ihmal edilmiş hissedersiniz. Bu size Bay B’nin devamsızlığının arkasındaki bilinçdışı anlamı hakkında ne söyleyebilir? Kendi duygularınız çoğu zaman bilinçdışı anlamın en iyi ipuçları olabilir.

• Hastanın söylediği veya yaptığı şey uygunsuz mu? Hastanın söylediği veya yaptığı bir şey bilinçli deneyimiyle uyuşmuyorsa, bunun bilinçdışı bir anlamı olabileceğini tahmin edebilirsiniz. Örneğin, bir hasta psikoterapiyi “sevdiğini” söylüyorsa ama ya çok seans kaçırıyor ya da zamanında ödeme yapmıyorsa, gecikme ve ödeme yapmamanın bilinçdışı anlamlarla dolu olduğunu varsayabilirsiniz.

Hastalarımızla bilinçdışı anlamlar hakkında konuşmalı mıyız?

Belirli bir davranışın bilinçdışı bir anlamı olabileceğinden şüphelenmemiz, bunu hastayla tartışmamızı gerektirmez. Davranışı hastanın dikkatine sunmadan önce, çoğu kez davranışı gözlemlememizi bekleriz. Daha kırılgan hastalarda, bilinçdışı anlam konusundaki önsezilerimiz destekleyici müdahalelerimize (supporting intervention) rehberlik edebilir ancak nadiren hastayla bunları açıkça tartışabiliriz. İşte iki zıt örnek:

“42 yaşında, evli, üç çocuk annesi ve üçüncü sınıf öğretmeni olan Bayan B, iki yıldır bir kadın terapistle haftada iki kez psikodinamik psikoterapi görüyor. Bu tedavide, Bayan B’nin terapistle ilişkisi hakkındaki tartışmaları, genel olarak kadınlarla olan ilişkilerini daha iyi anlamasına yardımcı oldu. Başlangıçta, Bayan B terapisti idealize etti ve asla onun başarı seviyesine ulaşamayacağını hissetti ancak Bayan B kendine güven kazandıkça, kendisinin de kendisi hakkında bu kadar iyi hissetme olasılığını keşfetmeye başladı. Birgün Bayan B seansına geldi ve terapiste çok üzgün olduğunu ancak terapistin yeni bekleme odasının halısına kahve döktüğünü söyledi. Terapist, idealleştirmesine rağmen, Bayan B’nin terapiste karşı kıskanç, saldırgan duygular besleyebileceğinden ve bu kazara dökülmenin onlarla ilgili olabileceğinden şüpheleniyordu. Bayan B’ye kahveyi dökmekle ilgili herhangi bir düşüncesi olup olmadığını sordu. Bayan B, kendini kötü hissetse de, terapistin halısında kendi oturma odasının halısındaki leke gibi bir lekeye sahip olmasına içten içe sevindiğini söyledi. Bunu tartışmaya devam ederken, Bayan B, terapiste karşı kıskanç duygularını ve terapistin güzel ofisini bozma konusundaki duygularını keşfetmeye başlayabildi.“

“Bay C, iş arkadaşlarıyla başını belaya sokan saldırganlıkla ilgili sık sık zorluklar yaşayan 53 yaşında bir fizyoterapisttir. Depresyon tedavisi aradı ve altı ay boyunca bir erkek terapistle haftada bir psikoterapi gördü. Terapide, işte sinirlendiğinde kendini idare etmenin alternatif yolları üzerinde verimli bir şekilde çalışıyor. Terapistin ofisi ve “sahip olması gereken tüm para” hakkında bazı yorumlar yaptı ancak terapist tarafından istendiğinde bunu daha fazla tartışamadı. Bir gün Bay B seansına geldi ve terapiste, terapistin yeni bekleme odası halısına kahve döktüğü için çok üzgün olduğunu söyledi. Terapist, bu davranışın hastanın terapisti kıskanmasıyla bağlantılı olarak saldırgan bir anlamı olabileceğini kendi kendine not etti ancak hastanın bu materyali o anda verimli bir şekilde kullanamayacağını düşünerek, hastayı dökülme konusunda rahatlatmayı ve ona, o hafta işlerin nasıl gittiği ile ilgili sorular sormaya devam etmeyi seçti. İki hafta sonra hasta, terapistin dökülme konusunda ne kadar “serin kanlı” olduğunu ve bu tepkinin, babasının benzer bir olay hakkında yaşayacağı öfke patlamalarının tam tersi olduğunu belirtti.”

Her iki örnek olguda da, terapist davranışı not etti ve altta yatan olası anlamlar hakkında varsayımda bulundu. Bununla birlikte, ilk durumda terapist, hastanın potansiyel bilinçdışı anlamların keşfedilmesinden yararlanabileceğini hissetti, ikinci durumda ise bunun verimli olmayacağını hissetti. Bununla birlikte, altta yatan anlamları ortaya çıkarmama seçiminin, bilinçdışı materyalin nihai olarak keşfedilmesini engellemediğini belirtmek ilginçtir -aslında çoğu zaman kolaylaştırır. Bu kılavuzun teknik bölümünde, bu davranışları ve anlamları nasıl dinleyeceğinizi ve ardından bunları hastalarınızın bu bilinçdışı anlamları bilinçli hale getirmesine veya zayıflamış işleyişi desteklemeye yardımcı olmak için nasıl kullanacağınızı daha ayrıntılı olarak tartışacağız.

Referanslar

Okuduğunuz metin Psikodinamik Psikoterapi: Klinik El Kitabı‘nın on dördüncü bölümünün yer yer düzenlenmiş bir çevirisidir.

Psikodinamik psikoterapistler her şeyden çok dinleyicidirler. Hastalarımızı dinliyoruz ve belirli bir biçimde dinliyoruz. Sadece nasıl dinleyeceğimizi değil, aynı zamanda duyduklarımızı nasıl düşüneceğimizi ve organize edeceğimizi de öğrenmeliyiz. Dinleme becerilerini Bölüm 16’da daha kapsamlı olarak tartışacağız. Ancak psikodinamik dinlemenin en önemli yönlerinden biri, hastalarımızın kendilerini ve dünyalarını nasıl deneyimlediklerini anlamak için duyduklarımızı kullanma kapasitesidir. Biz buna empatik dinleme diyoruz ve bu, bu bölümün konusudur.

Başka bir kişinin dünyayı nasıl deneyimlediğini anlama yeteneği, insani duygusal bağlantıda güçlü bir bileşendir. Her birimizin benzersiz bir gerçeklik görüşü vardır ve bir başkasının deneyimini ancak hayal gücümüzü kullanarak ve kendi deneyimlerimizden yararlanarak yaklaşık olarak bilebiliriz. Bu yeteneğe empati denir. Hastalarımızı empatik bir şekilde dinlemeyi nasıl öğreniriz?

Aktif bir dinleyici olmayı öğrenme

Soru sorma

Empatik dinleyiciler olarak, yaşadıklarını gerçekten anlamaya çalışmak için hastalarımızı aktif olarak dinlemeliyiz. Bu tür dinlemeye rehberlik edecek iki önemli ilke şunlardır: “Hastanın ne anlama geldiği hakkında varsayımlarda bulunma!” ve “Şeytan ayrıntılarda gizlidir!” Ayrıntıları ve nüansları anlamak büyük bir fark yaratabilir. Örneğin, bir hasta annesiyle tartıştıktan sonra “üzgün” hissettiğini söylüyor. Üzgün kelimesiyle ne demek istediğimizi biliyor olabiliriz, ama o ne demek istiyor?

“Üzgün” kelimesinin hüzünlü, incinmiş, hayal kırıklığına uğramış, sinirli veya çileden çıkmış gibi birçok anlamı olabilir. Şu tür sorular hem sizin hem de hastanın deneyimini daha derinden ve net olarak anlamanıza yardımcı olabilir:

Üzgün olduğunuzu söylediniz. Bununla ne demek istediğinizi açıklayabilir misiniz?

veya

Üzüldüğünüzde, bunun tam olarak nasıl bir his yaşadığınızı söyleyebilir misiniz?

Yansıtıcı ifadeler kullanma

Yansıtıcı ifadeler (reflecting statement), karşılıklı anlayışın onaylanmasına veya gözden geçirilmesine izin verir. Bir örnek:

– Hasta: Yani, doğum günüm için annem bana bir yemek kitabı aldı. Ama yemek yapmaktan nefret ettiğimi biliyor. Çok kızgındım!
– Terapist: Görünüşe göre annenizin sizin ne istediğinizi umursamadığını hissetmişsiniz.
– Hasta: Evet, beni bu kadar sinirlendiren buydu.

Terapist bir şey duymuştur ve hastasının durumu nasıl gördüğünü anladığına dair bir fikri vardır ancak hastanın deneyimlediği şeyin bu olduğundan emin olmak için bir yansıtıcı ifade kullanır. Yansıtıcı ifadeler genellikle şuna benze ifadelerle başlar: “Kulağa … geliyor.”, “Yani duyduğum şey …”, “Söylediğiniz şey … görünüyor.” Bazen hasta empatik dinleme kapasitemize yardımcı olacak bir düzeltme yapar:

– Hasta: Kız kardeşim Noel için eve geleceğini söylediği için çok mutlu oldum.
– Terapist: Sanırım bunca aydan sonra onu gördüğünüze sevineceksiniz.
– Hasta: Belki ama bu gerçekten ebeveynimle yalnız kalmak zorunda kalmayacağım anlamına geliyor.

Burada yansıtıcı ifade, terapistin, hastanın duruma nasıl baktığı hakkında daha iyi bir fikre sahip olması için hastanın deneyimini netleştirmesine yardımcı olur.

Başkasını anlamak için kendine bakma

Hastalarınızın anlatmaya çalıştıkları şey hakkında olabildiğince açık olduğunuzdan emin olmanın yanı sıra, empatik dinlemenin başka bir yolu, deneyimlerini anlamaya yardımcı olmak için, hastalarınıza verdiğiniz tepkileri kullanmaktır. Bunu birkaç farklı şekilde yapabilirsiniz.

Kendinizi hastanızın yerine koymak

Hastalarınızı dinlerken kendinizi hastanın yerinde olduğunuzu hayal ederken bulabilirsiniz. Benzer deneyimler, durumlar veya duygular hakkında anılarınız canlanabilir. Gerçekten “anladığınızı” hissedebilir veya hastanın tarif ettiği şeyle ilişki kurabilirsiniz.

Örnek:

25 yaşında bir öğrenci olan Bayan A, bir profesörün kendisinden mantıksız taleplerde bulunmasına duyduğu öfke ve yaşadığı içerlemeden bahseder. Terapisti Dr Z, psikoloji yüksek lisans üçüncü sınıf öğrencisidir. Bayan A’yı dinlerken, mantıksız ve talepkar olduğunu düşündüğü tez danışmanıyla yakın zamanda yaşadığı bir deneyimi hatırladığını fark eder. Bayan A’nın öfkesinin kendisine çok tanıdık geldiğini fark eder.

Hastanızın deneyiminin sizin deneyimlerinizde nasıl yankı bulduğunu anlamak çok yardımcı olabilir ancak unutmayın ki, sırf bu tür bir empatik tepki veriyorsunuz diye hastayı kavramış olamayabilirsiniz. Emin olmak için, anladıklarınızı, yansıtıcı bir ifadeyle test edin.

Kendi duygularımıza dikkat etmek

Bazen, hasta kendi duygularının farkına varmadan önce bile, kendimizde hastanın deneyimiyle ilgili duyguların farkına varabiliriz. Psikodinamik psikoterapide bu alışılmadık bir durum değildir, çünkü hastalarımızın çoğu, yaşadıkları zorluklara katkıda bulunan bilinçdışı duygulara sahiptir. İşte bir örnek:

33 yaşında evli ve iki küçük çocuğu olan Bay B, terapistine, geçen hafta kendisinin ve ailesinin “ilk evlerinden”, daha iyi bir mahallede çok daha büyük bir eve taşındığını söylüyor. Bay B, taşınma hakkında birçok ayrıntı veriyor ve bunun nasıl bir ilerleme işareti olduğundan mantıklı bir şekilde bahsediyor. O konuşurken, terapisti, kendisinin belirgin bir şekilde üzgün hissettiğini fark ediyor. Bay B durakladığında, terapist, “Bu taşınma için heyecanlı olduğunuzu biliyorum, ama bu konuda başka bir hissiniz var mı merak ediyorum.” diyor. Bay B etrafına bakıyor ve sonra, karısının taşınmaya çok hevesli olmasına rağmen, kendisinin aslında evlerini sevdiğini ve özlem duyduğunu; taşınmanın mali açıdan da üzerinde baskı oluşturduğunu ve bunun da onu endişelendirdiğini söylüyor.

Burada, terapistin kendi duygularına olan ilgisi, hasta, deneyimini doğrudan iletmemiş olsa bile, empatik bir şekilde dinlemesine yardımcı oldu.

Empatik dinlemenin zorlukları

Terapist, hastanın söyledikleri hakkında güçlü duygulara sahip olduğunda

Dinlerken empatiyi sürdürmenin birçok zorluğu olabilir. Örneğin, hastalar bizi rahatsız eden bir şey hakkında konuşuyorsa, onların bakış açısına odaklanmak daha zor olabilir. Bu bizi iğrenme, korku veya üzüntü ile dolduran bir şey olabilir. Bir hastayı belirli bir etnik grup hakkında aşağılayıcı duyguları tartışırken dinlemenin, ırk ayrımcılığı yaşamış bir terapist için ne kadar zor olacağını hayal edin; ya da çıktığı bir erkek tarafından kalbi kırılan bir kadın terapistin, bir erkek hastanın mümkün olduğunca çok kadını baştan çıkarma isteği hakkında konuşmasını dinlemesini. Hastalarımızdan akıllarına gelen her şeyi konuşmalarını istediğimiz için bize söylediklerinin bir kısmını dinlemek zor olabilir. Empatik dinleme kapasitemizin belirli bir hastayla özellikle zorlandığını fark edersek, bir meslektaşımızın veya mentorumuzun gözetimi son derece yardımcı olabilir bize.

Hasta, empati kurmanın çok zor olduğu bir şeyi anlatırken

Bazen hasta empati kuramadığınızı hissettiğiniz bir şeyi tarif edebilir, çünkü bu sizin şimdiye kadar deneyimlediklerinden çok farklıdır. Bu durumda duygusal tepkiniz, kopuk, endişeli, sıkılmış veya eleştirel hissetmek olabilir. Bu durumda, tepkinizi merak etmek çok yardımcı olabilir. Kendinize şunları sorabilirsiniz:

• Bu materyali (terapi malzemesini) nasıl dinliyorum?
• Hastanın bakış açısından mı dinliyorum?
• Duyduğum ve ona karşı tepki verdiğim (react) şey nedir? Bu bende belirli (spesifik) bir şeyi mi tetikliyor yoksa kişinin (hastanın) bende bu tepkiyi ortaya çıkarmak için yaptığı bir şey gibi mi geliyor?
• Konumumdaki diğer kişilerin (meslektaşlar, süpervizörler) bu hastanın şu anda tarif ettiği şeye tepki olarak ne hissedebileceğini hayal ediyorum?

Belki bu hastanın deneyimleri, çatışmaları ve savunmaları sizinkinden temelde farklıdır. Ya da hastanın tanımladığı şey, psikotik bir deneyim ya da antisosyal kişilik özelliklerinin işareti gibi, doğası gereği, kendinizi ilişkilendirmekte zorlandığınız bir şey olabilir. Yine, hastadan ayrıntıları açıklamasını istemek ve anladığınızı özetlemek yardımcı olabilir.

Örnek:

– Hasta: İşten ayrıldığımda patronuma çok kızmıştım. Sadece biraz stres atmak, rahatlamak zorunda kaldım. Saat geç olmasına rağmen eve yürüdüm. Kaldırımda duran bir taş gördüm. Bu yüzden onu aldım ve en yakın, park etmiş arabaya fırlattım. Penceresi parçalandı. Bu iyi hissettirdi bana.

– Terapist: Ne yönden iyi hissettirdi? Bana ne düşündüğünüz ve hissettiğiniz hakkında daha fazla bilgi verebilir misiniz?

– Hasta: Gerçekten fiziksel bir şey yapmak, o taşı atmak iyi hissettirdi. Ama cam kırılır kırılmaz, o duygudan çıktım. Artık kızgın hissetmiyordum, sadece korktum ve gerçekten üzgünüm. Arabanın camını kırdığıma inanamıyorum!

– Terapist: Yani taşı fırlatmak gerginliğinizi giderdi, sizi rahatlattı ama sonra yıkıcı bir şey yaptığınızı fark ettiniz.

– Hasta: Evet, sanırım öyle.

veya:

– Terapist: Ne yönden iyi hissettirdi? Bana ne düşündüğünüzü ve hissettiğinizi daha fazla anlatabilir misiniz?

– Hasta: Kontrolün bende olduğunu hissettim. Camın kırılırken çıkardığı ses harikaydı. Yaptığıma hiç pişman olmadım. Başka bir taşım olsaydı onu da atardım.

– Terapist: Yani yıkıcı bir şey yapmak size iyi geldi. Birinin arabasına zarar verdiğiniz için pişmanlık duymadınız.

– Hasta: Pişmanlık yok. Onların sigortası halleder.

Bu durumlarda, sorular sormak, terapistin bu potansiyel olarak kendini ilişkilendirmesi zor olan deneyimi anlamasına yardımcı oldu.

Hastanın terapistle ilgili güçlü duyguları olduğunda

Hastalarımız bizim hakkımızda arzu veya öfke gibi güçlü duygularını dile getirdiklerinde onların bakış açısına ayak uydurmak özellikle zor olabilir. Bu olduğunda, hastanın bakış açısına bağlı kalmak yerine kendimizi açıklayarak veya savunarak duygulanımları etkisiz hale getirmeye çalışma eğiliminde olabiliriz.

Örnek:

Yakın tarihli bir psikoterapi seansında Bay C, ertesi gün olması planlanan bir tıbbi prosedür seçimi hakkındaki kararsızlığını tartıştı. Son haftalarda, terapistin, bu konuda karar vermesine yardımcı olmak için birçok seans geçirmesine rağmen, bu prosedürü gerçekleştirme kararını gerçekten desteklemediğini hissettiğinden bahsetmişti. Seansın sonunda, ofisten çıkarken, alaycı bir şekilde “Bana şans dileyebilirsiniz, biliyorsunuz!” dedi. İşlemden sonraki seansta, terapiste, iyi şanslar dilemediği için ona öfkelendiğini, soğuk olduğunu ve empatik olmadığını söyledi.

Böyle bir durumda terapist, “Gerçekten aşırı tepki veriyor! Bütün seansı ciddi bir şekilde onu dinleyerek ve duygularını tartışarak geçirdiğimde nasıl olur da soğuk ve anlayışsız olduğumu düşünebilir! Tamam, iyi şanslar diyebilirdim ama yapmamış olmam, destekleyici olmadığım anlamına gelmez!” diye düşünebilir. Buradaki zorluk, hastanın deneyimiyle kalabilmek için kişinin kendi duygusal tepkisini bir kenara bırakmaktır. Bu kitapta daha sonra ayrıntılı olarak tartışacağımız gibi, bu, hastayı ve diğer insanlarla ilişki kurmanın karakteristik yollarını anlamanıza yardımcı olacağından, yanıtınızı unutmanız gerektiği anlamına gelmez. Hastanızın deneyimini anlamaya devam etmek, onun bakış açısına uyum sağlarken duygularınızı kaydetmenizi gerektirir. Örneğin, ona şöyle diyebilirsiniz: “Size iyi şanslar dememiş olmamın size neye ihtiyacınız olduğunu veya ne istediğinizi anlamadığımı hissettirdiğini görebiliyorum.” İşte başka bir örnek:

Bayan D’nin seanslarına 5-10 dakika geç gelme eğilimi var. Bir gün 10 dakika geç geliyor ve terapist telefon görüşmesini bitirirken onu bekleme odasında birkaç dakika bekletiyor. Ofise girdiğinde sinirli görünüyor. Annesine ve patronuna karşı sinirli hissetmekten bahsetmeye başlıyor. Terapist onun kızgın duygulanımı hakkında yorum yaptığında, o susuyor. Daha sonra, onu beklettiği için ona kızgın olduğunu ve geç kaldığı için kendisinin geç kalarak misilleme yapmasının adil olmadığını düşündüğünü söylüyor.

Bu örnekte hasta, başlangıçta bunu sözsüz ve dolaylı olarak ifade etse de, terapisti empati eksikliğiyle de suçluyor. Terapist, “Bu hasta neredeyse her zaman geç kalıyor. Onu birkaç dakika bekletmeme müsaade edebilir?” düşüncesiyle kendini savunmaya kapılabilir. Burada da, zorluk, kendini hastanın yerine koymak ve olayları hastanın bakış açısından deneyimlemeye çalışmaktır. Şöyle bir karşılık olabilir belki:

Geç kaldığınız ve seansınızın bir kısmını kaçırdığınız için kendinizi sık sık kötü hissettiğinizi biliyorum. Bu yüzden, geldiğinizde sizi bekletmem çok sinir bozucu olmalı. Misilleme yapmamın size nasıl hissettirdiğine daha fazla bakalım mı?

Terapist, hastanın hayatındaki bir kişiyle özdeşleştiğinde

Hastanın bakış açısından dinlemenin önündeki bir diğer potansiyel engel, kendimizi hastanın hikayesindeki başka bir karakterin hayali perspektifinden dinlerken bulduğumuzda ortaya çıkar. Bu, genellikle hastanın bir aile üyesi, arkadaşı veya meslektaşı gibi ilişki içinde olduğu bir kişidir. Bazen kendimizi dışarıdan bir gözlemcinin veya anlatıcının bakış açısından da dinlerken buluruz. “Peki, terapistler olarak yapmamız gereken şey bu değil mi -gizli anlamları, duygulanımları ve savunmaları ortaya çıkarmak için hastanın bize söylediklerine nesnel olarak bakmak?” Cevap evet ve hayır. Sonuç olarak, sadece hastanın söylediği her şey hakkında değil, aynı zamanda söylemediği şeyler hakkında da merakı koruyarak hastalarımızın kendilerinin göremeyebileceklerini görmelerine yardımcı olmaya çalışıyoruz. Ancak, genellikle, kendi sonuçlarımıza çok hızlı atlamadığımızda en yararlı ve üretken davranmış oluruz. İlk adım, şeyleri, hastanın yaptığı gibi görmeye ve hissetmeye çalışmak ve bu anlayışı hastaya iletmektir.

Örnek:

E, otuzlu yaşlarında, depresyon ve kişilerarası ilişkilerdeki zorluklardan şikayet ederek terapiye gelen bir kadındır. Yalnız yaşıyor, birkaç sosyal tanıdığı var ama yakın arkadaşı yok. Bir şarkıcı olarak kariyer yapmaya çalışırken bir dizi sekreterlik işinde çalıştı. Tüm işleri ya kovulduğunda ya da istifa ettiğinde bitti. Bayan E, kronik olarak yalnız hissetmekten ve başkaları tarafından kötü muamele görmekten şikayet ediyor. İnsanları genellikle kaba, bencil, duyarsız veya zalim olarak tanımlıyor. Böyle nahoş insanlarla tekrar tekrar karşılaştığı için çok şanssız olduğunu hissediyor ve neden her zaman kurban olduğunu merak ediyor. Müzik kariyerinin hiç ilerlememesinin nedeni olarak, gereken “bağlantılara” sahip olmaması olduğunu düşünüyor. Bunu da, dünyanın ne kadar adaletsiz olduğunun bir başka örneği olarak dile getiriyor. Bayan E, ilk oturumlardan birinde, bir iş arkadaşıyla buluştuğu kahvaltıda (brunch) gerçekleşen bir tartışmayı anlatıyor:

“S’ye Pazar günü bir araya gelmek isteyip istemediğini sormuştum. Kahvaltı için 11’de buluşabileceğini söyledi ama ben ona hafta sonları uyumayı sevdiğimi söyledim. Bütün öğleden sonra meşgul olmak için bir bahane uydurdu, bazı oyunlar için biletleri vardı. Muhtemelen benimle birlikte olmak istemedi ama bunu söyleyemeyecek kadar pasif-agresif biri. Bu yüzden ona blöf yapmayı düşündüm ve, tamam, hadi kahvaltıya gidelim dedim. Sanırım o zaman geri çekilemeyeceğini hissetti, bu yüzden kabul etti. Gideceği tiyatronun yanındaki bu yerde öğlen buluşacaktık ki bu benim için gerçekten çok zordu. Geç uyandım -muhtemelen alarmım olması gerektiği gibi çalmadı. Ve sonra otobüs hiç gelmedi -30 dakikadan fazla beklememe rağmen! Onu aradım ve geç kalacağımı söyledim. Sonunda 12:30’da restorana geldiğimde “Üzgünüm, zaten sipariş verdim; tiyatroda arkadaşlarımla buluşmak için geç kalmak istemiyorum.” dedi. Buna inanabiliyor musunuz? Çok kızdım, yemeğin geri kalanında onunla zar zor konuştum.”

İşte iki farklı terapistin verdiği yanıtlar:

Terapist 1: Şey, S’ye oldukça kızgın olduğunuzu anladım ama onun hakkında çok çabuk sonuca varıyor olabilir misiniz? Belki de çoktan planlar yapmış olmasına rağmen gerçekten sizinle vakit geçirmek istemiştir. Bu kadar geç kalmakla ilgili ne hissettiniz? Bekleyen siz olsaydınız kızmaz mıydınız?

veya,

Terapist 2: S’nin sizinle vakit geçirmeyi kabul ederken gerçekten samimi olmadığını hissettiniz. Ayrıca, sizin için uygun olmayan bir zamanda ve yerde onunla buluşmayı kabul etmek için kendi planınızın dışına çıkmışsınız gibi görünüyor. Otobüsü kaçırdığınız için hüsrana uğradınız ve sonra onun erken davrandığını ve yemeğini siz olmadan sipariş ettiğini öğrenince sinirlendiniz.

Terapist 1, Bayan E’nin anlattıklarını S’nin bakış açısından veya bir “nesnel” dış gözlemcinin bakış açısından dinledi. Sorduğu sorular, kendi deneyiminin içindeki bir anlayışı aktarmak yerine, Bayan E’nin kendi deneyiminin dışına adım atmasını sağlamaya yönelikti. Tersine, 2 numaralı terapist, Bayan E’nin bakış açısı olduğuna inandığı şeyi eleştirmeden açıklıyor. Bayan E ile terapötik ittifak güçlü olduğunda, tedavisine iyice alıştığında ve olayları diğer insanların bakış açısından görme kapasitesine sahip olduğunda, davranışları hakkında nazik bir yüzleştirmede bulunabilir. Ancak, Bayan E’nin durumu tarif etme şekline göre, onun şu anki kendi üzerine düşünme kapasitesinden veya durumu S’nin bakış açısından görmesinden şüphe etmek için iyi nedenlerimiz var. Özellikle Bayan E, tedavinin erken bir aşamasındaysa, 1 numaralı terapistin yorumunu en iyi ihtimalle yararsız ve en kötü ihtimalle oldukça eleştirel ve empatik olmayan olarak duyabilir. 2 numaralı terapistin müdahalesi, anlaşıldığını hissetmesine yardımcı olarak terapötik ittifakı güçlendirebilir.

Bizim bakış açımız ile hastanın bakış açısı arasında salınım (gidip gelme)

Nihayetinde, psikodinamik psikoterapistler olarak, olaylara hastanın bakış açısından bakmak ile bizim bakış açımızdan bakmak arasında gidip geliriz. Ayrıca, hastanın ilişki içinde olduğu bir kişi gibi, başka birinin bakış açısından olayları inceleyerek zaman harcayabiliriz.^{24, 25} Tüm bu bakış açıları, hastaya yardım edebilmemiz için önemlidir. Ancak, şu ya da bu perspektifte çok fazla zaman harcadığımızı fark edersek, bu empatik olarak dinlemekte zorluk çektiğimizin işareti olabilir. Perspektifleri değiştirme zamanının geldiğini anlamanıza yardımcı olması için kendinize sorabileceğiniz bazı sorular şunlardır:

• Çok güçlü bir his mi yaşıyorum?

Bu, bir bakış açısına çok sıkı bağlı olduğunuz anlamına gelebilir.

Örnek:

Bayan F, kızına duyduğu öfkeden söz edince terapist öfkelendi. Bu, terapistin, Bayan F’nin kızıyla (kendi annesiyle olan ilişkisi üzerinden) bir özdeşim kurduğunu ve bakış açılarını değiştirmesi gerektiğini fark etmesine yardımcı oldu.

• Hastamdan kopuk mu hissediyorum?

Bu, empatik dinlemenin bocaladığının bir başka iyi işaretidir. Terapistin, seans sırasında canının sıkılması, hastanın söylediklerini unutması ve başka şeyler hakkında düşünmesi bunun olabileceğine dair ipuçlarıdır.

Empatik bir şekilde dinlemek için bakış açılarını değiştirmeyi öğrenmek, odağı yakındaki bir şeyle uzaktaki bir şey arasında değiştirmeyi öğrenmeye benzer. Uygulama ile otomatik hale gelecek ve her zaman hastanızın deneyimine yakın kalmanıza olanak tanıyacaktır.

Referanslar

Okuduğunuz metin Psikodinamik Psikoterapi: Klinik El Kitabı‘nın on üçüncü bölümünün yer yer düzenlenmiş bir çevirisidir.

²⁴Fosshage, J.L. (1997) Listening/experiencing perspectives and the quest for a facilitating responsiveness. Progress in Self Psychology, 13, 33–55.

²⁵Schwaber, E.A. (1992) Countertransference: the analyst’s retreat from the patient’s vantage point. Progress in Self-Psychology, 1, 43–61.

Psikodinamik psikoterapinin kalbi, hasta ile terapist arasındaki ilişkide yatar. Açığa çıkarma (uncovering) modunda da destekleyici (supporting) modda da ilişki anahtardır. O halde, hastanın ve terapistin birbirlerine karşı hissettikleri duyguların tedavinin ayrılmaz bir parçası olması ve bunları tanımaya başlamanın psikodinamik psikoterapiye başlamanın önemli bir parçası olması mantıklıdır.

Hastalarımızın bize karşı hissettikleri

Hastaların terapistlerine karşı güçlü ve karmaşık duygular besleyebilmeleri, psikoterapötik karşılaşmaya özgü değildir. Doktorlar, patronlar, öğretmenler ve hatta eşlerle olan ilişkiler, beklentilerin, arzuların ve korkuların arttığı durumlara örnektir. Psikodinamik psikoterapide, hastalarımızın bize karşı hissettikleri, onların duygusal yaşamları hakkında önemli ipuçları verir. Amacımız bu duyguları tanımak ve hastalarımızı da bunlara ilgi duymaya teşvik etmektir.

Hastalarımızın, daha bizimle tanışmadan önce bize karşı hisleri var

Bir hastanın bize verdiği duygusal tepkiyi dinlemek için asla erken değildir -ilk görüşmeden önceki ilk telefon görüşmesinde bile hasta bize karşı bir şeyler hisseder. Hastanın sesi heyecanlı, gergin, küçümseyici veya memnun etmeye istekli mi geliyor? Hastanız ilk randevusunda ilk izlenimi hakkında konuşabilir.

Örnek:
Bay A, dahiliyecisi tarafından bir değerlendirme için sevk edildi. Görüşmenin ilk beş dakikasında terapiste, “Şunu söylemeliyim ki, hiç de beklediğim gibi değilsiniz.” der. Dr Z’nin hakkınızda söylediklerinden ve soyadınızdan dolayı yaşlı, sert ve Avrupai olmanızı bekliyordum. Bugün buraya gelirken biraz gergindim.”

Hastalarınızı bu duygular hakkında konuşmaya teşvik edin.

Hastalarımızı bizimle ilgilenmeye ve bize karşı duyguları hakkında konuşmaya teşvik etmek, tedaviye başlamanın önemli bir parçasıdır. Daha önce hiç psikoterapi görmemiş hastalar, bu duyguları duymakla ilgilendiğimizi veya bunların tedaviye faydalı olduğunu bilemeyebilirler. Psikoeğitim bu konuda anahtar işlevi görür. İşte bir örnek:

– Hasta: Bu ikinci randevuya gelmek istediğimden emin değildim.

– Terapist: Bundan bahsettiğinize sevindim. Acaba bunun geçen seferki deneyiminizle mi yoksa bana karşı hissettiklerinizle mi ilgisi var?

– Hasta: Bunu söylerken kendimi tuhaf hissediyorum ama muhtemelen uğraşmanız gereken çok daha ağır hastalarınız olduğunu ve benim aptal sorunlarımdan sıkılacağınızı düşündüm. Duvarda o çok önemli diplomanız var; daha önemli şeyler yapmanız gerektiğini düşündüm.

– Terapist: Hiç kimsenin sorunları diğerinden daha önemli değildir ama bana bu hislerden bahsetmeniz önemli. Devam ederken, benimle ilgili veya terapi deneyiminiz hakkında sahip olduğunuz herhangi bir düşünce veya duygu hakkında mümkün olduğunca çok konuşmaya çalışmalısınız. Bu duygular sadece birlikte çalışmamıza yardımcı olmakla kalmayacak, aynı zamanda sizin hakkınızda bilgi edinmemize de yardımcı olacak.

Bunu açıkça belirtmek önemlidir, çünkü birçok hasta seanslarda sizinle ilgili duygularını konuşmak için belirli bir izne ihtiyaç duyar. Devam ederken, aşağıdaki gibi sorular sorabilirsiniz:

• Son seansımızla ilgili duygularınız nelerdi?
• Bu konuşmayla ilgili deneyiminiz ne oldu?
• Geçen sefer çok üzüldünüz; söylediklerim hakkında ne hissettiniz?

Bu, hastalarınızı sürekli olarak bu duygular hakkında konuşmaya teşvik edecektir.

Bize karşı güçlü ilk tepkiler hasta hakkında bize bilgi verebilir

Bir hastanın tedavinin başlangıcında bize duygusal olarak nasıl tepki verdiği, strese ve başkalarına nasıl tepki verdiğini öğrenmemize yardımcı olabilir. Aşağıdaki örnekleri göz önünde bulundurun:

“Bayan B, yatan hasta ünitesinde yatan genç bir kadındır. Onu tedavi etmek için görevlendirilen asistanla ilk tanıştığında, “Kaç yaşındasınız -23 gibi? Dr Y sizden çok daha deneyimli. Sizinle çalışabileceğimden emin değilim. Bu arada kusura bakmayın ama bu çok çirkin bir gömlek.”

“Orta yaşlı bir kadın olan Bayan C, yeni bir terapistle ilk görüşmesinin sonunda, “Diğer terapistlerden farklı olduğunuzu söyleyebilirim. Kocamın ne kadar korkunç olduğunu başka kimse anlamıyor. Bunu gerçekten anladınız, sanki sezgiselmiş gibi. Zaten böyle bir bağlantı hissediyorum, bu harika!”

“Bay D, hafif depresyon ve panik atak tedavisi için gelen 30’larında bir adam. İkinci randevusunda, “Geçen gün sizinle görüştükten sonra kendimi daha iyi hissettim. Panik belirtilerim olduğunu ve bu ilacın yardımcı olacağını düşündüğünüzü duymak güven vericiydi. Ben de bunun neden şimdi başıma geldiğine dair söylediklerinizin çok anlamlı olduğunu düşündüm.“

Bayan B aşırı agresif, değersizleştirici ve terapiste hakaret ediyor. Stresli durumlarla başa çıkmasına yardımcı olmak için bölmeye dayalı savunmalara güvenmesini bekleyebiliriz. Kendini güvensiz, güçsüz veya kıskanç hissettiğinde, küçümsemeye ve saldırmaya başvurur -bu durumda saldıracağı kişi terapist olmuş.

Bayan C, yeni terapistinden çok iltifat ediyor. İnsanları idealize etme veya değersizleştirme eğiliminde olduğundan şüphelenebiliriz. Benlik saygısını güçlendirmek için çok zeki, yetenekli veya güçlü olarak gördüğü kişilerle özel bir bağ kurmanın özlemini çekiyor olabilir.

Bay D, terapiste genel olarak olumlu, ancak idealize edilmemiş bir şekilde yanıt verir. Streslere karşı oldukça sağlıklı tepkiler verdiğini ve başkalarıyla ilişkilerinin derin ve incelikli olduğunu düşünebiliriz.

Tüm bu örneklerde, hastaların terapiste ilk tepkileri, hastaların stresle başa çıkma ve başkalarıyla ilişki kurmanın karakteristik yolları hakkında ilginç bilgiler veriyor.

Hastalar bizimle ilgili duygularını sözlü ve sözsüz olarak iletirler.

Bu örneklerdeki hastalar, terapistler hakkındaki duygularını sözlü olarak ve yönlendirmeden ifade etmişlerdir. Buna karşılık, birçok hastanın terapistle ilgili duyguları daha dolaylı olarak ifade edilir. Bu tür bir iletişim, örneğin duygulanım, tavır, tutum veya beden dili yoluyla sözsüz (non-verbal) olabilir. Veya, örneğin bir hasta başka bir kişi hakkında duygularını tarif ettiğinde, yer değiştirme (displacement) yoluyla ifade edilebilir. Hastaları dinlerken sık sık aşağıdaki soruları sormak yararlıdır:

• Hasta şu anda benim veya ilişkimiz hakkında ne hissediyor ve düşünüyor?
• Bunu nasıl ifade ediyor?
• Düşünceler ve duygular ön planda mı yoksa arka planda mı?

Terapiste karşı ya da terapist hakkında herhangi bir duygu yokmuş gibi görünmesi bile duygusal bir tepkidir ve not edilmesi gereken bir şeydir.

Örnekler:

“19 yaşında bir adam, romantik ilişkilerde zorluk şikayetiyle psikoterapiye geliyor. Başkalarını hafife alma ve hor görme veya küçümseme gibi genel bir tavrı vardır. Kadın terapistine olan hisleri hakkında açıkça bir şey söylemiyor. Ancak terapist şu davranışları gözlemliyor: Genç adam burnunu siliyor ve kullanılmış mendilleri yakındaki çöp sepetine atmak yerine masanın her yanına, sandalyesinin yanına saçıyor. Kısa mesaj göndermek veya almak için sık sık cep telefonunu çıkarıyor. Bazen, terapiste sırtını dönerek gerinmek için ayağa kalkıyor. Terapistin sözünü kesiyor ve onun hakkında konuşuyor.“

“Anksiyete ve düşük benlik saygısı tedavisi gören 28 yaşında bir kadının, son derece eleştirel, müdahaleci ve kontrol edici olarak deneyimlediği annesiyle çok yakın ama oldukça ikircikli bir ilişki öyküsü vardır. Terapistinin gözlemlerini eleştiri olarak algılama eğilimindedir. Terapisti memnun etmeye, “iyi bir hasta” olmaya hevesli görünüyor, ancak en açık şekilde destekleyici ifadeler dışında her şey tarafından kolayca yaralanıyor.”

“Bir erkek terapistle psikoterapiye yeni başlayan, 40 yaşında, evli bir kadın, iş yerinde çekici bulduğu bir erkek hakkında konuşmaya başlıyor. Seanslarında, bu meslektaşıyla olan flörtünü ve derinleşen yakınlığını ve ayrıca kocasını “duygusal olarak aldatma” konusundaki suçluluk ve çatışmasını tartışmak için giderek daha fazla zaman harcıyor.”

Sözlü ve sözsüz iletişimleri öğrenebilen terapist, bu hastalar hakkında çok şey öğrenecektir.

Yeni başlayan terapistler için zorluklar – hasta için nasıl bu kadar önemli olabilirim?

Yeni başlayan terapistler için en büyük zorluklardan biri, hastaların kendileri hakkındaki duygularını duymak ve kabul etmek konusunda rahat olmaktır. Bir hastanın size karşı saldırgan veya cinsel duygularıyla karşı karşıya kaldığınızda, bir açıklık, ilgi ve kabul tutumu sergilemek çok zor olabilir. Ancak böyle bir tutum genellikle en yararlı duruştur.

Örnek:

– Hasta: Seninle çalışabileceğimi sanmıyorum, sen çok gençsin. Seni gücendirmek istemem ama senin yaşındaki birinin benim yaşımdaki birine nasıl yardımcı olabileceğini anlamıyorum.

– Terapist: Bir asistanla, hâlâ eğitimde olan biriyle çalışmak konusunda bazı endişeleriniz olduğunu anlıyorum. Yaşım ve eğitim seviyem hakkında ne hissettiğinizi daha fazla anlatabilir misiniz? Peki ya siz? Daha spesifik olarak, anlamayacağımdan endişeleniyor musunuz?

Bu örnekte, terapist, hastanın şikayetinin “gerçekçi” yönünü hem doğrular hem de yargılayıcı olmadan, ilgilenerek ve daha fazla ayrıntı için araştırma yapar.

Terapistler olarak hastalarımızın hayatında çok önemli figürler haline gelebiliriz. Yeni başlayan terapistlerin bu rolü takdir etmeleri ve rahat olmaları için biraz zaman ayırabilirim. Tatiller, hastalık veya diğer nedenlerle tedavinin kesintiye uğraması gibi olaylar çok büyük öneme sahip olabilir. Olağan terapötik çerçevede bir değişiklik olduğunda hastaların yanıtlarını dinleyin ve bu konuda soru sormaktan çekinmeyin.

Örnek:

Dördüncü sınıf psikiyatri asistanı, yatan hasta ünitesindeki acil bir durum nedeniyle hastasıyla olan terapi randevusunu son dakikada iptal etmek zorunda kalıyor. Hastayı telefonla arayıp haber verdiğinde hasta “Haa tamam, haftaya görüşürüz.” diyor. Bir sonraki seansta hastası bundan bahsetmiyor. Asistan, seansın ortalarında konuyu gündeme getiriyor:

– Terapist: Son randevumuzu iptal etmem hakkında hiçbir şey söylemediniz. Bu daha önce hiç olmadı ve bunun hakkında ne hissettiğinizi merak ediyorum?

– Hasta: Şey, hastanede çalıştığınızı ve acil durumlar olduğunu biliyorum. Bu normal ama hayal kırıklığına uğradım. Seansı ve size o iş görüşmesini anlatmayı gerçekten dört gözle bekliyordum.

– Terapist: Ben sorana kadar bundan bahsetmediniz.

– Hasta: Evet, özellikle reddedildiğimi hissettiğimde, insanlara kızgın olduğumu söylemekte zorlanıyorum. Her zaman bana kızacaklarından korkuyorum -özellikle de sizin hatanızın olmadığı, bu gibi durumlarda.

Başka bir terapist. hasta konuyu açmadıysa, iptal edilen seanstan bahsetmemiş olabilir. İptal ettiği için kendini endişeli veya suçlu hissetmiş ve hastanın tepkisiyle yüzleşmek istememiş olabilir ancak bu terapist, konuyu açarak ve hastanın tepkisine ilişkin bir merakı ifade ederek, hastayı, iptal edilen seansa dair, “makul” bir yanıt kisvesi altında saklı kalmış olabilecek reddedilme duygularını ortaya çıkarmaya davet etti.

Bizim, hastalarımıza karşı hissettiklerimiz

Hastalarımızın bize karşı geniş bir yelpazede duygu geliştirmesi gibi biz de hastalarımıza duygusal olarak tepki veririz. Bu tür duyguları tanıyabilmek ve yönetebilmek, terapötik yeterliliğin önemli bir bileşenidir. Bu duygular, hastamızın hem bilinçli hem de bilinçdışı olarak ne deneyimlediğini anlamamıza yardımcı olabilir. Bu kendi üzerine düşünme (self-reflection) sürecini empatik dinlemenin (empathic listening) karşılığı olarak düşünebiliriz.

Bazen hastalara verdiğimiz tepkiler [onlara karşı hissettiklerimiz] canlı, heyecanlı olabilir ve dikkatimizin ön saflarında yer alabilirler. Diğer zamanlarda, hastalarla etkileşimlerimizin genel arka planını oluşturan, sinsi ve farkındalığımızın dışında olabilirler. Kendinize periyodik olarak şu soruları sormak size yardımcı olabilir:

• Bu hastaya karşı şu anda ne hissediyorum?
• Hastanın benim hakkımda ne hissettiğini düşünüyorum? Bu beni nasıl hissettiriyor?
• Hastanın iletişimlerinde (sözlü veya sözsüz) neye yanıt verebilirim?
• Hasta beni belirli bir “rol”ü oynayan biri olarak mı görüyor?
• Bu duruma (tutumlar, anılar ya da önyargılar gibi) bana özgü ya da benzersiz ne getiriyor olabilirim?
• Bu hastaya verdiğim yanıt, bir terapistin bu hastaya verebileceği ortalama, beklenen yanıtlar aralığında mı?
• Hastaya karşılık olarak bir şey söylemeye veya yapmaya şu anda zorlanmış hissediyor muyum?

Tüm terapistler, hastaları hakkında her türlü duyguya sahiptir

Hastalara karşı tepkilerimizi düşünürken, hastalarımızın bize karşı tam bir duygu gamına [çeşitliliğine] sahip olmasını beklediğimiz gibi, hastalarımız hakkında her türlü duyguya sahip olmamızın da normal olduğunu hatırlamak önemlidir. Bunlar arasında şefkat, sevgi, öfke, korumacılık, hoşlanmama, çekicilik, iğrenme, can sıkıntısı ve heyecan sayılabilir. Meslektaşlar, süpervizörler veya kişinin kendi terapisti gibi başkalarıyla bunlar hakkında konuşma fırsatına sahip olmak kadar, kişinin kendisinde bu tür duyguları tanıması ve kabul etmesi de önemlidir.

Kendi üzerine düşünme anahtardır

Hastalarımız hakkındaki duygularımızı kabul etmek ve tanımak için kendimize izin vermek, bize, onların kim oldukları, ne hissettikleri ve dünyayı nasıl deneyimledikleri hakkında alabileceğimiz en önemli bilgilerden bazılarını verecektir. Bazen duygusal tepkimiz hastanın hissettiklerine çok benzer olabilir.

Örnekler:

“23 yaşında bir erkeği yatan hasta ünitesine kabul ettiniz ve ilk görüşmenizi yapıyorsunuz. Coşkulu bir ruh hali içinde görünüyor, çok hareketli konuşuyor, sık sık gülüyor ve zaman zaman sandalyesinden fırlıyor. Bir dahi işi olabileceğini düşündüğü önemli bir sanatsal projeyle ilgili son çalışmalarını anlatıyor. Birkaç gündür uyumuyor ama kendini enerji dolu hissediyor. Dinlerken, geç saate rağmen kendinizi enerjik hissettiğinizi fark ediyorsunuz. Hikayesinin akışını takip etmekte biraz zorlansanız da, onu büyüleyici buluyorsunuz. Onun gülüşü size bulaşıyor ve kendinizi gülümserken buluyorsunuz.”

“59 yaşında bir kadın yaygın anksiyete bozukluğu ve uyum bozukluğu dolayısıyla psikoterapi görüyor. O biraz saplantılı biridir ve kendini “evhamlı” olarak tanımlıyor. Kocasının yakın zamandaki emekliliğinden ve mali durumuyla ilgili endişesinden bahsediyor. “Borsa çöküyor.” diyor, “ve küresel ekonominin geri kalanı da aynı şeyi yapacak.” Kocasının emekli olmasının iyi bir fikir olduğundan emin değil ve özellikle, üç küçük çocuğu ve kredi borcu olan yetişkin kızı için endişeleniyor. Dinlerken kendinizi biraz endişeli ve huzursuz hissediyorsunuz. Bir noktada, aklınızın dağıldığını fark ediyorsunuz ve kendi mali durumunuz için endişeleniyorsunuz. Kendi kendinize, “Belki de haklıdır ve hepimiz onun kadar gergin hissetmeliyiz.” diye düşünüyorsunuz.”

Terapistlerin, kendileri üzerine düşünürken yapmaları gereken ilk şey, duygularını not etmektir. Örneğin, birinci terapist mutlu ve enerjik iken, ikinci terapist endişelidir. Terapistler, duygulanımlarının hastanınkiyle rezonansa girdiğini [hastanın duygulanımının kendinde yankılandığını] görebilirler. Ardından, yukarıda ana hatları verilen bir dizi soruyu kendilerine sormaya devam edebilirler.

Hastalara verdiğimiz duygusal tepkiler genellikle tek bir duygulanımdan daha karmaşık olacaktır; bir hastanın bize yüklediğini [attığını] hissettiğimiz bir dizi tutum, bir rol veya çeşitli roller halinde organize edilebilirler. Elbette, doktor veya terapistin rolü beklediğimiz ve genellikle hafife aldığımız bir roldür. Ancak bunun ötesinde, hastalarımızın bize ebeveynleri, kardeşleri, meslektaşları, arkadaşları, sevgilileri veya düşmanlarıymışız gibi tepki verdiğini hissedebiliriz. Yine, kendi üzerine düşünme süreci bunu çözmeye yardımcı olabilir.

Örnek 1

Yeni bir hasta ofisinize ilk kez geliyor. Sizi samimi ve rahat bir şekilde selamlıyor, sizi ilk isminizle çağırıyor, “Hey, Joe, nasıl gidiyor?” Otururken bir bacağını sandalyesinin kenarına atıyor. Ofisinize gelirken metroyla yaşadığı sorun hakkında sohbet etmeye devam ediyor.

İşte iki olası yanıt:

İlk başta biraz şaşırmış hissediyorsunuz ve kendinizden emin değilsiniz. Sanki bir partide biriyle tanışıyormuşsunuz ve küçük bir konuşma yapmanız bekleniyormuş gibi geliyor. Sonra rahatladığınızı hissediyorsunuz ve metrolarla ilgili şaka gibi bir yorum yapıyorsunuz.

veya

İlk başta biraz şaşırmış hissediyorsunuz ve sonra rahatsız oluyorsunuz. Sanki siz ve hasta bir çeşit rekabet içindesiniz. Bacağını indirmesini istemeyi düşünüyorsunuz ve sizden “Doktor” diye bahsetmesini istiyorsunuz.

Örnek 2

Psikoterapide tedavi ettiğiniz bir hasta genellikle tavsiye ve güvence istiyor. Sizden veya başkalarından çok fazla destek ve bilgi almadan kendi başına karar vermekte zorlanıyor. Şimdi size onuncu kez kendisine teklif edilen yeni işi kabul edip etmemesi gerektiğini soruyor.

Ve iki yanıt:

Bu hastaya karşı şefkatli ve koruyucu hissediyorsunuz. Ona işi kabul etmesi gerektiğini söylemeye ve bu kadar iyi bir fırsat yakaladığı için onu övmeye başlıyorsunuz.

veya

Bu hastaya karşı sıcaklık ve iritasyon karışımı bir duygulanım hissediyorsunuz. Bir kez daha, ne yapması gerektiğini düşündüğünüzü sorduğunda bıkkınlık yaşıyorsunuz. Ona sadece kararını vermesini ve saplantıdan kurtulmasını söylemek size cazip geliyor!

İlk örnekte, terapist kendisini ya arkadaş canlısı bir akran ya da bir rakip rolünde deneyimleyebilir. İkincisinde, terapist kendisini, sevgi dolu ve onaylayan bir ebeveyn veya hayal kırıklığına uğramış ve sabırsız bir ebeveyn rolünde deneyimleyebilir.

Bu kısa öyküler ayrıca, her terapistin her hastaya, kendi kişiliği, yaşam deneyimleri ve hastayla olan geçmişi tarafından belirlenen benzersiz yanıtlar verebildiğini göstermektedir. Bir hasta için, tek bir “standart” veya doğru duygusal tepki yoktur.

Önizleme – aktarım ve karşı aktarım

Psikodinamik psikoterapide, hastalarımızın bize tepkilerine genellikle aktarım ve bizim, hastalarımıza tepkilerimize de karşı aktarım denir. Her ikisi de bu tür bir tedaviyi yürütürken kullandığımız tekniklerin çoğunun merkezinde yer alır. 17, 21 ve 22. bölümlerde bununla ilgili çok daha fazlasını öğreneceksiniz. Şimdilik, kendi üzerine düşünmenin psikodinamik psikoterapistin empatik bir şekilde dinlemesine ve bilinçdışı anlamları keşfetmesine nasıl yardımcı olabileceğini göreceğiniz iki bölüme geçelim.

Referanslar

Okuduğunuz metin Psikodinamik Psikoterapi: Klinik El Kitabı‘nın on ikinci bölümünün yer yer düzenlenmiş bir çevirisidir.

Sonatların bir ekspozisyonu (exposition), bir gelişimi (development) ve bir rekapitülasyonu (recapitulation) vardır. Egzersiz derslerinde esneme (stretching), antrenman (workout) ve gevşeme (cool down) vardır. Aynı şey bir psikoterapi seansı için de geçerlidir. Bir sonat veya bir ders gibi, psikoterapi seanslarının da bir formu (form) vardır. Seansın her bölümü, müstakil/belirli amaçlar ve tekniklerle farklıdır. Bunlara dair düşünmek, seanslarda ne yapacağımıza ve ne söyleyeceğimize karar vermemize yardımcı olabilir.

Baştan sona bir psikoterapi sürecini tamamladığınızda, her seansın topoğrafyasının (topography) bir bütün olarak psikoterapinin bir mikrokozmosu (microcosm) olduğunu göreceksiniz. Her seansın bir açılışı/başlangıcı (opening), bir derin çalışma süresi (time of deep work) ve bir sonlandırması (termination) vardır.

Terapinin evrelerine indüksiyon (induction), orta evre (midphase) ve sonlandırma (termination) denir. Seansın evreleri işe şunlardır: başlangıç (beginning), orta (middle) ve son (end).

Başlangıç – açılış

İnsanlar terapiye dış dünyadan (outside world) gelirler. Dış dünyada, iş, aile, stres gibi dışsal yaşamlarıyla (external live) uğraşırlar ve psikoterapi için ofislerimize geldiklerinde bir şeyler değişir. Artık iç yaşamları (internal live) hakkında düşünecekleri ve konuşacakları bir yerdeler. Bu, kimsenin yapmak zorunda olmadığı, zor [dış dünyadan iç dünyaya] bir geçiştir (transition). Bu potansiyel zorluğa saygı duymalı ve nazikçe gerçekleşmesine yardım etmeliyiz. Bu geçişi kademeli bir açılış olarak düşünebiliriz. Hasta haftada bir, iki veya üç kez gelse bile seans başında bir geçişe/bağlantıya ihtiyaç vardır. Bu geçiş sadece hasta konuşmaya başladığında başlamaz, kapıyı açtığınız anda veya hasta bekleme salonunda otururken bile başlar.

Tanışma/karşılama

Her seansın bir başlangıcı vardır. Bu genellikle bir tür karşılama (greeting) içerir. İlk seansta kendinizi hastaya tanıtmanız gerekecektir. Yetişkin hastalarla yaptığınız terapilerde, hastanız ve kendiniz için resmi unvanlar kullanmak genellikle mantıklıdır. İlişki, ilk etkileşimle birlikte, hemen başlar ve hastanıza “Ahmet” der ve kendinizi “Dr. Mehmet” olarak tanıtırsanız, en başından bir güç farkı (power differential) inşa etmiş olursunuz [bunu yapmayın]. Tokalaşma, bu ilk görüşme için genellikle doğal kabul edilir. Bir gülümseme ilgi ve sıcaklık taşır. Hastayı bekleme odasından seans odasına doğru götürürken, söyleyecek bir şeyinizin olması bazen iyi olsa da, uzun sohbetlere gerek yok. Unutmayın, bu önemli bir ilişkinin başlangıcıdır ve en başından terapötik ittifakı şekillendiriyorsunuz.

Örnekler:

– Merhaba, siz Bayan Jones olmalısınız. Ben Bay Anderson (el sıkışma). Şöyle gelebilirsiniz. Koridorun hemen sonundaki odada görüşeceğiz. Kliniği bulmakta zorlandınız mı (yürürken)?

– (yoğun bir bekleme odasına yaklaşarak) Affedersiniz, Dr. Brown’ı görmek için bekleyen var mı? (hasta ayağa kalkar ve yaklaşır). Merhaba, siz Bay Wilson olmalısınız, ben Dr. Brown. Tanıştığımıza memnun oldum. Burada, B. Odası’nda buluşacağız. Uzun süre beklemek zorunda mı kaldınız?

Hasta gibi siz de bir insansınız. Bu yüzden tanışmanız insani bir etkileşimdir. Psikoterapi sürecini başlatırken, senli benli olmadan da sıcakkanlı olabilirsiniz. (Dr. Brown’ın, bekleme odasında, adını söylemeyerek Bay Wilson’ın mahremiyetine saygı duyduğuna dikkat edin.)

Sonraki seanslarda hastayı aynı şekilde karşılamanız gerekmez. Tokalaşmadan -bazıları buna devam etse de- ve giriş konuşmalarından vazgeçebilirsiniz ancak, gülümseme ve sıcak karşılama her zaman önemlidir.

Terapistin açışı

Terapi biraz satranç gibidir; birinin ilk hareketi yapması gerekir ve bu siz olmalısınız. Sizin işiniz seansı ustaca şekillendirmektir ve bunu en başından itibaren yapmalısınız.

Bazı hastalar -özellikle çok üzgün, dağınık veya baskı altında olanlar- seansa başlayabilir. Bu durumda bir süre konuşmalarına izin verebilirsiniz ancak, bir veya iki dakika sonra koreografiye başlama zamanı. Etkili bir terapist, sanki yürümeyi öğrenirken çocuğa rehberlik eden bir ebeveyn gibi hastayı nazikçe dürterek seansın akışını kontrol eder. Açılışlar tam da bu şekilde, açık olmalı ve genellikle açık uçlu sorulardan oluşmalıdır.

Seansın başlangıcı, hastanın özgürce konuşması için bir zamandır ve açılışınız bunu teşvik etmelidir. Hastanın kısa bir süre -belki 5 dakika kadar- kendi tarzında konuşmasına izin verin. Bu, hastanın konuşma şeklini ve düşünce sürecini duymanıza yardımcı olacaktır. Ayrıca hastanın nereden başladığını ve neye öncelik verdiğini görmenizi sağlar.

Örnekler:

– Dr. Z.’den arayacağınızı duydum, ama bana sorun hakkında pek bir şey söylemedi. O halde neden en baştan başlamıyoruz? Sizi bugün buraya ne getirdi?

– Telefonda, psikoterapi için danışmak istediğinizi söylediniz. Belki bunun iyi bir fikir olacağını neden şimdi düşündüğünüzle başlayabiliriz?

Sonraki oturumlarda geçmişle başlamanız gerekmeyecek ancak oturumu açmak için bir şeyler söylemek yine de iyidir. Söyleyeceğiniz şey, hastanın kim olduğuna, yaptığınız terapinin türüne, güncel konulara ve sorunlara ve kendi tarzınıza bağlı olacaktır. Serbest çağrışımı vurgulayan ağırlıklı olarak açığa çıkarıcı bir psikoterapi (uncovering psychotherapy) yapıyorsanız, “Aklınızdan neler geçiyor?” ile başlayabilirsiniz. Çoğunlukla destekleyici müdahaleler (supporting intervention) kullanıyorsanız, “Haftanız nasıl geçti?” veya “Bana işlerin nasıl gittiğinden bahseder misiniz?” diyebilirsiniz. Yine, siz bir insansınız ve hastanız da bir insan; hiçbir şey söylemeyen biriyle konuşmak için oturmak oldukça tuhaf. Farklı hastalarla farklı açılışlar kullanmayı deneyebilirsiniz.

Seansın açılış kısmı, hastanın nasıl hissettiği ve ne hakkında düşündüğüne dair size bilgi verir. Bundan, oturumun orta bölümünde geliştirebileceğiniz temaları almaya başlayacaksınız.

Orta – derinleşme

Oturumun ortası, açılışta ortaya çıkan konuların derinleşme zamanıdır. Seansın bu bölümünde, açılışta duyduklarınız ve hakkında daha fazla sormak istediğiniz şeyler arasından seçim yapacaksınız. Oturumun topografyası açısından, kısa bir hikayede olabileceği gibi, oturumun “zirvesi” burada gerçekleşir. Hatırlanması gereken önemli bir nokta şudur: Seansın “orta”sı, zaman aralığının orta noktası olmayabilir. “Orta” seans başladıktan 10 dakika veya 40 dakika sonra olabilir.

“Zirve (peak)” dramatik olmak zorunda değildir; o sadece, seansın en çok çalışmanın gerçekleştiği kısmıdır. Bu (zirve) pek çok anlama gelebilir ancak genellikle, hastalar yeni duygulara bağlandığında veya kendileri hakkında yeni bir şey fark ettiklerinde gerçekleşir. Bu şekilde zamanlama, seansın sonunda kapanışa (closing) izin verir -hastanın seanstan açık yara (raw state) ile ayrılmasını istemezsiniz ve hastaya yorumlarınıza yanıt vermesi için zaman vermek isteyebilirsiniz. Bu nedenle seansın ortası, terapötik çalışmada, hastayı ileriye taşımak için tasarlanmış yorumlar yapma zamanıdır.

Örnekler:

Seansın açılış evresinde Bay A, onu terfi ettirmeyen patronuna çok kızgın olduğundan bahsetti. O ayrıca, yemek yapmak onun için genelde eğlenceli olmasına rağmen şu sıralar yemek yapmak istemediğini de söyledi. Terapist kendi kendine bu iki şeyin birbiriyle ilişkili olup olmadığını merak etti ve seansın orta kısmında Bay A’ya şunu sordu: “Yemek pişirmek istememenizin nedenlerinden birinin o gün olanlarla ilgili olup olmadığını merak ediyorum.” Bu, Bay A’nın işle ilgili duyguları ve bu duyguların kendisini nasıl etkilediği hakkında daha derinden konuşmasına alan açtı.

Bayan B, seansa, endişeli olduğunu ama nedenini bilmediğini söyleyerek başladı. Terapist kendine, Bayan B’nin seansa yaklaşık beş dakika geç kaldığını not etmişti. Seansın ortasında terapist, Bayan B’ye, “Bugün biraz geç gelmekle ilgili bir düşünceniz var mı acaba?” diye sordu. Kısa bir duraksamadan sonra Bayan B, son seanstan sonra çok üzüldüğünü düşünmeye başladı. Daha sonra, bunun, Bayan B’yi bugünkü seansa gelme konusunda kararsız bırakıp bırakmadığını tartıştılar.

Bu örneklerin her ikisinde de terapist, hastayla neyi keşfedeceği konusunda ön düşüncelere sahipti ancak malzemeyi derinleştirmek için seansın ortasına kadar bekledi.

Son – kapanış

Seansın başlangıcı içsel düşünceye (internal reflection) geçiş olduğu gibi, seansın sonu da dış dünyaya (outside world) geçiştir. Hastaya, hayatına dönmeden önce seansı “sonlandırması” için yeterli zamanı vermeliyiz. Bunların bir kısmı zamanlamayı içerir. Hastanın bunları düşünmek veya yanıtlamak için yeterli zamanı olmayacağından, yeni konuları veya soruları sona bırakmayı çok istemiyoruz. Söyleyeceklerimiz olsa bile, onları seansın sonunda konu edinmek yerine, genellikle başka bir zaman için bekleteceğiz. Bazen kapanış konusunda açık olmamız gerekir. Örneğin, bir hasta seansın sonuna doğru önemli bir konuyu gündeme getirirse şunu söyleyebiliriz:

Bu çok ilginç ve önemli bir konu ve önümüzdeki hafta daha fazla zamanımız olduğunda bunu tekrar gündeme getirmeliyiz.

Ayrıca, aşağıdaki gibi pekiştirici yorumlar yaparak hastanın sonlandırmasına yardımcı olabiliriz:

Bugün annenizle ilişkiniz hakkında gerçekten birçok şeyi keşfedebildik.

Bu, hastanın seansı çerçevelemesine yardımcı olacak ve ona, seansın sonunun yaklaştığının sinyalini verecektir. Hatanın seansı sadece 45 dakika olabilir ancak bunun, hastanın günü veya haftası için çok önemli ve değerli bir zaman olabileceğini aklınızda tutmalısınız. Sonlandırma, hasta için, konuşulsa da konuşulmasa da, duygusal açıdan yoğun bir ana denk gelebilir. Bu yüzden, açılışın nezaketi ve saygısı oturumun bu kısmı için de geçerlidir. Anilik sarsıcıdır ve gerekli değildir. Seansın sonunun geldiğini söylemenin birçok yolu vardır. Örneğin, “Tamam. Neden bugün burada durmuyoruz?”, “Zaman bitti.” veya “Bitirmek zorundayız.”dan çok daha az ani bir ifadedir.

Veda sözü

Hastayı geldiğinde uygun şekilde karşıladığımız gibi giderken de uygun şekilde uğurlamalıyız. “Haftaya görüşmek üzere” veya “Bir dahaki sefere görüşürüz” hastanıza, kapıdan çıkarken söylenecek güzel sözlerden bazılarıdır. Açılışta olduğu gibi kapanışta da kapsamlı bir sohbete gerek yok. Kapanışınız saygılı ve birlikte yapılan işler için uygun bir son olmalıdır.

Seanslar – Ne kadar uzun, ne sıklıkta ve kaç seans?

Bir seansın koreografisini nasıl yapacağımızı öğrenmenin yanı sıra, psikodinamik psikoterapide seanslar hakkında başka kararlar da vermek zorundayız.^{22, 23}

• Seanslar ne kadar sürmeli? Freud “50 dakikalık süre” kavramını ortaya çıkardı. Hastalarını 50 dakika gördü ve ardından, kalan 10 dakikayı not almak ve formülasyon için kullandı. Birçok psikoterapist bu planı sürdürüyor. Seans, hastanın açılmasına ve temaların gelişmesine izin verecek kadar uzun olmalı ancak hastanın bunalacağı veya odağını kaybedeceği kadar uzun olmamalıdır. Temel olarak açığa çıkarma (uncovering) tekniklerini kullanırken, çoğu terapist bunun gerçekleşmesi için en az 45 dakikaya ihtiyaçları olduğunu düşünür. Duygulanım/anksiyete toleransı ve dikkat kapasitesi sınırlı olan hastalar daha kısa seanslarla daha iyi sonuç alabilse de, 45 dakikalık bir seans da sıklıkla daha fazla destekleyici (supporting) teknik için kullanılır. Bir hastayla daha kısa seanslar kullanmaya karar verirseniz, tutarlı olun ve bunu çerçevenin bir parçası olarak terapinin başında düzenleyin.

Bazı terapistler, tam bir öykü alabilmek adına daha fazla zamana sahip olmak için, ilk değerlendirme seansını genellikle 1-1,5 saat yapmaya karar verebilirler. Bunu yapmaya karar verirseniz, hastalarınıza, ne beklemeleri gerektiğini bilmeleri için, değerlendirme seansının süresinin haftalık seanslarınızın süresinden farklı olduğunu açıkladığınızdan emin olun.

• Hastamla ne kadar sık görüşmeliyim? Psikodinamik psikoterapide seansların sıklığı hastanın amaçlarına ve ihtiyaçlarına bağlıdır. Psikodinamik psikoterapi kendi üzerine düşünmeyi (self-reflection) gerektirdiğinden, haftada bir kereden az görüşmek devamlılığı zorlaştırır. Bununla birlikte, daha sık seanslar için iki gösterge vardır:
  • Derinlemesine açığa çıkarma çalışmasını geliştirmek için – Psikodinamik psikoterapide seansların sıklığı, şu durumlarda, haftada iki hatta üç olarak düzenlenebilir: hasta derinlemesine açığa çıkarma çalışması yapabilecek durumda ve motivasyondaysa; hedefler, adaptif işlevsellikte (adaptive functioning), benlik saygısı yönetiminde (self-esteem management) ve başkalarıyla ilişkilerde (relationships with others) büyük değişiklikler içeriyorsa. Seansların artan sıklığı serbest çağrışımları teşvik edebilir, direnci azaltabilir ve terapötik ilişkinin tartışılmasını geliştirebilir. Görüşme sıklığının artması, işin yoğunluğunu artırır ve bu nedenle anksiyeteyi ve acı verici duygulanımları da artırabilir. Seansların sıklığını artırmaya karar verirseniz ve hasta kötüleşirse, bunun, hastanın artan yoğunluk seviyesini tolere edemeyeceği anlamına gelebileceğini unutmayın. Hiçbir şey taşa yazılmış değildir. Her zaman görüşme sıklığını azaltabilirsiniz. Haftada bir kez görüşmeye devam edebilirsiniz veya hastanın ego işlevi düzeldiğinde seans sıklığını tekrar artırabilirsiniz.
  • Bir kriz süresince daha fazla destek sağlamak için – Zayıf ego işlevine sahip bir hasta, günlük yaşamın zorluklarıyla başa çıkmasına yardımcı olmak için haftada birden fazla görüşmeye ihtiyaç duyabilir. Bu, kısa bir süre artan intihar duygularını, büyük bir kayıptan sonraki haftaları veya başka herhangi bir kriz durumunu içerebilir. Yine, çerçeveyi her değiştirdiğinizde, hem değişikliği hem de değişiklikten geri dönmeyi hastayla tartışın.

• Tedavi ne kadar sürmeli? Psikodinamik psikoterapi bazen birkaç hafta, bazen de birkaç yıl sürer. Tek bir semptomun giderilmesi veya belirli bir kişilerarası durumu çözmek gibi farklı hedefler birkaç hafta veya ay içinde gerçekleştirilebilir. Bu kılavuzda açıklanan açığa çıkarma ve destekleme teknikleri, hedefler iyi tanımlanmışsa kısa süreli bir tedavide kullanılabilir. Aylar veya yıllar sürebilen uzun süreli psikodinamik psikoterapi aşağıdaki amaçlar için endikedir (işe yarar):
  • önemli karakter değişikliği – savunmacı işlemlerde (defensive operation), öz saygı yönetiminde (self-esteem management) ve başkalarıyla ilişkilerde (relationships with others) büyük değişikliklerle tanımlanır
  • ego işlevlerinin desteklenmesi için süregiden ihtiyaç

Bölüm 8‘de tartıştığımız gibi, uzunluk ve sıklık çerçevenin bir parçasıdır ve tedavinin başında açıkça tartışılması gerekir.

Referanslar

Okuduğunuz metin Psikodinamik Psikoterapi: Klinik El Kitabı‘nın on birinci bölümünün yer yer düzenlenmiş bir çevirisidir.

²²Gabbard, G.O. (2004) Psychodynamic Psychiatry in Clinical Practice, 4th edn, American
Psychiatric Publishing, Inc., Washington, DC, pp. 98–99.

²³Luborsky, L. (1984) Principles of Psychoanalytic Psychotherapy: A Manual for Supportive-
Expressive Treatment, Basic Books, New York, pp. 64–67.

Psikoterapistler her şeyi duyar. Her türden fanteziler, önemsiz ve çok küçük olmayan suçlar, şehvet, öfke, kıskançlık hikayeleri -adını siz koyun. Hepsi bir terapistin sıradan çalışmasının bir parçasıdır. Bazılarını dinlemesi kolaydır, bazıları gıdıklayıcıdır, bazıları baştan çıkarıcıdır, bazıları tiksindiricidir ve bazıları sıkıcıdır. Hastanın veya bir başkasının tehlikede olduğunu düşündürecek bir şey duymadığımız sürece sadece dinler, anlamaya çalışır, uygun ve yardımcı müdahaleler yapmaya çalışırız. Bu bizim işimiz. Hastalarımızın bize söylediklerini karalamak, cezalandırmak, uyarmak, dönüştürmek veya başka bir şekilde yargılamak bizim işimiz değil. Tarafsız olarak duyduklarımızı ve dinlediklerimizi yargılamak yerine anlamak için kullandığımız bu duruşa teknik tarafsızlık (technical neutrality) denir.^{15, 16}

Teknik tarafsızlık

Hiçbir terapist, ne kadar deneyimli olursa olsun, asla tamamen tarafsız değildir. Tarafsızlığa ulaşmak, tıpkı özgür bir ilişki kurmaya çalışmak gibi asimptotik bir iştir -onun için çabalayabiliriz ama asla tam olarak ona ulaşamayız. Zamanla, hangi hastaların ve ne tür malzemelerin bu görevi her birimiz için özellikle zorlaştırdığını öğreniriz. Bu genellikle kendi değerlerimiz, inançlarımız, arka planlarımız ve geçmişlerimizle/ hikayemizle ilgilidir. Örneğin, ailesi Ermeni soykırımına karışmış bir terapist, Yahudi aleyhtarı bir hastayı dinlerken tarafsız kalmayı zor bulabilirken, kardeşini yeni kaybetmiş bir terapist çocuğu yeni doğmuş bir anneyi dinlemekte zorlanabilir. Süpervizyon ve kişisel terapi bu durumlarda çok yardımcı olabilir.

Teknik tarafsızlığı terapistin id, ego ve süper egodan eşit uzaklıkta olan duruşu olarak ilk tanımlayan kişi Anna Freud’du (Sigmund’un kızı).¹⁷ Bu oldukça soyut görünse de, büyük bir klinik bilgeliği vardır. Buradaki fikir, zihnin bölümlerinin sürekli olarak birbiriyle çatıştığı ve terapistin bunlardan hiçbiriyle “taraf” olmamak için çaba göstermesi gerektiğidir.

Örnek:

Ahmet, 30 yıldır evli olan 60 yaşında bir erkektir. Karısı, nazik olmasına rağmen hiçbir zaman seksi değildi ve Ahmet, hayatının büyük bir bölümünde cinsel olarak tatmin olmadı. Karısı şimdi alzaymır (alzheimer) hastalığından muzdariptir ve ona Ahmet’ten yaklaşık on yaş küçük olan bir hemşire bakmaktadır. Ahmet ve hemşire oldukça yakınlaşmıştır ve yakın zamanda cinsel bir ilişkiye başlamışlardır. Bu durum Ahmet için heyecan verici ve sevindirici olsa da, suçluluk hissetmesine yol açmaktadır. Ahmet endişesi ve suçluluğu uyumasını zorlaştırdığı için terapiye başlar.

İşte üç terapistin Ahmet’in durumuna yaklaşma şekli:

Birinci terapist: Ahmet’in yetişkin yaşamı boyunca haksız yere cinsel olarak bastırıldığını düşünüyor ve sonunda cinsel açıdan tatmin edici bir eş bulduğu için onun adına mutlu hissediyor. Ahmet’e kendini suçlu hissetmemesini, yeni ilişkisinin tadını çıkarmasını söylüyor.

İkinci terapist: Ahmet’in yanlış bir şey yaptığını bildiği için endişeli olduğunu düşünüyor. Ahmet’e, karısı ne kadar hasta olursa olsun, zina ettiğini ve bunu yaptığı sürece endişeli olmaya devam edeceğini söylüyor.

Üçüncü terapist: Ahmet’in bir çatışması olduğunu düşünüyor -bir tarafı uzun süredir reddedilen cinsel ihtiyaçlarını tatmin etmek istiyor, diğer tarafı ise karısına sadık olmak istiyor ve zina konusunda suçluluk duyuyor. Bunu Ahmet’e açıklıyor ve yaşadığı kaygının muhtemelen bu çatışmanın tezahürü olduğunu söylüyor. Ahmet’e terapide bu çatışma hakkında konuşmanın, yaptığı seçimleri anlamasına yardımcı olacağını ve nihayetinde kaygısını azaltabileceğini söylüyor -ve bunu ona öneriyor.

Üç terapistten yalnızca üçüncü terapist teknik olarak tarafsız bir duruşa sahiptir. Birinci terapist Ahmet’in cinsel arzularının yanında yer alırken, ikinci terapist onun yasaklarına çok yakın duruyor. Üçüncü terapist kendini tam ortada konumlandırıyor -çatışmayı görüyor, hasta için ana hatlarını çiziyor ancak taraf tutmuyor.

Taraf tutmak

Bazen taraf tutmak psikodinamik bir psikoterapistin yapması gereken doğru şeydir. Teknik tarafsızlığın doğru duruş olmadığı durumlara bazı örnekler:

• Hastanın kendisine veya başkalarına zarar verme potansiyeli olduğunda: Daha önce de belirtildiği gibi, hasta kendini veya bir başkasını tehlikeye attığında, teknik tarafsızlık, hastayı veya diğer kişiyi koruma ihtiyacı ile gölgelenir. Örneğin, bir hasta bir çocuğa veya eşine zarar veriyorsa, terapistin şunları yapması gerekir:
  • ona durmasını söyler
  • bunu yapmasına (durmasına) yardım eder

Bu, sosyal hizmet kurumlarına sevk veya hastaneye yatış gibi farklı türde müdahaleleri içerebilir.

• Madde bağımlılığı: Hastalardan madde kullandıklarını duyarsanız, onları tedaviye almak için teknik olarak tarafsız duruşunuzu geçici olarak bırakmanız gerekir.

Örnek:

Otuz beş yaşında bir avukat, psikodinamik psikoterapi seansına kırık bir burunla gelir. Bunu fark ediyorsunuz ve ona ne olduğunu soruyorsunuz. Emin olmadığını söylüyor. Araştırdıktan sonra, bir partide bayıldığını ve yabancı bir adamın dairesinde uyandığını söylüyor. Yüzüstü düşmüş olabileceğini düşünüyor. Hafta sonu geceleri sık sık 8-10 içki içtiğini ve daha önce birkaç kez bayıldığını dile getiriyor. Aşırı içmenin bir tür alkolizm olduğunu anlamasına yardımcı oluyorsunuz ve tedavinin devam etmesi için Adsız Alkolikler’e (AA) gitmesi gerektiğini söylüyorsunuz. Bu tarafsız olmayan müdahale hayatını kurtarabilir.

• Yüksek riskli cinsel davranış: Tüm hastalara güvenli seks uygulamaları sorulmalıdır. Hastalar size güvenli seks yapmadıklarını söylerlerse, bunu yapmaları gerektiğini onlara söylemelisiniz. Daha sonra, bu davranışın anlamlarını ve yönlendirici bir duruş sergilemenize ilişkin duygularını keşfedebilirsiniz ancak bu keşif, hastalara kendilerini korumaları gerektiğini söylemenin yerini alamaz. Yine, bu teknik olarak tarafsız değildir, ancak potansiyel olarak hayat kurtarıcıdır.

• Hastalık reddi: Hastalar sağlıklarını tehlikeye atabilecek tıbbi müdahaleden kaçınıyorlarsa, teknik açıdan tarafsız olmayan bir şekilde bunu bildirmeniz gerekir.

Örnek:

Annesi meme kanserinden ölen ve daha önce hiç mamografi çektirmemiş otuz dört yaşında bir kadın, kendi kendine meme muayenesinde sol memesinde küçük bir yumru olduğunu söylüyor. O, dokunduğunda acı duyduğu için kist olduğundan emindir. Meme kanseri korkusunu ve mamografinin neleri ortaya çıkarabileceğini keşfetmeye çalışıyorsunuz ama yine de bunun bir kist olduğundan emin olduğunu söylüyor. Daha sonra ona bir mamograma gitmesi gerektiğini ve bir sevk bulmasına yardım etmekten mutluluk duyacağınızı söyleyin.

Keşif yolunu [açığa çıkarma/ keşfetme tekniğini] denediniz ve başarısız oldunuz -teknik tarafsızlığı geçici olarak bırakmanın zamanı geldi.

• Çerçeve ihlalleri: Hastanız bir sınırı aşmaya veya çerçeveden çıkmaya çalışırsa, teknik olarak tarafsız olmanın zamanı değildir. Örneğin, bir hasta seans dışında buluşmayı veya fiziksel temasta bulunmayı önerirse, “Hayır! Bu bizim psikoterapide yaptığımız işin bir parçası değil!” demeniz gerekir. Bu, teknik olarak tarafsız değildir, ancak tedaviyi sürdürmek için gereklidir. Benzer şekilde, bir hasta ödeme yapmadığında, ödeme yapılmamasının nedenlerini araştırmanız gerekir ancak devam ederse, tedavinin çerçevesini korumak için bir ödeme tarihi belirlemeniz gerekebilir.

Terapötik perhiz

Psikodinamik psikoterapide hasta ve terapist tek yönlü bir ilişkiye sahiptir. Bu, terapistin hastaya yardım etmek için orada olduğu ve bunun tersi olmadığı anlamına gelir. Psikoterapide, terapistin, kişisel ihtiyaçlarını karşılamasının çok kolay olduğu pek çok an vardır -ancak bu olursa [terapist kendi ihtiyaçlarını karşılarsa] artık ortada bir psikoterapi kalmaz.^{3, 18-21}

Örnekler:

1) Küçük bir kasabada bir terapist, yerel hukuk fakültesinin dekanını tedavi eder. Hasta psikoterapiden büyük ölçüde yardım almıştır ve terapiste çok minnettardır. Ayrıca kızı terapistin oğluyla aynı liseye gittiği için, terapistin üniversitede hukuk fakültesine gitmeye hevesli bir oğlu olduğunu bilir. Terapiste, oğlunun hukuk fakültesine kabul edilmesine yardımcı olmak için elinden gelen her şeyi yapmaktan mutluluk duyacağını söyler. Terapist, çocuğunun zeki olduğunu ancak hukuk fakültesine giriş sınavı puanlarının biraz ortalamanın altında olduğunu biliyor. Bu yardım, kabul edilme şansı için çok değerli olabilir. Yine de hastaya teklifi için teşekkür eder, “Hayır, teşekkür ederim.” der ve bu teklifi onunla birlikte araştırırlar. Bu şekilde hastanın, minnet duyma ve “oyun alanını düzleştirme [herkese aynı fırsatı sağlama]” arzusu ile ilgili huzursuzluğunu keşfederler.

2) Yakın zamanda dul kalmış bir terapist genç bir sanatçıyı tedavi ediyor. Terapistin karısı önde gelen bir bilim insanıydı ve ölüm ilanı gazetede yer almıştı. Bu nedenle hasta onun yakın zamanda öldüğünü biliyor. Genç sanatçı birçok sanat açılışına davet edilir ve bunlardan birine terapisti davet eder. Acı verecek kadar yalnız olan terapist, genç, canlı hastasına katılmayı çok ister ancak bunun tedavinin bir parçası olmadığını bilir. Hastasına teşekkür eder; davetini reddeder ve teklifini araştırır. Konuşma, hastanın kimsesiz (yalnız) dedesi hakkındaki duygularına döner.

3) Bir psikiyatri asistanı, ikinci hastasını psikodinamik psikoterapide tedavi etmektedir. İkilinin buluşmak için bulabildiği tek zaman perşembe günü saat 19.00’dur -asistanın acil servisteki vardiyasından sonra. Hasta, bir seansta asistanın göz altı torbalarını fark eder ve kendisine bir fincan kahve getirir. Asistan o kadar yorgundur ki kahveyi kabul eder. Asistanın, bir fincan kahve içmeye bile zamanı olmadığından, seansa yetişebilmek için, acil servisten tam anlamıyla kaçması gerekir. Hasta bir sonraki seansa da kahve getirir. Asistan, bunun ihtiyaçlarını tatmin ettiğini fark eder ve hastaya bunun güzel bir düşünce olmasına rağmen kendisine kahve getirmesine gerek olmadığını söyler. Etkileşimi [hastanın terapiste kahve getirme arzusunu] araştırırlar ve hastanın annesiyle genel olarak mazoşist ilişkisini keşfederler.

4) Özel muayenehanesi olan bir araştırma psikoloğu çok zengin bir hayırseveri tedavi ediyor. Araştırmacının yeni ve çok önemli bir araştırma merkezi kurmak için beş yüz bin dolara ihtiyacı var. Hayırsever, bu miktardaki parayı ve daha fazlasını -üniversitenin diğer bölümleri de dahil olmak üzere- her zaman değerli sebepler için harcar. Hasta psikoterapiden istifade eder psikoloğa minnet duyar. Hasta başka bir araştırma girişimine bir milyon dolar verdikten sonra terapist tedirgin olur ve üzülür. Bir sonraki seansta, terapist neredeyse hastadan bir bağış isteyecek gibi olur ama kendini durdurur.

Bu örneklerin her birinde, terapötik perhizi ihlal etme çekimi yoğundur ancak tedaviyi korumak için terapist kendi ihtiyaçlarını tatmin etmekten kaçınmalıdır. Bazı durumlarda, örneğin araştırma psikoloğunun durumunda, herhangi bir zarar verilmeyeceği düşünülebilir ancak terapötik ilişkinin dengesi sonsuza kadar değişecektir. Terapinin işe yaraması için hastanın psikoterapiden yardım alan tek kişi olduğunu hissetmesi gerekir.

Örneklerde birçok komplikasyon [yan etki] var. Örneğin, stajyerseniz, hastalarınız psikoterapilerinin öğrenmenize yardımcı olduğunu bileceklerdir. Bu, durumun bir gerçeği. Hastalar terapistlerine ödeme yapar; böylece terapi, terapistin geçimini sağlamasına yardımcı olur. Eğitimsel bir fayda elde etmek ve bir ücret almak terapistin ihtiyaçlarının tatminini temsil etse de, bu tür bir tatmin çerçevenin bir parçasıdır -hastalar stajyerlerden oluşan bir kliniğe gelmeyi seçer ve psikoterapi genellikle hizmet bazında bir ücret üzerinden yapılır. Bunun dışında, terapistler insanlara yardım ettiklerini, ilginç işler yaptıklarını, hastalarından yeni şeyler öğrendiklerini bilmekten memnuniyet duyarlar ancak bunlar herhangi bir akıl sağlığı veya tıp uzmanının ortalama olarak beklenen tatminleridir.

“Ortalama beklenen” tatminden daha fazlasını yaşadığımıza dair bazı ipuçları şunlardır:

• hastayı görmekten çok heyecanlanmak
• seanslar veya süpervizyon dışında hasta hakkında çok düşünmek
• hastanın seans günü, giyilecek kıyafetlere fazladan özen göstermek
• sınır aşımına veya ihlallerine kendini kaptırmak (Bakınız: Bölüm 8)

Pek çok durumda olduğu gibi bu durumda da, süpervizyon ve kişisel terapi genellikle çok faydalıdır. Terapistler bazen hastalar hakkında güçlü duygulara sahip olmaktan utanırlar ve onları bastırmaya çalışırlar. Terapistin duygulanımlarını bastırması, bastırma, başını belaya sokmasının kesin bir yoludur. Bunun yerine, terapide ve/veya süpervizyonda bu tür duyguları tartışmak, duyguların köklerini ortaya çıkarmaya ve aynı zamanda hasta hakkında daha fazla şey anlamanıza yardımcı olabilir.

Yansızlık, perhiz ve “odunluk”

İlk kez psikoterapi gören hasta, terapistine “Bu terapide konuşacak mısınız?” diye sorar. Konuşacağınızı biliyorsunuz ama hastanın sorusu birdenbire ortaya çıkmadı. Çok sayıda film, TV şovu ve çizgi film terapistleri, neredeyse hiçbir şey söylemeyen duygusuz/ soğuk (stone-faced) ve büzgü dudaklı tuhaf ruhsuz yaratıklar olarak tasvir eder. Ne yazık ki, uzun yıllar boyunca Freud’un tarafsızlıkla ilgili ilk fikirleri, terapistlerin robotik olması gerektiği şeklinde yanlış anlaşıldı. Aksine, bir terapist olarak teknik olarak tarafsız kalarak gülümseyebilir, kaşlarınızı çatabilir, sorular sorabilir ve evet, hatta gülebilirsiniz. Şu örneği düşünün:

– Seni gözetlemiyordum ama bugün geldiğini gördüm ve en yıpranmış şemsiyenin sende olduğunu fark ettim. Bunu söylemekten nefret ediyorum ama biraz tuhaf görünüyordu.

– Terapist: (güler ve ıslak ayakkabılarını işaret eder) Evet. Bugün bana pek iyi gelmedi! Bu kadar berbat bir şemsiyem olduğu gerçeği hakkında başka düşünceleriniz var mıydı?

– Hasta: Evet. Paranızı çocuklarınızın yediğini düşündüm. Belki de benim çocuklarım sandığım kadar bencil değillerdir.

“Duygusal soğukluğa (emotional coldness)” gerek yok. Aslında, bunun gibi doğal anlar, hastaların, terapistlerinin her şeyden önce insan olduğunu hatırlamalarına yardımcı olur. Psikodinamik psikoterapist olarak, teknik olarak tarafsız ama doğal bir duruşa sahip olmanız biraz zaman alacaktır -o zamanı bekleyin.

Daha zayıf ego işlevine sahip bazı hastalar, terapist çok sessiz, sert ve anlaşılmaz ise -özellikle tedavinin ve her seansın başında- endişeli, aşağılanmış veya güvensiz hissetmeye karşı özellikle savunmasızdır. Bu hastalar için bir kucaklayıcı ortam (holding environment) yaratmak, diğer hastalar için olabileceğinizden daha kişisel, aktif, duyarlı ve konuşkan olmayı gerektirebilir. Özellikle doğal tarzınız reflektif/ yansıtıcı (reflective) ve ketum (reserved) ise, bu hastalara daha hareketli bir tavır, daha sıcak bir ton veya biraz daha yüz ifadesi ile “varlığınızı” göstermeniz gerekebilir. Bazen şaka yapmak, bir fikir paylaşmak, kendi deneyiminizden anekdotlar sunmak veya sorulara yanıt olarak kendiniz hakkında biraz daha fazla bilgi vermek bile yardımcı olabilir.

Örnek:

Ağırlıklı olarak destekleyici bir duruş (supporting stance) kullandığınız çok çekingen bir hasta, iş yerinde önemli bir sunum yapmaktan korkuyor. Size, topluluk önünde konuşurken hiç gergin olup olmadığınızı soruyor. Tedavinin başlangıcından bu yana, meslektaşlarının yüzüne zar zor bakarken, uzun bir yol kat etti ve siz onun yeni ortaya çıkan cesaretini desteklemek istiyorsunuz. “Eminim ki en yakın meslektaşlarınızın önünde konuşmak her zaman en zorudur.” diyorsunuz.

Bununla birlikte, şunu unutmayın ki, daha destekleyici bir duruş benimsemek, hasta için en iyi olanı dikkatlice düşünmeden kendiniz hakkında konuşma özgürlüğüne sahip olmak değildir. Her zaman olduğu gibi, şu anda sizinle ilgili bu bilgilere sahip olmasının hastaya en iyi şekilde yardımcı olup olmayacağına karar vermek için, hastanın özel ihtiyaçları, sorunları ve kırılganlıkları hakkında bildiklerinizi kullanın. Ne kadar açık olacağınız veya belirli bir soruyu yanıtlayıp yanıtlamayacağınız konusunda şüpheye düştüğünüzde, tepkinizi, daha fazla bilgi alana veya gözetim talebinde bulunana kadar her zaman erteleyebilirsiniz. Kişisel bilgi talepleriyle başa çıkmanıza yardımcı olabilecek bazı zarif ifadeler şunlardır:

– Bunu şimdi aklınıza ne getirdi?
– Buna cevap verebilirdim ama, öyle veya böyle bir cevap vermem sizin için ne anlama gelir?
– Bunun hakkında ne düşündünüz?
– Sorunuzun arkasında ne olduğunu söyleyebilir misiniz?

Çoğu zaman, hastanın koltuğunda olsaydınız terapistinizden ne duymak isteyebileceğinizi düşünmek, teknik olarak tarafsız fakat insani seçimler yapmanıza yardımcı olabilir.

Referanslar

Okuduğunuz metin Psikodinamik Psikoterapi: Klinik El Kitabı‘nın onuncu bölümünün yer yer düzenlenmiş bir çevirisidir.

³Schlesinger, H.J. (2003) The Texture of Treatment: On the Matter of Psychoanalytic Technique, The Analytic Press, Hillsdale, pp. 195–197.

¹⁵Moore, B.E. and Fine, B.D. (1995) Psychoanalysis: The Major Concepts, Yale University Press, New Haven.

¹⁶Gabbard, G.O. (2004) Long-Term Psychodynamic Psychotherapy: A Basic Text, American Psychiatric Publishing, Inc., Washington, DC.

¹⁷Freud, A. (1937) The Ego and the Mechanisms of Defence, Hogarth Press and the Institute of Psychoanalysis, London.

¹⁸Greenson, R.R. (1967) The Technique and Practice of Psychoanalysis, International Universities Press, Inc., New York.

¹⁹Greenacre, P. (1954) The role of transference: practical considerations in relation to psychoanalytic therapy. Journal of the American Psychoanalytic Association, 2, 671–684.

²⁰Freud, S. (1915) Observations on transference-love (Further recommendations on the technique of psycho-analysis III), The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, (1911–1913): The Case of Schreber, Papers on Technique and OtherWorks, Vol. XII, Hogath Press, London, pp. 157–171.

²¹Freud, S. (1912) Recommendations to physicians practicing psycho-analysis, The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, (1911–1913): The Case of Schreber, Papers on Technique and Other Works, Vol. XII, Hogarth Press, London, pp. 109–120.

Terapötik ittifak nedir?

Hiç, bir şeyi yapma şeklinizi değiştirmeyi denediniz mi? Herhangi bir şey olabilir -tenis raketinizi tutma şekliniz, flüt üflemeniz, meditasyon yapmanız- adını siz koyun. Cevabınız “evet” ise, bu deneyimi düşünün. Değişmek için ne kadar motive olursanız olun ve bunun sizin için ne kadar iyi olacağını bilirseniz bilin, küçük bir şeyi bile değiştirmek zor ve korkutucu olabilir.

Değişmek için önce eski bir şeyi yapma şeklinizden vazgeçmeniz ve ardından yeni yolu denemeniz gerekir. Bu, bir süreliğine serbest düşüşte olduğunuz anlamına gelir -artık güvenebileceğiniz eski alışkanlığınız yok ve henüz yenisine sahip değilsiniz. Şimdi, o tek bir şeyi değiştirmeye çalışmanın kaygısını alın ve onu bir milyonla çarpın. Belki bu şekilde, strese uyum sağlamanın ve diğer insanlarla ilişki kurmanın karakteristik yolları kadar karmaşık ve yerleşik bir şeyi değiştirmeye çalışmanın verdiği dehşete yakın hissedebilirsiniz. Böyle bir şeyi kim, neden yapsın ki? Pekala! Psikodinamik psikoterapi hastalarımızdan tam da bunu istiyoruz. Tıpkı koçlarınıza ve öğretmenlerinize güvenmeniz gerektiği gibi, psikodinamik psikoterapideki hastalarınızın da, bu potansiyel olarak zor ve üzücü macerada onlara yardım edeceğinize inanmaları gerekir. Bu güvene terapötik ittifak denir.^{10, 11} Eğer aranızda terapötik ittifak varsa, hasta, işler zorlaşsa bile ona yardım edeceğinizi bilir.

Terapötik bir ittifak oluşturmak

Terapötik ittifakın kurulması, tedaviye başlamanın en önemli unsuru olabilir. Birçok çalışma, terapötik ittifakın, psikoterapi sonucunun en iyi yordayıcısı olduğunu öne sürmektedir.^12-14 Peki terapötik ittifak nedir? Bazen çalışma ittifakı olarak da adlandırılan terapötik ittifak, hasta ve terapist arasında birlikte etkili bir şekilde çalışmalarını sağlayan güvendir. Güven temel bileşendir. Hasta, terapistin güvenilir olduğuna ve içten bir şekilde hastanın iyiliğini istediğine inanır. Bu nedenle hasta, terapiste geçici olarak kızgın olsa bile, onunla, birlikte verimli bir şekilde çalışmaya devam edebileceklerini anlar.

Hasta ile psikoterapist arasında bir güvenin gelişmesi zaman alır -ve uzun vadeli bir psikodinamik psikoterapide bu aylar alabilir- ancak ilk görüşmede terapötik bir ittifak kurmaya başlayabilirsiniz. Terapötik bir ittifak kurmaya nasıl başlarsınız? “Terapötik ittifak üçlüsünün” ilgi, empati ve anlayış göstermek olduğunu düşünebiliriz:

• İlgi gösterme (demonstrate interest): Bir akşam yemeğinde tanımadığınız birinin yanına en son ne zaman oturduğunuzu düşünün. O kişi size kendinizle ilgili sorular mı sordu yoksa kendisinden mi bahsetti? Sizinle gerçekten ilgilenen biri, onunla konuşmak istemenizi sağlar ve söylediklerinizi umursadığını hissettirir size. İlgimizi pek çok şekilde gösterebiliriz: dikkatli davranarak (telefona, çağrı cihazlarına cevap vermeyerek veya e-postayı kontrol etmeyerek), ilgili sorular sorarak (“isim, yaş, seri numarası” türünden sorular değil), dinlediğimizi göstererek (takip ederek, birkaç dakika önce söylenen şeyler hakkında, detayları hatırlayarak) ve göz teması kurarak. Terapötik ittifakı geliştirmede bir ayrıntıyı hatırlamanın ne kadar ileri gittiğine şaşıracaksınız. Örneğin, bir hasta “Dün gece A. ile dışarı çıkacaktım; o birlikte çalıştığım bir kadın. A.’yı daha önce duymuştunuz.” derse “Ah evet, A. şehrindeki’daki konferanstan meslektaşım.” diyebilirsiniz. Bir tedavinin başlangıcında bu, hastaya, onu dinlediğinizi ve onu anlamak için onunla yeterince ilgilendiğinizi gösterebilir.

• Empati gösterme (demonstrate empathy): Hastalarımız genellikle bir tür acı çekiyor: depresyondadırlar, boşanıyorlardır, yakın zamanda işsiz kalmışlardır, endişelidirler… Bize düşen, bunu anladığımızı onlara göstermektir. Bazen yüz ifademizde empati gösterebiliriz ancak aktif olarak empatik yorumlar (empathic remark) yapmak terapötik ittifakı oluşturmak için çok önemlidir. Derdinizi anlatmak için birine giderseniz ve onun tek yaptığı şey başını sallamak olursa, muhtemelen anlaşıldığınızı hissetmezsiniz.

Örnek 1:

Hasta: Sonra annem, nişanlımın önünde bana, tüm bu düğün olayından bıktığını ve hiçbir masrafı karşılamayacağını söyledi. Çok mahcup oldum.

Terapist: Kulağa korkunç geliyor. Sonra ne oldu?

Örnek 2:

Hasta: Sonra, içeri girdim. Eşim ve spor hocası oradaydılar -bizim yatağımızda. Gözlerime inanamadım!

Terapist: Aman Tanrım! Ne yaptınız?

Örnek 3:

Hasta: Öyle oluyor ki, D.’yi ne zaman iş yerinde görsem midem bulanıyor.

Terapist: Bu birkaç haftadır devam ediyor galiba! Bana en son ne zaman olduğu hakkında daha fazla bilgi verebilir misiniz?

Seçtiğimiz empatik ifade türü, hastanın söylediklerini yansıtmalıdır. Karısı bir başkasıyla seks yaparken içeri giren adam terapisti bile şaşırttı -o kadar dramatik ki dramatik bir empatik ifade gerekti. Hastanın meslektaşı hakkındaki hisleri ise daha sessiz ama aynı derecede anlayışlı bir yorum gerektirir. Empatik bir terapist olmak, uyumlu bir anne olmaya çok benzer -hastanızı dinler ve onun duygularını biraz değiştirilmiş bir şekilde ona yansıtırsınız. Biraz duygu göstermekten korkmayın. Sonuç olarak, hasta size insani bir yanıt gerektiren bir şey söylediğinde siz de bir şey söyleyin. Sessizliğin de bir iletişim olduğunu unutmayın ve tedavinin başlarında empati ve ilgi eksikliğini iletebilir karşı tarafa.

Anlayış gösterme (demonstrate understanding): “Tedavini başlangıcında nasıl bir anlayış gösterebilirim ki; gittikçe formülasyonumu geliştirmem gerektiğini düşünüyordum?” diye sorabilirsiniz. Bu doğru ancak bir şeyi anlayabilmeniz gerekiyor -hatta önce onu anlamalısınız: Birinin neden uzun süredir devam eden ilişki sorunları yaşadığını veya neden kendini baltalayacak bir şekilde davrandığını anlayamayabilirsiniz ama yaptıklarını [tutumlarını] anlayabilirsiniz. Hastayla ilk görüşmenizde bile anlayış ifade eden bir şey söylemek, birinin terapötik çabaya (therapeutic endeavor) katılmasını sağlamanın en iyi yollarından biridir. İşte ilk (veya erken) oturum için uygun olabilecek bazı “anlayışlı yorum (understanding comment)” örnekleri. Bu ilk örnekte terapist, sorunun etiyolojisini değil, mevcut durumu anladığını aktarır:

– Bu son ayrılık size, içinizde, uzun süreli bir ilişki yaşamayı zorlaştıran bir şeylerin olduğunu hissettirmiş gibi görünüyor.

Sonraki örnekte terapist, sorunun kronikliğini anladığını aktarıyor:

– Bana öyle geliyor ki, depresyonun tekrarlaması size bunun kronik bir sorun olacağını hissettirdi ve bu (tekrarlama) kafanızı toplamanızı zorlaştırdı.

Son olarak, sıradaki terapist, hastanın savunmacı katılığının bir ilişkiyi nasıl etkilediğini anladığını gösteriyor:

– Şu ya da bu nedenle, annenize, geri çekilmek dışında herhangi bir şekilde karşılık vermeyi zor buluyorsunuz ve bu, onunla ilişkinizi gerçekten zorluyor.

Bu yorumların birçok unsuru paylaştığına dikkat edin. Bunlar, kesin ifadeler olmaktan ziyade hipotezler olarak ifade edilir ve sorunun etiyolojisinden ziyade mevcut durumun anlaşılmasını sağlar. Bunun gibi yorumları formüle etmeyi öğrenmek, “terapötik ittifak tohumu ekme”nin anahtarıdır.

Hastayla iyi bir terapötik ittifak kurduğunuzu nasıl anlarsınız? İyi bir ittifakın iyi bir göstergesi, hastanın tedavide aktif ve verimli çalışabilmesidir. Bir diğer çok önemli işaret, terapistin düşük kaygısıdır; tersine, terapistteki önemli kaygı, zayıf bir ittifakın çok iyi bir göstergesi olabilir. Hastanın sağlıklı kısmıyla terapötik ittifak kurduğunuzu unutmayın. Güçlü bir ittifak oluşturmak için o parçayı bulmanız ve onunla bağlantı kurmanız gerekecek.

Güven bir sorun olduğunda

Güven konusunda güçlük çeken bir hastayla terapötik bir ittifakı nasıl geliştiririz? Şunlara benzer hastalar terapistin kendi tarafında olduğuna inanmakta güçlük çekecektir:

• paranoyaklar
• başkalarının kendileriyle ilgilendiğine inanmakta güçlük çekenler
• başkalarının onları umursadığına inanmakta güçlük çekenler
• yardıma ihtiyaçları olduğunu kabul etmeyi son derece küçük düşürücü bulanlar
• başkaları tarafından sert bir şekilde yargılanmayı bekleyenler

Bu hastalarla ittifak kurmak ve hastanın güven duygusunu geliştirmek için hem tedavinin başlangıcında hem de tedavi boyunca daha aktif çalışmamız gerekebilir. Örneğin, erken bir psikodinamik psikoterapi seansında bir hasta tarafından yapılan şu yorumu alalım:

– Bekleme salonundayken, koridordaki diğer doktorla konuştuğunuzu fark ettim. Ne hakkında konuştuğunuzu merak ettim.

Hasta genellikle diğer insanlara güveniyorsa, hastanın düşüncelerine ilgi göstererek şöyle cevap verebilirsiniz:

– Bana bu düşüncelerinizden biraz daha bahseder misiniz?

Öte yandan, kişi başkalarına güvenmekte genel olarak sorun yaşıyorsa, potansiyel paranoyayı önceden şu sözlerle ele almanız gerekebilir:

– Acaba burada konuştuklarımızı başkalarıyla paylaşıp paylaşmadığımı merak ettiğinizi mi söylüyorsunuz? Burada konuştuğumuz her şeyin tamamen gizli olduğunu unutmayın. Bununla ilgili endişeleriniz varsa, hakkında biraz daha konuşabiliriz.

Son olarak şunu söyleyebiliriz ki terapötik ittifakı teşvik etmek, bütün hasta grupları için önemlidir.

Referanslar

Okuduğunuz metin Psikodinamik Psikoterapi: Klinik El Kitabı‘nın dokuzuncu bölümünün, yer yer düzenlenmiş, bir çevirisidir.

¹⁰Bender, D.S. (2005) Therapeutic alliance, in The American Psychiatric Publishing Textbook of PersonalityDisorders (eds J.M. Oldham,A.E. Skodol, andD.S. Bender),American Psychiatric
Publishing, Inc., Washington, DC, pp. 405–420.

¹¹Ackerman, S. and Hilsenroth,M. (2003)Areviewof therapist characteristics and techniques
positively impacting the therapeutic alliance. Clinical Psychology Review, 23, 1–33.

¹²Safran, J.D., Muran, J.C., and Proskurov, B. (2009) Alliance, negotiation, and rupture resolution, in Handbook of Evidence Based Psychodynamic Psychotherapy (eds R. Levy and S.J. Ablon), Humana Press, New York, pp.201–225

¹³Horvath, A.O. and Symonds, B.D. (1991) Relation between working alliance and outcome
in psychotherapy: a meta-analysis. Journal of Counseling Psychology, 38 (2), 139–149.

¹⁴Martin, D., Garske, J., and Davis, M. (2000) Relation of the therapeutic alliance with other
outcome and other variables: a meta-analytic review. Journal of Consulting and Clinical
Psychology, 68, 438–450.

Çerçeveyi düzenleme

Çerçeve, bir psikodinamik psikoterapiye başlamak için esastır ve tedavinin başında, saygılı ve açık bir şekilde düzenlenmelidir. Bu bölüm, tedavi çerçevesinin öğelerini ana hatlarıyla açıklayacak ve farklı tedavi durumlarında bu çerçeveyi oluşturmak için yöntemler önerecektir.

Neden bir çerçeveye ihtiyacımız var?

Çerçeve, psikodinamik psikoterapinin tüm unsurları arasında, en çok karikatürize edilenlerden biridir. “50 dakikalık süre”, “süreniz doldu” ifadeleri ve birbirine bakan iki sandalye, çizgi filmlerden film parodilerine kadar her yerde karşımıza çıkıyor. Bunun nedeni, terapötik ilişkinin normal sosyal ilişkilerden farklı olması olabilir. Terapide olup bitenleri dışarıda olup bitenlerden ayırmak istiyoruz.

Psikoterapinin zor olduğunu biliyoruz -kırılganlıkları, güçlü duyguları ve utancı ortaya çıkarıyor- ve bunu tolere edebilmek için, hastalarımızın, terapötik ortamın (therapeutic setting) güvenliğinden emin olmaları gerektiğini biliyoruz. Hasta ofise girmeden önce, temiz, sessiz, dikkati dağıtmayan, oturmak için ayrı yerlerin olduğu bir ortam sağlamaya çalışırız ona. Hastayla başka şeyleri de düzenleriz: örneğin, program ve sınırlar. Kişisel tarzlarımız, bu şeyleri düzenleme şeklimizi etkileyecektir. Örneğin, bazı terapistler çağrı cihazı taşırken bazıları çağrı yanıtlama hizmetini kullanır; bazıları hastaların hafta sonları evde kendileriyle iletişim kurmasına izin verirken, bazıları vermemektedir. Ama ne yapmayı seçersek seçelim, bunu tüm hastalar için standart bir şekilde yaparız ve hastalarımız bundan haberdar olurlar.

Terapist, hastaya söylemeden, onun çerçeveyi bildiğini asla düşünmemelidir. En deneyimli hasta bile önceki terapist(ler)i ile farklı çerçeve(ler) ile çalışmış olabilir.

Çerçeve hakkında düşünmenin bir yolu, çerçevenin öğelerini “temel kurallar (ground rules)” olarak düşünmektir. Bir veya daha fazla kişiyle oyun oynuyorsanız, aynı/ortak kurallar setini kullanmanız gerekir; diğer türlü birlikte oynayamazsınız. Bir tenis kortunda, ikisi bir dizi çizgiyi ve ikisi başka bir dizi çizgiyi kullanan dört kişi hayal edin. Bu, kaos yaratmak ve kavga çıkarmak için iyi bir yöntem olabilir!

Çerçevenin unsurları

Çerçevenin birçok parçası vardır. Bunları bazıları somut, bazıları daha soyuttur ancak hepsi önemlidir. Çerçevenin unsurları şunlardır:

1. rol
2. zaman
3. ortam
4. ücret
5. iletişim bilgileri
6. acil bir durumda yapılması gerekenler
7. mahremiyet/gizlilik
8. staj ile ilgili konular – örneğin süpervizyon, materyal kullanımı, konferanslar vb. için [Gutheil ve Gabbard’dan (1993) uyarlanmıştır.]²

1) Rol

Gutheil ve Gabbard’ın belirttiği gibi, terapist ve hastanın rollerini tanımlamak ve bunları hastaya iletmek tedavi çerçevesinin önemli bir parçasıdır.² Rol, belirli bir durumda oynadığımız bir parça veya işlevdir. Hayatımızın her alanında rol oynuyoruz. Bazen kız-oğul, bazen hafta sonu misafiri, bazen de hastayız. Tüm bu durumlar, roller tanımlandığında ve tanımlar tüm katılımcılar tarafından kabul edildiğinde daha iyi gerçekleşir. Aynı şey psikoterapi için de geçerlidir. Psikoterapide terapist ve hastanın oynadığı rollerin bariz olduğunu düşünebilirsiniz ancak bu mutlaka doğru değildir. Her şeyden önce, farklı psikoterapistler farklı roller oynarlar. Asistan bir psikiyatrist, o gün erken saatlerde psikoterapi seansı yürüttüğü bir hastadan kan almak zorunda kalabilir. Davranışçı bir terapist, bir hastayı uçma fobisini tedavi etmek için bir havaalanına götürebilir. Bilişsel bir terapist ev ödevi hakkında direktifler verebilir. Bu terapistlerin her birinin biraz farklı bir rolü vardır.

Rol kavramının birçok farklı yönü vardır. Bunlardan biri işlev (function), yani yaptığımız şey yönüdür. Psikodinamik terapistin sahip olduğu birçok işlevi düşünebilirsiniz; bunlardan bazıları daha önce tartıştık. Değerlendirme yapmak, dinlemek ve yargılayıcı olmayan bir şekilde empati kurmaya ve anlamaya çalışmak psikodinamik terapistin rolüyle ilgili işlevlerdir. Bazı terapilerde, terapistin rolü, ilaç yazmak, ilacın yan etkilerini değerlendirmek, diğer doktorlar veya okul personeli ile konuşmak vb. dahil olmak üzere başka işlevleri de içerebilir. Bunlardan bazıları sorumluluklarla örtüşmektedir. Sorumluluk (responsibility), kelimenin tam anlamıyla bir görevdir (duty). Bu nedenle, başka bir kişinin sizin yapacağınıza güvenebileceği bir şeydir. Bunlardan bazıları o kadar açıktır ki, onlardan bahsetmemiz saçma görünebilir ancak bunlar en önemlileri arasındadır. Örnekler: randevu saatlerinize sadık kalmak, tatillerinizi hastaya önceden haber vermek, seans esnasında uyanık/dikkatli olmak, hastayla ilgilenmek, hastanın söylemiş olduklarını hatırlamak ve tedavi çerçevesine sınırları aşmadan bağlı kalmak… Bunları yapıyor olmanız, hastalar için, özellikle de hayatlarında bu tür sorumlulukları yürekten üstlenen kişilerle hiç karşılaşmamış olanlar için çok büyük anlam ifade edecektir.

Söz konusu işlevleri, ortalama bir şekilde yerine getirmeniz gerektiğini unutmayın. Koşullar yüzünden bazen geç kalabilirsiniz, yorgun olabilirsiniz veya unutabilirsiniz. Bu iyi ve insani bir şey; tüm terapistlerin başına gelir. Buradaki fikir şudur: Bu sorumlulukları ve işlevleri ciddiye alırsanız, onlardan iyi huylu (benign) bir şekilde saptığınızda, kendiniz ve hastanız hakkında bir şeyler öğrenebilirsiniz.

Örnek:

Genelde dakik olan bir terapist seansa 5 dakika geç kalır:

– Hasta: Geç kaldığınıza inanamıyorum! Seans şimdi 45 yerine sadece 40 dakika sürecek.
– Terapist: Bunu neden varsayıyorsunuz?
– Hasta: Bu, dünyada böyle. Herkes her zaman seni aldatmaya çalışır.

Terapist zaten çerçeveyi belirlediğinden ve genellikle zamanında geldiğinden, bu iyi huylu sapmayı, bu hastanın altta yatan sömürülme varsayımlarını öğrenmek için kullanabilir. Terapist ayrıca, hastanın katılığı ve 5 dakika boyunca “unutulmuş” olma darbesini dengelemek için genellikle güvenilir bir deneyime tutunamaması hakkında bilgi edinir.

Bir başka hasta, terapist bunu sorana kadar gecikmeden bahsetmez:

– Terapist: Seansa 5 dakika geç geldiğimden bahsetmediniz.
– Hasta: Bu sorun değil. Her zaman dakiksiniz ve eminim ki yatan hasta ünitesinde acil bir durum olduğu için geç kaldınız.

Burada terapist, hastanın terapistin gecikmesiyle başa çıkmak için, genel olarak ilişki hakkındaki bilgileri kullanabileceğini öğrenmiş olur ama hastanın tepkisi, aynı zamanda kendi ihtiyaçlarını son sıraya koyma eğiliminde olan bir hasta hakkında da potansiyel bilgiler vermiş olabilir.

Terapistin rolü ve sorumlulukları dinleme, anlama ve güvenilirliği içeriyorsa, hastanın rol ve sorumlulukları arasında katılma/devam (attendance), dakiklik (punctuality), ödeme (payment), konuşma (speaking) ve psikoterapiye iştirak etmek (participating) yer alır. Terapötik ikilinin her bir üyesinin rolünün bir kısmı, neyin uygun neyin uygun olmadığının kabul edilmesini içerir. Örneğin, psikodinamik psikoterapi bir konuşma terapisidir (talking therapy); bu nedenle fiziksel temas her iki taraf için de rolün bir parçası değildir. Aklına geleni söylemek hastanın rolüdür ama aklına geleni söylemek terapistin rolü değildir. Hasta, kendisine kızdığını terapiste söyleyebilir ancak öfke derecesi ne olursa olsun, hastanın terapiste karşı acımasız olması, ırksal veya etnik açıdan aşağılayıcı sözler söylemesi veya ona cinsel tacizde bulunması doğru değildir. Bunu “Sınırlar, sınır geçişleri ve sınır ihlalleri” bölümünde daha ayrıntılı tartışacağız.

İletişim rolü

Çerçeveyi belirlemenin bir kısmı, iletişim rollerini ve rol beklentilerini içerir. Aktarılanlar genellikle tedavinin türüne bağlı olacaktır, ancak bu tüm psikoterapilerde yapılmalıdır. İşte bir açığa çıkarma tedavisinin (uncovering treatment) erken bir oturumunda rolleri nasıl iletebileceğinize dair bir örnek:

Buradaki [psikodinamik psikoterapideki] temel düşünce (basic idea), akla gelenleri, mümkün olduğu kadar çekinmeden veya düzenlemeden söylemektir. Özellikle dikkat edebileceğiniz şeyler, terapi hakkındaki düşünce ve duygularınız ile rüyalarınızdır. Bununla birlikte, aklınıza gelen her şey hakkında konuşun. Sizi dinleyeceğim ve soru ve yorumlarla [gerek gördüğümde] size eşlik edeceğim. Farkındalığınızın dışında olan materyale ulaşmaya çalışıyoruz ve bunu yapmak için düşünce silsilenizi takip etme yeteneğinize güveniyoruz. Bu yüzden, siz sessiz kaldığınızda, bir sonraki düşüncenize geçmenize izin vermek için, ben de sessiz kalabilirim.

Terapistten daha fazla desteğe ihtiyaç duyan bir hastada, en azından tedavinin başlarında, roller hakkında söylediklerinizin içeriği biraz farklı olabilir. Örneğin hastanın, seanslar için genel bir yapı önermenize ihtiyacı olabilir ve/veya rüyalarına, fantezilerine veya aktarım duygularına dikkat etmesini önerirseniz daha dağınık hissedebilir. Yine de roller hakkında bazı açıklamalar yapmak önemlidir. Örneğin:

Aklınıza geleni söylemekte özgürsünüz. Söyleyecekleriniz, son görüşmemizden beri nasıl olduğunuz, ilaçla ortaya çıkabilecek herhangi bir zorluk, ya da evde yaşadığınız sorunlarla vb. ilgili olabilir. Sizi dinleyeceğim, size sorular soracağım, söylediklerinizle ilgili yorum yapacağım ve aramızda olan bitene bakacağım. Bu yüzden konuşmak istediğiniz diğer konulara zaman ayıracağımızdan emin olabilirsiniz.

Bazen hastaların tedavide ortaya çıkan rolle ilgili soruları olabilir. Örneğin, hastalar bize sıklıkla kişisel sorular sorarlar. Bu olduğunda, rolümüzü şuna benzer yorumlarla açıklayabiliriz:

– Hasta: Nasıl oluyor da, size kendimle ilgili tüm bu şeyleri anlatmak zorunda oluyorum ve sizin hakkınızda hiçbir şey öğrenemiyorum?
– Terapist: Haklısınız . Buradaki konuşma, bu odanın dışındaki insanlarla yaptığınız diğer konuşmalardan -örneğin arkadaşlarınız ve iş arkadaşlarınızla yaptıklarınızdan- farklıdır. Bu konuşma, sizinle ilgili ve sizin hakkınızda daha fazla şey anlamamıza yardımcı olmakla ilgili. Konuştuğumuz sırada, benimle ilgili, özellikle bilmek istediğiniz bir şey olmuş olabilir mi?

Terapötik rollerin normal sosyal rollerden farklı olduğunu kabul etmek, hastayı terapötik duruma getirmeye yardımcı olur ve genellikle anksiyeteyi dağıtır.

2) Zaman/süre

Zaman (time), çerçevenin en önemli yönlerinden biridir. Psikoterapötik bir ortam oluşturduğumuzda, dikkatimizin yalnızca hastaya veya hastalara odaklanacağı belirli, tutarlı bir zaman dilimi ayırırız. Düşündüğünüzde, bu inanılmaz bir şeydir. Başka kim oturur ve 45 dakika boyunca başka bir kişiyi dinler? Bununla birlikte, hastaların terapist tarafından koşulsuz veya sınırsız bakıma yönelik temel arzuları olabilir. Bu arzular, “belirlenmiş/sınırlandırılmış zaman”ın hastada “kısıtlanmışlık” duygusu yaratmasına yol açabilir.

Süre sınırlamasının veya önceden belirlenmiş tutarlı programların hastayı koruduğuna dair inancınız, terapötik çerçevenin “zaman/süre” yönünün önemini hastaya aktarmanıza yardımcı olacaktır. Ya bir gün bir terapist seansın sıkıcı olduğuna karar verir ve seansı kısa keserse? Ya terapist tatile çıkmaya karar verir ve bunu hastaya söylemezse? Ya hasta gelmemeye karar verir ve bunu terapiste söylemezse? Terapist seansı bir saat daha uzatmaya karar verirse hastaya hangi mesaj gönderilir? Oyun analojisine geri dönersek, zaman sınırlamaları kuralların bir parçasıdır. Süre sınırı, keyfimizden veya hastayı kısıtlama arzumuzdan dolayı değil, hastalarımızı korumak istediğimiz için var.

Hastaya aktarmamız gereken zaman çerçevesi (time frame), bireysel seansların süresini, seansların programını (seansların ne zaman yapılacağını) ve terapinin süresi hakkında bazı fikirleri içerir. Süre sınırlı (time-limited) tedavilerde, terapist süreyi başlangıçta aktarabilir (“24 seans görüşeceğiz”). Daha açık uçlu (open-ended) tedaviler için bu daha zordur ancak imkansız değildir (“psikodinamik psikoterapi genellikle bir yıldan fazla sürer”). [Seansların sıklığı ve süresi hakkında daha fazla tartışma için Bölüm 11’e bakınız]

Bir program belirlerken esnek olmaya çalışın ancak sınırlarınızı da bilin. Hastaya, haftada yalnızca bir veya iki saat önermek çok kısıtlayıcı olabilir ancak diğer yandan, stajyer olsanız bile “çalışma saatlerinizin” ne olduğunu bilmelisiniz. Sabah 9’dan akşam 7’ye kadar veya sabah 8 akşam 6 arası çalıştığınızı söyleyebilirsiniz. Bu durumda, o saatlerden öncesi ve sonrası için hiçbir şey teklif etmemelisiniz.

Programınızı kendi yaşamınızla ilgili nedenlerle belirliyorsunuz ve bu programdan belirli bir hastaya uyacak şekilde saparsanız, kuşkusuz bu duruma içerleyebilirsiniz. Ayrıca en iyi ne zaman çalıştığınızı da bilirsiniz. Sabah insanı değilseniz, sadece hastanız talep ediyor diye sabah 7 seansını kabul etmeyin. Ayrıca, diğer iş sorumluluklarıyla ilgili sınırlamalarınız olabilir. Programınızı düzenlemekle ilgili zorluk yaşıyorsanız, bunu bir meslektaşınızla veya bir süpervizörle tartışın.

Sıklıkla, acemiler, hastalarla makul olmayan saatlerde görüşmek için “zorbalığa” uğrarlar. Eğer sınırlarınızı bilirseniz, bunu çerçeveden bir sapma olarak düşünebilirsiniz.

Benzer şekilde, program, hasta için oldukça makul olmalıdır. Hastanın derslerde veya çalışma saatlerinde seanslara gelmesini talep etmek genellikle uygun değildir. Sizin programınız ve hastanızın programı gerçekten kesişmiyorsa, hastanızı başka bir terapiste havale etmeniz gerekebilir.

Zamanında başlamak ve zamanında bitirmek de hastanızla görüşmeniz gereken çerçevenin bir parçasıdır. “Saat 11.00’de başlayıp 11.45’te bitireceğiz” derken bunu kastediyorsunuz. Hasta 11.15’te geldiğinde -tren geç kalmış olsa bile- 11.45’te bitirmelisiniz. Bu çerçevenin önceliğini ifade eder. Hastalar buna itiraz ederse, tren için üzgün olduğunuzu ancak seansın bir zamanı olduğunu söyleyebilirsiniz. Yine, bu şekilde hastalarınız hakkında bilgi edineceksiniz. Daha yüksek işlevli hastalar hayal kırıklığına uğrasalar bile durumu anlayacaklardır. Daha talepkar hastalar, programınızı yaşamlarına göre ayarlamanız gerektiğini düşüneceklerdir.

Söylediklerim, katı olmanız gerektiği anlamına gelmiyor. Seansın sonuna gelindiğinde, ağlamakta olan bir hastaya, kendini toparlaması için fazladan birkaç dakika ayırabilirsiniz. Öte yandan, hastanın ayrılan sürenin sonunda gitmeye hazır olması için seansın koreografisini oluşturmaya yardımcı olabilirsiniz (Bkz. Bölüm 11).

3) Ortam

Terapinin gerçekleştiği yer, çerçevenin kritik bir parçasıdır. Hastanızla, parkta, kafede veya barda değil psikoterapi için tasarlanmış bir yerde buluşursunuz. Bu bir klinik odası veya özel muayenehane olabilir fakat orası sizin psikoterapiniz “alanınız”dır. Bu, terapinin sosyal bir etkileşim değil, profesyonel bir düzenleme olduğunu ifade eder. Tekraren, bu, psikoterapinin, hastanın ve terapistin korunması ve güvenliği için hayatidir. Yılın en güzel gününde bile, “Neden seansımızı ön verandada yapmıyoruz?” demek uygun değildir. Hasta ortamın oldukça rahat ve özel olmasını bekleyebilir. Kendi ofisi olan çoğu terapist, onları rahat hissedecekleri şekilde -mobilya, aydınlatma ve kendi zevklerini yansıtan resimlerle- dekore etmekten hoşlanır, ancak “rahat” bir ortam, hastanın terapistle ilgili kişisel bilgilerle bombardıman edilmesi demek değildir. Bu nedenle, arkadaş ve aile resimleri ve aşırı kişisel hatıralar genellikle hastalar için aşırı uyarıcıdır. Örneğin, birinin profesyonel lisansını asması uygun ve gerekli olsa da ve profesyonel sertifikaları ve hatta övgüleri sergilemesi iyi olsa da, bowling kupalarını veya skuba sertifikasını sergilemesi uygun olmaz.

4) Ücret/para

Ah, para! Psikodinamik bilgiye göre, birçok insan için, seks hakkında konuşmak para hakkında konuşmaktan daha rahattır! İnsanlar genellikle ne kadar az veya ne kadar fazla paraları olduğu konusunda utanırlar; terapistlerinin onları ücretsiz tedavi etmesini isterler veya paralarını dikkatli bir şekilde korurlar. Bunlar hastaların ücret hakkında konuşmasını zorlaştıran nedenlerden sadece birkaçıdır. Bunlarla birlikte ücret/para, çerçevenin bir diğer önemli unsurudur.^3-6 Tekraren, para psikoterapötik durumun bir gerçeğidir. Psikoterapi genellikle hizmet başına ücret ödenen profesyonel bir düzenlemedir.

Kariyerinizin bir döneminde, muhtemelen bir hastanızdan şunları duyacaksınız: Beni gerçekten umursasaydın, bunun için para ödemek zorunda kalmazdım. Gerçek şu ki, hiçbir beklenti gerçeklerden daha uzak olamaz.

Hastalarımızı önemsediğimiz ve mümkün olan en profesyonel şekilde tedavi ettiğimiz için ödeme konusunda ısrarcıyız. Ayrıca hastalarımızdan aldığımız ücretle faturalarımızı ödüyoruz: Psikoterapistlik bir meslektir.

Bazı hastaların ücretlerini terapist belirler ve bazılarının ise, hastalarla birlikte ayarlanması gerekir. Değişken bir ölçek olduğunda, terapist hastaların haftada ne kadar para kazandığını ve psikoterapi için ne kadar bütçe ayırabileceklerini bulmalıdır. Evet, bu, hastalara ne kadar para kazandıklarını ve başka gelir kaynakları (kira geliri, tedavi için ödemeye yardımcı olabilecek ebeveyn vb.) olup olmadığını sormak anlamına gelir. Bazı hastaların konuyla ilgili hiçbir fikri yoktur. Bu, onları, öğrenmeye ve ücreti müzakere edebilmeleri için bir bütçe yapmaya teşvik etmek için iyi bir zamandır. Bunu açık ve anlaşılır bir şekilde tartıştığımızda aslında hastalarımız için çok faydalı oluyor.

Bazen ücret tartışması, hastanın o terapist tarafından görülmeyi göze alamayacağı gerçeğiyle sona erer. Bu durumda terapist, hastanın, ücretini karşılayabileceği bir terapist/terapötikdurum bulmasına yardımcı olabilir. Bu iyi bir sonuçtur.

Psikotarapistler, randevu takviminde olduğu gibi, genellikle sınırlarını bilerek/koruyarak, biraz esnek olduklarında en iyisini yaparlar; randevu takviminde olduğu gibi, bu sınırlardan sapan terapistler kısa sürede hastalarına oldukça kızacaklardır.

Ücret belirlendikten sonra terapist, ödemenin ne zaman ve nasıl yapılması gerektiği konusunda hastayla iletişim kurmalıdır. Ödeme şartları hastayla açıkça konuşulmalı, netleştirilmelidir:

Ayın ilk günü size bir fatura vereceğim ve ayın ortasına kadar bana bir çek vermenizi isteyeceğim. Sigortaya gönderiyorsanız, ihtiyacınız olan her şey faturada olacaktır.

Çerçeve hasta ile paylaşıldıktan sonra, gerek olursa, terapide sapmalar ele alınabilir. Faturaların/seans ücretlerinin ödenmemesine izin verilmemelidir. Bu konu, her zaman mümkün olan en kısa sürede ele alınmalıdır. Seans ücretini ödememe (veya geç ödeme ) pek çok anlama gelebilir: hasta terapiste kızgın olabilir, hastanın antisosyal özellikleri olabilir, hasta kendisini gerçekten karşılayamayacağı bir psikoterapötik duruma sokmuş olabilir. Her ne olursa olsun, bunların her biri tedavi çerçevesini korumak için araştırılmalı ve ele alınmalıdır.

5) İletişim bilgileri

Terapist, hastaya, terapinin, seanslar ile sınırlı olduğunu belirtir. Hastaya, seans dışında kendisiyle iletişime geçmesinin iki gerekçesi olabileceğini açıkça belirtmelidir:

1. acil bir durum söz konusudur,
2. hastanın, bir seansın zamanını kaçırma veya değiştirme ihtiyacı gibi lojistik bilgileri iletmesi gerekmektedir.

Terapi, programlanmış seans saatlerimizde burada gerçekleşecek olsa da, acil bir durumda veya bir seans saatinizi iptal etmeniz veya değiştirmeniz gerektiğini bana bildirmeniz gerekiyorsa “… şekilde” bana ulaşabilirsiniz. . .

Bu yaklaşım, hem size nasıl ulaşacağını hem de size ulaşmaya çalışmak için uygun nedenleri hastaya aktarır. Bu nedenle, özellikle çerçevenin bir parçası olmadığı sürece, hasta sizinle sadece “görüşmek” için aramamalıdır. Daha kırılgan hastalar, özellikle tedavinin başlarında, seanslar arasında sık sık arayabilirler. Bunun nedeni, kendi kendini yatıştırma kapasitelerinin çok sınırlı olması ve herhangi bir duygusal rahatsızlığın büyük bir yangın gibi hissettirmesi veya seanslar arasında sizinle bir bağlantı hissini sürdürme yeteneklerinin zayıf olması olabilir. Bazı durumlarda, seanslar arasında kendinizi daha müsait hale getirerek veya hastaya ek süre vererek ek destek sağlamak uygun olabilir. Aynı zamanda, nihai hedefiniz, kişinin duygularını kontrol etme kapasitesini geliştirmesine ve sizinle yüz yüze konuşana kadar beklemesine yardımcı olmaktır. Bunlar terapist için kolay kararlar değildir, bu nedenle şüpheye düştüğünüzde süpervizörünüzden tavsiye almaktan çekinmeyin.

İçinde bulunduğumuz dönem, e-posta, mesajlaşma ve cep telefonu ve benzerlerinin çağıdır. Bunların hiçbiri, özellikle terapist/hasta teması için uygun değildir. E-postanın gizlilik sınırlamaları vardır ve mesajlaşma ve cep telefonu aramaları sosyal etkileşimler için daha uygundur. Tekraren, pofesyonel çerçeve sınırlar gerektirir. Hasta size bir program değişikliği talebini e-postayla gönderirse, bir gazeteden ilginç bir makaleyi veya en sevdiği bloğun bağlantısını size e-postayla göndermesini ne engelleyebilir? Hastalar e-posta adresinizi keşfeder ve size e-posta gönderirse (özellikle öğrenciler için çok zor değil) e-posta ile yanıt vermeyin – acil bir durumsa onları arayın, aksi takdirde bir sonraki oturumda e-postayı tartışın . Tedavinin başlarında, çerçeveyi tekrarlayabilirsiniz. Bu tür bir eyleme dökme (acting out) daha sonra gerçekleşirse, neden e-posta gönderme ihtiyacı hissettiklerini öğrenebilir ve böylece nasıl çalıştıklarını öğrenebilirsiniz. Muayenehaneniz için kişisel telefon hattınızdan ayrı bir telefon hattınız olmalı ve hastalarınız için kim olduğunuzu ve acil bir durumda ne yapacağınızı anlatacak bir telesekreter mesajı kaydetmelisiniz. İşte bir örnek:

Dr. John Doe’nin telesekreterine ulaştınız. Lütfen adınızı, bu aramanın tarihini ve saatini ve telefon numaranızı -bende olduğunu düşünseniz bile- bırakın, mümkün olan en kısa sürede size geri döneceğim. Bu acil bir durumsa, lütfen telefonu kapatıp 911’i [Türkiye için 112] arayın veya en yakın acil servise gidin ve oradaki doktorların benimle iletişime geçmesini sağlayın.

Uygulamalarının kapsamını bilen bireysel psikoterapistler nihayetinde bu mesajın son cümlesini eklemek zorunda olmadıklarını hissedebilirler, ancak bu genellikle kurumsal bir ortamda çalışan acemiler için yararlıdır. Bu konuyu meslektaşlarınız ve süpervizörlerinizle tartışabilirsiniz.

6) Acil bir durumda yapılması gerekenler

Yukarıda değinildiği gibi, acil bir durumda ne yapılması gerektiğini tartışmak, özellikle kendine zarar verme davranışı açısından yüksek risk altındaki hastalarda, genellikle çerçeveyi belirlemenin önemli bir parçasıdır. Sadece, siz ve hastalarınız acil bir durumda ne yapmaları gerektiği konusunda başlangıçta hemfikirseniz, terapist olarak görev yapabilirsiniz. En iyi plan, hastaların ya 911’i [Türkiye için 112] araması ya da mümkünse kendilerini en yakın acil servise götürmesi olabilir. Sizi oradan arayabilirler. Acil durumları telefonda kendiniz halletmeye çalışmayın.

7) Mahremiyet/Gizlilik

Çerçevenin bir kısmı, hastaya mahrem/gizli tedavi sağlamanızdır. Bu, süpervizyon altındaysanız (aşağıya bakın) biraz değiştirilebilir, ancak bu değişiklikler yalnızca eğitim amaçlıdır. Hastanıza, çerçeveyi belirlemenin bir parçası olarak tedavinin gizli olduğunu söylemelisiniz ve anlaşmanıza sonuna kadar bağlı kalmalısınız. Psikoterapi ofislerinizde çok ilginç şeyler duyacaksınız -birçok akşam yemeği davetlisini büyüleyecek hikayeler- ama ayartmaya karşı koyun! Altı derecelik ayrılık [(six degrees of separation) dünyadaki iki insan arasında ortalama altı veya daha az bağlantı olduğu teorisi] söylüyorlar ama bazen iki derecelik varmış gibi geliyor. Seansta olanları anlattığınız kişinin, hastanızın uzun zamandır kayıp olan kız kardeşi olabileceğini varsayın -bu kesinlikle bir çerçeve ihlalidir. Hastanız istediği kişiyle tedavi hakkında konuşabilir ama siz konuşamazsınız. Bununla birlikte, durum hakkında süpervizörünüzle (aşağıya bakınız) ve ara sıra akranlarınızla konuşmanız gerekebilir. Akran denetimi, özellikle eğitiminizden sonra profesyonel yaşamınızın hayati bir parçası olabilir. Bir akran süpervizör (peer supervisor) olarak, rolünüzü ciddiye alın ve profesyonelce davranın -ve genellikle isimlerin pek bir faydası yoktur. Vakaları yayımlanmak üzere yazarken, Gabbard’ın “ya tanınmaz hale getir ya da onay al” düsturunu kullanmanın yolu budur.⁷ Aynı şey profesyonel sunumlar için de geçerlidir.

8) Süpervizyon ve stajyerlik ile ilgili konular

Stajyer iseniz, hasta bu durumdan haberdar olmalıdır. Vakayı bir süpervizörle tartışacak olmanız çerçevenin bir parçasıdır. Bunu gizlemek için hiçbir sebep yok. Siz bir hastaysanız ve terapistiniz bir stajyer olsaydı, muhtemelen onun bir süpervizörü olmasına sevinirdiniz. Ancak bu, vakanın başka bir kişiyle düzenli olarak tartışılacağı anlamına gelir. Bir stajyer olarak, tedaviyi videoya kaydetmeniz de istenebilir, bu da daha sonra tartışmanız gereken ve onay almanız gereken çerçevenin başka bir parçası haline gelir. Öğrenciler/acemiler genellikle bu çerçeve sorunlarının hastayı üzeceğinden endişe ederler; ancak çoğu hasta bunları önceden tartışmaktan dolayı rahatlar. İşte bu konuları bir hastayla nasıl tartışacağınıza dair bir örnek:

Bildiğiniz gibi kliniğimizde tüm tedaviler ücretsizdir. Klinikteki tüm terapistler psikoloji stajyeridir -yani, lisansüstü okulu bitirdik ve klinik psikolog oluyoruz. Eğitimimizin bir parçası olarak, hastaları tedavi etme çalışmalarımızı kıdemli süpervizörlerle tartışıyoruz. Siz ve ben önümüzdeki haftalarda bir süpervizörle görüşeceğiz. Süpervizyon, tedavi için yararlı bir danışmadır; aynı zamanda görüşme ve psikoterapi hakkında bilgi edinmeme de yardımcı oluyor.

Bilgilendirilmiş onam bölümünde tartıştığımız gibi, stajyer olarak statünüzden korkmayın. Siz busunuz ve bunu hastaya bildirmelisiniz. Bu konudaki şeffaflığınız terapötik ilişkinin kurulmasına yardımcı olacaktır.

Çerçeve-düzenleme görüşmesine bir örnek:

– Terapist: Artık birlikte çalışacağımızı bildiğimize göre, nasıl ve ne zaman buluşacağımız hakkında konuşalım. Tartıştığımız gibi, bana öyle geliyor ki, haftada iki kez görüşme, ana hatlarıyla belirttiğimiz hedefler için mantıklı ve Çarşamba sabahı 9 veya 10’da ya da Perşembe öğleden sonra 2 veya 3’te müsait zamanım var.

– Hasta: Daha önceki zamanlar benim için iyi olurdu.

– Terapist: Harika. Seanslarımız 45 dakika olacak ve onlar bu ofiste olacaklar. Seanslar arasında benimle konuşmanız gerekirse, her zaman ofis hattımı arayabilirsiniz -genellikle, hasta görürken telefonu açmam, ancak mümkün olan en kısa sürede size geri döneceğim. Hafta sonları genellikle sabah ve öğleden sonra makinemi [çağrı kayıt cihazı] kontrol ederim. Klinik ücreti seans başına 90 $’dır ve bir program oluşturduğumuzda, seansları kaçırsanız bile sizden seanslar için ücret alacağız.

– Hasta: Nedenmiş o?

– Terapist: Pekala, bir seans için burada olabileceğinizi her zaman bilmeniz için bu zamanı [haftanın belirli bir gün-saatini] sizin için açık tutacağım [size tahsis edeceğim]. Rezervasyon yaptırıyorsunuz gibi düşünebilirsiniz. Bir seansa gelmemeyi seçerseniz, bu sizin seçiminizdir -gelmeme nedeninizin iyi bir neden olup olmadığını söylemek bana düşmez. Bir seansı kaçıracağınızı önceden haber verirseniz, zamanınızı/seansınızı doldurmaya çalışacağım; şayet doldurabilirsem sizden ücret alınmayacaktır.

– Hasta: Tamam , anladım. Her seferinde sana ödeme yapıyor muyum?

– Terapist: Evet. Her hafta gelmeden önce klinik resepsiyon görevlisine ödeme yapabilirsiniz.

– Hasta: Seanslarda konuşacak mısınız? Arkadaşım hiç konuşmayan bir terapiste gidiyor.

– Terapist: Elbette. İkimiz de konuşacağız. Ama bu zaman gerçekten senin için, seninle ilgili önemli olan her şey hakkında konuşmak için. Daha fazla konuşmanıza, sorular sormanıza ve ne düşündüğünüzü ve hissettiğinizi anlamanıza yardımcı olmak için dinleyeceğim ve konuşacağım.

Not: Ağırlıklı olarak açığa çıkaran (uncovering) bir duruş sergileyen terapist şunları eklemek isteyebilir:

– Amacımız farkındalığınız dışındaki düşünce ve duygulara ulaşmak olduğundan, bunu nasıl yapacağımızı en iyi bildiğimiz yol, aklınıza gelenleri söylemektir. Bunun için elinizden gelenin en iyisini yapmaya çalışmalı; duygularınıza, hayallerinize ve terapiyle ilgili şeylere özel dikkat göstermelisiniz.

Bu şekilde terapist çerçevenin birçok yönüne hitap eder: zaman, buluşma yeri ve para.

Hastaların genellikle bu unsurlar hakkında soruları olacaktır, bu nedenle bunları nasıl ele alacağınızı önceden düşünmek mantıklıdır. Çerçevenin arkasındaki mantığı anlarsanız, başkalarına açıklamak için daha kolay bir zamanınız olur.

Sınırlar, sınır geçişleri ve sınır ihlalleri

Gördüğünüz gibi, tüm tedavilerin çerçeveleri vardır ve tüm iyi tedaviler çerçevenin dikkatli bir şekilde tanımlanmasıyla başlar. Çerçeve netleştikten sonra sapmalar da belirginleşmiş olur. Bir sınır, uygun bir davranışın kenarı/eşiği olarak tanımlanabilir;⁸ sapma, çerçeve sınırını geçmek/aşmak anlamına gelir.

Bazı sınır geçişleri iyi huylu/zararsız iken diğerleri değildir. Gutheil ve Gabbard’a göre, “olağan sözel davranıştan sapmanın nihai etkisi, terapiyi hastaya zarar vermeden yapıcı bir şekilde ilerletmek ise” iyi huylu bir sınır ihlalinden bahsedilebilir.⁸ Onlar, ofisten çıkarken düşen bir hastaya yardım etmek için dokunmak veya bir çocuğun ölüm haberini aldıktan sonra kucaklaşmak için elini uzatan hastaya sarılmak gibi örnekler verirler. 11 Eylül olaylarını takiben psikanalistlerin davranışları üzerine yapılan bir araştırma, ankete katılan analistlerin çoğunun, olayın travmatik doğasıyla başa çıkmaya yardımcı olmak için, bir nebze kendini açma ve tavsiye verme gibi, bir tür iyi huylu sınır geçişleri ile meşgul olduğunu buldu.⁹

Bazen, iyi huylu bir sınır geçişine, bilinçli olarak, biz yol açarız. Mesela hastayı, kendini toparlaması için birkaç dakika daha seansta tutabiliriz; hasta zor durumdaysa, bizim için sıkıntı verici olsa da programını yeniden düzenleyebiliriz. Bazen de, bunu [bizim ihlalimizi] daha sonra fark ederiz (örneğin, süpervizyonda). Her iki durumda da bunu hastayla tartışmak iyidir. Örneğin, tatile çıkacağınızı, yola çıkmadan iki gün öncesine kadar hastaya söylemeyi unuttuğunuzu fark ettikten sonra hastaya şunu söyleyebilirsiniz: Haklısınız, bu benim hatamdı. Genellikle size daha önceden haber verirdim. Bununla ilgili ne düşündünüz? Hatanızı kabul edebilir, ancak hastanın bu konudaki duygularını ifade etmesine de izin verebilirsiniz.

Öte yandan Gutheil ve Gabbard, sınır ihlallerini “hastaya açıkça zarar veren veya hastayı sömüren” bir tecavüz/suç (transgression) olarak tanımlarlar.⁸ Hastalarla sosyalleşme, hastalarla fiziksel temas (tokalaşma dışında), hastalardan hediye almak veya onlara hediye vermek, hastalarla tuhaf saatlerde [örneğin Cumartesi günü saat 21:00 (herkesin “tuhaf saat”i farklı olabilir bence -YB)] veya uygun olmayan (kafeler, restoranlar gibi) ortamlarda görüşmek buna örnektir.

Bu alandaki çoğu araştırmacı, sık sınır geçişleri ile sınır ihlalleri arasında “kaygan bir zemin” olduğu konusunda hemfikirdir. Bu nedenle, sınır geçişleri genellikle iyi huylu, insani ve hatta terapötik olsa da, belirli hastalarla sık sık sınır geçişleri yaptığınızı fark etmek, kendi başınıza ve bir süpervizörle birlikte düşünmenizi gerektirir.

Tedavinin sağlığı ve terapist ile hastanın güvenliği için ana çerçeveniz (initial frame) kesinlikle gereklidir. Bir stajyer/acemi/öğrenci olarak “çerçeveyi belirlemeye” başlarsanız, bu, kariyerinizin geri kalanında uygulamanızın doğal bir parçası olacaktır.

Referanslar

Okuduğunuz metin Psikodinamik Psikoterapi: Klinik El Kitabı‘nın sekizinci bölümünün yer yer düzenlenmiş bir çevirisidir.

²Gutheil, T.G. and Gabbard, G.O. (1993) The concept of boundaries in clinical practice:
theoretical and risk-management dimensions. American Journal of Psychiatry, 150 (2),
188–196.

³Schlesinger, H.J. (2003) The Texture of Treatment: On the Matter of Psychoanalytic Technique,
The Analytic Press, Hillsdale, pp. 195–197.

⁴MacKinnon, R.A.,Michels, R., and Buckley, P.J. (2006) General principles of the interview,
The Psychiatric Interview in Clinical Practice, 2nd edn, American Psychiatric Publishing, Inc.,
Washington, DC, pp. 62–63.

⁵Gabbard, G.O. (2009) Professional boundaries in psychotherapy, Textbook of Psychotherapeutic
Techniques, American Psychiatric Publishing, Inc., Washington, DC, p. 818.

⁶Bender, S. and Messner, E. (2004) Setting the fee and billing, Becoming a Therapist, The
Guilford Press, New York, pp. 109–133.

⁷Gabbard, G.O. (2000) Disguise or consent: problems and recommendations concerning the
publication and presentation of clinical material. International Journal of Psychoanalysis, 81
(Pt G), 1071–1086.

⁸Gutheil, T.G. and Gabbard, G.O. (1998) Misuses and misunderstandings of boundary
theory in clinical and regulatory settings. American Journal of Psychiatry, 155, 409–414.

⁹Cabaniss, D.L., Forand, N., Roose S.P., et al. (2004) Conducting analysis after September 11:
implications for psychoanalytic technique. Journal of the American Psychoanalytic Association,
52 (3), 717–734.

Değerlendirmenizi tamamladıktan sonra, önerinizi hasta ile tartışmanız ve hedefler belirlemeniz gerekir. Psikodinamik psikoterapi açık uçlu bir tedavi olsa da, sizin ve hastanızın tedavinin nasıl olacağı ve neyi başarmayı hedeflediğiniz konusunda hala bir anlaşmaya sahip olmanız gerekir. Bu tartışmalar, hastanın tedaviye dahil edilmesine yardımcı olan ve hastanın aktif katılımına olan ihtiyacı gösteren açık, işbirlikçi bir şekilde yürütülebilir.

Psikodinamik psikoterapide bilgilendirilmiş onam

Hastalarla, onlara neden psikodinamik psikoterapiyi önerdiğiniz hakkında konuşmak ve aynı zamanda potansiyel alternatifleri tartışmak, tedaviye başlamak için bilgilendirilmiş onam vermelerini sağlar. Bilgilendirilmiş onamı, genellikle, cerrahların veya anestezistlerin prosedürlerini uygulamadan önce alması gereken bir şey olarak düşünürüz, ancak psikoterapi de bir prosedürdür ve ona da öyle davranmalıyız. Bilgilendirilmiş onama nelerin dahil edilmesi gerektiği konusunda farklı görüşler vardır. Rutherford ve arkadaşları, bir “asgari” bilgilendirilmiş onam ve bir de, daha “kapsamlı” bir bilgilendirilmiş onam taslağı sunarlar.¹ Asgari bilgilendirilmiş onam şunları içerir:

• problemin tanımı
• önerilen tedavinin tanımı
• tedavili ve tedavisiz olası seyir
• yaygın ve ciddi yan etkiler
• maliyet
• süpervizyon (varsa, stajyer tarafından yürütülen bir vakada olduğu gibi)

Daha kapsamlı bilgilendirilmiş onam şunları içerir:

• ayırıcı tanı olanakları ve tedavi seçenekleri hakkında daha kapsamlı tartışma
• tedavinin beklenen süresi
• gizlilik sorunları
• klinisyenin nitelikleri hakkında bilgi

Bu unsurlar hakkında net, jargon içermeyen bir şekilde konuşmayı öğrenmek, yalnızca hastanın tedaviyi anlamasına yardımcı olmakla kalmayacak, aynı zamanda öneri hakkındaki düşüncelerinizi netleştirmenize de yardımcı olacaktır.

Örnek olarak, Bay A.’yı ve tedavisinin başında onunla bilgilendirilmiş onam konusunu nasıl tartışacağımızı düşünelim. İlk olarak, Bay A.’nın değerlendirmesinden bazı bilgiler:

Bay A., kariyerinden ve ilişkilerinden belirsiz bir memnuniyetsizlik duygusuyla başvuran 45 yaşında bir erkektir. Değerlendirmeniz, Eksen I teşhisine sahip olmadığını, ancak özgüveninin düşük olduğunu ve sık sık özyıkıcı (self-defeating) kararlar verdiğini ortaya koyuyor. Ayrıca ego işlevi seviyesinin iyi olduğunu da belirlediniz: birçok arkadaşı vardır, kaygı ve duygulanımları tolere eder ve dürtü kontrolü iyidir. Siz, psikodinamik psikoterapinin tercih edilen tedavi olduğuna karar verdiniz.

Şimdi, Bay A.’nın üçüncü oturumundan bir konuşma:

– Terapist: İlk seansta tartıştığımız gibi, sizi rahatsız eden bazı şeylerden bahsettikten sonra, size en çok neyin yardımcı olabileceği hakkında konuşabilmemiz için bazı şeyleri bir araya getirmeye çalışmak mantıklı olur.

– Bay A.: Peki sizce yanlış olan nedir?

– Terapist: Pekala, tartıştığımız şeylerin çoğu, özellikle işler zorlaştığında, özsaygınızı (self-esteem) korumakta sorun yaşadığınızı gösteriyor. Görünüşte, yine de, kendinizi düşük hissetmeniz gerekmiyor gibi görünüyor: arkadaşlarınız var, akıllısınız, işinizde birçok kez iltifat aldınız. Bu yüzden neden böyle bir zorluğu yaşamaya devam ettiğinizi merak ediyorum. Çoğu zaman, insanlar dışarıdan böyle hissetmek için çok az nedenleri varmış gibi görünmesine rağmen, kendileri hakkında kötü hissettiklerinde, bu onların kendini algılama (self-perception) konusunda çelişkili oldukları anlamına gelir. Kendiniz hakkında iyi hissetme yeteneğinizi etkileyen böyle bir çatışma (conflict) yaşayabileceğinize dair bir hissim var (sorun ifadesi).

– Bay A.: Evet… Bazen kendimi iyi hissediyorum ama bazen her şey alt üst oluyor. Ama bu konuda ne yapabilirim?

– Terapist: Bu tür bir sorun, genellikle, farkında olmasanız bile özsaygınızı etkileyebilecek şeyleri öğrenmek için kendinize bakmanıza yardımcı olan bir psikoterapi ile çok iyi tedavi edilir (önerilen tedavinin açıklaması).

– Bay A.: Kulağa zor geliyor. Tek seçenek bu mu?

– Terapist: Bazı insanlar bunun için bilişsel-davranışçı terapi ve kişilerarası terapi gibi diğer psikoterapi biçimlerini de önerebilir ancak benim düşüncem, uzun süredir devam eden bu sorun, en iyi şekilde, yüzeyin altında ne olduğuna bakmaya çalışarak tedavi edilebilir (terapötiklerin ayrımsal tartışması).

– Bay A.: Bu ne kadar sürer?

– Terapist Bu tür bir tedavi tipik olarak biraz zaman alır. Bu kalıpların gelişmesi 45 yıl aldı; bu nedenle onları değiştirmeye yardımcı olmak için aylar hatta muhtemelen birkaç yıl geçmesi mantıklıdır (beklenen tedavi süresi). Şu anda bu tedavi için gelmeniz harika, çünkü bence bu, sizin için geçmişte bir sorundu ve gelecekte de sorun olmaya devam edecek (tedavisiz muhtemel gidişat).

– Bay A.: Bu mantıklı. Uzun süreceğini düşünmekten nefret ediyorum ama ne dediğinizi anlıyorum. Beni endişelendiren bir şey ,maliyet.

– Terapist: Bu tedaviyi kliniğimizde size uygun bir maliyetle sunabiliriz (maliyet). Terapistiniz ben olacağım. Psikiyatride üçüncü sınıf asistanıyım. Bu, psikiyatri asistanlığında olan bir doktor olduğum anlamına geliyor. Sizinle olan süreci, sadece, burada kıdemli bir psikiyatrist olan süpervizörüm ile tartışacağım (gizlilik ve denetim).

Dürüstlük, her zamanki gibi, en iyi politikadır. Stajyer iseniz, hastalarınızı bundan haberdar etmelisiniz. Anlaşılacağı gibi, insanlar kendilerini deneyimsiz görünen birinin eline bırakma konusunda temkinli olabilirler ancak endişelerini açık ve savunmacı olmayan bir şekilde tartışmaya istekli olmanız, genellikle endişelerini gidermek için yeterli olacaktır. Örnekten de görebileceğiniz gibi, bunu yapmanın, hastanın kendini rahat ve umursanmış hissetmesini sağlayan yolları vardır.

Bazı terapistler hastalarına bilgilendirilmiş bir onam formu imzalatsa da, bu süreci notlarınızda belgelemek genellikle yeterli olacaktır.

Hedeflerin belirlenmesi

Hastaların tedaviye başlamak için bilgilendirilmiş onamlarını verdikten sonraki adım hedefleri belirlemektir. Herhangi bir tedavi için hedef belirleme yeteneği, hasta için olduğu kadar terapist için de önemlidir. Bazen hedefler çok açıktır. Depresif hastanın semptomlarından kurtulmaya ihtiyacı vardır ve intihara meyilli hastanın güvende tutulması gerekir. Bir hasta depresyonla başvurduğunda, “Bay B., bana öyle geliyor ki büyük bir depresyon geçiriyorsunuz. Yapmamız gereken sizi daha iyi hissettirmek. İlaç tedavisi ile uykunuz ve iştahınız normale dönmeli, işinize geri dönmek için enerji ve konsantrasyonunuzu geri kazanmalısınız.” demeyi biliyoruz. Peki ya kişilerarası zorluklar, özsaygı sorunları veya iş engellenmesi sorunuyla (work inhibition) gelen kişi için hedefler ne olacak? Bu sorunlarla bile, hedeflerin ana hatlarını çizmek hala mümkündür. Bunu yaparken aşağıdakileri düşünebiliriz:

• Şikayetin aciliyeti: Şu anda bir şey yapılması gerekiyor mu? Bu, hastalar kendilerine veya başkalarına zarar verme tehlikesiyle karşı karşıya olduklarında geçerlidir. Acil hedeflere öncelik vererek ve daha sonra ulaşacağınız hedefleri tartışarak katmanlı hedefler belirleyebilirsiniz.

• Ortamın/bağlamın doğası: Siz ve hastanız, tedavinin gerçekleştiği ortam için anlamlı olan hedefler belirlemelisiniz. Örneğin, hastayı yalnızca bir yıl tedavi edebilecek bir asistansanız, belirleyeceğiniz hedefler, tedavi tamamen açık uçlu olduğunuzda belirleyeceğiniz hedeflerden farklı olacaktır. Aynı şey, hastanın bir süre sonra gideceği durumlarda da geçerlidir.

• Hasta neyin yanlış olduğunu düşünüyor? Hedefleri belirlerken hastanın masaya getirdiği şeylerle çalışmalısınız. Hedeflerin ne olması gerektiği konusunda bir fikriniz olsa bile, hastayla birleşmenin en iyi yolu, üzerinde çalışmak istediği şeyi şu anda dinlemektir. Oradan başlayın. Hastanın, bu tedavi ortamı için gerçekçi hedefler belirlemesine yardımcı olun. Bu, yüzeye çıkmak veya yüzeyi kazımak değil, hastaya yardım etmek, terapötik bir ittifak kurmak ve hastayla kendi seviyesinde çalışmaktır.

Psikodinamik psikoterapi başlangıcı için gerçekçi hedeflerin nasıl belirleneceğini düşünmek için birkaç örneğe bakalım.

Bayan C., 34 yaşında bekar, heteroseksüel bir kadındır ve kendisi hakkında “kötü hissetme” şikayetiyle terapiye başvuruyor. Tüm arkadaşlarının evli ve çocuk sahibi olduğu için üzgün olduğunu açıklıyor. Başlangıçta kendisiyle ilgileniyormuş gibi görünen ama bağlılıkla ilgilenmeyen erkeklerle ilişki kurmaya devam ettiğini söylüyor. Bu örüntü (pattern) onun kafasını karıştırıyor ve onu hayal kırıklığına uğratıyor. Duygudurum veya anksiyete bozukluğu belirtileri yok. Ailesinin yedi yaşındayken boşandığını ve babasının sonrasında da üç kez evlenip boşandığını söylüyor. Ebeveynlerinin evlilik geçmişinin yaşadığı bazı zorluklarla ilgili olabileceğini düşünüp düşünmediğini sorduğunuzda, bu olasılığa ilgi duyuyor gibi görünüyor ve bu daha fazla anıyı çağrıştırıyor.

Bayan C.’nin acil bir sorunu yok. Şu anda düzeltilecek bir şey yok; bunun yerine, uzun vadeli sorunlarda yardım istiyor. Zorluğunun bilinçdışı bir süreçle ilgili olduğunu varsayıyorsunuz ve bu fikirle ilgileniyor gibi görünüyor. Açık uçlu bir tedaviye katılmak için yeterli kaynaklara sahiptir. Psikolojik zihinlilik düzeyi ve öğrenme motivasyonu yüksek görünüyor. Haftada iki seans olmak üzere, psikodinamik psikoterapiyi şu amaçlarla öneriyorsunuz:

• benlik duygusunu ve özgüvenini geliştirmek
• erkeklerle ilişkilerini geliştirmek

ve şöyle diyorsunuz:

“Bekar olmakla ilgili duygularınızla boğuşmak, çocukluğunuzdaki ilişkilerinizin -mesela ebeveyninizle- şimdiki yaşamınızı nasıl etkileyebileceğini düşünmenize yol açtı. Bu sizin için umut ışığı oldu. Bir şeyler hakkında düşünmeye başladınız; bu da sizi buraya gelip onlar hakkında konuşmaya motive etti. İlişkilerinizle ilgili yaptığınız seçimleri etkileyen, farkında olmadığınız -bilinçdışı olan- düşünce ve hislerinizin olabileceğini düşünüyorum. Bana göre, bizim için en iyi hedef, neden sizi tatmin etmeyecek ilişki seçimleri yaptığınızı anlamaya çalışmaktır. Bunun en iyi yolunun da psikodinamik psikoterapi olduğunu düşünüyorum. Seçimlerinizin nedenlerini öğrenmenizin, kendiniz hakkında hissettiklerinize de yardımcı olacağını düşünüyorum. Bu söylediğim, sizin hedeflediğiniz şeye benziyor mu?”

Bu hedefler geneldir ve açık uçludur. Kısa sürede tamamlanamazlar. Bunun gibi hedefler belirleyebilmek için, hastanızın hazzı erteleyebilmesi (hazzın gecikmesine tahammül edebilmesi) gerekir. Terapistin hastaya, hedeflerle ilgili duygularını tartışmayı ve düşüncelerini eklemeyi teklif ettiğini unutmayın.

Hastanın ego işlevi bu düzeyde olmadığında hedef belirleme oldukça farklı olacaktır. Bu tür [ego işlevi düşük] bir hastayla ilgili hedefler daha kısa vadeli ve daha somut olmak zorunda olabilir. Terapistin bu hastalarla hedeflerin tartışılmasında çok aktif olması da gerekli olabilir. Hedef belirlemenin, psikoterapiye bir yapı sunduğu, umut aşıladığı ve kişisel olarak örgütlenebildiği için hasta için çok terapötik olabileceğini hatırlamak önemlidir. Kişi kendi hedeflerini tanımlamakta zorlanıyor olsa bile, “Burada neyi başarmak istersiniz?” gibi sorular sorarak ve olası spesifik ve gerçekçi hedefler hakkında önerilerde bulunarak bu süreci işbirlikçi hale getirebilirsiniz. Tabii ki, her zaman geribildirim -Örneğin “Bu size doğru geliyor mu?”- isteyin. Daha destekleyici bir psikodinamik tedavide genel (general) hedefler semptomları azaltmak, davranışı değiştirmek ve işleyişi iyileştirmek iken, herhangi bir birey için özel (specific) hedefler, hastanın güçlü yönlerine, zayıf noktalarına ve ihtiyaçlarına bağlı olarak büyük ölçüde değişebilir.

Ağırlıklı olarak destekleyici bir tutum kullanan bir tedavide hedef belirlemenin iki örneği şunlardır:

Bay D., bipolar bozukluğu olan 47 yaşında bir erkektir. İlaçlarını bırakmaya karar verdikten sonra meydana gelen depresyon nedeniyle yataklı servise yeni başvurdu. Onunla ilk tanıştığınızda, endişeli ve depresiftir ve taburcu edilebilmesi için bir an önce iyileşmeye heveslidir. Bir öykü aldıktan sonra, onunla şu konuşmayı yaparsınız:

– Bay D.: Sadece daha iyi hissetmek istiyorum doktor. Aklım başımdan gidiyor. Ben kötü hissediyorum.

– Terapist: Ne kadar kötü hissettiğinizi sadece hayal edebiliyorum. Yapmamız gereken ilk şey, daha iyi hissedebilmeniz için ilacınızı düzenlemek.

– Bay D.: Amacım bu. İşe geri dönebilmek için mümkün olduğunca çabuk eve gitmek istiyorum.

– Terapist: Bu konuda kesinlikle hemfikiriz. Ama, başlangıçta ilacı bırakmanıza neyin yol açtığını merak ediyorum. Bunu anlamanın işimize yarayacağını düşünüyorum.

Bay D.: Bilmiyorum. Sadece ilacı kesmeyi kafama koyuyorum ve yapıyorum. Sonra da bu karmaşaya düşüyorum.

– Terapist: Bu bizim de üzerinde çalışmamız gereken bir şey gibi görünüyor. İlaç tedavisini bırakma isteği uyandıran şeyin ne olduğunu anlamak ve gelecekte kendinizi engellemek için neler yapabileceğinizi düşünmemiz gerekiyor gibi.

Bu örnekte, birkaç kısa vadeli hedef vardır:

• semptomların giderilmesi
• hastanın ilacı neden bırakmak istediğini anlamak
• ilacını bırakmak istediğinde dürtü kontrolünü iyileştirmek

Ayrıca Bayan E’nin hedeflerini de düşünelim:

Bayan E., 40 yaşında, genel olarak ego işlevi iyi olan bir kadındır. Özellikle kötü bir boşanmanın ardından, depresyonda iken geçici olarak geriledi.

İşte terapistiyle yaptığı bir hedef belirleme konuşması:

– Bayan E.: Eskiden normal bir insanmışım gibi hissediyorum. Şimdi tamamen bu boşanmanın etkisindeyim. Bana ne oldu? Hiç daha iyi hissedecek miyim?

– Terapist: Tabii ki hissedeceksiniz. Yapabileceğiniz her şeyi hatırlamanıza yardımcı olmak için bu süre boyunca çalışmamız gerekecek.

– Bayan E.: Ama biliyorsunuz, beni en çok korkutan şey, onu en başından seçmiş olmam. Bütün bunlardan sonra -gene- başka bir pislik mi seçeceğim?

– Terapist: Bu, üzerinde çalışmamız için harika bir şey. Sizin için uygun olmayan erkekleri seçme eğiliminde olduğunuzu anlamaya gerçekten hazırsınız gibi görünüyor. Bu doğru mu?

Burada iki hedef var:

• benlik saygısını acilen artırmaya yardımcı olmak
• uyumsuz partner seçimi hakkında bilgi edinmek için işbirliği içinde çalışmak

Tüm psikodinamik psikoterapilerin -ağırlıklı olarak açığa çıkaran (uncovering) veya destekleyen (supporting), zaman sınırlı (time-limited) veya açık uçlu (open-ended)- belirleyip hastalarınızla tartışabileceğiniz hedefleri vardır. Terapi devam ettikçe hedeflerin değiştiğini unutmayın, böylece hastalarınızla terapi ilerledikçe değişen hedef belirleme konuşmaları yapmanız gerekecek. Bu hedef belirleme konuşmalarının resmi (formal) olmadığını unutmayın; bunlar terapinin doğal diyaloğunun bir parçasıdır. Bununla birlikte, açık olabilirler ve olmalıdırlar.

Bunu yaptıktan sonra, bir sonraki adım çerçeveyi ayarlamaktır. Bu konuya bir sonraki bölümde değineceğiz.

Referanslar

Okuduğunuz metin Psikodinamik Psikoterapi: Klinik El Kitabı‘nın yedinci bölümünün yer yer düzenlenmiş bir çevirisidir.

¹Rutherford, B.R., Aizaga, K., Sneed, J. et al. (2007) A survey of psychiatry residents’
informed consent practices. Journal of Clinical Psychiatry, 68, 558–565.

Ofisinizde bir hastayı değerlendiriyorsunuz. Size, “Psikodinamik psikoterapinin bu hastaya gerçekten yardımcı olacağını düşünüyorum.” dedirten şey nedir? Bu bölüm, bu tür psikoterapiyi ne zaman önereceğinizi bilmenize yardımcı olmak için bu soruyu ele alacaktır.

Psikodinamik psikoterapinin bir hastaya ne zaman yardımcı olması muhtemeldir?

Psikodinamik psikoterapiyi tavsiye edip etmemeye karar vermek için Problem → Kişi → Hedefler → Kaynaklar modelini kullanabiliriz. Bir sorunun, hastayı şu anda tedaviye getiren zorluğu ifade ettiğini, kişinin ise kişinin dünyayla başa çıkmanın temel yolunun genel yönlerini ifade ettiğini unutmayın. Bu öğelerin her birini ayrı ayrı ele alacak olsak da, psikodinamik psikoterapinin hastaya yardımcı olup olmayacağını belirlemek için nihayetinde hepsini birlikte ele almamız gerekir. Örneğin, bir hastanın, bilinçdışı materyalini ortaya çıkarmanın ona yardımcı olabileceğini düşündüğümüz bir sorunu olabilir, ancak bu tedaviyi uygulanabilir kılmak için motivasyon veya kaynaklara sahip olmayabilir. İşte bir örnek:

Bay A., 16 yaşındaki oğluyla sorun yaşadığı için bir terapiste danışır. Genelde sabırlı ve düşünceli bir adam olan Bay A., neden sürekli birbirlerine bağırdıklarını anlayamıyor. Bir öykü aldığınızda, Bay A’.nın babasının, Bay A.’nın yıllardır kendisinden ayrı olduğu, dengesiz, tacizci bir adam olduğunu görürsünüz. Bay A.’nın oğluyla olan ilişkilerinde bilinçsizce babasıyla özdeşleştiğini ve bunu ortaya çıkarmanın bu ilişkiye yardımcı olabileceğini düşünüyorsunuz. Ancak, Bay A. ile bunu ele almaya başladığınızda, üzülüyor ve “babasına hiç benzemediğini ve üç hafta içinde durumu netleştirmek istediğini” söylüyor.

Bay A.’nın bilinçdışındaki bir şeyden kaynaklanan bir sorunu olduğu hipotezinize rağmen, o, bu tür bir tedavi için motive değildir ve derinlemesine, keşfedici bir tedavi için gerekenleri yapmak istemiyor.

Aşağıdaki bölümlerde, psikodinamik psikoterapiyi ne zaman önereceğimizi düşünmek için Problem → Kişi → Hedefler → Kaynaklar modelini kullanacağız.

Sorun

Psikodinamik psikoterapinin¹, birçok sorunu tedavi etmesine rağmen, özellikle endike olduğu iki temel sorun türü vardır:

Sorun 1 – Bilinçdışı faktörlerin neden olduğu klinik durumlar

Kişilerarası zorluklar, çarpık benlik algıları ve stresle başa çıkmanın uyumsuz yolları gibi problemler, şüphesiz doğuştan gelen mizaç faktörleri, erken bağlanmaların etkisi, travmatik deneyimler, duygudurum ve kaygı bozuklukları ve bilişsel güç ve zayıflıklar dahil olmak üzere sayısız faktörün karmaşık nihai ürünleridir. Bununla birlikte, klinik deneyimlerimize dayanarak, bilinçdışı unsurlar bilinçli farkındalığa getirildiğinde düzelen belirli türde sorunlar vardır. Bunu göz önünde bulundurarak, bilinçdışı unsurların nedensel faktörler (causative factor) olabileceği sonucunu çıkarabiliriz.

Bölüm 2‘de tartıştığımız gibi, gelişimsel bir model kullanarak bu tür bir nedensellik hakkında düşünebiliriz. Biz geliştikçe, belirli duygular, arzular, fanteziler, korkular ve çatışmalar bizi dayanılmaz kaygılara neden olmakla tehdit eder. Bu modele göre, bu duygulanımları, korkuları ve arzuları, bizi dayanılmaz kaygılardan korumak için farkındalık dışında tutuyoruz ancak bunu normal gelişimin devam etmesi pahasına yapıyoruz. Neyi bastırdığımıza bağlı olarak, gelişim (development) az ya da çok etkileniyor. İşte iki örnek:

Bayan B., annesi tarafından kronik olarak istismara uğruyor. Annesiyle ilgili olumsuz duygularını farkındalıktan uzak tutması, güven, benlik saygısı yönetimi, bağlanma kapasitesi ve bir dizi başka kritik işlevde geniş çaplı sorunlar yaşamasına yol açıyor.

Bay C.’nin sevgi dolu ebeveynleri var ama annesinin dikkatini çekmek için küçük erkek kardeşiyle rekabet ediyor. Kardeşine karşı saldırgan duygularını farkındalıktan uzak tutmak, erkek akranlarıyla sağlıklı bir şekilde rekabet etme yeteneğini engelliyor ve yetişkin kariyerindeki ilerlemenin bazı yönlerini etkiliyor.

İstismarının boyutu nedeniyle, Bayan B.’nin bastırması, işleyişini Bay C.’ninkinden daha fazla etkiler.

Hastaları psikodinamik psikoterapi açısından değerlendirdiğimizde, gördüğümüz sorunların en azından kısmen gizli, bilinçdışı faktörlerden kaynaklandığını gösteren işaretler ararız. Fakat bir kez daha, farkındalığın dışında olan faktörleri nasıl bulabiliriz? Bazen bunu geçmişten belirleyebiliriz. Başka bir deyişle, hasta bize, sorunun geçmişteki bir şeyle ilgili olduğu ve şimdi uygun olmayan bir şekilde mevcut duruma aktarıldığı konusunda bir ipucu verir. İşte bir örnek:

Bay D., bir kadınla ciddileşmeye başlayan her ilişkisinde endişelendiğini anlatan, 34 yaşında heteroseksüel bir erkektir. Ego işlevini kapsamlı bir şekilde değerlendirirseniz adamın kaygı veya duygudurum bozukluğu olmadığını görürsünüz. Ayrıca genel olarak iyi bir ego işleyişine sahiptir -iyi arkadaşları vardır, zekidir, işte iyi çalışır ve iyi bir kaygı ve duygulanım toleransına sahiptir. DSM’ye göre sağlıklıdır; hiçbir sorunu yoktur. Ama size geldi çünkü çok üzgün. Uzun süreli bir ilişki yaşamak istiyor ve bunu yapamaması yaşam kalitesini büyük ölçüde etkiliyor. Genetik bir öykü aldığınızda, babasının, karısını ve oğlunu desteklemek için yazar olma isteğinden vazgeçmesi gerektiğini keşfedersiniz. Hasta, babasının kronik olarak aileden koptuğunu ve annesinin duygusal destek için hastaya güvendiğini söylüyor.

Bunu duyduğunuzda, hastanın uzun süreli ilişkilerle ilgili korkularının, şimdiki yaşamındaki gerçek kadınlardan çok, ebeveynleri hakkındaki düşünceleri, duyguları ve fantezileriyle ilgili olduğunu varsayıyorsunuz. Keşfedici psikodinamik psikoterapi (uncovering psychodynamic psychotherapy), hastanın, bunun farkında olmasına ve yaşamı boyunca ilerlemesine yardımcı olabilir.

Ama ya bu kişinin geçmişiyle bağlantısını açıkça duymazsak? Kişinin sorununun bilinçdışı faktörlerle ilgili olup olmadığını nasıl anlarız? Bu durumlarda, yeraltı oluşumlarını ararken yüzey göstergelerine güvenmesi gereken jeologlar gibiyiz. Bir kişinin sorununun bilinçdışı faktörlerle bağlantılı olup olmadığını anlamamıza yardımcı olması için ne tür ipuçları kullanabiliriz? İşte genellikle bilinçdışı unsurların rol oynadığına işaret eden birkaç temel şikayet:

• “Sıkışmışım” – Psikodinamik psikoterapistlerin hastalarından duydukları en yaygın şikayetlerden biri, bir şekilde kendilerini sıkışmış hissetmeleridir. Bazıları kariyerlerinde, bazıları romantik ilişkilerinde sıkışıp kalıyorlar… Nasıl ilerleyeceklerini bilmiyorlar. Genellikle hastalar, bunun, bir şeylerin ilerlemediğini gösterdiğini varsayıyorlar ancak biz daha iyisini biliyoruz. Sıkışmışlık hissinin genellikle farkındalık dışı çatışmalardan kaynaklandığını biliyoruz. Eğer iki at bir arabayı çekiyorsa ve biri doğuya diğeri batıya gidiyorsa, ortada çok fazla güç vardır ama araba hiçbir yere gitmiyordur. At sıkışmıştır. İki at, dört at, sekiz at olabilir -hepsi eşit ve zıt yönlerde çekiyorsa, sonuç durağanlık gibi görünür. Hastalarımız böyle hissediyor. İşte bir örnek:

Bay E., ikinci romanına başlayamadığını söyleyen, bir kitap yayımlamış 30 yaşında bir yazardır. Yüzlerce sayfa notu var ama yazmaya başlayınca donup kalıyor. Yazmak istediğini söylüyor; bununla birlikte, bunu onunla tartışırken, umutsuzca kötü bir eleştiri alacağından ve daha önceki başarısının bir “şans” olarak görüleceğinden korktuğu açıkça ortaya çıkıyor.

Bay E. sıkışmış durumda ama bunun nedeni bilinçdışında iki eşit ve zıt kuvvetin olması. İlerlemek ve ikinci romanını yazmak onun bir arzusudur. Ancak eşit ve zıt bir güç, kendisini değerlendirilmeye maruz bırakmanın içerdiği korku ve utançtır. Hiç yazmazsa, asla yargılanmaz. Bunu anlamasına yardımcı olabilirsek, bu çatışmayı çözmesine ve hayatında ilerlemesine yardımcı olabiliriz.

• “Hayatım … dışında harikadır” – Bir kişinin yaşamının yalnızca bir yönünün sorunlu olması, bazı gelişimsel gidişatın durduğunun iyi bir göstergesidir. Çoğu zaman, kariyerinde ilerlemekte olan ve birçok arkadaşı olan ancak yakın, romantik ilişkilerde sürekli zorluk yaşayan insanlar burada bulunur. Tersine, bazı insanlar ilişkilerle ilgili hiçbir sorun yaşamazlar ancak, kariyer memnuniyetsizliğine dönüşen, rekabetçilikte zorluk yaşarlar. Tabii ki, daha fazla araştırma, hikayede daha fazlasının olduğunu ortaya çıkarabilir ancak bu tür bir sunum [hikayenin böyle anlatılması] genellikle bilinçdışı bir belirleyicinin varlığına dair iyi bir ipucudur.

• “…yı neden yapmaya devam ettiğimi bilmiyorum” – Özellikle daha iyi seçimler yapma kapasitesine sahip görünen kişilerde, uyumsuz seçimlerin kalıcı kalıpları/örüntüleri, genellikle bilinçdışındaki bir şeyin durumu devam ettirdiğinin iyi bir göstergesidir. Sürekli evli erkeklerle çıkan, çok yakın kadın arkadaşları olan çekici, zeki genç bir kadın ya da sürekli olarak işlerini çıkmaza sokan bir genç baba düşünün.

Hastalarımızı dinledikçe bu ipuçlarını duymaya başlayacağız. Bize, bilinçdışı faktörlerin, hastalarımızı yetişkin yaşamlarında ilerlemekten alıkoyduğunun sinyalini veriyorlar.

Sorun 2 – Zayıflamış ego işlevi

Hastaların psikodinamik psikoterapiden fayda göreceğini gösteren diğer büyük problemler grubu, zayıflamış veya tutuk ego fonksiyonunun varlığıdır.

Söz konusu [zayıflamış ego işlevi ile ilişkili olan] sorun akut (geçici) veya kronik olabilir. Her iki durumda da, bu sorunu olan hastalar, destekleyici bir duruşla psikodinamik psikoterapiden yararlanabilir. İşte bir örnek:

“Görünüşte sağlıklı, önceden uyumlu olan, 21 yaşında ve bir kolejin son sınıf öğrencisi, mezuniyetinden birkaç ay önce büyük bir üniversitedeki öğrenci sağlık merkezine başvuruyor. Hayatının aşkı tarafından yeni terk edildiğini, depresif ve bunalmış hissettiğini, ders çalışamadığını ve sınavlardan kalma tehlikesiyle karşı karşıya olduğu için paniğe kapıldığını ve intihara meyilli olduğunu söylüyor. O da gereğinden fazla içtiğini itiraf ediyor ama kendini sakinleştirmenin başka bir yolunu bulamıyor. Kendisini her zaman “güçlü” bir insan olarak görmüştür ve “toptan çöküşü” karşısında dehşete düşmüştür ve utanç içindedir. Mezun olmayı başarırsa, tıp fakültesine gitmeyi planlıyor ancak kariyer seçiminin doğru olup olmadığından şüphe ediyor. Kendi hayali felsefe okumaktı ama ailesi, bunun “çok işe yaramaz” olduğunu düşündü ve kurslarda ve sınavlarda fark edilen yetenek eksikliğine ve orta derecedeki performansına rağmen onu tıp okumaya teşvik etti.“

Terapist, kız arkadaşını kaybetmenin şiddetli üzüntüsüne ek olarak, bu genç adamın, ebeveynlerinin beklentilerine karşı gelmenin bir yolu olarak bilinçsizce “kendi ayağına sıkıyor” olabileceğini ve açığa çıkarıcı bir psikodinamik psikoterapiden (uncovering psychodynamic psychotherapy) fayda görebileceğini düşünüyor. Bununla birlikte, meselenin gerçeği şu ki, hasta, şu anda zorluklarını derinlemesine anlamaktan çok, semptomlarının hızlı bir şekilde giderilmesi ve sınavlarını geçmek için somut bir planla ilgileniyor. Yaşam koşulları (ve belki de sağlık merkezinin politikaları) da tedavinin kısa sürmesini gerektiriyor. Bu durumda, psikodinamik psikoterapi kontrendike midir? Aslında değil, ancak hastanın akut ihtiyaçları, davranışını körükleyen bilinçdışı düşünce ve duygularının bazılarını -derinlemesine araştırmak zorunda olmadan- hesaba katan destekleyici bir yaklaşımı (supportive approach) zorunlu kılabilir.

Destekleyici bir duruşa sahip psikodinamik psikoterapi aşağıdakiler için endike olabilir:

• Stres karşısında, ego işleyişinin belirli alanlarında geçici zayıflık yaşayan, genel olarak iyi ego işlevine sahip kişiler, örneğin:
  • Yeni teşhis edilen tıbbi hastalıklar: Fiziksel işleyişimize aldığımız darbeler genellikle duygusal işleyişimizi de etkiler. Ego desteği (ego support), fiziksel olarak yeni hastalanan hastaların öfke ve kayıp gibi duyguları yönetmelerine ve değişen fiziksel işlevsellik düzeyleriyle başa çıkmak için başa çıkma mekanizmaları geliştirmelerine sıklıkla yardımcı olabilir.
  • Sosyal çalkantılar: Çevremizdeki insanlarla ilişki kurma şeklimizi keskin bir şekilde değiştiren olaylar, çoğu zaman ego işlevini önemli ölçüde etkileyebilir. Örnekler arasında boşanma, bir ebeveynin veya eşin ölümü, ayrılıklar ve ilişki kaybı, evden ayrılma, evlenme, ebeveyn olma, işini kaybetme ve emekli olma sayılabilir.
  • Diğer krizler: Başlangıçta işlev görme kapasitemizi aşırı derecede zorlayan herhangi bir şey, ego işlevini geçici olarak zayıflatma potansiyeline sahiptir. Buna ticari terslikler, finansal sorunlar, doğal afetler, fiziksel tehditler/travma ve yasal sorunlar dahildir.
  • Açığa çıkarıcı bir psikoterapi sürecindeki stresli dönemler: Bazen psikodinamik psikoterapinin duygusal çalışması, kişinin ego işlevini geçici olarak bastırabilir. Bu, çok güçlü duygulanımlar veya kaygı ile başa çıkmak için bir süre ego desteği gerektirebilir.

• Kronik ego zayıflığı olan kişiler. Örneğin:
  • Psikolojik fikirlilik ve/veya anlama motivasyonu eksikliği: Kronik olarak bilinçdışı faktörlerin yaşamlarını nasıl etkilediğini düşünmek için yetenek ve/veya motivasyondan yoksun olan kişiler, genellikle, doğrudan kendi açık işlevlerini (manifest functioning) ele alan terapiden fayda göreceklerdir.
  • Zayıf kaygı toleransı, düşük engellenme toleransı, duygulanımları düzenlemede güçlükler, ayrılıklar sırasında ezici kaygı: Bazı insanlar sıkıntılarını tolere etmekte diğerlerine göre daha zor zamanlar geçirirler ve her zaman semptomlarından derhal kurtulmaya ihtiyaç duyabilirler. Ego işlevlerini desteklemek bunu sağlayabilir.
  • Güven eksikliği ve/veya sorunlu ilişkiler geçmişi: İlişkileri ciddi şekilde bozulmuş ve başkalarına güvenme konusunda zayıf bir yeteneği olan kişiler, başkalarıyla ilişkilerini geliştirmelerine yardımcı olmak için genellikle devam eden ego desteğinden yararlanırlar.
  • Zayıf dürtü kontrolü: Dürtü kontrolü zayıf olan kişiler genellikle, en iyi şekilde, en azından başlangıçta, duygularını ve dürtülerini onlar hakkında konuşacak kadar uzun süre kontrol etmelerine yardımcı olacak destekleyici tekniklerle (supporting technique) tedavi edilirler. Bu tür hastalar duygulanım fırtınaları veya öfke nöbetleri yaşayabilirler; yiyecek, alkol veya uyuşturucuya maruz kalabilir; kendini yaralayabilir; riskli veya tehlikeli cinsel faaliyetlerde bulunabilir; veya genellikle kontrolsüz ve uyumsuz bir şekilde duygular üzerinde hareket edebilirler.
  • Kronik psikotik, duygudurum veya anksiyete bozuklukları: Kronik majör psikiyatrik bozuklukları olan kişilerde sürekli olarak gerçeklik testinde bozulma, zayıf dürtü kontrolü ve zayıf kaygı toleransı olabilir. Zayıflamış ego işlevini aktif olarak desteklemeye odaklanan psikodinamik psikoterapiden yararlanabilirler.
  • Kronik fiziksel hastalık: Devam eden fiziksel hastalık, ego işlevini kronik olarak zayıflatabilir. Bunun nedenleri arasında tedavilerin stresi, kalıcı zihinsel ve fiziksel işlev kaybı ve bir kişinin çalışma, oyun oynama/eğlenme ve ilişki kurma becerisinde meydana gelen değişiklikler yer alır. Ego desteği genellikle kanser, diyabet, nörodejeneratif bozukluklar ve HIV ile ilgili durumlar gibi sayısız hastalığın idame tedavisinin temel bir bileşenidir.

Kişi(lik)

Hastanın çeşitli alanlardaki temel işlevi, ağırlıklı olarak açıklayıcı veya destekleyici bir duruşun en yararlı olup olmayacağını belirlemeye yardımcı olacaktır. Önceki bölümlerde (ve yukarıda) tartıştığımız gibi, zayıf ego işlevine genellikle bu işlevleri desteklemek için tasarlanmış teknikler en iyi şekilde yardımcı olurken, daha güçlü ego işlevine sahip hastalar açığa çıkarma tekniklerini daha iyi tolere edebilirler.

Ayrıca hastalarımızın motivasyonunu ve psikolojik zihinlilik durumunu da değerlendirmek zorundayız. Çoğu insan, yetişkin işlevlerini bir şekilde engelleyen bilinçdışı faktörlere sahip olsa da, herkes bu bilinçdışı faktörleri keşfetmekle ilgilenmez ve herkes bunların günümüz sorunlarıyla ilgili olabileceğini düşünmez. Bu, hastaların zamanla anlayış ve motivasyon kazanamayacakları anlamına gelmez. Psikodinamik psikoterapi hastaları “doğuştan” değillerdir, onlar “üretilmişlerdir“; yani hastalarımıza psikodinamik ilkeleri öğretebilir, onlara, o ilkelerin çalıştığını gösterebilir ve bu şekilde hastamızın bu tür tedaviden yararlanma yeteneğini geliştirmesine yardımcı olabiliriz.

Hedefler

Hem uzun vadeli hem de kısa vadeli hedefler psikodinamik psikoterapi ile ele alınabilir. Çoğu insan tedavi için geldiğinde bir tür kriz içindedir ve bu nedenle kısa vadeli hedefler birincildir. Genel olarak, ya tek başına psikoterapi ile ya da ilaç ve terapinin bir kombinasyonu ile oldukça hızlı bir şekilde onlara yardımcı olabiliriz. Bununla birlikte, bu insanların çoğu, akut sorunlarının, anlamazlarsa onları tetiklemeye devam edecek çok daha uzun bir kalıbın parçası olduğunu fark edebilirler. Hastalarımızın bunu fark etmelerine ve kısa vadeli hedeflerini uzun vadeli hedeflere dönüştürmelerine yardımcı olabiliriz. İşte iki örnek:

Kısa vadeli hedef: Sadece, önümüzdeki ay, düğünümü iptal etmeden evlenebilmek istiyorum.
Uzun vadeli hedef: İlişkilerimde neden şüphe duyduğumu bulmam gerekiyor.

Kısa vadeli hedef: Babamı sırtımdan atmam gerekiyor.
Uzun vadeli hedef: Ailemle daha yetişkince bir ilişkiyi nasıl kuracağımı öğrenmem gerekiyor.

Genel olarak, psikodinamik psikoterapi için uygun hedefler, şunları iyileştirme/geliştirme (improving) ile ilgilidir:

• benlik algısı ve benlik saygısı yönetimi
• başkalarıyla ilişkiler
• dış ve iç uyaranlara (stres) uyum sağlamanın karakteristik yolları
• ego işleyişi

(Hedef belirleme hakkında daha fazla tartışma için Bölüm 7’ye bakın.)

Kaynaklar

Kendimiz hakkında düşünme, başkalarıyla ilişki kurma ve iç ve dış stres faktörlerine uyum sağlama konusunda karakteristik yollarımızı geliştirmemiz yıllar alır. Ego işlevlerimiz erken gelişir ve yetişkin olduğumuzda kesin olarak sabitlenir. Bu nedenle, kendimizin bu yönlerini değiştirmek oldukça zaman alabilir. Hastalarımızın uzun vadeli hedefleri varsa, tedaviye kendilerini adamaları için zamana ihtiyaçları vardır. Düşük ücretlerle psikodinamik psikoterapi sunan klinikler olmasına rağmen, para da bir faktördür. Son olarak, psikodinamik psikoterapi, tedaviyi yürütebilecek uygun şekilde eğitilmiş bir ruh sağlığı uzmanı gerektirir.

Tam bir değerlendirme yaptıktan ve psikodinamik psikoterapi önerdikten sonra tedaviye başlamaya hazırız. Bu, bu kılavuzun [kitabın] Üçüncü Kısmının konusudur.

***

¹ Psikodinamik psikoterapi için daha fazla ampirik sonuç araştırması gerekmesine rağmen, belirli zihinsel bozukluklarda psikodinamik psikoterapinin etkinliğine dair yeterli kanıt sağlayan 30’dan fazla randomize kontrollü çalışmanın [randomized controlled trial (RCT/RKÇ)] sonuçları şu anda mevcuttur. RKÇ’lerde psikodinamik psikoterapinin en az bilişsel davranışçı terapi (BDT) kadar etkili olduğu kanıtlanmış olan durumlar arasında depresif bozukluklar (majör depresif bozukluk, anksiyete bozuklukları (yaygın anksiyete bozukluğu, sosyal fobi), yeme bozuklukları (bulimia nervoza), madde ile ilgili bozukluklar (opiat bağımlılığı, kokain bağımlılığı, alkol kötüye kullanımı),
borderline kişilik bozukluğu ve Küme C kişilik bozuklukları yer alır. Psikodinamik psikoterapinin somatoform bozukluklar ve panik bozukluk için etkili olduğuna dair RKÇ’lerden elde edilen kanıtlar da vardır. Benzer şekilde, destekleyici psikodinamik psikoterapi için mevcut veriler, kişilik bozuklukları, tıbbi hastalıklar, şizofreni, yaygın anksiyete bozuklukları, sosyal kaygı, depresyon, uyum bozuklukları, afyon bağımlılığı ve kokain kötüye kullanımı dahil olmak üzere çok çeşitli sorunlar için etkili olduğunu göstermektedir.^24-31

Referanslar

Okuduğunuz metin Psikodinamik Psikoterapi: Klinik El Kitabı‘nın altıncı bölümünün yer yer düzenlenmiş bir çevirisidir.

²⁴Shedler, J. (2010) The efficacy of psychodynamic psychotherapy. American Psychologist, 65 (2), 98–109.

²⁵Leichsenring, F. and Rabung, S. (2008) Effectiveness of long-term psychodynamic psychotherapy: a meta-analysis. Journal of the AmericanMedical Association, 300 (13), 1551–1565.

²⁶Leichsenring, F., Rabung, S., and Leibing, E. (2004) The efficacy of short-term psychodynamic psychotherapy in specific psychiatric disorders: a meta-analysis. Archives of General Psychiatry, 61 (12), 1208–1216.

²⁷Conte, H.R. (1994) Review of research in supportive psychotherapy: an update. American
Journal of Psychotherapy, 48 (4), 494–504.

²⁸Milrod, B., Leon, A.C., Busch, F. et al. (2007) A randomized controlled clinical trial of psychoanalytic psychotherapy for panic disorder. American Journal of Psychiatry, 164 (2),
265–272.

²⁹Leichsenring, F. (2009) Applications of psychodynamic psychotherapy to specific disorders,
in Textbook of Psychotherapeutic Treatments (ed. G. Gabbard), American Psychiatric Publishing, Washington, DC, pp. 97–132.

³⁰Buckley, P. (2009) Applications of individual supportive psychotherapy to psychiatric disorders, in Textbook of Psychotherapeutic Treatments (ed. G. Gabbard), American Psychiatric Publishing, Washington, DC, pp. 447–463.

³¹Winston, A., Rosenthal, R.N., and Pinsker, H. (2004) Assessment, case formulation, goal setting and outcome research, and Applicability to special populations, Introduction to Supportive Psychotherapy, American Psychiatric Publishing, Washington DC, pp. 115–132.